Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КУШХОВ  Олег Абдул-Керимович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ

14.01.12 Ц онкология

  14.01.13 Ц лучевая  диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012 г.

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский  медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России (и.о. ректор - д.м.н., профессор,  Н. В. Полунина) и в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы

(Главный врач - д.м.н., профессор А. М. Сдвижков)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Кожанов Леонид Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Подвязников Сергей Олегович,

профессор кафедры онкологии  ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Ведущее научное учреждение: ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится  л 24   сентября 2012 г., в  13.00 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.081.01 при ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Профзоюзная, д. 86

Автореферат разослан  л___ августа 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор З. С. Цаллагова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема диагностики и лечения рака гортани является одной из актуальных в  клинической онкологии. Это связано, прежде всего, с тем, что рак гортани является одной из наиболее частых злокачественных опухолей области головы и шеи.

В общей структуре онкологических заболеваний на долю рака гортани приходится 2-5%, в структуре злокачественных опухолей лор-органов - 50 - 60%.

В настоящее время показатель заболеваемости раком гортани в Российской федераций составляет 3,12 на 100 тыс. человек (Кривонос О.В., Чиссов В.В., Старинский В.В. с соавт., 2010г.).

       Смертность от рака гортани в течение первого года после установления диагноза достигает 33%.  Это связано с целым рядом причин, основными из которых являются: поздняя обращаемость больных, ошибки в диагностике, неиспользование современных методов диагностики и вытекающими из этого неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия, которые получают эти больные (Пачес А.И., 2000г., Чиссов В.И. с соавт, 2008г).

Своевременная и точная диагностика опухолевого поражения, оценка распространенности заболевания необходимы для избирательной выработки адекватной лечебной тактики в каждом клиническом наблюдении (Чойнзонов Е.Ц., 2006г., Дронова Е.Л. с соавт., 2011г.).

Для определения показаний к хирургическому и другим методам лечения необходима точная оценка  распространенности опухоли в пределах органа и экстраларингеально. Поэтому точность первичной диагностики играет важную роль в выборе метода лечения и планировании объема оперативного вмешательства при раке гортани.

Традиционные диагностические методы (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, рентгенологическое исследование) не всегда позволяют правильно определить границы опухоли. Особенно недостаточно информативны они при инфильтративном росте опухоли и распространении ее внеорганно (Юдин А.Л. с соавт., 2008г. de Oliveira D.E. et al, 2006г.).

Современная диагностика заболеваний гортани получила дальнейшее развитие

в связи с внедрением таких лучевых методов исследования, как компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ), а в последующие годы спиральная компьютерная томография (СКТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (Туманов Л.Б., 1981г, Кожанов Л.Г. с соавт., 2007г, Минаков Е.И. с соавт., 2011, Becker M., 1998г., Ferlito A. et al., 2003г., S.F.Nemec et al., 2009г.).

Благодаря высокой скорости получения изображения, когда регистрация срезов осуществляется в четыре и более раз быстрее, чем при КТ и СКТ предыдущих поколений, метод МСКТ стал применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе при раке гортани.

Имеются единичные работы, посвященные применению МСКТ в оценке распространенности рака гортани (Васильев П.В., 2010г.)

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показал, что остаются пока недостаточно изученными возможности МСКТ в оценке распространенности опухоли гортани в пределах органа и экстраларингеально, не определено клиническое значение МСКТ при выборе метода лечения и планирования объема оперативного вмешательства.

       ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация лечебной тактики и определение объема операции при раке гортани на основе повышения эффективности диагностики данного заболевания методом МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможности МСКТ при распространении опухоли в пределах органа и  экстраларингеально.
2. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей МСКТ с результатами  непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и традиционного  рентгенологического исследования.
3. Оценить клиническое значение МСКТ при выборе метода лечения и объема операции у больных раком гортани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Установлено клиническое значение МСКТ  в оценке распространенности рака гортани в пределах органа.

- Уточнена роль МСКТ при определении распространения опухоли экстраларингеально.

- Проведена сравнительная оценка данных МСКТ в сопоставлении с результатами  непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии,  рентгенологического и морфологического исследований.

- Определено значение МСКТ при выборе лечебной тактики и оптимального объема оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ  ЗНАЧИМОСТЬ

Показана целесообразность использования МСКТ в алгоритме диагностики рака гортани.

Проведена оценка возможностей МСКТ исследования с болюсным контрастным усилением в выявлении границ опухолевой инвазии, а так же оценке регионарных метастазов.

Установлена значимость МСКТ для уточнения распространенности рака гортани в пределах органа и экстраларингеально.

Полученные результаты позволили рекомендовать применение МСКТ при планировании метода лечения и объема хирургического вмешательства у больных раком гортани.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Мультиспиральная компьютерная томография является наиболее информативным методом  диагностики рака гортани в сравнении с непрямой ларингоскопией, фиброларингоскопией и рентгенологическим исследованием.
2. Разработаны МСКТЦпризнаки клинических ситуаций, когда опухоль ограничена пределами гортани или  распространяется  экстраларингеально.
3. Применение метода МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием у больных  раком гортани повышает эффективность диагностики этого заболевания и способствует правильному выбору метода лечения и определению объема хирургического вмешательства.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты  исследования внедрены в практику 6-го хирургического отделения (отд. опухолей головы и шеи) Государственного бюджетного учреждения города Москвы Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в педагогический процесс кафедр онкологии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова.        

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены на V научно-практической конференции  Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии, г.Москва, 2007г., на VI Российской конференций оториноларингологов, г.Москва, 2007г., на Международном конгрессе по онкохирургии, г.Краснодар, 2008г., на  VII Российской конференции оториноларингологов, г.Москва, 2008г., на III симпозиуме с  международным участием Опухоли головы и шеи, г.Сочи, 2009г., на  VIII Российской конференции оториноларингологов, г.Москва, 2009г., на IХ Российской конференции оториноларингологов, г.Москва, 2010г., на Х Российской конференции оториноларингологов,  г.Москва, 2011г., на II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи, г.Алма-Ата, Казахстан, 2011г., на IV международном конгрессе Опухоли головы и шеи, Иркутск,  2011г.

Апробация диссертационного исследования состоялась 13 апреля 2012 года на совместной научной конференции кафедр онкологии лечебного факультета, оториноларингологии, лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО РНИМУ, отделения опухолей головы и шеи, химиотерапии, эндоскопии, УЗИ, патоморфологии, рентгенодиагностики, цитологической лаборатории ОКД №1,  отделения опухолей головы и шеи МГОБ №62.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации отражены в 15 научных печатных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,  материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 121 отечественных и 117 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7  таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

       Характеристика больных

В основу работы положены данные обследования 110 больных раком гортани, проведенного в ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы с 2005 по 2011 гг. 

Основной контингент составили мужчины,  Ц  106 (96,4%), женщины Ц  4 (3,6%) человека. Возраст больных варьировал от 39 до 74 лет.

Средний возраст составил 58 лет. Пик заболевания приходился на интервал от 50 до 59 лет. Среди обследованных больных большинство (59%) находились в трудоспособном возрасте, до 60 лет (рис.1).

Распределение больных по возрасту представлено на рис. 1.

Рис. 1 Распределение больных по возрасту

У большинства больных - 102 человека (92,7%), установлен первичный рак гортани. Рецидив рака гортани после полного курса лучевой терапии, комбинированного и химио-лучевого лечения выявлен у 8 больных 7.3%.

Для определения распространенности рака гортани использована классификация по системе TNM (6 издание, 2002год) таблица №1.

  Таблица №1.

  Распределение больных раком гортани по системе TNM.

Регионарное метастазирование		Распространенность опухоли гортани					ВСЕГО
		Т1	Т2		Т3	Т4
N0	11		21	24		23	79
N1	Ц		2	4		8	14
N2	Ц		Ц	Ц		6	6
N3	Ц		Ц	Ц		3	3
ИТОГО	11		23	28		40	102

Как видно из таблицы №1, распространенность первичной опухоли соответствующая символам Т3 и Т4 стадиями заболевания, установлена у 68 больных, что составило 66,7%. Регионарные метастазы выявлены у 23 (22,5%) человек. При морфологическом исследовании у всех больных обнаружен плоскоклеточный рак.

При определении формы роста опухоли мы основывались на данных непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического исследования и мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии.

Распределение больных раком гортани в зависимости от формы роста опухоли представлено в таблице №2.

  Таблица №2.

Распределение больных раком гортани в зависимости от формы роста опухоли.

Форма роста опухоли	Число больных
Экзофитная	9 (8,2%)
Эндофитная	16 (14,5%)
Смешанная	85 (77,3%)
ВСЕГО	110 (100%)

Как следует из таблицы №2, выявлено преобладание смешанной и эндофитной формы роста опухоли (91.8%).

Всем 110 больным, проведены следующие виды лечения: 87-и пациентам - комбинированное  (хирургическое + лучевое), 6 - комплексное (хирургическое + химио-лучевое), химио - лучевое - 9 человек, 8-и больным с рецидивом рака гортани после лучевого, химио-лучевого и комбинированного лечения, проведено хирургическое лечение. 

Хирургическое вмешательство при всех видах лечения выполнено 101 из 110 больному (91.8%): ларингэктомия  - 55, ларингэктомия с резекцией гортаноглотки - 16, ларингэктомия с резекцией гортаноглотки и ротоглотки - 9  пациентам, ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода проведена у 1-го больного. Кроме того, у 20 больных (18.2%) выполнена резекция гортани.

Оперативное вмешательство не было проведено 9 больным в связи с большим распространением опухоли и  ее нерезектабельностью.

Методы исследования

Всем больным раком гортани проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию шеи, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгенологическое исследование гортани, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием и УЗИ регионарных зон, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, исследование дыхательной функции легких, клинические анализы крови и мочи.

Кроме того, выполнялась биопсия опухоли гортани и при показаниях пункция лимфатических узлов шеи.

Непрямая ларингоскопия  позволяла определить опухолевое поражение голосовых, вестибулярных, черпало-надгортанных складок, надгортанника, визуализировать распространение опухоли на грушевидные синусы, корень языка, а также оценить ширину просвета гортани и подвижность голосовых складок.

Однако, при непрямой ларингоскопии встречались различные трудности осмотра гортани. Обычно они наблюдались у больных с анатомическими особенностями: свернутый и ригидный надгортанник, маленький рот и большой язык. Недостаточно информативен этот метод при локализации опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, передней комиссуры, подскладкового отдела, инфильтративном росте злокачественного новообразования. Необходимо отметить, что это исследование невозможно выполнить при тризме.

Кроме того, этим больным выполнялась фиброларингоскопия (ФЛС). Это исследование проводилось  в эндоскопическом кабинете ОКД №1, аппаратом PENTAX FB - 19T (Япония), под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%), трансорально, трансназально и ретроградно при наличии трахеостомы.

Особенно большое значение данный метод исследования приобретает при раке в области фиксированного отдела надгортанника, передней комиссуры, желудочков  и подголосового отдела, т.е. в труднодоступных при непрямой ларингоскопии частях гортани.

Существенными недостатками ФЛС являются невозможность осмотра больного при стенозе гортани, низкая информативность при эндофитном росте опухоли, перихондрите. 

В нашей работе всем больным выполнялась обзорная боковая рентгенография и передняя линейная томография гортани. При подозрении на распространение опухоли на гортаноглотку и ротоглотку дополнительно выполнялась рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.  Подобные рентгенологические исследования позволили получить представление о локализации опухоли и ее распространенности.

Однако, получения изображения более тонких структур гортани с помощью традиционных рентгенологических исследований затруднительно, так как разрешающая способность этих методик ограничена. Особенно трудно определить границы инвазии и взаимоотношения опухоли с окружающими тканями.

Кроме того, недостатком рентгенологического исследования гортани является также его малоинформативность  при перихондрите, наличии трахеостомы.

С целью повышения эффективности диагностики рака гортани всем больным выполнялось МСКТ исследование с внутривенным болюсным контрастированием.

Исследование проводилось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе NX\i AAA (General Electric, USE), в положении пациента на спине на столе сканирующей системы. Голова должна быть слегка запрокинутой, лежать на специальном подголовнике, который обеспечивает строгую симметричность укладки плеч, а также симметричность укладки и фиксацию шеи.

Сканирование выполнялось в спиральном режиме со срезами толщиной 3 мм и шагом томографирования 3 мм, при фонации.

Неотъемлемыми моментами обследования являются: проведение исследования при фонации и проведение исследования с внутривенным болюсным контрастированием.

Йодсодержащий неионный контрастный препарат ультравист или омнипак вводился во время сканирования внутривенно через установленный кубитальный катетер. Содержание йода в препарате составляло не менее 300 мг\мл.

Больного инструктировали о возможной аллергической реакции на введение контрастного вещества. Контрастный препарат вводился только после ознакомления пациента с возможными последствиями и осложнениями и получением его письменного согласия на процедуру  (подпись в листе информированного согласия).

Следует подчеркнуть, что при обследовании и проведении МСКТ исследования у 110 больных, включенных в нашу работу, не было ни одного осложнения, связанного с введением контрастного препарата.

Объем вводимого контрастного вещества составлял 100 мл, скорость инфузии 3-4 мл в сек. Артериальная фаза исследования достигалась через 15-25 сек. от начала введения контрастного препарата. Повторные сканирования выполнялись в паренхиматозную и венозную фазы.

Необходимость проведения МСКТ исследования с болюсным контрастированием обусловлена накоплением контрастного препарата элементами гортани в паренхиматозную и венозную фазы исследования вследствие фонового воспалительного процесса. Однако наличие гиперваскулярного участка в артериальную фазу указывает границы опухолевого процесса на фоне хронического воспаления. Таким образом, при обследовании больных с подозрением на рак гортани важно не просто провести исследование с внутривенным контрастированием, а выполнить МСКТ с болюсным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на воспалительном фоне.

Кроме анализа аксиальных срезов, в необходимых случаях проводилась дополнительная обработка сырых данных на рабочей станции томографа с получением различных многоплоскостных реформаций и трехмерных реконструкций.

Данные клинического, эндоскопического, рентгенологического и МСКТ исследований каждого больного обсуждали на консилиуме с участием врача-хирурга, радиолога и химиотерапевта. Кроме того, данные эндоскопического, рентгенологического и МСКТ исследований пересматривались нами совместно с рентгенологами и эндоскопистами, после чего проводилась сравнительная оценка результатов каждого из этих методов. Диагностическая информация, полученная при МСКТ о распространенности опухолевого процесса гортани, сравнивалась с операционными находками для определения достоверности этого метода.

Результаты собственных исследований

Проведенные исследования установили высокую информативность МСКТ в уточняющей диагностике рака гортани при интраларингеальном и экстраларингеальном распространении опухоли.

На основании МСКТ исследования определены основные признаки распространения опухоли гортани в пределах органа: фестончатые очертания контуров опухоли, инфильтрация вестибулярной складки,  гортанного желудочка, фиксированной части надгортанника, передней комиссуры, подскладкового отдела без изменения слизистой оболочки гортани.

Установлены основные МСКТ признаки, характерные для злокачественной опухоли гортани при распространении за пределы органа: инфильтрация грушевидного синуса, боковой стенки ротоглотки, корня языка, трахеи и пищевода, деструкция хрящей гортани, инвазия щитовидной железы,  мягких тканей и сосудов шеи в сочетании с активным накоплением контрастного препарата пораженными отделами и повышением рентгеновской плотности опухоли не менее, чем на 15-20 HU.

Для оценки распространенности опухоли гортани результаты, полученные при МСКТ, сравнивались с данными непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического исследования, а также с интраоперационными находками и с результатами морфологического  исследования.

МСКТ исследование позволило дополнительно установить, по сравнению с непрямой ларингоскопией, границы распространения рака гортани у больных со смешанным и эндофитным ростом опухоли у 86 из 110 человек (78.2%).

На основании данных МСКТ  выявлено поражение опухолью  вестибулярной складки, передней комиссуры, гортанного желудочка, подскладочной области у 17 больных (15.5%). При  экстраларингеальном распространении дополнительные МСКТ данные относительно непрямой ларингоскопии получены у 69 человек (62.7%). Это обусловлено трудностями осмотра некоторых отделов гортани при непрямой ларингоскопии и недостаточной информативностью этого метода при инфильтративном росте опухоли.

Дополнительная информация о распространенности опухоли по данным МСКТ в сравнении с рентгенологическим исследованием получена у 58 человек (52.3%). МСКТ результативнее традиционного рентгенологического исследования у больных с перихондритом, наличием трахеостомы, в определении инфильтративного компонента опухоли при экстраларингеальном ее распространении.

       Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием, благодаря высокой скорости получения изображения, активного накопления контрастного препарата при инфильтративном росте, позволяет более точно определить распространенность опухоли как в пределах органа, так и экстраларингеально.

       Так, по данным МСКТ в сравнении с фиброларингоскопией дополнительная информация установлена у 43 из 110 человек (39.1%) при  эндофитной форме роста опухоли.

МСКТ исследование позволило получить дополнительную информацию о распространенности опухоли по сравнению с суммарными данными непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического исследования в 39 случаях  из 110  (35.5%). Все обнаруженные изменения подтверждены морфологически. 

Преимущества МСКТ установлены при распространении опухоли в пределах гортани у 7 из 39 человек (17.9%). Выявлено распространение опухоли на подскладковый отдел, вестибулярную складку, переднюю комиссуру, фиксированную часть надгортанника и гортанный желудочек.

При экстраларингеальном распространении  опухоли дополнительная информация по  данным МСКТ выявлена у 32 человек из 110 (29.1%).

Для оценки возможностей МСКТ в определении распространения опухоли гортани экстраларингеально, проведен сравнительный анализ результатов этого  метода с данными непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и рентгенологического исследования (таблица №3).

Таблица №3.

Распределение больных по результатам выявляемости распространения опухоли  гортани экстраларингеально по данным непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического и МСКТ исследований.

Распространение опухоли экстраларингеально	непрямая ларингоскпия	фиброларингоскпия	рентгенологическое исследование	МСКТ исследование	Дополнительная информация при МСКТ по сравнению с суммарными данными непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии традиционного рентгенологического исследования
гортаноглотка	5	8	6	16	8 человек
ротоглотка	3	4	3	9	5
ротоглотка+небная миндалина	-	-	-	1	1
щитовидный + перстневидный хрящи	-	-	7	12	5
щитовидный и перстневидный хрящи+мягкие ткани шеи+ щитовидная железа	-	-	3	6	3
мягкие ткани шеи+ щитовидная железа+парафарингеальное пространство	-	-	2	4	2
мягкие ткани шеи + стенка сонной артерий	-	-	-	3	3
трахея	-	1	-	5	4
пищевод	-	-	-	1	1
всего больных					32

Как видно из таблицы 3, МСКТ информативна при распространении опухоли  на гортаноглотку у 16 человек (14.4%) и ротоглотку у 9 из 110 человек (8.2%).

При этом, поражение опухолью гортаноглотки у 8 человек из 16  было выявлено только по данным МСКТ исследования.

Опухоль в гортаноглотке всегда характеризовалась эндофитным ростом. Пораженный отдел выглядел утолщенным, подлежащие ткани были инфильтрированы. Грушевидный синус на стороне поражения при фонации расправлялся частично либо не расправлялся совсем вследствие инфильтративного роста опухоли. Подвижность боковой или задней стенок гортаноглотки при их опухолевой инфильтрации также снижалась, просвет гортаноглотки сужался в переднезаднем или боковом направлении на уровне опухолевых изменений. Распространение процесса со стороны гортаноглотки на соседние органы проявлялось в виде их инфильтрации.

       Наиболее точное представление о границах опухоли в гортаноглотке и протяженности поражения можно было получить только после проведения исследования с внутривенным болюсным контрастированием. Высокая информативность исследования с внутривенным контрастированием может быть обусловлена несколькими причинами. Вследствие неодинаковой васкуляризации достигается высокая контрастность изображения мягкотканных анатомических образований. С другой стороны, нами была установлена весьма высокая частота активного накопления контрастного препарата опухолью, в результате чего она становилась гиперденсивной на фоне окружающих непораженных элементов гортаноглотки и других окружающих органов.

Распространение опухоли на ротоглотку у 5 больных выявлено только по данным МСКТ исследования. Распространение рака гортани на ротоглотку у этих больных характеризовался так же эндофитным ростом.

Признаками поражения опухолью ротоглотки являлись инвазия и ограничение подвижности вовлеченного отдела ротоглотки, определяемое при фонации. Точная диагностика вовлечения в опухолевый процесс этого отдела была возможна после проведения компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием. При исследовании определялось активное накопление контрастного препарата пораженным отделом ротоглотки, начиная с артериальной фазы контрастирования. В паренхиматозную и венозную фазы происходило дальнейшее накопление контрастного вещества опухолью.

Инвазия опухолью хрящевого каркаса гортани по данным МСКТ была нами выявлена у 18 больных (18.4%), страдающих раком гортани. Из них, совпадение данных МСКТ и рентгенологического исследования установлено только у 10 человек, а дополнительная информация по данным МСКТ выявлена у 8 человек. 

       Были выявлены следующие семиотические признаки, свидетельствующие об инвазии хрящевого каркаса: краевая деструкция хряща со стороны внутренней надхрящницы, либо деструкция всей толщи хряща, деструкция в сочетании с наличием участков обызвествления в структуре хряща, вздутие хряща на месте прилежания к нему опухоли, визуальное определение опухолевого субстрата на месте частично разрушенного хряща, вздутие хряща в сочетании с оттеснением сохранной его части.

При распространении опухоли на мягкие ткани передней поверхности шеи, у 3 больных по данным МСКТ выявлена инфильтрация стенки сонной артерии. Вовлечение в опухолевый инфильтрат сосудов проявлялась несколькими симптомами: наличием опухолевого инфильтрата в проекции паравазальной клетчатки, оттеснением пораженного сосуда кнаружи, равномерным или неравномерным сужением внутреннего просвета пораженного сосуда.

Парафарингеальное распространение опухоли с инфильтрацией окологлоточного пространства  по данным МСКТ обнаружено у 4 человек.

Дополнительно по данным МСКТ выявлено распространение опухоли на трахею у 4 человек. Во всех случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом. На уровне 2 кольца трахеи у этих больных определялся опухолевый субстрат, накапливающий контрастный препарат при исследовании.

Кроме того, только на основании результатов МСКТ у 1 больного обнаружено инфильтративное распространение опухоли на шейный отдел пищевода, нижний полюс небной миндалины и боковую стенку ротоглотки у 1 человека. При нативном исследовании стенки пораженного отдела пищевода были несколько утолщены по отношению к нижележащим, не вовлеченным в процесс тканям, однако уверенно говорить об опухолевой природе изменений в пищеводе при нативном исследовании было нельзя. Исследование с внутривенным болюсным контрастированием позволило получить дополнительную информацию о протяженности поражения, так как отмечалось активное накопление препарата шейным отделом пищевода на уровне опухоли. Так же, активное накопление контрастного препарата определялось в нижних отделах небной миндалины и боковой стенки ротоглотки. При этом в артериальную фазу контрастирования определялось активное накопление контрастного вещества периферическими отделами опухоли. За счет выраженного градиента плотности границы опухоли можно было четко дифференцировать на фоне окружающих воспалительных изменений и анатомических образований.

Чувствительность МСКТ в выявлении опухоли при раке гортани, составила 97.1%, специфичность - 94.9%, тест прогнозирования положительного результата - 98.1%, что свидетельствует о высокой информативности МСКТ в диагностике рака гортани при локализации опухоли в пределах органа и  экстраларингеальном распространении.

       Информация, полученная на основании МСКТ  у 39 больных, позволила до лечения правильно выбрать метод лечения и объем оперативного вмешательства. При этом пришлось внести коррекцию в план, составленный по суммарным данным, полученным при непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и рентгенологического исследования. Эти данные послужили основанием для изменения объема операции у 31 человека (28.2%), а плана лечения у 8 (7,3%) рис.2.

       Рис. 2. Распределение больных в зависимости от изменения объема операции и плана лечения по данным МСКТ

Использование дополнительной информации при МСКТ у 31 больного позволило до лечения правильно выбрать объем оперативного вмешательства при планировании резекции гортани у 13 человек, а при планировании  ларингэктомии у 18 человек.

Детализация изменений объема операции, границ и вида резекции представлены в  таблице 4.

  Таблица №4.

Изменение объема, границ и вида операции у больных раком гортани на основании данных МСКТ

Планируемый объем операции на основании суммарных данных непрямой ларингоскопии, ФЛС и рентгенологического исследования	Выполненный объем операции на основании данных МСКТ исследования	Изменения границ, объема и вида операции	Число больных 31 человек (28.2%)
фронтолатеральная резекция	расширенная фронтолатеральная резекция	границы резекций расширены	6 (5.5%)
	комбинированная горизонтальная резекция	изменен вид резекции	2 (1.8%)
	арингэктомия	арингэктомия вместо резекции	5 (4.5%)
арингэктомия	арингэктомия с резекцией гортаноглотки	ларингэктомия + резекция гортаноглотки	8 (7.3%)
	арингэктомия с резекцией 7 колец трахеи	ларингэктомия + резекция 7 колец трахеи	4 (3.6%)
арингэктомия с резекцией гортаноглотки	арингэктомия с резекцией ротогортаноглотки	ларингэктомия с резекцией гортаноглотки + резекция ротоглотки	5 (4.5%)
арингэктомия с резекцией ротогортаноглотки	арингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода	ларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки + резекция шейного отдела пищевода	1 (0.9%)

Как видно из таблицы 4, из 13 больных, которым планировалась резекция гортани, на основании данных МСКТ границы резекции расширены у 6 больных, так как установлено распространение опухоли на вестибулярную складку, гортанный  желудочек и  подскладковый отдел гортани.

Вид резекции изменен у 2 человек, так как выявлен инфильтративный рост опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, передней комиссуры и валлекул. Этим больным вместо планируемой фронтолатеральной резекции выполнена комбинированная горизонтальная резекция.

Кроме того, 5 больным вместо планируемой резекции, объем операции увеличен до  ларингэктомии в связи с тем, что у этих больных установили разрушение щитовидного хряща с распространением опухоли в мягкие ткани шеи, что послужило основанием отказа от резекции гортани.

Таким образом, МСКТ исследование позволило оценить распространение опухоли в пределах органа, а так же установить инвазию ее в щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи, корень языка, что диктовало необходимость расширения планируемых границ резекции, вида резекции и выполнения вместо резекции ларингэктомии.

Так же установлена значимость результатов МСКТ исследования при распространении опухоли экстраларингеально. При планировании  ларингэктомии объем хирургического вмешательства изменен у 18 человек из 31.

Так, по данным МСКТ у 8 человек установлено распространение опухоли на медиальную стенку грушевидного синуса, что потребовало выполнения не только ларингэктомии, но и резекции гортаноглотки.

Кроме того, у 5 человек выявлен рост опухоли в мышцы корня языка. Эти данные указывали о необходимости выполнения операции в объеме - ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки.

Распространение инфильтративного компонента опухоли до 2-го кольца трахеи выявлено у 4 человек, что указывало на необходимость выполнения ларингэктомии с резекцией 7 колец трахеи.

МСКТ исследование установило распространение опухоли на шейный отдел пищевода у 1 больного, что потребовало выполнения операции - ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода.

План лечения изменен у 8 человек на основании дополнительных данных полученных при МСКТ, в связи с распространением опухоли на стенку ствола общей сонной артерий у 3 человек, парафарингеально у 4 больных и выявление опухолевого инфильтрата по боковой стенке ротоглотки и небной миндалины у 1 человека.

Эти данные указывали о невозможности  выполнения хирургического вмешательства и необходимости изменения плана лечения. Всем 8 больным проведено химио-лучевое лечение.

Таким образом, включение  МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в комплекс обследования больных раком гортани позволяет наиболее достоверно оценить распространенность опухоли и оптимизировать тактику лечения.

  ВЫВОДЫ

1. Основными МСКТ-признаками оценки распространенности опухоли гортани в пределах органа являются: фестончатые очертания контуров опухоли, инфильтрация вестибулярной складки, гортанного желудочка, передней комиссуры, фиксированной части надгортанника без изменения слизистой оболочки. Экстраларингеальное распространение характеризуется: инфильтрацией грушевидного синуса, боковой стенки ротоглотки, корня языка, трахеи и пищевода, деструкцией хрящей гортани, инвазией щитовидной железы,  мягких тканей и сосудов шеи в сочетании с активным накоплением контрастного препарата пораженными отделами и повышением рентгеновской плотности опухоли не менее чем на 15-20 HU.

2. Дополнительная информация о распространенности опухоли на различные отделы гортани и экстраларингеально была получена  в 35.5% (39 из 110 больных) по сравнению с суммарными данными непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и рентгенологическим исследованием. Чувствительность МСКТ в выявлении опухоли при раке гортани, составила 97.1%, специфичность - 94.9%, тест прогнозирования положительного результата - 98.1%. 

3. На основании дополнительной информации, полученной при МСКТ, изменение объема оперативного вмешательства произведено в 28.2%, а плана лечения в 7.3%.

4. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием является высокоинформативным методом исследования в оценке распространенности рака гортани при планировании метода лечения и объема оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Алгоритм обследования пациентов, поступивших с подозрением на рак гортани, должен включать  МСКТ исследование.
2. Для диагностики инфильтративного компонента опухоли КТ следует проводить с внутривенным болюсным контрастированием.
3. Для проведения высококачественной диагностики рака гортани необходимо строгое соблюдение методики болюсного внутривенного контрастирования  Объем вводимого контрастного вещества должен составлять 100 мл, скорость инфузии 3-4 мл в сек.
4. При планировании хирургических вмешательств, кроме анализа аксиальных срезов, полученных при КТ, следует выполнить трехмерные реконструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

 

1. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, Г.Ф.Сологубова, П.В.Васильев, О.А.-К.Кушхов. Значение  мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии в комплексной диагностике при планировании объема операции по поводу рака гортани. // Материалы 5-ой научно-практической конференции. Фармокологические и физические методы лечения в оториноларингологии. ЦМосква, 2007.-С.28.
2. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Роль мультиспиральной компьютерной томографии при планировании лечения по поводу рака гортани. //  Материалы VI Российской конференций оториноларингологов. // Вестник оториноларингологии. -2007.-№ 5.- С.254-255.
3. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, П.В.Васильев, О.А.-К.Кушхов.  Значение мультиспиральной компьютерной томографии с 3-Д моделированием в оценке распространенности опухоли при планировании лечения по поводу рака гортани.

// Материалы международного конгресса по онкохирургии.- г. Краснодар, 2008. -С.88.

4. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, П.В.Васильев, О.А.-К.Кушхов. Значение мультиспиральной компьютерной томографии с 3-Д моделированием в оценке распространенности опухоли при планировании лечения по поводу рака гортани.

// Материалы VII Российской конференций оториноларингологов.- г.Москва, 2008.- С.301-302.

5. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная  томография при раке гортани. // Материалы III симпозиума с  Международным участием Опухоли головы и шеи.- г. Сочи, 2009.-С.18.
6. Л.Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография при планирования лечения по поводу рака гортани. // Материалы  VIII Российской конференции оториноларингологов.- г. Москва, 2009.- С.295-296.
7. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в планировании лечения рака гортани. // Материалы  Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи.- г. Минск, Белоруссия, 2009.- С.77.
8. .Г.Кожанов,  А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография у больных после хирургического лечения по поводу рака гортани. //Материалы  IХ Российской конференций оториноларингологов.- г. Москва,2010.- С.280-281.
9. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в комплексной диагностике рака гортани при выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства. // Вестник  оториноларингологии. -2010.- №2.-С.24-28. 
10. .Г.Кожанов, А.М.Сдвижков, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Критерий мультиспиральной компьютерной томографии для выбора объема операции при распространении опухоли за пределы гортани. // Вестник  оториноларингологии. -2010.- №3.-С.44-46. 
11. .Г.Кожанов,  А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Клиническое значение мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием  в выборе метода лечения  и объема операции при раке гортани. // Материалы  Х Российской конференций оториноларингологов. Москва, 2011.- С.290.
12. .Г.Кожанов,  А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Возможности МСКТ у больных с раком гортани. // Материалы II Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. -Алматы, Казахстан, 2011.-С.102.
13. .Г.Кожанов,  А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Некоторые аспекты мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии при планировании лечения по поводу рака гортани. // Материалы Российской научно-практической конференции Компьютерная томография в современной онкологии. - Томск, 2011.-С.49.
14. .Г.Кожанов, А.Л.Юдин,  О.А.-К.Кушхов. Оптимизация метода лечения и объема операции при раке гортани с помощью  повышения эффективности диагностики методом  МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием. // Материалы IV-го международного конгресса Опухолей головы и шеи.- Иркутск, 2011.-С.57-58.
15. .Г.Кожанов, А.Л.Юдин, О.А.-К.Кушхов. Клиническое значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной  томографии при планировании лечения у больных раком гортани. // Опухоли головы и шеи.-2012.-№2.-С.32-35.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине