Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

НАВДЖУАНОВА  ГУЛЬХОН  САДРИДИНОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА, РЕНИН-АНГИГОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ И КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012 г.

Работа выполнена в НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:        кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник

Атаджанов Темур Вафоевич

Научный консультант:        кандидат медицинских наук, доцент

Рахимов Зикриё Яхьяевич

Официальные оппоненты:        кандидат медицинских наук, доцент

Хушвахтова Эргашой Хушвахтовна

                               доктор медицинских наук

                               Рафиева Зарина Хамдамовна

Ведущее учреждение

Научный центр акушерства, гинекологии и

перинатологии  им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится л16 марта 2012 г. в л14.00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 734002 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан:  14 февраля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук                       Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общеизвестно, что гипертензивные нарушения у беременных продолжают оставаться одной из актуаль-ных проблем в клинике внутренних болезней [Серов В.Н. с соавт., 2002; Шехтман М.М., 2008]. По существующим литературным данным, распространенность настоящей патологии достигает 25-30% [Мурашко Л.Е. с соавт., 2005; Beafils M., 2004], а вызываемые ею осложнения являются одной из распространенных причин материнской и неонатальной смертности [Абдурахманов Ф.М., 1998; Безнощенко В.Г. с соавт., 2001; Нарзуллаева Е.Н., Гулакова Д.М., 2003; Сейжанова К.Д., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2002; Sibai B.M. et al., 2005].

Вопросы терапии гипертензивных состояний у беременных в настоящее время изучены [Адашева Т.В., 2005; Шехтман М.М., 2008; Beanfils M., 2002; Roberts J.M., 2003]. При проведении гипотензивной терапии врачи-клиницисты: акушеры-гинекологи и терапевты придерживаются принципа выбора препаратов, имеющих эффектив-ную и безопасную репутацию. К таким препаратам относятся метилдопа, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы [Илюхина Л.В., Серов В.Н. с соавт., 1997]. Между тем, исследования, проведен-ные в ряде зарубежных стран, инициированные ВОЗ, доказали, что лишь не более чем у 29% из числа больных, получающих антигипертензивную терапию, поддерживается адекватный контроль за ее эффективностью. До 27% всех ошибок, допускаемых во врачебных назначениях, являются следствием неполноценного анализа клинико-лабораторного статуса больных. Ошибки могут быть обусловлены неправильным назначением препарата, его неадекватной дозировкой, ошибочным определением клинико-лабораторного статуса больных, невыполнением персоналом и пациентами схемы приема препаратов. Вместе с тем, в последние годы в Таджикистане для снижения материнской и перинатальной смертности, с целью борьбы с гестационной гипертензией и преэклампсией, в учреждениях родовспоможения  используются Национальные стандарты по ведению гипертензивных нарушений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде, разработанные ведущими учеными страны [Узакова У.Д. с соавт., 2008]. Тем не менее, лечебный эффект использования лекарственных препаратов, используемых Национальных стандартов в коррекции эндокринной функции фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодинамики требует уточнения. В связи с этим, возникает необходимость проведения исследования, посвященного вопросам разработки методов инструментальной и лабораторной диагностики в оценке эффективности гипотензивной терапии у беременных женщин с преэклампсией и гестационной гипертензией.

Цель исследования: разработать критерии эффективности гипотензивной терапии при гипертензивных нарушениях у беремен-ных женщин с учетом параметров гормонов фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардио-гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности изменений показателей гормонов фето-плацентарного комплекса (прогестерон, эстриол, эстрадиол, плацентарный лактоген), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодинамики  при гипертензивных нарушениях у беременных женщин.

2. Оценить эффективность гипотензивной терапии в коррек-ции, гормонов фетоплацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодинамики.

3. Разработать критерии эффективности при  гипотензивной терапии у беременных женщин с гипертензивными нарушениями с учетом параметров гормонов фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодинамики. 

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне выявлены особенности изменений показателей гормонов фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодина-мики при гипертензивных нарушениях у беременных женщин.

Практическая значимость  исследования

Разработаны критерии эффективности гипотензивной терапии у беременных при гипертензивных нарушениях с учетом изменений показателей гормонов фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При усугублении тяжести гипертензивных нарушений у беременных выявляются отчетливые изменения в показателях гормонов фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы и кардиогемодинамики. При этом наиболее выраженные нарушения вышеуказанных параметров выявляются при тяжелой форме преэклампсии.

2. При лечении тяжелых форм гипертензивных нарушений, включающей профилактику судорожного синдрома и гипотензив-ную терапию, в большинстве случаев отмечается позитивная динамика в коррекции показателей гормонов фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардио-гемодинамики.

3. Показатели ударного объема крови, фракции выброса, плацентарного лактогена и ангиотензина П являются наиболее показательными в оценке эффективности проводимой гипотен-зивной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 5 съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2010), на конференции Республиканского клинического центра кардиологии  (Душанбе, 2010, 2011), на совместном заседании акушерского отдела, лаборатории клинической биохимии и иммунологии Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии (Душанбе, 2011), на Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу клиники Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии, Республиканского клинического центра кардиологии, городского центра здоровья №14, Национального Центра репродуктивного здоровья.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК  Министерства образования науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 10 иллюстраций. Библиография состоит из 215 источников, в том числе 155 на русском и 60 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего были обследованы 106 беременные женщины в сроки гестации от 28 до 40 недель. Соответственно целям и задачам исследований беременные женщины были распределены на следующие 4 группы:

• 1 группа (контрольная) - практически здоровые женщины с физиологическим течением беременности - 24 человека.
• 2 группа - беременные с умеренной гестационной гипертензией - 26 человек.
• 3 группа - беременные с тяжелой гестационной гипертензией - 28 человек.
• 4 группа - беременные с преэклампсией тяжелой степени - 28 человек.

Согласно Национальным стандартам по ведению гипертен-зивных нарушений во время беременности [139] введенных в Республике Таджикистан диагноз гестационная гипертензия устанавливалась по следующим  критериям:

• Наличие артериальной гипертензии после 20-й недели беремен-ности;
• Обратное развитие гипертензии в течение нескольких дней пребывания в стационаре или первых 6 недель после родов.

При этом умеренная гестационная гипертензия диагностиро-валась в случае уровня диастолического компонента от 90 до 105 мм.рт.ст. с интервалом между двукратными измерениями АД не менее 4 часов, либо при систолическом компоненте АД в пределах от 140 до 160 мм.рт.ст.

Тяжелая гестационная гипертензия диагностировалась при АД диастолическом в 120 мм.рт.ст. и более, при АД диастолическом равном 105 мм.рт.ст., измеренная дважды с интервалом менее 4 часов и при АД систолическом более 160 мм.рт.ст.

Преэклампсия тяжелой степени выставлялась при повышении дистолического АД более 110 и систолического более 160 мм.рт.ст., уровнем протеинурии более 3 г/л и жалобами на головные боли, нарушения зрения, тошноту, боли в эпигастрии или в правом подреберье. При тяжелой степени в каждом втором случае отмечалась олигурия, в двух - повышение содержания ферментов печени, в сочетании с пониженной концентрацией тромбоцитов в периферической крови.

Рис. 1. Распределение обследованных женщин по паритету

Полученные сведения о паритете указывают на преобладание в группе здоровых беременных повторнородящих, а в группе больных с гипертензивными нарушениями многократнородящих (рис. 1). Однако, ввиду того, что группы составлены выборочно, этот факт нельзя расценивать, как закономерность. Хотелось бы так же  отметить, что во всех группах преобладали женщины активного репродуктивного возраста: от 19 до 35 лет и только 10 женщин (11,6%) были старше 35 лет.

У беременных с гипертензивными нарушениями в 72 случаях (87,6%) были выявлены различные формы экстрагенитальных заболеваний, в том числе: у 36 женщин (50%) анемия, у 30 (30,4%) - хронические заболевания мочевыделительной системы, у 4 (4,8%) - диффузный нетоксический зоб и у 2 (2,4%) - варикозная болезнь.

Таблица 1

Акушерский анамнез у обследуемых женщин

Сведения по акушерскому анамнезу	Беременные с гипертензивными нарушениями (n=86)	Здоровые беременные (n=24)
Общее число беременностей	383	106
Роды	320 (82,5%)	102 (96,2%)
Срочные роды	227 (70,9%)	88 (86,2%)
Преждевременные роды	93 (29,1%)	14 (13,8%)
Выкидыши	68 (17,5%)	4 (3,6%)
Перинатальная смертность	74 (23,2%)	3 (2,7%)

Обращает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности в группе женщин, у которых гестация осложнилась гестационной гипертензией и преэклампсией (табл.1). Почти у каждой третьей женщины беременность завершилась прежде-временными родами и у каждой пятой - выкидышем. Из 86 беременных больных женщин почти 1/3 по поводу настоящей беременности (31,7%) не наблюдались. Половина беременных (50,2%) посетили женскую консультацию от 2 до 4 раз и только 18,1% обследованных наблюдались во время гестации регулярно. При этом в наименьшей степени диспансеризацией были охвачены женщины с преэклампсией.

У всех женщин при поступлении проводились сбор анамнеза, общий осмотр с оценкой физиологического и соматического состояния, профиль артериального давления, клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови. При тяжелых формах преэклампсии проводилось мониторное исследование кислородной насыщенности крови. Наблюдение за состоянием плода осуществля-лось методом ультразвуковой фетометрии на сканнере Алока Д-720, а при наличии показаний, при сроках беременности в 32 недели и выше проводилось фетомониторное наблюдение с последующей оценкой кардиотокограмм.

Показатели концентрации прогестерона (Пг), плацентарного лактогена (Плк), эстрадиола (Э2), эстриола (Эз), ангиотензина П, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и альдостерона (Алд) исследовали с использованием иммуноферментного анализатора Униплан-2000 (Россия) и диагностических кит - наборов ООО Хема-Медика (Россия), Peninsula (Италия), Buhlman (Германия).

Показатели кардиогемодинамики определялись на аппарате Toshiba, снабженным допплеровским блоком курсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 Мг). Оценку состояния центральной гемодинамики у беременных производили методом эхокардиографии с вычислением объемных показателей функции миокарда и ОПСС.  Статистическая обработка проводилась по методике вариационной статистики с использованием критериев достоверности Стьюдента.

У 28 женщин при сочетании гестационной гипертензии тяжелой степени и экстрагенитальных заболеваний было проведено комплексное лечение в соответствии с Национальным стандартом [139]. У беременных этой группы с гестационной гипертензией, были выявлены: анемия средней степени тяжести - в 14, анемия тяжелой степени - в 10 случаях, обострение хронического пиело-нефрита - в 3 и диффузный нетоксический зоб - в 1 наблюдении.

ечение тяжелой формы преэклампсии у 28 беременных проводились в соответствии с принятыми Национальными стандартами, принципами которых являлись:

• Профилактика или лечение судорог;
• Антигипертензивная терапия;
• Тактика родоразрешения.

Для профилактики судорог использовали 25% раствор сернокислой магнезии. При внутримышечной методике дозировка препарата составляла  в количестве 20 мл. (10 гр.) на новокаине. В дальнейшем поддерживающая доза составляла 5 гр.

Внутривенная методика включала введение препарата в количестве 4-6 гр. на растворе Рингера (16-24 мл.). Поддержи-вающую дозу составляла 1-2 гр. в час, которые вводились, как до родов, так и в родах и в течение 48 часов после них.

Антигипертензивные средства короткого действия назнача-лись с целью профилактики кровоизлияния в мозг и энцефалопатии. Лечение гестационной гипертензии в основном включало внутривенное (в дозе 5 мг.) медленное ведение гидралазина через каждые 5 минут до снижения артериального давления. Затем через каждые два часа внутримышечно обычно вводились 12,5 мг препарата.

Нифедепин назначался в дозировке 10 мг внутрь. Повторные дозы через 10 минут назначались чаще при незначительном снижении артериального давления. При этом  максимальная доза не должна была выходить за пределы 160 мг. Нифедепин назначался при консультации кардиолога или анестезиолога, исключавшем случаи недостаточности кровообращения и целесообразности в назначении анестезиологического пособия.

Хотелось бы отметить, что в группе беременных с тяжелой преэклампсией анемия средней степени тяжести была установлена в 12 случаях, анемия тяжелой степени - в 10, обострение хронического пиелонефрита - в 4, обострение хронического гломерулонефрита - в 1 и диффузный нетоксический зоб - в 1 наблюдении. При наступ-лении родовой деятельности у женщин с гипертензивными нарушениями во всех случаях заводились партограммы. В сроке от 28 до 34 недель проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода дексаметазоном по 6 мг. каждые 12 часов в течении 48 часов при суммарной дозе 24 мг.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установлено, что чем тяжелее протекают гипертензивные нарушения у беременных, тем существеннее нарушения со стороны вышеназванных показателей (табл.2). При умеренной гестационной гипертензии показатели Прг оказались сниженными на 12,6% (p>0,05). При тяжелой гестационной гипертензии  до 28,2%, при тяжелой форме преэклампсии почти в 1,5 раза (45,6%, p<0,01).

       

Таблица 2

Показатели гормонов фетоплацентарного комплекса

в зависимости от тяжести гипертензивных нарушений

Показатели	Умеренная гестационная гипертензия	Тяжелая гестационная гипертензия	Тяжелая преэклампсия	Контрольная группа
Прогестерон, нмоль/л	199,020,3	177,920,3	124,436,8	22719,2
Плацентарный лактоген, нг/л	18,70,7	9,60,8	6,70,8	19,60,4
Эстриол	867,461,4	810,16,7	633,685,2	977,080,1
Эстрадиол	2703337	2625289	2095309	3125288

       

Аналогичное снижение было выявлено в изменениях концентрации  плацентарного лактогена. Так, при умеренной гипертензии была установлена лишь тенденция к снижению. При гипертензии тяжелой степени уровень плацентарного лактогена снизился почти в 2 раза (p<0,01), а при преэклампсии почти в 3 раза (p<0,01). Со стороны плодовых гормонов было установлено, что чем тяжелее форма гипертензивных нарушений у беременных, тем отчетливее снижение концентрации эстарогенов. По сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы, содержание эстриола и эстрадиола при гипертензии умеренной степени оказались сниженными незначительно и статистически недостоверными (p>0,05). При тяжелой гестационной гипертензии содержание эстриола уменьшилось на 17,1%, а эстрадиола на 16% (p<0,05). При тяжелой форме преэклампсии концентрация этих гормонов, по сравнению с контрольной группой, оказалась сниженной на 35,3 и 33%, соответственно (p<0,01).

Таким образом, усугубление тяжести гипертензионных нарушений гестации приводит к существенным нарушениям содержания в сторону снижения, как плацентарных, так и плодовых гормонов. Причем, если эти нарушения при умеренной гестационной гипертензии выявляются в 22,5%, при тяжелой - в 62,4%, то при преэклампсии у большинства больных беременных (86,6%).

Таблица 3

Показатели гормонов РААС у беременных в зависимости

от степени тяжести гипертензивных нарушений

Показатели	Умеренная гестационная гипертензия	Тяжелая гестационная гипертензия	Тяжелая Преэклампсия	Контрольная группа
Ангиотензин нг/мл	44,47,8	61,817,0	78,014,2	40,56,2
АПФ ммоль/л	49,617,7	66,518,9	77,721,1	34,69,8
Альдостерон нмоль/л	1489,1212,3	1573,0172,1	1895,4217,3	1521,1241,0

Анализ результатов исследований показал, что содержание ангиотензина II и ангиотензин-превращающего фермента возрастало в прямой зависимости от степени нарастания тяжести патологии (табл.3). Тем не менее, хотелось бы отметить, что при осложнении беременности умеренной гестационной гипертензией отмечается лишь тенденция к возрастанию концентрации вышеназванных показателей. Причем выявленные изменения оказались статисти-чески недостоверными. Повышение содержания ангиотензина II и ангиотензинпревращающего фермента в группе женщин с тяжелой гестационной гипертензией оказалось уже статистически досто-верным (p<0,05).

Самого высокого значения эти показатели достигали при осложнении гестации преэклампсией, причем с высокой степенью достоверности (p<0,01). Причем ангиотензин II по сравнению с контрольной группой оказался возросшим на 92,5%, а АПФ - более чем в 2 раза (p<0,01).

Уровень альдостерона при умеренной гестационной гипер-тензии оказался несколько ниже, при тяжелой гипертензии незначительно выше по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы (p>0,05). У беременных при осложнении гестации преэклампсией тяжелой степени уровень альдостерона в крови возрос почти на 1/4 по сравнению с аналогичными показателями здоровых беременных женщин (24,8%, p<0,05).

Хотелось бы отметить, что нарушение ренин-ангиотензин-альдостероновой по сравнению с параметрами контрольной группы при умеренной гестационной гипертензией было выявлено у 32,4% больных, при тяжелой - у половины (53,3%) и при тяжелой преэклампсии более чем у 2/3 больных женщин (64,2%).

Таким образом, при гипертензивных нарушениях изменения в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе зависят так же от тяжести течения этих форм осложнений беременности. При этом наиболее выраженные нарушения выявляются при тяжелой преэклампсии.

Из представленных данных в таблице 4 видно, что по мере усугубления тяжести гипертензивных нарушений определялось отчетливое снижение показателей насосной функции сердца. Тем не менее, при умеренной гестационной гипертензии средние показатели минутного объема крови оказались несколько выше по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы (р<0,05). При осложнении гестации тяжелой гипертензией средняя величина показателей сердечного выброса оказался сниженным на 12,8% (p<0,05). У беременных с тяжелой формой преэклампсии величина МОК оказалась сниженной почти на 1/4 или на 23,6% (p<0,01).

Таблица 4

Показатели кардиогемодинамики

при гипертензивных нарушениях у беременных

Показатели	Беременные с умеренной гестационной гипертензией (n=26)	Беременные с тяжелой  гестационной гипертензией (n=28)	Беременные с тяжелой преэклампсией (n=28)	Контрольная группа (n=24)
МОК, л/мин	6,192175,1	4,505199,2	4,004142,6	5,159151,7
УОК, мл	87,22,1	58,22,4	45,32,7	68,31,3
ЧСС, уд/мин	71,01,9	74,62,1	77,42,4	75,51,3
ОПСС, дин.сек.см-5	1499,239,6	2260,256,6	3602,274,2	1239,241,1
ФВ, %	63,70,91	57,50,95	49,81,04	60,30,85
КДО, мл	131,01,2	111,11,3	93,41,4	130,71,2
КСО, мл	50,09,5	42,310,4	33,711,2	56,59,1
КДР, мл	5,10,5	4,50,6	3,90,65	5,00,4
КСР, мл	3,41,4	2,91,5	2,11,5	3,71,4

Если при умеренной и тяжелой гестационной гипертензии ударный выброс оказался фактически на уровне контрольной группы, то при преэклампсии этот показатель оказался сниженным  на 33,7% (p<0,01). Показатели сосудистой резистентности (ОПСС) возрастали по мере усугубления тяжести гестоза. Так, при умеренной гестационной гипертензии, этот показатель был выше на 20,9%, при тяжелой - на 82,3% (р<0,01).  Наиболее высокий уровень оказался у беременных с тяжелой формой преэклампсии. В этой группе величина ОПСС, по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, оказалась выше в 3 раза (p<0,001).

Такие параметры кардиогемодинамики, как фракция выброса, конечно-диастолический, конечно-систолический объем, конечно-диастолический и конечно-систолический размер аналогичным образом снижались по мере усугубления тяжести гипертензионных нарушений. Показатели фракции выброса при умеренной гестацион-ной гипертензии оказались несколько выше, чем в контрольной группе, при тяжелой - несколько ниже. Тем не менее, эти изменения оказались статистически недостоверными. При осложнении беремен-ности тяжелой преэклампсией у женщин фракция выброса, по сравнению с контрольной группой, снижалась в среднем на 17,5% (p<0,05). При умеренной гестационной гипертензии средняя величина показателей конечно-диастолического, конечно-систоли-ческого объема оказалась фактически неизменной (p<0,05). При тяжелой гестационной гипертензии КДО и КСО, по сравнению с контрольной группой снизились на 15,0 и 26,0% (p<0,05), соответственно. Самый низкий уровень средней величины этих показателей оказался в группе женщин при осложнении беремен-ности тяжелой преэклампсией: на 28,5 и 40,4%, соответственно (p<0,01).

Аналогичные изменения были выявлены и в показателях конечно-диастолического и конечно-систолического размера. Если при умеренной гипертензии по сравнению с контрольными величинами эти изменения были фактические неизменными, то снижение вышеназванных показателей при тяжелой гипертензии оказались достоверными (p<0,05), достигая самого низкого уровня при преэклампсии (p<0,01). Причем эти параметры, по сравнению с физиологическими нормативами, в этой группе женщин оказались сниженными в среднем на 22 и 43,3%, соответственно (p<0,01).

Исследования показали, что при умеренной гестационной гипертензии гипокинетический тип гемодинамики был выявлен у 6 женщин (23%), эукинетический у 9 (34,6%) и гиперкинетический у 11 (42,4%). В группе беременных при осложнении гестации тяжелой гипертензией гипокинетический тип кровообращения был выявлен у 14 (50%) женщин, эукинетический у 9 (32,1%) и гиперкинетический у 5 (17,9%). У беременных с тяжелой преэклампсией гипокинети-ческий тип гемодинамики был установлен у 20 (71,4%) женщин, эукинетический у 6 (21,4%)  и гиперкинетический - только у 2 (7,2%).

Таким образом, при гипертензивных осложнениях беремен-ности у женщин в основном выявляются нарушения, как ударной, так и насосной функции сердца, на фоне высокого уровня пери-ферического артериолоспазма. Выраженность нарушений гемо-динамики нарастает по мере усугубления тяжести гипертензивных нарушений. При этом наиболее информативными показателями, указывающие на тяжесть осложнения беременности являются МОК, ФВ и ОПСС.

Анализ результатов исследований показал (табл.5), что в зависимости от функционирования насосной функции сердца при гиперкинетическом типе гемодинамики фракция выброса оказалась на 1/4 (25%) выше, чем у больных с нормокинетическим типом гемодинамики.

Таблица 5

Показатели гормонов ФПК и РААС при гипертензионных состояниях у беременных в зависимости от типа кардиогемодинамики

Показатели	Больные с нормокинетичес-ким типом КГД (МОК= 4,9131- 5,386 л/мин) (n=24)	Больные с гиперкинетичес-ким типом КГД (МОК= 5,586-6,326 л/мин) (n=24)	Больные с гипокинетичес-ким типом КГД (МОК= 3,491-4,217 л/мин) (n=38)
Фракция выброса, %	54,3±0,9	67,9±0,9	49,8±1,0
ОПСС, дин сек см	1699,4±41,4	1239,1±49,2	3577,7±51,1
Прогестерон, нмоль/л	209,7±23,2	207,2±36,8	130,2±39,8
Плацентарный лактоген, нг/мл	14,4±0,6	18,4±0,9	8,6±0,8
Эстриол, пг/мл	907,7±80,2	918,7±91,7	735,2±96,5
Эстрадиол, г/мл	3255,1±303,2	3307,7±328,1	2229,5±339,4
Ангиотензин П нмоль/л	58,5±8,5	42,7±6,9	76,9±9,5
АПФ, моль/л	60,4±17,9	46,5±16,2	72,2±19,5
Альдостерон, нмоль/л	1589,1±181,2	1502,7±231,2	1807,8±230,3

Показатели же сосудистой резистентности оказались снижен-ными на 27%. Из параметров фето-плацентарного комплекса и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы необходимо отметить более высокое значение уровня плацентарного лактогена на фоне снижения содержания ангиотензина П, АПФ и альдостерона.

Тем не менее, со стороны гормонов РААС эти изменения оказались статистически недостоверными. Таким образом, при гипертензивных нарушениях с гиперкинетической компенсаторно-приспособительной реакцией гемодинамики определяется более высокий уровень гормонов фето-плацентарного комплекса на фоне низкой концентрации параметров ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы. В то время, как в  группе беременных с гипокине-тическим типом гемодинамики при тяжелой преэклампсии и гестационной гипертензии выявляются наиболее выраженные нарушения в эндокринной функции, как фето-плацентарного комплекса, так и РААС.

Анализ данных, приведенных в таблице 6 показал, что в прогностическом отношении наиболее неблагоприятным является гипокинетический тип кардиогемодинамики.

Таблица 6

Акушерские и перинатальные исходы в зависимости

от типа кардиогемодинамики

Показатели	Гипер-кинетический тип КГД	Нормо-кинетический Тип КГД	Гипо-кинетический Тип КГД
Срочные роды	33	10	2
Преждевременные роды	7	9	21
Абдоминальное родоразрешение	-	2	5
Живые новорожденные	40	17	21
Мертворожденные	-	2	2
Неонатальная смертность	1	2	4
Перинатальная смертность	1	4	6

Именно в этой группе наиболее часто беременность у больных женщин заканчивалась преждевременно с большей частотой случаев перинатальной смертности. Гиперкинетическую реакцию, очевидно, следует считать, как компесаторно-приспособительную, так как у этих женщин гестация заканчивалась чаще срочными родами и перинатальная смертность оказалась минимальной.

Следовательно, гипертензивные нарушения при беременности у женщин вызывают отчетливые нарушения в системе кардиогемо-динамики и эндокринной функции фето-плацентарного комплекса и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом эти наруше-ния находятся в прямой зависимости от степени тяжести гипертен-зивных нарушений. Наиболее тяжелые изменения выявляются при тяжелой форме преэклампсии. Необходимо отметить и тот факт, что в прогностическом отношении, нарушения кардиогемодинамики в сторону гипокинетического типа, являются достоверными сопровождающими наиболее высоким уровнем преждевременных родов и перинатальной смертности.

Динамика гипотензивной терапии при тяжелой гестационной гипертензии была прослежена у всех 28 беременных женщин (табл.7). При этом в 14 наблюдениях была диагностирована так же анемия средней степени тяжести, в 10 - тяжелой степени, в 3 - обострение хронического пиелонефрита и в 1 случае - диффузный нетоксический зоб.

Анализ результатов исследований показал, что при проведении терапии тяжелой гестационной гипертензии уже в первые сутки терапии отмечалось увеличение показателей минутного объема крови и сердечного выброса.

Таблица 7

Динамика изменений показателей кардиогемодинамики при  терапии тяжелой гестационной гипертензии

Показатели	Исходные показатели (n=28)	К исходу первых суток терапии (n=25)	На 3-4 сутки терапии (n=10)
МОК, л/мин	4,505±0,199	4,856±0,224 p<0,05	5,033±0,296 p<0,05
УОК, мл	58,2±2,4	64,1±3,6 p<0,05	69,9±4,4 p<0,05
ФВ, %	57,5±0,9	63,7±1,2 p<0,05	68,8±1,6 p<0,05
ОПСС, дин сек см	2260,2±54,6	1984,5±69,7 p<0,05	1708,1±80,1 p<0,05

К 3-4 суткам лечения эти показатели возросли на 12,1 и 19,6%, соответственно. Улучшение насосной функции сердца было обеспечено за счет возрастания ударного выброса на 20,1%. Эффективные изменения были так же выявлены в показателях общего периферического сосудистого сопротивления. Если к исходу первых суток гипотензивной терапии этот показатель снизился на 18,8%, то в последующие дни на 45%.

Таблица 8

Динамика изменений показателей гормонов

фето-плацентарной системы и РААС при  терапии

тяжелой гестационной гипертензии

Показатели	Исходные показатели (n=28)	К исходу 3-4 суток терапии (n=10)
Прогестерон, нмоль/л	177,9±20,3	179,7±34,7 p>0,05
Плацентарный лактоген, нг/мл	9,6±0,8	12,4±2,4 p<0,05
Эстриол, пг/мл	810,16,7	818,212,1 p>0,05
Ангиотензин П, нмоль/л	61,817,0	45,219,4 p<0,05
АПФ, мкмоль/л	66,518,9	64,727,4 p>0,05
Альдостерон, нмоль/л	1573172,0	1545219,1 p>0,05

Изменения гормональной функции фето-плацентарного комплекса в динамике терапии тяжелой гестационной гипертензии отражены в таблице 8. Так, концентрация прогестерона, фактически не изменялась. Содержание общего эстриола возросло недостоверно и свидетельствовало лишь о тенденции к улучшению внутриутроб-ного состояния плода. Уровень плацентарного лактогена увеличился фактически в 1,3 раза. В показателях АПФ и альдостерона изменений фактически не было, концентрация ангиотензина П снизилась.

В клинике были родоразрешены все 28 женщин, в том числе: 3 из них в первые сутки проведения терапия, 15 - на 2-4 сутки и 10 на 6-7. У 18 больных из 28 беременность закончилась срочными родами и у 10 - преждевременными.

В большинстве случаев роды протекали через естественные родовые пути и только в 2 случаях, по совокупности показаний, включавших и тяжелую гестационную гипертензию, было произведено абдоминальное родоразрешение.

Всего родились 28 новорожденных, 26 - живыми и 2 - мертворожденными. В раннем неонатальном периоде погибли еще 2 новорожденных. В целом в группе беременных с тяжелой гестацион-ной гипертензией перинатальная смертность составила 14,2%.

Таким образом, гипотензивная терапия при тяжелой гестационной гипертензии уже к исходу первых суток оказывает  лечебный эффект, прежде всего, за счет снижения периферического артериолоспазма. При этом отмечено достоверное возрастание контрактильной и насосной функции сердца, возрастание уровня плацентарного лактогена и снижение повышенной концентрации ангиотензина П.

Динамика гипотензивной терапии при тяжелой форме преэклампсии так же была прослежена у всех 28 беременных женщин. При этом помимо гипертензии, в 12 наблюдениях была диагностирована анемия средней степени тяжести, в 10 - тяжелой степени, в 4 - обострение хронического пиелонефрита, в 1 - обострение хронического гломерулонефрита и в 1 случае - диффузный нетоксический зоб.

Результаты исследования показали, что при терапии тяжелой преэклампсии уже к исходу первых суток терапии отмечалось увеличение показателей минутного объема крови и фракции выброса: на 11,2 и 14,6%, соответственно (табл.9). 

Таблица 9

Динамика изменений показателей кардиогемодинамики

при терапии тяжелой преэклампсии

Показатели	Исходные показатели (n=28)	К исходу первых суток терапии (n=18)	На 3-4 сутки терапии (n=10)
МОК, л/мин	4,004±0,142	4,456±0,183 p<0,05	4,773±0,208 p<0,05
УОК, мл	45,3±2,7	56,3±3,3 p<0,05	66,3±4,6 p<0,05
ФВ, %	47,7±0,8	54,7±1,3 p<0,05	60,8±1,8 p<0,05
ОПСС, дин сек см	3602,2±74,2	2923,3±89,9 p<0,05	1978,1±101,9 p<0,05

К 3-4 суткам лечения эти показатели возросли на 19,2 и 27,5%, указывая на  улучшение насосной функции сердца. Это улучшение было обусловлено за счет возрастания контрактильной функции сердца. Так, средняя величина ударного объема крови в первый день лечения возросла на 24,2%, то на 3-4 сутки - на 46,4%. В тоже время уровень средняя величина ОПСС снижалась первоначально в первые сутки терапии на 18,9% и на 3-4 день на 45,1%.

Комплексное лечение тяжелых форм преэклампсии в целом оказалось эффективным по некоторым показателям эндокринной функции фето-плацентарного комплекса и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (табл.10).

Таблица 10

Динамика изменений показателей гормонов

при терапии тяжелой преэклампсии

Показатели	Исходные показатели	На 3-4 сутки терапии
Прогестерон, нмоль/л	124,4±36,8	127,7±58,4 p>0,05
Плацентарный лактоген, нг/мл	6,7±0,8	14,7±1,9 p<0,05
Эстриол, пг/мл	633,685,2	654,2119,1 p>0,05
Ангиотензин П, нмоль/л	78,014,2	60,420,9 p<0,05
АПФ, мкмоль/л	77,721,1	71,737,4 p>0,05
Альдостерон, нмоль/л	1895,4217,3	1869277,4 p>0,05

Так на фоне отсутствия отчетливых изменений в показателях содержания прогестерона, эстриола, АПФ и альдостерона были выявлены статистически достоверное увеличение уровня плацентар-ного лактогена и снижение ангиотензина П.

В клинике были родоразрешены все 28 женщин, в том числе: 10 из них в первые сутки проведения терапия, 8 - на 2-3 сутки и остальные  на 4 сутки. У 22 больных из 28 беременность закончилась прежде-временными родами и у 6 - срочными. В большинстве случаев роды протекали через естественные родовые пути. В 5 случаях, по совокупности показаний было произведено абдоминаль-ное родоразрешение.

Всего родились 28 новорожденных, 26 - живыми и 2 - мертворожденными. В раннем неонатальном периоде погибли еще 4 новорожденных. Перинатальная смертность в группе беременных с тяжелой формой преэклампсией составила 21,4%.

Таким образом, при гипотензивной терапии преэклампсии тяжелой степени отмечается существенное снижение высокого уровня периферического артериолоспазма на фоне которого выявляются улучшение показателей кардиогемодинамики, плацен-тарного лактогена в фето-плацентарном комплексе и ангиотензина П в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе.

ВЫВОДЫ

1. При тяжелых формах гипертензивных нарушений выяв-ляются наиболее выраженные изменения в показателях эндокринной функции фето-плацентарного комплекса, которые характеризуются снижением содержания, как плацентарных (на 24-68%), так и фетальных гормонов (на 18-35%).

2. При гипертензивных нарушениях у беременных женщин, чем тяжелее осложнение, тем существеннее возрастание показа-телей гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3. При гипертензивных нарушениях во время беременности у женщин отмечаются существенные изменения в параметрах кардиогемодинамики. Для умеренной гестационной гипертензии более характерны эукинетический тип гемодинамики, для тяжелой гестационной гипертензии и тяжелой формы преэклампсии - гипокинетический.

4. Наиболее выраженные нарушения в эндокринной функции фето-плацентарного комплекса и ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы выявляются при гипокинетическом типе кардиогемо-динамики.

5. Эффективность терапии тяжелых форм гипертензивных нарушений у беременных женщин определяется повышением производительной функции сердца (27%) за счет ударного объема крови, возрастанием концентрации плацентарного лактогена (в 2 раза), снижением уровня ОПСС (на 45%) и содержания ангиотензина П (на 23%) в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку тяжести течения гипертензивных нарушений у беременных женщин целесообразно проводить под контролем показателей гормональной функции фето-плацентарного комплекса, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогемодина-мики.

2. Эффективность проводимой терапии преэклампсии и гестационной гипертензии желательно проводить под контролем эхокардиографии и иммуноферментного метода диагностики показателей эндокринной функции фето-плацентарного комплекса и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3. Возрастание показателей фракции выброса крови (на 20-25%), концентрации плацентарного лактогена (в 1,5-2 раза), снижение уровня общего периферического сосудистого сопротив-ления (на 18-45%) и содержания ангиотензина П (на 27%) по сравнению с исходными данными, являются критерием эффектив-ности проводимой гипотензивной терапии тяжелых форм гипер-тензивных нарушений у беременных женщин.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ,

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Навджуанова Г.С. Состояние показателей кардиогемодина-мики при гипертензии у беременных. / Г.С. Навджуанова // Материалы годичной конференции ТГМУ. - Душанбе, 2010. - С. 68-69.

2. Навджуанова Г.С. Динамика изменений показателей кардио-гемодинамики при гипотензивной терапии у беременных женщин. / Г.С. Навджуанова, З.Я. Рахимов // В кн.: Материалы 5 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. - Душанбе, 2010. - С.63-66.

3. Навджуанова Г.С. Показатели центральной гемодинамики у беременных при преэклампсии. / Г.С. Навджуанова, З.Я. Рахимов, Д.М.  Гулакова // Мать и дитя (Таджикистан). - 2011. Ц№1. - С.36-37.

4. Атаджанов Т.В. Особенности состояния показателей гормонов фето-плацентарного комплекса и кардиогемодинамики у беременных при преэклампсии. / Т.В. Атаджанов, Г.С. Навджуанова, З.Я. Рахимов, Д.М. Гулакова, Н.А. Рустамов // Вестник Авиценны. - 2011. - №2. - С.75-77.

5. Рустамов Н.А. Состояние показателей гормонов фето-плацентарного комплекса у беременных с гипертензивными нарушениями в зависимости от типа изменений кардиогемо-динамики. / Н.А. Рустамов, Г.С. Навджуанова // Материалы Республиканской конференции молодых ученых и специалистов. - Душанбе, 2011. - С.18-21.

 

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине