Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АХИЕВА

юдмила Юрьевна

Клинико-эпидемиологические и иммунологические

особенности геморрагической лихорадки

с почечным синдромом в эндемическом регионе

14.01.09. - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2012

       Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ.

  Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

       

  Официальные оппоненты:

Антонова Тамара Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского

Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Жданов Константин Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, 

  начальник кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской 

  академии имени С.аМ.аКирова

               

Ведущая организация:

Московская медицинская академия последипломного        образования

 

  Защита состоится  л___ ________ 2012г., в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, д. 6-8.

Автореферат разослан л______________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Альберт Леонидович Александров

       

Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее распространённых природно-очаговых инфекций в мире (Schmaljohn С., Hjelle В., 1997; Ткаченко Е.А., 2005), в том числе на территории России (более 61% от общего числа) с неуклонной тенденцией к расширению гранниц очагов (Слонова Р.А., 2006; Анисимова В.И., Ефимова Э.В., 2012).

В Европейской части Российской Федерации на территории Предуралья и Средней Волги находится самый крупный и наиболее активный природно-зоонозный очаг данной инфекции (Нафеев А.А., 2007; Бернштейн А.Д., 2004), где заболеваемость ежегодно держится на высоких цифрах и в отдельные годы достигает 75,0-80,0 на 100 тыс. населения, а летальность составляет 2,5% (Магазов Р.Ш., 2006).

В структуре инфекционной патологии в республике Марий Эл  (РМЭ) ГЛПС составляет 21,2 на 100 тыс. населения, что в 5,9 выше российских показателей. Республика занимает 3-е место среди 9 основных  эндемичных административных территорий РФ, где регистрируется наивысшая заболеваемость. Однако отсутствуют исследования по изучению клинико-патогенетических характеристик ГЛПС с учетом эпидемиологических закономерностей данной зоонозной инфекции среди населения РМЭ как эндемического региона.

Клинико-патогенетической особенностью современного течения ГЛПС является разнообразие клинических форм болезни - от латентных до манифестных, различной тяжести, нередко с развитием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу. Патогенетической основой такого диапазона является ответная реакция макроорганизма на поражение вирусом ГЛПС сосудов микроциркуляции с развитием синдрома ДВС и иммунологических реакций, усугубляющих этот процесс на уровне жизненноважных органов и систем (Малинин О.В., Осинцева B.C., Каменщикова Т.М., и др., 1998; Ибрагимова Л.А., 2003; Магазов Р.Ш., 2006; Убоженко И.В. Иванис В.А., Мыльцина И.Н., 2009; Евсеев А.Н., 2010).

Сохраняется дискуссия в отношении диагностических критериев специфического иммунного ответа при ГЛПС, закономерностей  формирования иммунной прослойки населения на эндемической территории, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме (Дзюба О.В., Марунич Н.А., Сильчук Р.В., 2001; Иванис В.А., 2004; Юдинцева И.В., 2009; Шакирова В.Г., 2010, Хабелова Т.А., Хунафина Д.Х., Кутуев О.И., и др., 2010).

Признавая роль нарушений гемостаза, гемодинамических расстройств и острой почечной недостаточности в патогенезе и клинике ГЛПС, остаются недостаточно изученными механизмы иммунных дисфункций, активации эндогенной условно-патогенной микрофлоры (УПФ) с транслокацией в системный кровоток грамотрицательных (Гр-) и грамположительных (Гр+) микроорганизмов из кишечника и других органов, их участие в развитии системной эндотоксинемии с усугублением внутрисосудистого микротромбообразования (Фазылов В.Х., Бабушкина Ф.А., 2001). Отсюда до конца не изучены механизмы системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты при бактериальных осложнениях и не разработаны до настоящего времени показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: оценить клинико-эпидемиологические особенности и механизмы формирования специфического иммунного ответа с учетом бактериальных осложнений при ГЛПС в эндемическом регионе (республике Марий Эл).

Задачи исследования:

1.        Провести анализ заболеваемости ГЛПС среди населения Марий Эл с учетом территориальной эндемичности в различных районах региона.

2.        Определить клинические особенности течения ГЛПС в эндемичных районах региона с высокой и низкой заболеваемостью.

3.        Изучить клинико-иммунологические варианты течения ГЛПС с учетом формирования специфического иммунного ответа

4.        Дать клинико-иммунологическое обоснование системной эндотоксинемии как маркера риска развития бактериальных осложнений и показаний к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Научная новизна.

  1. Впервые представлены эпидемиологические особенности ГЛПС на территории республики Марий Эл с учетом эндемичности региона на основании многолетнего анализа заболеваемости среди населения в сравнительном аспекте с другими регионами РФ.
  2. Впервые дана диагностическая клинико-иммунологическая оценка достоверности динамики нарастания уровня специфических антител к вирусу  ГЛПС в зависимости от тяжести инфекционного процесса.
  3. Впервые с позиции клинико-иммунологического обоснования системной эндотоксинемии и активации УПФ определены показания к антибактериальной терапии при ГЛПС.

Научно-практическая значимость.

1. Обоснована целесообразность включения мониторирования постинфекционного иммунитета с оценкой иммунной прослойки в комплекс профилактических мер для районов с повышенной заболеваемостью.

2. На основании оценки формирования специфического иммунного ответа уточнены критерии оценки результатов серодиагностики ГЛПС.

3. На основании мониторирования маркеров системной эндотоксинемии и специфических антител к УПФ разработаны прогностические критерии риска развития бактериальных осложнений и показания к назначению антибактериальной терапии при ГЛПС.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность инфекционного отделения ГБУ РМЭЙошкар-Олинская городская больница, ГБУ РМЭ Йошкар-Олинская городская поликлиника №1, профильного отделения республиканской инфекционной больницы г. Казани, а также в учебнный процесс кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета на до- и последипломном уровне.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложенны и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции о медицинских проблемах пожилых (Йошкар-Ола, 2009 год), V и VI Республиканских научно-практических конференциях по перспективным направлениям и новым технологиям в здравоохранении (Казань, 2008-2010 год), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ (Казань 2008, 2010 год), проблемной комиссии КГМУ по диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней (Казань, 2010), на XIV Научно-практической конференции клинических интернов и ординаторов (Йошкар-Ола, 2011 год). Материалы представлены и опубликованы на: VII Российском съезде инфекционистов (г.Нижний Новгород, 25-27 октября 2006г.), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, (г. Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006 года), на межрегиональной научно-практической конференции Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики, 2011.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.        Эпидемиологические особенности ГЛПС в эндемическом регионе - республике Марий Эл определяются природными очагами лесного и садово-дачного типов, гнездными распределениями районов с высокой и низкой заболеваемостью населения, преобладанием лиц мужского пола трудоспособного возраста (30-49 лет), профессионально занятых на объектах промышленных и строительных, предприятий.

2.        В эндемичных районах республики Марий Эл с высокой заболеваемостью преобладают среднетяжелые формы ГЛПС, выраженность ведущих синдромов с большей вероятностью определяется серологическим вариантом вируса, циркулирующим в природном очаге.

3.        Специфический иммунный ответ при ГЛПС, нередко не достигающий диагностического значения в острой фазе заболевания, зависит от тяжести инфекционного процесса и сопровождается Т-клеточной дисфункцией на фоне активации NK-клеток, В-клеток, с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и формирования ЦИК в фазу реконвалесценции. Позднее формирование специфического гуморального иммунитета при ГЛПС не исключает первичный клинико-эпидемиологический диагноз.

4.        Интегральным маркером бактериальных осложнений при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС у пациентов с недостаточностью специфического иммунного ответа может быть использована  система лэндотоксин-антиэндотоксиновая защита, отражающая адекватность назначения антибактериальной терапии.

ичный вклад соискателя. Автором выполнен основной объем исследований с оценкой клинико-эпидемиологических особенностей и формирования специфического иммунного ответа при ГЛПС в эндемическом регионе, проведена статистическая обработка, сформулированы основные положения диссертации, составляющие её новизну и практическую значимость.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обнзора, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реконмендаций. Список литературы включает 153 отечественных и 55 иностранных авторов. Работа дополнена 30 таблицами и 34 диаграммами.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе инфекционного отделения городской больницы, кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) городской поликлиники №1 г. Йошкар-Олы и кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета за период 1996-2010 годы.

Под наблюдением находилось 328 пациентов ГЛПС в возрасте 42,02,0 года (75,9% - мужчин, 24,1% - женщин) , в т.ч.: с легкой формой заболевания - 49 (14,9%), среднетяжелой - 181 (55,2%), тяжелой - 98 (29,9%).

Госпитализация пациентов в первые 5 дней болезни регистрировали в 85% (279 случаях с направительным диагнозом ГЛПС, который подтверждали у 49,4% (162) пациента.

Диагноз основывался на клинико-эпидемиологических данных с учетом результатов предварительного ретроспективного многолетнего (1996-2010 гг.) анализа заболеваемости ГЛПС в республике Марий Эл и экспертизы 2705 карт стационарных больных и амбулаторных карт 100 пациентов, а также показателей специфической лабораторной диагностики заболевания. Определение иммунной прослойки в очагах проведено на основании анализа 1670 проб.

Для изучения эпидемиологической ситуации и заболеваемости ГЛПС в республике Марий Эл с определением гипер- и гипоэндемичных районов проанализированы материалы Федерального государственного учреждения здравоохранения (ФГУЗ) Центра гигиены и эпидемиологии по республике Марий Эл за 1996-2010 гг.,  карты клинико-эпидемиологических обследований 328 очагов ГЛПС с включением результатов верификации.

При выполнении работы использован стандартный комплекс обследования пациентов с подозрением на ГЛПС, включающего сбор анамнестических (в т.ч. эпидемиологических) данных, клинический осмотр, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов методом фазово-контрастной микроскопии, анализа мочи (общего, по Зимницкому и Нечипоренко), биохимические исследования крови (определение концентрации мочевины, креатинина, общего билирубина и его фракций, активности АЛаТ, АСаТ, коагулограммы) на автоматическом анализаторе по стандартным методикам.

Специальные методы.

иммунный статус исследован на базе сети лабораторно-диагностического центра Биомед (г. Йошкар-Ола, г. Казань):

  • относительное и абсолютное число популяций (CD3+, CD16+, CD19+, HLA-DR+) и субпопуляций (CD4+, CD8+) лимфоцитов методом проточной цитометрии с использованием проточного цитометра FACSCalibur;
  • содержание основных классов иммуноглобулинов A, M, G методом радиальной диффузии в геле по Manchini (1964);
  • циркулирующие иммунные комплексы методом преципитации полиэтиленгликолем по M-Dygeon  и др. (1977);
  • функционально-метаболическую активность нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте по методу В.М. Рас и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

верификация диагноза в острой фазе проводилась на основании определения специфических антител к вирусу ГЛПС  класса IgM, IgG (суммарные) в РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) и ИФА (иммуноферментный анализ) в динамике заболевания (I сыворотка - 328 (100,0%), II сыворотка - 328 (100,0%), III сыворотка - 154 (47,0%)).

Иммунная прослойка населения по ГЛПС во всех эндемичных районах республики Марий Эл изучалась методом РНИФ и ИФА, а серотип - методами МФА и ПЦР как арбитражного теста на базе лаборатории особо опасных инфекций Роспотребнадзора и лаборатории СПИД-центра республики Марий Эл в соответствии с СП (Санитарные Правила) 3.1.099-96 с использованием диагностикумов производства НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН.

показатели лэндотоксин-антиэндотоксиновая система определяли в лабораториях ЦНИЛ КГМА и КГМУ:

  • плазменный эндотоксин (ЭТ, пг/мл) - методом Limulus amebocyte lysate test (LAL-test) по J.Zevin et al, 1964.
  • антиэндотоксиновые антитела (АЭТ-ат) к гликолипиду (в log21/титр) - методом тонкослойного иммунного анализа (ТИА) по H.Elwing et al, 1976.
  • специфические антитела (ат; log21/титр) к общим антигенам E.coli, Staph. aureus методом ТИА (тонкослойного иммунного анализа) (H.Elwing et al, 1976).

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере в операционной среде Windows ХР с включением стандартных средств пакета Microsoft Office (Excel) и метода вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Характеристика и анализ многолетней заболеваемости и эпидемиологических особенностей ГЛПС среди населения на территории республики Марий Эл

Среднемноголетний уровень заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения в Республике Марий Эл (РМЭ) составляет 21,2 при сравнительных показателях с другими эндемическими регионами Среднего Поволжья и Предуралья:  Республика Татарстан - 20,3, Республика Башкортостан - 56,8, Кировская область - 18,7, Республика Чувашия - 11,3 и в целом по РФ - 5,6.

Определили 6 ландшафтно-эпидемиологических зон с эндемичными районами высокой (20,0-52,0 на 100 тыс. населения) и низкой (9,9-14,0 на 100 тыс. населения) заболеваемостью, причем 3 зоны (Йошкар-Олинский район равнинных елово-широколиственных лесов, Илетский район сосново-еловых и елово-широколиственных лесов и Килемарский район южнотаежных еловых лесов) характеризуются исключительной гиперэндемичностью (21,1-64,1 на 100 тыс. населения) и частично Оршано-Турекский полевой район с островами еловых лесов (22,4-28,6 на 100 тыс. населения). Наибольшее количество заболевших на протяжении многих лет регистрируется в Килемарском районе, где в отдельные годы показатель заболеваемости достигает 181,0 на 100 тыс. населения. Активность природных очагов ГЛПС в республике Марий Эл определяется числом популяций инфицированных мышевидных грызунов (преимущественно рыжей полевки - до 80%), достигающих в отдельные годы до 31,0% и более при общей численности 26,8-40,0 на 100 ловушек/суток (л/с) (при среднемноголетнем уровне 14,5 на 100 л/с).

Сезонный подъем заболеваемости ГЛПС по РМЭ отмечается с июня по декабрь месяцы с пиком в сентябре-ноябре, но анализ помесячной динамики числа заболевших не выявил достоверных различий сезонности в годы высокой и умеренной заболеваемости, а также между городом (Йошкар-Ола) и селом (14 районов РМЭ). Однако, сезонность определяла уровень инфицирования населения вирусом ГЛПС разных типов нозоочагов: в летне-осенний преимущественно до 60% - садово-дачный тип, до 30-40% - лесной, а в осенне-зимний преобладал бытовой тип (до 90%).

На долю производственного и сельскохозяйственного типов приходилось до 15% инфицированных.

Выявлены особенности в распределении типов нозоочагов среди городских и сельских жителей. В структуре типов нозоочагов у городского населения (г. Йошкар-Ола) преобладали садово-дачный (от 32% до 40%), на втором месте - бытовой (от 13% до 34%), на третьем - лесной (от 12% до 26%). У сельских жителей (районы РМЭ) - соответственно: бытовой (53%-62%), лесной случайный (13%-24%), садово-дачный (5%-13%). По социальному признаку преобладают лица мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных предприятиях, а также лица, временно не работающие и пенсионеры.

Мониторинг напряженности иммунного ответа к вирусу ГЛПС среди населения РМЭ установил, что у жителей, проживающих в природных очагах, формируется высокий уровень иммунной прослойки и достигает по лоймопотенциалу: высокий - у 25%-35%; средний - у 15%; низкий - у 5%-7% соответственно.

Особенности клинического течения ГЛПС на территории Марий Эл с учетом уровня заболеваемости, эндемичности и этиологического фактора.

На основании многолетнего ретроспективного анализа клинических и эпидемиологических карт (n=2705) пациентов ГЛПС в динамике заболевания (n=328), были выявлены особенности клинического течения в зависимости от уровня заболеваемости в эндемичных районах с учетом иммунной прослойки населения и циркуляции того или иного сероварианта вируса в природном очаге по результатам специфической лабораторной диагностики.

Особенностью клинического течения ГЛПС в РМЭ явилось преобладание среднетяжелой формы болезни, вызванной серотипом Пуумала в годы с низкой (от 78,0% до 92,9% случаев) и высокой (от 62,0% до 74,0% случаев) заболеваемостью, однако при последнем уровне доля тяжелых форм (от 20,0% до 32,1% случаев) была выше (p<0,05; r=0,5181).

Если в годы с высокой заболеваемостью в гиперэндемичных районах соотношение легких, среднетяжелых и тяжелых форм ГЛПС было 1:22,6:4 у мужчин и 1:7:1 у женщин, в гипоэндемичных - 1:14,6:0,2 у мужчин и 0:9:0 у женщин соответственно, то в годы с низкой заболеваемостью сохранялась тенденция преобладания среднетяжелых форм во всех очагах (1:28:4 - 1:10:0,7 и 1:27:0 - 1:11:0 соответственно), однако в гипоэндемичных районах отсутствовали тяжелые формы болезни.

При определении циркулирующих в эндемичных районах РМЭ различных серотипов вируса ГЛПС на основании обследования наблюдаемых нами пациентов (n=300) было установлено, что серотип Пуумала (97,9% случаев) вызывал типичное течение заболевания в соответствии с тяжестью инфекционного процесса, однако при тяжелом течении преобладал геморрагический синдром в сочетании с острой почечной недостаточностью; серотип Хантаан (0,6% случаев) - респираторный синдром в сочетании с геморрагическим; серотип Сеул (0,3%) - респираторный синдром в сочетании с поражением печени; серотип Добрава (1,2% случаев) - абдоминальный в сочетании с геморрагическим и острой почечной недостаточностью. Летальность при ГЛПС составляла 0,5% и определялась инфекционно-токсическим шоком, синдромом ДВС и острой почечной недостаточностью.

Клинико-иммунологическая характеристика ГЛПС в динамике заболевания

В исследовании были включены 328 пациентов ГЛПС, в т.ч. 49 (14,9%) - легкой, 121 (55,2%) среднетяжелой и 98 (29,9%) тяжелой формы болезни.

Результаты изучения динамики специфических антител (log21/титр) к вирусу ГЛПС у пациентов с различной тяжестью заболевания показали достоверное их нарастание при легкой форме в 1,6 раза (I проба - 4,400,28; II проба - 6,930,57; p<0,001) на 8-12 день болезни и в 2 раза (III проба - 8,800,57; p<0,001) - на 16-21 день болезни, при среднетяжелой - соответственно в 1,7 раза (I проба - 3,670,30; II проба - 6,110,30; p<0,001) и в 2 раза (III проба - 7,860,45; p<0,001), при тяжелой соответственно в 1,5 раза (I проба - 3,330,20; II проба - 5,170,40; p<0,001) и в 2,5 раза (III проба - 7,830,41;p<0,001).

Для выяснения особенностей формирования специфического иммунного ответа поставлена задача по изучению динамики клеточных и гуморальных факторов иммунного статуса пациентов в вышеуказанных группах с учетом тяжести болезни.

Иммунный статус пациентов легкой формы ГЛПС с учетом динамики специфических антител по периодам болезни характеризовался в начальном периоде уменьшением абсолютного числа CD3+ клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 21,5% (0,950,06 при норме - 1,210,04 *109/л; p<0,01), CD4+ - на 16,0% (0,630,03 при норме - 0,750,03 *109/л; p<0,01), при повышении числа CD8+ - на 17,4% (0,540,03 при норме - 0,460,02 *109/л; p<0,05), что отразилось на снижении ИИ (CD4+/CD8+) на 15,7% (1,400,03 при норме - 1,660,05 *109/л; p<0,001), а также увеличением числа CD16+ (0,520,05 при норме 0,270,04 *109/л; p<0,001) и HLA-DR+ - в 2,0 раза (0,440,08 при норме 0,230,02 *109/л; p<0,001), CD19+ - на 63,0% (p<0,05). Относительные показатели вышеуказанных маркеров в начальном периоде имели ту же направленность и достоверность изменений.

В динамике заболевания (на 8-12 день болезни и 16-21 день болезни) отмечалось достоверное увеличение числа Т-лимфоцитов (CD3+) и их активных субпопуляций (CD8+) с нормализацией в периоде ранней реконвалесценции, однако ИИ (CD4+/CD8+) оставался сниженным по сравнению с показателями здоровых лиц на 9% (p<0,05), что, вероятно, связанно с торпидностью повышения уровня CD4+ клеток. Сохранялась активация NK-клеток (CD16+), В-лимфоцитов (CD19+) и активационного маркера HLA-DR+ в рамках увеличения абсолютного и относительного их числа (p<0,05).

Анализ опсоно-фагоцитарных факторов пациентов данной группы в динамике заболевания выявил достоверное повышение IgM в разгаре болезни в 2 раза (3,120,31 при норме 1,430,12 г/л; р<0,001), IgG - в 1,5 раза (18,502,03 при норме 12,801,06 г/л; p<0,05), сохраняясь на том же уровне в периоде угасания клинических симптомов. Формирование ЦИК характеризовалось их высоким содержанием уже в начальном периоде - в 2 раза (0,0880,01 при норме 0,0440,02 ед. опт. плотн.; p<0,001) и сохранялось в разгаре болезни (0,0860,012 ед. опт. плотн.; p<0,01) и в периоде угасания клинических симптомов (0,0870,015 ед. опт. плотн.; p<0,05). Функционально-метаболическая активность нейтрофилов повышалась в спонтанном НСТ-тесте на 20,4% (12,760,41 при норме 10,600,32 %; p<0,001), увеличиваясь на 46,2% в периоде разгара (15,500,40 %; p<0,001), сохраняясь на том же уровне - 55,5% (16,480,35 %; p<0,001) в периоде угасания клинических симптомов, а в стимулированном варианте достоверно только в период разгара - на 23,9% (48,503,01 при норме 39,151,63%; p<0,05).

Иммунный статус пациентов среднетяжелой формы ГЛПС в начальном периоде болезни (1-5 день болезни) характеризовался по сравнению с показателями здоровых лиц достоверным уменьшением абсолютного числа CD3+ лимфоцитов на 25,6% (0,900,03 *109/л; p<0,001), CD4+ - на 36,0% (0,480,03 *109/л; p<0,001) при нормальном уровне CD8+ клеток, что отразилось на снижении ИИ (CD4+/CD8+) на 43,4% (0,940,08 *109/л; p<0,001) на фоне значительного увеличения абсолютного числа NK-клеток (CD16+) на 77,8% (0,480,04 *109/литр; p<0,001), CD19+ - в 2 раза (0,500,01 *109/литр; p<0,001), повышения функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 74,5% (p<0,001), и стимулированном НСТ-тесте на 23,7% (p<0,001), нарастания уровня ЦИК в 2 раза (p<0,001) при нормальной продукции IgM, G, A; относительные показатели тех же маркеров имели идентичные достоверные закономерности их активности (p<0,05Ц0,001).

В динамике болезни (на 8-12 д.б. и 16-21 д.б.) достоверное увеличение по сравнению с исходными показателями абсолютного числа CD3+ клеток на 27,8% (p<0,001), CD4+ - на 35,4% (p<0,001), CD8+ - на 33,3% (p<0,001) отразилось на повышении ИИ (CD4+/CD8+) - на 38,3% (p<0,001) с достижением уровня здоровых лиц CD3+, CD8+ клеток.

Динамика абсолютных и относительных показателей CD16+, HLA-DR+ и CD19+ лимфоцитов характеризовалась достоверным показанием их числа, соответственно в 1,5 - 2,5 раза (p<0,001).

Опсоно-фагоцитарные факторы в динамике заболевания  по сравнению с исходными показателями характеризовались значительным повышением уровня IgG в 2 раза, ЦИК в 4 раза, функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте: спонтанном - в 2,5 раза, стимулированном - в 1,2 раза.

Иммунный статус пациентов тяжелой формы ГЛПС характеризовался в начальном периоде уменьшением абсолютного числа CD3+ клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 32,2% (0,820,04 *109/л; p<0,001), CD4+ - на 46,7% (0,400,03 *109/л; p<0,001), при нормальном содержании CD8+ клеток, что отразилось на снижении ИИ (CD4+/CD8+) на 43,0% (0,950,04 *109/л; p<0,001), а также увеличением числа CD16+ (0,340,05 *109/л) и HLA-DR+ (0,420,04 *109/л, p<0,001), CD19+ - в 1,5 раза (0,300,06 *109/л; p<0,001). Относительные показатели вышеуказанных маркеров в начальном периоде имели ту же направленность и достоверность изменений.

В динамике заболевания (на 8-12 д.б. и 16-21 д.б.) сохранялись признаки Т-клеточной дисфункции: уменьшение абсолютного числа CD3+ - на 25,6% (p<0,001) и 21,5% (p<0,001) соответственно, несмотря на достоверное повышение их числа на 16-21 д.б. на 15,9% (p<0,01) по сравнению с исходными показателями; CD4+ - на 44,0% (p<0,001) и 33,3% (p<0,001) соответственно при нормальных показателях CD8+ лимфоцитов, что также отразилось на сниженном уровне ИИ (CD4+/CD8+) на 47,6% (p<0,001) и 33,1% (p<0,001) соответственно, несмотря на положительную динамику по сравнению с исходными показателями на 8,42% (p<0,01) и 27,6% (p<0,001).

Относительные показатели Т-клеточного звена иммунного ответа у пациентов данной группы имели те же закономерности в динамике заболевания, за исключением некоторой активации CD8+ клеток - повышением относительного их числа в динамике на 24,5% (32,02,0 при норме 25,701,51 %; p<0,01) и 15,2% (29,611,16; p<0,05) соответственно (8-12 д.б. и 16-21 д.б.) по сравнению с показателями здоровых лиц. Сохранялась активация NK-клеток (CD16+), В-лимфоцитов (CD19+) и активационного маркера HLA-DR+ в рамках увеличения абсолютного и относительного их числа (p<0,05-0,001).

Наиболее выраженная активация некоторых  маркеров  отмечалась в разгаре болезни (8-12 д.б.): абсолютного и относительного числа CD16+ клеток на 35,3% (0,460,04 *109/л; p<0,05) и 29,9% (30,671,80 при норме 15,081,25%; p<0,01), относительного числа CD19+ - на 21,7% (25,341,35 при норме 10,500,78%; p<0,05) по сравнению с исходными показателями в начальном периоде болезни.

Анализ опсоно-фагоцитарных факторов защиты в начальном периоде заболевания у пациентов тяжелой формы показал достоверное (р<0,001) повышение уровня ЦИК в 2 раза  при нормальном уровне IgM, G, A, и повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 41,5%, при удовлетворительных их резервных возможностей в стимулирующем НСТ-тесте на 9,0% (p<0,05).

В динамике заболевания (8-12 д.б., 16-21 д.б.) отмечалось нарастание уровня IgG на 31,6% (p<0,05) и в 2 раза (p<0,001) соответственно, ЦИК - в 2 раза (p<0,001), функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 26,8% (p<0,001) и 33,3% (p<0,001), а также в стимулированном НСТ-тесте - на 12,2% (p<0,05) и 15,5% (p<0,05) соответственно по сравнению с исходными показателями.

Иммунологические особенности у 13,7% больных среднетяжелой и 10% тяжелой формами ГЛПС с поздним формированием и медленным нарастанием специфических антител (в 2 раза к 16-21 дню болезни) характеризовались отсутствием достоверной динамики числа CD3+-лимфоцитов, субпопуляций CD4+, CD8+ и ИИ (CD4+/CD8+) в динамике заболевания и оставались достоверно (p<0,001) сниженными по сравнению с уровнем здоровых лиц в 1,5-2 раза, за исключением CD8+-клеток - на 13,0% (0,400,02 *109/л; p<0,05) в начальном периоде. Число CD16+-клеток увеличилось к 8-12 дню болезни по сравнению с исходными показателями в 1,6 раза (0,520,04 *109/л;p<0,001) и по сравнению с уровнем  здоровых лиц в 2 раза (p<0,001), оставаясь на том же уровне к 16-21 дню (p<0,05). Достоверная динамика активационных клеток HLA-DR+ отмечалась только к 16-21 дню болезни, увеличение их числа по сравнению с исходным показателем на 79,2% (0,520,04 *109/л; p<0,01). Число CD19+-клеток увеличивалось в динамике заболевания достоверно также в период угасания симптомов болезни (к 16-21 д.б.) - на 87,7% (0,410,03 *109/л; p<0,001) по сравнению с исходными показателями. Их активация отразилась на достоверном нарастании IgG к 8-12 д.б. на 28% (6,000,90 г/л; p<0,01) и на 48,0% к 16-21 д.б. (18,500,92 г/л; p<0,001) по сравнению с исходными показателями и показателями здоровых лиц (p<0,05; p<0,001).

Относительные показатели иммунологических клеток имели ту же направленность изменений в динамике заболевания. Высокий уровень ЦИК отмечался в 2 раза выше по сравнению с нормой (0,0880,003 ед. отн. пл.; p<0,001) в начальном периоде болезни (1-5 д.б.), нарастал к 8-12 д.б. - 99,1% (0,0950,005 ед. отн. пл.; p<0,001), 16-21 д.б. - в 2,1 раза (0,1850,004 ед. отн. пл.; p<0,001) по сравнению с исходными показателями.

Функционально-метаболические процессы в нейтрофилах характеризовались достоверной активацией в динамике заболевания: в спонтанном НСТ-тесте с дальнейшей стабилизацией к 8-12 д.б. на 20,5% (16,000,15%; p<0,001), а в стимулированном НСТ-тесте только к 16-21 д.б. (45,030,51%; p<0,01).

Таким образом, результаты изучения иммунного статуса пациентов ГЛПС различной тяжести в динамике заболевания показали Т-клеточную дисфункцию на фоне умеренной активации NK-клеток, В-клеток с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и нарастания уровня ЦИК по мере углубления тяжести инфекционного процесса, что, вероятно, способствует удлинению сроков и торпидности нарастания специфических антител к вирусу ГЛПС. В частности, у 23,7% пациентов формирование специфических антител к вирусу ГЛПС отмечается на поздних сроках с нарастанием их титра не более 2 раз только к 16-21 дню болезни.

Клинико-иммунологические особенности осложненных форм ГЛПС.

Одной из актуальных и малоизученных проблем ГЛПС является формирование бактериальных осложнений, их клинические и патогенетические особенности, а также показания к назначению антибактериальных препаратов.

У наблюдаемых пациентов ГЛПС средней тяжести 14,4% (n=26) и тяжелой формы 24,5% (n=24) было зарегистрированы 14,36% (n=26) и 24,5% (n=24) бактериальные осложнения преимущественно за счет бронхолегочной патологии (пневмонии, плевропневмонии, обострения ХОБЛ) и обострения хронических заболеваний почек (хронический пиелонефрит), т.е. органов, патогенетически связанных с основной патологией.

Формирование бактериальных осложнений у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами ГЛПС не зависело от уровня специфических антител и наблюдалось в периодах разгара (8-12 д.б.) и ранней реконвалесценции (16-21 д.б.); не исключается связь бактериальных осложнений с активацией эндогенной микрофлоры на фоне иммуносупрессии с развитием системной бактериемии и эндотоксинемии.

Факт присутствия грамположительных (грам(+)) и грам(-) бактерий в системном кровотоке при вирусных заболеваниях, таких как грипп и др. ОРВИ, вирусные гепатиты (Созинова Н.Б., 1992, Ткачева С.В., 2000, Созинов А.С., 2001) известен и указывает на комплексное суммарное воздействие возбудителя и его токсинов на отдельные звенья инфекционного процесса. Одним из маркеров системной эндотоксинемии является липид-А-эндотоксин грам(-) бактерий, роль которого показана в исследованиях М.Ю. Яковлева (1993) и Н.И. Пермякова (1989) при заболеваниях почек, а в работе Ф.А. Бабушкиной (2001) было показано, что при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС в остром периоде болезни на фоне активации грам(+) и грам(-) флоры отмечался высокий уровень эндотоксинемии.

Нами проведено изучение системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты с определением степени активации УПФ по уровню специфических антител при осложненных и неосложненных формах ГЛПС в динамике заболевания у 114 пациентов, в т.ч. среднетяжелой - 60 (I группа), тяжелой - 54 человека (II группа).

Результаты исследования показали, что при среднетяжелой неосложненной форме ГЛПС показатели вышеуказанных изучаемых процессов по сравнению с их уровнем у здоровых лиц характеризовались в периоде разгара болезни повышением концентрации плазменного ЭТ (эндотоксина) в 3 раза (5,420,20 при норме 1,560,44 пг/мл; p<0,001), АЭТ-ат (антител к антиэндотоксину) - в 2 раза (2,860,45 при норме 1,270,12 log21/титр; p<0,001) и активацией специфических антител к E. сoli в 3 раза (6,520,33 при норме 1,990,40 log21/титр; p<0,001), к Staph. - в 5 раз (5,710,26 при норме 1,180,16 log21/титр; p<0,001), к Candida - в 4 раза (8,090,51 при норме 1,860,42 log21/титр; p<0,001), а в периоде угасания клинических симптомов отмечалось достоверное уменьшение концентрации плазменного ЭТ на 43,9% (3,040,18 пг/мл; p<0,001) на фоне умеренного повышения уровня АЭТ-ат на 57,3% (4,500,31 log21/титр; p<0,001), ат к E.coli в 2 раза (12,501,00 log21/титр; p<0,001), ат (антитела) к Staph. на 43,0% (8,160,35 log21/титр; p<0,001), ат к Candida без изменений по отношению к исходным показателям, не достигая уровня здоровых лиц.

При среднетяжелой осложненной форме ГЛПС по сравнению с  уровнем у здоровых лиц в периоде разгара болезни отмечалось повышение концентрации плазменного ЭТ в 4,4 раза (6,850,35 пг/мл; p<0,001), АЭТ-ат - в 2 раза (2,500,31 log21/титр; p<0,001) и активацией специфических антител к E. сoli в 2,8 раза (5,610,25 log21/титр; p<0,001), к Staph. aureus - в 3,6 раз (4,250,24 log21/титр; p<0,001), к Candida - в 5 раз (9,150,63 log21/титр; p<0,001), а в периоде угасания клинических симптомов достоверное уменьшение концентрации плазменного ЭТ на 57,0% (3,950,43 пг/мл; p<0,001) на фоне умеренного повышения уровня АЭТ-ат в 1,2 раза (3,050,22 log21/титр; p< 0,001), ат к E.coli в 1,3 раза (7,250,21 log21/титр; p<0,01), ат к Staph. в 1,5 раза (6,420,33 log21/титр; p<0,01), к Candida - в 1,4 раза (10,430,48 log21/титр; p<0,05) по отношению к исходным показателям, не достигая уровня здоровых лиц.

При тяжелой неосложненной форме ГЛПС в разгаре болезни  регистрировалось повышение концентрации плазменного ЭТ в 7 раз (10,300,32 пг/мл; p<0,001) при повышении титра АЭТ-ат в 2,7 раза (3,420,42 log21/титр; p<0,001), ат к E.coli в 2,5 раза (5,100,15 log21/титр; p<0,001), ат к Staph. в 3,5 раза (4,090,46 log21/титр; p<0,001), ат к Candida в 3,5 раза (6,520,43 log21/титр; p<0,001), тогда как в периоде угасания клинических симптомов уменьшение концентрации ЭТ в крови на 41,7% (6,000,35 пг/мл; p<0,01) на фоне нарастания титра АЭТ-ат в 1,5 раза (5,050,65 log21/титр; p<0,05), ат к E.coli на 38,4% (7,060,53 log21/титр; p<0,01), ат к Staph. на 35,0% (5,520,32 log21/титр; p<0,01), отсутствие динамики ат к Candida по сравнению с исходными показателями не достигая уровня здоровых лиц.

При тяжелой осложненной форме ГЛПС в разгаре болезни  регистрировалось повышение концентрации плазменного ЭТ в 9 раз (14,250,45 пг/мл; p<0,001) при повышении титра АЭТ-ат в 1,6 раза (2,000,15 log21/титр; p<0,001), ат к E.coli в 2,5 раза (5,040,35 log21/титр; p<0,001), ат к Staph. в 3,2 раза (3,810,35 log21/титр; p<0,001), ат к Candida в 5,6 раза (10,500,82 log21/титр; p<0,001), тогда как в периоде угасания клинических симптомов уменьшение концентрации ЭТ в крови на 60,0% (8,610,51 пг/мл; p<0,001) на фоне нарастания титра АЭТ-ат в 1,7 раза (3,510,25 log21/титр; p<0,001), ат к E.coli в 1,3 раза (6,500,32 log21/титр; p<0,001), ат к Staph. в 1,4 раза (5,500,28 log21/титр; p<0,001), отсутствие динамики ат к Candida по сравнению с исходными показателями не достигая уровня здоровых лиц.

Иммунный статус пациентов с различным уровнем плазменного ЭТ характеризовался по мере нарастания эндотоксинемии формированием лейкопении, тромбоцитопении, лимфопении с Т-клеточной дисфункцией, уменьшением иммунорегуляторного индекса почти в 2,5 раза при ЭТ > 10 пг/мл (p<0,001) на фоне активации NК-клеток, В-лимфоцитов и HLA-DR+-клеток, опсорно-фагоцитарных факторов с нарастанием уровня ЦИК в 4 раза (p<0,001).

Таким образом, у пациентов ГЛПС с нарастанием тяжести заболевания и присоединением бактериальных осложнений в системе лэндотоксин- антиэндотоксиновая защита происходит повышением уровня ЭТ в системном кровотоке на фоне  относительно низких титров АЭТ-антител и АТ к УПФ подтверждается показателями иммунного статуса, как состояние вторичной иммунологической недостаточности.

Влияние антибактериальной терапии на показатели системной эндотоксинемии при неосложненных формах ГЛПС

Применение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях нуждается в обосновании. При ГЛПС в 89% случаев уже при первичной диагностике назначаются антибиотики. Мы оценили влияние антибиотикотерапии на показатели лэндотоксин-антиэндотоксиновой защиты.

Табл. 1

Влияние антибактериальной терапии на показатели системной эндотоксинемии при среднетяжелой неосложненной форме ГЛПС

Показатели иммунного статуса

Здоровые N=50

Антибиотики (-) (n=43)

Антибиотики (+) (n=58)

Достоверность различий
(p)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

-1-

-2-

-3-

-4-

-5-

ЭТ, пг/мл

1,56 0,44

4,65 0,83 **

3,00 0,22 **

4,82 0,34 ***

6,02 0,35 ***

P2-4 ***; P1-2 *; P3-4 *

АЭТ-ат, log21/титр

1,27 0,12

3,02 0,18 ***

5,36 0,26 ***

2,88 0,16 ***

2,51 0,15 ***

P2-4 ***; P1-2 ***

Примечание: р: * <0,05;** <0,01;*** <0,001 показатели достоверности по сравнению с уровнем здоровых лиц

Под наблюдением находился 101 пациент среднетяжелых неосложненных форм ГЛПС, которые были рандомизированы слепым методом в 2 группы: I гр. (n=43) - получавшие патогенетическую терапию без антибиотиков. II гр. (n=58) - с включением антибактериальных средств широкого спектра (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). По полу, возрасту, клинической форме и срокам заболевания пациенты в группах не имели достоверной разницы. Исследования показателей системной эндотоксинемии проводили при поступлении в стационар (1-5 д.б.) и через 10 дней после антибактериальной терапии (12-16 д.б.).

Результаты исследования показали, что в I группе динамика концентрации плазменного эндотоксина характеризовались уменьшением на 35,5% (p=0,05) при достоверном нарастании титра АЭТ-ат в 2 раза (p<0,01), тогда как у пациентов II группы уровень плазменного ЭТ оставался повышенным в 2 раза (p<0,001) без динамики АЭТ-ат на всех сроках лечения при сравнительной характеристике результатов лечения во II группе отмечалось достоверное повышение уровня плазменной ЭТ по сравнению с показателями I группы и нарастание титра АЭТ-ат у пациентов I по сравнению со II группой в 2 раза (p<0,01).

Применение антибактериальной терапии при неосложненных формах ГЛПС способствовало нарастанию эндотоксинемии и подавлению выработки специфических антител.

Таким образом, при осложенных формах ГЛПС у пациентов среднетяжелой и тяжелой формами с недостаточностью специфического иммунного ответа интегральными маркерами бактериальных осложнений могут являться уровни плазменного эндотоксина и антиэндотоксиновых антител, отражающие тяжесть инфекционного процесса и активацию эндогенной грам(-) и грам(+) микрофлоры из различных очагов с транслокацией в сосудистый кровоток, учитывая основной патогенетический механизм данного заболевания, как универсальный капилляротоксикоз. Назначение антибактериальных средств показано при осложненных формах ГЛПС с активацией эндотоксиновой системы. При неосложненных формах ГЛПС назначение антибиотиков способствует нарастанию эндогенной интоксикации с угнетением антиэндотоксиновой защиты.

ВЫВОДЫ:

1.        Республика Марий Эл, как природный очаг ГЛПС в регионе Среднего Поволжья, преимущественно лесного и садово-дачного типа характеризуется гнёздным распределением гипер- и гипоэндемичных районов с многолетними среднегодовыми показателями заболеваемости от 14,6 до 32,8  случаев на 100 тысяч населения, среди которого преобладают лица мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных предприятиях.

2.        Клинические особенности ГЛПС в эндемичных очагах РМЭ на основании многолетних наблюдений характеризуются преобладанием среднетяжёлых форм (72,8%) болезни, этиологически обусловленных преимущественно серотипом Puumula (97,9%) c  выраженностью всех ведущих синдромов при манифестном течении, а единичные случаи, вызванные серотипами  Hantaan (0,6%), Seul (0,3%), Dobrava (1,2%) - преобладанием геморрагического, бронхолегочного и абдоминального синдромов соответственно.

3.        У пациентов с ГЛПС в динамике заболевания, выявленные изменения в иммунном статусе определяются тяжестью инфекционного процесса и характеризуются Т-клеточной дисфункцией, активацией NK-клеток, В-лимфоцитов, фагоцитарных факторов с адекватной выработкой опсонинов (иммуноглобулины классов А,М,G; ЦИК), что отражается на  показателях специфического иммунного ответа:

а)        антитела к вирусу ГЛПС выявляются на 8-12 день болезни с диагностическим их нарастанием к 16-21 дню болезни у 15% лёгкой, 57% - среднетяжёлой и 10% - тяжёлой формами заболевания;

б)        у 27,3% пациентов среднетяжёлой и тяжёлой формами ГЛПС диагностические титры специфических антител формируются на поздних сроках болезни (к 16-21 д.б.), что указывает на торпидность иммунного ответа и значимость первичной клинико-эпидемиологической диагностики.

4.        При среднетяжёлой и тяжёлой формах ГЛПС, особенно их осложнённом  течении в остром периоде болезни на фоне активации грам(-) и грам(+) условно-патогенной микрофлоры в очагах эндогенной инфекции регистрируется высокий уровень плазменного эндотоксина при недостаточности клеточно-гуморальных факторов антиэндотоксиновой защиты, не достигающих физиологических показателей в периоде ранней реконвалесценции.

5.        Назначение антибактериальной терапии пациентам среднетяжёлой формой ГЛПС способствует достоверному снижению эндотоксина в крови и нарастанию титра специфических антител  при наличии бактериальных осложнений, тогда как при неосложнённом - наоборот: нарастание системной эндотоксинемии с подавлением антиэндотоксиновой защиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.        При первичной диагностике ГЛПС рекомендуется сбор эпидемиологического анамнеза с использованием данных о гнёздном распределении эндемичных очагов в РМЭ с высокой (Килемарский, Мари-Турекский, Куженерский, Параньгинский, Моркинский, Медведевский р-ны и г.Йошкар-Ола) и низкой (Сернурский, Звениговский, Юринский р-ны) заболеваемостью с преимущественным риском инфицирования лиц мужского пола, трудоспособного возраста, занятых на промышленных и строительных объектах в вышеуказанных природных очагах зоонозной инфекции.

2.        При изучении иммунной прослойки населения в эндемических очагах ГЛПС и специфической диагностики манифестных форм заболевания рекомендуется использовать иммунодиагностические методы (РНИФ, ИФА, МИФ) и арбитражный тест (определение РНК вируса в ПЦР) с учётом особенностей иммунного ответа в каждом конкретном случае. Поздний иммунологический диагностический ответ (на 16-21 д.б. и более) не исключает клинико-эпидемиологический диагноз ГЛПС при первичной диагностике.

3.        Рекомендуется определение уровня эндотоксина в крови (ЛАЛ-тест) и антиэндотоксиновых антител (ТИА), как надёжных маркёров активации эндогенной бактериальной микрофлоры при осложненных формах ГЛПС и показанием для назначения антибактериальной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Ахиева Л.Ю. Анализ периода реконвалесценции после перенесенной ГЛПС // Сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Н.Н., - 2006, - С. 29.
  2. Ахиева Л.Ю. Анализ периода реконвалесценции после перенесенной ГЛПС // сб. тезисов конференции Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. - СПб.,Ц2006. - С. 31-32.
  3. Ахиева Л.Ю. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в республике Марий Эл в 2008 году // сб. тезисов конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - Казань, - 2008. - С. 13-14.
  4. Ахиева Л.Ю., Ахиев О.Н. Анализ клинических случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом у подростков в закрытом учреждении // сб. тезисов конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - Казань, - 2008. - С. 14-15.
  5. Ахиева Л.Ю., Булатова С.И., Тупанова Т.А. Клинико-эпидемиологические особенности ГЛПС в республике Марий Эл и профилактика бактериальных осложнений // Казанский медицинский журнал. Ц Казань. Ц 2009. Ц том ХС, №3. Ц С. 448-453.
  6. Ахиева Л.Ю. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом у лиц пожилого возраста. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Медицинские проблемы пожилых. - Йошкар-Ола. - 2009. - С. 5-7.
  7. Ахиева Л.Ю. Анализ развития внебольничных пневмоний у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // сб. тезисов конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - Йошкар-Ола, - 2010. - С. 8-9.
  8. Ахиева Л.Ю. Особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в 2010году // сб. тезисов конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - Йошкар-Ола, - 2010. - С. 30.
  9. Ахиева Л.Ю. Динамическая оценка титра специфических антител после перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Материалы юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы инфектологии. - Казань. - 2010. - С. 65.
  10. Ахиева Л.Ю. Анализ случая тяжелого течения ГЛПС у больного, принимавшего варфарин // Инфекционные болезни. Ц Казань, 2011. Ц № 2. Ц С. 6-7.
  11. Ахиева Л.Ю., Хлебова А.Б. Особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в 2010 году // сб. тезисов XIV Научно-практической конференции клинических интернов и ординаторов. - Йошкар-Ола. - 2011. - С. 90.
  12. Ахиева Л.Ю. Оценка эффективности применения иммуномодулятора с противовирусным действием у больных ГЛПС // Инфекционные болезни. Научно-практический журнал. - М., 2012. - С. 30.
  13. Фазылов В.Х., Ахиева Л.Ю. Клинико-иммунологическая характеристика ГЛПС // электронный журнал Современные проблемы науки и образования. Ц 2012.
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине