Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель-сельская местность Республики Дагестан) 14.00.43 - пульмонология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Гаджиева Тутубича Абдурахмановна

Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты

бронхиальной астмы в сельской местности

(модель-сельская местность Республики Дагестан)

14.00.43 Ц пульмонология

14.00.33 Ц общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор - Синопальников Александр Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор Хачиров Джабраил Галаович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович

Доктор медицинских наук, профессор Работкин Олег Стефанович

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко

Защита состоится л___ _______ 2007 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации по адресу: 107392, Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГИУВ МО РФ

Автореферат разослан л_______________2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С.А. Белков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, клиническое течение которого в большинстве случаев отягощается социально-медицинскими, экономическими и психологическими последствиями [Чучалин А.Г, 2000; Гамкрелидзе А.Г., 2004; Braman S.S. 2006, Burney P.J., 1997; Goodwin R.D., 2003, Gina, 2006]. Наиболее важной эпидемиологической характеристикой данной нозологии является рост заболеваемости во всём мире на фоне ухудшения качества окружающей среды [Хаитов Р.М., 1998; Мизерницкий Ю.Л., 2002; Beasley R, 2000; Masoli M. 2004]. Количество и интенсивность воздействия на человеческую популяцию экологических факторов большой и малой интенсивности, обладающих аллергенными свойствами, растёт, биологические последствия их воздействия аккумулируются и на определённом этапе непосредственно, опосредованно, в том числе и в отдалённые сроки реализуются в очерченные клинические синдромы [Антонов В.Б. 2000; Хачиров Дж.Г., 1997]. Заболеваемость БА, в значительной степени, может служить биологическим индикатором качества экосистемы [Черняк Б.А., 1997; Величковский Б.Т., 1991; Антонов В.Б., 1993; Антонов Н.С., 2000].

Важнейшую роль факторов окружающей среды в развитии БА подтверждают и мультицентровые клинико-эпидемиологические исследования, проведённые под эгидой ВОЗ в различных регионах мира, в том числе и в России - . ISSAC у детей [Asher M. I., 1995; Garcia-Marcos I., 2002] и ECRHS у взрослых [Chinn S., 1997, Knox J.,Pearce].

Многочисленные публикации [Лещенко И.В., 1998, Минкаилов Э.К., 2005, Lugogo N.L., 2006] подтверждают большую распространённость БА в городах в сравнении с сельской местностью (с/м), что, видимо, связано с экспозицией одного из детерминирующих факторов риска БА - загрязнения атмосферного воздуха. Однако существуют и данные, свидетельствующие о достоверном росте заболеваемости БА у населения с/м, особенно проживающего в регионах с традиционно высокой интенсивностью сельскохозяйственного производства [Schwartz D.A.,1995, Zejda J.E.,1993, Kogevinas M., 1999, Radon K., 2002, Iversen M., 2005]. Ухудшение экологических показателей на территории с/м в значительной степени связано с применением средств химизации - пестицидов и минеральных удобрений, которые, как известно, являются причиной развития многих заболеваний [O, Мalley М.А., 1997, Arbucle T.E.,1998, Shaw G.M., 1999, Мeyers A., 2003,]. Сельское население является наиболее многочисленной популяцией с высокой степенью риска воздействия пестицидов [Ernst P.,2002].

Пестициды и минеральные удобрения до недавнего времени не выделялись в качестве факторов риска БА. В настоящее время агрохимикаты включены в перечень профессиональных сенсибилизаторов, которые могут не только спровоцировать начало БА, но и в дальнейшем способствовать отягощению течения и исхода заболевания [Chan-Yeung M., 1999, Gina, 2002]. Заслуживает внимание следующее обстоятельство: исследования по изучению этиологических, патогенетических, клинических и превентивных аспектов проблемы пестициды - БА выполняют преимущественно зарубежные учёные, имеются лишь единичные сообщения в отечественной литературе. Многие аспекты аллергенных эффектов пестицидов, в том числе и в отношении БА, особенно при сочетанном, комбинированном воздействии как в условиях натурных, так и экспериментальных исследований, пока не изучены. В то же время, очевидно, что такие исследования представляют важный прикладной и фундаментальный интерес.

Республика Дагестан (РД) - один из субъектов РФ, который характеризуется высоким вкладом аграрного сектора в экономику. В с/м РД проживает 57,9% населения. Уникальные природно-климатические характеристики РД, особенности ландшафта с существенными колебаниями высоты над уровнем моря по отдельным территориям (от минус 26 до 3000 метров и более) генерируют неповторимое сочетание экзогенных факторов риска, воздействующих на популяцию на равнине, в предгорье, горах, севере и юге республики. Клинико-эпидемиологические исследования с использованием стандартных методов диагностики и применением единого методологического подхода в РД не проводились.

Изучение различных аспектов традиционной, клинической и экологической эпидемиологии в с/м РД, оценка существующих уровней диагностики и лечения заболевания представляет большой интерес, как для прикладной, так и для фундаментальной науки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить особенности влияния природно-климатических и экологических факторов риска на клинико-эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель - сельская местность Республики Дагестан)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эпидемиологические аспекты БА (заболеваемость, распространённость, смертность, летальность) у взрослого населения экологических зон (ЭЗ), районов с/м и, в качестве сравнительной оценки, городов РД.
Оценить относительный риск заболеваемости БА у взрослого населения РД.
Изучить различные аспекты традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА взрослого населения этнических групп в сельской местности РД.
Провести двухэтапное клинико-эпидемиологическое исследование по международной программе эпидемиологического изучения астмы и аллергии у взрослых (ECRHS), включающее анкетный скрининг и углублённое клинико-функциональное обследование в популяции взрослого населения сельской местности РД.
Оценить влияние регионального элемента (место жительства) на эпидемиологические особенности БА в РД.
Оценить влияние экологических факторов риска химической природы (ядохимикатов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД.
Изучить распространённость курения в с/м РД и оценить его влияние на развитие БА у взрослых.
Оценить качество и эффективность существующих форм оказания аллергологической помощи больным БА в с/м РД и на основании полученных результатов предложить пути повышения её эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые в РД проведено комплексное изучение эпидемиологических аспектов БА (заболеваемости, распространённости, смертности, летальности) в городах, ЭЗ и районах с/м с использованием методов регрессионного анализа и стратификацией риска;

- Впервые в с/м РД по стандартизованному протоколу международного исследования ECRHS проведено изучение распространенности БА у взрослых в зависимости от половых и возрастных особенностей, природно-климатических и экологических факторов риска, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами аналогичных отечественных и зарубежных исследований;

- Впервые с помощью двухфакторного дисперсионного анализа дана количественная оценка влияния ядохимикатов и минеральных удобрений на заболеваемость БА;

- Впервые оценена доля влияния раздельного, сочетанного и суммарного воздействия средств химизации сельскохозяйственного производства, установлено, что агрохимикаты - факторы риска БА;

- Впервые с помощью экологического картографирования и однофакторного дисперсионного анализа установлено, что природные условия места жительства оказывают значимое влияние на заболеваемость БА - от слабой до статистически значимой корреляционной связи средней силы;

- Впервые определён относительный риск (ОР) заболеваемости и смертности от БА в сельских районах и городах РД; выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности;

- Впервые получены данные об эпидемиологических особенностях БА у 10 наиболее многочисленных этносов, проживающих в с/м РД;

- Впервые проведено систематическое изучение распространённости курения в с/м РД и оценена роль курения, как экологического фактора риска БА;

- Впервые проведена комплексная оценка существующих методов диагностики и лечения БА в различных районах и ЭЗ с/м РД, включающая экспертную оценку медицинской документации и анкетный скрининг (по анкете международного исследования AIRE) больных БА, состоящих на диспансерном учёте в районных ЛПУ. Предложена схема совершенствования аллергологической службы в с/м РД на различных этапах оказания медицинской помощи.

- Впервые доказана целесообразность многоуровневой эпидемиологии БА в РД (республика, города, ЭЗ, сельские районы), поскольку эпидемиологические показатели по всей с/м и по РД в целом недостаточно объективно отражают особенности традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА в республике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость результатов исследования заключается в установлении территорий повышенного риска заболеваемости и смертности от БА в с/м РД, что может быть использовано органами практического здравоохранения для разработки адресных целевых программ по стабилизации и снижению заболеваемости БА на базе международных руководств. Создание программы по лечению и профилактике БА с учётом региональных особенностей позволит повысить качество пульмонологической и аллергологической служб, особенно в с/м.

БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS является широко распространённым заболеванием, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи населению.

Экологическое картографирование территории с/м РД по заболеваемости, распространённости, смертности, ОР заболеть БА, математическая модель прогноза заболеваемости и распространённости БА до 2008 гг. позволят органам практического здравоохранения внести конструктивные изменения в организацию служб, обоснованно прогнозировать расходы, связанные с диспансеризацией и лечением больных БА.

Установление значимой роли ядохимикатов и минеральных удобрений, как факторов риска заболеваемости БА в с/м, позволяет разработать комплекс мероприятий по первичной профилактике БА.

Данные о распространённости курения в с/м РД позволят составить специальную программу борьбы с курением с учётом специфики и менталитета населения.

Разработана поэтапная схема оказания аллергологической помощи населению с/м РД, внедрение которой в практическое здравоохранение будет способствовать снижению распространённости тяжёлых форм заболевания, снижению уровня инвалидизации, уменьшению количества экстренных госпитализаций и потребности в медикаментозной терапии, улучшению качества жизни больных БА, что приведёт к снижению смертности, сокращению прямых экономических затрат на больного.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО Даггосмедакадемия в рамках приоритетного национального проекта Здоровье и Республиканской целевой программы Здоровье сельского населения, утвержденной Правительством РД. Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0 410751

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Заболеваемость БА взрослого населения с/м РД значимо превышает аналогичные эпидемиологические характеристики БА в городах, в с/м заболеваемость БА растёт, в городах снижается. Распространённость БА выше в городах, чем в сельской местности;
Относительный риск заболеть БА достоверно повышен в сельских районах, расположенных на территории южной ЭЗ с/м РД на 3-х высотных поясах;
Смертность, летальность от БА в с/м РД значимо превышают аналогичные эпидемиологические характеристики БА в городах. Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечаются в горной ЭЗ с/м, как по сравнению с общереспубликанскими показателями, так и с показателями по всей с/м, что следует рассматривать как свидетельство большей частоты БА с тяжёлым течением и более низкой эффективности медицинской помощи;
Наиболее высокая заболеваемость БА отмечается в лезгинском этносе Моноэтнические районы лезгинского этноса расположены на территории Южного Дагестана, что, позволяет предположить, что наряду с генетической предрасположенностью существенное влияние на заболеваемость в данных этнических группах оказывают природно-антропогенные экологические факторы риска;
Основные эпидемиологические показатели БА по городам и сельским районам существенно колеблются, что свидетельствует о низкой информативности показателей как по республике в целом, так и по всей с/м и по всем городам;
Распространённость БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS (8,5%) сопоставима с распространённостью нозологии в развитых странах мира и значительно превышает показатели официальной статистики.
Пестициды, минеральные удобрения, курение являются реальными факторами риска БА взрослого населения с/м;
Качество диагностики, мониторинга тяжести течения и лечения БА в с/м РД не соответствует современным требованиям.
Многоуровневое изучение традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА - единственно рациональный путь, позволяющий дать объективную оценку эпидемиологических особенностей БА в с/м РД.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ И УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР. Данные о заболеваемости, распространённости, смертности и летальности БА по 41 сельскому району и 10 городам используются в работе МЗ РД при планировании адресной медицинской помощи. Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики факультета повышения квалификации Даггосмедакадемии и используются при подготовке рекомендаций по лечению и профилактике БА.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены на II Европейском конгрессе по астме (Тбилиси, Грузия, 2004), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007г.), на IX Всероссийском конгрессе Экология и здоровье человека (Самара, 2004г.), на X Всероссийском конгрессе Экология и здоровье человека (Самара, 2005г.), на 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт - Петербург, 2005г.), на юбилейной конференции, посвящённой 15-летию со дня организации ЦНИЛ: ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра (Махачкала; 2005г.), на научно - практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ (Махачкала, 2005г.), Республиканской научно - практической конференции, посвящённой 90-летию со дня рождения профессора М. М. Максудова (Махачкала, 2006г.), на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО Даггосмедакадемия ФАЗ СР, на межкафедральном совещании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, терапии и военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, 10 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК Перечень периодических изданий.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 366 источников (114 отечественных, 252 иностранные публикации), приложения. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами, 106 рисунками, 12 картограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе в обработку по заболеваемости взрослого населения включены зарегистрированные за 1995-2004гг. 4723 вновь выявленных случая БА и 5356 больных, учтённых на конец года в среднем за 10-летний период, 505 случаев смерти от БА за 2002-2006г.. Летальность рассчитывали за 2002-2004гг. Интенсивные показатели (ИП) заболеваемости, распространённости, смертности рассчитывали на 100 тыс. взрослого населения по 41 сельскому району и 10 городам, а также по ЭЗ, всей с/м и РД. Рассчитывали годовые, среднегодовые (1995-1999 и 2000-2004 гг.) и среднемноголетние (1995-2004 гг.) ИП и их доверительные границы (ДГ), среднегодовые темпы прироста (СТП), базовый показатель прироста (БПП) (отношение ИП за 2004 г. к ИП за 1995 г. в %), тренд и его ошибку. Доверительные границы среднемноголетних интенсивных показателей рассчитывали исходя из распределения Пуассона с помощью специальной таблицы.

Относительный риск (ОР) заболеть БА и умереть от неё рассчитывали по специально разработанной математической модели по каждой территории по отношению к общереспубликанскому уровню без этой территории, а также по сельским районам, экспонированным и неэкспонированным по воздействию агрохимикатов. Статистическая значимость ОР оценивалась по девиате - z в соответствии с таблицей процентного распределения функции Стьюдента. При z>1,96 - p<0,05, при z >2,33 - p<0,01.

Заболеваемость, распространённость, смертность от БА рассчитывали по моноэтническим районам с/м РД для 10 этносов. Для расчета ИП использовали ежегодные данные о численности взрослого населения по административным территориям (Госкомстат РД). Летальность рассчитывали традиционным методом в %.

Для оценки разных аспектов эпидемиологии БА рассчитали систему индексов: индекс накопления (ИН) - отношение абсолютного числа больных на конец года к абсолютному числу вновь выявленных случаев заболевания. Свободный индекс (СИ) - отношение ИП заболеваемости к ИП смертности. Индекс достоверности (ИД) - отношение числа умерших к числу вновь выявленных случаев БА в %. За нормы индексов условно считали их величины по республике. Система индексов предложена МНИОИ им. П.А. Герцена, в настоящей работе индексы применены для оценки взаимовлияния, взаимосвязи различных эпидемиологических аспектов БА взрослого населения РД.

Для изучения заболеваемости, распространённости и смертности от БА в сельских районах и ЭЗ применили компьютерную программу экологического картографирования с однофакторным дисперсионным анализом (О. Кондрашов, 1997 г., лаборатория экологической медицины МЗ РД). При этом рассматривали климатогеографические зоны как градации комплексного природно-антропогенного экологического фактора, что позволило количественно оценить его влияние на заболеваемость.

Отдалённые последствия раздельного, сочетанного и суммарного воздействия экологических факторов малой интенсивности (пестицидов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД оценивали с помощью 2-х факторного дисперсионного анализа. Определяли силу корреляционной связи между территориальной нагрузкой (ТН) пестицидов, ТН минеральных удобрений и частотой БА, долю влияния, степень достоверности (F-критерий и критерий Фишера) при раздельном, сочетанном и суммарном действии перечисленных экологических факторов.

Клинико-эпидемиологическое исследование по изучению распространённости БА в с/м РД проводилось по методике международного исследования астмы и аллергии у взрослых - ECRHS, которая включала анкетный скрининг взрослого сельского населения старше 18 лет и углублённое клинико-функциональное исследование респондентов анкеты, имеющих симптомы БА (n-492). Для исследования была использована русифицированная версия анкеты ECRHS, которая с учётом задач планируемого исследования была дополнена перечнем вопросов о частоте и длительности курения, воздействии экологических факторов риска заболевания и профессиональной деятельности респондентов.

Анкетирование было проведено методом случайной выборки одновременно по трём ЭЗ - равнинной, предгорной и горной. Опрос населения проводился с мая по декабрь 2004 г. Всего дизайн исследования предполагал анкетирование 4000 сельских жителя в возрасте 18 лет и старше, получено 3154 анкеты, пригодные для обработки. Процент отклика составил 79,5%. Респонденты, ответившие на вопросы анкеты, были распределены на 7 возрастных групп - 18-29 лет; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70 лет и старше и 20-44 г. Возрастная группа 20-44 лет была включена в исследование в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного сообщества по проведению эпидемиологических исследований - 7-я возрастная группа (зрелый возраст) [Janson J.P., 1999]. Результаты анкетирования вводились в компьютерную базу данных, для чего была разработана специальная компьютерная программа ввода. Анализировались ответы респондентов на каждый из девяти основных вопросов анкеты, а также на дополнительные вопросы по выборке в целом, по возрастным группам, по полу, по ЭЗ с/м. В отдельных группах изучались ответы анкетируемых, которые подвергались и не подвергались воздействию факторов риска (курению и ядохимикатам).

Для объективизации результатов исследования 492 респондента анкеты из 3154 были включены во 2-й этап, включающий клинический осмотр, исследование ФВД для выявления наличия и степени выраженности бронхиальной обструкции, пикфлоуметрию, проведение бронходилатационных тестов, исследование гиперреактивности бронхов, исследование общего IgE в cыворотке крови иммуноферментным методом.

Экспертная оценка качества оказания аллергологической помощи больным БА включала анализ отчётов по аллергологической службе по 41 сельскому району и 10 городам и 92 амбулаторных карт больных БА. Использовались также результаты анкетирования 810 больных БА, состоящих на диспансерном учёте в районных ЛПУ анкете, анкеты международного исследования AIRE (Asthma Insight Reality in Europe).

Результаты исследования и их обсуждение

Для обеспечения объективности исходных данных удельный вес абсолютного числа случаев БА у взрослых за 1995-2004 гг. в РД сравнивали с удельным весом численности взрослого населения. Между двумя этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь средней (r - 0,65; p=0,054). Корреляционная связь средней силы (r-0,54; p=0,072) установлена и между удельным весом взрослого населения в возрасте 65 лет и ст. и смертностью от БА в республике за 2002 -2006 гг.

На рис.1. и рис. 2. приведены среднемноголетние ИП заболеваемости и распространённости БА в популяции взрослого населения ЭЗ с/м и для сравнения в городах республики.

Среднемноголетний ИП заболеваемости (рис.1.) по всей с/м занимает 5-е ранговое место (ИПЦ39,8; ДГ: 35,5-44,4) и в 1,5 раза статистически значимо превышает показатель заболеваемости по городам (14-е ранговое место; ИПЦ27,1; ДГ:23,1Ц31,4). Максимальные среднемноголетние ИП заболеваемости отмечены на территории юга равнинной ЭЗ (РЭЗ) (1-е ранговое место) и юга горной ЭЗ (ГЭЗ) (2-е ранговое место), а также по всей южной ЭЗ (ЮЭЗ) (3-е ранговое место). Заболеваемость БА по оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) не имеет статистически значимой разницы, однако, по оси север-юг на юге РЭЗ и по всей ЮЭЗ заболеваемость БА достоверно превышает показатели не только по городам и по республике, но и по всей с/м. Отмечается существенный размах колебаний показателей заболеваемости по ЭЗ. Так, максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости на территории юга РЭЗ в 2,7 раза достоверно превышает минимальный на территории севера ГЭЗ. Общереспубликанский среднемноголетний ИП заболеваемости находится на 9-м ранговом месте - 34,3.

Заболеваемость БА статистически значимо выше в с/м, распространённость - в городах. Среднемноголетний ИП распространённости в городах занимает 3 ранговое место и превышает показатель распространённости в с/м (8-е ранговое место) на 49,9%. Исключение - юг РЭЗ с/м РД, по которому распространённость БА недостоверно выше, чем в городах.

Первое ранговое место по распространённости БА занимает г. Махачкала, столица республики, которая по заболеваемости находится на 12-м ранговом месте. Максимальный ИП распространённости БА в г. Махачкале в 2,4 раза превышает минимальный на территории севера предгорной ЭЗ. Общереспубликанский среднемноголетний ИП распространённости занимает 6-е ранговое место (389,4).

Если более высокую распространённость БА рассматривать условно как один из позитивных эпидемиологических показателей, поскольку на него существенное влияние оказывает продолжительность жизни больных, то можно заключить, что эпидемиологические особенности БА у взрослых значимо благополучнее в городах РД.

Прирост среднегодовых ИП как по городам, так и по с/м РД, свидетельствует о стабильности заболеваемости БА взрослого населения. Однако, на этом фоне отмечается положительный прирост среднегодовых от 9,6 до 47,5% на территории РЭЗ, севера ГЭЗ, севера ПЭЗ и всей предгорной экологической зоны (ПЭЗ). Положительный прирост среднегодовых отмечен преимущественно на территориях с/м со сравнительно низкой заболеваемостью.

Положительный прирост среднегодовых ИП от 2,6 до 331,8% отмечался и по 6-ти городам, при этом максимальный прирост - по г.г. Кизилюрт на 331,8%, Дагестанские Огни - 109,2% и Кизляр - на 173,1%.

СТП по всем 12-ти ЭЗ и по всей с/м РД был положительным и колебался от 0,7% на юге РЭЗ до 7,1% на территории центра РЭЗ. СТП по городам характеризовался разнонаправленностью и был положительным в городах с наиболее неблагоприятными значениями прироста среднегодовых ИП заболеваемости.

Тренд заболеваемости БА по всей с/м был отрицательным, но без статистической значимости. Статистически значимый положительный тренд заболеваемости БА (2,36; ошибка 1,14) был отмечен только по центру РЭЗ, а статистически незначимый - по северу ГЭЗ. Тренд заболеваемости по всем городам статистически недостоверно отрицательный. Положительный и достоверный тренд отмечен только по г. Кизилюрт (9,02; ошибка 4,43).

БПП был положительным по всем ЭЗ и колебался от 10,6% на юге РЭЗ до 165,1% по центру РЭЗ. Положительный БПП отмечался и по всем городам - 61,3%. При этом по отдельным городам показатели БПП различались в 9,3 раза. Максимальный БПП отмечен по г. Кизилюрту (346,2%), минимальный по г. Махачкале.

За редким исключением показатели динамики заболеваемости (СТП, тренд и БПП) были тем меньше, чем выше заболеваемость, что, возможно, свидетельствует о стабильно высокой заболеваемости на одних и тех же территориях.

На территории РЭЗ (рис 3) расположены 11 сельских районов, в которых проживает 42,4% взрослого населения с/м республики и зарегистрировано 49,2% всех впервые выявленных случаев БА у взрослых в период с 1995 по 2004 гг. Наибольший среднемноголетний ИП заболеваемости БА (109,8; ДГ:81,9-141,5) зарегистрирован в Дербентском районе. Этот показатель статистически значимо превышает ИП заболеваемости по всем остальным сельским районам РД (за исключением Хивского), в частности, в 9,1 раза превышает минимальный ИП в Ногайском районе. В 3-х районах РЭЗ ИП заболеваемости БА превышают среднемноголетний ИП по всей равнине, в 4 превышают показатель по всей с/м, по 6-ти - общереспубликанский уровень заболеваемости БА.

Прирост среднегодовых ИП в 2000-2004гг. был положительным по 6-ти районам РЭЗ - Карабудахкентскому, Кизилюртовскому, Кизлярскому, Тарумовскому, Каякентскому и Ногайскому. Из этих районов 5 занимали последние ранговые места по среднемноголетним ИП заболеваемости БА.

Положительный прирост среднегодовых ИП колебался от 0,4 до 272,2% в Ногайском районах. Наибольшие значения СТП отмечены в Тарумовском, Карабудахкентском и Магарамкентском районах. Положительный и статистически достоверный тренд ( от 3,6 до 6,9) отмечался по 4-м районам РЭЗ - Тарумовскому, Карабудахкентскому, Каякентскому и Кизлярскому. В 5-ти районах тренд был отрицательным, но статистически достоверно отрицательным только в Хасавюртовском (5,2; ошибка 1,96).

Разнонаправленность динамики заболеваемости БА отмечалась и по 8 районам ПЭЗ, на территории которых проживает 20,1% взрослого населения с/м республики и зарегистрировано 17,1% всех впервые выявленных случаев БА у взрослых в период с 1995 по 2004 гг.

Максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости в Хивском районе (52,7) в 4,4 раза статистически значимо превышает минимальный (11,9) в Буйнакском. При этом превышение ИП заболеваемости по Хивскому району по отношению к другим районам ПЭЗ не имеет статистически значимой разницы.

Положительный и статистически достоверный тренд заболеваемости из 8-ми районов ПЭЗ отмечен только в Казбековском районе. В Кайтагском, Сергокалинском и Хивском районах тренд положительный, но статистически незначимый. По всей ПЭЗ тренд заболеваемости отрицательный и недостоверный (-0,02; ошибка 1,22).

На уровне всей равнины и предгорья тренд скорее свидетельствует о стабильной заболеваемости БА у взрослых. Такое заключение не отрицает особенностей динамики заболеваемости в отдельных районах, особенно, если учесть, что на территории обеих ЭЗ отмечается положительный СТП (1,6 и 1,9% соответственно).

Таблица 1. Среднемноголетние ИП заболеваемости бронхиальной астмой и их динамика у взрослого населения в районах ГЭЗ с/м РД

№	Сельские районы	ИП заболеваемости	Показатели динамики
№	Сельские районы	ИП заболеваемости	Прирост среднегодовых (%)	СТП (%)	Тренд (%)	БПП (%)
1.	Дахадаевский	102,4	-77,1	-6,7	-27,76	-46,4
2.	Ахтынский	92,5	209,9	27,8	22,88**	805,9
3.	Гергебильский	45,8	-31,8	1,9	-4,51	18,6
4.	Гунибский	45,7	200,9	18,4	10,63**	364,8
5.	Тляратинский	45,7	39,4	-11,6	-0,63	-67,1
6.	Курахский	39,1	18,8	-15,4	-0,34	-77,9
7.	Кулинский	36,6	-41,3	-8,6	-4,43	-55,7
8.	Агульский	31,6	117,2	3,3	2,13	33,3
9.	Докузпаринский	31,3	-19,0	10,6	-0,83	147,4
10.	евашинский	30,1	72,0	23,6	3,17**	572,0
11.	Чародинский	27,1	60,8	-0,1	1,81	*
12.	акский	26,4	-69,6	-8,8	-3,05	-56,3
13.	Цумадинский	26,2	-50,9	-6,7	-2,92	-46,2
14.	Хунзахский	25,4	62,0	0,8	1,16	11,7
15.	Гумбетовский	25,4	-27,4	6,9	-0,32	82,0
16.	Шамильский	23,8	32,6	0,5	2,5	4,9
17.	Ботлихский	20,2	34,1	1,7	0,94	16,9
18.	Акушинский	17,5	27,4	-7,0	0.01	-47,9
19.	Унцукульский	17,2	36,1	*	0,6	*
20.	Цунтинский	14,1	-43,4	*	-0,31	*
21.	Рутульский	10,2	15,9	-0,7	0,52	-5,1
22.	Ахвахский	6,2	-55,2	*	0,12	*
23.	ГЭЗ	35,8	-3,9	4,0	-0,22	42,4
24.	с/м	39,8	0,7	2,5	-0,1	24,8
25.	РД	34,3	0,0	-0,7	-0,58	-6,2

*- показатель не рассчитывался ** - тренд статистически значимый

В 22-х сельских районах ГЭЗ проживает 37,5% взрослого населения с/м и зарегистрировано 33,7% взрослых, заболевших БА за 10-летний период исследований (1995-2004 гг.)

Максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости БА в Дахадаевском районе ГЭЗ (табл.1.) статистически значимо превышает аналогичные показатели по 8-ми районам той же ЭЗ, ИП заболеваемости по всей с/м и по республике. При этом максимальный ИП заболеваемости в Дахадаевском районе превышает минимальный в Ахвахском в 16,5 раз. В 6-ти районах ГЭЗ среднемноголетние ИП превышают показатели по всей ГЭЗ и по РД, по 5-ти - ИП заболеваемости по всей с/м.

Динамика показателей заболеваемости в ГЭЗ, как и по сельским районам РЭЗ и ПЭЗ, характеризуется разнонаправленностью.

Таким образом, из 41 сельского района РД по 18 (43,9%) динамика заболеваемости БА у взрослых характеризовалась отрицательным СТП, по 16-ти (39,0%) отрицательным трендом. Отрицательный СТП колебался на территории РЭЗ от 1,9 до 9,3%; по ПЭЗ от 1,0 до 18,4%; по ГЭЗ от 0,31 до 27,76%. Отрицательный тренд был статистически значимым по 2-м районам РЭЗ, по 1-му - ПЭЗ, по 1 району- ГЭЗ.

Для сравнения проанализировали показатели динамики заболеваемости БА взрослого населения городов РД и установили, что из 10-ти городов в 7-ми СТП (от 0,003 до 100,0%) и тренд отрицательные. Статистически значимый отрицательный тренд отмечен по 4-м городам (гг. Южно-Сухокумск, Дербент, Махачкала и Каспийск), положительный достоверный только по г. Кизилюрт. Положительный тренд по городам колебался от 2,8 по г. Кизляр до 9,02 по г. Кизилюрт. По всем городам РД СТП статистически значимо отрицательный (5,3%), тренд также отрицательный (1,04), но не имеет статистической значимости. По республике СТП и тренд недостоверно отрицательные. Прирост среднегодовых ИП и БПП по абсолютному большинству территорий подтверждают особенности динамики по СТП и тренду.

При анализе среднемноголетних ИП заболеваемости БА взрослого населения по оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) значимые различия не были выявлены. По оси север-юг на всех трёх высотных поясах (равнина, предгорье, горы) различия в заболеваемости БА существенны (табл. 2).

Таблица 2. Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения сельской местности по оси север-юг и удельный вес населения (%) от взрослого населения сельской местности РД

№№	ЭЗ	Север		Юг
№№	ЭЗ	% взрослого населения	ИП	% взрослого населения	ИП
1.	Равнинная	20,2	36,6	12,7	71,4
2.	Предгорная	9,6	27,5	10,5	39,7
3.	Горная	27,1	26,7	9,4	59,8

Из приведенных данных видно, что на всех трёх высотных поясах заболеваемость БА взрослого населения на территории юга существенно превышает аналогичные ИП на севере той же ЭЗ. Так, на юге РЭЗ заболеваемость БА в 19,5 раза превышает заболеваемость на севере, на юге ПЭЗ заболеваемость БА превышает заболеваемость на севере на 44,4%; по ГЭЗ - превышение в 2,23 раза.

Закономерность большей заболеваемости БА на территории юга республики прослеживается и по городам. Исключение составил только г. Кизилюрт, в котором до 1997г. работал крупный завод по производству фосфорных солей, а в настоящее время эксплуатируются карьеры по добыче песка, завод щебёночного гравия и железобетонных изделий. Среднемноголетний ИП по г. Кизилюрт в 2,1 раза превышает аналогичный показатель по всем городам и на 63,5% больше общереспубликанского показателя.

Сравнительный анализ среднемноголетних ИП заболеваемости БА выполнен и по 4-м сельским районам, административными центрами которых являются города (табл. 3).

Таблица 3. Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения сельских районов, административными центрами которых являются города

№№	Среднемноголетние ИП
№№	Города	ИП	Сельские районы	ИП
1.	Дербент	29,9	Дербентский	109,8
2.	Кизилюрт	56,1	Кизилюртовский	29,9
3.	Хасавюрт	11,0	Хасавюртовский	35,1
4.	Буйнакск	19,0	Буйнакский	11,0
5.	Все города	27,1	Сельская местность	39,8

Приведенные сравнительные данные свидетельствуют о том, что между среднемноголетними ИП заболеваемости БА в городах и в одноимённых сельских районах не существует заметной общности. Так, в гг. Кизилюрт и Буйнакск заболеваемость БА превышает аналогичный показатель в одноимённых сельских районах, а в Дербентском и Хасавюртовском районах, наоборот, заболеваемость в сельских районах существенно превышает уровень заболеваемости в одноимённых городах. Если бы в сельских районах, административными центрами которых являются города, регистрировались более низкие показатели заболеваемости, то можно было бы допустить благоприятное влияние городские ЛПУ на уровень заболеваемости в сельских районах. Однако, такое заключение необоснованно в отношении реальной ситуации с заболеваемостью БА у взрослых в Дербентском и Хасавюртовском районах.

Республика Дагестан - один из полиэтничных субъектов РФ. Для оценки потенциального влияния этнической принадлежности, т.е. этноса, как эндогенного фактора риска, приводим данные о заболеваемости БА взрослого населения 10-ти наиболее многочисленных этносов, взрослое население которых составляет 83,2% взрослого населения всей с/м республики. Взрослое население аварского (21,53%) и кумыкского (22,2%) этносов имеет наибольший удельный вес в структуре населения с/м. Далее следуют даргинский (14,43%), лезгинский (7,59%), этнос русские в РД (7,47%). Наименьший удельный вес составляют агульский и рутульский этносы: 0,65 и 1,38% соответственно.

Среднемноголетние ИП заболеваемости у взрослого населения этносов (рис 4.) позволяют выделить наиболее неблагополучные по БА этносы. Максимальный среднемноголетний ИП по лезгинскому этносу превышает минимальный по рутульскому в 5,7 раза. Только по 2-м этносам (лезгинскому и русские в РД) среднемноголетние ИП заболеваемости БА превышают ИП по всей с/м и по РД. Среднемноголетний ИП заболеваемости БА в лезгинском этносе (ДГ:39,9-81,4) статистически значимо превышает аналогичные показатели по аварскому и рутульскому этносам, а также среднемноголетний ИП по всей республике (ДГ: 30,3-38,6).

Численность взрослого населения 3-х этносов (лезгинского, русские в РД и кумыкского), занимающих первые ранговые места по заболеваемости БА, составила на период исследования 37,6% взрослого населения с/м и 21,4% - республики.

СТП заболеваемости был отрицательный по аварскому (-3,5%) и Ногайскому (-12,4%) этносам. Высокий положительный СТП отмечен по лезгинскому (27,0%), агульскому (16,4%), лакскому (13,6%) этносам и по этносу русские в РД (9%). По всем 10-ти этносам, за исключением табасаранского, тренд заболеваемости был положительным, однако статистически значимый положительный тренд был отмечен только по кумыкскому и лезгинскому этносам. Прирост среднегодовых ИП колебался от положительного 408,4% в агульском до отрицательного (-21,9%) в табасаранском этносах. Высокие показатели положительного прироста среднегодовых ИП, превышающие прирост по всей с/м и республике, были отмечены в ногайском (375,0%), лезгинском (209,2%), рутульском (97,1%) этносах и в этносе русские в РД (68,3%).

Поскольку БА является экологозависимым заболеванием, важно отметить, что моноэтнические районы кумыкского этноса расположены на территории наиболее экологически неблагополучной РЭЗ, а районы лезгинского этноса на территории 3-х высотных поясов южной ЭЗ с/м республики. Вопрос о приоритете генетической предрасположенности или экзогенных факторов риска в отношении заболеваемости БА в лезгинском этносе остаётся пока без ответа. Однако независимо от признания приоритетного фактора риска следует учитывать существенно более высокую заболеваемость БА взрослого населения лезгинского и кумыкского этносов. В прикладном плане необходимо отметить моноэтнические сельские районы этноса русские в РД, расположенные на севере РЭЗ.

Особенности заболеваемости БА взрослого населения в этнических группах РД, особенно в с/м республики, представляют самостоятельную научно-практическую проблему. В этом плане заслуживает внимания феномен существенных колебаний среднемноголетних ИП заболеваемости БА по отдельным сельским районам одного и того же этноса, если моноэтнических районов несколько. Колебания среднемноголетних ИП по районам проживания отдельных этносов нередко столь значимы, что позволяют предположить, что факторы внешней среды оказывают большее влияние на заболеваемость БА, чем этническая принадлежность. Если бы генетическая предрасположенность доминировала, то колебания ИП по районам одного и того же этноса не были бы столь значимы.

Относительный риск (ОР) показывает наличие или отсутствие связи между воздействием фактора (ов) и заболеванием с оценкой статистической значимости. Показатели ОР могут иметь прикладное и прогностическое значение, особенно при наличии информации о качественно-количественных характеристиках, интенсивности и продолжительности воздействия природно-антропогенных экологических факторов.

Традиционно изучаются показатели здоровья в популяции, подвергающейся воздействию фактора (ов) риска, и в популяции, которая воздействию факторов риска не подвергается. В настоящем исследовании применили не только такой подход, но и изучали ОР заболеть БА у взрослого населения ЭЗ, районов с/м и городов республики относительно общереспубликанского показателя заболеваемости без сравниваемой территории.

Из 10-ти городов ОР превышал л1 без статистической значимости по 3-м городам (Кизилюрт - 1,66; Избербаш - 1,25 и Дагестанские Огни - 1,25). Статистически значимый ОР меньше л1 получен по 3-м городам (Махачкала - 0,79; Хасавюрт - 0,31; Каспийск - 0,27). По всем городам РД достоверный ОР составил 0,68, что подтверждает относительное благополучие с заболеваемостью БА у взрослого населения городов республики, за исключением 3-х городов, в которых проживает 67972 взрослых или 11,45% всего взрослого городского населения.

На рис 5. приведены показатели ОР по экологическим зонам с/м. По всей ГЭЗ, северу ПЭЗ и северу РЭЗ ОР заболеть БА находится на общереспубликанском уровне. Статистически значимый ОР, превышающий общереспубликанский уровень заболеваемости БА у взрослых, отмечен по всей с/м, особенно на юге РЭЗ, по всей ЮЭЗ, на юге ГЭЗ, по всей РЭЗ. На этих территориях проживает 32,6% взрослого населения с/м, что составляет 18,5% взрослого населения республики.

На территориях с достоверно повышенным ОР заболеть БА проживает 1/3 взрослого населения с/м республики или каждый 5-й взрослый житель РД. Удельный вес взрослого населения, проживающего на территориях РЭЗ, ПЭЗ и ГЭЗ, в районах с ОР статистически значимо превышающим л1, составил 12,7; 10,5 и 9,4% взрослого населения соответственно. Разница не столь существенна, однако позволяет заключить, что с ростом высоты над уровнем моря удельный вес взрослого населения, проживающего на территориях повышенного ОР заболеваемости БА, имеет тенденцию к снижению. Так, в ГЭЗ ОР заболеваемости БА на 26% меньше по сравнению с РЭЗ.

Показатели ОР, как и ИП заболеваемости БА, существенно колебались по сельским районам одной и той же ЭЗ. Максимальный ОР в Дербентском районе РЭЗ в 9,9 раза превышает минимальный в Ногайском. При этом ОР в Дербентском районе статистически значимый, а в Ногайском составляет 1/3 от общереспубликанского, но без статистической значимости.

Первые 3 ранговые места по ОР заболеваемости расположены на юге РЭЗ. По всей РЭЗ ОР статистически значимый и составляет 1,51, т.е. находится практически на таком же уровне, что и по всей с/м.

Несмотря на то, что в 7-ми районах РЭЗ, по которым ОР заболеваемости БА меньше л1, проживает 64,1% взрослого населения всей РЭЗ или 27,2 всей с/м, вся РЭЗ наиболее неблагополучна как по ОР, так и по среднемноголетним ИП заболеваемости. В районах ПЭЗ с ОР, превышающим ОР по всей ЭЗ, проживает 59,0% взрослого населения ПЭЗ или 10,4% взрослого населения с/м.

Размах колебаний ОР по районам ГЭЗ столь значителен, будто эти районы расположены в разных регионах. ОР заболеваемости по ГЭЗ на 29,8% меньше по сравнению с аналогичным показателем по РЭЗ. При этом в сельских районах с ОР, превышающим ОР по всей ГЭЗ, проживает 22,3% взрослого населения всей экологической зоны и 8,3% - всей с/м. В горных районах с ОР, превышающим ОР по всей с/м, проживает 15,7% взрослого населения ГЭЗ и 5,9% - всей с/м. Для сравнения на равнине 24,4% взрослого населения проживает в районах с повышенным ОР. Таким образом, наибольший ОР заболеть БА в с/м отмечается у взрослого населения РЭЗ.

Статистически значимый повышенный ОР заболеваемости БА в с/м отмечен в 3-х сельских районах: в Дербентском, Дахадаевском и Ахтынском. Численность населения этих районов составляет 10,8% всего взрослого населения с/м республики, а взрослое население сельских районов с ОР больше л1 без учёта статистической значимости составляет 33,8% всего взрослого сельского населения или 19,2% взрослого населения РД.

Смертность является одним из наиболее информативных и объективных показателей традиционной, экологической и клинической эпидемиологии. Такое утверждение справедливо даже при отсутствии патологоанатомической верификации причины смерти, поскольку больные БА продолжительное время находятся под диспансерным наблюдением.

Из всех случаев смерти взрослых от БА, зарегистрированных в РД в период с 2002 по 2006 гг., 22,8% проживали в городах, а 77,2% - в с/м. При этом численность больных БА в городах составляет 53,2% всех больных БА в республике. Среднегодовой ИП смертности в городах (3,1) составляет 50,8% от ИП смертности по республике и 36,9% от ИП по всей с/м. Таким образом, удельный вес умерших от БА в городах республики от всех зарегистрированных в республике случаев смерти от БА, почти в 2 раза меньше удельного веса больных в городах.

Ранговые места городов по ИП смертности не совпадают с ранговыми местами городов по заболеваемости и распространённости БА. Так, первое ранговое место по смертности занимает г. Избербаш, занимающий по заболеваемости и распространённости соответственно 5 и 6 места. Столица республики, г. Махачкала, занимает 7-е ранговое место по смертности и 1-е по распространённости. Из 10 городов только г. Дербент занимает стабильно 4-е место по смертности и заболеваемости и 3-е по распространённости. Сравнительные данные о смертности, заболеваемости и распространённости позволяют заключить, что распространённость и заболеваемость БА влияют на смертность, но это влияние не является прямым и определяющим.

Среднегодовые ИП смертности от БА взрослого населения ЭЗ с/м, а для сравнения и городов, приведены на рис 6.

Данные позволяют заключить, что смертность от БА в с/м в 2,7 раза превышает смертность в городах. Максимальные ИП смертности от БА отмечены на севере РЭЗ. К наиболее неблагополучным по смертности районам относятся Бабаюртовский (ИП - 88,1), Курахский (25,0) , Лакский (24,6) Ахтынский (23,3), Хивский (14,5) Гергебильский (13,5), Тляратинский (13,2), занимающие первые 7 ранговых мест по смертности из 41 сельского района

Максимальный среднегодовой ИП смертности в Бабаюртовском районе статистически достоверно превышает аналогичные показатели по всем остальным территориям РД. Бабаюртовский район занимает 1-е ранговое место по смертности от БА, 2-е по заболеваемости и 3-е по распространённости. Важно отметить, что показатель смертности по Бабаюртовскому району оказывает значительное влияние на среднегодовой ИП смертности по всей РЭЗ. Без учёта ИП смертности по Бабаюртовскому району среднегодовой ИП по РЭЗ равен 4,8, что составляет 64,9% от ИП по ГЭЗ. Бабаюртовский район, таким образом, представляет самостоятельную проблему не только по смертности, но и по другим эпидемиологическим показателям. В ГЭЗ ИП смертности наибольший из всех ЭЗ, если не учитывать ИП смертности по Бабаюртовскому району.

Существенные колебания среднегодовых ИП смертности отмечаются по всем сельским районам. В сельских районах с ИП смертности, превышающими средний показатель по всей с/м, проживает 30,7% взрослого населения всей с/м и 28,0% - республики.

СТП по 16-ти из 41 сельского района не рассчитывался, а положительный статистически значимый СТП отмечен по 7-ми районам. Положительный СТП колебался от 14,1 до 57,6%. В сельских районах с положительным СТП смертности проживает 15,4% взрослого населения с/м и 8,8% - республики. В 19-ти сельских районах СТП смертности от БА был отрицательным и колебался от -0,2% в Ботлихском до -100,0% в 9-ти районах.

ОР умереть от БА по всем городам республики статистически значимо меньше л1. Статистически значимый ОР меньше общереспубликанского уровня отмечается по г. Махачкале (0,3), Хасавюрту (0,1). Статистически недостоверный ОР больше л1 - по г. Избербаш (1,54). В г. Буйнакск статистически недостоверный ОР смертности находится на общереспубликанском уровне.

В с/м ОР смертности достоверно больше по РЭЗ (2,1; z-3,93), по северу РЭЗ (3,72; z-5,33), по южной ЭЗ на 3-х высотных поясах (1,54; z-2,04), на юге ГЭЗ (2,36; z-2,55). По всей с/м ОР - 2,69 (z-6,90). ОР статистически незначимо больше л1 по всей ПЭЗ и ГЭЗ и был равен 1,13 и 1,26 соответственно.

Из всех ЭЗ с/м наиболее неблагополучной по ОР умереть от БА является территория севера РЭЗ и вся равнина. Однако, если не учитывать показатели по Бабаюртовскому району, ОР по РЭЗ меньше л1. Подтверждают это и следующие данные: ОР умереть от БА повышен без учёта статистической значимости в 11 районах, из которых 8 расположены в ГЭЗ и 2 на равнине.

В сельских районах с ОР больше л1, но без статистической значимости проживает 16,3% взрослого населения с/м и 9,3% - республики.

Учитывая прогностическое значение ОР, 11 сельских районов со статистически достоверным и статистически недостоверно повышенным ОР необходимо считать территориями повышенного риска умереть от БА для взрослого населения в РД .

На рис. 7. приведены показатели ОР умереть от БА по экологическим зонам с/м . ОР по РЭЗ рассчитали с учётом показателя по Бабаюртовскому району.

етальность-один из важных эпидемиологических показателей, характеризующих качество пульмонологической и аллергологической помощи населению. Летальность в с/м (2,6%) превышает летальность в городах (0,8%) в 3,2 раза. Летальность по ЭЗ оси восток-запад: в ГЭЗ - 2,8; РЭЗ - 2,7; по ПЭЗ - 2,2. Таким образом, если заболеваемость и распространённость БА в ГЭЗ незначимо меньше, чем на территории РЭЗ, то летальность от БА в горах практически на уровне РЭЗ.

етальность по оси север-юг, как и заболеваемость, имеет более существенные особенности (табл. 4.).

Таблица 4. Летальность взрослого населения от БА по ЭЗ

сельской местности РД по оси север-юг

№	Экологические зоны сельской местности	етальность, %.
1	Север равнины	7,8
2	Юг равнины	0,6
3	Север предгорья	1,3*
4	Юг предгорья	2,9
5	Север гор	2,3*
6	Юг гор	3,6*
7	Сельская местность	2,6

Максимальная летальность от БА, как и смертность, отмечается на территории севера РЭЗ. При этом максимальные показатели заболеваемости и распространённости БА отмечались на юге РЭЗ. Из этого следует, что смертность и летальность в с/м заметно не зависят от уровня заболеваемости

Таблица 5. Ранговые места районов с/м РД по эпидемиологическим

показателям БА у взрослых

№	Ранговые места
№	Заболеваемость	ОР заб- ти	Распрост- ранённость	Смертность	ОР смертности	етальность
1	Дербентский	1*	2	36	34	39
2	Дахадаевский	3*	8	10	12	7
3	Ахтынский	4*	10	4	4	5
4	Бабаюртовский	2*	13	1	1	1
5	Хивский	7	22	5	5	12
6	Магараментский	6	17	14	13	16
7	Новолакский	11	7	12	10	36
8	Гергебильский	5	20	6	6	6
9	Гунибский	10	5	15	15	27
10	Тляратинский	13	30	7	7	23
11	Тарумовский	8	26	11	9	17
12	Табасаранский	14	19	9	11	3
13	Сергокалинский	15	36	40	37	44
14	С/м	9	21	13	26*	15
15	Курахский	16	12	2	2	2
16	Карабудахкентский	12	16	23	22	34
17	Кулинский	17	3	8	8	28
18	С.-Стальский	18	29	22	21	19
19	Хасавюртовский	19	27	18	18	13
20	РД	-	14	21	-	25
21	Казбековский	21	34	16	16	24
22	Кайтагский	36	32	33	30	43
23	Кизлярский	20	40	35	32	26
24	Агульский	22	6	44	41	42
25	Докузпаринский	23	35	43	39	41
26	евашинский	25	37	17	17	8
27	Кумторкалинский	27	15	27	25	21
28	Кизилюртовский	26	33	41	38	38
29	Чародинский	28	28	24	14	11
30	Города	34	9	31	30	32
31	акский	29	1	3	3	4
32	Цумадинский	30	4	26	24	29
33	Хунзахский	32	18	29	26	35
34	Гумбетовский	31	23	38	35	30
35	Шамильский	33	25	20	20	10
36	Ботлихский	35	38	30	28	22
37	Каякентский	36	11	19	19	37
38	Акушинский	38	41	37	33	20
39	Унцукульский	37	31	32	29	33
40	Цунтинский	39	43	34	31	9
41	Ногайский	40	24	39	36	31
42	Буйнакский	41	39	25	23	14
43	Рутульский	42	44	28	27	18
44	Ахвахский	43	42	42	40	40

и распространённости, хотя такая зависимость и представляется логичной. Возможно, что в с/м РД другие, более значимые факторы, оказывают влияние на уровень смертности и летальности.

По сельским районам максимальная летальность отмечается в Бабаюртовском районе - 27,0%. В 6-ти районах (Дербентском, Ахвахском, Докузпаринском, Агульском, Кайтагском и Сергокалинском) за 2002-2004гг. случаи смерти в популяции больных БА не отмечены.

Эпидемиологические показатели БА (заболеваемость, ОР заболеваемости, распространённость, смертность, ОР смертности, летальность) ранжированы по 41 сельскому району (табл. 5.). При этом относительно благополучные и неблагополучные районы с/м по разным эпидемиологическим показателям заняли разные ранговые места. Относительно редко один и тот же район занимал по 2-3-м показателям одни и те же ранговые места.

Выявленная закономерность иллюстрирует важную особенность традиционной эпидемиологии БА - низкую информативность, познавательную и прикладную значимость эпидемиологических показателей по всей республике, всем городам и с/м.

Важный вклад в эпидемиологические особенности БА в с/м РД вносят и характеристики динамики. Характеристика динамики по СТП и тренду имеет закономерную особенность - разнонаправленность и широкий размах колебаний значений. Так, из 41 сельского района положительный СТП заболеваемости отмечен только по 12, при этом максимальные значения СТП превышали минимальные в 19,1 раза. По всей с/м положительный СТП составил 2,5%.

ИН, СИ и ИД также подтверждают эпидемиологические особенности заболевания в РД. Чем меньше ИН, тем выше заболеваемость и смертность. За норму ИН взяли ИН по республике - 11,0. По всей с/м ИН составил 8,0, а по всем городам 17,7. Максимальный ИН (43,2) отмечен по Лакскому, минимальный (4,7) - по Дахадаевскому районам. По 19-ти сельским районам ИН был меньше, чем по всей с/м, что можно рассматривать, как свидетельство большего эпидемиологического неблагополучия. В 2/3 сельских районов ИН меньше по сравнению с общереспубликанским показателем. По РЭЗ, ПЭЗ и ГЭЗ показатели ИН были 7,6, 8,0 и 8,7 соответственно, что позволило заключить, что по всем 3-м ЭЗ с/м эпидемиологические особенности БА более неблагополучны, чем по РД.

За норму СИ был взят также СИ по РД - 5,6. Чем меньше СИ, тем выше смертность. В городах, по РЭЗ, ПЭЗ, ГЭЗ и всей с/м СИ составил соответственно: 8,7; 4,6; 5,0; 4,8. Показатели СИ подтверждают, что ГЭЗ и РЭЗ являются территориями повышенного риска смертности от БА.

ИД - отношение в % абсолютного числа умерших к числу вновь выявленных случаев БА. Чем больше ИД, тем выше смертность. За норму взяли ИД по РД - 19,9%. Данные представлены на рис 8.

Размах колебаний ИД по ЭЗ зонам с/м согласуется с данными о смертности БА и заболеваемости БА взрослого населения.

Данные о соотношении эпидемиологических показателей по ЭЗ с/м, городам и всей республике приведены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели соотношения эпидемиологических показателей БА взрослого населения РД по территориям

№	Территории	Эпидемиологические показатели
№	Территории	Заболев-сть	Распростр-ть	Смертность	етальность
1.	с/м : города	1,5 : 1,0	0,7 : 1,0	2,7 : 1,0	3,2 : 1,0
2.	с/м : РД	1,2 : 1,0	0,8 : 1,0	1,4 : 1,0	1,4 : 1,0
3.	РЭЗ : города	1,7 : 1,0	0,9 : 1,0	3,2 : 1,0	3,4 : 1,0
4.	ГЭЗ : РЭЗ	0,8 : 1,0	0,9 : 1,0	0,7 : 1,0	1,0 : 1,0
5.	РЭЗ : РД	1,3 : 1,0	0,9 : 1,0	1,6 : 1,0	1,5 : 1,0
6.	ГЭЗ : РД	1,0 : 1,0	0,8 : 1,0	1,2 : 1,0	1,5 : 1,0
7.	ГЭЗ : с/м	0,8 : 1,0	1,0 : 1,0	0,9 : 1,0	1,1 : 1,0
8.	Юг РЭЗ : Север РЭЗ	1,9 : 1,0	1,9 : 1,0	0,3 : 1,0	0,1 : 1,0
9.	Юг с/м : РД	2,1 : 1,0	1,1 : 1,0	1,4 : 1,0	1,0 : 1,0
10.	Юг с/м : с/м	1,4 : 1,0	1,3 : 1,0	1,0 : 1,0	0,7 : 1,0
11.	Юг ГЭЗ : Север ГЭЗ	2,2 : 1,0	1,7 : 1,0	2,7 : 1,0	1,6 : 1,0
12.	Юг ГЭЗ : с/м	1,5 : 1,0	1,4 : 1,0	1,6 : 1,0	1,4 : 1,0
13.	Север ГЭЗ : с/м	0,7 : 1,0	0,8 : 1,0	0,6 : 1,0	1,1 : 1,0
14.	Юг РЭЗ : с/м	1,8 : 1,0	1,6 : 1,0	0,6 : 1,0	1,4 : 1,0

Очевидно, что имеется существенная разница в заболеваемости, распространённости, смертности и летальности от БА взрослого населения не только между ЭЗ с/м, но и между ЭЗ и городами, между ЭЗ и всей с/м и республикой. Такие соотношения эпидемиологических показателей на территории одного субъекта косвенно свидетельствуют о существенном влиянии на эпидемиологические характеристики БА в РД факторов окружающей среды.

I-м этапом клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS являлся анкетный скрининг. Распределение всего массива анкет в зависимости от места постоянного проживания респондентов, пола и возраста по ЭЗ с/м Дагестана представлено в таблице 7.

Таблица 7. Количество респондентов анкеты по ЭЗ сельской местности РД

ЭЗ	Всего Средний возраст 45,30,3		Мужчины Средний возраст 47,1 0,5		Женщины Средний возраст 44,2 0,4
ЭЗ	N	%	N	%	n	%
Равнинная	1053	33,3	364	30,1	689	35,4
Предгорная	959	30,4	372	30,8	587	30,2
Горная	1142	36,3	473	39,1	669	34,4
Итого	3154	100,0	1209	100,0	1945	100.0

Результаты анкетирования по выборке в целом выявили высокую распространённость симптомов БА у взрослых жителей с/м республики, о чём свидетельствуют данные, представленные на рис 9.

Частота положительных ответов на вопросы анкеты по всей выборке колебалась от 3,9% (вопрос №8 Приём противоастматических средств) до 13,6% (вопрос №1Затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года). Положительный ответ на вопрос №2 - Свистящее дыхание с чувством нехватки воздуха по частоте положительных ответов занял второе место (12,5% опрошенных); 3-е место по частоте утвердительных ответов (11,8%) занял вопрос №4: Просыпались ли с чувством тяжести в грудной клетке по ночам. Реже всего респонденты отвечали на вопрос №8 Приём противоастматических средств - 3,9% опрошенных. Частота ответов на вопрос анкеты Говорил ли Вам врач, что Вы страдаете БА? (диагностированная астма) по результатам анализа всего массива анкет составила только 3,9% (у мужчин - 4,3%; у женщин - 3,6%).

Примечание: 1. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года?; 2. Было ли у Вас чувство нехватки воздуха при появлении свистящего или затруднённого дыхания?; 3. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание без предшествующей простуды?; 4. Просыпались ли вы с чувством тяжести в грудной клетке в течение последнего года?; 5. Просыпались ли вы от затруднённого дыхания в течение последнего года?; 6. Просыпались ли вы от приступа сильного кашля в течение последнего года?; 7.Были ли у Вас приступы удушья в течение последнего года?; 8. Принимаете ли вы постоянно препараты для лечения астмы (ингаляторы, аэрозоли или таблетки)?; 9. Есть ли у Вас аллергические заболевания носа, включая аллергию на пыльцу растений?

Женщины, по выборке в целом, чаще положительно отвечали на вопросы анкеты, за исключением вопроса №4 о частоте приступов сильного кашля по ночам в течение последнего года и вопроса №8 о частоте приёма противоастматических средств, однако статистическая достоверность преобладания частоты положительных ответов у женщин по результатам анализа всего массива данных отмечалась только на вопрос анкеты № 9 (P=0,000) о наличии аллергических заболеваний носа, включая поллиноз.

Анализ распространённости симптомов БА по возрастным группам показал, что апопуляционная частота симптомов аБА растет поамере увеличения возраста. Так, на вопрос о наличии свистящего дыхания в возрасте 18-29 лет отвечали положительно 5% женщин, а в возрасте 60-69 лет 24,7%, т.е. почти в 5 раз чаще; затруднённое дыхание по ночам отмечали 3,8% опрошенных женщин в возрасте 18-29 лет и 19,5% в возрасте 60-69 лет (больше в 5,1 раза); приступы удушья - 1,5% женщин в возрасте 18-29 лет и 12,1% в возрасте 60-69 лет (больше в 8 раз). Наибольшая частота положительных ответов на вопросы анкеты у мужчин и женщин пришлась на возраст 60-69 и 70 лет и старше,

Наиболее высокий прирост распространённости практически всех симптомов БА отмечался в возрастной группе 30-39 лет, что, по-видимому, связано с тем, что в этой возрастной группе отмечается пик заболеваемости БА в сельской местности РД. Интересно отметить, что данные опроса больных БА о возрасте начала заболевания, приведенные в разделе 7.2 данной главы, подтверждают наибольшую частоту начала заболевания в возрастной группе 30-39 лет.

В возрасте 20-44 лет частота распространённости симптомов БА была ниже, чем по выборке в целом. Исключение составляет процент положительных ответов на вопрос анкеты №9 о наличии симптомов аллергического ринита, включая аллергию на пыльцу растений. На данный вопрос ответило на 8,5% больше участников анкетирования в возрасте 20-4 4 лет.

Мужчины в возрасте 20-44 г. отвечали положительно чаще на большинство вопросов анкеты, чем женщины, хотя гендерные различия в распространённости симптомов БА не имели статистической значимости. Исключение составляли ответы респондентов на вопрос №9 о симптомах АР, на который статистически достоверно чаще положительно отвечали женщины (10,7%).

Поскольку одной из задач исследования по программе ECRHS являлась возможность проведения сравнения распространённости БА между странами и регионами, проанализирована распространённость симптомов БА в возрасте 20-44 лет в РД с их распространённостью в странах-участниках исследования ECRHS. Установлено, что по распространённости симптома свистящего дыхания (16,9%) РД занимает 13 ранговое место из 17 стран мира, по распространённости затруднённого дыхания по ночам (10,6%)- 5-е. Затруднённое дыхание по ночам является признаком более тяжёлого клинического течения БА или недостаточно эффективной медикаментозной коррекции течения заболевания. Высокая частота распространённости затруднённого дыхания по ночам в с/м РД позволяет предположить, что в данном регионе большую распространённость имеют тяжёлые формы болезни или проводимая терапия заболевания не соответствует современным требованиям.

Таблица 8. Распространённость симптомов БА по ЭЗ сельской местности РД

(результаты анкетного скрининга по программе ECRHS)

Вопросы	Пока-	Итого по РД			Равнина		Предгорье			Горы
Анкеты	затели
	а
1. Свистящее	%	13,6			16,6		13,4			11,0
Дыхание	95%-е ДГ	12,4		14,8	14,4	18,9	11,3		15,6	9,3	12,9
2. Свистящее	%	12,5			16,6		11,0			10,0
дыхание с чувством	95%-е ДГ	11,3		13,7	14,4	18,9	9,1		13,1	8,3	11,8
нехватки воздуха	а	а		а	а	а	а		а	а	а
3. Свистящее	%	7,8			10,0		7,1			6,4
дыхание без	95%-е ДГ	6,9		8,7	8,2	11,8	5,6		8,8	5,1	8,0
предшествующей.	а	а		а	а	а	а		а	а	а
простуды	а	а		а	а	а	а		а	а	а
4. Тяжесть в	%	11,8			15,6		11,1			8,8
грудной клетке	95%-е ДГ	10,7		12,9	13,5	17,9	9,2		13,2	7,3	10,6
по ночам	а	а		а	а	а	а		а	а	а
5. Затрудненное	%	10,4			13,3		10,0			8,2
дыхание по ночам	95%-е ДГ	9,3		11,5	11,3	15,4	8,2		12,0	6,7	9,9
	а	а		а	а	а	а		а	а	а
6. Сильный ночной	%	10,8			13,2		9,3			10,1
кашель	95%-е ДГ	9,8		12,0	11,2	15,3	7,6		11,3	8,4	12,0
7. Приступы удушья	%	7,1			9,7		5,8			6,0
	95%-е ДГ	6,2		8,0	7,9	11,5	4,4		7,4	4,7	7,5
8. Прием	%	3,9			5,4		2,8			3,7
противоастмат.	95%-е ДГ	3,3		4,7	4,1	6,8	1,8		4,0	2,6	4,8
средств	а	а		а	а	а	а		а	а	а
9. Аллергический	%	8,2			12,7		6,3			5,6
ринит	95%-е ДГ	7,2		9,2	10,8	14,9	4,8		7,9	4,3	7,0
10. Имеющаяся астма	%	8,0			10,3		6,9			6,9
	95%-е ДГ	0,4	35,0		0,9	34,9	1,2	35,6		1,1	34,1

Результаты анкетирования взрослого населения с/м РД по ЭЗ с ДГ (при 95% достоверности) показали, что распространённость большинства симптомов БА статистически достоверно больше на территории РЭЗ с/м РД в сравнении с горной.

Распространённость курения у взрослых жителей с/м РД по данным анкетирования составляет 41,2% , хотя полученный средний показатель сильно занижен из-за низкой распространённости курения у женщин. Распространённость курения у мужчин в с/м Дагестана - 80,8%, у женщин - 1,12%. Наименьший показатель распространённости приходится на возраст 18-29 лет (53,4 %), наибольший - на 40-49 лет (73,8%), далее распространённость курения уменьшается с возрастом. У женщин наибольшая частота курения (5,8%) приходится на детородный возраст - 18-29 лет. Распространённость симптомов свистящего дыхания (р=0,073), приступов удушья (р=0,082) и ночного кашля (р=0,011) была статистически достоверно больше у респондентов анкеты мужского пола, экспонированных по курению.

В с/м РД 71,3% респондентов (n=2248) обоего пола работает на приусадебных участках; 1212 (33,6%) применяли ядохимикаты для борьбы с насекомыми в быту, а 737 (23,6%) в профессиональной деятельности; 30,8% опрошенных работали с минеральными удобрениями. С ядохимикатами работали 24,3% мужчин и 23,2% женщин.

Затруднённое дыхание, приступы удушья, приступы кашля во время выполнения сельскохозяйственных работ отмечали 161 респондент (4,7%): 62 (4,6%) мужчин и 99 (4,5%) женщин. Респиратор при работе с ядохимикатами и минеральными удобрениями применяли 10,14% респондентов (11,6% мужчин и 9,2% женщин).

Частота распространённости свистящего дыхания и ночного кашля была статистически достоверно больше в группе респондентов, подвергавшихся воздействию ядохимикатов. Частота распространённости приступов удушья была также больше, но без статистической значимости.

Таблица 9. Распространённость симптомов БА у респондентов анкеты, применявших и не применявших ядохимикаты в профессиональной деятельности

Профессиональная вредность	Свистящее дыхание		Приступы удушья		Ночной кашель
Профессиональная вредность	n	%	n	%	n	%
Экспонированные N=737	111	15,1	52	7,0	72	9,7
Не экспонированные N=870	99	11,4	43	4,9	61	7,0
Достоверность по критерию х2	P=0,066		P=0,114		P=0,08

ОР и атрибутивный риск развития симптомов БА у сельских жителей, экспонированных и неэкспонированных по воздействию ядохимикатов, представлены в таблице 10.

. Таблица 10. Относительный и атрибутивный риски развития симптомов БА у экспонированных и неэкспонированных по воздействию ядохимикатов

респондентов анкеты ECRHS

Риски	Симптомы бронхиальной астмы
Риски	Свистящее дыхание	Приступы удушья	Ночной кашель
Относительный риск	1,32	1,4	1,38
Атрибутивный риск	37/1000	21/1000	27/1000

По группам респондентов, экспонированных и неэкспонированных по воздействию экзогенных факторов риска (курения и ядохимикатов), можно заключить, что курение и ядохимикаты должны рассматриваться как реальные экзогенные факторы риска не только развития БА, но и тяжести клинического течения заболевания в с/м РД.

При клинико-функциональном обследовании 492 респондентов анкеты ECRHS, имеющих симптомы БА по данным анкетного скрининга диагноз БА был выставлен 268 респондентам - 8,5%. При этом у 41,80% диагноз БА был установлен ранее и подтвердился результатами проведённого исследования. У 156 человек (58,2%) диагноз был установлен впервые. Распространённость БА составила соответственно: по РД - 8,5%; по РЭЗ - 11,7%; по ПЭЗ - 7,7%; по ГЭЗ - 6,2%. Наибольшая распространённость БА отмечена на территории РЭЗ.

Исследование общего IgE проводилось c использованием наборов фирмы Labodia-Xema в иммунологической лаборатории Республиканского диагностического центра МЗ РД. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11. Общий IgЕ сыворотки крови у взрослых жителей

экологических зон сельской местности РД

Показатели

Экологические зоны

Равнинная

(I)

n=211

Предгорная

(II)

n=119

Горная (III)

n=162

P1-2

P1-3

P2-3

Общий IgE

261,6

ДГ:(223,4-308,2)

390,9

ДГ:(71,2-672,6)

251,1

ДГ: (85,9-412,9)

0,190

>0,05

0,897

>0,05

0,374

>0,05

Анализ числа проб, превышающих пороговый уровень по экологическим зонам оси восток-запад, показал, что по РЭЗ в 50,6% случаев уровень общего IgE у обследованных был выше допустимых значений для взрослых; по ПЭЗ - в 47%; по ГЭЗ - в 50%. В то же время статистически значимых различий в значениях общего IgE по экологическим зонам выявлено не было, хотя по ПЭЗ уровень общего IgE и был на 49,4% выше, чем по РЭЗ и на 55,6% выше, чем по ГЭЗ.

Статистические отчёты по 41 сельскому району и 10 городам республики в 61% сельских районов и в 40% городов включали диагноз астматического бронхита, который с учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992г.) рассматривается как бесприступный вариант течения БА.

Всего в 2004 г. с диагнозом ластматический бронхит по городам было зарегистрировано 1437 больных старше 18 лет, из них впервые - 187; в с/м - 6557, из них впервые 2823. Всего в РД в 2004г. было зарегистрировано 7994 больных с астматическим бронхитом, из них впервые 4994 (62,5%). ИП заболеваемости по суммарному абсолютному числу случаев БА и астматического бронхита возрос по городам республики на 102% (с 23,8 до 48,2), по с/м на 742% (с 44,8 до 377,6). ИП распространённости по городам вырос на 49% (с 383,4 до 571,3), в с/м - в 2,7 раза (с 458,3 до 1231,6).

Заболеваемость БА в РД у взрослых, таким образом, принципиально меняется, особенно в с/м, поскольку, если в городах увеличивается на 49%, то в с/м в 7,5 раза. Рис. 10. иллюстрирует структуру аллергических заболеваний в с/м РД.

Рис. 10. Структура аллергических заболеваний в сельской местности Республики Дагестан

Выборочный анализ амбулаторных карт больных БА, состоящих на диспансерном учёте в с/м показал, что врачи районных ЛПУ недостаточно осведомлёны о современных клинических и диагностических критериях постановки диагноза БА, недостаточно используют лабораторные и функциональные методы диагностики, не оценивают тяжесть течения БА по современной классификации, не проводят анализ связи заболевания с различными экзогенными и эндогенными факторами риска.

С целью получения достоверной информации о тяжести течения БА, а также о существующих уровнях диагностики и лечения проведено анкетирование 810 больных БА, состоящих на диспансерном учёте в ЛПУ сельских районов республики.

Возраст опрошенных колебался от 18 до 80 лет (средний возраст - 48,32,2 лет), преобладали лица работоспособного возраста (70,2 %), однако только 106 (13,1 %) из них работали, а остальные либо имели группу инвалидности, либо не работали. Большинство больных в сельской местности РД имеют 2 группу инвалидности (67,2%). 1 группу инвалидности имеют 4,9% больных, 3-ю - 27,9%.

Из всех респондентов-больных БА 79,9% ответили положительно на вопрос о наличии симптомов БА в течение последних 4-х недель, 82% сообщали о ночных симптомах БА. При этом 21,1% просыпались от затруднённого дыхания каждую ночь, а 36,1% жаловались на ночные симптомы БА чаще 1 раза в неделю.

Распространённость дневных и ночных симптомов БА была выше у больных, проживающих на территории ГЭЗ по сравнению с ПЭЗ и РЭЗ (рис.11, рис 12).

Так, дневные симптомы БА (рис 12.)отмечали 29,2% больных в ГЭЗ с/м РД. У больных БА, проживающих в ПЭЗ и РЭЗ, симптомы БА каждый день отмечались только в 19,6 и 21,1% случаев соответственно.

Рис.12. Частота дневных симптомов у больных бронхиальной астмой по экологическим зонам с/м РД

На основании данных о частоте дневных и ночных симптомов БА, а также с учётом переносимости физических нагрузок проведена оценка степени тяжести течения БА в с/м РД. Данные представлены на рис. 13.

Рис. 13. Тяжесть течения бронхиальной астмы в с/м РД

Практически каждый четвёртый (23,1%) больной БА старше 18 лет в с/м республики имеет тяжёлую, а каждый третий среднетяжёлую форму заболевания. Наличие лёгкой персистирующей и интермиттирующей формы отмечено соответственно у 26,4 и 15,7% больных БА. Тяжёлое персистирующее течение БА в горах отмечается значительно чаще, чем в предгорной и равнинной ЭЗ. 68,6% в больных в горах имеют гормонозависимую форму БА, по равнинной и предгорной ЭЗ этот показатель ниже и составляет 41,6 и 51,5% соответственно. Клиническое течение БА имеет особенности по ЭЗ. Более тяжело БА протекает в горах, объяснение причин этих особенностей требует проведение специального исследования, поскольку может быть связано как с влиянием факторов окружающей среды, так и с элементами организации и качества врачебной помощи.

Потребность в неотложной терапии характеризует недостаточный уровень контроля тяжести БА. В с/м РД 91,5% больных отмечали незапланированные обращения за неотложной помощью к врачу поликлиники в течение последних 12 месяцев. В среднем количество внеочередных визитов к врачу в течение последнего года составило 4,60,22% (у мужчин 4,970,49; у женщин 4,40,19). Практически 2/3 больных БА (65,1%) обращались к участковому врачу по поводу обострений БА более 3-х раз в течение последнего года, а 23,5% более 6 раз. К вызовам скорой помощи прибегали 54,9% опрошенных в течение последнего года, в среднем частота обращений составила 3,20,12 (максЦ20; мин.Ц1), 46,2% из них госпитализировались в связи с обострением болезни.

Анализ потребности в неотложной медицинской помощи у больных БА в зависимости от места их постоянного жительства показал, что более часто наносят внеочередные визиты к врачу и более часто прибегают к вызовам скорой медицинской помощи жители ГЭЗ.

Согласно полученным данным до 51,1а% больных БА жителей сельской местности РД за прошедший год имели пропуски работы по причине болезни. В среднем число пропущенных рабочих дней в течение последнего года составило 38,03,94 (макс. - 250; мин. - 5,0).

Мониторинг тяжести течения БА в с/м РД следует оценить как крайне неудовлетворительный. Особенно неблагополучно по данному критерию сельское население, проживающее на территории ГЭЗ с/м республики, что, по-видимому, объясняет и высокий процент распространённости тяжелых и среднетяжёлых форм заболевания.

Качество жизни или общее благополучие, являются концепцией, которая определяет степень болезненности, вызванной астмой. Ущерб жизненному статусу больных БА, как свидетельствуют данные, представленные на рис. 15 значительный.

Рис. 15. Влияние БА на физическую и социальную активность по данным анкетирования

Большинство больных БА, проживающих в сельской местности РД, используют преимущественно препараты, предназначенные только для купирования симптомов БА (рис. 16).

Абсолютное число больных практически ничего не знают о причинах развития болезни. Большинство респондентов считают, что причиной БА являются стрессы, физические перегрузки и спазм бронхов и только 8% ответили, что причиной БА является воспаление дыхательных путей. Такая структура ответов свидетельствует о недостаточности профилактического компонента в работе медиков в отношении БА. Если 33% взрослых больных не осведомлены о факторах риска БА, то это и есть неудовлетворительная оценка профилактического элемента в работе территориальных ЛПУ в сельской местности РД.

РД - субъект РФ с приоритетным вкладом аграрного сектора в экономику. В течение 80-90-х годов прошлого столетия интенсивность применения агрохимикатов в сельскохозяйственном производстве РД, особенно на РЭЗ, было одним из наиболее интенсивных в бывшем Союзе.

Суммарная ТН пестицидов за 10-летний период на территории с/м значительно, особенно по РЭЗ (27,3 кг/га), превышала критический уровень нагрузки (КУН), который составляет 3,93 кг/га (В.И. Польченко с соавт., 1989г.). При превышении КУН ранние и отдалённые биологические последствия формируются с большой вероятностью. На равнине суммарная ТН пестицидов с оценочным баллом больше 2-х в 5-раз превышала аналогичный показатель по ГЭЗ. На территории 13 районов ГЭЗ пестициды не применялись.

Всего в РД применяли пестициды 72 наименований 17 химических классов и 3 вида минеральных удобрений. Всего методом 2-х факторного дисперсионного анализа было проанализировано влияние на заболеваемость БА более 600 сочетаний пестицидов и минеральных удобрений. При этом оценивали влияние раздельного, сочетанного и суммарного воздействия. Результаты анализа показали, что пестициды и минеральные удобрения оказывают существенное влияние на заболеваемость БА, сила корреляционной связи колеблется от слабой до статистически достоверной средней силы. Ниже в качестве примера приводим таблицу 12.

Таблица 12. Результаты 2-х факторного дисперсионного анализа влияния

агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения с/м РД

АГРОХИМИКАТЫ: ТН медьсодержащих пестицидов (I) и суммарная ТН МУ (II)
Критерии оценки влияния	Раздельное воздействие		Cочетанное воздействие	Суммарное воздействие
Критерии оценки влияния	I	II	Cочетанное воздействие	Суммарное воздействие
Доля влияния	14,49	3,09	3,71	21,01
Корреляционное отношение	0,38	0,18	0,19	0,46
Сила корреляционной связи	Средней силы*	Не выявлена	Не выявлена	Средней силы

Медьсодержащие пестициды при раздельном воздействии оказывают статистически значимое влияние на заболеваемость БА взрослого населения, при этом корреляционная связь средней силы, доля влияния 14,49%, при суммарном воздействии доля влияния 21,01%, корреляционное отношение средней силы, коэффициент корреляции 0,46. При сочетанном воздействии влияние на заболеваемость БА менее значимо, т.е. реализуется нейтрализующий эффект.

Следует отметить, что медьсодержащие пестициды, оказывающие значимое влияние на заболеваемость взрослого населения БА, интенсивно применяются в виноградарстве, которое является приоритетным видом хозяйственной деятельности особенно на равнине ЮЭЗ с/м РД.

Сравнительный анализ заболеваемости БА, ОР заболеваемости, смертности и летальности в сельских районах, по которым пестициды применялись (экспонированные районы) и по которым не применялись (неэкспонированные) показал: 1.Среднемноголетние ИП заболеваемости по 13 экспонированным районам ГЭЗ (49,4) на 67% превышают аналогичный показатель по 8 неэкспонированным (29,8). Среднемноголетний ИП заболеваемости БА в экспонированных районах юга РЭЗ (71,4) в 2,8 раза превысил аналогичный ИП заболеваемости БА в неэкспонированных горных районах (25,7); 2. ОР заболеть БА в экспонированных районах РЭЗ - 1,64, в экспонированных районах ГЭЗ - 1,47, в неэкспонированных районах ГЭЗ - 0,75. 3.Среднегодовые ИП смертности в экспонированных и неэкспонированных горных районах - 11,0 и 7,1 соответственно, в экспонированных районах юга РЭЗ - 5,4; 4. Летальность от БА в экспонированных и неэкспонированных районах ГЭЗ 2,8 и 2,3%, соответственно, в экспонированных районах юга РЭЗ - 0,96%.

Поскольку среднегодовой ИП смертности и летальности от БА в сельских районах юга РЭЗ, экспонированных по воздействию ядохимикатов, меньше, чем по неэкспонированным районам ГЭЗ, можно предположить, что агрохимикаты не оказывают влияния на смертность и летальность взрослого населения от БА. Возможно, большее влияние на показатели смертности и летальности взрослого населения от БА оказывает качество медицинской помощи и диспансерного наблюдения.

Заключение

Результаты исследования по изучению клинико-эпидемиологических и экологических аспектов БА у взрослого населения с/м, а в качестве сравнительной оценки и городов РД, позволяют утверждать, что заболеваемость в с/м РД ниже общероссийской (56,0).

Поскольку в с/м и в городах используются одинаковые критерии постановки диагноза БА, представляется обоснованным вывод о статистически значимом превышении заболеваемости БА у взрослого населения с/м. Заболеваемость по ЭЗ колеблется столь существенно, что создаётся впечатление, что речь идёт о разных субъектах РФ или разных странах. По оси восток-запад заболеваемость БА статистически недостоверно больше по РЭЗ по сравнению с ПЭЗ и ГЭЗ. По оси север-юг заболеваемость достоверно больше на территории ЮЭЗ на 3-х высотных поясах, особенно на равнине. На территории ЮЭЗ отмечаются и наиболее высокие показатели распространённости БА.

Динамика заболеваемости по сельским районам, ЭЗ с/м и городам разнонаправленная, что приводит к формированию практически нереальных показателей стабильной заболеваемости по всей республике. Заболеваемость БА в с/м растёт, в городах снижается. СТП заболеваемости городам республики отрицательный, по с/м положительный. Разнонаправленность динамики по ЭЗ и сельским районам приобретает характер закономерности. Поскольку БА - экологозависимое заболевание, особенности заболеваемости и её динамики в уникальных условиях с/м РД подтверждают значимость факторов окружающей среды в развитии БА.

Распространённость БА в городах выше, чем в с/м, но наибольшая распространённость БА отмечается на юге РЭЗ. Среднегодовой темп прироста ИП распространённости в с/м и в городах положительный.

Смертность и летальность от БА выше в с/м. Отмечается та же закономерность, что отмечалась и при анализе заболеваемости и распространённости БА по территориям РД - существенный размах колебаний ИП смертности и летальности по экологическим зонам и сельским районам.

Максимальные показатели заболеваемости, распространённости, смертности, летальности по сельским районам превышали минимальные соответственно в 17,7; 12,9; 25 и 20,4 раза. Отмечалась существенная амплитуда колебаний эпидемиологических показателей в один и тот же год по разным территориям, так и по одной и той же территории в течение 10 лет. Величина амплитуды годовых показателей, как правило, существенно превышала среднемноголетние, среднегодовые показатели по всей с/м и по всей республике.

Наибольшие показатели заболеваемости отмечены у взрослого населения лезгинского этноса, при этом моноэтнические районы лезгинского этноса расположены на территории ЮЭЗ. Существенные колебания среднемноголетних ИП заболеваемости БА по моноэтническим районам одного и того же этноса позволяют предположить, что факторы внешней среды оказывают большее влияние на заболеваемость БА, чем этническая принадлежность

Относительный риск заболеваемости, смертности и летальности взрослого населения от БА превышал минимальный соответственно в 19,4; 18,4 и 20,4 раза. Установлены территории повышенного риска заболеваемости, смертности, летальности от БА с учётом демографической нагрузки территорий.

Клинико-эпидемиологическое исследование по международной программе EСRHS установило высокую распространённость как симптомов БА, так и клинически значимой БА (8,5%) в с/м РД, а также подтвердило закономерности, выявленные при изучении традиционной эпидемиологии. Распространённость симптомов БА была статистически достоверно больше на территории РЭЗ с/м РД по отношению к ПЭЗ и ГЭЗ.

Результаты анкетирования больных БА в с/м выявили важный феномен - более тяжёлое клиническое течение БА в сельских районах ГЭЗ. В целом в с/м республики мониторинг тяжести течения и лечения БА не отвечает современным требованиям.

Приоритетными факторами риска заболеваемости БА в с/м являются пестициды и минеральные удобрения, особенно при сочетанном и суммарном воздействии.

Приведенные данные по традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА в с/м, а также данные о приоритетных факторах риска позволяют предложить многоуровневый подход к проблеме БА взрослого населения с/м РД. Особенности клинико-эпидемиологических характеристик БА взрослого населения сельских районов и городов РД столь существенны, что их необходимо решать отдельно для каждого района с/м и для каждого города. Рекомендуемый многоуровневый подход к традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА в с/м РД следует рассматривать как фундаментально-прикладной итог исследований: сельские районы экологические зоны с/м отдельный город все города республика.

ВЫВОДЫ

Заболеваемость БА взрослого населения в с/м РД достоверно выше, чем в городах и характеризуется ростом, в городах снижением. Среднемноголетние ИП заболеваемости БА широко колеблются по экологическим зонам с/м, сельским районам и городам. Показатели динамики (прирост среднегодовых, СТП и тренд) отличаются как существенным размахом значений, так и их разнонаправленностью по отдельным территориям республики.
Относительный риск заболеть БА для взрослых в с/м значительно превышает этот показатель в городах РД. Максимальный риск заболеть отмечен на территории южной ЭЗ на трёх высотных поясах. В районах статистически достоверно повышенного относительного риска заболеваемости БА (Дербентском, Ахтынском и Дахадаевском) проживает 10,8% взрослого населения с/м и 6,1% - республики.
Распространённость БА в с/м меньше по сравнению с городами. По 1/3 административных территорий (в том числе и по южной ЭЗ) отмечается синхронность высоких показателей распространённости и заболеваемости. Прирост среднегодовых ИП, СТП и тренд распространённости по сельским районам положительный, а заболеваемости - разнонаправленный с существенными колебаниями.
Анализ заболеваемости БА у взрослого населения 10-ти этносов, проживающих в сельской местности РД, показал, что влияние окружающей среды более значимо, чем генетическая предрасположенность;
Смертность взрослого населения от БА в с/м статистически достоверно (в 2,7 раза) выше, чем в городах республики. Среднегодовые ИП смертности по ЭЗ колеблются от 3,2 на территории центра равнины до 13,3 на юге горной ЭЗ. Высокий ИП смертности отмечен на севере РЭЗ. Смертность на равнине и в горах превышает общереспубликанский уровень смертности в 1,6 и 1,2 раза соответственно.
етальность взрослого населения от БА существенно колеблется по ЭЗ. Так, в горной ЭЗ показатели летальности в 9,7 раза, на юге с/м в 8,0 раз превышают общереспубликанский уровень; по всей с/м летальность в 4,4 раза выше, чем по РД. Летальность в с/м в 3,2 раза превышает летальность в городах.
Отдалённые биологические последствия воздействия агрохимикатов, курение являются реальными факторами риска БА; влияние агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения зависит от номенклатуры, интенсивности их применения при раздельном, сочетанном и суммарном воздействии.
Распространённость БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-функционального исследования по программе Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) составляет 8,5% и имеет значимые различия по ЭЗ с/м - выше на территории РЭЗ в сравнении с ПЭЗ и ГЭЗ. Показатель распространённости БА в с/м РД значительно превышает данные официальной статистики.
Качество учёта, диагностики и лечения БА в с/м РД по результатам экспертной оценки и анкетирования больных, состоящих на диспансерном учёте, не соответствует современным требованиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании и организации специализированной медицинской помощи населению необходимо учитывать результаты клинико-эпидемиологического исследования (по программе ECRHS), которые свидетельствуют, что БА является широко распространённым заболеванием у взрослых в с/м РД, особенно по отдельным территориям, а показатели распространённости значительно превышают данные официальной статистики.
Определены территории повышенного относительного риска заболеваемости и смертности от БА, что необходимо использовать в практическом здравоохранения при разработке адресных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.
Сельское население, профессионально использующее пестициды и минеральные удобрения, включить в группу повышенного риска заболеваемости БА.
Учитывая высокую распространённость курения среди мужчин в с/м РД, разработать и внедрить республиканскую программу по лечению табачной зависимости, учитывающую национальные традиции и менталитет населения.
Рекомендовать МЗ РД создать на базе центральных районных больниц специализированные аллергологические кабинеты, на базе Республиканского ЛПУ - Республиканский аллергологический центр.
Математическую модель прогноза заболеваемости и распространённости БА до 2009 использовать при планировании экономических затрат и разработке штатных нормативов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Гаджиева Т.А. Возможности диагностики бронхиальной обструкции методами спироанализа / Д.Э. Мавраев, З.Н. Нурмагомаева, Т.А. Гаджиева // Сборник научных работ Состояние и перспективы медицинского приборостроения - Махачкала, 1996.- С. 42-43.

2.Гаджиева Т.А. Корреляционный анализ провокационного теста с обзиданом / Р.М. Абуева Р.М., Д.Э. Мавраев, Т.А. Гаджиева // Сборник научных трудов Дагестанской региональной ассамблеи Здоровье человека. - М.: Эпидавр. - 1997. - С.141-142.

3.Гаджиева Т.А. Анализ возможных маркеров клинической эффективности адреностимуляторов у больных бронхиальной астмой / Д.Э. Мавраев, З.Н. Нурмагомаева, Т.А. Гаджиева // Медицина, наука и практика - научно-практический журнал медицинский журнал ДНЦ РАМН. -1997.-№2.Ц С.58-64.

4.Гаджиева Т.А. Выявление факторов риска развития бронхиальной астмы среди подростков школ Махачкалы / К-М.О. Минкаилов, Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева // Сборник резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания, журнал (приложение) Пульмонология- М.,2002.-с.82, VIII.1.

5.Гаджиева Т.А. Изучение уровня половых гормонов у женщин с пред-менструальным обострением бронхиальной астмы / Р.М. Абуева, Д.М, Давудова, Э.К-М. Минкаилов, Т.А. Гаджиева, А.А. Гусейнов // Сборник резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания, журнал (прил.) Пульмонология. - М., 2002. - с.24, IV.1.

6.Gadjieva T. A. The use of dufaston in the complex therapy in women with premenstrual aggravation of bronchial asthma/ R. M. Abueva, E.K-M. Mincailov, D.M. Daudova, Т.А. Gadjieva, Т.М. Gasanova // Russian respiratory Society, 14 National Congress on Lung Diseases, suppl. abstract book - Moscow, 2004. - XI, P.171, №647.

7.Gadjieva T. A. The prevalence of bronchial asthma in Makhachkala / T.A Gadjieva, R.M. Abueva, D.Е. Mavraev // Russian respiratory Society, 14 National Congress on Lung Diseases, suppl. abstract book - Moscow, 2004. - XI, P.171, №695.

8.Гаджиева Т.А. Распространенность БА среди подростков экологических зон сельской местности Республики Дагестан и влияние антропогенных экологических факторов / Т.А Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов, Д.Э. Мавраев // Медицина, наука и практика - научно-практический медицинский журнал ДНЦ РАМН. - 2004. - №2 - C. 17-21.

9.Гаджиева Т.А. Распространенность бронхиальной астмы в г. Махачкале/ Т.А. Гаджиева, Р.М. Абуева, Д.Э. Мавраев // Сборник Материалы XIV конгресса по болезням органов дыхания - М., 2004. - С. 443, № 1674.

10.Гаджиева Т.А. Применение дюфастона в комплексной терапии у женщин с предменструальным обострением бронхиальной астмы / Р.М. Абуева, Д.М. Давудова, Э.К-М. Минкаилов, Т.А. Гаджиева // Сборник Материалы XIV конгресса по болезням органов дыхания - М., 2004. - С. 307, № 1159.

11. Гаджиева Т.А. Заболеваемость бронхиальной астмой детского населения по районам и экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Сборник трудов IX Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека. - Самара, 2004. - С.47-49.

12. Гаджиева Т.А. Особенности заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения экологических зон и районов сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Сборник трудов IX Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека. - Самара, 2004. - С.50-52.

13. Гаджиева Т.А. Природно-экологические факторы Республики Дагестан и их влияние на распространенность БА у подростков / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Сборник трудов IX Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека. - Самара, 2004. - С.53-54.

14. Гаджиева Т.А. Экологическая оценка загрязнения атмосферного воздуха г. Махачкалы, влияние на распространенность болезней органов дыхания взрослого населения / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Сборник трудов IX Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека. - Самара, 2004. - С.55-57.

15. Гаджиева Т.А. Экология бронхиальной астмы в сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Сборник трудов IX Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека. - Самара, 2004. - С.293-295.

16. Гаджиева Т.А. Экологическая эпидемиология бронхиальной астмы детского населения сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Российские медицинские вести - 2005. - № 3. - С. 63-66.

17. Гаджиева Т.А. Распространенность бронхиальной астмы в горной экологической зоне Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Р.С. Измайлов, С.Х. Хангишиева, Р.М. Абуева // Журнал Asthma. - 2004. - № 5 (1). - С. 123.

18. Гаджиева Т.А. Природно-антропогенные экологические факторы и их влияние на состояние органов дыхания населения Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов //Вестник Дагестанского научного центра РАН - 2005. - №20.- С.70-75.

19. Гаджиева Т.А. Курение - приоритетный экологический фактор, распространенность в Республике Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Дж.Г. Гасаев, З.А. Надирова // Сборник научных работ л Естествознание и гуманизм - 2005. - Т.2., №5. - С.99-100.

20. Гаджиева Т.А. Относительный риск заболеваемости бронхиальной астмой по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан/ Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, З.Р. Гиреева // Сборник научных работ л Естествознание и гуманизм - 2005. - Т.2., №5. - С. 30-31.

21. Гаджиева Т.А.Распространенность аллергических заболеваний в Республике Дагестан / Т. А. Гаджиева, Р.М. Абуева, Д.М. Даудова // Успехи современного естествознания (научно-теоретический журнал).- 2005.-№4.ЦС. 50-51.

22. Гаджиева Т.А. Аллергическая болезненность взрослого населения в сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XV национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2005 г. - С.256, №950.

23. Гаджиева Т.А. Экологический статус г. Махачкалы и его влияние на распространенность болезней органов дыхания/ Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XV национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2005 г. - С.256, № 951.

24. Гаджиева Т.А. Интенсивность использования фосфорорганических ядохимикатов и их влияние на заболеваемость бронхиальной астмы у детей в сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XV национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2005 г. - С.244, № 910.

25. Гаджиева Т.А. Сравнительный анализ распространенности БА у подростков Республики Дагестан по экологическим зонам сельской местности / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XV национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2005 г. - С.256, № 952.

26. Гаджиева Т.А. Изучение реактивности бронхов у лиц с факторами риска развития бронхиальной астмы / Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева, Д.М. Даудова, Э.А. Ханова // Материалы 3-й Международной научноЦпрактической конференции Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования (частьI ) - Тамбов, 2005. - С.61-63.

27. Гаджиева Т.А. Экологические факторы риска бронхиальной астмы в сельской местности /Т.А. Гаджиева, Р.М. Абуева, Д.М. Даудова, О.Н. Комиссарова // Материалы 3-й Международной научноЦпрактической конференции Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования (часть I) - Тамбов, 2005. - С.79-82.

28. Гаджиева Т.А. Бронхиальная астма и состояние эндокринной функции яичников у девочек подростков / Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева, Д.М. Даудова .// Сборник научных трудов Медицинские приборы и технологии -Тула, 2005. - С. 11-14.

29. Гаджиева Т.А. Применение фемостона в комплексной терапии бронхиальной астмы у женщин в пери - и постменопаузальном периоде / Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева // Российские медицинские вести. - 2005. -№2. - с. 42-46.

30. Гаджиева Т.А. Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения городов Республики Дагестан/ Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Сборник научных трудов X Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека - Самара, 2005. - С.62-65.

31. Гаджиева Т.А. Сравнительный анализ заболеваемости и болезненности бронхиальной астмой детского и взрослого населения по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Сборник научных трудов X Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека - Самара, 2005. - С.65-67.

32. Гаджиева Т.А. Медьсодержащие пестициды и их влияние на распространенность бронхиальной астмы у взрослого населения сельской местности / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Сборник научных трудов X Всероссийского конгресса Экология и здоровье человека - Самара, 2005. - С.64-65.

33. Гаджиева Т.А. Экологические аспекты бронхиальной астмы взрослого населения сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Р.С. Измайлов, М.Х. Измайлова // Сборник научных трудов, посвящённых 15-летию со дня организации ЦНИЛ: ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра - Махачкала,2005. - С. 286-289.

34. Гаджиева Т.А. Влияние заболеваемости и болезненности бронхиальной астмы на показатели суицида в сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, А.М. Мурзаев // Сборник научных трудов, посвящённых 15-летию со дня организации ЦНИЛ: ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра - Махачкала,2005. - С. 282-285.

35. Гаджиева Т.А. Нозогеография болезненности бронхиальной астмой / Т.А. Гаджиева, Дж. Г. Хачиров // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию со дня организации ЦНИЛ: ЦНИЛЦ вчера, сегодня, завтра - Махачкала, 2005. - С. 290-293.

36. Гаджиева Т.А. Состояние и совершенствование аллергологической службы в Республике Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Гасаев, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов // Материалы научно - практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ - Махачкала, 2005. - С. 34.

37. Гаджиева Т.А. Агрохимикаты: экологические факторы риска, их применение и отдаленные биологические последствия в сельской местности Республики Дагестан // Вестник Дагестанского научного центра РАН - 2006. - №24.- С. 70-75.

38. Гаджиева Т.А. Распространенность бронхиальной астмы у девочек - подростков г. Махачкалы и состояние эндокринной функции яичников (статья) / Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева Т.А. // Пульмонология - 2006. - №2. - С. 83-87.

39. Гаджиева Т.А. Бронхиальная астма и пестициды // Российские медицинские вести - 2006. - №2 . - С. 38-44.

40. Гаджиева Т.А. Курение в Республике Дагестан и его вклад в распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у взрослых / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Гасаев, З.А. Надирова // Сборник научных трудов республиканской научноЦпрактической конференции, посвящённой 90-летию со дня рождения проф. М. Максудова - Махачкала, 2006.- С. 359-364.

41. Гаджиева Т.А. Относительный риск заболеваемости бронхиальной астмой в городах Республики Дагестан // Сборник научных трудов республиканской научно - практической конференции, посвящённой 90-летию со дня рождения проф. М. Максудова - Махачкала, 2006.- С. 364-368.

42. Гаджиева Т.А. Особенности заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения этнических групп Дагестана / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Сборник научных трудов Естествознание и гуманизм - Томск, 2006. - Т.3, №3. ЦС. 4-5.

43. Гаджиева Т.А. Общий IgE как критерий оценки состояния атопического статуса жителей городов Республики Дагестан/ Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Сборник научных трудов Естествознание и гуманизм - Томск, 2006. - Т.3, №3. ЦС. 5-6.

44. Гаджиева Т.А. Повышенный риск заболеть бронхиальной астмой у взрослых в Республике Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров // Сборник материалов республиканской научноЦпрактической конференции Реализация приоритетного национального проекта Здоровье в РД, Махачкала, 2006. - С. 144-147.

45. Гаджиева Т.А. Дисперсионный анализ влияния отдаленных последствий территориальной нагрузки пестицидов на заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник. трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 240, № 869.

46. Гаджиева Т.А. Выбор территорий повышенного риска заболеть бронхиальной астмой как путь к организации эффективной аллергологической службы / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 249, № 900.

47. Гаджиева Т.А. Особенности повышенного риска заболеть бронхиаль-ной астмой на равнине сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник. трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 249, № 899.

48. Гаджиева Т.А. Сравнительная оценка распространенности табакоку-рения в городах и в сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Дж.Г. Гасаев, З.А. Надирова // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 162, № 579.

49. Гаджиева Т.А. Коррекция нарушений минеральной плотности костной ткани у больных гормонозависимой бронхиальной астмой фосамаксом /Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева, Т.М. Гасанова, М.И. Гаджиева // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 10, № 36.

50. Гаджиева Т.А. Функциональная активность яичников у больных бронхиальной астмой в период менопаузы при ее сочетании с климактерическим синдромом / Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева, М.И. Гаджиева, Э.А. Ханова // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 10, № 34.

51. Гаджиева Т.А. Минеральная плотность костной ткани у больных бронхиальной астмой с климактерическим синдромом при приеме глюкокортикостероидов / Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева, Т.М. Гасанова, М.И. Гаджиева // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 10, № 36.

52. Гаджиева Т.А. Динамика заболеваемости бронхиальной астмой среди взрослого населения Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания - Спб, 2006. - С. 249, № 898.

53. Гаджиева Т.А. Табакокурение как экологический фактор риска хронических заболеваний легких у взрослых / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова, Р.М. Абуева // Сборник трудов XVI национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Спб, 2006. - С. 162, №580.

54. Гаджиева Т.А. Эпидемиологический мониторинг заболеваемости и распространённости бронхиальной астмы в республике Дагестан/ Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова //Аллергология и иммунология -2007.-Т.8., №1. ЦС.55.

55. Гаджиева Т.А. Распространённость симптомов бронхиальной астмы у взрослых в сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Аллергология и иммунология -2007.-Т.8., №1. ЦС.55.

56. Гаджиева Т.А. Оценка относительного риска заболеваемости бронхиальной астмой по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Т.А. Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, З.А. Надирова // Аллергология и иммунология - 2007.-Т.8., №1. ЦС.55.

57. Гаджиева Т.А. Заболеваемость и распространённость бронхиальной астмы в городах и в сельской местности Республики Дагестан // Пульмонология. - 2007. - №3. - C. 29-33.

Список условных сокращений

БА - бронхиальная астма

БПП- базовый показатель прироста

ГЭЗ - горная экологическая зона

ДГ - доверительные границы

ИД - индекс достоверности

ИН - индекс накопления

ИП - интенсивный показатель

ОР Ц относительный риск

ПЭГ - предгорная экологическая зона

РД Ц Республика Дагестан

РЭЗ Ц равнинная экологическая зона

с/м - сельская местность

СИ - свободный индекс

СТП - среднегодовой темп прироста

ТН - территориальная нагрузка

ЮЭЗ Цюжная экологическая зона

ЭЗ Ц экологическая зона

ECRHS - European Community Respiratory Health Survey

AIRE - Asthma Insight Reality in Europe

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog