КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, прогнозИРОВАНИЕ и коррекциЯНеврологическиХ нарушениЙу детей С перинатальныМИ гипоксическиМИ пораженияМИ головного мозга, ИХ РАННИМИ И ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ 14.00.13 - Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Иваново

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Самсонова Татьяна Вячеславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,

прогнозИРОВАНИЕ и коррекциЯ
НеврологическиХ нарушениЙ
у детей С перинатальныМИ гипоксическиМИ
пораженияМИ головного мозга,

ИХ РАННИМИ И ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

14.00.13 Ц Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иваново - 2009

Работа выполнена в отделе неонатологии и клинической неврологии детского возраста Федерального государственного учреждения Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.аГородкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный консультант:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор		Барашнев Юрий Иванович
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор		Краснощекова Людмила Ивановна
доктор медицинских наук, профессор		Заваденко Николай Николаевич
доктор медицинских наук		Кузенкова Людмила Михайловна

Ведущая организация - ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита диссертации состоится л17 июня 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 153012, г. Иваново, просп.аФ.аЭнгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан л____ __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.аА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Перинатальные поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваний нервной системы у детей, составляя 60Ц80% (ПальчикаА.аБ., Шабалов Н.аП., 2001; Барашнев Ю.аИ., 2007; Berger R., Garnier Y., 2000; Volpe J.аJ., 2001). Наиболее частой причиной их является гипоксия-ишемия мозга, достигающая 40Ц50% среди этиологических факторов (Шабалов Н.аП. с соавт., 1999; Барашнев Ю.аИ., 2000; Gonzalez de Dios J., Moya M., 1996). Церебральные поражения, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей (Заваденко Н.аН., 1999; Тонкова-Ямпольская Р.аВ., 2002; Барашнев Ю.аИ. с соавт., 2006; Кузенкова Л.аМ., 2006; Nyakas C. et al., 1996; Berger R., Garnier Y., 2000; Volpe J.аJ., 2001).

Ведущим звеном в патогенезе перинатальных поражений центральной нервной системы является нарушение церебральной гемодинамики (Барашнев Ю.аИ., 2002; Зубарева Е.аА., 2006; De Vries L.аS., van Bel F., 2006). Гемодинамическое обеспечение головного мозга ребенка является важным фактором, влияющим на течение и исход восстановительного процесса, а также последующую адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды (Ильенко Л.аИ. с соавт., 2003; Ilves P. et al., 2004; Ojala T. et al., 2004). Доминирующее влияние на тонус магистральных сегментов и артериоло-капиллярного русла церебральных артерий оказывает вегетативная нервная система, регуляторная функция которой определяет течение процессов адаптации у ребенка и, в значительной степени, саногенетические возможности организма (Вейн А.аМ., 2003; Панкова Т.аБ., Бородулина Т.аА., 2002; Mehta S.аK. et al., 2002; Galland B.аS. et al., 2006; Longin E. et al., 2006). Перинатальная гипоксия оказывает выраженное дестабилизирующее влияние на высшие вегетативные центры, следствием чего являются различные вегетативные дисфункции (Шиляев Р.аР. с соавт., 1998; Кравцова Л.аА., 2000; Тюкова Н.аВ. с соавт., 2000; Яцык Г.аВ. с соавт., 2004; Su C.аF. et al., 2005).

Исследования последних лет показали важное значение нейротрофических факторов в контроле процессов созревания, дифференцировки и образования нейронных сетей на ранних этапах онтогенеза, а также в сохранении жизнеспособности зрелых нейронов центральной нервной системы (ГомазковаО.аА., 2003; Голосная Г.аС., 2005; Davis A.аM., 1994; Almli C.аR. et al., 2000; Aloe L., Iannitelli A., 2001). Особая роль в поддержании нормальной деятельности мозга принадлежит регуляторным пептидам, являющимся нейромодуляторами центральной нервной системы (Ашмарин И.аП. с соавт., 1999; Соколова Н.аА. с соавт., 2002; O'Dorisio M.аS. et al., 2002; NelsonаP.аG. etаal., 2006). В настоящее время доказано значение этих факторов в поддержании динамического гомеостаза при ишемических и нейродегенеративных церебральных расстройствах (МясоедовааН.аФ. с соавт., 1999; Грудень М.аА., 2001; Holttzman D.аM., Mobley W.аС., 1994).

По мнению ряда исследователей, перинатальные поражения головного мозга могут протекать волнообразно, манифестируя в критические периоды постнатального онтогенеза (Хаттенлочер П.аР., 1994; Пальчик А.аБ. с соавт., 2001; Барашнев Ю.аИ., 2002). По напряженности происходящих в организме морфофункциональных перестроек особое место среди них занимают первый год жизни ребенка и подростковый период (Баранов А.аА., 1999; СкворцоваИ.аА., Ермоленко Н.аА., 2003; Жданова Л.аА. с соавт., 2007). Однако большинство научных работ в области перинатальной неврологии посвящено изучению нарушений деятельности головного мозга в определенном, четко ограниченном возрастном периоде (Голосная Г.аС. с соавт., 2005; ДегтяревааМ.аГ. с соавт., 2005; Berger R., Garnier Y., 2000). В связи с этим представляет интерес изучение трансформации церебральных поражений у новорожденных в неврологическую патологию у детей и подростков.

Недостаточно изученными остаются особенности церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у детей в зависимости от неврологических проявлений перинатальных гипоксических поражений головного мозга в различные возрастные периоды. Остается неясной взаимосвязь изменения продукции отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов с динамикой неврологических нарушений у детей с перинатальной церебральной патологией.

Таким образом, изучение механизмов возникновения и трансформации неврологических расстройств у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга и их последствиях позволит разработать новые прогностические критерии данной патологии и оптимизировать тактику коррекции неврологических нарушений в различные возрастные периоды.

Цель научного исследования Ц установить особенности неврологических расстройств во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и разработать систему мероприятий по их прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения.

Задачи научного исследования

Дать характеристику клинико-эхографических церебральных показателей и мозгового кровотока, начиная с антенатального периода, у доношенных новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести.
Определить структуру неврологических расстройств у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и их трансформацию к подростковому возрасту.
Выявить различия в характере изменений церебрального кровотока, вегетативной регуляции, показателей продукции нейропептида субстанции P и нейротрофического фактора головного мозга BDNF у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в зависимости от ведущего неврологического синдрома и динамики клинико-эхографических показателей головного мозга.
Установить особенности изучаемых гемодинамических и регуляторных показателей, способствующие проявлению вегетативных и гемоликвородинамических расстройств у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.
Оценить влияние нейропептидного препарата семакса у детей первых трех месяцев жизни и метода ритмического теплового воздействия на назолабиальную область у подростков 15Ц17 лет на проявления последствий перинатальных гипоксических поражений головного мозга, научно обосновать целесообразность их использования.
Разработать систему мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и их последствиями.

Научная новизна исследования

Обоснована концепция сопряженности трансформации неврологических расстройств в процессе постнатального нейроонтогенеза у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции P, нарушениями церебральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза.

Доказана связь синдромов доброкачественной внутричерепной гипертензии и расстройства вегетативной нервной системы на первом году жизни с последующим развитием вегетативных и гемоликвородинамических раснстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Выделены особенности изменений мозгового кровотока на антенатальном этапе и в раннем неонатальном периоде у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести.

Доказаны наиболее выраженные изменения вегетативного гомеостаза и церебральной гемодинамики при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии и наименее выраженные - при нарушении моторного развития у детей первых трех месяцев жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Выявлена сопряженность повышения продукции нейропептида субстанции P с нормализацией цереброваскулярной резистентности и снижения продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF с отсутствием положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Установлено снижение адаптационных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения и вегетативной регуляции у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сопряженное со снижением продукции нейропептида субстанции P в возрасте 10Ц14 лет и нейротрофического фактора головного мозга BDNF - в 15Ц17 лет.

Доказана прогностическая значимость изменения значений индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода в сроки 38Ц41 неделя гестации для развития перинатальных гипоксических поражений головного мозга; снижения количества нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови у детей в трехмесячном возрасте для нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни.

Установлена значимость допплерометрических показателей: индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена - для оценки эффективности восстановительного лечения у детей с изучаемой патологией в первые три месяца жизни.

Доказано позитивное влияние семакса не только на динамику клинико-неврологической картины, но и на показатели церебрального кровотока, вегетативной регуляции и продукции нейропептида субстанции P у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде.

Обоснована возможность улучшения параметров вегетативного статуса, адаптационных резервов аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения, снижения частоты и выраженности клинических проявлений вегетативной дистонии у подростков 15Ц17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, путем применения немедикаментозного метода ритмического теплового воздействия на назолабиальную область.

Практическая значимость исследования

Разработана система мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести, начиная с антенатального периода, и их последствиях.

Представлена структура неврологических расстройств у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в периоде новорожденности, на первом году жизни и в подростковом возрасте, что позволяет проводить целенаправленное и раннее выявление минимальных проявлений наиболее частых синдромов при этой патологии.

Рекомендованы ультразвуковые показатели, являющиеся критериями прогнозирования развития перинатальной церебральной патологии на антенатальном этапе, оценки эффективности лечения неврологических раснстройств у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести, что важно для дифференцировки терапевтической тактики.

Предложены дополнительные биохимические критерии прогнозирования динамики неврологических расстройств на первом году жизни у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести.

Представлен прогностический алгоритм проявления неврологических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Дополнена тактика коррекции неврологических нарушений у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в раннем восстановительном периоде и в подростковом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие и трансформация неврологических расстройств в процессе постннатального нейроонтогенеза у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, происходит во взаимосвязи с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции P, нарушениями вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики.

Допплерометрический контроль церебральной гемодинамики плода и ребенка первых трех месяцев жизни, определение количества нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови у детей в трехмесячном возрасте и применение прогностического алгоритма проявления неврологических нарушений у подростков способствуют оптимизации прогнозирования и оценки эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести и их последствиях.

Применение нейропептидного препарата семакса в первые три месяца жизни и ритмического теплового воздействия на назолабиальную область в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, оказывает положительное влияние на вегетативную регуляцию, церебральную гемодинамику и способствует оптимизации коррекции неврологических расстройств.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Съезде Европейской федерации неврологических обществ (Прага, 1997), II Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины Перинатальная неврология (Москва, 1997); на республиканских семинарах: Новые технологии охраны здоровья семьи (Иваново, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001), Автоматизированные системы управления в акушерстве и педиатрии (Иваново, 1998), Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков (Иваново, 1999, 2000), Организация медицинской помощи детям подросткового возраста (Иваново, 2001, 2002, 2003), выездном семинаре Мониторинг детей с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 7 лет (Пенза, 2000); Всероссийском форуме школ, содействующих здоровью (Иваново, 2000), V Российском форуме Мать и дитя (Москва, 2003); на республиканских научно-практических конференциях: Укрепление здоровья детей в школе (Казань, 2000), Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Иваново, 2002), Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Иваново, 2006); на республиканских научных конференциях: Молодые женщины в науке (Иваново, 2004), Иммунология репродукции (Иваново, 2005); международных научных конференциях Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии (Иваново, 2001), Механизмы функционирования висцеральных систем (Санкт-Петербург, 2003), Гемореология в микро- и макроциркуляции (Ярославль, 2005), Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии (Ярославль, 2005); IX, X, XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Международном конгрессе Внутриутробный ребенок и общество. Роль перинатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии и социологии (Москва, 2007), Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007); на Международном симпозиуме Взаимодействие нервной и иммунной систем (Санкт-Петербург, 2007); Республиканской научно-практической конференции Профилактика социального сиротства в Российской Федерации (Иваново, 2008).

Публикации, внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 78 научных работ, в числе которых 9 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, патенты на изобретения (3), методические рекомендации МЗ РФ №2000/28 Организация работы медицинской, психологической служб по реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС (2000), пособие для врачей Мониторинг за детьми с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 1 года жизни (2001). Результаты исследования включены в экспертную систему автоматизированной программы Мониторинг здоровья детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС (сертификат качества Минздрава России № 025, 1999), которая внедрена на территории Ивановской области (Акт передачи от 25.01.2000 г., приказ Управления здравоохранения Ивановской области О внедрении мониторинга детей 0Ц7 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы в Ивановской области, 1999) и в работу врачебно-санитарной службы Куйбышевской железной дороги (Акт внедрения от 24.11.2000 г.). Материалы исследования включены в монографию Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье (2007).

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу отделений патологии беременных, отделений новорожденных, психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ Ивановский научно-исследовательских институт материнства и детства им. В.аН. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Получены патенты на изобретения: Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных №а2257147 от 27.07.2005 г.; Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде №а2279849 от 20.07.2006 г.; Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга №а2319154 от 10.03.2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 229 отечественных и 224 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

Проведено комплексное обследование 140 беременных женщин, 269адоношенных детей первого года жизни, из которых 51 ребенок был прослежен с рождения до достижения возраста 10 лет, и 300 детей подросткового возраста (10Ц17 лет). Исследование проводилось в три этапа.

Первый этап предполагал выявление особенностей неврологических расстройств у новорожденных во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, начиная с антенатального периода, при перинатальных гипонксических поражениях головного мозга. Было обследовано 100аженщин в IIIатриместре беременности с недостаточностью маточно- и фетоплацентарного кровообращения и их 98 доношенных новорожденных детей, составивших основную группу (А). В контрольную группу (АК) включены 38 здоровых доношенных новорожденных, родившихся от здоровых женщин с физиологически протекавшей беременностью.

В зависимости от степени тяжести гипоксического поражения головного мозга у детей в основной группе были выделены следующие подгруппы:

новорожденные с гипоксическими поражениями головного мозга легкой степени - подгруппа А1 (n = 55);
новорожденные с гипоксическими поражениями головного мозга средней тяжести - подгруппа А2 (n = 31);

новорожденные с гипоксическими поражениями головного мозга тяжелой степени - подгруппа А3 (n = 12).

Второй этап исследования включал комплексное клинико-неврологическое, нейрофизиологическое и лабораторное обследование 103адоношенных детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, составивших основную группу (Б), и 30 здоровых детей, которые не имели отклонений со стороны нервной системы и вошли в контрольную группу (БК). Дети наблюдались с рождения до конца первого года жизни.

В основной группе при проспективном анализе в зависимости от ведущего неврологического синдрома и эхографических показателей головного мозга были выделены следующие подгруппы:

дети с доброкачественной внутричерепной гипертензией без расширения ликворосодержащих пространств (ДВЧГ-1) - подгруппа Б1 (n = 39);
дети с доброкачественной внутричерепной гипертензией с умеренным расширением ликворосодержащих пространств (ДВЧГ-2) - подгруппа Б2 (n = 30);
дети с нарушением моторного развития (НМР) - подгруппа Б3 (n = 34).

В зависимости от динамики клинико-эхографических показателей головного мозга на фоне восстановительного лечения к трехмесячному возрасту (ретроспективное исследование) были выделены следующие подгруппы:

подгруппа БI - с положительной динамикой клинико-эхографических показателей головного мозга (n = 72);
подгруппа БII - с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики (n = 31).

Эффективность использования нейропептидного препарата семакса в восстановительном лечении при перинатальной церебральной патологии оценивалась у 37 детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести в возрасте двух месяцев жизни.

С целью выявления динамики неврологических нарушений у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести с рождения до подросткового возраста было проведено обследование 31 ребенка, перенесшего перинатальное гипоксическое поражение головного мозга средней степени тяжести, и 20 детей контрольной группы в течение 10 лет (с рождения до 10 лет). Кратность обследования детей составляла 1 раз в 3 месяца в раннем возрасте и была ежегодной в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Третий этап включал комплексное обследование 200 детей 10Ц17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и 100 подростков такого же возраста с неотягощенным перинатальным анамнезом, не имевших неврологической патологии.

Подростки, перенесшие перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, были разделены на 2 группы в зависимости от возраста:

группа В - дети 10Ц14 лет (n = 100),
группа Г - дети 15Ц17 лет (n = 100).

Здоровые подростки с неотягощенным перинатальным анамнезом составили две аналогичные по возрасту контрольные группы (ВК и ГК), в каждую из которых вошли по 50 человек.

Эффективность немедикаментозной коррекции вегетативной дистонии с использованием метода ритмического теплового воздействия на назолабиальную область оценивалась у 24 подростков 15Ц17 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести.

В исследование не включались дети с внутриутробной инфекцией, механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцефалопатиями, пороками развития мозга, соматической патологией; перенесшие нейронинфекции и черепно-мозговые травмы.

Для решения поставленных задач применялись клинические, ультразвуковые, функциональные и лабораторные методы исследования.

Клиническое исследование включало тщательное изучение факторов биологического и социального анамнеза и детальную оценку неврологического статуса по общепринятым методикам. Уровень психомоторного развития (ПМР) у детей первого года жизни определялся с использованием количественно-качественной оценки на основе комплексного эволюционного анализа развития ребенка по методике Л.аТ.аЖурбы и Е.аМ.аМастюковой (1981). Исходный вегетативный тонус оценивали с помощью таблицы А.аМ.аВейна с соавт. в модификации Н.аА.аБелоконь (1987). Для оценки состояния здоровья детей применяли общепринятые клинические методы исследования органов и систем.

При поражении нервной системы у детей в периоде новорожденности использовалась Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (2000). У детей первого года жизни диагноз устанавливался в соответствии с Классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (2006). У детей старше 1 года жизни при установлении диагноза использовалась Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (ВОЗ, 1994), с учетом критериев диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по классификации DSM-IY (1994) Американской психиатрической ассоциации и классификации вегетативных нарушений, предложенной А.аМ.аВейном с соавт. (1988).

Ультразвуковые методы исследования. Допплерографическое исследование церебральной гемодинамики плода проводили у женщин 2 раза в динамике в III триместре беременности по общепринятой методике (Стрижаков А.аН. с соавт., 1989) с помощью ультразвукового прибора Aloka-SSD-2000 (Япония), используя допплеровский датчик 3,5 МГц. Допплерографию осуществляли в периоды двигательного покоя и апноэ плода. При качественном анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую (МССК), конечную диастолическую (КДСК) скорости кровотока с последующим вычислением уголнезависимого индекса резистентности (ИР).

Триплексное сканирование головного мозга детей, включающее чрезнродничковую эхоэнцефалографию и допплерографическое исследование интранкраниальных церебральных сосудов, проводилось у новорожденных в 1-й и 5-й дни жизни и у детей первого года жизни в возрасте 1-го и 3-х месяцев жизни. Использовался ультразвуковой аппарат Aloka-SSD-2000 (Япония), работающий в В-режиме реального времени и оснащенный блоком секторального сканирования, допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования. Применялся датчик с частотой 5,0 МГц. Чрезродничковая секторальная эхоэнцефалография осуществлялась по общепринятой методике в корональной, сагиттальной и парасагиттальной плоскостях в 10 стандартных сечениях (Ватолин К.аВ., 1995). Цветную допплерографию церебрального кровотока у детей выполняли с использованием стандартной методики через большой родничок (Дворяковский И.аВ., 1993). Для оценки артериального кровотока рассчитывали МССК, КДСК, ИР. Для оценки венозного кровотока на фиксированной допплерограмме определялась средняя скорость кровотока (ССК). Для оценки и интернпретации данных допплерографии у всех детей измерялось артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее), а у новорожденных дополнительно учитывались показатели кислотно-основного состояния и парциального напряжения газов крови.

Транскраниальную ультразвуковую допплерографию у детей в возрасте старше одного года жизни выполняли согласно стандартной методике (Никитин Ю.аМ., Труханов А.аИ., 1998) с использованием ультразвукового диагностического прибора Сономед-300/М (Россия). При анализе допплерограммы проводили оценку скоростных параметров (систолической, конечной диастолической и средней скоростей кровотока), уровня периферического сопротивления (ИР и пульсационного индекса). По результатам функциональных проб рассчитывали индексы реактивности: коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку, коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку, индекс цереброваскулярной реактивности, индекс сдвига порога ауторегуляции. При оценке венозной циркуляции основное значение придавалось направлению кровотока и интенсивности сигнала.

Функциональные методы исследования. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось по единым стандартам, разработанным на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996), на аппарате ВНС-микро (Нейрософт, Россия). Проводилась регистрация кардиоинтервалограмм с временным и спектральным анализом ВРС.

абораторные методы исследования. Определение парциального напряжения газов крови и показателей кислотно-основного состояния проводилось на аппарате ABL-50 фирмы Radiometеr (Дания). Исследовали следующие показатели: концентрацию ионов водорода (рН), парциальное напряжение двуокиси углерода (рСО2) и кислорода (рО2), дефицит оснований (ВЕ), степень насыщения крови кислородом (sO2). Определение содержания нейротрофического фактора головного мозга BDNF в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа на автоматическом ридере EL-808 (США) с использованием наборов R&D systems (Англия). Количество нейропептида субстанции P в плазме крови устанавливали методом иммуноферментного анализа на автоматическом ридере EL-808 (США) реактивами Peninsula laboratories (США).

Рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, компьютерная томография головного мозга), одномерная эхоэнцефалография, электроэнцефалография и исследование глазного дна проводились по показаниям по стандартным методикам.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ статистического анализа Microsoft Excel XP и Statistica 6,0. Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа с определением коэффициентов корреляции (r) и ассоциации (Q). При составлении прогностических таблиц использовался последовательный анализ Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдение пациентов всех групп начиналось с подробного анализа перинатального анамнеза. С целью выявления факторов раннего поражения центральной нервной системы (ЦНС) в основных группах детей при анализе анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о возрасте матерей, гинекологической и экстрагенитальной патологии у них, течении беременности, родов, периода новорожденности.

Средний возраст матерей детей с перинатальными поражениями головного мозга и их последствиями не отличался от показателя в контрольных группах (pа>а0,05). Однако благоприятный репродуктивный возраст - от 20адо 25 лет - встречался у матерей детей основных групп на всех этапах исследования реже (в 37,8; 42,7; 48,0% случаев), чем в контрольных (в 63,2 (pа<а0,05); 66,7 (pа<а0,05); 69,0% (pа<а0,001) случаев соответственно). В то же время среди матерей детей с перинатальными поражениями головного мозга было больше, чем в контрольных группах, женщин, находившихся во время беременности в возрасте старше 30 лет, на всех этапах исследования (26,5; 24,3; 18,0% матерей основных групп против 5,3 (pа<а0,05); 6,3 (pа<а0,05); 5,0% (pа<а0,01) женщин в контрольных группах соответственно).

Анализ анамнестических данных показал, что матери детей основных групп чаще, чем в контрольных, имели хроническую экстрагенитальную патологию, на фоне которой наступила настоящая беременность. У них с большей частотой встречался хронический тонзиллит: на I этапе исследования - уа23,5% женщин (в контроле не отмечался, p<0,05); на II этапе - у 18,4% (ваконтроле - у 3,3% матерей, pа<а0,05); на III этапе - у 15,0 и 2,0% женщин соответственно (pа<а0,01).

Гинекологические заболевания в анамнезе отмечались у матерей детей основных групп чаще, чем в контрольных. Так, воспалительные заболевания гениталий встречались в 61,2; 45,6 и 42,0% случаев на трех этапах исследования (в контрольной группе - в 26,3 (pа<а0,01); 10,0 (pа<а0,001) и 12,0% (pа<а0,001) случаев соответственно). Нарушения менструальной функции отмечались у матерей детей основных групп в 28,6; 25,2; 27,0%, а в контрольных - в 5,3 (pа<а0,05); 3,3 (pа<а0,01) и 3,0% (pа<а0,001) случаев на трех этапах исследования, соответственно.

Анализ акушерского анамнеза показал, что в основных группах количество повторнобеременных первородящих на всех этапах исследования было выше, чем в контрольных группах, и составляло 33,7; 35,0 и 35,0% (в контрольной группе - 10,5 (pа<а0,05); 13,3 (pа< 0,05) и 12,0% (pа<а0,001) соответственно). Акушерский анамнез у матерей основных групп был чаще, чем в контрольных, отягощен искусственными абортами: в 35,7; 27,2 и 25,0% случаев (ваконтрольных группах - в 15 (pа<а0,05); 3,3 (pа<а0,01); 5,0% (pа<а0,01) соответственно). Только у женщин основных групп встречались в анамнезе самопроизвольные выкидыши (в 20,4; 8,7 и 5,0% случаев соответственно, pа>а0,05).

Течение настоящей беременности у матерей детей основных групп в большинстве случаев было осложненным. Наиболее частыми осложнениями беременности в основных группах были угроза невынашивания и поздний гестоз. Угроза невынашивания на I этапе исследования отмечалась в 58,2% случаев, на II и III этапах исследования - у 25,2 и 37,0% матерей соответственно (в контрольной группе - только на III этапе исследования - в 2,0% случаев (pа<а0,001). Ее рецидивирующее течение наблюдалось только у женщин основных групп на всех этапах исследования: в 39,8 (pа<а0,001); 19,4 (pа<а0,05) и 28,0% (pа<а0,001) случаев соответственно. Поздний гестоз в основных группах был диагностирован на I этапе исследования у 33,7% женщин, на II этапе - у 46,6% матерей, на III этапе - в 26,0% случаев. В контрольной группе он встречался только на II этапе исследования - в 3,3% случаев (pа<а0,001).

Анализ характера течения родов показал, что у матерей детей с перинатальными поражениями головного мозга чаще, чем в контрольных группах, отмечались аномалии родовой деятельности на всех этапах исследования: в 38,8; 34,0 и 24,0% случаев соответственно (в контрольной группе - у 5,3 (pа<а0,01); 3,3 (pа<а0,001) и 2,0% (pа<а0,001) женщин соответственно).

Таким образом, акушерско-гинекологический и перинатальный анамнез у матерей детей основной группы чаще, чем в контрольной, был отягощен факторами, неблагоприятно влияющими на состояние плода и способствующими развитию хронической внутриутробной гипоксии.

Анализ данных физического развития детей при рождении показал, что средние показатели массы тела детей основных групп были ниже, чем в контрольных, на всех этапах исследования: на I этапе - 3165аа84 г (в контрольной - 3415аа69 г, pа<а0,05); на II этапе - 3373аа49 г (в контрольной - 3637аа90 г, pа<а0,001); на III этапе - 3330аа44 г (в контрольной - 3475аа44 г, pа<а0,05).

Сравнительная оценка состояния детей исследуемых групп при рождении по шкале Апгар показала, что в основных группах она была ниже, чем в контрольных, на всех этапах исследования, как через одну минуту после рождения (7,55аа0,15; 7,20аа0,11; 7,39аа0,16 балла соответственно, в контрольной группе - 7,89аа0,07 (pа<а0,05); 7,83аа0,10 (pа<а0,01); 8,17аа0,07абалла (pа<а0,001) соответственно), так и через пять минут (8,57аа0,12; 8,21аа0,10; 8,47 а0,13 балла соответственно, в контрольной группе - 8,89аа0,07 (pа<а0,05); 8,83аа0,10 (pа<а0,01); 9,17аа0,07 балла (pа<а0,001) соответственно).

На первом этапе исследования установлены особенности неврологических расстройств у новорожденных при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга во взаимосвязи со становлением церебральной гемодинамики, начиная с антенатального периода. На основании исследования церебрального кровотока плода выявлено повышение резистентности мозговых сосудов в антенатальном периоде при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга легкой и средней степени тяжести (в 33,3 и 37,5% случаев соответственно). Снижение цереброваскулярной резистентности плода было зарегистрировано у женщин, родивших детей с тяжелым перинатальным гипоксическим поражением головного мозга (в 58,3% случаев).

В результате исследования установлено, что в качестве прогностического критерия выраженности неврологических нарушений у новорожденных может рассматриваться ИР во внутренней сонной артерии плода у беременной в сроке 38Ц41 неделя гестации. Разработан способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных (патент на изобретение № 2257147 от 27.07.2005 г.), согласно которому при значениях ИР во внутренней сонной артерии, составляющих 0,8 и более, прогнозируют развитие церебральных поражений легкой и средней степени тяжести, а 0,6 и менее - тяжелой степени с точностью 93,6%.

У новорожденных, развивавшихся антенатально в условиях недостаточности маточно- и фетоплацентарного кровообращения, наблюдались гипонксические поражения головного мозга разной степени выраженности. Более половины пациентов (56%) имели легкие церебральные поражения, проявлявшиеся клинически двумя основными синдромами: возбуждения (в 44% случаев) и нерезкого угнетения ЦНС (в 38% случаев). Кроме того, у части (18%) новорожденных этой группы имелись признаки умеренной внутричерепной гипертензии. Гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, диагностированные у 32% детей, проявлялись внутричерепной гипертензией (в 61% случаев) и общим угнетением ЦНС (в 39% случаев). Церебральные поражения тяжелой степени, выявленные у 12% новорожденных, сопровождались выраженным угнетением ЦНС, сочетавшимся более чем у половины детей с внутричерепной гипертензией и судорогами.

Эхоэнцефалографическая картина у новорожденных с легкими гипонксическими поражениями головного мозга характеризовалась умеренным снижением структурности церебральной паренхимы, несколько поджатой желудочковой системой в течение раннего неонатального периода. Дополнительных образований и локальных изменений эхогенности у новорожденных этой группы выявлено не было. У новорожденных с гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем неонатальном периоде при эхоэнцефалографии выявлялось умеренное диффузное снижение структурности головного мозга, сглаженность мозговых борозд и щелей, уменьшение размеров желудочков мозга, повышение эхогенности перивентрикулярной области. Эти изменения свидетельствовали о наличии негрубого диффузного отека с преимущественным поражением перивентрикулярной области. При тяжелых гипоксических церебральных поражениях эхоэнцефалографически в 3/4 случаев был выявлен генерализованный отек головного мозга. При этом отмечалось диффузное повышение эхоплотности мозгового вещества, сопровождавшееся частичной или полной стертостью анатомических структур, уменьшением размеров желудочков мозга, снижением пульсации сосудов. У 1/4 новорожденных в эхографической картине преобладал выраженный перивентрикулярный отек. У 2/3 детей этой группы выявлялись внутричерепные геморрагии.

Течение раннего неонатального периода у здоровых детей характеризовалось адаптивными изменениями мозгового кровообращения, выражающимися в снижении цереброваскулярной резистентности и увеличении как систолической, так и диастолической скоростей кровотока на фоне повышения системного артериального давления и нормализации показателей кислотно-щелочного состояния и газов крови. У новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга нарушалась динамика становления церебрального кровотока. При поражениях легкой степени показатели церебральной гемодинамики в 1-й день жизни были схожи с таковыми у здоровых детей (pа>а0,05), а к 5-му дню жизни отсутствовало снижение цереброваскулярной резистентности на фоне более низких цифр АД, отсутствия его повышения и неустойчивости системы гомеостаза. При среднетяжелых гипоксических церебральных поражениях в 1-й день жизни отмечалось снижение показателей цереброваскулярной резистентности по сравнению с таковыми у здоровых детей (pа<а0,01), а к 5-му дню - их повышение (pа<а0,001) до значений, превышающих аналогичные показатели в контрольной группе (pа<а0,001) на фоне сохраняющихся в течение этого времени артериальной гипотонии и метаболического ацидоза (вначале субкомпенсированного, затем - компенсированного). Новорожденные с тяжелыми гипоксическими поражениями головного мозга характеризовались снижением периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий в течение пяти первых дней жизни на фоне колебаний системного артериального давления от высоких цифр до гипотонии и выраженного смешанного ацидоза.

На втором этапе исследования установлено, что ведущими неврологическими синдромами у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести являлись синдромы доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ) (у 67% детей) и НМР (в 33% случаев). С учетом эхографических показателей головного мозга синдром ДВЧГ подразделялся на два клинико-эхографических варианта: ДВЧГ-1 - без расширения ликворосодержащих пространств (у 57% детей) и ДВЧГ-2 - с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств (у 43% детей).

Совокупность жалоб и данных объективного обследования детей основной группы свидетельствовала о наличии у них расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) и гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, которые сопутствовали основным синдромам. Частота их встречаемости при ДВЧГ была выше, чем при НМР (pа<а0,01 и pа<а0,001, соответственно). Синдром РВНС встречался при ДВЧГ-1, ДВЧГ-2 и НМР в 56,4; 56,7 и 23,5% случаев, а гиперактивного поведения с гипервозбудимостью - в 69,2; 56,7 и 8,8% случаев соответственно.

Анализ показателей ПМР у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в начале раннего восстановительного периода свидетельствовал о задержке развития нервной системы. Во всех трех подгруппах отмечалась более низкая, чем в группе здоровых детей, сумма баллов ПМР (ра<а0,001). Анализ ведущих линий ПМР продемонстрировал, что при ДВЧГ с умеренным расширением ликворосодержащих пространств наименьшее количество баллов имели такие показатели динамических функций, как черепная иннервация, а при синдроме НМРа - безусловные рефлексы и состояние мышечного тонуса. К концу раннего восстановительного периода суммарные оценки ПМР детей трех исследуемых подгрупп не достигали уровня контрольной группы (ра<а0,001), однако превышали аналогичные показатели в возрасте одного месяца жизни (ра<а0,05; pа<а0,001 и ра<а0,05 соответственно). Самая низкая балльная оценка ПМР регистрировалась в подгруппе детей с НМР, а наименьшее количество баллов в этой подгруппе имели такие показатели динамических функций, как безусловные рефлексы, мышечный тонус, цепные симметричные рефлексы.

При анализе исходов перинатального гипоксического поражения головного мозга у детей основной группы к концу первого года жизни установлено, что компенсация неврологических нарушений наступила у 11,8% детей. Преобладающим исходом при различных неврологических синдромах являлся синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости, который отмечался в 76,5% случаев. Неспецифическая задержка ПМР выявлялась у 11,8% детей. Стойких органических дефектов, таких, как детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, специфическая задержка ПМР, в возрасте 1 года жизни у детей основной группы не отмечалось.

Динамическое допплерографическое исследование церебральной гемодинамики позволило выявить повышение резистентности мозговых артерий и интракраниального венозного оттока у детей с ДВЧГ-1 и ДВЧГ-2 по сравнению со здоровыми детьми в начале раннего восстановительного периода. Катрехмесячному возрасту у этих пациентов происходила нормализация цереброваскулярной резистентности, что отражалось в снижении в динамике индекса сосудистой резистентности (pа<а0,001), но сохранялись признаки венозной дисциркуляции. Показатели артериального и венозного церебрального кровотока у детей с НМР на протяжении раннего восстановительного периода приближались к соответствующим параметрам в норме.

При анализе изменений церебрального кровотока у детей в зависимости от динамики клинико-эхографических показателей головного мозга установлено, что в возрасте одного месяца жизни у детей в подгруппах БI и БII сосудистое сопротивление в артериальном русле характеризовалось повышенными значениями ИР по сравнению с контролем (ра<а0,01). Уапациентов с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики в возрасте одного месяца жизни отмечалось повышение средней скорости венозного кровотока по сравнению с детьми контрольной группы (ра<а0,05). После проведенного курса лечения у детей обеих подгрупп выявлена нормализация артериального мозгового кровотока, о чем свидетельствовало снижение в динамике цереброваскулярной резистентности (ра<а0,001) вследствие снижения КДСК (ра<а0,001 и ра<а0,01 соответственно), однако у пациентов с отсутствием положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту сохранялось повышение интракраниального венозного оттока по сравнению с контрольной группой (ра<а0,001).

В результате индивидуального анализа динамики допплерометрических параметров церебрального кровотока в двух подгруппах детей с различной динамикой клинико-эхографических показателей головного мозга выявлены дополнительные критерии компенсации неврологических нарушений. Разработан способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде (патент на изобретение № 2279849 от 20.07.2006 г.), суть которого заключается в том, что при снижении ИР в передней мозговой артерии до 0,74 и ниже и увеличении ССК в вене Галена до 11,2 см/с и ниже в 3 месяца жизни лечение оценивается как эффективное с точностью 95,6%. При отсутствии снижения ИР до 0,74 и ниже и/или повышении ССК выше 11,2 см/с лечение оценивается как неэффективное.

При исследовании вегетативной регуляции установлено, что клинико-неврологические синдромы у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга сопровождались различными изменениями показателей ВРС по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции наблюдались при синдроме ДВЧГ с умеренным расширением ликворосодержащих пространств. В начале раннего восстановительного периода в этой подгруппе детей наблюдалось увеличение вклада парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в вегетативную регуляцию (ра<а0,01), его повышенная реактивность (ра<а0,05) и усиление суммарного воздействия сегментарных вегетативных влияний (ра<а0,01). У детей одного месяца жизни при ДВЧГ без расширения ликворосодержащих пространств отмечалось лишь повышение парасимпатической реактивности (ра<а0,01). При НМР наблюдалось усиление интегрального влияния симпатических и парасимпатических механизмов вегетативной регуляции в течение раннего восстановительного периода (ра<а0,05). К третьему месяцу жизни наблюдалась компенсация вегетативного дисбаланса у детей при всех ведущих неврологических синдромах.

При анализе изменений вегетативной регуляции у детей в зависимости от динамики клинико-эхографических показателей головного мозга установлено, что в конце раннего восстановительного периода в подгруппе БII отмечалось снижение активности парасимпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой (ра<а0,05).

При определении взаимосвязи показателей продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции P у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в возрасте одного месяца жизни выявлена обратная умеренная корреляция (rа=аЦ0,35, ра<а0,05) между количеством субстанции P в плазме крови и содержанием BDNF в сыворотке крови, отражающая дизрегуляцию процессов нейроонтогенеза.

К трехмесячному возрасту у детей группы Б происходило повышение в динамике показателя продукции субстанции P (ра<а0,05), свидетельствующее о возрастании роли отдельных нейропептидов в индукции роста и дифференцировки нервной ткани в восстановительном периоде перинатального гипоксического поражения головного мозга. При ДВЧГ этот процесс был сопряжен с нормализацией цереброваскулярной резистентности у детей. В трехмесячном возрасте у этих пациентов установлена обратная умеренная корреляция (rа=аЦ0,35, ра<а0,05) между количеством субстанции P в плазме крови и ИР церебральных артерий. Это могло быть связано с вазодилатирующим действием данного регуляторного пептида (ВласоваТ.аД., 2002; ГомазковаО.аА., 2005).

При отсутствии положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга на фоне лечения к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, отмечалось снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF по сравнению со здоровыми детьми (ра<а0,05). По-видимому, это явилось одной из причин замедления темпов репаративных процессов, происходящих в нервной системе у детей после перенесенной гипоксии, поскольку BDNF играет адаптивную роль в формировании пластичности мозга (GravelаC. et al., 1997; JakemanаL. et al., 1998; AlmliаC.аR. et al., 2000).

В ходе исследования установлено, что показатель продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF у детей в возрасте трех месяцев жизни имеет прогностическое значение в отношении двигательного развития ребенка к концу первого полугодия жизни. На основании этого разработан способ прогнозирования НМР у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга (патент на изобретение № 2319154 от 10.03.2008аг.). При значении количества BDNF в сыворотке крови, равном 15анг/мл или менее, прогнозируется НМР у ребенка в возрасте шести месяцев жизни с точностью 96,7%. Вероятно, в восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга BDNF влияет на моторное развитие детей через воздействие на рост и дифференцировку мотонейронов, регуляцию нейротрансмиссии в развивающихся синапсах (SchumanаE.аM., 1999; KoharaаK. et al., 2001).

В связи с высокой частотой перинатальных поражений головного мозга и их последствий у детей до настоящего времени существует необходимость разработки новых методов восстановительной терапии. Для лечения неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, нами был использован первый российский ноотропный препарат неистощающего типа из группы нейропептидов - семакс. Он был включен в комплексное восстановительное лечение 37 детей первых трех месяцев жизни. Препарат применялся интраназально, в суточной дозе 10амкг/кг. Группу сравнения составили 37 детей того же возраста, подобранных рандомизированно, которые получали стандартную медикаментозную терапию.

Проведенные исследования показали, что включение семакса в комплекс восстановительной терапии у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде способствует не только купированию клинических проявлений ДВЧГ, РВНС, НМР, но и повышению продукции нейропептида субстанции P (ра<а0,05), активности парасимпатического отдела ВНС (ра<а0,05), снижению вклада церебральных эрготропных влияний в вегетативную регуляцию (ра<а0,05) и нормализации интракраниального венозного оттока (ра<а0,001).

В результате специального (с рождения до 10 лет) обследования 31 ребенка, перенесшего перинатальное гипоксическое поражение головного мозга средней степени тяжести, установлено преобладание в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте эмоционально-волевых, поведенческих и когнитивных нарушений. Так, в возрасте с 1 года до 3 лет ведущим в неврологической картине у 74% детей был синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, у 13% - неспецифическая задержка ПМР. С 3 до 5алет на фоне ведущего синдрома - гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, встречавшегося с прежней частотой, у детей с перинатальной церебральной патологией отмечались неврозоподобные расстройства - у 29% пациентов, задержка психоречевого развития - у 10% детей. В возрасте с 5 до 7алет у детей исследуемой группы в 48% случаев диагностировался синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а также сохранялись неврозоподобные расстройства. С 7 до 10 лет ведущим у 55% пациентов с перинатальным поражением головного мозга в анамнезе был синдром дефицита внимания с гиперактивностью, которому сопутствовали неврозоподобные расстройства и астено-невротические проявления.

При исследовании церебральной гемодинамики у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга в процессе наблюдения в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте выявлялось повышение констрикторных реакций церебральных артерий, снижение их вазодилятационных резервов, свидетельствующие о снижении возможностей адаптации аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения. Анализ вегетативной регуляции у детей данной группы в вышеуказанные возрастные периоды показал повышение активности симпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой, высокую частоту дезадаптивных реакций.

В возрасте 10 лет у детей основной группы отмечалось значительное повышение частоты жалоб на головные боли. Они встречались у 65% пациентов (в контрольной группе - у 15% детей, pа<а0,001) и были расценены как проявление синдромов вегетативной дистонии (53%) и доброкачественной внутричерепной гипертензии (11%). У 32% детей исследуемой группы выявлялись признаки синдрома дефицита внимания.

При проведении анализа связи неврологических расстройств на первом году жизни и в подростковом возрасте у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести выявлен ряд существенных взаимосвязей. Прямая сильная ассоциативная связь установлена между ДВЧГ без расширения ликворосодержащих пространств, РВНС на первом году жизни и ведущим синдромом вегетативной дистонии в подростковом возрасте (Qа=а0,97 и Qа=а0,95 соответственно, pа<а0,05). Прямая сильная ассоциация выявлена также между ДВЧГ с расширением ликворосодержащих пространств на первом году жизни и ведущим синдромом ДВЧГ у подростков (Q = 0,97, p <а0,05); между гиперактивным поведением с гипервозбудимостью на первом году жизни и преобладанием синдрома дефицита внимания в подростковом возрасте (Qа=а0,94, pа<а0,05). Прямая умеренная ассоциативная связь установлена между ДВЧГ с расширением ликворосодержащих пространств и его отсутствием на первом году жизни и синдромом дефицита внимания в подростковом возрасте (Qа=а0,58 и Qа=а0,34 соответственно, pа<а0,05).

На третьем этапе исследования при анализе частоты встречаемости жалоб у подростков 10Ц14 и 15Ц17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, установлено, что наиболее часто их беспокоили головные боли (в 63 и 64% случаев соответственно). У большинства детей (43% 10Ц14-летних и 45% 15Ц17-летних) основной группы отмечалась цефалгия напряжения. Мигренозная цефалгия наблюдалась у 8% 10Ц14-летних и у 10% 15Ц17-летних подростков. Головная боль напряжения и мигренозная цефалгия у исследуемых подростков были расценены как проявление синдрома вегетативной дистонии. У 12% младших и у 9% старших подростков, бльшую часть которых (9 из 12 и 7 из 9 детей соответственно) составляли девочки, головная боль была проявлением ДВЧГ.

У пациентов, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, чаще, чем в контрольных группах, встречались жалобы на головокружение и синкопальные состояния (в возрасте 10Ц14 лет - 13 и 8%, 15Ц17 лет - 22 и 14% соответственно). Частыми жалобами у подростков основных групп были эмоциональная лабильность (33 и 37%), непереносимость душных помещений (33 и 36%) и транспорта (22 и 23%), гипергидроз (28 и 32%), повышенная утомляемость (22 и 24%), нарушение сна 13 и 19%). Вышеуказанные жалобы также расценивались как проявления синдрома вегетативной дистонии у детей основных групп.

В неврологическом статусе у детей, перенесших перинатальные гипонксические поражения головного мозга, выявлялась мелкоочаговая симптоматика, носившая резидуальный характер. Нарушение черепной иннервации (в 86% случаев) у них было представлено симптомами поражения III, VI, VII, VIII, XII пар черепных нервов. Нарушение мышечного тонуса (у 21% детей) проявлялось, в основном, общей мышечной гипотонией. Нарушения рефлекторной сферы (в 60% случаев) были представлены повышением сухожильных рефлексов, расширением рефлексогенных зон, пирамидными микросимптомами. Незначительные проявления экстрапирамидной недостаточности (у 22% детей) отмечались в виде тремора пальцев кисти, верхних конечностей, век, языка. Нарушения в координаторной сфере (у 38,5% пациентов) наблюдались в виде проявлений статической и динамической атаксии. Нарушения в вегетативно-трофической сфере (в 58,5% случаев) регистрировались в виде дистального гипергидроза и усиления дермографизма.

Синдром дефицита внимания выявлялся у 29% 10Ц14-летних и у 27% 15Ц17-летних подростков основных групп.

При исследовании церебральной гемодинамики у подростков групп В и Г выявлено снижение адаптационных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения. У них отмечалось повышение констрикторных реакций церебральных артерий на кислород (pа<а0,05), снижение их реактивности на углекислый газ (pа<а0,01) со снижением резервов вазодилатации, смещение порога ауторегуляции в сторону констрикторных реакций (pа<а0,01) и высокая частота венозной дисциркуляции средней степени выраженности (pа<а0,01) по сравнению с контрольными группами. У подростков 10Ц14 лет, кроме того, отмечалось снижение вазомоторной реактивности церебральных артерий (pа<а0,05).

Анализ показателей вегетативной регуляции выявил ряд характерных особенностей для детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести. У подростков 10Ц14 лет в основной группе отмечалось исходное повышение активности симпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой (pа<а0,05). При переходе из горизонтального в вертикальное положение у них наблюдалось снижение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции (pа<а0,05), реактивности парасимпатического отдела ВНС (pа<а0,01) и повышение выраженности активации симпатоадреналовой системы (pа<а0,05) по сравнению со здоровыми детьми. Уаподростков 15Ц17 лет в основной группе отмечалось исходное снижение тонуса парасимпатической нервной системы (pа<а0,05) и интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции (pа<а0,05) по сравнению с контрольной группой. При переходе из горизонтального в вертикальное положение у них выявлялось снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС (pа<а0,05) и повышение выраженности активации симпатоадреналовой системы (pа<а0,05) по сравнению с группой контроля. Выявленные особенности вегетативной регуляции свидетельствовали о дезадаптивных реакциях ВНС у подростков основных групп.

У подростков с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе был выявлен ряд существенных взаимосвязей показателей церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции. Умеренная прямая взаимосвязь установлена между параметром VLF спектрального анализа ВРС и КДСК (rа=а0,59, ра<а0,05); параметром HF спектрального анализа ВРС и скоростями церебрального кровотока: МССК (rа=а0,64, ра<а0,05) и КДСК (rа=а0,55, ра<а0,05); параметром RRmin временного анализа ВРС и МССК (rа=а0,59, ра<а0,05). Умеренная обратная корреляция выявлена между параметром LF спектрального анализа ВРС и показателями мозгового кровотока: МССК (rа=аЦ0,64, ра<а0,05), КДСК (rа=аЦ0,55, ра<а0,05), пульсационным индексом (rа=аЦ0,58, ра<а0,05). Наличие вышеуказанных взаимосвязей объясняет сочетание дезадаптивных реакций вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у подростков основных групп.

При анализе особенностей продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции P при отдаленных последствиях перинатального гипоксического поражения головного мозга установлено снижение количества в крови нейропептида субстанции P у подростков 10Ц14 лет и нейротрофического фактора головного мозга BDNF у детей 15Ц17 лет. Это свидетельствовало о нарушении течения процессов перестройки нейрогуморальных соотношений с участием отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов у подростков основных групп.

При анализе взаимосвязи показателей продукции субстанции P и BDNF с параметрами церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у подростков с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе установлена умеренная прямая взаимосвязь между содержанием субстанции P в плазме крови и ИР церебральных артерий (rа=а0,33, ра<а0,05), между содержанием субстанции Р в плазме крови и параметром LF/HF спектрального анализа ВРС (rа=а0,39, ра<а0,05); между содержанием BDNF в сыворотке крови и пульсационным индексом (rа=а0,37, ра<а0,05), между содержанием BDNF в сыворотке крови и параметром TP спектрального анализа ВРС (rа=а0,46, ра<а0,05). Наличие вышеуказанных корреляций свидетельствует о взаимосвязи изменения продукции нейропептида субстанции P и нейротрофического фактора головного мозга BDNF с цереброваскулярной резистентностью, состоянием вегетативного гомеостаза и их дезадаптивными изменениями.

Для коррекции нарушений вегетативной регуляции у детей подросткового возраста нами был использован метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область с помощью аппарата Вита Терм. Лечение данным методом провели у 24 подростков 15Ц17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Проведенное исследование показало, что метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область способствовал купированию клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии и оказывал выраженное положительное воздействие на состояние вегетативной регуляции и адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга. Под влиянием проведенного лечения у большей части пациентов происходило исчезновение или снижение частоты головных болей (ра<а0,001), головокружения (ра<а0,05), нарушений сна (ра<а0,05), эмоциональной лабильности (ра<а0,01), повышенной утомляемости (ра<а0,01). Под действием данного немедикаментозного метода лечения у подростков происходило повышение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции (ра<а0,05), фоновой активности парасимпатического отдела ВНС (ра<а0,05) и парасимпатической реактивности (ра<а0,01), а также снижение выраженности активации симпатической нервной системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ра<а0,05); снижение выраженности констрикторных реакций церебральных сосудов (ра<а0,01) и повышение их резервов вазодилатации (ра<а0,05).

В результате проведенных исследований нами разработана система мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести и их последствиях у детей, которая включает:

I. На этапе антенатального развития и в неонатальном периоде - выявление у беременных женщин риска развития перинатального гипоксического поражения головного мозга у ребенка, которое осуществляется на основании анализа клинических данных. Для уточнения степени риска проводится допплерографическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровообращения, церебрального кровотока плода в третьем триместре беременности. В группе риска перинатального гипоксического поражения головного мозга у новорожденных проводится клинико-неврологическое обследование и чрезродничковая эхоэнцефалография в динамике раннего неонатального периода. При сомнительных результатах клинико-эхографического обследования проводится чрезродничковая ультразвуковая допплерография церебрального кровотока.

II. В восстановительном периоде - при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести в комплекс лечения детей в возрасте 1Ц3 месяцев включается нейропептидный препарат семакс. В возрасте трех месяцев проводится оценка эффективности восстановительного лечения и прогнозирование динамики неврологических нарушений у детей на первом году жизни. Эффективность восстановительного лечения оценивается на основании динамики клинико-эхографических показателей головного мозга. При сомнительных результатах клинико-эхографического обследования для объективизации оценки эффективности лечения проводится допплерографическое исследование церебрального кровотока. Прогнозирование динамики неврологических нарушений на первом году жизни проводится с использованием показателя количества нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови в трехмесячном возрасте.

III. В возрасте старше 1 года жизни - проводится наблюдение за детьми, перенесшими перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести. Для медицинского обеспечения этой категории пациентов используется программное средство Мониторинг детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС, обеспечивающее автоматизацию основных функций врача-невролога. Оно позволяет сохранять данные о пациентах, контролировать качество их медицинского обеспечения и вырабатывать оптимальное управляющее воздействие в течение всего периода наблюдения. Основное внимание в период наблюдения с 1 года до 10 лет уделяется выявлению, коррекции и контролю динамики эмоционально-волевых, поведенческих и когнитивных нарушений у детей. В возрасте 7 лет проводится прогнозирование динамики последствий перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей к подростковому возрасту. Для прогнозирования проявления вегетативных и гемонликвородинамических нарушений в подростковом возрасте можно использовать разработанную нами прогностическую таблицу. Для коррекции вегетативных нарушений у детей подросткового возраста предлагается включать в традиционную схему лечения немедикаментозный метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область. Эффективность лечения оценивается на основании динамики показателей клинико-неврологического обследования, ВРС и ультразвуковой допплерографии церебрального кровотока с функциональными пробами.

Предложенная система мероприятий для детей с перинатальными гипонксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и его последствиями позволяет увеличить точность прогноза развития неврологических расстройств на различных этапах нейроонтогенеза и повысить эффективность их коррекции.

Проведенное исследование позволило выявить особенности неврологических расстройств во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейропептида субстанции P и нейротрофического фактора BDNF у детей, перенесших перинатальные гипонксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и разработать систему мероприятий по их прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения.

ВЫВОДЫ

Клинико-эхографические показатели головного мозга у доношенных новорожденных с гипоксическими церебральными поражениями средней степени тяжести отражают преобладание внутричерепной гипертензии более чем у половины детей и общего угнетения центральной нервной системы у трети пациентов на фоне умеренно выраженного отека с преимущественным поражением перивентрикулярной области. В раннем неонатальном периоде у этих детей отмечается нарушение динамики становления мозгового кровотока, выражающееся в снижении резистентности церебральных артерий в первый день жизни и повышении ее к пятому дню по сравнению со здоровыми детьми, чему предшествует антенатальное повышение цереброваскулярной резистентности в трети случаев.
У детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде ведущими неврологическими синдромами являются доброкачественная внутричерепная гипертензия в двух клинико-эхографических вариантах: с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств или его отсутствием, и нарушение моторного развития, сочетающиеся с расстройством вегетативной нервной системы и синдромом гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, который становится наиболее частым исходом к концу первого года жизни.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сопровождается повышением суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы, парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию, парасимпатической реактивности, резистентности церебральных артерий в возрасте одного месяца жизни и усилением интракраниального венозного оттока на протяжении раннего восстановительного периода. Нормализация цереброваскулярной резистентности к возрасту трех месяцев жизни у этих детей сопряжена с повышением в динамике продукции нейропептида субстанцииаP.
При нарушении моторного развития у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, наблюдается повышение интегрального влияния симпатических и парасимпатических механизмов вегетативной регуляции в течение раннего восстановительного периода. Снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF у части пациентов в трехмесячном возрасте, по сравнению со здоровыми детьми, сопряжено с нарушением моторного развития к концу первого полугодия жизни.
При отсутствии положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, отмечается снижение парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию, повышение интракраниального венозного оттока и продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF по сравнению со здоровыми детьми.
В подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, проявляются вегетативные и гемоликвородинамические расстройства в виде вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Проявление вегетативных и гемоликвородинамических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сочетается с повышением симпатической направленности вегетативной регуляции, ее дезадаптивными реакциями, снижением адаптационных возможностей мозгового кровообращения, обусловленного смещением порога ауторегуляции в сторону констрикторных реакций, высокой частотой венозной дисциркуляции средней степени выраженности, сопряженных со снижением продукции нейропептида субстанции Р в возрасте 10Ц14 лет и нейротрофического фактора головного мозга BDNF - в 15Ц17 лет.
Включение нейропептидного препарата семакса в комплекс восстановительной терапии у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде способствует купированию клинических проявлений добронкачественной внутричерепной гипертензии, расстройства вегетативной нервной системы, нарушения моторного развития; повышению продукции нейропептида субстанции P, активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижению вклада церебральных эрготропных влияний в вегетативную регуляцию и нормализации интракраниального венозного оттока.
Метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область способствует купированию клинических проявлений расстройства вегетативной нервной системы, повышению парасимпатической направленности вегетативной регуляции и оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения у подростков 15Ц17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.
Разработанная система мероприятий у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и их последствиями, включающая прогнозирование развития неврологических расстройств, начиная с антенатального периода, дополнения в комплексную программу их лечения с оценкой его эффективности на первом году жизни и в подростковом возрасте, способствует раннему выявлению неврологических нарушений в различные периоды постнатального нейрононтогенеза и оптимизации их коррекции.

Практические рекомендации

Беременным женщинам с недостаточностью маточно- и фетоплацентарного кровообращения в третьем триместре беременности рекомендуется проводить допплерографическое исследование церебрального кровотока плода для уточнения прогноза развития перинатальных гипоксических поражений головного мозга и степени их тяжести.
Детям с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести рекомендуется в трехмесячном возрасте для прогноза нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни определять количество нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови, для оценки эффективности восстановительного лечения проводить допплерографическое исследование церебрального кровотока с определением индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена.
Детям первых трех месяцев жизни, перенесшим перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, при доброкачественной внутричерепной гипертензии, нарушении моторного развития и расстройстве вегетативной нервной системы рекомендуется включать в комплекс восстановительного лечения нейропептидный препарат семакс.
Наблюдение за детьми, перенесшими перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, рекомендуется проводить с использованием автоматизированной программы Мониторинг детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС, в возрасте 7 лет - использовать прогностический алгоритм декомпенсации неврологических расстройств в подростковом возрасте.
Подросткам 15Ц17 лет с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе при проявлениях вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим синдромом рекомендуется проведение курса лечения методом ритмического теплового воздействия на назолабиальную область.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Организация восстановительного лечения детей с последствиями перинатального поражения нервной системы / Л.аВ.Лобанова, Т.аВ. Самсонова, Н.аЮ. Москвина, Т.аГ. Гришина, Е.аВ. Матюнина // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1996. - Т.а1, № 3Ц4. - С.а118Ц119.
Влияние недостаточности маточно- и плодоплацентарного кровообращения на церебральный кровоток плода и состояние ЦНС новорожденного / Т.аВ. Самсонова, Л.аВ. Лобанова // Новые технологии охраны здоровья семьи: сб. науч. тр. ИвНИИ материнства и детства, посвященный 65-летию со дня рождения В.аН. Городкова. - Иваново, 1997. ЦС.а285Ц288.
Диагностика и антенатальный прогноз нарушений мозгового кровообращения у новорожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е.аМ. Бурцев, Л.аВ. Лобанова, Е.аН. Дьяконова, Т.аВ. Самсонова // Новые технологии охраны здоровья семьи: сб. науч. тр. ИвНИИ материнства и детства, посвященный 65-летию со дня рождения В.аН. Городкова. - Иваново, 1997 - С.а196Ц198.
Оценка влияния недостаточности плодоплацентарного и маточно-плаценнтарного кровообращения на развитие перинатальной цереброваскулярной патологии / Т.аВ. Самсонова, Л.аВ. Лобанова, Л.аВ. Посисеева, Т.аП. Васильева : информ. письмо. - Иваново, 1997. - 5 с.
Церебральная гемодинамика плодов и новорожденных, развивавшихся в условиях недостаточности маточного и фетоплацентарного кровообращения / Т.аВ. Самсонова, Е.аМ. Бурцев, Л.аВ. Лобанова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.аС.аКорсакова. - 1999. - № 11. - С.а29Ц31.
Влияние антенатальных гемодинамических факторов на формирование церебральной гемодинамики у детей / Т.аВ.Самсонова // Здоровый ребенок: матер. V Конгресса педиатров России. - М., 1999. - С.а422Ц423.
Диагностика расстройств церебральной гемоциркуляции у новорожденных детей, развивавшихся антенатально в условиях дефицита внутриутробного кровообращения / Т.аВ. Самсонова // Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии: сб. науч. тр., посвященный юбилею Р. А.аТкачева. - Иваново, 1999. - С. 284Ц292.
Организация работы медицинской, психологической служб по реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС / О.аМ.аФилькина, Т.аП.аВасильева, О.аЮ. Кочерова, Т. В. Самсонова, Т.аГ. Шанина, Н.аС.аЧинненова, М.аД. Васильев, М.аА. Каталова: метод. рекомендации МЗ РФ №а2000/28. - Иваново, 2000. - 19 с.
Мониторинг за детьми с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 1агода / Т.аП. Васильева, Л.аВ. Посисеева, М.аВ. Кулигина, О.аМ.Филькина, В.аА. Кузнецова, Т.аВ.аЧаша, Л.аП. Перетятко, Л.аВ. Лобанова, Т.аГ. Гришина, Т.аВ. Самсонова, Л.аВ. Кулида, Н.аЮ. Куликова, О.аЮ. Кочерова, М.аД.аВасильев, Н.аС. Чиненова, С.аВ. Афенова, Г.аМ. Белухина : пособие для врачей МЗ РФ. - Иваново, 2001. - 23 с.
Антенатальные особенности церебральной гемодинамики при пери-натальных поражениях головного мозга / Т.аВ. Самсонова // Актуаль- ные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения : сб. науч. тр. НИИ МиД им. В.аН. Городкова. - Иваново, 2001.а - С.а168Ц169.
К вопросу о профилактике неврологических нарушений у школьников-подростков / О.аМ.аФилькина, Т.аВ. Самсонова, О.аЮ. Кочерова // Современный подросток : матер. Всерос. конф. - М., 2001. - С. 280Ц281.
Профилактика функциональных нарушений и декомпенсации резидуально-органической патологии нервной системы у детей подросткового возраста / Т.аВ. Самсонова // Проблемы физкультурного образования детей и учащейся молодежи : матер. международной науч.-практ. конф. - Шуя, 2002. - Т.а2. - С.а35Ц36.
Структура патологии нервной системы по обращаемости у детей подросткового возраста / Т.аВ. Самсонова // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков : сб. трудов. - Рязань, 2002. - С.а219.
Становление церебрального кровотока, показателей кислотно-основного равновесия и парциального напряжения газов крови в раннем неонатальном периоде у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС / Т.аВ. Самсонова, Г.аН. Кузьменко, С.аМ.аКраснова // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер. республиканской конф.а - Иваново, 2002. - С.а240Ц242.
К вопросу о реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями / О.аМ. Филькина, Т.аВ.аСамсонова, О.аЮ. Кочерова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №а2. - С.а99.
Диагностика и профилактика цефалгического синдрома у детей подросткового возраста / Т.аВ. Самсонова // Медицина - детям : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Н.аНовгород, 2003. - С.а116Ц117.
Организация медицинского наблюдения детей с синдромом дефицита внимания / О.аЮ. Кочерова, О.аМ. Филькина, Н.аС.Чиненова, Т.аВ. Самсонова // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.аА.аСемашко. - 2003. - Вып. 11. - С.а58Ц62.
Церебральная гемодинамика при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций у детей / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Н.аА. Устинова // Механизмы функционирования висцеральных систем : матер. III Всерос. конф. с международным участием. - СПб., 2003. - С.а37Ц38.
Значение мониторингового наблюдения в оптимизации ведения детей с перинатальными поражениями ЦНС / Т.аВ. Самсонова, М.аВ. Кулигина, Т.аГ. Гришина, Е.аА. Боброва, Н.аА. Устинова // Мать и дитя : матер. VаРоссийского форума. - М., 2003. - С.а548Ц549.
Динамика показателей вегетативной регуляции у детей с перинатальными поражениями головного мозга при восстановительном лечении / Е.аА.аБоброва, Т.аВ. Самсонова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №а4. - С.а36.
Особенности становления церебральной гемодинамики у детей, развивавшихся антенатально в уснловиях дефицита внутриутробного кровообращения / Т.аВ. Самсонова // Журн. Российского общества акушеров-гинекологов. - 2004. - №а2. - С.а46Ц47.
Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у детей с перинатальными поражениями головного мозга при восстановительном лечении / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №а2. - С.а75Ц76.
Динамика показателей церебрального кровотока на фоне лечения у новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Н.аА. Устинова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №а2. - С.а71.
Немедикаментозная коррекция цереброваскулярных нарушений при синдроме вегетативной дистонии у детей подросткового возраста / Т.аВ. Самсонова, О.аЮ. Кочерова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №а2. - С.а71.
Прогнозирование и профилактика поражений нервной системы ребенка в перинатальном периоде / Т.аВ. Самсонова, Н.аБ. Седова, Т.аП. Жукова, Л.аП. Перетятко, Л.аВ. Кулида // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - №а4. - С.а47Ц49.
Прогнозирование и профилактика перинатальных поражений и врожденных пороков развития нервной системы у детей / Н.аБ. Седова, Т.аВ.аСамнсонова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2004. - №а6. - С.а20Ц23.
Цереброваскулярные и дисгормональные нарушения у школьников подросткового возраста, перенесших перинатальные поражения головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Г.аН. Кузьменко, О.аГ. Ситникова // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке : матер. междунар. конгресса. - М., 2004. - С.а95Ц97.
Церебральная гемодинамика у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде / Т.аВ.Самсонова, Е.аА. Боброва, Е.аВ. Цветкова // Российский физиол. журн. им. И.аМ.аСеченова. - 2004. - Т.а90, №а8. - С.а398Ц399.
Становление церебральной гемодинамики у детей в неонатальном периоде / Т.аВ. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А.аН. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т.а5, №а11. - С.а287.
Цереброваскулярные нарушения и их коррекция у детей подросткового возраста / Т.аВ. Самсонова // Здоровье и образование : матер. II Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2004. - С.а249.
Коррекция цереброваскулярных нарушений у школьников-подростков / Т.аВ. Самсонова // Физкультурное образование детей и учащейся молодежи : матер. международной науч.-практ. конф. - Шуя, 2004. - С.а219Ц220.
Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных: пат. 2257147 Рос. Федерация: МПК А 61 В 8/06 / Т.аВ. Самсонова, В.аК. Полякова, Л.аН. Климова; заявитель и патентообладатель ГУ Иван. НИИ материнства и детства им. В.Г. Городкова МЗ РФ. - №2003110986/14; заявл. 17.04.2003; опубл. 27.07.2005, Бюл. №21. - С.262.
Оценка эффективности лечения детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Е.аА.аБоброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ. Попова, Т.аВ. Самсонова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2005. - Т.аXII, №а2. - С.а31Ц33.
Церебральная гемодинамика в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Вопр. современной педиатрии. - 2005. - Т.а4, приложение 1. - С.а470.
Особенности продукции нейротрофических факторов у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, М.аН. Копылова // Паллиативная медицина и реабилитация.а - 2005. - №а1. - С.а80.
Особенности продукции нейропептидов у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Г. Н. Кузьменкоа// Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.а9, suppl. 2. - P.а226Ц227.
Особенности продукции нейропептидов у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные поражения головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Г.аН. Кузьменко // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.а9, suppl. 2. - P.а227.
Особенности продукции мозгового нейротропного фактора у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т.аВ.аСамсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.а9, suppl. 2. - P.а228.
Особенности церебрального кровотока и продукции нейропептидов у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Е.аА. Боброва, Т.аВ. Самсонова // Гемореология в микро- и макроциркуляции : матер. международной конф. - Ярославль, 2005. - С.а61.
Церебральная гемодинамика у здоровых детей первых трех месяцев жизни / Т.аВ. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А.аН. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2005. - Т.а6, №а3. - С.а192.
Значение показателей церебральной гемодинамики для диагностики и оценки эффективности лечения перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Современные проблемы материнства и детства : сб. науч. тр., посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.аН. Городкова. - Иваново, 2005. - С.а575Ц583.
Динамика показателей вегетативной регуляции у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Современные проблемы материнства и детства : сб. науч. тр., посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.аН. Городкова. - Иваново, 2005. - С.а584Ц588.
Особенности артериального и венозного кровотока у доношенных новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Н.аА. Устинова, Т.аВ. Самсонова // Современные проблемы материнства и детства : сб. науч. тр., посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.аН. Городкова. - Иваново, 2005. - С.а588Ц592.
Динамика показателей церебрального кровотока, артериального давления, кислотно-основного состояния и газов крови у детей в раннем неонатальном периоде / Т.аВ. Самсонова // Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии : матер. междунар. науч. конф. - Ярославль, 2005. - С.а58Ц59.
Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде: пат. 2279846 Рос. Федерация: МПК А 61 В 8/06 / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва; заявитель и патентообладатель ГУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.аГ. Городкова Минздрава России. - №2004116407/14; заявл. 01.01.2005; опубл. 20.07.2006, Бюл. № 20. - С.а205Ц206.
Динамика продукции нейропептидов в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ. Попова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - C.а213.
Динамика продукции нейротрофических факторов у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ.аПопова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - C.а212.
Особенности продукции нейропептидов и нейротрофических факторов у подростков, перенесших перинатальные поражения головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Г.аН. Кузьменко // Диагностика в клинической медицине. - 2006. - №а1. - С.а30.
Значение показателей вегетативной регуляции для оценки эффективности лечения перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Диагностика в клинической медицине. - 2006. - №а1. - С.а31.
Динамика показателей церебрального кровотока и продукции нейропептидов у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброваа// Диагностика в клинической медицине. - 2006. - №а1. - С. 31.
Продукция нейропептидов у детей при перинатальных поражениях головного мозга и их отдаленных последствиях / Т.аВ. Самсонова // Вопр. современной педиатрии. - 2006. - Т.а5, №а1. - С.а515.
Продукция нейротрофического фактора головного мозга у детей с перинантальными поражениями ЦНС и их отдаленными последствиями / Т.аВ.аСамнсонова // Вопр. современной педиатрии. - 2006. - Т.а5, №а1. - С.а516.
Динамика показателей вегетативной регуляции у детей первых трех месяцев жизни / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Бюл. НЦССХ им.аА.аН. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2006. - Т.а7, №а3. - С. 223.
Церебральный кровоток, артериальное давление, кислотно-основное состояние и газы крови у детей в раннем неонатальном периоде / Т.аВ. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А.аН. Бакулева РАМН Сердечно-сосундистые заболевания - 2006. - Т.а7, №а3. - С. 223.
Церебральная гемодинамика у детей при различных синдромах перинатальных гипоксических поражений головного мозга в раннем восстановительном периоде / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер. республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2006. - С.а130.
Формирование церебральной гемодинамики в антенатальном периоде при перинатальных гипоксических пораженниях головного мозга / Т.аВ. Самсонова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер. республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2006. - С.а131.
Диагностика нарушений церебральной гемодинамики у плодов, новонрожденных и детей первого года жизни при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга / Т.аВ. Самсонова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер. республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2006. - С.а74Ц76.
Динамика показателей церебрального кровотока у детей первых трех месяцев жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XI Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С.а600Ц601.
Прогностическое значение нейротрофического фактора головного мозга при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС у детей / Т.аВ. Самсонова // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XI Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С.а601.
Продукция BDNF у детей с перинатальными гипоксическими пораженниями головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ. Попова // Взаимодействие нервной и иммунной систем : матер. междунар. симпозиума. - СПб., 2007. - С.а78.
Церебральный кровоток и продукция субстанции Р у детей с перинатальнными гипоксическими поражениями головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Взаимодействие нервной и иммунной систем : матер. междунар. симпозиума. - СПб., 2007. - С.а77.
Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности лечения детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т.аВ.аСамсонова, Е.аА. Боброва // Бюл. НЦССХ им. А.аН. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. - Т.а8, №а3. - С.а191.
Показатели церебральной гемодинамики в оценке эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. - Т.а8, №а3. - С.а191.
Особенности продукции нейротрофических факторов у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС и их отдаленные последснтвия / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ. Попова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер. конгресса. - СПб., 2007. - С.а135Ц136.
Особенности продукции нейропептидов у детей при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС и их отдаленных последствиях / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ. Попова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер. конгресса. - СПб., 2007.а - С.а134Ц135.
Психомоторное развитие детей первых трех месяцев жизни, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер. конгресса. - СПб., 2007. - С.а133Ц134.
Формирование церебральной гемодинамики у детей, развивавшихся в условиях дефицита внутриутробного кровообращения / Т.аВ. Самсоноваа// Внутриутробный ребенок и общество. Роль перинатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологииа: матер. междунар. конгресса. - М., 2007. - С.а89Ц91.
Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье / О.аМ. Филькина, Т.аВ. Чаша, Т.аВ. Самсонова, Н.аЮ. Сотникова, М.аЭ. Беликова, А.аВ.аКудряшова, Е.аА. Воробьева, Н.аВ.аДолотова, О.аЮ. Кочерова, Л.аА. Пыхтина, Т.аГ. Шанина, Е.аА. Боброва. - Иваново: Изд-во Иваново, 2007. - 240ас.
Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга : пат. 2319154 Рос. Федерация: МПК G 01 N 33/68 / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва, Г.аН. Кузьменко, И.аГ. Попова; заявитель и патентообладатель ФГУ Иван. НИИ материнства и детства им. В.аН. Городкова Росмедтехнологий. - №2006129411/15; заявл. от 14.08.2006; опубл. 10.03.2008, Бюл. №а7. - С.а817.
Влияние недостаточности внутриутробного кровообращения на церебральную гемодинамику плода и новорожденного / Т.аВ. Самсонова // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XII Конгресса педиатров России. - М., 2008. - С.а297Ц298.
Особенности показателей вариабельности ритма сердца у подростков, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга / Т.аВ. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008. - Т.а9, №а3. - С.а182.
Особенности церебральной гемодинамики у подростков, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга / Т.аВ. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А.аН. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008. - Т.а9, №а3. - С.а182.
Влияние семакса на вариабельность ритма сердца у детей с перинатальнными гипоксическими поражениями головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Медицина и качество жизни. - 2008. - №. 4. - С.а33.
Влияние семакса на церебральную гемодинамику у детей с перинантальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга / Т.аВ.аСамсонова, Е.аА. Боброва // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. - С.а34.
Влияние семакса на продукцию некоторых нейропептидов и нейротрофических факторов у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга / Т.аВ. Самсонова, Е.аА. Боброва // Медицина и качество жизни. - 2008. - №. 4. - С.а33Ц34.
Динамика неврологических нарушений у детей первого года жизни с синдромами нарушения и задержки моторного развития / Е.аИ. Шкаренкова, Т.аВ. Самсонова // Медицина и качество жизни. - 2008. - №. 4. - С. 40.
Положительные эффекты включения семакса в восстановительное лечение детей, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга / Т.аВ. Самсонова // Профилактика социального сиротства: матер. Республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2008. - С.а75Ц78.
Динамика показателей церебрального кровотока у детей в раннем восстановительном периоде перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга / Т.аВ.Самсонова, Е.аА.аБоброва // Неврологический вестн. им. В.аМ.аБехтерева. - 2009. - Т.аXLI, вып. 1. - С.а40Ц43.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС	- вегетативная нервная система
ВРС	- вариабельность ритма сердца
ДВЧГ	- доброкачественная внутричерепная гипертензия
ДВЧГ-1	- доброкачественная внутричерепная гипертензия без расширения ликворосодержащих пространств
ДВЧГ-2	- доброкачественная внутричерепная гипертензия с умеренным расширением ликворосодержащих пространств
ИР	- индекс резистентности
КДСК	- конечная диастолическая скорость кровотока
МССК	- максимальная систолическая скорость кровотока
НМР	- нарушение моторного развития
ПМР	- психомоторное развитие
РВНС	- расстройство вегетативной нервной системы
ССК	- средняя скорость кровотока
ЦНС	- центральная нервная система
BDNF	- нейротрофический фактор головного мозга
HF	- мощность высокочастотных колебаний, отражающих активность парасимпатического отдела ВНС
LF	- мощность низкочастотных колебаний, отражающих активность симпатического отдела ВНС
LF/HF	- показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатиче- ских влияний
RRmin	- минимальные значения интервалов между нормальными кардио- циклами
VLF	- мощность очень низкочастотных колебаний, отражающих цереб- ральные эрготропные и гуморально-метаболические влияния на сердечный ритм
ТР	- общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции

Самсонова Татьяна Вячеславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,

ИХ РАННИМИ И ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 24.02.2009. Формат 6084116.

Печ.ал. 2,5. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

153012, г.аИваново, просп. Ф.аЭнгельса, 8.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog