Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПУХОВА Татьяна Геннадьевна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иваново 2012
Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Спивак Евгений Маркович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии ФДППО ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России Вотякова Ольга Иннокентьевна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России Зайцева Ольга Витальевна Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится 21 марта 2012 г. в 11:30 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л__ _________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жданова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования Последние десятилетия прошлого и начало нынешнего века характеризуются значительным увеличением числа детей с заболеваниями органов мочевой системы. Особенно высокие темпы роста обнаруживают врожденные пороки развития почек, а также дисметаболические нефропатии, что приводит к изменению структуры данной патологии. Поэтому изучение ее эпидемиологических особенностей у детей считается одной из актуальных проблем педиатрии (Игнатова М. С., 2007, 2011).
Среди факторов риска, способствующих возникновению, развитию и прогрессированию болезней органов мочевой системы у детей, в настоящее время все большее внимание уделяется неблагоприятным воздействиям на организм ребенка антропогенного загрязнения окружающей среды (Вялкова А. А. с соавт., 2003). Установлено, что распространенность патологии почек в экологически неблагополучных регионах существенно превышает среднероссийские показатели.
В специальной литературе прочно укоренился термин лэконефропатии, под которым понимают ряд синдромов и отдельных нозологических форм, возникших вследствие нефротоксического действия ксенобиотиков (Османов И. М., Длин В. В., 2009).
Результаты исследований, посвященных изучению эпидемиологии нефропатий у детей, проживающих в крупных промышленных городах, нередко противоречивы. Кроме того, при достаточно хорошо изученной клинической и лабораторной феноменологии собственно эконефропатий крайне мало работ, касающихся этих вопросов применительно к наиболее часто встречающимся нефрологическим заболеваниям (инфекционно-воспалительным и дисметаболическим нефропатиям, врожденным порокам развития органов мочевой системы, гломерулонефритам) у детей из районов с выраженным антропогенным загрязнением. Нельзя считать окончательно решенными и проблемы лечения, реабилитации и медицинского сопровождения этой категории пациентов.
Цель научного исследования - установить особенности эпидемиологии и клиники нефропатий в детской популяции промышленного центра для обоснования дополнений в программу диспансеризации и лечения этой категории пациентов.
Задачи научного исследования 1. Определить динамику основных эпидемиологических показателей патологии мочевой системы в детской популяции промышленного центра в течение последнего десятилетия.
2. Установить отличительные особенности клинических проявлений наиболее частых вариантов нефропатий у детей, проживающих в районах промышленного центра с различной экологической ситуацией.
3. Оценить динамику клинической картины одного из вариантов экологически зависимого заболевания почек - дисметаболической нефропатии с оксалурией при включении препарата левокарнитин в схему лечения данной группы пациентов.
4. Обосновать дополнения в программу диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятных районах.
Научная новизна исследования Установлено, что в последнее десятилетие в детской популяции промышленного центра значительно увеличились показатели нефрологической заболеваемости и распространенности патологии органов мочевой системы. Определены изменения в ее структуре в виде снижения удельного веса инфекционно-воспалительных и возрастания числа случаев невоспалительных нефропатий.
Выявлены особенности заболеваний мочевой системы у детей, проживающих в районах города с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, к которым относится ассоциация с другой хронической соматической патологией, дисгармоничное физическое развитие, снижение резистентности, а также нарушение функции почек, чаще концентрационной.
Показано, что хронический пиелонефрит у детей из районов города с неблагоприятной экологической ситуацией имеет более частые обострения с высокой степенью активности и характеризуется длительным сохранением симптоматики на фоне терапии. Пороки развития почек и дисметаболические нефропатии у значительного числа таких пациентов сопровождаются вторичной инфекцией мочевой системы.
Доказано положительное влияние левокарнитина на динамику клинико-лабораторной симптоматики дисметаболической нефропатии с оксалатурией у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах.
Практическая значимость работы Обоснована необходимость дифференцированного подхода к организации специализированной нефрологической помощи детскому населению крупного промышленного центра с учётом экологической характеристики района проживания пациентов.
Предложены дополнения в существующую программу диспансерного наблюдения и реабилитации детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятном городском районе, предусматривающие увеличение кратности осмотров педиатра, нефролога и исследований функционального состояния почек независимо от длительности ремиссии заболевания.
Рекомендовано использование препарата левокарнитина при дисметаболической нефропатии с оксалурией у больных из районов с высоким уровнем антропогенного загрязнения.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Эпидемиология болезней мочевой системы в детской популяции крупного промышленного центра за последнее десятилетие характеризуется существенным ростом их распространенности и нефрологической заболеваемости, изменением их структуры с уменьшением удельного веса инфекционно-воспалительных и увеличением представленности невоспалительных форм патологии, прежде всего пороков развития почек и дисметаболических нефропатий.
2. Особенности клинической картины, характер течения, наличие осложнений и нарушения функции почек при нефропатиях у детей в значительной мере определяются экологической ситуацией в районе проживания пациентов.
3. Включение в терапевтический комплекс левокарнитина при дисметаболической нефропатии с оксалурией у детей из городского района с неблагоприятной экологией позволяет достичь более быстрого исчезновения клинических проявлений заболевания, нормализации мочевого синдрома и значительного уменьшения экскреции оксалатов с мочой.
Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), V Межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 1000-летнему юбилею г. Ярославля Инфекции мочевых путей у детей и взрослых (Ярославль, 2010), форумах педиатров Ярославской области (2007, 2010), доложены и обсуждены на заседаниях Ярославского областного научно-практического общества педиатров в 2005 - 2011 гг.
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику Дополнения в программу диспансеризации и лечения детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятных районах, внедрены в практику работы районных нефрологов детских поликлиник города Ярославля, нефрологического отделения ГУЗ ЯО Областная детская клиническая больница, учебный процесс кафедр педиатрии ИПДО, детских болезней лечебного факультета и факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 169 источников, из них 130 отечественных и 39 зарубежных.
Результаты исследования и их обсуждение Исследование современной эпидемиологии заболеваний органов мочевой системы у детей проведено на модели городской детской популяции города Ярославля, являющегося крупным промышленным центром. В течение 1994Ц2010 гг. оценивались следующие показатели: распространенность нефропатий, их структура и нефрологическая заболеваемость, для чего анализировали годовые отчеты районных нефрологов и детских поликлиник г. Ярославля (ф. 12/у).
Для определения значимости экологических факторов риска патологии органов мочевой системы проводили сопоставление указанных эпидемиологических параметров в двух городских районах: с относительно благополучной экологической ситуацией (район сравнения) и с высоким уровнем антропогенного загрязнения воздушной среды, воды и почвы (основной район). Сведения о состоянии экологии получены из многолетних данных Государственного доклада ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области.
На втором этапе работы проведено клинико-анамнестическое обследование 212 детей с патологией ОМС, находившихся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении ГУЗ ЯО Областная детская клиническая больница. Число лабораторных и инструментальных методов определялось диагностическими стандартами и протоколами по каждой конкретной нозологической форме. Статистический анализ цифрового материала осуществлялся в соответствии с программой Statistica, версия 6.0.
Общая распространенность нефропатий является интегральной характеристикой эпидемиологической ситуации в отношении болезней ОМС. Установлено, что, несмотря на снижение общей численности городской детской популяции Ярославля, имеет место весьма значительный рост показателя распространенности ОМС (с 37,3Й в 1994 г. до 86,1Й в 2010 г., то есть в 2,3 раза, р < 0,001).
По нашим данным (рис. 1), наиболее частыми вариантами патологии ОМС в детской популяции крупного промышленного города являются инфекционно-воспалительные нефропатии (ИВНП). Их общая распространенность в последнее десятилетие колебалась от 31,до 47,5Й, составив в среднем 40,6Й. Второе место по этому показателю занимают врожденные пороки развития (ВП) ОМС, которые обнаруживают максимальные темпы роста с 8,3Й в 2001 г. до 21,3Й в 2010 г. - в 2,6 раза (р < 0,001). На третьем месте находятся дисметаболические нефропатии (ДН), распространенность которых за исследуемый период увеличилась более чем в 2 раза - с 5,1 до 10,4Й (р < 0,001).
Таким образом, суммарная доля случаев ИВНП, ВП и ДН составляет более 90% всех заболеваний ОМС. Параллельно наблюдается достоверное снижение частоты гломерулонефритов (с 2,7 до 0,7Й, р < 0,001) при стабильных показателях распространенности тубулоинтерстициального нефрита (1,0Ц1,5Й) и тубулопатий (0,2Ц0,4Й).
Исследование структуры болезней ОМС в детской популяции промышленного города в динамике позволило установить следующую закономерность: наблюдается постепенное снижение доли ИВНП при одновременном увеличении представленности невоспалительных нефропатий (НВНП). Так, если в 2002 г. ИВНП составляли 65,1% среди всех имеющихся у детей заболеваний ОМС, то в 2010 г. - только 50,7% (р < 0,001). Аналогичные показатели для НВНП были равны соответственно 34,9 и 49,3% (р < 0,001).
8% 7% 5% 1% 69% 10% 1994 г.
5% 10% 13% 51% 25% 10% 2% 65% 5% 12% 1% 1% 2002 г. 2010 г.
Рис. 1. Структура заболеваний ОМС в детской популяции г. Ярославля: 1 - инфекционно-воспалительные нефропатии, 2 - гломерулонефрит, 3 - тубулоинтерстициальный нефрит, 4 - дисметаболическая нефропатия, 5 - врожденные пороки развития почек, 6 - прочие Важным параметром, определяющим эпидемиологическую ситуацию, считается заболеваемость. Установлено, что за период 2002 - 2010 гг. она возросла в 2,9 раза (с 5,8 до 16,8Й, р < 0,001). Наибольший вклад в прирост этого показателя внесло появление новых случаев ИВНП, ДН и ВП ОМС, частота которых за анализируемый период увеличилась соответственно в 1,7; 2,1 и 2,6 раза (р < 0,001).
Одной из причин увеличения частоты нефропатий и изменения структуры заболеваний ОМС у детей считается негативное воздействие факторов внешней среды. Учитывая характер обследуемой популяции, мы провели сопоставление основных эпидемиологических показателей в двух районах города. Первый из них, определенный в качестве района сравнения, по данным многолетнего мониторинга характеризуется относительно невысокими параметрами загрязнения окружающей среды (воздуха, воды и почвы) и не имеет на своей территории крупных промышленных предприятий. Второй (основной район) включает в себя центральную часть города с интенсивным движением автомобильного транспорта, а также обширную промышленную зону с расположенными на ней предприятиями химической промышленности, энергетики, металлообработки. Экологическая ситуация здесь неблагополучна: почва загрязнена солями тяжелых металлов, а атмосферный воздух - окислами азота, серы, углерода, фенолом, продуктами неполного сгорания бензина, пылью и др.
Проанализирована динамика эпидемиологических параметров за период 2002Ц2010 гг., показатели 2002 г. принимали за 100% (рис. 2, 3, 4, 5).
Рис. 2 Динамика распространенности патологии ОМС (%) в районах города с различной экологической ситуацией Рис. 3 Динамика нефрологической заболеваемости (%) в районах города с различной экологической ситуацией Рис. 4. Динамика распространенности ДН (%) в районах города с различной экологической ситуацией а б Рис. 5. Динамика распространенности ВП ОМС (а) и ИВНП (б) (%) в районах города с различной экологической ситуацией Установлено, что в районе сравнения колебания большинства исследуемых эпидемиологических индексов были статистически незначимыми. Исключение составили только ВП ОМС, частота которых к 2010 году в этой зоне увеличилась в 2,76 раза (р < 0,001).
В детской популяции основного района за изучаемый период общая распространенность патологии ОМС увеличилась в 5,1 раза. Ее рост обеспечили ИВНП (в 4,6 раза), ДН (в 4,6 раза) и особенно ВП почек (в 7,8 раза) (р < 0,001). Показатель общей нефрологической заболеваемости увеличился в 2,95 раза (р < 0,001).
Таким образом, территория крупного промышленного центра является гетерогенной в отношении эпидемиологии нефропатий. На фоне общего увеличения распространенности патологии ОМС и нефрологической заболеваемости, характерной для городской детской популяции в целом, в экологически неблагоприятном районе города регистрируются максимальные значения и наиболее неблагоприятные тенденции в динамике указанных эпидемиологических показателей.
Это обстоятельство, по нашему мнению, следует учитывать при организации структуры специализированной нефрологической службы на конкретной территории. Тем не менее, существующие в настоящее время нормативы при планировании штатов опираются лишь общую численность детского населения.
Исследованиями М. С. Игнатовой, В. В. Длина, И. М. Османова и др. установлена феноменология собственно эконефропатий. Учитывая это обстоятельство, а также цель нашей работы, мы поставили перед собой задачу установить особенности клинических и лабораторных проявлений наиболее часто встречающихся заболеваний ОМС, формирующихся и протекающих в условиях неблагоприятной экологии. Речь идет о нозологических формах, составляющих основу нефрологической патологии у детей, прежде всего, ИВНП, ДН, ВПР ОМС и гломерулонефритах.
Мы наблюдали 90 детей с хроническим пиелонефритом (табл.), из которых 61 ребенок проживал в условиях значительного загрязнения окружающей среды (основной район), а 29 - в относительно благоприятной зоне (район сравнения). Группы были однородны по возрастно-половому составу и представленности ведущих факторов риска патологии ОМС. Сравнительный анализ позволил установить ряд особенностей хронического пиелонефрита у детей, проживающих в зоне высокого антропогенного риска.
1. Характерно сочетание хронического пиелонефрита с достоверно большим числом других хронических заболеваний (чаще сердечно-сосудистых, оториноларингологических, а также врожденных аномалий и пороков развития ряда органов и систем). Среднее значение индекса коморбидности в основной группе составило 1,4 0,против 1,1 0,1 в группе сравнения (р < 0,05). В 15% случаев хронический пиелонефрит у этих детей протекал на фоне урологической патологии, требующей хирургической коррекции (в контроле эта цифра была равна 3%, р < 0,05). Частота сопутствующего вульвита составила соответственно 55 и 26% (р < 0,05).
2. Среди этих пациентов достоверно чаще (р < 0,01) отмечалось дисгармоничное физическое развитие (29 против 10%) и снижение резистентности (44 против 17%).
Таблица Характеристика пиелонефрита у детей двух городских районов Число больных,% Признаки Группа Основная сравнения группа 1. Течение заболевания Начало заболевания:
острое 67 латентное с последующей атакой 27 после оперативного вмешательства 7 Три и более рецидива 0 25** Степень активности атаки:
минимальная 7 умеренная 89 высокая 4 20* 2. Клинические и лабораторные проявления Выраженная интоксикация 85 Дизурические проявления 31 Болевой синдром 15 74*** Выраженная лейкоцитурия 39 93** Выраженная бактериурия 54 Лейкоцитоз 54 85* Относительный нейтрофилез 46 82* Увеличение СОЭ 77 93* Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,005.
3. Хронический пиелонефрит у детей из района техногенного загрязнения в абсолютном большинстве случаев является вторичным (92% против 76%, р < 0,05), чаще встречалось его латентное течение (26% против 12%, р < 0,05). Отмечалась большая частота пороков развития ОМС как фона для возникновения пиелонефрита (82% против 55%, р < 0,05) при одновременном снижении встречаемости нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (3% против 21%, р < 0,05).
Осложнения основного заболевания были зарегистрированы исключительно у детей, проживающих в основном районе (8% случаев, р < 0,01).
4. Течение хронического пиелонефрита у детей из экологически неблагоприятного района характеризуется достоверно большей средней частотой рецидивов и степенью активности воспалительного процесса (соответственно 2,3 0,07 против 2,0 0,1 и 20% против 4%, р < 0,05).
Анализ клинико-лабораторных симптомов обострения заболевания подтверждает факт их большей выраженности у больных основой группы. При сопоставимой частоте проявлений интоксикации и дизурии у них во много раз чаще встречался болевой синдром (74% против 15%, р < 0,005). В этой же клинической группе регистрировались достоверно большая частота гематологических сдвигов (р < 0,05), отражающих активность воспаления: лейкоцитоза (85% против 54%), относительного нейтрофилеза (82% против 46%), увеличенная СОЭ (93 и 77%).
5. Отмечены также статистически значимые различия в отношении сроков обратной динамики основных клинических и лабораторных признаков активности обострения хронического пиелонефрита.
В группе сравнения в большинстве случаев острая интоксикация, дизурия, боли в пояснице или в нижней части живота полностью исчезали в первые трое суток от начала лечения. Гематологические сдвиги спустя 7 дней терапии сохранялись только у 46% этих пациентов, мочевой синдром - лишь у 31%. В основной группе у большинства больных клиника обострения держалась не менее 5Ц7 дней. Так, гипертермия и абдоминальный синдром, превышающие по длительности 3 суток, имели место у 41 и 74% пациентов данной группы (против 8 и 31% в группе сравнения, р < 0,01). Изменения в анализах мочи спустя 1 неделю регистрировались в 78% случаев (против 31%, р < 0,01), а в анализах крови - в 89% (против 46%, р < 0,01).
6. Нарушения функционального состояния почек имели место у каждого второго пациента основной группы. Это касалось, прежде всего, концентрационной (51%), реже - эвакуаторной (23%) и азотовыделительной функции (10%). У детей из района сравнения, частота указанных изменений была достоверно меньшей, составив соответственно 28; 3 и 0% (р < 0,01).
По данным проведенных нами эпидемиологических исследований, второе место в структуре нефропатий в детской городской популяции принадлежит ВП ОМС. Эта патологии обнаруживает наибольшие темпы роста, что считается индикатором ухудшения экологической ситуации (Вялкова А. А., 2003).
Под нашим наблюдением находился 71 ребенок с ВП ОМС;
47 из них проживали в основном районе, а 24 - в районе сравнения.
Структура аномалий и ВП ОМС в обоих районах была практически однородной. Преобладали ВП с пиелоэктазией, второе место по частоте занимали аномалии количества почек (удвоение или агенезия), реже встречались поликистоз и гипоплазия, подковообразная почка, нефроптоз и пороки развития ренальной сосудистой системы.
У большего числа пациентов из основного района наблюдалось дисгармоничное физическое развитие (30% против 10%, р < 0,05) и снижение резистентности (33% против 5%, р < 0,01). ВП у них в большинстве случаев сопровождались наслоением хронического пиелонефрита (70% против 42%, р < 0,05), снижением эвакуаторной (64% против 16%, р < 0,005) и концентрационной (42% против 16%, р < 0,05) функции почек. Таким образом, можно сделать вывод о большей выраженности проявлений поражения мочевой системы у детей основной группы.
Третье место в структуре болезней ОМС у детей промышленного города, по нашим данным, занимают ДН. За последнее десятилетие число таких больных в городе Ярославле увеличилось более чем в 2 раза. Нами обследовано 38 детей с ДН с оксалурией. В районе с высоким уровнем техногенного загрязнения проживали 16 из них (основная группа), а 22 ребенка из относительно экологически благополучной зоны составили группу сравнения. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу пациентов и представленности основных факторов риска патологии ОМС.
Особенностью ДН у больных из основного района, как у лиц с другими вариантами нефропатий, была ассоциация с хронической неинфекционной патологией других органов и систем. Индекс коморбидности в этой группе составил в среднем 2,8 0,4 против 1,2 0,2, (р < 0,01). Более чем у половины детей был снижен уровень гемоглобина (56,3% против 18,2%, р < 0,01). Эти пациенты значительно чаще имели дисгармоничное физическое развитие (37,6% против 9,1%, р < 0,05).
При оценке клинической картины заболевания на момент обследования установлено, что у больных из основного района дизурический и болевой синдром имели место в 56,3 и 43,8% случаев (против 31,8 и 4,5%, р < 0,005), в 31,3% случаев у детей основой группы эти синдромы сочетались, чего не наблюдалось в группе сравнения (р < 0,005). Величина суточной экскреции оксалатов с мочой у них была достоверно выше - 102 10 мг/сут против 77 8 мг/сут (р < 0,05).
Особенностью ДН у детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе, имело место частое наслоение инфекции мочевой системы (68,8% против 40,9%, р > 0,05). У этой категории больных статистически значимо чаще регистрировалось нарушение концентрационной функции почек (43,8% против 13,6%, р < 0,05).
Мы наблюдали 13 детей с различными вариантами гломерулонефрита (ГН), среди которых 6 больных имели острую, а 7 - хроническую форму заболевания. 9 из 13 (69,2%) пациентов проживали в экологически неблагоприятном районе города. В структуре хронического ГН в основном районе доминировала гематурическая (67%), а в районе сравнения - нефротическая форма (75%). Высокий индекс коморбидности (3,0 0,1) и дисгармоничность физического развития по типу дефицита массы тела (33,3%) при ГН, как и при других вариантах нефропатий, встречались достоверно чаще у больных из экологически неблагоприятного района (в группе сравнения эти цифры составили 1,8 0,3 и 0% соответственно, р < 0,01). Особенностью течения хронического ГН у пациентов основного района явилась короткая продолжительность ремиссии заболевания (менее одного года), а также большая частота нарушений азотовыделительной функции почек (67% против 25%, р > 0,05). Снижение концентрационной их способности имело место в 100% случаев (против 50%, р < 0,05).
Таким образом, можно констатировать, что у пациентов из зоны с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды нефропатии протекают с более манифестной клиникой, чаще рецидивируют, имеют меньшую длительность ремиссии, чаще регистрируются нарушения функции почек. У больных этой группы достоверно чаще диагностируется сопутствующая хроническая соматическая патология, дисгармоничное физическое развитие, пониженная резистентность. Нефропатии, возникшие у детей из экологически неблагополучного городского района, можно с высокой долей вероятности считать экозависимыми. Поэтому сам факт проживания или длительного нахождения ребенка с заболеванием ОМС в такой зоне диктует необходимость внесения дополнений в программу его лечения и реабилитации.
В качестве модели такой экозависимой нозологии нами выбрана ДН с оксалурией, а с целью нивелирования негативного действия ксенобиотиков использован препарат левокарнитин, который применялся как компонент базисной терапии. Использование левокарнитина продиктовано его многообразными эффектами: действием на мембраны митохондрий с улучшением их функции и интенсификацией энергетического обмена клеток, а также положительным влиянием на процессы перекисного окисления липидов.
Обследованы 32 пациента с ДН, которые были разделены на 2 подгруппы. В первую (контрольную) вошли 15 детей, получавших традиционное лечение. Вторую (подгруппу вмешательства) сформировали 17 больных, которым дополнительно назначали двухмесячный курс левокарнитина в суточной дозе 20 мг/кг в виде 20%-ного раствора дважды в день за полчаса да приема пищи. Подгруппы были однородными по полу и возрасту.
Установлено, что у всех больных подгруппы вмешательства имело место исчезновение болевого и дизурического синдромов (р < 0,005), у части детей (11,8%) - микрогематурии (р < 0,05). В 47,1% случаев (р < 0,01) наблюдалась положительная динамика параметров физического развития, статистически значимо уменьшалась степень суточной оксалурии (с 101 13 до 61 4 мг/л, р < 0,01), у 76,5% пациентов ее снижение было значительным и превышало 20%.
Таким образом, дополнение препарата левокарнитина к стандартной терапии ДН с оксалурией позволяет достичь более полный лечебный эффект у больных детей, проживающих в районе с высоким уровнем антропогенного загрязнения окружающей среды.
ВЫВОДЫ 1. В течение последнего десятилетия в детской популяции промышленного центра наблюдается увеличение общей распространенности патологии органов мочевой системы и нефрологической заболеваемости соответственно с 37,3 до 86,1Й и с 5,8 до16,8Й, изменения их структуры характеризуются уменьшением доли инфекционно-воспалительных при одновременном увеличении представленности неинфекционных нефропатий. Среди последних отмечено преобладание темпов роста врожденных пороков развития органов мочевой системы и дисметаболических нефропатий.
Частота гломерулонефритов статистически значимо снизилась.
2. Показатели нефрологической заболеваемости и распространенности указанных нозологических форм в районах города с высокой степенью антропогенного загрязнения значительно превышают таковые в зоне с относительно благоприятной экологической ситуацией, в наибольшей степени это касается врожденных пороков развития органов мочевой системы и дисметаболических нефропатий.
3. Заболевания органов мочевой системы у детей, проживающих в городских районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, чаще сопровождаются нарушением функции почек, снижением резистентности, высоким уровнем коморбидности и дисгармоничным физическим развитием.
4. Хронический пиелонефрит у детей в зоне экологического неблагополучия чаще, чем у детей из благоприятных районов, развивается на фоне врожденных пороков мочевой системы. Заболевание имеет более высокую степень активности, чаще рецидивирует, отличается торпидностью к стандартной терапии.
5. Особенностями пороков развития почек у этой категории пациентов являются частое снижение эвакуаторной и концентрационной их функций и присоединение инфекционно-воспалительного процесса. Дисметаболическая нефропатия с оксалурией протекает с более выраженными проявлениями болевого, дизурического и мочевого синдромов; у каждого второго пациента регистрируется нарушение концентрационной функции почек, в 2/3 случаев - наслоение инфекции мочевой системы.
6. Включение в терапевтический комплекс левокарнитина при дисметаболической нефропатии с оксалурией у детей, проживающих в районах с высоким уровнем антропогенного загрязнения окружающей среды, позволяет добиться более раннего исчезновения болевого и дизурического синдромов, снижения частоты регистрации микрогематурии, значительного уменьшения экскреции оксалатов с мочой.
7. Детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятных районах, следует рассматривать в качестве группы высокого риска в отношении более тяжелого течения указанной патологии. Это является обоснованием для внесения в программу их диспансеризации дополнений, предусматривающих увеличение кратности осмотров педиатра, нефролога и исследований функционального состояния почек независимо от длительности ремиссии заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При организации специализированной педиатрической нефрологической службы кроме численности детской популяции следует учитывать показатели распространенности болезней органов мочевой системы и нефрологической заболеваемости. Это обусловлено гетерогенностью территории крупного промышленного центра в отношении эпидемиологии данной патологии у детей, что определяется экологической ситуацией в конкретном районе.
2. Пациентов из районов города с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды следует рассматривать в качестве группы высокого риска в отношении более тяжелого течения нефрологической патологии, нарушения функции почек, раннего формирования хронической почечной недостаточности.
3. При диспансерном наблюдении за детьми с патологией органов мочевой системы, проживающими в экологически неблагополучных районах города, рекомендуется увеличить кратность осмотров педиатра и нефролога, исследований функции почек (не реже 1 раза в 6 месяцев) независимо от длительности ремиссии заболевания.
4. В комплекс лечения дисметаболической нефропатии с оксалурией у детей из экологически неблагоприятных районов целесообразно включать препарат левокарнитин двухмесячным курсом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК 1. Влияние антропогенного загрязнения окружающей среды на состояние мочевой системы у детей / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак, П. Н. Брагин, М. В. Пасхина // Ярославский педагогический вестн. - 2011. - Т. 3, № 4. - С. 144Ц147.
Прочие публикации 2. Современные аспекты заболеваний почек и мочевыделительной системы у детей г. Ярославля / Г. А. Урывчиков, Т. Г. Пухова, Д. И. Захаренко, Ю. Б. Бурцева, Е. Б. Ульянова // Вопросы педиатрии : сб. науч. статей. - Ярославль, 1997. - С. 31Ц32.
3. Состояние и актуальные проблемы детской нефрологической службы в условиях промышленного города / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков // Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания населения : сб. науч. работ. - Ярославль, 1998. - С. 187Ц190.
4. Состояние и актуальные вопросы детской нефрологической службы в условиях промышленного города / Г. А. Урывчиков, Т. Г. Пухова // Материалы II Международного конгресса нефрологов России. - М., 1999. - С. 288Ц289.
5. Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях промышленного города / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков, Д. С. Касаткин, В. П. Давыдова, О. В. Кисельникова // III Конгресс педиатровнефрологов России. - СПб., 2003. - С. 150.
6. Экозависимые нефропатии как индикатор экологического неблагополучия крупного промышленного города (на примере г. Ярославля) / Г. А. Урывчиков, Т. Г. Пухова, Д. C. Касаткин, Т. В. Творогова // Материалы Х съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ч. 2. - Ярославль, 2003. - С. 198Ц202.
7. Экозависимые нефропатии у детей г. Ярославля / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков, В. П. Давыдова, Т. В. Творогова, Д. С. Касаткин // Актуальные вопросы педиатрии : сб. науч. работ. - Ярославль, 2005. - С. 110Ц112.
8. Экозависимые нефропатии как индикатор экологического неблагополучия крупного промышленного города / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков, В. П. Давыдова, Д. C. Касаткин, Т. В. Творогова // Новости здравоохранения. - 2005. - № 2. - С. 60Ц61.
9. Влияние современной фитотерапии на течение рецидивирующего пиелонефрита у детей / О. В. Кисельникова, Т. Г. Пухова // Вестн.
педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2007. - Т. 4, № 4. - С. 64Ц67.
10. Демография и экология среды обитания / Н. Л. Чёрная, Т. Г. Пухова, Г. П. Федотова, О. К. Мамонтова // Новости здравоохранения. - 2010. - № 1. - С. 36Ц38.
11. Клиника и лечение оксалурии у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак // Профилактическая медицина - 2011 : матер. конф. - СПб., 2011. - С. 252Ц254.
12. Эпидемиология и клинические особенности нефропатий в детской популяции промышленного города / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак // Профилактическая медицина - 2011 : матер. конф. - СПб., 2011. - С. 254Ц256.
13. Особенности клиники и коррекция нефропатий у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия : информ. письмо / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак, О. Ю. Сорокоумова, М. В. Пасхина, Е. Ю. Колбовский, П. Н. Брагин. - Ярославль, 2011. - 12 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВП врождённые пороки развития ГН гломерулонефрит ДН дисметаболическая нефропатия ИВНП инфекционно-воспалительные нефропатии ОМС органы мочевой системы ПУХОВА Татьяна Геннадьевна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 14.02.2012. Формат 6084116.
Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 75 экз.