Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по психологии
На правах рукописи
ЕВДОКИМОВА Татьяна Егоровна
КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
НЕВРОТИЧЕСКИХ И СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ
У ШАХТЕРОВ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ РИСКА ИХ ФОРМИРОВАНИЯ
14.01.06 - Психиатрия (медицинские науки)
19.00.04 - Медицинская психология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
Научные консультанты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Цыганков Борис Дмитриевич
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Чуркин АександрАлександрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович
доктор медицинских наук, профессор
Зиньковский Александр Константинович
Ведущая организация:
ФГУ Санкт-Петербургский научно - исследовательский психоневрологический
институт им. В.М. Бехтерева Минздравсоцразвития России
Защита состоится У У 2011 г. в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. 1-й Донской проезд, д.43)
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.)
Автореферат разослан У У _______________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Работники промышленных предприятий в экономически развитых странах составляют значительную часть трудоспособного населения. В соответствии с глобальной стратегией Медицина труда для всех, провозглашенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), каждому должна быть предоставлена возможность активно участвовать в работе без риска причинения вреда здоровью и работоспособности (WHO, 1999). В силу особеннонстей труда на производстве, физических и психических перенгрузок, влияния неблагоприятных экологических факторов работники промышленности являются группой повышенного риска развития различных заболеваний, в том числе психических расстройств (Чащин М.В., 2006; Мельцер А.В., 2008; Гимранова Г.Г., 2010). Состоянние психического здоровья работников влияет на экономические поканзатели деятельности предприятий, поэтому его можно раснсматривать как важную составную часть производительной силы общества (Положий Б.С., 1985-2001; Зиньковский А.К., 1993; Кокорина Н.П., Корнилов А.А., 1995; Семке В.Я., 1999; Цыганков Б.Д., Малыгин В.Л., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006; Новиков В.Э., 2009).
Неоспоримые успехи в создании научно обоснованной целостной системы специализированной психиатрической помощи работникам различных отраслевых производств, как и зарождавшаяся производственная психиатрия в начале прошлого столетия, в настоящее время не могут дать ожидаемого практического результата, в силу невозможности их реализации в условиях радикальных перемен, произошедших в нанчале 90-х годов прошлого столетия. Проведенные в промышленности реформы (переход на принцинпы рыночной экономики, демилитаризация промышленнонсти, закрытие нерентабельных предприятий, необходимость создания конкурентоспособного производства и т. д.) сопронвождаются значительными трудностями, оказывающими стрессовое воздействие на трудовое население страны. Кроме того, в условиях финансового неблагополучия многие предприятия вынуждены закрывать свои ведомственные медицинские службы, что требует поиска новых форм медико-психологической и психиатрической помощи на производстве.
Полное изменение социально-политической и экономической ситуации в стране, обусловливает необходимость пересмотра как целей и задач, так и методологических подходов к решению основных проблем, связанных с психическим здоровьем работников производственных предприятий. Одним из основных обоснований актуальности настоящего исследования является широкая распространенность и недостаточная выявляемость психических расстройств (прежде всего донозологического и пограничного уровня) среди шахтеров. В то же время, решение организационных проблем, в том числе профилактических, требует четкого представления о клинико-эпидемиологической и медико-психологической ситуации в отношении той или иной популяционной группы.
Эпидемиологические исследования психических нарушений среди рабочих угольной промышленности, несмотря на ее значимость в народном хозяйстве страны, единичны. Работы, в которых рассматривались вопросы диагностики, клиники, профилактики и лечения психических расстройств у шахтеров, как правило, основывались на результатах, полученных при исследовании выборочных групп. Проводимые в 70-80 годах прошлого века исследования сводились, преимущественно, к изучению выраженных форм психических расстройств, т.е. патологии, препятствовавшей работе под землей (Тюрин Г.Д., 1966, 1968; Евсеев Н.Ф., Врачева Н.Ф., 1974-1978; Ниренбург К.Г. с соавт., 1978; Абрамов В.А., 1979; Михайлюк И.А. с соавт., 1980; Виленский О.Г. с соавт., 1981; Жукова Н.А., Ханина М.З., 1986; Micka I., 1989; и др.). Вопросы распространенности отдельных пограничных психических нарушений и психологические аспекты у шахтеров освещались лишь в узконаправленных работах (Табачников А.Е., 1989; Рымарь И.Б., 1993; Кокорина Н.П., 1994; Новиков В.Э., 2009).
Отсутствуют целенаправленные исследования, анализирующие особенности взаимосвязи различных структурно-клинических форм, социально-психологических, экологических и биопатогенных факторов, которые лишь в неразрывной связи могут дать основу для формирования научно обоснованного представления о психической и психопатологической картине состояний, наиболее характерных для шахтеров. Оценка значимости тех или иных факторов риска не однозначна. Что касается шахтеров, то в этом случае риск заболевания на порядок выше среднестатистического, обусловливается, прежде всего, производственными условиями, определяющимися профессиональной спецификой. При этом в связи с ощутимым дефицитом исследований в этой области, сделать окончательные заключения в отношении приоритетности влияния тех или иных факторов риска на развитие психической патологии к настоящему времени не представляется возможным.
Современный уровень психиатрии, характеризующийся сменой парадигмы психического здоровья, разработкой новых подходов к оценке психического состояния и созданию организационных программ, предполагает многофакторный анализ психического состояния, включающий в себя показатели социального характера, адекватность реагирования индивидуума на объективную реальность, субъективную оценку своего состояния и социального положения (Чуркин А.А., 2009). Необходимость многофакторного анализа вытекает из современного представления о психическом здоровье, которое не ограничивается только фактом наличия или отсутствия психопатологических симптомов и синдромов, но включает в себя биологические, социальные, психологические аспекты.
Дальнейшее исследование перечисленных выше, не изученных в достаточной мере, аспектов индустриальной психиатрии, необходимо для оптимизации работы органов и учреждений здравоохранения в области психиатрии и медицинской психологии, выявления психической патологии на ранних этапах ее формирования, сокращения распространенности психических заболеваний среди работников различных отраслей промышленности и потери трудовых ресурсов, за счет лиц с психическими расстройствами.
Цель исследования: выявить клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска их формирования, и на этой основе разработать и научно обосновать систему комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья данного контингента.
Задачи исследования:
- Получить данные о распространенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, в зависимости от их социально-демографических особенностей.
- Изучить клиническую структуру и динамику невротических и соматоформных расстройств у шахтеров
- Изучить психологические особенности шахтеров, страдающих невротическими и соматоформными расстройствами.
- Выявить и проанализировать факторы риска формирования невротических и соматоформных расстройств у шахтеров в современных условиях.
- Выявить взаимосвязи между личностными особенностями, уровнями субъективного контроля и типами внутренней картины болезни у шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами и определить интрапсихические конструкты, являющиеся главными мишенями терапии.
- Разработать и внедрить систему профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья шахтеров и оценить ее эффективность.
Научная новизна. Впервые методом сплошного клинико-эпидемиологического обследования представителей ведущих производственно-профессиональных групп шахтеров, получены данные об уровнях распространенности среди них и клинической типологии невротических и соматоформных расстройств, в новых социально-экономических условиях. Получены новые данные о связи возникновения невротических и соматоформных расстройств у работников угольных шахт с производственными, бытовыми, психологическими и биологическими факторами. Выявлены взаимосвязи между преморбидными личностными особенностями и типами внутренней картины болезни у шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами. Научно доказано, что факторами первого порядка и, соответственно, главными мишенями терапии являются интрапсихические конструкты - типы акцентуации личности, сферы субъективного контроля и типы внутренней картины болезни. Выявленные общие закономерности позволяют утверждать, что личностные особенности шахтеров являются социально-психологической почвой, определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств. Предложена новая концептуальная модель системы комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья шахтеров.
Теоретическая значимость. Установлены основные факторы, влияющие на распространенность среди шахтеров невротических и соматоформных расстройств. Предложен новый методологический подход к клинико-эпидемиологическому и медико-психологическому изучению невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, с учетом специфических особенностей их трудовой деятельности. Изучены основные особенности реагирования на производственные и социальные стрессы у шахтеров и их важнейшие отличия от таковых у работающих мужчин из общей популяции. Выявлены дифференцированные группы факторов риска возникновения у шахтеров невротических и соматоформных расстройств. Знание указанных особенностей позволяет разрабатывать более дифференцированные подходы к профилактике указанных расстройств.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Современные методы клинико-эпидемиологического и медико-психологического изучения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, с учетом специфических особенностей их трудовой деятельности, должны базироваться на доклинических методах выявлении групп риска по степени вероятности формирования и/или наличия психических расстройств.
- Распространенность невротических и соматоформных расстройств имеет существенные различия среди шахтеров и работающих мужчин в общей популяции.
- Существуют различия в структуре и клинической динамике невротических и соматоформных расстройств у больных шахтеров и больных мужчин из общей популяции.
- Преморбидные особенности больных шахтеров, индивидуальная значимость, сила и длительность воздействия факторов риска значительно отличались от таковых у мужчин из общей популяции, играя определяющую роль в формировании клиники, течении заболеваний и восстановлении трудовой и социальной адаптации.
- ичностные особенности шахтеров являются социально-психологической почвой, определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств.
- В основу системы комплексной профилактики и лечения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров должны быть положены данные об их клинической структуре, оценка силы и удельного веса факторов риска возникновения, с учетом личностных особенностей пациентов.
Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполняют недостаток сведений о частоте встречаемости, структуре, особенностях формирования и клинических проявлениях невротических и соматоформных расстройств в популяции шахтеров. Полученные в результате клинико-эпидемиологического обследования данные о распространенности и закономерностях формирования невротических и соматоформных расстройств у шахтеров позволяют выработать и внедрить систему комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на охрану и укрепление психического здоровья работников угольных шахт.
Реализация и внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей Психические расстройства и качество жизни работников угледобывающей промышленности. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность психиатрических и психоневрологических учреждений Кемеровской области, а также ряда городских поликлиник в угледобывающих районах Кемеровской области. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе студентов на кафедре психиатрии Кемеровской государственной медицинской академии и на циклах повышения квалификации врачей-психиатров на кафедре психиатрии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
ичный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных разделов участвовали врачи-психотерапевты и психологи Беловского психоневрологического диспансера. Автор лично участвовала в проведении периодических медицинских осмотров шахтеров; в составе клинико-экспертной комиссии проводила экспертную оценку состояния здоровья. Доля личного участия Евдокимовой Т.Е. составляют: в получении и накоплении научной информации - до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований - до 90%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга- Кемерово, 2006; межрегиональной научно-практической конференции Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты - Барнаул, 2006; межрегиональной научно-практической конференции Современная психотерапия в медицинской практике - Томск-Новокузнецк, 2007; межрегиональной научно-практической конференции Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья - Ижевск, 2008; научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием Охрана психического здоровья работающего населения России - Кемерово, 2009; научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению - Санкт-Петербург, 2009; областной научно-практической конференции психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов Актуальные проблемы охраны психического здоровья - Саратов, 2011; заседании Проблемного совета по кафедры психиатрии и наркологии ФПДО ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России - Москва, 2011.
Публикация материалов исследования: результаты исследования опубликованы в 27 научных публикациях, из них 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, из них 225 страниц основного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников, из них опубликованных в России - , иностранных - ), и приложений. В тексте диссертации приведены таблицы и рисунка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Объектом исследования в представляемой работе, являются подземные работники угольных шахт. В течение 2007-2009 годов сплошным методом были обследованы 943 работника шахт Листвяжная и Чертинская-Коксовая Кемеровской области, различных специальностей, работающих в подземных условиях, мужского пола, трудоспособного возраста, не зарегистрированных психиатрической службой. Из этого числа у 353 (37,4%) были диагностированы те или иные невротические и соматоформные расстройства.
В качестве контрольной группы, были отобраны сплошным методом и исследованы 200 мужчин, сопоставимых по возрастной структуре с основной группой, обратившихся в течение 2007-2009гг к психотерапевтам психоневрологического диспансера со стационаром и поликлиники центральной городской больницы г. Белово Кемеровской области, в связи с невротическими и соматоформными расстройствами. Все пациенты контрольной группы работали, но не на угольных предприятиях, не имели близких родственников, работающих в шахтах, и не были ранее зарегистрированы психиатрической службой.
Таблица 1
Распространенность невротических и соматоформных расстройств среди
шахтеров (на 1 тыс. шахтеров), и мужского населения (на 1 тыс. мужчин)
Диагноз | шахтеры | население |
Фобическое тревожное расстройство - F40 | 22,8 | 16,4 |
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство - F41 | 37,9 | 43,8 |
Расстройство адаптации - F43.2 | 67,5 | 15,9 |
Соматизированное расстройство - F45.0 | 11,7 | 2,5 |
Недифференцирован. соматоформное расстройство - F45.1 | 21,4 | 14,3 |
Ипохондрическое расстройство - F45.2 | 10,6* | 12,5* |
Соматоформная дисфункция ВНС - F45.3 | 71,3 | 19,8 |
Другие соматоформные расстройства - F45.8 | 28,9* | 28,4* |
Неврастения - F48 | 72,8 | 56,4 |
ВСЕГО | 344,9 | 210,0 |
* различия недостоверны
Исследование проводилось в 5 этапов: 1 этап - выбор объекта исследования; отбор больных, изучение учетно-статистической медицинской документации учреждений здравоохранения; 2 этап - проведение социально-гигиенического, клинического и экспериментально-психологического обследования больных, повторное клиническое обследование указанного контингента для уточнения диагноза; 3 этап - систематизация полученных данных, выявление и оценка степени влияния факторов риска возникновения психических расстройств у обследуемых; 4 этап - разработка лечебно-реабилитационных программ; 5 этап - внедрение указанных программ и оценка их медицинской и экономической эффективности. Полученные данные регистрировались в Базисной карте для клинико-эпидемиологических исследований.
На первом этапе выявления факторов риска с помощью критерия согласия -квадрат определялась достоверность различий в их распространенности в группах. В случаях, когда вероятность отклонения нулевой гипотезы составляет 95% (p < 0,05), считается, что фактор оказывает влияние на уровень распространенности изучаемых расстройств.
При оценке факторов риска возникновения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров учитывались три показателя:
1. Сила влияния фактора (по Е.Н. Шигану, 1986) - отношение его распространенности среди больных, к распространенности среди них лишь отдельных симптомов. Этот показатель позволяет оценить степень индивидуального риска развития заболевания для шахтеров, имеющих данный фактор.
2. Распространенность фактора - частота встречаемости среди шахтеров больных невротическими и соматоформными расстройствами.
3. Интегрированный коэффициент (по Б.Д. Петракову, С.Н. Смирнову, 1988) - произведение силы влияния фактора на его распространенность среди лиц с невротическими и соматоформными расстройствами. На основании этого коэффициента можно судить об удельном весе данного фактора в распространенности указанных расстройств среди обследуемого контингента в целом. Чтобы сопоставить эти показатели у больных основной группы (шахтеры) и группы сравнения, интегрированные коэффициенты в обеих группах суммировались и принимались за 100% с расследующим пересчетом удельного веса каждого фактора.
Отбор больных, как основной, так и группы сравнения, проводился на основе следующих диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV-R: 1) психогенная обусловленность болезненных состояний и их принципиальная обратимость; 2) непсихотический уровень симптоматики; 3) парциальность и эгодистоничность клинических проявлений.
Из числа исследуемых исключались больные с признаками шизофренического процесса или аффективного расстройства, имевшими место до начала настоящего заболевания, либо с признаками их психогенно спровоцированной манифестации, а также пациенты с тяжелой интеркуррентной соматической патологией в стадии обострения или декомпенсации и лица с зависимостью от психоактивных веществ.
Таблица 2
Клиническая структура обследованного контингента
Диагноз | Основная группа | Группа Сравнения | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
Фобическое тревожное расстройство - F40 | 24 | 6,8 | 6 | 3,0 |
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство - F41 | 39 | 11,1* | 26 | 13,0* |
Расстройство адаптации - F43.2 | 69 | 19,5 | 22 | 11,0 |
Соматизированное расстройство - F45.0 | 12 | 3,4 | 20 | 10,0 |
Недифференцирован. соматоформное расстройство - F45.1 | 22 | 6,2 | 8 | 4,0 |
Ипохондрическое расстройство - F45.2 | 11 | 3,1 | 22 | 11,0 |
Соматоформная дисфункция ВНС - F45.3 | 72 | 20,4* | 40 | 20,0* |
Другие соматоформные расстройства - F45.8 | 30 | 8,5 | 6 | 3,0 |
Неврастения - F48 | 74 | 21,0 | 50 | 25,0 |
ВСЕГО | 353 | 100,0 | 200 | 100,0 |
* различия недостоверны
По результатам проведенного углубленного клинико-патопсихологического и экспериментально-психологического исследования, больные были сгруппированы в 4 основные подгруппы на основе общности этиопатогенеза: 63 человека (17,9%) - тревожно-фобические расстройства (F40-41); 69 человек (19,5%) - расстройства адаптации (F43.2); 147 человек (41,6%) - соматоформные расстройства (F45); 74 человека (21,0%) - неврастения (F48).
Обследованные больные работают в производственных условиях, характеризующихся психоэмоциональной напряженностью и сочетанным воздействием неблагоприятных физических факторов на производстве: 72,1% больных из числа шахтеров и 75,0% рабочих из группы сравнения имеют неравномерную производственную нагрузку; 70,8% шахтеров работают в условиях повышенной запыленности воздуха; 80,8% шахтеров и 69,0% рабочих из группы сравнения - в неблагоприятных микроклиматических условиях; 73,4% и 81,0% соответственно в условиях повышенного уровня шума, а 68,5% шахтеров и 70,0% группы сравнения - в условиях нерационального освещения. Повышенные физические нагрузки несут 75,6% шахтеров и 77,0% обследованных из группы сравнения.
Больные сравниваемых групп имели сходные возрастные, социально-бытовые и производственные характеристики, что делает возможным их сопоставление при клинико-эпидемиологическом анализе изучаемых нами психических расстройств.
В качестве основного инструмента исследования использовалась Базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований, разработанная в ГН - социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, модифицированная под задачи нашего исследования, включающая в себя социально-демографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой симптомов и синдромов. В соответствии со спецификой исследуемого материала базисная карта была дополнена сведениями о различных формах перенесенных вредностей, связанных с работой в подземных условиях, особенностях работы на производстве, стаже работы по той или иной специальности, данными о наличии соматических заболеваний их динамике. Все собранные формализованные сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.
Анализ характерологических особенностей больных производился объединенным тестом Леонгарда-Шмишека, который позволяет выявить как чистые так и смешанные типы акцентуированных личностей.
Для изучения локуса контроля использовался опросник уровня субъективного контроля - УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). В методике представлена иерархическая структура локуса контроля личности. В ней выделяется показатель индивидуального УСК (шкала общей интернальности Ио) и шесть ситуационно-специфических показателей локуса контроля в отдельных сферах отношений личности.
Для изучения отношения к болезни использована методика Тип отношения к болезни (ТОБОЛ), созданная в ПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). Методика представляет собой опросник по 12 разделам (темам, подсистемам, сферам отношений личности), позволяющий получить достаточно полную информацию о широком спектре отношений личности, связанных с болезнью. Анализ экспериментальных данных позволяет определить психотерапевтические мишени (по В.Д. Виду) профилактики и терапии невротических расстройств.
В качестве основных методов исследования применялись: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, клинико-эпидемиологический (в том числе, сравнительно-эпидемиологический), экспериментально-психологический, математико-статистический.
Клинико-психопатологический метод предусматривал осуществлявшееся лично автором клиническое обследование больных, анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, данных медицинской документации (истории болезни, в том числе, архивные), заключений специалистов (терапевта, невропатолога и др.), результатов параклинических (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, ЭЭГ и др.) и экспериментально-психологических исследований.
Статистический анализ данных исследования проводился в три этапа. На первом этапе была проведена первичная обработка данных, из анализа были удалены ряд анкет, не соответствующих по своим качественным данным требованиям анализа. На втором этапе изучаемое явление было рассмотрено с точки зрения структуры и факторов влияния и проведено сведение данных в таблицы. В ходе проведения третьего этапа анализа данных в качестве наиболее соответствующих статистических методов были избраны методы корреляционного анализа данных, с дальнейшим определением факторов влияния. Практически все шкалы являются номинальными. Анализ данных проводился на персональном компьютере с применением пакета статистических программ STATISTICA for Windows 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведенного сравнительного исследования клинико-динамических характеристик, страдающих невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров, и работающих мужчин из общей популяции, во взаимосвязи с доминирующими в клинической картине психопатологическими синдромами установлено следующее.
Анализ психопатологической отягощенности больных из обеих сравниваемых групп значимых различий не выявил: установлено наличие отягощенности наследственности психическими заболеваниями у 35,7% и 39,0% (p=0,01) больных обеих групп соответственно.
Ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% (p=0,05) больных из группы сравнения. Постоянное присутствие тревожности отмечалось у 30,7% и 35,0% (p=0,05) больных сравниваемых групп, соответственно.
Выявлены достоверные различия форм реагирования в стрессовых ситуациях у представителей сравниваемых групп больных: аутично-депрессивные реакции наблюдались у 0,8% больных шахтеров и у 17,0% больных группы сравнения (p=0,01), экспрессивные реакции в виде агрессии вовне отмечались у 78,2% и 58,0% (p=0,01) больных соответственно. Наличие тревожности, как черты характера, отмечено у представителей обеих групп: ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% больных мужчин из общей популяции (p=0,05).
Среди психогенных (психологических) причин развития заболевания стресс наблюдался в 55,5% случаев у больных шахтеров и 52,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Ситуации или объекты, не являющиеся на момент обследования опасными, определялись у 16,7% и 23,0% (p=0,05) больных обеих групп соответственно. Выраженность и длительность стрессовой ситуации 29,8% шахтеров (35,0% в группе сравнения) определяли как лострый, умеренной силы (p=0,05), 34,3% (29,0% в группе сравнения) - как хронический протрагированный (p=0,01), 8,6% (7,0% в группе сравнения) - как лострый сверхсильный (p=0,01).
Таблица 3
Частота встречаемости причин социального стресса (%)
Основная группа | Группа сравнения | tст | р (t) | |
чрезвычайная ситуация | 22,2 | 17,0 | 2.01 | 0,05 |
тяжелое материальное положенние | 58,7 | 63,0 | 1,45 | 0,05 |
конфликтные отношения в семье | 37,8 | 44,0 | 1,85 | 0,01 |
конфликтные отношения на работе | 27,3 | 35,0 | 1,94 | 0,01 |
угроза безработицы или вынужденной смены профессии | 29,8 | 59,0 | 3,30 | 0,01 |
криминальная обстановка в стране | 19,5 | 20,0 | 1,97 | - |
утрата прежних ценностей и идеалов | 15,5 | 17,0 | 1,34 | 0,05 |
недостаточная социальная защищенность | 93,6 | 83,0 | 1,45 | 0,05 |
утрата веры в возможность изнменения жизни к лучшему | 64,8 | 61,0 | 3,6 | 0,01 |
Среди причин социального стресса (таблица 3) у представителей обеих групп преобладали недостаточная социальная защищенность, лутрата веры в возможность изменения жизни к лучшему и тяжелое материальное положенние - более чем у половины обследованных лиц. Связано это, по нашему мнению, с отказом государства от патернализма в отношении граждан при отсутствии у них опыта жизни в условиях рынка и конкуренции. У шахтеров несколько чаще отмечался фактор чрезвычайная ситуация, а у больных из группы сравнения достоверно чаще выявлялся фактор лугроза безработицы или вынужденной смены профессии. Конфликтные отношения в профессиональной сфере являлись триггерами психических расстройств у 8,1 % и 12,0% больных обеих групп соответственно.
Анализируя соотношение ведущих в клинической картине психопатологических синдромов на момент обследования (таблица 4) у больных шахтеров (основная группа) и группы сравнения, на основании уровня степеней достоверности нами выделены три группы симптомокомплексов: первая группа включает астенический (tС=6,1; p=0,001) и тревожный (tС=4,8; р=0,001) синдромокомплексы, которые достоверно преобладают у шахтеров. Вторая группа выделенных синдромов включает соматоформный (tС=3,3; р=0,01) и психовегетативный (tС=3,1; р=0,01) синдромы, достоверно преобладающие у больных основной группы, а также депрессивный синдром, преобладающий (р=0,01) у больных группы сравнения. В третью группу выделяются диссоциативный (tС=1,7), ипохондрический (tC=1,3), фобический (tС=0,4) и обсессивный (tС=0) синдромы, доминирования которых в клинической картине больных ни в одной из сравниваемых групп не выявлено.
Таблица 4
Сравнительная синдромологическая структура
Синдром | основная группа | группа сравнения | t Ст-та | p(t) |
астенический | 26,6% | 14,0% | 6,1 | 0,001 |
тревожный | 13,0% | 5,0% | 4,8 | 0,001 |
диссоциативный | 12,6% | 14,0% | 1,7 | - |
обсессивный | 1,5% | 3,0% | 0 | - |
фобический | 4,3% | 6,0% | 0,4 | - |
ипохондрический | 6,5% | 7,0% | 1,3 | - |
соматоформный | 5,0% | 1,0% | 3,3 | 0,01 |
депрессивный | 25,8% | 48,0% | 1,1 | 0,01 |
психовегетативный | 4,7% | 2,0% | 3,1 | 0,01 |
ВСЕГО | 100% (N=353) | 100% (N=200) |
У больных основной группы при анализе внутри группы наиболее часто встречаются астенический и тревожный синдромы, депрессивный и диссоциативный симптомокомплексы. У больных группы сравнения при анализе внутри группы наиболее часто встречаются тревожный и астенический синдромы, депрессивный и диссоциативный симптомокомплексы. Выявленные особенности имеют принципиальное значение для определения терапевтических мишеней рациональной психофармакотерапии.
Среди клинических проявлений заболевания (таблица 5) у больных шахтеров подавленное настроение наблюдалось в 46,2% случаев, а у больных из группы сравнения - в 47,0% случаев (p=0,05), страхи различного содержания - у 14,6% и 10,0% (p=0,05) больных обеих сравниваемых групп соответственно.
Таблица 5
Сравнительная структура клинических проявлений заболевания
основная группа | группа сравнения | tст | Р(t) | |
страхи различного содержания | 14,6% | 10,0% | 1,97 | 0,05 |
подавленное настроение | 46,2% | 47,0% | - | - |
навязчивые мысли или действия | 2,6% | 2,0% | - | - |
пароксизмальная тревога | 3,0% | 4,0% | 1,99 | 0,05 |
стойкая тревога | 4,3% | 5,0% | - | - |
полиморфные вегетативные расстройства | 5,5% | 4,0% | 2,11 | 0,05 |
органные вегетативные расстройства | 5,0% | 10,0% | 1,98 | 0,01 |
конверсионные расстройства | 8,3% | 6,00% | 2,13 | 0,01 |
множественные соматические жалобы | 4,3% | 8,0% | 2,00 | 0,01 |
безразличие, безинициативность, неверие в свои силы | 4,0% | 3,0% | 1,74 | 0,05 |
взрывчатость, конфликтность | 2,2% | 1,0% | 3,67 | 0,01 |
Итого | 100,0% | 100,0% |
Конверсионные расстройства чаще встречались у шахтеров (8,3%), чем у больных группы сравнения (p=0,01). Вегетативные расстройства, относящиеся к определенному органу или системе, фактически вдвое чаще встречались у больных группы сравнения (в 10,0% случаев), чем у больных шахтеров.
Полиморфные вегетативные расстройства отмечались у 5,5% больных шахтеров и у 4,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Пароксизмальная тревога отмечалась у 3,0% и 4,5% больных сравниваемых групп, соответственно. Безразличие, безинициативность, неверие в свои силы отмечалось у 4,0% больных шахтеров и 3,0% (p=0,05) больных группы сравнения, множественные соматические жалобы регистрировались у 4,3% больных шахтеров и 8,0% больных группы сравнения. Взрывчатость, конфликтность и нетерпимость чаще встречались у больных из группы шахтеров (2,2%), нежели у больных группы сравнения (p=0,01). Таким образом, структура клинических проявлений соответствовала структуре преобладающих в сравниваемых группах больных синдромов.
Психические расстройства длительностью до одного года имели 49,4% шахтеров и 46,0% больных группы сравнения (p=0,05), от одного года до пяти лет расстройства длились у 21,5% шахтеров и 26,0% больных из группы сравнения (p=0,05).
Умеренное снижение трудовой адаптации в период заболевания наблюдалось у 59,0% больных шахтеров и 62,0% (p=0,05) больных группы сравнения, резкое снижение трудовой адаптации отмечается чаще у больных шахтеров (26,9%), полностью сохраняли адаптацию к труду в период заболевания 14,1% шахтеров и 17,0% (p=0,01) больных группы сравнения (таблица 6).
Таблица 6
Изменения уровня трудовой адаптации больного в период заболевания
Уровень трудовой адаптации | основная группа | группа сравнения | tст | р (t) |
не изменялся | 14,1% | 17,0% | 1,1 | 0,01 |
резкое снижение | 26,9% | 21 ,0% | 1,4 | 0,01 |
умеренное снижение | 59,0% | 62,0% | 1,1 | 0,05 |
Итого | 100,0% | 100,0% |
Выявлены взаимосвязи частоты встречаемости ведущих психопатологических синдромов и изменением уровня трудовой адаптации у больных шахтеров. При отсутствии изменений трудовой адаптации у больных шахтеров наблюдается доминирование в клинической картине астенического симптомокомплекса (в 47,2% случаев), при умеренном снижении - тревожного и астенического (по 26,1% случаев) синдромов, а при резком снижении трудовой адаптации - астенического (42,6%) и ипохондрического (21,1%) симптомокомплексов. Таким образом, наличие астенического синдрома у шахтеров не влияет на уровень их трудовой адаптации.
При анализе вариантов проявлений трудовой дезадаптации больных шахтеров и группы сравнения наблюдаются определенные статистически достоверные различия: у шахтеров достоверно чаще отмечались брак и ошибки в работе, нарушения трудовой дисциплины. Неспособность работы в разные смены, выдержать темп работы до конца смены, недовыполнение нормы преобладали у больных группы сравнения (таблица 7).
Таблица 7
Проявления трудовой дезадаптации больного
Основная группа | Группа сравнения | tст | р (t) | |
недовыполнение нормы | 6,5% | 11,0% | 1,33 | 0,01 |
брак (ошибки) в работе | 7,6% | 2,0% | 2,04 | 0,01 |
нарушение трудовой дисциплины | 5,8% | 4,0% | 1,25 | 0,05 |
неспособность работы в разные смены | 4,2% | 6,0% | 1,33 | 0,01 |
неспособность выдержать темп и ритм работы до конца смены | 37,6% | 58,0% | 1,75 | 0,01 |
иные | 4,2% | 2,0% | 1,75 | 0,01 |
отсутствие дезадаптации | 14,1% | 17,0% | - | - |
Итого | 100,0% | 100,0% |
Полная социальная адаптация в период заболевания сохранялась у 33,4% больных шахтеров и 25,0% (p=0,02) больных группы сравнения. Умеренно выраженные нарушения социальной адаптации наблюдались у 55,2% больных из числа шахтеров и у 63,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Резко выраженные нарушения социальной адаптации отмечались у 11,4% и 12,0% больных сравниваемых групп, соответственно (таблица 8).
Таблица 8
Нарушения социальной адаптации в период заболевания
Основная группа | Группа сравнения | tст | р (t) | |
отсутствуют | 33,4% | 25,0% | 1,73 | 0,02 |
умеренно выражены | 55,2% | 63,0% | 1,37 | 0,05 |
резко выражены | 11,4% | 12,0% | - | - |
Итого | 100,0% | 100,0% |
Несмотря на наличие невротических расстройств, у больных из группы шахтеров социальная адаптация сохранялась при доминирующей в клинической картине астенической (в 49,4% случаев) симптоматике, а у больных из группы сравнения - с депрессивным (38,0%) и фобическим (28,0%) синдромами.
Таблица 9
Проявления социальной дезадаптации
основная группа | группа сравнения | tст | р (t) | |
утрата прежних интенресов, безучастность | 36,0% | 29,0% | 1,73 | 0,05 |
агрессивность, коннфликтность | 17,3% | 26,0% | 1,88 | 0,01 |
антисоциальное повендение | 1,1% | 1, 0% | - | - |
нарушение или разрыв семейных отношений | 12,2% | 17,0% | 1,65 | 0,02 |
иные | - | 2,0% | - | - |
отсутствуют | 33,4% | 25,0% | 1,85 | 0,02 |
итого | 100,0% | 100,0% |
В результате проведенного анализа проявлений социальной дезадаптации у больных сравниваемых групп (таблица 9) выявлены незначительные межгрупповые различия. Больные шахтеры в период заболевания чаще (p=0,05) утрачивали прежние интересы, проявляли безучастность к окружающему. Агрессивность и конфликтность, как проявления социальной адаптации, были характерны для 17,3% больных шахтеров и 26,0% (p=0,01) больных из группы сравнения. Нарушения или разрыв семейных отношений отмечается у 12,2% больных основной группы и у 17,0% (p=0,02) больных группы сравнения.
Клинический и статистический анализ выявленных взаимосвязей позволил выявить совокупности основных факторов, определяющих формирование и структуру ведущих в клинической картине невротических и соматоформных расстройств психопатологических синдромов.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств астенического симптомокомплекса у больных шахтеров являются: наличие перенесенного сверхсильного стресса; преимущественно экзогенные факторы заболевания; длительность заболевания до одного года; сохранение социальной адаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств астенического симптомокомплекса, у больных группы сравнения являются: наличие хронического протрагированного стресса; длительность заболевания до 1 месяца или 1-5 лет; самоквалификация уровня здоровья как психически здоров; резко выраженная степень социальной дезадаптации; агрессивность и конфликтность как проявление социальной дезадаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств тревожного симптомокомплекса, у больных шахтеров являются: ситуации, не опасные в настоящее время, как причины заболевания; наличие хронического протрагированного стресса; длительность заболевания до 1 месяца; умеренное снижение трудовой адаптации; самоквалификация уровня здоровья как психическое расстройство; умеренное снижение социальной адаптации; агрессивность, конфликтность или разрыв семейных отношений как проявления социальной дезадаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств тревожного симптомокомплекса у больных группы сравнения являются: длительность заболевания более 5 лет; преимущественно экзогенные факторы заболевания; резкое снижение трудовой адаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств диссоциативного симптомокомплекса у больных шахтеров являются: длительность заболевания 1-5 лет; самоквалификация уровня здоровья - "психическое расстройство"; социальная дезадаптация резко выражена; нарушение или разрыв семейных отношения, как проявление социальной дезадаптации; наличие хронического протрагированного стресса.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств диссоциативного симптомокомплекса у больных группы сравнения являются: длительность заболевания более 5 лет; самоквалификация уровня здоровья - психически здоров; социальная дезадаптация резко выражена; наличие острого сверхсильного стресса.
Клинико-динамическим фактором, значимым при доминировании в картине невротических расстройств депрессивного симптомокомплекса у больных шахтеров являются лишь преимущественно экзогенные причины заболевания.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств депрессивного симптомокомплекса у больных группы сравнения являются: длительность заболевания до 1 года; умеренное снижение трудовой адаптации; социальная адаптация сохранена; нарушение или разрыв семейных отношений.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств ипохондрического симптомокомплекса у больных шахтеров являются: ситуации не опасные в настоящее время, как причины заболевания; наличие перенесенного острого сверхсильного стресса или хронического протрагированного стресса; длительность заболевания 1-5 лет; самоквалификация уровня здоровья - психически здоров; резкое снижение трудовой адаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств ипохондрического симптомокомплекса, у больных группы сравнения являются: длительность заболевания до 1 месяца; преимущественно экзогенные причины заболевания; трудовая адаптация сохранена; резко выраженная социальная дезадаптация; агрессивность и конфликтность как проявления социальной дезадаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств фобического симптомокомплекса, у больных шахтеров являются: наличие острого сверхсильного стресса; агрессивность, конфликтность как проявление социальной дезадаптации.
Клинико-динамическими факторами, значимыми при доминировании в картине невротических расстройств фобического симптомокомплекса, у больных группы сравнения являются: наличие острого умеренной силы стресса. длительность заболевания до 1 года; преимущественно экзогенные причины заболевания; нарушение психического здоровья субклинического уровня по самоквалификации; сохранена трудовая адаптация; сохранена социальная адаптация;
Клинико-динамическим фактором, значимым при доминировании в картине невротических расстройств соматоформного симптомокомплекса у больных обеих групп является длительность заболевания более 5 лет.
Таким образом, анализ клинико-динамических особенностей, синдромологической структуры и нозологической структуры больных шахтеров и больных из общепопуляционной группы убедительно доказывает различное влияние социальных и производственных факторов на статику и динамику невротических и соматоформных расстройств.
С целью изучения условий формирования невротических и соматоформных расстройств у обследуемого контингента проанализировано влияние различных факторов на их возникновение. Все потенциальные факторы риска составили четыре группы: производственные, бытовые, психологические (производственно-психологические и семейно-психологические) и биологические.
Из всего многообразия изученных признаков статистически достоверным оказалось влияние на развитие невротических и соматоформных расстройств у шахтеров - 45 факторов, а у работающих мужчин из общей популяции - 35 факторов.
Таблица 10
Влияние групп факторов риска на распространенность невротических
и соматоформных расстройств у шахтеров и мужчин из общей популяции
Группа факторов риска | Удельный вес (в %) факторов риска развития ППР | |
Шахтеры | мужчины в популяции | |
1. Производственные | 23,12 | 14,69 |
2. Психологические: в т.ч. | 34,22 | 47,14 |
а) производственно-психологические | 12,66 | 28,66 |
б) семейно-психологические | 21,56 | 18,48 |
3. Бытовые | 11,53 | 10,08 |
4. Биологические | 31,13 | 28,09 |
При этом между двумя исследуемыми группами выявлены существенные различия по силе влияния и удельному весу отдельных факторов. На возникновение невротических и соматоформных расстройств у шахтеров преимущественное влияние оказывают семейно-психологические факторы, а у мужчин из общей популяции - производственно-психологические. Как для больных основной, так и для группы сравнения характерен высокий удельный вес биологических факторов.
Наибольшую силу влияния среди факторов риска возникновения клинически очерченных невротических и соматоформных расстройств у шахтеров имели наследственная отягощенность по хроническому алкоголизму - 13,5 балла, значительно выраженное и выраженное психическое напряжение в быту - соответственно 11,1 и 8,1 балла, наличие психотравмы менее года назад - 8,7 балла, смена места работы в последние полгода - 5,5 балла.
Используя принципы системного подхода в исследовании биопсихосоциальной универсальности исследуемых нами шахтеров - больных невротическими и соматоформными расстройствами, нами проведено клинико-экспериментальное исследование, которое включало определение типов преморбидных акцентуаций личности, уровень субъективного самоконтроля и внутренние картины болезни у лиц с различным характером психопатологических расстройств.
Изучались взаимосвязи внутри каждого экспериментального блока, с дальнейшим установлением корреляционных и факторных связей между всеми фрагментами клиникоЦпатопсихологического исследования.
В экспериментальном исследовании участвовали больные тревожно-фобическими расстройствами шахтеры (основная группа - 63 человека) и работающие мужчины из общей популяции (группа сравнения - 32 человека); больные расстройствами адаптации шахтеры (основная группа - 69 человек) и работающие мужчины из общей популяции (группа сравнения - 22 человека); больные соматоформными расстройствами шахтер (основная группа - 147 человек) и работающие мужчины из общей популяции (группа сравнения - 96 человек); больные неврастенией шахтеры (основная подгруппа - 74 человека) и работающие мужчины из общей популяции (группа сравнения - 50 человек).
В результате исследования доказано, что имеются достоверные взаимосвязи между преморбидными личностными особенностями, уровнями субъективного контроля и типами внутренней картины болезни больных с невротическими и соматоформными расстройствами из числа шахтеров, которые определяют терапевтические мишени профилактики и терапии указанных расстройств.
Вместе с тем, отмечено, что корреляции доказывают лишь сцепленность психологических феноменов, но не детерминированность наличием одного - обязательное возникновение другого (тип ВКБ).
Выявленные взаимосвязи намного оказываются сложнее: наличие острого или протрагированного стресса преломляется сквозь общие соцокультуральные и частные (лпризма личности) особенности, способствуя формированию строго индивидуальной картины болезни (УСК и ВКБ).
Факторный анализ генерального параметра интеркорреляционных связей подтвердил, что факторами первого порядка и, соответственно, главными мишенями терапии являются интрапсихические конструкты - типы акцентуации личности, сферы субъективного контроля и типы внутренней картины болезни.
Выявленные общие закономерности позволяют утверждать, что личностные особенности шахтеров являются социально-психологической почвой, определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств.
Анализ распространенности невротических и соматоформных расстройств, их клинической структуры, оценка силы и удельного веса факторов риска легли в основу разработанной нами системы комплексной профилактики указанных расстройств у шахтеров, работающих в подземных условиях (рисунок 1).
Рисунок 1. Система профилактических и психогигиенических мероприятий
по охране психического здоровья шахтеров
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА | |||
Выявление и анализ факторов риска | Воздействие на факторы риска | ||
Производственные | Бытовые | Биологические | |
температурного режима и т.д.).
ритмизация трудовых процессов.
климата в первичных производствен ных коллективах.
психической саморегуляции.
| 1. Коррекция семейных отношений. | 1. Санация больных соматическими заболеваниями.
антинаркотическая работа. | |
Участие врача психиатра-психотерапевта в проведении периодических профилактических осмотров трудящихся с прицельным вниманием к лицам с фактором риска: | |||
- работающим в неблаго- приятных микроклимати- ческих условиях; - лицам с общим стажем 11-30 лет; | - возрастной группе л31-50 лет - разведенным и вдовам; - проживающим в общежитии и у родителей; - потерявшим в последнее время близких; - нерегулярно питающимся; | - злоупотребляющим алкоголем; - имеющим наследственную отягощенность психическими расстройствами; | |
Санитарно-просветительная работа | |||
Полученные данные о факторах риска, об особенностях возникновения и течения, клинической структуре невротических и соматоформных расстройств у шахтеров послужили основой для создания лечебно-реабилитационных программ.
Необходимость их разработки подтверждается тем фактом, что из 353 обследованных нами шахтеров, работающих в подземных условиях, и 200 пациентов из группы сравнения, ранее с жалобами на изменение психического состояния к психиатру, психотерапевту или психологу обращались лишь 4,2% и 6,0%, соответственно; к врачам общего профиля - соответственно 11,6% и 31,0% больных. До проведения данного исследования не принимали никакого лечения по поводу психических расстройств среди больных шахтеров - 93,8%, а среди больных группы сравнения - 90,0%. Ряд больных отмечали эпизодический, нерегулярный прием транквилизаторов по назначению врача или по собственной инициативе, однако только 2,5% больных шахтеров и 5,0% больных группы сравнения получали курсовое психофармакологическое или психотерапевтическое лечение.
В основу разработанной нами системы комплексной профилактики и лечения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров положены данные об их распространенности, клинической структуре, оценка силы и удельного веса факторов риска возникновения, с учетом личностных особенностей пациентов. В организационном аспекте она предусматривает ряд этапов: 1- этап раннего выявления психических расстройств, 2 - этап психопрофилактических мероприятий, 3 - этап активных лечебных мероприятий, 4 - этап реабилитационных мероприятий и поддерживающей терапии.
Реализация дифференцированных лечебно-реабилитационных программ и применение мероприятий для шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами было последовательным:
1 период. Установление доверительного контакта с больным. Устранение тревоги, определение соотносительной роли в генезе заболевания различных факторов, разъяснение пациенту сущности возникшей патологии.
2 период. Основанное на данных клинического течения заболевания воздействие на психическое и соматическое звенья болезненного процесса.
3 период. Коррекция дезадаптивных стереотипов межличностных отношений с постепенной перестройкой системы ценностей пациента, выработка адекватного отношения к себе и окружающей реальности.
4 период. Закрепление достигнутых результатов, положительных трудовых установок, повышение психоадаптационных возможностей и социально-трудовой активности, поддерживающая терапия.
В целом, комплексные программы лечебно-реабилитационных мероприятий больным невротическими и соматоформными расстройствами, работающим на угледобывающих предприятиях, выглядят следующим образом.
- Психогигиенический и психопрофилактический уровень
(контингент: лица с отдельными симптомами психических расстройств)
Общие мероприятия:
- Проведение профилактических осмотров
- Санитарно-просветительная работа
- Антиалкогольная работа
- Организация консультативной помощи по вопросам психогигиены семейных взаимоотношений
- Проведение анкетирования в первичных производственных коллективах с целью последующей оптимизации в них психологического климата
- Психологическая подготовка ИТР
- Обучение приёмам психической саморегуляции.
- Общеукрепляющая терапия.
Дифференцированные мероприятия:
1. Лечение соматического заболевания
2. Углубленное клиническое и экспериментально-психологическое обследование лиц с наиболее индивидуально-значимыми факторами риска
Факторы:
- подземный стаж до 10 лет
- вибрация
- смена места работы в последние полгода
- отсутствие собственного жилья
- более 3-х критических ситуаций на производстве в неделю
- смена места работы в течение последних 6 мес.
- неудовлетворительные отношения с непосредственным руководителем
- неудовлетворительные отношения в коллективе
- неудовлетворенность работой или профессией
- психотравма менее года назад
- более 3-х критических ситуаций в неделю в быту
- выраженное психическое напряжение в быту
- возраст 41 - 50 лет.
II. Психокорекционный уровень
(контингент:больные с начальными проявлениями психических расстройств)
Общие мероприятия:
- Динамическое наблюдение (2-3 раза в год)
- Общеоздоровительные мероприятия
- Рефлексотерапия (корпоральная и аурикулярная) с целью нормализации функционального состояния нервной системы и общеукрепляющего действия
- Музыкотерапия
Дифференцированные мероприятия:
- ечение соматического заболевания
2.Физиотерапия ( центральная электроаналгезия, электросон)
3.Кратковременная психофармакотерапия (курс 7 - 14 дней):
- применение феназепама 1- 1,5 мг/сутки или сибазона 5-10 мг/сутки;
- сочетанное применение феназепама (0,5- 1 мг на ночь) и сиднокарба (5-10 мг в 1-ой половине дня;
- малые дозы антидепрессантов: азафен 25-50 мг/сутки или оксилидин - 150-200мг/сутки;
- ноотропил 1,2 г/сутки.
4. Психокоррекция и психотерапия
- рациональная психотерапия
- разъяснение роли неотреагированных эмоций в генезе ППР
- коррекция анозогнозических и гипернозогнозических представлений
- аутогенная тренировка
- использование формул самовнушения седативного, релаксирующего характера,
- активизирующего характера с внушением уверенности, спокойствия
III. Лечебно-реабилитационный уровень
(контингент: больные с клинически очерченными расстройствами)
Общие мероприятия:
- Динамическое наблюдение (регулярные осмотры 2-3 раза в неделю во время курса лечения, в последующем 1 раз в 3 месяца)
- Витаминотерапия
- Общеукрепляющие психофизические мероприятия (водолечение, массаж, ЛФК)
- Музыкотерапия
- Групповые занятия с элементами психодинамической ПТ
- Закрепление результатов лечения (проблемы саморегуляции), поддерживающая терапия (психотропные препараты, растительные адаптогены, ноотропы)
- Решение совместно с администрацией и профсоюзным комитетом шахты вопросов рационального трудоустройства пациентов, выделения им путевок на санаторно-курортное лечение
- Консультативная помощь больным и их родственникам по вопросам семейно-бытовых взаимоотношений
ечебно-реабилитационные мероприятия проведены 219 шахтерам, работающим в подземных условиях, что составляет 62,0% от всего обследованного контингента основной группы, и 134 (67,0%) представителям группы сравнения. Анализ медицинской эффективности лечебно-реабилитационных программ проводился на основании данных клинической динамики и результатов повторного психологического тестирования пациентов по окончании лечения. В результате проведенного лечения выздоровление наступило у 51,3% больных из группы шахтеров и 68,0 % (p=0,05) больных группы сравнения; клиническое улучшение (ремиссия) отмечалось у 43,3% и 28,0% больных обеих сравниваемых групп, соответственно. Динамика состояния психического здоровья как "без перемен" отмечалась у 4,8% больных основной группы и у 4,0 % больных группы сравнения; лишь у 0,6 % больных основной группы отмечалось клиническое ухудшение состояния.
Таблица 11
Изменение клинического состояния в результате проведенного лечения
Основная группа | Группа сравнения | tст | р (t) | |
без перемен | 4,8% | 4,0% | - | - |
выздоровление | 51,3% | 68,0% | 1,54 | 0,05 |
клиническое улучшение | 43,3% | 28,0% | 1,85 | 0,02 |
клиническое ухудшение | 0,6% | - | - | - |
Итого | 100,0 | 100,0 |
Отсутствие изменения клинического состояния в результате проведенного лечения, квантифицированное как без перемен, равно как и клиническое ухудшение, не имело достоверных взаимосвязей с доминированием определенных психопатологических синдромов в клинической картине у больных обеих групп. При выздоровлении после проведенного лечения у больных шахтеров низкая частота встречаемости отмечалась у доминирующих в картине заболевания тревожного (28,1%), астенического (23,5%) и ипохондрического (3,3%) синдромов. У больных группы сравнения значимых частот встречаемости не выявлено. Клиническое улучшение (ремиссия) в результате проведенного лечения наблюдалось у больных шахтеров с преобладавшей в клинической картине астенической (46,6%) и ипохондрической (13,2%) симптоматикой, у больных группы сравнения - с астеническим (37,0%) и фобическим (13,0%) синдромами. При данной динамике улучшения психического здоровья наблюдалась низкая частота встречаемости доминирующего в клинической картине тревожного синдрома (11,1%) у больных из числа шахтеров.
Таблица 12
Изменение социально-профессиональной адаптации больных
после проведения лечения
Основная группа | Группа сравнения | tст | р (t) | |
без перемен | 7,7% | 6,0% | - | - |
частичное восстановнление доболезненного уровня | 27,6% | 23,0% | - | - |
полное восстановление доболезненного уровня | 55,6% | 63,0% | 1,35 | 0,05 |
подъем выше доболезненного уровня | 9,1% | 8,0% | - | - |
Итого | 100,0 | 100,0 |
После проведенного лечения у 55,6% больных основной группы и 63,0% больных группы сравнения наблюдалось полное восстановления доболезненного уровня социально-профессиональной адаптации, частичное восстановление - у 27,6% и 23,0% больных соответственно (p=0,05). Состояние социально-профессиональной адаптации как без перемен квантифицировано у 7,7% и 6,0% больных обеих сравниваемых групп соответственно. Подъем социально-профессиональной адаптации выше доболезненного уровня отмечается у 9,1% больных шахтеров и 8,0% больных из группы сравнения, что позволяет определить направленность эффективности программ современной психиатрической помощи, не только как компенсирующую и социально-адаптирующую, но и как развивающую.
Отсутствие изменения социально-профессиональной адаптации после проведенной терапии, квантифицированное как без перемен, наблюдалось при доминировании в клинической картине диссоциативного (30,3%) и фобического (10,2%) синдромов у больных основной группы, и астенического (38,0%), ипохондрического (25,0%) и фобического (13,0%) симптомокомплексов - у больных группы сравнения. Низкая частота встречаемости отмечается у доминирующих в картине заболевания астенического (25,4%) и тревожного (5,2%) синдромов при отсутствии восстановления социально-трудовой адаптации у больных шахтеров. При частичном восстановлении доболезненного уровня социально-трудовой адаптации в результате проведенного лечения у больных основной группы наблюдалась средняя частота встречаемости в клинической картине астенического (47,4%) синдрома, низкая частота встречаемости отмечалась у ипохондрического (13,2%) и тревожного (12,1%) синдромов. У больных группы сравнения значимых корреляционных взаимосвязей не выявлено. Полное восстановление доболезненного уровня социально-трудовой адаптации после проведенной терапии отмечалось у больных из числа шахтеров при доминировании в картине невротических расстройств тревожного (28,8%), астенического (22,3%) и ипохондрического (4,7%) синдромов при низкой частоте встречаемости. Повышение доболезненного уровня социально-трудового функционирования не имело значимых взаимосвязей с клинической картиной невротических расстройств у представителей обеих сравниваемых групп.
В течение года после внедрения лечебно-реабилитационных программ число случаев заболеваемости у данного контингента снизилось по сравнению с предыдущим периодом на 21,9%, а число дней на 23,5%. Экономический эффект внедрения лечебно-реабилитационных программ в 2008-2009 годах составил 4.286.480 рублей за 1 год работы. Показатель экономической эффективности на 100 работающих - 1.253.230 рублей (в стоимостной величине рубля в 2009 году).
Выводы:
1. Распространенность невротических и соматоформных расстройств среди шахтеров, работающих в подземных условиях, составила 344,9 случаев на 1 тыс. шахтеров, а среди работающих мужчин из общей популяции в полтора раза меньше - 210,0 случаев на 1 тыс. мужчин. При этом расстройства адаптации у шахтеров (67,5 на 1 тыс. шахтеров) выявлялись чаще в 4,2 раза, соматоформные расстройства (133,3 на 1 тыс. шахтеров) - в 2,1 раза, а неврастения (72,8 на 1 тыс. шахтеров) - чаще на 29,1%, чем у работающих мужчин в общей популяции.
2. Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и работающих мужчин из общей популяции выявил:
2.1. Для больных обеих групп характерно: отягощенность наследственности психическими заболеваниями - у 35,7% и 39,0% больных обеих групп, соответственно; психодезадаптационные эпизоды в детстве выявлены у 43,6% и 48,0% обследованных больных, соответственно; ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% больных из группы сравнения, а постоянное присутствие тревожности отмечалось у 30,7% и 35,0% больных, соответственно.
2.2. На основании уровня степеней достоверности выделены три группы симптомокомплексов, наиболее характерных для обследованных больных невротическими и соматоформными расстройствами:
- первая группа включает астенический (tС=6,1; p=0,001) и тревожный (tС=4,8; р=0,001) синдромокомплексы, которые достоверно преобладают у шахтеров;
- вторая группа выделенных синдромов включает соматоформный (tС=3,3; р=0,01) и диэнцефальный (tС=3,1; р=0,01) синдромы, достоверно преобладающие у больных основной группы, а также депрессивный синдром, преобладающий (р=0,01) у больных группы сравнения;
- в третью группу выделяется диссоциативный (tС=1,7) синдром, ипохондрический (tC=1,3), фобический (tС=0,4), обсессивный (tС=0) и эмоционально-волевой неустойчивости (tC=0,6) синдромы, доминирования которых в клинической картине больных ни одной из сравниваемых групп не выявлено.
2.3. Умеренное снижение трудовой адаптации в период заболевания наблюдалось у 59,0% больных основной группы и 62,0% (p=0,05) больных группы сравнения, резкое снижение трудовой адаптации отмечается чаще у больных из группы шахтеров (26,9%), по сравнению с больными из группы сравнения (11,0%) (p=0,01). При анализе вариантов проявлений трудовой дезадаптации больных основной группы и группы сравнения наблюдаются определенные статистически достоверные различия: у шахтеров достоверно чаще отмечались брак и ошибки в работе, нарушения трудовой дисциплины. Неспособность работы в разные смены, выдержать темп работы до конца смены, недовыполнение нормы преобладали у больных группы сравнения
2.4. Полная социальная адаптация в период заболевания сохранялась у 33,4% больных основной группы и 25,0% (p=0,02) больных группы сравнения. Умеренно выраженные нарушения социальной адаптации наблюдались у 55,2% больных из числа шахтеров и у 63,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Больные основной группы в период заболевания чаще (p=0,05) утрачивали прежние интересы, проявляли безучастность к окружающему. Агрессивность и конфликтность, как проявления социальной адаптации, были характерны для 17,3% больных шахтеров и 26,0% (p=0,02) больных из группы сравнения. Резко выраженные нарушения социальной адаптации у больных основной группы характеризовались средней частотой встречаемости в клинической картине заболевания диссоциативного (в 33,9% случаев) симптомокомплекса, а у больных группы сравнения - астенического (38,0%) синдрома.
3. Анализ психологических характеристик больных невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров выявил следующие особенности:
1) у больных с тревожно-фобическими расстройствами наблюдается превалирование эмотивного и экзальтированного типов акцентуации личности (в 57,2% случаев); шкала общей интернальности низкие показатели (Ио=12); доминирующими вариантами реагирования на болезнь являются сензитивный, ипохондрический, эргопатический и тревожный.
2) у больных с расстройствами адаптации наблюдается превалирование эмотивного, экзальтированного и дистимного типов акцентуации личности (в 86,8% случаев); показатель общей интернальности имеет пониженный уровень (Ио=20); превалирует смешанный тип ВКБ - сензитивный и эргопатический.
3) у больных с соматоформными расстройствами превалируют эмотивный, циклотимный и экзальтированный типы акцентуации личности (в 83,7% случаев); шкала общей интернальности понижена (Ио=16); наблюдаются смешанные типы внутренней картины болезни, включая эргопатический, ипохондрический, сенситивный и тревожный варианты реагирования.
4) у больных неврастенией доминируют эмотивный, дистимный и экзальтированный типы акцентуации личности (в 88,6% случаев); по шкале общей интернальности выявлены пониженные показатели (Ио=21); наблюдаются смешанные типы внутренней картины болезни - превалируют сенситивный, ипохондрический, эргопатический, анозогностический и тревожный типы реагирования на болезнь.
4. Преморбидные особенности больных, индивидуальная значимость, сила и длительность воздействия факторов риска значительно отличались среди представителей сравниваемых групп, играя определяющую роль в формировании клиники, течении заболеваний и восстановлении трудовой и социальной адаптации.
4.1. Из всего многообразия изученных признаков статистически достоверным оказалось влияние на развитие невротических и соматоформных расстройств у шахтеров - 45 факторов, а у работающих мужчин из общей популяции - 35 факторов. При этом между двумя исследуемыми группами выявлены существенные различия по силе влияния и удельному весу отдельных факторов. На возникновение невротических и соматоформных расстройств у шахтеров преимущественное влияние оказывают семейно-психологические факторы, а у мужчин из общей популяции - производственно-психологические. Как для больных основной, так и для группы сравнения характерен высокий удельный вес биологических факторов.
4.2. При изучении в обеих группах обследуемых одинакового набора признаков установлено, что ряд из них обладает специфичностью и оказывает достоверное влияние на возникновение невротических и соматоформных расстройств лишь в одной из указанных групп: из числа производственных вредностей у больных основной группы - это пыль, вибрация, шум и локальность мышечного напряжения, а у больных группы сравнения - только неблагоприятный микроклимат. Наряду с этим, те признаки, которые для больных обеих групп являются факторами риска возникновения невротических и соматоформных расстройств, в большинстве случаев имеют разный удельный вес и, следовательно, играют различную роль в формировании психических расстройств (смена места работы в последние полгода - соответственно 2,61% и 0,71%, неудовлетворительность работой - 0,57% и 4,73%, болезнь или смерть близких в последнее время - 4,01% и 2,63%) и т.д. Удельный вес собственно производственных факторов (профессия, вредности производства, равномерность нагрузки и др.) более чем в 1,5 раза выше в основной группе, чем в группе сравнения.
4.3. Выявлены достоверные различия при анализе преобладающих форм реагирования в стрессовых ситуациях у представителей сравниваемых групп больных: аутично-депрессивные реакции наблюдались у 0,8% больных шахтеров и у 17,0% больных группы сравнения (p=0,05), экспрессивные реакции в виде агрессии вовне отмечались у 78,2% и 58,0% (p=0,01) больных соответственно, что может быть связано с преморбидными свойствами.
4.4. Среди психогенных (психологических) причин развития заболевания стресс наблюдался в 55,5% случаев у больных шахтеров и 52,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Ситуации или объекты, не являющиеся на момент обследования опасными, определялись у 16,7% и 23,0% (p=0,05) больных обеих групп соответственно. Выраженность и длительность стрессовой ситуации 29,8% шахтеров (35,0% в группе сравнения) определяли как лострый, умеренной силы (p=0,05), 34,3% (29,0% в группе сравнения) - как хронический протрагированный (p=0,01), 8,6% (7,0% в группе сравнения) - как лострый сверхсильный (p=0,01).
4.5. Среди причин социального стресса у представителей обеих групп преобладали недостаточная социальная защищенность, лутрата веры в возможность изнменения жизни к лучшему и тяжелое материальное положенние - более чем у половины обследованных лиц. Связано это, по нашему мнению, с отказом государства от патернализма в отношении граждан при отсутствии у них опыта жизни в условиях рынка и конкуренции. У шахтеров несколько чаще отмечался фактор чрезвычайная ситуация, а у больных из группы сравнения достоверно чаще выявлялся фактор лугроза безработицы или вынужденной смены профессии. Конфликтные отношения в профессиональной сфере являлись триггерами психических расстройств у 8,1 % и 12,0% больных обеих групп соответственно.
5. Выявлены достоверные взаимосвязи между личностными особенностями, уровнями субъективного контроля и типами внутренней картины болезни больных невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров, которые определяют терапевтические мишени профилактики и терапии. Факторный анализ генерального параметра интеркорреляционных связей подтвердил, что факторами первого порядка и, соответственно, главными мишенями терапии являются интрапсихические конструкты - типы акцентуации личности, сферы субъективного контроля и типы внутренней картины болезни. Выявленные общие закономерности позволяют утверждать, что личностные особенности шахтеров являются социально-психологической почвой, определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств.
6. В основу разработанной нами системы комплексной профилактики и лечения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров положены данные об их распространенности, клинической структуре, оценка силы и удельного веса факторов риска возникновения, с учетом личностных особенностей пациентов. В организационном аспекте она предусматривает ряд этапов: 1- этап раннего выявления психических расстройств, 2 - этап психопрофилактических мероприятий, 3 - этап активных лечебных мероприятий, 4 - этап реабилитационных мероприятий и поддерживающей терапии.
7. В результате проведенного лечения выздоровление наступило у 51,3% больных из группы шахтеров и 68,0 % (p=0,05) больных группы сравнения; клиническое улучшение (ремиссия) отмечалось у 43,3% и 28,0% больных обеих сравниваемых групп, соответственно. Динамика состояния психического здоровья как "без перемен" отмечалась у 4,8% больных основной группы и у 4,0 % больных группы сравнения; лишь у 0,6 % больных основной группы отмечалось клиническое ухудшение состояния.
В течение года после внедрения лечебно-реабилитационных программ число случаев заболеваемости у данного контингента снизилось по сравнению с предыдущим периодом на 21,9%, а число дней на 23,5%. Экономический эффект внедрения лечебно-реабилитационных программ в 2008-2009 годах составил 4.286.480 рублей за 1 год работы. Показатель экономической эффективности на 100 работающих - 1.253.230 рублей (в стоимостной величине рубля в 2009 году).
Практические рекомендации.
1. Функции психиатров по первичной профилактике психических расстройств у шахтеров должны быть направлены на следующие виды деятельности:
- психогигиеническое просвещение работающих;
- деятельность по улучшению психологического микроклимата в производственных подразделениях;
- принятие превентивных мер в отношении производственных микросоциальных конфликтов;
- предоставление рекомендаций по рациональной организации и индивидуальной оптимизации условий труда шахтеров с учетом их специфики;
- предоставление рекомендаций по рациональной организации быта и отдыха работающих;
- проведение массовых оздоровительных курсов эмоциональной разгрузки в производственных подразделениях;
- обучение персонала навыкам психологической саморегуляции;
- выявление производственных и социально-бытовых факторов риска развития психических расстройств и предоставление администрации предприятий рекомендаций по устранению (смягчению) действия данных факторов;
- профилактическое наблюдение сотрудников, подвергающихся воздействию неблагоприятных профессиональных факторов;
- проведение ежегодных психопрофилактических осмотров;
- активное выявление лиц с субклиническими (предболезненными) нарушениями психического здоровья и оказание им профилактической помощи;
- психотерапевтическая коррекция вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
2. Ведущее место во вторичной профилактике невротических и соматоформных расстройств у шахтеров должны занимать психотерапевтические методы, реализуемые в индивидуальных и групповых формах, а также в сочетании с другими подходами (физиотерапией, рефлексотерапией, музыкотерапией и т.п.), коррекцией семейных и производственных отношений. Динамическое наблюдение и лечение таких пациентов в условиях специализированной психопрофилактической службы на предприятии позволяет обеспечить раннюю диагностику, эффективное лечение и реабилитацию.
3. Комплексные профилактические и реабилитационные подходы (включая психотерапию, психофармакотерапию, психосоциальную помощь и т. д.) могут быть проведены в два этапа: купирование психопатологических нарушений и восстановление социально-психологической и профессиональной адаптации на первом, и проведение психогигиенических, общеоздоровительных и психосоциальных мероприятий по закреплению проведенной терапии и сохранению социально-трудовой адаптации на втором этапе.
4. Для повышения эффективности психопрофилактических мероприятий на производстве, кроме кабинета психотерапии, целесообразна организация кабинетов эмоциональной разгрузки, расположенных непосредственно на территории предприятия. Эти звенья психопрофилактической службы дают возможность осуществлять превентивные меры в отношении развития пограничной психической патологии. Проведение цикловых курсов эмоциональной разгрузки для целых коллективов (службы, бригады, участки) позволяет предупреждать физическое и психическое переутомление, обучать работающих навыкам психической релаксации, переключения, аутогенной тренировки, восстанавливать уровень их работоспособности, подключать внутренние резервы организма.
5. В связи с довольно высокой распространенностью алкоголизма среди работающих врач-психиатр-нарколог должен заниматься выявлением, лечением и профилактикой наркологических заболеваний, а также разработкой и проведением специальных программ, направленных на предупреждение формирования склонности к злоупотреблению спиртным.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Евдокимова Т.Е. К вопросу психического здоровья в разных этнических популяциях //Вестник Кемеровского государственного университета.- Кемерово, 2006. - Вып. 1. - № 25. - С. 89-93.
- Евдокимова Т.Е. К вопросу охраны нервно-психического здоровья работников угольной промышленности Кузбасса //Медицина в Кузбассе. - Кемерово, 2008. - № 3. - С. 9-11.
- Евдокимова Т. Е. Преморбидные факторы, способствующие возникновению у шахтеров соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2. - С. 20-24.
- Багрий Н. В., Курбацкий Е. Ю., Евдокимова Т. Е. Экспресс-диагностика психических расстройств органической природы //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2. - С.141-142.
- Евдокимова Т.Е. Взаимосвязи психопатологических и функциональных вегетативных расстройств // //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 6. - С.23-25.
- Новиков В.Э., Евдокимова Т.Е. Частота и структура психических расстройств у шахтеров //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-кий Дом Панорама, Изд-во МЕДИЗДАТ, 2009. - №7. - С.30-34.
- Чуркин А.А., Евдокимова Т.Е. Факторы риска возникновения невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств у работников угольных шахт. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд. Дом Панорама, Изд-во МЕДИЗДАТ,2009. - № 12. - С.11-17.
- Чуркин А.А., Евдокимова Т.Е. Личностные особенности шахтеров с различным характером психопатологических расстройств. Сообщение 1: особенности личности шахтеров с тревожно-фобическими расстройствами //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд. Дом Панорама, Изд-во МЕДИЗДАТ, 2010. - №4. - С.42-50.
- Цыганков Б.Д., Евдокимова Т.Е. Личностные особенности шахтеров с различным характером психопатологических расстройств. Сообщение 2: особенности личности шахтеров с расстройствами адаптации //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд. Дом Панорама, Изд-во МЕДИЗДАТ, 2010. - №4. - С.60-67.
- Евдокимова Т.Е. Клинические особенности шахтеров, страдающих невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Сообщение 1: преморбидные особенности. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд. Дом Панорама, Изд-во МЕДИЗДАТ, 2010. - №11. ЦС.11-15.
- Евдокимова Т.Е. Клинические особенности шахтеров, страдающих невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Сообщение 2: особенности нозологической и синдромальной структуры. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Научно - М.: Изд. Дом Панорама, Изд-во МЕДИЗДАТ, 2010. - №11. ЦС.16-20.
- Евдокимова Т.Е. Первичная профилактика невротических и соматоформных расстройств у шахтеров. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 2. - С.41-44.
- Евдокимова Т.Е., Кузнецов С.М., Орлянская Н.Н., Смаков Б.А., Вагина Р.М. Состояние психического здоровья работников угледобывающей промышленности (обзор по шахте Чертинская-Коксовая // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга. Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием.- Кемерово, 2006.- С. 172-175.
- Евдокимова Т.Е. К вопросу о факторах риска нервно-психических расстройств у работников угольной промышленности Кузнецкого угольного бассейна //Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. (Барнаул, 25-26 мая, 2006 г.). /Под ред. В.Я. Семке. - Барнаул-Томск: Изд-во Алт. ун-та, 2006 - С.204-207.
- Багрий Н.В., Евдокимова Т.Е. Организация психиатрического обслуживания населения в районном городе Кузбасса Белове //Современная психотерапия в медицинской практике. Материалы научно-практической конференции.- Томск-Новокузнецк, 2007.- С. 26-28.
- Евдокимова Т.Е., Новиков В.Э. Социально-демографические и клинические характеристики работников угледобывающей промышленности, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. //Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья: Сборник научных трудов. - Ижевск, 2008. - С.61-65.
- Новиков В.Э., Евдокимова Т.Е. Распространенность психических расстройств среди рабочих угледобывающей промышленности. //Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья: Сборник научных трудов. - Ижевск, 2008. - С.101-105.
- Новиков В.Э., Евдокимова Т.Е. Уровни психического здоровья шахтеров Кузбасса. //Охрана психического здоровья работающего населения России: Материалы конференции (Кемерово, 16-17 апреля 2009 г.) / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Я. Семке, А.А. Корнилова. - Томск, Кемерово: Изд-во Иван Федоров, 2009. - С.182-184.
- Евдокимова Т.Е., Новиков В.Э. К проблеме психического здоровья работников угледобывающей промышленности // Социальная психиатрия / Под ред. акад. РАМН Дмитриевой Т.Б. - М.: ФГУ УГН - ССП РосздраваФ, 2009. - Вып.4. - С.102-107.
- ебедев И.А., Евдокимова Т.Е. Факторы риска возникновения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы у шахтеров. // Социальная психиатрия/Под ред. акад. РАМН Дмитриевой Т.Б. - М.: ФГУ УГН - ССП РосздраваФ, 2009. - Вып.4. - С.202-207.
- Евдокимова Т.Е., Новиков В.Э. Современные подходы к профилактике психических расстройств у работников угледобывающей промышленности. //Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: избранные труды; материалы научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г.) / Под ред. Н.Г. Незнамова. - СПб.: Изд. СПб науч.-иссл. психоневрол. ин-та им. В.М. Бехтерева, 2009. - С.115-116.
- Цыганков Б.Д., Евдокимова Т.Е. Особенности личности шахтеров с невротическими расстройствами. //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2010. - Т.16. - №3. - С.106-111.
- Чуркин А.А., Евдокимова Т.Е. Особенности личности шахтеров с соматоформными расстройствами. //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2010. - Т.16. - №3. - С.111-117.
- Чуркин А.А., Евдокимова Т.Е. Факторы риска возникновения невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у шахтеров. // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медуниверситета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С.273-274 [Электронное издание -
- Евдокимова Т.Е. Уровни психического здоровья у шахтеров. // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медуниверситета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С.232-233 [Электронное издание -
- Евдокимова Т.Е., Чуркин А.А. Факторы риска невротических и соматоформных расстройств у шахтеров. //Материалы областной научно-практической конференции психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов. - Саратов. -2011. - С.9-15.
- Положая З.Б., Евдокимова Т.Е. Распространенность психических расстройств среди шахтеров. //Материалы областной научно-практической конференции психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов. - Саратов. -2011. - С.21- 27.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по психологии