КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ 14.01.06 - психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Рудницкий Владислав Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских .наук,

профессор Семке Валентин Яковлиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинский наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович, ГОУ ВПО Алтайский Государственный медицинский университет Росздрава

(г. Барнаул)

Доктор медицинский наук, профессор Дроздовский Юрий Викентиевич

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава (г. Омск)

Доктор медицинский наук, профессор Овчинников Анатолий Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский Государственный медицинский университет Росздрава (г. Новосибирск)

Ведущее учреждение: ФГУ Московский Научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава (г. Москва).

Защита состоится "____" июня 2011 г. В 10 часов на заседании

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, г.Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан "____" марта 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских

диссертаций Д 001.030.01

кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В России масштабы неблагоприятного воздействия современного производства на окружающую среду достигли катастрофичеснких размеров: еще в конце XX века свыше 300 ареалов страны отличались сложной эколонгической обстановкой, вызывающей перенапряжение и в последующем нарушение адаптационных свойств организма (Казначеев В.П., 1991).

Значительный вклад в негативную экологическую и социально-психологическую ситуацию в России и за ее пределами внесла и продолжает вносить Чернобыльская катастрофа, когда радиационному облучению подверглись значительные контингенты населения: ликвидаторы аварии и население прилегающих территорий; значительный ущерб был нанесен экономике страны, прилегающие территории подверглись радиационно-химическому загрязнению.

Радиационные катастрофы имеют начало, но не имеют конца (Румянцева Г.М. с соавт, 2007, 2009). Последствия данных техногенных катастроф могут проявляться в течении продолжительного времени, их негативные психологические влияния постепенно начинают распространяться не только на население пострадавших территорий и ликвидаторов последствий аварии, но и на все более широкие слои населения, усиливая социальное напряжение в обществе, поддерживая радиотревожность и другие экологические страхи. Изучению проблемы психических расстройств у ликвидатонров посвящено большое количество исследований человека (Александровский Ю.А., 1988; Семке В.Я., 1995, 2009; Нягу А.И., 1998; Краснов В.Н. с соавт., 1993; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Сединина Н.С., 2009 и др.), несморя на различие взглядов на природу развившихся у ликвидаторов психических расстройств, все авторы отмечают продолжающееся ухудшение состояния психического здоровья данных пациентов.

Последствия Чернобыльской катастрофы привели к переоценке многих положений экологической и радиационной медицины, по-новому стали рассматриваться вопросы влияния на психическое здоровье человека малых доз радиации и сопряженных с ней факторов, изменились оценки психологических последствий антропогенных катастроф. К настоящему времени негативные психологические последствия Чернобыльской аварии многократно превзошли вред отрицательного радиационно-химического воздействия данной катастрофы на человеческую популяцию (Александровский В.Н., 1990; Семке В.Я., 1994-2010; Либерман А.Н., 2002, Сединина Н.С., 2009). Фактически данная катастрофа послужила мощным импульсом для развития Экологической психиатрии.

Экологическая психиатрия предснтавляет собой новый, относительно самостоятельный и быстро развивающийся раздел совренменной психиатрии (Семке В.Я., 1994, 2003). Основой для его разработки является всестороннее комплексное изучение как различных внешнесредовых (климатогеографических, собственно экологических, производственных) влияний, так и конституционально-биологических (в том числе личностных) особенностей индивида.

Экологические проблемы Томской области носят сочетанный характер. Согласно данным Западно-Сибирского территориального Центра по мониторингу окружающей среды, Сибирский химический комбинат является основным источником экологического загрязнения окружающей среды Томской области (Государственный комитет по охране окружающей среды Томской области, 2000, 2001; Рихванов В.П., 2004). Его воздействие многокомпонентно и усиливается за счет совместного воздействия радиоактивных и химических веществ, отрицательно влияя на здоровье населения. Вклад в формирование радиационной обстановки в Томской области внесли также выпадения радионуклидов, обусловленное ранее проводившимися ядерными испытаниями на территории СССР, а также за его пределами, последствия Чернобыльской катастрофы; вторичная радиоактивность вследствие работы предприятий теплоэнергетики, автотранспорта и предприятий нефтегазового комплекса.

В настоящее время существует большое количество научных работ, посвященных данной тематике , взгляды авторов на природу и систематику психических нарушений у ликвидаторов значительно различаются, и порой бывают противоречивы (Румянцева Г.М., 2009). Состояние психического здоровья ликвидаторов продолжает ухудшаться; вопросы систематики, типологии, клинической динамики и реабилитации данной категории пациентов остаются недостаточно изученными. Отсутствует единый подход при оценке типологии и патогенеза психических расстройств у ликвидаторов, роли различных факторов (радиационных, психотравмирующих, соматогенных, социально-стрессовых); влияния региональных экологических факторов, социально-психологических (профессиональной подготовки к работе с радиоактивным излучением) на формирование, клиническую динамику, варианты течения и прогноз психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию радиации.

Не достаточно изучены взаимосвязи социальных показателей (социальная активность, адаптация в различных социальных сферах, мотивационная сфера и т.д.), состоянием и динамикой психического здоровья у ликвидаторов радиационных аварий и эффективностью реабилитационных мероприятий. В работе Седининой Н.С. (2009) приводятся некоторые данные по анализу коморбидных психических, аддиктивных и ммунологических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в разные годы после аварии, но без конкретизации выявленных закономерностей их формирования, течения, и реабилитационных мероприятий. Практически отсутствуют работы, посвященные лонгетудинальному изучению клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов, разработке реабилитационных стратегий и мероприятий, анализу их эффективности на различных этапах течения данных нарушений. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации, социальной дезадаптации ликвидаторов аварии на ЧАЭС делает все более актуальными проблемы лечебно-диагностической, реабилитационной и медико-социальной помощи данной категории пациентов.

Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинико-динамических, клинико-биологических особенностей формирования и развития непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию экологической (радиационной) катастрофы в разные сроки после аварии, с разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий и новых организационных форм оказания помощи.

Задачи исследования:

Изучить клинические особенности и структуру непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Выявить особенности клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Выделить основные типы и варианты течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Оценить вклад влияния конституционально-биологических, социально-психологических, соматических и факторов аварийной ситуации (радиационных) на формирование и течение непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Разработать организационные формы и дифференцированные программы комплексной реабилитации для ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

Непсихотические психические расстройства у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, характеризуются высокими темпами формирования патологии, кратковременностью этапа реакции, высокой степенью прогредиентности, приводящей к профессиональной дезадаптации, резистентностью к терапии и наличием на всех этапах течения заболевания выраженных астенических, ипохондрических и когнитивных нарушений.
Преобладание психопатоподобного синдрома в структуре основных непсихотических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обусловлено высокой распространенностью коморбидных комбинированных соматических заболеваний. Дефицит социальной и финансовой поддержки, отсутствие работы являются основными факторами декомпенсации.
Ведущим фактором формирования непсихотических психических расстройств у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, является доза облучения; прогредиентность течения определяется комплексом факторов, значимое место среди которых занимают социально-стрессовые и соматическое неблагополучие.
По мере увеличения продолжительности непсихотических психических расстройств утрачивается взаимосвязь тяжести психического состояния и дозы полученного облучения, прямая корреляция иммунологических дисфункций и радиационного воздействия в отдаленном периоде экологической катастрофы сохраняется.
Разработанные с учетом выявленных закономерностей формирования и клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС дифференцированные реабилитационные программы позволяют оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна. В настоящей работе впервые, на основе длительного комплексного исследования (катамнез до 24 лет) изучены клинические особенности и структура непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС различных социальных групп (работников предприятий ядерной энергетики и ликвидаторов, не имевших специальной профессиональной подготовки к работе с радиацией). Также были рассмотрены региональные аспекты экологических провоцированных непсихотических психических расстройств. Впервые была исследована клиническая динамика психических нарушений у ликвидаторов в различные периоды после катастрофы (через 5, 10 и 20 лет). Получены приоритетные данные по клинической структуре непсихотических психических расстройств в зависимости от профессиональной принадлежности. У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС были выявлены непсихотические психические расстройства органического регистра, со значительным преобладанием более тяжелых нарушений (энцефалопатического уровня и органических расстройств личности) у ликвидаторов, не имеющих профессиональной подготовки. У данной категории пациентов, в отличие от ликвидаторов групп сравнения, также был выделен клинический вариант (тип) коморбидных социально-стрессовых расстройств. Получены приоритетные данные, свидетельствующие о преобладающей значимости факторов радиационной аварии на начальных этапах формирования и течения непсихотических психических расстройств (этапы предболезни и реакций); социально-психологических (профессиональная подготовленность к работе с радиацией, семейная и профессионально-средовая адаптация) и соматических факторов на последующих этапах динамики психических расстройств. Обнаружено, что прямая корреляция между выраженностью радиационного воздействия и иммунологическими нарушениями у ликвидаторов с непсихотическими психическими расстройствами сохраняется на всех этапах их течения, но связь тяжести психических расстройств с дозой облучения в отдаленном периоде катастрофы утрачивается.

Полученные данные являются методологической основой для разработки дифференцированных реабилитационных комплексов и программ реабилитации. Разработана структура и организован Центр экологических проблем психического здоровья для изучения и лечения экологически спровоцированных психических расстройств. Выраженность иммунологических нарушений и социальные показатели (социальная адаптация, социальная активность) могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения психических расстройств у ликвидаторов и оценки эффективности проводимой реабилитации.

Практическая значимость. Результаты исследования непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС помогут оптимизировать работу медицинских служб, оказывающих лечебно-профилактическую помощь ликвидаторам аварии на ЧАЭС. Разработанные и внедренные в клиническую практику дифференцированные программы реабилитации и индивидуализированные реабилитационные комплексы позволят повысить эффективность помощи пациентам, подвергшимся воздействию малых доз радиации и позволят улучшить качество жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами. Ведущую роль среди данных реабилитационных мероприятий имели психотерапевтический, психофармакологический и иммунокоррегирующий комплексы реабилитации. На основе полученных данных разработаны практические рекомендации для психотерапевтической работы с ликвидаторами и комплексного использования психофармакотерапии на различных этапах реабилитации, а также с членами их семей.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования включены подготовку клинических ординаторов и аспирантов на базе НИИ ПЗ СО РАМН. Программы реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами внедрены в клиническую практику на базе клиники НИИ ПЗ СО РАМН; ТОКПБ, амбулаторно-поликлинических учреждений г. Томска и Томской области, областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) Чернобыль. Издано пособие для врачей Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном симпозиуме Контроль и реабилитация окружающей среды, Томск - 2000; XIII Съезде психиатров России, Москва - 2000; II Международной научно-практической конференции Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения, Северск-Томск - 2003; III Международной научно-практической конференции Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения, Северск-Томск - 2005; Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ Актуальные вопросы психиатрии и наркологии, Томск - 2005; Конференции с международным участием Актуальные аспекты психосоматических исследований, Томск - 2005; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии - Санкт- Петербург, 2005; Региональной научно-практическая конференции Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006; IV Международной научно-практической конференции Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения - Томск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции Вопросы охраны психического здоровья, обеспеченности доступности и качества психиатрической помощи - Барнаул-Томск, 2007; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации. - Томск, 2008; II Всероссийской конференции с международным участием Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии - Томск, 2008; VI Международной конференции Последствия Чернобыльской катастрофы: оценка медицинских, экологических, социально-психологических и экономических рисков, - Украина, Киев, 2008; Междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием Психические расстройства в общеврачебной практике - Томск, 2009; региональной научно-практической конференции Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения - Томск, 2009; XIV научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН Актуальные вопросы психиатрии и наркологии -Томск, 2009; на ученом совете НИИ ПЗ СО РАМН - Томск, 2009; V Международной научно-практической конференции Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. - Томск, 2010.

Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 12 статей в центральных резензируемых журналах. Список публикаций приводится в конце автореферата.

ичный вклад соискателя. Все пациенты обследованы лично соискателем, катамнезтическое наблюдение составило от 3 до 23 лет.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 310 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Библиографический указатель литературы включает 451 источник, в том числе 118 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Данное исследование обобщает и систематизирует результаты многолетних исследований непсихотических психических раснстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, первые пациенты были обследованы и прошли реабилитацию в 1986 году, после возвращения из Чернобыля. Основная работа автором проводилась с 1992 по 2010 год на клинической базе отделения пограничных состояний клиники НИИ Психического здоровья СО РАМН, пациенты также исследовались и наблюдались в амбулаторно-поликлинических учреждениях Томской области (Областной организационно-методический и реабилитационный центр (ООМРЦ) Чернобыль при поликлинике Областной клинической больницы, городских поликлиниках n 2, n 10 г. Томска; СМЧ n 2 города Северска). Набор второй группы сравнения осуществлялся на базе санатория Южное Взморье города Сочи Краснодарского края РФ.

Объектом настоящего исследования являлись популяции ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-88 годах, живущих в городе Томске и Томской области (численность около 2000 человек), у которых официально зарегистрированы дозы внешнего облучения до 35 Бэр, а также, с целью изучения региональных аспектов изучаемой проблемы популяция ликвидаторов, жителей европейской части России (в качестве одной из групп сравнения). Продолжительность пребывания ликвидаторов в зоне аварии была от 7 до 426 дней; документально зафиксированная доза облучения составила от 2,4 до 36 сГр, в зависимости от года командировки на ЧАЭС, количества командировок в зону аварии и специфики выполняемых работ.

Из ликвидаторов, живущих в Томской области, сплошным безвыборочным методом обследовано 593 пациента, в возрасте на момент первичного обследования от 21 до 74 лет (средний возраст 460,5 года). Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивными нарушениями в выборку не включались (критерий исключения). С учетом критериев исключения были сформированы 2 группы: основная группа численностью 464 человека, состоящая из ликвидаторов аварии, жителей города Томска (не имеющих специальной профессиональной подготовки к работе с радиацией). Длительность катамнеза составила от 3 до 22 лет, в среднем 9,8 года. Группа сравнения n1 (74 пациента) состояла из ликвидаторов, работников Сибирского химического комбината (СХК) (группа профессионально подготовленных к работе с источниками радиации ликвидаторов). Она состояла из представителей инженерно-технических служб, дозиметристов и других работников радиационного производства, имеющих дополнительный длительный профессиональный контакт с малыми дозами радиации в условиях основного производства и участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986-88 годах. Пациенты данной группы были профессионально и психологически подготовлены к работе с радиацией; после возвращения из командировки в Чернобыль прошли курс обследования на базе медицинских служб СХК и, в большинстве случаев, реабилитационный курсы санаторно-курортного лечения. Они характеризовалась высокой стрессоустойчивостью, как во время проведения ликвидационных работ, так и в поставарийный период и стабильными социальными показателями. Производственные радиационные нагрузки у данных пациентов были в пределах норм радиационной безопасности для работников атомной энергетики (не более 5 Бэр в год); больные с диагнозом хронической лучевой болезни из данной выборки исключались.

Группа сравнения n2 состояла их 64 ликвидаторов, работников аналогичных СХК радиационных производств, расположенных в европейской части России (Арзамас-16, ПО Маяк, Челябинск-72, завод Электросталь, сотрудники отраслевых НИИ и т.д.) со схожими социальными и возрастными характеристиками. Данные пациенты были обследованы на базе санатория Южное Взморье города Сочи Краснодарского края во время прохождения ими курса реабилитации (санаторно-курортного лечения). Группу сравнения n3 составили 50 пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, с аналогичными основной группе социальными и половозрастными характеристиками, проходившие лечение в отделении пограничных состояний НИИ ПЗ СО РАМН, и не имеющие контакта с неблагоприятными экологическими факторами.

В качестве основных методов исследования использовались: клиннико-эпидемиологический; клинико-психопатологический; клинико-диннамический; клинико-катамнестический; статистический метод на осннове корреляционного анализа и вариационной статистики. В основу клинико-динамического исследования была понложена клинико-патогенетическая группировка, разработанная В.Я. Семке (1987). В качестве дополнительных использовались экспериментальнно-психологическое (тест "десяти слов по Лурия, Числовые ряды, Выделение существенных признаков, Оперативная память, Корректурная проба, определение коэффициента IQ, ММРI, шкал Спилбергера ЦХанина, Гамильтона; личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ); сомантоневрологическое, клинико-иммунологическое, электрофизиологичеснкое (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ), биохимическое и другие исследования, ненобходимые для оценки динамики состояния больных и объективизации результатов проводимых реабилитационных мероприятий.

Оценка качества социальной адаптации, социальной активности, качества жизни, социально-трудового приспособления производинлась по шкале, разработанной В.Н. Судаковым (1977) и адаптированного варианта вопросника ВОЗ Качество жизни (1996). Основными инструментами исследования являлись: "Базисная карнта больного", разработанная на базе "Базисной карты стандартизинрованного описания больного пограничными расстройствами и родснтвенника" (Томск, 1985); "Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями" (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношенния, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизионлогические показатели: А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое вызндоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотеранпевтических мероприятий); С - неполное выздоровление (наличие отндельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановлением трудоспособности); Д - незначительное выздоровление с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстанновление социально-трудовой адаптации.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на ЭВМ IBM-850 P-III с использованием электронных таблиц EXCEL и пакета программ STATISTICA 6. Обработка данных проводилась с использованием непараметрических статистических методов: кластерный анализ, факторный анализ, корреляционный анализ Спирмена, для сравнения зависимых переменных использовался дисперсионный анализ Фридмена (ANOVA), вычислялся коэффициент (Хи квадрат) и коэффициент согласия Кэндалла, для сравнения переменных в независимых группах использовались непараметрические процедуры сравнения Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, в рамках данных методов вычислялся уровень значимости p.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сплошное клинико-эпидемиологическое исследование ликвидатонров аварии на Чернобыльской АЭС позволило в отдаленном периоде после катастрофы (через 20 лет) выявить (согласно критериям МКБ-10) у всех ликвидаторов сравниваемых групп непсихотические психические расстройства органического регистра, с преобладанием в их структуре удельного веса органических эмоционально-лабильных расстройств в группах сравнения (21,34% в основной группе; 75,68% в группе сравнения n1; и 79,69% в группе n2).

Таблица 1. Нозологическая структура

непсихотических расстройств у ликвидаторов

Нозологические формы	Основная группа (n=464)		Группа сравнения № 1 (n=74)		Группа сравнения № 2 (n=64)
Нозологические формы	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Органическое аффективное расстройство	50	10,78	8	10,81	9	14,06
Органическое тревожное расстройство	28	6,03	3	4,05	1	1,56
Органическое эмоционально-лабильное расстройство	99***	21,34	56***	75,68	51***	79,69
Органическое расстройство личности	287***	61,85	7	9,46	3	4,69
Всего	464	100	74	100	64	100

Примечание. Уровень значимости: *** - p<0,001.

Органические расстройства личности были выявлены соответственно в 61,85%, 9,46% и 4,69% случаев; органическое аффективное расстройство в 10,78%, 10,81% и 14,06% случаях; наименее часто встречалось органическое тревожное расстройство- 6,03%, 4,05% и 1,56% наблюдений.

Таблица n 2. Коморбидные психические

расстройства в различных группах ликвидаторов

Нозологические формы	Основная группа (n=464)		Группа сравнения № 1 (n=74)		Группа сравнения № 2 (n=64)
Нозологические формы	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Стойкое изменение личности после переживания катастрофы	102***	21,98	-	-	-	-
ПТСР	9*	1,94	-	-	-	-
Невротические и соматоформные расстройства	104	22,41	4	5,41	3	4,69
Депрессивный эпизод	23*	4,96	6	8,11	4	6,25
Расстройства личности	25*	5,39	8	10,82	6	9,38
Всего	464	100	74	100	64	100

Примечание. Уровень значимости: * - p<0,05, *** - p<0,001.

В основной группе выявлялись более тяжелые органические расстройства (органические расстройства личности и энцефалопатические варианты психхорганического синдрома выявлялись в 6 - 10 раз чаще, чем в группах сравнения). Наименьшее число тяжелых психических расстройств в группе сравнения n2 объяснимо спецификой формирования данной группы в условиях прохождения пациентами санаторно-курортного лечения.

У части пациентов выявлялись коморбидные органическим расстройствам психические заболевания (таблица n2).

ПТСР и стойкие изменения личности после переживания катастрофы (социального характера) были выявлены только у пациентов основной группы (1,94 и 21,98 на 100 пациентов); расстройства личности в данной группе фиксировались реже, по сравнению с группами сравнения. Это объяснимо тем, что в отдаленном периоде после катастрофы у пациентов происходила выраженная трансформация преморбидных черт характера и были диагностированы органические расстройства личности.

В основной группе выявлена большая распространенность органических раснстройств личности в субпопунляции ликвидаторов, командированных на ликвидацию аварии в 1986 году по сравнению с 1987 (84,42 и 35,3 на 100 представителей кажндой подгруппы (Р>0,05)), с преобладанием выраженных психоорганических и патохаракнтерологических расстройств. Органические эмоционально-лабильные расстройства достоверно чаще встречались у ликвидаторов, призванных в 1987 году. В группах сравнения достоверных различий в отношении тяжести психической патологии в занвисимости от года пребывания в Чернобыле обнаружено не было.

Распространенность более тяжелых психических расстройств (органических расстройств личности и неврозоподобных и аффективных органических расстройств со сформировавшимся психоорганическим синдромом энцефалопатического уровня) достоверно различалась в зависимости от возрастной и профессионнальной принадлежности. По мере увеличения возраста происходило ее повышение во всех субпопуляциях и группах, достигая максимума у пациентов в возрасте старше 60 лет; более тяжелые расстройства обнаруживались у ликвидаторов, не имеющих высшего образования, а также у представителей рабочих профессий по сравнению с ИТР и служащими других специальностей.

Прямой зависимости между частотой и степенью тяжести психических расстройств и преморбидными личностно-типологическими особенностями обследуемых обнаружено не было. Отмечено ненкоторое преобладание распространенности неврозоподобных органических нарушений у пациентов эпилептоидного и гипертимного склада и психопатонподобных расстройств (органических расстройств личности) - среди пациентов с истерическими, возбудимыми и тормозимыми характерологическими особенностями в субпопуляциях основной и контрольных групп. Однанко данная зависимость не имела "линейного" характера и была статистически не достоверна (p<0,05).

Клинические проявления психических расснтройств у ликвидаторов последнствий аварии на ЧАЭС имели полиморфнный характер. Степень выраженности даннных нарушений различна - от простых астенических реакций до дементного варинанта психоорганического синдрома. По мере течения психических расстройств у ликвидаторов выявлялись многочисленные сопутствующие соматические заболенвания и коморбидные психические нарушения (невротические, аффективные, личнностные), органическая симптоматика искажала, либо поглощала клинические пронявления иного происхождения. В качестве ведущих (облигатных) синдромов были выделены астенический (неврозоподобный), психопатоподобный, аффекнтивный и психоорганический синдромы. Выраженность астенической симптомантики на ранних этапах развития психических заболеваний являлась основным факнтонром, приводящим к дезадаптации данных пациентов.

Выявлены особенности клиники непсихотических психических расстройств у ликвидаторов: наличие в подавляющем большинстве случаев физиогенной астении (92,0%), выраженных и быстрое прогрессировавших мнестических нарушений (82,5%) (от преходящих незначительных на начальных этапах течения до психоорганического синдрома (28%)), быстрое формирование несвойственных больному патохарактерологических обнразований (72,0%) с преобладанием в их структуре дистимико-ипохондрических расстройств (67,5%), специфических оссалгий (боли по ходу коснтей, усиливающиеся в покое и в ночное время (74,5%),.

Астенические проявления характеризовалась сочетанием выраженных симптомов психической и физической истощаемости. Астенические нарушения наблюдались в виде умственной истощаемости при минимальных интеллектуальных нагрузках (86,19%); быстрой утомляемости, нарастающей физической слабости при незначительных физических нагрузках (93,65%).

Астенические расстройства у ликвидаторов появлялись на фоне привычной нагрузки, обычно нарастали во второй половине дня. Отдых практически не уменьншал выраженность данной симптомантики. У ликвидаторов не отмечалось тинпичного для астений сезонного (усиливающегося в весенний период) характера, что объясняется наличием выраженного соматического фона. Утомляемость и слабость быстро становилась практически постоянными, по выраженности доснтигая характера панастении; часто сочетались с аффективными нарушениями, что приводило к нарастающей социальной изоляции, пациенты в течение многих дней могли не выходить из дома. Типичными при астениях у ликвидаторов были эмоциональная лабильность, повышенные ранимость и обидчивость, доснтигающие явлений эмоционального слабодушия, в том числе при незначительно выраженной психоорганической симптоматике. Отмечались вегето-сосудистые нанрушения, головные боли в структуре астенических расстройств отличались устойчивостью, рано проявлялся метеозависимый характер цефалгий, чаще отмечался "разлитой" характер головных болей (79%), реже они носили локальный характер (21%).

Аффективные нарушения отмечались в виде неустойчивости настнроения, гипотимии и эмоциональной лабильности (93,65%); реже (69,40% случаев) - в виде депрессивной симптоматики и снижения настроения с недовольством и раздражительностью (дистимии). Депрессивная симптоматика была незначительно или умеренно выраженной и нозологическое значение имела в 15,74% случаев.

Многочисленной группой были патохарактерологические нарушения (67,54% наблюдений). Было характерно появление дистимико-эксплозивных, ипохондрических, дистимико-ипохондрических и истеро-ипохондрических реакций в конце этапа астенических нарушений. В последующем отмечалось их нарастание в период церебрастенических и психопатоподобных расстройств и ослабление с постепенным сглаживанием на этапе прогрессирования психоорганического синдрома.

В ходе изучения клинической динамики выявленных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств у ликвидаторов было выявлено, что формированнию у пациентов общеорганического снижения личности предшествовал развивающийся на фоне стойких церебрально-органических нарушений патохарактерологинческий сдвиг, приводящий изменению преморбидной структуры личности и изменению качества и механизмов социальной (сенмейной и производственной) адаптации. Их частота объясняется не только Чернобыльским стрессом и интоксикационно-радиационным поражением мозга в результате воздействия малых доз радиации, но и связано с региональными экологическими влияниями, и влиянием комплекса неблагоприятных социальнно-стрессовых факторов. Авария, произошедшая на СХК в 1993 году, не привела к серьезному экологическому ущербу, однако у большинства ликвидаторов основной группы (74,13%) в течение 6 месяцев после данного события произошло значительное ухудшение их психического и соматического состояния (в группах сравнения не зафиксировано). Данный период времени характеризовался ростом радиотревожности, этому способствовали социально-экономические и политические преобразования в стране, ухудшающееся соматическое состояние ликвидаторов, опасения за здоровье потомства, информационная агрессия СМИ. Психотравмирующие ситуации выстунпали в роли факторов, приводящих к декомпенсации уже имеющихся экзогенно-органических нарушений (Семке В.Я., 1997).

Многие авторы (Александровский Ю.А. с соавт., 1990; Тарабрина Н.В. с соавт, 1994, Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Румянцева Г.М., 2007, 2009) отмечают, что при анализе психических нарушений у ликвидаторов выполняются все основные критерии, необходимые для диагностики "Посттравматических стрессовых расстройств" (МКБ-10). По нашим наблюдениям, у ликвидаторов основной группы выявлялась симптоматика, свидетельствующая о наличии интенсивных психотравмирующих переживаний, соответствующая критериям ПТСР, и Стойкого изменения личности после переживания катастрофы (таб.n2, n ). Однако само восприятие радиационной угрозы ликвидаторами она имела свою специфику. Согласно результатам наших наблюдений профессионально неподготовленные лица в подавляющем большинстве случаев (98,05%) испытывали травматические переживания, связанные с угрозой облучения и с субъективной оценкой его последствий. У большинства ликвидаторов (386 наблюдений - 83,55%) данные психотравмирующие переживания появились не в момент пронведения работ по ликвидации последствий аварии, ретроспективно, знанчительно позже под влиянием СМИ и нарастающих медико-социальных проблем. В момент пребывания в Чернобыле они недооценивали степень опасности для жизни и здоровья (в основном в связи с отсутствием объективной информации), о чем свидетельствует распространенность нарушений правил техники безопасности и употребления в пищу загрязненных продуктов (до 57% пациентов основной группы). Затем данный дефицит под влиянием СМИ был лустранен (линформационная агрессия) с одновременным возникновением недоверия к официальным источникам информации и повышением радиотревожности. Ретроспективно произошла переоценка имевших место в прошлом событий.

Нами проведен анализ последствий радиационного стресса. Согласно нашим наблюдениям, восприятие экологической опасности в условиях воздействия малых доз радиации, зависело не от реальной угрозы, а от субъективного представления о ней. Восприятие травматического стресса у ликвидаторов аварии на ЧАЭС отличалось от восприятия травматических ситуаций другой природы (войны, землетрясения, катастрофы) тем, что пострадавшие не воспринимали угрозу такого воздействия непосредственно с помощью органов чувств, и, следовательно, не могли оценить реальность, величину (степень) угрозы, ее продолжительность во времени и пространстве, что создавало предпосылки для пролонгации травматических переживаний на неопределенное время, их расширение и углубление за счет слияния с любыми другими источниками тревоги и других негативных эмоций и ощущений. Нами выделены особенности радиационного стресса, способствующие его слиянию со стресс-факторами нерадиационной природы и позволяющие действовать в течение длительного времени после аварии: субъективный вневременной характер восприятия облучения, отсутствие событийности, недифференцированный невидимый характер радиационной опасности, невозможность оценить ее степень и продолжительность, отсутствие объективных критериев оценки нанесенного вреда здоровью, наличие информационных (СМИ, различные слухи) повреждающих факторов. Данные особенности радиационного стресса формируют условия, при которых негативные последствия других воздействий (например, соматических или экзогенно-органических), приписываются влиянию радиации, потенциальный риск воспринимается в качестве неминуемого, а нейтральные влияния оцениваются как повреждающие.

Психогенные механизмы часто играют роль "триггера" в возникнновении пограничной патологии, а в дальнейшем, по мере прогрессинрования заболевания ведущую роль начинают приобретать экзогенные и конституционально-биологические факторы, т.е., по мере перехода пограничных состояний к затяжному течению, роль психогенного факнтора в патогенезе заболевания постепенно снижается, с одновременнным повышением значения внутренних сано- и патогенетических механнизмов (Семке В.Я., 1987).

Клинико-динамическое изучение (таблица n3) показало своеобразие течения психических расстройств у ликвидаторов. Их особенностью являлась ранняя хронизация с присоединением уже на ранних этапах течения разнообразных нейросоматических и имнмунологических расстройств, органической окраски симптоматики, клинически выражавшаяся в преобладании диэнцефалоподобных, вегето-сосудистых, дистимических, цефалгических и интеллектуально-мнестических расстройств (в виде гипомнезии, сужении словарного запаса, трудности сосредоточения, быстрой истощаемости при незначительной умственной нагрузке, с неравномерным темпом работы). Их происхождение было обусловлено не только радиационным воздействием, но и присоединением прогрессирующих соматических заболеваний, экзогенно-органинческие, психогенные и социально-стрессовые влияния, нарастающее социальное неблагополучие, несвоевременное начало реабилитационных мероприятий, приводящие к истощению саногенных ресурсов организма. Это приводило к образование психогенно-соматогенного и психопатических циклов, усиливающих тенденцию к нарастанию и утяжелению симптомантики.

Для клинической динамаки психических расстройству было характерно прохождение 4 этапов: начального (предболезнь - период, начинающийся с момента воздейснтвия повреждающего фактора и заканчивающийся структурированием клиники неврозоподобных реакций; инициальный период (неврозопондобные и психопатоподобные реакции); подострый период (неврозопондобные и психопатопобобные состояния); пограничные расстройства с затяжным течением (неврозоподобные и психопатоподобные развития и расстройства с общеорганическим снижением личности).

Таблица n 3. Клиническая динамика непсихотических

психических расстройств у ликвидаторов

1993

N=110

1998

N=201

2009

N=464

Здоровые

10*

9,09%

3,48

0,0

Предболезнь

22***

20,0%

2,99%

0,0

Неврозоподобные расстройства,

в том числе

Реакции

Состояния

Развития

41*

37,27%

58,54%

29,27%

12,19%

101

50,25%

0,0%

44,55%

55,45%

177

155

38,15%

0,0%

12,43%

87,57%

Психопатоподобные расстройства, в том числе

Реакции

Состояния

Развития

37**

33,64%

59,46%

18,92%

21,62%

43,28%

0,0

45,98%

54,02%

287

271

61,85

0,0%

5,57%

94,43%

Примечание. Уровень значимости: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

На заключинтельной стадии заболевания происходило постепенное стирание гранниц между отдельными вариантами и нозологическими формами. На первый план выступали прогрессирующие церебрально-органические нарушения.

Начальные проявления психических расстройств у ликвидаторов (предболезнь) выявлялись при анализе анамнестических сведений, так как данный этап в основной группе наблюдался в течении первых пяти лет после катастрофы. Клинически они были представлены в основной группе тремя вариантами: астенинческий вариант (52,73%); дистимический вариант (10,91%); сомато-вегентативный вариант (29,09%), смешанные варианты (7,27%) .

В 1993 году в основной группе в структуре неврозоподобных нарушений неврозоподобные состоянния составили 47,37% наблюдений; из них преобладали пациенты в возрасте от 40 до 50 лет. Неврозоподобные расстройства на этапах развития выявлены в 1,82%; с преобладанием лиц старше 50 лет. Неврозоподобные и психопатоподобные реакции на монмент обследования не выявлялись, однако, по результатам изучения анамнеза жизни ликвидаторов выявлено, что после возвращения из Чернобыля (через 1-6 лет) психический статус большинства обследованных удовлетворял критериям "неврозоподобных или психопатоподобных реакций. В 1993 году в основнной группе критериям "психопатоподобных расстройств" соответствонвало 4,55%, на этапе психопатоподобных состояний, в возрасте от 40 до 60 лет. Психопатоподобные расстройства на этапах развития выявлены не были. До 1998 года в структуре психических расстройств ликвидаторов основной группы преобладали неврозоподобные расстройства (76%), однако через 20 лет после катастрофы на первое место вышли органические психопатоподобные нарушения 60,61%, причем более половины случаев на этапах развития; в 30,30% наблюдений выявлены неврозоподобные расстройства на этапах затяжного течения (развития).

У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами были выявлены устойчивые к терапевтической коррекции иммунологические нарушения (график n1, таблица n4 ).

График n 1. Иммунологические нарушения у ликвидаторов

аварии на ЧАЭС с психическими расстройствами

Прежде всего, это проявлялось нарушениями в системе Т-лимфоцитов, cj со снижением фагоцитарной активности лимфоцитов, повышением количества циркулирующих иммунных комплексов, которые соответствовали по выраженности тяжести диагностируемой психической и соматической патологии. Наиболее выраженными они были у ликвидаторов, командированных в Чернобыль в 1986 году, у пациентов, у которых были зафиксированы дозы облучения более 10 Бэр.

Данные иммунологические нарушения сохранялись на всех этапах клинической динамики психических заболеваний, причем, если связь выраженности психических расстройств с первоначальным радиационным воздействием постепенно утрачивается, корреляции с иммунологических нарушений и радиационных факторов сохраняются и в настоящее время (таблица n4 ).

Таблица n4. Показатели иммунитета у ликвидаторов с

непсихотическими психическими расстройствами (Mm)

Показатели иммунитета иквидаторов	Первая контрольная точка (1997-1998 г.г.)		Вторая контрольная точка (2006-2009 г.г.)		Группа сравнения n3 (n=50)
Показатели иммунитета иквидаторов	доза облучения 1,6 -10,0 Бэр (n=56)	доза облучения 10,2 - 38,5 Бэр (n=75)	доза облучения 1,6 -10,0 Бэр (n=33)	доза облучения 10,2 - 38,5 Бэр (n=35)	Группа сравнения n3 (n=50)
ейкоциты г/л	6,39 ± 0,26	6,00 ± 0,19	5,710,43	5,340,22	6,21 ± 0,14
имфоциты %	32,42 ± 0,84 *	31,93 ± 0,82 **	31,540,78	30,671,49	35,52 ± 0,89
CD2 %	73,37 ± 1,57*	71,63 ± 1,69*	73,02±1,12	70,52±2,02	74,62 ± 1,47
CD3 %	56,87 ± 1,57 ***	54,23 ± 1,63 ***	64,33±2,14 *; ###	61,33±1,73 *; ###	68,76 ± 1,54
CD4 %	31,88 ± 1,78 ***	28,61 ± 1,81 ***	38,43±3,12 ###	34,26±2,00 ###	39,75 ± 1,40
CD8 %	18,32 ± 1,69 ***	17,39 ± 1,33 ***	19,28±1,45 ***	17,06±1,67 ***	23,10 ± 1,40
CD16 %	10,13 ± 0,99*	9,20 ± 0,72*	9,88±0,98	8,09±1,17	10,60 ± 0,85
IgM г/л	1,38 ± 0,06*	1,32 ± 0,05*	1,34±0,09 #	1,63±0,12 #	1,22 ± 0,07
IgG г/л	13,59 ± 0,50 **	14,70 ± 0,48 **	14,31±0,67	17,18±0,93	11,63 ± 0,50
IgA г/л	2,41 ± 0,09 **	2,40 ± 0,09 **	2,19±0,23	2,55±0,16	1,79 ± 0,21
ЦИК ус. ед.	120,31± 6,00 ***	114,15 ± 4,86 ***	98,24±10,83 #	115,24±10,83 #	66,62 ± 3,84
Фагоц. индекс %	74,36± 1,45 ***	74,49 ± 1,26 ***	72,44±3,79	68,25±2,65	81,48 ± 2,10
Фагоц. число	5,09± 0,23 ***	5,03 ± 0,20 ***	6,44±0,32 ***	4,21±0,29 ***	13,62 ± 0,96

Примечание: * - достоверность различий по отношению к здоровым лицам; # Ц достоверность различий между точками обследования; *; # - p<0,05; **;

## - p<0,01; ***; ### - p<0,001.

Нами описаны клинико-диагностические критерии перехода пондострых психических расстройств в затяжные: нарастание полиморфизма психопантологических проявлений, сочетающегося с иммунологическими диснфункциями; высокий удельный вес астенической симптоматики; появнление аутохтонного характера аффективных расстройств; ипохондринческая перестройка (сдвиг) личности; включение психогенно-соматонгенного и психопатического циклов; повышение уровня личностной тревожности и психической ригидности; более сжатые сроки перераснтания реакций и состояний в развития; появление выраженных и прогрессирующих интеллектуально-мнестических нарушений (связанных с присоединением сосудистого поражения ЦНС), снинжение уровня социальной активности и уменьшение адаптационных возможностей; стойкость и малая обратимость расстройств, наряду со слабой податливостью терапевтическим воздействиям. При затяжнном течении психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС утранчивалась зависимость клинической симптоматики от воздействия внешних факторов, и все более определялась внутренними сано- и патогенетическими механизмами, а это, в свою очередь, требовало качественно новых подходов в вопросах терапии психических нарушений у ликвидаторов.

Во всех группах пациентов, начиная с 1998 года, регистрируется возрастающая зависимость между выраженностью психических расстройств и наличием у пациентов церебральнной и соматической патологии, с одновременным ее уменьшением с радиационным фактором (т.е. происходит постепенное снижение удельного веса его влияния на течение заболеваний). Ликвидаторы основной группы в большей степени были подвержены влиянию неэкологических (нерадиационных) психогений и соматических влияний, что отразилось на структуре психических расстройств органического регистра, коморбидных психических и сопутствующих соматических заболеваний в данной группе. Из соматических заболеваний ведущее значение имела гипертоническая болезнь, ИБС, и дисциркуляторная энцефалопатия. Частота случаев церебрально-соматического нездоровья в основной группе была значительно выше, чем в контрольных, что отражено в выделенных типологических вариантах. В связи с этим был проведен анализ клинических вариантов психических расстройств у ликвидаторов всех групп.

Выделено три основных клинических варианта непсихотических психических расстройств органического регистра: неврозоподобный, психопатоподобный, аффективный (таблица n 5)..

Таблица n5. Клинические варианты непсихотических психических

расстройств органического регистра в различных группах ликвидаторов

Типологические варианты	основная группа (n = 464)		Группа сравнения n1 (n = 74)		Группа сравнения n2 (n = 64)
Типологические варианты	%	Абс. Число	%	Абс. Число	Ц	Абс. Число
Аффективный вариант	10,78	50	10,81	8	14,06	9
Неврозоподобный Вариант	27,37	127***	79,73	59***	81,25	52***
Психопатоподобный вариант	61,85	287***	9,46	7	4,69	3

Примечание. Уровень значимости: *** - p<0,001.

Коме того (таблица n6), было выделены три типологических варианта, характеризующихся наличием устойчивых коморбидных психических и психосоматических нарушений, влияющих на патогенез, феноменологию и клиническую динамику психических расстройств: психосоматический; психотравматический (посттравматический и социально-стрессовый и аддиктивный).

Таблица n6. Варианты коморбидных расстройств

в различных группах ликвидаторов

коморбидные расстройства	основная группа (n = 464)		Группа сравнения n1 (n = 74)		Группа сравнения n2 (n = 64)
коморбидные расстройства	%	Абс. Число	%	Абс. Число	Ц	Абс. Число
Посттравматический Вариант	23,92	111***	Ц	-	-	-
Психосоматический вариант	100	464	65,86	48***	81,25	52***
Аддиктивный вариант	26,51	123	13,51	10	17,19	11

Примечание. Уровень значимости: *** - p<0,001.

В основной группе выявлено значительное преобладание всех типологических вариантов, посттравматический вариант в группах сравнения не зафиксирован, что объяснимо спецификой профессионального отбора работников предприятий ядерной энергетики и наличием специальной подготовки к работе в экстремальных условиях, включающих аварийные ситуации.

Таблица n7. Влияние основных факторов на психическое здоровье в основной группе и группах сравнения в отдаленном периоде катастрофы

Spearman Rank Order Correlations (maingroup) MD pairwise deleted Marked correlations are significant at p <,05000
Variable	Основная группа		Группа сравнения n1		Группа сравнения n2
Variable	Неврозоподобные развития	Психопатоподобные развития	Неврозоподобные развития	Психопатоподобные развития	Неврозоподобные развития	Психопатоподобные развития
Профессиональная подготовка	-0,365959	-0,515157	0,376924	0,310720	0,397488		0,306123
1986 год работы на ЧАЭС	0,224036	0,163103	0,395031	0,360753	0,386901		0,342497
возраст в Чернобыле старше 35 лет	0,255757	0,016464	0,407943	0,270173	0,451494		0,287264
Заболев. до ЧАЭС	0,020900	0,215561	0,287181	0,187152	0,094911		0,131006
Доза облучения более 10 бэр	0,164924	0,159743	0,317277	0,214966	0,301466		0,287152
профессиональная адаптация	-0,274463	-0,343167	0,455033	0,312665	0,374463		0,287128
Социальное неблагополучие	0,309297	0,455517	-0,089743	0,1214924	-0,109297		0,155517
Соматическое неблагополучие	0,514924	0,459743	0,448030	0,335416	0,514924		0,359743
Соц. активность	-0,310466	-0,647627	0,392675	0,159816	0,324626		0,212841
Семейн. адаптация	0,020900	-0,215561	0,287181	0,187152	0,294911		0,131006
рентные установки	0,313346	0,550263	-0,406061	0,224235	-0,490515		0,283231
Диссимуляция	-0,163572	-0,236952	0,163572	0,036952	0,111932		0,039961
Аддиктивные растройства	0,221090	0,329373	0,213443	0,336699	0,274463		0,414896
ИБС	0,447627	0,300837	0,434442	0,207620	0,296394		0,218120
Гиперт.болезньIII ст.	0,618120	0,406394	0,729813	0,483321	0,306264		0,300783
дисциркуляторная энцефалопатия	0,648030	0,437665	0,459616	0,414364	0,414896		0,316937
иммунодефицит	0,321389	0,339225	0,305591	0,301606	0,357912		0,363559

Для более точной и полной оценки влияния различных факторов на формирование и течение психических нарушений у ликвидаторов на предварительном этапе исследования нами был проведен кластерный анализ, после чего данные были подвергнуты методу факторного анализа. Применялся метод принципиальных компонент с нормализованной эквидистантной метрикой. Вся совокупность переменных была разделена на 5 факторов несущих основную информационную нагрузку в данных.

Различные комбинации данных пяти факторов определили формирование и развитие определенной психической патологии, что соответствовало основным клиническим вариантам типологии психических расстройств у ликвидаторов.

Для определения степени и значимости основных этиологических и патогенетических влияний на развитие психических нарушений у ликвидаторов был проведен комплексный анализ формирования неврозоподобных и психопатоподобных нарушений у пациентов основной и контрольных групп (Таблица n7).

Все основные факторы влияния по времени действия были разделены на преморбидные (существовавшие до участия в работах на ЧАЭС), на непосредственно связанные с ликвидацией аварии и поставарийные (вторичные), явившиеся следствием воздействия всей постчернобыльской ситуации на здоровье данных пациентов.

Факторы были разделены на радиационные (год участия, доза облучения, время, в течение которого она была сформирована и нарушения техники безопасности), социально-психологические (стрессовые, социальные, информационные) и биологические (конституционально-биологические и соматические). В качестве наиболее значимых среди последних, способствующей утяжелению психических нарушений были соматические заболевания, преморбидные, и присоединившиеся в поставарийный период. Вклад факторов в патогенез психических нарушений в разные периоды их развития был различным (таблица n 8).

Был проведен дисперсионный анализ Фридмана для выявления различий в основной группе. Для выделенных переменных анализ показал значимое различие по контрольным точкам, с высоким значением коэффициента F> 30 и высоким коэффициентов согласия Кендала K>0,7 с уровнем значимости p< 0,01. В первой контрольной точке (1993г.) анализ показал, что наиболее значимыми были корреляции с радиационным фактором, в дальнейшем данная взаимосвязь постепенно снижается к третей контрольной точке (2009). Данная тенденция прослеживается в отношении всех радиационных факторов, но в меньшей степени - в отношении нарушения техники безопасности и времени набора (экспозиции) дозы облучения.

Таблица n8. Динамика влияния основных факторов на

психическое здоровье ликвидаторов основной группы.

Spearman Rank Order Correlations (maingroup) MD pairwise deleted Marked correlations are significant at p <,05000
Variable	1993		1998		2009
Variable	Неврозоподобные развития	Психопатоподобные развития	Неврозоподобные развития	Психопатоподобные развития	Неврозоподобные развития	Психопатоподобные развития
Профессиональная подготовка	-0,569243	-0,610720	-0,497448	-0,606123	-0,365959		-0,515157
1986 год работы на ЧАЭС	0,725031	0,560253	0,586901	0,342497	0,324036		0,163103
возраст в Чернобыле менее 25 лет	0,410721	0,270173	0,241424	0,187264	0,055757		0,116874
Заболев. до ЧАЭС	0,354181	0,252852	0,094911	0,131006	0,020900		0,215561
Доза облучения более 10 бэр	0,639536	0,363856	0,401466	0,387152	0,264924		0,159743
профессиональная адаптация	0,155033	-0,212665	-0,394463	-0,287128	-0,274463		-0,343167
Социальное неблагополучие	0,119743	0,2214994	0,299997	0,379551	0,309297		0,455517
Соматическое неблагополучие	0,448030	0,335416	0,420424	0,359743	0,514924		0,459743
Соц. активность	0,192675	-0,129816	-0,324626	-0,382841	-0,310466		-0,647627
Семейная адаптация	-0,187181	-0,387152	-0,294911	-0,431006	-0,110900		-0,215561
рентные установки	-0,033415	0,201755	0,383770	0,402784	-0,490515		0,550263
Диссимуляция	-0,037144	-0,130254	-0,177824	-0,057953	-0,011932		-0,236952
Аддиктивные растройства	0,205540	0,281689	0,266193	0,291454	0,161090		0,229373
ИБС	0,121809	0,080182	0,274216	0,234851	0,447627		0,300837
Гипертонская болезнь III ст.	0,105763	0,051931	0,291890	0,200482	0,618120		0,406394
дисциркуляторная энцефалопатия	0,277132	0,308716	0,343498	0,310083	0,648030		0,437665
иммунодефицит	0,577132	0,378716	0,443498	0,310083	0,321389		0,339225

В отношении социально-психологических и соматических влияний отмечалась противоположная тенденция. Из социально-стрессовых в первой контрольной точке были значимы корреляции травматических нарушений (ПТСР), во второй и третьей - социально-стрессовых (социальное неблагополучие и отсутствие социальной). Из соматических влияний наиболее значимы были три заболевания - ИБС, Гипертоническая болезнь и дисциркуляторная энцефалопатия, а также иммунологические нарушения.

Корреляции выраженности психических нарушений и иммунологических дисфункций выявляют схожую тенденцию во всех временных диапазонах, однако постепенно уменьшается их связь с радиационными влияниями, с повышением значимости соматических факторов. Важные соотношения получены в отношении взаимозависимости динамики состояния психического здоровья и социальных показателей (адаптация, социальная активность, субъективный приоритет).

Таким образом, в основной группе и группах сравнения факторов была достаточно схожей, что свидетельствует о полиэтиологической (многофакторной) природе психических нарушений у ликвидаторов, однако отличались их значимость. В группах сравнения в настоящее время отмечается большее значение вклада радиационного фактора, в основной группе - соматических и социально-психологических влияний.

Следовательно, можно сделать вывод можно сделать следующие выводы. На начальных этапах формирования и течения психических расстройств у ликвидаторов основное значение имели факторы катастрофы (радиационные и нерадиационной природы). Радиационное воздействие определялось дозой облучения и годом работы в Чернобыле, и было более выраженным в основной группе; что создавало основу для формирования психических расстройств, выраженность и темп развития которых зависел от дополнительных факторов не радиационной природы (социально-психологические и соматогенные факторы). Наличие профессиональной подготовки определяло устойчивость к экологическому стрессу и соблюдение правил безопасности при контакте с источниками радиации во время аварийных работ; в последующем они влияли на уровень радиофобий (радиотревожности), на формирование внутренней картины болезни и активность пациента в реабилитационном альянсе. По нашим наблюдениям основным источником радиационного экологического стресса был тесно связан с ними информационный фактор. В его природе важна несвоевременность и противоречивость информации, а также специфика радиационного стресса. Работниками ядерной энергетики признают существование риска при работе с радиацией, но при соблюдении правил безопасности считают опасность не значительной, а радиационные нагрузки в Чернобыле сравнимыми с обычными при их профессиональной деятельности.

Анализ вариантов течения и эффективности реабилитации. Основными факторами, неблагоприятно влияющими на состояние и динамику психического здоровья ликвидаторов, являлись экологические (интоксикационно-радиационные, психотравмирующие, обусловленные риснком облучения), экзогенно-органические (наличие сосудистого поранжения ЦНС, декомпенсация резидуальных экзогенно-органических (черепно-мозговые травмы, алкогольные интоксинкации) и хронических соматогенных влияний), производственные (для работающих во вредных условиях), социально-психологические (трудноразрешимые макросоциальные и микросоциальные проблемы - в семье и на произнводстве, неблагоприятные социально-экономические и бытовые условия). На формирование и течение психических и соматических расстройств у ликвидаторов различных групп оказало и состояние системы здравоохранения в аварийном и поставарийном периоде, как системы своевременного выявления заболеваний на ранних этапах их формирования и системы проведения лечебно-профилактических мероприятий. Диагностические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия для ликвидаторов, работников предприятий ядерной энергетики осуществлялись непосредственно после возвращения из Чернобыля, в последующем проводился постоянный мониторинг за состоянием их здоровья, курсы лечения, в том числе профилактического (санаторно-курортного). Значительную роль в хронизации психических и соматических расстройств у ликвидаторов основной группы имело ненсовершенство медицинской помощи данным пациентам. Первые пациенты проходили обследование и лечение в клинике НИИ ПЗ СО РАМН сразу же после их возвращения из Чернобыля, но в государственном (массовом) масштабе лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия начали осуществляться только после выхода закона о реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС в 1992 году. На проведение реабилитации влияли и способствовали переходу психических расстройств к затяжному течению личнностно-типологические особенности пациентов (акцентуации характера и расстройства личности, которые в основной группе встречались более чем в 5 раз чаще, чем в группах сравнения).

При анализе катамнестических сведений (рассматривались случаи от 3 до 22 лет) были выделены четыре основных варианта течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов (таблицаn 9): быстро прогрессирующий, волнообразного течения (рекуррентный), медленно прогрессирующий и стабильного течения (без отрицательной динамики психического здоровья). Варианты регредиентного течения психических расстройств у ликвидаторов ни в основной группе, ни в группах сравнения зафиксированы не были, отмечались лишь периоды устойчивого улучшения состояния (стабилизации) продолжительностью до 3 лет, чаще наблюдающиеся в группах сравнения, отнесенные нами к наиболее благоприятному варианту стабильного течения.

Таблица n9. Варианты течения непсихотических

расстройств в различных группах ликвидаторов

Варианты течения	основная группа (n = 464)		Группа сравнения n1 (n = 74)
Варианты течения	%	Абс. Число	%	Абс. Число
Быстро прогрессирующий	12,50	58	0	0
Рекуррентный (волнообразного течения)	10,99	51	2,70	2
Медленно прогрессирующий	73,92	343	63,52	47
стабильного течения	2,59	12	33,78	25
Всего	100	464	100	74

Анализ ресурсов личности и структуры и закономерностей формирования и течения экологически спровоцированной психической патологии с позиции экологической психиатрии и валеопсихологии, позволяет разрабатывать индивидуально ориентированные реабилитационные программы, определять тактику и стратегию реабилитационных вмешательств и оценивать их прогноз и эффективность.

Для реализации задач реабилитации были разработаны психопрофилактический, психотерапевнтический, психофармакологический, иммунореабилитационный, лечебно-физкультурный и физионтерапевтический реабилитационные комплексы. В практической работе они применялись в виде 7 дифференцированных индивидуальных реабилитационнных программ, т.е. определенных взаимодополняющих комбинаций отндельных составляющих указанных комплексов, формируемых в зависимости от степени выраженности и специфики вынявленных у обследуемых ликвидаторов различных типов патологических нарушений. Разработанная нами система реабилитационных мероприятий для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС предусматривала три последовательных, взаимопереходящих друг друга этапа реабилитации, на каждом из которых использование данных реабилитационных комплексов имела свои особенности: I. Этап медицинской реабилитации; II. медико-социальный этап; III. этап ресоциализации (социальной поддержки и активации). Организационной формой для проведения реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС был Центр экологических проблем Психического Здоровья. Функции Центра: научно-исследовательская, лечебно-диагностическая, консультационно-методическая, реабилитационная, а также учебно-методическая работа.

Этап медицинской реабилитации фактически представлял собой восстановительное лечение и включал в себя мероприятия вторичной профилактики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов. Реализовывался данный этап в основном на базе отделения пограничных состояний клиники НИИ ПЗ СО РАМН, во время обследования и прохождения курса стационарного лечения. На данном этапе проводились сочетанные лечебные и психосоциальные интервенции (вмешательства). Психосоциальные и психотерапевтические мероприятия осуществлялись после перехода пациентов с кризисного на базисный этап терапии (В.Я. Семке, 1992), и были продолжены на регредиентном этапе лечения, а также амбулаторно, после выписки из отделения. Медико-социальный этап реабилитации проходил амбулаторно, после выписки ликвидаторов из отделения пограничных состояний. Осуществлялся он по месту жительства ликвидаторов, с участием врачей Областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) Чернобыль, и медицинских учреждений Томска и области. Основное значение имели на данном этапе реабилитации психотерапевнтический, психопрофилактический, психофармакологический реабилитационные комплексы. На этапе ресоциализации еще более возрастала роль психотерапии и психокоррекции. Определяющее значение имел профилактический и превентивный характер реабилитационных мероприятий, конструктивная стимуляция, ресоциализация инвалидов, пациентов с хроническими заболеваниями и ликвидаторов значительно утративших социальные позиции.

Эффективность реабилитационных мероприятий (Шкала выздоровление по В.Я. Семке, 1995) кратко представлена в таблице n 10.

Таблица n 10. Эффективность реабилитационных мероприятий 3.

контроль

Полное выздоровление

Практическое выздоровление

Неполное выздоровление

Частичное

Выздоровление

По окончании

лечения

34, 73%

60, 77%

4,5%

В катамнезе

(через 6 месяцев)

11,58%

36,66%

51,76%

Данный клинико-патогенетический и социально ориентированный подход был наиболее оптимальным, и разработанные принципы, теоретические и практинческие рекомендации могут быть основой для дальнейшего совершенствования психиатрической, психотерапевтической и медико-социальной помощи не только ликвидаторам аварии на ЧАЭС, но и другим пациентам, подвергшимся воздействию неблагоприятных экологических, психогенных и социально-стрессовых факторов.

ВЫВОДЫ.

У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС были выявлены психические расстройства органического регистра. У 21,34% пациентов основной группы (99 человек) - органические астенические расстройства, в 10,78% (50 пациентов) органические аффективные, в 6,03% (28пациентов) органические тревожные, в 61,85% случаев (287 человек) органические расстройства личности. Из коморбидных психических нарушений в основной группе ведущее значение имели невротические и соматоформные расстройства (22,41% наблюдений); стойкие изменения личности после переживания катастрофы (21,98%) и посттравматические стрессовые расстройства (1,94%); расстройства личности (5,39%) и депрессивные нарушения (4,96%). Более тяжелые психические нарушения (органические расстройства личности и заболевания со сформировавшимся энцефалопатическим вариантом психоорганического синдрома) у ликвидаторов, не имеющих профессиональной подготовки к работе с источниками радиации (основная группа) выявлялись в 6-8 раз чаще, чем в группах сравнения (соответственно 61,85, 9,46 и 4,69 на 100 пациентов). ПТСР и Стойкие изменения личности после переживания катастрофы выявлялись только у ликвидаторов основной группы.
Клинической особенностью непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС на всех этапах их течения является наличие выраженных комбинированных астенических (97,20%), ипохондрических (70,04%) и когнитивных нарушений (93,65%), сочетание психических заболеваний органического регистра, множественных соматических расстройств и иммунологических нарушений (снижение Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности, повышение ЦИК и т.д.). В отдаленном периоде экологической катастрофы сохраняется прямая корреляция иммунологических дисфункций и степени радиационного воздействия.
Для клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС характерны высокие темпы формирования патологии, кратковременность этапа реакций, высокая степень прогредиентности, приводящая к нарастающей социальной дезадаптации и снижению качества жизни пациентов. На поздних этапах клинической динамики психических заболеваний формируется общеорганическое снижение личности.

Генез психических нарушений у ликвидаторов обусловлен комплексом негативных факторов: преморбидные (до аварийного периода), факторы аварийной ситуации и вторичные влияния постчернобыльской проблемной социальной ситуации на здоровье данных пациентов. Из преморбидных факторов наибольший вклад вносили производственные (наличие профессиональной подготовки к работе с радиацией) и биологические факторы (возраст в Чернобыле старше 50 лет, наличие на момент командировки хронических заболеваний).
Радиационный фактор (зафиксированная доза облучения, год участия в работах на ЧАЭС, продолжительность набора дозы в течение рабочего дня, нарушения техники безопасности, характер и выраженность первичной реакции на облучение) был ведущим фактором формирования непсихотических психических расстройств ликвидаторов аварии на ЧАЭС всех групп. В отдаленном периоде экологической катастрофы взаимосвязь тяжести психического состояния и дозы полученного облучения постепенно утрачивается.
По мере увеличения продолжительности непсихотических психических расстройств прогредиентность течения определяется комплексом факторов, значимое место среди которых занимают социально-стрессовые и соматическое неблагополучие. Основные социально-стрессовые факторы: постчернобыльский стресс, социальное неблагополучие, отсутствие микросоциальной и экономической поддержки, рентные установки.

Выделено три клинических варианта непсихотических психических расстройств органического регистра у ликвидаторов: неврозоподобный (27,37%), психопатоподобный (61,85%) и аффективный (10,78%). И три варианта типологии, характеризующиеся наличием устойчивых коморбидных нарушений: психосоматический (100%); социально-стрессовый (посттравматический) (23,92%), и аддиктивный (26,51%). Выделены четыре варианта течения психических расстройств: быстро прогрессирующий (12,50%), волнообразного течения (рекуррентный - 10,99%), медленно прогрессирующий (73,92%) и стабильного течения (без отрицательной динамики психического состояния - 2,59%).

Для изучения экологически спровоцированных психических расстройств и реализации реабилитационных мероприятий разработана структура и организован Центр экологических проблем психического здоровья; на базе, которого реализованы принципы поэтапной комплексной реабилитации.
Разработаны дифференцированные реабилитационные комплексы: психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунореабилитационный, физиотерапевтический и лечебно-физкультурный, реализованные в виде 7 специализированных реабилитационных программ, позволившие повысить качество лечебно-профилактической и медико-социальной помощи ликвидаторам аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами.

Динамические изменения иммунологических показателей и уровня социальной адаптации у пациентов, подвергшихся воздействию радиации с непсихотическими психическими расстройствами в процессе терапии, являются прогностическим критерием эффективности реабилитационных мероприятий и важной составляющей для их разработки и коррекции.

Публикации по материалам диссертации.

Журнальные статьи и пособия.

Семке В.Я. Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации / В.Я.Семке, О.А.Васильева, В.А.Рудницкий и др. // Пособие для врачей. - Томск, 1997. - 28 с.
Иванова С.А. Применение нейрометаболического протектора цитофлавина в терапии пограничных нервно-психических расстройств/ С.А. Иванова, В.Я.Семке, Н.М.Ракитина, Е.М.Епанчинцева, С.С.Теровский, В.В.Сафиуллина, В.А.Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - №2(40). - С. 101-104.
Рудницкий В.А. Влияние малых доз радиации на состояние психического здоровья населения Томска и Томской области / В.А. Рудницкий// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение. - С. 239-242.
Рудницкий В.А. Основные экологические факторы и психическое здоровье. / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2008.- № 1(48). - С. 128- 131.
Рудницкий В.А. О совершенствовании системы реабилитационных мероприятий для пострадавших от малых доз радиации/ В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2009. -№ 1(52). - С. 131-132.
Рудницкий В.А. К вопросу диагностики нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС/ В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2009. -№ 2(53). - С. 98-100.
Семке В.Я. Психическое здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации. Клинические и социальные аспекты / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий, Е.В. Гуткевич // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2009. -№ 4(55). - С.83-87.
Рудницкий В.А. К восприятию экологической опасности пациентами, подвергшимися воздействию радиации / В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2009. -№ 4(55). - С.87-92.
Аксенов М.М. Типология, конституционально-биологические и клинико-динамические характеристики кризисных состояний при пограничных нервно-психических расстройствах/ М.М. Аксенов, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова, И. Е. Куприянова, Е. М. Епанчинцева, Т. П. Ветлугина, С.аА. Иванова, Е. В. Гуткевич, М. В. Кусков, И. Я. Стоянова, В. Ф. Лебедева, В. А. Рудницкий, О. Э. Перчаткина, В. Б. Никитина, Н. А. Васильева, А. А. Агарков// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№ 5(56). - С. 9-15.
Рудницкий В.А. Клинические особенности непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации/ В.А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2009. -№ 5(56). - С. 95-100.
Рудницкий В.А. Экологические факторы, влияющие на психическое здоровье: региональный аспект/ В.А. Рудницкий // Российский психиатрический журнал.- 2009. -№ 5. - С. 26-30.
Семке В. Я. Сравнительная характеристика влияния интенсивных психотравм различной природы (на примере экологической катастрофы и боевого стресса) / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий, Е. М. Епанчинцева, С. А. Ошаев, Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 6(57). - С. 89-93.
Рудницкий В.А. Реабилитация пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с непсихотическими психическими расстройствами / В.А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2009. - № 6(55). - С. 98-102.
Авдеенок Л. Н. Некоторые аспекты психокоррекции агрессивного поведения участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС/ Л.Н. Авдеенок, В.А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2010. - № 1(56). - С. 60-64.
Семке В.Я. Клинические и реабилитационные аспекты экологической психиатрии / В.Я. Семке, В.А. Рудницкий // Экология человека. - 2010. -№ 6. - С. 46-51.
Рудницкий В.А. Непсихотические психические расстройства в сочетании с соматическими заболеваниями у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева // Российский психиатрический журнал.- 2010.- № 6. - С. 34-41.

Тезисы.

Семке В.Я. Некоторые аспекты ПНПР у лиц, подвергшихся воздействию радиации / В.Я.Семке, В.А.Рудницкий, М.М. Аксенов и др. // Актуальные вопросы психиатрии, Материалы VIII отчетной научной сессии НИИ Психического здоровья Томского научного Центра СО РАМН. - Томск, 1997. - С. 50-51.
Рудницкий В.А. Применение иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС с затяжными формами пограничных нервно-психических расстройств / В.А.Рудницкий, В.Я.Семке, М.М. Аксенов и др. // Экология и психическое здоровье. - Томск- Кемерово,1998.- С.264-266.
Семке В.Я. Актуальные проблемы экологической психиатрии и психологии / В.Я.Семке, В.А.Рудницкий, М.М. Аксенов // Организация медицинского обслуживания, особенности диагностики, лечения и реабилитации людей, подвергшихся воздействию радиации. - Томск, 1999. - С. 22-28.
Рудницкий В.А. Пограничные расстройства, сформировавшиеся у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации/ В.А.Рудницкий// Организация медицинского обслуживания, особенности диагностики, лечения и реабилитации людей, подвергшихся воздействию радиации.- Томск, 1999. - С. 91-96.
Гарганеева Н.П. Психическое и соматическое здоровье у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / Н.П.Гарганеева, В.А. Рудницкий, В.Я. Семке // Урал атомный, урал промыщленный (YII международный экологический симпозиум). - Екатеринбург, 1999. - С. 32-34.
Гарганеева Н.П.Некоторые психосоматические взаимосвязи у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС/ Н.П.Гарганеева, В.А. Рудницкий, В.Я. Семке // Урал атомный, урал промыщленный (YII международный экологический симпозиум). - Екатеринбург, 1999. - С. 65-68.
Рудницкий В.А. Рефлексотерапия в комплексном лечении ПНПР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС/ В.А. Рудницкий // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2001.- С.99 -101
Рудницкий В.А. Нетрадиционные методы лечения (иглорефлексотерапия, ароматерапия) пограничных нервно-психических расстройств/ В.А. Рудницкий, Е.Н. Попова // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2001.- С.101 -102
Семке В.Я. Актуальные проблемы экологической психиатрии/ В.Я.Семке, В.А.Рудницкий// Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации: Мат.I междунар. науч.-практ. конф. -Северск -Томск, 2002.- С. 22 Ц23.
Рудницкий В.А. Некоторые аспекты пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / В.А.Рудницкий, В.Я.Семке// Мат.7-й междисциплинарной конф. по биологической психиатрии Стресс и поведение. - Москва, 2003. - С. 157-158.
Попова А.Д. Клинико-генетическое исследование семей лиц, подвергшихся воздействию радиации / А.Д.Попова, Е.В.Гуткевич, В.А.Рудницкий и др. //Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. Всероссийская конференция с международным участием. ЦТомск, 2003. -С. 180-181.
Рудницкий В.А. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами/ В.А.Рудницкий// Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. Всеросс.конф. с междунар. участием. - Томск, 2003. -С. 189-191.
Попова А.Д. Клинико-генетическое исследование семей лиц, подвергшихся воздействию радиации / А.Д.Попова, Е.В.Гуткевич, В.А.Рудницкий и др. // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. Мат. II междунар. науч.-практ.конф. - Северск-Томск, 2003. -С.160-161.
Рудницкий В.А. Психическое здоровье и адаптация ликвидаторов аварии на ЧАЭС в 2003 г. радиации / В.А.Рудницкий // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. Мат. II междунар. науч.-практ.конф. - Северск-Томск, 2003. -С. 167-169.
Семке В.Я. Современные проблемы экологической психиатрии/ В.Я. Семке, В.А. Рудницкий, Е.М. Епанчинцева // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. Мат. II междунар. науч.-практ.конф. - Северск-Томск, 2003. -С.175-177.
Рудницкий В.А. Состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС к 2003 году/ В.А.Рудницкий// Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, 2003. - С. 81-82.
Рудницкий В.А. Особенности личностной организации и нервно-психические расстройства у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / В.А.Рудницкий// Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии. Мат. науч. практ. конф. - Томск, 2004.- С.166 - 168.
Рудницкий В.А. Способ лечения табачной зависимости/ В.А.Рудницкий// Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Тезисы докладов межрегион. конф. - Новосибирск, 2004.- С. 111 - 113.
Рудницкий В.А. Психическое здоровье пациентов, подвергшихся неблагоприятным экологическим / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Мат. межрег. науч.-практич.конф.Сибири и Дальнего Востока. - Томск-Красноярск, - 2004.- С.156-160.
Semke V.Y., Mental health in liquidators of accident on Chernobyl atomic power station. / V.Y.Semke, V. A. Rudnitsky // XIII World Congress of Psychiatry. Cairo, Egypt. - September 10-15, 2005. Abstracts. - P. 645. Item P03.P027.
Рудницкий В.А. Клиническая динамика ПНПР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. / В. А. Рудницкий // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск-Томск, 2005. - С.167-168.
Семке В.Я. Экология и психическое здоровье/ В. Я. Семке, В.А. Рудницкий// Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. Северск-Томск, 2005. -С.177-179.
Ветлугина Т.П. Иммунологические нарушения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от дозы ионизирующего излучения и года пребывания в районе аварии/ Т. П. Ветлугина, Е.М.Волкова, В. Б. Никитина, В. А. Рудницкий// Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск-Томск,- 2005. -С.54-56.
Гуткевич Е.В. Превенция психических расстройств в семьях лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, работники СХК и жители г. Северска / Е.В.Гуткевич, В.А. Рудницкий, Л.Н.Авдеенок, Л.А.Рядовая // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск-Томск, 2005. - С.69-70.
Рудницкий В.А. Основные экологические факторы, влияющие на психическое здоровье жителей Томска и Томской области / В. А. Рудницкий // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, 2005.- Вып. 12. -С. 76-78.
Рудницкий В.А. Пограничные психические расстройства у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и сопряженных с ней факторов/ В.А. Рудницкий // Актуальные аспекты психосоматических исследований. Мат. науч.-практ.конф. с междунар. уч. - Томск, 2005. - С.162-165.
Рудницкий В.А. Экология и пограничные нервно-психические расстройства / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Мат. Всеросс. науч. практ. конф. с междунар. уч.- Санкт- Петербург, 2005. - С.27.-30.
Гуткевич Е. В. Эколого-генетическая технология исследования семей лиц, подвергшихся воздействию радиации / Е.В.Гуткевич, В. А. Рудницкий, Е. М. Епанчинцева, Л.А.Рядовая, Л.Н.Авдеенок //Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - С. 46-47.
Невидимова Т. И. Немедикаментозная имунокоррекция и анксиолизис в виде ароматерапии / Т. И. Невидимова, Н. Н. Найденова, О. А. Павлова, В. А. Рудницкий// Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - С. 114-115.
Рудницкий В.А. Рефлексотерпия в комплексном лечении пограничных психических расстройств / В. А. Рудницкий // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - С. 138-139.
Рудницкий В.А. Применение цитофлавина в комплексном лечении пограничных психических расстройств органического регистра / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке, Е. М. Епанчинцева, С. А. Иванова// Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - С. 140-141.
Rudnitsky V. A. Borderline Neuro-Mental Disorders in patients Exposed to Radiation Small Dosese Impact/ V.A. Rudnitsky, V.J. Semke// 14th European Congress of Psychiatry. - France, 2006. Abstracts. - P. 562.
Гуткевич Е.В. Мотивационная сфера личности при социально-стрессовых воздействиях / Е.В.Гуткевич, Л.А.Рядовая, В.А. Рудницкий // Теоретические и прикладные аспекты психологии развития: проблемы, решения, перспективы: сборник научных трудов. Мат. междунар. науч. практ. конф., - Кемерово, 2007. - С.82-83.
Рудницкий В.А.Принципы лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами/ В. А. Рудницкий, В. Я. Семке// Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации. Мат.Всеросс.науч.практ. конф. с междунар.участ. - Томск, 2008. -С. 105- 107.
Рудницкий В.А. Состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС/ В. А. Рудницкий// Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации. Мат. Всеросс.науч.практ. конф. с междунар.участ. - Томск, 2008. -С. 107- 108.
Иванова С.А., Вялова Н.М., Епанчинцева Е.М., Рудницкий В.А. Запрограммированная клеточная гибель лейкоцитов у лиц с экзогенно-органическими расстройствами в динамике терапии кортексином/ С.А.Иванова, Н.М.Вялова, Е.М.Епанчинцева, В. А. Рудницкий// Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. Материалы второй Всероссийской конференции с междунар.участ. Ц Томск, 2008. -С. 94- 96.
Рудницкий В.А. Лечебная тактика при пограничных нервно-психических расстройствах у пациентов, подвергшихся неблагоприятным экологическим воздействиям/ В. А. Рудницкий// Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии Материалы второй Всероссийской конференции с междунар.участ. - Томск, 2008. -С. 197- 198.
Авдеенок Л.Н. Некоторые аспекты бытового насилия в семьях у ликвидаторов аварии Чернобыльской АЭС, психокоррекционная работа / Л.Н. Авдеенок, В.А. Рудницкий// Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения. Материалы научно-практич. конф. - Томск, 2009. - С. 3-6.
Ветлугина Т.П. Иммунологические нарушения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от дозы ионизирующего излучения и года пребывания в районе аварии / Т.П.Ветлугина, В.Б.Никитина, В.А. Рудницкий, Е.М. Волкова, В.Н. Фролов// Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения. Материалы научно-практич. конф. - Томск, 2009. - С. 10-12.
Гуткевич Е.В. Организация семейно-генетической помощи гражанам, подвергшимся воздействию радиации/ Е.В. Гуткевич, В.А. Рудницкий, В.Ф. Лебедева// Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения. Мат.научно-практич. конф. - Томск, 2009. - С. 12-29.
Рудницкий В.А. Принципы реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами/ В.А.Рудницкий, В.Я.Семке, Е.В. Гуткевич, Т.П. Ветлугина, В.Б. Никитина// Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения. Мат. научно-практич. конф. - Томск, 2009. - С. 63-65.
Рудницкий В. А. Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации/ В.А. Рудницкий // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Тезисы докладов XIV науч. Отч. Сессии НИИ ПЗ СО РАМН. - Томск, 2009. - С. 85-87.
Рудницкий В. А. Реабилитация ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами/ В.А. Рудницкий, В.Я.Семке // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. -Томск, 2010. - С. 51-53.
Рудницкий В. А. Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС/ В.А. Рудницкий, В.Я.Семке // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. -Томск, 2010. - С. 53-54.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog