Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПОСПЕЛОВА

МАРИЯ  ЛЬВОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ

ФИТО- И ГИРУДОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Сорокоумов Виктор Александрович
	доктор медицинских наук Барнаулов Олег Дмитриевич
Официальные оппоненты:	Тихомирова Ольга Викторовна доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической неврологии, главный научный сотрудник ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова  МЧС России
	Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ
	есиовская Елена Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории лекарственной токсикологии ФГУН Института токсикологии ФМБА

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова Минобороны РФ

Защита состоится л___ _________2013 г. в _____ час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан л____  ________  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

  доктор медицинских наук, проф. Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сосудистые поражения центральной нервной системы (ЦНС), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются доминирующей причиной инвалидизации и смертности в России (Суслина З.А. и соавт., 2009), превышая в 6 раз по частоте таковые по центральной Европе (Скворцова В.И. и соавт., 2005). До двух третей всех ишемических инсультов связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза (Вавилова В.Н. и др., 1998; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003). Обсуждается роль нарушений тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза, липидного обмена, дисфункции эндотелия, увеличение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка и т.д. в патогенезе цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) (Варакин Ю.Я., 1996; Goldstain L.B. et al., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2009). 

Для лечения пациентов с ЦВЗ существует большое количество препаратов, воздействующих на мозговой кровоток, метаболизм мозга, обладающих гиполипидемическими, ноотропными, антигипоксантными, антиоксидантными, гипотензивными свойствами. Из этого арсенала больному, как правило, назначают несколько синтетических препаратов (полипрогмазия), оказывающих не только терапевтическое, но и токсическое действие. Мало представлены или отсутствуют данные о взаимосвязи между различными звеньями патогенеза ЦВЗ, а, соответственно, нет представления о возможности влияния на них гирудо- (ГТ) и фитотерапии (ФТ).

Фитотерапия - базовая дисциплина сформировавшихся в течение тысячелетий систем традиционных медицин, доминирующих на большей части планеты: Япония, Корея, Китай, Вьетнам, Тайланд, Индия, Тибет, Монголия, Бурятия, Иран и Таджикистан, арабские страны. Исследование, ассимиляция и внедрение в практику наиболее эффективных и по сути уже апробированных методов ФТ в ХХI веке намечены ВОЗ как приоритетное направление  (Корсун В.Ф., Корсун Е.В., 2007; Чен М., 2008; Карпеев А.А., Киселева Т.Л.,  2008). Научного обоснования стратегии и тактики лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) методами ФТ и ГТ на репрезентативных выборках пациентов ангионеврологического профиля при доказательном подходе практически нет. Результаты собственных исследований (Поспелова М.Л., Барнаулов О.Д. и соавт., 2001, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009), анализ единичных источников литературы (Белай И.М., 1999; Корсун В.Ф. и соавт., 2003; Намсараева Г.Т., 2003; Вайс Р.Ф., Финтельманн Ф., 2004; Гантимурова О.Г., 2005; Санданов Т.М., 2007), трудов врачей-энциклопедистов (Одо из Мена, 1976; Арнольд из Вилановы, 1976; Амасиаци А., 1983; Абу Али Ибн Сино, 1996), результатов современных исследований представителями традиционных медицин  стран Восточной Азии (Хайдав Ц. и соавт., 1983; Чхве Тхэсоп, 1987; Упур.Х., 1992) позволяют с достаточной гарантией прогнозировать высокую эффективность методов ФТ и ГТ в лечении больных ЦВЗ, обоснованность поиска в этом направлении.

Доказано, (Кисилева Т.Л., Карпеев А.А., 1997; Корсун В.Ф., Кочетова Т.В., 2001) что оптимальный диапазон показаний к использованию при хронической недостаточности мозгового кровообращения имеют именно растительные средства, содержащие широкий спектр метаболически близких нашему организму сотен природных соединений из десятков химических групп, обладающие низкой токсичностью или отсутствием таковой. Благодаря экономической доступности широким слоям населения и возможности неограниченно длительного применения,  они могут составить основу фитопрофилактики сосудистых заболеваний. Экспериментально и клинически доказано их позитивное влияние на функции центральной нервной системы, сочетание ноотропной, гиполипидемической, антиоксидантной, антигипоксантной, ангиопротективной, стресс-лимитирующей активности, способности мобилизовать нейроэндокринную, иммунную защиту (Шанин С.Н., 1996; Барнаулов О.Д., Поспелова М.Л., 2000, 2006; Намсараева Г.Т. и соавт., 2003; Lu ZM. еt al., 2005; Санданов Т.М., 2007). 

Неиспользование или весьма ограниченное применение ГТ при ЦВЗ также являются примером приверженности только ортодоксальным, медикаментозным  методам. Знание основ ГТ позволяет предполагать ее эффективность как в плановом, так и в ургентном лечении (Сеселкина Т.Н. и др, 2003). В основе эффективности ГТ лежат те же биологические закономерности, что и ФТ. Если множество растений, в репродуктивную цепочку которых включены животные, имеют биологически детерминированную заинтересованность в их здоровье, дееспособности и размножении, то и пиявке, ее потомству нужны здоровые доноры. Результативность ГТ объясняется по сходству с ФТ (Лазарев Н.В. и соавт., 1959; Лазарев Н.В. 1961, 1963) способностью мобилизовать резервные возможности организма, аутозащиту, вызывать состояние неспецефически повышенной сопротивляемости (СНПС), воздействовать резорбтивно как многочисленными ферментами слюны пиявки, так и опосредованно через ферменты, гормоны, медиаторы хозяина-донора.

Таким образом, одной из актуальных задач в решении проблемы лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения является расширение направлений, арсенала, методов лечения, в том числе таких, как ФТ и ГТ. Это настоятельно требует оценить их эффективность с привлечением современных клинических, аппаратурных, биохимических и психометрических, статистических методов, компенсируя имеющийся на сегодня пробел в этом отношении.

Цель исследования

Разработать концепцию использования методов фитотерапии и гирудотерапии с целью профилактики ишемического инсульта у пациентов c высоким риском сердечно-сосудистых событий: транзиторных ишемических атак, первичных, повторных и фатальных инсультов, инфарктов миокарда.

Задачи исследования

1. Отработать прогностические критерии клинической значимости изменения маркеров воспаления при атеросклерозе, показателей липидного обмена, дисфункции эндотелия, тромбоцитарного и плазменного путей гемостаза, их сочетаний при цереброваскулярных заболеваниях для выявления патогенетических мишеней фито- и гирудотерапии.

2. Оценить влияние фитотерапии на патогенетические механизмы (активность воспаления при атеросклерозе, липидный обмен, дисфункцию эндотелия, тромбоцитарный и плазменный гемостаз) методами комплексного лабораторного анализа у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний.

3. Оценить эффективность присоединения длительной фитотерапии (3-8 лет) к  медикаментозной терапии у пациентов без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, перенесших ишемические инсульты, по конечным точкам: инсульт, инфаркт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистая смерть.

4. Оценить эффективность присоединения длительной фитотерапии (5 лет) к стандартной терапии у пациентов с симптомным и асимптомным течением тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (БЦА) по перечисленным конечным точкам.

5. Изучить эффективность фитотерапии при снижении перфузии головного мозга у больных с симптомными и асимптомными окклюзиями внутренних сонных артерий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

6. Изучить влияние гирудотерапии на показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена, вазомоторной реактивности, психо-эмоционального статуса,  у пациентов с разными формами хронической недостаточности мозгового кровообращения (недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипертоническая энцефалопатия, последствия перенесенного ишемического инсульта, тромбо-окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий). У больных без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий сравнить эффективность гирудотерапии с таковой сулодексида.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка биохимических маркеров атеросклероза, воспаления, дисфункции эндотелия, показателей тромбоцитарного и плазменного путей гемостаза,  у групп пациентов с симптомным и асимптомным течением хронической недостаточности мозгового кровообращения, без и с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. На этой основе разработаны критерии клинической и прогностической значимости изменения тех или иных показателей плазмы крови и их сочетаний. С помощью этих маркеров выявлены патогенетические механизмы цереброваскулярного заболевания, воздействие на которые обусловливает эффективность фито- и гирудотерапии. Основными звеньями патогенеза, мишенями действия фитотерапии пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом брахиоцефальных артерий являются: уменьшение выраженности  дисфункции эндотелия, улучшение показателей липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшение количества маркеров активности атеросклероза, а также улучшение перфузии головного мозга, выявленного однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Впервые выявлен гиполипидемический эффект настоя цветков Filipendula ulmaria у больных гипертонической энцефалопатией. В сравнении с ним также впервые доказана более высокая эффективность настоя поликомпонентного сбора лекарственных растений.

Впервые при комплексном лабораторном, аппаратурном исследовании оценено значимое положительное влияние фитотерапии у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний на патогенетические механизмы этих видов патологии, которое по ряду показателей превосходит эффективность только медикаментозной терапии. Зарегистрирован позитивный эффект фитотерапии в виде увеличения исходно сниженной перфузии мозга после перенесенного ишемического инсульта методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

При длительном динамическом наблюдении за 2 группами пациентов: с симптомными и асимптомными тромбоокклюзирующими поражениями брахио-цефальных артерий (5 лет) и  перенесших ишемические инсульты (ИИ) без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий (3-8 лет), зарегистрирована в сравнении с аналогичными группами, получавшими только медикаментозную терапию, более высокая, статистически значимая эффективность присоединения фитотерапии к медикаментозному лечению по конечным точкам: инсульт, инфаркт, транзиторная ишемическая атака, сердечно-сосудистая смерть.

Впервые установлена эффективность влияния гирудотерапии  на показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, липидного обмена,  вазомоторной реактивности, психо-эмоционального статуса у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни (недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, гипертоническая энцефалопатия, последствия перенесенного ишемического инсульта, тромбоокклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий).

Практическая значимость 

Обоснована высокая эффективность ФТ больных ЦВЗ - экономически доступного метода лечения всем слоям населения (в среднем стоимость лечения составляет 400-500 рублей в месяц). Фитотерапия увеличила выживаемость пациентов, уменьшила число первичных и повторных инсультов и других сосудистых событий в 2-10 раз при длительном наблюдении  за контингентами больных с разной степенью тяжести ЦВЗ. Эффективность ФТ наблюдали даже после ее отмены. Определена  стратегия  применения ФТ. Доказано, что для улучшения прогноза при ЦВЗ лечение настоями поликомпонентных сборов необходимо начинать как можно раньше, после перенесенного ишемического инсульта. Необходимо включать многолетнюю ФТ в схему лечения пациентов с разными формами ЦВЗ. На модели анализа изменений липидного спектра доказано, что лечение одним растением менее эффективно, чем поликомпонентная ФТ.

Обоснована эффективность ГТ, безопасного метода, не требующего постоянного лабораторного контроля за свертывающей системой крови, у больных ЦВЗ, особенно с нарушениями в тромбоцитарном звене гемостаза и в психо-эмоциональном статусе.  Доказана эффективность включения ГТ в схему лечения больных ЦВЗ при дислипидемиях и снижении вазомоторной реактивности.

Разработан и апробирован алгоритм лабораторного обследования для создания индивидуального биохимического портрета и уточнения тактики индивидуального комплексного лечения  пациента. Для уточнения характера нарушения гемодинамики мозга у пациентов с окклюзиями или выраженными стенозами ВСА аппаратурное исследование следует расширять радиологическими методами с целью уточнения скорости кровотока, величины перфузии и степени ишемии мозговой ткани. Показана необходимость дополнения рутинных тестов на агрегацию тромбоцитов исследованиями функциональной активности тромбо-цитов, что позволяет оценить начальный этап тромбообразования, дает более подробную оценку антитромбоцитарной терапии, а при ее недостаточности присоединить ГТ и ФТ. Осуществлены разработка и внедрение методов поликомпонентной ФТ и ГТ в разных группах больных ангионеврологического профиля.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из патогенетических механизмов симптомного течения церебро-васкулярного заболевания у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий являются изменения воспалительного потенциала, фибринолитической активности и липидного обмена, а у пациентов без гемодинамически значимого поражения - только наиболее высокая активность тромбоцитарного звена гемостаза. 

2. Эффективность фитотерапии реализуется за счет улучшения функции эндотелия, липидного обмена, тромбоцитарного звена гемостаза, снижения активности воспаления при атеросклерозе и, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, улучшения перфузии мозга.

3. Многолетняя фитотерапия в комбинации с медикаментозной терапией пациентов, перенесших ишемический инсульт, достоверно (более чем в 3 раза) повышает их выживаемость в сравнении с только медикаментозной терапией. Этот эффект сохраняется даже после отмены фитотерапии.

4. Длительная фитотерапия настоями поликомпонентных сборов в сочетании с медикаментозным лечением больных  тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий приводит к достоверному снижению (в 2-10 раз) сердечно-сосудистых катастроф: транзиторных ишемических атак (ТИА), инсультов, инфарктов (ОИМ) в сравнении с только медикаментозной терапией.        

5. Гирудотерапия и фитотерапия  воздействуют на патогенетические механизмы хронического цереброваскулярного заболевания вне зависимости от формы и стадии, улучшают состояние больных по количеству и выраженности жалоб, психо-эмоциональному статусу,  показателям липидного обмена, плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, вазомоторному резерву. Гирудотерапия и фитотерапия безопасны и влияют только на исходно патологические показатели, не вызывая геморрагических и прочих осложнений.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на 9 национальных и 20 международных конгрессах, конференциях, съездах, форумах и симпозиумах: VIII  и X Всероссийских съездах неврологов, Казань, 2001 и Нижний Новгород, 2012; 1 международном конгрессе УНовые медицинские технологииФ СПб, 2001; Всероссийских конференциях Неврология - иммунология,  СПб, 2001, 2003;  VII и VIII международных научно-практических конференциях по гирудотерапии, СПб, 2001,2003; Всероссийских конференциях лНеделя здорового сердца и мозга, СПб, 2003, 2004; III международном конгрессе Weak and Hyperweak fields and radiations in biology and medicine, СПб, 2003;  II международном конгрессе Невский радиологический  форум  - 2005, СПб, 2005;  IV, V, VIII  международных конференциях Гемореология и микроциркуляция, Ярославль, 2007, 2009, 2011; Всероссийской  конференции с международным участием Тромбозы в клинической практике, СПб, 2007;  1 Российском фитотерапевтическом съезде "Фитотерапия - 2008, М., 2008; XXXl Скандинавский конгресс LabMed in Clinical Chemistry, Хельсинки, 2008;  4 Всероссийской конференции с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии, М., 2009; 4  и 5 международных форумах Интегративная медицина-2009, 2010, М.,  2009, 2010;  Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии,  СПб, 2009; IVмеждународном конгрессе Человек, спорт, здоровье,  СПб, 2009; 17 и 19 Российских национальных конгрессах Человек и лекарство, М., 2010, 2012;  1 международной конференции Prirodum do zdravlja, Любушки, 2010; Всероссийской научно-практической конференции Профилактическая и клиническая медицина. Терапевтические проблемы пожилого человека СПб, 2010; XIV и XV международных конгрессах EFNS, Женева, 2010, Будапешт, 2011; 7 международном конгрессе Vascular Dementia, Рига, 2011; Всероссийской научно-практической конференции Сосудистые заболевания нервной системы, СПб, 2011; VII Международной научно-практической конференции УDynamika naukowych badan-2011, Пшемисл, 2011; Всероссийской научно-практической конференции Давиденковские чтения, СПб, 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 74 печатные работы, из них  20  в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, в том числе 4 патента РФ на изобретение,  15 статей в рецензируемых и зарубежных журналах,  35 публикации  в материалах международных и российских конференций, сборниках научных трудов,  3 публикации - главы в рецензируемых монографиях. Опубликована 1 медицинская технология. Подано 2 заявки на патенты РФ, получены приоритетные справки.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой  ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения № 1 CПб ГБУЗ Городская многопрофильная больница № 2; отделения восстановительного лечения № 3 и отделения традиционных методов лечения CПб ГБУЗ Городская больница № 40; клиники неврологии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; отделения функциональной неврологии и нейрохирургического отделения № 1 ФГБУН Института Мозга Человека им. Н.П. Бехтеревой РАН (патенты РФ № 2327494; № 2227040; № 2313359 № 2455019; новая медицинская технология ФС №2010/426).

ичное участие автора

ичный вклад автора осуществлялся на всех этапах работы и включал планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение целей и задач, объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Под личным руководством автора планировался объем обследования пациентов. Участие автора в сборе, анализе - 95%, статистической обработке - 35%, в написании научных работ по теме диссертации - 95-100%.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на Е страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 445 источников (280 отечественных и 165 зарубежных источника) и приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Работа выполнена по трем клиническим направлениям: 1) изучение взаимосвязи между различными звеньями патогенеза ЦВЗ, определение терапевтических мишеней для ФТ и ГТ, маркеров их эффективности; 2) клиническое применение ФТ в комплексном лечении больных ЦВЗ; 3) клиническое применение ГТ в комплексном лечении  больных ЦВЗ. В соответствии с целью и задачами работы обследовали  521 пациента в возрасте от  41 до 82 лет (267 мужчин, 254 женщин) с разными формами хронических цереброваскулярных заболеваний, лечившихся амбулаторно на кафедре неврологии с клиникой ГБОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Характеристика пациентов с последствиями перенесенного лакунарного ишемического инсульта (ИИ) легкой и средней степени тяжести

Наблюдали 93 пациента (40 мужчин, 53 женщины, в возрасте от 45 до 81 года, ср. возраст - 66,8 3,4 г.), перенесших однократные или повторные лакунарные ишемические инсульты (сроки после инсульта от  6 месяцев до 2-х лет) легкой или средней степени тяжести в вертебрально-базилярном - у 20 больных и каротидном бассейне - у 73, подтвержденные данными КТ или МРТ головного мозга. Основной причиной развития заболевания была гипертоническая болезнь (ГБ), у 45 она сочеталась с нестенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий (БЦА) (менее 50%) по данным УЗДГ БЦА и/или дуплексного сканирования. У 11 больных диагностированы гемодинамически незначимые извитости внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА).

Характеристика пациентов с атеросклеротической энцефалопатией на фоне стенозов и окклюзий брахиоцефальных  артерий 

Под наблюдением было 223 пациента (130 мужчин, 93 женщины, в возрасте от 47 до 79 лет ср. возраст 60,21.7 л) с атеросклеротическими стенозами, окклюзиями брахиоцефальных артерий, отказавшихся от предложенного оперативного лечения. Стеноз одной или нескольких ВСА в пределах 75-90% имел место у 160 больных, субокклюзии ВСА (90-99%) - у 33, окклюзии ВСА - у 30, сочетание окклюзии ВСА и стеноза противоположной ВСА у 18 обследованных. У 107 пациентов  поражение ВСА сочеталось с гемодинамически значимым поражением ПА (стенозы более 50%, патологические извитости ПА). У 3-х больных отмечалась изолированная клинически значимая субокклюзия ПА в сочетании с вертеброгенным влиянием на противоположную ПА, у 3-х пациентов - стеноз подключичной артерии более 60%. Гипертонической болезнью страдал 201 больной (стаж заболевания от 2 до 20 лет). Из 223 обследованных 127 перенесли однократно или повторно ишемические инсульты атеротромботического, вследствие артерио-артериальной эмболии и  гемодинамического типа  в бассейне пораженной артерии (76 мужчин, 51 женщина, средний возраст 63.11.2 г.). Сроки после инсульта от  6 месяцев до 2-х лет (в среднем 9,5 месяца), легкой или средней степени тяжести в вертебрально-базилярном у 25 больных, каротидном бассейне у 102 и ГБ у 118пациентов. Асимптомное (без ИИ) течение атеросклеротического процесса было у 96 из 223 пациентов (54 мужчины, 42 женщины, средний возраст 59.31.9 л., ГБ у 83 больных).

Характеристика пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН)

40 пациентов (36 женщин и 4 мужчины, в возрасте от 41 до 75 лет, ср. - 53.64,4 г) с документированным диагнозом хронической вертебрально-базилярной недостаточностью вне обострения. Основными патологическими процессами были: атеросклеротические приустьевые стенозы (30-90%) одной ПА -  у 24 пациентов или обеих - у 7; односторонняя гипоплазия ПА - у 27 обследованных или двухсторонние гипоплазии - у 3-х; патологические извитости или петлеобразование ПА - у 15 пациентов с одной стороны, у 7 - двухсторонние. Вертеброгенная компрессия позвоночных артерий со значимым градиентом кровотока была у 32 обследованных (двухсторонняя у 23 пациентов), Сочетание вертеброгенного влияния и патологии самой ПА обнаружено у 14 больных: у 4 - с гипоплазией, у 5 - с патологической извитостью  и петлеобразованием и у 5 пациентов  со стенозами. Трое больных в течение последних двух лет перенесли малые ишемические инсульты в вертебрально-базилярном бассейне. Давность заболевания - от 2 месяцев до 12 лет. ГБ страдал 31 пациент.

Характеристика пациентов с гипертонической энцефалопатией (ГЭ)

Наблюдали 165 пациентов в возрасте от 40 до 78 лет (ср. возраст 592.44 лет, 105 женщин и 60 мужчин) с документированным диагнозом (МРТ - лейкоареоз вокруг передних рогов; небольшие постинфарктные (немые) кисты в области белого вещества полушарий, подкорковых узлов, зрительного бугра, основания моста, мозжечка), давность заболевания составляла: 0,5-13 лет. Основным этиологическим фактором развития заболевания была ГБ, которая встречалась без сочетания с другими факторами у 88 пациентов, сочетание ГБ с нестенозирующим атеросклерозом экстра-интракраниальных артерий выявлена  у 77 больных. Гемодинамически малозначимые извитости внутренних сонных артерий отмечены у 23 больного. Многократные гипертонические кризы иногда с кратковременной очаговой симптоматикой переносили  116 пациентов.

Методы исследований для изучения взаимосвязи между различными звеньями патогенеза ЦВЗ

На первом этапе для изучения взаимосвязи между различными звеньями патогенеза ЦВЗ и определения терапевтических мишеней для ФТ и ГТ провели открытое сравнительное исследование комплекса биохимических показателей плазмы крови у 58 пациентов, разделенных на две однородные группы по  возрасту, (разнородные по полу):  31 пациент (ср. возраст - 64,7 г., мужчин - 22) со стенооокклюзирующим поражением БЦА и 27 больных, (ср. возраст - 65,1 л., мужчин - 5) без стеноза БЦА и перенесенных ОНМК.

В другом исследовании проводили сравнительное изучение мозговой гемодинамики у 56 больных в возрасте 42-78 лет (средний возраст 53,7 г.) с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, (окклюзия ВСА - 17 пациентов, стенозы ВСА разной степени - 39 больнх., из них у 13 в анамнезе  ОНМК) методами УЗДГ БЦА, ТКДГ, ОФЭКТ, радионуклидной церебральной ангиографии  для уточнения гемодинамической значимости стенозирующего процесса и повышения информативности диагностического обследования.

Методы лечения

Применение фитотерапии в комплексном лечении больных ЦВЗ

Пациенты с ГЭ, хронической ВБН, последствиями перенесенных ИИ дополнительно к стандартной терапии получали лечение настоем сбора №1, который представляет запатентованную (патент РФ № 2227040) поли-компонентную композицию 16 лекарственных растений для лечения больных с сосудистыми заболеваниями и нарушениями липидного обмена.

Пациенты с тромбоокклюзирующими поражениями артерий шеи дополнительно к стандартной терапии получали лечение настоем поли-компонентного сбора №2 (16 растений) (патент РФ № 2313359). Использовали аптечное сырье лекарственных растений. Пациенты готовили настои 1:20 для приема внутрь по 11 Государственной Фармакопее. В сутки они принимали 0,8-1,0 л.  теплого настоя за 5-7 раз по 100-200 мл за 20 мин. до приема пищи и между ее приемами. Срок ФТ  от 6  месяцев до 10 лет непрерывно. Пациенты в группе контроля (ГК), не получающие ФТ, продолжали стандартное медикаментозное лечение, показанное при конкретной нозологической форме. Индивидуально принимали жизненно необходимые препараты. В сравнительных исследованиях рандомизацию проводили открытым способом в последовательности поступления больных (метод конвертов).

Провели проспективные наблюдения длительной ФТ по оценке конечных точек за двумя группами больных: 1) 5-летнее наблюдение за группой из 169 пациентов с тромбоокклюзирующими симптомными и асимптомными пора-жениями БЦА в возрасте 42-81 лет (ср. возраст 59,9 г.) разделенных на 2 однородные группы:  группа контроля (ГК)  - 107 пациентов, группа + ФТ сбором №2 - 62 больных. Для оценки клинической значимости наличия тромбо-окклюзирующего поражения БЦА в исследование включили группу сравнения из 124 пациентов в возрасте 41-79 лет (ср. возраст - 60,1 г.) с ХНМК без ОНМК и тромбоокклюзирующих поражений БЦА. 2) 3-8-летнее наблюдение за группой из 70 пациентов, перенесших однократные или повторные ишемические ОНМК (на фонеартериальной гипертензии), без тромбоокклюзирующих поражений БЦА в возрасте 47-80 лет (ср. возраст - 67,4 г), разделенных на 2 однородные группы:  ГК - 35 больных, группа +ФТ сбором №1 - 35 пациента.

Для изучения влияния ФТ на разные патогенетические механизмы  развития  ЦВЗ провели комплексное биохимическое исследование у 30  пациентов с тромбоокклюзирующими симптомными и асимптомными  поражениями БЦА (ГК - 15 больных, группа +ФТ сбором №2 - 15 пациентов) до начала лечения и через 6 месяцев ФТ. Оценивали перфузию головного мозга методом ОФЭКТ у 13 больных с окклюзиями ВСА до начала и через 6 месяцев ФТ.

Для выяснения наиболее эффективных методов ФТ в группе из 58 больных о (43Ц78 лет, ср. возраст - 61,1г.) с гипертонической энцефалопатией и дислипидемией разделенных на две однородные группы, провели сравнение эффективности терапии сбором №1 (30 пациентов) и монотерапией настоем цветков лабазника вязолистного (28 больных) по показателям липидного обмена.

Применение гирудотерапии в комплексном лечении больных ЦВЗ

Пациентам с ГЭ, хронической ВБН, последствиями перенесенных ИИ проводили ГТ по запатентованной схеме №1. Пациентам с тромбоокклюзирующими поражениями артерий головы и шеи проводили ГТ по запатентованной схеме №2. (Патент РФ № 2327494. Новая медицинская технология РФ ФС № 2010/426).  На фоне проводимой ГТ пациенты получали только жизненно необходимые  препараты (гипотензивные, антиангинальные, антигипергликемические, антиагреганты и т.д.). Известные механизмы действия секрета слюнных желез медицинских пиявок позволяли исключить ноотропные, вазоактивные, нейропротективные и др. препараты. Провели комплексную клинико-лабораторно-инструментальную оценку  эффективности ГТ (2-2,5 месяца) у 158 пациентов с разными формами ЦВЗ.

Сулодексид

В группе из 20 пациентов с гипертонической энцефалопатией и малыми стенозами ВСА (30%-65%) проводили в дополнение к стандартной терапии ЦВЗ лечение сулодексидом вначале по 600 ЛЕ (липасемических единиц) 1 раз в день внутримышечно в течение 20 дней, затем по 250 ЛЕ 2 раза в день в капсулах в течение 33 дней. Использовали сулодексид фирмы CSC Ltd (Италия), зарегистрированный в РФ под торговым названием  Вессел Дуэ Ф. Проводили лабораторно-инструментальную оценку лечения. 

До начала исследования эффективности ФТ, ГТ, сулодексида все пациенты подписывали добровольное информированное согласие. В каждом исследовании учитывали предполагаемые, нежелательные явления (аллергические реакции, геморрагические осложнения, реакции со стороны ЖКТ и др.), не наблюдавшиеся ни у одного пациента.

Методы обследования пациентов

Методы клинической оценки

Для клинической оценки состояния ЦНС  до и после лечения и в период динамического наблюдения  исследовали функции черепных нервов, поверх-ностную и глубокую чувствительность, функции двигательной, экстрапирамидной и мозжечковой систем. Оценивали неврологические жалобы пациентов по шкале есть-нет. В психо-эмоциональном статусе оценивали наличие и выраженность тревоги (шкала Цунга), депрессии (опросник Бека) невротического уровня.

Методы биохимического исследования показателей плазмы крови         Материалом исследований служила только венозная кровь. Особое внимание уделялось правилам проведения доаналитического этапа, все элементы которого были максимально стандартизованы. Исследования выполнялись в лаборатории клинической гемостазиологии центра лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова;  лаборатории свертывания крови ФГБУ Российского НИИ гематологии и трасфузиологии ФМБА и межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории СПб ГБУЗ ГКД - №1. Определение всех лабораторных показателей выполнено слепым методом: сотрудники лаборатории не имели информации о диагнозе, клиническом статусе больных и методах лечения. Количество образцов крови, взятых от каждого из 309 больных, составило от 2 до 8. Всего исследовано 915 образов крови. В каждом образце измеряли концентрацию от 5 до 14 показателей. Число выполненных лабораторных исследований маркеров составило более 4500.  

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) были измерены стандартным автоматическим методом (автоанализатор ADVIA-1650 и Diasis, (Bayer), холестерин липопротеидов очень никой плотности (ЛПОНП) рассчитан по формуле Фрайдевальда, определяли холестериновый коэффицент атерогенности (Климов А.Н., 1977). Индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ) исследовали на АДФ, коллаген, импедансным методом на агрегометре Chrono-Log (США) с использованием оригинальных реактивов. Проводили морфофункциональную оценку тромбоцитов под фазово-контрастным микроскопом (идентифицировали формы тромбоцита и подсчитывали количество агрегатов разного размера, приходящихся на 100 свободных тромбоцитов)  (Шитикова А.С. и соавт., 1996). Стандартную коагулограмму (активированное парциальное тромбоплатиновое время (АПТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТ), фибриноген, тромбиновое время (ТВ), фактор VIII (Ф VIII), антитромбин III (АТ III), антиген фактора Виллебранда (ФВ)) и определение Д-димера  выполняли на коагулометре фирмы STA COMPACT Diagnostica Stago (Roсhe). Ристомицин кофакторную активность ФВ изучали на агрегометре Solar. У части образцов ПТ, концентрацию фибриногена и активность АТ III  определяли на автоматическом коагулометре Helena. Проводили определение показателей генерации тромбина в бестромбоцитной плазме по методу Calibrated Automated Thrombin Generation Assay на планшетном флюориметре  Fluoroskan Ascent (Thermo Fisher scientific). Оценку уровня гомоцистеина проводили иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы Axis-shield. Уровень С-реактивного белка (СРБ) определяли ультра-чувствительным методом на автоанализаторе Modular P фирмы Roсhe. Активность системы фибринолиза определяли по Хагеман-зависимому лизису эуглобулиновой фракции по общепринятой методике (Момот А.П.,2006). Определение концентрации ассоциированного с беременность протеина плазмы А (РАРР-А) производили методом иммуноферментного анализа с помощью специфического набора реагентов (Diagnostic Systems Laboratories INC, США).

Методы инструментального исследования

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводили на стационарном ультразвуковом сканере EUB-8500 фирмы HITACHI (Japan) мультичастотным датчиком от 5 до 10 Мгц. Оценивали размеры, локализацию и характеристики атеросклеротических бляшек,  индекс интима-медиа и  ход БЦА.

Ультразвуковую допплерографию артерий шеи и головного мозга выполняли на допплерографе Ангиодин (фирмы Биосс) с использованием датчиков 8, 4 и 2 МГц. Изучали скоростные показатели потоков (среднюю Vm, систолическую Vs, диастолическую скорость  Vd),  показатели вазомоторной реактивности на гипер- и гипокапническую нагрузку.

Для изучения перфузии головного мозга  у 22 пациентов (13 Ц  с окклюзиями ВСА, 8 - со стенозами ВСА менее 65%) выполняли  перфузионную ОФЭКТ мозга с отечественным радиофармпрепаратом (РФП) Теоксим (аналогом РФП Ceretek фирмы Амершам) на однодетекторной ротационной гамма-камере DYNA SCAN Picker,США.

Оценивали симметричность уровня (объем проходящей по сосуду крови) и скорости кровотока в артериальную, венозную фазы в полушариях головного мозга и БЦА методом радионуклидной церебральной ангиографии на гамма-камере Pho Gamma LEM (Нидерланды) у 56 пациентов.                

Методы статистической обработки данных        

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных SPSS v.12 (LEAD Technologies Inc.. Chicago, IL, USA). В работе вычислена и приведена описательная статистика (среднее, ошибка среднего, проверка согласованности распределения признаков с нормальным распределением). Для оценки линейной связи количественных признаков был рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для проверки гипотезы о равенстве средних в двух независимых группах был применен непараметрический критерий Манна-Уитни  (U). Статистическая значимость влияния качественных признаков определялась путем построения таблиц сопряженности и их анализа с помощью критерия 2 или точного критерия Фишера (в случае малого числа наблюдений n5). Для анализа повторных наблюдений в случае качественных признаков был применен критерий 2 Мак-Немара, для количественных признаков - парный критерий Вилкоксона (W). Также проведен анализ кривых дожития, где для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод регрессионного анализа на модели Кокса.

Результаты исследования и их обсуждение

Прежде чем исследовать влияние ФТ и ГТ на процессы воспаления, дисфункции эндотелия, показатели тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, липидного обмена у пациентов с разными формами ЦВЗ предстояло изучить степень их выраженности, сопряженности, а стало быть, и патогенетической значимости у этого контингента больных. Многонаправленность корригирующего действия лекарственных растений, тем более их композиций, и ГТ позволяла предположить возможность их одновременного позитивного воздействия на многие  звенья патогенеза.

У пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА в случае стенозов более 90% или перенесенного ишемического инсульта значимо повышается воспалительный потенциал (уровни С-реактивного белка, фибриногена, Д-димера) (табл. 1).

                                                                               

 

  Таблица 1

Состояние маркеров воспаления при атеросклерозе  и показателей эндотелиальной дисфункции у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахио-цефальных артерий и без таковых

Показа-тель	Группа 1 (3+4)	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5	Нормаль-ные показа-тели
	Все пациенты со стенозиру-ющим процессом БЦА более 70% (n=31)	Окклюзии и субокклю-зии стенозы более 90%) (n=17)	Симптом-ное течение (+ОНМК) (n=16)	Асимпто-мное течение (-ОНМК) (n=15)	ХНМК без стеноза БЦА (n=27)
С-реактив-ный белок, мг/л	4,34 0,75***	5,96 0,85***	4,52 0,89***	4,19 0,75**^	1,500,22	До 3
Фибрино-ген, г/л	4,330,18	4,590,23 *	4,630,24 *	3,960,29 ^	4,080,14	2,0 - 4,0
Активность фактора фон Виллебран-да, %	184,62 12,04	171,6211,43	1 65,12 13,51	207,86 20,10 *	151,81 11,6	До 160
Д-димер, нг/мл	1130,21 130,43**	1412,53 202,7***	1500,0 212,76***	866,65 223,88 &	555,0 141,51	До 500
Гомоцис-теин, мкмоль/л	11,541,51	11,762,05	12,142,02	10,812,31	13,921,9	5,0-13,0

Примечание: *, **, ***  - различия с группой  5 значимы по критерию U при p<0.05, 0.01, 0.001, соответственно. ^ - различие между группами 2 и 4 значимы  по критерию U при p<0.05. & различия между группами 3 и 4 значимы по критерию U  при p<0.05.

В доступной литературе не встречали анализа связи между симптомностью атеросклероза БЦА и сдвигами в плазменном звене гемостаза. Для уточнения количества тромбина, как одного из ключевых показателей в прокоагулянтных и антикоагулянтных реакциях, в плазме у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями проводили тест генерации тромбина (Морозов Ю.А., 2003).

У пациентов с асимптомным течением отмечен более активный плазминовый (фибринолитический) потенциал (снижение в тестах генерации тромбина и времени лизиса  эуглобулиновой фракции) в сравнении с группой со стенозами более 90%, что логически является одним из патогенетических обоснований отсутствия у них ишемического инсульта (табл. 2). Эти тесты можно использовать и с прогностическими целями. Нами прослежено увеличение эндогенного потенциала тромбина при нарастании степени стеноза и наличии острого нарушения кровообращения в анамнезе (табл. 2). Это свидетельствует о повышении гемостатического потенциала и об увеличении роли факторов свертывания крови в развитии гиперкоагуляционного синдрома у данных пациентов.        

Таблица 2

Сравнительная оценка состояния  плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцифальных артерий и без таковых

Показа-тель	Группа 1 (3+4)	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5	Нормаль-ные показа-тели
	Все пациенты со стенози-рующим процессом БЦА более 65% (n=31)	Окклюзии и субокклюзии (n=17)	Симптом-ное течение (+ОНМК) (n=16)	Асимптом-ное течение (-ОНМК) (n=15)	ХНМК без стеноза БЦА (n=27)
Фактор VIII,%	143,128,86	137,429,54	132,829,92	155,64 15,25	152,18 11,37	58-180
Антитромбин III, %	93,172,52	91,022,82	91,143,81	95,643,18	96,19 3,22	80-120
изис эуглобулиновой фракции, мин	7,96 0,36 ***	8,360,78 **	7,960,86 *	6,58 0,31 ^ #	6,180,22	4-10
АПТВ, индекс	1,020,02 *	1,020,02*	1,030,02*	1,000,02	0,960,02	0,8-1,1
Протромбиновый тест по Квику,%	98,261,25	98,921,56	98,371,53	98,071,77	97,77 1,04	0,80-1,20
Тромбино-вое время, сек	16,80,44	17,240,67	17,140,70	16,400,78	16,35 0,48	14,0-21,0
Тест генерации тромбина, nM	1763,48 57,13	1936 92,97 *	1805,88 106,8	1708,6 50,0 ^	1669,41 42,72	До 2000

Примечание: *, **, ***  - различия с группой 5 значимы по критерию  U  при р  0,05, 0,01, 0,001, соответственно. ^  Ц  различия между группами 2 и 4 значимы по критерию  U  при p<0,05.  #  - различия между группами 1 и 4 значимы по критерию  U  при p<0,05.

При многостороннем изучении гемостаза обнаружили достоверное увеличение количества микровезикул - фрагментов плазматической мембраны стимулированных или апоптозирующих клеток у пациентов без тромбо-окклюзирующих поражений БЦА. Доказано, что микровезикулы не только обладают прокоагулянтными характеристиками, но  представляются носителями множества функций.  Существует мнение, что они могут представлять собой appototic bodies эндотелиального происхождения (Barry O. et al., 1997). Поэтому, по нашей гипотезе, их возрастание может расцениваться как положительный фактор, свидетельствующий об освобождении эндотелия от мусора и подтвержает их возможность быть показателями адаптации организма (Зубаиров Д.М., Зубаирова Л.Д., 2005). 

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышенный риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и других проявлений атеросклеротического поражения сосудов связан с увеличением содержания холестерина в крови и наиболее атерогенного холестерина ЛПНП и ЛПОНП (Никуличева Н.Г., 1995; Castelli W. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). Исходно в группе больных с гипертонической энцефалопатией, без перенесенных ОНМК и без гемодинамически значимого стенозирования БЦА, пациенты не принимали липидоснижающие препараты. Как видно из таблицы 3 уровень ОХС крови у больных с ГЭ был выше, чем в группе со стенооокклюзирующим поражением БЦА, где пациенты постоянно принимали статины, в низких и средних дозах (5-20 мг в сутки). Во всех группах уровни ТГ, холестерина ЛПОНП и ИА были в пределах нормы, значения холестерина ЛПНП были повышены, без значимых отличий в разных группах.

При анализе липидного спектра крови у пациентов со стенозирующим атеросклерозом БЦА в сопоставимых группах при асимптомном течении отмечено значимое увеличение содержания холестерина ЛПВП в сравнении с группой больных с симптомным течением его (табл. 3). Обратная закономерность зарегистрирована в отношении индекса атерогенности: он был ниже в группе с асимптомным течением. Различие концентрации холестерина ЛПВП при сравнении двух групп пациентов со стенозами БЦА 70-90%  и со стенозами БЦА более 90% статистически значимо (табл. 3). У пациентов с меньшим уровнем стеноза содержание ЛПВП было выше. Полученные данные логичны в том отношении, что при высокой противоатерогенной аутозащите, судя по содержанию ЛПВП, наблюдается более доброкачественное течение атеросклероза. Снижение резерва противоатерогенной защиты требует применения средств, мобилизующих ее, и здесь практически единственным методом выбора является ФТ (Чхве Тхэсоп, 1987; Васильев А.В. и соавт., 1988; Ли Хва Рен, Белай И.М., Дунаев А.В. и соавт., 1999; Барнаулова С.О., 2004; Барнаулов О.Д., Поспелова М.Л.. 2009; Барнаулов О.Д., 2010).

 

Таблица 3

Показатели липидного спектра крови у пациентов с наличием тромбооклюзирующего поражения БЦА  и без такового

Показатель	1	2	3	4	5	6	Нор-мальные пока-зате-ли
	Все пациенты со стенози-рующим процессом БЦА более 70% (n=31),	Окклюзии и субокклю-зии (стенозы более 90%) и (n=17)	Стенозы 70-90% (n=14)	Симпто-мное течение (+ОНМК) (n=16)	Асимпто-мное течение (-ОНМК) (n=15)	ХНМК без стено-за БЦА (n=27)
Обший холестерин ммоль/л	5,630,21*	5,380,27*	5,950,33	5,33 0,27*	5,950,31	6,51 0,32	3,39-5,20
Триглице-риды, ммоль/л	1,460,13	1,520,23	1,370,10	1,620,22	1,280,13	1,73 0,18	0,40-2,30
Холесте-рин ЛПВП, ммоль/л	1,580,11	1,370,09	1,810,18^	1,200,06	1,93 0,14&	1,54 0,08	1,15-2,50
Холесте-рин ЛПНП, ммоль/л	3,410,19	3,340,27	3,490,27	3,410,27	3,410,27	4,19 0,28	2,59-3,37
Холесте-рин ЛПОНП, ммоль/л	0,640,06	0,650,11	0,630,05	0,690,10	0,590,06	0,76 0,08	0,30-1,00
Индексатерогенности	2,860,24	3,120,37	2,530,28	3,520,31	2,250,26&	3,50 0,39	0,0-4,0

Примечание: *  Ц  различия с группой 6 значимы по критерию U при p<0.05.  ^  Ц  различия между группами 2 и 3 значимы  по критерию U при p<0.05. &  Ц  различия между группами 4 и 5 значимы по критерию U  при p<0.05

У всех больных с ишемическими ЦВЗ, включая и самые ранние формы, имеют место однонаправленные изменения гемореологии и гемостаза, проявляющиеся в первую очередь повышенной агрегационной активностью тромбоцитов со склонностью к тромбообразованию (Суслина З.А., Танашян М.М., 2003). При сравнительной оценке тромбоцитарного звена гемостаза у  68 пациентов с разными формами ХНМК, обнаружено, что в группе пациентов, перенесших ишемический инсульт даже  без гемодинамически значимого стенозирования БЦА, значительно усилена внутрисосудистая активация тромбоцитов (ВСАТ). Например, по показателю количества малых агрегатов зарегистрировали превышение его  в среднем в 2 раза при сравнении групп больных, перенесших ОНМК, с группами больных ГЭ, хронической ВБН и со стенозами БЦА более 75%. В сравнении же с  группой больных со стенозами менее 65%, у перенесших ОНМК он был повышен в 3 раза.  Повышение показателей ВСАТ, естественно, требует более интенсивной антиагрегантной  терапии, в частности, предлагаемой нами ГТ.

При оценке разных параметров гомеостаза у больных с тромбокклюзирующими поражениями БЦА и без таковых были отмечены корреляционные связи (как прямые, так и обратные) между показателями плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза, маркерами воспаления, дисфункции эндотелия и липидным обменом, что подчеркивает необходимость комплексного патогенетического подхода к лечению пациентов ЦВЗ. Например, у больных с тромбокклюзирующими поражениями БЦА отмечена прямая корреляция между уровнем СРБ и индексом атерогенности, уровнем фибриногена и обратная - с холестерином ЛПВП, что демонстририрует уменьшение воспалительного процесса и дисфункции эндотелия при мобилизации противоатерогенной защиты. Нами доказано, что активность  тромбообразования напрямую связана с липидным обменом: время до пиковой концентрации в тесте генерации тромбина обратно коррелировало с уровенем ОХС, уровень триглицеридов прямо коррелировал с уровнем  фактора VIII. В группах больных без тромбокклюзирующих поражений БЦА отмечены сходные взаимосвязи путей патогенеза: повышение концентрации холестерина ЛПВП коррелирует со снижением количества сфероэхиноцитов, замедлением образования тромбина, уменьшением уровня фибриногена. Это означает, что при терапии больных с  ХНМК гиполипидемическими препаратами, необходимо не только снижать уровень атерогенных фракций, но пытаться повышать собственную противоатерогенную защиту, что в свою очередь может повлечь активацию противотромботической защиты.

В нашем исследовании в группе больных без стенозирования БЦА обнаружили прямую корреляцию между показателями в тесте генерации тромбина с фибриногеном и активностью ФВ, что, возможно, указывает на взаимоусугубляющее воздействие показателей плазменного звена гемостаза в этой группе больных. У больных со стенозированием БЦА достоверной взаимосвязи между этими параметрами выявить не удалось, что, возможно, объясняется более высоким содержанием фибриногена у них.

В целом, обнаруженные особенности биохимических показателей метаболизма позволили создать биохимический портрет пациентов с наличием или отсутствием гемодинамически значимого стеноза БЦА или с его разным клиническим течением (симптомным и асимптомным) с  помощью пошагового дискриминантного анализа, включающего возраст и 34 биохимических показателя. Составлены 2 дискриминантные функции (4-8 показателей), с высокой степенью вероятности (в 90 - 97% случаев) разделяющие пациентов по степени стеноза и его симптомности, для более точного  выяснения индивидуального уровня риска первичного и повторного ОНМК.

Для уточнения гемодинамической значимости стенозирующего процесса БЦА проведена сравнительная оценка разных методов диагностики мозгового кровотока у 56 больных с разной степенью сужения БЦА. Отмечено, что при выполнении радионуклидной ангиографии в случае окклюзий ВСА уровень кровотока был ниже  на 20-44%, а при стенозах ВСА он был в пределах нормальной асимметрии как при гемодинамически значимых, так и незначимых стенозах, что отличалось от данных допплерографии.

Перфузионная ОФЭКТ головного мозга выявила локальное снижение перфузии у 12 из 13 пациентов с окклюзиями ВСА. У пациентов, перенесших ИИ в каротидном бассейне на стороне окклюзии, определены более отчетливые дефекты перфузии с максимальным снижением ее в интервале от 30% до 55%  в сравнении с уровнем перфузии в мозжечке (100%). При проведении ОФЭКТ пациентам со стенозами ВСА менее 65% только у  пациентов, перенесших ИИ отметили снижение перфузии более 15% (18%-26%) в двух и более срезах, что указывает на симптомность гемодинамически незначимого стеноза.

По нашим данным, степень снижения суммарной перфузии полушарий головного мозга и уровень локальной ишемии хотя и не следуют параллельно, однако у 7 больных с выраженным снижением артериального кровотока в одном из полушарий головного мозга отмечали более обширные по площади и степени выраженности локальные дефекты перфузии. В ряде случаев метод радионуклидной ангиографии позволял выявлять нарушения мозгового кровообращения, не определяемые допплерографией. Добавление в диагно-стический алгоритм перфузионной ОФЭКТ позволяет уточнить дефекты перфузии как у пациентов, перенесших ОНМК, так и клинически не переносивших их.

Оценка эффективности фитотерапии

Используя        накопленный вышеизложенный материал как  информационную базу о взаимосвязи патогенетических механизмов ЦВЗ, исследовали эффектив-ность ФТ у 363 больных с разными формами ишемических ЦВЗ по двум направлениям: 1) проспективное наблюдение за группами больных на фоне постоянной, долгосрочной ФТ; 2) изучение влияния ФТ на патогенетические механизмы развития ЦВЗ.

В нашем исследовании проанализированы исходы и отдаленный прогноз у пациентов с тромбокклюзирующими поражениями БЦА, относящихся к группе повышенного риска развития первичного и повторного ОНМК при 5-летнем наблюдении.

Из представленной ниже табл. 4 следует, что наличие гемодинамически значимого атеросклероза БЦА увеличивает количество сосудистых катастроф за 5 лет на фоне только медикаментозной терапии более чем на порядок. Сердечно-сосудистые события у пациентов с тромбокклюзирующими поражениями произошли в 89,8% случаев, а в аналогичной группе, но без грубого атеросклероза - в 8,8%. Ишемические инсульты в группе с тромбокклюзирующими поражениями случались в 48,6% случаев, а в группе без таковых в 4%. Наши данные созвучны с контингентными сравнениями групп пациентов с симптомными и асимптомными гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями ВСА Северо-Американского кооперативного исследования (NASCET). Очевидна тяжесть течения ЦВЗ в этой группе больных, несмотря на проводимое стандартное медикаментозное лечение. На фоне ФТ наблюдали статистически значимое снижение:  ТИА - в 2 раза, ОНМК и ОИМ - более чем в  10 раз (табл. 4). Этот результат наших исследований является наиболее значимым и свидетельствует о высокой целесообразности внедрения ФТ с целью  снижения количества сосудистых катастроф, предупреждения инвалидизации и смерти больных.

  Таблица 4

 

Сравнительная в комплексном лечении больных с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА. (срок наблюдения - 5 лет, n=293)

Сердечно-сосудистые события	Пациенты без тромбо-окклюзирующих поражений БЦА (медикаментозная терапия) Группа 1.	Пациенты с тромбо окклюзирующими поражениями БЦА (медикаментозная терапия.) Группа 2.	Пациенты с тромбо-окклюзирующими поражениями БЦА (медикаментозная терапия+фитотерапия) Группа 3.
Всего больных	124	107	62
Средний возраст	60,1	58,7	62,7
Транзиторные ишемические атаки	2 (1,6%)	19 (17,8%)	5 (8%) ***
Инсульты	5 (4%)	52 (48,6%)	2 (3,2%) ***
Инфаркты миокарда	4 (3,2%)	25 (23,4%)	1 (1,6%) ***
Нарушения мозгового и коронарного кровообращения в целом	11 (8,8%)	96 (89,8%)	8 (12,9%) ***

Примечание: - *** различия достоверны между группами 2 и 3 при p0.001 по критерию 2. (группы 1 - 3 однородны по полу, возрасту; группы 2 и 3 однородны по тяжести поражения БЦА и количеству исходных сердечно-сосудистых эпизодов).

При анализе динамики показателей липидного спектра крови и тромбоцитарного звена гемостаза обнаружили постепенный характер положительных изменений. Например, при оценке функциональной активности тромбоцитов: исходно в этой группе пациентов  показатель суммы активных форм тромбоцитов равнялся 19,8%, что выше верхней границы нормы, через 3 месяца лечения он снижался до уровня верхнего предела нормы Ц  17,4%, а через 6 месяцев становился 15,4%, что было достоверно (p<0,05) ниже исходного на 22,3%, и в дальнейшем не претерпевал значимых изменений. Подобные изменения  отметили в отношении показателя числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты: до начала лечения Ц  9,7%, что выше нормы, через три месяца - 8,1%, что также не достигало нормы, а через 6 месяцев ФТ этот показатель достоверно нормализовался до 7,2% (p<0,05).

Таблица 5

Влияние фитотерапии на исходы сосудистого заболевания у пациентов, перенесших ишемические инсульты,  сроки наблюдения 5-10 лет ( n=70)

Группы	Транзитор-ные ише- мические атаки	Острое нарушение мозгового крово-обращения	Сердечно-сосудистая смерть	Острый инфаркт миокарда	Всего сердечно-сосудистых Событий
1.На фоне фитотерапии, срок наблюдения 3-8 лет (n=35)	2 (5,7%)	1 (2,9%)	0	0	3 (8,6%)
2. После окончания фитотерапии, срок наблюдения 0,5- 4 года (n=35)	2 (5,7%)	2 (5,7%)	5 (14,3%)	1 (2,9%)	10 (28,6%)*
3. (группа 3 =1+2) В целом за весь срок наблюдения на фоне фитотерапии и после ее окончания, срок наблюдения 5-10 лет. (n=35)	4 (11,4%)	3 (8,6%)	5(14,3%)	1(2,9%)	13 (37,2%)*
4.На фоне только медикаментозной терапии,  срок наблюдения 5-10 лет. (n=35)	3 (8,6%)	10 (29%)&	6 (17,1%)	1(2,9%)	20 (57,6%)*

Примечание: * - различия с группой 1  достоверны по критерию -квадрат при р<0,05. &- различия с группой 3 достоверны по критерию Фишера р<0,05

Несмотря на проведение общепринятой медикаментозной терапии, каждый четвертый инсульт в России - повторный (Суслина З.А. и соавт., 2009), а по данным московского регистра инсульта в течение 7 лет повторный инсульт зарегистрирован в 32% случаев (Рябова В.С., 1985). Очевидна целесообразность поиска эффективных натуротерапевтических методов лечения таких больных, основанных на фундаментальной теории СНПС организма, вызываемого растениями (Лазарев Н.В. и соавт., 1959; Брехман И.И., 1969; Саратиков А.С., 1973; Фруентов Н.К., 1974; Барнаулов О.Д.; 1989, 1999), на анализе опыта и результатов ФТ традиционных медицин. Нами проведена оценка эффективности ФТ в группе из 70 пациентов, перенесших однократный или повторные ишемические инсульты по конечным точкам в открытом сравнительном рандомизированном проспек-тивном наблюдении (от 5 до 10 лет, в среднем - 7,5 лет) (табл. 5). Столь длительное наблюдение пациентов, получающих ФТ, не имеет аналогов по данным доступной литературы. На первом этапе исследования пациентов, разделенных на две однородные группы, лечили с присоединением  к медикаментозному лечению ФТ и без присоединения ФТ (срок наблюдения - 3-8 лет). ФТ более чем в 3 раза уменьшила количество церебральных и сердечно-сосудистых событий (табл. 5). Высокая частота сосудистых катастроф в группе медикаментозного лечения была сравнима с данными регистра REACH для российской популяции (Е.П. Панченко, 2009). На втором этапе исследования по окончании ФТ (срок наблюдения - от 0,5 до 4 лет) анализировали те же конечные точки в обеих группах пациентов (табл. 5). На этом этапе  при оценке сроков выживаемости пациентов без сердечно-сосудистых событий, с использованием методов анализа, которые позволяют изучать неполные (или цензурированные) данные, обнаружены значимые показатели функции выживания (т.е. вероятность того, что пациент переживет данный год без каких-либо сердечно-сосудистых событий) на протяжении первых пяти лет после окончания лечения  (через 1 год - функция выживания (вероятность события в абсолютных значениях, отсутствие события =1) - 0,990,02, через 2 года - 0,950,04, через 3 года - 0,870,06, через 4 года - 0,770,08 и через 5 лет - 0,690,09). Таким образом,  вероятность неблагоприятного события возрастает с течением времени, но остается значимо низкой первые пять лет после окончания ФТ.

Изучение влияния фитотерапи на патогенетические механизмы ЦВЗ

В открытом сравнительном рандомизированном исследовании изучали воздействие ФТ на основные звенья в патогенезе церебральной ишемии, выбрав для этого группу больных с тромбоокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий.

Таблица 6

Состояние показателей эндотелиальной дисфункции и маркеров воспаления при атеросклерозе брахиоцефальных  артерий на фоне медикаментозного лечения с присоединением фитотерапии и  без таковой (Mm

Показатель	Медикаментозное лечение  +ФТ (n=15)		Медикаментозное лечение  (n=15)		Нормаль- ные показа-тели
	До (1)	После (2)	До (3)	После (4)
С-реактивный белок, мг/л	3,921,06	2,920,59 *	3,781,19	5,261,02	До 3
Фибриноген, г/л	3,760,26	3,660,20	4,10,33	4,030,23	2,0 - 4,0
Фактор фон Виллибранда, %	144,72 8,82	124,849,23^	162,2610,29	169,1313,80	До 160
Д-димер, нг/мл	408,53 40,35	413,33 62,41 *	530,9280,34	731,12150,21	До 500
РАРР-А, мМЕ/л	4.780,95	4,840,65*	4,230,96	6,210,83	До 1

Примечание: * - различия после лечения между группами 2 и 4 значимы  по критерию U при p<0.05. ^ - различия до и после лечения (между 1 и 2) значимы по критерию W  при p<0.05

У пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением БЦА, несмотря на проводимую терапию статинами, отмечено повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, как маркеров активного воспалительного процесса при  атеросклерозе (табл. 6). Содержание ФВ и Д-димера не выходило за рамки нормальных значений, что возможно, является показателем эффективности антиагрегантной терапии. При присоединении ФТ к стандартному медикаментозному лечению отмечено достоверное снижение показателей С-реактивного белка, ФВ и Д-димера в сравнении с группой без ФТ (табл. 6). В немногочисленных работах китайские исследователи, фрагментарно выявляли сходные с нашими данные (Huang Y.S. et al., 2006; Hong Y.D. et al., 2006; Ferri C. et al., 2007; Nishioka K. et. al., 2007). Положительный  результат, полученный этими авторами, хоть и не вызывает сомнений, но не может быть воспроизведен и ассимилирован, т.к. состав фитопрепаратов не раскрывается.

Считается, что повышение содержания связанного с беременностью протеина-А плазмы крови свидетельствует об активности атеросклеротического процесса и деструкции атеросклеротической бляшки. В нашем исследовании, исходно содержание  РАРР-А в обеих группах (группы 1 и 3) было одинаковым и повышенным в сравнении с данными здоровых добровольцев, того же возраста. Через 0,5 года наблюдения и лечения отметили достоверное нарастание (p<0,05) этого маркера прогрессирования атеросклероза в группе без присоединения ФТ в сравнении с группой, получающей ее (табл. 6).        

НИИ неврологии РАМН и Научный центр по изучению инсульта Минздрава России вполне обоснованно считают, что использование классических антиагрегантов далеко не всегда эффективно (Суслина З.А., Танашян М.М., 2003). Поэтому апробация влияния ФТ на показатели тромбоцитарного звена гемостаза является актуальной задачей изучения одного из механизмов ее результативности.

Результаты, приведенные в табл.7, демонстрируют исходную в обеих группах частичную неэффективность антитромбоцитарной терапии, нечувстви-тельность к ней, ареактивность больных. Исходно до начала ФТ были повышены показатели содержания дискоэхиноцитов, число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, число средних и больших агрегатов. После 6 месяцев ФТ отмечено достоверное снижение количества биполярных форм, числа малых агрегатов. Снизились и нормализовались количества тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, больших и средних агрегатов (табл. 7). Этот эффект можно расценивать двояко: с одной стороны - собственный антитромбоцитарный эффект проводимой ФТ, с другой стороны  - реализация общеизвестного (Барнаулов О.Д., 2001; Трескунов К.А., 2003) феномена ФТ  - восстановление чувствительности к медикаментам ареактивных больных.

Таблица 7

Изменение показателей тромбоцитарного звена гемостаза (внутрисосудистой активации тромбоцитов и агрегации, индуцированной АДФ и коллагеном) у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне медикаментозной терапии в сочетании и без сочетания с фитотерапией (M+m)

Показатель	Медикаментозная терапия + фитотерапия (n=15)		Медикаментозная терапия (n=15)			Норма
	До	После		До	После
Дискоциты,%	82,041,98	81,271,54		84,910,99	82,141,17	81,5-91,6
Дискоэхиноциты, %	14,811,27	15,721,03		13,510,69	16,651,09	5,4-14,2
Сфероциты, %	0,590,09	0,770,15		0,570,11	0,850,12	0,5-3,0
Биполярные формы, %	1,360,15	0,860,11 *		0,750,15	0,610,12	0-2,0
Сумма активных форм тромбоцитов, %	16,911,15	17,540,85		16,460,65	18,180,83	7,9-17,7
Число тромбоцитов, вовлеченных в агре-гаты, %	9,131,11	6,540,35*		6,980,83	6,880,67	6,1-7,4
Число малых агре-гатов	3,660,26	3,00,18*		3,470,37	3,230,18	1,80-3,90
Число средних и больших агрегатов	0,300,03	0,070,05 *		0,130,04	0,060,04	0,07-0,23
Агрегация с АДФ, амплитуда, ом	16,661,04	15,861,12		16,880,99	14,01,57	11-24
Активатор АДФ, Lag time, сек	33,762,20	29,326,13		32,435,16	29,614,14	13-32
Активатор АДФ, площадь, ом*сек	63,334,81	69,015,13		738,27	72,657,81	55-84
Агрегация с колла-геном, амплитуда, ом	19,760,84	18,50,97		20,171,01	17,01,26	15-27
Активатор коллаген, Lag time, сек	73,655,12	63,125,43		74,346,11	75,426,51	34-66
Активатор коллаген, площадь, ом*сек	63,194,67	67,790,42		62,733,43	61,891,65	64-91

Примечание: * - различия до и после лечения значимы по критерию W при p<0.05

Одновременно с изучением функциональной активности тромбоцитов проводили оценку их агрегации, индуцированную АДФ и коллагеном (табл. 7). Исходно была обнаружена нами прямая корреляция агрегации, индуцированной АДФ  (Lag time), с числом дискоэхиноцитов (r=0,55) и обратная с количеством дискоцитов (r=-0,60). Амплитуда агрегации, индуцированной АДФ (r=0,72) и ее площадь (r=0,60) прямо коррелировали с активностью VIII фактора свертывания крови. Тем самым подчеркиваются связи между активацией тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. В нашем исследовании у пациентов с тромбоокклюзирующим поражением БЦА на фоне постоянной антиагрегантной терапии все показатели агрегации тромбоцитов с разными индукторами (обнаружена прямая корреляция между агрегацией тромбоцитов, индуцированной коллагеном и АДФ: r=0,65) и параметры стандартной коагулограммы были в пределах нормы и не претерпевали значимых изменений в ходе лечения (табл. 7).

Необходимо отметить, что встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению  и анализу эффективности ФТ 2-5 компонентными или монокомпонентными сборами, чаще исследуется эффективность лечения определенными классами химических соединений, выделенных из растений,  (что не входит в понятие ФТ - Ковалева Н.Г., 1971). До начала исследования возможности влияния ФТ на нарушения в липидном спектре крови у пациентов с грубым стенозирующим процессом в артериях шеи, нами была проведена сравнительная оценка ее эффективности у больных с ГЭ и дислипидемией, не принимающих липидоснижающие препараты. Сравнивали эффективность поликомпонентной фитотерапии (сбор №1, 16 растений) у 30 больных и монофитотерапии настоем цветков лабазника вязолистного (лтаволожного чая) у 28 больных. Таволожный чай не случайно выбран для сравнения в качестве высоко эффективного средства. Экспериментально нами доказана высокая антиоксидантная, противодиабетическая, стресс-лимитирующая активность настоя цветков лабазника, лечение которым можно рекомендовать на пищевом уровне (Поспелова М.Л., 2000; Барнаулов О.Д. и др., 2005, 2006). 

  В группе пациентов с ГЭ после 2-месячного курса лечения сбором №1 отмечена достоверная положительная динамика в виде снижения исходно повышенных уровней ОХС (до - 6,220,24 ммоль/л и 5,590,17 ммоль/л - после, p<0.05, по критерию W) и холестерина ЛПНП (до - 5,090,26 ммоль/л и 4,240,25 ммоль/л  - после, p<0.05, по критерию W). Уровень холестерина ЛПВП в целом в группе был в пределах нормы и значимо нарастал после проведенного лечения (до - 1,210,12 ммоль/л и 1,590,14 ммоль/л - после, p<0.05, по критерию W).

  В группе пациентов с ГЭ, получавших монофитотерапию настоем цветков лабазника в течение 3-х месяцев, при анализе изменений в целом в группе по критерию W не удалось отметить значимых изменений в показателях липидного спектра после проведенного лечения. Это типичный пример нивелирования эффективности при усреднении результатов. Поэтому провели отдельный анализ групп пациентов с изменениями каждого из показателей. Обнаружены значимые по парному критерию Вилкоксона изменения в виде снижения уровня исходно повышенного общего холестерина (p<0.01), триглицеридов  (p<0.01), ЛПОНП (p<0.05) и ЛПНП (p<0.05). Терапия таволожным чаем пациентов с гипертонической энцефалопатией, без перенесенного инсульта, привела к достоверным антигиперлипидемическим сдвигам у пациентов с нарушениями в липидном обмене, но не влияла на уровень собственной антиатерогенной защиты (ЛПВП).

               Исходя из приведенных результатов, демонстрирующих возможности гиполипидемического действия ФТ, провели оценку эффективности ее на контингенте более тяжелых больных. Оценивали изменения липидного спектра крови у пациентов с грубым стенозирующим процессом в артериях шеи, находящихся на медикаментозной терапии, включавшей  препараты из группы статинов, с присоединением к ней  6-месячной ФТ (табл. 8).

  Таблица 8

Показатели липидного спектра крови у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий  на фоне фитотерапии

         

Показатель	Медикаментозное лечение  + фитотерапия (n=15)		Медикаментозное лечение  (n=15)		Нормальные показатели
	До ( 1)	После (2)	До (3)	После (4)
Общий холестерин, ммоль/л	6,090,30	5,870,34	5,590,27	5,230,42	3,39-5,20
триглицерицы, ммоль/л	1,530,12	1,370,18 ^	1,820,26	2,911,17	0,40-2,30
Холестерин ЛПВП, ммоль/л	1,460,09	1,750,1*^	1,620,25	1,30,15*	1,15-2,50
Холестерин ЛПНП, ммоль/л	3,740,28	3,590,30^	3,470,18	2,790,25	2,59-3,37
Индекс атерогенности	2,760,35	2,840,42	2,980,31	3,80,61	0,0-4,0
Глюкоза, ммоль/л	6,200,54	6,430,64	6,250,53	7,080,75	3,30-6,40

Примечание: ^ - различия между 2 и 4 (после лечения) значимы при p<0.05 по критерию Вилкоксона-Манн-Уитни U. * - различия между 1 и 2, 3 и 4 значимы при p<0.05 по критерию Вилкоксона W.

Присоединение ФТ обусловило значимое снижение уровня ТГ до нормальных значений. В группе без ФТ уровень ТГ стал выше нормальных значений. После ФТ уровень холестерина ЛПВП, исходно нормальный, значимо возрастал, и становился достоверно выше чем в группе без ФТ (табл. 8).

Помимо биохимического исследования патогенетических механизмов эффективности ФТ у больных с тромбоокклюзирующим поражением БЦА, представляло интерес изучение непосредственно перфузии головного мозга. Перфузионная ОФЭКТ мозга, высокоточный диагностический инструмент для уточнения гемодинамической значимости окклюзий ВСА (Nighoghossian N. et al., 1994; Hwang T.L. et al., 1996; Scheckenberger M. et al., 1998), для выявления очагов ишемии и влияния ФТ проведена  (до начала ФТ и через 6 месяцев лечения) 13 больным с окклюзиями ВСА, из них 8 человек перенесли ИИ в каротидном бассейне. Локальное снижение перфузии выявлено у 12 из 13 пациентов с окклюзиями ВСА. У 8 больных, перенесших ИИ в каротидном бассейне на стороне окклюзии, определены отчетливые дефекты перфузии с максимальным снижением ее в интервале от 30% до 55% (при 100% уровне перфузии в мозжечке). Через 6 месяцев ФТ отметили улучшение перфузии у 7 из 12 пациентов с ее исходным снижением: у 3 - с выраженным снижением, у 3 - со значительным и у 1 больного с умеренным исходным снижением перфузии.

Таким образом, в наших исследованиях впервые доказана высокая результативность и отработана тактика ФТ настоями поликомпонентных сборов больных с хроническими ишемическими ЦВЗ, в том числе с тромбоокклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. Изучено влияние ФТ на основные звенья в патогенезе заболевания, и  главное - доказано повышение выживаемости пациентов, уменьшение числа первичных и повторных инсультов, транзиторных ишемических атак, острых инфарктов миокарда, летальных исходов в 2-10 раз. Побочных эффектов ФТ не наблюдали.

Оценка эффективности гирудотерапии

В результате проведенных исследований был получен массив данных, включающий клинические, лабораторные и инструментальные характеристики у 158 пациентов ЦВЗ, прошедших курсы ГТ. При оценке переносимости и безопасности ГТ каких-либо  геморрагических событий (геморрагические ОНМК, кровоизлияния в сетчатку, кровотечения из ЖКТ, геморрой, носовые, маточные кровотечения) не было отмечено. Одним из основных показателей эффективности ГТ  считали уменьшение количества и выраженности жалоб пациентов с разными формами ишемических ЦВЗ. При самооценке (анкетирование) значимое число пациентов (p<0,05-001, 2) отмечало исчезновение ранее беспокоящих их жалоб на головные боли, головокружения, проявления оптико-кинетического синдрома (головокружение при взгляде на движущиеся предметы), боли в шейном отделе позвоночника,  чувство инородного тела в горле, раздражительность, плаксивость, тревожность, ухудшение сна и снижение  работоспособности. Наши результаты полностью согласуются с единичными работами, в которых выявлены аналогичные закономерности (Семикова Т.С. и соавт., 2001; Задорова Е.В., 2003; Ена Я.М., 2003; Журавский С.Г., 2003; Бондарева В.Г., 2003; Мохов Д.Е. и соавт., 2003). После проведенной ГТ пациентам предлагали  оценить ее эффективность. Посчитали себя полностью здоровыми - 4,  значительное улучшение  - 53 , улучшение Ц  76 больных (p<0,05, 2), без изменения - 13 человек, ухудшения состояния пациентами отмечено не было. Суммарно по показателям редукции жалоб улучшение наблюдали у 145 (91,8%) из 158 больных (p<0,01,2). В неврологическом статусе отмечали положительную динамику у 26 из 42 пациентов с симптомокомплексом атаксии (p<0,05, 2), уменьшение силового пареза отмечали у 4 из 9. У 60 из 95 пациентов, исходно принимавших  гипотензивные препараты,  удалось снизить их дозу (p<0,05, 2).

При предварительной самооценке уровень депрессии (опросник Бека) соответствовал  легкой степени выраженности или отсутствию депрессии и не зависел от тяжести или преимущественной локализации сосудистого заболевания головного мозга. Нами отмечено повышение уровня тревоги у пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью, что, возможно, является не столько следствием этого заболевания, сколько  коморбидным фоном у этих больных (табл. 9).

                                                               

  Таблица 9

Оценка влияния гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у 146 больных с разными формами  цереброваскулярного заболевания

Группы пациентов		В целом в группе балл тревоги	В целом в группе балл депрессии	Группы с исходно повышенным уровнем тревоги (более 0,50)	Группы с исходным баллом выше 18 (наличие депрессии)
Тромбоокклюзи- рующие поражения брахиоцефальных артерий (n=23)	до ГТ	0,520,02	141,32	0,590,01 (n=15)	231,06 (n=6)
	после ГТ	0,450,02 *	12,46 0,82 *	0,480,02  ***	16,25 2,82 **
Хроническая вертебрально-базилярная недостаточность n=40)	до ГТ	0,580,02	14,251,49	0,620,02 (n=25)	23,510,77 (n=10)
	после ГТ	0,440,02 ***	8,63 0,95 **	0,460,02 ***	10,44 0,90 ***
Гипертоническая энцефалопатия (n=60)	до ГТ	0,500,03	11,902,99	0,600,01 (n=26)	20,360,99 (n=14)
	после ГТ	0,430,01 **	8,02,27 **	0,490,02 ***	12,54 1,39 ***
Перенесшие ишемические инсульты (n=23)	до ГТ	0,530,02	141,1	0,580,02 (n=13)	22,010,53 (n=6)
	после ГТ	0,420,02 ***	10,60,77 *	0,440,02 ***	12,66 1,59 ***

Примечание: Нормальные показатели:  балл менее 0,5 - отсутствие тревоги, балл менее 18 - отсутствие депрессии.  *, **, *** - различия до и после гирудотерапии значимы по критерию W  при  p<0.05, p<0.01, p<0.001, соответственно.

Механизм влияния ГТ на состояние тревоги и депрессии не изучен. Можно предположить, что антигипоксантный, улучшаюший микроциркуляцию механизм действия оказывает положительное влияние на работу гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса и уменьшает нарушения психоэмоциональной сферы у данного контингента больных, наблюдаемое нами на практике.

Показатели ВСАТ, являются наиболее информативными в отношении ранних этапов тромбоцитарного звена гемостаза, так как оценивают морфологию тромбоцитов, еще до образования ими агрегатов, а также дают возможность подсчета уже сформированных агрегатов. Не исследовано влияние секрета слюнных желез пиявки на процесс ВСАТ. Особый интерес представляло сравнить влияние на показатели тромбоцитарного звена ГТ и сулодексида, препарата с доказанным антиагрегантным и  антитромботическим действием (Ofosu F.A., 1998) (табл. 10).

                                       

  Таблица 10

Состояния внутрисосудистой активации тромбоцитов на фоне гирудотерапии или лечения сулодексидом в разных группах больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения  (n=80).

Группы пациентов	Формы тромбо- цитов	Диско-циты,%	Диско-эхиноциты, %	Сумма активных форм тромбо-цитов, %	Число тромбо-цитов, вовле-ченных в агрегаты, %	Число малых агрега-тов	Число больших агрега-тов
	Нормаль-ные значения	81,5-91,6	5,4-14,2	7,9-17,7	6,1-7,4	1,80-3,90	0,07-0,23
Тромбоокклю-зирующие поражения брахиоцефаль-ных артерий (n=14)	До ГТ	77,92 1,46	19,22 1,54	21,43 1,54	12,7 2,68	6,59 1,62	0,66 0,15
	после ГТ	87,81 1,21 ***	11,0 0,81 ***	13,42 0,89 ***	9,02 1,53	4,64 0,81	0,13 0,01 **
Хроническая вертебрально-базилярная недостаточ-ность (n=15)	до ГТ	78,11 1,98	19,35 2,07	22,02,15	11,30 1,12	5,73 0,32	0,11 0,03
	после ГТ	84,64 1,54 *	15,62 1,23	16,91,15	8,12 0,90	3,84 0,42 **	0,05 0,03
Гипертониче-ская энцефалопатия  (n=24)	до ГТ	81,17 0,99	16,2 0,69	18,16 0,65	11,23 0,83	5,35 0,47	0,20 0,01
	после ГТ	83,38 1,17	12,88 0,59 **	14,73 0,83 *	6,11 0,37 ***	2,95 0,27 ***	0,15 0,03
Перенесшие ишемический инсульт (n=12)	до ГТ	72,92 0,95	25,50 0,83	27,07 0,92	15,94 2,96	11,69 2,12	0,63 0,16
	после ГТ	85,32 0,46 ***	12,84 0,55 ***	14,66 0,37 ***	8,65 1,75	4,60 1,02 *	0,07 0 ***
Стенозы внутренних сонных артерий менее 65% (n=15)	до сулодек-сида	75,36 1,35	22,55 2,59	23.17 3,59	7.65 1,69	3.50 0,46	0,20 0,01
	после сулодек-сида	84,86 1,99 **	13,56 1,89 *	15,30 1,99**	5,39 0,74 *	3,22 0,40 *	0,16 0,02

Примечание: *. **, *** - различия до и после лечения значимы по критерию W при p<0,05 ,p<0,01 p<0,001 соответственно

Данные табл. 10 показывают, что гирудотерапия с высокой степенью достоверности нормализует внутрисосудистую активацию тромбоцитов, предотвращая активацию и трансформацию интактных тромбоцитов в активные формы у пациентов с разными ишемическими ЦВЗ. Эффекты гирудотерапии и сулодексида сопоставимы.        Для уточнения патогенетических механизмов действия и отработки показателей безопасности лечения оценили влияния ГТ на показатели коагулограммы у пациентов с тромбоокклюзирующим поражением БЦА (23 человека) и без таковых (123 человека).        

Влияние ГТ на состояние плазменного звена гемостаза у пациентов со стенозами и окклюзиями прецеребральных артерий не изучено. До начала лечения в  группах  ГТ и контроля показатели АПТВ, протромбинового теста по Квику, тромбинового времени были в пределах нормальных значений. Содержание  фибриногена и активность ФВ были повышены, что коррелирует с данными популяционных исследований о негативном прогностическом значении их повышенного уровня у пациентов с ИБС (PRIME; Park C.S., 2010). После курса ГТ у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА показатели плазменного звена гемостаза, находящиеся в пределах нормальных значений: АПТВ, ПТ, тромбиновое время не менялись. Отмечено значимое снижение до нормальных показателей содержания фибриногена (4,440,18 г/л, - до и  3,890,15г/л - после лечения, p<0.05, W) и тенденция к снижению и нормализации активности ФВ. Снижение концентрации фибриногена можно объяснить действием пиявочных бделлинов, ингибирующих плазмин, и эглинов, тормозящих активацию -антитрипсина, вызывающих определенное биологическое равновесие в системе фибринолиза. В группе контроля (антиагрегантная терапия: аспирин и/или дипиридамол) значимых изменений не отмечено. 

В группе пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА при проведении теста генерации тромбина, позволяющего судить о состоятельности системы гемостаза по количеству его образования в процессе коагуляции, количество тромбина не выходило за пределы нормальных значений (1740.4886.76 nM). После курса ГТ его содержание возрастало (1902,4087,41 nM, p<0.05, W), но оставался в пределах нормальных значений.

С нашей точки зрения, одной из  причин повышения уровня генерации тромбина (в пределах нормальных значений) после ГТ у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА было возможное нарушение биосинтеза белков протромбинового комплекса в связи с тем, что пациенты постоянно принимали статины.        До начала исследования активность антитромбина III в группе больных с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА составляла 94,724,66%, что соответствовало нормальным показателям, и не претерпевала значимых изменений (98,363,84%). Описано возрастание исходно сниженной активности антитромбина III на фоне гирудотерапии и снижение уровня тромбина, объясняемое блокадой механизмов свертывания крови на уровне контактной стадии (ингибитор калликреина) и связыванием тромбина гирудином (Баскова И.П., Исаханян Г.С., 2004). У наших же пациентов активность АТ III и эндогенный тромбиновый потенциал были в пределах нормы. Известно, что пиявочные бделлины, ингибирующие плазмин, и эглины, тормозящие активацию -антитрипсина, оказывают двоякое действие: и активируют, и замедляют фибринолиз одновременно. При этом возникает определенное биологическое равновесие в системе фибринолиза, препятствующее полному несвертыванию крови. Это находит подтверждение в полученных нами результатах:  процесс лизиса эуглобулиновой  фракции достоверно ускоряется, но остается в пределах нормальных значений (8,290,53 мин. - исходно, и 7,010,46 - после ГТ, p<0.05, W). В целом, у пациентов с грубым атеросклеротическим поражением артерий шеи на фоне постоянной антиагрегантной терапии не отмечается выраженной активации плазменного звена гемостаза, что характеризует лишь частичный положительный эффект медикаментозного лечения. При добавлении к нему ГТ отмечали  положительный эффект в снижении концентрации фибриногена, которая исходно была повышена. Патологических сдвигов в исходно нормальной коагулограмме  на фоне ГТ не было.        

В группе пациентов без значимого атеросклеротического стеноза после курса ГТ эндогенный потенциал тромбина, как и в группе больных с гемодинамически значимыми стенозами БЦА, возрастал, не выходя за пределы нормальных значений (1669,4142,72 nM - до лечения, и 1982,39116,89 nM, после лечения, p<0.05, W). Объяснение этого факта  приводится отечественными гирудологами: доказана неспособность пиявочного секрета ингибировать активацию внешнего механизма свертывания крови. Она связана с отсутствием в составе секрета слюнных желез медицинской пиявки специфических ингибиторов внешнего механизма свертывания крови, и недостаточностью количества гирудина в нем для ингибирования тромбина, который генерируется при активации этого механизма. (Баскова И.П., Исаханян Г.С., 2004).        

При исследовании показателей коагулограммы у 123 пациентов без тромбоокклюзирующего поражения БЦА до и после ГТ отклонений от нормальных показателей в целом в группе не было. Выделили группы пациентов с исходно патологическими значениями и зарегистрировали нормализацию показателей коагулограммы. В небольшой группе пациентов (n=13), у которых ТВ превышало норму и равнялось 21,70,34 сек., после ГТ тромбиновое время достоверно снизилось до нормы: 19,50,01сек. (p<0,001, W). Выделили также группу больных (n=13, не тех же) с повышенной концентрацией фибриногена (4,710,11 г/л). После ГТ наблюдали снижение ее до нормы (3,940,32 г/л, p<0,05, W).        В целом, нами подтверждена безопасность проведения ГТ по показателям стандартной коагулограммы у 146 больных ЦВЗ. Показаны неоднотипные изменения свойств крови при ГТ: при исходном состоянии гиперкоагуляции ГТ способствовала активации противосвертывающей системы (нормализация повышенного фибриногена), а исходная гипокоагуляция сопровождалась повышением свертываемости крови (нормализация удлиненного ТВ). Очевидно корригирующее влияние ГТ, что повышает ценность этого метода.                        

У пациентов, получавших лечение сулодексидом, как и в группе ГТ, для оценки безопасности лечения проводили изучение динамики показателей плазменного звена гемостаза. После проведенного лечения все показатели стандартной коагулограммы оставались в пределах нормы, и не претерпевали значимых изменений.        

Особый интерес представляло проанализировать ранее не исследованное влияние ГТ на липидный спектр крови в разных группах больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (158 больных). У больных с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА пациенты принимали статины в малых и средних дозах (5-20 мг в сутки). В группах (хроническая ВБН, ГЭ, последствие перенесенного ИИ) выбрали тех, кто не принимал противоатерогенные препараты.

Исходно во всех группах больных были выявлены дислипидемические сдвиги. Присоединение ГТ в группе пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями БЦА даже на фоне приема статинов достоверно снижало уровень ОХС сыворотки крови и холестерина ЛПНП через 2-2,5 месяца (ОХС до лечения - 6,190,23 ммоль/л, после лечения - 5,580,17 ммоль/л, p<0,05,  W; холестерин ЛПНП до лечения - 4,170,19 ммоль/л, после лечения - 3,550,15 ммоль/л, p<0,05,  W). В группе  больных с ГЭ (72 пациента) при анализе изменений в целом по критерию W не удалось отметить значимых изменений в показателях липидного спектра после проведенного лечения. Поэтому провели отдельный анализ групп пациентов с изменениями каждого из показателей, при этом обнаружены значимые по парному критерию Вилкоксона изменения в виде снижения уровня исходно повышенного общего холестерина (6,920.1 ммоль/л - до лечения и 6,050,09 ммоль/л - после лечения, p<0.001); ЛПОНП (4,810.12 ммоль/л - до лечения и 4,180,13 ммоль/л - после лечения, p<0.01;) и индекса атерогенности (4,500.09 - до лечения и 4,070.19 - после лечения, p<0.05). У пациентов, перенесших ишемический инсульт, ГТ не оказывала значимого положительного влияния на показатели спектра холестерина, что, возможно, определяется c одной стороны более тяжелыми и длительными отклонениями  в обмене холестерина. С другой стороны, для этой группы больных характерно более длительное и активное медикаментозное лечение, включающее статины.

Полученные нами данные о возможности положительного влияния ГТ на дислипидемические нарушения имеют с одной стороны теоретическое обоснование (описан фермент аспираза, который определяет противоатергенное действие секрета, повышая активность липопротеидлипазы), а с другой  подтверждают мнение  некоторых исследователей о положительном влияния ГТ на показатели обмена холестерина пациентов с различной патологией (Исаханян Г.С., 1991; Задорова Е.В., 2003; Коваленко Б.С. и соавт., 2003;). В группе пациентов, получавших терапию сулодексидом (у 13 из 20 отмечены дислипидемические сдвиги) значимых изменений в ходе лечения не отмечали. ГТ имеет в этом отношении несомненное преимущество в сравнении с сулодексидом.

При допплерографии, понимая, что двухмесячный курс ГТ не сможет повлиять на анатомические особенности артерий, шейного отдела позвоночника, основной акцент исследования перенесли на оценку цереброваскулярного резерва.

В результате исследования получили данные, свидетельствующие о возможности курса ГТ улучшать адаптивные реакции как на гипер-, так и на гипокапнию, проявляющиеся соответственно в вазодилатации и вазоконстрикции. В группе больных гипертонической энцефалопатией (55 больных) значимо по критерию W улучшался показатель СО2- (0,800,03 - до лечения и 0,690,02 - после лечения, p<0,01). Нами доказан разносторонний эффект ГТ. Более того, нами показано, что при нормальных показателях вазомоторного резерва ГТ достоверно не изменяет его, а потому целесообразно при каждой нозологии выделять пациентов со снижениями этого показателя. Именно в этих группах проявляется корригирующее влияние ГТ: значимое улучшение по критерию W исходно сниженного показателя СО2+ в группах больных с тромбокклюзирующими поражениями БЦА (1,110,02 - до лечения и 1,200,03 - после лечения, p<0,05); хронической ВБН (1,110,01 - до лечения и 1,190,01 - после лечения, p<0,001) и ГЭ (1,120,01 - до лечения и 1,170,02 - после лечения, p<0,05). Улучшение и нормализацию по критерию W исходно сниженного показателя СО2- в группах больных с тромбокклюзирующими поражениями БЦА (0,890,04 - до лечения и 0,760,03 - после лечения, p<0,05) и ГЭ (0,920,03 - до лечения и 0,790,02 - после лечения, p<0,01). Результативность ГТ, возможно, объяснима и за счет улучшения микроциркуляции, определенной деконгестии периартериального пространства, улучшения реологии, что привело и к улучшению цереброваскулярной реактивности. Улучшение цереброваскулярной реактивности  находит свое теоретическое подтверждение: доказана способность секрета слюны медицинской пиявки активировать эндотелиальную NO-синтетазу и соответственно повышать продукцию оксида азота, являющегося фактором релаксации эндотелия (Баскова И.П., Исаханян Г.С., 2004). При проспективном наблюдении за 17 пациентами с гемодинамическими значимыми атеросклеротическими стенозами и окклюзиями БЦА, которым было проведено не менее 3 курсов ГТ, выяснили, что основные позитивные изменения мозговой гемодинамики наступают после первого курса и сохраняются в последующем на достигнутом уровне. В группе на фоне лечения сулодексидом значимых изменений вазомоторной реактивности не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Симптомное течение цереброваскулярного заболевания на фоне тромбоокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий характеризуется повышением воспалительного потенциала, снижением противоатерогенной аутозащиты и фибринолитической активности, что и определяет патогенетические мишени фито- и гирудотерапии. При отсутствии тромбоокклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий и симптомном течении цереброваскулярного заболевания отмечено только значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов.

2. Механизмами эффективности фитотерапии у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом брахиоцефальных артерий являются: уменьшение выраженности  дисфункции эндотелия, улучшение показателей липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшение количества маркеров воспаления при  атеросклерозе. Действие фитотерапии распространяется только на исходно измененные биохимические показатели. С помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии установлено, что  6-месячный курс фитотерапии вызывает улучшение перфузии головного мозга у больных с симптомными и асимптомными окклюзиями внутренних сонных артерий

3.  Основным доказательством целесообразности использования фитотерапии является тот факт, что присоединение ее на длительный срок (5 лет) к медикаментозному лечению в группе пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий (со стенозами более 75% и окклюзиями брахиоцефальных артерий), статистически значимо снижает количество сосудистых катастроф: транзиторных ишемических атак - в 2 раза, ишемических инсультов и инфарктов миокарда - более чем в  10 раз. Максимальные положительные сдвиги в функциональной активности тромбоцитов наступают через 6 месяцев постоянной фитотерапии, в липидном обмене через 1 год.

4. Присоединение длительной (3-8 лет) фитотерапии к медикаментозному лечению пациентов, перенесших ишемические инсульты, без тромбоокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, приводит к уменьшению более чем в 3 раза частоты всех сосудистых событий в сравнении с группой только медикаментозного лечения. Даже после окончания фитотерапии в течение 5 лет прослеживается достоверное уменьшение количества инсультов в 3 раза; инфарктов, транзиторных ишемических атак, сердечно-сосудистых смертей в 1,5-2 раза.

5. Гирудотерапия приводит к редукции  неврологических жалоб, улучшению эмоционального фона, показателей липидного обмена, реологии крови, а также  полной или частичной нормализации вазомоторного резерва в разных группах больных с цереброваскулярными заболеваниями, вне зависимости от степени тяжести, характера заболевания. Антитромбоцитарный эффект курса гирудотерапии сопоставим с эффективностью курсового лечения сулодексидом. В отличие от него гирудотерапия уменьшает выраженность дислипидемии и корригирует показатели плазменного звена гемостаза.

6. Фитотерапия и гирудотерапия не вызывают никаких побочных (в частности геморрагических при гирудотерапии) эффектов и действуют избирательно в отношении только исходно патологических параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для значительного снижения сосудистых катастроф и смертности показано включение длительной фитотерапии  в комплексное лечение больных разными формами цереброваскулярных заболеваний, особенно пациентов с высоким риском таковых: с тромоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий, а также перенесших инсульт.                                

2. Внедрение гирудотерапии - безопасного, не требующего лабораторного контроля свертывающей системы крови метода лечения целесообразно для пациентов с цереброваскулярной патологией, особенно при некорригируемых антиагрегантами нарушениях в тромбоцитарном звене гемостаза.

3. Рекомендуется использование исследования функциональной активности тромбоцитов для более полной оценки патологических состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией, результатов проводимой терапии и для решения о начале гирудотерапии.

4. Для улучшения прогноза и течения цереброваскулярных заболеваний рекомендуется фитотерапию  поликомпонентными сборами начинать как можно раньше после перенесенного ишемического инсульта, длительно и даже пожизненно включать ее в схему лечения пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний, поскольку именно длительная фитотерапия в 2-10 раз снижает частоту сосудистых катастроф.

5. В клинических ситуациях, когда у пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний отмечается плохо корригируемые нарушения в тромбоцитарном или плазменном звеньях гемостаза, в липидном обмене, целесообразна фитотерапия, а при сопутствующем снижении вазомоторной реактивности - курс гирудотерапии.

6. В случае назначения фитотерапии пациентам с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, следует отдавать предпочтение поликомпонентным композициям, влияющим многонаправленно на разные звенья патогенеза заболевания и мобилизующим аутозащиту.

7. Оценивать тяжесть течения цереброваскулярного заболевания и эффективность лечения целесообразно с помощью комплексного лабораторного обследования, включающего разные звенья гемостаза, липидный обмен, показатели дисфункции эндотелия, маркеры воспаления при атеросклерозе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поспелова, М.Л. Возможности фитотерапии у больных дисциркуляторной энцефалопатиейм / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, В.А. Сорокоумов и соавт. // Материалы  VIII  Всерос. съезда неврол. - Казань,  2001. - С. 281-282.
2. Поспелова, М.Л. Гериартрическая значимость ангиопротективных свойств свойств фитопрепаратов / О.Д. Барнаулов, С.О. Барнаулова, М.Л. Поспелова // Новые медицинские технологии: Материалы I междунар. конгр. - СПб., 2001. - С. 182.
3. Поспелова, М.Л. Гирудотерапия в остром периоде инсульта / М.Л. Поспелова // Материалы VII науч.-практ. конф. по гирудотерапии России и стран СНГ. - СПб.,  2001. - С. 19-23.
4. Поспелова, М.Л. Информационные и субстратные  основы антиоксидантной фитотерапии / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, Т.С. Сергеева и соавт. // Новые медицинские технологии: Материалы I междунар. конгр. - СПб., 2001. - С. 186.
5. Поспелова, М.Л. Лекарственные свойства пряностей / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, С.О. Барнаулова и соавт. ЦСПб.: Изд-во фонда русской поэзии, 2001. - 265 с.
6. Поспелова, М.Л. Некоторые фармакологические свойства и влияние на липидный состав крови  настоя цветков лабазника вязолистного / О.Д. Барнаулов, Е.В. Туманова, М.Л. Поспелова // Неврология - иммунология: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2001. - С. 222-224.
7. Поспелова, М.Л. Пищевые и лекарственные растения как ангиопротекторы / О.Д. Барнаулов, С.О. Барнаулова, М.Л. Поспелова // Неврология - иммунология: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2001. - С. 16-18.
8. Поспелова, М.Л. Сравнительная оценка антиоксидантной (АОА) активности водных извлечений из растений / Т.В. Сергеева, Л.А. Александрова, М.Л. Поспелова и соавт. // Неврология - иммунология: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2001. - С. 18-20.
9. Поспелова, М.Л. Психоневрологическая динамика при фитотерапии больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. / М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов // Психофармакол. и биол. наркол. - 2002. - Т. 2,  № 1-2. - С. 257-264.
10. Поспелова, М.Л. Возможности гирудотерапии пациентов с хронической вертебрально-базярной недостаточностью / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, В.А. Сорокоумов // Неврология - иммунология: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2003. - С. 122-123.
11. Поспелова, М.Л. Персонифицированная фитотерапия в лечении больных с тромбоокклюзирующими поражениями сонных артерий / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, В.А. Сорокоумов // Неделя здорового  сердца и мозга: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2003. - С. 72-73.
12. Поспелова, М.Л. Влияние персонифицированной фитотерапии на биохимические маркеры атеросклероза и кровообращение головного мозга / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, Ю.В.Эммануэль и соавт. // Неделя здорового  сердца и мозга: Материалы Всерос. конф.; Бюл. НИИ кардиол. им. В.А. Алмазова. - 2004. - Т. 2,  № 1. - С. 216-217
13. Поспелова, М.Л. Эффективность цитофлавина при спондилогенной радикуломиелоишемии / А.А. Скоромец, В.В. Никитина, М.Л. Поспелова и соавт. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. Ц  2004. Ц Т. 104 (5). Ц С. 24-27.
14. Поспелова, М.Л. Анализ лабораторных показателей плазмы крови у пациентов с сосудистой патологией головного мозга / В.В. Никитина, М.Л. Поспелова, Е.Г. Маевская и соавт.  // Психофармакол. и биол. наркол. - 2005.  ЦТ. 5,  № 1. - С. 866-868.
15. Поспелова, М.Л. Ангиопротективное и стресслимитирующее действие фитопрепаратов / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, С.О. Барнаулова // Психофармакол. и биол. наркол. - 2005.  ЦТ. 5,  № 1. - С. 844-849.
16. Поспелова, М.Л. Антиоксидантная активность флавоноидов из цветков лабазника вязолистного Filipendula ulmaria  (L) Maxim / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, Е.В. Туманова // Психофармакол. и биол. наркол. - 2005. - Т. 5,  №1. - С. 841-843.
17. Поспелова, М.Л. Повышение эффективности лечения больных тромбоокклюзирующими поражениями сонных артерий с помощью персонифицированной фитотерапии / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, В.А. Сорокоумов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц 2005. Ц Т. 12,  № 4. Ц С. 76-80.
18. Поспелова, М.Л. Противодиабетические свойства настоя цветков лабазника вязолистного / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова // Психофармакол. и биол. наркол. - 2005.  - Т. 5,  № 4.  ЦС. 1113-1120.
19. Поспелова, М.Л. Результаты внутривенной радионуклидной ангиографии и перфузионной ОФЭКТ головного мозга у больных с атеросклеротическим поражением сонных и интракратниальных артерий / Е. И. Кареткина, Е.В. Медведева, М.Л. Поспелова и соавт.  // Невский радиологический форум  - 2005: Материалы II Междунар. конгр. - СПб., 2005. - С. 171.
20. Поспелова, М.Л. Влияние гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов ангионеврологического профиля / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов // Психофармакол. и биол. наркол. - 2006. - Т. 6, № 4. - С. 1370-1375.
21. Поспелова, М.Л. Лечебные свойства фруктов и ягод / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, А.С. Бенхаммади  и соавт. - СПб.: Петрополис, 2006. - 240 с.
22. Поспелова, М.Л. Сравнительная оценка антидислипидемического действия настоев поликомпонентного сбора и цветков лабазника вязолистного у больных атеросклерозом артерий мозга / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, Е.В. Туманова // Психофармакол. и биол. наркол. - 2006. - Т. 6, № 1-2.  ЦС. 1239-1244.
23. Поспелова, М.Л. Сравнительная оценка влияния препаратов классических адаптогенов на нарушенное исследовательское поведение мышей. / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова // Психофармакол. и биол. наркол. - 2006.  - Т. 6, № 1-2.  ЦС. 1232-1238.
24. Поспелова, М.Л. Изучение состояния функциональной активности тромбоцитов у пациентов с разными формами цереброваскулярной патологии / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт. // Тромбозы в клинической практике: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - СПб., 2007. - С. 57-58.
25. Поспелова, М.Л. Клиническое изучение эффективности сулодексида в терапии пациентов с малыми стенозами внутренних сонных артерий и нарушением тромбоцитарного звена гемостаза / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт. // Психофармакол. и биол. наркол. - 2007. - Т.7, № 1. - С.1478-1481.
26. Поспелова, М.Л. Обоснование эффективности гирудотерапии пациентов дисциркуляторной энцефалопатией  1 стадии / М.Л. Поспелова, М.И. Кадинская, О.Д. Барнаулов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц  2007. Ц Т. 14,  № 4. Ц С.21-25.
27. Поспелова, М.Л. Повышенная внутрисосудистая активность тромбоцитов у пациентов ангионеврологического профиля и ее коррекция методом гирудотерапии / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт. // Гемореология и микроциркуляция: Материалы IV междунар. конф. - Ярославль, 2007. - С.118.
28. Поспелова, М.Л. Сравнительная оценка влияния гирудотерапии и сулодексида на повышенную внутрисосудистую активацию тромбоцитов у пациентов со стенозами и окклюзиями артерий головы и шеи / М.Л. Поспелова, М.И. Кадинская, О.Д. Барнаулов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц  2007. Ц Т. 14,  № 3. Ц С. 42-45.
29. Поспелова, М.Л. Влияние гирудотерапии на повышенную внутрисосудистую активацию тромбоцитов у пациентов ангионеврологического профиля / М.Л. Поспелова, М.И. Кадинская, О.Д. Барнаулов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц 2008. Ц Т. 15,  № 2. Ц С. 30-32.
30. Поспелова, М.Л. Эффективность фитотерапии (ФТ) у пациентов с цереброваскулярной патологией / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов // Фитотерапия: Материалы I Рос. фитотерапевт. Съезда. - М., 2008. - С. 128.
31. Поспелова, М.Л.  Влияние фитотерапии на состояние маркеров воспаления при атеросклерозе  брахиоцефальных артерий /  М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, И.Г. Крупоткина и соавт.  // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц 2009. Ц Т. 16,  № 2. Ц С. 34-36.
32. Поспелова, М.Л. Влияние персонифицированной фитотерапии на показатели тромбоцитарного звена гемостаза и маркеры воспаление у пациентов со стеноокклюзирующим поражением брахеоцефальных артерий. М.Л. Поспелова, М.И. Кадинская, О.Д. Барнаулов и соавт. // Гемореология и микроциркуляция: Материалы V междунар. конф. - Ярославль, 2009. - С. 94.
33. Поспелова, М.Л. Возможности фитотерапии при повышении маркеров воспаление у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахеоцефальных артерий / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов // Интегративная медицина-2009: Материалы IV междунар. форума.  - М.,  2009. - С. 261-262.
34. Поспелова, М.Л. Гемокоагуляционные нарушения у больных с тромбоокклюзирующими поражениями брахеоцефальных артерий, их коррекция фитотерапией / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.М.  Мнускина // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы  IV Всерос.конф. с междунар. участием.  - М., 2009. - С. 403-404.
35. Поспелова, М.Л. Динамика биохимических показателей активности атеросклеротического процесса у пациентов со стенооклюзирующими поражениями магистральных артерий головы / М.Л. Поспелова, М.И. Кадинская, О.Д. Барнаулов и соавт. // Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.  - СПб., 2009. - С. 153-154.
36. Поспелова, М.Л. Фитотерапия в неврологии. Лекции по фитотерапии / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова. - СПб.: Научная  литература, 2009. - 320 с.
37. Поспелова, М.Л. Церебропротективные и  стресс-лимитирующие  свойства лекарственных растений на примере растений рода Язвенник (Anthyllis) / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова // Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.  - СПб., 2009. - С. 55-56.
38. Поспелова, М.Л. Эффективность гирудотерапии в восстановительном периоде лечения больных, перенесших ишемический инсульт / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова // Человек, спорт, здоровье: Материалы IVмеждунар. конгр. - СПб., 2009. - С. 137.
39. Поспелова М.Л. Использование лекарственных свойств пряностей в системах традиционных медицин / О.Д. Барнаулов, М.Л. Поспелова, М.А. Зайцева // Интегративная медицина 2010: Материалы междунар. форума.  - М., 2010. - С.159-160.
40. Поспелова,  М.Л. Способ лечения больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт.; выдано разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2010/426; опубл. 20.12.2010; ГОУ ВПО СПб гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова, учреждения РАН институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой.
41. Поспелова, М.Л. Возможности гирудотерапии пациентов с тромбоокклюзирующим поражением артерий шеи и мозга / М.Л. Поспелова // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц 2010. Ц Т. 17,  № 2. Ц С. 72-76.
42. Поспелова, М.Л. Допплерографическая оценка эффективности гирудотерапии пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов // Региональное кровообращ. и микроциркуляция. Ц 2010. Ц  № 2 (34). Ц С. 40-43.
43. Поспелова, М.Л. Комплексная оценка динамики показателей мозгового кровообращения и тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с малыми стенозами внутренних сонных артерий на фоне терапии сулодексидом / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт. // Региональное кровообращ. и микроциркуляция. Ц 2010. Ц № 3 (35). Ц С. 39-42.
44. Поспелова, М.Л. Содержание маркеров воспаления у пациентов с разной степенью выраженности атеросклероза брахеоцефальных артерий / М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов // Терапевтические проблемы пожилого человека - 2010: Материалы Рос. науч.-практ. конф.; Профил. и клин. мед. - 2010. - № 3. - С. 384-385.
45. Поспелова, М.Л. Содержание маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с разной степенью выраженности атеросклероза брахеоцефальных артерий / М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов, О.Ю. Матвиенко и соавт. // Человек и Лекарство: Материалы XVII Рос. нац. конгр.  - М., 2010. - С. 223-224.
46. Поспелова, М.Л. Состояние плазменного звена гемостаза у пациентов без и с тромбоокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий / М.Л. Поспелова, О.Ю. Матвиенко, Ю.А. Наместников и соавт. // Вестн. гематол. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 43-44.
47. Поспелова, М.Л. Анализ исходов сосудистого заболевания при проспективном наблюдении  за пациентами, с клиническими проявлениями атеротромбоза на фоне длительной фитотерапии / М.Л. Поспелова, О.Д.  Барнаулов, Т.В. Осипова // Dynamika naukowych badan-2011: Material VII Miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji. - Poland, Przemysl, 2011. - Vol.14. - P. 54-55.
48. Поспелова, М.Л. Влияние гирудотерапии на состояние липидного спектра крови у пациентов c гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями артерий шеи и мозга: Электронный ресурс / М.Л. Поспелова// Современные проблемы науки и образования. Ц 2011. Ц № 6. - Режим доступа: свободный. - Загл. с экрана. 
49. Поспелова, М.Л. Дисфункция эндотелия у больных с тромбоокклюзирующими поражениями брахеоцефальных артерий / М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов // Системное кровообращение, гемореология и микроциркуляция: Материалы VIII междунар. конф.  - Ярославль, 2011. - С. 72.
50. Поспелова, М.Л. Значение фитотерапии при вторичной профилактике ишемических инсультов / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов // Обзоры по клин. фармакол. и лек. тер. Ц  2011. Ц Т.9, № 4. Ц С. 47-53.
51. Поспелова, М.Л. Маркеры воспаления при атеросклерозе, активность системы фибринолиза у пациентов с симптомным и асимптомным течением атеросклероза брахеоцефальных артерий / М.Л. Поспелова, О.Д.  Барнаулов, Т.В. Осипова // Системное кровообращение, гемореология и микроциркуляция: Материалы VIII междунар. конф.  - Ярославль, 2011. - С. 73.
52. Поспелова, М.Л. Медикаментозные и фитотерапевтические методы коррекции дисфункции эндотелия и активности воспаления при атеросклерозе у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями / М.Л. Поспелова // Обзоры по клин. фармакол. и лек. тер. Ц 2011. Ц Т.9, № 3. Ц С. 88-97.
53. Поспелова, М.Л. Оценка показателей тромбоцитарного звена гемостаза и маркеров воспаление у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий на фоне лечения поликомпонентными сборами лекарственных растений / М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов // Нейроиммунология. Ц2011. - Т. 9, № 1-2. - С. 40-46.
54. Поспелова, М.Л. Результаты проспективного наблюдения за пациентами, перенесшими однократный или повторные ишемические инсульты на фоне длительной фитотерапии / М.Л. Поспелова, О.Д.  Барнаулов, Т.В. Осипова // Сосудистые заболевания нервной системы: Материалы Всерос. науч.-прак. конф. - СПб.,  2011. - С. 161-162.
55. Поспелова, М.Л. Сравнительное изучение гемодинамики мозга методами транскраниальной допплерографии, однофотонной эмиссионной комппьютерной томографии и радионуклидной ангиографии у пациентов с разной степенью стеноза артерий головы и шеи: Электронный ресурс / М.Л. Поспелова // Современные проблемы науки и образования. Ц 2011. Ц № 5. - Режим доступа: свободный. - Загл. с экрана. 
56. Поспелова, М.Л. Сравнительный анализ показателей тревоги и депрессии у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни / М.Л. Поспелова // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Ц 2011. Ц Т. 18,  № 4. Ц С. 59-61.
57. Поспелова, М.Л. Тромбоокклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий. Методы лечения. Возможности фитотерапии / М.Л. Поспелова // Обзоры по клин. фармакол. и лек. тер. Ц  2011. Ц Т. 9, № 2. Ц С. 16-25.
58. Поспелова, М.Л. Обзор патогенетических механизмов действия гирудотерапии и обоснование ее применения в терапии больных с цереброваскулярными заболеваниями: Электронный ресурс / М.Л. Поспелова // Современные проблемы науки и образования. Ц 2012. Ц № 1. - Режим доступа: свободный. - Загл. с экрана. 
59. Поспелова, М.Л. Обоснование эффективности гирудотерапии больных с цереброваскулярными заболеваниями /  М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов // Нейроиммунология. Ц2012. - Т. 10, № 1-2. - С. 23-30.
60. Поспелова, М.Л. Влияние курса гирудотерапии (ГТ) на показатели плазменного звена гемостаза у пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА) / М.Л. Поспелова, О.Д.  Барнаулов // Сосудистые заболевания нервной системы: Материалы Всерос. науч.-прак. конф. - СПб.,  2012. - С. 240-241.
61. Поспелова, М.Л. Анализ взаимосвязи показателей липидного обмена, тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза и маркеров дисфункции эндотелия у больных с гипертонической энцефалопатией / М.Л. Поспелова О.Д. Барнаулов // Человек и Лекарство: Материалы XIX Рос. нац. конгр.  - М., 2012. - С. 185.
62. Pospelova, M.L. Modulators of mood and psycho-emonional status in phytotherapy of patients with hypertension after insultus / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov, D.V. Puskovatskov et al.  // Weak and Hyperweak fields and radiations in biology and medicine: Material III international congr. - S-Petersburg, 2003. - P. 176.
63. Pospelova, M.L. The phytotherapy influence on the neuropsychology syndrome structure and emotional disturbances of patients with discirculative encephalopathia / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov // Weak and Hyperweak fields and radiations in biology and medicine: Material III international congr. - S-Petersburg, 2003. - P. 171.
64. Pospelova, M.L. Platelets functional activity (PFA) in patients with different variants of cerebrovascular diseases. Efficacy of hirudotherapy in patients with increased PFA / M.L. Pospelova, O. Barnaulov, М. Kadinskaya et al. //  Material XXXl Nordic Congr. Clinical Chemistry. - Helsinki; Finland, 2008. - P. 103.
65. Pospelova, M.L. State of Endogenic trombin potential (ETP) in patients with and without stenosis of internal carotid arteries (ICA) / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov, O.U. Matvienko et al. // Material XIV EFNS cong.- Geneva, 2010;  Euroр j neurol. - 2010. - Vol. 17, suppl. 3. - P. 161.
66. Pospelova, M.L. Effects  of hirudotherapy on  intravascular thrombosis activation in different groups of patients with  cerebrovascular  pathologies / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov //Aktuelnosti neurol, psihijatrije  granicnih podrucja. - 2010. - Vol. 18, issue 3. - P. 27-32.
67. Pospelova, M.L. Hirudotherapy in the  treatment  of bilateral internal carotid artery occlusion. Case report / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov // Aktuelnosti neurol, psihijatrije  granicnih podrucja. - 2010. - Vol. 18, issue 3. - P. 51-53.
68. Pospelova, M.L. Utiecaj fitoterapije na pokazateije trombocitarne karike hemostaze I marker upale u pacijenata sa stenookluzirajucim osbrahocefalnih arterija / M.L. Pospelova // Prirodum do zdravlja: Material meunarodnim konferencija. - BiH; Ljubuski,  2010. - S. 13-15.
69. Pospelova, M.L. Inflamotary markers content and fibrinolysis system activity  in patients with difference level of aterosclerotic stenoses of internal carotid artery / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov // Material XV EFNS cong.  - Budapest, 2011;  Europ j. neurol. - 2011. - Vol. 18, suppl. 2. - P. 372.
70. Pospelova, M.L. Is there a relationship between the level of anxiety and depression and severity of cerebrovascular disease? / M.L. Pospelova, O.D. Barnaulov // Aktuelnosti neurol, psihijatrije  granicnih podrucja. - 2012., issue 1-2. - P. 10-14.
71. Поспелова,  М.Л. Сбор для лечения больных сосудистыми заболеваниями с нарушением липидного обмена: Пат. 2227040 / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, С.О. Барнаулова и соавт.; опубл. 20.04.2004; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 11 (ч.3) Ц 2004. Ц С. 471.
72. Поспелова,  М.Л. Сбор для лечения больных с тромбооклюзирующими поражениями артерий головы и шеи: Пат.  2313359 / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт.; опубл. 27.12.2007; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 36 (ч.3) Ц 2007. Ц С. 817.
73. Поспелова,  М.Л. Способ лечения больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями: Пат. 2327494 / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов, М.И. Кадинская и соавт.; опубл. 27.06.2008; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 18 (ч.2) Ц 2008. Ц С. 571.
74. Поспелова,  М.Л. Сбор для лечения обстипаций у больных цереброваскулярными заболеваниями: Пат. 2455019 / М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов; опубл. 10.07.2012; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 19 (ч.4) Ц 2012. Ц С. 73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ	-	Аденозиндифосфат
АПТВ	-	Активированное парциальное тромбопластиновое время
АТ III	-	Антитромбин III
БЦА	-	Брахиоцефальные артерии
ВБН	-	Вертебрально-базилярная недостаточность
ВСА	-	Внутренняя сонная артерия
ВОЗ	-	Всемирная организация здравоохранения
ВСАТ	-	Внутрисосудистая активация тромбоцитов
ГБ	-	Гипертоническая болезнь
ГК	-	Группа контроля
ГТ	-	Гирудотерапия
ГЭ	-	гипертоническая энцефалопатия
ЖКТ	-	Желудочно-кишечный тракт
ИАТ	-	индуцированная агрегация тромбоцитов
ИБС	-	Ишемическая болезнь крови
ИИ	-	Ишемический инсульт
КТ	-	Компьютерная томография
ПНП	-	ипопротеиды низкой плотности
ПОНП	-	ипопротеиды очень низкой плотности
ПВП	-	ипопротеиды высокой плотности
МРТ	-	Магнитно-резонансная томография
НЦЛ	-	Настой цветков лабазника
ОИМ	-	Острый инфаркт миокарда
ОНМК	-	Острое нарушение мозгового кровообращения
ОХС	-	Общий холестерин
ОФЭКТ	-	Однофотонно эмиссионная компьютерная томография
ПА	-	Позвоночная артерия
ПТ	-	Протромбиновый тест
РАРР-А	-	Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А
РФП	-	Радиофармпрепарат
СНПС	-	Состояние неспецефически повышенной сопротивляемости
СРБ	-	С-реактивный белок
ТВ	-	Тромбиновое время
ТГ	-	Триглицериды
ТИА	-	Транзиторная ишемическая атака
ТКДГ	-	Транскраниальная допплерография
УЗДГ БЦА	-	Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий
ФБ	-	Фактор Виллебранда
ФТ	-	Фитотерапия
Ф VIII	-	Фактор VIII
ХНМК	-	Хроническая недостаточность мозгового кровообращения
ЦВЗ	-	Цереброваскулярные заболевания
ЦНС	-	Центральная нервная система

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине