КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ 14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Самара

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Тюльтяева Лариса Анатольевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская Академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна;

доктор медицинских наук, профессор Шкода Андрей Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кондурцев Валерий Алексеевич;

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич;

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится л__ _______ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.05 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан л____________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Захарова Н.О.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. К концу прошлого столетия широкое распространение приобрели хронические неинфекционные болезни системы кровообращения, дыхания, органов пищеварения, онкологические и эндокринные заболевания [Осадчук М.А. с соавт., 1998; Украинцева С.В., 1998; Анисимов В.Н., 1999; 2005; Harman D., 1956; Kinsella K., 2000; Scheurlen M., 2007].

Во многих странах ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999; Pilotto A., Di Mario F., 2007]. Распространенность болезней органов пищеварения в нашей стране также растет [Медик В.А., 2003].

Постепенно происходит изменение патоморфоза заболеваний желудочно-кишечного тракта [Ткаченко Е.И., Лисовский В.А., 2002]: наблюдается нивелирование половых различий в частоте встречаемости желчекаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, происходит расширение возрастных границ формирования патологии органов пищеварения [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Белобородова Э.И., 2004; Greenwald D.A., 2004; Johnson D.A., 2004; Scheurlen M., 2007].

В начале 90-х гг. прошлого столетия, в период социально-экономических реформ, в России наблюдался социальный стресс [Шафиркин А.В., 2003; Величковский Б.Т., 2004; 2005; 2006], который сопровождался снижением продолжительности жизни населения, ростом смертности, снижением рождаемости, уменьшением ожидаемой продолжительности жизни людей [Стародубов В.И., 1997; Вялков А.И., 1999; 2001; Прохоров Б.Б., 2002; Шафиркин А.В., 2003; Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Величковский Б.Т., 2005; Шкарин В.В. с соавт., 2006]. Социально-экономический кризис в стране способствовал росту количества больных с патологией органов пищеварения в период с 1993 по 2001 гг. [Ветшев П.С., Крылов Н.Н., 2005]. Если коэффициент смертности от всех причин в течение 1991-2000 гг. в России увеличился в 1,35 раза, то от болезней органов пищеварения - в 1,54 раза [Шафиркин А.В., 2003]. С 1982 г. до 2005 г. уровень смертности от болезней органов пищеварения в России вырос с 29 до 64,5 на 100 тыс. населения [Какорина Е.П., 2006].

В доступной нам литературе отсутствуют сведения о распространенности заболеваний органов пищеварения среди населения разного возраста и возможностях прогнозирования динамики их изменений в условиях социальных потрясений, о возрастзависимой модификации клинических проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта в современных условиях, что необходимо для разработки высокотехнологичных диагностических систем. Исходя из вышеизложенного, нами сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования - выявление клинических и эпидемиологических параметров течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и совершенствование гастроэнтерологической помощи населению.

Задачи исследования:

Сформировать аналитическую базу данных группового и общественного здоровья населения крупного промышленного центра на основе изучения распространенности заболеваний органов пищеварения.
Оценить возрастзависимые особенности распространенности заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и представить их в аналитической форме.
Изучить возрастзависимую динамику клинических проявлений отдельных форм патологии органов пищеварения и представить ее в аналитической форме.
На основе полученных данных разработать систему прогнозирования распространенности и течения различных форм патологии органов пищеварения у лиц молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.
Изучить стрессоустойчивость, социальную адаптацию и уровень социальной фрустрированности больных разного возраста с патологией системы пищеварения.
На основе проведенных исследований сформулировать биофизическую парадигму формирования патологии органов пищеварения в условиях социального стресса.
Обосновать пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению в современных условиях.

Научная новизна результатов исследования:

на принципиально новом уровне биофизических, математических и статистических методов сформулирована биофизическая парадигма формирования патологии органов пищеварения в популяции, решена актуальная проблема внутренних болезней и организации здравоохранения по оценке и прогнозированию здоровья;
обнаружены закономерности основных стресс-опосредованных изменений клинических и эпидемиологических параметров заболеваний органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра;
математически описана возрастзависимая модификация клинических проявлений заболеваний органов пищеварения во всех возрастных группах и установлен нелинейный характер ее динамики;
впервые выявлены возрастные группы, наиболее чувствительные к мощному неодномоментному многофакторному внешнему воздействию (социальный стресс) - взрослое население в возрасте до 39 лет и старше 60 лет; обнаружены аналитические параметры устойчивости и предрасположенности популяционной системы и отдельных ее подсистем к формированию гастроэнтерологической патологии;

снижение стрессоустойчивости, социальной адаптации и социальная фрустрированность обнаружены преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией системы пищеварения;
впервые разработана биофизическая модель прогнозирования распространенности болезней органов пищеварения у взрослого населения, которая служит основой мониторинга общественного и группового здоровья при внешнем медико-статистическом благополучии популяции и при социальном стрессе.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Проведенное исследование дополняет фундаментальные представления о формировании и течении патологии органов пищеварения у взрослого населения разных возрастных групп, составляет теоретическую базу для построения многокомпонентной модели состояния здоровья людей разного возраста; позволяет решить актуальную проблему гастроэнтерологии: мониторинг и прогноз формирования патологии органов пищеварения у взрослых людей разного возраста в условиях социального стресса для проведения адекватной социальной и организационной стратегии в сфере здравоохранения.

Создана теоретическая база для оптимизации гастроэнтерологической помощи населению:

разработана принципиально новая информационная система мониторинга, прогнозирования и диагностики важнейших гастроэнтерологических форм патологии;
аналитически доказана возрастзависимая стратификация риска тяжести течения и развития осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
научно обоснована кратность врачебного наблюдения лиц старших возрастных групп и лиц молодого возраста с патологией желудочно-кишечного тракта с учетом аналитических параметров течения заболевания.

Внедрение и апробация результатов исследования

Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры клинической иммунологии, аллергологии и гериатрии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, кафедры гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Российской Медицинской Академии последипломного образования. Практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования, используются в лечебной работе городской клинической больницы №67 г. Москвы, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова.

По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ (на момент опубликования). Материалы диссертационного исследования вошли в два учебных пособия для клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей Гериатрическая гастроэнтерология [2006] и Кишечная дисфункция в практике гериатра [2006] с грифом УМО, курс лекций по гериатрической гастроэнтерологии для врачей факультета постдипломной подготовки специалистов [2009] и монографию Математическая гастроэнтерология [2009].

Результаты диссертационного исследования были обсуждены и одобрены на межкафедральных конференциях сотрудников кафедр клинической иммунологии, аллергологии и гериатрии, кафедр общественного здоровья и здравоохранения, профпатологии и гематологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, терапии (усовершенствования врачей), организации и тактики медицинской службы Саратовского военно-медицинского института, доложены на областных, всероссийских и международных конференциях, представлены в материалах Выездного пленума правления Новые горизонты гастроэнтерологии (Новосибирск, 2004), материалах X, XI, XII, XIII Международных научно-практических конференций Пожилой человек. Качество жизни (Москва, 2005; 2006; 2007; 2008), материалах Двенадцатой, Тринадцатой, Четырнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделей (Москва, 2006; 2007; 2008), материалах научно-практической конференции Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии, (Санкт-Петербург, 2006), материалах VII, VIII, IX съездов Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, 2007; 2008; 2009), материалах Международной научной конференции студентов и молодых ученых Актуальные вопросы в современной медицине (Харьков, 2007), материалах 70-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета Молодые ученые - здравоохранению региона (Саратов, 2009), материалах 4-го, 5-го Российских научно-образовательных форумов Мир людей с ограниченными возможностями, (Москва, 2007; 2008), заседаниях Саратовского филиала Всероссийского научного общества геронтологов и гериатров (Саратов, 2008, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту

Эпидемиологические параметры заболеваний органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра характеризуются достоверными тенденциями к росту в условиях социального стресса с максимальной выраженностью этого процесса (скоростные характеристики) в момент социального стресса.
Фундаментальной основой прогноза дальнейшей динамики эпидемиологических параметров гастроэнтерологической патологии в регионе служит модельное представление состояния популяционной системы (фрагменты фазовых портретов в многомерном пространстве).
Математическое описание клинических проявлений заболеваний органов пищеварения выявляет достоверную их модификацию во всех возрастных группах взрослого населения и служит первым шагом формирования аналитической базы новых технологий диагностического процесса.
Предрасположенность населения разных возрастных групп к развитию клинически значимых форм гастроэнтерологической патологии в условиях социального стресса различна: наиболее стабильный характер динамики распространенности заболеваний органов пищеварения свойственен лицам зрелого возраста, наименее - лицам молодого, пожилого и старческого возраста.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, приложений, иллюстрирована 115 рисунками и 52 таблицами. Указатель литературы содержит 501 источник, из них 347 отечественных и 154 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования служила популяционная система - совокупность населения города, то есть множество людей (человеческая популяция в общебиологическом смысле слова), проживающих на ограниченной территории, имеющих общие экологические, адаптационные, генетические и другие признаки. Популяционная система отвечает всем требованиям, предъявляемым к системам и обладает всеми свойствами биофизической системы.

Системой называют совокупность элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, что образует определенную целостность [Философский энциклопедический словарь, 1999]. Население крупного промышленного центра является биологической системой с многоуровневыми, многосубстратными интеграционными связями [Денисова Т.П. с соавт., 2004], поскольку обладает всеми свойствами системы, взаимодействуя с окружающим пространством, обмениваясь с ним веществом, энергией, информацией [Волькенштейн М.В., 1988].

Для изучения системы необходимо ее выведение из состояния равновесия, то есть возбуждение системы; после внешнего воздействия любая биофизическая система стремится к возвращению в исходное состояние [Волькенштейн М.В., 1988].

В начале 90-х гг. XX века в России констатированы социально-экономические события, которые вызвали реакцию населения, трактуемую как социальный стресс. Диагностическим маркером социального стресса в популяции является формирование демографического креста [Прохоров Б.Б., 1999; 2002].

Социальный стресс рассматривался как раздражитель популяционной системы, обладающий способностью выводить изучаемую систему из стационарного состояния. Он сопровождался изменением входящих и выходящих сигналов открытой системы: изменением характера и качества питания населения, изменением информационных потоков, системы ценностей людей, материального благосостояния населения изучаемого города, то есть всех факторов, в той или иной степени отражающихся на функционировании желудочно-кишечного тракта, который является наиболее древним с филогенетической точки зрения связующим звеном между организмом и окружающей средой.

Исследование проводилось в несколько этапов (рис. 1).

I этап - оценка уровня распространенности хронической и острой патологии желудочно-кишечного тракта у населения молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.

II этап - анализ клинической картины заболеваний, имеющих наибольший удельный вес в общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости (язвенной болезни, хронического холецистита, хронического билиарного панкреатита) в разных возрастных группах населения: у людей молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.

III этап - исследование социально-психологической составляющей изучаемой патологии, основанное на определении уровня стрессоустойчивости, социальной адаптации и социальной фрустрированности пациентов разного возраста.

IV этап - комплексный анализ полученных данных, разработка системы прогнозирования распространенности болезней органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра и новых биофизических методов оценки возрастзависимой модификации клинических проявлений гастроэнтерологических заболеваний.

Рис 1. Дизайн исследования

Методы изучения распространенности заболеваний органов пищеварения

Исследование проведено в промышленном Поволжском регионе.

Анализируемые временные этапы были распределены следующим образом [Прохоров Б.Б., 1999; 2002; Величковский Б.Т., 2004; 2005; 2006]:

до 1991 гг. - окончание периода стагнации (стабилизации);
1992-1994 гг. - этап социального стресса;
1995-1998 гг. - начальная стадия адаптации населения к новым условиям;
1998 г. - финансовый кризис;
1999-2006 гг. - период формирования процессов долговременной адаптации населения к новым социально-экономическим условиям.

Использованы официальные статистические отчеты Комитета здравоохранения г. Саратова за 30 лет (1976-2006 гг.). В исследование были включены данные по распространенности болезней органов пищеварения (класс XI по МКБ-10):

Болезни органов пищеварения (класс XI: К00-К93):

Временной интервал

язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (К25; К26)
желудочно-кишечные кровотечения (К25.0; К25.4; К26.0; К26.4; К27.0; К27.4; К28.0; К28.4; К92.0; К91.0; К92.2)
перфорации язв гастродуоденальной зоны (К25.1; К25.5; К26.1; К26.5; К27.1; К27.5; К28.1; К28.5)
болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (К80.1; К80.2; К80.3; К80.4; К80.5; К81.1; К82.4; К83.0)
острый холецистит (К80.0; К81.0)
болезни поджелудочной железы (К86)
острый панкреатит (К85)

1976-2006

1990-2006

Поскольку своеобразным критерием полноты выявляемости и тяжести патологии является показатель летальности [Медик В.А., 2003], была проанализирована летальность больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖиДК), желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК), перфорациями язв, острым холециститом и острым панкреатитом.

При оценке распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы учитывалось число впервые зарегистрированных в текущем году случаев и суммарное число больных с данной патологией.

Анализируемые данные получены из

официальных статистических отчетов Комитета здравоохранения города (форма №12 - Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения; форма №14 - Сведения о деятельности стационара);
журналов регистрации поступивших и выбывших/умерших больных в хирургических клиниках города - данные о возрастном составе пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, перфорациями язв, острым холециститом и острым панкреатитом;
Медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/у) - сведения о возрастном составе обращающихся в поликлиники пациентов с язвенной болезнью, хроническими заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

При анализе здоровья населения необходимо учитывать, что изменениям распространенности заболеваний и другим характеристикам общественного здоровья присуща инерционность в пределах до четырех лет [Киселев А.С., 2005], что не противоречит системному подходу к анализу данных: переход на новый уровень функционирования системы и адаптация ее к новым условиям происходят постепенно [Прохоров Б.Б., 1999; Шафиркин А.В., 2003; Денисова Т.П. с соавт., 2004; Величковский Б.Т., 2005].

Клиническая характеристика обследованных

Путем равновероятностного случайного отбора [Кокрен У., 1976] было получено 3300 историй болезней пациентов, которые в период с 1987 по 2006 гг. находились на лечении в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений города и удовлетворяли критериям включения в исследование:

наличие у пациента язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки без хронического холецистита или хронического панкреатита;
наличие у пациента хронического холецистита (калькулезного или некалькулезного) без язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки и хронического панкреатита;
наличие у пациента хронического билиарного панкреатита без язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
возраст пациента старше 18 лет.

Из них 2057 историй болезни пациентов не были включены в дальнейший анализ по причине наличия критериев невключения в исследование:

операции на органах пищеварения в анамнезе;
синдром Золлингера-Эллисона;
неспецифический язвенный колит или болезнь Крона;
клинические значимые заболевания печени;
энтеропатии;
онкологические заболевания, выявленные при обследовании, или известные из анамнеза;
туберкулез в анамнезе;
хроническая сердечная недостаточность II-III ст.,
тяжелая дыхательная недостаточность,
хроническая почечная недостаточность,
диффузные болезни соединительной ткани;
сахарный диабет тяжелого течения;
заболевания щитовидной железы с гипо- или гипертиреозом,
терапия нестероидными противовоспалительными средствами, глюкокортикоидами, цитостатиками;
тяжелые наследственные заболевания в анамнезе (муковисцидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);
смерть пациента в период стационарного лечения от любых причин;
алкоголизм и/или употребление наркотических средств;
преждевременная выписка из стационара пациента по его личному требованию.

Таким образом, был проведен ретроспективный анализ 1243 историй болезней пациентов: 757 - с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 302 - с хроническим холециститом и 184 - с хроническим билиарным панкреатитом. Распределение пациентов по возрастным группам проводилось, согласно рекомендациям ВОЗ (1995): молодой возраст (I) - 18-39 лет, зрелый возраст (II)- 40-59 лет, пожилой возраст (III) - 60-74 лет, старческий возраст (IV) - 75 лет и старше (табл. 1; 2; 3).

Таблица 1

Распределение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по полу и возрасту

Пол пациентов		Возраст пациентов
Пол пациентов		молодые	зрелые	пожилые	старые	Всего
Группы		I	II	III	IV
Мужчины	абс.кол-во	117	193	151	46	507
Мужчины	%	23%	38%	30%	9,0%	100%
Женщины	абс.кол-во	37	94	85	34	250
	%	15%	38%	34%	13%	100%
Всего		154	287	236	80	757

Таблица 2

Распределение больных хроническим холециститом по полу и возрасту

Пол пациентов		Возраст пациентов
Пол пациентов		молодые	зрелые	пожилые	старые	Всего
Группы		I	II	III	IV
Мужчины	абс.кол-во	0	14	22	17	53
Мужчины	%	0%	26%	42%	32%	100%
Женщины	абс.кол-во	36	93	91	29	249
	%	14%	37%	37%	12%	100%
Всего		36	107	113	46	302

Таблица 3

Распределение больных хроническим билиарным панкреатитом по полу и возрасту

Пол пациентов		Возраст пациентов
Пол пациентов		молодые	зрелые	пожилые	старые	Всего
Группы		I	II	III	IV
Мужчины	абс.кол-во	2	7	12	9	30
Мужчины	%	7%	23%	40%	30%	100%
Женщины	абс.кол-во	30	48	51	25	154
	%	19%	31%	33%	16%	100%
Всего		32	55	63	34	184

Диагноз язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях был верифицирован при эндоскопическом и морфологическом исследовании [Комаров Ф.И., Гребенева А.Л., 1995; Ткаченко Е.И., 2002; Калинин А.В., 2008]. Желудочная и дуоденальная локализация язв трактовалась как проявление одного и того же заболевания - язвенной болезни, поскольку как желудочные, так и дуоденальные язвы обладают многими общими чертами, характерными для их этиологии, патогенеза, клиники и лечения [Куртянц Б.Н., Шептулин А.А., 1990]. Диагноз хронического холецистита и хронического билиарного панкреатита был поставлен на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных [Комаров Ф.И., Гребенева А.Л., 1995; Ткаченко Е.И., 2002].

Данные заносились в формализованные истории болезни. Под личным наблюдением автора находилось 455 пациентов.

Исследование социальной адаптации, стрессоустойчивости и уровня социальной фрустрированности людей разного возраста

Было протестировано 916 людей разного возраста с хроническими заболеваниями внутренних органов и без них.

Применялись тесты: метод определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Т.Х. Холмса и Р.Х. Раге, метод диагностики уровня социальной фрустрированности Л. И. Вассермана (в модификация В. В. Бойко).

Методы статистического и математического анализа

Полученные данные в виде качественных и количественных признаков регистрировались согласно протоколу исследования и составили компьютерную базу данных. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Статистический анализ данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2000 и STATISTICA 6.0 for Windows. Все данные были подвергнуты анализу характера их распределения. Проверка нормальности распределения проводилась следующими методами: графическим, методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка и по значимости показателей эксцесса и асимметрии [Рокицкий П.Ф., 1973; Гланц С., 1998; Лемешко Б.Ю., Лемешко С.Б., 2005].

Применялись линейный регрессионный анализ, логистический регрессионный анализ, непараметрический дисперсионный анализ по Краскелу-Уоллису, по Фридману, отношение шансов, критерий Вальда-Вольфовица, критерий знаков [Углов Б.А. с соавт., 1994; Гланц С., 1998; Медик В.А., 2003; Кучеренко В.З., 2006; Банержи А., 2007].

Аналитическая формула исследования основана на том, все процессы в системе имеют потенциально непрерывный характер, поэтому дискретные статистические данные были описаны полиномами высокой степени. Степень полинома подбиралась эмпирически так, чтобы графическое выражение полинома точно и плавно ложилось на экспериментальные параметры.

Использование понятия мгновенной скорости позволило точно описывать состояние изучаемого параметра системы в любой момент времени, независимо от характера процесса. Для оценки поведения сложной системы пользовались методикой построения ее фазового портрета [Волькенштейн М.В., 1988; Денисова Т.П., Малинов И.А., 1998, 2000]. Каждому мгновенному состоянию колебательной системы на плоскости, координатами которой служат положение (X) и скорость движения (Y) системы, соответствует одна точка (X,Y). Она отражает определенную фазу колебаний системы, отсюда возникли термины фазовая плоскость и фазовый портрет поведения системы [Волькенштейн М.В., 1988]. Стационарное состояние, к которому система приближается, совершая затухающие движения, называют устойчивым фокусом, то есть устойчивый фокус - это точка, к которой стремятся все фазовые траектории, имеющие вид спиралей, вложенных друг в друга (у неустойчивого фокуса движение изображающей точки по спирали происходит от фокуса) [Веселова Т.В. с соавт., 1993]. Вдали от равновесия могут возникать неустойчивые состояния диссипативной системы, способствующие переходу системы в новый режим, то есть фазовому переходу [Волькенштейн М.В., 1988]. Наибольший интерес имеет поведение системы в окрестности особых точек, характер которых позволяет предсказать состояние системы в будущем [Волькенштейн В.В., 1988; Денисова Т.П., Малинов И.А., 1998, 2000]. Если система не может далеко удалиться от особой точки, то эта точка описывает устойчивое состояние системы по Ляпунову [Корн Г., Корн Т., 1968]. Построение фрагментов фазовых портретов на плоскостях временная зависимость параметра - скорость его изменения в многомерном пространстве дает возможность оценивать устойчивость исследуемой системы по данному параметру и определять дальнейшие тенденции ее поведения [Волькенштейн М.В., 1988].

Результаты исследований и их обсуждение

I этап Ц медико-статистический

а)

б)

Рис. 2. Динамика распространенности ЯБЖиДК среди всего населения (а) и в разных возрастных группах (б)

Отмечен рост распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖиДК) в течение 1976-2006 гг. (р=0,00001; коэффициент линейной регрессии 0,288) (рис. 2-а). Более всего он был выражен в группах молодых (р=0,0079; коэффициент линейной регрессии 0,255), а также пожилых и старых людей (р=0,0106; коэффициент линейной регрессии 0,655) (рис. 2-б). Дисперсионный анализ по Фридману показал, что по данному параметру наблюдалась статистически значимая разница между возрастными группами пациентов (р=0,0011).

а)

б)

Рис. 3. Скорость изменения распространенности ЯБЖиДК среди всего населения (а) и в разных возрастных группах (б)

Скорость динамики распространенности ЯБЖиДК меняла знак два раза: в декабре 1991 г. и в сентябре 1996 г.: первый раз с положительного на отрицательный, второй раз - с отрицательного на положительный (рис. 3-а).

Диапазон скоростей изменения заболеваемости ЯБЖиДК, в отличие от распространенности данной патологии, за изучаемый период времени составил 2,44Й/г. против 3,36Й/г. (табл. 4). В этот период рост числа обострений ЯБЖиДК превышал рост числа случаев впервые выявленного заболевания. Данный факт согласуется с работой А.С. Киселева [2005], который показал, что больные с длительным анамнезом заболевания в условиях экономических катастроф оказываются менее адаптированными, чем впервые заболевшие.

Таблица 4.

Скоростные характеристики динамики распространенности и заболеваемости ЯБЖиДК

Скоростные характеристики (Й/г.)	Распространенность ЯБЖиДК	Заболеваемость ЯБЖиДК
vmax	1,949	1,160
vmin	-1,414	-1,280
vmax-vmin	3,363	2,440
<v>	-0,240	0,216

vmax - максимальная скорость изменения показателя; vmin - минимальная скорость изменения показателя; vmax-vmin - разница скоростей vmax - vmin; <v> - средняя скорость динамики параметра за период наблюдения.

Скорость динамики распространенности ЯБЖиДК среди населения зрелого и пожилого возраста имела противоположные тенденции и меняла знак в одно и то же время, особенно до 1998 г. (рис. 3-б). Средняя скорость изменения распространенности ЯБЖиДК была самой высокой в группе лиц пожилого и старческого возраста (табл. 5).

Таблица 5.

Скоростные характеристики динамики распространенности ЯБЖиДК

среди людей разного возраста

Скоростные характеристики (Й/г.)	молодые	зрелые	пожилые и старые
vmax	0,8	3,8	4,3
vmin	-0,25	-3,8	-2,5
vmax-vmin	1,05	7,6	6,8
<v>	0,27	-0,57	0,65

В течение изученного периода времени в крупном промышленном центре наблюдался рост распространенности желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) (р=0,0167; коэффициент линейной регрессии 0,0111), который статистически значимо различался в разных возрастных группах населения (р=0,0011 - дисперсионный анализ по Фридману).

Таблица 6.

Скоростные характеристики динамики распространенности ЖКК

среди людей разного возраста

Скоростные характеристики (Й/г.)	молодые	зрелые	пожилые и старые
vmax	0,05	0,14	0,23
vmin	-0,03	-0,05	-0,18
vmax-vmin	0,08	0,19	0,41
<v>	0,04	0,01	0,06

Как видно из данных, представленных в табл. 6, средняя скорость изменения изучаемого показателя была положительной во всех трех возрастных группах, максимальной она была среди пожилых и старых людей, минимальной - среди населения зрелого возраста.

Таблица 7.

Количество моментов времени смены знака скорости динамики распространенности ЖКК и перфораций язв гастродуоденальной зоны

Возрастные группы	ЖКК	Перфорации язв
молодые	2	3
зрелые	1	2
пожилые и старые	3	3

Моменты времени, когда знак скорости изменения распространенности ЖКК и перфораций язв менялся на противоположный, встречались наиболее редко среди лиц зрелого возраста (табл. 7), что подчеркивает более высокую стабильность данной подсистемы, в отличие от населения молодого, а также пожилого и старческого возраста, и обуславливает необходимость дифференцированного подхода к кратности диспансерного наблюдения больных ЯБЖиДК в зависимости от возраста.

а)

б)

Рис. 4. Отношение шансов возникновения ЖКК и перфораций язвенных дефектов гастродуоденальной зоны у людей разного возраста (а), в разные годы изучаемого периода (б)

Установлено, что вероятность возникновения желудочно-кишечного кровотечения выше вероятности возникновения перфорации язвы на протяжении всей жизни человека (рис. 4-а). С увеличением возраста людей увеличивалась вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения (рис. 4-а). Вероятность возникновения желудочно-кишечного кровотечения среди населения превышала вероятность возникновения перфорации язв на протяжении всего периода наблюдения, особенно в 1994 г. и в 1998-2004 гг. (рис. 4-б).

Распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей среди жителей крупного промышленного центра в течение 1990-2006 гг. увеличилась (р=0,00012; коэффициент линейной регрессии 1,5196) (рис. 5-а), что было характерно для всех возрастных групп: молодых (р=0,00027; коэффициент линейной регрессии 1,278), зрелых (р=0,0394; коэффициент линейной регрессии 1,2873), пожилых и старых (р=0,00011; коэффициент линейной регрессии 3,1177) людей. Наиболее высоки темпы прироста числа больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей были в возрастных группах молодых, а также пожилых и старых людей. Статистическая значимость различий по данному параметру между возрастными группами пациентов подтверждена с помощью дисперсионного анализа по Фридману (р=0,0043). Попарное сравнение возрастных групп с помощью критерия знаков показало статистически значимую разницу по данному параметру между группами молодых и пожилых пациентов (р=0,0077), молодых и зрелых пациентов (р=0,046).

а)

б)

Рис. 5. Динамика распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей (а), динамика распространенности острого холецистита (б) среди населения

Распространенность острого холецистита в популяции не имела в целом статистически значимого изменения (р=0,0752) (рис. 5-б). С 1994 до 1999 г. распространенность острого холецистита увеличилась в 1,4 раза, но после 2000 г. снизилась до исходных значений. Наибольшее относительное количество больных острым холециститом зарегистрировано в группе пациентов пожилого и старческого возраста, которых среди больных острым холециститом было от 40,5% (в 1996 г.) до 54,6% (в 2000 г.).

а)

б)

Рис. 6. Распространенность болезней поджелудочной железы среди всего населения (а) и в разных возрастных группах (б)

В течение 1990-2006 гг. распространенность болезней поджелудочной железы среди населения статистически значимо (р=0,00001; коэффициент линейной регрессии 0,6026) выросла (рис. 6-а). Увеличение распространенности болезней поджелудочной железы обнаружено во всех возрастных группах взрослого населения (рис. 6-б); статистическая значимость показана как для молодых и зрелых (р=0,0001; коэффициенты линейной регрессии 0,2087 и 0,6543, соответственно), так и для пожилых и старых (р=0,0022; коэффициент линейной регрессии 0,9064) людей. Различия по данному параметру между возрастными группами были статистически значимыми (р=0,00091 - дисперсионный анализ по Фридману).

Как видно из данных, представленных в табл. 8, средняя скорость изменения распространенности болезней поджелудочной железы во всех возрастных группах взрослого населения была положительной, самые высокие значения средней скорости изменения рассматриваемого параметра отмечены для населения пожилого и старческого возраста.

Таблица 8.

Скоростные характеристики динамики распространенности болезней поджелудочной железы среди людей разного возраста

Скоростные характеристики (Й/г.)	молодые	зрелые	пожилые и старые
vmax	0,8	1,7	3,9
vmin	-0,3	0,01	-1
vmax-vmin	0,11	1,71	4,9
<v>	0,27	0,67	0,88

Распространенность острого панкреатита среди населения изучаемого крупного промышленного центра с 1991 по 2006 гг. выросла (р=0,0005; коэффициент линейной регрессии 0,0587). Среди населения зрелого возраста, а также пожилого и старческого рост распространенности острого панкреатита не был статистически значимым (р=0,0841 и р=0,0529, соответственно). Лишь для населения молодого возраста повышение распространенности острого панкреатита в течение 1990-2006 гг. оказалось статистически значимым (р=0,0023; коэффициент линейной регрессии 0,0363). По сравнению с исходными значениями острый панкреатит в этой возрастной группе стал встречаться в 2,5 раза чаще, чем до этапа социально-экономических перемен. Статистическая значимость различий по данному параметру между возрастными группами подтверждена с помощью дисперсионного анализа по Фридману (р=0,0003).

II этап - клинический.

Клинические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей разного возраста

Нами анализировались наиболее значимые характеристики клинических проявлений патологического процесса.

Обнаружено снижение с возрастом частоты встречаемости абдоминального болевого синдрома у больных ЯБЖиДК (р=0,0004; коэффициент логистической регрессии -0,0569) с наибольшей скоростью этого процесса в группе больных молодого возраста (vmax=3,9%/год; vmin=0,55%/год; <v>=2,23%/год) и наименьшей скоростью динамики данного параметра среди пациентов пожилого возраста (vmax=-0,7%/год; vmin=-1,15%/год; <v>=-1,0%/год). Скорость динамики частоты встречаемости болевого синдрома имела двухфазный характер: до 60 лет уменьшалась с 4%/год до -1,1%/год, затем повышалась до 0,5%/год (рис. 7-а). У пациентов с 44 лет до 83 лет скорость изменения частоты встречаемости болевого синдрома имела отрицательный знак.

Выявлено снижение интенсивности абдоминального болевого синдрома с возрастом у больных ЯБЖиДК (р=0,0007; коэффициент линейной регрессии -0,0286) с максимальной скоростью изменения этого параметра у людей до 40 лет (vmax=-2,1%/год, vmin=-4,2%/год, <v>=-3,15%/год) и после 62 лет (vmax=0%/год, vmin=-3,1%/год, <v>=-1,95%/год) (рис. 7-б).

а)

б)

Рис. 7. Возрастзависимая частота встречаемости болевого синдрома у больных ЯБЖиДК (а), скорость ее изменения (б)

Рис. 8. Отношение шансов выявления болевого и диспептического синдромов (1), высоко интенсивного болевого синдрома и немой язвы (2) у больных ЯБЖиДК

С увеличением возраста больного ЯБЖиДК вероятность обнаружения у него болевого синдрома при обострении заболевания снижалась, что подтверждает возрастзависимое снижение шансов выявления болевого синдрома, по сравнению с диспептическим (рис. 8). У пациентов старческого возраста при обострении заболевания вероятность обнаружения диспептического синдрома выше, чем болевого, а вероятность появления немой язвы выше, чем интенсивного болевого синдрома (рис. 8).

Средний срок рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны среди обследованных составил 20,9760,285 дней, в группе молодых он был 18,8930,480 дней, зрелых - 21,3480,420 дней, пожилых - 21,7700,554 дней, старых - 21,9691,644 дней. С увеличением возраста обследованных срок рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны увеличивался (р=0,0002; коэффициент линейной регрессии 0,08945).

При сравнении возрастных групп обнаружено, что наиболее быстрые темпы увеличения срока рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны наблюдались среди молодых пациентов (рис. 9-а), о чем также свидетельствует наиболее высокая разница между максимальной и минимальной скоростями динамики данного параметра именно в этой возрастной группе (табл. 9).

Таблица 9.

Скоростные характеристики динамики изменения срока рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны среди людей разного возраста

Скоростные характеристики (сут/год)	молодые I	зрелые II	пожилые III	старые IV
vmax	0,458	0,155	0,035	0,12
vmin	0,156	0,015	0,007	0,036
vmax-vmin	0,302	0,14	0,028	0,084
<v>	0,327	0,076	0,013	0,114

а)

б)

Рис. 9. Возрастная зависимость срока рубцевания (а) и площади (б) язвенных дефектов гастродуоденальной зоны

а)

б)

Рис. 10. Временная зависимость срока рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны (а), скорость ее изменения (б)

Как видно из данных, представленных на рис. 10-а, с 1988 г. до 2006 г., срок рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки снизился, в среднем, с 24 до 19 дней, однако данная тенденция оказалась статистически не значимой (р=0,1692). Скорость изменения срока рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны в течение 1988-2006 гг. имела двухфазный характер: практически не менялась с 1988 г. до 1994 г., затем снижалась (рис. 10-б).

Средняя площадь язвенных дефектов гастродуоденальной зоны у обследованных пациентов составила 0,9730,070 см, в том числе в группе молодых она была 0,6840,092 см, зрелых - 1,0170,116 см, пожилых - 1,0770,134 см, старых - 1,2880,405 см. С увеличением возраста пациентов площадь язвенных дефектов увеличивалась (р=0,0388; коэффициент линейной регрессии 0,0102).

Увеличение площади язвенных дефектов с возрастом имело нелинейный характер (рис. 9-б): наиболее значительный рост данного показателя выявлен у лиц в возрасте до 45 лет и старше 67 лет. В возрастной группе 46-66 лет площадь язвенных дефектов не увеличивалась в зависимости от возраста. Наибольшая средняя скорость изменения параметра отмечена для пациентов двух возрастных групп: молодого и старческого возраста (табл. 10).

Таблица 10

Скоростные характеристики динамики изменения площади язвенных дефектов гастродуоденальной зоны среди людей разного возраста

Скоростные характеристики (см2/год)	молодые I	зрелые II	пожилые III	старые IV
vmax	0,092	0,027	0,030	0,069
vmin	0,028	0,004	0,005	0,031
vmax-vmin	0,064	0,023	0,025	0,038
<v>	0,059	0,026	0,016	0,055

а)

б)

Рис. 11. Возрастзависимые изменения срока рубцевания (а) и площади (б) язвенных дефектов гастродуоденальной зоны (1 - период стагнации, 2 - период социального стресса, 3 - период выхода из социального стресса)

Регрессионный анализ возрастзависимых изменений срока рубцевания и площади язвенных дефектов гастродуоденальной зоны показал, что период социального стресса сопровождался возрастзависимым увеличением обоих параметров (рис. 11), коэффициенты линейной регрессии составили: для срока рубцевания язвенных дефектов - 0,031, для площади язвенных дефектов - 0,179, соответственно (табл. 11). Таким образом, следует считать, что линейные регрессионные модели срока рубцевания и площади язвенных дефектов отличаются для разных временных периодов. Рост срока рубцевания и площади язвенных дефектов в зависимости от возраста был наиболее выраженным в годы социальной нестабильности.

Таблица 11.

Коэффициенты линейной регрессии возрастзависимых изменений срока рубцевания и площади язвенных дефектов гастродуоденальной зоны в исследуемые временные периоды

Период	Параметр	Коэффициент
стагнации	срок рубцевания	0,003
стагнации	площадь	0,041
социального стресса	срок рубцевания	0,031
социального стресса	площадь	0,179
выхода из социального стресса	срок рубцевания	0,008
выхода из социального стресса	площадь	0,067

Клинические особенности обострения хронического холецистита у обследованных больных разного возраста

С увеличением возраста пациентов доля мужчин, больных хроническим холециститом, увеличивалась (р=0,00031; коэффициент логистической регрессии 0,0500); желчекаменная болезнь встречалась чаще (р=0,00012; коэффициент логистической регрессии 0,0443); увеличение толщины стенки желчного пузыря (по данным ультразвукового исследования) встречалось чаще (р=0,0411; коэффициент логистической регрессии 0,2), болевой синдром при обострении хронического холецистита встречался реже (р=0,0052; коэффициент логистической регрессии -0,0235).

Динамика шансов обнаружения ЖКБ и утолщения стенки желчного пузыря имела отчетливый возрастзависимый характер (рис. 12-а): если риск развития ЖКБ повышался с увеличением возраста больных относительно равномерно, то утолщение стенки желчного пузыря происходило наиболее быстро в молодом, зрелом и пожилом возрасте, а в старческом возрасте несколько замедлялось (рис. 12-б). Если пересечение графиков отношения шансов обнаружения болевого и диспептического синдромов у больных ЯБЖиДК наблюдалось в старческом возрасте, то у больных хроническим холециститом - в молодом.

а)

б)

Рис. 12. Возрастзависимая динамика шансов выявления ЖКБ и утолщенной стенки желчного пузыря (а), шансов обнаружения болевого и диспептического синдромов у больных хроническим холециститом (б)

а)

б)

Рис. 13. Возрастзависимая динамика частоты встречаемости болевого синдрома у больных хроническим холециститом (а), скорость ее изменения (б)

Возрастзависимая динамика частоты встречаемости болевого синдрома имела нелинейный характер (рис. 13-а) и разную скорость (рис. 13-б). По мере увеличения возраста обследованных степень интенсивности болевого синдрома уменьшалась (р=0,00023; коэффициент линейной регрессии -0,0191). Наиболее высокая скорость уменьшения частоты встречаемости болевого синдрома с возрастом обнаружена в возрасте после 44 лет (vmax=1,28%/год, vmin=0,81%/год, <v>=1,12%/год).

Клинические особенности обострения хронического билиарного панкреатита у обследованных больных разного возраста

У большинства (81,5%) пациентов с хроническим билиарным панкреатитом отмечалось наличие болевого синдрома, с увеличением возраста обследованных частота встречаемости болевого синдрома уменьшалась (р=0,0086; коэффициент логистической регрессии -0,0384) наиболее быстро в возрасте от 50 до 63 лет (vmax=-0,2%/год, vmin=-0,35%/год, <v>=-0,27%/год).

Рис. 14. Возрастзависимая динамика шансов выявления болевого и диспептического синдромов у больных хроническим билиарным панкреатитом.

Отношение шансов обнаружения болевого и диспептического синдромов по мере увеличения возраста обследованных выравнивалось у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 14). Не было обнаружено статистически значимого изменения степени интенсивности болевого синдрома в зависимости от возраста (р=0,0823). У больных всех возрастных групп отмечалась идентичная локализация болевых ощущений: эпигастральная область, правое и левое подреберье. С увеличением возраста обследованных связь болевого синдрома с приемом пищи уменьшалась (р=0,0037; коэффициент логистической регрессии -0,0438).

В группах пациентов молодого, зрелого и пожилого возраста увеличение размеров поджелудочной железы (по данным ультразвукового исследования) встречалось в 75-92% случаев, а среди больных старческого возраста с обострением хронического холецистита - лишь в 47,1% случаев, то есть реже, чем у более молодых пациентов (р=0,0226; коэффициент логистической регрессии -0,0279).

Таким образом, в клинической части исследования выявлены аналитические параметры возрастзависимой модификации клинических проявлений наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, закономерности которых описаны математически и могут быть использованы для совершенствования диагностических подходов.

III этап Ц социально-психологический

При проведении теста стрессоустойчивости и социальной адаптации было обнаружено, что средние значения количества стрессогенных событий различались в исследованных группах (тест Краскела-Уоллиса р=0,00011). Самое низкое число стрессогенных событий наблюдалось в группе здоровых людей молодого и зрелого возраста, для всех групп пожилых респондентов, независимо от наличия или отсутствия заболеваний внутренних органов, было характерно более высокое количество стрессогенных ситуаций, чем в группах молодых и зрелых людей. При попарном сравнении изучаемых шести групп респондентов с помощью теста Вальда-Вольфовица обнаружены статистически значимые различия по уровню стрессоустойчивости и социальной адаптации лишь между группами пациентов с заболеваниями других внутренних органов (не органов пищеварения) молодого/зрелого и пожилого возраста (р=0,00063): среди пожилых количество стрессогенных событий было статистически значимо выше, чем среди людей молодого и зрелого возраста.

Индекс общего уровня социальной фрустрированности ни в одной из исследованных групп не был ниже 1,5 (отсутствие социальной фрустрированности). Для респондентов всех возрастных групп, имеющих заболевания органов пищеварения, а также для респондентов пожилого возраста с заболеваниями других внутренних органов общий уровень социальной фрустрированности был выше 2,0. Причем, пожилые пациенты с заболеваниями органов пищеварения показали самый высокий общий уровень социальной фрустрированности - 2,58, что интерпретируется как зона неопределенной оценки. Остальные группы респондентов по данному тесту относились к лицам, отчетливо не декларирующим уровень социальной фрустрированности (лскорее удовлетворен).

Результаты анкетирования респондентов по каждому из 20 вопросов, кроме вопроса об удовлетворенности возможностью выбора места работы, показали статистически значимые различия между группами респондентов (тест Краскела-Уоллиса). Наибольшая неудовлетворенность пожилых людей отмечена по вопросу удовлетворенности обстановкой в обществе: у пожилых больных с заболеваниями органов пищеварения уровень социальной фрустрированности расценивался как повышенный. При попарном сравнении с помощью критерия Вальда-Вольфовица установлено, что он был выше, чем у молодых с аналогичными заболеваниями (р=0,00035) и выше, чем у пожилых с заболеваниями других внутренних органов (р=0,00055); умеренный уровень социальной фрустрированности выявлен у здоровых пожилых и пожилых с заболеваниями других внутренних органов; неопределенный уровень - у всех групп молодых/зрелых пациентов.

По вопросу удовлетворенности своим материальным положением умеренный уровень социальной фрустрированности отмечен в группах здоровых пожилых людей и пожилых с заболеваниями других внутренних органов, в остальных группах респондентов он был повышенным; среди здоровых людей молодого/зрелого возраста он был выше, чем среди здоровых людей пожилого возраста (р=0,00081), среди молодых/зрелых с заболеваниями органов пищеварения выше, чем среди пожилых с заболеваниями органов пищеварения (р=0,00033), в группе пожилых с заболеваниями органов пищеварения выше, чем в группе пожилых с заболеваниями других внутренних органов (р=0,00052).

По вопросу удовлетворенности своим положением в обществе все три группы респондентов молодого и зрелого возраста имели пониженный уровень фрустрированности, а респонденты пожилого возраста - неопределенный; уровень социальной фрустрированности по данному вопросу среди здоровых молодых/зрелых людей был ниже, чем среди здоровых пожилых (р=0,00011); среди молодых/зрелых с заболеваниями органов пищеварения выше, чем среди молодых/зрелых с заболеваниями других органов (р=0,00023), но ниже, чем среди пожилых с заболеваниями органов пищеварения (р=0,00073); среди пожилых с заболеваниями органов пищеварения он был выше, чем среди пожилых с заболеваниями других внутренних органов (р=0,00021).

По вопросу удовлетворенности сферой медицинского обслуживания статистически значимо выше уровень фрустрированности по данному вопросу был среди здоровых пожилых, по сравнению со здоровыми молодыми/зрелыми людьми (р=0,0023), среди молодых/зрелых с заболеваниями органов пищеварения по сравнению с молодыми/зрелыми с заболеваниями других внутренних органов (р=0,00015), среди молодых/зрелых с заболеваниями других внутренних органов по сравнению с молодыми здоровыми (р=0,00062), среди пожилых с заболеваниями органов пищеварения по сравнению с молодыми/зрелыми с заболеваниями органов пищеварения (р=0,00048), среди пожилых с заболеваниями органов пищеварения по сравнению со здоровыми пожилыми (р=0,0013), среди пожилых с заболеваниями органов пищеварения по сравнению с пожилыми с заболеваниями других внутренних органов (р=0,00013).

Исходя из полученных результатов социально-психологического исследования, можно заключить, что пожилые пациенты с заболеваниями органов пищеварения в период социальных перемен оказались одной из наиболее уязвимых групп населения.

IV этап Ц аналитический.

Фрагменты фазовых портретов распространенности ЯБЖиДК в разных возрастных группах населения демонстрируют, что наиболее стабильное состояние системы по данному параметру характерно для жителей зрелого возраста, то есть данная группа населения проявляет более высокую устойчивость к внешним воздействиям, чем молодые, а также пожилые и старые люди (рис. 15). Причем, если в подгруппе пожилых и старых лиц имеется тенденция к стабилизации процесса, но на более высоком уровне, чем в начале изучаемого периода, то есть ЯБЖиДК среди пожилых в последующие годы будет распространена шире, чем в начале 1990-х гг., то в подгруппе молодых такой тенденции не наблюдается: фрагмент фазового портрета представляет собой неустойчивый фокус.

а)

б)

в)

Рис 15 . Фрагменты фазовых портретов системы в многомерном пространстве на плоскости временная зависимость распространенности ЯБЖиДК - скорость ее изменения в группах молодого (а), зрелого (б), пожилого и старого (в) населения

а)

б)

в)

Рис. 16. Фрагменты фазовых портретов системы в многомерном пространстве на плоскости временная зависимость распространенности перфорации язв среди молодых (а), зрелых (б), пожилых (в) - скорость ее изменения

Как видно из данных, представленных на рис. 16, несмотря на то, что динамика изучаемого показателя в течение 1990-2006 гг. была наименее существенной в подгруппе населения старше 60 лет, именно для этой группы характерна наименьшая устойчивость системы по показателю распространенности перфорации язв, о чем свидетельствует отсутствие стремления изображающей точки сформировать устойчивый фокус, в отличие от молодого, и особенно зрелого населения. Таким образом, можно ожидать в последующие годы повышения распространенности перфорации язв в большей степени среди населения пожилого и старческого возраста.

Анализ фрагментов фазовых портретов системы по параметру распространенности заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей в разных возрастных группах населения выявил единую тенденцию для молодых, зрелых, пожилых и старых лиц: отсутствие центростремительного движения изображающей точки, незамкнутость фазовых траекторий, отсутствие признаков формирования устойчивого фокуса, то есть отсутствие стремления популяционной системы к стабилизации по этому параметру, более всего характерное для молодого населения.

Для молодого, а также пожилого и старого населения не характерно стремление к стабилизации распространенности острого холецистита и прогнозируется рост распространенности данной патологии в последующие годы именно в этих возрастных группах. Для населения зрелого возраста показана тенденция к стабилизации распространенности острого холецистита, но на более высоком уровне, чем в начале 90-х гг. Таким образом, в последующие годы следует ожидать увеличения распространенности острого холецистита преимущественно в трех возрастных группах населения: молодого, пожилого и старческого возраста.

Распространенность болезней поджелудочной железы среди населения разного возраста имела тенденцию к стабилизации лишь в популяции пожилых и старых людей.

а)

б)

в)

Рис. 17. Фрагменты фазовых портретов системы в многомерном пространстве на плоскости временная зависимость распространенности острого панкреатита среди молодых (а), зрелых (б), пожилых и старых (в) людей - скорость ее изменения

Установлено (рис. 17), что тенденция стабилизации распространенности острого панкреатита к концу изучаемого периода возможна лишь для молодого населения. В группах населения зрелого, пожилого и старческого возраста прогнозируется продолжение роста распространенности острого панкреатита в последующие годы.

В целом, распространенность болезней органов пищеварения в течение изучаемого периода времени в крупном промышленном центре увеличилась (р=0,00001; коэффициент линейной регрессии 4,26) во всех возрастных группах населения: среди людей зрелого возраста (р=0,0076; коэффициент линейной регрессии 2,226), в большей степени среди молодых (р=0,00012; коэффициент линейной регрессии 1,8334), а также пожилых и старых людей (р=0,00063; коэффициент линейной регрессии 4,8384), что характеризует эти две группы населения как наиболее уязвимые для негативных внешних воздействий. С помощью критерия знаков при попарном сопоставлении возрастных групп обнаружена статистическая значимость различий по данному параметру между пациентами молодого и зрелого возраста (р=0,0077). Дисперсионный анализ распространенности болезней органов пищеварения во всех возрастных группах по Фридману показал статистически значимую разницу по данному параметру между группами пациентов (р=0,0043).

Нарастающее с возрастом разрегулирование функций организма [Малиновский А.А., 1969] обусловливает меньшую адаптированность пожилого и старого населения к изменяющимся условиям внешней среды [Викулова В.К., 2001], в том числе социальному стрессу, что проявляется своеобразной картиной формирования гастроэнтерологической патологии как на уровне популяции, так и в старших возрастных группах населения. Население молодого, пожилого и старческого возраста оказалось в большей степени реагирующим на внешние факторы, к которым в данном исследовании отнесли социальный стресс. Внешние воздействия (социальный стресс) приводят к возбуждению системы как на уровне организма, так и на уровне популяции, что зависит от генетического, метаболического, психического, морфо-функционального и социального статуса индивидуума, а также от силы информационного, экологического психологического, экономического воздействий (рис. 18). Модельное представление поведения популяционной системы в многомерном пространстве выявило способность и возможность перехода популяционной системы из одного фазового состояния в другое.

Рис. 18. Схема влияния социального стресса на формирование среди населения болезней органов пищеварения

Социальный стресс в изучаемой популяции сопровождался ухудшением медико-статистических параметров общественного здоровья в отношении болезней органов пищеварения; в наибольшей степени данная тенденция проявилась в трех возрастных группах населения: молодого, пожилого и старческого возраста. Успешно преодолеть социальный стресс и выйти из кризиса в организации медицинской помощи населению невозможно без совершенствования деятельности специализированных служб на основе научно обоснованных подходов. Построение информационно-аналитической системы прогнозирования распространенности патологии органов пищеварения в разных возрастных группах населения (рис. 19) позволит совершенствовать гастроэнтерологическую помощь населению региона.

Рис. 19. Схема фундаментальной базы под систему совершенствования гастроэнтерологической помощи населению.

Выводы

В информационно-аналитической форме сформирована база данных патологии органов пищеварения всего взрослого населения крупного промышленного центра, а также отдельных возрастных групп (молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста). Выявлены закономерности основных стресс-опосредованных изменений клинических и эпидемиологических параметров заболеваний органов пищеварения среди взрослого населения крупного промышленного центра.
Распространенность болезней органов пищеварения в условиях социального стресса характеризовалась следующими значимыми возрастзависимыми особенностями:

рост распространенности язвенной болезни преобладал в группе лиц пожилого и старческого возраста;
увеличение распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей было наиболее выражено среди населения молодого, пожилого и старческого возраста.
рост распространенности острого панкреатита установлен преимущественно среди населения молодого возраста.

Клинические проявления заболеваний органов пищеварения у взрослого населения разного возраста характеризовались следующими особенностями:

У больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось:

статистически значимое снижение с возрастом частоты встречаемости абдоминального болевого синдрома с наибольшей скоростью этого процесса в группе больных молодого возраста (vmax=3,9%/год; vmin=0,55%/год; <v>=2,23%/год) и наименьшей скоростью динамики данного параметра среди пациентов пожилого возраста (vmax=-0,7%/год; vmin=-1,15%/год; <v>=-1,0%/год);
статистически значимое снижение интенсивности абдоминального болевого синдрома с возрастом с максимальной скоростью изменения этого параметра у людей до 40 лет (vmax=-2,1%/год, vmin=-4,2%/год, <v>=-3,15%/год) и после 62 лет(vmax=0%/год, vmin=-3,1%/год, <v>=-1,95%/год);
статистически значимое возрастзависимое увеличение сроков рубцевания язвенных дефектов гастродуоденальной зоны с наибольшей скоростью динамики данного параметра в возрасте до 50 лет (vmax=0,46 сут./год, vmin=0,16 сут./год, <v>=0,334 сут./год). В возрасте от 60 до 70 лет срок рубцевания язвенных дефектов практически не менялся (vmax=0,03 сут./год, vmin=0,01 сут./год, <v>=0,012 сут./год), а после 70 лет снова наблюдался его рост (vmax=0,12 сут./год, vmin=0,04 сут./год, <v>=0,113 сут./год);
статистически значимое возрастзависимое увеличение площади язвенных дефектов гастродуоденальной зоны с наибольшей скоростью этого процесса в возрасте до 48 лет (vmax=0,091 см2/год, vmin=0,027 см2/год, <v>=0,059 см2/год) и после 67 лет (vmax=0,039 см2/год, vmin=0,012 см2/год, <v>=0,035 см2/год); возраст от 49 до 66 лет характеризовался относительной стабильностью величины язвенных дефектов (vmax=0,028 см2/год, vmin=0,004 см2/год, <v>=0,021 см2/год);
рост срока рубцевания и площади язвенных дефектов в зависимости от возраста был наиболее выраженным в годы социальной нестабильности.

У больных с обострением хронического холецистита математически описана возрастзависимая модификация клинических проявлений заболевания: определена наиболее высокая скорость уменьшения частоты встречаемости болевого синдрома с возрастом - (vmax=1,28%/год, vmin=0,81%/год, <v>=1,12%/год), наблюдаемая после 44 лет.
У больных с обострением хронического панкреатита пожилого и старческого возраста обнаружено статистически значимое возрастзависимое уменьшение частоты встречаемости болевого синдрома, происходящее наиболее быстро в возрасте от 50 до 63 лет (vmax=-0,2%/год, vmin=-0,35%/год, <v>=-0,27%/год) без статистически значимого изменения степени его интенсивности.

Разработана система прогнозирования распространенности болезней органов пищеварения как на уровне популяции крупного промышленного центра, так и на уровне отдельных групп - населения молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста, основанная на анализе функциональной временной зависимости исследуемых параметров здоровья населения от скорости их изменения. Построение фрагментов фазовых портретов системы, анализ траектории движения изображающей точки на плоскостях многомерного пространства, определение устойчивости системы составляет биофизическую базу критериев устойчивости популяционной системы к заболеваниям органов пищеварения.
Наиболее высокий уровень социальной фрустрированности характерен для пожилых пациентов с заболеваниями органов пищеварения, особенно по вопросам удовлетворенности обстановкой в обществе, своим материальным положением, сферой медицинского обслуживания.
Разработана новая биофизическая модель формирования гастроэнтерологической патологии у населения молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста в крупном промышленном центре в период социального стресса и выхода из него, позволяющая определить лоптимальную распространенность болезней органов пищеварения у лиц разного возраста и прогнозировать их динамику и скорость этого процесса в различные периоды социальной жизни региона. Анализ скоростных характеристик распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений позволяет научно обосновать кратность профилактических осмотров пациентов разного возраста, находящихся на диспансерном учете по этому заболеванию.

7. Создана теоретическая база для оптимизации гастроэнтерологической помощи населению:

разработана принципиально новая информационная система мониторинга, прогнозирования и диагностики важнейших гастроэнтерологических форм патологии;
аналитически доказана возрастзависимая стратификация риска тяжести течения и развития осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
научно обоснована кратность врачебного наблюдения лиц старших возрастных групп и лиц молодого возраста с патологией желудочно-кишечного тракта с учетом аналитических параметров течения заболевания.

Возрастзависимые закономерности изменений клинических и эпидемиологических параметров заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса, представленные в виде биофизических моделей, составляют основу для разработки новых диагностических подходов и проведения системного мониторинга популяционного здоровья с целью повышения качества оказания гастроэнтерологической помощи населению.

Практические рекомендации

Рекомендуется использовать разработанную информационно-аналитическую систему прогнозирования распространенности болезней органов пищеварения для всего населения и отдельно для каждой из возрастных групп с целью повышения качества гастроэнтерологической помощи.
Больным с заболеваниями органов пищеварения определение уровня стрессоустойчивости, социальной адаптации и социальной фрустрированности по использованным методикам позволит повысить уровень оказания адресной медико-профилактической и социальной помощи.
Для оптимизации гастроэнтерологической помощи населению региона необходимо увеличение кратности профилактических осмотров лиц молодого, пожилого и старческого возраста специалистами терапевтического профиля (терапевты, гериатры, гастроэнтерологи).

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Тюльтяева Л.А. Особенности клинической картины, диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы Выездного пленума правления Новые горизонты гастроэнтерологии, 23 - 24 ноября 2004 года, г. Новосибирск. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004. - №1. - с. 424.
Тюльтяева Л.А. Гериатрические проблемы болезней органов пищеварения (статья) / Денисова Т.П., Шульдяков В.А., Тюльтяева Л.А. // Геронтология и гериатрия - Сб. науч. работ, выпуск 1, Саратов: изд-во СГМУ, 2005, с. 43-54
Тюльтяева Л.А. Некоторые аспекты психологии старения [Текст] / Денисова Т.П., Шульдяков В.А., Тюльтяева Л.А. // Геронтология и гериатрия. - Сб. науч. работ, выпуск 1, Саратов: изд-во СГМУ, 2005. - с. 65-73
Тюльтяева Л.А. Старческие изменения органов пищеварения [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2005. - №4 (10) декабрь. - с. 137-148
Тюльтяева Л.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых: клинические и эндоскопические особенности [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы X Международной научно-практической конференции Пожилой человек. Качество жизни Клиническая геронтология, 2005. - №12. - с.10
Тюльтяева Л.А. Аналитическая характеристика распространенности желудочно-кишечных кровотечений и железодефицитной анемии в крупном промышленном центре [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А., Шелехова Т.В., Новиков Д.С. // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - №6 (31). - с. 77-79.
Тюльтяева Л.А. Желудочно-кишечные кровотечения в популяции крупного промышленного центра в период социально-экономической нестабильности и выхода из него [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. - №5, Том XVI. - с. 134
Тюльтяева Л.А. Физико-математическая оценка летальности больных язвенной болезнью в крупном промышленном центре за 25-летний период [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. - №5, Том XVI. - с. 565
Тюльтяева Л.А. Клиническая характеристика пожилых больных язвенной болезнью на амбулаторном этапе [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы XI Международной научно-практической конференции. Пожилой человек. Качество жизни, сент. 2006 г. Клиническая геронтология, 2006. - №9. - с. 37.
Тюльтяева Л.А. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возраста [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы XI Международной научно-практической конференции. Пожилой человек. Качество жизни, сент. 2006 г. Клиническая геронтология, 2006. - №9. - с. 37.
Тюльтяева Л.А. Принципы реабилитации пациентов пожилого возраста с патологией системы пищеварения [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы XI Международной научно-практической конференции. Пожилой человек. Качество жизни, сент. 2006 г. Клиническая геронтология, 2006. - №9. - с. 37.
Тюльтяева Л.А. Гериатрическая гастроэнтерология [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А.: Учебное пособие. - М.: ООО Издательство БИНОМ, 2006. - 128 с.
Тюльтяева Л.А. Кишечная дисфункция в практике гериатра [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А.: Учебное пособие. - М.: ООО Издательство БИНОМ, 2006. - 94 с.
Тюльтяева Л.А. Язвенная болезнь как маркер состояния популяционной системы региона [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Здоровье населения и среда обитания. Ежемесячный информационный бюллетень. - 2007. - №5(170). - с. 15-18.
Тюльтяева Л.А. Изучение и прогноз распространенности желудочно-кишечных кровотечений в популяции крупного промышленного центра [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Здоровье населения и среда обитания. Ежемесячный информационный бюллетень. Ц2007. - №9(174). - с. 32-36.
Тюльтяева Л.А. Возрастной фактор стрессогенной ситуации в практике работы скорой медицинской помощи [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А., Савич-Заблоцкая Т.В. // Скорая медицинская помощь, 2007. - №1. - с. 72-74.
Тюльтяева Л.А. Некоторые проблемы ведения пожилого больного с патологией системы пищеварения в практике семейного врача [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Российский семейный врач, 2007. - №3 (Т.11). - с. 27-29
Тюльтяева Л.А. Анализ динамики желудочно-кишечных кровотечений и железодефицитной анемии в период социального стресса [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Материалы VII съезда НОГР 20-23 марта 2007 г. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007. - №1. - с. 359-360.
Тюльтяева Л.А. Биофизическая концепция формирования гастроэнтерологической патологии в гериатрии [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Материалы VII съезда НОГР 20-23 марта 2007 г. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007. - №1. - с. 464-465.
Тюльтяева Л.А. Трансформация клинического течения язвенной болезни в последней четверти XX века [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Материалы VII съезда НОГР 20-23 марта 2007 г. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007. - №1. - с. 129-130.
Тюльтяева Л.А. Динамика распространенности желудочно-кишечных кровотечений и железодефицитной анемии в условиях социального стресса [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Тези Мiжнародно науково конференцi студентiв та молодих вчених Актуальнi питання в сучаснiй медицинi 26-28 березня 2007 року, Харкiв, с. 170-171.
Тюльтяева Л.А. Летальность больных язвенной болезнью в крупном промышленном центре за 25-летний период: биофизический анализ [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №1 (32). - с. 67-70.
Тюльтяева Л.А. Системный анализ частоты встречаемости желудочно-кишечных кровотечений и железодефицитной анемии в регионе [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А., Шелехова Т.В., Новиков Д.С. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2007. - №2, Т.6. - с. 355-357
Тюльтяева Л.А. Анализ частоты встречаемости язвенной болезни среди населения крупного промышленного центра в последней четверти XX века [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2007. - №3, Т.6. - с. 576-579
Тюльтяева Л.А. Влияние возрастных изменений органов пищеварения на клиническое течение гастроэнтерологических заболеваний у пожилых [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Проблемы старения и долголетия, 2007. - №2, Т.16. - с. 144-149
Тюльтяева Л.А. Социальная адаптация гастроэнтерологических больных в возрастном аспекте [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 22-24 октября 2007 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007, Приложение №30. - Том XVIII, №5. - с. 122
Тюльтяева Л.А. Сопоставление скоростных характеристик динамики распространенности в популяции язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечений и инфаркта миокарда [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007, Приложение №30. - Том XVIII, №5. - с. 135
Тюльтяева Л.А. Пожилой больной язвенной болезнью: оценка качества жизни [Текст] / Тюльтяева Л.А. // XII Международная научно-практическая конференция. Пожилой человек. Качество жизни, сент. 2007 г. Клиническая геронтология. - 2007. - №9. - с. 26-27
Тюльтяева Л.А. Социальная адаптация гастроэнтерологических больных пожилого и старческого возраста [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы 4-го Российского научно-образовательного форума Мир людей с ограниченными возможностями, г. Москва, 16-17 октября 2007, с.35-36
Тюльтяева Л.А. Язвенная болезнь у амбулаторных больных пожилого возраста: клинические особенности [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы 4-го Российского научно-образовательного форума Мир людей с ограниченными возможностями, г. Москва, 16-17 октября 2007, с.36
Тюльтяева Л.А. Скорость изменения частоты встречаемости язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечений, инфаркта миокарда как индикатор социального стресса [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2008. - №2. - с. 406-408
Тюльтяева Л.А. Клинико-психологическая характеристика пожилых пациентов с язвенной болезнью [Текст] / Материалы VIII съезда НОГР 20-23 марта 2008 г. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008. - №1. - с. 128.
Тюльтяева Л.А. Частота встречаемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в городской популяции последней четверти xx века [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Материалы VIII съезда НОГР 20-23 марта 2008 г. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008. - №1. - с 126.
Тюльтяева Л.А. Динамика госпитализации пожилых и старых пациентов с острой патологией органов брюшной полости в 1990-2006 гг. [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А., Хохлова О.А. // Материалы 5-го Российского научно-образовательного форума Мир людей с ограниченными возможностями, г. Москва, 14-15 октября 2008, с. 11-12
Тюльтяева Л.А. Концепция формирования патологии органов пищеварения у пожилых и старых лиц [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П., Хохлова О.А. // Материалы 5-го Российского научно-образовательного форума Мир людей с ограниченными возможностями, г. Москва, 14-15 октября 2008, с. 32
Тюльтяева Л.А. Характер течения язвенной болезни у пациентов старше 60 лет на рубеже XX-XXI веков [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Материалы XIII Международной научно-практической конференции Пожилой человек. Качество жизни, сентябрь 2008 г. Клиническая геронтология, 2008. - №9. - с. 24.
Тюльтяева Л.А. Новый аналитический подход к прогнозированию осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2008, Приложение №32. - Том XVIII, №5. - с. 152
Тюльтяева Л.А. Возрастные особенности течения язвенной болезни в период социального стресса [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2008, Приложение №32. - Том XVIII, №5. - с. 142
Тюльтяева Л.А. Пожилой пациент в практике гастроэнтеролога: трудности обследования и лечения [Текст] / Тюльтяева Л.А., Денисова Т.П. // Клиническая геронтология, 2008. - №9. - с. 30-31.
Тюльтяева Л.А. Язвенная болезнь в промышленном регионе: 25-летний опыт наблюдения [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008. - №4. - с. 21-24.
Тюльтяева Л.А. Возрастная структура острого живота в последнем десятилетии XX века [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы IX съезда НОГР 2-5 марта 2009 г. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. - №2. - с. 264-265.
Тюльтяева Л.А. Аналитические параметры формирования осложнений язвенной болезни в условиях социального стресса [Текст] / Тимошина-Сафонова К.А., Тюльтяева Л.А. // Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета Молодые ученые - здравоохранению региона. Сб. тезисов, 2009. - с. 49-50
Тюльтяева Л.А. Биофизические особенности формирования язвенной болезни в условиях социального стресса [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета Молодые ученые - здравоохранению региона. Сб. тезисов, 2009. - с. 50-52
Тюльтяева Л.А. Биофизическая парадигма формирования патологии желудочно-кишечного тракта [Текст] / Тюльтяева Л.А. // Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета Молодые ученые - здравоохранению региона. Сб. тезисов, 2009. - с. 52-53.
Тюльтяева Л.А. Математическая гастроэнтерология [Текст] / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А., Шкода А.С.: Монография. - Саратов: ИЦ РАТА, 2009. - 378 с.
Тюльтяева Л.А. Клинико-эпидемиологические аспекты течения острого панкреатита в последнем десятилетии XX века / Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. // Казанский медицинский журнал, 2009. - №6 (принято к печати).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЯБЖиДК - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ЖКБ - желчекаменная болезнь

ЖКК - желудочно-кишечные кровотечения

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog