Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах  рукописи

ебедева Наталия Борисовна

КЛИНИЧЕСКИЕ, ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ВОЗРАСТНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и УРАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор  Нестеров Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор  Гарганеева Наталья Петровна

доктор медицинских наук, профессор  Репин Алексей Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации,  г. Москва

 

Защита диссертации состоится 10 декабря 2009 г. в  10 часов на заседании диссертационного  совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА  Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат  разослан л ___ _________2009 г. 

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор           Разумов А.С.

                               

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

  Инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться  одной из основных причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. В настоящее время риск его развития и последующий прогноз рассматриваются в связи с наличием и выраженностью психофизиологических дисфункций [Васюк Ю.А., 2006; Погосова Г.В., 2006;  Bjerkeset O., 2005; Carney R.M., 2004]. Связь тревожно-депрессивного синдрома с неблагоприятным прогнозом ИМ иллюстрируют многочисленные исследования [Frasure-Smith N., 2005;  Lett H.S., 2004; Mayou R.A., 2000; Sheps D.S., 2005; Sorensen C., 2006].

  Однако до сих пор дискутируется вопрос о том, является ли депрессия у пациентов с ИМ фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых событий и смерти, либо она является лишь маркером повышенного риска, обусловленного другими факторами. Так, большинство клинических проспективных исследований, доказывая, что симптомы депрессии являются предикторами увеличения смертности после ИМ, не оценивают тяжесть самого ИМ [Васюк Ю.А., 2006; Lane D., 2003; Stewart A.H., 2003]. Вместе с тем существуют данные о том, что выраженность депрессивных и тревожных расстройств растет по мере увеличения класса тяжести ИМ [Carney R.M., 2004]. 

  Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что повреждение иммунной функции и воспаление сопровождают развитие и клиническую манифестацию как ишемической болезни сердца (ИБС), так и депрессии, что проявляется в повышении уровня провоспалительных цитокинов [Буряковская Л.И., 2006; Suarez E.C., 2004; Toker S., 2005;  Li J.J., 2005; Van den Biggelaa A.H., 2007]. Однако исследования маркеров воспаления у пациентов с ИМ и депрессией не дали однозначных результатов [Kop. W.J., 2005;  Dauglas K.M., 2004; Hermann N., 2008; Howren M., 2009].  Кроме того, существует мнение о том, что провоспалительные маркеры  изменчивы в зависимости от вида психоэмоциональных нарушений и их выраженности, пола и возраста пациентов [Steptoe A., 2003; Empana J.P., 2005]. Известно, что пожилые больные более подвержены развитию тревожных и депрессивных расстройств по сравнению с молодыми, а женщины - по сравнению с мужчинами [Старостина Е.Г., 2006; Глезер М.Г., 2008; Frasure-Smith N., 2002; Naqvi T.Z., 2005]. Вместе с тем несмотря на большой интерес к значимости психологических факторов для больных ИБС, и  в частности, ИМ, половые и возрастные различия в этом аспекте остаются малоизученными.

  Не определена связь степени активации воспалительных процессов и выраженности депрессивного синдрома с тяжестью  и остротой ИБС, не ясны прогностическая значимость различных воспалительных факторов и влияние  активного лечения депрессивного синдрома на клиническое течение и прогноз при ИБС и ИМ [Sheps D.S., 2005; Joynt K.E., 2005; OТ Brien S.M., 2006].

  Несмотря на то, что эффективность воздействия на психосоциальные факторы в рамках постинфарктной реабилитации не вызывает сомнений, существует много нерешенных вопросов. Так, не изучены воздействия подобных программ на особые популяции  - пожилых, женщин, больных с низким уровнем образования; не разработаны психологические критерии оценки эффективности программ, не стандартизированы виды психологических вмешательств у больных ИМ, не существует обоснования дифференцированного подхода к реабилитации больных ИМ с учетом  особенностей их психоэмоционального статуса [Taylor R.S., 2004; Carney R.M., 2004; Lett H.S., 2004; Rozanski A., 2005; Jackson L., 2005].

  Таким образом, необходимость разработки комплексного метода для оценки прогноза у больных ИМ с использованием показателей клинического, психологического, провоспалительного и гемореологического  статуса, а так же комплексной  программы кардиологической реабилитации несомненна.

  Цель исследования: разработать комплекс методов для прогнозирования и снижения риска развития  неблагоприятного исхода  инфаркта миокарда у больных разного пола и возраста с учетом клинических, психофизиологических и провоспалительных аспектов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать гендерные и возрастные особенности течения госпитального периода Q-образующего ИМ в зависимости от выраженности психофизиологических нарушений (депрессии, личностной и реактивной тревожности, типа коронарного поведения).
2. Оценить взаимосвязь иммуновоспалительных и гемореологических факторов с выраженностью тревожно-депрессивных расстройств в пациентов с Q-образующим ИМ разного пола и возраста.
3. Изучить значимость различных психофизиологических, провоспалительных и гемореологических показателей для годового прогноза при Q-образующем ИМ.
4. Оценить эффект программы поведенческой реабилитации у больных ИМ в зависимости от пола, возраста пациентов и длительности воздействия.
5. Оценить клинические, психофизиологические и провоспалительные эффекты ингибитора обратного захвата серотонина сертралина у пациентов с ИМ.

Научная новина исследования

  Впервые показано  комплексное влияние уровней депрессии и тревоги, изменений гемореологического и провоспалительного статуса на течение и прогноз острого инфаркта миокарда (ОИМ). Выявлено, что у мужчин с ИМ в госпитальном периоде симптомы депрессии встречаются чаще, чем у женщин, однако у последних  они более выражены. Напротив, высокая тревожность, как личностная тревожность (ЛТ), так и реактивная тревожность (РТ), в подостром периоде ИМ чаще встречается у женщин. В течение года после ИМ у мужчин частота выявления депрессивной симптоматики увеличивается, а у женщин снижается. После разделения пациентов по возрасту установлено, что у пожилых депрессия и тревога выявляются чаще  независимо от пола, а у пациентов до 65 лет депрессия встречается чаще у женщин, чем у мужчин.

Показано, что высокие госпитальные уровни депрессии и тревоги связаны с тяжестью ИМ в зависимости от пола и возраста, и эта связь более выражена у мужчин и пациентов старше 65 лет. Уровни депрессии, ЛТ и РТ в подостром периоде связны с риском развития неблагоприятных исходов в течение года независимо от пола и возраста, однако для женщин большую прогностическую роль имеет депрессия, а для мужчин - тревожность. Тип коронарного поведения А значимо связан с тяжестью и годовым прогнозом ОИМ только у мужчин до 65 лет.

  Впервые выделен комплекс  наиболее значимых для прогноза показателей, позволяющий на госпитальном этапе выделить группу повышенного риска развития неблагоприятного исхода.  Так, показано, что наличие высокой ЛТ, депрессии по шкале Zung >45 баллов,  типа коронарного поведения А и SDNN<70 ms  на 5-7 сутки ИМ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе  в 100% у мужчин, в 70% - у женщин,  в 67,6% - у пациентов до 65 лет и в 87% - у пожилых.

  Впервые научно обоснована прогностическая ценность различных шкал для определения тревоги и депрессии и показано, что шкала Zung и шкала РТ демонстрируют более высокие прогностические индексы по сравнению со шкалами  HADS  во всех исследуемых группах.

  Впервые у пациентов с Q-образующим ИМ установлены патофизиологические механизмы неблагоприятного влияния повышенных депрессии и тревоги на течение заболевания. Показано, что высокие уровни депрессии и тревоги связаны с  повышением плазменной концентрации воспалительных цитокинов, вегетативным и цитокиновым дисбалансом, тромбоцитарной  гиперагрегацей независимо от тяжести самого ИМ.

  Впервые у пациентов с Q-образующим ИМ установлена прогностическая ценность повышения уровней различных воспалительных маркеров на 5-7 сутки ОИМ. При анализе показателей относительного риска впервые выявлено, что повышенные концентрации С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерферона (ИНФ) увеличивают риск развития неблагоприятного исхода в течение года в 4-11 раз.

  Впервые доказана высокая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных ОИМ разного пола и возраста.  Показаны преимущества длительного реабилитационного воздействия по сравнению с трехмесячным курсом, выраженные в более стойком контроле за факторами риска (артериальная гипертензия, соблюдение диеты, гиперхолестеринемия, курение) и большей оптимизации психоэмоционального статуса пациентов.

  Впервые установлена необходимость назначения ИОЗС сертралина в дозе 50 мг у пациентов с ИМ на основании применения оценочной шкалы депрессии Zung, обусловленная его доказанным антидепрессантным и антивоспалительным действием, что приводит к значимому снижению риска развития неблагоприятного исхода.

Практическая значимость

Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, опросника Дженкинса) и лабораторных исследований у больных ИМ для  выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода.

  Разработана комплексная реабилитационная программа для больных ИМ, включающая  психологическое воздействие и  мероприятия по модификации поведенческих факторов риска у больных разного пола и возраста, показана ее клиническая и прогностическая эффективность на стационарном и амбулаторном этапах.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность психофизиологических нарушений у пациентов с Q-образующим ИМ оказывает влияние на тяжесть госпитального периода заболевания и годовой прогноз в  зависимости от пола и возраста пациентов. У мужчин и пожилых пациентов уровни депрессии и тревоги в большей степени связаны с тяжестью ИМ, чем у женщин и молодых. Для  женщин большую прогностическую роль имеет госпитальная депрессия, а для мужчин - тревожность.
2. К механизмам реализации неблагоприятного клинического и прогностического действия тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с Q-образующим ИМ относятся активация процессов воспаления и ухудшение гемореологических свойств крови, зависящие от пола и возраста пациентов. Связь субклинического воспаления и депрессии более выражена у мужчин по сравнению с женщинами и пациентов до 65 лет по сравнению с пожилыми.
3. Поведенческая реабилитационная программа у больных Q-образующим ИМ  оптимизирует течение постинфарктного периода независимо от пола и возраста пациентов, и ее эффективность возрастает при более длительном воздействии.
4. Назначение ингибитора обратного захвата серотонина сертралина при ОИМ оказывает благоприятный клинический, психофизиологический и антивоспалительный эффект и является безопасным.

Внедрение результатов исследования в практику

       Диагностика психоэмоциональных нарушений,  показателей провоспалительного статуса, гемореологических свойств крови, поведенческая реабилитационная программа внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, кардиологического санатория Меркурий, амбулаторную практику  МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, в учебно-методический процесс кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП  ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, 2003), Региональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии (Кемерово, 2006), Всероссийской конференции Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (Москва, 2006), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), II Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения (Москва, 2008), , заседании Кузбасского научного центра Актуальные вопросы здравоохранения (Кемерово, 2009), Юбилейной, VIII Всероссийской научной конференции с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии  (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 260  страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 430 источников, из них - 340 иностранных. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 59 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе  10 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

ичный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, результатов психологического тестирования, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором.  Проведена курация 452 больных ИМ. Оценка показателей воспаления и гемореологических свойств крови осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии  ГОУ ВПО Росздрава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  В исследование включено 452 пациента, находившихся на лечении в инфарктном отделении  Кемеровского кардиологического диспансера по поводу острого Q-образующего ИМ в 2001-2003, 2007 гг., из них  184 (40,7%) женщин и  268 (59,3%) мужчин. Большая часть пациентов включалась по принципу случай-контроль, таким образом средний возраст гендерных групп достоверно не различался и составил  60,4±1,4 года для мужчин и 61,4±1,5 для женщин. 

  ИМ диагностировали на основании  критериев группы  экспертов ВОЗ  (1970).

  Критерии включения: 5-7 сутки Q-образующего ИМ, способность и желание пациента дать письменное информированное согласие.

  Критерии исключения: неспособность пациента выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования и наблюдаться в течение года, наличие патологии клапанов сердца, тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие психический и соматический статус или краткосрочный прогноз в отношении жизни пациента, пациенты, перенесшие операцию аорто-коронарного шунтирования  или ангиопластику вне связи с индексным событием.

Общеклиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач пациенты были разделены на две основные группы: 1) I - для анализа гендерных и возрастных аспектов показателей психосоциального статуса и оценка эффективности поведенческой  реабилитации - 346 пациентов; 2) II - группа анализа иммуновоспалительных и гемореологических показателей - 106 пациентов. Пациенты I и II групп разделялись на подгруппы (см. дизайн исследования, рис.1).

Для оценки эффективности программы поведенческой реабилитации, реализуемой в процессе занятий в Коронарном клубе, проводили рандомизацию пациентов I группы: группу коррекции (участвовали в программе поведенческой реабилитации) и группу контроля (не участвовали в программе поведенческой реабилитации). Длительность поведенческого воздействия составила для большинства больных групп коррекции 3 месяца. Часть больных (25 мужчин и 15 женщин) посещали занятия Клуба в течение года (1 раз в неделю в течение первых 3 месяцев, 1 раз в месяц в последующем). Контрольная группа и группа коррекции при анализе подразделялись по полу и возрасту. Основные клинико-анамнестические  характеристики групп представлены в таблицах 1-3.

 

Таблица 1  Сравнительная клинико-анамнестическая  характеристика больных I группы, разделенных по полу и возрасту

Показатели	Женщины n=140	Мужчины n=206	Пациенты 65 лет  и старше n=177	Пациенты до 65 лет n=169
Возраст, годы	66,1±0,9	64,9±0,8	76,3±0,52	52,3±0,47
Женщины (%)	-	-	72 (40,7)	68 (40.5)
Мужчины (%)	-	-	105 (59,3)	101 (60,6)
АГ в анамнезе (%)	127(90,7)	131(64,1)**	142 (80,2)	108 (52,7)*
ИМ в анамнезе (%)	52(37,1)	75 (36,41)	45(25,4)	19 (11,2)*
СД 2 типа (%)	37 (26,4)	27(13,1)**	76 (42,9)	22(13,0) *
Передний ИМ (%)	85 (60,7)	126 (61,2)	104 (58,8)	107 (63,3)
Рецидив ИМ (%)	19 (13,6)	20 (9,7)	31 (17,5)	8 (4,7) *
Класс тяжести  ИМ:  II (%)	36 (25,7)	65 (31,6)	28 (10,7)	75 (44,4) *
III (%)	36 (25,7)	47 (22,8)	27 (15,3)	57 (33,7)
IV (%)	68 (48,6)	94 (45,6)	122 (68,9)	37 (21,9) *

Примечание: * p<0,05 по сравнению с группой пациентов  65 лет и старше

  **р<0,01 по сравнению с женщинами

Таблица 2 Сравнительная  характеристика различных реабилитационных групп на 5-7 сутки инфаркта миокарда  при разделении по полу

Показатели	Группа коррекции n=171		Группа контроля n=175
	Женщины n=70	Мужчины n=101	Женщины n=70	Мужчины n=105
Класс тяжести ИМ: II (%)	18 (25,7)	30 (29,7)	18 (25,7)	36 (34,3)
III-IV (%)	52 (74,3)	71(70,3)	52 (74,3)	69 (65,7)
Депрессия, баллы	44,50,8	36,71,3	45,11,1	37,41,1
Т, баллы	58,21,0	48,21,3	55,41,4	46,60,7
РТ, баллы	39,91,1	33,81,5	40,11,4	30,31,9
ТКП, баллы	30,5 0,6	30,41,2	31,40,8	28,60,7

Примечание: различия между группами одного пола статистически недостоверны

Таблица 3 Сравнительная  характеристика различных реабилитационных групп на 5-7 сутки инфаркта миокарда при разделении по возрасту

	Группа коррекции n=171		Группа контроля n=175
Показатели	Пациенты до 65 лет n=85	Пациенты 65 лет и старше n=86	Пациенты до 65 лет n=84	Пациенты 65 лет и старше n= 91
Класс тяжести ИМ: II (%)	25 (29,4)	9 (10,5)*	27 (32,1)	10 (10,9)*
III-IV (%)	60 (70,6)	77 (89,5)	57 (67,9)	81 (89,1)
Депрессия, баллы	38,41,2	42,51,6	37,91,8	44,31,1
Т, баллы	49,71,3	52,31,2	48,9 1,6	53,61,3
РТ, баллы	35,61,3	37,61,6	34,71,5	36,81,1
ТКП, баллы	30,20,9	31,41,1	29,71,2	31,70,8

Примечание: различия между группами одного возраста статистически недостоверны, *р<0,01 по сравнению с пациентами до 65 лет.

  Во II группу включено 106 пациентов с Q-образующим ИМ, 44 женщины (41,5%) и 62 мужчины (58,5%). Средний возраст мужчин  составил  59,11,8, женщин - 61,41,6 года. Из обследованных была выделена группа пациентов из 44 человек  с баллом депрессии более 45. Эти пациенты были случайным образом рандомизированы на две группы (табл. 4). Пациенты группы воздействия  получали в дополнение к традиционным лечению и реабилитации сертралин 50 мг (Стимулотон, ЭГИС), группа сравнения сертралин не получала. После выписки пациенты из группы воздействия продолжали прием сертралина в течение 1,5 -6 месяцев, в среднем 2,3 месяца.

  Через год после перенесенного ИМ проводился анализ следующих конечных точек: развитие стенокардии высоких функциональных классов (III - IV), развитие сердечной недостаточности (II - IV функциональных классов по NYHA), появление желудочковых нарушений ритма (ЖНР) III - V градаций по Lown, нестабильной стенокардии, повторные ИМ, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, сердечная смерть,  а также комбинированная конечная точка.

  Обследование больных проводили на двух этапах:  I этап Цформирование подострого периода по ЭКГ (5-7 сутки), II этап - через 10-12 месяцев от развития ИМ (постинфарктный период).

Таблица 4 Распределение факторов сердечно-сосудистого риска и клиническая характеристика групп воздействия и сравнения

Показатели	Группа воздействия n=20	Группа сравнения n=24
Возраст (годы)	59,42,0	61,6 1,9
Мужчины (%)	11 (55)	13 (54,2)
Женщины (%)	9 (45)	11 (45,8)
АГ в анамнезе (%)	16 (80)	21 (87,5)
ИМ в анамнезе (%)	5 (25)	8 (33,3)
СД 2 типа (%)	6 (30)	9 (37,5)
Передний ИМ (%)	12 (60)	16 (66,6)
Задний ИМ (%)	8 (40)	8 (34,4)
РПИСК (%)	6 (30)	10 (41,7)
ЖНР lown III и > (%)	11 (55)	12 (50)
Класс тяжести ИМ: II (%)	9 (45)	13 (52,4)
III-IV (%)	11 (55)	11 (45,8)

Примечание: различия между группами статистически недостоверны

  Инструментальные методы исследования: электрокардиограмма (ЭКГ) (лSiemens) в 12 отведениях; Эхо КГ УSonos 2500Ф (Hewlett Packard), суточное мониторирование  ЭКГ (СМ-ЭКГ) по Holter (УOxfordФ Medilog 4500-3, США) с анализом вариабельности ритма сердца (ВРС), велоэргометрия (лStress-sistema Ц2, Siemens), измерение продолжительность интервала QT и его дисперсии.

Психофизиологические методы обследования проводили с помощью оценочных шкал депрессии Zung, Beck и HADS,  личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, опросника Дженкинса для определения типа коронарного поведения (ТПК), определение биологического возраста по В.П. Войтенко  с соавторами (Войтенко В.П., 1984).

абораторные методы: интенсивность воспалительного процесса оценивали  по содержанию в сыворотке крови ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО, ИНФ методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-наборов (Bio Sourse International Inc., USA).  Содержание СРБ оценивалось количественным методом (Тест UBI MAGIWELЩ CRP Quantitative) ИФА (спектрофотометр Stut Fax 3300 580/630 Нм).

Гемореологические показатели включали определение индуцированной скорости агрегации тромбоцитов (лSOLAR АР 2110), активности фактора Виллебранда визуальным методом по ристомицин-агрегационной активности тромбоцитов, фибриногена (г/л), Р-селектина (пг/мл).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладной программы STATISTICA 6.0. Использовали непараметрические методы с вычислением средних значений (Мm). Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни. Динамику параметров  во времени оценивали по критерию  Вилкоксона. Для выявления связи между изучаемыми величинами  применяли корреляционный анализ по  Спирмену. Для сравнения частот использовался критерий соответствия Пирсона . Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным или менее 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гендерные и возрастные особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда в зависимости от выраженности психофизиологических нарушений

  С целью уточнения клинического значения депрессии для больных ОИМ была проанализирована связь тяжести ИМ, уровней депрессии и тревоги, типа коронарного поведения у пациентов разного пола.

  Так, у мужчин, и у женщин на 5-7 сутки ИМ средние баллы депрессии были достоверно выше при более тяжелом течении ИМ:  32,7±1,4 балла в группе с ИМ II  класса тяжести и 38,2±1,5 балла в группе с ИМ IV класса тяжести (p<0,05) у мужчин, 39,9±2,1 балла в группе с ИМ II  класса тяжести и 46,1±1,0 балла в группе с ИМ IV класса тяжести (р<0,05) у женщин. Следует отметить, что у женщин депрессия была значимо выше, чем у мужчин в группах ИМ  I и  IV класса тяжести (р<0,05).

  В обеих возрастных группах уровень депрессии был связан с тяжестью ИМ, при этом средний балл депрессии у пожилых пациентов с высоким классом тяжести ИМ на годовом этапе был достоверно выше, чем у пациентов до 65 лет (табл. 5).

  Таким образом,  депрессия была связанной с тяжестью  Q-образующего ИМ независимо  от пола и возраста пациентов.

Таблица 5   Показатели депрессии по шкале Zung на 5-7 сутки и через год  в зависимости от возраста и тяжести инфаркта миокарда (Mm)

Класс тяжести ИМ	Пациенты 65 лет и старше n=177		Пациенты до 65 лет n=169
	5-7 сутки a	Год b	5-7 сутки c	Год d
1).  II, баллы	33,502,14	29,02,67	32,71±1,41	34,49±2,82
2). III-IV, баллы	42,111,41 Р1-2<0,001	44,02,27 Р1-2<0,001	39,21±1,52 Р1-2<0,05	38,62±1,02 Р1-2<0,05 Рb-d<0,05

  При исследовании связи уровня депрессии с наличием и видами осложнений ИМ на госпитальном этапе  в женской группе только при рецидивирующем ИМ уровень депрессии был значимо выше, чем у пациенток без рецидива, тогда как у мужчин депрессия была связана с большинством осложнений  стационарного периода (рис. 2). 

Женщины

баллы

  Мужчины

Рисунок  2 - Связь депрессии с наличием и видом осложнений инфаркта миокарда на 5-7 сутки у мужчин и женщин

  Уровень госпитальной депрессии был выше у пациентов с осложнениями ИМ независимо от возраста (табл. 6). Кроме того, у мужчин до 65 лет уровень депрессии был значимо связан с наличием сердечной недостаточности (СН) и величиной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). 

  При анализе ЛТ показано, что у мужчин обеих возрастных групп в госпитальном периоде не было связи между тяжестью  ИМ и ее уровнем. Напротив, РТ у мужчин  оказалась связанной с тяжестью ИМ независимо от возраста во все сроки наблюдения, и эта связь была более выражена в группе пожилых. Кроме того, у пожилых, в отличие от пациентов до 65 лет, отмечена значимая положительная динамика РТ в течение года  (табл. 7).

Таблица 6 Уровни депрессии по шкале Zung в группах больных с различными типами осложнений, разделенных по возрасту, на 5-7 сутки инфаркта миокарда и через год (Mm)

Показатели	Пациенты  65 лет и старше n=177		Пациенты  до 65 лет n=169
	5-7 сутки a	Год b	5-7 сутки c	Год d
1). Осложнённый ИМ	43,581,45	46,222,6	38,71,23 рa-с<0,03	36,752,75 рb-d<0,03
2). Неосложнённый ИМ	36,232,32 р1-2<0,01	38,403,5 р1-2<0,05	30,22,0 р1-2<0,01 рa-с<0,05	34,822,72
3). ФВ<40%	41,642,04	44,33,24	38,651,22 рa-с<0,05	40,242,3
4). ФВ >40%	40,641,77	40,33,44	33,80,97 р3-4<0,05	36,370,77 р3-4<0,05
5). ЖНР III гр. по Lown и выше	43,732,07 р2-5<0,01	40,502,5	38,711,12 р2-5<0,01 рa-с<0,05	36,911,3
6).  Рецидивирующий ИМ	43,861,99 р2-6<0,01	45,173,6	38,222,71 р2-6<0,01 рa-с<0,05	35,32,7 рb-d<0,05

Таблица 7   Показатели реактивной и личностной тревожности на 5-7 сутки инфаркта миокарда и через год у мужчин различных возрастных групп  в зависимости от  тяжести заболевания (Mm)

Класс тяжести ИМ	Пациенты  65 лет и старше n=106		Пациенты  до 65 лет n=100
	5-7 сутки a	Год b	5-7 сутки c	Год d
Средний балл РT по шкале Спилбергера-Ханина
1). II	19,833,23	17,013,07	30,21,23	30,21,52
2). III-IV	36,502,03 р1-2<0,01	26,202,73 р1-2<0,01 рa-b<0,01	33,81,63 р1-2<0,05	33.41,33 р1-2<0,01 рb-d<0,01
Средний балл T по шкале Спилбергера-Ханина
1). II	46,513,37	38,503,23 рa-b<0,05	46,41,35	45,31,12 рb-d<0,04
2). III-IV	50,641,40	49,532,25 р1-2<0,05	49,21,79	49,21,34 р1-2<0,05

  У женщин, независимо от возраста, уровни ЛТ и РТ были значимо выше в группе  пациенток с более тяжелым ИМ (табл. 8).

Таблица 8  Показатели реактивной и личностной тревожности на 5-7 сутки инфаркта миокарда и через год у женщин различных возрастных групп  в зависимости от  тяжести заболевания  (Mm)

Класс тяжести ИМ	Пациентки  65 лет и старше n=72		Пациентки  до 65 лет n=68
	5-7 сутки a	Год b	5-7 сутки c	Год d
Средний балл РT по шкале Спилбергера-Ханина
1).  II	37,6±2,0	34,4±2,7	35,4±2,9	34,1±2,2
2).  III-IV	41,4±1,2 р1-2<0,01	39,6±1,6	40,5±1,5 р1-2<0,05	37,3±1,6 р1-2<0,05
Средний балл T по шкале Спилбергера-Ханина
1).  II	54,4±2,2	49,2±2,7 рa-b<0,05	50,0±2,6	47,1±4,4 рb-d<0,04
2).  III-IV	58,8±1,1	55,2±1,3 р1-2<0,05	58,2±1,4 р1-2<0,05	53,4±1,3 р1-2<0,05

Обращает внимание, что у пожилых женщин, в отличие от пожилых мужчин, в течение года не произошло снижения уровня РТ. Уровень ЛТ в течение года снизился только у пожилых пациентов групп II класса тяжести ИМ независимо от пола.

При анализе средних баллов ЛТ на 5-7 сутки у  больных ИМ с различными госпитальными осложнениями в женской группе ЛТ оказалась связанной только с признаками ишемии миокарда: средний балл ЛТ при наличии ишемии миокарда по данным СМ-ЭКГ был достоверно выше у женщин по сравнению с пациентками без ишемии - 62,32,3 и 54,81,9 балла соответственно (р<0,05).

У мужчин ЛТ, как и депрессия, была связана с большинством осложнений госпитального периода (рис. 3). Кроме того, в мужской группе получены достоверные различия уровня ЛТ в зависимости от величины ФВ ЛЖ: 50,7±1,5 балла при ФВ<40% и 44,81,4 балла при ФВ ЛЖ>40% (p<0,05).

Рисунок 3 - Средние баллы личностной тревожности  на 5-7 сутки у мужчин с  инфарктом миокарда и различными видами осложнений госпитального периода

Сопоставление средних баллов ЛТ с различными осложнениями ОИМ в различны возрастных группах позволило прийти к выводу о том, что уровень тревожности был достоверно выше у пациентов с осложнённым течением ИМ в обеих возрастных группах как на 5-7 сутки, так и через год  (табл. 9).

Тип коронарного поведения А (балл по опроснику Дженкинса 31 и менее) был связан с тяжестью ИМ у пациентов до 65 лет, но не у пожилых, и у мужчин, но не у женщин (рис. 4). Соответственно связь ТКП с осложнениями ИМ была выявлена у мужчин и у пациентов до 65 лет (рис.5).

Таблица 9 Уровни личностной тревожности у пациентов с различными видами осложнений инфаркта миокарда на 5-7 сутки и через год в зависимости от возраста (Mm)

Осложнения ИМ	Пациенты  65 лет и старше n=177		Пациенты  до 65 лет n=169
	5-7 сутки  a	Год  b	5-7 сутки c	Год  d
1). Осложнённый ИМ	51,821,69	53,332,44	51,421,31	49,921,22
2). Неосложнённый ИМ	46,881,76 р1-2<0,05	42,503,43 р1-2<0,01	45,011,32 р1-2<0,01	44,912,12 р1-2<0,05
3). ФВ ЛЖ<40%	50,902,16	47,632,57	47,521,52	44,511,51
4). ФВ ЛЖ >40%	49,581,63	48,784,11	45,231,67 рa-с<0,05	44,131,24
5). ЖНР III гр. по Lown и выше	54,083,11 р2-5<0,05	51,022,01 р2-5<0,05	46,901,31 рa-с<0,05	48,711,72
6). Рецидивирующий ИМ	53,673,55 р2-6<0,05	51,142,02 р2-6<0,05	51,212,11 р2-6<0,05	44,822,22 рb-d<0,05  рc-d<0,05

 

 

 

Рисунок 4 - Связь типа коронарного поведения с тяжестью инфаркта миокарда на 5-7 сутки  в зависимости от пола и возраста

Рисунок 5 - Связь типа коронарного поведения с осложнениями инфаркта миокарда у мужчин и пациентов до 65 лет/

Связь воспалительных и гемореологических показателей и тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ  разного пола и возраста

  При анализе средних концентраций маркеров воспаления в плазме показано, что уровни как воспалительных маркеров, так и антивоспалительного цитокина ИЛ-10 были значимо выше у больных с более тяжелым ИМ по сравнению со II классом тяжести, что свидетельствует о большей напряженности воспалительных процессов в этой группе (табл. 10).

Таблица 10 Уровни воспалительных маркеров у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от класса тяжести и особенностей течения госпитального периода заболевания (Mm)

Класс тяжести ИМ	СРБ мг/л	ИЛ-1 пг/мл	ИЛ-6 пг/мл	ИЛ-8 пг/мл	ИЛ-10 пг/мл	ИНФ пг/мл	ФНО пг/мл
II n=47	10,62,4	99,45,8	2,80,8	56,16,7	0,90,4	26,57,5	1,50,9
III n=59	12,14,2	141,84,5	4,11,4	123,28,9	4,20,3	87,16,2	9,01,2
р	0,8	<0,001	0,9	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

  Для уточнения, насколько влияет тяжесть ИМ на концентрации провоспалительных маркеров в зависимости от выраженности тревожно-депрессивного синдрома,  была проанализирована группа пациентов из 37 мужчин  (72,5%) и 14  женщин  (27,5%) с ИМ  III класса тяжести. Средний возраст пациентов составил 58,31,5 лет (табл. 11).

Таблица 11 Провоспалительные корреляты психофизиологических характеристик в группе больных инфарктом миокарда III класса тяжести (Mm)

Показатели	СРБ мг/л	ИЛ-1 пг/мл	ИЛ-6 пг/мл	ИЛ-8 пг/мл	ИЛ-10 пг/мл	ФНО пг/мл	ИНФ пг/мл
Д<45 n=35	6,44,4	49,57,7	3,70,7	43,812	2,10;4	2,60,8	23,77,2
Д>45 n=16	13,98,6	72,21,3	4,61,3	104,514	1,00,2	3,61,2	52,87,5
p	0,001	0,08	0,7	0,009	0,01	0,9	0,02
Низкая ЛТ n=15	6,51,0	48,16,2	2,61,7	66,21,8	1,40,3	2,20,9	11,43,4
Высокая ЛТ n=36	11,21,5	66,96,1	5,20,6	72,78,0	1,50,4	3,80,6	52,17,0
p	0,05	0.06	0,01	0,6	0,9	0,08	0,000
Низкая РТ n=21	6,41,3	70,16,2	3,50,6	44,56,8	1,40,5	2,00,4	7,02,6
Высокая РТ n=30	11,81,7	66,35,4	4,90,8	46,37,2	1,40,3	4,10,9	34,97,8
p	0,02	0,8	0,5	0,9	0,9	0,08	0,003
ТКП А n=23	13,12,0	81,414,5	6,41,2	94,39,5	1,103	3,50,7	28,95,5
ТКП АБ n=28	8,41,4	50,99,8	3,60,5	42,08,6	1,60,3	3,20,8	24,55,4
р	0,06	0,07	0,03	0,000	0,4	0,69,5	0,5

Примечание: Д балл депрессии по шкале Zung

Как показано в таблице, независимо от класса тяжести ИМ, у пациентов с ИМ более выраженные  тревога и депрессия ассоциируются с большей воспалительной активацией и снижением антивоспалительного ИЛ-10. Таким образом, установлено, что тяжесть ИМ не повлияла на взаимосвязь провоспалительных маркеров и депрессии.

В группе  пациентов, у которых изучались иммунологические и гемореологические показатели, гендерные и возрастные подгруппы были уравнены клиническим и психофизиологическим характеристикам (табл. 12).

Таблица 12 - Клиническая характеристика группы исследования иммунологических показателей в зависимости от пола и возраста пациентов

Показатели	Мужчины n=60	Женщины n=26	Пациенты до 65 лет n=58	Пациенты 65 лет и старше n=28
Возраст, годы	58,32,1	61,4 1,8	58,3 1,6	68,41,9
Мужчин, %	100	-	72,4	63,4
Передний ИМ, %	27 (45)	13 (50)	28 (48,2)	13 (46,4)
Задний ИМ, %	33 (55)	13 (50)	30 (51,8)	15 (53,6)
Killip II-III, %	18 (30)	7 (26,9)	17 (30,9)	9 (32,4)
ЖНР Lown III, %	34 (56,7)	13 (50)	36 (62)	14 (50)
ИМ II тяжести, %	23 (38,3)	12 (41,6)	25 (43,1)	12 (42,8)
ИМ III  тяжести, %	37 (61,7)	14 (53,8)	33 (56,9)	16 (57,2)
Т, баллы	39,82,2	42,11,8	41,51,5	38,51,4
РТ, баллы	32,91,6	38,51,4	33,91,4	35,91,6
Депрессия, баллы	36,91,6	40,61,6	38,21,5	37,51,6
ТКП, баллы	33,61,5	33,01,2	33,31,2	33,71,1
Конечная точка, %	24 (40)	14 (53,8)	28 (48,3)	10 (35,7)
Смерть, %	6 (10)	4 (15,4)	6 (10,3)	4 (6,9)

Примечание: различия в гендерных и возрастных группах статистически недостоверны

  Показано, что при сопоставимых тяжести ИМ, средних уровнях тревоги и депрессии  мужчины отличались большей выраженностью воспалительных процессов по сравнению с женщинами, за исключением уровней СРБ и ИЛ-6, которые не имели гендерных различий, а у пациентов до 65 лет показатели воспалительной активации - ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ - были выше, чем у пожилых (табл. 13).

Таблица 13   Средние уровни тревоги, депрессии, типа коронарного поведения и воспалительных маркеров на 5-7 сутки инфаркта миокарда в зависимости от пола и возраста (Mm)

Показатели	Мужчины n=60	Женщины n=26	Пациенты до 65 лет n=58	Пациенты 65 лет  и старше n=28
СРБ, мг/л	10,92,4	11,33,4	11,992,1	8,92,3
ИЛ-1, пг/мл	102,32,8	86,42,5**	104,83,2	82,33,8***
ИЛ-6, пг/мл	4,981,8	3,11,4	5,23,2	2,81,2
ИЛ-8, пг/мл	101,92,7	55,71,9**	107,12,1	47,93,2***
ИЛ-10, пг/мл	1,40,9	6,71,6*	3,60,9	1,62,1
ИНФ, пг/мл	54,42,5	22,92,2**	51,82,6	29,91,8***
ФНО , пг/мл	8,460,9	3,90,6*	8,11,2	5,21,6

Примечание: * p<0,01,  **p<0,001 по сравнению с мужчинами

  *** p<0,01 по сравнению с пациентами до 65 лет

  Пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов отличались более тяжелым течением госпитального и постинфарктного периода (табл. 14).

Таблица 14 - Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда в зависимости от скорости агрегации тромбоцитов на 5-7 сутки

Показатели	С нормоагрегацией n=21	С гиперагрегацией n=65
Возраст, годы	64,8 1,4	57,71,6*
ИМ III класса тяжести , %	5 (23,8)	44 (67,7)*
РПИСК, %	4 (19)	17 (26,1)*
Конечная точка, %	4 (19)	34 (52,3)*

Примечание: * р<0,01 по сравнению с группой нормоагрегации

При анализе связи тревожно-депрессивных расстройств с показателями индуцированной агрегации тромбоцитов было выявлено, что группа пациентов с тромбоцитарной гиперагрегацией отличается от группы с нормоагрегацией более высоким уровнем депрессии (рис. 6).

Уровни воспалительных маркеров были связаны со скоростью агрегации тромбоцитов: у пациентов с тромбоцитарной гиперагрегацией регистрировались достоверно более высокие концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИНФ  по сравнению с группой нормоагрегации (рис. 7).

Такие показатели гемокоагуляции, как фибриноген и фактор Виллебранда, отражающий общий тромбогенный потенциал эндотелия, были достоверно выше у пациентов с более высоким баллом депрессии (рис. 8).

Рисунок 6 - Средние  баллы депрессии (Zung), личностной и реактивной тревожности, типа коронарного поведения у больных инфарктом миокарда в зависимости от скорости АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов, 5-7 сутки

Рисунок 7 -  Средние уровни показателей воспалительного статуса на 5-7 сутки  в группах больных инфарктом миокарда с нормо-  и гиперагрегацией

тромбоцитов

Рисунок 8 - Средние уровни фибриногена и фактора Виллебранда в зависимости от уровня депрессии у больных инфарктом миокарда, 5-7 сутки

  При корреляционном анализе были выявлены умеренные положительные связи депрессии и ЛТ со скоростью индуцированной агрегации тромбоцитов и Р-селектином, который является одним из маркеров тромбоцитарной активации (табл. 15).

Таблица 15 - Корреляционная связь уровней депрессии и личностной тревожности с показателями активности тромбоцитов у больных инфарктом миокарда, 5-7 сутки

Показатели	Р-селектин пг/мл	Скорость агрегации тромбоцитов %
Депрессия, баллы	r = 0,466, р< 0,05	r = 0,468, р< 0,05
Т, баллы	r = 0,478, р< 0,05	r = 0,476, р< 0,05

  Таким образом, пациенты с наличием высокой ЛТ и депрессии в подостром периоде ИМ отличались от пациентов с нормальными психоэмоциональными показателями большим процентом повышения СРБ, ИЛ-1, ИНФ, фибриногена, скорости агрегации тромбоцитов и большим снижением антивоспалительного ИЛ-10.

Оценка значимости психофизиологических  и  провоспалительных

факторов для годового прогноза при инфаркте миокарда

При анализе прогностической роли депрессии среди мужчин не было выявлено достоверных различий в ее уровне на 5-7 сутки в группах с наличием и отсутствием различных конечных точек (КТ) в течение года наблюдения. Вместе с тем у пациентов, умерших в течение года, на госпитальном этапе средний балл депрессии Zung был значимо выше по сравнению с выжившими - 49,52,2 и 36,82,8 (p<0,001).  У женщин госпитальные уровни депрессии оказались более значимы для развития в течение года сердечных событий и смерти (рис. 9).

  Шкала HADS по сравнению со шкалой Zung у женщин оказалась менее чувствительной: значимые различия зарегистрированы только для ишемии

(средние баллы 8,00,7 и  4,02,1, р=0,04) и  реинфарктов (средние баллы 11,20,7 и 8,90,5, р=0,014)  в течение года.

  баллы

Рисунок 9 - Средние баллы депрессии Zung на 5-7 сутки у мужчин и женщин в зависимости от наличия конечных точек в течение года

У женщин с ИМ уровни тревожности в госпитальном периоде не были связаны с риском развития отдельных КТ в течение года (рис. 10).

баллы

Рисунок 10 - Средние баллы личностной и реактивной тревожности на 5-7 сутки в зависимости от развития конечных точек в течение года у женщин с инфарктом миокарда  (достоверных различий нет)

  Однако у  мужчин с ишемическими событиями, ЖНР и СН в течение года госпитальные уровни ЛТ были значимо выше. РТ у мужчин была связана с ишемическими событиями и прогрессированием СН, но не с ЖНР (рис. 11).

  Личностная тревожность

баллы

Рисунок 11 - Средние баллы личностной и реактивной тревожности на 5-7 сутки в зависимости от развития конечных точек в течение года у мужчин с инфарктом миокарда

  Анализ течения постинфарктного периода  после разделения больных по возрасту показал, что пациенты 65 лет и старше с комбинированной конечной точкой в течение года на 5-7 сутки ИМ имели достоверно более высокие уровни депрессии и РТ, но не ЛТ. Для пациентов до 65 лет все показатели, определяемые на 5-7 сутки, были связаны с неблагоприятным годовым прогнозом (табл. 16).

Таблица 16 Показатели реактивной, личностной тревожности и депрессии на 5-7 сутки и через год у пациентов с различным течением постинфарктного периода в зависимости от возраста  (Mm)

Течение постинфарктного периода	Пациенты 65 лет и более n=177					Пациенты менее 65 лет n=169
	5-7 сутки a			Год b		5-7 сутки c			Год d
Средний балл РT по шкале Спилбергера-Ханина
1). Благоприятное	22,62,2			20,32,1		29,51,5 рa-с<0,04			29,21,4 рb-d<0,03
2). Неблагоприятное	37,12,6 р1-2<0,01			27,72,9 рa-b<0,05 р1-2<0,05		34,61,8 р1-2<0,05			34,41,4 р1-2<0,05 рb-d<0,05
Средний балл T по шкале Спилбергера-Ханина
1). Благоприятное	47,21,7			46,21,2	44,21,6				40,71,5 рb-d<0,03 рc-d<0,05
2). Неблагоприятное	50,61,8			49,22,3	52,31,7 р1-2<0,001				53,51,9 р1-2<0,001
Средний балл депрессии по шкале Zung
1). Благоприятное		33,331,76	31,510,52				31,011,82	31,721,13
2). Неблагоприятное		41,191,62 р1-2<0,05	44,622,49 р1-2<0,001				37,711,91 р1-2<0,01	38,511,31 р1-2<0,01 рb-d<0,05

  Определение типа коронарного поведения имело прогностическое значение в отношении риска развития комбинированной КТ только у мужчин, но не у женщин и у пациентов до 65 лет, но не у пожилых (рис. 12).

баллы

Рисунок 12 - Прогностическая значимость определения типа коронарного поведения  на 5-7 сутки у больных инфарктом миокарда разного пола и возраста

  В общей группе больных ИМ  с комбинированной конечной точкой в течение года, на 5-7 сутки ИМ регистрировались достоверно боле высокие концентрации СРБ, ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ, ФНО, а также уровни депрессии, ЛТ и РТ (рис. 13).

Рисунок 13  - Уровни провоспалительных и психофизиологических показателей на 5-7 сутки у больных инфарктом миокарда с комбинированной конечной точкой в течение года

Анализ прогностических индексов риска развития неблагоприятных исходов заболевания для различных показателей психоэмоционального статуса подтвердил наличие гендерных и возрастных различий (табл. 17).

  У мужчин высокие уровни ЛТ и РТ обладали значительными чувствительностью и специфичностью, ТКП А - высокой специфичностью и предсказующей ценностью отрицательного результата (ПЦОР), для депрессии была наиболее высока ПЦОР. Сочетание трех неблагоприятных психологических характеристик повышало эффективность прогнозирования  у мужчин, а присоединения показателя SDNN< 70 ms давало 100% предсказующую ценность положительного результата (ПЦПР) и ПЦОР. У женщин ЛТ обладала  высокой чувствительностью при низкой специфичности, а РТ - наоборот. Для депрессии были высокими специфичность и ПЦПР. Сочетание трех психологических характеристик и присоединение показателя SDNN  у женщин в меньшей степени улучшало результаты прогнозирования по сравнению с мужчинами.

Таблица 17Ц Прогностические индексы для различных показателей психоэмоционального статуса, определяемых на 5-7 сутки инфаркта миокарда, в отношении риска развития неблагоприятных исходов через год у мужчин и женщин

Показатели	Ч %	С %	ПЦПР %	ПЦОР %
Мужчины
Высокая  ЛТ	78,9	80	48,3	73,3
Высокая  РТ	68,4	73,3	39,4	33,3
Тип А	51.3	80	33,4	86,6
Депрессия, Zung (Д)	47,4	60	45	75
Тип А+ высокая ЛТ+Д	26,3	66,8	90	90
Тип А + высокая  ЛТ+Д+SDNN <70ms	20,5	46,8	100	84,6
Женщины
Высокая ЛТ	90,5	10,9	62	41,7
Высокая  РТ	31,1	76,1	67,6	40,7
Тип А	45,9	45,7	57,6	34,4
Депрессия, Zung	25,7	78,3	65,5	39,6
Тип А+ высокая ЛТ+Д	68,8	16,7	68,8	16,7
Тип А + высокая  ЛТ+Д+SDNN <70ms	80,8	25	70	37,5

 

  У пациентов до 65 лет шкала ЛТ обладала высокой чувствительностью, а у пожилых - ПЦПР. Выявление депрессии и тревожности на госпитальном этапе давало более высокие прогностические индексы у пациентов до 65 лет. Отмечена высокая прогностическая ценность отрицательного результата выявления типа А в отношении развития неблагоприятного исхода в обеих возрастных группах. Сочетание показателей, в целом, повышало эффективность прогнозирования независимо от возраста (табл. 18).

Расчет показателей относительного риска развития комбинированной конечной точки, связанного с серологическими маркерами воспаления,  показал, что наличие повышенных уровней СРБ, ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ, ФНО в остром периоде ИМ повышает риск развития неблагоприятного исхода в 3-6 раз Из анализируемых психофизиологических показателей наибольший относительный риск (ОР) выявлен для высокой РТ (табл. 19).

Таблица 18 Прогностические индексы для различных показателей психоэмоционального статуса, определяемых на 5-7 сутки инфаркта миокарда, в отношении риска развития неблагоприятных исходов через год у пациентов разного возраста

Показатели	Ч %	С %	ПЦПР %	ПЦОР %
Пациенты до 65 лет
Высокая ЛТ	90,5	11,7	62	41,7
Высокая РТ	41,7	76,1	67,6	40,7
ТКП А	66,7	52,8	57,6	71,9
Депрессия, Zung	78,4	78,3	66,7	40
ТКП А+ высокая ЛТ + депрессия	68,6	79,8	96,4	81,3
Тип А + высокая  ЛТ+Д+ SDNN <70ms	31,1	46,8	67,6	91,7
Пациенты 65 лет и старше
Высокая ЛТ	35,5	50	96,6	45,6
Высокая РТ	39,2	45,7	59,6	41,5
ТКП А	40,0	44,8	46,7	69,5
Депрессия, Zung	73,7	29,8	41,2	68,8
Тип А+ высокая ЛТ+Д	67,9	58,1	74,1	79,4
ТКП А+ высокая ЛТ+Д+ SDNN <70ms	80,8	25	87,1	65,0

Таблица 19 Показатели относительного риска  развития комбинированной конечной точки в течение года после инфаркта миокарда для депрессии, тревоги и воспалительных маркеров

Показатели	ОР (95% ДИ)	р
Д>45 баллов	2,42 (0,98 - 5, 96)	0,066
Высокая ЛТ	3,04 (1,22-7,62)	0,028
Высокая РТ	3,77 (1,54-9,26)	0,006
ТКП А	1,96 (0,78-4,92)	0,2
СРБ>3 мг/л	11,0 (1,35-89,58)	0,017
ИЛ-1>97 пг/мл	4,74 (1,70-13,22)	0,004
ИЛ-8>30 пг/мл	4,62 (1,85-11,54)	0,002
ИЛ-10>1пг/мл	0,15 (0,04-0,61)	0,01
ИНф >44 пг/мл	6,25 (2,02-19,32)	0,002
ФНО >7 пг/мл	6,92 (1,79-26,82)	0,005

Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о необходимости комплексного подхода в оценке прогноза у больных ИМ с использованием показателей психоэмоционального статуса (ЛТ, РТ и депрессии) в сочетании с клиническими показателями и  воспалительными маркерами. Значимость  набора прогностических факторов различается в зависимости от пола и возраста пациентов.

Оценка эффективноcти поведенческой реабилитационной программы у больных инфарктом миокарда  разного пола и возраста

  В настоящем исследовании показано, что больные ИМ, задействованные в программе поведенческой реабилитации, отличалась более благоприятным течением постинфарктного периода по сравнению с контрольными группами независимо от пола и возраста (рис. 14).

Рисунок 14 - Течение постинфарктного периода в группах коррекции и контроля разного пола и возраста

  Вместе с тем  у женщин влияние поведенческой реабилитации на частоту развития конечных точек оказалось более выраженным (табл. 20).

  Так, в женской группе коррекции госпитализации, реинфаркты, СН, нестабильная стенокардия (НСК), сердечная смерть в течение года регистрировались достоверно реже, чем у женщин контрольной группы. У мужчин группы коррекции достоверные различия зарегистрированы только по двум показателям - стенокардия и повторные госпитализации. У мужчин положительная динамика произошла только в отношении ЛТ и ТКП (табл. 21). У женщин группы коррекции в течение года произошла большая положительная динамика, чем в группе контроля в отношении уровней депрессии, ЛТ, РТ и ТКП  (табл. 22).

Таблица 20 Ц Частота развития конечных точек в течение года после острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин различных реабилитационных групп

Показатели	Мужчины		Женщины
	Группа коррекции n=101	Контрольная группа n=105	Группа коррекции n=70	Контрольная группа n=70
СК выше ФК II, %	37 (36,6)	62 (59,0) р=0,028	12 (17,1)	16 (32,0)
ЖНР выше III гр. Lown,  %	20 (19,8)	32 (30,5)	11 (15,7)	8 (16,0)
НК выше ФК I , %	32 (31,7)	41 (39,0)	21 (30,0)	24 (48,0) р=0,047
НСК,  %	23 (22,8)	28 (26,7)	6 (8,6)	11 (22,0) р=0,048
Повторные ИМ,  %	10 (9,9)	21 (20,0)	4 (5,7)	18 (36,0) р<0,001
Госпитализа-ции, %	25 (24,8)	57(54,3) р=0,038	10 (14,3)	29 (58,0) р=0,001
Смерть,  %	4 (3,9)	9 (8,6)	2 (2,9)	10 (20,0) р=0,003

Таблица 21 Динамика средних баллов психологических показателей в различных реабилитационных группах у мужчин  с инфарктом миокарда (Mm)

Показатели	Группа коррекции n=101		Контрольная группа n=105
	5-7 сутки 1	Год 2	5-7 сутки 3	Год 4
Депрессия, Zung (баллы)	36,7±1,3	36,8±2,3	37,4±1,1	37,0±1,6
Т, баллы	48,2±1,3 р1-2<0,05	41,9±2,5 р2-4<0,0	45,6±0,7	48,5±2,0
РТ, баллы	33,8±1,5	30,3±2,0	29,3±1,9	25,9±1,1
ТКП, баллы	30,4±1,2 р1-2=0,03	35,1±1,2 р2-4<0,05	28,6±0,7 р3-4<0,05	31,7±1,2

Таблица 22   Динамика средних баллов психологических показателей в различных реабилитационных группах у женщин  с инфарктом миокарда (Mm)

Показатели	Группа коррекции n=70		Контрольная группа n=70
	5-7 сутки 1	Год 2	5-7 сутки 3	Год 4
Депрессия, Zung (баллы)	44,5±0,8	41,5±0,8 р1-2<0,01	45,1±1,1	44,9±1,2 р2-4=0,02
Т, баллы	58,2±1,0	52,2±1,0 р1-2<0,001	55,4±1,4	54,5±1,7
РТ, баллы	39,9±1,1	36,0±1,2 р1-2<0,001	40,1±1,4	40,5±1,9 р2-4=0,04
ТКП, баллы	30,5±0,6	36,9±0,7 р1-2<0,001	31,4±0,8	32,7±0,8 р2-4<0,001

  Независимо от возраста, как у  пожилых пациентов, как и у пациентов до 65 лет, задействованных в программе поведенческой реабилитации,  произошло снижение уровней депрессии, ЛТ и РТ в течение года (рис. 15).

Рисунок 15 - Динамика уровней депрессии, тревожности и типа коронарного поведения в группах коррекции и контроля разного возраста в течение года по сравнению с исходными уровнями

При анализе эффективности программы поведенческой реабилитации в зависимости от длительности ее воздействия, группа пациентов, посещавших занятия в течение года, отличалась от группы пациентов, занятых в программе 3 месяца, большей  положительной динамикой уровней депрессии, определяемой двумя шкалами и уровня ЛТ, а также лучшим контролем за такими поведенческими факторами риска, как соблюдение диеты, уровень АД,  уровень холестерина (табл. 21).

Таблица 21 - Динамика средних баллов депрессии, тревожности и эффективность модификации факторов риска у больных инфарктом миокарда с различной продолжительностью реабилитационной программы  (Mm)

Показатели	Группа коррекции в течение года n=40		Группа коррекции в течение 3 месяцев n=131
	5-7 сутки 1	Год 2	5-7 сутки 3	Год 4
Депрессия, Zung баллы	44,7±0,9	37,6±0,8	44,8±1,0	42,4±1,2 р2-4<0,05
Депрессия, HADS баллы	9,3±0,5	5,9±0,6	9,5±0,7	7,7±0,5 р2-4<0,05
Т, баллы	56,4±1,4	45,6±1,0	57,8±1,2	51,8±1,4 р2-4<0,05
РТ, баллы	37,8±1,2	34,2±1,2	39,3±1,3	36,5±1,4
Тревожность,  HADS,  баллы	9,8±0,6	5,8±0,5	9,2±0,8	7,5±0,8
ТКП,  баллы	30,8±0,8	36,6±0,7	30,6±0,8	36,7±0,8
БВ, годы	51,2±1,0	47,8±0,8	50,5±1,0	48,8±1,6
Диета, %	36 (90)	29 (72,5)	95 (72,5)	55 (41,9) Р 2-4<0,01
АГ, %	5 (12,5)	4 (10)	19 (14,5)	36 (27,5) Р 2-4<0,01
ХС,  ммоль/л	4,2±0,2	4,4±0,4	4,4±0,4	5,2±0,4 Р 2-4<0,001

  Таким образом, женщины и пациенты пожилого возраста более подвержены поведенческим воздействиям по сравнению с мужчинами и пациентами до 65 лет. Пациентам, перенесшим ИМ, следует  рекомендовать длительное поведенческое воздействие, которое позволяет добиться стойкого контроля над модифицируемыми факторами риска.

Влияние сертралина на течение постинфарктного периода и уровни провоспалительных маркеров у больных  инфарктом миокарда

  При оценке клинических, психофизиологических и антивоспалительных эффектов ингибитора обратного захвата серотонина сертралина  группы пациентов, принимавших и не принимавших сертралин, были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести ИМ (табл. 4), концентрациям воспалительных маркеров (табл. 23).

Таблица 23 Уровни провоспалительных маркеров и психоэмоциональных показателей в  группах больных инфарктом миокарда, получавших и не получавших сертралин, 5-7 сутки (Мm)

Показатели	С сертралином n=20	Без сертралина n=24
Средний балл Д	46,81,4	47,41,2
Средний балл ЛТ	49,22,1	49,81,6
Средний балл РТ	36,51,3	35,81,4
СРБ, мг/л	12,2 0,4	13,550,3
ИЛ-1, пг/мл	99,63,4	95,394,8
ИЛ-6, пг/мл	4,831,6	5,651,4
ИЛ-8, пг/мл	81,83,8	78,94,7
ИЛ-10, пг/мл	4,962,1	6,261,3
ИНФ, пг/мл	55,681,2	49,288,0
ФНО, пг/мл	3,850,6	4,460,8

Примечание: достоверных различий нет

  При анализе конечных точек установлено, что в группе воздействия к году наблюдения все пациенты были живы, в контрольной  группе случилось две сердечных смерти. Комбинированная конечная точка в группе воздействия зарегистрирована у 2 (10%) пациентов, в контрольной группе - у 10 ( 41,7%) пациентов, р<0,05.

  Повторное обследование через месяц показало, что в группе лечения сертралином, в отличие от группы сравнения, достоверно уменьшились не только средние баллы  депрессии, ЛТ и РТ, но и уровни ИЛ-6, ИЛ-8 и ИНФ  (табл. 24).

Таблица 24 Уровни провоспалительных маркеров в раннем постинфарктном  в  группах больных инфарктом миокарда, получавших и не получавших сертралин, через месяц после выписки (Mm)

Показатели	С сертралином n=20	Без сертралина n=24	р
Средний балл Д	32,31,6	44,81,4	<0,001
Средний балл ЛТ	40,11,5	45,61,6	0,02
Средний балл РТ	32,41,2	38,61,3	0,003
СРБ, мг/л	6,672,1	11,80,9	0,02
ИЛ-1, пг/мл	59,53,8	78,42,2	<0,001
ИЛ-6, пг/мл	3,431,2	5,264,5	0,5
ИЛ-8, пг/мл	72,43,2	80,231,8	0,03
ИЛ-10, пг/мл	8,351,4	4,520,8	0,02
ИНФ, пг/мл	43,53,4	63,45,6	0,01
ФНО, пг/мл	2,151,3	4,252,3	0,4

  Снижение баллов депрессии и концентраций провоспалительных цитокинов ассоциировалось с более благоприятным течением раннего постинфарктного периода, что отразилось в значимом снижении количества приступов стенокардии за неделю  в группе воздействия:  4,70,7  против 7,61,1 в группе сравнения,  р=0,04.

  Назначение сертралина в подостром периоде ИМ было безопасным и хорошо переносилось больными. Побочных эффектов на фоне приема препарата  зарегистрировано не было. При анализе результатов ЭКГ, СМ-ЭКГ на фоне приема сертралина было показано, что его назначение не повлияло на частоту регистрации ЖНР, продолжительность интервала QT, среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) (табл. 25).

Таблица 25 Анализ показателей электокардиограммы и суточного мониторирования электрокардиограммы в группах воздействия и сравнения через месяц после выписки (M m)

Показатели	С сертралином n=20	Без сертралина n=24
ЖНР III градации,  %	8 (40)	10 (41,7)
QT, ms	368,82,6	366,22,8
QTc,  ms	387,02,4	384,12,6
ЧСС	61,63,4	64,83,2

Примечание: достоверных различий нет

Таким образом, антидепрессантное действие сертралина сопровождалось улучшением клинического течения постинфарктного постинфарктного периода и способствовало улучшению годового прогноза у данной категории пациентов. В основе благоприятного действия сертралина лежит не только антидепрессантный эффект, но и снижение уровня воспалительных цитокинов на фоне его приема.

ВЫВОДЫ:

1. Высокие показатели депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных с ОИМ ассоциируются с высокой вероятностью развития осложнений госпитального периода ИМ независимо от пола и возраста пациентов. Однако у мужчин по сравнению с женщинами и пожилых пациентов по сравнению с молодыми  связь тяжести ИМ с выраженностью депрессии и тревоги более выражена.
2. Выявление типа коронарного поведения  А  связано с тяжестью ОИМ и неблагоприятным годовым прогнозом только у мужчин до 65 лет.
3. Высокие показатели депрессии и тревожности независимо от тяжести ИМ ассоциируются с более высокими плазменными концентрациями СРБ, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8), ИНФ, ФНО и низкой концентрацией антивоспалительного цитокина ИЛ-10. Степень выраженности воспалительной реакции выше у мужчин по сравнению с женщинами и у молодых по сравнению с пациентами 65 лет и старше.
4. У пациентов с ОИМ высокие уровни депрессии и личностной тревожности коррелируют со скоростью агрегации тромбоцитов и уровнем Р-селектина (r от 4,68 до 4,79), а депрессия значимо связана с повышением уровня фибриногена. При этом имеет место тесная связь показателей активности тромбоцитов и маркеров воспаления (у пациентов с тромбоцитарной гиперагрегацией достоверно выше концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ, ФНО).
5. Выявление в госпитальном периоде ИМ комплекса психофизиологических показателей, включающих  высокие уровни депрессии, ЛТ, тип коронарного поведения А имеет для мужчин 90% ПЦПР и ПЦОР, в то время как для женщин - 68,8 и 16,7% соответственно. Учет дополнительного фактора - SDNN<70 ms - повышает эффективность прогнозирования у мужчин до 100%, у женщин - до 70%. Использование данного комплекса характеристик эффективно для прогнозирования риска развития неблагоприятного исхода независимо от возраста пациентов.
6. Наиболее высокий риск развития комбинированной конечной точки в течение года после ОИМ имеют пациенты с наличием в госпитальном периоде высокой ЛТ, высокой РТ, СРБ>3 мг/л, ИНФ >44 пг/мл, ФНО >7 пг/мл.
7. Использование  поведенческой реабилитационной программы у пациентов с Q-образующим ИМ значимо снижает вероятность развития в течение года в женской группе СН выше IФК, реинфаркта, сердечной смерти, в мужской группе - количество приступов стенокардии, независимо от пола - количество повторных госпитализаций. Положительный эффект поведенческой реабилитационной программы более выражен у женщин и пациентов 65 лет и старше.
8. Использование длительной, в течение года, поведенческой реабилитационной программы более эффективно, чем короткой в отношении модификации ФР (соблюдение диеты, уровень холестерина, контроль АД) и психофизиологических показателей (депрессия, тревога, БВ).
9. Назначение сертралина при ОИМ в дозе 50 мг в сутки в течение 2,5 месяцев  позволяет снизить среднее количество приступов стенокардии, оптимизировать показатели депрессии, тревожности и субклинического воспаления. При этом у пациентов, получающих сертралин, снижается вероятность развития комбинированной конечной точки в течение года после ОИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления депрессии, высокой личностной и реактивной тревожности с последующей оценкой годового прогноза у пациентов с ОИМ необходимо использовать шкалу оценки депрессии Zung, шкалы оценки личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина независимо от пола и возраста пациентов.
2. В оценке годового прогноза независимо от пола и возраста ОИМ необходимо учитывать наличие у пациента балла депрессии по шкале Zung более 45, высокой ЛТ (балл 42 и более), высокой РТ (балл 42 и более), в комплексе с показателем ВРС SDNN < 70 ms. У мужчин до 65 лет дополнительно важно использовать опросник Дженкинса для выявления  типа коронарного поведения  А (30 баллов и ниже).
3. Для уточнения годового прогноза у пациентов с Q-образующим ИМ в госпитальном периоде необходимо учитывать уровни воспалительных маркеров: СРБ более 3 мг/л, ИЛ -1 более 97 пг/мл, ИЛ-8 более 30 пг/мл, ИНФ более 44 пг/мл, ФНО более 7 пг/мл.
4. Все пациенты с ОИМ, независимо от пола и возраста, должны в течение года участвовать в поведенческих реабилитационных программах с включением тематических лекций-бесед, рационально-разъяснительной психотерапии, поведенческой психотерапии.
5. При выявлении уровня депрессии более 45 баллов по шкале Zung в дополнение к психотерапии необходимо назначать сертралин в дозе 50 мг сроком 1,5 - 6 месяцев.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность поведенческих реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения / О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева, Е.Ю. Жукова и др. // Кардиология. 2001. № 12. С. 73.
2. Взаимосвязь электрофизиологических маркеров аритмогенности и особенностей психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, С.А. Бернс и др. // Кардиология. 2003. № 3. С. 70-71. 
3. Особенности взаимосвязи маркеров аритмогенности и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия.  2004.   № 3.  С. 57-59.
4. Психосоциальные особенности  пациентов с ОИМ и эффективность реабилитационных программ / Н.Б. Лебедева, О. В. Лебедев, Н.И. Тарасов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005.   № 6 - С. 65-70.
5. Клиническая и прогностическая значимость типа коронарного поведения А у больных  инфарктом  миокарда  пожилого и старческого возраста / Е.А. Шаф, О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева и др. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. № 4. - С. 8-10.
6. Особенности психосоциального статуса больных ИМ и их влияние на течение заболевания в зависимости от пола / Н.Б. Лебедева, О.В. Лебедев, Е.В. Шаф и др. // Кардиоваскулярная терапия  и профилактика. 2007. № 6 (1). С. 28-33.
7. ебедева, Н.Б. Гендерные особенности психологической реабилитации больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, Е.Ю. Якушева, О.Л. Барбараш. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. № 6 (5). - С. 89.
8. Провоспалительные маркеры и тревожно-депрессивные расстройства у больных с Q-образующим инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, Н.Ю. Ардашова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. № 6 (5). - С. 178-179.
9. Возрастные и гендерные особенности клинической и прогностической значимости депрессивного синдрома у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, Е.А. Шаф и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008.   С. 63-67.
10. ебедева, Н.Б. Эффективность поведенческих реабилитационных программ при инфаркте миокарда в зависимости от пола / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009.  № 4 (2). С.132.
11. ебедева, Н.Б. Психосоциальные факторы, определяющие прогноз у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш // Российский  кардиологический журнал. 2003.  №  4.  С.98-99.
12. Взаимосвязь депрессии и сердечной недостаточности при инфаркте миокарда / О.В. Лебедев, Н.А. Лебедева, С.А. Помешкина и др. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.  М., 2003. С.118.
13. Оценка интенсивности процессов перекисного окисления липидов методом хемилюминесценции плазмы крови у больных острым коронарным синдромом / Н.И. Тарасов, Б.З. Жалеев, Н.Б. Лебедева и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний: Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. Кемерово, 2003.  С.114.
14. Результаты поэтапного использования ферментативной, эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и инотропной терапии левосименданом в остром периоде осложненного инфаркта миокарда / Н.И. Тарасов, Н.Б. Лебедева, Д.С. Кривоносов  др. // Медицина в Кузбассе. 2005 № 4.   С.203-204.
15. Клиническая и прогностическая значимость типа коронарного поведения у женщин / Н.Б. Лебедева, Н.И. Тарасов, Е.Ю. Якушева и др.// Валеология.  2005. №  4. С.72-79.
16. Клиническое и прогностическое значение определения биологического  возраста у женщин / Н.Б. Лебедева, Н.И. Тарасов, Е.Ю. Якушева и др. // Валеология.  2005. № 4.  С.28-32.
17. Комплексная оценка показателей здоровья и адаптации обучающихся педагогов в образовательных учреждениях. Медико-психологические и психолого-педагогические основы мониторинга / Э. М. Казин, И. А. Свиридова, Н.Б. Лебедева и др. // Кемерово: КРИПКиПРО, 2006. 296 с.
18. Физические и психологические аспекты реабилитации больных после инфаркта миокарда. Методические рекомендации для врачей первичного звена / Н.И. Тарасов, Н.Б. Лебедева, О.В. Баховутдинова и др.   Кемерово: Национальный  Проект Здоровье , 2006. 41 с.
19. Клинические аспекты своевременности госпитализации больных инфарктом миокарда / Н.И. Тарасов, Э.П. Землянухин, Н.Б. Лебедева и др.// Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием.  Кемерово, 2006.  С. 88.
20. ебедева, Н.Б. Клиническая  и прогностическая значимость тревожно-депрессивных расстройств у пожилых мужчин / Н.Б. Лебедева, Е.А. Шаф // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием.  Кемерово, 2006.  С. 58.
21. Взаимосвязь уровней тревожности и провоспалительных маркеров при инфаркте миокарда / Н.Б. Лебедева, Н.Ю. Ардашова, Е.А. Шмидт и др. // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа .  Томск, 2007. С. 76.
22. Инфаркт миокарда у женщин; особенности клиники и ведения больных / О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева, Е.Ю. Якушева и др. // Проблемы женского здоровья. 2007. № 1 (2).  С. 39-46.
23. ебедева, Н.Б. Взаимосвязь депрессии, маркеров воспаления и сердечной недостаточности  у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш // Сердечная недостаточностьТ 2007: материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. - С. 61.
24. Проблемы своевременности госпитализации больных инфарктом миокарда / Э.П. Землянухин, Н.И. Тарасов, Н. Б. Лебедева и др. // Материалы II съезда  кардиологов Сибирского федерального округа. Томск, 2007.   С.201.
25. Физическая и психологическая адаптация, диетотерапия и методы профилактики факторов риска инфаркта миокарда. Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения / Н.И. Тарасов, Н.Б. Лебедева, Д.С. Кривоносов и др. Кемерово:  Национальный  Проект Здоровье, 2008. 54 с.
26. Поэтапная реабилитация больных инфарктом миокарда.// Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения. Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения / Н.И. Тарасов, Д.С. Кривоносов, Н.Б. Лебедева и др. - Кемерово: Национальный  Проект Здоровье, 2008.  302 с.
27. Клиническая и прогностическая значимость депрессивного синдрома у женщин с инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, Е.Ю. Якушева, С.А. Бернс и др. // Проблемы женского здоровья и пути их решения: Материалы II Всероссийской конференции.  М., 2008. С. 101.
28. Гендерные особенности уровней тревоги и депрессии у больных инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, Е.Ю. Якушева, Н.Б. Лебедева и др. // Проблемы женского здоровья и пути их решения: Материалы II Всероссийской конференции. М., 2008. - С. 98.
29. Возрастные особенности окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий при ИБС / Н.И. Тарасов, Д.С. Кривоносов, Н.Б. Лебедева и др. // Вестник Кузбасского научного центра Актуальные вопросы здравоохранения.  2009.  № 10.  С. 107.
30. Значимость уровня депрессии у мужчин с инфарктом миокарда различных возрастных групп / Н.Б. Лебедева, Е.О. Торопченкова, В.В. Васильева и др. // Психические расстройства в общеврачебной практике. Томск, 2009. С. 129.
31. ебедева, Н.Б. Взаимосвязь уровня маркеров воспаления и течения раннего постинфарктного периода при назначении сертралина / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы Юбилейной VIII Всероссийской научной конференции с международным участием. М.,  2009. С. 105.
32. Комплексная оценка годового прогноза у женщин с инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, Л.Л. Старостина, В.В. Васильева и др. // Сибирский медицинский журнал. 2009.  № 1. С. 92.
33. ебедева, Н.Б. Гендерные различия в динамике уровней депрессии у больных инфарктом миокарда /Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш // Сибирский медицинский журнал. 2009.  № 1. С. 91.
34. Возрастные особенности окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом / Т.В. Кузнецова, Д.С. Кривоносов, Н.Б. Лебедева и др. // Сибирский медицинский журнал.  2009.  № 1.  С. 85.
35. Клинические проявления ИБС у пациентов с отсутствием визуализации окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий / Т.В. Кузнецова, Д.С. Кривоносов, Н.Б. Лебедева и др. // Сибирский медицинский журнал.  2009.  № 1.  С. 85.

Список сокращений

БВ -	Биологический возраст
ВРС -	Вариабельность ритма сердца
ВЭМ -	Велоэргометрия
Д -	Депрессия
ЖНР -	Желудочковые нарушения ритма
ИМ -	Инфаркт миокарда
ИЛ -	Интерлейкин
ИНФ -	Интерферон
ИОЗС -	Ингибиторы обратного захвата серотонина
ИФА -	Иммуноферментный анализ
КТ -	Конечная точка
Т -	ичностная тревожность
НСК -	Нестабильная стенокардия
ОИМ -	Острый инфаркт миокарда
ПЦПР -	Предсказующая ценность положительного результата
ПЦОР -	Предсказующая ценность отрицательного результата
РПИСК -	Ранняя постинфарктная стенокардия
РТ -	Реактивная тревожность
СД -	Сахарный диабет
СРБ -	С-реактивный белок
СМ-ЭКГ -	Суточное мониторирование ЭКГ
С -	Специфичность
СН -	Сердечная недостаточность
ТПК -	Тип коронарного поведения
ЭКГ -	Электрокардиограмма
ФНО -	Фактор некроза опухоли
ХС -	Холестерин
Ч -	Чувствительность
ЧСС -	Частота сердечных сокращений

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине