Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
КУТНИКОВА Татьяна Александровна
КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТУРАЛЬНОГО ТРЕМОРА У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
14.01.11 - Нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иваново - 2012
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:
Новиков Александр Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ФДППО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России Повереннова Ирина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России Ведущая организация - ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится л______ _____________ 2012 г.
в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л___ _____________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования Широкая распространенность, прогрессирующий характер неврологических проявлений и инвалидизации вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяют актуальность этой проблемы среди приоритетных направлений современной неврологии (Коновалов А. Н., 1999;
Акимов Г. А., Одинак М. М., 2000; Карлов В. А., 2002; Карахан В. Б.
и др., 2005; Гусев Е. И., 2008; Лихтерман Л. Б. и др., 2008; Штульман Д. Р., Левин О. С., 2008; Greenwood R., 2002; Lew H. L., 2005).
Экспериментальные и клинические исследования (Акимов Г. А., 1993; Потапов А. А., Лихтерман Л. Б. и др., 2003; Kraus J. F., Chu L. D., 2005; Zaitsev O. S., Melikyan Z. A. et al., 2010) показали, что в 50Ц90% случаев при ЧМТ в отдаленном периоде сохраняются и прогрессируют патологические изменения в различных участках головного мозга (Яхно Н. Н., Левин О. С., Дамулин И. В., 2001; Живолупов С. А. и др., 2009; Dillingham T. R., 1993). Многими авторами для обозначения комплекса нарушений, возникающих в отдаленном периоде ЧМТ, используется термин посттравматическая энцефалопатия (ПТЭ) (Шогам И. И., 1990; Одинак М. М., Емельянов А. Ю., 1998;
Шток В. Н., Левин О. С., 2006; Стародубцев А. А., Стародубцев А. И., 2010). По структуре и выраженности ПТЭ сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой, среди которой выделяют пирамидные, дискоординаторные, когнитивные нарушения (Михайленко А. А. и др., 1993; Карлов В. А., 2002; Levine B., 2002; Amick M. M., Grace J., Ott B. R., 2007; Draper К., Ponsford J., 2008). Однако клинические проявления ПТЭ еще недостаточно изучены (Штульман Д. Р., Левин О. С., 1999; Стародубцев А. А., Стародубцев А. И., 2008), особенно это касается двигательных координаторных расстройств, среди которых тремор является наиболее частым осложнением ЧМТ (Rrauss J. R. et al., 1997).
Вместе с тем характеристики тремора наиболее полно изучены при дегенеративных поражениях базальных ганглиев, четверохолмия, мозжечка (Иванова-Смоленская Е. И., 1986; Неретин В. Я., Котов С. В., 1998; Левин О. С., 2001; Голубев В. Л., Магомедова Р. К., 2006; Базиян Б. Х. и др., 2008; Felice K. J., 1990; Cassim F., 2000;
Aly N. N., 2007; Machowska-Majchrzak A. et al., 2007; Breit S., 2008).
Клиническое описание посттравматического тремора отмечено в единичных публикациях (Lampert P. W., Hardman J. M., 1984; Biary N.
et al., 1989; Rrauss J. R. et al., 1996; Lyons K. E., Pahwa, 2005). В то время как электрофизиологические характеристики постурального тремора изучались только при вегетативной дисфункции в раннем восстановительном периоде перенесенной закрытой ЧМТ (Прокопенко С. В., Шанина Е. Г., 2008, 2011), при ПТЭ, сопровождающийся разнообразными неврологическими и нейропсихологическими проявлениями, такие исследования не проводились.
Цель исследования - разработать объективные критерии ранней диагностики проявлений посттравматической энцефалопатии на основании установления их взаимосвязи с электрофизиологическими параметрами постурального тремора у данной категории больных.
Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ электрофизиологических характеристик постурального тремора у больных с посттравматической энцефалопатией I и II стадии.
2. Выделить особенности динамических характеристик электрофизиологических параметров постурального тремора в зависимости от степени выраженности пирамидного синдрома при посттравматической энцефалопатии.
3. Определить динамические характеристики электрофизиологических параметров постурального тремора у больных с дискоординаторным синдромом легкой и умеренной степени выраженности при посттравматической энцефалопатии.
4. Дать сравнительные характеристики параметров постурального тремора при различных когнитивных нарушениях у больных с посттравматической энцефалопатией.
5. Обосновать объективные критерии ранней диагностики стадий и синдромов посттравматической энцефалопатии.
Научная новизна исследования Представлена комплексная клинико-электрофизиологическая характеристика постурального тремора у больных с посттравматической энцефалопатией I и II стадии. Установлены диапазоны и соотношения малых, средних и больших осцилляций разной частоты в динамике постурального тремора для оценки выраженности пирамидного, дискоординаторного синдромов, а также при различных подтипах мультифункциональных когнитивных нарушений.
Доказано, что по мере утяжеления пирамидного синдрома посттравматической энцефалопатии происходит увеличение числа высокоамплитудных низкочастотных волн неправильной формы.
Установлено, что при прогрессировании дискоординаторного синдрома спектр постурального тремора становится маломодулированным за счет значительного увеличения количества и амплитуды больших и снижения частоты мелких и среднеамплитудных колебаний.
Показано, что при наличии мозжечковой симптоматики в основном изменяются характеристики среднеамплитудных и суммарных осцилляций тремора.
Выделены различия в спектре постурального тремора при различных подтипах мультифункциональных когнитивных нарушений посттравматической энцефалопатии.
Практическая значимость Установлены клинические и электрофизиологические характеристики постурального тремора у больных посттравматической энцефалопатией I и II стадии при различной степени выраженности дискоординаторного и пирамидного синдромов и разных подтипов мультифункциональных когнитивных нарушений.
Разработан комплекс треморографических диагностических критериев посттравматической энцефалопатии I и II стадии и ее ведущих неврологических синдромов.
Положения, выносимые на защиту 1. Посттравматическая энцефалопатия I и II стадии характеризуется различной выраженностью изменений спектра постурального тремора в виде снижения среднеамплитудных и увеличения числа низкочастотных волн.
2. Ведущие неврологические синдромы посттравматической энцефалопатии характеризуются самостоятельными треморографическими паттернами, что обосновывает их значимость в диагностике как стадии заболевания, так и степени выраженности его ведущих неврологических синдромов.
Внедрение в практику Диагностические треморографические критерии стадий и ведущих неврологических синдромов посттравматической энцефалопатии используются в работе психоневрологического отделения и Центра экстрапирамидной патологии ГБУЗ Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн, неврологических отделений ГАУЗ Оренбургская областная клиническая больница № 2 и МБУЗ Городская клиническая больница № 3.
Материалы диссертационного исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях с курсантами на кафедре неврологии ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Апробация работы Материалы исследования обсуждены на региональной научнопрактической конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА (Оренбург, 2009); XII Межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей Актуальные вопросы черепномозговой травмы (Самара, 2009); XIII Межобластной научнопрактической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей (Оренбург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции Ежегодные Давиденковские чтения (Санкт-Петербург, 2011); X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012).
Публикации По материалам диссертации опубликовано информационное письмо, утвержденное Министерством здравоохранения Оренбургской области, 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 26 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 237 источников, из них 98 отечественных и 139 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Обследовано 120 мужчин в возрасте от 26 до 50 лет, имеющих клинические признаки I (68) и II стадии (52) ПТЭ. Все больные перенесли закрытые ЧМТ средней и легкой степени тяжести с давностью более 2 лет. У 84 пациентов выявлен пирамидный синдром (ПС), из них легкой степени выраженности - у 44, умеренный - у 40. Дискоординаторный синдром (ДКС) диагностирован у 110 больных: легкий - у 63, умеренный - у 47. Мозжечковая симптоматика (МС) имела место у 31 больного. Легкие нарушения памяти выявлены у 50 больных, умеренные - у 43, легкие нарушения исполнительных функций - у 60 больных, умеренные - у 44. Во всех случаях был диагностирован мультифункциональный тип когнитивных нарушений (КН), из них у 77 больных - комбинированный подтип, у 27 - дисрегуляторный, у 16 - дисмнестический. В качестве группы контроля обследованы 20 относительно здоровых лиц аналогичного пола и возраста без признаков энцефалопатии и резидуальной микроорганической симптоматики, патологии эндокринной и соматической сферы.
Диагноз ПТЭ выставлялся на основании анамнеза заболевания, жалоб, клинико-неврологического обследования (Одинак М. М., Емельянов А. Ю., 1998). Всем больным были проведены общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови на глюкозу, холестерин, аминотрансферазы. Комплекс обследования включал офтальмоскопию, электрокардиографию на аппарате SHILLER Cardiovit AT-1 (Австрия, 2005), электроэнцефалографию и реоэнцефалографию на аппаратно-программном комплексе Телепат-104 (Санкт-Петербург, 2002), по показаниям магнитно-резонансную томографию головного мозга на МР-томографе Gyroscan Т5-NT фирмы Philips (Нидерланды, 1999) (0,5 Тесла).
У 116 больных по данным офтальмоскопии была выявлена ангиопатия сетчатки, у 33 - по данным ЭКГ зарегистрирована гипертрофия левого желудочка, у 39 имела место симптоматическая посттравматическая артериальная гипертензия, диагностированная квалифицированным терапевтом.
Неврологический статус оценивался в баллах по общепринятой методике (Cкоромец А. А., 2002): легкие проявления симптома или признака - 1Ц2 балла, умеренные - 3 балла, выраженные - 4Ц5 баллов.
Подсчитывалась сумма баллов жалоб и клинических симптомов и признаков. Определялась степень выраженности пирамидного, дискоординаторного синдромов, мозжечковой симптоматики, а также сумма баллов всех синдромов - общий неврологический дефицит.
Нейропсихологическое обследование проводилось с применением скрининговой шкалы краткой оценки психического статуса - MMSE (Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R., 1975); теста рисования часов (Damasio A., Anderson S., 2003); батареи тестов на лобную дисфункцию (Dubois B., 2000); теста на цифровую последовательность (Mattis S., 1976); теста на свободные вербальные ассоциации (Lezak M., 1983); теста на запоминание и воспроизведение 10 слов (Лурия А. Р., 2002).
Определялась стадия заболевания. I стадия ПТЭ диагностировалась при наличии рассеянной микроорганической симптоматики - легкой асимметрии носогубных складок и девиации языка, патологических рефлексов Маринеску - Радовича, Якобсона - Ласка, легкой анизорефлексии, легких координаторных нарушений в виде пошатывания в позе Ромберга, неуверенного выполнения пальценосовой и пяточно-коленной проб, легкого постурального тремора, а также легких когнитивных нарушений. При II стадии выявлялись отчетливые неврологические синдромы - пирамидный, дискоординаторный, имелся более выраженный постуральный тремор рук, умеренные когнитивные нарушения.
ПС диагностировался при наличии гиперрефлексии, анизорефлексии, снижения мышечной силы и повышения мышечного тонуса в конечностях, патологических рефлексов. Критериями ДКС были неустойчивость в позе Ромберга, неудовлетворительное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб, наличие различных видов тремора конечностей, дрожание век, языка, головы, мозжечковые симптомы в виде интенции, гиперметрии, атаксии, дисдиадохокинеза.
Для уточнения выраженности ДКС проводилась оценка параметров статического равновесия с помощью компьютерной стабилографии на комплексе МБН - БИОМЕХАНИКА (Москва, 2000). При увеличении значений длины и площади статокинезиограммы не более чем на 100% от показателей нормы диагностировали легкий, а при изменении значений более 100% - умеренный ДКС.
Клиническую оценку степени выраженности тремора осуществляли с помощью 10-балльной аналоговой шкалы P. G. Bain et al.
(1993), а кинетический тремор (КТ) рук оценивался рисованием спирали Архимеда. Визуально ПТ встречался у 90 из 120 больных (73%).
Умеренный тремор наблюдался у 38 больных, в остальных случаях (52 пациента) имел место легкий гиперкинез. У 31 больного при выполнении координаторных проб наблюдалось интенционное дрожание. КТ выявлен у 15 (12,5%) обследованных. Во всех случаях он сочетался с ПТ и интенционным тремором (ИТ). У 4 больных отмечен легкий тремор головы, у 2 - тремор языка. Тремор покоя ни у одного из обследованных больных ПТЭ не выявлялся.
Имеющиеся КН определяли согласно критериям R. C. Petersen (1999), В. В. Захарова, Н. Н. Яхно (2004). Мультифункциональный тип КН включал нарушения памяти, внимания, речи, гнозиса, исполнительных функций. Комбинированный подтип мультифункциональных нарушений характеризовался в равной степени дисрегуляторными и мнестическими нарушениями. При преобладании исполнительной дисфункции диагностировался дисрегуляторный подтип, при преобладании расстройств памяти в сочетании со снижением свободных вербальных ассоциаций - дисмнестический подтип мультифункциональных КН. Для оценки особенностей ПТ при трансформации легких КН в умеренные были объединены больные с дисмнестическим подтипом КН с пациентами, имевшими комбинированный подтип мультифункциональных КН. Они были разделены на подгруппы: 50 больных с легкими и 43 - с умеренными мнестическими нарушениями.
Подобным образом были выделены подгруппы больных с легкими и умеренными вариантами регуляторных расстройств - 60 и 40 больных соответственно.
Всем больным было проведено электрофизиологическое исследование постурального тремора в положении сидя с помощью акселерографии средних пальцев вытянутых рук в течение 30 с с открытыми и закрытыми глазами на индуктивном треморографе (ТИ-01 и ЭК1Т03М2) (Бурдаков В. В., Куксенко В. В., 1980). Датчик располагался на дистальном метакарпальном суставе в среднем на 2 см проксимальнее вершины пальца. Запись проводилась на ЭК1Т-03М2 (Харьков, 1991) при одинаковом усилении на скорости 25 мм в секунду с калибровочным сигналом в 1 мВ = 10 мм.
При расшифровке оценивали частоту (Гц) и амплитуду (мм) малых, средних, больших, усредненных и суммарных осцилляций за каждые 10 секунд и за весь период регистрации. Анализ временных и амплитудных диаграмм проводили для определения критериев, отражающих динамические свойства постурального тремора. (Deuschl G., Lank М., Timmer J., 1995; Edwards R., Beuter A., 2000). Малыми осцилляциями считались колебания амплитудой не более 3 мм, средними - 4Ц10 мм, большими - более 10 мм. Нужно отметить, что М осцилляции были высокочастотными и варьировали в пределах от 14 до 25 Гц, С - от 9 до 13 Гц, а Б - от 2 до 8 Гц. В большинстве случаев Б осцилляции отражали низкочастотный спектр постурального тремора.
При анализе особенностей ПТ у больных ПТЭ проводилось статистическое сопоставление значений амплитудно-частотных характеристик ПТ при ПТЭ I и II стадии и в контрольной группе, при ведущих неврологических синдромах легкой и умеренной степени выраженности, а также при различных подтипах мультифункциональных КН.
Результаты исследования обработаны стандартными статистическими методами. Для определения достоверности различий между показателями в группах применяли параметрический критерий Стьюдента. За уровень статистической достоверности принимали р < 0,05.
Для выявления качественных взаимосвязей между параметрами применялся один из видов факторного анализа - метод главных компонент (Харман Г., 1972). Обработка полученных данных проводилась с помощью специализированного пакета программ Excel фирмы Microsoft и системы Statistica фирмы StatSoft (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Количественная оценка жалоб, значений центрального кранионеврального дефицита, ПС, ДКС, выраженность нейропсихологических нарушений достоверно была большей у больных с I и II стадиями ПТЭ по сравнению с контролем (p < 0,01). Больные с ПТЭ имели достоверно большую балльную оценку визуальной выраженности постурального, кинетического и интенционного видов тремора (р < 0,05).
При анализе треморографических характеристик ПТ у лиц контрольной группы наблюдался физиологический высокочастотный ПТ с преимущественно М, а также С волнами частотой около 10Ц12 Гц.
ПТ при ПТЭ I стадии, в отличие от показателей контрольной группы, характеризовался уменьшением числа и возрастанием амплитуды М волн на фоне увеличения амплитуд С и Б волн и количества Б осцилляций (p < 0,01). Достоверное увеличение среднеамплитудного спектра волн у больных ПТЭ I стадии (4,82 0,22 Гц) по сравнению с контрольной группой (2,75 0,58 Гц) выявлено при регистрации ПТ с открытыми глазами (p < 0,05).
Больные с ПТЭ I и II стадий достоверно различались между собой по балльной оценке центрального кранионеврального дефицита, рефлекторно-двигательных, координаторных нарушений, суммарному неврологическому дефициту (p < 0,01). КН у больных с I стадией ПТЭ соответствовали критериям легких, при II стадии - умеренных. Однако оценка по шкале лобной дисфункции выявила умеренные когнитивные нарушения в обеих группах, достоверно более выраженные при II стадии ПТЭ (р < 0,05).
Значения клинической шкалы тремора также достоверно различались. У больных наблюдался симметричный ПТ рук, более выраженный при II стадии энцефалопатии по сравнению с I cтадией (3,08 0,16 и 2,57 0,15 балла, p < 0,05). ИТ также имел большие значения у пациентов со II стадией ПТЭ (p <0,05).
Сопоставление электрофизиологических характеристик ПТ показало, что при ПТЭ II стадии при сравнению с I стадией амплитудные характеристики тремора варьируют в широких пределах и не имеют достоверных отличий. По частотным характеристикам имелись достоверные различия в виде уменьшения частоты С осцилляций у больных со II стадией по сравнению с I в правой руке на 30 с при открытых глазах - 4,01 0,26 и 5,02 0,25 Гц (p < 0,01), на 10 и 20 с при закрывании глаз - 3,72 0,23 и 4,55 0,24; 3,54 0,23 и 4,2 0,21 Гц соответственно (p < 0,05). На этих же отрезках увеличивалось количество Б пиков с 1,54 0,24 Гц при I стадии до 2,33 0,31 Гц при II стадии ПТЭ (p < 0,05). В левой руке достоверные различия получены по Б колебаниям: 1,66 0,19 Гц у больных с I стадией, 2,38 0,28 Гц со II стадией (p < 0,05), сохранялась тенденция к уменьшению С волн на всех отрезках регистрации.
В группах больных с легким и умеренным ПС значения КН достоверной разницы не имели. Визуальная оценка ПТ и ИТ в двух группах больных была практически равнозначной. КТ при умеренном ПС был достоверно менее выраженным (0,55 0,25 балла), чем у больных с легким ПС (1,0 0,1 балла, p < 0,05).
Треморографически в руках увеличивалось количество Б волн с 1,5 0,24 Гц при легком ПС до 2,49 0,28 Гц при умеренном ПС (p < 0,01) на фоне уменьшения суммарной амплитуды М колебаний (340,7 23,09 и 277,0 16,95 мм соответственно, p < 0,05). Также достоверно увеличивалась амплитуда Б колебаний с 14,21 0,88 мм у больных с легким ПС до 16,53 0,55 мм у больных с умеренным ПС (p < 0,05). Более значимые изменения наблюдались при записи тремора в левой руке, что связано с большей выраженностью рефлекторнодвигательных нарушений слева у этих больных и снижением контролирующих влияний в недоминантной руке.
Соотношение частот М, С, Б осцилляций тремора при легком ПС находилось в пропорции 2,7 : 2,5 : 1, а при умеренном ПС - 1,7 : 1,8 : (рис. 1).
1 Рис. 1. Частотные и амплитудные характеристики постурального тремора при легком и умеренном пирамидном синдроме у больных ПТЭ: 1 - легкий пирамидный синдром, 2 - умеренный пирамидный синдром, - малые колебания, - средние колебания, - большие колебания, - сумма колебаний Факторный анализ показал, что нарастание ПС (0,81) связано, увеличением суммарного балла неврологического дефицита (0,95), возрастанием амплитуды больших низкочастотных колебаний (0,86), суммарной амплитуды колебаний (0,75) и усилением постурального тремора (по 10-балльной шкале) (0,68).
Вышесказанное иллюстрирует рис. 2, на котором видно, что по мере нарастания выраженности ПС при ПТЭ вариабельность по частоте ПТ сглаживается за счет увеличения числа высокоамплитудных низкочастотных осцилляций ПТ с неправильной формой волн.
1 мВ 1 мВ Рис. 2. Треморограммы ПТ при легком (вверху) и умеренном (внизу) пирамидном синдроме Нейропсихологические нарушения при умеренном ДКС по сравнению с таковыми при легком характеризовались достоверным ухудшением выполнения теста связи чисел (внимания) (p < 0,01) и речевой функции в тесте на свободные вербальные ассоциации (p < 0,05).
Больные с умеренным ДКС имели достоверно более выраженный ПТ, чем пациенты с легким ДКС (3,63 0,23 и 2,24 0,13 балла, p < 0,01), у них чаще выявлялся КТ, и одна из его разновидностей - ИТ (0,37 0,12 и 1,74 0,28, p< 0,01). Выраженность всех видов тремора преобладала в левой руке.
Значения координаторных нарушений достоверно различались между группами не только по балльной оценке симптомов (p < 0,01), но и по стабилометрическим характеристикам. Так, при легком ДКС площадь статокинезиограммы составила 585,1 87,1 мм2, при умеренном - 830,7 123,54 мм2 (p < 0,05), коэффициент Ромберга у больных с умеренным ДКС был равен 227,1 18,7%, с легким ДКС - 178,3 18,7% (p< 0,01).
На треморограммах у больных с умеренным ДКС по сравнению с легким наблюдалось возрастание амплитуды Б волн с 17,86 0,до 14,28 0,54 мм, средней амплитуды колебаний - с 9,7 1,04 до 5,89 0,21 мм и суммарной амплитуды ПТ - с 2972,9 276,2 до 2066,1 92 мм (p < 0,01). При умеренном ДКС по сравнению с легким достоверно увеличивалась частота Б колебаний (9,0 1,01 и 3,54 0,4 Гц) и снижалась частота М колебаний (3,41 0,3 и 5,05 0,3 Гц), С пиков (4,15 0,36 и 5,37 0,21 Гц) соответственно (p < 0,01). Достоверно различались значения суммарной частоты колебаний ПТ на большинстве отрезков регистрации - 11,59 0,3 Гц у больных с легким, 10,34 0,53 Гц - с умеренным ДКС (p < 0,05). Соотношение частот М, С, Б колебаний при легком ДКС в правой руке составило 5 : 5 : 1, в левой руке - 4,5Ц5 : 4,5Ц4 : 1, а при умеренном ДКС в правой и левой руках это соотношение приближалось к 1 : 1 : 1.
То есть в отличие от легкого ДКС при умеренном происходило замедление и упрощение ПТ, резкое уменьшение вариабельности спектра тремора на фоне увеличения амплитуд (рис. 3, 4).
1 Рис. 3. Частотные и амплитудные характеристики постурального тремора при легком и умеренном дискоординаторном синдроме у больных ПТЭ: 1 - легкий дискоординаторный синдром, 2 - умеренный дискоординаторный синдром, - малые колебания, - средние колебания, - большие колебания, - сумма колебаний 1 мВ 1 мВ Рис. 4. Треморограммы постурального тремора при легком (вверху) и умеренном (внизу) дискоординаторном синдроме У больных с МС при анализе спектра ПТ выявлено достоверное снижение частоты С пиков с 5,11 0,23 до 3,99 0,51 Гц (p < 0,05) при открытых глазах и с 4,74 0,24 до 3,17 0,45 Гц (p < 0,01) при выключении зрительного контроля. Достоверно возрастала амплитуда С колебаний c 7,1 0,13 мм у больных без МС до 7,72 0,2 мм при МС (p < 0,05). Отмечались уменьшение частоты М (4,31 0,24 и 3,21 0,45 Гц, p < 0,05) и возрастание количества Б волн (4,41 0,66 и 8,88 2,26 Гц, p < 0,05) (рис. 5, 6). У больных ПТЭ с выявленной МС уменьшалось количество суммарных осцилляций ПТ. Наименьшее значение параметра зарегистрировано при закрытых глазах - 8,24 1,75 Гц. У больных без МС частота колебаний на этом временном отрезке составила 10,84 0,64 Гц (p < 0,01).
Факторный анализ показал, что при уменьшении выраженности МС (0,87) и различных видов тремора (0,72) наблюдается улучшение выполнения теста MMSE (0,8), что коррелирует со снижением амплитуды С колебаний (0,96) и частоты Б колебаний (0,91) при легком ДКС и с увеличением частоты суммарных колебаний ПТ (0,84) и суммарной амплитуды М колебаний (0,62) при умеренном ДКС.
Рис. 5. Частотные и амплитудные характеристики постурального тремора у больных ПТЭ с ДКС с мозжечковой и без мозжечковой симптоматики: 1 - дискоординаторный синдром с мозжечковой симптоматикой, 2 - дискоординаторный синдром без мозжечковой симптоматики, - малые колебания, - средние колебания, - большие колебания, - сумма колебаний 1 мВ Рис. 6. Треморограммы ПТ у больного с мозжечковой симптоматикой при открытых глазах (вверху) и при закрытых глазах (внизу) При анализе ПТ относительно подтипов КН установлено, что дисмнестический подтип мультифункциональных КН отличался уменьшением количества М колебаний (2,64 0,32 Гц) по сравнению с комбинированным подтипом (3,78 0,33 Гц, p < 0,05), увеличением количества Б волн (2,58 0,48 Гц) по сравнению с дисрегуляторным подтипом (1,51 0,27 Гц, p < 0,05). Наблюдалось снижение частоты колебаний при выключении зрительного контроля за счет уменьшения количества С осцилляций на 15,8% (рис. 7).
секунды 1 2 1 правая рука левая рука Рис. 7. Частотно-амплитудные характеристики постурального тремора в группе больных с дисмнестическим подтипом мультифункциональных когнитивных нарушений: 1 - открыты глаза, 2 - закрыты глаза, - малые колебания, - средние колебания, - большие колебания, - сумма колебаний При дисрегуляторном подтипе КН выявлялось достоверно меньшее количество Б колебаний (p < 0,05) с увеличением М и С осцилляций (4,72 0,44 и 3,52 0,29; 4,62 0,31 и 3,67 0,3 Гц соответственно по сравнению с дисмнестическими КН, p < 0,05). При этом частота Б волн снижалась при закрывании глаз на 34,5% (рис. 8).
секунды 1 1 правая рука левая рука Рис. 8. Частотно-амплитудные характеристики постурального тремора в группе больных с дисрегуляторным подтипом мультитфункциональных когнитивных нарушений: 1 - открыты глаза, 2 - закрыты глаза, - малые колебания, - средние колебания, - большие колебания, - сумма колебаний У больных с комбинированным подтипом мультифункциональных нарушений в спектре ПТ одинаково часто встречались М и С колебания, в 1,6Ц1,7 раз превышающие число Б пиков. Характерно равномерное снижение частотных характеристик при закрывании глаз - 6% - по суммарным колебаниям (рис. 9).
Прогрессирование нейропсихологического дефекта от легкого к умеренному сопровождалось достоверным снижением частоты М колебаний и средней суммарной частоты колебаний ПТ (p < 0,05). При дисмнестическом подтипе КН подобные изменения преобладали в пальцах левой руки, при дисрегуляторном подтипе - правой.
По факторному анализу у больных с дисмнестическим подтипом КН уменьшение амплитуды ПТ (0,67) сопровождалось снижением суммарной амплитуды (0,93) и частоты (0,92) Б колебаний. Подобные взаимоотношения получены при мультифункциональных нейропсихологических нарушениях.
Ухудшение по показателям батареи лобной дисфункии при дисмнестическом подтипе КН отражалось в уменьшении частоты (0,94) и амплитуды (0,88) С колебаний, а у больных с большей выраженностью дисрегуляторных нарушений при этом происходило увеличение амплитуды С (0,92) и Б пиков (0,88), и снижение амплитуды (0,85) и частоты (0,78) М колебаний.
1 2 1 правая рука левая рука Рис. 9. Частотно-амплитудные характеристики постурального тремора в группе больных с комбинированным подтипом мультифункциональных когнитивных нарушений: 1 - открыты глаза, 2 - закрыты глаза, - малые колебания, - средние колебания, - большие колебания, - сумма колебаний Таким образом, результаты нашего исследования позволили уточнить клинико-неврологические проявления посттравматической энцефалопатии, выявить взаимосвязь треморографических характеристик с основными её клиническими проявлениями, а также определить наиболее значимые показатели, пригодные для дифференциальной диагностики I и II стадии посттравматической энцефалопатии и степени выраженности ее ведущих неврологических синдромов (пирамидного, дискоординаторного, когнитивных нарушений). Выделены различия в спектре ПТ при различных подтипах мультифункциональных когнитивных нарушений при посттравматической энцефалопатии.
ВЫВОДЫ 1. У большинства больных посттравматическая энцефалопатия, проявляясь различной степенью выраженности пирамидного, дискоординаторного синдромов, когнитивных нарушений, сопровождается легким и умеренным постуральным, в ряде случаев кинетическим, интенционным видами тремора; II стадия заболевания, в отличие от I, характеризуется более выраженным снижением числа среднеамплитудных и увеличением высокоамплитудных низкочастотных колебаний постурального тремора.
2. При умеренно выраженном пирамидном синдроме посттравматической энцефалопатии, в отличие от легкого, отмечается уменьшение суммарных значений амплитуд малых осцилляций и увеличение числа больших осцилляций постурального тремора, характерно появление высокоамплитудных низкочастотных волн неправильной формы.
3. По мере прогрессирования дискоординаторного синдрома спектр постурального тремора становится маломодулированным за счет значительного увеличения числа и амплитуды больших, снижения частоты мелких и среднеамплитудных колебаний. При мозжечковой симптоматике снижаются значения среднеамплитудных и суммарных осцилляций постурального тремора, особенно при выключении зрительного контроля.
4. Дисмнестический подтип мультифункциональных когнитивных нарушений характеризуется увеличением низкочастотного спектра постурального тремора с высокой амплитудой колебаний;
дисрегуляторный - высокочастотным постуральным тремором со снижением количества больших и увеличением малых осцилляций; комбинированный подтип отличается широким полиморфизмом чаще в виде равномерного снижения частотных характеристик постурального тремора при закрывании глаз.
5. Спектральные особенности характеристик постурального тремора являются объективными критериями для уточнения как стадии посттравматической энцефалопатии, так и степени тяжести её ведущих неврологических синдромов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании больных с посттравматической энцефалопатией целесообразно использовать визуальную балльную шкалу оценки различных видов тремора, а также регистрировать и анализировать динамические характеристики постурального тремора, так как это позволяет оценить степень выраженности ведущих неврологических синдромов и уточнить стадию заболевания.
2. При электрофизиологическом анализе постурального тремора необходимо определять соотношение частот малых, средних и больших осцилляций, отражающих особенности спектра колебаний постурального тремора при различных неврологических синдромах посттравматической энцефалопатии.
3. В процессе реабилитации больных с посттравматической энцефалопатией при пирамидном, дискоординаторном синдромах и синдроме когнитивных нарушений необходимо стремиться к увеличению количества малых и среднеамплитудных осцилляций и большей вариабельности всего спектра тремора.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК 1. Кутникова, Т. А. Особенности постурального тремора у больных с посттравматической энцефалопатией I и II стадии / Т. А. Кутникова, В. В. Бурдаков // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.2 (47). - С. 320Ц326.
2. Кутникова, Т. А. Электрофизиологические критерии постурального тремора в ранней диагностике ведущих неврологических синдромов посттравматической энцефалопатии / Т. А. Кутникова // Вестн. ОГУ. - 2011. - № 12. - С. 288Ц292.
3. Кутникова, Т. А. Особенности постурального тремора при различных типах когнитивных нарушений у больных с посттравматической энцефалопатией / Т. А. Кутникова, В. В. Бурдаков // Врачаспирант. - 2012. - № 2.2 (51). - С. 360Ц367.
Прочие публикации 4. Кутникова, Т. А. Диагностика и лечение тремора / Т. А. Кутникова, В. В. Бурдаков, Е. В. Шошина : информационное письмо для врачей-неврологов. - Оренбург, 2009. - 20 с.
5. Кутникова. Т. А. Клинико-неврологическая характеристика больных с последствиями черепно-мозговой травмы / Т. А. Кутникова // Достижения неврологической науки в практику здравоохранения : материалы региональной научно-практической конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА. - Оренбург, 2009. - С. 33Ц34.
6. Кутникова, Т. А. Спектральный анализ вариабельности частотных характеристик постурального тремора у больных с пирамидным синдромом посттравматической энцефалопатии и возможности его коррекции пронораном / Т. А. Кутникова, В. В. Бурдаков // Сборник статей XII межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2009. - С. 17Ц19.
7. Кутникова, Т. А. Когнитивные нарушения у больных с посттравматической энцефалопатией / Т. А. Кутникова // Сборник материалов XIII межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург, 2010. - С. 47Ц49.
8. Кутникова, Т. А. Характеристика постурального тремора у больных с пирамидным синдромом посттравматической энцефалопатии / Т. А. Кутникова, В. В. Бурдаков // Сосудистые заболевания нервной системы : материалы Всероссийской научно-практической конференции Ежегодные Давиденковские чтения. - СПб., 2011. - С. 145Ц146.
9. Кутникова, Т. А. Спектральный анализ постурального тремора при ведущих неврологических синдромах посттравматической энцефалопатии / Т. А. Кутникова, В. В. Бурдаков // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием : тезисы докладов. - Нижний Новгород, 2012. - С. 592Ц593.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДКС дискоординаторный синдром ИТ интенционный тремор КН когнитивные нарушения КТ кинетический тремор ММSE Mini Mental State Examination (шкала минимальной оценки психического статуса) МС мозжечковая симптоматика ПС пирамидный синдром ПТЭ посттравматическая энцефалопатия ПТ постуральный тремор ЧМТ черепно-мозговая травма КУТНИКОВА Татьяна Александровна КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТУРАЛЬНОГО ТРЕМОРА У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 17.10.2012. Формат 6084 116.
Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.
ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.