Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Сопрунова Ирина Владимировна
КЛИНИКОЦЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
14.01.11 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Демикова Наталия Сергеевна.
Официальные оппоненты:
Шоломов Илья Иванович, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой нервных болезней;
Свинарев Михаил Юрьевич, доктор медицинских наук, ГУЗ Саратовская областная детская клиническая больница, заместитель главного врача по медицинской части.
Ведущая организация - ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.
Защита состоится л ____________________ 2012 г. в______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012 г.
Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан ___________________________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Врожденные пороки развития (ВПР) остаются одной из важнейших проблем в педиатрии. В структуре перинатальной и младенческой смертности они занимают второе место, достигая 20-30% (Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2003; Кулаков В.И.,Барашнев Ю.И., 2004). Популяционная частота ВПР, по данным Комитета экспертов ВОЗ, колеблется в разных странах от 2,7% до 16,3%, составляя в среднем 5%.
ВПР относят к группе экоассоциированных заболеваний; они являются индикаторами состояния окружающей среды. На долю пороков головного мозга приходится 45,8% (Баранов А.А., Барашнев Ю.И., 2005). ВПР ЦНС у плода по частоте занимают одно из лидирующих мест, составляя от 10 до 30% от всех пороков (Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф. и соавт.,1994). Истинная частота пороков развития, в том числе ЦНС, остается неуточненной, в связи с трудностями диагностики и различными подходами к их регистрации. Кроме того, использование современных технологий пренатальной диагностики позволяет своевременно диагностировать и предупреждать рождение детей с тяжелыми, несовместимыми с жизнью пороками развития. Медико-социальная значимость данной проблемы очень высока, что определяет актуальность ее исследования; важными задачами являются объективизация сбора, учета сведений и верификация полученных данных. В рамках общероссийской программы мониторинга ВПР проблемы частоты и структуры пороков развития во многих регионах России изучаются с 1999 года, однако в отчетных документах отсутствуют данные о прерванных по медицинским показаниям беременностях, что затрудняет получение объективной информации об истинном числе ВПР. В связи с этим важной задачей являются объективизация сбора, учета сведений и верификация полученных данных. Использование современных технологий пренатальной диагностики позволяет своевременно диагностировать и предупреждать рождение детей с тяжелыми, несовместимыми с жизнью пороками развития.
Для планирования реабилитационных мероприятий необходимы достоверные сведения об исходах ВПР ЦНС, особенностях течения нозологических форм, результатах хирургической коррекции пороков.
Осуществление первичной и вторичной профилактики ВПР невозможно также без оценки состояния здоровья матери, качества её жизни и среды.
Течение беременности и роды являются решающими факторами формирования здоровья ребёнка (Шабалов Н.П., 2004; Попова О.В., 2006).
Все сказанное указывает на то, что получение достоверной информации о частоте и структуре ВПР ЦНС, результатах катамнестического наблюдения детей, антенатальных и средовых факторах риска, исходах ВПР ЦНС для организации эффективной специализированной помощи матерям и детям становится важной и актуальной задачей. Кроме того, поскольку ВПР относятся к группе экоассоциированных заболеваний, решение перечисленных задач должно производиться с учетом региональных особенностей распространения ВПР.
Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических особенностей и данных мониторинга врожденных пороков развития для оптимизации мероприятий по раннему выявлению и снижению частоты тяжелых пороков развития центральной нервной системы в Астраханской области.
Задачи исследования:
1. Определить структуру, частоту и динамику врожденных пороков центральной нервной системы на территории Астраханской области.
2. Изучить клинические проявления и исходы ВПР ЦНС у детей.
3. Выявить антенатальные и средовые факторы риска возникновения врожденных пороков развития ЦНС у потомства.
4. Оценить эффективность мер пренатального скрининга в городе и в целом по районам Астраханской области.
5. Разработать практические рекомендации по профилактике врожденных пороков развития ЦНС на территории Астраханской области.
Научная новизна Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование ВПР ЦНС у детей Астраханской области, прослежен катамнез детей с ВПР ЦНС, перинатальные исходы дефектов развития невральной трубки и их последствия. Выявлена взаимосвязь частоты ряда пороков ЦНС (анэнцефалия, иниэнцефалия, голопрозэнцефалия, спинномозговые и черепномозговые грыжи, аномалии Арнольда-Киари II типа, Денди-Уокера, врожденная гидроцефалия, микроцефалия, аномалии развития мозолистого тела, корковые дисгенезии) с демографическими и средовыми факторами, состоянием здоровья матери.
Впервые на основе данных мониторинга ВПР у детей и пренатальной службы сформирован региональный регистр ВПР ЦНС в группе живорожденных, мертворожденных и элиминированных плодов;
определены базовые частоты, структура и динамика ВПР в Астраханской области.
Установлено, что снижение базовых частот, младенческой смертности и детской инвалидности определяется эффективностью мероприятий по ранней диагностике и профилактике ВПР ЦНС.
Практическая значимость работы На основе единого методологического подхода к сбору и регистрации сведений мониторинга ВПР среди новорожденных, мертворожденных и элиминированных плодов впервые получены региональные частоты ВПР ЦНС, что позволяет сопоставлять полученные результаты с данными федерального и международных регистров.
Данные о региональной частоте и структуре ВПР могут быть использованы для разработки целенаправленных профилактических мероприятий, прогнозирования уровня ВПР, определения медицинских затрат (расчет количества детей, нуждающихся в стационарном и амбулаторном лечении, хирургической помощи и социальной реабилитации).
Доказана эффективность методов пренатальной диагностики для выявления таких пороков, как иниэнцефалия, анэнцефалия, аномалии Арнольда-Киари и черепномозговых грыж.
Диспансеризация семей из группы высокого риска по рождению ребенка с ВПР, своевременная хирургическая помощь позволяют снизить младенческую смертность и инвалидность, обусловленную данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Базовые частоты ВПР ЦНС в популяции Астраханской области находятся в пределах средних значений, характерных для популяций России и европейских стран.
2. Возникновение ВПР ЦНС определяется совокупным воздействием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов, в числе которых:
проживание в городе, возраст матери до 20 лет, наличие соматической и инфекционной патологии, вредных привычек и отягощенного наследственного анамнеза, отсутствие мер первичной профилактики.
3. ВПР ЦНС приводят к формированию инвалидности у подавляющего большинства детей и к смертности каждого третьего ребенка.
Клиническая картина их неспецифична, полисиндромна и полиорганна.
4. Использование системы мониторинга ВПР в Астраханской области позволяет реально оценить эффективность мер пренатальной диагностики ВПР.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования использованы в работе неврологических отделений городской детской клинической больницы №2, городской детской клинической больницы для новорожденных №1, нейрохирургического отделения областной детской клинической больницы, Центра планирования семьи и репродукции г. Астрахани.
Основные теоретические положения и практические рекомендации включены в систему учебных занятий для студентов на кафедрах педиатрии и неонатологии, кафедре неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы Основные положения доложены и обсуждены на неврологических конференциях (Астрахань, 2006 - 2011); на Днях педиатра (Астрахань, 20- 2011); акушерско-гинекологических конференциях (Астрахань, 2006); в Центре планирования семьи и репродукции на конференции по пренатальной диагностике (Астрахань, 2010); межрегиональной научно-практической конференции Детская неврология и психиатрия (Астрахань, 2011). Работа апробирована на совместном заседании кафедр ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 24 ноября 2011года.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них статьи в журналах, включенных в перечень периодических и научнопрактических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах, содержит 26 таблиц и 41 рисунок.
Состоит из введения, обзора литературы и глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, изложению полученных результатов и их обсуждения, содержит заключение, выводы, практические рекомендации.
Список литературы включает 225 источников, в том числе 152 отечественных и 73 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на изучении данных мониторинга и регистра врожденных пороков развития (ВПР) на территории Астраханской области за период 2000-2010 гг. За этот срок в Астраханской области родились 1374детей, из них 135286 живорожденных (ЖРД) и 2119 мертворожденных (МРД).
Основными объектами исследования были новорожденные дети, мертворожденные и плоды с врожденными пороками развития ЦНС; всего 4случаев за 11 лет. По данным мониторинга ВПР, за период исследования выявлены 207 случаев ВПР ЦНС у ЖРД, 20 - у МРД, 179 - у элиминированных плодов (ЭП).
В основу региональной системы мониторинга ВПР заложена оценка информации, полученной из всех детских ЛПУ (родильные дома, стационары, детские поликлиники и прозектуры г. Астрахани и Астраханской области), а также извещений о выявленных в них ВПР (форма № 025-11/у-98). При постановке диагноза использована международная классификация 10-го пересмотра (МКБ-10, Q 00 - Q 99).
Анализ материала осуществляли с использованием когортного метода, который позволяет оценить частоту ВПР с учетом различных параметров: пол ребенка и масса тела при рождении, возраст матери, порядковый номер родов, место проживания матери во время беременности. Регистрации подлежали только случаи пороков развития у детей, матери которых постоянно проживали в Астраханской области.
Были изучены наиболее часто встречающиеся пороки развития центральной нервной системы: анэнцефалия, иниэнцефалия, голопрозэнцефалия, спинномозговые и черепномозговые грыжи, аномалии Арнольда-Киари II типа, Денди-Уокера, врожденная гидроцефалия, микроцефалия, аномалии развития мозолистого тела, корковые дисгенезии.
Диагностика ВПР осуществлялась на основе осмотра плода, мертворожденного и новорожденного (анэнцефалия, иниэнцефалия, спинномозговая и черепномозговая грыжи, микроцефалия), данных аутопсии, ультразвукового исследования плодов, оценки методов нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ).
Диагностика ВПР ЦНС у мертворожденных основывалась на изучении данных аутопсии архивного материала патологоанатомической службы АМОКБ (учетная форма №106/у), Врачебных (медицинских) свидетельств о смерти.
Пренатальная верификация ВПР ЦНС у элиминированных плодов осуществлялась в патологоанатомическом бюро на базе АМОКБ. Для исключения хромосомных и моногенных синдромов проводили кариотипирование и анализ фенотипических признаков плода.
При ультразвуковом скрининге беременных состояние плода оценивали на аппаратах ALOKA SSD-630, ALOKA SSD-4000, ALOKA SSD-3500, PHILLIPS HD 11 XE конвексным и трансвагинальным датчиком 5 МГц на 12, 22, 32 неделях беременности.
По медицинским показаниям, беременным женщинам назначали инвазивную диагностику (хорионцентез или кордоцентез абдоминальным доступом с последующим приготовлением препаратов хориона прямым методом и культивированием лимфоцитов крови плода по общепринятой методике) для выявления хромосомных аномалий плода. На основании результатов исследования коллегиально принимали решение о прерывании беременности.
Медико-генетическое консультирование женщин осуществляли на основе результатов патологоанатомического исследования плодов и кариотипа (1случаев). Учитывали возраст супругов, акушерский анамнез женщины, клиникогенеалогические данные семьи, возможные факторы риска формирования ВПР ЦНС во время беременности как со стороны женщины, так и ее мужа (заболевания матери в период беременности, вредные привычки), семейное положение, социальный уровень семьи, профессиональные вредности родителей, прием витаминов и лекарственных препаратов в ранние сроки беременности. На основе этого оценивали уровень повторного риска ВПР в семье.
Для оценки значимости факторов риска проведен сравнительный анализ с контрольной группой женщин (60 человек), родивших здоровых детей.
Изучали:
1. Наследственный анамнез.
2. Акушерский анамнез.
3. Соматический статус женщин.
4. Профессиональный статус.
5. Вредные привычки родителей.
6. Влияние биосферных факторов.
Обследование детей с ВПР ЦНС и их динамическое наблюдение проводили в отделении медико-генетического консультирования Центра планирования семьи и репродукции, городском клиническом родильном доме №2 (форма № 096/у), городской детской клинической больнице для новорожденных №1 (форма № 097/у), городской детской клинической больнице №2, нейрохирургическом отделении областной детской клинической больницы, в 12 городских поликлиниках города (форма № 112у), специализированных домах ребенка.
Всем новорожденным в родильном доме проводили в скрининговом режиме нейросонографию. При выявлении ВПР детей переводили в неврологическое отделение ГДКБН №1 г. Астрахани, где клиническими и инструментальными методами уточнялся диагноз врожденного порока ЦНС.
Для объективной оценки состояния органов и систем у детей с ВПР ЦНС использовали ультразвуковое исследование головного мозга (НСГ), органов брюшной полости и малого таза, сердца аппаратами ALOKA SSD-650, 25, 4000, 900. МРТ головного мозга осуществляли на аппарате Siеmens Magnetom Impact 1Т, при необходимости дополнительно - рентгенографию позвоночника и черепа.
Катамнестическое наблюдение детей проводили в динамике до 6 и в месяцев жизни.
Протокол исследования включал в себя сбор перинатального анамнеза, клинико-генеалогический анализ, данные пренатальной диагностики, цитогенетическое исследование (по показаниям), оценку неврологического статуса, рентгенографию, инструментальные методы с исследованием функционального и морфологического состояния ЦНС, внутренних органов;
консультацию окулиста с описанием глазного дна, консультации невролога, нейрохирурга, генетика и других специалистов.
Популяционная частота ВПР рассчитывалась на 1000 рождений как отношение числа живорожденных, мертворожденных детей и плодов с пороками развития к общему числу живо- и мертворожденных. Расчет базовых частот произведен по каждому анализируемому пороку за 11-летний период.
Для оценки достоверности различий частот ВПР по эпидемиологическим группам применяли критерий Стъюдента и Хи-квадрат. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Данные исследования обработаны на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Excel. Отображение результатов в виде гистограмм и диаграмм проводилось на основе программного пакета Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В течение 2000Ц2010 гг. врожденные аномалии были зарегистрированы у 3631 пробанда. Популяционная частота всех ВПР в Астраханской области составила в 2000 г. 17,0 на 1000 рождений (живо- и мертворожденных), в 20г. Ц19,4, в 2002 г. Ц16,1, в 2003 г. Ц18,9, в 2004 г. Ц27,0, в 2005 г. Ц31,0, в 2006 г.
Ц29,1, в 2007 г. Ц39,4, в 2008 г. Ц32,6, в 2009 г. Ц27,7, в 2010 г. Ц27,2.
Низкие уровни частот ВПР в первые годы деятельности мониторинга и стабильное их повышение в последующие объясняются увеличением уровня выявления и ранней диагностики ВПР вследствие лучшей организации регулярного контроля за его проведением.
Из общего числа (3631) детей с ВПР, родившихся за 11 лет, в структуре пороков различных систем организма (табл.1) наибольшая доля принадлежит аномалиям сердечно-сосудистой системы - 14,7 на 1000 рождений. На втором месте находятся пороки мочеполовой системы - 4,0 на 1000 рождений, далее следует костно-мышечная патология - 1,6 на 1000 рождений и пороки ЦНС - 1,5 на 1000 рождений.
Таблица Частоты ВПР различных систем организма у детей Врожденный порок развития Частота на 1000 рождений Сердечно-сосудистая система 14,Мочеполовая система 4,Костно-мышечная система 1,ЦНС 1,Расщелины лица 0,МВПР 1,Пищеварительная система 1,Хромосомные аномалии 0,Общая частота ВПР ЦНС в группе живорожденных, мертворожденных и элиминированных плодов составила 3,0 на 1000 рождений против 1,зарегистрированных только у живорожденных.
При сравнительной оценке соотношения полов 44,1% патологии ЦНС выявлены у мужского пола, 43,6% - у женского, 12,3% - пол не известен.
В структуре ВПР ЦНС наибольшую долю составили изолированные формы как среди живорожденных детей, так и среди мертворожденных и элиминированных плодов, - 62%.
Среди пороков ЦНС наиболее распространенны (рис.1) гидроцефалия - 17,7%, ААК - 13,8%, СМГ - 13,1%, АМТ - 12,8%, АДУ - 11,8%, анэнцефалия - 11,3%, голопрозэнцефалия - 9,9%. К редкой патологии отнесены корковые дисгенезии - 3,7%, ЧМГ - 3,5%, микроцефалия - 1,7%, иниэнцефалия - 0,7%.
гидроцефалия 9,17,ААК 11,СМГ АМТ 13,АДУ 11,анэнцефалия 13,12,голопрозэнцефалия Рис.1. Структура ВПР ЦНС в общей группе (%).
Впервые на основании комплексных данных мониторинга и УЗ- скрининга мы получили оценки частот отдельных видов ВПР ЦНС в Астраханской области. В таблице 2 представлено распределение ВПР ЦНС среди живорожденных, мертворожденных и элиминированных плодов.
Таблица Клинические формы и базовые частоты ВПР ЦНС, выявленные в Астраханской области за период 2000-2010гг.
Нозологическая ЖРД МРД ЭП Об- Доли Частота ПЧ форма (код щее ВПР на 10Абс % Абс % Абс % МКБ-10) чис- (%) рожден ло ий Анэнцефалия 3 6,5 5 10,9 38 82,6 46 11,3 0,34 1:29(Q000) СМГ (Q05) 35 66,0 4 7,5 14 26,4 53 13,1 0,39 1:25ЧМГ (Q01) 4 28,6 1 7,1 9 64,3 14 3,5 0,10 1:96Гидроцефалия 38 52,7 7 9,7 27 37,5 72 17,7 0,53 1:18(Q030,038,039) Микроцефалия 4 57,1 3 42,9 7 1,7 0,05 1:193(Q02) ААК (Q070) 15 26,8 1 1,8 40 71,4 56 13,8 0,41 1:24С.Денди-Уокера 22 45,8 26 54,2 48 11,8 0,36 1:28(Q031), вариант АДУ Голопрозэнцефа 21 52,5 2 5,0 17 42,5 40 9,9 0,29 1:33лия (Q042) Иниэнцефалия 3 100 3 0,7 0,02 1:450(Q002) АМТ (Q040) 50 96,2 2 3,8 52 12,8 0,38 1:25КД (Q043) 15 100 15 3,7 0,11 1:90Всего 207 51,0 20 4,6 179 42,7 406 1У части из них были обнаружены врожденные пороки других органов и систем: костно-мышечной (20,7%), сердечно-сосудистой (12,5%), мочеполовой (7,4%), лица (6,5%), легких и ЖКТ - по 4,2%, диафрагмальные грыжи (1,1%).
Всего у 63% обследованных детей, помимо порока развития ЦНС, наблюдались и другие фенотипические особенности, что явилось показанием для цитогенетического обследования.
Хромосомный анализ проведен 35 детям, что составило 16,9% от общего количества детей с ВПР ЦНС (207); у 4 (1,9%) детей диагностированы - синдром Клайнфельтера (мозаичный вариант), синдром кошачьего крика, сбалансированная транслокация между 5 и 6-й хромосомами, частичная моносомия длинного и короткого плечей 21-й хромосомы. В четырех (1,9%) случаях определена моногенная патология в виде синдромов Ниймегена, Пателя, фронтоназальной дисплазии и ахондроплазии. Большинство форм МВПР были представлены неклассифицированными формами.
Среди методов пренатальной диагностики ВПР наиболее информативным оказался УЗ-скрининг.
Возможность обнаружения патологии с учетом срока беременности наиболее высока для иниэнцефалии, анэнцефалии, аномалии Арнольда-Киари II типа и черепномозговых грыж (табл. 2). Выявляемость других пороков значительно ниже.
У живорожденных чаще диагностировались менее тяжелые пороки АМТ, КД и пороки, поддающиеся хирургической коррекции СМГ, ВГ, АДУ. У мертворожденных чаще находили анэнцефалию, СМГ, ЧМГ, ААК II тип.
Гендерные отличия выражались в том, что у женского пола чаще встречалась анэнцефалия, у мужского - гидроцефалия.
Значительная доля (44,1%) случаев рождения детей с ВПР ЦНС была предотвращена, однако эта цифра могла быть еще выше. При проведении беременным пренатального УЗ-скрининга ВПР ЦНС плода были выявлены в сроке 12-18 недель гестации у 16,9% плодов, с 20 - 28-ю неделю - у 63,1%; из них 6,1% отказались от прерывания беременности, несмотря на плохой прогноз для жизни ребенка. На поздних сроках (28-34-я недели гестации) ВПР ЦНС диагностированы у 20,0% в связи с поздней явкой матерей на пренатальный УЗ-скрининг.
При сравнении полученных результатов частоты пороков ЦНС строгого учета (анэнцефалия, гидроцефалия, спинномозговая и черепномозговая грыжи) отмечено, что в Астраханской области выявленные для каждого порока ЦНС частоты укладываются в диапазоны минимальных и максимальных значений, полученных в ходе мониторинга российского регистра и приведенных в Европейском регистре (табл. 3).
Таблица Сравнительная оценка частоты ВПР ЦНС обязательного учета, по данным Астраханской области, регистра РФ и Европейского регистра (на 10рождений) Нозологическая Собственные Данные Данные Европейского регистра РФ регистра данные форма Анэнцефалия 0,34 0,02-0,89 0,08-1,Спинномозговая 0,39 0,19-1,02 0,18-1,ЧМГ 0,10 0,00-0,25 0,03-0,Гидроцефалия 0,53 0,14-0,88 0,21-0,Перечисленные нозологические формы в городской популяции встречались чаще (табл. 4), чем в сельской; их частота по городу составила 3,на 1000 рождений (232 случая); в районах области - 2,5 на 1000 рождений (1случая), что статистически достоверно (р<0,001). Статистически значимых различий между сельскими районами области выявлено не было р>0,05.
Таблица Частота ВПР ЦНС среди городской и сельской популяции (на 1000 рождений) Нозология Городская популяция Сельская популяция Анэнцефалия 0,44 0,СМГ 0,42 0,ЧМГ 0,17 0,Врожденная гидроцефалия 0,63 0,ААК 0,63 0,АДУ 0,57 0,Голопрозэнцефалия 0,46 0,АМТ 0,36 0,Всего 3,6 2,При сравнении частот ВПР ЦНС с учетом и без учета плодов с пороками наблюдается снижение частот для всех видов ВПР (особенно анэнцефалии), что является результатом проведения пренатальной УЗ диагностики. Однако необходимо отметить тот факт, что уровень снижения для всех пороков выше в городе Астрахани по сравнению с сельскими районами (табл. 5).
Таблица Частоты пороков ЦНС (на 1000 рождений) в зависимости от объема скринингового исследования Нозология г. Астрахань Снижение Сельские районы Снижение частоты частоты Ж+М+П Ж+М Ж+М+П Ж+М ВПР ВПР Анэнцефалия 0,44 0,04 11 раз 0,27 0,1 2,7 раз СМГ 0,42 0,3 1,4 0,39 0,3 1,ЧМГ 0,17 0,04 4,3 0,09 0,08 1,Гидроцефалия 0,63 0,2 3,2 0,51 0,3 1,Всего 1,66 0,58 2,86 1,26 0,78 1,Учитывая, что общий уровень популяционных частот ВПР ЦНС равен 3,0Й, а уровень ВПР у детей составляет 1,5Й, снижение числа пороков среди живорожденных в 1,9 раза (исключая мертворождения) можно рассматривать как оценку эффективности пренатального УЗ-скрининга беременных.
Для изучения клинических проявлений и исходов у детей с ВПР ЦНС было проведено их комплексное обследование. По результатам обследования все дети с ВПР ЦНС были отнесены к группе высокого риска развития соматических и неврологических осложнений.
В первые часы и дни жизни в удовлетворительном состоянии находились только 20,4% детей. Недоношенными родились 31,6% детей. Тяжелое состояние зарегистрировано у 55,8%, среднетяжелое - у 23,9% младенцев.
Соматическая патология была выявлена у 101 ребенка (48,8%), причем у половины из них наблюдали от двух до четырех заболеваний, т.е. поражение было полиорганным. Часто вовлекались в патологический процесс сердечнососудистая (40,0%) и костно-мышечная системы (19,8%). Нередко основному дефекту у детей сопутствовали анемия (19,0%), патология почек и мочевыводящих путей (17,0%).
Исходы были представлены следующим образом: 51,0% - живорожденные дети, из них каждый третий ребенок (29%, 60 человек) погиб в течение первого года жизни. Основными причинами гибели детей были прогрессирующая гидроцефалия - 43,3%, соматические и инфекционные осложнения - 18,3%, присоединение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - 5,0%, пневмония - 10,0%, полиорганная недостаточность - 1,7%, несовместимые с жизнью пороки развития - 13,3%, декомпенсация основного дефекта - 5,0%, тяжелая гипоксия - 3,3%. Мертворожденные составили 4,9%.
Неврологическая симптоматика у детей с ВПР ЦНС определялась характером врожденного дефекта. Как правило, тяжелая клиническая картина была обусловлена множественными пороками развития. В неврологическом статусе у обследованных детей в возрасте до 6 месяцев преобладали ликвородинамические (62,8%) и двигательные нарушения (спастический тетрапарез - 51,4%). Последние нередко осложнялись ортопедическими изменениями у детей (15,0%), которые проявлялись в старшем возрасте (двусторонняя косолапость, укорочение конечности, контрактура голеностопных и коленных суставов и другие). Неонатальные судороги наблюдались у 10,9% детей, они характеризовались резистентностью припадков к противоэпилептической терапии. В 11,0% случаев отмечалась задержка психического развития.
К 12 месяцам жизни в клинической картине у 42,5% детей сохранялись стойкие изменения двигательной сферы (парезы, параличи); у 26,0% - ликвородинамические нарушения (в том числе субкомпенсированная гидроцефалия). Недержание мочи и/или кала - у 10,4% детей. Задержка психоречевого развития выявлена у 41,4%. Симптоматическая эпилепсия (синдромы Веста, Леннокса-Гасто и др.) диагностирована у 13,0% детей.
Хирургическая коррекция ВПР ЦНС проведена 40 детям. Основную долю составили операции шунтирующего типа (вентрикуло-перитонеальное шунтирование, n=21), грыжесечение СМГ и ЧМГ с дальнейшей пластикой дефекта (n=19). Компенсация состояния после нейрохирургического лечения отмечена практически у всех детей.
Вклад различных средовых факторов в развитие ВПР ЦНС у детей был изучен путем их сравнения в основной и контрольной группах (125 - с ВПР, здоровых новорожденных). Помимо клинической оценки, использовали анкетные данные.
Социальный статус матерей основной и контрольной групп каких-либо различий не выявил, кроме категории учащихся, где 10,5% матерей-студенток имели ребенка/плода с ВПР ЦНС, против 1,7% в контроле (p<0,05).
Число регистрируемых браков в семьях, воспитывающих ребенка с ВПР, в основной группе было меньше (79,2%), чем в контрольной, - 93,3% (р<0,05).
На воздействие производственных вредностей (газ, инфракрасное излучение, оксид марганца, окислители, растворители, задымленность, вибрация) указывали 9,6% респондентов основной группы и 10,0% - в контроле.
В основной группе 8,0% опрошенных женщин злоупотребляли алкоголем, в контрольной - 0% (р<0,05). В основной группе достоверно чаще регистрировали никотиновую зависимость женщин во время беременности - 14,4%; в контрольной группе - 1,7%, р<0,01. Наркотики никто из респондентов не употреблял.
Экстрагенитальная патология в основной и контрольной группах встречалась практически одинаково; наибольший удельный вес приходился на ожирение (10,4%, в контроле - 10,0%), заболевания щитовидной железы (8,0%, в контроле - 1,7%), сахарный диабет (3,2%, в контроле - 0%), эпилепсия (0,8%, в контроле - 1,7%). В контрольной группе хронический пиелонефрит наблюдали в 2 раза чаще, чем в основной (8,8%, в контроле - 18,3%).
Соматические болезни имели различные сочетания: одно заболевание встречалось у 27,2% женщин основной группы, два и более - у 24,2%; в контрольной группе - 23,3% и 5,0% (p<0,01) соответственно.
В 24,0% случаев женщины основной группы перенесли во время беременности острые респираторные вирусные заболевания (в контроле - 16,7%). У 16,8% женщин беременность протекала на фоне TORCH-инфекции.
В контроле этот показатель составил 6,6%.
В основной группе 16,0% матерей страдали ранним токсикозом, в контроле - 36,7% (p<0,01), поздние токсикозы также чаще встречались в контрольной группе - 20,0% и 30,0% соответственно. Угроза прерывания беременности зарегистрирована с практически одинаковой частотой в обеих группах (в основной - 27,2%, в контроле - 28,3%).
Самопроизвольные выкидыши в анамнезе определялись в основной группе в 9,6%; в контроле - 8,3%, мертворождения - 1,6% и 0% соответственно, аборты - 29,6%, в контроле - 31,7%.
Клинико-генеалогический анализ выявил более высокую отягощенность по врожденной и наследственной патологии семей основной группы (7,2%).
Рождение детей с ВПР в анамнезе установили у 3 супружеских пар, что составило 2,4% в основной группе. Из них кровное родство родителей отмечено в 2 случаях. В контроле этот показатель равен 0% (p<0,05).
По результатам анкетирования женщин выявлена также существенная роль возраста матери на момент зачатия как фактора риска формирования ВПР ЦНС. Так, в основной группе доля случаев ВПР у детей среди женщин моложе 20 лет была в 3,6 раза больше, чем в контроле (p<0,05).
Обращает на себя внимание высокий процент выявления врожденных пороков при первой беременности (57,6%), по сравнению со второй (26,4%), третьей и последующими (16,0%). По-видимому, эта тенденция объясняется тем, что около 50% беременностей являются незапланированными, и женщины поздно обращаются к специалисту, не принимая мер по первичной профилактике ВПР на ранних сроках беременности.
Анализ сезонности формирования пороков развития нервной трубки в зависимости от времени зачатия показал, что минимальное количество случаев зачатия ВПР ЦНС приходится на сентябрь, максимальное - на весенние месяцы (апрель, май), что сопряжено с недостаточным поступлением витаминов в организм женщины, в том числе дефицитом фолиевой кислоты, а также июль и август (одни из самых жарких месяцев в Астраханской области), когда ультрафиолетовое излучение достигает своего максимума и способно разрушить фолиевую кислоту в организме человека.
Назначение фолиевой кислоты женщинам во время беременности (от 1 до 4 мг/сут), по данным мониторинга, который регулярно проводится с 2000 года, положительно отразилось на динамике выявления уровня ВПР ЦНС.
Временной тренд с момента внедрения этой профилактической меры приобрел отрицательную направленность. Коэффициент линейной регрессии - b=-0,1(рис. 2).
Рис. 2. Частота пороков ЦНС на 1000 рождений с линией тренда по годам.
С целью оценки их приверженности к соблюдению рекомендаций по контролю за состоянием своего здоровья, профилактике осложнений, негативно отражающихся на развитии плода, было проведено анкетирование женщин. С учетом полученных ответов (в зависимости от срока начала приема фолиевой кислоты) респонденты разделились на 3 группы:
I группа - прием фолиевой кислоты периконцепционно или с периода зачатия;
II группа - начало приема фолиевой кислоты до 12-й недели беременности;
III группа - начало приема фолиевой кислоты после 12-й недели беременности.
Таблица Распределение числа и доли женщин основной и контрольной групп в зависимости от срока приема фолиевой кислоты Группы Основная группа Контрольная группа (n=125) (n=60) Абс. % Абс. % I 7 5,6%* 9 15,0%* II 19 15,2% 16 26,7% III 10 8,0%** 15 25,0%** Примечание: * - статистически значимые различия при р<0,05, ** - статистически значимые различия при р<0,01.
При их сопоставлении оказалось (табл. 6), что среди женщин контрольной группы приверженность к профилактическому лечению была в раза выше, чем в основной.
Отражением эффективности мероприятий по первичной профилактике является снижение частоты фолат-зависимых форм ВПР (анэнцефалия, спинномозговые и черепномозговые грыжи) в группе новорожденных и элиминированных плодов за 11-летний период. Линия временного тренда (рис.
3) приобрела отрицательную направленность. Коэффициент линейной регрессии - b=-0,042.
Рис. 3. Временной тренд фолат-зависимых ВПР ЦНС за 2000-2010гг.
Таким образом, представленные в работе результаты исследования подчеркивают важность совершенствования профилактических мероприятий, организация которых зависит от взаимного сотрудничества медикогенетической, акушерско-гинекологической и педиатрической служб здравоохранения.
ВЫВОДЫ 1. Распространенность ВПР ЦНС в Астраханской области, по данным мониторинга ВПР за 11 лет (2000-2010 гг.), составила 3,0 на 10рождений в группе живорожденных, мертворожденных, элиминированных плодов. Базовые частоты и структура ВПР ЦНС сопоставимы с данными Российского и Европейского регистров.
2. Среди пороков ЦНС наиболее часто встречаются врожденная гидроцефалия - 17,7%, аномалия Арнольда-Киари - 13,8%, спинномозговая грыжа - 13,1%, агенезия мозолистого тела - 12,8%, аномалия Денди-Уокера - 11,8%, анэнцефалия - 11,3%, голопрозэнцефалия - 9,9%.
3. В клинической картине в неонатальном периоде у детей с ВПР ЦНС доминируют ликвородинамические (62,8%) и двигательные расстройства (51,4%). К 12 месяцам преобладают двигательные нарушения (42,5%), задержка психоречевого развития (41,4%).
4. Летальность среди детей с ВПР ЦНС составляет 29,0%. Каждый третий ребенок умирает в возрасте до года от декомпенсации основного дефекта, присоединения осложнений инфекционного характера, прогрессирующей гидроцефалии.
5. Значимыми факторами риска формирования ВПР ЦНС являются:
проживание в городе, возраст матери до 20 лет, соматическая и инфекционная патология матери, наличие вредных привычек и отягощенного наследственного анамнеза, отсутствие мер первичной профилактики.
6. Снижение уровня пороков ЦНС среди живорожденных в 1,9 раза можно рассматривать как оценку эффективности пренатального УЗЦскрининга, раннего назначения беременным женщинам фолиевой кислоты.
Полностью предотвращено рождение детей с иниэнцефалией, значительно снижено - с анэнцефалией, аномалией Арнольда-Киари и черепномозговой грыжей.
7. Для снижения частоты ВПР ЦНС в популяции и обусловленной ими смертности и инвалидности, необходимо развивать периконцепционную профилактику фолиевой кислотой; пренатальный УЗ-скрининг;
современные методы хирургического лечения пороков.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для получения объективной информации о распространенности врожденных пороков развития в популяции рекомендовано включение в регулярный мониторинг ВПР у детей всех случаев ВПР у элиминированных плодов, выявленных в ходе пренатальной диагностики.
2. Детям с ВПР ЦНС целесообразно рекомендовать динамическое наблюдение педиатра, генетика, невролога, нейрохирурга и окулиста.
Для объективной оценки состояния их здоровья полезно проводить комплекс мероприятий, включающий сбор семейного анамнеза, клиническое обследование, методы нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ головного и спинного мозга), ультразвуковое исследование внутренних органов, при множественном характере поражения - кариотипирование.
3. Для снижения риска возникновения ВПР ЦНС среди новорожденных в Астраханской области целесообразно планирование беременности, массовое применение фолиевой кислоты (от 1 до 4 мг в сутки) периконцепционно, проведение пренатального УЗЦскрининга с максимально полным охватом беременных и в декретируемые сроки. В семьях, где родился ребенок или элиминирован плод с пороком развития желательно проведение медико-генетического консультирования по прогнозу здоровья потомства с оценкой повторного риска и планирования повторного деторождения.
4. В случае выявления тяжелой корригируемой патологии ЦНС (СМГ, ААК, АДУ) рекомендуется своевременное нейрохирургическое вмешательство в условиях перинатального центра или многопрофильной детской больницы. Применение современных эндохирургических способов лечения позволит повысить его эффективность, улучшить качество жизни детей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сопрунова, И.В. Морфо-клинический полиморфизм аномалий развития нервной трубки / И.В. Сопрунова, О.К. Русанова, Н.В.
Ткачева // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.
Том 33 (LVII). - Астрахань, 2006. - С. 273-275.
2. Сопрунова, И.В. Клинический полиморфизм кранио-фациальных аномалий у детей / И.В. Сопрунова, В.В. Белопасов, Н.В. Ткачева // Тезисы докл. IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006.
- С. 163.
3. Сопрунова, И.В. Аномалия Денди-Уокера: клиниконейровизуализационные аспекты / И.В. Сопрунова, В.В. Белопасов, Н.В. Ткачева // Астраханский медицинский журнал // Достижения фундаментальной науки в решении актуальных проблем медицины:
Материалы VI международной научно-практической конференции. - 2008. - №3. - С.217-218.
4. Аномалии задней черепной ямки у детей первого года жизни / И.В.
Сопрунова, Н.В. Ткачева В.В. Белопасов, В.М. Ноздрин // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.39.
5. Сопрунова, И.В. Влияние пренатальной диагностики на частоту врожденных пороков развития центральной нервной системы в Астраханской области / И.В. Сопрунова, Н.С. Демикова, О.С.
Гундарева // Материалы VII Российского конгресса в педиатрии и детской хирургии. - М., 2009. - С. 91-92.
6. Сопрунова, И.В. Клинико-эпидемиологические особенности аномалии Денди-Уокера на территории Астраханской области / И.В. Сопрунова // Медицинская генетика. - 2009. - №11. - С. 37-42.
7. Сопрунова, И.В. Комбинированные врожденные пороки развития центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата у плодов и новорожденных / И.В. Сопрунова, Н.В. Ткачева В.В.
Белопасов // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: Труды АГМА. Том 38 (LXII). - Астрахань, 2009. - С. 96-97.
8. Диастематомиелия (случай из практики) / В.В. Белопасов, Н.В.
Ткачева, О.Н. Казьмирчук, И.В. Сопрунова // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: Труды АГМА. Том 38 (LXII). - Астрахань, 2009. - С.14-15.
9. Soprunova, I.V. Cases of holoprosencephaly as the causes of disturbance in mental development of the newborns / I.V. Soprunova, V.V. Belopasov, N.V. Tkacheva // IV European Paediatric Congress. - Moscow. 2.15.20CURRENT DATE CONTROL / TRACKING NUMBER: 2009- A-1413- ESHG.
10.Soprunova, I.V. Prenatal diagnostic of Anomaly Dandy-Walker / I.V.
Soprunova, N.V. Tkacheva // European Human Genetics Conference.
Vienna. - 2009. // www.eshg.org / eshg2009 / abstracts.htm.
11.Сопрунова, И.В. Организационные аспекты диагностики и лечения пороков развития нервной системы (спинномозговые грыжи, аномалия Денди-Уокера) / И.В. Сопрунова, Н.В. Ткачева // Поленовские чтения:
Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. СПб., 2010. - С. 337.
12.Сопрунова, И.В. Пороки развития нервной системы (пренатальная диагностика, хирургическое лечение) / И.В. Сопрунова, Н.В. Ткачева // Поленовские чтения: Материалы IX Всероссийской научнопрактической конференции. - СПб., 2010. - С. 337.
13.Клинические проявления и эпидемиология врожденной аномалии развития мозолистого тела / И.В. Сопрунова, И.А. Кошкарова, О.П.
Николаева и др. // Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. - Ростов н/Д, 2010. - С.168.
14.Сопрунова, И.В. Симптоматическая эпилепсия при аномалии мозолистого тела / И.В. Сопрунова, Н.В. Ткачева, Ж.М. Цоцонава // Российский нейрохирургический журнал. - 2011. - Т. III.
Специальный выпуск. - С. 408-409.
15.Сопрунова, И.В. Семиотика и диагностика наследственных заболеваний. Хромосомные болезни: Учебно-методические рекомендации / Ж. М. Цоцонава, Н.В. Ткачева, И.В. Сопрунова // Астрахань: Изд-во ГБОУ ВПО АГМА, 2011. - 39 с.
16.Сопрунова, И.В. Распространенность врожденных пороков центральной нервной системы на территории Астраханской области. / И.В. Сопрунова, В.В. Белопасов, Н.В. Ткачева и др. // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6. - № 3. - С. 197-202.
17.Сопрунова, И.В. Распространенность спинномозговых грыж в Астраханской области, исходы и профилактика / И.В. Сопрунова, В.В.
Белопасов, Н.В. Ткачева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 1. - С. 34-40.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ААК - аномалия Арнольда-Киари АДУ - аномалия Денди-Уокера АМТ - агенезия мозолистого тела ВПР - врожденный порок развития ЖРД - живорожденный КД - корковая дисгенезия ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МРД - мертворожденный МВПР - множественные врожденные пороки развития НСГ - нейросонография ПЧ - популяционная частота СМГ - спинномозговая грыжа TORCH - комплекс - основные возбудители внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, хламидиоз, уреаплазмоз) ЧМГ - черепномозговая грыжа ЭП - элиминированный плод Подписано в печать 20.02.2012 Объем - 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: г. Астрахань, ул.