Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЕПИФАНОВА Оксана Сергеевна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕВОЧЕК 15Ц17 ЛЕТ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ КОНСТИТУЦИИ
14.01.11 - Нервные болезни 14.01.08 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Иваново - 2012
Работа выполнена на кафедрах неврологии и нейрохирургии ФДППО, поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Евгеньевич доктор медицинских наук Бобошко Ирина Евгеньевна
Официальные оппоненты:
иньков Вячеслав Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Воробьева Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, ФГБУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Минздравсоцразвития России, старший научный сотрудник отдела охраны здоровья детей и медико-социальных исследований Ведущая организация - ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 21 ноября 2012 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л_____ ___________________ 20___ г.
Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования Наблюдения последних лет указывают на сохраняющуюся тенденцию к увеличению распространенности хронической патологии и уменьшению числа здоровых детей во всех возрастно-половых группах, что подтверждается как данными статистики, так и результатами научных исследований (Баранов А. А., 2010, Кучма В. Р., 2012). Наиболее выраженное ухудшение состояния здоровья детей происходит на возрастном отрезке от 15 до 17 лет, совпадающем с периодом предпрофильного школьного обучения, которое является основой выбора будущей профессии (Черная Н. Л, Мамонтова О. К., 2008).
Это диктует необходимость поиска новых подходов к профилактике нарушений здоровья и реабилитации детей с его отклонениями с учетом индивидуальных физических и психических особенностей ребенка, интегрируемых в образовательный процесс здоровьесберегающих технологий, что позволит повысить качество жизни современных детей.
Проблема профилактики головной боли, в том числе головной боли напряжения (ГБН) у подростков в нашей стране начала активно разрабатываться с 80-х годов прошлого столетия и сегодня является одной из важных проблем клинической медицины, в частности неврологии. Детская головная боль - это синдром, частота возникновения которого у школьников колеблется в широком диапазоне - от 6,8 до 70%, особенно у детей подросткового возраста, что связано не только с увеличением учебных нагрузок, но и с накоплением багажа нарушений соматического и психического здоровья (Зуева Г. А., 2009; Жданова Л. А., 2010; Баранов А. А., 2010, 2012). Это требует точной синдромологической и нозологической диагностики с целью выбора адекватных лечебных мероприятий, оказания неотложной медицинской помощи.
В настоящее время накоплен определенный научный материал по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинической характеристике цефалгий у подростков, в том числе ГБН, а также по реабилитации детей, имеющих данную патологию (Колосова О. А., Страчунская Е. Я., 2005;
Андреев А. В., Линьков В. В, 2006; Кваскова И. В., Шварков С. Б., 2009;
Mathew P., Garza I., 2011). Однако эти работы немногочисленны и противоречивы. Отмечается явный дефицит исследований, отражающих состояние здоровья таких пациентов, и подход к интерпретации клиники и особенностям течения головной боли напряжения у них остается неоднозначным.
Доказано, что подростковый период является одним из наиболее сложных этапов в жизни ребенка. В этот период наряду с медикобиологическими факторами особую значимость приобретает воздействие социальных факторов (Панков Д. Д., Румянцев А. Г., 2003). Также ежегодный прирост распространенности ГБН взрослых определяет необходимость детального изучения головной боли в детском возрасте, а именно ГБН школьников.
Таким образом, необходимость исследования ГБН у подростков, с одной стороны, определяется тем, что ГБН взрослых берет истоки в детском возрасте (Вейн А. М., 1993; Parisi P., Papetti L., 2011), а с другой - тем, что поведение ребенка и его реагирование на факторы социальной среды (семья, школа, общество) определяют природу ГБН у детей, а следовательно подбор методов профилактики и лечения (Яхно Н. Н., Соколова Е. Д., 2001). Кроме того, эффективность профилактики ГБН во многом зависит от качества социально-психологической адаптации в детстве.
Цель научного исследования - дать клинико-функциональную характеристику головной боли напряжения у девочек 15Ц17 лет разных конституциональных типов и обосновать программы их дифференцированного медико-социального сопровождения.
Задачи научного исследования 1. Выявить конституциональные особенности клинического течения головной боли напряжения у девочек 15Ц17 лет, а также факторы риска развития данной патологии.
2. Установить особенности биоэлектрической активности головного мозга, вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у девочек 15Ц17 лет с головной болью напряжения с учетом их конституционального типа.
3. Дать сравнительную характеристику состояния здоровья девочек 15Ц17 лет разных конституциональных типов в зависимости от наличия или отсутствия головной боли напряжения.
4. Обосновать дифференцированную программу медико-социального сопровождения девочек 15Ц17 лет с головной болью напряжения с учетом комплексной клинико-функциональной характеристики их состояния здоровья при экстра-, центро- и интровертивном типах конституции.
Научная новизна исследования Доказано, что факторы риска возникновения, клиническая характеристика головной боли напряжения у девушек 15Ц17 лет, состояние вегетативной регуляции, мозгового кровообращения и биоэлектрической активности головного мозга различаются в зависимости от типа конституции. Установлена наибольшая распространённость и тяжесть цефалгий при интровертивном типе, и наименьшая - при центровертивном.
Выделены наиболее частые нарушения соматического здоровья у подростков разных конституциональных типов с головной болью напряжения.
Дана комплексная клинико-функциональная характеристика состояния здоровья девушек 15Ц17 лет с цефалгией. Показано усугубление ряда слабых конституциональных качеств физического, нервно-психического развития, регуляторных механизмов и сопутствующей соматической патологии, у интровертов протекавшей с избытком ваготропных, а у экстравертов - симпатических влияний, обусловивших клиническую картину цефалгий.
Выявлена взаимосвязь факторов риска, характера головной боли напряжения, сопутствующих заболеваний у девочек 15Ц17 лет разных типов конституции с уровнем экстраверсии, что дало патогенетическое обоснование конституциональной детерминированности особенностей состояния их здоровья и клинической картины цефалгии.
Установлено позитивное воздействие дифференцированных программ медико-социального сопровождения девочек 15Ц17 лет с цефалгией напряжения, обоснованных с учетом конституциональных различий состояния их здоровья, на нормализацию регуляторных механизмов, церебральной гемодинамики, социальной адаптации и профилактику обострений цефалгий.
Практическая значимость научного исследования Разработаны дифференцированные программы медико-социального сопровождения детей с головной болью напряжения с учетом конституциональных особенностей состояния их здоровья, включающие подходы к прогнозированию данной патологии и проведению оздоровительных и коррекционных мероприятий.
Разработана тактика дифференцированного диспансерного наблюдения детей 15Ц17 лет с головной болью напряжения с учетом их конституциональных особенностей, включающая рекомендации по немедикаментозной коррекции выявленных отклонений здоровья.
Доказана эффективность немедикаментозных мероприятий, разработанных для подростков 15Ц17 лет с головной болью напряжения разных конституциональных типов, при медико-социальном сопровождении.
Разработаны алгоритмы прогнозирования головной боли напряжения, выделены наиболее значимые факторы риска для детей каждого конституционального типа.
Основные положения, выносимые на защиту Подростки 15Ц17 лет экстравертивного, интровертивного и центровертивного типов конституции имеют отличительные особенности жалоб, вариантов течения головной боли напряжения, состояния регуляторных механизмов вегетативной нервной системы, мозговой гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, а также сопутствующей соматической патологии.
Программа медико-социального сопровождения детей 15Ц17 лет с головной болью напряжения, обоснованная с учетом выявленных конституциональных свойств экстравертов, интровертов и центровертов, позитивно влияет на регресс головной боли напряжения, состояние регуляторных механизмов, обеспечивая стойкую и длительную ремиссию.
Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на научнопрактических конференциях в клинике им. проф. Е. М. Бурцева ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России (Иваново, 2009); заседаниях общества неврологов Ивановской области (2008, 2009); ХV, ХVI Конгрессах педиатров России (Москва, 2011, 2012); областном фестивале Молодые ученые - развитию Ивановской области (Иваново, 2012); IX, X онотематической конференции Современные подходы к охране здоровья детей (Иваново, 2011); межкафедральной междисциплинарной конференции студентов и молодых ученых Актуальные вопросы современной медицины. Диспластикоассоциированные заболевания и патологические состояния в рамках Недели науки (2011, 2012); 92-й ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Неделя науки - 2012; межкафедральной междисциплинарной конференции студентов и молодых ученых Актуальные вопросы охраны здоровья детей (Иваново, 2012); межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы неврологии детского возраста (Иваново, 2012); X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012).
Внедрение результатов исследований Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники им. проф. Е. М. Бурцева ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России и МБУЗ Детская городская поликлиника № 6 г. Иванова.
Основные теоретические положения диссертации используются на лекциях и семинарах, проводимых на кафедрах неврологии и нейрохирургии ФДППО, поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2509 от 10 мая 2012 г. Способ диагностики типа психосоматической конституции у детей школьного возраста.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 40 таблиц и 2 рисунка. Список литературы включает 130 отечественных и 53 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе клиники им. проф. Е. М. Бурцева ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России и МБУЗ Детская городская поликлиника № 6 г. Иванова. Исследование было организовано в три этапа. На первом с помощью разработанной анкеты проведен опрос 500 старшеклассниц. В результате на второй этап были отобраны 200 подростков, предъявляющих жалобы на головную боль. При клиническом обследовании им всем был поставлен диагноз цефалгии. На третьем этапе было отобрано 100 девочек 15Ц17 лет с диагнозом ГБН. Они были распределены по трем конституциональным типам: 55% детей были отнесены к интровертам (экстраверсия по Айзенку - менее 10 баллов), 28% - к экстравертам (14 и более баллов), 17% - к центровертам (10Ц14 баллов).
При постановке диагноза ГБН применялись диагностические переработанные критерии классификации Международного общества головной боли (International Headache Society, 2003).
Всем детям проводилось комплексное клиническое обследование, оценка интенсивности головной боли с помощью визуально-аналоговой шкалы в модификации для детей (Bonica J. J., 1990).
Сведения о перенесенной патологии были получены из медицинской документации (ф. № 112/у, 026/у).
Критериями исключения из исследования явились: тяжелые последствия перинатального поражения ЦНС геморрагического, травматического, дисметаболического, токсико-метаболического и инфекционного характера, наличие перенесенной черепно-мозговой травмы или нейроинфекции, наличие органических заболеваний внутренних органов и имеющиеся острые инфекционные заболевания на момент обследования.
Психологическое обследование проводилось с применением тестов Айзенка, Люшера, Коха и Смишека.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) выполнялась на приборе Сономед-325 фирмы Спектромед (Москва, Россия) с датчиками 2, 4 и 8 МГц по методике Ю. М. Никитина (1995). Оценивались линейная скорость кровотока экстра- и интракраниальных сосудов. Изучались функциональные возможности мозгового кровообращения и состояние цереброваскулярной реактивности (ЦВР).
Исследование вегетативной нервной системы осуществлялось с помощью анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате ВНСспектр (Нейро-Софт, Иваново, Россия).
Для оценки биоэлектрической активности головного мозга проводилось электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) с использованием компьютерного электроэнцефалографа Нейрон-спектр 3М (НейроСофт, Иваново, Россия).
На момент осмотра средний возраст интровертов с ГБН находился в пределах 16,0 0,1 года, экстравертов - 15,8 0,17 года.
Результаты исследования оценивались с помощью программы Statistica 6,0 (лStatSoft, USA, 2001). Результаты представлялись в виде М m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка. Для расчета корреляционных связей между признаками использовался критерий Спирмана. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р < 0,05. Для разработки алгоритма прогнозирования риска формирования ГБН использовались методы Вальда и нормированных интенсивных показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В случайной выборке подростков с ГБН большинство девочек принадлежали к интровертивному типу психосоматической конституции (55%). Число экстравертов было вдвое меньшим (28%, р < 0,05).
У центровертов ГБН встречалась реже всего (17%).
Систематические жалобы на цефалгии появились в пубертатном периоде, причем у интровертов раньше, чем у экстравертов (13,5 1,6 и 15,7 0,5 года соответственно, р < 0,05). Давность цефалгии интровертов превышала таковую у экстравертов (3,8 0,14 и 2,6 0,24 года соответственно, р < 0,05).
Частота болевых дней у подростков-интровертов с ГБН составила 28,8 0,21 дней в месяц и 207,5 3,34 дней в год, у экстравертов - в 1,5Ц2 раза реже (17,1 0,28 дней в месяц и 102,2 3,36 дней в год).
Продолжительность приступа головной боли в сутки у интровертов была в 2 раза больше, чем у экстравертов (2,86 0,13 и 0,87 0,3 ч соответственно, р < 0,05).
Интенсивность головной боли, определяемая с помощью визуальноаналоговой шкалы, у интровертов с ГБН была в 1,5 раза выше по сравнению с экстравертами (6,7 0,4 и 5,3 0,2 балла соответственно, р < 0,05).
В результате цефалгический индекс у интровертов составил 1,92 0,5 усл. ед., что в 2 раза больше, чем у экстравертов.
Жалобы на цефалгию имели четкие различия. Так, у интровертов она встречалась в два раза чаще, имела давяще-сжимающий характер, сильную интенсивность болевых эпизодов с доминированием локализации в лобной и височной областях, провоцировалась физическим перенапряжением, ее частота составляла 3Ц4 эпизода в месяц.
У экстравертов головная боль носила пульсирующий и давящий характер, имела среднюю интенсивность, локализовалась в теменнозатылочной области, провоцировалась эмоциональным перенапряжением, частота составляла 1Ц2 эпизода в сутки. У центровертов отмечалось сочетание перечисленных жалоб и клинических проявлений при их меньшей выраженности.
Анализ физического развития выявил дефицит массы тела у 54,17% интровертов, у 27,58% экстравертов, а у 41,77% центровертов - ее избыток.
Из сопутствующей соматической патологии у половины интровертов с ГБН вывлены снижение остроты зрения, хронический ринит, сколиоз и склонность к спастической дискинезии билиарного тракта и запорам, у каждого пятого - проявления атопии, что в 1,5 раза чаще, чем у детей без ГБН. У трети экстравертов с ГБН обнаружены гипертрофия небных миндалин, склонность к атонической дискинезии билиарного тракта и запорам, сколиоз, что в 2 раза чаще, чем у детей без ГБН. У центровертов в 2 раза чаще развивалось плоскостопие, имели место запоры, хронический тонзиллит.
В результате проведенного психологического исследования у всех детей с ГБН выявлен высокий уровень тревожности, эмоционального напряжения, астении и депрессии, что являлось пусковым фактором в развитии ГБН.
У интровертов снижение настроения было особенно выражено, что сочеталось с высоким уровнем тревожности, у них отмечались астенический (56%) и тревожный (62%) тип акцентуации характера. Из-за боязни возникновения ГБН у интровертов усугублялось пассивно-оборонительное поведение. У экстравертов с ГБН регистрировались высокие показатели агрессии, конфликтности, экзальтированный (68%) и дистимичный (52%) типы акцентуации характера. Это было связано с тем, что их стремлению к доминированию мешали головные боли и длительные периоды плохого самочувствия, что приводило к вынужденному снижению активности.
Таким образом, хронический эмоциональный стресс, имеющий существенные различия содержания переживаний у интро- и экстравертов, способствовал как возрастанию уровня эмоционального напряжения, тревоги, астении и депрессии, так и формированию вегетативной дисфункции, и являлся пусковым фактором в развитии цефалгии напряжения у девушек.
Исследование неврологического статуса у детей с ГБН позволило выявить рассеянную микроочаговую и вегетативную симптоматику, отличающуюся у детей разных конституциональных типов. У интровертов, по сравнению с экстравертами, в 1,5 раза чаще диагностирован мелкоамплитудный установочный горизонтальный нистагм, нарушение иннервации мимической мускулатуры и мышц языка в виде легкой девиации языка и асимметрии мимической мускулатуры. Также у них в 2 раза чаще отмечались легкая не-устойчивость в усложненной позе Ромберга и симметричное повышение глубоких рефлексов, свидетельствующие о функциональных нарушениях в двигательной, вестибулярной и мозжечковой системах. У экстравертов, напротив, чаще наблюдались симптомы, свидетельствующие о дисфункции глазодвигательной системы - ослабление конвергенции глазных яблок, ограничение движений глазного яблока с одной или с двух сторон.
При оценке вегетативной симптоматики у двух третьих интровертов отмечался симптомокомплекс избыточных ваготонических проявлений, а у 72% экстравертов имелись признаки выраженной симпатикотонии.
При исследовании ВРС у интровертов выявлено возрастание относительного вклада HF-компонента, низкие значения коэффициента LF/HF, что свидетельствовало об избыточных ваготропных и усилении гуморально-метаболических влияний. Сниженные адаптационные резервы установлены у 60,7% интровертов, что в 3 раза чаще, чем у экстравертов. У них установлено усиленное влияние центрального LF-компонента спектра и относительно высокие значения коэффициента LF/HF, что отражает избыток симпатикотонических влияний.
Церебральная гемодинамика интровертов, по сравнению с подростками других конституциональных типов, характеризовалась снижением линейной скорости кровотока, сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления (41,2%), ЦВР за счет вазоконстрикторного компонента (60,7%), связанного с низким коэффициентом при гипервентиляции (КРСО - 0,19 0,01 усл. ед.). Это сочеталось с признаками венозной дисгемии, преобладанием флеботока по позвоночным венам в горизонтальном положении (82,4%) и отражало застойные явления в вертебрально-базилярном бассейне, способствующие развитию дискоординаторных нарушений и близорукости.
У экстравертов, напротив, в большинстве случаев обнаружено повышение линейной скорости кровотока, тонуса и периферического сосудистого сопротивления (46,4%), свидетельствующее о наличии вазоконстрикции магистральных артерий головного мозга в обоих сосудистых бассейнах; снижение ЦВР за счет вазодилатационного компонента (50,6%), отражающего более низкие значения коэффициента при гиперкапнии (КРО - 1,1 0,01 усл. ед.), ретроградный флеботок по глазничным венам (60,7%), высокая скорость сброса по прямому синусу и вене Розенталя, как признаки венозного застоя в срединных структурах мозга. Они и обусловливали давящие локализованные в теменно-затылочной области ГБН, дисфункцию глазодвигательной системы.
Таким образом, значимые изменения тонуса отмечались в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов у всех девочек с ГБН с его снижением у интровертов и повышением - у экстравертов. У интровертов с ГБН выявлено напряжение адаптационных и компенсаторных механизмов в виде недостаточной вазоконстрикции, а у экстравертов - вазодилатации. Это подтверждает не только участие данного фактора в развитии ГБН, но и объясняет различия жалоб и клиники.
Анализ биоэлектрической активности головного мозга выявил у всех детей с ГБН признаки снижения формирования неокортикальной деятельности и наличие регуляторных изменений биоэлектрической активности головного мозга, причем у интровертов в виде дисбаланса активирующих, у экстравертов - синхронизирующих систем.
Конституциональная детерминированность ряда жалоб, неврологического статуса, мозговой гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга, вегетативной регуляции, психической сферы доказана наличием большого количества их корреляционных связей с уровнем экстраверсии, что доказывает системный характер выявленных конституциональных особенностей. Обнаружены прямые сильные корреляционные связи с амплитудой -ритма (r = 0,95), с уровнем агрессивности (r = 0,93), линейной скоростью кровотока (r = 0,85), удельным весом LF-компонента (r = 0,81); средние - с частотой сердечных сокращений и артериальным давлением (r = 0,75), наличием дисфункции глазодвигательной системы (r = 0,74), уровнем демонстративности (r = 0,73), частотой приступа (r = 0,68), с локализацией головной боли в височной области (r = 0,57), эмоциональной нагрузкой (r = 0,53). Обратные сильные корреляционные связи установлены с частотой -ритма (r = -0,99), с уровнем тревожности (r = -0,88), интенсивностью боли (r = -0,80), с индексом вазодилатации (r = -0,73), средние - с дисциплинированностью (r = -0,65), педантичностью (r = -0,63), длительностью приступа (r = -0,6), индексом вазоконстрикции (r = -0,6), наличием двигательных функциональных нарушений (r = -0,46), удельным весом HF-компонента ВРС спектра (r = -0,43) и чувством тошноты (r = -0,39).
Важное значение в формировании цефалгии напряжения у подростков имело перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Так, угроза прерывания в I половине беременности регистрировалась в 2 раза чаще в анамнезе интровертов (КИ = 19) по сравнению с экстравертами (p < 0,05). Наиболее характерным фактором риска формирования цефалгии напряжения явилась хроническая внутриутробная гипоксия плода, поскольку она регистрировалась в анамнезе детей-интровертов в 30,4% случаев, что в 2 раза чаще, чем у детей-экстравертов (р < 0,05). Ранний гестоз выявлялся у половины матерей экстравертов, что 1,5 раза чаще, чем в группе интровертов (p < 0,05).
Значимый вклад в развитие и прогрессирование цефалгии напряжения вносили интранатальные факторы риска. Так, ранние стремительные роды и оперативное родоразрешение методом кесарева сечения в анамнезе регистрировались у четверти интровертов, пособия в родах - у половины.
В периоде новорожденности у большинства интровертов отмечалось наличие синдрома вегетативно-висцеральных нарушений и повышенной нейрорефлекторной возбудимости, что в два раза чаще, чем у экстравертов. У трети выявлялся синдром двигательных нарушений. У экстравертов, напротив, доминировало наличие гипертензионно-гидроцефального синдрома. У трети из них отмечалась парциальная задержка психомоторного развития, которая у интровертов встречалась в два раза реже (p < 0,05).
На 1-м году жизни около 50% детей с ГБН получали адекватное лечение, 35% - эпизодическое. В возрасте старше 1 года от 20 до 30% детей регулярно наблюдались неврологом и проходили реабилитацию.
Стойкая компенсация неврологических отклонений к концу первого года жизни отмечена у всех детей, получавших лечение, и после периода раннего возраста ни одна девушка под наблюдением у невролога не состояла и последствий перинатального поражения ЦНС не имела. Таким образом, для интровертов прогностически значимыми неблагоприятными факторами явились низкая успеваемость (КИ = 6) и перенесенная в периоде новорожденности церебральная ишемия IIЦIII степени (КИ = 5). Для центровертов большое значение в возникновении ГБН имели нерегулярное наблюдение неврологом на первом году жизни (КИ = 2) и раннее искусственное вскармливание (КИ = 3Ц5). У экстравертов - неблагоприятное течение адаптации к 1 классу (КИ = 4Ц5), семейное воспитание по типу потворствующей гиперпротекции (КИ = 4Ц5) и неблагоприятный социальный статус в коллективе сверстников (КИ = 6).
Итак, клинико-функциональная характеристика состояния здоровья девушек 15Ц17 лет с цефалгией выявила усугубление ряда слабых конституциональных качеств физического, нервно-психического развития, регуляторных механизмов и сопутствующей соматической патологии, у интровертов протекавшей с избытком ваготропных, а у экстравертов - симпатических влияний, что обусловило характер цефалгий. У интровертов с цефалгией напряжения отмечена большая частота дефицита массы тела, хронических ринитов, спастических дискинезий кишечника и билиарного тракта, нарушений осанки и остроты зрения. У экстравертов - меньшие показатели длины тела, учащение хронических тонзиллитов и атонических дискинезий билиарной системы.
Взаимосвязь нейропсихологических характеристик головной боли напряжения и ряда сопутствующих соматических заболеваний у девочек 15Ц17 лет с уровнем экстраверсии, дало патогенетическое обоснование конституциональной детерминированности особенностей состояния их здоровья и клинической картины цефалгии (табл. 1).
На основании полученных данных рекомендации по профилактике и реабилитации ГБН были существенно дополнены. К стандартному подходу были добавлены рекомендации, обоснованные с учетом полученных конституциональных различий состояния здоровья подростков 15Ц17 лет (табл. 2). Также нами были разработаны рекомендации по поведению ребенка в момент обострения цефалгии (табл. 3).
Систематизируя направления дифференцированной программы сопровождения детей с ГБН с учетом типа психосоматической конституции, для врачей первичного звена здравоохранения предлагается следующие рекомендации (табл. 4).
Таблица Особенности течения ГБН у подростков разных типов конституции Показатели Интроверты Центроверты Экстраверты частота -ритма высокая низкая амплитуда -ритма низкая высокая склонность склонность гиперсинхронизация к формированию к монотонности Средние вспышек ЭЭГ показатели десинхронизация выраженная - ответ на фотостимуляцию низкий выраженный ответ на гипервентиляцию высокий низкий удельный вес -активности высокий низкий преобладающий ИВТ ваготонический эйтония симпатикотонический ВРС компонент спектра HF-компонент LF-компонент баланс влияний коэффициент LF/HF низкие значения высокие значения ЛСК низкая высокая венозная тонус сосудов низкий высокий дисгемия УЗДГ характер снижения ЦВР вазоконстрикторный в эктракрани- вазодилатационный альном затруднение венозного оттока + - отделе вертеброгенные воздействия - ирритативные эхопульсация снижена нормальная повышена Окончание табл. Показатели Интроверты Центроверты Экстраверты мелкоамплитудный нистагм установочный - горизонтальный Невролегкая асимметрия + - логичемимической мускулатуры ский дисфункция осмотр - + глазодвигательной системы сочетание глубокие рефлексы обычные оживленные жалоб вегетативная симптоматика ваготония симпатикотония и симптоматики давяще-сжимающий пульсирующий, характер лобруч давящий каска область локализации лобно-височная теменно-затылочная Жафизическим эмоциональным лобы провоцируется перенапряжением перенапряжением после переключения купируется после дневного сна внимания Таблица Медико-социальное сопровождение детей разных типов конституции Особенности Мероприятия программы сопровождения функционирования ИНТРОВЕРТ проведение утренней гимнастики без резких Инертность процессов движений, оптимальны упражнения на плаввозбуждения ное растяжение мышц (лплоский использование тактики лаванса доверия тип ЭЭГ) в воспитании, когнитивная мотивация деятельности профилактика спастических дисфункций желудочно-кишечного тракта, исключение продуктов - триггеров цефалгии контрастное обливание ладоней и стоп прохладной водой, монофакторное закаливаВегетативная ние, прием фитопрепаратов адаптогенного дисфункция действия (экстракт элеутерококка) утром по ваготоническому типу прием тонизирующих напитков, настойки боярышника, контрастного душа в утренние часы, солено-хвойных, нарзанных, радоновых ванн, обливания, растирания холодной водой, прием экстракта плодов конского каштана, курсы массажа шейно-воротниковой зоны Венозная дисгемия для улучшение венозного оттока, упражнения для нормализации тонуса мышц прием вазоактивных препаратов активируюСосудистый тонус щего действия Провоцирующие избегать физического перенапряжения, факторы использование дневного сна ЭКСТРАВЕРТ Быстрая переключае- проведение утренней гимнастики, мость, инертность про- включающей энергичные упражнения цессов торможения последовательность, твердость и контроль (лострый тип ЭЭГ) как средства воспитания Окончание табл. Особенности Мероприятия программы сопровождения функционирования обогащение рациона продуктами, богатыми ионами калия (курага, изюм, чернослив), ограничение питьевого режима во второй половине дня, ограничение употребления поваренной соли, чая, кофе для снижения симпатоадреналовой активности Вегетативная увеличение употребления овощей и фруктов, дисфункция содержащих грубоволокнистую клетчатку по симпатикотониче- для профилактики атонических дисфункций скому типу желудочно-кишечного тракта многофакторное закаливание, предпочтительны водные виды коррекция неврологических нарушений с помощью седативного чая, душистых ванн с добавлением успокаивающих трав (мяты, мелиссы, душицы) в вечернее время Профилактика дегидратационная фитотерапия застойных явлений с выраженным мочегонным действием и повышения внутриче- (брусничный лист, экстракт клюквы, репного давления петрушки) прием вазоактивных препаратов Сосудистый тонус со спазмолитическим действием Провоцирующие избегать эмоционального перенапряжения;
факторы активный отдых, отвлечение внимания Таблица Направления программы медико-социального сопровождения детей с головной болью напряжения разных конституциональных типов при болевом приступе Рекомендации Интроверт Экстраверт снятие спазма аккомодации ограничение стиОграничение (стабильность освещения) мулирующих возтриггеров устранение дефицита мимики действий (кофеин, (мимическая гимнастика) ароматерапия) Окончание табл. Рекомендации Интроверт Экстраверт Улучшение восстановление циркуляции обеспечение оттока кровообращения крови (согревание - ручная, крови от головы и ножная горячая ванна) кожи черепа (пакет со льдом) Техника дыхания удлиненный вдох - короткий, короткий вдох - энергичный выдох удлиненный выдох Мысленно пред- высокая активность (В груди полная пассивность, ставляемое со- разгорается атом, Я - как безграничное спостояние и образы сжатая пружина и др.), яркие, койствие, умиротвоситуаций эмоционально волнующие си- ренность, ситуации туации покоя Мысленно познабливание, мурашки мышцы теплые, представляемое по коже вялые, ленивые, состояние мышц неподвижные Таблица Коррекция неврологических нарушений у детей с головной болью напряжения разных типов конституции Направление Интроверт Экстраверт Электрофорез Раствор эуфиллина, Раствор хлористого на воротниковую папаверина, сульфакальция, кофеина зону та магния Гальванизация По рефлекторносегментарной методике Синокаротидной или методом общего зоны воздействия Импульсный ток С частотой до 100 Гц С частотой до 10 Гц Синусоидальные - + токи Переменное - + магнитное поле Профилактика за- Препараты с венотони- Дегидратационная стойных явлений ческим действием фитотерапия Нормализация Вазоактивные препара- Вазоактивные препасосудистого тонуса ты с активирующим раты со спазмолитиэффектом ческим эффектом Профилактика Препараты симпатико- Препараты ваготовегетативной тонического действия нического действия дисфункции Нами проведена сравнительная характеристика частоты встречаемости неблагоприятных факторов анамнеза у детей, страдающих ГБН, в целом и при разных конституциональных типах.
Наиболее значимыми факторами для формирования ГБН у детей, независимо от типа конституции, являются семейное воспитание по типу доминирующей гиперпротекции, частые ОРЗ, низкая физическая активность, длительное использование компьютера, посещение дополнительных занятий.
У интровертов первые ранговые места среди неблагоприятных факторов занимают еще и низкая успеваемость (средний балл - менее 3,5) и перенесенная в периоде новорожденности церебральная ишемия IIЦIII степени.
Для центровертов большое значение в возникновении ГБН имеют еще и нерегулярное наблюдение неврологом на первом году жизни и раннее искусственное вскармливание. У экстравертов - неблагоприятное течение адаптации к 1 классу, семейное воспитание по типу потворствующей гиперпротекции и неблагоприятный социальный статус в коллективе сверстников.
На основании выделенных неблагоприятных факторов риска возникновения ГБН составлен алгоритм ее прогнозирования для детей разных конституциональных типов.
Дифференцированная программа медико-социального сопровождения подростков с ГБН позволила: оптимизировать вегетативные и психологические характеристики на фоне гармонизации -ритма и нормализации цереброваскулярной реактивности; способствовала профилактике ГБН, обеспечивая у интровертов снижение тревожности, повышение психической активности и самооценки, у экстравертов - снижение избыточной активности, агрессивности, импульсивности, у центровертов - повышение произвольности и самостоятельности.
Спустя 6 месяцев удалось достичь результатов, сравнимых по эффективности с использованием традиционных медикаментозных методов.
У 37% детей снизились проявления ГБН, ее интенсивность и частота, 56% стали реже принимать анальгетики, у 35% стабилизировался сон, у 70% нормализовались эмоциональный тонус, поведение, повысилось качество социальной адаптации. Кроме этого, предложенная программа мероприятий позволила в 2 раза снизить уровень тревожности, нормализовать самооценку у 45% подростков, в трети случаев повысить их социальный статус среди одноклассников, у половины гармонизировать внутрисемейные отношения. Достигнутые позитивные результаты у детей, получивших дифференцированные рекомендации, сохранялись спустя 6 месяцев и были более стабильны, чем у подростков, находившихся на традиционном медикаментозном лечении.
Таким образом, конституциональный подход к созданию дифференцированной программы медико-социального сопровождения подростков с ГБН свидетельствует о том, что систематические и индивидуализированные немедикаментозные воздействия являются эффективными и позволяют позитивно влиять на целый ряд показателей здоровья, определяя их стабильное улучшение.
ВЫВОДЫ 1. Среди девочек 15Ц17 лет с цефалгиями у каждой второй верифицирован диагноз головной боли напряжения. Распространенность, факторы риска, характер жалоб существенно различаются у девочек разных типов конституции при наибольшей частоте и выраженности цефалгии при интровертивном типе и наименьшей - при центровертивном.
2. У девочек интровертивного типа цефалгия напряжения имела давяще-сжимающий характер, сильную интенсивность с локализацией в лобной и височной областях, сопровождалась функциональными нарушениями в двигательной, вестибулярной и мозжечковой системах и симп-томокомплексом ваготонических и астенических проявлений, тревожным типом акцентуации характера. У экстравертов цефалгия была пульсирующе-давящей, средней интенсивности, с локализацией в теменно-затылочной области, протекала с дисфункцией глазодвигательной системы, избыточной симпатикотонией, экзальтированным и дистимичным типами акцентуации характера.
3. Наиболее прогностически значимыми неблагоприятными факторами возникновения головной боли напряжения для интровертов являлись низкая успеваемость и перенесенная в периоде новорожденности легкая церебральная ишемия, для экстравертов - воспитание по типу потворствующей гиперпротекции и неблагоприятный социальный статус в коллективе сверстников.
4. Для подростков интровертивного типа с цефалгиями напряжения характерны избыточная ваготония, венозная дисгемия, замедление мозгового кровотока, недостаточность вазоконстрикции, инертный тип биоэлектрической активности; при экстравертивном типе симпатикотония сочеталась с ускорением мозгового кровотока, с недостаточностью вазодилатации и наличием дисбаланса синхронизирующих и активирующих систем биоэлектрической активности. Эти особенности были сопряжены с частотой и интенсивностью головной боли и выраженностью интро-, экстраверсии.
5. Клинико-функциональная характеристика состояния здоровья девушек 15Ц17 лет с цефалгией показала усугубление ряда слабых конституциональных качеств физического, нервно-психического развития, регуляторных механизмов и сопутствующей соматической патологии, протекавшей у интровертов с избытком ваготропных, а у экстравертов - симпатических влияний, что обусловило характер цефалгий.
6. У интровертов с цефалгией напряжения отмечена большая частота дефицита массы тела, хронических ринитов, спастических дискинезий кишечника и желчевыводящих путей, нарушений осанки, снижение остроты зрения. У экстравертов - меньшие показатели длины тела, учащение хронических тонзиллитов и атонических дискинезий билиарной системы.
7. Взаимосвязь нейропсихологических характеристик головной боли напряжения и ряда сопутствующих соматических заболеваний у девочек 15Ц17 лет с уровнем экстраверсии дает патогенетическое обоснование конституциональной детерминированности особенностей состояния их здоровья и клинической картины цефалгии.
8. Дифференцированная программа медико-социального сопровождения девочек 15Ц17 лет с головной болью напряжения, обоснованная с учетом конституциональных различий состояния здоровья, позволяет получить более стойкую клинико-функциональную ремиссию цефалгии за счет позитивного влияния на состояние регуляторных механизмов, цереброваскулярной резистентности и стабилизации эмоциональной сферы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детям подросткового возраста с цефалгией напряжения рекомендовано регулярное наблюдение у невролога не реже 1 раза в 6 месяцев.
2. При проведении обследования детей с цефалгиями напряжения рекомендуется дополнительно включить оценку конституционального типа для назначения медико-социального сопровождения с учетом выявленных особенностей их состояния здоровья.
3. Дифференцированная программа медико-социального сопровождения детей с цефалгиями напряжения должна включать немедикаментозную коррекцию вегетативной дисфункции, гармонизацию эмоциональной сферы и социальной адаптации, профилактику обострения выявленных сопутствующих соматических заболеваний.
4. При реабилитации детей с цефалгиями напряжения необходимо дифференцировать подходы к назначению вазоактивных, вегетотропных препаратов, фито-, физио- и кинезиотерапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Епифанова, О. С. Реабилитация подростков с вегетативной дистонией с учетом их типа психосоматической конституции / О. С. Епифанова, А. Е. Новиков, И. Е. Бобошко // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, № 1. - С. 78Ц79.
2. Епифанова, О. С. Психофизиологические особенности и характер церебральной гемодинамики у подростков 14-18 лет с вегето-сосудистой дистонией в зависимости от типа их психосоматической конституции / О. С. Епифанова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII, № 4. - С. 59Ц62.
3. Епифанова, О. С. Характеристика мозговой гемодинамики подростков с головными болями напряжения в зависимости от типа их психосоматической конституции / О. С. Епифанова, А. Е. Новиков, И. Е. Бобошко, И. А. Челышева, Л. И. Краснощекова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 1. - С. 73.
4. Епифанова, О. С. Состояние здоровья подростков разных конституциональных типов с головными болями напряжения / О. С. Епифанова, И. Е. Бобошко, А. Е. Новиков, М. Н. Салова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 2. - С. 42Ц44.
Прочие публикации 5. Епифанова, О. С. Медико-социальное сопровождение детей разных типов психосоматической конституции / О. С. Епифанова, И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова, Л. К Молькова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2011. - С. 89.
2. Епифанова, О. С. Конституциональные особенности неврологических отклонений у детей / О. С. Епифанова, А. Е. Новиков, Л. А. Жданова, И. Е.
Бобошко // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2011. - С. 269.
3. Епифанова, О. С. Психофизиологические и гемодинамические особенности подростков с вегето-сосудистой дистонией при разных типах психосоматической конституции / О. С. Епифанова, И. Е. Бобошко, А. Е. Новиков, М. Н. Салова // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области: матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2011. - Иваново, 2011. - С. 190.
4. Епифанова, О. С. Особенности неврологического статуса подростков с синдромом вегетативной дистонии при разных конституциональных типах / О. С. Епифанова, И. Е. Бобошко, А. Е. Новиков // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области:
матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2011. - Иваново, 2011. - С. 191.
5. Епифанова, О. С. Психосоматический подход к оценке неврологических нарушений у детей с вегетососудистой дистонией / О. С. Епифанова, А. Е. Новиков, И. Е. Бобошко // Актуальные вопросы педиатрии : сб. матер.
науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ставрополь, 2011. - С. 145Ц152.
6. Епифанова, О. С. Психофизиологические особенности и характер церебральной гемодинамики у подростков 15Ц17 лет с головными болями напряжения в зависимости от типа их психосоматической конституции / О. С. Епифанова // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения : сб. науч. ст. / под ред. Т. С. Ивановой, Л. И. Осечкиной, П. И. Храмцова. - М. : МГПИ, 2011. - С. 72Ц79.
7. Епифанова, О. С. Психофизиологические особенности и характер церебральной гемодинамики у подростков 15Ц17 лет с головными болями напряжения в зависимости от типа психосоматической конституции / О. С. Епифанова, А. Е. Новиков, И. Е. Бобошко // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2012. - С. 237.
8. Епифанова, О. С. Особенности неврологического статуса подростков с головной болью напряжения при разных конституциональных типах / О. С. Епифанова, И. Е. Бобошко, А. Е. Новиков // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : матер.
науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2012. - Иваново, 2012. - С. 179.
9. Епифанова, О. С. Реабилитация подростков с головной болью напряжения с учетом их типа психосоматической конституции / О. С. Епифанова, И.
Е. Бобошко, А. Е. Новиков // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки Ц2012. - Иваново, 2012. - С. 222.
10. Епифанова, О. С. Новые формы медико-социального сопровождения детей разных типов психосоматической конституции / О. С. Епифанова, И. Е. Бобошко, Л. А. Жданова // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков и пути их решения : матер. III Конгресса с междунар. участием по школьной и университетской медицине. - М., 2012. - С. 67Ц69.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВРС вариабельность ритма сердца ГБН головная боль напряжения УЗДГ ультразвуковая доплерография ЦВР цереброваскулярная реактивность ЭЭГ электроэнцефалография ЕПИФАНОВА Оксана Сергеевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕВОЧЕК 15Ц17 ЛЕТ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ КОНСТИТУЦИИ Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 03.10.2012. Формат 60x84 1/16.
Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.
ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.