Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

 

                        Букова Людмила Валентиновна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 

  КРОВОТОКА В СОСУДАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА

  ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 - Внутренние болезни 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

Москва - 2011

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Петр Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится л______________ 2012 года в 14.00 часов на заседании

Диссертационного совета  Д121а001.01 в ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ.

Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21)

Автореферат разослан л____ __________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Ардатская М.Д.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБА        - верхняя брыжеечная артерия

ВВ        - воротная вена

ДПК        - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ        - желудочно-кишечный тракт

ИЭМ        - индекс эффективности микроциркуляции

ДФ        - лазерная допплерографическая флуометрия

ОПА        - общая печеночная артерия

СА        - селезеночная артерия

СВ        - селезеночная вена

СКО        - среднеквадратическое отклонение

СО        - слизистая оболочка

СОДПК        - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ        - слизистая оболочка желудка

М        - среднее арифметическое показателя микроциркуляции

       - среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды

колебаний кровотока от М

Кv        - коэффициент вариации

УЗ        - ультразвук

УЗИ        - ультразвуковое исследование

УЗД        - ультразвуковая диагностика

НР        - хеликобактер пилори

ЧС        - чревный ствол

ЭГДС        - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ        - язвенная болезнь

ЯБЖ        - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК        - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯЖ        - язва желудка

ЯДПК        - язва двенадцатиперстной кишки

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема изучения язвенной болезни в настоящее время остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении. Несмотря на большое количество отечественных и зарубежных публикаций по данной теме, многие вопросы патогенеза и лечения заболевания остаются спорными и не вполне ясными. По данным мировой статистики распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет от 5 до 15%. Заболеваемость ЯБ желудка и 12-перстной кишки в РФ в 2010 году составила 157,6 на 100 тыс. населения (Скворцов В.В., Одинцов В.В., 2010).

Необходимость изучения ЯБ определяется тем, что болеют люди наиболее трудоспособного возраста. У 20-25% больных течение болезни осложняется перфорацией (5-12%), кровотечением (15-20%), смертность при этом достигает 10% (Шептулин А.А., 2003). В связи с этим, необходим поиск и разработка новых возможностей для прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности лечения и предупреждения развития обострений.

Согласно классическим представлениям процессы ульцерогенеза, хронизации образовавшихся язв и их рецидивирование тесно связаны с недостаточностью кровоснабжения гастродуоденальной зоны, нарушениями гемодинамики сосудов брюшной полости, микроциркуляции в стенке желудка, а, следовательно, трофики пораженных тканей. Все энергоемкие процессы в слизистой оболочке, включая ее восстановление, физиологическую и репаративную регенерацию эпителиальных и железистых клеток, может обеспечить только адекватное потребностям региональное кровоснабжение.

Вопрос о значении нарушенного кровотока в возникновении ЯБ имеет давнюю историю. Еще в 1852 году R.Virchov высказал предположение о том, что изменения сосудов подслизистого слоя желудка играют решающую роль в происхождении заболевания. Последующие работы подтвердили наличие разнообразных изменений кровеносных сосудов в стенке желудка при его язвенных поражениях, причем эти изменения особенно отчетливо выражены при обострении заболевания (Чорбинская С.А., 1996). Кроме того, описана возможность возникновения язв желудка у больных атеросклеротическим поражением крупных артерий желудка и чревного ствола (Щупакова А.Н., 1998).

Таким образом, при ЯБ различной локализации закономерно нарушается регионарный кровоток и микроциркуляция, поэтому их изучение в различные фазы течения заболевания интересно как с научной, так и практической точек зрения.

Достижением последних лет явилось внедрение в практику новейшей ультразвуковой аппаратуры, совместившей стандартную эхографию и допплерографию, разработка новых методологических приемов обследования сосудов брюшной полости (Берестень Н.Ф., 2002; Митьков В.В., 2003), позволивших изучать кровоток во всех крупных и мелких сосудах артериовенозного русла.

Сравнительно новым методом исследования микроциркуляции является лазерная допплеровская флуометрия - высокочувствительный метод функциональной диагностики периферического кровообращения для измерения уровня кровотока и диагностики состояния микроциркуляции в органах и тканях при различных патологических состояниях, который используется в реальном масштабе времени (Козлов В.И., 2001).

Эти обстоятельства радикально повысили возможности диагностики сосудистых нарушений, сопровождающих заболевания гастродуоденальной зоны.

Однако, исследований посвященных изучению данного вопроса, несмотря на современные возможностями диагностики, недостаточно и их результаты противоречивы. Это явились основанием для дальнейшего изучения роли нарушений гемодинамики сосудов брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка в развитии обострений язвенной болезни.

Цель исследования

Изучить динамику ультразвуковых гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости и микроциркуляции в СО желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Задачи исследования

1. Изучить особенности гемодинамики в сосудах брюшной полости (чревном стволе, его висцеральных ветвях, верхней брыжеечной артерии, воротной вене, селезеночной вене) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы течения заболевания.

2. Установить наиболее информативные гемодинамические показатели при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы течения заболевания.

3. Проанализировать связь между полом, возрастом больных, персистенцией НР инфекции, клиническими проявлениями и изменениями гемодинамики в сосудах брюшной полости при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить изменения микроциркуляции в СО желудка при язвенной болезни желудка и проанализировать связь между полом, возрастом больных, персистенцией НР инфекции, клиническими проявлениями и изменениями микроциркуляции в СО желудка.

Научная новизна

Впервые охарактеризованы особенности показателей гемодинамики в артериальных (чревном стволе и его ветвях, верхней брыжеечной артерии) и венозных (воротной и селезеночной венах) сосудах брюшной полости полученные при проведении допплерографического исследования у пациентов, страдающих ЯБЖ и ЯБДПК.

Изучена гемодинамика сосудов брюшной полости в острой фазе язвообразования. Установлено, что более чем в половине случаев имеет место увеличение объемной скорости кровотока в артериях и венах, кровоснабжающих гастродуоденальную зону (в среднем на 25%). Доказано, что в острой фазе наблюдаются максимальные изменения гемодинамических показателей в чревном стволе, общей печеночной артерии, воротной вене, по сравнению с фазами красного и особенно белого рубца. Проведена оценка наиболее информативных гемодинамических показателей в различные фазы рубцевания язвы

На достаточном клиническом материале проведена оценка связи между полом, возрастом, персистенцией НР инфекции, клиническими проявлениями и гемодинамикой в сосудах брюшной полости при ЯБ. Выявлена зависимость нарушения гемодинамики в сосудах брюшной полости только от возраста пациентов, характеризующаяся снижением всех гемодинамических показателей в среднем на 30% в старшей возрастной группе.

Охарактеризованы особенности показателей микроциркуляции, полученные при проведении лазерной допплерографической флуометрии у пациентов в острой фазе ЯБЖ. Выявлена зависимость нарушений микроциркуляции от возраста (старше 40 лет), клинических проявлений и персистенции НР инфекции.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования определяют показания для изучения гемодинамики в сосудах брюшной полости при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки; изучения микроциркуляции в СОЖ, с целью контроля за изменениями при рубцевании язвенного дефекта, а также для определения прогностических критериев течения заболевания в разных возрастных группах.

  Результаты работы обосновывают необходимость допплерографического обследования с целью выявления эхографических предикторов возможного обострения ЯБЖ и ЯБДПК.

  Основные положения, выносимые на защиту

1. Обострение ЯБ сопровождается достоверными изменениями гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих желудок и двенадцатиперстную кишку (чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии, воротная и селезеночная вены): расширением диаметра и увеличением объемной скорости кровотока.

2. Наиболее информативными гемодинамическими показателями, свидетельствующими об обострении ЯБ, возможном неблагоприятном прогнозе ее течения, являются уменьшение диаметра и объемного кровотока в ОПА, с повышением этих показателей в воротной вене максимально в фазу белого рубца.

3. Обострение ЯБЖ у лиц в возрасте старше 40 лет сопровождается снижением всех гемодинамических показателей. При этом изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости не зависят пола пациентов, клинических проявлений заболевания, персистенции НР инфекции.

4. Обострение ЯБЖ сопровождается нарушениями микроциркуляции в СОЖ (повышением среднего значения параметра микроциркуляции, снижением, квадратичного отклонения, коэффициента вариации, индекса эффективности микроциркулляции).

5. Выраженность нарушений микроциркуляции в СОЖ достоверно коррелирует с возрастом, степенью обсеменения НР, клиническими проявлениями заболевания.

  Внедрение результатов работы в клиническую практику

Разработанные схемы обследования пациентов внедрены в работу отделений гастроэнтерологии и ультразвуковой диагностики ФГБУ Поликлиника № 2 и ФГБУ Поликлиника № 3 УД Президента РФ, в педагогических и научно- исследовательский процесс на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ УНМ - УД Президента РФ.

Апробация диссертации проведена 10 июня 2011 года на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ и врачей ГКБ № 51 (протокол № 60).

Публикации. По теме диссертации опубликовано в 10 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации доложены на Х Российской гастроэнтерологической неделе (2003); Х Российской гастроэнтерологической неделе (2004); Научной конференции Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики, посвященной 25-летию ФГУ Поликлиника №3 УД Президента РФ (2006); V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007); Поликлинической научно-практической конференции Современные методы диагностики и лечения заболеваний в условиях поликлиники ФГУП Поликлиника №2 УД Президента РФ (2007); Российском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (2008).

 

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 источников, в том числе 128 отечественных и 87 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Характеристика обследованных пациентов 

Для решения поставленных задач обследовано 110 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в разные фазы течения болезни, из них 68 мужчин (61,8%) и 42 женщины (38,2%). У 45 человек (40,9%) выявлены язвы желудка, у 65 человек (59,1%) язвы ДПК. Возраст пациентов колебался в пределах от 32 до 80 лет, составив в среднем 55,26,3 года.

Все больные были разделены на группы. Первую группу составили 45 больных с ЯБЖ, из них 20 до 40 лет и 25 старше 40; вторую - 65 пациентов с ЯБДПК, из них 37 до 40 лет и 28 - старше 40.

  Клиническая характеристика больных

Анализ клинических проявлений, результатов эндоскопического и морфологического исследований показал, что большую часть пациентов составили больные со 2 степенью обсеменения - 13 (28,9%) с ЯБЖ и 27 (41,5%) с ЯБДПК.

По клиническим проявлениям преобладали умеренные боли - у 21 (46,7%) с ЯБЖ и 34 (52,3%) с ЯБДК; при ЯБЖ - эпигастральная локализация боли у 21 (46,7%) больного, а при ЯБДПК - пилородуоденальная в 32 (49,2%) случаях. У большинства пациентов превалировали язвы средних размеров: 0,6 -1,9 см с ЯБЖ у 23 (51,1%), у 45 (69,2%) с ЯБДПК. По характеру болей при ЯБЖ в 51,1% острые, схваткообразные боли, при ЯДПК- тупые, ноющие (70,2% больных). По времени появления болей при ЯБЖ чаще ранние боли (31,1% больных), при ЯБДПК чаще поздние боли у (49,2%). По характеру диспепсических жалоб преобладали жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии: при ЯБЖ - у 44,4%, а ЯБДПК - у 38% больных.

В контрольную группу включено 20 здоровых лиц, без указаний на ЯБ в анамнезе (средний возраст 44,95,1 лет), из них 9 (45%) мужчин и 11 (55%) женщин.

Набор больных проводился в ФГБУ Поликлиника №2 и на базе ЦКБ № 2

им. Н.А. Семашко ОАО РЖД.

В план обследования были включены клинические (анализ жалоб, данных анамнеза, физикальное обследование), абораторные (клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, копрология) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости).

       Применялись специальные методы исследования для оценки состояния СО гастродуоденальной зоны (ЭГДС с морфологическим исследованием гастробиоптатов), определения наличия и степени инфицированности НР. Степень обсемененности СОЖ НР оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1993); оценка локальной микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой изучалась методом ЛДФ; ЭГДС выполнялось эндоскопами фирмы Оlimpus (Япония) типов GIF-K, GIF-K2, GIF-XQ-10.

УЗИ проводилось на ультразвуковом приборе Sonoline Elegra фирмы Siemens с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра (100 Гц).

Локальная микроциркуляции в СОЖ (ЛДФ) проводилась с использованием аппарата ЛАКК-01 (НПП ЛАЗМА, Россия) по методике Б.С. Брыскина и соавт. (1999). В ходе исследования регистрировали и рассчитывали: среднее арифметическое показателя микроциркуляции, измеряемого в (пф.ед.), среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от М измеряемого в (пф.ед.), коэффициент вариации, индекс эффективности микроциркуляции. Обследование проводилось в острой фазе, в процессе рубцевания язвенного дефекта (стадия красного и белого рубца), через 6 и 12 месяцев  после стихания обострения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Биостат. Для качественных различий между группами применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия Хи (хи квадрат). Для сравнения цифровых данных 2-х выборок пользовались критерием Стъюдента (t), коэффициент корреляции (r). За достоверность различий принимали различия  на уровне значимости 95% при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты изучения гемодинамики сосудов в разные фазы рубцевания у пациентов до 40 лет

Полученные результаты дуплексного сканирования у больных ЯБЖ до 40 лет (табл. 1) демонстрируют происходящие существенные гемодинамические изменения в сосудах брюшной полости по мере рубцевания язвы.

Полученные данные в острую фазу достоверно отличаются от данных в КГ.

В чревном стволе в процессе рубцевания, у пациентов первой возрастной группы (у 65%) наблюдалось статистически достоверное (t=3,15, р<0,01) уменьшение диаметра сосуда максимально в фазу белого рубца, Имело место снижение объемного кровотока (р<0,05) от острой фазы до фазы белого рубца, максимальное уменьшение в фазе белого рубца у (65%) (t=3,38, р<0,05) на 20,6%. , одновременно регистрировалось увеличение ИР в (t=3,20, р<0,01).

В селезеночной артерии у 60% больных моложе 40 лет (t=2,96, р<0,05) в фазу белого рубца достоверное (t=2,0; р<0,05) уменьшение диаметра. Объемный кровоток (t=2,09, р<0,05) максимально уменьшался в фазу красного рубца на 18,8%.

В ВБА у 70% регистрировались гемодинамические изменения, однако они носили недостоверный характер.

   В общей печеночной артерии у пациентов моложе 40 лет (табл.1) объемная скорость кровотока в процессе рубцевания язвы желудка у 20 (50%) пациентов статистически достоверно (t=3,80, р<0,05) увеличивалась от острой фазы до фазы красного рубца.

В фазе белого рубца у 40% объемная скорость кровотока достоверно (t=3,50, р<0,05) максимально возрастала на 49,4%. Через 6 месяцев у 6 (30%) больных происходило увеличение на 48,8 % (t=3,50, р<0,05). Изменения индекса резистентности в ОПА в процессе рубцевания язвы желудка в этой группе больных носили недостоверный характер.

  Таблица 1

Результаты изучения гемодинамики сосудов брюшной полости

у пациентов с язвенной болезнью желудка в возрасте до 40 лет

-

Пара-

метры

 

КГ=20

Острая фаза

Фаза красного

  рубца

Фаза белого

рубца

Через 6 мес. после рубцевания язвы

  Мm

  Мm

Мm

Мm

D  (мм)

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

6,10,7

5,50,2

5,20,3

6,00,62

11,40,8

  5,01,2

5,40,3

5,30,3

4,70,12

5,70,5

10,40,9

6,10,9

5,00,3**

5,10,4*

4,80,12

5,50,5

9,30,6*

5,40,7*

4,90,2**

4,71,2*

4,80,13

5,21,1

8,50,9

5,010,7

5,040,2**

  4,60,9*

4,91,2

5,50,6

7,60,9

4,90,7*

Vоб мл/мин

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

  786,348,0

390,230,8

580,395,0

504,7105,6

658,9110,7

335,859,8

874,924,0

427,434,0

358,338,0

467,873,0

711,954,2

329,896,0

745,326,9**

347,226,0*

475,275,0*

457,056,7

597,140,9*

289,165,2*

694,346,9*

380,930,2

535,285,0*

448,149,5

542,642,8

308,887,0

688,248,0*

388,729,0

533,274,0*

458,955,6

543,642,3

266,656,0*

ИР

ЧС

СА

ОПА

ВБА

0,710,06

0,680,02

0,740,03

0,780,03

0,710,03

0,680,05

0,760,05

0,8680,04

0,730,04*

0,680,05

0,760,05

0,8610,05

0,740,04**

0,680,07

0,750,03

0,8690,06

0,740,05*

0,690,06

0,750,02

0,8630,05

* -  достоверность отличий от острой фазы (р<0,05)        

** -  достоверность отличий от  острой фазы (р<0,005)

Получены изменения в венах брюшной полости. Так, в воротной вене у 14 обследованных больных с ЯБЖ моложе 40 лет (табл. 1) отмечалось достоверное (t=3,40, р<0,01) уменьшение диаметра сосуда от острой фазы в фазы красного рубца.

Максимальное недостоверное снижение объемного кровотока в ВВ на 23,8% (t=10,9, p>0,05) было зарегистрировано в фазе белого рубца.

В СВ (табл. 1) у 12 больных в возрасте моложе 40 лет отмечено достоверное уменьшение диаметра в фазу красного рубца (t=2,74, p<0,05). Объемный кровоток у 60% пациентов в процессе рубцевания язвы достоверно уменьшался (t=2,49, р<0,05) от острой фазы до фазы красного рубца.

Через 6 месяцев у 16 пациентов объемный кровоток с СВ оставался (t=3,51, р<0,05) снизившимся, относительно острой фазы на 19,3%.

  Таблица 2

Результаты изучения гемодинамики сосудов брюшной полости

у пациентов с язвенной болезнью ЯБДПК в возрасте до 40 лет

-

Пара-

метры

КГ=20

Острая фаза

Фаза красного

  рубца

Фаза белого

рубца

Через 6 мес. после рубцевания язвы

  Мm

  Мm

Мm

Мm

D  (мм)

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

6,10,7

5,50,2

5,20,3

6,00,62

11,40,8

  5,01,2

5,560,12

5,050,11

4,340,76

5,50,79

9,981,28

4,900,14

5,10,6**

4,860,7

4,510,76

5,350,77

9,220,97**

4,620,13

4,740,8

4,660,12*

4,560,81

5,160,81

8,68 0,96

4,570,13

4,650,8

  4470,5

4,480,68

5,140,79

8,581,9

4,540,12

Vоб мл/мин

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

  786,348,0

390,230,8

580,395,0

504,7105,6

658,9110,7

335,859,8

876,133,2

387,720,6

329,379,9

435,321,7

661,925,2

283,022,38

743,129,5*

329,214,8

368,197,6

419,518,1

611,123,5

262,520,15

668,729,5

350,120,6

441,316,78

449,067,0

540,942,8

356,319,4

676,031,0

346,416,4

451,598,12

456,323,4

504,320,2

227,319,0*

ИР

ЧС

СА

ОПА

ВБА

0,710,06

0,680,02

0,740,03

0,780,03 

0,700,05

0,680,03

0,760,07

0,8670,06

0,720,06*

0,680,03

0,760,05

0,860,07

0,730,07*

0,680,04

0,750,05

0,8690,06

0,7260,06*

0,690,02

0,750,02

0,8630,05

* -  достоверность отличий от острой фазы (р<0,05)        

** -  достоверность отличий от острой фазы (р<0,005)

У больных ЯБДПК (табл.2) также имело место отклонение гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в фазах рубцевания. В ЧС у 21 (56,8%) до 40 лет достоверные результаты наблюдались только до фазы красного рубца Д (t=3,37, р<0,05),Vоб. (t=3,00, р<0,01), ИР (t=2,28, р<0,05).

В воротной вене достоверные изменения наблюдались только у пациентов старше 40 лет до фазы бело рубца Vоб. (t=3,00, р<0,01) снижается на 16,8%.

В СА достоверные изменения были только в фазе белого рубца.

В остальных исследуемых сосудах изменения гемодинамики носили недостоверный характер.

Таким образом, манифестация обострения ЯБ сопровождается достоверными изменениями гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих желудок и двенадцатиперстную кишку (чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии, воротная и селезеночная вены). Наблюдается статистически достоверное (р<0,05) расширение диаметра и увеличение объемной скорости кровотока в ЧС, СА, ВВ и СВ; снижение индекса резистентности в артериях и уменьшение диаметра со снижением объемной скорости кровотока и повышением индекса резистентности в ОПА.

Наиболее информативными гемодинамическими показателями, характеризующими процессы язвообразования и рубцевания язвенного дефекта, являются увеличение диаметра и объемного кровотока, наблюдаемого в ОПА, со снижением этих показателей в воротной вене. Так, в ОПА максимальное увеличение диаметра (t=0,35, р>0,05) и объемного кровотока (t=3,30, р<0,05) наблюдается в фазу белого рубца. В ВВ максимальное уменьшение диаметра сосуда (t=4,90, р>0,05) и объемного кровотока (t=10,9, р>0,05) происходит в фазу белого рубца.

В острую фазу ЯБ имеет место увеличение Д и Vоб. в ЧС, СА, ВБА, ВВ и СВ, при снижении RI в артериях ;

- уменьшение Д и Vоб. в ОПА при увеличении RI.

В других сосудах также наблюдается достоверное, не менее выраженное расширение диаметра, при снижении RI.

Фаза рубцевания язвы характеризуется уменьшением диаметра сосуда при увеличении RI.

Результаты изучения гемодинамики сосудов в различные фазы рубцевания у пациентов старше 40 лет

 

Установлено, что у больных ЯБЖ после 40 лет наблюдаются изменения гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в зависимости от фазы заболевания.

Полученные результаты дуплексного сканирования у больных ЯБЖ старше 40 лет (табл. 3) демонстрируют происходящие существенные гемодинамические изменения в сосудах брюшной полости по мере рубцевания язвы.

В чревном стволе у второй группы в процессе рубцевания ЯЖ в (40%) происходило статистически достоверное уменьшение диаметра сосуда максимально в фазу белого рубца, (t=3,20, р<0,01). После 40 лет у (40% больных) имело место снижение объемного кровотока (р<0,05) от острой фазы до фазы белого рубца, максимальное уменьшение в фазе белого рубца на 21,3% (t=3,20, р<0,05). Также, отмечалось увеличение ИР в ЧС (t=2,94, р<0,05) максимально в фазу белого рубца.

В селезеночной артерии у 68% в фазу белого рубца отмечалось статистически достоверное (t=2,0; р<0,05) максимальное уменьшение диаметра. Объемный кровоток максимальное уменьшался в фазу белого рубца (на 30,9%; t=3,35, р<0,05).

Одновременно регистрировались гемодинамические изменения у 70% больных  в ВБА. Однако, все они носили недостоверный характер.

В общей печеночной артерии у пациентов старше 40 лет (табл.3) объемная скорость кровотока в процессе рубцевания язвы желудка у 14 (56%) второй группы статистически достоверно (t=3,80, р<0,05) увеличивалась от острой фазы до фазы красного рубца. Затем, в фазе белого рубца у 40% (8 человек) объемная скорость кровотока достоверно  максимально возрастала (t=8,80, p<0,05) на 36,3%. Через 6 месяцев  происходило увеличение объемной скорости кровотока во второй группе (t=6,00, p<0,05) на 35,1%.

Индекс резистентности в ОПА имел тенденцию к снижению (t=3,0, p<0,05) в стадии красного рубца; в стадии белого рубца индекс возрастал (t=2,90, p<0,05) и оставался без изменения в течение 6 месяцев (t=2,60, p<0,05).

Анализ данных, полученных в ходе обследования больных ЯБЖ, показал наличие изменений в венах брюшной полости. В воротной вене у 16 пациентов в возрасте старше 40 лет (табл. 2) регистрировалось достоверное (t=2,0, р<0,05) уменьшение диаметра ВВ от острой фазы до фазы красного рубца.

Максимальное недостоверное снижение объемного кровотока в ВВ на 29,6% во второй (t=8,3, p>0,05) через 6 месяцев после рубцевания язвы.

В СВ у пациентов старше 40 лет (табл. 3) по мере рубцевания ЯЖ достоверно (t=3,1, р<0,05) уменьшался диаметр. В фазе белого рубца у 11 (44%) больных диаметр продолжал недостоверно уменьшаться (t=3,22, р>0,05). Отмечалось достоверное (t=4,72, р<0,05) уменьшение объемного кровотока СВ (t=5,2, р<0,05) в фазе белого рубца (на 29,6%).

  Таблица 3

Результаты изучения гемодинамики сосудов брюшной полости у

пациентов с язвенной болезнью желудка в возрасте старше 40 лет

-

Пара-

метры

 

КГ=20

Острая фаза

Фаза красного

  рубца

Фаза белого

рубца

Через 6 мес. после рубцевания язвы

  Мm

  Мm

Мm

Мm

D  (мм)

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

6,10,7

5,50,2

5,20,3

6,00,62

11,40,8

5,01,2

5,10,4*

4,80,7

4,20,8

5,470,4

8,680,9

4,930,7

4,860,4**

4,500,7

4,30,07

5,120,5

8,250,6*

4,360,6*

4,610,7**

4,300,8*

4,40,9

4,751,1

7,390,9

4,340,7

4,960,8

4,50,8

4,351,2

4,670,7

7,411,0

4,690,7

Vоб мл/мин

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

  786,348,0

390,230,8

580,395,0

504,7105,6

658,9110,7

335,859,8

836,248,8

385,330,1

339,942,0

551,255,9

545,044,0

272,753,0

663,254,0*

273,722,4*

368,958,5*

467,255,1

519,540,0*

201,749,7*

658,456,0*

266,139,4*

463,261,0*

388,979,3

489,447,7

191,942,0*

667,258,0*

303,020,0*

459,262,2*

368,949,4

386,984,5

205,547,2*

ИР

ЧС

СА

ОПА

ВБА

0,710,06

0,680,02

0,740,03

0,780,03

0,700,05

0,580,07

0,780,04

0,8460,01

0,730,05*

0,590,02

0,760,02*

0,8510,01

0,720,03*

0,590,07

0,760,06*

0,8530,04

0,730,04*

0,581,2

0,760,06*

0,860,05

* -  достоверность отличий от острой фазы (р<0,05)        

** -  достоверность отличий от острой фазы  (р<0,005)

У больных ЯБДПК старше 40 лет в ЧС достоверность изменений наблюдается во всех фазах рубцевания с максимальными изменениями в фазу красного рубца. Так Vоб. (t=3,29, р<0,01) снижается на 20,3%.

В воротной вене достоверные изменения наблюдались только до фазы белого рубца Vоб. (t=3,00, р<0,01).

В остальных исследуемых сосудах изменения гемодинамики носили недостоверный характер.

У больных ЯБДПК по сравнению с больными ЯБЖ также имело место изменение гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в фазах рубцевания, однако, эти изменения были менее выражены. Достоверные различия отмечены только в чревном стволе, в остальных сосудах изменения носили минимальный характер (табл.2, 4).

Таблица 4

Результаты изучения гемодинамики сосудов брюшной полости

у пациентов с ЯБДПК в возрасте старше 40 лет

-

Пара-

метры

 

КГ=20

Острая фаза

Фаза красного

  рубца

Фаза белого

рубца

Через 6 мес. после рубцевания язвы

  Мm

  Мm

Мm

Мm

D  (мм)

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

6,10,7

5,50,2

5,20,3

6,00,62

11,40,8

5,0!,2

5,080,08

4,810,6

4,10,63

4,930,79

8,861,30

4,790,18

4,830,8*

4,60,7

4,260,68

4,830,54

8,331,0**

4,410,15

4,740,07*

4,330,6*

4,330,69

4,700,49

8,131,2

4,430,14

4,860,08

4,490,6

4,250,66

4,630,59

8,251,11

  4,480,16

Vоб мл/мин

ЧС

СА

ОПА

ВБА

ВВ

СВ

786,348,0

390,230,8

580,395,0

504,7105,6

658,9110,7

335,859,8

822,544,0

353,626,21

321,221,7

466,753,0

587,324,6

249,820,3

655,324,8*

295,417,1

344,422,36

455,061,0

520,121,7*

223,121,62

652,126,5*

276,915,4*

388,025,6*

438,631,0

488,522,4*

222,522,0

651,826,4*

272,915,85*

410,525,57*

454,8364,0

482,817,16

219,619,6

ИР

ЧС

СА

ОПА

ВБА

0,710,06

0,680,02

0,740,03

0,780,03

0,710,03

0,570,05

0,770,03

0,8670,06

0,730,05

0,580,05

0,760,02

0,860,07

0,730,05

0,580,07

0,780,02

0,8690,06

0,720,05

0,580,06

0,750,02

0,8630,05

* -  достоверность отличий от острой фазы (р<0,05)        

** -  достоверность отличий от острой фазы (р<0,005)

Полученные результаты показывают, что в острую фазу ЯБДПК отмечается достоверное увеличение гемодинамических показателей, что можно объяснить максимальным притоком крови к очагу поражения по сосудам кровоснабжающим ДПК и началом процесса рубцевания в ней.

Таким образом, наиболее информативными гемодинамическими показателями, характеризующими процессы язвообразования и рубцевания язвенного дефекта, являются увеличение диаметра и объемного кровотока наблюдается в ОПА со снижением этих показателей в воротной вене. Так, в ОПА максимальное увеличение диаметра (t=0,35, р>0,05) и объемного кровотока (t=3,30, р<0,05) в фазу белого рубца. В ВВ максимальное уменьшение диаметра сосуда (t=4,90, р>0,05) и объемного кровотока (t=10,9, р>0,05) происходит в фазу белого рубца.

Итак, у пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (старше 40 лет) отмечено снижение реакции кровотока в исследуемых сосудах по сравнению с группой до 40 лет, которое выражалось в наименьшем изменении диаметра и объемного кровотока в фазах рубцевания. Одним из патогенетических механизмов снижения гастродуоденального кровотока и образования гастродуоденальных язв у больных старших возрастных категорий может быть атеросклероз приносящих артерий.

У 8% больных объемный кровоток не изменялся в процессе рубцевания в ОПА и ВВ на фоне проводимой стандартной противоязвенной терапии. В данной группе больных обострение язвенного процесса наблюдалось в ближайшие 6 месяцев.

Полученные результаты изменений показателей гемодинамики в сосудах могут

быть использованы как прогностически значимый критерий для предсказания возможного обострения язвенного процесса ближайшие 6 месяцев.

Стабильность гемодинамических показателей в сосудах брюшной полости в фазе красного рубца совпадает с окончательным рубцеванием язвы, подтвержденным эндоскопически, что может быть использовано в качестве дополнительного признака полного рубцевания язвенного дефекта, наступления ремиссии ЯБЖ и ЯБДПК.

Полученные результаты, характеризующие состояние гемодинамики в артериальных сосудах брюшной полости кровоснабжающих желудок, свидетельствуют об имеющем место максимальном притоке крови к очагу поражения СОЖ в острую фазу болезни. При этом, наибольшие изменения были отмечены у пациентов в возрасте моложе 40 лет.

Таким образом, возрастные изменения гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих гастродуоденальную зону, характеризуются достоверным (р<0,05) снижением показателей в среднем на 30% у лиц в возрасте старше 40 лет.

       Нами были изучены изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости в зависимости от пола пациентов, клинических проявлений заболевания, персистенции НР инфекции. Однако, достоверных различий не выявлено.

Результаты исследования микроциркуляции в слизистой оболочке желудка у  пациентов в острую фазу язвенной болезни желудка методом ЛДФ

Для уточнения характера изменений микроциркуляции в СОЖ у больных в острую фазу язвенной болезни желудка в зависимости от возраста, клинической симптоматики и степени обсеменения НР было проведено обследования у 45 больных.

Изучение состояния микроциркуляции в СОЖ (в сравнении со здоровыми из КГ) показало, что все язвенные поражения СО сопровождаются нарушениями микроциркуляции.

  Таблица 5

Показатели микроциркуляции СОЖ в фундальном и антральном отделах желудка в острой фазе ЯБ в зависимости от возраста

Исследуемая область

Показатель

Контрольная группа

(п=20)

Острые язвы желудка

Возраст

до 40 лет  (п=20)

Возраст

старше 40 лет  (п=25)

Фундальный отдел желудка

М (пф.ед.)

6,10,15

7,50,19*

11,61,2*

СКО(пф.ед.)

0,660,02

0,460,04*

0,290,04*

Kv(%)

10,90,2

  6,10,22* 

2,50,07*

ИЭМ

1,950,14

  1,480,14*

1,170,2*

Антральный

отдел желудка

М (пф.ед.)

  5,90,08

  5,20,09*

3,30,12*

СКО (пф.ед.)

0,580,05

0,46 0,03*

0,260,08*

Кv(%)

9,80,4

8,80,24*

  7,80,13*

ИЭМ

2,20,19

1,280,18*

  0,940,15*

  *-достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05)

Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между полом пациентов и выраженностью нарушений тканевой перфузии СОЖ, однако исследование позволило установить зависимость выраженности нарушений микроциркуляции от возраста пациентов (табл. 5). У пациентов молодого возраста с острой ЯЖ  все показатели микроциркуляции фундального и антрального отдела желудка достоверно отличались от контрольных значений.

В группе пациентов старше 40 лет эти изменения были более выраженными, а некоторые из них (ПМ и Кv фундального отдела желудка, ПМ и СКО антрального отдела желудка) достоверно отличались не только от величины в группе контроля, но и от соответствующих значений в группе пациентов моложе 40 лет.

Проведенный корреляционный анализ между показателями микроциркуляции и возрастом пациентов, выявил среднюю обратную корреляционную связь у пациентов с острыми язвами желудка (r=-0,39; p<0,05).

Таблица 6

Показатели тканевой перфузии в фундальном и антральном отделе желудка у пациентов с острыми ЯЖ в зависимости от клинической симптоматики

Исследуемая область

Показатель

Контрольная группа

(п=20)

Острые язвы желудка (п=45)

Бессимт. (п=18)

С клин. симпт. (п=27)

Фундальный отдел желудка

М (пф.ед.)

6,10,15

7,72,2*

9,90,45* **

СКО(пф.ед.)

0,660,02

  0,44 0,1

0,310,09*

Kv(%)

10,90,2

  6,6 0,96* 

3,8 0,11* **

ИЭМ

1,950,14

  1,6 0,23

  1,2 0,09*

Антральный

отдел желудка

М (пф.ед.)

  5,90,08

  5,7 1,18

3,8 0,54* **

СКО (пф.ед.)

0,580,05

0,540,09

0,30,02* **

Кv(%)

9,80,4

  9,5 1,04

7,80,3*

ИЭМ

2,20,19

  1,7 0,06*

1,120,09* **

  *достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05) 

  **-достоверность отличия от величины в КГ (р<0,005)  

У 27 пациентов с выраженными клиническими проявлениями (табл. 6) отмечались изменения, достоверно отличающиеся от контрольных значений и от изменений подавляющего большинства показателей в группе с малосимптомным течением во всех исследуемых областях СОЖ (р<0,05). При проведении корреляционного анализа между выраженностью клинических симптомов и степенью нарушения микроциркуляции  была установлена слабая корреляционная связь (r=-0,22; р<0,05) в группе острых ЯЖ. Возможные изменения могут быть связаны с более выраженными нарушениями в сосудистой системе у пациентов с выраженными клиническими симптомами.

При анализе результатов, оценивающих состояние микроциркуляции в СОЖ, отмечено, что у пациентов, инфицированных НР, в острую фазу заболевания, имеют место более существенные микроциркуляторные нарушения (табл. 7). Это послужило основанием для проведения сравнительного анализа показателей микроциркуляции в зависимости от степени обсемененности НР СОЖ.

Зафиксирован факт наличия у пациентов с острой ЯЖ, неассоциированными с НР, недостоверных сдвигов показателей тканевой перфузии в фундальном и антральном отделах желудка. Исключение составил лишь коэффициент вариации в фундальном отделе, который достоверно отличался от контрольных значений. Отчетливо заметно нарастание выраженности нарушений микроциркуляции по мере увеличения степени обсеменения СО. Так, уже в группе с минимальной степенью обсеменения, большинство показателей микроциркуляции (СКО, Ку и ИЭМ фундального отдела, СКО и ИЭМ антрального отдела желудка) достоверно отличались от контрольных значений. При средней и высокой степени обсеменения все показатели достоверно отличались не только от контрольных значений, но и от соответствующих показателей в группе с более низким уровнем инфицированности.

Таблица 7

Показатели тканевой перфузии в фундальном и антральном отделах  желудка в зависимости от степени обсеменения НР

Об-ласть

Показатель

Контроль

(n=20)

Острые язвы желудка ( n=45)

НР-

(n=9)

НР+

(n=11)

НР++

(n=13)

НР+++

(n=12)

Фунд. от. желудка

М (пф.ед.)

6.1+0,15

6,81+0,35

7,69+0,21

9,93+0,8 * **

10,6+9,4* **

СКО (пф.ед.)

0,66+0,02

0,45+0,03

0,38+0,08*

0,35+0,01*

0,3+0,09*

KV (%)

10,9+0,2

7,11+0,5*

0,49+0,2*

  3,9+0,02* **

2,0+0,09* ** ***

ИЭМ

1,95+0,14

1,43+0,01

1,29+0,02*

1,13+0,04* **

1,0+0,02* **

Антральный отдел

М (пф.ед.)

5,9+0,08

5,82+0,09

5,29+0,04

3,74+0,1*  **

2,0+0,05* ** ***

СКО (пф.ед.)

0,58+0,05

0,51+0,1

0,46+0,12*

0,32+0,09* **

0,2+0,02* ** ***

KV (%)

9,8+0,4

9,61+0,4

9.19+0,23

8,13+0,45*

7,1+0,18* **

ИЭМ

2.2+0,19

1,68+0,09

1,49+0,12*

1.22+0,003* **

0,9+0,06

*- достоверность отличия от величины в КГ (р<0,05)  

**- достоверность отличия от величины с НР- (р<0,05)  

**- достоверность отличия от величины  с НР-+(р<0,05)  

  *- достоверность отличия от величины с НР++ (р<0,05).

Корреляционный анализ позволил установить сильную обратную корреляционную связь между степенью обсеменения СО НР у пациентов с острыми язвами желудка и индексом эффективности микроциркуляции в фундальном и антральном отделах желудка (r=-0,72; p<0,05).

Выявленные нарушения микроциркуляции (повышение ПМ и снижение всех остальных показателей) обусловлены застоем в венулярном звене микроциркуляторного русла при усиленном притоке крови на фоне воспалительного процесса в СО.

Таким образом, проведенное исследование показало, что язвенные поражения слизистой оболочки желудка сопровождаются нарушениями микроциркуляции различной степени выраженности и зависят от возраста пациентов, клинических проявлений и степени обсеменения хеликобактер пилори.

Выводы

1. Манифестация обострения ЯБ сопровождается достоверными изменениями гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих желудок и двенадцатиперстную кишку (чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии, воротная и селезеночная вены). В процессе рубцевания язвенного дефекта наблюдается достоверное увеличение объема притекающей крови.

2. Наиболее информативными гемодинамическими показателями, характеризующими процессы язвообразования и рубцевания язвенного дефекта, являются: увеличение диаметра и объемного кровотока в ОПА, со снижением этих показателей в воротной вене. В ОПА максимальное увеличение диаметра (t=0,35, р>0,05) и объемного кровотока (t=3,30, р<0,05) наблюдается в фазу белого рубца. В воротной вене максимальное уменьшение диаметра сосуда (t=4,90, р>0,05) и объемного кровотока (t=10,9, р>0,05) также происходит в фазу белого рубца. В других сосудах (ЧС, СА, ВБА, СВ) наблюдается достоверное, но менее выраженное расширение диаметра, при снижении RI.. Окончательное рубцевание язвы характеризуется уменьшением диаметра сосуда при увеличении RI по сравнению с острой фазой.

3. Возрастные изменения гемодинамики сосудов брюшной полости, кровоснабжающих гастродуоденальную зону, характеризуются достоверным (р<0,05) снижением показателей в среднем на 30% у лиц в возрасте старше 40 лет.

Изменения гемодинамики в сосудах брюшной полости не зависят пола пациентов, клинических проявлений заболевания, персистенции НР инфекции.

4. Обострение ЯБЖ сопровождается статистически достоверными (р<0,05) нарушениями микроциркуляции в СОЖ (повышением среднего значения параметра микроциркуляции, снижением, квадратичного отклонения, коэффициента вариации, индекса эффективности микроциркулляции).

5. Выраженность нарушений микроциркуляции в СОЖ достоверно (р<0,05) зависит от возраста пациентов, клинических проявлений и от степени ее обсеменения хеликобактер пилори.

  Практические рекомендации

  1. В план обследования пациентов, страдающих ЯБЖ и ЯБДПК, необходимо включить динамическое допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, кровоснабжающих гастродуоденальную зону, для выявления предикторов возможного обострения заболевания в ближайшие 6 месяцев. Неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о наличии возможного обострении ЯБ в ближайшие 6 месяцев после рубцевания язвы, является сохранение низкой объемной скорости кровотока в ОПА и повышенного объемного кровотока в ВВ.
  2. При отсутствии реакции гемодинамики на фоне проводимого противоязвенного лечения в общей печеночной артерии и воротной вене, необходимо проведение постоянной поддерживающей противоязвенной терапии.
  3. Больным, страдающим ЯБЖ, следует рекомендовать динамическое исследование микроциркуляции СОЖ для контроля рубцевания язвы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ларина В.Б., Григорьев П.С., Букова Л.В., Бурков С.Г. Гемодинамика в сосудах брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - №5. - Приложение № 21. - С. 559.

2. Букова Л.В., Бурков С.Г., Бурдина Е.Г. Допплерография артерий и вен брюшной полости у лиц, страдающих язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. Ц №5. Ц Приложение № 23. - С. 158-159.

3. Арутюнов А.Т. Бурков С.Г., Букова Л.В., Бурдина Е.Г. Особенности гемодинамики сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью, по данным ультразвуковой допплерографии // Sonoace international. 2006. - №14. - С.58-62.

4. Букова Л.В., Ларина В.Б., Маев И.В., Гаджиева М.Г., Бурков С.Г. Изменения гемодинамики сосудов брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник трудов научной конференции Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики, посвященной 25-летию ФГУ Поликлиника №3. М.- 2006.- С.51-54.

5. Арутюнов А.Т., Бурков С.Г., Букова Л.В., Бурдина Е.Г., Окоемов М.Н. Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. М.- 2006.-Т. 1.- С 183-190.

6. Арутюнов А.Т., Маев И.В., Букова Л.В., Гаджиева М.Г., В.Б. Ларина В.Б.,  Бурков С.Г. Изменение гемодинамики сосудов брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Кремлевская медицина. Клинический вестник 2007.- №2. - С.29-30.

7. Бурков С.Г., Букова Л.В., Маев И.В., Гаджиева М.Г., Бурдина Е.Г. Динамика показателей кровотока в сосудах брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Сборник трудов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. 2007.- с.142.

8. Букова Л.В., Бурков С.Г., Бурдина Е.Г. Гемодинамика сосудов брюшной полости у больных язвенной болезнью (по данным ультразвуковой допплерографии) // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. 2008.- с.144.

9. Бурков С.Г., Букова Л.В., Особенности гемодинамики сосудов брюшной полости при язвенной болезни желудка // Терапевт. 2011. - №8. Ц С. 17-22.

10. Burkov S.G, Bukova L.V., Clinical Significance of Changes of vascular hemodynamics of the abdominal cavity in gastric ulcer // Abstracts of International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku. 2011. Р. 43-44.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине