Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СТАРИКОВА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ СОСТОЯНИЯ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ МИГРЕНИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пермь - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

(ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный консультант:        

доктор медицинских наук,

профессор Шестаков Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им.ак.И.П.Павлова  Амелин Александр Витальевич

       

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Уральская государственная

медицинская академия Мякотных Виктор Степанович

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Пермская государственная

медицинская академия им.ак.Е.А.Вагнера Байдина Татьяна Витальевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение  высшего профессионального образования Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова (г. Москва)

Защита диссертации состоится ____________ 2011 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и на сайте www.рsma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан _______________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

Актуальность. Головные боли занимают в популяции третье место по частоте после суставных болей и болей в спине. По глобальной статистике, первичными головными болями страдают 46-53% взрослого населения (Schwaiger J. et al, 2009), а мигренью 9-17% (Nachit-Ouinekh F. et al., 2005; Stovner L.J. et al., 2006; Victor T.W. et al., 2010). В то же время единственный в жизни мигренозный цефалгический эпизод переносят 75 - 80% населения (Вейн А.М., 2001; Кадыков А.С. и др., 2009). Мигрень представляет собой серьёзную медицинскую и социальную проблему: наиболее высока частота приступов в трудоспособном возрасте  30-40 лет (Амелин А.В., 2007); в этом же возрасте начинается постепенное снижение эффективности лечения болевых атак (Maas H.J. et al., 2009). Во время приступа мигрени более чем у 70% больных снижается работоспособность, а 30% вынуждены прерывать обычную деятельность (Амелин А.В., 2001). Значимую проблему представляет собой хроническая мигрень (15 и более болевых дней в месяц), наблюдающаяся у 1,4-2,2% населения (Natoli J.L. et al., 2010), у половины из них ассоциированная с лекарственным абузусом (Aaseth K. еt al., 2009) и характеризующаяся высокой терапевтической резистентностью (Ferrari M.D. et al., 2007). Частота трансформации эпизодической мигрени в хроническую головную боль составляет 2,5% в год (Bigal M.E. et al., 2008). Экономический ущерб, приносимый мигренью, который складывается из потерь рабочего времени, снижения работоспособности, стоимости лечения, составляет в США более 13 миллиардов долларов в год (Pascual J., 2007), что делает мигрень наиболее дорогостоящим из неврологических заболеваний, опережающим по величине прямых и непрямых расходов такие социально значимые болезни, как инсульт и эпилепсия (Stovner L.J.et al, 2010). В 2005 году 15%  взрослого населения Западной Европы периодически отсутствовали на работе из-за головной боли (Stovner L.J. et al., 2006). Мигрень является одной из самых частых причин оказания неотложной помощи на дому и в стационаре (Азимова Ю.Э. и др., 2009). Современные данные о механизмах развития мигрени позволяют рассматривать её как  первичную эпизодическую прогрессирующую головную боль, при этом отмечено как клиническое (Scher A.I. et al., 2003), так и структурно-анатомическое (Kruit M.C. et al., 2004) прогрессирование заболевания. Повторяющиеся цефалгические приступы считаются фактором риска развития  патологических изменений белого вещества головного мозга (Rossato G. et al., 2010) и церебральной атрофии (Schmidt-Wilcke T. et al., 2008), а также одной из  причин инфаркта мозга у молодых (до 45 лет) пациентов (Schurks M., 2010); при этом показан высокий риск клинически немых инфарктов мозга, особенно в вертебро-базилярном бассейне (Kruit M.C. et al., 2010). Риск развития инфаркта мозга наиболее высок у пациенток с мигренью, принимающих гормональные контрацептивы, и в особенности у курящих (Swanson J.W., 2007). Кроме того, по данным популяционных исследований, мигрень ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (Winsvold B.S. et al., 2010; Kurth T. et al., 2008).

Эффективность терапии мигрени остается недостаточной: менее 20% страдающих мигренью отмечают достаточную эффективность медикаментозной терапии приступа (Molarius A. et al., 2006), а у 5-10% пациентов регистрируется терапевтически рефрактерная мигрень (Азимова Ю.Э. и др., 2010), в связи с чем возрастает количество медикаментов, принимаемых пациентами для купирования боли. Мигрень является одной из основных причин формирования лекарственного абузуса (Diener H. C. et al., 2001; Bigal M.E. et al., 2004; Evers S. et al., 2010) и хронической головной боли (Stewart J. et al., 2002; Boes C.J. et al., 2005). В результате страдает качество жизни страдающих мигренью (Lipton R.B. et al., 2003). Всемирная организация здравоохранения включила тяжелую мигрень в число четырех заболеваний с наиболее неблагоприятным влиянием на жизнь пациентов (Pascual J., 2007).

Современная теория патогенеза мигрени предполагает, что в основе заболевания лежит системная дисфункция нормальной обработки сенсорных сигналов  в системе тройничного нерва и его центральных проекций (Goadsby P.J., 2007), вызванная взаимодействием генетических и не генетических факторов. Однако факторы, модулирующие состояние тригемино-васкулярной системы, остаются мало изученными. Всё вышесказанное подтверждает высокую актуальность изучения патогенетических механизмов мигрени.

Цель работы: Определение функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы и патогенетических механизмов, регулирующих её характеристики, при мигрени; выяснение характера их воздействия на клиническую картину заболевания и качество жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Определить состояние тригеминальной ноцицептивной системы при мигрени.
2. Выяснить связь клинической картины мигрени с состоянием тригеминальной ноцицептивной системы.
3. Исследовать качество жизни при мигрени с помощью общего и мигрень-специфического опросников качества жизни.
4. Выявить клинические характеристики заболевания, определяющие качество жизни при мигрени.
5. Определить состояние гормональной оси гипофиз - щитовидная железа у пациентов, страдающих мигренью.
6. Выявить участие гормональной оси гипофиз - щитовидная железа в регуляции функциональной активности тригеминальной ноцицептивной системы при мигрени.
7. Изучить влияние гормональной регуляции состояния тригеминальной системы на клинические особенности и тяжесть заболевания.
8. Изучить влияние гормональной регуляции состояния тригеминальной системы, клинических особенностей заболевания и эмоционально-личностных расстройств на качество жизни пациентов.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

1. Впервые получены данные о корреляции состояния проводящих структур ноцицептивной системы при мигрени и клинических особенностей заболевания.
2. Впервые адаптирован для использования в русскоязычной среде мигрень-специфический опросник качества жизни QVM.
3. Впервые снижение качества жизни при мигрени доказано с помощью общего и специфического опросников со сравнением полученных показателей.
4. Впервые доказано влияние функциональной активности гормональной оси гипофиз-щитовидная железа на клинические особенности мигрени и качество жизни пациентов.
5. Впервые выявлена зависимость состояния проводящих структур тригеминальной ноцицептивной системы от функциональной активности гормональной оси гипофиз-щитовидная железа.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что полученные данные о модулирующем влиянии гормональной оси гипофиз-щитовидная железа на функциональную активность тригеминальной ноцицептивной системы при мигрени можно квалифицировать как решение крупной научной проблемы, имеющей важное значение для неврологии. Результаты исследования позволяют предложить концепцию, согласно которой тяжёлое клиническое течение мигрени и её терапевтическая резистентность могут быть связаны с особенностями функционирования тиреоидной системы. У пациентов с мигренью низкие уровни тиреотропного гормона приводят к углублению имеющихся нарушений обработки ноцицептивной информации центральными структурами тригеминальной системы. В результате формируется более тяжёлая клиническая картина заболевания, с большей продолжительностью приступов и их терапевтической резистентностью, что влечёт за собой снижение качества жизни. На основании данной концепции тяжелое течение мигрени, характеризующееся длительными, резистентными к терапии приступами, требует углублённого обследования пациентов с определением уровня тиреотропного гормона и показателей тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов с целью своевременной диагностики нарушений и назначения адекватной терапии.

Практическая значимость работы:

Полученные данные позволяют обосновать индивидуальный подход к диагностическим мероприятиям при мигрени и рекомендовать исследование тиреотропного гормона и тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с длительными и резистентными к терапии приступами мигрени для выявления тиреоидной патологии как фактора, способствующего более тяжёлому течению заболевания. Показано негативное влияние низких  и сниженных в пределах референтного интервала уровней тиреотропного гормона на клинические проявления мигрени. Обоснованы различия в степени тяжести мигрени и нарушений повседневной активности во время болевой атаки в зависимости от выраженности тревожных и депрессивных расстройств у пациентов. Показано, что тяжесть заболевания в восприятии пациента, проявляющаяся в интегративном показателе качества жизни, в значительной степени зависит от выраженности эмоционально-личностных расстройств, а также от выбора пациентом неадаптивных, пассивных копинг-стратегий. Результаты исследования указывают на необходимость выявления и коррекции коморбидных мигрени тревоги и депрессии. Показано, что выбор неадаптивных копинг-стратегий пациентами определяет развитие более тяжелой клинической картины мигрени и снижение качества жизни. Результаты исследования дают обоснование необходимости обучения пациентов активным копинг-стратегиям для улучшения клинического течения заболевания, а также показателя качества жизни при мигрени. Показана необходимость исследования качества жизни при мигрени с использованием мигрень-специфического опросника, позволяющего выявить ухудшение конкретных составляющих качества жизни пациентов. Адаптированный в процессе выполнения исследования для использования в русскоязычной среде мигрень-специфический опросник качества жизни QVM может быть рекомендован для применения в неврологической практике и в научных исследованиях как интегративный инструмент для определения влияния мигрени на жизнь пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние тригеминальной ноцицептивной системы в межприступном периоде  мигрени характеризуется нарушением обработки сенсорных сигналов, что проявляется в увеличении латентностей и асимметрий основных компонентов тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов; выявленные нарушения нарастают с увеличением длительности цефалгических атак и коррелируют с показателями качества жизни пациентов.
2. Качество жизни при мигрени, измеренное с помощью общего и мигрень-специфического опросников качества жизни, значимо снижено по сравнению с таковым у здоровых лиц, не страдающих цефалгиями. Снижение качества жизни коррелирует не только с клиническими особенностями заболевания, но и, более значимо, с уровнями тревоги, депрессии и приверженностью пациентов  пассивным копинг-стратегиям.
3. Клиническое течение мигрени модулируется функциональным состоянием тиреоидной системы: у эутиреоидных пациентов с мигренью уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови значимо коррелирует с клиническими показателями тяжести заболевания: пациенты с более низкими показателями тиреотропного гормона отличаются большей длительностью цефалгических атак и большей их резистентностью к терапии, а также более значительным снижением качества жизни.
4. Состояние тригеминальной ноцицепции модулируется функциональным состоянием тиреоидной системы: у эутиреоидных пациентов с мигренью при более низких показателях тиреотропного гормона изменения тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов оказываются более выраженными, чем у больных с показателями тиреотропного гормона в верхней половине референтного интервала.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера, а также в учебный процесс кафедры неврологии с курсами рефлексотерапии и нейрофизиологии Тюменской государственной медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края, МО Новая больница (г. Екатеринбург), Государственной Новосибирской областной клинической больницы (г.Новосибирск).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на кафедральном заседании кафедры неврологии ФПК и ППС ПГМА, заседании Координационного Совета ПГМА по специальности Неврология, XII Конгрессе Международного Общества головной боли (Киото, 2005г.), Международном конгрессе нейроофтальмологов (Москва, 2006г.), XIII Конгрессе Международного Общества головной боли (Стокгольм, 2007г.), Российской научно-практической конференции с международным участием Хронические болевые синдромы (Новосибирск, 2007г.), II Конгрессе Европейского Общества головной боли (Ницца, 2010г),  съездах неврологов Пермской области (2006г.) и Пермского края (2009г).

По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 11 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

ичный вклад автора. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, разработке дизайна работы, формировании цели и задач, проведении самостоятельного клинического, психометрического обследования пациентов и определении их качества жизни, переводе и адаптации для использования в русскоязычной среде опросника QVM для исследования качества жизни при мигрени. Самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных, их анализ и обобщение результатов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами, 18 диаграммами, 3 рисунками, 1 схемой; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 514 публикаций, в том числе 75 работ отечественных и 439 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Дизайн и методы исследования. Дизайн исследования определялся поставленной целью и задачами (рис.1). Критериями включения в открытое проспективное исследование были возраст обследуемых от 16 до 57 лет, диагноз мигрени, установленный в соответствии с Классификацией Международного общества головной боли (2я редакция, 2004 год), отсутствие тяжелой хронической соматической патологии, письменное информированное согласие на участие в исследовании, окончание последнего цефалгического приступа не менее чем за 3 дня до исследования,  обследование пациентов лично автором.

Критерии исключения: наличие очаговой неврологической симптоматики, сочетание мигрени с другими видами головной боли (кроме абузусной), невралгия и невропатия тройничного нерва, заболевания щитовидной железы в анамнезе, тяжелые хронические соматические заболевания, тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе, прием препаратов, влияющих на показатели тиреоидного статуса. Исследование тиреоидного статуса и тригеминальной системы проводилось до начала курса превентивной терапии мигрени.

В соответствии с критериями включения и исключения в исследовании приняли участие 130 пациентов с мигренью. Проводилось общеневрологическое обследование пациентов с оценкой неврологического статуса  и клинических особенностей заболевания, с регистрацией данных в стандартизированных картах пациентов. Оценивались длительность заболевания, возраст его дебюта, частота приступов за последние 3 месяца, предшествовавшие обследованию, максимальная длительность болевых атак, среднее количество болевых дней в месяц, наличие или отсутствие ауры в структуре приступов, преимущественная локализация боли во время приступов. Интенсивность боли во время приступа оценивалась по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Выяснялось наличие аналогичных цефалгий у родственников пациентов. Составлялся перечень лекарственных препаратов, которыми пациенты пользовались для купирования приступов, и уточнялось количество таблеток, принимаемых за один приступ. Регистрировались также некоторые социальные показатели: уровень образования, профессия, семейное положение. По показаниям проводились компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, осмотр эндокринологом. На входе в исследование пациенты заполняли опросник MIDAS (Опросник  Оценки Нарушений Жизнедеятельности при Мигрени), опросник Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности, опросник депрессии Бека, опросник управления болью  Вандербильта для оценки привычных для пациента копинг-стратегий. Качество жизни (КЖ) пациентов оценивалось по модифицированному Гетеборгскому опроснику качества жизни (GQI) и мигрень-специфическому опроснику качества жизни QVM  (Qualite`de Vie et Migraine) (El Hasnaoui A. et al., 2004),  адаптированному нами для использования в русскоязычной среде. Эффективность абортивной терапии болевых приступов оценивалась по опроснику Migraine-ACT (Assessment Current Treatment) (Kilminster S.G. et al., 2006), заполняемому самими пациентами и состоящему из четырех вопросов, положительный ответ на каждый из которых оценивался в 1 балл (максимальное количество баллов, соответствующее наибольшей удовлетворенности лечением, составляет 4 балла).

Исследование тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ТССВП) проводилось у 56 пациентов с помощью диагностического комплекса Nicolett Viking Quest. Исследование проводилось не ранее, чем через 72 часа после последнего болевого приступа. При исследовании ТССВП протокол во всех случаях включал показатели латентности пика N1 (Lat N1), латентности пика P1 (Lat P1), латентности пика N2 (Lat N2), измеренные в миллисекундах (ms), а также амплитуды N1P1, измеренные в ультравольтах (uV). Измерения проводились отдельно для каждой из сторон (справа, слева). Коэффициент асимметрии показателей вычислялся отдельно для каждого пациента по формуле:

Большее значение показателя - меньшее значение

----------------------------------------------------------------------  100%

Большее значение показателя

Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) проводилось у 76 пациентов стандартным методом иммунохемилюминесцентного анализа на автоматическом анализаторе Immulite. Пациенты с показателями гормонального статуса, выходившими за границы нормы, не исключались из исследования.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0. С учетом характера распределения анализируемых показателей (Гланц C., 1999; Реброва О.Ю., 2003) использовались параметрические (средние величины, t-тесты) и непараметрические  (медиана, интерквартильный размах, 95%-ный доверительный интервал) методы, при этом предпочтение отдавалось непараметрическим методам. Сравнительный анализ независимых групп проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова,  ANOVA по Краскелу-Уоллису. Корреляционный  анализ проводился непараметрическим методом Спирмена.

Рис.1. Дизайн исследования.

Клиническая характеристика обследованных. Обследованы 130 пациентов (122 женщины, 8 мужчин), страдающих мигренью. У 117 из них диагностирована мигрень без ауры, у 13 - мигрень с аурой. Среди обследованных пациентов преобладали люди с высшим образованием (87 чел.), 34 пациента получили среднее специальное образование и только 9 - среднее. По семейному положению пациенты разделились следующим образом: в зарегистрированном браке проживали 77 человек, в гражданском браке - 13 человек, не замужем/не женаты - 40 пациентов.

В соответствии с диагностическими критериями Международного общества головной боли, у обследованных пациентов наблюдались приступы интенсивной головной боли продолжительностью от 4 до 72 часов с тошнотой, в ряде случаев - рвотой, со светобоязнью и звуковой гиперестезией. Пациентов, страдающих мигренью с аурой,  перед началом головной боли беспокоили фотопсии и/или сужение полей зрения продолжительностью до 60 минут. Двусторонние, диффузные головные боли наблюдались у 33 обследованных; у остальных цефалгические приступы были односторонними: у 36 человек преимущественно справа, у 32 преимущественно слева, у 29 пациентов наблюдались односторонние цефалгии без преобладания какой-либо из сторон.

Цефалгические приступы у обследованных пациентов были тяжелыми - от 32 до 100 баллов ВАШ (в среднем 86,33 балла), а частота приступов за предшествовавшие исследованию 3 месяца - высокой (до 25 приступов в месяц, в среднем 4,90 приступа). У 52 пациентов (40%) приступы развивались 2 и более раза в месяц. При этом среднее количество дней с головной болью в месяц в группе страдающих мигренью оказалось равным 8,356,43 дня. Средняя длительность цефалгических атак оказалась равной 48,4633,14 часа. У 41 (31,5%) пациента в анамнезе отмечались приступы длительностью свыше 72 часов, то есть мигренозный статус. Более чем у половины пациентов (73 чел., 56%) отмечались ночные цефалгические приступы. Пациенты страдали мигренью в течение длительного времени: максимальная продолжительность заболевания составила 42 года, средняя - 16,08 года. У 59 пациентов (45,3%) прослеживался семейный анамнез цефалгических приступов. Болевые приступы значительно ограничивали повседневную активность пациентов: хотя количество баллов по опроснику MIDAS и колебалось в широких пределах (от 0 до 158 баллов), в среднем показатель составил 30,0026,20 балла. Пациенты использовали для купирования болевой атаки различные медикаменты, как правило, комбинированные анальгетики (пенталгин, баралгин, цитрамон, седалгин, темпалгин и т.д.); количество таблеток, принимаемых в течение одного приступа для обезболивания (независимо от фармакологической группы), колебалось от 1 до 30 и составило в среднем 3,864,35 таблетки, что свидетельствовало о низкой эффективности лечения.  На момент включения в исследование препаратами группы триптанов для купирования приступов пользовались 37 пациентов (28,46%). Результаты опросника Migraine-ACT также показали низкую удовлетворенность пациентов  действием медикаментов: средний показатель по опроснику составил 1,761,53 балла (полной удовлетворенности лечением соответствует показатель, равный 4 баллам).

Проведен анализ зависимости клинических характеристик мигрени от возраста обследованных. Выявлена прямая статистически значимая корреляция возраста начала заболевания с возрастом пациентов на момент включения в исследование (R=0,454; t=5,768), что может свидетельствовать либо о тенденции к началу заболевания в более молодом возрасте за последние годы (так называемом ломоложении мигрени), либо о стирании временных критериев в памяти пациентов старшего возраста. Обнаружена также статистически значимая прямая корреляция длительности болевых приступов с возрастом обследованных (R=0,241; t=2,818, p=0,005), указывающая на боьшую длительность цефалгических атак у пациентов старшего возраста; частота приступов также слабо, но статистически значимо коррелировала с возрастом (р=0,048). Значимую корреляцию с возрастом обнаружила и выраженность эмоциональных нарушений (тревоги, депрессии) у пациентов. Результаты анализа представлены в таблице 1.

Таблица 1. Корреляционные связи клинических особенностей мигрени с возрастом обследованных.

Клинические особенности заболевания	Показатели значимости корреляций с возрастом пациентов
	R*	t	p
Частота приступов в месяц	-0,127	-1,454	0,048
Возраст начала заболевания	0,454	5,768	0,000
Количество таблеток анальгетиков, принимаемых для купирования одного приступа	0,161	1,857	0,065
Длительность приступов	0,241	2,818	0,005
Интенсивность боли по ВАШ	0,056	0,639	0,523
Актуальная тревожность	0,304	3,471	0,0007
ичностная тревожность	0,397	4,711	0,000007
Депрессия	0,221	2,471	0,014
Нарушение повседневной активности по опроснику MIDAS	0,019	0,205	0,837
Активные копинг-стратегии	-0,093	-0,917	0,361
Пассивные копинг-стратегии	0,068	0,670	0.503

* R- коэффициент Спирмена

При анализе клинических особенностей заболевания в зависимости от преимущественной локализации боли во время приступов (преимущественно справа; преимущественно слева; односторонняя без лизлюбленной стороны; диффузная цефалгия) значимых различий ни по одной из характеристик мигрени не выявлено.

Также не выявлено различий клинических характеристик мигрени и личностных особенностей пациентов в зависимости от их семейного положения.

Проведен анализ клинических особенностей мигрени у пациентов с различными уровнями образования (высшее, среднее специальное, среднее). Выявлены статистически значимые различия интенсивности боли по ВАШ (р=0,043; диаграмма 1), уровня депрессии (р=0,022; диаграмма 2), приверженности пассивным копинг-стратегиям (р=0,015; диаграмма 3) у пациентов с различным образовательным цензом.

Диаграмма 1.  Различия интенсивности боли во время приступа у пациентов в зависимости от  уровня образования.

Диаграмма 2.  Различия показателей депрессии у пациентов в зависимости от  уровня образования.

Диаграмма 3.  Различия степени приверженности пассивным копинг-стратегиям у пациентов в зависимости от  уровня образования.

Следовательно, у пациентов с более низким образованием наблюдались более высокие уровни депрессии, большая приверженность пассивным копинг-стратегиям и значимо более высокая оценка интенсивности боли во время цефалгической атаки.

Изучены корреляции выраженности эмоционально-личностных расстройств у пациентов с клиническими особенностями заболевания.

Уровень актуальной тревожности статистически значимо коррелировал с показателями личностной тревожности и депрессии, с показателем нарушения повседневной активности во время болевой атаки (MIDAS),  с приверженностью пациентов пассивным копинг-стратегиям; выявлены также корреляции с показателями эффективности абортивного лечения приступа - прямая с количеством таблеток анальгетиков, принимаемых в течение одного приступа, и  обратная с количеством баллов по опроснику Migraine-ACT.

Обнаружены статистически значимые прямые корреляции уровня личностной тревожности с уровнями актуальной тревожности и депрессии, с приверженностью пассивным копинг-стратегиям, с нарушением повседневной активности во время цефалгических атак (MIDAS), с количеством таблеток медикаментов, принимаемых для купирования одного приступа, а также статистически значимые обратные корреляции с показателем приверженности активным копинг-стратегиям и показателем эффективности терапии приступа по опроснику Migraine-ACT. Кроме того, отмечена статистически значимая прямая корреляция уровня личностной тревожности с возрастом дебюта заболевания.

Выявлены статистически значимые прямые корреляции уровня депрессии у пациентов с выраженностью актуальной и личностной тревожности, приверженностью пассивным копинг-стратегиям, нарушением повседневной активности во время приступов по опроснику MIDAS, количеством таблеток медикаментов для купирования одной болевой атаки, а также значимая обратная корреляция с показателем эффективности лечения цефалгических приступов по опроснику Migraine-ACT.

Таким образом, складывается впечатление о более значимых корреляционных связях клинических особенностей мигрени и выраженности эмоционально-личностных расстройств пациентов с тревожными расстройствами, чем с уровнем депрессии.

Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц соответствующего возраста, не страдающих головной болью, давших информированное согласие на участие в исследовании. Сравнительная характеристика группы больных мигренью и контрольной группы представлена в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительные характеристики группы больных мигренью и контрольной группы (MStD, Ме, ДИ)

Показатель	Группа: мигрень	Группа: контроль	Статистическая значимость различий
Возраст Ме 95% ДИ	38,1110,16 38,00 36,35-39,87	35,2610,73 32,00 29,32-41,21	р=0,308
Актуальная тревожность Ме 95% ДИ	42,759,02 42,00 41,12-44,38	37,808,71 38,00 32,97-42,62	р=0,046
ичностная тревожность Ме 95% ДИ	46,849,25 47,00 45,16-48,51	42.539,30 42,00 37,38-47,68	р=0,091
Депрессия Ме 95% ДИ	9,366,73 9,00 8,14-10,58	6,136,09 5,00 2,75-9,50	р=0,079
Активные копинг-стратегии Ме 95% ДИ	10,842,85 10,00 10,27-11,41	13,602,97 14,00 11,95-15,24	р=0,0007
Пассивные копинг-стратегии Ме 95% ДИ	14,644,41 14,00 13,75-15,52	8,132,06 8,00 6,98-9,27	р=0,000

Представляют интерес результаты исследования выбора копинг-стратегий пациентами и лицами контрольной группы. Лица контрольной группы отличались достоверно большей приверженностью активным копинг-стратегиям (t=3,459; p=0,0007) и достоверно меньшей - пассивным (t=5,595). Проведён анализ для выяснения корреляционных связей выбора копинг-стратегий пациентами с клиническими особенностями заболевания. Показатель приверженности пассивным копинг-стратегиям пациентами с мигренью позитивно статистически значимо коррелировал с длительностью болевых приступов, интенсивностью головной боли, нарушением повседневной активности в связи с цефалгическими приступами; имелась значимая обратная корреляция показателя пассивных копинг-стратегий с показателем удовлетворённости лечением приступа по опроснику M-ACT. Кроме того, выявлены значимые позитивные корреляционные связи выбора пассивных копинг-стратегий с уровнями актуальной и личностной тревоги и с уровнем депрессии.

Результаты и их обсуждение. Качество жизни пациентов изучено с использованием двух опросников - неспецифического Гетеборгского опросника КЖ (GQI) и специфического опросника QVM для изучения КЖ у пациентов с мигренью. По неспецифическому Гетеборгскому опроснику КЖ у пациентов с мигренью оказалось сниженным, составив в среднем 56,669,43 балла (Ме = 57,00; 95%ДИ = 54,79 - 58,52 балла). В  контрольной группе аналогичный показатель  составил 66,155,87 балла (Ме = 67,00; 95%ДИ = 62,60 - 69,70 балла). Различие оказалось достоверным: t=3,529; p=0,0006.

Показатель КЖ по Гетеборгскому опроснику не зависел от возраста пациентов и от возраста дебюта заболевания. Не выявлено зависимости показателя от частоты цефалгических приступов, количества болевых дней в месяц, длительности приступов и интенсивности головной боли во время цефалгической атаки. КЖ по неспецифическому опроснику не зависело и от показателей эффективности лечения мигренозных приступов: не выявлено корреляций суммарного балла GQI с количеством таблеток анальгетиков, принимаемых пациентами для купирования боли, и с суммой баллов по опроснику Migraine-ACT.

  Вместе с тем показатель КЖ по Гетеборгскому опроснику статистически значимо коррелировал с длительностью заболевания (R=-0,231; p=0,019) и с показателем нарушения повседневной активности по опроснику MIDAS (R=-0,462; p=0,000002).

Кроме того, выявлены статистически высоко значимые обратные корреляции показателя GQI с показателями актуальной и личностной тревожности пациентов, с показателем депрессии по опроснику Бека и с показателем приверженности пассивным копинг-стратегиям по опроснику Вандербильта. При этом корреляций КЖ с показателем приверженности активным копинг-стратегиям не обнаружено.

Однако, общий опросник не позволяет учесть влияние всех клинических аспектов мигрени на жизнь пациентов, а также вычленить вклад конкретных клинических особенностей в ухудшение отдельных составляющих КЖ. С учётом этого, нами был адаптирован для использования в русскоязычной среде мигрень-специфический опросник качества жизни QVM. Опросник как инструмент оценки КЖ при мигрени показал высокую чувствительность и специфичность. Определение КЖ с помощью опросника QVM позволило выявить зависимость различных аспектов КЖ, связанного со здоровьем, от конкретных клинических особенностей заболевания. Так, выявлена обратная корреляция общего индекса QVM (R=-0,203; t=-2,270; p=0,024) и социального индекса (R=-0,208; t=-2,322; p=0,021) с длительностью болевых приступов, в то время как функциональный, психологический и медицинский компоненты КЖ не проявили такой зависимости. Высокая интенсивность боли во время цефалгической атаки коррелировала с ухудшением функционального (R=-0,184; t=-2,044; p=0,043), психологического (R=-0,233; t=-2,623; p=0,009) и медицинского (R=-0,236; t=-2,660; p=0,008) компонентов КЖ, а также глобального индекса QVM (R=-0,226; t=-2,541; p=0,012), не оказывая значимого влияния на социальный индекс. На качество жизни пациентов также значимо влияло наличие мигрени в семейном анамнезе: у пациентов с наследственной отягощённостью по мигрени психологический индекс QVM оказался достоверно ниже (р=0,016).

Показатель нарушения повседневной активности во время болевых атак (MIDAS) обнаружил высоко достоверные обратные корреляционные связи со всеми компонентами качества жизни (p=0,004 - 0,000), что подтверждает его значение в определении клинической тяжести мигрени. Показатель MIDAS, в свою очередь, зависел от  частоты цефалгических приступов, количества болевых дней в месяц, интенсивности боли, уровней тревоги и депрессии, приверженности пассивным копинг-стратегиям.

Кроме зависимости от клинических черт мигрени, все индексы QVM, как и показатель КЖ по общему опроснику, статистически высоко достоверно обратно коррелировали с показателями личностной тревожности, выраженностью депрессии и приверженностью пациентов пассивным копинг-стратегиям. Выраженность актуальной тревожности оказывала влияние на все аспекты качества жизни, кроме медицинской составляющей (табл. 3).

Таблица 3. Корреляции показателей качества жизни по общему Гётеборгскому опроснику (GQI) и мигрень-специфическому опроснику QVM с эмоционально-личностными особенностями пациентов.

ичностные особенности	Показатели качества жизни
	GQI	GI*(QVM)	FI*(QVM)	PI*(QVM)	SI*(QVM)	MI*(QVM)
Актуальная тревога	R=-0,426 t=-4,669 p=0,00001	R=-0,211 t=-2,353 p=0,020	R=-0,256 t=-2,874 p=0,004	R=-0,212 t=-2,365 p=0,019	R=-0,230 t=-2,578 p=0,011	R=-0,118 t=-1,301 p=0,195
ичностная тревога	R=-0,586 t=-5,511 p=0,000	R=-0,247 t=-2,775 p=0,006	R=-0,257 t=-2,892 p=0,004	R=-0,264 t=-2,974 p=0,003	R=-0,232 t=-2,591 p=0,010	R=-0,202 t=-2,245 p=0,026
Депрессия	R=-0,568 t=-6,835 p=0,000	R=-0,337 t=-3,893 p=0,0001	R=-0,368 t=-4,301 p=0,00003	R=-0,310 t=-3,542 p=0,0005	R=-0,343 t=-3,975 p=0,0001	R=-0,183 t=-2,025 p=0,045
Пассивные копинг-стратегии	R=-0,571 t=-6,186 p=0,000	R=-0,496 t=-5,599 p=0,000	R=-0,495 t=-5,595 p=0,000	R=-0,464 t=-5,144 p=0,000001	R=-0,395 t=-4,215 p=0,00005	R=-0,293 t=-3,006 p=0,003

*- GI- глобальный индекс, FI- функциональный индекс, PI- психологический индекс, SI-  социальный индекс, MI-медицинский индекс, R- коэффициент Спирмена

Корреляционные связи показателей качества жизни при мигрени с эмоционально-личностными особенностями пациентов оказались более сильными и статистически более значимыми, чем связи с клиническими чертами мигрени. Таким образом, результаты исследования показали, что качество жизни при мигрени в большей степени определяется эмоционально-личностными особенностями пациентов (выраженностью тревоги, депрессии, приверженностью пассивным копинг-стратегиям), чем собственно тяжестью заболевания.

Роль состояния тригеминальной системы в патогенезе мигрени подтверждена многочисленными исследованиями (Grosser K. et al., 2000; Parsons A.A. et al., 2003; Godsby P.J., 2005; Moskovitz M.A., 2008).  Однако конкретные механизмы изменения функционального состояния системы тройничного нерва при мигрени остаются неясными. Предполагается, что активация тригеминоваскулярных афферентных волокон первой ветви тройничного нерва, иннервирующей менингеальные кровеносные сосуды, стимулирует нейроны каудального ядра тройничного нерва и задних рогов верхнешейных сегментов спинного мозга, далее аксоны этих нейронов транслируют болевые импульсы в вышележащие отделы головного мозга, включая ствол (Buzzi M.G. et al., 2005), гипоталамус (Giffin N.J. et al., 2003), таламус (Shields K.G. et al., 2005), вентро-латеральную часть серого вещества вокруг водопровода мозга (Pietrobon D., 2005) и кору (deTommazo M. et al., 2002); формируя, таким образом, единую проекционную тригеминальную систему (Noseda R. et al., 2008). Способы оценки функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы включают изучение стволовых тригеминальных рефлексов и вызванных потенциалов головного мозга различных модальностей. Использованный нами с этой целью метод тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов основан на оценке корковых потенциалов в ответ на стимуляцию в зоне иннервации тройничного нерва, что позволяет определить функцию и интегрированность тригеминальной сенсорной системы от периферического нерва до сенсорной коры (van Vliet J.A. et al., 2003).  У обследованных нами пациентов в межприступном периоде мигрени имелось значимое увеличение латентностей компонентов N1 (p=0,034), Р1 (р=0,018) и N2 (p=0,019) по сравнению с контрольной группой. Показатели латентности N1, Р1, латентности N2 и амплитуды N1P1 у пациентов отличались большей асимметрией по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц; различия оказались статистически значимыми (p=0,048; p=0,011; p=0,049; p=0,003, соответственно, табл. 4.).

При этом показатели латентности компонентов N1 и P1 статистически значимо положительно коррелировали с продолжительностью цефалгических атак (р=0,027; р=0,006, соответственно), а коэффициент асимметрии латентности компонента N1 ССВП статистически значимо отрицательно коррелировал с эффективностью медикаментозного купирования болевой атаки (р=0,023).

Таблица 4. Усредненные показатели тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов и показатели их асимметрии у обследованных пациентов с мигренью и в контрольной группе (Mе, 95% ДИ).

	Больные мигренью		Контрольная группа
Показатель	Значение показателя	Коэффициент асимметрии (%)	Значение показателя	Коэффициент асимметрии (%)
Lat N1 (ms)	15,12 (14,72-17,32)*	7,45 (8,37-14,61)*	13,65 (12,13-14,74)	4,10 (3,26-6,90)
Lat P1 (ms)	20,07 (19,79-22,28)*	4,04 (6,55-12,12)*	18,30 (16,96-19,17)	2,16 (0,71-4,37)
Lat N2 (ms)	26,17 (25,37-27,87)*	4,98 (6,01-11,28)*	23,60 (22,22-25,00)	1,86 (0,84-5,50)
N1P1 (uV)	4,00 (3,85-6,02)	24,80 (20,14-28,99)*	5,30 (4,11-8,44)	10,98 (6,73-16,75)

* Различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05)

У пациентов с мигренозным статусом в анамнезе имелось статистически значимое увеличение коэффициента асимметрии амплитуды N1-P1 (30,4713,83%, Ме=30,30%, 95%ДИ=24,18-36,77%)  по сравнению с пациентами с неосложненной мигренью (20,9116,94%, Ме=18,85%, 95%ДИ=15,00-26,83%; p<0,005).

У пациентов с лекарственным абузусом латентность Р1 (22,693,56 мсек, Ме=21,60мсек, 95%ДИ=20,14-25,23мсек) оказалась значимо выше, чем у пациентов, не злоупотреблявших препаратами для купирования цефалгии (20,684,80 мсек, Ме=19,62мсек, 95%ДИ=19,25-22,10мсек), р<0,025.

Полученные данные об изменениях параметров тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов при мигрени свидетельствуют об участии центральных корковых проекций тригеминальной системы в патогенезе заболевания и указывают на низкий уровень преактивации коры в межприступном периоде мигрени. Низкий уровень преактивации коры, в свою очередь, создаёт неблагоприятные условия для развития габитуации и предопределяет увеличение длительности цефалгических атак.

Вопросы патогенеза, а, следовательно, и лечебной тактики при мигрени остаются недостаточно изученными. Несмотря на разработку новых методов превентивной терапии и появление класса триптанов для патогенетического лечения мигренозных болевых атак, в среднем у 5-10% пациентов мигрень оказывается рефрактерной к лечению (Азимова Ю.Э. и др., 2010). Среди причин устойчивости заболевания к лечению указываются генетические, анатомические, нейрофизиологические факторы. Вместе с тем велика вероятность роли коморбидных состояний и заболеваний как факторов риска рефрактерности мигрени. Учитывая представление о мигрени как о мультифакториальном заболевании, следует принять во внимание и влияние гормональных систем на её клиническое течение. В отличие от широко обсуждаемой в литературе взаимосвязи мигрени с уровнем овариальных гормонов, зависимость клинической картины мигрени от состояния тиреоидной системы не изучена. Имеются лишь единичные сведения о более низких уровнях ТТГ у пациентов с мигренью, чем у лиц, не страдающих головными болями (Hagen K. et al., 2001), не подтвердившиеся в нашем исследовании.

У обследованных нами больных мигренью уровни тиреотропного гормона (Ме 1,83; 95% ДИ 1,76-2,68)  не отличались от таковых в контрольной группе (Ме 1,92; 95% ДИ 1,63-2,83). Тем не менее, в нашем исследовании показатели клинической тяжести мигрени коррелировали с уровнем тиреотропного гормона: у пациентов с мигренью низкие концентрации ТТГ ассоциировались с большей длительностью цефалгических атак и меньшей эффективностью их абортивного лечения, а также с более низким качеством жизни (табл. 5 и 6).

Таблица 5. Корреляционные связи уровней тиреотропного гормона у больных мигренью с клиническими чертами заболевания и эмоционально-личностными особенностями пациентов.

Клинические особенности заболевания	Показатели значимости корреляций
	R*	t	p
Частота приступов в месяц	0,026	0,180	0,857
Дней с головной болью в месяц	-0,139	-0,973	0,335
Длительность заболевания	-0,184	-1,303	0,198
Возраст дебюта заболевания	0,032	0,227	0,820
Количество таблеток анальгетиков за приступ	-0,164	-1,157	0,252
Длительность приступов	-0,344	-2,541	0,014
Интенсивность боли по ВАШ	0,076	0,530	0,597
Актуальная тревожность	-0,101	-0,675	0,503
ичностная тревожность	-0,211	-1,432	0,159
Депрессия	-0,250	-1,713	0,093
Показатель MIDAS	-0,126	-0,834	0,408
Баллы по опроснику Migraine-ACT	0,365	2,545	0,014
Активные копинг-стратегии	-0,051	-0,343	0,732
Пассивные копинг-стратегии	-0,193	-1,306	0,198

* коэффициент Спирмена

В группе пациентов с уровнем ТТГ ниже 2,0 мкМЕ/мл средняя длительность приступов оказалась больше, чем у пациентов с более высокими концентрациями ТТГ (соответственно 51,5227,32 часа (Ме=72; 95% ДИ 43,21-59,83) и 39,5128,05 часа (Ме=48; 95% ДИ 29,22-49,80) (диаграмма 4.).

 

Диаграмма 4. Средняя продолжительность цефалгических приступов у больных мигренью с различными уровнями тиреотропного гормона.

В группе пациентов с более низкими значениями ТТГ среднее количество баллов по опроснику М-АСТ (1,331,41 балла; Ме=1,00; 95%ДИ 0,85-1.81) оказалось достоверно ниже, чем в группе с ТТГ выше 2,0 мкМЕ/мл (2,371,27 балла; Ме=3,00; 95%ДИ 1,83-2,91; р=0,005), что указывает на значимо меньшую эффективность абортивного лечения цефалгических атак у больных этой группы (диаграмма 5.).

  Диаграмма 5. Показатель эффективности лечения цефалгических атак у больных мигренью с различными уровнями тиреотропного гормона.

Концентрация ТТГ в сыворотке крови коррелировала и с показателями качества жизни больных мигренью. Обнаружена статистически значимая корреляция показателя качества жизни по общему Гетеборгскому опроснику с уровнем ТТГ (R=0,355; p=0,033), а также зависимость функционального (р=0,046) и социального (р=0,017) индексов мигрень-специфического опросника качества жизни QVM от концентрации тиреотропного гормона (табл. 6).

Таблица 6. Корреляционные связи показателей качества жизни  больных мигренью с уровнями тиреотропного гормона в сыворотке крови.

Показатели качества жизни пациентов	Показатели статистической значимости корреляций
	R*	t	p
Показатель качества жизни GQI**	0,355	2,216	0,033
Глобальный индекс QVM	0,206	1,402	0,167
Функциональный индекс QVM**	0,294	2,044	0,046
Психологический индекс QVM	0,175	1,183	0,242
Социальный индекс QVM**	0,348	2,468	0,017
Медицинский индекс QVM	0,027	0,181	0.856

* - коэффициент Спирмена

** - корреляции статистически значимы

Все показатели качества жизни, кроме медицинского индекса QVM, у пациентов с более низкими уровнями тиреотропного гормона оказались сниженными, в отношении КЖ по общему опроснику GQI, а также функционального и социального индексов QVM различия оказались статистически значимыми (табл. 7).

Таблица 7. Показатели качества жизни у больных мигренью с различными уровнями тиреотропного гормона (MStD, Ме, ДИ).

Показатель	Пациенты с уровнем ТТГ до 2,0 мкМЕ/мл	Пациенты с уровнем ТТГ выше 2,0 мкМЕ/мл
Показатель качества жизни GQI* Ме 95%ДИ	54,509,31 55,50 51,14-57,85	58,4311,34 61,00 53,52-63,34
Глобальный индекс QVM Ме 95%ДИ	71,4612,92 73,00 67,47-75,44	75,1712,41 78,00 70,44-79,89
Функциональный индекс QVM** Ме 95%ДИ	27,715,87 29,00 25,81-29,62	29,445,17 30,00 27,48-31,41
Психологический индекс QVM Ме 95%ДИ	22,354,26 23,00 20,97-23,74	22,415,11 24,00 20,46-24,36
Социальный индекс QVM*** Ме 95%ДИ	13,482,90 14,00 12,54-14,43	15,272,54 15,00 14,30-16,24
Медицинский индекс QVM Ме 95%ДИ	8,051,58 8,00 7,53-8,56	8,031,72 8,00 7,37-8,68

* - различия статистически значимы, р=0,039

** - различия статистически значимы, р=0,033

*** - различия статистически значимы, р=0,011 

Одним из механизмов, объясняющих корреляции клинических особенностей мигрени и показателей тиреоидного статуса, может быть влияние последних на функциональное состояние тригеминальной системы. Нами выявлена статистически значимая корреляция коэффициентов асимметрии показателей тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов с уровнями ТТГ: при более низких уровнях ТТГ отмечено увеличение асимметрий латентностей P1, N2, а также амплитуд N1-P1 (табл. 8).

Таблица 8. Корреляционные связи параметров тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов у больных мигренью с уровнями тиреотропного гормона в сыворотке крови.

Показатели ТССВП пациентов	Показатели статистической значимости корреляций
	R*	t	p
Lat N1	0,030	0,205	0,837
Lat P1	-0,013	-0,090	0,928
Lat N2	-0,159	-1,083	0,284
Амплитуда N1-P1	0.086	0,584	0,561
Коэффициент асимметрии Lat N1	-0,189	-1,268	0,211
Коэффициент асимметрии Lat Р1**	-0,295	-2,031	0,048
Коэффициент асимметрии Lat N2**	-0,330	-2,297	0,026
Коэффициент асимметрии амплитуды N1-P1**	-0,294	-2,018	0,049

* - коэффициент Спирмена

** - корреляции статистически значимы

Результаты нашего исследования позволяют предположить, что более тяжёлое клиническое течение мигрени при снижении уровня ТТГ может быть связано с модулирующим влиянием тиреоидной оси на структуры тригеминальной системы - её периферический отдел и центральные проекции. Параметры тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с мигренью отличались от таковых у здоровых добровольцев удлинением латентных периодов основных компонентов ТССВП и увеличением асимметрий. Снижение уровня тиреотропного гормона приводило к дополнительному увеличению асимметрий латентностей ТССВП и амплитуды N1-P1. Это может свидетельствовать об углублении имеющихся у пациентов с мигренью изменений функциональной активности тригеминальной системы при низких уровнях тиреотропного гормона.

ВЫВОДЫ

1. Тригеминальная ноцицептивная система при мигрени характеризуется нарушением обработки сенсорных сигналов, что выражается в увеличении латентных периодов компонентов N1, P1, N2 тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов, увеличении асимметрий этих компонентов и увеличении асимметрии амплитуды компонента N1-P1.
2. Изменения тригеминальной ноцицептивной системы коррелируют с клиническими характеристиками мигрени. Увеличение латентных периодов ТССВП ассоциируется с большей длительностью цефалгических атак и формированием лекарственного абузуса. Боьшая выраженность асимметрии латентностей основных компонентов ТССВП у пациентов с мигренью ассоциируется с более тяжёлым клиническим течением мигрени: осложнением мигренозными статусами, снижением функционального индекса качества жизни. С увеличением продолжительности заболевания происходит уменьшение асимметрий компонентов ТССВП. Величина амплитуды компонента N1-P1 положительно коррелирует с показателями качества жизни пациентов.
3. Качество жизни у пациентов с мигренью, изученное по общему и мигрень-специфическому опросникам, снижено по сравнению со здоровыми добровольцами, не страдающими головной болью. Русская версия мигрень-специфического опросника QVM является надежным и валидным инструментом оценки качества жизни пациентов.
4. Имеется зависимость качества жизни при мигрени от клинических характеристик заболевания и эмоционально-личностных особенностей пациентов. Показатели КЖ по общему опроснику коррелируют с длительностью заболевания; показатели по мигрень-специфическому опроснику - с длительностью болевых приступов и интенсивностью боли. Однако наиболее значимыми являются положительные корреляции КЖ как по общему, так и по специфическому опроснику с уровнями тревоги, депрессии, приверженностью пациентов пассивным копинг-стратегиям, а также со степенью нарушения повседневной активности по опроснику MIDAS.
5. Показатели гормональной активности оси гипофиз-щитовидная железа у пациентов с мигренью не отличаются от таковых у здоровых испытуемых.
6. Показатели гормональной активности оси гипофиз-щитовидная железа у пациентов с мигренью коррелируют с клиническими характеристиками заболевания: более низкие уровни тиреотропного гормона ассоциируются с большей длительностью цефалгических атак и меньшей эффективностью их абортивного лечения, а также с более низким качеством жизни.
7. Уровень ТТГ в сыворотке крови эутиреоидных пациентов с мигренью коррелирует с показателями функциональной активности тригеминальной системы: при более низком уровне ТТГ  асимметрии латентностей пиков P1, N2, а также амплитуды N1-P1 оказываются более выраженными.
8. Качество жизни при мигрени является интегративным мультифакториальным показателем, определяемым в большей степени эмоционально-личностными особенностями пациентов и привычными для них копинг-стратегиями, чем клиническими характеристиками самого заболевания; гормональная ось гипофиз-щитовидная железа посредством участия в модуляции активности тригеминальной системы оказывает влияние на формирование клинической картины заболевания и показатели качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с длительными и резистентными к терапии приступами мигрени показано определение тиреотропного гормона для выявления тиреоидной патологии как фактора, способствующего более тяжёлому течению заболевания.
2. Пациентам с мигренью, в особенности с тяжёлым течением заболевания, показано исследование тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов для выявления функциональных нарушений тригеминальной системы.
3. Необходимо выявлять и корригировать коморбидные мигрени тревожные и депрессивные нарушения, оказывающие негативное воздействие на клиническую тяжесть заболевания и качество жизни пациентов.
4. Необходимо определение характерных для конкретного пациента копинг-стратегий и, в случае преобладания неадаптивных, пассивных их вариантов, назначение терапевтических мероприятий, направленных на обучение пациента активным копинг-стратегиям для улучшения показателя качества жизни при мигрени.
5. У пациентов с мигренью необходимо изучать качество жизни как интегративный показатель тяжести заболевания, его влияния на жизнь пациента, а также эффективности проводимой терапии.
6. Качество жизни при мигрени предпочтительно изучать с помощью мигрень-специфического опросника, позволяющего выявить ухудшение конкретных составляющих качества жизни пациента.
7. При обследовании пациентов с мигренью в неврологической практике и в научных исследованиях рекомендуется использовать адаптированный для использования в русскоязычной среде мигрень-специфический опросник качества жизни QVM как валидный и надёжный инструмент для определения влияния мигрени на жизнь пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни при мигрени: корреляции с клиникой заболевания и особенностями личности пациентов / Старикова Н.Л., Шестаков В.В. //Уральский медицинский журнал, 2009.- Т.8(62).-С.29-33.
2. Психологические детерминанты качества жизни при мигрени / Старикова Н.Л. // Казанский медицинский журнал, 2009.- №6.- C.807-809.
3. Качество жизни при мигрени в сопоставлении с клиническими характеристиками заболевания и личностными особенностями пациентов / Старикова Н.Л., Шестаков В.В.// Неврологический журнал, 2009.- №3.- C.29-33.
4. Показатели тиреоидной функции при мигрени и их взаимосвязь с клинической картиной заболевания и качеством жизни пациентов / Старикова Н.Л., Шубина О.С. // Практическая неврология и нейрореабилитация, 2010.- №1.- C.37-41.
5. Качество жизни при первичных цефалгиях и эффективность компьютерного биоуправления / Старикова Н.Л. // Бюллетень сибирской медицины 2010.- №2.- C.34-37.
6. Качество жизни при головных болях, осложненных лекарственным абузусом, и эффективность терапии / Старикова Н.Л., Ларикова Т.И. //Уральский медицинский журнал 2010.- Т.75(10).- C.79-83.
7. Патогенетические механизмы регуляции тригеминальной ноцицептивной системы при мигрени / Старикова Н.Л., Шестаков В.В. //Уральский медицинский журнал 2010.- Т.75(10).- C.76-79.
8. Тригеминальная ноцицептивная система при мигрени и возможные механизмы её регуляции / Старикова Н.Л., Шестаков В.В. // Пермский медицинский журнал, 2010.- №5.- С.22-25.
9. Quality of life and psychological factors in migraine / Starikova N. // Headache, 2008.- Vol.48(1).- P.34.
10. Quality of life in migraine: psychological factorsТ predominance? / Starikova N. //European Journal of Pain 2009; 13. Abstracts of Pain in Europe VI 6th Congress of the European Federation of IASPB Chapters (EFIC) (abstr.536).
11. Trigeminal nociceptive system and quality of life in migraine in dependence on thyrotropin-stimulating hormone levels / Starikova N. // J Headache Pain 2010; Vol 11. Abstracts of 2nd European Headache and Migraine Trust International Congress- EHMTIC (abstr.243).
12. Адаптация русской версии опросника QVM для исследования качества жизни при мигрени / Старикова Н.Л., Шестаков В.В. // Журнал Боль, 2009.- Т.1(22).- С.18-21.
13. ичностные особенности пациента и качество жизни при мигрени / Старикова Н.Л., Шубина О.С. // Бюллетень сибирской медицины, 2009.- Т.1(2).- С.78-82.
14. Качество жизни, тиреоидная функция и электрофизиологические показатели при мигрени / Старикова Н.Л., Шестаков В.В. // Журнал Боль,  2009.- №2.- C. 19-24.
15. Показатели церебральной гемодинамики и эмоционально-личностные расстройства у больных мигренью с различной локализацией приступов / Старикова Н.Л. // Патологическая боль. Тезисы Российской научно-практической конференции. Новосибирск, 1999.
16. Оценка тяжести мигрени с помощью опросника MIDAS: корреляции с клиническими особенностями заболевания / Старикова Н.Л. // Интернет-журнал Головная боль 2005, №10.
17. Мигрень как медико-социальная проблема / Старикова Н.Л. // Материалы съезда неврологов Пермской области. Пермь, 2006.
18. Показатели качества жизни при мигрени / Старикова Н.Л. // Материалы IX научно-практической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Москва, 2007.
19. Детерминанты снижения качества жизни у пациентов, страдающих мигренью / Старикова Н.Л. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Хронические болевые синдромы. Новосибирск, 2007.
20. Мигрень: качество жизни и факторы, его определяющие / Старикова Н.Л. // Материалы XI научно-практической нейроофтальмологической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Москва, 2009.
21. Эмоционально-личностные особенности и качество жизни пациентов при мигрени / Старикова Н.Л. // Материалы научно-практической конференции к XX-летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия. Киров, 2009.
22. Показатели тиреоидной функции и тригеминальная система при мигрени / Старикова Н.Л. //Пароксизмальные и неотложные состояния в неврологии. Сборник трудов. Пермь, 2009.
23. Детерминанты качества жизни и эффективности компьютерного биоуправления при мигрени / Старикова Н.Л. // Биоуправление в медицине и спорте. Новосибирск, 2009.
24. Влияние психологических особенностей пациентов на качество жизни при мигрени / Старикова Н.Л. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. Петрозаводск, 2009.
25. Функциональные показатели тригеминальной системы при мигрени / Старикова Н.Л. //Актуальные проблемы клинической неврологии. С-Петербург, 2009.
26. Состояние тригеминальной системы при мигрени и его связь с уровнем тиреотропного гормона и качеством жизни пациентов / Старикова Н.Л.//Материалы IV Международного Тихоокеанского конгресса по традиционной медицине. Владивосток, 2010.
27. Эндокринные механизмы регуляции тригеминальной ноцицептивной системы/Старикова Н.Л.//Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы. Материалы конференции. Пермь, 2010.
28. Psychological and haemodynamic changes in migraneurs with different headache localization / Starikova N. // 8th Annual International Medical Conference. Abstracts. Louisville, Kentucky, 2000.
29. Migraine with visual aura: clinical features / Starikova N. // International Congress of Neuroophtalmology. Abstracts. Moscow, 2005.- P.17.
30. Quality of life in migraine measured by two different tools / Starikova N. // Abstracts of 12th International Headache Society Congress. Cephalalgia, 2005.- Vol.25.- P.939.
31. Thyroid function and trigeminal evoked potentials in migraine patients / Starikova N. // Cephalalgia, 2007.- Vol.27(6).- P.743.
32. The role of psychological factors in migraine patientsТ quality of life / Starikova N. //Abstracts of the 13th EFNS Congress, Florence, 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГБ - головная боль

ДИ - доверительный интервал

КЖ - качество жизни

Ме - медиана

Мсек Цмиллисекунд

ТССВП - тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы

ТССВП - тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы мозга

ТТГ - тиреотропный гормон

FI - функциональный индекс QVM

GI - глобальный (общий) индекс QVM

GQI - Гётеборгский опросник качества жизни

Kas - коэффициент асимметрии

Lat - латентность

M - среднее значение показателя

MI - медицинский индекс QVM

MIDAS - опросник нарушения повседневной активности при мигрени

PI - психологический индекс QVM

QVM - мигрень-специфический опросник качества жизни Qualite`de Vie et Migraine

R - коэффициент корреляции Спирмена

SI - социальный индекс QVM

StD - стандартное отклонение

uV - ультравольт

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине