Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                       

                                                                       На правах рукописи

ПРАСКУРНИЧИЙ

Евгений Аркадьевич

КЛИНИЧЕСКОЕ  ЗНАЧЕНИЕ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ  НАРУШЕНИЙ
ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ  СИНДРОМЕ

14.00.05 Ц Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2008

Работа выполнена в Институте иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук. Клиническое и инструментальное обследование пациентов проводилось на базе ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный консультант - доктор медицинских наук,
профессор Сарапульцев Петр Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович

Доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович 

Доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится  л __________________  2008 г.

в 10  часов  на  заседании  Диссертационного  Совета  Д208.117.02         при ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава по адресу 454092,  Челябинск,  ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Автореферат разослан л  ___________________  2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д208.117.02 

д.м.н., профессор                         Н.В. Тишевская                      

Актуальность темы.

Проблема метаболического синдрома (МС) в последние годы представляется одной из актуальных и дискуссионных проблем в клинике внутренних болезней, что во многом определяется существующими трудностями в изучении патогенеза данной патологии, нерешенностью многих его концептуальных вопросов, не позволяющих эффективно решать задачи патогенетической терапии.

Частота метаболического синдрома значительно варьирует в различных исследованиях преимущественно по причине отсутствия единых критериев для установления его диагноза. В различных эпидемиологических исследованиях распространенность метаболического синдрома оценивается от 5 до 25-35%,  примерно в равной мере среди мужчин и женщин (Ford E.S.,Giles W.H.,Dietz W.H.,2002; Alexander C.M.,2003; Abate N et al., 2004; Grundy S. M., 2005).

Артериальная гипертензия (АГ), ожирение по абдоминальному типу, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, гиперурикемия, нарушение гемостаза,  формирующие клиническую картину МС, играют ключевую роль в атерогенезе (Чазова И.Е, Мычка В.Б., 2002, 2005; Carnethon M.R. et al.,2004; Marchesini G. Et al., 2005; Yusuf S. et al., 2005) и широко распространены в современном обществе, как самостоятельные заболевания и синдромы многих заболеваний.

Инсулинорезистентность и связанная с ней гиперинсулинемия рассматриваются в качестве основного звена патогенеза основных клинических проявлений МС, включая АГ, (Reaven G.M., 1988; 1993; 2004; Einhorn D. et al., 2003; Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.Z., 2005). Известно, что в условиях длительной гиперинсулинемии повышается активность симпатической нервной системы, происходит деактуализация вагусных механизмов регуляции гемодинамики, что сопровождается увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего периферического сосудистого сопротивления и снижением вариабельности сердечного ритма (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2005; Trimarco B. 2004; Tuomilehto J., Rupp H., 2005; Drager L. F., Krieger E. M., Lorenzi-Filho G., 2007).

Особенности патогенеза МС предполагают вариабельность гемодинамической реакции у различных больных в ответ на использование антигипертензивных препаратов, и, таким образом, диктуют необходимость разработки принципах отбора и обоснованности применения лекарственных средств разных фармакологических групп. В то же время общие требования к препарату выбора для лечения АГ у лиц, имеющих проявления МС, заключаются в наличии у него высокой антигипертензивной активности, и способности ограничивать влияние на сердечно-сосудистую систему нейрогуморальных факторов. При этом, принимая во внимание выраженность нарушений инсулиновой рецепции, приоритетное значение будут иметь те препараты, которые уменьшают степень выраженности или, по крайней мере, не усугубляют состояние инсулинорезистентности тканей (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2005; Grundy S. M., 2005).

Проведенные ранее исследования были направлены на изучение сравнительной эффективности не более 2-3 антигипертензивных препаратов при МС либо относились к оценке результативности применения тех или иных фармакологических средств при артериальной гипертонии, а анализ их влияния на течение метаболического синдрома проводился в подгруппах, не всегда сопоставимым по демографических характеристикам и наличию основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hansson L., 1998). В тех же исследовательских программах, где последнее требование соблюдалось (ALLHAT), перечень изучаемых гемодинамических параметров зачастую ограничивался лишь данными казуальных измерений АД.

Другой серьезной проблемой остается решение вопроса о возможности применения β-адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическими нарушениями. С одной стороны, имеются данные о том, что использование препаратов данного класса может повышать риск развития диабета у пациентов, ранее не страдавших диабетом, в 6 раз, а при назначении в комбинации с тиазидными диуретиками  в 15 раз (Samuelsson O. et al., 1994). С другой стороны, согласно результатам исследования the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), β-адреноблокаторы не уступают ингибиторам АПФ в отношении снижения риска микро- и макрососудистых осложнений уже развившегося сахарного диабета При этом терапия β-адреноблокаторами способствует снижению риска ранней и отсроченной смерти у больных сахарным диабетом.

Важнейшим условием профилактики сердечно-сосудистых осложнений при лечении артериальной гипертонии при метаболическом синдроме служит достижение целевого уровня АД, что в большинстве случаев требует назначения комбинированной антигипертензивной терапии (Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д., 2004). В настоящее время имеется ограниченное число публикаций по различным аспектам ее применения при метаболическом синдроме, не уточнена роль и возможность использования отдельных препаратов, прежде всего β-адреноблокаторов, в составе комбинаций антигипертензивных средств при метаболическом синдроме.

В свете изложенного изучение гемодинамических эффектов и влияния на показатели инсулинорезистентности основных классов антигипертензивных препаратов при использовании их у лиц с метаболическим синдромом как в виде монотерапии, так и в составе схем комбинированной антигипертензивной терапии позволит не только разработать оптимальную схему лечения заболевания, но и детализировать некоторые механизмы его патогенеза.

Цель исследования:

Цель исследования заключалась в определении патофизиологических и клинико-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии при метаболическом синдроме, а также  в разработке  и апробации оптимальных методов ее коррекции.

  Задачи исследования:

1. Установить особенности  клинико-гемодинамических характеристик артериальной гипертензии при метаболическом синдроме.
2. Оценить значение АПФ, рецепторов ангиотензина II, кальция, -адренорецепторов,  I1-имидазолиновых рецепторов в развитии гипертонии при метаболическом синдроме с использованием казуальных измерений АД  суточного мониторирования и динамики в условиях нагрузочных проб.
3. Установить характер влияния лизиноприла, эпросартана, амлодипина, моксонидина, метопролола и карведилола на гипертензивную реакцию, возникающую в условиях стресс-тестирования у больных с метаболическим синдромом.
4. Определить влияние исследуемых препаратов на показатели вариабельности сердечного ритма у лиц с метаболическим синдромом.
5. Оценить динамику уровня гликемии и активности инсулина плазмы на фоне терапии ингибитором АПФ лизиноприлом, антагонистом кальция амлодипином, -адреноблокатором метопрололом, агонистом I1-имидазолиновых рецепторов моксонидином у больных с метаболическим синдромом.
6. Разработать и апробировать оптимальные варианты комбинации антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертонии у лиц с метаболическим синдромом.

Научная новизна

Впервые установлены особенности  клинико-гемодинамических нарушений и вариабельности сердечного ритма у больных с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Впервые проведена комплексная оценка влияния ингибитора АПФ антагониста рецепторов ангиотензина II, дигидропиридинового антагониста кальция, -адреноблокаторов и агониста I1-имидазолиновых рецепторов на состояние инсулинорезистентности, уровень артериального давления и показатели симпатовагального баланса у больных с метаболическим синдромом.

Впервые выявлены особенности влияния антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп на суточный профиль АД,  вариабельность ритма сердца и гемодинамические параметры в условиях стресс-тестирования у пациентов с метаболическим синдромом.

Впервые доказано, что трехмесячная терапия β-адреноблокатором (метопрололом) не приводит к патологическим изменениям инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом.

Впервые проведена комплексная характеристика влияния различных стратегий антигипертензивной терапии на показатели вегетативной регуляции ритма сердца.

Доказано преимущество β-адреноблокаторов перед другими группами антигипертензивных препаратов в отношении подавления гипертензивной реакции, возникающей при проведении проб с динамической физической нагрузкой.

Впервые показано, что в условиях эффективной β-адренергической блокады наличие дополнительного вазодилатирующего эффекта обеспечивает более выраженное подавление гипертензивной реакции, возникающей в ходе динамической нагрузочной пробы.

Практическая значимость

В ходе настоящего исследования разработана программа комплексного обследования больных с метаболическим синдромом, направленная на уточнение характера гемодинамических нарушений и включающая в себя оценку вариабельности сердечного ритма, что позволяет оптимизировать проводимую антигипертензивную терапию у больных с метаболическим синдромом.

На основании проведенного исследования были продемонстрированы сравнительная эффективность и влияние на углеводный обмен препаратов разных фармакологических групп - ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция,  -адреноблокаторов, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов - как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной антигипертензивной терапии у лиц с метаболическим синдромом. Показаны целесообразность применения β-адреноблокаторов в условиях верификации стресс-индуцированных гипертензивных реакций, а также их безопасность при лечении артериальной гипертоний у данной категории пациентов.

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о необходимости организации особого подхода к назначению антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертензия у больных с метаболическим синдромом имеет определённые особенности: высокую вариабельность артериального давления, повышенные значения величины и скорости утреннего подъема артериального давления, а также гипертензивную реакцию в условиях нагрузочного тестирования, обусловленную активацией нейрогуморальных систем.

2. Возможности антигипертензивных препаратов по коррекции представленных гемодинамических нарушений находятся в зависимости от способности терапевтической стратегии обеспечивать эффективный контроль нейрогуморальной активности.

3. Эффективность проводимой антигипертензивной терапии у больных с метаболическим синдромом зависит от степени учёта выявленных клинико-гемодинамических  особенностей артериальной гипертензии.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации.

Рекомендации по оптимизации диагностики и лечения лиц с метаболическим синдромом, основанные на материалах диссертационного исследования, включены в лекционный курс на кафедре кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Апробация работы и публикации

Результаты настоящего исследования доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов в 2003 и 2005 гг., на XI Российском Национальном конгрессе Человек и лекарство, Научно-практической конференции Артериальная гипертония: возрастные аспекты (Иваново, 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения (Иваново, 2005), Научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ Новые методы диагностики и лечения в клинической практике (Москва, 2005).

Материалы исследования изложены в монографиях Стресс-индуцированная артериальная гипертония (Москва, 2004), Метаболический синдром (Москва, 2004), Артериальная гипертония и ожирение (Москва, 2006), Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания (Москва, 2006) и Метаболический синдром. Клинические случаи (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 7 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения,  выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 220 ссылок на  40 отечественных и  180 зарубежных источников. Работа изложена на 222 страницах машинописного текста, иллюстрирована 71 таблицей и  27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 318 пациентов, 105 мужчин и 213 женщин, в возрасте от 44 до 69 лет (средний возраст 53,66,2 года) с диагнозом метаболического синдрома (МС). Диагноз МС устанавливался на основании диагностических критериев ВОЗ (1999 г.)

У всех лиц с верифицированным МС были констатированы избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2), а также нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета 2 типа или нарушенной толерантности к глюкозе. В значительной части случаев имело место ее сочетание с инсулинорезистентностью (сахарный диабет 2 типа или нарушенную толерантность к глюкозе) и артериальной гипертензией. Из других проявлений МС наиболее часто встречались артериальная гипертензия (92%), а также нарушения липидного обмена (78%). Особенности клинического течения метаболического синдрома представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинические особенности	Значения
Общее количество пациентов	318
Возраст, лет	53,66,2
Длительность анамнеза АГ, лет	8,6 3,0
Получали медикаментозную терапию, чел.	145
Указание на АГ в семейном анамнезе, чел.	267
Указание на диабет в семейном анамнезе, чел.	187
Курение, чел.	116
ИМТ, кг/м2	33,1 4,5
ОТ, см	97,8 4,6
ОТ/ОБ	0,88 0,4
Систолическое АД, мм рт.ст.	156,5 12,0
Диастолическое АД, мм рт.ст.	95,4 4,8
ЧСС, уд. в мин.	78,2 5,1
Глюкоза крови натощак, ммоль/л	6,2 1,8
Общи холестерин крови, ммоль/л	6,3 1,3

В программу изучения особенностей влияния различных антигипертензивных препаратов на гемодинамический профиль и углеводный обмен включено 209 пациентов с метаболическим синдромом. С целью решения задач, поставленных перед исследованием, пациенты были разделены на группы в соответствии с проводимой фармакотерапией.

Началу активного лечения предшествовал двухнедельный контрольный период, во время которого отменялась ранее назначенная антигипертензивная терапия. В ходе первого визита (W-02), за две недели до начала активной фазы лечения, осуществлялись сбор анамнестических данных и клиническое обследование больного. Во время второго визита пациентам с артериальной гипертензией 1-2 степени (n=123) назначалась терапия антигипертензивным препаратом. При этом второй визит (W0) проводился в конце контрольного периода, а последующие ЦW2, W6 и W12 - соответственно через 2, 6 и 12 недель терапии. Во время третьего и четвертого визитов при уровне артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше (по данным казуальных измерений) дозу препаратов увеличивали. Если эффективность терапии, по данным казуальных измерений АД, расценивалась как недостаточная, то на визите W12 назначалась комбинация антигипертензивных препаратов, и проводился визит W24. Комплексная оценка эффективности антигипертензивного лечения осуществлялась на визитах W12 и W24.

Пациенты первой группы (n=20) получали агонист  I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин в стартовой дозе 0,2 мг/сутки. При недостаточной эффективности во время визита W2 доза препарата увеличивалась до 0,4 мг/сутки, а во время W6 - до 0,6 мг/сутки.

Пациенты второй группы (n=20) получали -адреноблокатор метопролол первоначально в суточной дозе 100, которая в последующем при необходимости возрастала до 150-200 мг.

Пациенты третьей группы (n=20) принимали -адреноблокатор карведилол в дозировках 50-75 мг/сутки. Подбор эффективных дозировок производился аналогично метопрололу. Комбинация карведилола с другими антигипертензивными средствами не назначалась.

Четвертую группу (n=21) составили пациенты, получающие в качестве антигипертензивного препарата антагонист рецепторов антиотензина II эпросартан. Данный препарат назначался в фиксированных дозировках: 600 мг в сутки - в течение первых 8 недель и 1а200 мг/сутки - в течение последующих 4 недель. Также как карведилол, эпросартан не комбинировался с другими антигипертензивными препаратами.

В качестве антигипертензивного средства больным пятой группы (n=20) был назначен лизиноприл в стартовой дозе 10 мг/сутки. При недостаточной эффективности на визитах W2 и W6 доза препарата увеличивалась до 20 и 40 мг/сутки соответственно.

Пациенты шестой группы (n=22) получали антагонист кальция амлодипин первоначально в суточной дозе 5, которая в последующем при необходимости возрастала до 10 мг.

Пациенты со 2-3 степенью артериальной гипертензии, не достигшие целевого уровня АД, во время визита W12 назначалась комбинированная антигипертензивная терапия. При этом лицам, получавшим моксонидин либо амлодипин, дополнительно назначался метопролол в суточной дозе 50-100 мг. Пациенты подгруппы лечения лизиноприлом в последующие 3 месяца получали амлодипин в суточной дозе 5-10 мг, а затем комбинацию последнего с лизиноприлом в дозе 10-20 мг/сутки. В данной фазе исследования приняло участие 86 пациентов с метаболическим синдромом.

Все группы пациентов, образованные в ходе настоящего исследования, на этапе визита W0 были сопоставимы по возрасту, полу, степени артериальной гипертензии, распространенности основных сердечно-сосудистых факторов риска. Кроме того, с целью расчета референтных значений параметров кардиоваскулярного тестирования была обследована контрольная группа практически здоровых лиц, состоящая из 40 человек, в возрасте 27-60 (в среднем 517) лет, имеющих уровень клинического АД менее 140/90 мм рт.ст.,  уровень среднесуточного АД - менее 125/80 мм рт.ст., а также нормотензивный тип реакции АД в условиях проведения велоэргометрической пробы. Лица контрольной крупы не имели признаков метаболического синдрома, других известных факторов сердечно-сосудистого риска, за исключением курения: 15% представителей данной группы (6 человек) Ц  курили.

Методы исследования.

Всем больным перед включением в исследование проводилось детальное клиническое обследование, которое включало в себя сбор анамнеза с оценкой факторов риска, диетических особенностей, заболеваний ближайших родственников, а также объективный осмотр с аускультацией легких, сердца и крупных сосудов, измерение АД и антропометрических показателей.

На первом приеме проводился подробный сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, с учетом отягощенной наследственности, факторов риска, особенностей питания, условий труда и режима, а также анализом проявлений метаболического синдрома.

При отсутствии критериев исключения, после контрольного периода каждому пациенту проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), нагрузочный тест  глюкозой с  параллельным определением уровня инсулинемии. Пациентам с подтвержденной при СМАД  артериальной гипертензией и признаками нарушения углеводного обмена, проводилось нагрузочное тестирование, включающую изометрическую, велоэргометрическую. Помимо этого им записывалась электрокардиограмма (ЭКГ)  с целью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Данный комплекс исследований проводился  во время визитов W0, W12 и W24.

Рост обследуемых, без обуви, измеряли с помощью ростомера. Измерение массы тела проводилось с помощью медицинских весов. Затем рассчитывался индекс Кетле - индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ= масса тела (кг)/рост2(м)

Окружность талии и бедер измерялся с помощью сантиметровой ленты, и рассчитывали индекс талия/бедро по формуле ОТ/ОБ.

В течение каждого визита производилось трехкратное измерение  артериального давления на обеих руках с помощью ртутного сфигмоманометра аускультативным методом (по Н.С. Короткову).

СМАД проводилось  с помощью прибора CardioTens-01 (Mediteck, Венгрия).  Средняя продолжительность мониторирования составила 24 ± 0,5 часов. В период с 10 до 22 часов АД регистрировалось, каждые 15 минут, с 22 до 5 часов - каждые 30 минут, с 5 до 10 часов - каждые 10 минут. По окончании исследования, данные из памяти монитора, переносятся в компьютер и обрабатываются с помощью специальной программы Medibase.

Вэлоэргометрическая (ВЭМ) проба проводилась в положении лежа, на велоэргометре ERGOLINE D - 72475 (Bitz, Германия).

Проба с изометрической нагрузкой проводилась в положении лежа на фоне постоянной регистрации ЭКГ в трех стандартных отведениях.

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) производилось на оборудовании ВНС-Ритм, Нейрософт, Россия. Результаты исследования ВСР оценивались с помощью статистического метода временного анализа и спектрального анализа волновой структуры ритма коротких записей ЭКГ.

Для оценки параметров углеводного обмена был проведен стандартный пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с параллельным определением уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови натощак, на 30-й, и 120-й минутах  теста. Уровень глюкозы крови определялся энзиматическим колориметрическим методом. Уровень инсулина в сыворотке крови определялся радиоиммунологическим методом с использованием тест-системы для количественного определения инсулина в сыворотке и плазме крови - Инсулин ИФА (Insulin ELISA).

По результатам проведенного исследования были рассчитаны интегральные показатели: площадь под кривой глюкозы (ППКГ) и площадь под кривой инсулина (ППКИ).

Статистическая обработка результатов. Результаты обрабатывались с использованием пакета прикладных программ Biostat. Достоверность различий параметров количественных переменных определялась по t-критерию Стьюдента, различия параметров количественных переменных двух и более групп пациентов определялись с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. Различия считали достоверными при p<0.05. Результаты представлены в виде M±m.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

С целью детализации характера гемодинамических нарушений у больных с метаболическим синдромом было проведено суточное мониторирование АД (таблица 2).

Таблица 2. Данные исследования суточного мониторирования АД

Параметры	Контрольная группа	Метаболический синдром
Среднесуточное САД, мм рт.ст.	110,7 6,7	138,2 4,7*
Среднедневное САД, мм рт.ст.	114,4 7,4	141,4 5,3*
Средненочное САД, мм рт.ст.	103,1 3,2	126,2 6,0*
Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.	69,4 5,7	84,2 3,4*
Среднедневное ДАД, мм рт.ст.	72,8 4,2	89,4 3,8*
Средненочное ДАД, мм рт.ст.	62,6 5,4	74,6 2,1*
Среднесуточное ПАД, мм рт. ст.	41,32,1	58,84,0*
Среднедневное ПАД, мм рт. ст.	42,12,1	59,03,1*
Средненочное ПАД, мм рт. ст.	40,34,2	57,15,2*
Вариабельность САД сутки, мм рт.ст.	8,20,8	18,20,6*
Вариабельность САД день, мм рт.ст.	9,9 0,9	17,01,3*
Вариабельность САД ночь, мм рт.ст.	9,5 6,4	15,41,4*
Вариабельность ДАД сутки, мм рт.ст.	7,20,6	14,21,6*
Вариабельность ДАД день, мм рт.ст.	8,3 1,5	13,70,6*
Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст.	7,81,1	11,41,0*
ВУП САД, мм рт. ст.	42,01,3	58,02,3*
ВУП ДАД, мм рт. ст.	33,22,0	44,23,0*
СУП САД, мм рт. ст./час	7,40,8	17,43,8*
СУП ДАД, мм рт. ст./час	3,71,0	12,72,0*

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при p < 0,05.

В ходе суточного мониторирования подтвержден стабильный характер артериальной гипертензии у обследованного контингента и продемонстрирован ряд ее особенностей, заключающихся в повышении пульсового АД,  высокой вариабельности АД, повышении показателей величины и скорости утреннего подъема АД. Характер распределения различных вариантов суточного профиля АД при метаболическом синдроме представлен на рисунке 1. Суточный профиль АД у 38% пациентов характеризовался достаточным снижением АД в ночной период (т.н. dipper тип), у 46% - недостаточным снижением ночного АД (non-dipper тип), у 10% наблюдалось чрезмерное ночное снижение АД (over-dipper тип), кроме того, у 6 % пациентов были выявлены показатели ночного АД превышающие дневное АД (night-peaker)                

Рисунок 1.  Варианты суточного профиля АД у лиц с метаболическим синдромом

При проведении велоэргометрической пробы у всех обследованных пациентов с метаболическим синдромом был констатирован гипертензивный тип реакции. Значения уровня максимального САД, ДАД и показателя прироста у данной категории лиц достоверно отличались от таковых у здоровых (рисунок 2).        

       

Рисунок 2. Гемодинамические показатели, регистрируемые во время проведения велоэргометрической пробы при достижении мощности нагрузки 100 Вт

По данным оценки уровня гликемии и инсулинемии натощак, а также определения данных параметров при проведении глюкозо-толерантного теста,  углеводный обмен большинства пациентов характеризовался как состояние нарушенной толерантности к глюкозе, у 26 больных диагностирован сахарный диабет 2 типа (таблица 3).

Таблица 3. Результаты исследования уровня гликемии и инсулинемии

Показатели	Контрольная группа	Метаболический синдром
Глюкоза крови натощак, ммоль/л	4,4 0,9	5,8 0,2*
Глюкоза крови через 2 ч, ммоль/л	6,20,3	8,10,3*
Иммунореактивный инсулин натощак, мкМЕ/мл	15,24,1	38,15,2*
Иммунореактивный инсулин через 2 ч, мкМЕ/мл	42,55,2	76,06,4*

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при p < 0,05

Согласно результатам анализа вариабельности сердечного ритма, отмечена тенденция к его ригидности, снижению мощности спектра, уменьшению значений показателей, характеризующих вагусную активность (SDNN, RMSSD), преобладание в структуре спектра очень низкочастотных колебаний, в происхождении которых обсуждается роль целого ряда нейрогуморальных систем, включая, ренин-ангиотензиновую и, что очень важно, симпато-адреналовую системы (таблица 4).

Таблица 4. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма

Показатель	Контрольная группа	Метаболический синдром
RRNN, мс	972,413,6	912,1±21,1
SDNN, мс	141,2±29,3	48,4±19,1*
RMSSD, мс	50,0±4,1	36,6±7,8*
p NN 50%, %	23,23,6	8,0±2,4*
CV, %	4,21,5	5,2±0,3
TP, мс2	3466,2±21,0	2068,1±12,0*
LF, мс2	1170,2±41,6	636,2±24,5*
HF, мс2	975±19,2	1180±24,3
VLF, мс2	2262,238,4	786,5±26,9*
LF/HF	1.3±0.97	1,6±0,1

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при p < 0,05.

                                       

Таким образом, результаты исследования позволили выявить ряд клинических особенностей артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом:

• повышение среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД;
• высокие показатели вариабельности САД и ДАД  в течение суток;
• нарушение суточного профиля АД типа - non-dipper, характеризующегося недостаточным снижением АД в ночное время суток, зарегистрировано у  46% обследованных;

гипертензивный тип реакции в условиях пробы с динамической физической нагрузкой.

С целью уточнения вклада метаболического синдрома в развитие гемодинамических нарушений нами была проведена сравнительная характеристика двух групп больных, сопоставимым по возрасту, полу, основным факторам риска и длительности анамнеза артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика групп пациентов представлена в таблице 5. Согласно представленным в ней данным, у пациентов с метаболическим синдромом констатированы гемодинамические проявления более высокой нейрогуморальной активности, чем в целом среди больных с артериальной гипертензией. Это выражается в более высоких значениях показателей величины и скорости утреннего подъема АД, большей степени прироста АД в ходе нагрузочного тестирования динамического типа, более выраженной тенденции ригидности сердечного ритма.

Таблица 5. Клинико-гемодинамическая характеристика групп

Клинические особенности	Метаболический синдром (Ц)	Метаболический синдром (+)
Количество пациентов	58	43
ИМТ, кг/м2	24,21,9	34,3 2,1*
ОТ, см	87,32,0*	107,3 3,1*
Глюкоза крови натощак, ммоль/л	4,40,2*	5,9 0,7*
САД, мм рт.ст.	149,0 8,2	152,2 7,3
ДАД, мм рт.ст.	96,0 4,1	94,3 3,2
ЧСС, уд. в мин.	68,2 3,1	74,9 4,7
Среднесуточное САД, мм рт.ст.	135,0 5,2	140,3 4,9
Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.	86,0 2,5	85,5 2,8
ВУП САД, мм рт. ст.	26,0 4,3	43,1 5,2*
СУП САД, мм рт.ст./час	9,01,2	16,22,4*
Прирост САД во время ВЭМ при мощности 100 Вт., мм рт.ст.	60,31,4	66,01,9*
SDNN, мс	43,0±3,3	27,9±4,1*
RMSSD, мс	30,6±4,1	18,8±3,9*
TP, мс2	1868,1±44,1	730,6±12,4*

* - различия с группой без МС достоверны при p < 0,05.

В целях уточнения клинико-патогенетических взаимоотношений гемодинамических и метаболических показателей при метаболическом синдроме были изучены корреляционные связи отдельных параметров.

Рисунок 3. Корреляционная связь между уровнем гликемии натощак и среднедневным САД. (p = 0,0023)

При этом был выявлен высоко достоверный положительный коэффициент корреляции между уровнем гликемии натощак и среднедневным САД, который был равен 0,5. (рисунок 3).

Рисунок 4. Корреляционная зависимость между мощностью низкочастотных колебаний и уровнем инсулинемии натощак. (p = 0, 001)

Коэффициент корреляции мощности низкочастотных колебаний и уровня инсулинемии натощак составил 0,67 (рисунок 4). Кроме того, была отмечена корреляционная зависимость ИМТ и ВУП (рисунок 5).

Рисунок 5. Корреляционная зависимость между ИМТ и ВУП САД (p = 0,002)

Анализ структуры корреляционной зависимости гемодинамических и метаболических показателей в группе пациентов с признаками метаболического синдрома позволяет подтвердить связь между такими клиническими характеристиками данного симптомокомплекса, как ИМТ, уровень АД, уровень гликемии и инсулинемии натощак и постпрандиальной гликемии. Высокая степень корреляции уровня инсулинемии натощак, и мощности LF волн, характеризующих симпатическую часть спектра, может рассматриваться как доказательство патогенетической взаимосвязи инсулинемии и степени активности симпатической нервной системы.

Констатированные в исследовании особенности артериальной гипертензии при метаболическом синдроме и корреляционные взаимоотношения свидетельствуют о ключевом значении в ее патогенезе фактора активации нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой. Более того, результаты сравнительной характеристики гемодинамических особенностей разных вариантов артериальной гипертензии указывают на возможно даже большую значимость в патогенетическом отношении фактора симпатической гиперактивности именно при метаболическом синдроме, чем при ряде других вариантов артериальной гипертензии.

Характеристика влияния антигипертензивных средств разных фармакологических групп на показатели углеводного обмена
при метаболическом синдроме

В рамках настоящего исследования изучено влияние основных классов антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов)  на состояние инсулинорезистентности тканей на основании анализа динамики уровня глюкозы крови и иммунореактивного инсулина в ходе  перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) на фоне терапии лизиноприлом, амлодипином, метопрололом, карведилолом и моксонидином. При оценке динамики интегрального показателя площадь под кривой глюкозы у лиц с метаболическим синдромом (таблица 6) продемонстрировано его достоверное снижение в группах лечения ингибитором АПФ лизиноприлом и агонистом I1-имидазолиновых рецепторов моксонидином. Повышение и тенденция к повышению уровня гликемии отмечена в группах лечения соответственно антагонистом кальция амлодипином и β-адреноблокатором метопрололом.

Вместе с тем, в группе лиц, получавших другой β-адреноблокатор - карведилол - тенденции ухудшения углеводного профиля не отмечена. Уровень гликемии натощак недостоверно снизился с 6,40,5 до 6,00,3 ммоль/л, уровень глюкозы крови через 2 часа в глюкозотолерантном тесте также недостоверно снизился с 7,84,7 до 7,22,5 ммоль/л.

Таблица 6. Динамика показателя площадь под кривой глюкозы
(мин/ммоль/дл) у лиц с метаболическим синдромом на фоне терапии

Препарат	До лечения	После лечения
изиноприл	966,4 19,1	914,0 13,5*	- 52,46,4
Амлодипин	864,3 22,1	955,5 13,6*	+ 70,0 12,3
Метопролол	858,8±180,0	889,8±201,0	н.д.
Моксонидин	1117,0±45,5	1032,0±48,2	н.д.

* p < 0,05 по сравнению с данными до лечения.

Достоверное снижение уровня инсулинемии - критерия инсулинорезистентности - было отмечено лишь в группе лечения моксонидином. В других группах существенного изменения данного показателя на фоне терапии не произошло (таблица 7).

Таблица 7. Динамика показателя площадь под кривой инсулина
(мин/ммоль/дл) у лиц с метаболическим синдромом на фоне терапии

Препарат	До лечения	После лечения
изиноприл	8715,0 553,3	8922 494,1	н.д.
Амлодипин	8236 126,0	8429,0 131,0	н.д.
Метопролол	6285,0±456,0	6812,0±526,0	н.д.
Моксонидин	6390,0±41,5	4453,9±36,2*	-1937,0±5,3

* p < 0,05 по сравнению с данными до лечения.

Принимая во внимание значение инсулинорезистентности в развитии основных проявлений метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию, улучшение метаболического профиля под влиянием ингибитора АПФ, агониста I1-имидазолиновых рецепторов и отсутствие негативного влияния на углеводный обмен у комбинированного β- и α1-адреноблокатора карведилола можно рассматривать как доказательство их эффективности как средств патогенетической терапии. Кроме того, учитывая, что общей стороной их фармакологических эффектов выступает подавление на разных уровнях нейрогуморальной активности, клиническая эффективность этих препаратов может указывать на участие в патогенезе резистентности периферических тканей к инсулину нейрогуморальных систем.

Коррекция гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме
на основе использования антигипертензивных средств
разных фармакологических групп

Ниже представлены результаты сравнительного анализа антигипертензивной эффективности и характеристика гемодинамического профиля β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов у лиц с метаболическим синдромом. При артериальной гипертензии 1 степени данные препараты изучались в виде монотерапии. У пациентов со 2-3 степенью артериальной гипертензии изучены также возможности разных подходов комбинированной антигипертензивной терапии.

Наряду с оценкой собственно антигипертензивного эффекта, изучены  возможности данных препаратов отношении коррекции нарушений суточного профиля АД, а также их влияние на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД, учитывая, что перечисленные гемодинамические параметры имеют ключевое прогностическое значение при артериальной гипертензии (Чазова И.Е. Ратова Л.Г., 2007; Lima E.G. et al., 1995).

По данным клинических измерений, сравниваемые препараты оказывали сопоставимый достоверный  антигипертензивный эффект при артериальной гипертензии 1 степени в отношении уровня как систолического, так и диастолического АД (таблица 8).

При оценке антигипертензивной эффективности у лиц с метаболическим синдромом, по данным СМАД, выявлены особенности гемодинамического профиля данных препаратов (таблица 9). Так, применение метопролола и моксонидина сопровождалось снижением главным образом систолического АД в дневные часы в отсутствие значимого изменения уровня среднесуточного диастолического АД. Амлодипин, лизиноприл и эпросартан проявляли гипотензивный эффект в любое время суток в отношении как САД, так и ДАД. Карведилол, не оказывая существенного влияния на уровень АД в ночное время, тем не менее, в отличие от метопролола, вызывал снижение уровня среднесуточного и среднедневного диастолического АД.

Таблица 8. Динамика показателей АД и ЧСС,
по данным клинических измерений

Препарат	Этап исследования	САДкл., мм рт. ст.	ДАДкл., мм рт. ст	ЧССкл., уд. в мин.
Метопролол	До лечения	151,5±1,3	89,5±2,4	77,0±1,4
	На фоне лечения	127,5±4,1*	75,0±3,2*	63,1±2,1*
Карведилол	До лечения	150,8±5,3	105,5±2,1	70,7±2,5
	На фоне лечения	129,7±4,8*	83,3±5,2*	60,1±2,4*
Амлодипин	До лечения	159,5 3,1	94,2 4,1	75,5 3,2
	На фоне лечения	129,7 5,6*	81,1 6,4*	72,3 3,5
изиноприл	До  лечения	154,6 12,3	93,9 3,2	72,9 2,4
	На фоне  лечения	120,8 6,4*	78,5 3,5*	68,8 3,9
Эпросартан	До лечения	150,1±6,2	91,3±4,5	65,7±5,6
	На фоне лечения	125,0±4,5*	76,7±2,4*	61,3±4,2
Моксонидин	До  лечения	152,1±4,3	90,7±2,1	69,7±3,0
	На фоне  лечения	137,1±3,5*	82,1±8,5*	66,7±4,5

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

При анализе влияния препаратов на вариабельность систолического и диастолического АД (таблица 10), а также на величину и скорость утреннего подъема АД (таблица 11), отмечено улучшение данных параметров во всех группах, исключая группу лечения моксонидином, однако лишь при использовании β-адреноблокаторов позитивная динамика характеризовала все изученные параметры. Принимая во внимание известную зависимость показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД от нейрогуморальной активности, в работе проведено изучение динамики показателей вариабельности сердечного ритма на фоне исследуемой антигипертензивной терапии (таблица 12).

Повышение вариабельности сердечного ритма происходило под влиянием β-адреноблокаторов метопролола и карведилола, а также ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста рецепторов ангиотензина II эпросартана. При этом наиболее благоприятная динамика в отношении показателей ВСР была отмечена при назначении β-адреноблокаторов, что выражалось в оптимизации наибольшего числа параметров. Изменения показателей ВСР в группе терапии амлодипином носили характер тенденций, а моксонидин индуцировал снижение параметров ВСР и уменьшение общей мощности спектра.

Таблица 9. Влияние препаратов на уровень АД (мм рт.ст.), по данным СМАД

Препарат	Этап исследования	Среднесуточное САД	Среднеднев-ное САД	Средненоч-ное САД	Среднесуточное ДАД	Среднеднев-ное ДАД	Средненоч-ное ДАД
Метопролол	До лечения	133,0±3,5	137,0±3,0	121,0±3,5	83,3±3,0	85,0±2,3	74,0±4,0
	На фоне лечения	122,0±2,0*	128,0±4,0*	106,7±6,0	76,0±4,0	79,0±3,2	65,0±6,0
Карведилол	До лечения	134,2±4,4	141,1±3,3	121,0±3,2	87,1±3,2	92,1±3,1	75,2±2,2
	На фоне лечения	123,2±2,1*	129,0±2,1*	113,0±5,6	78,0±2,2*	82,0±2,0*	68,0±4,9
Амлодипин	До лечения	135,0 5,2	138,6 5,4	126,5 5,2	84,1 2,3	89,2 2,2	73,1 2,1
	На фоне лечения	119,0 4,0*	121,8 4,2*	115,9 6,4*	76,5 3,2*	80,0 3,1*	69,2 1,2*
изиноприл	До  лечения	134,3 5,0	139,6 3,2	122,0 4,7	83,4 2,1	88,5 4,5	71,5 2,1
	На фоне лечения	120,6 4,3*	124,9 4,4*	112,9 3,8*	75,0 3,0*	78,7 2,9*	66,2 3,1*
Эпросартан	До лечения	136,1±3,2	132,8±4,0	123,1±4,2	80,1±3,1	85,0±2,1	70,3±3,1
	На фоне лечения	118,7±5,3*	120,2±3,9*	114,7±3,2*	73,2±2,1*	78,2±1,8*	63,4±2,4*
Моксонидин	До  лечения	138,4±2,2	144,8±4,3	124,9±4,2	82,0±7,6	85,8±2,8	70,3±3,1
	На фоне лечения	133,5±1,4*	137,5±1,6*	116,0±5,6	80,0±7,7	83,9±3,7	66,0±3,5

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 10. Влияние препаратов на вариабельность АД (мм рт.ст.), по данным СМАД

Препарат	Этап исследования	Среднесуточная ВарСАД	Среднеднев-ная ВарСАД	Средненоч-ная ВарСАД	Среднесуточная ВарДАД	Среднеднев-ная ВарДАД	Средненоч-ная ВарДАД
Метопролол	До лечения	17,61,3	17,01,0	15,31,4	13,01,0	13,00,2	14,00,2
	На фоне лечения	13,61,0*	13,30,5*	13,00,1*	10,70,5*	11,00,3*	10,61,0*
Карведилол	До лечения	16,11,1	16,71,0	15,70,3	14,10,9	14,00,4	14,20,7
	На фоне лечения	13,71,1*	13,00,9*	12,90,5*	11,10,3*	11,30,9*	11,01,2*
Амлодипин	До лечения	18,80,3	17,90,7	14,80,9	15,30,9	14,5 0,2	10,5 6,3
	На фоне лечения	15,10,3*	14,70,9*	11,63,1	13,00,3*	13,0 0,8	9,0 5,1
изиноприл	До  лечения	18,80,5	18,00,8	13,91,9	15,91,5	15,1 0,4	9,9 4,6
	На фоне лечения	15,70,4*	14,80,4*	13,12,6	12,50,3*	11,4 1,6*	9,1 4,8
Эпросартан	До лечения	18,22,1	18,02,7	15,23,1	14,01,7	13,81,7	12,21,3
	На фоне лечения	12,91,1*	11,42,1*	10,83,4	12,01,0*	11,81,1*	10,12,0
Моксонидин	До  лечения	19,22,7	17,42,8	16,13,8	15,23,0	13,63,8	11,24,7
	На фоне  лечения	19,11,6	18,43,6	14,83,3	15,83,5	15,34,3	10,94,3

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 11. Динамика показателей величины и скорости утреннего подъема

на фоне антигипертензивной монотерапии

Препарат	Этап исследования	ВУП (мм рт.ст.)		СУП (мм рт.ст./ч)
		САД	ДАД	САД	ДАД
Метопролол	До лечения	52,03,2	42,94,0	14,12,2	12,63,8
	На фоне лечения	38,42,6*	32,32,2*	8,61,3*	5,21,8*
Карведилол	До лечения	50,22,2	38,53,0	16,23,9	13,12,6
	На фоне лечения	35,13,3*	30,11,5*	9,81,5*	6,12,1*
Амлодипин	До лечения	46,03,9	27,43,3	16,24,9	9,02,8
	На фоне лечения	34,54,3*	25,52,9	11,62,7	7,62,3
изиноприл	До  лечения	46,4 3,8	33,9 2,7	16,1 1,0	11,6 1,9
	На фоне  лечения	43,6 3,1	29,1 4,0	11,2 1,2*	7,4 1,4*
Эпросартан	До лечения	47,7 4,1	35,5 4,8	15,5 2,3	10,3 3,1
	На фоне лечения	39,8 4,3*	27,2 3,8*	11,9 2,8	8,2 2,1
Моксонидин	До  лечения	49,014,6	45,017,9	17,73,7	11,53,2
	На фоне  лечения	57,616,5	51,29,1	21,82,6	14,22,4

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 12. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне проводимой терапии

Показатель	Моксонидин		Метопролол		Карведилол
	До лечения	На фоне лечения	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения
SDNN, мс	21,411,3	17,67,8	23,62,5	57,4 1,1*	29,02,0	31,0,63,0
p NN 50% (%)	9,32,5	9,72,3	9,9 2,8	24,25,8*	11,91,1	28,31,2*
RMSSD, мс	25,110,8	12,59,0*	25,37,85	73,79,8*	28,010,0	50,05,0*
TP, мс2	1065,024,0	554,113,2*	1057,723,0	2061,042*	1024,044,2	2018,017,5*
LF/HF	1,31,4	1,00,8	2,40,3	0,640,06*	2,40,2	1,70,09*

Показатель	изиноприл		Эпросартан		Амлодипин
	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
SDNN, мс	26,2 1,2	36,4 2,4*	26,42,3	21,83,3	29,9 2,2	28,1 1,4
p NN 50%, %	9,03 0,9	12,9 1,5*	10,1 0,3	14,4 1,5*	8,2 1,3	7,4 1,5
RMSSD, мс	26,03,2	34,85,3*	20,3±5,7	21,1±5,9	22,1 3,4	18,9 1,4
TP, мс2	1067,932,4	1730,044,7*	1176,3±39,0	1107,2±53,5	1073,2 42,4	1130,2 45,9
LF/HF	2,0 1,1	1,7 1,2	2,2±0,06	1,8±0,07*	1,4 0,6	1,5 1,0

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения)

Таким образом, выявленные особенности модификации гемодинамического профиля под влиянием препаратов, отличающихся друг от друга механизмом антигипертензивного действия, указывают на различный генез регистрирующихся при метаболическом синдроме гемодинамических нарушений. Если повышение системного АД в различное время суток контролируется различными гипертензиогенными факторами, то в повышении АД в утренние (предутренние) часы, а также в формировании суточного профиля с высокой вариабельностью уровня АД следует признать доминирующей роль адренергических механизмов.

При артериальной гипертензии 2-3 степени сравнительный анализ гемодинамического профиля β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов позволяет выявить ряд особенностей при их использовании у пациентов с метаболическим синдромом. В частности, при достоверном гипотензивном эффекте, по данным офисных измерений, под влиянием метопролола, амлодипина, лизиноприла и моксонидина, степень снижения артериального давления на фоне приема антагониста кальция и ингибитора АПФ составила 14%, тогда как терапия β-адреноблокатором и агонистом I1-имидазолиновых рецепторов позволила обеспечить лишь 7%-ное снижение АД (таблица 13).

Таблица 13. Динамика показателей АД и ЧСС, по данным клинических измерений у лиц с артериальной гипертензией 2-3 степени

Препарат	Этап исследования	САДкл., мм рт. ст.	ДАДкл., мм рт. ст	ЧССкл., уд. в мин.
Метопролол (n=22)	До лечения	166,2 3,6	103,3 1,2	77,0±1,4
	На фоне лечения	152,5±2,1*	95,0±1,1*	63,1±2,1*
Амлодипин (n=22)	До лечения	167,8 ± 3,0	101,2 2,3	75,5 3,6
	На фоне лечения	144,3 0,9*	86,3 2,1*	72,3 4,1
изиноприл (n=21)	До  лечения	166,7 ± 3,3	106,1 ± 2,2	72,9 3,0
	На фоне  лечения	142,8 1,2*	88,3 1,9*	68,8 3,2
Моксонидин (n=21)	До  лечения	168,5 3,1	100,7 2,3	69,7±3,1
	На фоне  лечения	157,6 2,3*	92,1±1,1*	66,7±2,2

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 14. Влияние препаратов на уровень АД (мм рт.ст.), по данным СМАД при АГ 2-3 степени

Препарат	Этап исследования	Среднесуточное САД	Среднеднев-ное САД	Средненоч-ное САД	Среднесуточное ДАД	Среднеднев-ное ДАД	Средненоч-ное ДАД
Метопролол	До лечения	154,1±2,5	156,4±2,2	132,8±6,5	96,1±3,1	98,1±2,4	87,0±2,1
	На фоне лечения	143,1±3,0*	144,3±1,3*	126,4±3,5	89,1±1,2*	92,1±2,1*	79,0±1,2*
Амлодипин	До лечения	152,0 3,6	155,3 2,7	139,5 4,1	96,0 2,1	100,1 1,2	85,0 1,8
	На фоне лечения	135,1 2,0*	137,3 2,8*	127,9 2,3*	88,3 0,9*	92,4 2,9*	80,2 0,8*
изиноприл	До  лечения	154,0±2,1	156,0±5,1	132,0±2,2	95,2 2,1	100,5 2,5	83,4 2,2
	На фоне лечения	135,0±3,1*	137,0±1,2*	121,7±1,9*	87,1 1,9*	91,7 3,1*	77,2 1,9*
Моксонидин	До  лечения	153,1 2,9	154,2 3,7	142,2 3,1	93,1±2,1	97,4±1,8	80,4±2,5
	На фоне лечения	145,3±2,1*	147,5±1,9*	138,0±3,3	91,5±1,7	94,7±2,3*	78,0±3,1

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 15. Влияние препаратов на среднесуточную вариабельность АД,
по данным СМАД, при АГ 2-3 степени

Препарат	Этап исследования	Метопролол	Амлодипин	изиноприл	Моксонидин
САД, мм рт.ст.	До лечения	18,62,3	18,82,1	18,83,8	19,21,4
	На фоне лечения	13,31,9*	15,83,1	15,42,5	19,12,7
ДАД, мм рт.ст.	До лечения	15,02,0	15,32,9	15,93,5	16,22,1
	На фоне лечения	11,50,5*	12,43,5	13,12,1	15,81,8

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 16. Динамика показателей величины и скорости утреннего подъема

на фоне антигипертензивной монотерапии при АГ 2-3 степени

Препарат	Этап исследования	ВУП (мм рт.ст.)		СУП (мм рт.ст./ч)
		САД	ДАД	САД	ДАД
Метопролол	До лечения	53,23,2	43,83,2	16,21,9	12,81,4
	На фоне лечения	39,11,9*	34,23,1*	10,22,1*	8,10,9*
Амлодипин	До лечения	48,83,2	35,44,2	16,82,3	10,12,3
	На фоне лечения	43,55,2	38,24,5	14,43,1	8,32,5
изиноприл	До  лечения	49,8 3,1	39,4 6,1	16,7 3,1	11,9 2,7
	На фоне  лечения	45,2 4,2	35,2 3,2	13,4 2,1	9,6 2,9
Моксонидин	До  лечения	51,23,1	43,56,2	17,33,1	12,54,1
	На фоне  лечения	54,77,8	52,44,2	19,32,2	14,32,3

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 17. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне проводимой терапии

Показатель	Метопролол		Амлодипин		изиноприл		Моксонидин
	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
SDNN, мс	19,31,8	46,2 3,2*	19,3 3,6	18,2 5,2	16,3 3,5	20,4 5,2	17,74,5	15,62,3
p NN 50%, %	4,1 3,3	15,13,2*	4,2 3,3	6,2 2,5	5,3 0,8	7,8 2,5	5,21,8	4,61,3
RMSSD, мс	16,24,5	53,46,2*	18,2 2,3	17,3 2,4	16,05,3	20,36,2	17,15,3	11,23,0
TP, мс2	786,112,2	1431,033,6*	750,222,5	734,225,3	763,322,3	730,525,5	786,114,3	544,224,2*
LF/HF	3,20,1	1, 40,05*	2,8 0,7	2,5 1,2	2,9 1,3	2,7 1,4	2,81,3	2,70,9

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения)

Указанную тенденцию подтверждают данные суточного мониторирования АД. При этом также продемонстрировано, что увеличение при лечении АГ 2-3 степени дозировок β-адреноблокатора метопролола до 150-200 мг/сутки сопровождается достоверным снижением систолического АД и в ночной период времени, а также диастолического АД в дневное и ночное время, а агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин  в суточной дозе 0,6 мг проявляет гипотензивный эффект в отношении уровня как систолического, так и диастолического АД в дневное время суток (таблица 14).

Принципиальные отличия при метаболическом синдроме при разной тяжести артериальной гипертензии констатированы и в аспекте изучения влияния антигипертензивных препаратов на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД. Если в ситуации нетяжелой артериальной гипертензии  позитивная динамика этих показателей вариабельности отмечалась во всех группах терапии, за исключением группы моксонидина, то при артериальной гипертензии 2-3 степени снижение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД было ассоциировано только с терапией β-адреноблокатором (таблицы 15-16). При этом признаки повышения вариабельности сердечного ритма также зарегистрированы исключительно в данной группе (таблица 17).

Эффективность различных терапевтических стратегий при метаболическом синдроме указывает на вовлечение в патогенез артериальной гипертензии целого ряда регуляторных систем и, с учетом высокой корригирующей способности вазодилататоров в отношении гемодинамических нарушений на ранних стадиях артериальной гипертензии, важную роль в их развитии вазоконстрикции. С другой стороны, продемонстрированная в настоящей работе утрата корригирующей способности антигипертензивных средств разных фармакологических групп, за исключением β-адреноблокаторов, в отношении гемодинамических показателей, коррелирующих с активностью нейрогуморальных систем, по мере прогрессирования артериальной гипертензии, указывает на их ключевую роль в данном процессе.

Эффективность антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп в коррекции стресс-индуцированного
повышения АД у лиц с метаболическим синдромом

Принимая во внимание широкую распространенность стресс-индуцированных гипертензивных реакций при метаболическом синдроме,  крайне важно при характеристике эффективности антигипертензивных мероприятий принимать во внимание не только динамику уровня АД, регистрируемого во время клинических измерений, самоконтроля или суточного мониторирования АД, но и оценивать влияние проводимого лечения на гемодинамические параметры при проведении стресс-тестирования.

Результаты пробы с изометрической нагрузкой, как и результаты казуальных измерений АД и СМАД, отражали сопоставимый эффект моксонидина, метопролола, карведилола, лизиноприла, эпросартана и амлодипина в отношении подавления гипертензивной реакции у лиц с метаболическим синдромом (таблица 18).

Таблица 18. Динамика максимального АД, зарегистрированного
во время проведения изометрической пробы, на фоне терапии

Препарат	Период	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.
Моксонидин	До лечения	179,12,5	106,01,5
	На фоне лечения	156,23,2*	94,02,0*
Метопролол	До лечения	174,22,1	107,01,4
	На фоне лечения	145,33,1*	93,22,3*
Карведилол	До лечения	175,92,3	108,71,9
	На фоне лечения	151,82,3*	88,22,8*
изиноприл	До лечения	1793,5	1101,1
	На фоне лечения	1574,4*	962,1*
Эпросартан	До лечения	1744,3	1152,2
	На фоне лечения	1542,5*	932,2*
Амлодипин	До лечения	1803,3	1102,2
	На фоне лечения	1603,1*	953,2*

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

В то же время при проведении велоэргометрической пробы констатированы существенные особенности влияния изученных антигипертензивных препаратов на параметры стресс-индуцированной гипертензивной реакции (таблицы 19-22). В частности было отмечено, что агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин не оказывает существенного влияния на гипертензивную реакцию, возникающую в ходе проведения ВЭМ-пробы. Блокаторы β-адренергических рецепторов, напротив, существенно снижают максимальные значения и систолического, и диастолического АД, которые достигаются при выполнении данного варианта стресс-тестирования. Более того, при этом у 85% пациентов в группе метопролола и у 89% больных в группе карведилола устраняется гипертензивный тип реакции на физическую нагрузку (таблица 19).

Анализ динамики гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном и амлодипином указывал на бльшую выраженность подавляющего эффекта изучаемых вазодилататоров в отношении максимального АД при нагрузках средней интенсивности. Так, при мощности нагрузки 50Вт применение лизиноприла, эпросартана и амлодипина приводило к снижению максимального уровня как систолического, так и диастолического АД. Выраженность эффекта рассматриваемых препаратов на уровне мощности нагрузки 100 Вт оказалась значительно слабее. При этом уменьшился лишь максимальный уровень систолического АД. Снижение же диастолического АД в группах больных, получавших лизиноприл и амлодипин, было выражено весьма умеренно и в среднем не достигало значений ниже 100 мм рт.ст., а на фоне терапии эпросартаном достоверно не изменялось (таблица 20).

Принципиальной характеристикой гемодинамических эффектов β-адреноблокаторов, убедительно продемонстрированной в ходе настоящего исследования, следует рассматривать их влияние на уровень максимального АД при выполнении пробы с динамической физической нагрузкой благодаря снижению не только уровня АД, регистрируемого непосредственно перед тестированием, но и степени прироста как уровня АД, так и ЧСС в условиях нарастания интенсивности физической нагрузки динамического типа (таблица 21). Другие исследованные препараты не оказывали существенного влияния на степень прироста АД при проведении ВЭМ-пробы, либо увеличивали его (лизиноприл, эпросартан повышали степень прироста диастолического АД при достижении мощности 100 Вт). Снижение же максимального АД, регистрирующегося в ходе проведения данного варианта стресс-тестирования, на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном и амлодипином обеспечивалось благодаря снижению уровня предстартового АД (таблицы 20 и 22).

При оценке гемодинамических показателей, зарегистрированных при достижении мощности нагрузки 100 Вт, было показано, что карведилол значительно в большей степени, чем метопролол вызывает снижение уровня максимального АД и прироста АД на высоте нагрузки, причем это относится к уровню как систолического, так и диастолического АД. Это может быть обусловлено эффектом вазодилатации за счёт блокады α1-адренорецепторов, гемодинамическая значимость которого возрастает в условиях стабильной β-адренергической блокады.

Кроме того, в исследовании продемонстрирована зависимость степени эффективности исследуемых препаратов в отношении подавления стресс-индуцированной реакции АД от характера изменений показателей вариабельности сердечного ритма.

Таблица 19. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии моксонидином, метопрололом, карведилолом

Показатель	Моксонидин		Метопролол		Карведилол
	До лечения	На фоне лечения	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения
В покое САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин.	152,1±4,9 90,71±2,1 69,7±2,0	137,1±3,5* 82,1±3,5* 66,7±3,5	151,5±3,5 89,5±1,5 77,0±1,4	127,5±2,6* 75,0±2,1* 63,1±2,1*	148,2±3,3 93,4±2,6 72,0±1,2	137,1±2,3* 79,2±3,2* 56,0±2,1*
50 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин.	190,0±5,5 106,4±4,7 114,1±3,4	180,7±6,7 98,6±5,3 104,3±5,8*	192,5±2,7 112,5±3,5 120,0±5,1	160,0±3,1* 85,0±3,0* 99,0±1,4*	178,5±5,7 97,5±3,5 108,0±2,1	155,0±2,1* 88,0±2,1* 81,0±2,3*
100 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин.	202,5±5,8 103,8±2,7 139,5±6,3	196,8±3,1# 100,0±3,2# 127,2±8,2	200,0±2,1 110,0±1,6 155,0±2,0	190,0±2,2*# 89,5±2,1*# 119,0±1,4*	202,1±2,5 112,0±2,2 137,5±2,3	177,2±3,6*# 83,0±1,1*# 101,3±4,0*

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными;

# - различия между всеми группами достоверны.

Таблица 20. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном, амлодипином

Показатель	изиноприл		Эпросартан		Амлодипин
	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
В покое САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин.	154,6 3,7 93,9 3,6 72,8 3,4	120,8 4,4* 78,5 2,9* 68,8 3,9	155,3±3,2 92,5±3,3 63,1±2,0	125,5±6,3* 78,4±3,0* 61,1±2,5	159,5 7,2 94,2 5,2 75,5 3,2	129,7 6,9* 81,1 2,4* 72,3 3,5
50 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин.	178,3±6,3 105,0±4,0 101,2±4,3	155,0±6,4* 96,7±2,9* 99,3±5,4	183,0±7,2 99,4±2,6 101,3±5,5	163,6±6,4* 85,5±5,8* 95,3±6,4	181,4±7,2 107,1±3,1 104,6±6,6	158,6±8,1* 97,6±3,6* 100,9±3,8
100 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин.	209,2±3,2 108,3±3,4 123,8±5,6	195,0±4,7* 100,0±2,5* 119,8±5,3	213,0±5,3 100,2±4,8 121,4±6,3	190,4±7,5* 97,3±3,4 121,2±7,5	210,0±8,1 108,8±3,2 120,2±8,6	183,7±6,3* 102,5±2,1* 117,7±3,6

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 21. Динамика прироста АД и ЧСС при нагрузке мощностью 50 и 100 Вт
на фоне терапии моксонидином, метопрололом, карведилолом

Показатель	Моксонидин		Метопролол		Карведилол
	До лечения	На фоне лечения	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения
50 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин.	46,25,0 17,36,0 49,93,2	50,72,8 17,14,6 44,14,0	42,52,6 22,52,6 51,02,1	35,01,7* 10,01,2* 34,52,8*	40,52,7 14,52,6 37,02,1	28,010,7* 8,01,2* 33,51,8*
100 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин.	60,06,6 20,32,5 78,72,0	66,31,8# 19,82,5 74,65,0	60,04,5 25,02,0 79,014,2	55,02,6*# 20,04,2* 68,07,6*	58,019,6 20,36,5 46,77,0	40,38,0*# 13,85,2* 45,212,0

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными;

# - различия между всеми группами достоверны;

- p < 0,05 по сравнению с данными других групп

Таблица 22. Динамика прироста АД и ЧСС при нагрузке мощностью 50 и 100 Вт
на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном, амлодипином

Показатель	изиноприл		Эпросартан		Амлодипин
	До лечения	На фоне лечения	До  лечения	На фоне  лечения	До лечения	На фоне лечения
50 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин.	42,0±4,6 18,03,9 35,87,2	40,0±6,3 20,02,7 33,74,9	43,3±7,4 18,3±2,8 38,9±6,5	48,7±8,5 17,8±1,5 34,3±7,7	45,0±7,5 16,36,6 36,47,2	43,9±6,8 16,93,7 32,03,9
100 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин.	57,0±8,5 20,02,2 58,57,3	60,0±8,1 24,01,2* 52,36,5	61,5±8,7 27,5±1,2 58,3±5,1	64,5±9,2 38,2±2,1* 60,5±7,3	64,3±6,5 15,78,5 51,63,4	65,9±8,2 17,92,8 52,32,0

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Выявленная при проведении терапии ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина II ассоциация ослабления стресс-индуцированной гипертензивной реакции, развивающейся во время физической нагрузки динамического типа, ассоциирована с позитивными изменениями параметров вариабельности сердечного ритма. Однако их возможности в данном отношении существенно уступают таковым β-адреноблокаторов, а использование максимальных дозировок повышает риск развития гипотензивных эпизодов.

У пациентов, получавших амлодипин, выявлены разнонаправленные изменения показателей ВСР. В частности, вне зависимости от проводимого ранее лечения АГ, факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, а также дозы амлодипина, назначаемого в рамках данного исследования, у части пациентов отмечено снижение параметров, характеризующих ВСР, тогда как у других - их повышение. В соответствии с характером изменений показателей ВСР, пациенты, получавшие амлодипин, были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе терапия амлодипином сопровождалась увеличением SDNN  с 27,2 2,5 до 33,4 1,3 мс и общей мощности спектра с  1061,2 12,3 до 1175,2 21,0 мс2, тогда как во второй подгруппе наблюдалась обратная динамика указанных параметров, а именно их снижение соответственно с 31,6 3,2 до 23,1 2,2 и с 1072,5 15,2 до 1005,2 13,4. Статистически достоверных изменений отношения  LF/HF ни в той, ни в другой подгруппе выявлено не было.

При сопоставимой антигипертензивной эффективности амлодипина в выделенных подгруппах, по данным клинического измерения АД и данным его суточного мониторирования, была продемонстрирована зависимость стресс-индуцированного повышения систолического АД, регистрируемого в ходе проведения ВЭМ-пробы, от параметров ВСР. Так, снижение максимального систолического и диастолического АД, а также показателя прироста систолического и диастолического АД при мощности нагрузки 50 Вт регистрировалось только в той подгруппе, где показатели ВСР претерпели благоприятную динамику (таблица 23).

Таким образом, при использовании амлодипином, как и в случаях терапии с применением лизиноприла и эпросартана, возможность устранения гипертензивного типа реакции на нагрузку динамического типа находится в зависимости от степени повышения вариабельности сердечного ритма, отражающего снижение нейрогуморальной активности. В целом же представленные в настоящей работе результаты оценки эффективности разных вариантов вмешательств, имеющих цель коррекцию стресс-индуцированных гипертензивных реакций, в частности убедительные преимущества в данном отношении β-адреноблокаторов, свидетельствуют об определяющей роли в патогенезе данного варианта гемодинамических нарушений фактора симпатоадреналовой активации и гиперадренергии.

Таблица 23. Динамика максимального АД и прироста АД в подгруппах терапии амлодипином во время проведения велоэргометрической пробы

Показатель		1 подгруппа (повышение ВСР)		2 группа (снижение ВСР)
		До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
АД max на 50 Вт	САД, мм  рт.ст.	183,2±6,2	150,1±4,1*	179,9±8,1	162,6±12,2
	ДАД, мм рт. ст.	107,6±3,1	97,0±2,3*	107,0±5,1	98,1±5,2
Прирост АД на 50 Вт	САД, мм рт. ст.	47,5 ± 7,2	35,0 ± 3,3*	42,5 ± 9,1	38,8 ± 7,4
	ДАД, мм рт. ст.	20,0 ± 7,1	17,5 ± 2,6	20,5 ± 3,9	16,3 ± 5,3
АД max на 100 Вт	САД, мм  рт.ст.	206,7 ± 2,3	176,7 ± 2,8*	203,1 ± 9,2	190,3±7,2
	ДАД, мм рт. ст.	109,4 2,2	100,1 2,5*	107,5 2,5	103,4 3,1
Прирост АД на 100 Вт	САД, мм рт. ст.	70,0 ± 9,0	62,5±12,4	60,0 ± 7,6	61,3 ± 18,7
	ДАД, мм рт. ст.	22,5 ± 9,1	17,5 ± 2,6	22,5 ± 3,4	21,3 ± 2,4

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

- p < 0,05 по сравнению с данными 1 подгруппы

Изучение эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у лиц с метаболическим синдромом

В настоящем исследовании проведена оценка влияния различных комбинаций антигипертензивных средств на гемодинамический профиль у 64 пациентов со 2-3 степенью артериальной гипертензии (уровнем АД 160/100 мм рт. ст. и более), поскольку монотерапия у них не позволяла достигнуть целевого уровня АД даже при увеличении дозировок препаратов до максимальных. Пациенты, включенные в группу комбинированной терапии, были рандомизированы на три подгруппы, сопоставимые по уровню АД, а также полу, возрасту, числу случаев сахарного диабета.

Во всех образованных подгруппах добавление второго антигипертензивного препарата сопровождалось потенцированием антигипертензивного эффекта, по данным казуальных измерений АД, при этом существенных различий выраженности последнего при разных режимах терапии отмечено не было (таблица 24).

Таблица 24. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии
на уровень АД, по данным казуальных измерений

Комбинация препаратов	Этап исследования	САД, мм рт.ст.	ДАД, мм рт.ст.
Амлодипин + изиноприл (n=21)	Без терапии	167,8 ± 3,2	105,3 ± 2,1
	Амлодипин в виде монотерапии	144,3 2,1*	98,2 2,2*
	Амлодипин в комбинации с лизиноприлом	126,7 ± 1,9*#	89,0 ± 1,7*#
Амлодипин + метопролол (n=22)	Без терапии	166,0 2,1	103,4 3,1
	Амлодипин в виде монотерапии	146,8 2,4*	96,2 2,5*
	Амлодипин в комбинации с метопрололом	128,1 3,2*#	87,5 3,1*#
Моксонидин + метопролол (n=21)	Без терапии	165,5 1,9	100,2 1,5
	Моксонидин в виде монотерапии	154,4 2,6*	96,2 2,0*
	Моксонидин в комбинации с метопрололом	128,4 3,0*#	88,9 2,9*#

* - p < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов

# - p < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

При анализе динамики уровня АД, по данным СМАД, также констатировано, что добавление второго препарата во всех группах приводит к дополнительному снижению систолического и диастолического уровня АД, как среднесуточного, так и в отдельные временные периоды (таблица 25). Примечательно, что если на фоне монотерапии моксонидином динамика диастолического АД, а также средненочного систолического АД была недостоверной, то присоединение к терапии метопролола привело к достоверному снижению указанных параметров.

Кроме того, на фоне проводимого лечения отмечена разная степень снижения вариабельности, а также показателей величины и скорости утреннего подъема АД при комбинации амлодипина с лизиноприлом и с метопрололом (таблица 26). Если назначение β-адреноблокатора сопровождалось дальнейшим снижением как вариабельности систолического и диастолического АД, так и показателей величины и скорости утреннего подъема АД, то присоединение лизиноприла не влияло на данные показатели. Кроме того, использование β-адреноблокатора метопролола позволило снизить вариабельность систолического и диастолического АД в группе стартовой терапии моксонидином, что не удавалось сделать на этапе монотерапии.

Таблица 25. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии
на уровень АД (мм рт.ст.), по данным СМАД

Комбинация препаратов	Этап исследования	Среднесуточное САД	Среднеднев-ное САД	Средненоч-ное САД	Среднесуточное ДАД	Среднеднев-ное ДАД	Средненоч-ное ДАД
Амлодипин + изиноприл	Без терапии	152,0 3,6	155,3 2,7	139,5 4,1	96,0 2,1	100,1 1,2	85,0 1,8
	Амлодипин в виде монотерапии	135,1 2,0*	137,3 2,8*	127,9 2,3*	88,3 0,9*	92,4 2,9*	80,2 0,8*
	Комбинированная терапия	129,2±1,5*#	133,6 0,9*#	122,3 1,9*#	77,2±3,2*#	81,1 3,2*	68,8 2,0*#
Амлодипин + метопролол	Без терапии	151,7 2,3	156,2 1,8	141,9 2,6	95,3 1,4	100,6 2,5	83,2 2,1
	Амлодипин в виде монотерапии	136,2 2,2*	138,5 2,1*	135,8 2,1*	89,2 1,8*	93,2 1,5*	78,4 1,8
	Комбинированная терапия	132,3 1,2*#	135,4 1,0*#	125,2 0,7*#	75,3 0,5*#	78,3 2,1*	68,6 4,1*#
Моксонидин + метопролол	Без терапии	153,1 2,9	154,2 3,7	142,2 3,1	93,1±2,1	97,4±1,8	80,4±2,5
	Моксонидин в виде монотерапии	145,3±2,1*	147,5±1,9*	138,0±3,3	91,5±1,7	94,7±2,3*	78,0±3,1
	Комбинированная терапия	122,3±2,8*#	125,2±4,6*#	106,2±2,3*#	79,0±2,3*	80,8±4,0*	67,0±6,2

* - p < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов                # - p < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

Таблица 26. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии
на вариабельность АД (мм рт.ст.), по данным СМАД

Комбинация препаратов	Этап исследования	Среднесут. Вар САД	Среднесут. Вар ДАД	ВУП САД	ВУП ДАД	СУП САД	СУП ДАД
Амлодипин + изиноприл	Без терапии	18,82,1	15,32,9	48,83,2	35,44,2	16,82,3	10,12,3
	Амлодипин в виде монотерапии	15,83,1	12,43,5	43,55,2	38,24,5	14,43,1	8,32,5
	Комбинированная терапия	16,2 3,4	13,1 2,6	45,2 4,2	35,2 3,2	13,4 2,1	9,6 2,9
Амлодипин + метопролол	Без терапии	19,82,1	16,32,6	48,32,1	35,32,4	16,71,2	10,01,9
	Амлодипин в виде монотерапии	15,12,3	13,01,7	44,53,2	38,32,1	14,52,3	8,22,4
	Комбинированная терапия	13,0 1,6*#	10,5 0,9*#	37,61,3*#	32,22,1#	11,00,5*#	7,0 0,1*
Моксонидин + метопролол	Без терапии	19,21,4	16,22,1	51,23,1	43,56,2	17,33,1	12,54,1
	Моксонидин в виде монотерапии	19,12,7	15,81,8	54,77,8	52,44,2	19,32,2	14,32,3
	Комбинированная терапия	14,82,3*#	12,31,8*#	42,71,9*#	44,23,1#	15,21,2#	10,11,3#

* - p < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов # - p < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

Таблица 27. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии
на уровень АД (мм рт.ст.), регистрируемый при проведении ВЭМ-пробы

Комбинация препаратов	Этап исследования	САД при мощн. 50 Вт	ДАД при мощн. 50 Вт	САД при мощн.100 Вт	ДАД при мощн.100 Вт	Прирост САД(100Вт)	Прирост ДАД(100Вт)
Амлодипин + изиноприл	Без терапии	200,4±6,2	111,0±7,8	225,0±7,8	120,5±6,9	85,3±6,5	25,76,5
	Амлодипин в виде монотерапии	188,6±5,2*	102,3±2,1*	220,7±7,2	112,6±11,1	88,9±9,2	27,93,8
	Комбинированная терапия	175,4±6,8*#	97,6±2,6*#	215,6±3,4	101,5±17,1	89,4±3,2	20,1±8,4
Амлодипин + метопролол	Без терапии	197,5±17,4	112,1±5,1	217,1±8,4	117,5±5,9	87,5±6,5	25,77,3
	Амлодипин в виде монотерапии	168,6±11,1*	99,6±4,6*	208,3±7,2*	105,3±8,1*	75,9±4,2*	21,91,2*
	Комбинированная терапия	145,6±12,3*#	90,6±5,0*#	172,5±5,8*#	97,5±3,1*#	62,5±2,2*#	17,5±3,1*#
Моксонидин + метопролол	Без терапии	190,0±16,5	106,4±10,7	202,5±7,8	103,8±4,7	60,08,6	20,32,5
	Моксонидин в виде монотерапии	180,7±15,7	98,6±10,3	196,8±5,5	100,0±8,2	66,31,8	19,82,5
	Комбинированная терапия	165,6±3,4*#	85,6±2,6*#	188,3±2,2*#	88,3±3,1*#	55,9±3,2*#	15,92,2*#

* - p < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов                # - p < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

Таблица 28. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на вариабельность сердечного ритма

Комбинация препаратов	Этап исследования	RRNN, мс	RMSSD, мс	ТР	LH	HF	LF/HF
Амлодипин + изиноприл	Без терапии	885,5 68,4	23,0 7,4	785,2 44,5	218,654,8	179,031,4	1,5 0,9
	Амлодипин в виде монотерапии	878,4 55,4	17,6 8,4	845,5 58,1	212,156,7	168,945,5	1,4 1,2
	Комбинированная терапия	866,9 55,6	19,4 10,8	906,4 98,2	288,744,2	209,134,5*	3,5 1,4*
Амлодипин + метопролол	Без терапии	870,6 38,5	22,1 11,9	773,2 42,4	222,741,9	181,567,8	1,4 0,6
	Амлодипин в виде монотерапии	887,0 43,8	18,9 3,8	830,2 85,9	221,493,3	172,182,4	1,5 0,3
	Комбинированная терапия	952,7 55,8*#	23,0 1,9#	1112,567,4*#	223,453,3	22082,3*	0,9 0,2*#
Моксонидин + метопролол	Без терапии	911,5111,0	55,110,8	126525,4	671,757	142071,4	1,31,4
	Моксонидин в виде монотерапии	917,984,4	32,512,0*	75413,8*	248,764*	43475,2*	1,00,8
	Комбинированная терапия	1112,028,2*	86,55,8#	1700,4123,0#	709,084,6#	475,516,8*	0,80,2*

* - p < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов                 # - p < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

Преимущества в гемодинамическом отношении комбинации антигипертензивных средств, основанной на β-адреноблокаторе, были отмечены и при анализе стресс-индуцированной реакции АД (таблица 27). Так, добавление метопролола к амлодипину приводило к снижению как уровня максимального АД, так и степени его прироста во время велоэргометрической пробы. Подобная динамика указанных параметров наблюдалась и на фоне присоединения метопролола к терапии моксонидином.

Гемодинамические преимущества β-адреноблокатора метопролола перед другими изученными в данном исследовании препаратами - компонентами комбинированной антигипертензивной терапии - были ассоциированы с наиболее выраженной позитивной динамикой показателей вариабельности сердечного ритма (таблица 28). Назначение метопролола в случаях стартовой терапии как амлодипином, так и моксонидином приводило к увеличению RRNN, RMSSD, отражающих повышение вариабельности сердечного ритма, а также к увеличению общей мощности спектра и  смещению симпатовагального отношения в сторону преобладания вагуса. Комбинация амлодипина и лизиноприла не только не характеризовалась подобного рода благоприятными изменениями, но и сопровождалась повышением вклада низкочастотной составляющей спектра и смещением симпатовагального отношения в сторону гиперактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таким образом, в исследовании доказано, что только использование в составе комбинированной антигипертензивной терапии β-адреноблокатора, ослабляющего эффекты симпатоадреналовой активации, приводит к снижению вариабельности АД и подавлению стресс-индуцированной реакции АД на динамическую физическую нагрузку, патогенетически связанных с высоким уровнем нейрогуморальной активности.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом являются: систолодиастолический характер, повышение значений пульсового АД и широкая распространенность нарушений суточного профиля АД по типу non-dipper.
2. При метаболическом синдроме  высокая вариабельность АД, повышенные значения величины и скорости утреннего подъема, а также гипертензивный тип реакции АД в условиях нагрузочного тестирования ассоциируются со смещением симпато-вагального баланса регуляции сердечной деятельности в сторону преобладания симпатоадреналовой активности.
3. В терапевтических дозировках β-адреноблокаторы (метопролол и карведилол), дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин, ингибитор АПФ лизиноприл, антагонист рецепторов ангиотензина II эпросартан, агонист I1-имидазолиновых рецепторов оказывают сопоставимый по выраженности антигипертензивный эффект у больных с метаболическим синдромом.
4. В дозировках, обеспечивающих сопоставимый антигипертензивный эффект, уменьшение выраженности гипертензивной реакции при проведении изометрической пробы не зависит от механизма действия антигипертензивного препарата.
5. Оптимальное подавление гипертензивной реакции, возникающей в условиях пробы с динамической физической нагрузкой, обеспечивается только при использовании  терапевтической стратегии, основанной на β -адреноблокаторах (карведилоле и метопрололе).
6. Неселективный β-адреноблокатор со свойством α1-адренергической блокады карведилол обладает более высокой корригирующей способностью в отношении снижения гипертензивной реакции в условиях стресс-тестирования, чем селективный β1-адреноблокатор метопролол.
7. Уменьшение вариабельности АД и ограничение подъема АД в предутренние часы достигается при использовании препаратов, снижающих мощность низкочастотных колебаний спектра и повышающих вариабельность сердечного ритма: β-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов АПФ.
8. Применение дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина у лиц с артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, оказывает разнонаправленное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма, при этом степень снижения систолического и диастолического АД не зависит от характера динамики показателей вариабельности сердечного ритма.
9. При проведении велоэргометрической пробы снижение максимального систолического АД на фоне применения лизиноприла, эпросартана и амлодипина ассоциировано с позитивной динамикой показателей ВСР, а отсутствие уменьшения стресс-индуцированного повышения АД при назначении моксонидина - с признаками снижения вариабельности сердечного ритма.
10. Использование β-адреноблокаторов в качестве ее компонента комбинированной антигипертензивной терапии, по данным СМАД, позволяет обеспечить более стабильный антигипертензивный эффект, снижая вариабельность как систолического, так и диастолического АД.
11. В условиях физической нагрузки динамического типа комбинированная терапия, включающая антагонист кальция амлодипин и -адреноблокатор метопролол, имеет достоверные преимущества в отношении ослабления гипертензивной реакции перед комбинацией дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла.
12. Ингибиторы АПФ и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов  эффективнее корригируют  инсулинорезистентность тканей, чем β-адреноблокаторы и антагонисты кальция, вместе с тем, терапия β- и α-адреноблокатором карведилолом не сопровождается признаками усугубления нарушений чувствительности тканей к инсулину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе стартовой терапии артериальной гипертензии при метаболическом синдроме наиболее обосновано назначение ингибиторов АПФ, а также антагонистов рецепторов ангиотензина II, в связи с оптимизирующим влиянием на углеводный обмен, эффективной коррекцией на фоне терапии данными препаратами гемодинамических нарушений и повышением вариабельности сердечного ритма.
2. Применение моксонидина при метаболическом синдроме должно быть исключено в ситуациях наличия маркеров сниженной вариабельности (ригидности) сердечного ритма.
3. При наличии у больных с метаболическим синдромом выраженного повышения суточного показателя симпато-вагального равновесия LF/HF, а также динамики других параметров ВСР, свидетельствующих о возрастании активности симпатоадреналовой системы, рекомендуется назначение блокаторов  β-адренорецепторов
4. При выявлении выраженного повышения АД в утренние (предутренние) часы рекомендуется в первую очередь рассмотреть возможность назначения β-адреноблокаторов. Определенной эффективностью в подобных ситуациях могут обладать также ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
5. Использование -адреноблокаторов в терапии больных с метаболическим синдромом показано с целью коррекции повышенной вариабельности АД и гипертонического типа реакции в условиях динамической физической нагрузки.
6. В случаях необходимости длительного использования в терапии артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом β-адреноблокаторов, предпочтительно назначение карведилола в связи с его благоприятным метаболическим профилем.
7. При назначении лицам с метаболическим синдромом антагониста кальция амлодипина следует учитывать, что снижение стресс-индуцированного повышения АД на фоне терапии амлодипином возможно  лишь в случаях повышения вариабельности сердечного ритма.
8. При отсутствии патологических изменений во время проведения предварительной ортостатической пробы длительная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II эпросартаном, антагонистом кальция амлодипином, агонистом I1-имидазолиновых рецепторов моксонидином, β-адреноблокаторами метопрололом и карведилолом имеет низкий риск развития ортостатических гипотензивных состояний у пациентов с метаболическим синдромом.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

Статьи и тезисы

1. Эпросартан снижает гипертензивную реакцию артериального давления при психоэмоциональной  и физической нагрузке у больных с артериальной гипертензией. В кн.: Материалы V- Российской научной конференции с иностранным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы докладов. Москва, 2003: 204-205 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
2. Влияние эпросартана на среднесуточные показатели артериального давления и выраженность гипертензивной реакции в условиях тестирования у больных артериальной гипертензией и стресс-индуцированной реакцией. В кн.: Материалы конгресса кардиологов стран СНГ. Сборник тезисов. Санкт-Петербург, 2003: 105-106 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
3. Антигипертензивная эффективность эпросартана у больных артериальной гипертензией и стресс-индуцированной реакцией артериального давления. В кн.: Материалы конференции Современные проблемы артериальной гипертензии. Сборник тезисов. Москва, 2003: 23-24 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
4. Динамика утреннего подъема артериального давления у больных артериальной гипертензией. В кн.: Материалы конференции Современные проблемы диагностики и лечения сердечной недостаточности. Сборник тезисов. Москва, 2003: 48-49 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
5. Показатель утреннего подъема артериального давления при артериальной гипертензии и его динамика на фоне терапии эпросартаном. В кн.: Материалы 3-ей Всероссийской конференции по профилактической кардиологии Профилактика острых состояний в кардиологии 12-13 февраля 2004 г. Сборник тезисов. Челябинск, 2004: 65-66 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
6. Оценка антигипертензивной эффективности Акридилола по данным суточного мониторирования артериального давления и результатам стресс-тестирования. В кн.: Научно-практическая конференция Артериальная гипертония: возрастные аспекты, Иваново, 4-5 декабря, 2003 г. Сборник тезисов. Иваново, 2003: 58. (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
7. Величина утреннего подъема артериального давления у больных артериальной гипертензией (индекс Карио) и его динамика на фоне терапии эпросартаном. В кн.: Научно-практическая конференция Артериальная гипертония: возрастные аспекты, Иваново, 4-5 декабря, 2003 г. Сборник тезисов. Иваново, 2003: 72. (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
8. Влияние терапии эпросартаном на выраженность гипертензивной реакции, развивающейся при проведении психологического тестирования и проб с физической нагрузкой у больных артериальной гипертензией и стресс-индуцированной реакцией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5): 14-19 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Самарцев Г.А., Лапина Е.Я.)
9. Утренний подъем АД у больных артериальной гипертонией: связь с повышением АД при проведении стресс-тестов и эффективностью терапии эпросартаном. Кардиология, 2004; 44(3): 58-63. (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Самарцев Г.А., Лапина Е.Я.)
10. Утренний подъем АД у больных артериальной гипертонией: связь с повышением АД при проведении стресс-тестов и эффективностью терапии эпросартаном. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; 3(2): 8-16 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Самарцев Г.А., Лапина Е.Я.)
11. Терапия карведилолом и выраженность гипертензивной реакции, возникающей в условиях стресс-тестирования у больных артериальной гипертонией. В кн.: Новые методы диагностики и лечения. Сборник научных трудов конференции 2004 г. М., 2004: 129-130 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Самарцев Г.А., Лапина Е.Я.)
12. Сравнительная характеристика антигипертензивной активности и влияния на углеводный обмен моксонидина и метопролола у женщин в постменопаузальном периоде, имеющих проявления метаболического синдрома. В кн.: Новые методы диагностики и лечения  // Сборник научных трудов конференции 2004 г. М., 2004: 131-132 (соавт. Шевченко О.П., Жукова В.А., Лапина Е.Я., Гугуцидзе Е.Н., Кривова М.Б., Прокофьева И.Б.)
13. Менопауза, как один из факторов предрасполагающих к развитию метаболического синдрома В кн.: Научно-практическая конференция ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ Новые методы диагностики и лечения: Тезисы конференции. - М., 2004: 24 - 25 (соавт. В.А. Жукова, О.П. Шевченко)
14. Влияние терапии карведилолом на выраженность гипертензивной реакции, возникающей в условиях стресс-тестирования у больных артериальной гипертензией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; 3(5): 10-17 (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В.)
15. Клиническая эффективность моксонидина при постменопаузальном метаболическом синдроме. В кн.: XII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тезисы докладов. Москва, 2005: 597 (соавт. О.П. Шевченко, В.А. Жукова, Е.Я. Лапина, Г.А. Самарцев)
16. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии у женщин в период менопаузы. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория Барвиха УД Президента РФ, 2005: 139-142 (соавт. О.П. Шевченко, М.И. Сидоренко, В.А. Жукова, С.А. Савельева, Г.А. Самарцев, Е.Я. Лапина)
17. Антигипертензивная эффективность и влияние на показатели вариабельности ритма сердца β-адреноблокаторов карведилола и метопролола. Кардиология, 2005; 45(11): 17-23. (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Жукова В.А.)
18. Влияние метопролола и карведилола на суточный профиль артериального давления и показатели вариабельности сердечного ритма. В кн.: XIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). Москва 2006: 258. (соавт. Шевченко О.П., Жукова В.А., Савельева С.А.)
19. Оценка антигипертензивной эффективности моксонидина и метопролола при постменопаузальном метаболическом синдроме по результатам нагрузочных проб. Вестник РГМУ, 2005; 3: 14 (соавт. Ю.С. Кийко, Н.А. Твердова, В.А. Жукова)
20. Оценка антигипертензивной эффективности моксонидина и метопролола при постменопаузальном метаболическом синдроме по  данным казуальных измерений и суточного мониторирования артериального давления. Вестник РГМУ, 2005; 3: 15 (соавт. Ю.С. Кийко, Н.А. Твердова, В.А. Жукова)
21. Клиническое значение артериальной гипертонии у женщин в период менопаузы. Качество жизни. Медицина, 2005; 3(10): 38-42 (соавт. О.П. Шевченко, В.А. Жукова, С.А. Савельева)
22. Антигипертензивная терапия постменопаузального метаболического синдрома. Вкн.: Российский национальный конгресс кардиологов Перспективы российской кардиологии: Тезисы докладов. Москва, 2005: 22 (соавт. О.П. Шевченко, В.А. Жукова, С.А. Савельева)
23. Клинические проявления метаболического синдрома у женщин в постменопаузальном периоде. В кн.: Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Тезисы научных работ. Иваново, 2005: 29 (соавт. - О.П. Шевченко, В.А. Жукова)
24. Изучение антигипертензивной эффективности карведилола на основании оценки результатов стресс-тестирования у пациентов с гипертонической болезнью. В кн.: Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Тезисы научных работ. Иваново, 2005: 52 (соавт. - О.П. Шевченко, С.В. Макарова, Г.А. Самарцев, Е.Я. Лапина)
25. Антигипертензивная эффективность и влияние на углеводный обмен агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина у женщин в постменопаузальном периоде, имеющих проявления метаболического синдрома. Вкн.: Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Тезисы научных работ. Иваново, 2005: 64 (соавт. - О.П. Шевченко, В.А. Жукова, Г.А. Самарцев, Е.Я. Лапина, Е.Н. Гугуцидзе)
26. Антигипертензивная эффективность амлодипина у пациентов с метаболическим синдромом. В кн.: Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Тезисы научных работ. Иваново, 2005: 95 (соавт. - О.П. Шевченко, С.А. Савельева)
27. Метаболический профиль и антигипертензивная эффективность ингибитора АПФ лизиноприла. В кн.: Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения. Тезисы научных работ. Иваново, 2005: 96 (соавторы - О.П. Шевченко, С.А. Савельева)
28. Влияние антигипертензивной терапии на состояние инсулинорезистентности тканей у больных с постменопаузальным метаболическим синдромом. В кн.: Научно-практическая конференция ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ Новые методы диагностики и лечения в клинической практике: Тезисы конференции. М., 2005: 82 (соавт. О.П. Шевченко, М.И. Сидоренко, В.А. Жукова, С.А. Савельева, Е.Н. Гугуцидзе, Е.А. Нестерова)
29. Возможности оптимизации антигипертензивной терапии метаболического синдрома // Научно-практическая конференция ФГУ Клиническая больница УД П РФ Новые методы диагностики и лечения в клинической практике: Тезисы конференции. М., 2005: 56 (соавт. С.А. Савельева, О.П. Шевченко, Г.А. Самарцев, Е.Я. Лапина, Е.Н. Гугуцидзе)
30. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе: влияние моксонидина и метопролола. Лечащий врач, 2006; 3: 87-89 (соавт. О.П. Шевченко, В.А. Жукова) /
31. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе: сравнительная оценка влияния моксонидина и метопролола на уровень артериального давления и инсулинорезистентность. Обзоры клинической кардиологии: международный медицинский бюллетень, 2006; 4: 30-37(соавторы - О.П. Шевченко, В.А. Жукова)
32. Стресс-индуцированная гипертоническая реакция и параметры вариабельности сердечного ритма у больных метаболическим синдромом на фоне терапии амлодипином. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 5(6): 302 (соавт. Савельева С.А., Шевченко О.П.)
33. Применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента лизиноприла у пациентов с метаболическим синдромом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 5(6): 323-324 (соавт. Савельева С.А., Шевченко О.П.)
34. Коррекция лептинорезистентности при метаболическом синдроме как направление его патогенетической терапии. В кн.: Актуальные проблемы клинической медицины: Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ. М., 2005: 29-31 (соавт. Н.А. Коломейченко, О.П. Шевченко)
35. Оценка антигипертензивного и кардиопротективного эффектов Гизаара // Актуальные проблемы клинической медицины: Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ. М., 2005: 34-36 (соавт. И.О. Корнилова, О.П. Шевченко, Л.Н. Дорожкина)
36. Влияние эпросартана на показатель утреннего прироста артериального давления при артериальной гипертензии. В кн.: Актуальные проблемы клинической медицины: Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ. М., 2005: 36-37 (соавт. О.П. Шевченко, С.В. Макарова, О.А. Бадягина)
37. Результаты комплексной клинико-инструментальной оценки антигипертензивной эффективности акридилола. В кн.: Актуальные проблемы клинической медицины: Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ. 2005: 37-38 (соавт. С.В. Макарова, Г.А. Самарцев, Е.Я. Лапина)
38. Влияние антигипертензивных средств разных фармакологических групп на реакцию артериального давления в условиях стресс-тестирования. Часть I. Сравнительная характеристика препаратов, дающих эффект симпатико-адреналовой блокады. Кардиология, 2008; 48(3): 44-51. (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Жукова В.А., Савельева С.А.)
39. Влияние антигипертензивных средств разных фармакологических групп на реакцию артериального давления в условиях стресс-тестирования. Часть II. Значение различных стратегий потенцирования системной вазодилатации. Кардиология, 2008; 48(4): 18-24. (соавт. Шевченко О.П., Макарова С.В., Жукова В.А., Савельева С.А.)
40. Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии амлодипином и лизиноприлом при метаболическом синдроме. Тер. Архив, 2008; 80(4): 54-59 (соавт. Шевченко О.П., Савельева С.А.)
41. Влияние агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина на показатели лептинорезистентности у лиц с метаболическим синдромом. Обзоры клинической кардиологии: международный медицинский бюллетень, 2008; 14: 32-38 (соавт. Шевченко О.П., Коломейченко Н.А., Жукова В.А.)
42. Антигипертензивная эффективность, влияние на вариабельность ритма сердца и на показатели углеводного обмена ингибитора АПФ лизиноприла у лиц с метаболическим синдромом. Тер. Архив. 2008. 80(10): 52-56 (соавт. Шевченко О.П., Савельева С.А.)
43. Влияние антагониста кальция амлодипина на уровень артериального давления, результаты кардиоваскулярного тестирования и показатели вариабельности сердечного ритма у лиц с метаболическим синдромом. Тер. Архив, 2008; 80(11): 34-39 (соавт. Шевченко О.П., Савельева С.А.)

Монографии:

1. Метаболический синдром. Москва, 2004 (соавт. О.П. Шевченко, А.О. Шевченко).
2. Стресс-индуцированная артериальная гипертония. Москва, 2004 (соавт. О.П. Шевченко).
3. На приеме у терапевта: больной с артериальной гипертонией, перенесший инсульт. М., 2005 (соавт. - О.П. Шевченко).
4. Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания. М., 2006 (соавт. - Г.И. Сторожаков, О.П. Шевченко).
5. Артериальная гипертония и ожирение. М., 2006 (соавт. - О.П. Шевченко, А.О. Шевченко).
6. Артериальная гипертония. Практическое руководство. М., 2006 (соавт. - О.П. Шевченко).
7. Метаболический синдром. Клинические случаи. - М., 2007 (соавт. - О.П. Шевченко).

Разделы руководств

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В кн.: Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М., 2004: 52-62.
2. Вазодилататоры прямого действия  (миотропные). В кн.: Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М., 2004: 83-87.

Список сокращений

АГ  артериальная гипертензия

АД  артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ВСР вариабельность ритма сердца

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ВУП  высота утреннего подъема

ВЭМ  велоэргометрическая проба

ДАД диастолическое артериальное давление

ЗГТ  заместительной гормонотерапии

ИВ индекс времени

ИМТ  индекс массы тела

ИП индекс площади

ПНП липопротеиды низкой плоности

ПВП липопротеиды высокой плотности

МС  метаболический синдром

НТГ нарушенная толерантность к глюкозе

ОТ  окружность талии

ОБ  окружность бедер

ПАД пульсовое артериальное давление

ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест

ППКГ  площадь под кривой глюкозы

ППКИ  площадь под кривой инсулина

САД систолическое артериальное давление

СД  сахарный диабет

СИ  суточный индекс

СО  стандартное отклонение

СрАД среднее артериальное давление

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СУП скорость утреннего подъема

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновой

ЦНС центральная нервная система

ЧСС  частота сердечных сокращений

ЭКГ  электрокардиограмма

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине