Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Концевая Анна Васильевна
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ И ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
14.01.05 - Кардиология 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор А.М. Калинина
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен доктор медицинских наук, профессор Ж.Д. Кобалава доктор медицинских наук, профессор В.А. Евдаков
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
Защита диссертации состоится л___ ____________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ ГНИ - ПМ Автореферат разослан л___ ___________ 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В. Киселева Список сокращений и условных обозначений АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АКШ - аортокоронарное шунтирование ВВП - валовой внутренний продукт ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь ВН - временная нетрудоспособность ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВРП - валовой региональный продукт ГВ - группа вмешательства ГС - группа сравнения ДАД - диастолическое артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МЗ и СР - Министерство здравоохранения и социального развития МИ - мозговой инсульт МО - Московская область МТ - масса тела НИИ - научно-исследовательский институт НФА - низкая физическая активность НЦССХ - научный центр сердечно-сосудистой хирургии ОТ - объем талии ОХС - общий холестерин ПГПЖ - потерянные годы потенциальной жизни РАМН - Российская академия медицинских наук РФ - Российская Федерация САД - систолическое артериальное давление СМП - скорая медицинская помощь ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - сердечно-сосудистый риск ССС - сердечно-сосудистые события ТДС - тревожно-депрессивный синдром ТЛАП - транслюминальная коронарная ангиопластика УМО - учебно-методическое объединение ФР - факторы риска ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания ЦВБ - цереброваскулярные заболевания AHA - American Heart Association CEA - (cost-effectiveness analysis) - анализ затраты-эффективность DALY (disability adjusted life years) - потерянные годы здоровой жизни ED-5D - (EuroQol-5D) - опросник по оценке качества жизни связанного со здоровьем HADS - (Hospital Anxiety and Depression Scale) - госпитальная шкала тревоги и депрессии LYS (life years saved) - сохраненные годы жизни QALY - (quality adjusted life years) сохраненные годы качественной жизни SCORE - (Systematic Coronary Risk Evaluation) - Шкала оценки риска смерти от сердечнососудистых причин в течение 10 лет WHO ЦWorld health organization
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В России, как и во всем мире ССЗ являются ведущей причиной смертности и больших социально-экономических потерь в обществе [Оганов Р.Г., 2002, Lloyd-Jones D, 2009]. На протяжении последних десятилетий показатели смертности от ССЗ в России остаются одними из самых высоких, что может быть связано с комплексом факторов, в т.ч. социально-экономических, организационных, поведенческих и др. В этой связи решение проблемы снижения смертности от ССЗ среди российского населения должно быть комплексным, затрагивающим широкий спектр проблем, включая повышение эффективности и доступности профилактических медицинских мероприятий [Оганов Р.Г., 2005, ВОЗ, 2008].
На сегодняшний день парадигма целесообразности профилактики ССЗ с точки зрения социального блага и возможности улучшения продолжительности жизни и ее качества является общепризнанной [Оганов Р.Г., 2005, ВОЗ 2002,]. Доказана потенциальная возможность предотвращения развития большей доли ССЗ, прежде всего имеющих общие ФР, обусловленные атеросклерозом [ВОЗ, 2002, Kahn R, 2008].
Массовое внедрение профилактических технологий и программ в реальную практику требует значительных инвестиций, следовательно, важна демонстрация не только клинического, но и социально-экономического эффекта мероприятий по снижению ССР в современных условиях. С позиции глобальной экономики важно учитывать опыт западных стран, где демонстрация возврата инвестиций в профилактику ССЗ привела к массовому внедрению профилактических программ, в т.ч. на рабочих местах [Chapman LS. 2005, Goetzel RZ, 2008].
Относительно экономической целесообразности профилактики ССЗ в целом мнения специалистов неоднозначны, что обусловлено различиями подходов к оценке эффективности и др. факторами. Одни авторы считают, что большинство профилактических мероприятий демонстрируют существенно больший экономический эффект по сравнению, например, с высокотехнологическими вмешательствами [Woolf S.H, 2009]. В то же время в одном из последних обзоров экономической целесообразности профилактических вмешательств, высказывается точка зрения о том, что профилактика увеличивает затраты системы здравоохранения [Russell L.B, 2009], в основном за счет выявления лиц с высоким ССР, которым требуется медицинское вмешательство.
В настоящее время можно выделить основные организационные модели реализации первичной профилактики ССЗ: популяционная (массовая, безадресная) профилактика, медицинская профилактика в ЛПУ (индивидуальная и групповая), а также профилактические мероприятия среди работающих коллективов, на рабочем месте (групповая, индивидуальная) [ВОЗ, 2008]. Эффективность первичной профилактики в системе здравоохранения продемонстрирована в России [Чазова Л.В., 1984, Калинина А.М, 1993] и за рубежом [Lancaster T, 2004, Goldstein M, 2004, Lawton B, 2008]. В ряде работ, включая крупный мета-анализ, показана сложность реализации полноценного профилактического консультирования по ФР ССЗ в рамках приема врача-терапевта или врача общей практики [Ruser CB, 2005, Jay M, 2008, Pollak KI, 2008, Fleming P, 2008], что подтверждает актуальность совершенствования уже имеющихся и разработки новых организационных форм профилактики, прежде всего применимых в первичном звена здравоохранения [Fleming P, 2008].
В последнее время появилось много работ, позволивших выделить модель профилактики на рабочем месте, как одну из оптимальных организационных моделей реализации профилактических мероприятий в отношении ФР ССЗ среди работающего населения [Carnethon M, 2009]. Ряд систематических обзоров свидетельствует об эффективности такого подхода в отношении коррекции ФР и улучшения прогноза [Lamontagne A.D, 2007, Fichtenberg C. M, 2002, Matson-Koffman DM, 2005] и экономической целесообразности их реализации, как для работодателя, так и для общества в целом [Goetzel RZ, 2008, Chapman LS, 2005]. В 2009 г. AHA выпустила специальные рекомендации по организации и проведению программ профилактики на рабочем месте [Carnethon M, 2009]. В последние годы в России проводятся исследования по совершенствованию медицинского обслуживания на рабочем месте [Буланов В.Е., 2010, Новокрещенов И.В., 2010], а также по оценке реалистичности и эффективности внедрения технологий профилактики ССЗ [Олейникова Н.В., 2006, Григорян Ц.А., 2009, Белоносова С.В., 2009]. В доступной литературе не обнаружено исследований по комплексной оценке клинико-экономической эффективности профилактических программ в современной России.
Результаты исследований, выполненных при плановой экономике [Евдаков В.А., 1996] сложно переносить в экономические условия сегодняшней России.
Одним из стартовых этапов обоснования целесообразности профилактических вмешательств и программ и определения требуемого объема инвестиций в профилактику является демонстрация существующего экономического ущерба от ССЗ [Lloyd-Jones D, 2009, Leal J, 2006]. Вместе с тем, в России полной оценки экономического ущерба ССЗ, включающей, как затраты системы здравоохранения, так и потери в экономике ранее не проводилось, оценивали лишь отдельные компоненты этого ущерба [Всемирный банк, 2006].
Таким образом, для обоснования целесообразности широкого внедрения профилактических технологий и программ, направленных на снижение бремени от ССЗ в современных условиях необходима разработка комплексной методологии их клинико-экономической оценки, в том числе в различных организационных моделях.
Цель исследования. Разработать клинико-экономическое обоснование профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения с учетом социально-экономического ущерба от ССЗ в РФ и оценки клиникоэкономического эффекта технологий и программ профилактики ССЗ в различных организационных моделях в краткосрочном и долгосрочном периодах.
Задачи исследования:
1. Провести аналитическое исследование доказательных данных эффективности профилактики ССЗ, на основании чего сформировать методологию комплексной оценки профилактических программ и технологий, позволяющую определять и обосновывать клиникоэкономическую целесообразность их внедрения в практику отечественного здравоохранения в современных условиях.
2. Разработать и апробировать методику оценки и мониторинга социально-экономического ущерба от ССЗ в России, включающую анализ затрат системы здравоохранения и потерь в экономике в связи с преждевременной смертностью, ВН и инвалидностью от ССЗ.
3. Применить методологию комплексной клинико-экономической оценки эффективности в программе коррекции ФР ССЗ в организованном коллективе работников НИИ в краткосрочной и среднесрочной перспективах.
4. Разработать методику оценки ресурсного обеспечения экономически эффективных программ профилактики ССЗ в организованных коллективах при реализации профилактических вмешательств на рабочем месте, а также предложения по их совершенствованию на этапе планирования с учетом социально-психологических характеристик работающих.
5. Изучить, используя методологию комплексной оценки, долгосрочную социально-экономическую эффективность программы многофакторной профилактики ССЗ в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения, на основании результатов вторичного когортного анализа 10-летнего наблюдения.
6. На основе комплексной оценки клинико-экономической эффективности долгосрочных профилактических вмешательств с использованием интегральных индикаторов, сформировать предложения по градации степени их экономической целесообразности в современных условиях.
Научная новизна. На основе анализа опыта международных и отечественных исследований сформирована методология комплексной оценки профилактических технологий и программ, применение которой позволило продемонстрировать эффективность краткосрочной программы первичной профилактики ССЗ на рабочем месте; провести углубленный вторичный анализ социально-экономической эффективности долгосрочной программы многофакторной профилактики ИБС, выполнявшейся в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения.
Впервые проанализирован совокупный экономический ущерб от ССЗ в РФ с учетом затрат системы здравоохранения и потерь в экономике за счет преждевременной смертности, ВН и инвалидности от ССЗ; изучена его структура.
Впервые в современных условиях продемонстрированы клиникоэкономическая эффективность и реалистичность осуществления на рабочем месте полного программного цикла первичной профилактики ССЗ среди работающих (выявление ФР, их коррекция, мониторинг и оценка).
Выделены приоритетные социально-психологические характеристики контингента работающих, оказавшие влияние на эффективность реализации профилактических вмешательств на рабочем месте (пол, психоэмоциональные факторы, готовность к коррекции ФР).
Впервые по результатам масштабной долгосрочной программы многофакторной профилактики ИБС показано, что меры медицинской профилактики ССЗ, как вторичной, так и, особенно, первичной, реализуемые в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения, характеризуются экономической целесообразностью, увеличивающейся во времени, прежде всего, за счет сохранения лет трудоспособной жизни.
Впервые предложена шкала оценки степени экономической целесообразности профилактических технологий и программ, применимая в реальной практике для их оценки в долгосрочном периоде, состоящая из следующих 5-х градаций: лэкономия затрат, высокая экономическая целесообразность, лумеренная экономическая целесообразность, приемлемо при отсутствии альтернатив, неприемлемо/нецелесообразно.
Практическая значимость.
Методология комплексной клинико-экономической оценки позволила показать эффективность различных моделей профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Методика оценки совокупного экономического ущерба от ССЗ позволила выявить приоритетные направления в снижении этого бремени, т.к. было показано, что основной его составляющей являются непрямые потери, связанные со смертью мужчин трудоспособного возраста.
Предложено экономическое обоснование целесообразности организационной модели профилактики ССЗ на рабочем месте, как с позиции снижения ССР, так и с позиции возврата инвестиций работодателя.
Сформированы предложения по совершенствованию профилактических программ в организованных коллективах на этапе планирования, что предполагает оценку социально-психологических характеристик работающих в процессе профилактического обследования.
Разработаны методические рекомендации по оценке ресурсного обеспечения программ профилактики на рабочем месте, позволяющие на этапе планирования прогнозировать их экономическую эффективность.
Применение методологии комплексной оценки клиникоэкономической эффективности и разработанной шкалы во вторичном анализе программы многофакторной профилактики ИБС позволило аргументировать высокую степень целесообразности инвестирования средств в профилактику для лиц, принимающих решения.
Внедрение. Полученные результаты положены в основу методических рекомендаций, утвержденных профильной комиссией по профилактической медицине экспертного совета в сфере здравоохранения МЗ и СР, рекомендаций ВНОК Рациональная фармакотерапия больных с сердечнососудистыми заболеваниями и пособий для врачей, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования. Полученные данные используются в клинической практике Московского областного кардиологического центра г. Жуковский, МО.
Результаты применяются в обучающих программах в ФГУ ГНИ - ПМ при проведении циклов тематического усовершенствования для врачей первичного звена по организации школ здоровья для пациентов и при обучении клинических ординаторов по специальности кардиология.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ ГНИ - профилактической медицины 23 ноября 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 28 работ, из них 18 в журналах перечня ВАК. Материалы исследования доложены на EuroPRevent2007 (Испания, Мадрид, 2007), ESF-IfW Conference on The Global Health Economy Global Organisation of Biomedical Innovation: Funding, Intellectual Property Rights, Incentives and the Diffusion of New Technology (Германия, Киль, 2001), Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности (Иваново, 2008), 19th European Meeting on Hypertension (Италия, Милан, 2009), II Международном конгрессе Артериальная гипертензия от Короткова до наших дней (Санкт-Петербург, 2009), IV Южно-Уральском профилактическом форуме (Челябинск, 2009), 20th European meeting of hypertension (Норвегия, Осло, 2010), ESC congress 2010 (Швеция, Стокгольм, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов с международным участием (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), XIII Международном конгрессе МОО Общество экономических исследований Справедливость.
Качество. Экономичность. (Москва, 2010).
Структура и объем работы. Диссертация написана по традиционному типу, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы; 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 404 литературных источника, в т.ч. отечественных и 327 иностранных, 5 приложений. Диссертация изложена на 314 страницах, иллюстрирована 62 таблицами, 61 рисунком.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика материала. Настоящее исследование проводилось в течение 5 лет (2006-2010 гг.) и включало 3 этапа:
1 этап (2006-2008 гг) - аналитическое исследование по литературным данным мирового и отечественного опыта реализации и оценки профилактических программ и применения профилактических технологий в различных организационных моделях. Результаты положены в основу разработки программы профилактики ССЗ в организованном коллективе.
Полученные результаты использованы для выбора комплекса интегральных показателей оценки эффективности профилактических программ и технологий, позволяющих обосновать социально-экономическую целесообразность вмешательств.
На этом этапе реализована программа первичной профилактики ССЗ в организованном коллективе с инновационным компонентом оценки потребности в профилактике и коррекции ФР для оптимизации расходования ресурсов и целевого воздействия на ССР.
2 этап (2008-2009) включал вторичный анализ (post-hoc analysis) результатов программы многофакторной профилактики ИБС, адаптированной к условиям первичного звена здравоохранения, реализованной в ГНИ - ПМ в 80-90-е гг. [Чазова Л.В., 1984, Калинина А.М.
1993] с определением интегральных показателей эффективности профилактического вмешательства и оценкой долгосрочной экономической целесообразности: расчет LYS, QALY, затрат на 1 LYS и 1 QALY.
На этом этапе в организованном коллективе, где была реализована программа профилактики, выполнен сбор данных о ВН, расходовании ресурсов здравоохранения, инвалидности и смертности и оценена среднесрочная, в течение 24 мес., эффективность программы с выделением факторов эффективной реализации профилактических вмешательств на рабочем месте. Проанализирована экономическая эффективность программы профилактики ССЗ на рабочем месте методами затраты-эффективность и расчета возврата инвестиций.
3 этап (2010 г.) включал сбор источников информации для расчета экономического ущерба от ССЗ в системе здравоохранения России и в экономике за счет преждевременной смертности населения, инвалидности и ВН с последующих анализом экономического бремени ССЗ в целом и по отдельным; изучена структура этого ущерба, таблица 1. Разработана методика оценки и мониторинга экономического ущерба от ССЗ, применимая в РФ.
На этом этапе сформированы методические рекомендации по ресурсному обеспечению и экономическому обоснованию профилактических программ, реализуемых в организационной модели на рабочем месте.
Сформированы предложения по градации степени долгосрочной экономической целесообразности профилактических технологий и программ.
Для достижения цели работы, решения поставленных задач и получения объективных и доказательных данных, проведены разные виды научных исследований, определены объекты изучения и объемы (таблица 1).
Таблица Характеристика исследования Объект, объем исследования Годы Виды исследований Задача Отечественные и зарубежные литературные 2006- Аналитический, источники за последние 40 лет по клинико- 2008 экспертный экономической эффективности профилактических технологий и программ в отношении ССЗ и ФР Задача Официальная медицинская статистика 2010 Аналитический, смертности в РФ, статистические формы № 12 статистический Сведения о числе заболеваний, экспертный зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, № 14 Сведения и деятельности стационара, 16-ВН Сведения о причинах временной нетрудоспособности (за период 2006-2009 гг.
всего 12 форм), сборники Росстата и НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистая хирургия, базы данных по смертности ВОЗ и Росстата, база данных исследования PrIndex Задача 3-Технический НИИ (n=558), обследовано 468 2006- Организационный чел., в профилактическом вмешательстве 2009 эксперимент, приняли участие 111 работников, ГС составили профилактическое 110 чел., повторно через год обследовано 207 экспериментальное чел., через 24 мес. - 191 чел. сравнительное, контролируемое исследование Задача 5-Результаты программы многофакторной 2009 Статистический, профилактики (мужчины 40-59 лет на момент аналитический включения в исследование, группа активной профилактики n=3488, группа контроля n=3168), период активной профилактики 5 лет, период наблюдения 10 лет, Проведен вторичный (post-hoc) анализ базы данных с определением LYS и QALY Экономический ущерб от ССЗ в России оценивали по данным официальной статистики: анализировали затраты системы здравоохранения и потери в экономике, связанные с ССЗ (по основным заболеваниям - ИБС, АГ, ЦВБ). Использовали формы государственной статистической отчетности № 12 Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, № Сведения и деятельности стационара и 16-ВН Сведения о причинах временной нетрудоспособности за 2006-2009 гг., сборников Здравоохранение в России, сборников НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистая хирургия и исследования PrIndex Мониторинг назначений врачей и статистики смертности по базе ВОЗ (WHO mortality database) и Росстата.
Определяли расходование ресурсов системы здравоохранения, ассоциированных с ССЗ (количество койко-дней госпитализации, вызовом СМП, амбулаторных обращений, высокотехнологичных вмешательств), объем медикаментозной терапии на амбулаторном этапе, ПГПЖ в трудоспособном возрасте по причине ССЗ, количество дней ВН в связи с ССЗ, первичный выход на инвалидность по поводу ССЗ. Оценивали затраты системы здравоохранения, ассоциированные с ССЗ на основании объемов оказания медицинской помощи и тарифов по программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 20062009 гг. и норматива финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по разделу сердечно-сосудистая хирургия. Потери в экономике, обусловленные ССЗ, определяли на основании количества ПГПЖ в трудоспособном возрасте, и дней ВН в связи с ССЗ и величины ВВП на работающего в России в 2006-2009 гг. При анализе потерь в экономике учитывали выплаты пособий по инвалидности.
Анализ клинико-экономической эффективности реализации программы коррекции ФР ССЗ на рабочем месте проведен в рамках исследования, выполненного на базе технического НИИ (г. Жуковский, МО).
Выбор данного технического НИИ был обусловлен стабильностью состава работников. Исследование проведено в период с ноября 2006 г. по апрель 2010 г и включало полный программный цикл мероприятий:
профилактическое обследование на рабочем месте по специальной программе (выявление ССЗ, ФР, оценка ССР, определение потребности работающих в коррекции ФР ССЗ), профилактическое вмешательство на основе потребности (групповое и индивидуальное профилактическое консультирование в течение 12 мес.) и мониторинг клинического и экономического эффекта комплекса профилактических технологий в течение 24 мес. с повторным профилактическим обследованием через 12 и 24 мес.
Средний возраст обследованных составил 51,212,9 г. Среди обследованных мужчины составили 52,8% (n=247), а женщины - 47,2% (n=221). В период профилактического скрининга численность сотрудников НИИ составила 558 чел. Исходное профилактическое обследование реализовано у 468 работников (отклик - 89,5%). На основе оценки потребности в профилактике ССЗ на рабочем месте разработана программа профилактического вмешательства, включавшая обучающие технологии группового профилактического консультирования (школы здоровья - для лиц с АГ, с психоэмоциональными и метаболическими ФР). ГВ составила 111 чел., ГК - 110 чел. Группы сформированы методом случай-контроль.
В течение 12 мес. после группового профилактического воздействия в ГВ проводили поддерживающее индивидуальное профилактическое консультирование. Через 12 и 24 мес. обе группы были обследованы повторно. Всего обследовано через 12 мес. 207 чел. (отклик 93,7%), через мес. - 191 чел. (отклик 86,4%).
При анализе клинической эффективности программы коррекции ФР ССЗ на рабочем месте учитывали контроль уровней ФР и ССР, возможные барьеры реализации полного эффекта профилактического вмешательства на рабочем месте, гендерные аспекты эффективности профилактики на рабочем месте и устойчивость эффектов профилактического воздействия без поддерживающего профилактического консультирования.
Профилактическое обследование включало:
Х Объективное обследование: антропометрия, двукратное измерение АД и определение уровня ОХС и глюкозы крови.
Х Социологический опрос по анкете, разработанной ФГУ ГНИ - ПМ.
Анкета содержала блоки вопросов по самооценке имеющихся у пациентов ФР, готовности к их коррекции.
Х Опрос по анкете HADS. Оценивали наличие субклинической и клинически выраженной тревоги, депрессии и ТДС.
Х КЖ, связанное со здоровьем, оценивали с помощью опросника EQ5D.
Х Опрос по анкете оценки использования ресурсов здравоохранения и ВН. Анкета позволяет оценить частоту обращения в лечебнопрофилактические учреждения и вызовов СПМ по поводу ССЗ, частоту и длительность госпитализаций, ВН по поводу ССЗ.
Уровни ФР оценивали по следующим критериям:
Х АГ - повышение АД 140/90 мм рт ст или АД<140/90 мм рт ст на фоне приема антигипертензивных препаратов (АГП);
Х избыточная МТ - индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м2;
Х курение - выкуривание 1 сигареты в день и более, Х гиперхолестеринемия - ОХС >5,0 ммоль/л.
Суммарный ССР оценивали по шкале SCORE.
Оценка экономического эффекта профилактической программы, реализуемой на рабочем месте включала определение затрат, ассоциированных с ССЗ и ФР в обеих сравниваемых группах, оценку экономической целесообразности реализации профилактического вмешательства с позиции общества в целом (лзатраты-эффективность), оценку экономической целесообразности реализации профилактического вмешательства с позиции работодателя (снижение ВН, эффективность инвестиций) в течение 12 мес. реализации программы. При анализе затрат учитывали прямые и непрямые затраты, ассоциированные с ССЗ и ФР.
Определение экономической эффективности программы профилактики на рабочем месте осуществлялось методом затраты-эффективность:
CEA=DC+IC /Ef, где DC - прямые затраты, IC- непрямые затраты, Еf - показатель эффективности.
В качестве показателей эффективности учитывали снижение АД, ОХС и ССР (результат на единицу эффекта).
Оценка экономической целесообразности с позиции работодателя включала анализ снижения ВН по поводу ССЗ в группах вмешательства и контроля с последующим подсчетом экономии ВРП (на примере МО) за счет снижения ВН, которые сравнивали с инвестициями в профилактическую программу.
Определение экономической эффективности программы многофакторной профилактики ИБС, адаптированной к условиям первичного звена здравоохранения, включало вторичный анализ результатов научно-практической экспериментальной программы, реализованной в период с 1977 по 1990 гг ФГУ ГНИ - ПМ в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения (на примере мужчин в возрасте 40-59 лет). Исследование включало группу активной многофакторной медицинской профилактики (n=3488 чел.) и ГС (n=31чел.).
Профилактическое многофакторное вмешательство продолжительностью 5 лет выполнено в группе активной профилактики с последующим 5-летним мониторингом эффекта. Общий срок наблюдения составил 10 лет. Результаты профилактического воздействия в отношении динамики ФР ССЗ и сердечно-сосудистых конечный точек описаны ранее [Калинина А.М., 1993]. Вторичный анализ результатов включал определение LYS и QALY в течение 5 и 10 лет в группе активной профилактики на основании анализа выживаемости в течение 5 и 10 лет в обеих группах.
QALY определяли путем коррекции LYS на коэффициент КЖ по данным мета-анализов влияния ССЗ на КЖ. Расчет затрат на реализацию программы в течение 5 и 10 лет, определили по ресурсному обеспечению каждого этапа программы с использованием фактических опубликованных данных.
Экономическую эффективность многофакторной профилактики ИБС в долгосрочном периоде оценивали методом затраты-полезность:
CUR=(DC+AC)/Ut, где CUR - показатель затрат на единицу полезности, Ut - параметр утилитарности, DC - прямые затраты, IC- непрямые затраты.
В качестве показателя утилитарности использовали LYS и QALY.
Статистическая обработка полученных результатов по всем фрагментам работы проводилась с использованием системы статистического анализа SAS (Statistical Analysis System). Нормальность распределения данных проверялась дескриптивными методами и с применением критерия согласия распределений Шапиро-Уилкса. Значения всех изучаемых переменных имели распределение близкое к нормальному. Определение статистической значимости различий непрерывных величин проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовался критерий 2 Пирсона. Значимость различий частот в группах оценивалась с помощью критерия . Анализ выживаемости в группах включал определение F-критерий Кокса). Минимальный уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, то есть нулевые гипотезы отвергали в том случае, когда достигнутый уровень значимости р принимал значение менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Выделение комплекса индикаторов мониторинга клиникоэкономической эффективности профилактических программ Изучение международного и отечественного опыта реализации профилактических программ позволило выявить комплекс применяемых в современных условиях индикаторов оценки, позволяющих обосновать клинико-экономическую целесообразность реализации профилактических программ в краткосрочном и долгосрочном периодах (рисунок 1).
Разработана методология мониторинга клинико-экономической эффективности профилактических программ, которая включает комплекс индикаторов и подходы к их определению и интерпретации.
Мониторинг краткосрочных профилактических программ. Согласно литературным источникам, оценку эффективности профилактических программ нецелесообразно проводить ранее, чем через 12 мес. от ее начала.
Анализ литературных данных показал, что полная оценка профилактической программы должна включать:
Х индикаторы процесса реализации программы (время, затрачиваемое на участие в программе, доступность программы, участие/отклик целевой аудитории);
Х индикаторы факторов окружающей социальной среды (доступность здоровой пищи, возможности для занятия спортом при реализации программы на рабочем месте) - данные индикаторы в отношении медицинской профилактики могут быть отнесены к желательным;
Х индикаторы уровней поведенческих (курение, нерациональное питание, НФА и др.) и психоэмоциональных ФР;
Х индикаторы объективных параметров состояния здоровья, связанных с ФР (показатели АД, МТ, биохимические, величина ССР);
Х индикаторы экономических параметров (число и дни ВН до и на фоне/после реализации программы, ресурсы, затраченные на программу, обращение за медицинской помощью, в т.ч.
госпитализации, амбулаторные посещения, вызовы СМП);
Х регистрация сердечно-сосудистых исходов (ИМ, МИ, смерть от ССЗ) и последствий (инвалидность) для последующего анализа долгосрочной эффективности.
Мониторинг долгосрочных профилактических программ. Индикаторы оценки долгосрочных профилактических программ в отношении ССЗ должны включать:
Мониторинг эффективности профилактических программ Оценка долгосрочной эффективности Оценка краткосрочной эффективности Выбор индикаторов Анализ данных и Выбор Анализ данных и интерпретация индикаторов индикаторов интерпретация результатов Процесс реализации Анализ организационных Процесс реализации Анализ выживаемости изменений и изменений окружающей среды Факторы Анализ клинического окружающей среды Смертность и эффекта Анализ затрат на 1 LYS конечные точки и 1 QALY Анализ социальноПоведенческие ФР экономического LYS, QALY, эффекта предотвращенные Нормативы и шкалы DALY оценки Объективные Нормативы и шкалы параметры оценки Ресурсы, ВН и состояния здоровья затраты Ресурсы, ВН и затраты Рис. 1 Методология мониторинга клинико-экономической эффективности профилактических программ на основе оценки интегральных индикаторов эффективности Х индикаторы процесса реализации программы и факторов окружающей среды (повышение доступности профилактического консультирования, охват) Х индикатор смертности и других ССС (чаще всего используют частоту ИМ, МИ, случаи реваскуляризации) Х индикаторы интегрального эффекта на продолжительность жизни и КЖ (LYS, QALY, предотвращенные DALY) Х индикаторы экономических параметров (ВН до и после реализации программы, ресурсы, затраченные на программу, обращение за медицинской помощью).
Анализ экономической целесообразности долгосрочных экономических программ должен включать широко используемый во всем мире расчет затрат на 1 LYS, 1 QALY или предотвращенный DALY. Такой подход позволяет сравнивать разные профилактические вмешательства по единому индикатору. В развитых странах существуют общепринятые нормативы затрат, которые позволяют сделать вывод об экономической целесообразности профилактического воздействия без включения контрольной группы. В РФ такого норматива нет, в рамках задачи настоящего исследования разработана и предложена шкала оценки, основанная на рекомендациях ВОЗ, по сопоставлению величины затрат на QALY с величиной ВВП на 1 жителя страны.
Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2006-2007 гг Для определения прямых затрат системы здравоохранения изучены статистические показатели, отражающие ресурсное обеспечение оказания медицинской помощи при ССЗ в РФ в 2006-2009 гг. Это показатели на протяжении анализируемого периода менялась незначительно. Исключение составили объемы оказания ВМП при ССЗ (АКШ и ТЛАП), которые с каждым годом увеличиваются, хотя в целом частота выполнения АКШ и ТЛАП при ССЗ остается существенно ниже, чем в развитых странах, особенно при ИМ.
Смертность от ССЗ. При анализе потерь в экономике, ассоциированных с ССЗ, оценивали показатели смертности в трудоспособном возрасте, ВН и первичного выхода на инвалидность.
В последние годы отмечена тенденция к снижению смертности от ССЗ, как среди мужчин, так и среди женщин (рисунок 2). Смертность от ССЗ снизилась в периоде с 2000 по 2009 гг с 846,1 до 799,9 на 100 тыс.
популяции (на 46,2), причем более значительное снижение произошло у женщин. Особенно выраженным оказалось снижение смертности по сравнению с 2003-2005 гг когда наблюдали максимальные в XXI веке показатели смертности от ССЗ (на 123,4 на 100 тыс. популяции).
Снижение смертности от ССЗ преимущественно обусловлено ее снижением от ЦВБ и МИ, в то время как смертности от ИБС снизилась в меньшей степени, а показатели смертности от ИМ даже несколько повысились.
Рис. 2 Смертность от ССЗ взрослого населения России в 2000-2009 гг.
(на 100 тыс. чел.).
Высокими остаются показатели смертности от ССЗ в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин (рисунок 3). У мужчин этот показатель оказался в 4,7 раза выше, чем у женщин: 320,6 и 67,9 на 100 тыс. мужчин и женщин, соответственно.
Рис. 3 Смертность от ССЗ мужчин и женщин трудоспособного возраста в РФ в 2009 г. (на 100 тыс. чел.).
Высокие показатели смертности от ССЗ определили значительные потери ПГПЖ в трудоспособном возрасте (таблица 2).
Таблица ПГПЖ в трудоспособном возрасте, обусловленные преждевременной смертностью от ССЗ в России в 2006-2009 гг 2006 2007 2008 20Все 2 109 598 1 901 450 1 874 368 1 706 1Мужчины 1 798 645 1 622 175 1 595 035 1 449 8Женщины 310 953 279 275 279 333 256 3За счет смертности от ССЗ в трудоспособном возрасте каждый год теряется ~ 2,1 - 1,7 млн. лет потенциальной активной жизни. Основная доля ПГПЖ в трудоспособном возрасте (~ 85%) приходится на мужчин. В течение анализируемого периода времени наблюдается благоприятная тенденция к сокращению ПГПЖ в трудоспособном возрасте, обусловленных ССЗ: в 20 - на 9,8%, в 2008 - на 1,4%, в 2009 - на 8,7% по сравнению с предыдущим г.
Прямые затраты системы здравоохранения, ассоциированные с ССЗ. В 2009 г прямые затраты, ассоциированные с ССЗ, превысили 2млрд. руб. (табл. 3). На протяжении анализируемого периода прямые затраты, ассоциированные с ССЗ, выросли почти в 2 раза, что было связано в основном с ростом тарифов, а также в некоторой степени увеличением объема ВМП. Почти половина этих затрат (47,5%) - это затраты на госпитализации. Амбулаторные посещения и медикаментозная терапия составили 21,8% и 20,7% всех прямых затрат, соответственно. Затраты на реваскуляризацию и вызовы СМП определили небольшую долю всех прямых затрат, ассоциированных с ССЗ, - 6,0% и 4,1%, соответственно. Прямые затраты на 1 зарегистрированного пациента с ССЗ в 2009 г составили в среднем 7367,6 руб.
Таблица Прямые затраты, ассоциированные с ССЗ, в России в 2006-2009 гг.
(руб.).
2006 2007 2008 20Госпитализации 52 687 866 932 65 791 540 889 85 283 719 607 108 960 906 6Амбулаторные посещения 24 469 501 470 32 385 577 637 40 262 780 366 49 833 053 7Вызовы СМП 4 032 401 858 5 614 561 440 7 410 193 577 9 425 820 6АКШ и ТЛАП 7 517 493 500 9 451 557 500 11 701 860 500 13 714 475 5Медикаментозная терапия 32 637 003 834 35 249 064 145 40 124 398 034 47 578 694 9Прямые затраты, всего 121 344 267 594 148 492 301 611 184 782 952 084 229 512 951 4Прямые затраты на 1 случай ССЗ 4180,3 4982,9 6051,2 7367,Наибольшие прямые затраты были ассоциированы с ИБС - 45,3% всех прямых затрат на ССЗ (рисунок 4). С АГ было ассоциировано 24,0% прямых затрат, с ЦВБ 16,8% прямых затрат, с другими ССЗ - 14,0%.
Рис. 4 Структура прямых затрат, ассоциированных с ССЗ в России, в 2009 г (по группам заболеваний).
Большие прямые затраты, ассоциированные с ИБС, обусловлены существенными затратами на госпитализации и ВМП. Второе место АГ в структуре прямых затрат связано с ее высокой распространенностью.
Непрямые затраты системы здравоохранения, ассоциированные с ССЗ. В 2008 г. непрямые затраты, ассоциированные с ССЗ, составили ~ 9млрд. руб., а в 2009 г - 846 млрд. руб., что в несколько раз больше, чем все прямые затраты, ассоциированные с ССЗ (таблица 4). В 2007 и 2008 гг.
непрямые затраты, ассоциированные с ССЗ выросли на 10,8% и 25,0%, в в 2009 г. сократились на 14,5% по сравнению с предыдущим годом. Эти изменения непрямых затрат в основном была обусловлены динамикой величины ВВП.
Таблица Непрямые затраты, ассоциированные с ССЗ, в России в 2006-2009 гг.
(руб.).
2006 2007 2008 20Потери ВВП в связи с преждевременной смертностью 630 280 375 264 687 087 056 050 860 872 855 616 728 075 219 8Потери ВВП в связи с ВН 83 830 725 825 104 067 184 785 127 864 423 577 117 416 097 6Выплаты 602 187 300 666 792 000 833 761 500 1 054 052 9пособий по инвалидности Непрямые затраты, всего 714 713 288 389 791 821 032 835 989 571 040 693 846 545 370 4Непрямые затраты на случай ССЗ 24 622 26 571 32 406 27 1ИБС определяет 39,8% всех непрямых затрат, АГ - 7,2%, ЦВБ - 17,2%, другие ССЗ - 35,8% (рисунок 5). Значительная доля ИБС в структуре непрямых затрат, обусловлена, прежде всего, смертностью от острых и хронических форм ИБС мужчин в трудоспособном возрасте.
Рис. 5 Структура непрямых затрат, ассоциированных с ССЗ, в России в 2009 г. (по заболеваниям).
Экономический ущерб ССЗ в РФ в 2006-2009 гг. На протяжении анализируемого периода затраты, связанные с ССЗ увеличивались. В 20082009 гг экономический ущерб ССЗ в России превысил 1 трлн. руб., что соответствовало 2,8% всего ВВП страны в соответствующие годы и соизмеримо с величиной ВВП, производимый 2,6 млн. чел. занятых в экономике в течение года (таблица 5).
Таблица Экономический ущерб системы здравоохранения от ССЗ в России (2006-2009 гг.) 2006 2007 2008 20Прямые затраты Ущерб (руб) 121 344 267 594 148 492 301 611 184 782 952 084 229 512 951 4Доля ВВП, % 0,45 0,45 0,45 0,Непрямые затраты Ущерб (руб) 714 713 288 389 791 821 032 835 989 571 040 693 8465453704Доля ВВП, % 2,66 2,39 2,40 2,Экономический ущерб Ущерб (руб) 836 057 555 983 940 313 334 446 1 174 353 992 777 1 076 058 321 9Доля ВВП,% 3,1 2,8 2,8 2,Прямые затраты системы здравоохранения составили только одну пятую (21,3%) всего экономического ущерба от ССЗ в 2009 г. Основная доля (78,7%) суммарного экономического ущерба ССЗ - это косвенные затраты:
потери в экономике, ассоциированные, прежде всего с преждевременной смертностью населения в трудоспособном возрасте. В 2009 г. прямые затраты системы здравоохранения, ассоциированные с ССЗ, составили 0,59% ВВП, а непрямые затраты в экономике - 2,17% ВВП. По данным оценки экономического ущерба ССЗ в объединенной Европе, прямые затраты системы здравоохранения составили 62% всех затрат, ассоциированных с ССЗ, потери ВВП - 21%. Таким образом, в России структура экономического ущерба от ССЗ отличается от данных по Европе и США. В Европейских странах и США в структуре совокупного ущерба преобладают затраты системы здравоохранения вследствие того, что смерть от ССЗ наступает преимущественно в возрасте старше трудоспособного, затраты на оказание медицинской помощи высоки, как вследствие большого объема выполняемых реваскуляризаций, так и вследствие высоких тарифов на оказание медицинской помощи.
Таким образом, впервые проведена комплексная оценка совокупного экономического ущерба от ССЗ в России, включающая как определение затрат системы здравоохранения, так и потери в экономике вследствие смерти населения в трудоспособном возрасте, ВН и выплат пособий по инвалидности. Продемонстрирован значительный экономический ущерб от ССЗ, который в 2008-2009 г. превысил 1 трлн. руб. и составил 3% ВВП России. Анализ статистических данных позволил выявить ряд важных параметров, характеризирующих заболеваемость и смертность от ССЗ, а также отражающих некоторые составляющие качества оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ, в т.ч. профилактической, что служит основанием для продолжения и углубления научных исследований в этом направлении.
Экономический ущерб от ССЗ в значительной степени определяется потерями ВВП от преждевременной смертности, связанной с ССЗ в трудоспособном возрасте.
Результаты проведенных расчетов могут быть использованы лицами, принимающими решения при планировании объемов инвестиций в программы контроля над заболеваниями, прежде всего в программы профилактики. В перспективе целесообразен мониторинг экономического бремени ССЗ в РФ, что позволит объективизировать динамику экономических потерь общества и эффективность инвестиций средств в первичную и вторичную профилактику ССЗ.
Клинико-экономическая эффективность программы коррекции ФР ССЗ на рабочем месте В ходе анализа клинико-экономической эффективности программы коррекции ФР ССЗ (первичная профилактика) на практике апробирован комплекс интегральных показателей оценки клинико-экономической эффективности в кратко- и среднесрочном периодах, выделенных на предыдущем этапе работы.
Барьеры реализации профилактического вмешательства. При изучении в качестве возможных барьеров реализации профилактического вмешательства избраны основные индивидуальные характеристики участников программы: модели профилактического поведения, психоэмоциональные ФР, пол.
Модели профилактического поведения. Для анализа предложены и выделены обобщенные модели поведения людей, связанные с коррекцией поведенческих ФР ССЗ:
Модель 1 - лица с ФР, которые не готовы к их коррекции (отсутствие потребности, неосознанная потребность).
Модель 2 - лица с ФР, которые готовы к снижению ФР, но считают, что могут это сделать самостоятельно (осознанная потребность, не реализованная самим участником).
Модель 3 - лица с ФР, которые готовы к снижению ФР и нуждаются в помощи специалиста (осознанная неудовлетворенная потребность).
В рамках профилактического обследования проанализированы исходные модели профилактического поведения в коллективе работников технического НИИ в отношении наиболее распространенных в данном коллективе ФР: избыточная МТ и психоэмоциональные ФР. Частота отсутствия потребности в коррекции этих ФР (модель 1) составила 45,9%, и 50,0% соответственно, среди обследованных работников НИИ. Половина участников профилактического обследования хотела корригировать имеющиеся у них ФР. Наибольшую распространенность модели осознанной неудовлетворенной потребности среди обследованных выявили в отношении коррекции стресса - 25,6% обследованных. Формирование готовности к изменению образа жизни с помощью специалиста оказалось достоверно связано с уровнем образования, наличием ожирения, ТДС и низким уровнем КЖ, связанного со здоровьем.
Психоэмоциональные факторы. При анализе влияния исходных моделей профилактического поведения на достигнутый эффект профилактического вмешательства в течение 12 мес. получены следующие результаты (рисунок 6).
Шкала тревоги Шкала депрессии Примечание *р<0,05 по сравнению с исходным уровнем Рис. 6 Относительная динамика показателя тревоги и депрессии в зависимости от исходной модели профилактического поведения ГВ и ГС.
Осознанная неудовлетворенная потребность в коррекции ФР (модель 3) в ГВ ассоциирована с более выраженным эффектом в отношении снижения проявлений тревоги и депрессии на протяжении 12 мес. - 22%, (р<0,05), по сравнению с другими моделями поведения. Максимальное снижение показателя шкалы депрессии - 36,5%, (р<0,05) также получено у лиц с моделью 3 профилактического поведения. В ГС не получено достоверных различий в динамике ФР в зависимости от моделей профилактического поведения. Что касается динамики других ФР (АД, ОХС) четкой зависимости от исходной модели профилактического поведения не обнаружено. Вместе с тем, получена достоверная связь динамики КЖ, связанного со здоровьем, с моделями профилактического поведения - наибольшее улучшение КЖ на 21,7% в течение 12 мес. в ГВ зафиксировано у лиц с моделью осознанной неудовлетворенной потребности в коррекции ФР.
Анализ показал, что барьером к эффективной коррекции ФР в течение 12 мес. являются расстройства тревожно-депрессивного спектра, особенно в отношении уровней АД и глюкозы (рисунок 7).
Так, в ГВ у лиц без ТДС достигнуто достоверное снижение САД на 10,9% и ДАД на 12,9% (р<0,05), у лиц с ТДС достоверной динамики САД и ДАД не отмечено.
В ГВ у лиц с ТДС ОХС снизился на 9,8% (р<0,05), у лиц без ТДС - на 14,0% (р<0,05). Снижение уровня глюкозы крови у лиц ГВ без ТДС составило 15,8% (р<0,05), у лиц с ТДС достоверной динамики не отмечено.
САД ДАД Примечание *р<0,05 по сравнению с исходным уровнем Рис. 6. Относительная динамика САД и ДАД в зависимости от наличия ТДС исходно в ГВ и ГС в течение 12 мес.
Наличие ТДС оказало влияние на эффективность профилактического вмешательства в отношении снижения суммарного ССР. В ГВ у лиц без ТДС риск по шкале SCORE снизился на 30,3% (р<0,05), у лиц с ТДС практически не изменился.
Гендерные особенности. Гендерные различия обнаружены в динамике уровня тревоги по шкале HADS: у женщин произошло достоверное снижение этого параметра на 13% от исходного уровня (р<0,05), в то время, как у мужчин он не изменился. Гендерных различий в динамике уровней АД, ОХС, глюкозы, ИМТ, ОТ в ГВ и ГС в течение 12 мес. наблюдения не зафиксировали.
Мониторинг клинико-экономической эффективности профилактической программы в течение 2-х лет проводили с целью оценки стойкости достигнутого эффекта после полного прекращения профилактического воздействия.
В группе вмешательства через 24 мес. после первого скрининга уровень САД сохранялся достоверно ниже, чем исходно, но оказался достоверно выше, чем через 12 мес. (рисунок 8), т.е. отмечено угасание эффекта в отношении эффективности контроля АГ. Динамика среднего уровня САД и ДАД в группе вмешательства оказалась сходной.
В ГВ через 24 мес. от начала исследования уровень ОХС и глюкозы крови сохранялся достоверно ниже исходного уровня, достоверных различий с уровнем ОХС через 12 мес. не отмечено.
Что касается параметров ИМТ и ОТ, то существенной динамики в течение 24 мес. не отмечено. В отношении психоэмоциональных ФР выявлена следующая динамика в течение 24 мес.: показатель шкалы тревоги в ГВ в целом наблюдения изменился недостоверно. У женщин ГВ, в отличие от мужчин, через 12 мес. наблюдения было достигнуто достоверное снижение среднего балла шкалы тревоги опросника HADS, однако через мес. этот показатель несколько увеличился, и различие с исходным уровнем стало недостоверным.
САД ДАД Примечание * р<0,05 по сравнению с исходными значениями ** р<0,05 по сравнению с 12 мес.
Рис. 8 Относительная динамика САД и ДАД в течение 24 мес.
наблюдения.
Экономическая эффективность реализации программы профилактики ФР ССЗ на рабочем месте.
В таблице 5 представлен анализ динамики обращений за медицинской помощью, ВН и затрат, ассоциированных с ССЗ в ГВ и ГС в течение 12 мес.
до и 12 мес. реализации профилактического вмешательства. После профилактического воздействия в обеих группах наблюдали рост затрат, ассоциированных с ССЗ и ФР, в связи с расходованием ресурсов на профилактические обследования и профилактическое вмешательство. В ГВ зафиксировано снижение количества дней госпитализации по поводу ССЗ - с 63,1 до 32,1 дней на 100 работающих, и затрат, ассоциированных с этими госпитализациями - с 61 523 до 41 640 руб. на 100 работающих.
В ГВ зафиксировано существенное сокращение числа амбулаторных посещений в связи с ССЗ - с 34,2 до 3,8 на 100 работников и затрат на амбулаторную помощь - с 7 079 до 956 руб. В ГС частота амбулаторных обращений за медицинской помощью также сократилась, но в значительно меньшей степени - с 27,3 до 11,9. Однонаправленное снижение частоты амбулаторных посещений в обеих группах может быть объяснено известным превентивным эффектом массовых профилактических обследований.
В ГВ в течение 12 мес. до участия в профилактической программе было зарегистрировано 4,5 вызова СМП на 100 работающих, после участия в профилактической программе вызовы СМП не понадобились ни одному из работающих. В ГС число вызовом СМП сократилось с 1,8 до 1,0 на 1работников.
В ГВ существенно сократилось количество дней ВН по поводу ССЗ - с 268,5 до 54,7 дней на 100 работающих. Соответственно, произошло значительное сокращение затрат, ассоциированных с ВН - с 480 440 до 168 584 руб. на 100 работающих в течение 12 мес. В ГС зафиксировали увеличение числа дней ВН, ассоциированных с ССЗ с 262,7 до 325,7, и существенный рост затрат, обусловленных ВН. Общие затраты, ассоциированные с ССЗ в ГВ на протяжении 12 мес. наблюдения оказались ниже, чем в ГС и составили 168 584 и 489 500 руб. на 100 чел., соответственно.
Таблица Затраты, ассоциированные с ССЗ и ФР в ГВ и ГС на протяжении мес. до и после вмешательства (в расчете на 100 работников).
Группа вмешательства Группа сравнения 12 мес. до 12 мес. 12 мес. до 12 мес.
профилакти- периода профилакти- периода ческого наблюдения ческого наблюдения обследования обследования Прямые затраты Госпитализации, дни 63,1 32,1 28,2 31,Госпитализации, 61 523 41 640 27 495 41 1затраты, руб.
Амбулаторные 34,2 3,8 27,3 11,обращения, кол-во Амбулаторные 7 079 956 5 651,1 2 9обращения, затраты, руб.
Вызовы СМП, кол-во 4,5 0 1,8 1,Вызовы СМП, 5 837,4 0 2 335 13затраты, руб.
Профилактическое 56 170 56 1обследование, руб.
Профилактическое 99 7вмешательство, руб.
Повторное 61 787 61 7профилактическое обследование, руб.
Прямые затраты, всего, руб. 230 359 104 383 86 000 107 2Непрямые затраты ВН, дни 268,5 54,7 262,7 325,ВН, затраты, руб. 250 081 64 201 244 679 382 2Затраты, всего Всего затраты, руб. 480 440 168 584 336 330 489 5Выявлены существенные гендерные особенности динамики обращений за медицинской помощью и ВН по поводу ССЗ в ГВ. У мужчин наблюдалось увеличение числа дней госпитализации по поводу ССЗ с 6,5 до 79,1 на 100 чел. с соответствующим ростом затрат. В то время как у женщин количество дней госпитализации снизилось до 0. Количество амбулаторных обращений по поводу ССЗ снизилось у мужчин и женщин, но у женщин это снижение оказалось более выраженным. Так, у мужчин, затраты, ассоциированные с амбулаторной помощью, сократились в 4,7 раза, а у женщин - в 8,4 раза. Мужчины не вызывали СМП как до, так и после профилактического воздействия, в то время как у женщин частота вызовов скорой помощи снизилась с 7,7 на 100 чел. до 0. Затраты на профилактическое обследование среди мужчин и женщин не различались. В целом, прямые затраты, ассоциированные с ССЗ, среди мужчин ГВ практически не изменились, как среди женщин сократились в 2,8 раза.
Аналогичные тенденции в ГВ обнаружены в отношении непрямых затрат. У мужчин количество дней ВН по поводу ССЗ после профилактического вмешательства увеличилось в 5 раз, в то время как у женщин сократилось в 11,7 раз.
В целом у мужчин в течение 12 мес. после профилактического воздействия, суммарные затраты, ассоциированные с ССЗ выросли на 43,9% по сравнению с 12 мес. до начала профилактической программы, в то время как у женщин сократились в 5,4 раза.
На следующем этапе изучения экономической целесообразности реализации программы коррекции ФР ССЗ на рабочем месте проведен анализ затраты-эффективность (таблица 6).
В течение 12 мес. после начала программы в ГВ зафиксирован существенный клинический эффект в отношении САД - снижение на 9,0 мм рт ст., ДАД - на 9,7 мм рт ст, ОХС - на 0,7 ммоль/л и ССР по шкале SCORE - на 0,8%. В ГС уровни САД, ОХС и ССР на протяжении периода наблюдения увеличились, а ДАД изменилось недостоверно. Оценка параметра затратыэффективность показала, что затраты на снижение САД на 1 мм рт ст у 1работающих в рамках профилактического вмешательства на рабочем месте составили 18 732 руб., а ДАД - 17 380 руб.
Таблица Оценка показателя затраты-эффективность реализации комплекса профилактических технологий в организованном коллективе ГВ ГС Эффект (абсолютное изменение показателей в течение 12 мес. наблюдения) САД, мм рт ст -9,0 +3,ДАД, мм рт ст -9,7 -1,ОХС, ммоль/л -0,7 +0,ССР по шкале SCORE, % -0,8 +0,Затраты в течение 12 мес. наблюдения Затраты, ассоциированные с ССЗ и ФР 168 584 489 5Затраты/эффективность Снижение САД на 1 мм рт ст у 100 работников 18 732 Нет на рабочем месте, руб.
Снижение ДАД на 1 мм рт ст у 100 работников 17 380 445 0на рабочем месте, руб.
Снижение ОХС на 0,1 ммоль/л у 100 21 083 Нет работников на рабочем месте, руб.
Снижение риска по шкале SCORE на 1 % у 100 210 730 Нет работников, руб.
В ГС в отношении САД положительного эффекта не получено, а затраты на снижение ДАД на 1 мм рт ст составили 445 000 руб., т.е. этот показатель был более чем в 20 раз выше, чем в ГВ. Затраты на снижение ОХС на 0,1 ммоль/л у 100 работников в ходе реализации программы профилактики ССЗ на рабочем месте составили 21 083 руб. Затраты на снижение ССР на 1% в ГВ составили 210 730 руб.
Отечественные ориентиры по нормированию или сравнительной оценке затрат, приемлемых в отношении достижения изученных клинических эффектов, в доступной литературе отсутствовали. Вместе с тем, если сопоставить результаты анализа экономической целесообразности в двух группах, то становится очевидным, что в ГВ клинический эффект был достигнут при умеренных затратах, в то время как в ГС, значительные средства, затраченные на медицинское обслуживание и потери в связи с ВН работников не сопровождались ни уменьшением АД, ни снижением ОХС, ни улучшением прогноза, т.е. можно считать, что в значительной степени эти финансовые средства были использованы неэффективно.
Эффективность профилактического воздействия в отношение абсолютной динамики ФР среди женщин в целом оказалась ниже чем среди мужчин за исключением динамики ОХС. Однако вследствие того, что суммарные затраты у женщин были существенно ниже, чем у мужчин, в целом коррекция ФР ССЗ у женщин в программе профилактики на рабочем месте оказалась экономически целесообразнее. Например, затраты на снижение САД на 1 мм рт ст у мужчин составили 23 226,5, а у женщин - 13 988,6 руб., затраты на снижение ОХС на 0,1 ммоль/л у мужчин составили 42 968,9, а у женщин - 15 387,5 руб. Однако в отношении ССР, у мужчин затраты на его снижение оказались ниже, чем у женщин, т.к. абсолютная динамика ССР у женщин оказалась незначительной, что может быть объяснено более низким уровнем риска исходно.
При анализе экономической целесообразности профилактических вмешательств с точки зрения работодателя определяли возврат инвестиций (таблица 7). Инвестиции работодателя включали только расходы на реализацию профилактических обследований (исходного и в динамике) и профилактического вмешательства и составили 217 707 руб. в расчете на 1работников ГВ.
При определении динамики ВН в расчете на 100 тыс. руб.
инвестированных работодателем в профилактическую программу, оказалось, что в целом получено снижение ВН на 98,2 дня за 12 мес., однако это снижение было обусловлено преимущественно положительной динамикой ВН у женщин (-188,1 дня), в то время как у мужчин произошел рост ВН, ассоциированной с ССЗ, на 29,4 дня в расчете на 100 тыс. вложенных руб. В целом реализация профилактической программы оказалась экономически целесообразной с точки зрения работодателя, т. к. на 100 тыс. вложенных в программу руб. было выработано ВРП на сумму 115 257,3 руб. за счет снижения ВН. Возврат инвестиций работодателя составил 1,2 руб. на каждый инвестированный в программу рубль уже в первые 12 мес. При изучении эффекта отдельно у мужчин и у женщин показано, что у мужчин за счет роста ВН, реализация профилактической программы была ассоциирована с убытком в течение 12 мес. в размере 34 506 руб. на каждые 100 тыс.
вложенных руб., в то же время профилактика ССЗ на рабочем месте у женщин оказалась крайне экономически целесообразной с точки зрения работодателя возврат инвестиций работодателя в течение 12 мес. за счет сокращения ВН у женщин составил 2,2 руб. на каждый инвестированный работодателем руб.
Таблица Экономическая целесообразность программы профилактики ССЗ на рабочем месте с точки зрения работодателя (в расчете на 100 работников ГВ в течение 12 мес.).
Все Мужчины Женщины Инвестиции работодателя 217 707 217 707 217 7на 100 работников Динамика ВН по поводу - 213,8 +63,9 - 409,ССЗ Динамика ВН на 100 тыс. - 98,2 +29,4 -188,руб. вложенных работодателем в профилактическую программу (дни) ВРП, произведенный за +115 257,3 -34 506,8 +220 772,счет снижения ВН или недопроизведенный за счет ее повышения Возврат инвестиций или 115 253,3 - -100 000- 220 772,3 - ущерб работодателя на 100 000 = 34 506,8 = 100 000=120 772,100 тыс. 15 253,3 -134 506,инвестированных руб., за счет динамики ВРП Таким образом, проведена оценка не только клинической, но и социально-экономической эффективности программы профилактики ССЗ в организованном коллективе. Причем оценка клинической эффективности включала оценку периода в течение 12 мес. с поддерживающим профилактическим консультированием и в последующие 12 мес. без профилактического воздействия.
Показано, что модель профилактического поведения, может быть как стимулирующим фактором (при высокой готовности), так и барьером к реализации полного эффекта профилактического вмешательства.
Психоэмоциональные ФР, стимулировавшие формирование готовности к коррекции ФР в то же время оказались барьером эффективной коррекции таких ФР как повышение АД и гипергликемии и ассоциировались с менее значимой динамикой уровней ОХС и ССР, что обусловливает необходимость обязательного включения психологического компонента в объект профилактического вмешательства в программах профилактики в организованных коллективах. Результаты мониторинга медико-социальной эффективности профилактической программы в течение 24 мес. показали угасание клинического эффекта с течением времени, что свидетельствует о необходимости поддерживающего профилактического консультирования и интеграции технологий медицинской профилактики в организованных коллективах с поддержанием оздоровительных мер со стороны работодателя.
Реализация профилактического вмешательства на рабочем месте ассоциировалась со значительным социально-экономическим эффектом.
Прежде всего, сократилось расходование ресурсов системы здравоохранения, ассоциированное с ССЗ, а также количество дней ВН по поводу ССЗ.
Соответственно зафиксировано существенное снижение затрат.
Экономический эффект программ профилактики имел выраженные гендерные различия. Реализация профилактического вмешательства на рабочем месте оказалась эффективной с точки зрения работодателя, т.к. эта мера обеспечивает возврат вложенных инвестиций уже в течение 12 мес.
Результаты исследования использованы для разработки Методических рекомендаций: Оценка ресурсного обеспечения и экономическое обоснование профилактики ХНИЗ в организованном коллективе.
Интегральная оценка клинико-экономической эффективности Программы многофакторной профилактики ИБС в долгосрочном периоде (вторичный анализ) Вторичный анализ программы многофакторной профилактики ССЗ проведен с целью демонстрации долгосрочной социально-экономической эффективности профилактики ССЗ и целесообразности инвестирования средств, а также с целью апробации на практике методологии оценки долгосрочной клинико-экономической эффективности профилактических программ.
Анализ выбранных параметров оценки долгосрочного медикосоциального эффекта профилактических программ (LYS и QALY) проведен за два временных периода (таблица 8):
Таблица LYS и QALY в группе активной профилактике по отношению в группе сравнения Характерис- Группа LYS QALY (лет на тыс.
тика на (лет на тыс. чел.) чел).
момент Активной Контроля 5 лет 10 лет 5 лет 10 лет включения в профилактики исследование Все 3488 3168 52,5 147,4 50,9 143,без ССЗ 3115 2816 49,9 132,(ИБС/ЦВБ) 49,9 132,с ССЗ 347 328 14,3 124,12,9 112,- за 5 лет - годы непосредственного проведения профилактического многофакторного вмешательства в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену системы здравоохранения;
- за 10 лет - период, включающий как период проведения программы активной профилактики, так и период общепринятого лечения под наблюдением врачей первичного звена здравоохранения.
В группе активной профилактики в целом в течение 5 лет профилактического вмешательства удалось сохранить 52,5 года жизни на тыс. участников программы. Кумулятивный показатель за 10 лет наблюдения составил 147,4 LYS. Количество QALY оказалось несколько ниже, чем количество LYS, в связи с тем, что ИБС несколько ухудшает КЖ.
Первичная профилактика ССЗ. В группе активной профилактики у лиц без ССЗ исходно в течение 5 лет удалось сохранить 49,9 лет жизни, кумулятивно за 10 лет - 132,5 года.
Вторичная профилактика ССЗ. В группе активной профилактики у больных ССЗ в течение 5 лет эффект в отношении LYS оказался небольшим - 14,3 года, кумулятивный показатель за 10 лет составил 124,5 лет жизни на тыс. чел. Одним из объяснений полученных различий может быть именно многофакторность профилактического подхода, заложенная в основной принцип программы: влияние на долгосрочный прогноз наряду с активным медикаментозным лечением оказывает также коррекция сопутствующих ФР.
Полученные результаты подтверждают правомерность и значительную целесообразность многофакторного подхода к управлению общественным здоровьем, а также убедительно демонстрируют отсроченность эффекта многофакторного воздействия, что отчетливо проявлялось прежде всего в отношении первичной профилактики. Следует дополнительно подчеркнуть тот факт, что в период проведения исследования по программе многофакторной профилактики ИБС в арсенале врачей отсутствовали многие современные эффективные медикаментозные препараты, влияющие на долгосрочный прогноз, в связи с чем можно предполагать, что внедрение принципов программы многофакторной профилактики в реальную практику в нынешних условиях может дать более выраженный эффект.
Сравнительный анализ сохраненных лет жизни в группе активной профилактики в зависимости от исходного возраста проведен на когорте лиц, которые весь период наблюдения сохранялись по возрасту в диапазоне трудоспособного, т.е на лицах исходно 40-49-летнего возраста. У лиц в молодой подгруппе (40-44 года) за 5 лет удалось сохранить 77,9 лет на тыс.
чел., за 10 лет - 150,8 лет на тыс. чел. Наибольший эффект профилактического вмешательства оказался у лиц 45-49-летнего возраста на начало исследования: 128,8 и 311,7 лет на тыс. чел. за 5 и 10 лет, соответственно.
Выявлена зависимость эффекта профилактического воздействия от уровня образования. Оказалось, что основной эффект профилактического воздействия обусловлен увеличением продолжительности жизни лиц с высшим образованием - на 57,1 года в течение 5 лет и на 173,5 года в течение 10 лет. У лиц с образованием ниже среднего в течение 5 лет активного вмешательства эффект был немного ниже, чем у лиц с высшим образованием. Однако, если у мужчин с высшим образованием в течение последующих 5 лет мониторинга эффект сохранялся, то у лиц с образованием ниже среднего без активного вмешательства эффект профилактического воздействия прекратился практически сразу. Это может свидетельствовать о том, что эти мужчины прекратили выполнять профилактические рекомендации после прекращения контроля за их выполнением со стороны медицинских работников. У лиц со средним образованием эффекта профилактического вмешательства в отношении сохраненных лет жизни практически не отмечено: он оказался минимальным в течение 5 лет, а через 10 лет эффект отсутствовал. Результат анализа показывает, что необходимо дифференцировать программы профилактического вмешательства в зависимости от уровня образования, что требует специального изучения.
Далее проведен расчет затрат на 1 LYS и 1QALY (таблица 8).
Таблица Затраты на 1 LYS и на 1 QALY Затраты в течение 5 лет Затраты в течение 10 лет На 1 LYS, руб. На 1 QALY, На 1 LYS, На 1 QALY, руб. руб. руб.
Вся когорта 85 512,43 88 157,1 41 679,3 42 968,Лица без ССЗ 70 347,21 70 347,2 36 829,5 36 829,Лица с ССЗ 313 944,2 348 826,9 49 345,5 54 828,В РФ градации (нормативы) затрат на 1 LYS и 1 QALY отсутствуют.
При отсутствии нормативов затраты на 1 QALY и 1 LYS рекомендуют сравнивать с величиной ВВП на 1 жителя. В 2008 г., в ценах которого определены затраты при вторичном анализе программы многофакторной профилактики, ВВП на 1 жителя по данным Международного валютного банка (World economic outlook. Database of International Monetary Fund.
составил 290 535,2 руб.
Как показывают расчеты, затраты на 1 год сохраненной жизни в течение 5 лет реализации программы были существенно ниже ВВП, производимого 1 работником в год как во всей когорте (85 512,4 руб.), так и при первичной профилактике (70 347,2). В течение 5 лет активной профилактики у больных ИБС затраты на 1 год сохраненной жизни и QALY превысили ВВП на 1 жителя РФ в 2008 г., что требует более тщательного анализа. Необходимо отметить, что в течение 10 лет многофакторная профилактика оказалась экономически целесообразной как у лиц без ССЗ, так и у больных ИБС. Затраты на 1 QALY составили во всей когорте 42 968,2 руб., у лиц без ССЗ - 36 829,5 руб., у больных ИБС - 54 828,3 руб. Полученные данные подтверждают, что профилактика не может носить характер однократной компании, а должна стать неотъемлемой частью ежедневной рутинной деятельности службы здравоохранения и поддерживаться политикой сохранения и укрепления здоровья на государственном, региональном и муниципальном уровнях.
Сохранение трудового потенциала, показанное при вторичном анализе программы многофакторной профилактики ССЗ, обеспечило возврат инвестиций в профилактическую программу за счет выработки ВВП (таблица 9).
Таблица Экономический эффект программы профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения Затраты на 1000 Достигнутая экономия Возврат инвестиций на участников, руб. затрат за счет каждый вложенный в сохранения трудового профилактическую потенциала (на 1000 программу рубль.
участников, руб.) В течение 5 лет 4 489 403 10 301 045 2,В течение 10 лет 6 143 512 35 402 081 5,Достигнутая экономия за счет сохранения трудового потенциала в течение 5 лет реализации программы составила 10,3 млн. руб. на тыс.
участников профилактической программы, а течение 10 лет - 35,4 млн. на тыс. участников. Соответственно, возврат инвестиций в профилактику ССЗ составил 2,3 руб. на каждый вложенный руб. в течение 5 лет. В течение лет реализации программы профилактики ССЗ возврат инвестиций составил 5,8 руб. на каждый вложенный в профилактическую программу рубль.
Таким образом, результаты вторичного анализа программы многофакторной профилактики ИБС с применением методологии оценки, разработанной в данном исследовании, позволили расширить научные данные об эффективности и экономической целесообразности профилактических вмешательств в системе здравоохранения и подтвердить важность и необходимость их внедрения в практику повседневной деятельности медицинской службы. Получено доказательство возможности существенного улучшения прогноза жизни мужчин трудоспособного возраста и показано, что достижение сохранения трудового потенциала возможно при относительно небольших затратах, также продемонстрированы кумулятивный эффект профилактики и долгосрочная экономическая эффективность.
Полученные в ходе настоящего исследования результаты использованы для поиска ответа на вопросы: насколько, в какой степени, продемонстрированные затраты на год сохраненной жизни экономически целесообразны, в каких именно подгруппах лиц профилактика оказалась экономически эффективной, а в каких - нецелесообразной.
В настоящей работе на основе проведенных собственных исследований и расчетов, анализа литературы предложена шкала оценки долгосрочной экономической целесообразности профилактических вмешательств на основе сравнения с величиной ВВП, производимого в течение года на 1 жителя страны. Предложенная шкала содержит 5 градаций (таблица 10):
Х экономия затрат, Х высокая экономическая целесообразность, Х умеренная экономическая целесообразность, Х приемлемо при отсутствии альтернатив, Х не приемлемо/нецелесообразно.
Таблица Шкала оценки долгосрочной экономической эффективности профилактических вмешательств Экономическая Затраты на 1 год сохраненной жизни целесообразность ВВП на 1 жителя в год Руб. в расчете на ВВП 2008 г.
Экономия затрат Высокая экономическая 0,5 150 0целесообразность Умеренная экономическая 0,6-1 151 000 - 300 0целесообразность Приемлемо при отсутствии 1-3 300 001 - 900 0альтернатив Не >3 >900 0приемлемо/нецелесообразно Экономия затрат означает, что при реализации вмешательства сохранение лет жизни достигается без дополнительных затрат, т.е.
вложенные дополнительные средства оказываются меньше, чем экономия достигнутая за счет сокращения обращений за медицинской помощью. Таких вмешательств крайне мало, например, некоторые популяционные меры по снижению курения могут сопровождаться экономией затрат. В подавляющем большинстве случаев сохранение жизни в ходе профилактических мероприятий ассоциировано с затратами.
Вторая градация шкалы высокая экономическая целесообразность относится к профилактическим вмешательствам, при которых затраты на год сохраненной жизни не превышают 0,5 ВВП, производимого жителем страны в год. Сохранение года жизни, особенно в трудоспособном возрасте, с большой вероятностью означает, что экономически активный человек и произведет этот средний ВВП, при этом производство ВВП гарантировано будет выше затрат на реализацию профилактического воздействия, т.к. для этого достаточно, чтобы работала только половина лиц, на которых направлено вмешательство.
Третья градация шкалы лумеренная экономическая целесообразность относится к профилактическим вмешательствам, при которых затраты на год сохраненной жизни составляют 0,6-1 ВВП, производимого жителем страны в год. При этом с большой вероятностью произведенный ВВП окажется выше затрат на реализацию профилактического вмешательства или, по крайней мере, производимый за счет сохранения трудового потенциала ВВП окажется лишь немногим меньше затрат на реализацию программы.
Четверная градация приемлемо при отсутствии альтернатив основана на рекомендации ВОЗ о допустимости затрат до 3 ВВП на 1 год сохраненной жизни.
Градация не приемлемо/нецелесообразно означает, что затраты на год сохраненной жизни слишком высоки и при ограниченных ресурсах системы здравоохранения будут означать дефицит средств для других более эффективных вмешательств.
В таблице 10 представлены пороговые уровни, выраженные в рублях и рассчитанные на основании ВВП за 2008 г. В 2008 г. ВВП на 1 жителя страны составил 290 535,211, соответственно пороговый уровень экономически целесообразного уровня составил 300 тыс. руб., а экономически приемлемого 900 тыс.
В соответствие с предложенной шкалой оценки экономической эффективности вторичный анализ программы многофакторной профилактики ИБС показал, что программа в целом оказалась высоко экономически эффективной и целесообразной. Использование предложенной шкалы позволит проводить оценку экономической эффективности без необходимости сравнивать с какой-либо альтернативой (например, с группой сравнения).
Таким образом, результаты исследования позволили получить комплексное клинико-экономическое обоснование профилактики ССЗ на основе данных о значительном социально-экономическом ущербе от ССЗ в России и демонстрации социально-экономического эффекта реализации программ и технологий профилактики ССЗ в различных организационных моделях. Полученные данные демонстрируют целесообразность инвестирования средств в профилактику ССЗ и позволяют обосновывать выбор организационных форм/моделей профилактических вмешательств, характеризующихся не только значительным клиническим эффектом, но и обеспечивающих сохранение трудового потенциала и возврат инвестиций.
ВЫВОДЫ 1. Сформированная по результатам исследования методология комплексной оценки клинико-экономической эффективности профилактических программ позволяет определять клиническую и экономическую эффективность кратко-, средне- и долгосрочных программ профилактики хронических заболеваний, а предложенная шкала градации экономического эффекта - обосновывать экономическую целесообразность их внедрения в реальную практику.
2. Разработанная методика оценки совокупного экономического ущерба от хронических заболеваний позволила продемонстрировать, что в России экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в 20составил 1,2 трлн. руб., в 2009 г. - 1,1 трлн. руб., т.е. около 3% всего валового внутреннего продукта, произведенного в России в соответствующем году.
3. Анализ показал, что в структуре экономического ущерба от сердечно-сосудистых заболеваний в России преобладают непрямые потери валового внутреннего продукта, обусловленные смертью мужчин в трудоспособном возрасте, что отличается от Европы и США, где основную долю составляют затраты системы здравоохранения. Полученные результаты обосновывают необходимость и актуальность для России в современных условиях инвестиции в программы профилактики сердечнососудистых заболеваний.
4. Показано, что реализация программы профилактики сердечнососудистых заболеваний на рабочем месте демонстрирует клиническую эффективность уже в течение первых 12 мес.: уменьшаются поведенческие и психоэмоциональные факторы риска. Отмечено, что после прекращения активных профилактических мероприятий эффект имеет тенденцию к затуханию, что обосновывает необходимость формирования постоянно действующей профилактической системы в здравоохранении, в т.ч. и в организованных коллективах/на предприятии.
5. Клинический эффект программы профилактики сердечнососудистых заболеваний на рабочем месте в отношении коррекции факторов риска сопровождался уже в первые 12 мес. и социально-экономическим эффектом, проявившимся в уменьшении временной нетрудоспособности и в 2,8 раза сокращением затрат, ассоциированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их факторами риска, что выразилось в возврате инвестиций работодателя в объеме 120% (1,2 руб. на каждый руб. инвестированных средств).
6. Клинико-экономическая эффективность профилактического вмешательства в отношении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на рабочем месте зависела от гендерных характеристик и психоэмоциональных факторов риска: наибольшая результативность в снижении факторов риска отмечена у лиц без психоэмоциональных расстройств и с высокой степенью готовности к коррекции факторов риска.
У женщин по сравнению с мужчинами снижение факторов риска сопровождалось уменьшением обращаемости за медицинской помощью и временной нетрудоспособности.
7. Вторичный анализ программы многофакторной профилактики ишемической болезни сердца в условиях, адаптированных амбулаторнополиклиническому звену здравоохранения, продемонстрировал существенный эффект в отношении сохраненных лет жизни: в течение 5 лет активной профилактики удается сохранить 52,5 года жизни на тыс.
участников программы (на примере мужчин 40-59 летнего возраста исходно), а в течение 10 лет - 147,4 года, что свидетельствует о накопленном эффекте профилактики в долгосрочной перспективе даже при снижении активности профилактического воздействия в последующие годы.
8. Применение предложенной методики долгосрочной оценки при вторичном анализе программы многофакторной профилактики ишемической болезни позволило продемонстрировать значительную экономическую эффективность - возврат инвестиций составил 2,3 руб. на каждый вложенный в программу руб. в течение 5 лет и 5,8 руб. - в течение 10 лет. на каждый вложенный в программу руб.
9. Совокупность проведенных исследований позволила предложить комплексное решение проблемы клинико-экономической оценки и обоснования кратко-, средне- и долгосрочных профилактических программ, направленных на снижение бремени сердечно-сосудистых заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанная методика оценки экономического ущерба от ССЗ позволит организаторам здравоохранения, экономистам и медицинским статистикам оценивать динамику экономических потерь, обусловленных ССЗ и эффективность инвестиций в их профилактику, а также может быть применима для мониторинга экономического бремени ССЗ. Методика применима для оценки экономического ущерба от других ХНИЗ.
2. Разработанная методика определения ресурсного обеспечения и экономического обоснования профилактики ССЗ в организованных коллективах может быть рекомендована администрации предприятий и организаторам здравоохранения для включения в экономический анализ профилактических программ на этапе планирования для обоснования и определения бюджета программы и прогнозирования возврата инвестиций.
3. Для повышения эффективности программ профилактики ССЗ на рабочем месте на этапе планирования, лицам, принимающим решения и разрабатывающим профилактические программы, необходимо учитывать психоэмоциональный статус и готовность к коррекции ФР (модели профилактического поведения) членов трудового коллектива, что повысит целенаправленность и эффективность использования ресурсов.
4. Полученные данные о долгосрочной социально-экономической эффективности программы многофакторной профилактики ССЗ на рабочем месте и в экспериментальных организационных моделях позволяют рекомендовать организаторам здравоохранения и администрации предприятий массовое внедрение таких программ в практику первичного звена здравоохранения, что будет способствовать сохранению трудового потенциала страны и предотвращению потерь ВВП вследствие ХНИЗ.
5. Лицам, принимающим участие в разработке программ профилактики ССЗ в организованных коллективах и среди неорганизованного населения, может быть рекомендована разработанная методология оценки клинико-экономической эффективности и шкала, что позволит унифицировать полученный результат и проводить сравнения, как в динамике, так и между отдельными учреждениями и территориями.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ушакова С.Е., Шутемова Е.А., Кодряну Л.И., Концевая А.В., Назарова О.А., Калинина А.М. Эффективность различных методов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией.
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006;2:40-45.
2. Концевая А.В., Калинина А.М., Концевая Т.Б., Омельяненко М.Г.
Факторы, определяющие эффективность контроля артериальной гипертонии, и приоритеты в управлении этими факторами. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006;4:3-6.
3. Концевая А.В., Калинина А.М., Омельяненко М.Г., Романенко Т.С., Миренкова Н.Н., Матюшко А.С., Титова И.В. Характеристика качества жизни и самооценки здоровья как маркеров готовности пациентов к участию в профилактических мероприятиях. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006;6:21-26.
4. Концевая А.В., Калинина А.М., Приверженность к лечению - основа эффективного контроля хронических неинфекционных заболеваний Заместитель главного врача 2007;3 (10):124-130.
5. Калинина А.М., Концевая А.В., Омельяненко М.Г., Романенко Т.С., Ганопольская О.В., Кузьменко А.В. Оценка потребности в профилактической медицинской помощи в первичном звене здравоохранения г. Иваново. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2007;4:39-44.
6. Калинина А.М., Концевая А.В. Школы здоровья для пациентов с хроническими заболеваниями и факторами риска. Заместитель главного врача 2007;5(12):23-30.
7. Калинина А.М., Концевая А.В., Омельяненко М.Г. Качество профилактического консультирования по факторам риска сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 1: 5-10.
8. Концевая А.В., Еганян Р.А., Калинина А.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г. Изучение с помощью специализированной компьютерной программы связи между привычками в питании и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Вопросы питания 2008;2:5154.
9. Концевая А.В., Калинина А.М., Спивак Е.Ю. Социально-экономическая эффективность Школ здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2008;2:3-8.
10. Концевая А.В., Калинина А.М. Оценка экономической эффективности медицинских технологий. Заместитель главного врача 2008;2:90-94.
11. Концевая А.В., Калинина А.М., Спивак Е.Ю. Влияние обучения в Школе здоровья для больных ишемической болезнью сердца на структуру затрат на медикаментозную терапию (АВС и VEN-анализ). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2008;3:59-64.
12. Калинина А.М., Концевая А.В., Омельяненко М.Г. Оценка моделей профилактического поведения пациентов первичного звена здравоохранения в отношении факторов риска основных сердечнососудистых заболеваний. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2008;4:3-8.
13. Концевая А.В., Калинина А.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Попугаев А.И., Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Худяков М.Б. Оценка потребности в профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах работников умственного труда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008;7: 15-21.
14. Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Ощепкова Е.В., Еганян Р.А., Гамбарян М.Г., Карамнова Н.С., Концевая А.В., Фунтова Т.Е. Школа здоровья.
Артериальная гипертония. Руководство для врачей под ред., акад. РАМН Р.Г. Оганова. Изд-о Геотар-Медиа 2008, 188 С.
15. Концевая А.В., Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Белоносова С.В., Худяков М.Б. Клиническая и экономическая целесообразность оценки сердечно-сосудистого риска на рабочем месте. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2009;3: 36-41.
16. Еганян Р.А., Калинина А.М., Карамнова Н.С., Концевая А.В., Измайлова О.В. Выявление алиментарно-зависимых факторов риска у больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях. Вопросы питания 2009;3:52-55.
17. Концевая А.В., Калинина А.М., Григорян Ц.А. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах. Аналитический обзор. Профилактика неинфекционных заболеваний 2009;4:8-15.
18. Рекомендации ВНОК Рациональная фармакотерапия больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В составе рабочей группы:
Марцевич С.Ю., Аничков Д.А., Белолипецкая В.Г., Концевая А.В., Кутишенко Н.П., Лукина Ю.В., Толпыгина С.Н., Шилова Е.В., Якусевич В.В. Кардиоваск тер профил 2009; 6: приложение 4: 56 c.
19. Калинина А.М., Концевая А.В., Кукушкин С.К., Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Здоровье работников умственного труда с позиции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: результаты стандартизованного профилактического обследования. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009;7:10-16.
20. Концевая А.В., Калинина А.М., Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Еганян Р.А. Качество жизни, связанное со здоровьем, психологический статус и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работников умственного труда.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009;8:56-63.
21. Kontsevaya A., Kalinina A., Eganyan R. Work-site interventions for primary and secondary prevention of hypertension: 1-year effectiveness. Journal of Hypertension 2009;27(Suppl.4):S126.
22. Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Гамбарян М.Г., Карамнова Н.С., Концевая А.В. Школа здоровья. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей под ред., акад. РАМН Р.Г. Оганова.
М.; Изд-о Геотар-Медиа 2009, 155 С.
23. Kontsevaya A., Kalinina A., Pozdnjakov Y., Belonosova S. Cardiovascular prevention on the workplace: effectiveness of two-stage intervention. Book of abstracts. 19th International Symposium on Shiftwork and Working Time.Venezia, Italy, 2009; p.100.
24. Куликов А.Ю., Концевая А.В. Фармакоэкономический анализ применения ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики первого инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010;1:51-57.
25. Калинина А.М., Концевая А.В., Белоносова С.В., Еганян Р.А., Поздняков Ю.М., Киселева Н.В. Реализация программного цикла профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на рабочем месте: клиническая эффективность. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010;3:90-97.
26. Kontsevaya A., Kalinina A., Belonosova S. Economic efficiency of primary and secondary prevention of hypertension on the workplace. 20th European meeting of hypertension. Abstract book. Journal of hypertension 2010;28:esupplement:e340.
27. Kontsevaya A., Kalinina A., Deev D. Cost-utility analysis of 10-years cardiovascular prevention program in Russian primary care. European Heart Journal 2010;Vol.31(Abstract Supplement):227.
28. Концевая А.В., Калинина А.М., Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Худяков М.Б. Экономическая эффективность реализации программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в организованном коллективе сотрудников технического научноисследовательского института. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(4):469-473.