Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
КОЗИН Дмитрий Владимирович
Клинико-экономическое обоснование
оптимизации фармакотерапии острого
одонтогенного остеомиеита
14.03.06 Ц Фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саранск Ц 2012
Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии
Медицинского института ФГБОУ ВПО Пензенский государственный университет.
Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: | доктор медицинских наук, профессор Моисеева Инесса Яковлевна Зорькина Ангелина Владимировна доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева; Утешев Даниил Борисович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВПО Первый Московский им. И. М. Сеченова ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России) |
Защита диссертации состоится л24 ноября 2012 г., в 16.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева по адресу: 430032, г. Саранск, ул. Ульянова, 26а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).
Автореферат размещен на официальном сайте ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева www.mrsu.ru и на сайте ВАК Минобрнауки России.
Автореферат разослан л_____ ______________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент А. Г. Голубев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. По данным литературы, гнойно-воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест в патологии челюстно-лицевой области (Ковшов В. В., 2007; Турчина Е. В., 2007; Гайворонс-
кая Т. В., 2008; Арман Амджад Ша, 2009; Ковалева Н. С., Забелин А. С., Зузов А. П., 2011). Для них в последние годы стали характерны длительное и рецидивирующее течение, а также учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-септических инфекций с развитием осложнений (Соловьев М. М., Большаков О. П., 1997; Вернадский Ю. И., 1998; Шаргородский А. Г., 2002; Молчановская М. А., 2005; Тер-Асатуров Г. П., 2005; Губин М. А. с соавт., 2010 и др.)
Одним из подходов к оптимизации традиционных методов лечения являются фармакоэкономические исследования, анализирующие результаты фармакотерапии, безопасность и эффективность новых лекарственных средств, экономические затраты на проведение фармакотерапии и диагностики, фармакоэпидемиологическую статистику, анализ потребления и определение потребности в лекарственных препаратах (ЛП) (Горьков В. А., 2007; Залська О. М., 2000; Walley T., Davey P., 1995; Kurz X., Dresse A., 2002; Mullins C. D., Ogilvie S., 2001; Walley T., Haycox A., 1997).
При разработке режимов антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) необходимо учитывать не только спектр возможных патогенов, но и региональные особенности профиля их резистентности (Письменова Н. Н., 2006; Алексеева Ю. В., 2005; Mandell G. L. еt al., 2005).
До настоящего времени отсутствуют какие-либо сведения об исследованиях, связанных с оценкой качества и целесообразности затрат в процессе фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита и выбором наиболее оптимального в фармакоэкономическом плане метода лечения указанного заболевания. Необходимость изучения вышеназванных вопросов и послужила основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей с помощью методов клинико-экономического анализа.
Основные задачи:
1. Изучить структуру госпитализированной заболеваемости ГВЗ ЧЛО, а также врачебные предпочтения при антибиотикотерапии острого одонтогенного остеомиелита в Областной клинической больнице им. Н. Н. Бурденко (ОКБ) г. Пензы в 2007Ц2011 гг.
2. С помощью методов фармакоэкономического анализа выделить стратегически важное направление и круг проблемных препаратов для более рационального использования средств по статье медикаменты.
3. Обосновать пути оптимизации фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита.
4. Обосновать выбор противомикробных средств для стартовой эмпирической терапии острого одонтогенного остеомиелита.
Научная новизна. Изучена структура госпитализированной заболеваемости ГВЗ ЧЛО в ОКБ г. Пензы, фармакоэкономика терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей. Показано преобладание в структуре затрат по статье медикаменты противомикробных препаратов. На основании анализа патогенной микрофлоры, участвующей в развитии острого одонтогенного остеомиелита в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии г. Пензы, и ее чувствительности к спектру антибактериальных средств показан недостаточный учет ассортимента препаратов, присутствующих в отделении. На основании результатов клинико-экономических исследований и анализа чувствительности наиболее часто выделяемых патогенов к препаратам, используемым в реальной клинической практике, установлено, что цефалоспориновые антибиотики (цефазолин, цефотаксим) и фторхинолоны (ципрофлоксацин) наиболее эффективны в качестве средств стартовой эмпирической монотерапии у больных острым неосложненным одонтогенным остеомиелитом, а при осложненной
форме - их сочетания с метронидазолом. Доказана нерациональность дополнительного системного применения диоксидина в составе схем комбинированной терапии остеомиелита челюстей средней степени тяжести.
Практическая значимость:
1. Проведена фармакоэкономическая оценка рациональности терапии пациентов острым одонтогенным остеомиелитом челюстных костей с определением позиций, требующих коррекции с целью оптимизации фармакотерапии.
2. Выявлены ведущие патогены при изученной патологии и чувствительность их к противомикробным средствам.
3. Обоснован выбор противомикробных препаратов для стартовой эмпирической терапии при лечении больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лидирующие позиции среди ГВЗ ЧЛО в отделении челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) г. Пензы занимает острый одонтогенный остеомиелит челюстей, и заболеваемость данной патологией не имеет тенденции к снижению.
2. Максимальные затраты по статье медикаменты при лечении острого одонтогенного остеомиелита приходятся на антибактериальные средства.
3.аВедущие патогены (Streptococcus viridans, Staphylococcus epider-midis, Streptococcus pyogenes), выделенные у подавляющего числа пациентов, оказались наиболее чувствительны к цефалоспоринам и фторхинолонам.
4. При неосложненной форме острого одонтогенного остеомиелита рациональным является проведение этиотропной монотерапии с ипользованием цефазолина, цефотаксима и ципрофлоксацина, при осложненной форме - двухкомпонентной антибактериальной терапии с добавлением к ним метронидазола. Применение трехкомпонентной схемы с дополнительным внутривенным введением диоксидина ведет к повышению коэффициента стоимость - эффективность без увеличения эффективности терапии и является нерациональным.
Внедрение результатов работы. Разработанные положения включены в программу обучения студентов на кафедрах Общая и клиническая фармакология, Стоматология Медицинского института ФГБОУ ВПО Пензенский государственный университет и на кафедре Фармакология с курсом клинической фармакологии Медицинского института ФБГОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева.
Апробация работы. Результаты работы и основные положения дис-сертации доложены и обсуждены на XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко Актуальные проблемы современного практического здравоохранения (Пенза, 2010), I Международной научно-практической конференции Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области (Пенза, 2011), III межрегиональной научной конференции Актуальные вопросы современной клинической медицины (Пенза, 2011), XXII научно-технической конференции профессорско-преподавантельского состава и студентов (Пенза, 2011), I Международной научно-практической конференции лМолодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны (Пенза, 2011), Всероссийской молодежной конференции Наукоемкие технологии и интеллектуальные системы в наноинженерии (Саратов, 2012), VIII Международной научно-практической конференции Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных (Пенза, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ,
в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 258 источников, из них российских - 196, иностранных - 62, 3 приложений.
Работа иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в несколько этапов.
На первом этапе для выявления наиболее значимой с точки зрения актуальности патологии проводился ретроспективный описательный анализ госпитализированной заболеваемости ГВЗ ЧЛО в отделении ЧЛХ ОКБ
г. Пензы за 2007-2011 гг. Объектом исследования стали 7107 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении ЧЛХ в 2007Ц2011 гг. Для оценки развития заболеваемости во времени вычислялись коэффициент роста и средний темп роста за изученный период.
На втором этапе исследования был осуществлен ретроспективный описательный анализ врачебных назначений при терапии острого одонтогенного остеомиелита в отделении ЧЛХ ОКБ г. Пензы за пять лет. Производилась сплошная выборка историй болезни, в результате в исследование было включено 1007 историй болезни. Для каждого пациента разрабатывалась индивидуальная регистрационная карта, где фиксировались : возраст и пол пациента, даты поступления и выписки, полный клинический диагноз, назначаемые лекарственные препараты, даты их назначения и отмены.
Затем производился расчет процента назначения препаратов по группам к общему числу врачебных назначений.
Для количественной оценки объемов потребления противомикробных средств при остром одонтогенном остеомиелите в отделении ЧЛХ ОКБ была применена ATC/DDD-методология согласно индексам ATC/DDD ВОЗ для раздела J01 (антимикробные препараты для системного применения). Показатель DDD рассчитывался на 100 койко-дней как наиболее показательный вариант данного анализа в случае стационарного лечения. DDD рассчитывали на конкретные лекарственные средства по МНН.
Источником информации о ATC/DDD-системе и значениях DDD являлся Центр ВОЗ по методологии лекарственной статистики (www.whocc.no/atcddd).
DDD на 100 койко-дней рассчитывали по формуле
Edr × 100 / DDD × Nd × Nb × k = DDDh,
где Edr - количество единиц, выданное за определенный период, г; Nd - число дней в периоде; Nb - число коек; k - показатель койкозанятости.
Производился расчет объема потребления каждого противомикробного средства при лечении изученной патологии за 2009Ц2011 гг. (в граммах). Отделение ЧЛХ располагало 40 койками, коэффициент койкозанятости ежегодно был равен 0,9.
На следующем этапе было проведено фармакоэкономическое исследование методами АВС/VEN и частотного анализа фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита за 2009Ц2011 гг.
АВС-анализ заключался в ранжировании лекарственных препаратов по классам потребления. Для этого рассчитывалась относительнная доля затрат на лекарственные средства наранстающим итогом - кумулятивная доля затрат (пронцент). При этом было выделено три категории препаратов: категория А - препараты, на которые приходится 80 % затрат (в этой категории должно оказаться около 10Ц15 % от всех назначаемых препаратов); категория В - препараты, которые потребовали 15 % средств (до 20 % от общего числа); категория С - препараты, издержки на которые составили
5 % затрат (до 80 % исследуемого ассортимента) потребления (Во-
робьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С., 2006). Для расчетов учитывались цены на медикаменты, взятые из оборотных ведомостей по материальным запасам ОКБ г. Пензы за 2009Ц2011 гг.
VEN-анализ проводился совместно с АВС-анализом формальным способом. Каждому препарату присваивался индекс жизненной важности: V (vital) - жизненно необходимые и N (non-essential) - второстепенные, неважные, незначимые препараты. Разделение препаратов осуществлялось на основе его наличия в списках и перечнях, регулирующих лекарственное обеспечение (Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов - ЖНВЛП). Препараты, имеющиеся в списках, получали индекс V, а не указанные в документах - индекс N. Анализ данных за 2009 г. осуществлялся с использованием списков, утвержденных распоряжением Правительства РФ от 29 марта 2007 г. № 376-р, за 2010 г. - распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2009 г. № 2135-р, за 2011 г. - распоряжением Правительства РФ от 11 ноября 2010 г. № 1938-р.
Частотный анализ проводился путем вычисления доли пациентов (%), которым были назначены препараты от их общего числа.
Следующая часть работы заключалась в ретроспективном описательном анализе данных из историй болезни пациентов о результатах микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химическим препаратам. Производилась сплошная выборка историй болезни, в которых имелись данные исследования. В результате в исследование было включено 100 историй болезни и проведен анализ следующих данных: забор какого материала производился; доля информативных анализов, в которых удалось выделить микроорганизм и определить ведущий патоген; основные патогены при изученной патологии, их чувствительность к противомикробным средствам.
Для оценки степени значимости полученных результатов для выбора препарата клиницистом производилось сравнение данных частотного анализа за 2011 г. и результатов исследований на чувствительность к антибиотикам на предмет обоснованности выбора дисков с антибиотиками при определении чувствительности к ним.
В результате определился список препаратов, лидирующих по применению в реальных условиях при лечении изученной патологии и чувствительность к которым у ведущих патогенов регистрировалась не менее чем в 50 % случаев. В данный список вошли цефотаксим, цефазолин, ципрофлоксацин, линкомицин (клиндамицин), гентамицин.
Для изучения вопроса о применении данных препаратов в качестве стартовой терапии острого одонтогенного остеомиелита нааследующем этапе было проведено ретроспективное сравнительное клинико-экономическое исследование стоимость - эффективность с расчетом коэффициента стоимость - эффективность. В исследование было включено 240 пациентов, находящихся на лечении в отделении ЧЛХ Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы по поводу острого одонтогенного остеомиелита челюстей средней степени тяжести.
Критерии включения в исследование: 1) возраст от 18 до 45 лет;
2) клинические проявления бактериального острого одонтогенного остеомиелита челюсти; 3) ограниченный остеомиелит средней степени тяжести (для групп № 1Ц6); 4) осложненная абсцессом форма остеомиелита челюстей (для групп № 7Ц12).
Критерии исключения из исследования: 1) возраст до 18 лет и старше 45 лет; 2) наличие тяжелой сопутствующей патологии; 3) наличие осложненной формы остеомиелита (для групп с № 1Ц6); 4) диффузная форма остеомиелита; 5) наличие поливалентной лекарственной аллергии.
Всем пациентам в день поступления проводилось оперативное вмешательство - удаление причинного зуба по БраунуЦРуденко, при абсцедирующей форме - вскрытие абсцесса.
Все пациенты (240 человек) были разделены на 12 групп. Первые шесть групп получали монотерапию, остальные - комбинированную противомикробную терапию.
1-я группа ( 20 пациентов) - получала клафоран 1 г в/м 2 раза в сутки.
2-я группа (20 пациентов) - цефотаксим 1 г в/м 2 раза в сутки.
3-я группа (20 пациентов) - цефазолин 1 г в/м 2 раза в сутки.
4-я группа (20 пациентов) - линкомицин 30 % р-р 2 мл в/м 2 раза в сутки.
5-я группа (20 пациентов) - ципрофлоксацин 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки.
6-я группа (20 пациентов) - гентамицин 4 % раствор 2 мл в/м 2 раза в сутки.
7-я группа (20 пациентов) - цефотаксим 1 г в/м 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 % раствор 100 мл в/в 1 раз в сутки.
8-я группа (20 пациентов) - цефазолин 1 г в/м 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 % раствор 100 мл в/в 1 раз в сутки.
9-я группа (20 пациентов) - ципрофлоксацин 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 % раствор 100 мл в/в 1 раз в сутки.
10-я группа (20 пациентов) - цефотаксим 1 г в/м 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 % раствор 100 мл в/в 1 раз в сутки + диоксидин 1 % раствор 10 мл в/в 1 раз в сутки.
11-я группа (20 пациентов) - цефазолин 1 г в/м 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 % раствор 100 мл в/в 1 раз в сутки + диоксидин 1 % раствор 10 мл в/в 1 раз в сутки.
12-я группа (20 пациентов) - ципрофлоксацин 200 мг в/в капельно
2 раза в сутки + метронидазол 0,5 % раствор 100 мл в/в 1 раз в сутки + диоксидин 1 % раствор 10 мл в/в 1 раз в сутки.
Средняя длительность антибиотикотерапии составила 9,1 2,1 дня при неосложненной форме и 10,2 1,9 дня - при осложненной. Цены на медикаменты взяты из оборотных ведомостей по материальным запасам ОКБ г. Пензы за 2011 г.
Кроме антибиотикотерапии пациенты всех групп получали раствор анальгина 50 % 2 мл в/м 2 раза в сутки и раствор димедрола 1 % 1 мл в/м на ночь. Ежедневно производились полоскание полости рта раствором фурациллина 4 раза в сутки, а также местная обработка ран йодпироном.
Оценка эффективности антибиотикотерапии выполнялась с помощью шкалы прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний М. М. Соловьева, Т. М. Алеховой (1997). Данная методика основана на учете локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности общих показателей реакции организма (частоты пульса, температуры тела (кожных покровов в подмышечной ямке), количественного и качественного составов лейкоцитов периферической крови, скорости оседания эритроцитов). Так как локализация процесса и его распространенность в процессе нахождения пациента в стационаре не менялись, мы посчитали возможным для оценки эффективности препратов использовать только выраженность общих показателей реакции организма в баллах (частоту пульса, температуру тела, выраженность лейкоцитоза, степень повышения СОЭ, величину коэффициента нейтрофилы (%) / лимфоциты (% ) + моноциты (%).
Оценка тяжести состояния пациента проводилась дважды: на момент поступления пациента в отделение и на 5-е сутки лечения в стационаре для неосложненных форм и на 7-е сутки при осложненном заболевании, так как к данному сроку большинство оцениваемых показателей достигало нормы.
Эффективность терапии оценивали как разницу в степени тяжести состояния пациента в баллах на момент поступления и на 5, 7-е сутки лечения по формуле
Ef = Т1 - Т5/7,
где Ef - эффективность препарата; Т1 - степень тяжести состояния пациента в 1-е сутки госпитализации; Т5/7 - степень тяжести состояния пациента
на 5, 7-е сутки госпитализации.
Для расчета стоимости лечения данных пациентов производились учет прямых медицинских затрат, в частности затрат на медикаменты, так как фармакотерапия различалась только антибактериальным компонентом, и сравнение стоимости фармакотерапии противомикробными препаратами.
В стоимость курса терапии также включались затраты на шприцы и раствор для инъекций для разведения антибиотиков цефотаксима и цефазолина, стоимость систем для инфузионных вливаний ципрофлоксацина, метронидазола и диоксидина, а также физиологического раствора для разведения последнего. Для расчетов учитывались цены на медикаменты, взятые из оборотных ведомостей по материальным запасам ОКБ г. Пензы за 2011 г.
Коэффициент стоимость - эффективность рассчитывали по формуле
СЕА = C / Ef,
где C - прямые затраты на исследуемый препарат; Ef - эффективность препарата (в баллах).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ: русифицированная версия программы STATISTICA 6.0 (StatSoft - Russia, 1999), BIOSTAT
(S. A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык - М. : Практика, 1998). Для оценки структуры заболеваемости и врачебных назначений использовались экстенсивные показатели, выраженные в процентах. Для анализа динамики госпитализированной заболеваемости рассчитывался коэффициент роста и средний темп роста. Проверка нормальности распределения проводилась по критерию ШапироЦУилка. Оценка равенства дисперсий производилась с помощью критерия Левена. Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), стандартное квадратическое отклонение (). Достоверность различий рассчитана с помощью Т-критерия Стьюдента в случае равенства дисперсий, его модификации (Т-критерий с раздельными оценками дисперсий) в случае неравенства дисперсий. Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По результатам ретроспективного анализа оказалось, что заболеваемость ГВЗ не имеет тенденции к снижению и на протяжении последних пяти лет составляла до 40 % от общего числа госпитализированных больных. Коэффициент роста заболеваемости ГВЗ с 2007 по 2011 г. составил 1,12; 0,97; 1,11; 1,93 соответственно. Средний темп роста заболеваемости за изученный период - 1,06.
Самым распространенным ГВЗ ЧЛО в отделении ЧЛХ ОКБ г. Пензы являлся остеомиелит челюстей. Среднее количество пациентов, госпитализированных с диагнозом остеомиелит челюстных костей, составило 260,2 12,3 человека ежегодно, это около половины всех пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО. Тенденции к уменьшению заболеваемости изучаемой патологии за рассматриваемый период не наблюдалось. Коэффициент роста заболеваемости с 2007 по 2011 гг. составил 1,09; 0,96; 1,11; 1,02 соответственно. Средний темп роста заболеваемости остеомиелитом челюстей за изученный период - 1,09 (рис. 1).
Ежегодно лидировала одонтогенная форма данной патологии (в сред-нем в 91,56 % случаев). Остеомиелитический процесс наблюдался у людей всех возрастных групп. Наибольшее количество заболевших относилось к самой трудоспособной группе населения, но чаще всего он возникает в возрасте от 26 до 54 лет. Средний возраст больных составил 40,2 10,5 года. Среди больных было мужчин 52,04 % (N = 524), женщин - 47,96 %
(N = 483). Среднее количество койко-дней пребывания данных пациентов в условиях стационара составило 11,2 3,07 дня.
Рис. 1. Динамика ГВЗ ЧЛО в период с 2007 по 2011 г., количество человек
ечение острого одонтогенного остеомиелита проводилось комплексно, включая медикаментозную терапию, а при необходимости производилось хирургическое вмешательство (62,96 %; N = 634). В комплексную медикаментозную терапию практически всегда входило назначение противомикробных препаратов (98,90 %; N = 996), составляя при этом чуть менее трети врачебных назначений (28,07 %) от общего их числа.
Более детально структуру потребления противомикробных средств изучали за 2009Ц2011 гг. (N = 694). Исследовали использование только средств для системного применения. Средняя длительность антибактериальной фармакотерапии составила 10,00 4,75 дня. Количество противомикробных препаратов варьировало от 1 до 4. При этом среди всех больных острым одонтогенным остеомиелитом 74,93 % (N = 520) пациентов принимали один антибактериальный препарат, а 25,07 % (N = 174) - два препарата и более.
Для расчета потребления противомикробных препаратов при лечении острого одонтогенного остеомиелита рассчитывался DDD на 100 койко-дней для всех противомикробных препаратов, изучалась динамика уровня потребления различных лекарственных средств (табл. 1).
По нашим данным, за весь изученный период ежегодно лидировали цефалоспорины: в 2009 г. - цефазолин (4,79 DDD), в 2010 г. - цефтриаксон (3,91 DDD), в 2011 г. - цефотаксим (3,25 DDD). При этом использование цефазолина стабильно снижалось с 4,79 DDD в 2009 г. до 3,03 DDD в 2011 г. (табл. 2), цефтриаксон был безусловным лидером в 2010 г., но в другие годы количество использованного препарата невелико.
Таблица 1
Динамика DDD-показателей антибактериальных лекарственных средств, имеющих значение в оптимизации антибактериальной терапии
в отделении ЧЛХ ОКБ (АТС/DDD на 100 койко-дней)
Название препарата | Код по АТС/DDD | DDD, г | DDD/100 койко-дней | |||
2009 | 2010 | 2011 | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
1. Цефазолин | J01DB04 | 3 | 4,79 | 3,26 | 3,03 | |
2. Метронидазол | J01XD01 | 1,5 | 2,93 | 2,28 | 2,88 | |
3. Цефотаксим | J01DD01 | 4 | 2,35 | 2,49 | 3,75 | |
4. Диоксидин | J01XХ | 0,1* | 2,12 | 0,11 | 0,05 | |
5. Ципрофлоксацин | J01MA02 | 0,5 | 0,97 | 1,83 | 3,25 | |
6. Линкомицин | J01FF02 | 1,8 | 0,94 | 0,09 | 0,28 | |
7. Гентамицина сульфат | J01GB03 | 0,24 | 0,53 | 1,45 | 1,19 | |
8. Амикацин сульфат | J01GB06 | 1 | 0,30 | 2,95 | 0,41 | |
9. Цефтриаксон 1,0 | J01DD04 | 2 | 0,30 | 3,91 | 1,59 | |
10. Доксициклин (таб.) | J01AA02 | 0,1 | 0,21 | Ц | Ц | |
11. Ципрофлоксацин (таб.) | J01MA02 | 1 | 0,21 | 0,13 | 0,74 | |
12. Линкомицин (капс.) | J01FF02 | 1,8 | 0,10 | 0,07 | Ц | |
13. Метронидазол (таб.) | J01XD01 | 1,5 | 0,03 | 0,40 | Ц | |
14. Цефтазидим 1,0 | J01DD02 | 4 | Ц | 0,20 | Ц | |
15. Амоксициллин (таб.) | J01CA04 | 1 | Ц | 0,11 | 0,13 | |
16. Ампициллина натриевая соль (пор. д/ин) | J01CA01 | 2 | Ц | 0,10 | 0,09 | |
17. Фузидин-натрий | J01XC01 | 1,5 | Ц | 0,05 | Ц | |
18. Цефалексин | J01DB01 | 2 | Ц | Ц | 0,01 | |
19. Цефепим | J01DE01 | 2 | Ц | Ц | 0,01 | |
П р и м е ч а н и е. * - диоксидин не имеет международного DDD, за DDD принята средняя суточная доза ЛП за курс лечения у исследуемых больных.
Антибиотики-аминогликозиды были представлены двумя препаратами - амикацином и гентамицином, причем первый в 2010 г. замыкал тройку лидеров по количеству применяемых средств (2,95 DDD).
Значительно возросло количество используемого ципрофлоксацина. Количество используемого раствора для внутривенных введений увеличилось с 0,97 DDD в 2009 г. до 3,25 DDD в 2011 г., а количество таблеток -
с 0,21 DDD в 2009 г. до 0,74 DDD в 2011 г.
Таблица 2
Структура расходов на лекарственные препараты класса А в 2009-2011 гг.
Наименование | % от общей суммы | ||
2009 | 2010 | 2011 | |
1. Метронидазол р-р д/инф. 500 мг/100 мл фл. № 1 | 24,53 | 12,51 | 16,35 |
2. Цефазолин фл. 1 г № 1 | 21,79 | 9,01 | 8,84 |
3. Цефотаксим фл. 1 г № 1 | 16,07 | 13,16 | 18,67 |
4. Диоксидин р-р амп. 1 % - 10 мл № 10 | 5,13 | Ц | Ц |
5. Ципрофлоксацин р-р д/инф. 200 мг фл. 100 мл | 4,42 | 8,65 | 13,37 |
6. Метамизол натрия р-р д/ин. | 3,90 | 4,45* | 6,07 |
7. Клафоран фл. 1 г № 1 | 3,30 | Ц | Ц |
8. Амикацина сульфат фл. 0,5 г № 1 | Ц | 12,30 | Ц |
9. Цефтриаксон фл. 1 г № 1 | Ц | 11,96 | 7,64 |
10. Цефтазидим фл. 1 г № 1 | Ц | 5,67 | Ц |
11. Димедрол р-р амп. 1 % - 1 мл № 10 | Ц | 4,96 | Ц |
12. Гентамицин 80 мг 2 мл № 10 | Ц | Ц | 5,82 |
П р и м е ч а н и е. * - метамизол натрия в 2010 г. относился к классу В.
Более чем в 21 раз упало применение диоксидина - с 2,12 DDD в 2009 г. до 0,05 DDD в 2011 г. Линкомицин, обладающий тропизмом к костной ткани, также сдавал свои позиции из года в год, и количество применяемого препарата снизилось с 1,04 DDD в 2009 г. (для энтеральной и парентеральной форм, вместе взятых) до 0,28 DDD в 2011 г.
Данные АВС-анализа выявили, что на протяжении последних трех лет препаратами-лидерами по затратам при лечении острого одонтогенного остеомиелита в основном являются противомикробные средства: метронидазол, цефазолин, цефотаксим, ципрофлоксацин, цефтриаксон, амикацин
и др. (см. табл. 2).
Ежегодно не менее 4 % расходов потрачено на анальгин (метамизол) в чистом виде, хотя метамизол не рекомендован к использованию вследствие нежелательных гематологических эффектов (агранулоцитоз) (Александрова Э. Г. с соавт., 2011).
Результаты VEN-анализа позволили оценить расходование средств на медикаменты как рациональное, так как на жизненно важные препараты приходилось ежегодно более 80 % денежных средств, потраченных на закупку медикаментов, и только 5Ц10 % - на второстепенные лекарственные средства. Однако наметилась тенденция к уменьшению доли препаратов, относящихся к категории N, - c 27,28 % в 2009 г. до 20,94 % в 2011 г. Данное явление наблюдалось, несмотря на сокращение списка ЖНВЛП,
в 2010 и 2011 гг. по сравнению с 2009 г. Так, например, метамизол натрия в 2009 г. относился к препаратам класса А и являлся жизненно важным средством, а в 2011 г., оставаясь таким же затратным (класс А), он уже относился к второстепенным.
Частотный анализ закрепил лидирующие позиции противомикробных средств при фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита. Среди лидеров противомикробной терапии обозначились представители нитроимидазолов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Было обнаружено частое (внутривенное!) применение 1 % раствора диоксидина, который в современных условиях может назначаться внутривенно только по жизнен-ным показаниям, при непереносимости других средств (Падейская Е. Н., 2001). Кроме того, применение 1 % раствора диоксидина внутривенно капельно запрещено ввиду нестабильности при хранении при низких температурах. Вместе с тем частота использования данного препарата в 2011 г. снизилась по сравнению с 2009 и 2010 гг. с 18,91 и 12,07 % до 6,25 % пациентов, однако и эта цифра является неприемлемо высокой.
После анализа результатов микробиологических исследований оказалось, что наиболее часто в качестве исследуемого материала выступал мазок с поверхности раны (97,0 %), в единичных случаях - мазок из десневого канала (3,0 %). Для получения результатов требовалось 3,7 1,2 дня, поэтому стартовая противомикробная терапия обычно носила эмпирический характер.
При анализе полученных результатов оказалось, что более чем у трети пациентов (31,0 %, N = 31) высеять микрофлору из клинического
материала не удалось (анализы имели заключение роста нет). У подавляющего числа пациентов (62,0 %) данные исследования проводились однократно после поступления в стационар, а динамика патогенной флоры и резистентности к химическим препаратам отслеживалась только у 7 % пациентов.
В 49,28 % (n = 34) случаев основным патогеном является Streptococcus viridans. В 26,09 % (n = 18) выделялся Staphylococcus epidermidis, затем Streptococcus pyogenes (haemolyticus) - в 11,59 % (n = 8) случаев, Enterococcus faecium - в 7,25 % (n = 5), Еnterobacter cloacae - в 2,89 % (n = 2), Еnterobacter aerogenes и Staphylococcus haemolyticus - в 1,45 % (n = 1).
После проведения анализа на чувствительность некоторых выделенных микроорганизмов к антибиотикам получены результаты, представленные в табл. 3.
После сравнения данных частотного анализа за 2011 г. и результатов исследований на чувствительность к антибиотикам получилось, что наиболее часто изучалась чувствительность к бензилпенициллину, оксациллину, тетрациклину, ванкомицину, хлорамфениколу, ломефлоксацину и гентамицину (более чем в 50 % случаев). Среди данных средств на практике использовался только гентамицин (у 13,83 % пациентов). Достаточно часто (43,75 % анализов) исследовался ампициллин, который также не входил в число лидеров по применению. В наибольшей степени совпадения по частоте применения и использования имелись у двух препаратов - ципрофлоксацина и цефазолина, которые исследовались в 43,75 и 25 % случаев, а применялись в 37,05 и 27,32 % случаев соответственно. Ввиду несоответствия применяемых и исследуемых препаратов данные микробиологических исследований и определения чувствительности выделенных культур к химическим препаратам не могут полностью удовлетворять потребности клиницистов.
Таблица 3
Сводные данные о чувствительности выделенных патогенных
микроорганизмов к противомикробным средствам, %
Название | Str. viridans | St. epidermidis | Str. piogenes | Enterococcus |
Имипенем | 100 | Н. Д. | Н. Д. | Н. Д. |
омефлоксацин | 100 | Н. Д. | 100 | 100 |
Ванкомицин | 100 | 100 | 100 | 100 |
Цефтазидим | 97,06 | Н. Д. | Н. Д. | Н. Д. |
Цефотаксим | 97,06 | 100 | 100 | Н. Д. |
Цефепим | Н. Д. | Н. Д. | Н. Д. | Н. Д. |
Цефазолин | 91,18 | 83,33 | Н. Д. | 80 |
Кларитромицин | 94,12 | Н. Д. | 100 | Н. Д. |
Рокситромицин | Н. Д. | Н. Д. | Н. Д. | 80 |
Бензилпенициллин | 88,24 | 83,33 | 87,5 | 80 |
Ампициллин | 88,24 | 83,33 | 87,5 | 80 |
Оксациллин | 47,07 | 72,22 | Н. Д. | 60 |
инкомицин | 82,35 | Н. Д. | 75 | Н. Д. |
Клиндамицин | Н. Д. | 94,44 | 75 | 80 |
Хлорамфеникол | 79,41 | 77,78 | 62,5 | 40 |
Тетрациклин | 79,41 | Н. Д. | 100 | Н. Д. |
Доксициклин | Н. Д. | 83,33 | Н. Д. | Н. Д. |
Гентамицин | 47,07 | 88,89 | 75 | 60 |
Ципрофлоксацин | Н. Д. | 100 | 100 | 80 |
Фузидин | Н. Д. | 100 | Н. Д. | Н. Д. |
Амикацин | Н. Д. | Н. Д. | 75 | Н. Д. |
П р и м е ч а н и е. Н. Д. - недостаточно данных.
Для обоснования выбора средств стартовой терапии острого неосложненного одонтогенного остеомиелита было проведено клинико-экономическое исследование стоимость - эффективность.
Антибиотикотерапия проводилась в течение 9,2 2,1 дня.
По данным исследования оказалось, что проведенное оперативное и медикаментозное лечение приводило к улучшению состояния пациентов уже на 5-й день нахождения пациентов в стационаре, а при анализе динамики изменений частоты пульса - что все исследуемые препараты статистически значимо приводили к снижению частоты пульса на 5-е сутки наблюдения (р < 0,05).
Практически все препараты снижали температуру тела пациентов
(р < 0,05), но в случае с гентамицином изменения ее не произошло (р > 0,05). На фоне введения данного средства сохранялся субфебрилитет (37,5 0,6 С).
Та же тенденция сохранилась и при анализе данных периферической крови. Все противомикробные средства, за исключением гентамицина
(р > 0,05), на 5-е сутки наблюдения за пациентами приводили к снижению СОЭ (р < 0,05). На фоне введения практически всех препаратов количество лейкоцитов в периферической крови уменьшалось относительно исхода,
а на фоне гентамицина и линкомицина не изменялось (р > 0,05). Коэффициент нейтрофилы/лимфоциты + моноциты на фоне введения всех изученных препаратов одинаково эффективно снижался на 5-е сутки наблюдения (р < 0,05).
После подсчета эффективности сравниваемых препаратов (в баллах) был также рассчитан коэффициент стоимость - эффективность (табл. 4).
Таблица 4
Результаты фармакоэкономического анализа стоимость Ц эффективность
противомикробной монотерапии пациентов с острым одонтогенным
остеомиелитом челюстей
Название | Эффективность | Стоимость терапии, руб. | Коэффициент стоимость - эффективность |
Клафоран | 43,7 | 1463,0 | 33,5 |
Цефотаксим | 43,1 | 161,4 | 3,8 |
Ципрофлоксацин | 43,0 | 272,5 | 6,3 |
Цефазолин | 40,0 | 139,0 | 3,5 |
инкомицин | 40,0 | 39,47 | 0,9 |
Гентамицин | 29 | 42,3 | 1,5 |
Эффективность антибиотикотерапии при остром одонтогенном остеомиелите клафораном, цефотаксимом, ципрофлоксацином, цефазолином и линкомицином не отличалась. Меньшая эффективность регистрировалась только в случае применения гентамицина (р < 0,05) и на 41,6 % была менее выраженной, чем у клафорана, хотя на количестве койко-дней пребывания в стационаре пациентов данный факт также никак не отразился.
Оригинальный препарат клафоран не имел никаких преимуществ перед дженериковым цефотаксимом в плане эффективности, т.е. являлся терапевтически эквивалентным при изученной патологии. Высокую эффективность показал также ципрофлоксацин (43,0 балла). Некоторая отрицательная динамика регистрировалась в случае применения линкомицина и цефазолина (эффективность ниже, чем у клафорана на 8,5 %).
Наибольшее значение коэффициента стоимость - эффективность - у препарата клафоран (СЕА = 33,5), что объясняется высокой стоимостью оригинального препарата. В 4,9 раза ниже был коэффициент стоимость - эффективность ципрофлоксацина (СЕА = 6,8). Цефотаксим и цефазолин имели также невысокие значения коэффициента стоимость - эффективность - 3,8 и 3,5 соответственно.
Минимально затратными антибиотиками для стационара с наименьшим коэффициентом оказались линкомицин (СЕА = 1,3) и гентамицин (СЕА = 1,5). Они же должны быть наиболее предпочтительными с экономической точки зрения. Однако, принимая во внимание данные о чувствительности патогенов, выделенных у пациентов, страдающих острым одонтогенным остеомиелитом, к данным средствам, а также литературные данные об их переносимости, на современном этапе они не могут быть рекомендованы как препараты выбора при изученной патологии.
Оригинальный препарат клафоран (производство Пантеон ЮК ЛТД, Великобритания) и дженерик цефотаксим (производство ОАО Биосинтез, г. Пенза, Россия) показали одинаковую терапевтическую эффективность при изученной патологии и могут считаться терапевтически эквивалентными. Однако СЕА данных лекарств отличается более чем в 8 раз (33,5 у клафорана и 3,8 у цефотаксима).
Ввиду меньшей эффективности гентамицина и высокой токсичности линкомицина (по данным литературы) эти препараты в дальнейшие исследования включены не были.
В группах с осложненной формой остеомиелита комбинированная противомикробная терапия проводилась в течение 10,2 1,9 дня. Нормализация основных показателей отмечена на 7-е сутки наблюдения. При анализе динамики изменений частоты пульса и температуры оказалось, что все исследуемые схемы противомикробной терапии приводили к уменьшению данных показателей на 7-е сутки наблюдения (р < 0,05). К концу недели во всех группах снижалась до нормы температура тела (р < 0,05). Аналогичные тенденции сохранились и при анализе данных периферической крови. Все комбинации противомикробных средств приводили к снижению относительно исходных значений СОЭ (р < 0,05), количества лейкоцитов в периферической крови (р < 0,05), снижению к исходу коэффициента нейтрофилы/лимфоциты + моноциты на 7-е сутки наблюдения за пациентами (р < 0,05). Среднее количество койко-дней при осложненной форме остеомиелита статистически значимо не различалось во всех исследуемых группах (р > 0,05), составляя в среднем 11,2 3,3 дня.
Эффективность терапии во всех группах с осложненной формой остеомиелита при включении в схемы метронидазола была одинаковой и составляла для комбинации с цефотаксимом 50,1 балла, с цефазолином и ципрофлоксацином - 47,3 и 50,1 балла соответственно (табл. 5).
В случае добавления к вышеперечисленным комбинациям диоксидина эффективность терапии несколько увеличивалась: в случае с цефотаксимом - до 57,3 балла, с цефазолином - до 56,8 балла и с ципрофлоксацином - до 57,9 балла, но не отразилась на длительности пребывания пациентов в стационаре. Коэффициент стоимость - эффективность на фоне тройной противомикробной терапии с включением диоксидина был выше такового в случае применения двухкомпонентных схем без данного препарата. Следовательно, использование изученных вариантов трехкомпонентных схем является экономически нецелесообразным.
Таблица 5
Результаты фармакоэкономического анализа стоимость Ц эффективность комбинированной противомикробной терапии пациентов
с осложненным острым одонтогенным остеомиелитом челюстей
Комбинации | Эффективность в баллах | Стоимость | Коэффициент |
Цт + М | 50,1 | 486,08 | 9,7 |
Цз + М | 47,3 | 454,72 | 9,6 |
- + М | 50,1 | 641,62 | 12,8 |
Цт + М + Д | 57,3 | 706,65 | 12,3 |
Цз + М + Д | 56,8 | 675,29 | 11,9 |
- + М + Д | 57,9 | 862,19 | 14,9 |
П р и м е ч а н и е. Цт - цефотаксим, Цз - цефазолин, - - ципрофлоксацин,
М - метронидазол, Д - диоксидин.
Таким образом, учитывая результаты микробиологических исследований, чувствительности патогенов к химическим веществам, а также данные анализа стоимость - эффективность в качестве препаратов стартовой эмпирической терапии, пациентам с неосложненным острым одонтогенным остеомиелитом челюстей средней степени тяжести необходимо рекомендовать средства с приемлемым значением коэффициента стоимость - эффективность (ципрофлоксацин, цефазолин, цефотаксим), при осложненной форме - комбинации данных препартов с метронидазолом.
Включение в схемы стартовой терапии диоксидина является нецелесообразным, так как увеличение затрат на нее не приводит к значительному увеличению эффективности, сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре.
ВЫВОДЫ
1.аЛидирующие позиции среди ГВЗ ЧЛО в отделении челюстно-лице-вой хирургии ОКБ г. Пензы в 2007Ц2011 гг. занимал острый одонтогенный остеомиелит челюстей, и заболеваемость данной патологией не имела тенденции к снижению.
2. Противомикробные препараты назначались практически всем пациентам с изученной патологией, составляя при этом треть врачебных назначений. Из данных средств по объему потребления лидировали антибиотики группы цефалоспоринов, на которые приходились максимальные DDD/на 100 койко-дней за 2009Ц2011 гг.
3. Максимальные затраты по статье медикаменты, по данным фармакоэкономического АВС/VEN и частотного анализа за 2009Ц2011 гг., при лечении острого одонтогенного остеомиелита приходились на противомикробные препараты.
4. По результатам частотного анализа ежегодно более 90 % пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей получали метамизол натрия, исключенный из списка ЖНВЛП.
5. Для проведения микробиологического исследования основным материалом при остром одонтогенном остеомиелите являлся мазок с раневой поверхности, при этом практически треть анализов (31 %) имела заключение роста нет, определение чувствительности выделенных патогенов к антибиотикам проводилось без учета ассортимента препаратов, присутствующих в отделении.
6. Выделенные при изученной патологии патогены (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes) наиболее чувствительны среди препаратов, используемых в реальной клинической практике, к цефалоспоринам и фторхинолонам, которые могут быть рекомендованы для стартовой противомикробной терапии.
7.аЦипрофлоксацин, цефазолин, цефотаксим имели равную терапевтическую эффективность, превышавшую таковую гентамицина, и средние значения коэффициента стоимость - эффективность поэтому могут быть рекомендованы для стартовой противомикробной терапии пациентам с острым неосложненным одонтогенным остеомиелитом челюстей средней степени тяжести в виде монотерапии, а в сочетании с метронидазолом - для терапии осложненной формы заболевания.
8.аВключение системного применения диоксидина в схемы комбинированной противомикробной терапии острого осложненного одонтогенного остеомиелита челюстей средней степени тяжести является экономически и клинически нецелесообразным.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При подборе препаратов для терапии пациентам с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей в стационарной практике учитывать результаты фармакоэкономических исследований для определения целесообразности затрат в процессе фармакотерапии.
2.аОптимизировать работу микробиологических лабораторий в плане актуализации и расширения спектра препаратов для изучения чувствительности к ним патогенов, а также пересмотреть методику забора материала для проведения микробиологического исследования.
3.аВ качестве препаратов стартовой терапии при лечении острого одонтогенного остеомиелита средней степени тяжести использовать ципрофлоксацин, цефазолин, цефотаксим и их комбинации с метронидазолом при осложненной форме заболевания.
4.аУчитывая терапевтическую эквивалентность клафорана и цефотаксима, для снижения затрат на антибиотикотерапию острого одонтогенного остеомиелита средней степени тяжести целесообразно производить замену оригинального препарата на препарат дженерик (цефотаксим).
5. Прекратить системное применение диоксидина и ограничить частоту назначения метамизола натрия пациентам с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей средней степени тяжести.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.аКозин, Д. В. Проблемы стандартизации антибактериальной терапии одонтогенного остеомиелита в стационарной хирургической практике Пензенской области / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева, П. В. Иванов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. Ц 2009. Ц № 4. Ц С. 83Ц90.
2.аКозин, Д. В. Фармакоэпидемиологический анализ гнойно-воспали-тельных заболеваний челюстно-лицевой области у жителей Пензенской обасти / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. Ц 2010. Ц № 1. Ц
С. 99Ц104.
3. Козин, Д. В. Фармакоэкономический анализ терапии одонтогенного остеомиелита / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева, П. В. Иванов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. Ц 2010. Ц № 2. Ц С. 85Ц91.
4. Козин, Д. В. Оценка клинико-экономических аспектов фармакотерапии одонтогенного остеомиелита с применением методов частотного и АВС/VEN-анализов / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. Ц 2011. Ц № 2. Ц С. 153Ц159.
5. Козин, Д. В. Эпидемиология гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVII межрегион. науч.-практ. конф. памяти акад. Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 158, 159.
6. Козин, Д. В. Эпидемиология остеомиелита челюстных костей / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVII межрегион. науч.-практ. конф. памяти акад. Н. Н. Бурденко. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2010. - С. 159, 160.
7. Колин, М. Н. Анализ стоимость - эффективность антибиотикотерапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей / М. Н. Колин, Д. В. Козин,
О. П. Родина, В. В. Сукочев // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2011. - С. 228Ц230.
8.аИртуганова, А. М. Изучение фармакотерапии гнойно-воспалитель-ных заболеваний челюстно-лицевой области в условиях реальной клинической практики / А. М. Иртуганова, Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ,
2011. - С. 202Ц205.
9. Козин, Д. В. Изучение фармакотерапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в условиях реальной клинической практики / Д. В. Козин, О. П. Родина, Е. А. Попова // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2011. - С. 223Ц225.
10.аЛысова, М. В. ABC- и VEN-анализ терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей / М. В. Лысова, Д. В. Козин, О. П. Родина,
В. В. Сукочев // Современные проблемы отечественной медикобиологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2011. - С. 252Ц255.
11. Козин, Д. В. Планирование антибиотикотерапии острого одонтогенного остеомиелита с учетом этиологии заболевания / Д. В. Козин, О. П. Родина,
Е. С. Баюкова, М. Н. Колин // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : тр. III межреогион. науч. конф. / под ред. д.м.н., проф. А. Н. Митрошина. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2011. - С. 165, 166.
12. Иртуганова, А. М. Структура гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в Областной клинической больнице им. Н. Н. Бурденко г. Пензы / А. М. Иртуганова, Д. В. Козин, О. П. Родина // Молодежь и наука : модернизация и инновационное развитие страны : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2011. - С. 386, 387.
13. Сукочев, В. В. Оценка клинической эффективности и экономической целесообразности антибиотикотерапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей / В. В. Сукочев, Д. В. Козин, О. П. Родина // Наукоемкие технологии и интеллектуальные системы в наноинженерии : материалы Всерос. молод.
конф. - Саратов : Научная книга, 2012. - С. 46Ц48.
14.аКозин, Д. В. Новые подходы к оценке фармакотерапии методом частотного анализа на примере остеомиелита челюстей / Д. В. Козин, И. Я. Моисеева, О. П. Родина, В. В. Сукочев // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных : материалы
VIII Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2012. - С. 93Ц96.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
DDD - средняя поддерживающая суточная доза лекарственных средств для взрослого человека массой тела 70 кг
ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие
екарственные препараты
П - лекарственный препарат
МНН - международное непатентованное наименование
ОКБ - Областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко г. Пензы
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СЕА - коэффициент стоимость - эффективность
ЧЛО - челюстно-лицевая область
ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия
Научное издание
КОЗИН Дмитрий Владимирович
Клинико-экономическое обоснование
оптимизации фармакотерапии острого
одонтогенного остеомиелита
14.03.06 Ц Фармакология, клиническая фармакология
Редактор Ю.аВ.аКоломиец
Компьютерная верстка Р.аБ. Бердниковой
Подписано в печать 23.10.12. Формат 60x841/16.
Усл. печ. л. 1,4. Заказ №а002057. Тираж 100.
Издательство ПГУ.
440026, Пенза, Красная, 40.
Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине