Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Виноградова Ольга Юрьевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭВОЛЮЦИЯ  ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011

Работа  выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

       

Консультант:

доктор медицинских наук, профессор Туркина Анна Григорьевна

Официальные оппоненты:

член- корр. АМН, доктор медицинских наук, профессор Поддубная Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Самочатова Елена Владимировна

доктор медицинских наук Куцев Сергей Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства

       

Защита состоится  У  Ф  2011 г. в  часов

на заседании Диссертационного совета Д208.135.01

при ФГБУ УГематологический научный центрФ Минздравсоцразвития России

по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.4

       

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ УГематологический научный центрФ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан У Ф 2011 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук  Зыбунова Е.Е.

Актуальность темы исследования

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - первое клональное миелопролиферативное заболевание при котором была выявлена генетическая поломка, приводящая к его развитию - реципрокная транслокация t(9;22)(q34;q11.2), в результате которой на деривате 22 хромосомы образуется сливной ген BCR-ABL, продуктом экспрессии которого является аномальный белок bcr-abl p210, обладающий высокой тирозинкиназной активностью. При современном понимании механизмов, лежащих в основе этого заболевания, и основанном на этом прогрессе медицинских технологий, возможно патогенетически подойти к его диагностике и терапии. Появление препаратов, ингибирующих тирозинкиназы (ИТК), играющие основную роль в развитии ХМЛ, коренным образом изменило тактику его лечения, сделав ее патогенетически направленной. Это позволило получить клинико-гематологическую, цитогенетическую, молекулярную ремиссию, в несколько раз увеличить выживаемость, качество жизни пациентов, снизить ежегодную летальность уже при применении первого ИТК - иматиниб мезилата (ИМ).

Однако, наряду с получением оптимистичных результатов терапии, появился целый ряд вопросов, обусловленных особенностями функционирования опухоли в условиях применения молекулярно направленной терапии. Возникла необходимость пересмотра значения некоторых, до настоящего времени считавшихся неблагоприятными, и, даже, фатальными, факторов в развитии ХМЛ - появления дополнительных к Ph-хромосоме аномалий кариотипа в Ph-позитивных клетках. Также оказалась неясной роль хромосомных аномалий уже в Ph-негативном клоне клеток, проявившемся в результате успешной терапии ИТК. Кроме того, выяснилось, что у ряда больных имеет место первичная либо приобретенная резистентность к лечению препаратами с антитирозинкиназной активностью. Появилась необходимость анализа причин возникновения резистентности и разработки путей ее профилактики и преодоления (применение ИТК 2 поколения, комбинаций ИМ с цитостатическими и иммуномодулирующими средствами). Стала актуальной оптимизация терапии ХМЛ, основанная на данных цитогенетического и молекулярного мониторинга заболевания, который позволяет выявлять ранние признаки резистентности к проводимому лечению и принимать решение о необходимости изменения терапии в зависимости от результатов лечения. Разработка тактики терапии ХМЛ (с учетом знаний о поведении опухоли при применении ИТК) возможна при исследовании индивидуальных особенностей течения болезни на большом клинико-лабораторном материале по значительной популяции больных, которым проводилось универсальное лечение с прослеженным мониторингом терапии. Необходимость анализа результатов лечения потребовала создания регистра, позволяющего проводить статистическую обработку значительного количества материала, формировать конкретные группы сопоставимо леченных больных, по определенному признаку. Данный регистр должен содержать и предоставлять исчерпывающую информацию относительно развития и особенностей болезни каждого пациента, с одной стороны, и, с другой, возможность быстрой оценки состояния отдельного больного либо определенной группы пациентов в динамике для проведения коррекции терапии, расчета потребности в лекарственных препаратах. При этом обязательной является адаптация параметров и структуры регистра к нуждам клинических и научных центров, проводящих кооперированные научно-практические исследования в области изучения ХМЛ в рамках РФ,  что позволит оценить адекватность ведения больных этим заболеванием и повысит эффективность их лечения.

Важен также вопрос внедрения, необходимых для проведения молекулярно направленной терапии ХМЛ, методов диагностики и лечения, их стандартизация в масштабах страны. Предварительная оценка данных регистра пациентов ХМЛ в Российской Федерации в 2004г. показала практическое отсутствие современной диагностики и терапии во всех регионах, включая Москву и Санкт-Петербург.

Вышеназванные задачи определяют актуальность предпринятого комплексного исследования.

Цель исследования

Изучить особенности поведения опухоли у больных ХМЛ в условиях длительного применения препаратов с антитирозинкиназной направленностью.

Задачи исследования

1. Проанализировать эффективность многолетней терапии ингибиторами тирозинкиназ хронического миелолейкоза, используя возможности Регистров больных хроническим миелолейкозом Гематологического Научного Центра и Российской Федерации для сравнительного анализа и объединения результатов, полученных на разных выборках.
2. Определить влияние клональных хромосомных аномалий в Ph-позитивных и Ph-негативных клетках на течение хронического миелолейкоза при использовании препаратов с антитирозинкиназной активностью.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику современную инфраструктуру для выявления, диагностики, регистрации, лечения и мониторинга больных хроническим миелолейкозом, способствующую повышению качества проводимой терапии ингибиторами тирозинкиназ. Оценить эффективность внедрения.

Научная новизна

Впервые представлены результаты долговременного (6-10 лет) активного проспективного наблюдения организованной группы больных ХМЛ в поздней хронической фазе. Показано замедление темпов прогрессирования заболевания и увеличение девятилетней выживаемости при редукции PhТ- позитивного клона при терапии ИТК. Выявлена возможность достижения PhТ- негативного кроветворения у больных ХМЛ не только на ранних, но и на поздних (в течение 9 лет) сроках терапии ИТК при длительном течении заболевания (максимальное наблюдение - через 22 года от диагностики ХМЛ). Впервые дана подробная характеристика поведения Ph-негативного клона при достижении цитогенетической ремиссии.

Разработан уникальный регистр, который содержит подробную информацию о динамике опухолевого процесса у пациентов, страдающих ХМЛ, что имеет как фундаментальной, так и прикладной характер.

Разработана новая инфраструктура для выявления, диагностики, регистрации, лечения и мониторинга больных ХМЛ, проживающих на территории всей России.

Практическая ценность

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных в хронической фазе ХМЛ показал высокую эффективность и безопасность десятилетней терапии иматинибом.

Разработанные рекомендации по оптимизации терапии ХМЛ, с учетом особенностей его течения при терапии ингибиторами тирозинкиназ, способствуют повышению качества лечения этого заболевания.

Показано, что созданный и внедренный на территории РФ, регистр больных ХМЛ является эффективным инструментом для оценки состояния диагностики и терапии заболевания в различных регионах РФ, эффективности внедрения новых технологий диагностики, мониторинга состояния пациентов, адекватности применения современных методов лечения и их стандартизации,  своевременности перехода на более эффективную терапию (в случае резистентности к предыдущему лечению).

Регистр больных ХМЛ позволяет не только улучшить качество ведения больных с данной нозологией, но и использовать его в едином формате данных практическими гематологами, социальными структурами, принимать участие в научных исследованиях.

Разработанная инфраструктура для выявления, диагностики, регистрации, лечения и мониторинга больных ХМЛ создала условия для проведения современной молекулярно направленной терапии на территории РФ.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику 80 субъектов РФ, использующих в работе (с 2004 года) Регистр больных ХМЛ. Разработан и опубликован протокол Регистра, отражающий основные этические и правовые нормы использования заложенной в нем информации.

Основные положения работы внедрены в работу  клинических и лабораторных подразделений ФГБУ УГематологический научный центрФ Минздравсоцразвития России (ГНЦ), занимающихся диагностикой, лечением и мониторингом терапии ХМЛ.

Полученные данные применяются при чтении лекций и проведения семинаров на кафедре гематологии и интенсивной терапии ГОУДПО Российская академия последипломного образования Россздрава, на школах для врачей-гематологов и пациентов, страдающих ХМЛ. Полученные результаты исследований вошли в материалы двух методических рекомендаций для врачей-гематологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ингибиторов тирозинкиназ у больных в хронической фазе ХМЛ приводит к редукции Ph-позитивного и восстановлению Ph-негативного клонов и позволяет добиться высоких показателей общей выживаемости.
2. Терапия ингибиторами тирозинкиназ больных ХМЛ с клональными хромосомными аномалиями в Ph-позитивных и в Ph-негативных клетках костного мозга позволяет получить высокие показатели общей выживаемости.
3. Доказана эффективность разработанной инфраструктуры федерального значения для выявления, диагностики, регистрации, лечения и мониторинга больных ХМЛ.
4. Регистр больных хроническим миелолейкозом является качественным и эффективным информационным, методическим и административным инструментом для проведения научных и клинико-эпидемиологических исследований.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, из них 16 - в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук. Изданы двое методических рекомендаций для врачей.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения  24.01.2011 года.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с результатами исследования и их обсуждением, заключения, выводов, библиографии (233 источника: 32 на русском и 201 на иностранных языках). Работа содержит 65 рисунков и 50 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследований

В представленной работе проведен анализ данных в 3 выборках:

I. 7855 пациентов, проживающих на территории РФ, зарегистрированных Всероссийским Регистром больных ХМЛ  - для оценки эффективности разработанной и внедренной на территории страны инфраструктуры, способствующей качественной современной диагностике и терапии больных ХМЛ.

II. 457 больных, наблюдаемых и леченных непосредственно в ГНЦ, зарегистрированных в Регистре ГН - (составляющая часть Всероссийского регистра) - для проведения всего научного анализа эффективности и проблем терапии больных ХМЛ ИТК.

III. 539 больных в ранней хронической фазе (ХФ) ХМЛ, динамика ответа на терапию ИТК которых исследовалась в рамках многоцентрового (30 центров 28 субъектов РФ) исследования (зарегистрированы во Всероссийском Регистре) - для проверки значимости выявленных в ходе работы прогностически важных факторов, а также клинической эффективности разработанной и внедренной на территорию страны инфраструктуры.

Выборка I (больные Всероссийского Регистра больных ХМЛ) состоит из 3652 (47%)  мужчин,  4203 (53%) женщин, Ме их возраста в момент установления диагноза - 49 (5 - 89) лет. На момент оценки данных живы 6241 больной: 5501 (88%) в ХФ, 611 (10%) в ФА, 129 (2%) - в БК.

Выборка II (больные регистра ГНЦ) состоит из 220 мужчин,  237 женщин, на момент диагностики Ме их возраста составила 41 (8 - 76) год. На момент оценки данных умерли - 86, живы 371 больных, из них в ХФ - 312, в фазе акселерации (ФА) - 51, в фазе бластного криза (БК) - 8.

В процессе анализа данных II выборки для оценки отдаленных результатов терапии ИТК была сформирована когорта из 266 больных с диагнозом ХМЛ Ph-позитивный (верифицированный с помощью цитогенетического исследования), терапия ИМ которых была начата в ХФ с 2000 по 2004 годы. Из них 219 больных были в поздней ХФ (более 6 мес. от диагностики ХМЛ), 47 - в ранней ХФ (6 и менее мес. от диагностики ХМЛ).

Тактика ведения больных в хронической фазе: все больные получали ИМ, в случае ранее проводимого лечения интерфероном (ИФН) - не менее чем через 1 месяц после его отмены. Смена терапии на ИТК 2 поколения проводилась при неэффективности ИМ или появлении выраженной токсичности ИМ. Все нежелательные явления оценивали в соответствии с критериями Национального Института Рака США (National Cancer Institute) по шкале NCI Common terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 3.0, March 31, 2003.

Модификация доз ИМ: исходная 400 или 600 мг в сутки, максимальная - 800 мг в сутки, минимальная - 300 мг в сутки. Повышение дозы ИМ проводили при отсутствии полной клинико-гематологической ремиссии (ПКГР), отсутствии какого-либо цитогенетического ответа (ЦГО) - уровень Ph-положительных клеток >90% к 3 мес., большого цитогенетического ответа (БЦО) - >35% к 6 мес., полного цитогенетического ответа (ПЦО) - >0% к 12 мес. лечения, при гематологическом и цитогенетическом рецидиве при продолжающемся приеме препарата. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в обозначенные сроки констатировали первичную резистентность, при потере ранее достигнутого эффекта - рецидив, либо вторичную резистентность.

Основы терапии ИТК 2 поколения (нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб): препараты назначали больным с резистентностью, либо непереносимостью терапии иматинибом. Исходные дозы и режим приема для больных в хронической фазе: дазатиниб - 100 мг 1 раз/сутки, 50 мг 2 раза/сутки, 140 мг 1 раз/сутки, 70 мг 2 раза/сутки, нилотиниб - 400 мг 2 раза/сутки, бозутиниб - 500 мг/сутки. Минимально применяемая доза:  дазатиниба - 80 (40x2 раза) мг/сутки, нилотиниба - 300 мг/сутки, бозутиниба - 300 мг/сутки. Максимальная доза: дазатиниба - 180 (или 90x2 раза) мг/сутки, нилотиниба - 800 (400x2 раза) мг/сутки, бозутиниба - 600 мг/сутки.

Мониторинг терапии: физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови выполнялись 1 раз в месяц на протяжении первых 6 месяцев приема препарата, затем 4 раза в год, цитогенетическое  исследование проводилось 1-2 раза в год, молекулярно-генетическое (начиная с 2005 г.) -  2-4 раза в год.

Из 47 больных в ранней ХФ 32 получали монотерапию ИМ, 15 - в сочетании с другими препаратами (цитазар, интерферон (ИФН)), 14 из них - в рамках клинического протокола, разработанного в ГНЦ.

Тактика ведения больных в ранней хронической фазе, получавших комбинированную терапию: индукция ремиссии (иматиниб 400 мг в сутки + цитазар 10 мг. 2 раза/сутки подкожно с 10 по  20 день каждого месяца), проводилась до достижения БЦО, после чего осуществлялся переход на консолидирующее лечение (иматиниб 400 мг в сутки + ИФН: пегилированный интрон 50 мкг. 1 раз в неделю/ Интрон А 3 млн. в сутки /  Реаферон 3 млн в сутки). Особенность мониторинга терапии: цитогенетическое и молекулярно-генетическое  исследования проводились четыре раза в год до  получения ПЦО.

Эффективность терапии оценивалась по достижению ПКГР [критерии Talpaz M., Kantarjian N.M. et al., 1986], цитогенетического [Talpaz M., Kantarjian N.M. et al., 1986; Baccarani M., 2006] и молекулярного ответа (критерии ELN-2006 [Baccarani M., 2006]). Стабильность ПЦО после его получения констатировалась при отсутствии PhТ-положительных клеток по данным цитогенетического исследования на протяжении всего периода наблюдения. Нестабильный ПЦО - персистирование PhТ-положительных клеток в пределах 1-35% и восстановление ПЦО - по данным повторного цитогенетического исследования.

Изучение возможностей получения гематологической, цитогенетической и молекулярной ремиссии у больных с резистентностью и/или непереносимостью ИМ при применении широконаправленного ИТК дазатиниба проводилось среди 36 пациентов в ХФ ХМЛ II выборки (больные ГНЦ), получавших ранее ИМ.

Исследование особенностей течения ХМЛ у больных с клональными цитогенетическими аномалиями также осуществлялось по данным II выборки: из 457 больных во всех фазах ХМЛ  у 77 были выявлены Ph-позитивные, либо Ph-негативные клоны, либо сложные (вариантные) транслокации. В связи с необходимостью подробного исследования такого феномена, как появление клональных аномалий в Ph-негативных клетках костного мозга, также были использованы данные Всероссийского Регистра больных ХМЛ.

Для проведения научных клинических исследований, анализа большого количества информации, в процессе работы разработан инструмент, организующий сбор, передачу, хранение, обработку и статистический анализ информации о больных ХМЛ - Регистр. Его информационно-клиническая структура состоит из нескольких разделов: регистрация, диагностика, визиты, лаборатория, терапия, динамика лечения, в которых отражены наиболее значимые параметры, необходимые для верификации диагноза ХМЛ, его фазы, группы риска прогрессии заболевания, характеристик проводимой терапии и ее эффективности. Современная информационная структура Регистра представлена файловой папкой, содержащей исполняемый модуль, базой данных, системной библиотекой и инструкцией пользователя. Исполняемый модуль разработан с использованием пакета MS Visual Basic v.6.0 и содержит пользовательский интерфейс, функции и алгоритмы кодирования / декодирования данных, функции и алгоритмы сохранения / вывода / обработки данных.

Статистическая обработка данных проводилась в лаборатории биостатистики и информационных систем совместно с руководителем лаборатории к.т.н. Куликовым С.М., Тищенко И.А.; программная разработка регистра - с Черниковым М.В., Куликовым С.М., Чмулем В.М., Лазаревой О.В.

Клиническое ведение больных проводилось в ГН - (ген. директор акад. РАН и РАМН А.И.Воробьев) в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (руководитель проф., д.м.н.  Хорошко Н.Д.), консультативно - поликлиническом отделении (руководитель проф., д.м.н. Ковалева Л.Г.), в стационаре дневного пребывания (руководитель к.м.н. Цыба Н.Н.), а также гематологических учреждениях 80 субъектов РФ.

Цитогенетические исследования выполнялись в лаборатории кариологии ГН - (руководитель проф., д.м.н. Домрачева Е.В.), Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии (директор. проф., д.м.н. Селиванов Е.А.), в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор  проф., д.м.н. Сависько А.А.) а также цитогенетических лабораториях других 12 субъектов РФ.

Морфологические и цитохимические исследования костного мозга проводились в лаборатории гемоцитологии ГН - (руководитель проф., д.б.н. Погорелов В.М.)

Молекулярно-генетические исследования осуществлялись в лаборатории генной инженерии ГН - (руководитель  к.б.н. Мисюрин А.В.)

Гистологические исследования выполнялись в лаборатории патологической анатомии ГН - (руководитель член-кор. РАМН проф., д.м.н. Франк Г.А.)

абораторный мониторинг - морфологическое и биохимическое исследование периферической крови и костного мозга выполнялись в клинической (заведующая Тихонова Л.Ю.) и биохимической (заведующая д.м.н. Егорова М.О.) лабораториях ГНЦ.

Во избежание конфликта интересов автором получено разрешение Российского Экспертного Совета АНО Объединение специалистов по лечению хронического миелолейкоза (06.10.2009г.) на использование данных Всероссийского Регистра больных ХМЛ. Кроме того, использование данных многоцентрового исследования дополнительно согласовано с гематологами субъектов РФ (главные внештатные гематологи / ответственные за регистр). Этические нормы соответствуют прописанным в Протоколе ведения Всероссийского регистра больных хроническим миелолейкозом, утвержденном Российским Экспертным Советом АНО Объединение специалистов по лечению хронического миелолейкоза.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ,  ПРОБЛЕМ И ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕРАПИИ ХМЛ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ

Эффективность терапии ИТК больных в ХФ ХМЛ, начатой в 2000 - 2004 годах (отдаленные результаты)

Из 457 больных ХМЛ, наблюдаемых в ГНЦ, с 2000 по 2004 гг. начали получать монотерапию ИМ 219 больных в поздней, 32 - в ранней ХФ, комбинации ИМ с другими препаратами (цитазар, ИФН) - 15 больных в ранней ХФ.

Результаты терапии иматинибом больных в поздней ХФ ХМЛ.

Табл.1. Характеристика больных в поздней хронической фазе ХМЛ

Показатель		Характеристика, n = 219
Число мужчин/женщин, n		107 / 112
Возраст на момент диагноза, Ме (годы)		41 (9 - 73)
Предшествующая терапия ИФН, n (%)		192 (88)
Предшествующая терапия бусульфаном , n (%)		29 (13)
Длительность ХМЛ до начала ИМ, Ме (мес.)		32 (6,5 - 157)
Длительность ХМЛ до ИМ > 6 мес. - поздняя ХФ, n (%)	<  1 года	31 (14)
	от 1 года до 5 лет	143 (65)
	> 5 лет	45 (21)
Группы риска прогрессии заболевания по Sokal, n (%): низкая промежуточная   высокая		143 (65) 32 (15) 44 (20)
Длительность терапии, Ме (мес.) ИМ   ИТК 2 поколения (n = 60)		79 (0,9 - 118) 40 (2 - 61)
Длительность ХМЛ к VIII.10., Ме (мес.)		116 (16 - 265)

Итоги терапии 219 больных, получавших лечение ИТК (ИМ и ИТК 2 поколения), подведены 1 августа 2010 года. Живы 171 (78%) пациент, из них получают лечение ИТК 169 (99%).

Терапию ИМ  продолжают 121 (55%) больной, причем большинство - 71 (59%) в стандартной дозе - 400 мг в сутки. В повышенных дозах его получают 47 (39%) больных, из них 33 (27%) - в дозе 600 мг в сутки, 14 (12%) - в дозе 800 мг в сутки. В сниженной дозе (300 мг в сутки) препарат принимают 2 (2%) больных. ИТК 2 поколения  получают 50 (23%) больных: 24 (11%) - нилотиниб, 20 (10%) - дазатиниб, 4 (2%) - бозутиниб. Двум больным проводится лечение гидроксимочевиной вследствие резистентности к проводимой терапии ИМ и ИТК 2 поколения.

Из-за неэффективности терапии иматинибом 60 (27%) из 219 пациентов было начато лечение ИТК 2 поколения. Причиной их назначения послужила первичная гематологическая резистентность при терапии иматинибом у 9 (4%) больных, гематологический рецидив - у 14 (6%) (из них у 10 наблюдалась первичная цитогенетическая резистентность), первичная цитогенетическая резистентность  - у 20 (9%), цитогенетический рецидив - у 17 (8%) пациентов. Необходимо  отметить, что у 12 больных была непереносимость высоких доз (600 - 800 мг) иматиниба, 13 пациентам не назначали высокие дозы, из них у 5 - вследствие развития стойкой токсичности высокой (3-4) степени при терапии в стандартной дозе.

Характеристика гематологического ответа

В процессе терапии ИМ у 195 (89%) пациентов диагностировали ПГО. У 64 больных он был до начала терапии иматинибом (достигнут во время предыдущей терапии), у 131 получен в процессе приема иматиниба (Ме достижения 5 (0,5 - 51) мес.).  Однако только 123 (56% от общего числа больных) пациента его имели к 3 мес. терапии, 165 (75%) - к 6 мес., остальные 30 (14%)  - в более поздние сроки. Не достигли ПГО 24 (11%) пациента, из них 19 (79%) умерли в процессе терапии ИМ или ИТК 2 поколения, 5 живы (из них при применении ИТК 2 поколения ПГО в 4 случаях был достигнут, в 1 случае он был утерян).

Потеря ПГО на разных сроках терапии ИМ наблюдалась у 43 (22%) больных, Ме  длительности ПГО от времени его достижения до первой потери составила 40 (2 - 75) мес. Максимальное число потерь ПГО отмечено в первые 3 года терапии, после 6 лет лечения ИМ потерь не наблюдалось. Восстановление ПГО отмечено у 33 (77%) пациентов после возобновления приема ИМ после перерывов, связанных с развитием токсичности, либо с нарушениями режима терапии. В дальнейшем при назначении ИТК 2 поколения еще у 11 пациентов удалось достигнуть ПГО (у 3 он вновь был потерян).

Характеристика цитогенетического ответа

За все время терапии ИМ у 132 (60%) больных был получен ПЦО, у 19 (9%) достигнут лишь частичный, у 17 (8%) - малый, у 32 (14) - минимальный, у 19 (9%) пациентов не было цитогенетического ответа (ЦО). Медиана достижения ПЦО составила 11 (5 - 81) мес. В дальнейшем при назначении ИТК 2 поколения еще у 15 (7%) пациентов удалось его впервые достигнуть. Таким образом, в результате  терапии ИТК 1 и 2 поколения у 147 (67%) больных был получен ПЦО (рис. 1), преимущественно, в первые 3 года, у некоторых больных на 4 - 8 году применения ИТК.  Однократная потеря ПЦО при терапии ИМ регистрировалась у 81 (63%)  больного (у 68% - в первые 1,5 года), у 48 (59%) из них ответ восстановился, у большинства больных - при повышении дозы ИМ, либо после возобновления его приема  после  перерывов, связанных, в основном, с развитием

Рис. 1. Частота достижения полного цитогенетического ответа при терапии ингибиторами

тирозинкиназ больных в поздней хронической фазе ХМЛ (n=219)

нежелательных явлений, либо с нарушениями режима терапии. Таким образом, однократная потеря ответа не являлась признаком резистентности к проводимой терапии. У 12 из 48  (25%) больных наблюдаются периодические колебания уровня Ph-позитивных клеток в пределах БЦО, что говорит о нестабильности цитогенетического ответа. Стойкая утрата ПЦО во время терапии ИМ была у 33 (25%) из достигших его 129 больных. После 5 лет терапии потерь ответа не было.

Исследование показало, что факторами, достоверно влияющими на достижение ПЦО (тест Log-Rank), являются: предшествующая терапия бусульфаном до лечения ИТК  или отсутствие таковой - 50 vs. 85% (p<0,002) соответственно; время получения БЦО - при получении БЦО к 6 мес. терапии ИМ и после вероятность ПЦО составила 93 vs. 75% (p<0,0001) (рис. 2б), при получении БЦО к 12 мес. терапии ИМ  и после вероятность ПЦО  составила 98 vs. 47% (p<0,0001), при получении БЦО к 18 мес. терапии ИМ  и после вероятность ПЦО  составила 98 vs. 22% (p<0,0001); для больных, не достигших ПЦО к 12 мес. лечения иматинибом - немедленная эскалация дозы препарата, вероятность дальнейшего получения ПЦО  (к 7 годам терапии) в этом случае составила 75 vs. 18% (p<0,008) (рис. 2в). Необходимо отметить, что больные, получавшие ранее бусульфан, а также пациенты с отсутствием ПЦО к 12 мес. терапии ИМ и эскалации дозы ИМ в этот срок, все же достигают ПЦО, но в значительно более поздние сроки.

 

Рис. 2.  Вероятность достижения полного цитогенетического ответа у больных в поздней хронической фазе ХМЛ в зависимости: от терапии бусульфаном до иматиниба (а); достижения большого цитогенетического ответа к 6 мес. терапии (б); для больных без полного цитогенетического

ответа к 12 мес. - эскалации дозы иматиниба (в) (n=219)

Исследование не обнаружило достоверного влияния на вероятность достижения ПЦО таких факторов, как распределение больных по группам риска (использование расчетных клинических и математических моделей), терапия ИНФ до применения ИМ, первично применяемая доза ИМ (стандартная 400 мг, либо высокая 600-800 мг в сутки), раннее достижение ПГО.

Характеристика молекулярного ответа.

У 124 из 144 больных из достигших ПЦО для оценки минимальной остаточной болезни проводился молекулярно-генетический анализ клеток периферической крови с помощью количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени (стандартизированное по международной шкале исследование (International Scale, IS в %) стало возможно только в последние 2 года). Большой молекулярный ответ (БМО) получен у 93 (75%) из 124 исследуемых пациентов, у 10 из них он нестабилен (БМО нет по данным последнего исследования, имеются колебания уровня BCR-ABL  в пределах 1 log). У 31 (25%) больного не удалось получить значительного подавления BCR-ABL (> 0,01%). Из 93 пациентов с достигнутым БЦО в 47 (50%) случаях BCR-ABL транскрипт не определяется Цполный молекулярный ответ (ПМО).

Выживаемость без прогрессии до фазы акселерации и бластного криза

Рис. 3. Кривая выживаемости без прогрессии (от времени начала терапии иматинибом) до фазы

акселерации / бластного криза у больных в поздней хронической фазе ХМЛ (n=219)

Прогрессия до фазы акселерации (ФА) или бластного криза (БК) наблюдалась у 74 (26%) больных на сроках от 7 до 86 (Ме 71) мес. терапии ИТК (рис. 3), в 41 случае это привело к смертельному исходу.

Прогрессия заболевания явилась основной причиной смертности в исследуемой группе больных. За время наблюдения из 219 умерло 48 больных (22%), из них у 41 (85%) смерть наступила в результате прогрессии ХМЛ, у 5 (11%) - из-за сопутствующих заболеваний, у 2 (4%)  причина смерти неизвестна.

Тем не менее, частота прогрессии ХМЛ с появлением ИТК значительно снизилась.

Общая выживаемость

Девятилетняя общая выживаемость (ОВ) больных в поздней ХФ ХМЛ с начала терапии ИТК составила 78% (рис. 4а.). На рис. 4б также продемонстрирована кривая, отражающая продолжительность жизни этих больных от момента постановки диагноза ХМЛ.

Проанализирован целый ряд факторов, предположительно отражающихся на ОВ при терапии ИТК  больных  в  поздней  ХФ ХМЛ. Исследование  показало,  что  прогностически

 

Рис. 4. Кривые общей выживаемости больных в поздней хронической фазе ХМЛ, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ 1-2 поколения: от начала терапии иматинибом (а), от 

диагностики ХМЛ (б) (n=219)

значимыми факторами, достоверно влияющими на показатель (тест Log-Rank) ОВ являются: прогностические модели для расчета риска прогрессии заболевания - Sokal, Euro; длительный срок течения ХМЛ до применения ИМ; терапия ИНФ и бусульфаном до проведения молекулярно направленной терапии; раннее достижение БЦО, ПЦО. 

Анализ ряда математических и клинических моделей, основанных на совокупности клинико-гематологически  значимых признаков на момент диагностики заболевания, выявил преимущество математических моделей для прогнозирования ОВ. Наиболее достоверной является прогностическая модель  Sokal, отражающая значимость таких параметров, как возраст, размер селезенки, число тромбоцитов и бластов в периферической крови, при которой 9- летняя ОВ составила 84, 75, 61% (p<0,0027) для групп с низким, промежуточным и высоким риском соответственно. Также показательной оказалась модель Euro, учитывающая при расчете,  помимо указанных параметров, уровень базофилов и эозинофилов периферической крови. Показатели общей выживаемости к тому же сроку терапии ИТК при данном расчете составили 83, 82, 68% для тех же групп, однако достоверность использования этой модели ниже (p<0,0368) (рис.5).

Рис. 5. Кривые общей выживаемости у больных в поздней хронической фазе ХМЛ в зависимости: от

распределения больных по группам риска прогрессии Sokal (а), EURO (б) (n=219)

Длительность ХМЛ до начала терапии ИМ существенно не повлияла  на ОВ, однако у пациентов с большим стажем ХМЛ (более 5 лет с момента диагностики заболевания) показатель ОВ значительно уступает таковому у остальных пациентов,  страдающих ХМЛ от 12 до 60 мес. и от 6 до 12 мес.: ОВ в этих группах составила 60 vs 84 vs. 83% (p<0,02209) соответственно (рис. 6).

Рис. 6. Кривая общей выживаемости больных в поздней хронической фазе при различном стаже ХМЛ

до начала терапии ингибиторами тирозинкиназ 1-2 поколения (n=219)

Негативно отразилось на ОВ и лечение бусульфаном до терапии ИМ: ОВ у больных, не получавших бусульфан и леченных им, составила 81 vs 59% (p<0,0011) соответственно, причем высокой смертность среди таких больных была в первые 3 года терапии ИМ (рис. 7а).

 

Рис. 7. Кривые общей выживаемости больных ХМЛ в поздней хронической фазе, получавших

до иматинба бусульфан (а), интерферон (б) (n=219)

Наоборот, лечение ИФН до назначения ИТК, положительно сказалось на ОВ, в группах больных, не получавших и получавших ИФН ОВ составила 63 vs 80% (p<0,0011) соответственно, в основном за счет сокращения количества летальных исходов  в первые 3 года терапии ИМ (рис. 7б).

Также значимыми оказались прогностические факторы, оцениваемые в процессе терапии ИТК. Оказалось важным раннее достижение БЦО (рис. 8а), при его достижении к 6 мес. терапии ИМ и после вероятность ОВ составила 90 vs. 78% (p<0,0274), и раннее достижение ПЦО (рис 8б), при его получении к 12 мес. терапии ИМ и после вероятность ОВ составила 94 vs. 79% (p<0,0061), при его достижении к 18 мес. терапии ИМ и после вероятность ОВ составила 93 vs. 82% (p<0,02209).

 

Рис. 8. Кривые общей выживаемости больных ХМЛ в поздней хронической фазе с разной вероятностью достижения цитогенетического ответа: большого цитогенетического к 6 мес. терапии

иматинибом (n=151) (а), полного цитогенетического к 12 мес. терапии иматинибом (n=132) (б)

Анализ данных не подтвердил достоверного влияния на ОВ таких факторов, как распределение больных по критериям риска клинических моделей, раннее достижение ПГО.

Таким, образом, анализ результатов терапии больных ХМЛ в поздней ХФ, показал изменение прогноза заболевания, возможность длительного сохранения Ph-негативного клона и способность его восстановления даже на поздних сроках терапии ИТК при длительном течении ХМЛ, что было отслежено благодаря длительному мониторингу больных.  Продемонстрирована важность раннего получения цитогенетического ответа на терапию. Также показано, что у  больных, имеющих факторы отрицательного прогноза эволюции ХМЛ, несмотря на высокую группу риска прогрессии заболевания, длительность ХМЛ от диагностики до начала терапии ИМ более 5 лет, терапию бусульфаном на ранних сроках заболевания и даже отсутствие ПЦО в течение многих лет терапии ИТК, возможны высокие показатели общей выживаемости при применении молекулярно направленной терапии.

Результаты монотерапии иматинибом больных в ранней ХФ ХМЛ

Табл.2. Характеристика 32 пациентов в ранней хронической фазе хронического миелолейкоза

Показатель	Характеристика, n = 32
Число мужчин/женщин, n	14 / 18
Возраст на момент диагноза, Ме (годы)	43 (8 - 70)
Предшествующая терапия ИФН, n (%)	15 (50)
Предшествующая терапия миелосаном , n (%)	0
Длительность ХМЛ до начала ИМ, Ме (мес.)	3,5 (0,2 - 5,5)
Группы риска прогрессии заболевания по Sokal, n (%):  низкая   промежуточная высокая	20 (64) 6 (19) 5 (17)
Длительность терапии, Ме (мес.) ИМ   ИТК 2 поколения (n = 5)	78 (2 - 107) 30 (6 - 53)

Подавляющее большинство (n = 28 (87%)) пациентов достигли ПЦО в течение 11 - 35 (Ме 11) мес. У  14 (54%) больных при терапии ИМ регистрировалась однократная потеря ответа, у 10 (71%) больных ответ восстановился. Стойкая утрата ПЦО наблюдалась у 3 (11% из достигших ПЦО) пациентов.

Вследствие неэффективности лечения иматинибом 5 (16%) больных получали ИТК 2 поколения (нилотиниб 1 больной, дазатиниб - 3, бозутиниб - 1). Причиной смены терапии послужили вторичная гематологическая резистентность у 1 пациента (изначально - первичная цитогенетическая), первичная цитогенетическая резистентность у 1, вторичная цитогенетическая резистентность - у 3 больных. В результате применения ИТК 2 поколения ПГО был достигнут у 1, не имевшего его, пациента, ПЦО  - у 3 больных, ранее его потерявших.

БМО достигнут у 19 больных  (59% от всей группы), среди них  в 7 случаях BCR-ABL не определяется - ПМО. У 3 из 19 больных БМО получен при применении ИТК 2 поколения.

ХМЛ прогрессировал до БК у 3 больных. К оценочному периоду живы 26 пациентов, умерли 3 из-за прогрессии заболевания до БК, статус одного пациента неизвестен.

ОВ пациентов этой группы составила 91% (рис. 9).

Вследствие небольшой численности данной выборки, факторов, достоверно влияющих на вероятность достижения БЦО и ОВ, выявлено не было.

Рис. 9. Кривая общей выживаемости с начала лечения иматинибом больных ХМЛ в ранней

хронической фазе (n=32)

Сравнительный анализ результатов терапии больных в ранней и поздней хронической фазе

Из-за существенной разницы в количественном составе групп статистический анализ затруднен. Однако отмечено достоверное преимущество больных в ранней хронической фазе относительно вероятности достижения (p<0,001) ПЦО по сравнению с больными с длительным анамнезом заболевания до терапии иматинибом (рис. 10а). Достоверного различия ОВ в группах не получено - p<0,4.

Рис. 10. Вероятность достижения ПЦО при терапии иматинибом больных ХМЛ в ранней  и

поздней хронической фазе

Результаты терапии иматинибом в комбинации с цитазаром и интерфероном больных в ранней ХФ ХМЛ

Табл.3. Характеристика 14 пациентов в ранней хронической фазе ХМЛ, получающих терапию иматинибом в комбинации с цитазаром и интерфероном

Показатель	Характеристика, n = 14
Число мужчин/женщин, n	4 / 10
Возраст на момент диагноза, Ме (годы)	37 (21 - 52)
Длительность ХМЛ до начала ИМ, Ме (мес.)	1,0 (0,5 - 6)
Группы риска прогрессии заболевания по Sokal, n (%): низкая промежуточная высокая	20 (64) 6 (19) 5 (17)
Длительность терапии ИМ, Ме (мес.)	20 (6 - 82)

Комбинации иматиниба с другими препаратами использовали в терапии 15 больных в ранней хронической фазе. Из них 14 - в рамках разработанного в ГН - клинического протокола, направленного на предупреждение развития резистентности к иматинибу. В данном протоколе использовали сочетанную терапию иматинибом с цитазаром и ИФН, учитывая, что первый обладает синергизмом с иматинибом относительно Ph-позитивного клона, что позволяет быстро снизить количество опухолевых клеток, а второй является эффективным иммуномодулирующим препаратом, воздействующим на Ph-позитивные клетки, что может быть использовано для сохранения и поддержания цитогенетической и молекулярной ремиссии.

В результате исследования показано, что комбинация иматиниба с химиотерапией (цитазар), в качестве индукции ремиссии  в ХФ ХМЛ, с последующей консолидацией - отменой цитазара и назначением ИФН (с целью предотвращения резистентности к иматинибу), позволяет у всех пациентов (100%) достичь ПГО, у большинства - стабильный ПЦО (93%), ПМО (60%), причем в ранние сроки. Медиана достижения ПЦО 6 (3 - 18) мес., ПМО - 12 (6 - 24) мес.  Период индукции терапии (n = 14) продлился от 3 до 15 (Ме 6) мес., период консолидации (n = 12) - от 0,5 до 73 (Ме 15) мес.

Наиболее успешна терапия больных с прогностически благоприятной группой риска. Более чем у половины (55%) пациентов, еще в период индукции ремиссии, был достигнут БМО, частота которого в дальнейшем возросла (67% больных). Замечено, что полученные результаты  терапии превосходят результаты монотерапии иматинибом пациентов в ранней ХФ в скорости достижения ответа на терапию, показателях общей выживаемости, однако достоверных различий выявлено не было. Исследование показало, применение комбинации ИМ с цитазаром и ИФН вызывает частые нежелательные явления (87% случаев гематологической и 92% негематологической токсичности), что заставило отказаться от дальнейшего проведения  данной терапии. У 11 (78%) из 14 больных причиной прекращения лечения явилась негематологическая токсичность, у двух пациентов - резистентность к проводимой терапии (1 случай первичной, 1 - вторичной цитогенетической резистентности), один больной был исключен из исследования из-за несоблюдения условий протокола. Это свидетельствует о невозможности длительного использования обозначенной терапевтической комбинации в указанном режиме  для терапии больных ХМЛ.  Продолжает лечение по протоколу только одна пациентка.

Анализ отдаленных (6 лет) результатов терапии ИТК в данной группе больных (в момент оценки данных они получают монотерапию  ИТК 1-2 поколения), показал высокую частоту достигнутых и сохраняемых ПГО (100%), ПЦО (93%) и ПМО (64%), нет ПЦО у 1 пациента, не соблюдающего режим терапии. Все больные живы. Отмечена 100% выживаемость при Ме длительности ХМЛ 79 мес. Возможно, что применение интерферона на раннем этапе лечения ХМЛ, послужило залогом успехов в терапии этих больных.

Оценка эффективности многонаправленного ингибитора тирозинкиназ второго поколения дазатиниба для лечения больных ХМЛ в хронической фазе с резистентностью и/или непереносимостью иматиниба

Эффективность препаратов у пациентов с резистентностью к иматинибу может зависеть не только от их активности в отношении BCR-ABL киназы, но и от BCR-ABL-независимых механизмов, включая активацию киназ семейства SRC.

Проведено исследование, в которое вошли 36 больных ХМЛ в ХФ (регистр ГНЦ), для  изучения эффективности дазатиниба (обладающего воздействием на широкий спектр тирозинкиназ, которые, в той или иной степени, влияют на развитие и прогрессию ХМЛ) в случаях резистентности ХМЛ к иматинибу.

Табл. 4.  Характеристика больных ХМЛ в ХФ, получавших дазатиниб

Показатель	n
Возраст, годы, Ме	52 (17 - 72)
Мужчины/ женщины	12 / 24
Группа риска, n  низкая промежуточная высокая	13 (36) 12 (33) 11 (31)
Продолжительность заболевания до терапии дазатинибом, мес., Ме	63 (16 - 241)
Время от окончания терапии ИМ до начала лечения дазатинибом, мес.,  Ме	0,5 (0,3 - 33)

Все больные в качестве терапии 1 линии ИТК получали лечение ИМ в дозе 400 - 800 мг в сутки. Медиана длительности терапии ИМ составила  31 (1 - 84) мес.

Табл. 5. Критерии перевода на терапию дазатинибом

Причины перевода больных на дазатиниб	n	%
Первичная гематологическая резистентность к ИМ	0	0
Вторичная гематологическая резистентность к ИМ	7	20
Первичная цитогенетическая резистентность к ИМ	20	55
Вторичная цитогенетическая резистентность к ИМ	6	17
Непереносимость иматиниба	3	8

При терапии дазатинибом  32 (89%) из 36 больных имели ПГО. В 19 из 34 случаев он был получен при терапии иматинибом, в 13 - вследствие применения дазатиниба. Медиана получения ПГО при терапии дазатинибом составила 14 (7 - 31) дней. У 9  (28%) больных  ПГО был утерян, у 23 (72%) - сохраняется. ПЦО достигнут у 19 (53%) пациентов в течение 3 - 49 (Ме 12) мес., у 11 больных  он был получен в течение 12 мес., из них у 9 - в течение 6 мес. У 3 (16%) пациентов ПЦО был утрачен. У 12 (33%) больных достигнут БМО, у 9 (25%) - ПМО.

учшие результаты по достижению и стабильности ответа получены в группе больных с первичной цитогенетической резистентностью к иматинибу - в 100% случаев достигнут ПЦО, БМО. Наиболее плохие результаты - у пациентов с гематологической резистентностью - более чем у половины больных не удалось достичь ПЦО. У больных с мутацией химерного гена BCR-ABL T315I не получен даже гематологический ответ

Продолжают получать терапию дазатинибом 18 (50%) пациентов. Из них у 14 (78%) сохраняется ПЦО.

Полученные данные демонстрируют эффективность дазатиниба у больных с резистентностью к предшествующему лечению иматинибом.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ КЛОНАЛЬНЫХ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ В ЭВОЛЮЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА В ПРОЦЕССЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ТИРОЗИНКИНАЗ

Из 457 больных ХМЛ Регистра ГН - во всех фазах заболевания у 13 (3%) обнаружены сложные транслокации, у 50 (11%) пациентов - дополнительные к Ph-хромосоме цитогенетические аномалии в Ph-позитивных клетках, у 14 (3%) - аномалии в Ph-негативных клетках костного мозга.

Табл. 6.  Характеристика больных хроническим миелолейкозом с клональными цитогенетическими аномалиями в Ph-позитивных и Ph-негативных клетках

Показатель	Всего	Вариантные транслокации  (в  дебюте заболевания)	ДХА в Ph-позитивных клетках	Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках
Число больных (%)	435	13(3%)	50 (11%)	14(3%)
Соотношение м/ж	220/237	5/8	34/16	7/7
Фаза заболевания ХФ/ФА/БК	336/78/21	13/0/0	30/11/9	12/2/0
Возраст, лет (Ме)	41 (9-77)	41(19-54)	48 (16-77)	45(25-68)
Длительность заболевания, мес. (Ме)	97 (5-265)	67(19-132)	92 (23-165)	94(51 Ц207)
Длительность терапии иматинибом, мес. (Ме)	56 (1-118)	23(7-84)	39 (8-109)	54(15-113)

Сложные (вариантные) транслокации

При ХМЛ сложные - это транслокации, при которых в обмене генетическим материалом, помимо локусов 9q34  и 22q11, участвуют одна или несколько других хромосом, характеризующих образование аномального гена BCR-ABL. Они выявляются с самого начала заболевания и лисчезают в момент редукции Ph позитивного клона.  В данном исследовании у 13 больных ХМЛ при диагностике заболевания были обнаружены сложные транслокации с участием 1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 14, 16, 17, 19 хромосом. В 11 случаях обмен участками происходил между 3 хромосомами, в 2 - между 4.

Все пациенты  получали терапию ИМ в стандартных и высоких дозах в течение 7 - 84 (Ме 23) мес. Однако у 3 (23%) из 13 больных имела место первичная гематологическая резистентность, у 5 (38%) - вторичная гематологическая и первичная цитогенетическая, у 4 (31%) - первичная цитогенетическая, и у 1  - вторичная цитогенетическая резистентность. У двоих больных в ХФ ХМЛ заболевание прогрессировало до ФА, у 3 пациентов с ФА - до БК, 2 из них умерли. ИМ был отменен 11 пациентам. Один больной (в ФА) продолжает его получать, имея лишь частичный гематологический ответ. 

Десять больных были переведены на терапию ИТК 2 поколения. В течение 8 - 42 (Ме 19) мес. у 7 (70%) пациентов получен ПГО (у 2 - 28% он был утерян), у 1 (14%) - ЧЦО, у 4 (57%) - ПЦО, который в 50% (n = 2) случаев также был потерян. Попытка применения ИТК 2 поколения у третьей пациентки в бластном кризе окончилась смертельным исходом.

Таким образом, в результате терапии ИТК 1 и 2 поколения, только у 2 из известных 12 (17%) больных сохраняется  достигнутый в поздние сроки ПЦО, у одного из них он нестабилен. При этом у обоих пациентов не достигнут БМО, несмотря на то, что терапия ИТК 2 поколения им проводится почти 4 года (по современным критериям ELN это расценивается как неудача терапии). Исследование показало, что применение ИТК как первого, так и второго поколения, неэффективно у больных ХМЛ со сложными транслокациями.

Вероятно, вариантом терапии для данной группы больных является ТКМ. Возможно, что обнаружение сложных транслокаций при диагностике заболевания - это показание к ее проведению. Учитывая противоположное мнение некоторых авторов [Wada C., Shionoya S., et al. 1994; El-Zimaity M.M., Kantarjian H. et al. 2004], несомненно, для окончательного решения вопроса, необходим анализ большего количества таких клинических случаев

Аномалии в Ph-позитивных клетках костного мозга

Считается, что хромосомные аберрации в Ph-позитивных клонах являются неблагоприятным прогностическим фактором. Их появление, как правило, приводит к быстрой прогрессии заболевания и смертельному исходу. Для определения подходов к терапии больных, в костном мозге которых выявляют дополнительные клональные хромосомные аномалии в Ph-позитивных клетках, и понимания их роли в дальнейшем развитии заболевания  при проведении терапии ИТК, у таких пациентов был проведен анализ течения ХМЛ и ответа на терапию ИТК.

Проведенные кариологические исследования выявили дополнительные хромосомные аномалии (ДХА) в Ph-позитивных клетках у 50 (11%) из 457 больных ХМЛ регистра ГНЦ.

Частота  возникновения ДХА увеличивалась с прогрессией заболевания (ХФ - 9%, БК - 46%). Основная часть аномалий выявлена у больных во время приема ИМ.

Наиболее часто встречаемые хромосомные аномалии - это удвоение Ph хромосомы - 19 (58%) случаев и трисомия хромосомы - 8 (24%), которые встречаются как изолированно, так и в составе комплексных перестроек (рис. 11).

Рис. 11. Частота выявления различных дополнительных хромосомных аномалий в Ph-положительных

клетках у больных хроническим миелолейкозом (n=50)

Для оценки возможного влияния терапии на возникновение ДХА больных сгруппировали в зависимости от времени начала лечения и фазы заболевания. У 11 пациентов аномалии появились до начала терапии ИМ: у 2 они обнаружены в ранней ХФ, еще до начала какой-либо терапии, у 3 - в поздней ХФ, у 6 - в ФА. У 6 больных ДХА впервые были выявлены после использования ИМ, при терапии ИТК 2 линии (табл. 7).

Табл. 7. Терапия, проводимая во время первого выявления дополнительных хромосомных аномалий

№	Терапия	Число больных, n	ХФ	ФА	БК
1	До начала терапии	2	2	-	-
2	До терапии ИМ (ИНФ / миелосан / гидреа)	9	3	6	-
3	Во время терапии ИМ	33	22	5	6
4	После терапии ИМ, при применении ИТК 2 поколения (нилотиниб, дазатиниб)	3+3	3	-	3

У большинства пациентов аномалии были обнаружены во время приема ИМ, в основном это были больные в ХФ ХМЛ  (n = 22, т.е. 44%). Ме длительности их заболевания составила 117 мес., Ме терапии ИМ - 62 мес. Именно в этой группе в дальнейшем проведен анализ частоты ЦО и ОВ.

В процессе терапии ИМ в 24% достигнут ПЦО, что достоверно ниже (p < 0,05) частоты достижения ПЦО (56%) у больных в ХФ ХМЛ из регистра ГН - без ДХА (табл. 8).

Табл. 8. Сравнительная характеристика ответа на иматиниб у больных в хронической фазе с дополнительными хромосомными аномалиями и без

Ответ на терапию	ХФ без ДХА, n=312	ХФ c ДХА, n=22
ПГО, %	82	91
ПЦО, %	56	24

Из 22 больных в ХФ ХМЛ с ДХА в 77% случаев (n = 17) выявлена первичная ЦГ резистентность к терапии иматинибом, из них у 5 (23%) удалось получить ПЦО (в  поздние сроки), в 2 случаях он был потерян (рис. 12). 

Таким образом, ЦГ резистентность наблюдали у 86% пациентов, причем в большинстве случаев - у больных с дополнительной Ph хромосомой (100%), у больных с другими ДХА - в 50% случаев (рис.12).

Рис. 12 . Характеристика ответа на терапию у больных в ХФ ХМЛ с ДХА в Ph-положительных

клетках, резистентных к терапии иматинибом (n=22)

Больным с резистентностью к иматинибу (n = 14, из них 4 с дополнительной Ph-хромосомой на момент окончания терапии ИМ) была проведена терапия ИТК 2 поколения (дазатиниб - 11, нилотиниб - 2, бозутиниб - 1 больному) в течение 10 - 56 (Ме 28) мес.

Рис. 13. Характеристика ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназ 2 поколения  у 14 больных

ХМЛ с ДХА в Ph положительных клетках (n=14)

ПГО получили у 79% (n = 11), ПЦО у 36% (n = 5) больных (рис. 13).  Умер 1 пациент (от прогрессии ХМЛ после отмены ИТК 2 поколения), заболевание прогрессировало до ФА /  БК у 3 (21%) пациентов, причем у 2 из них выявили мутацию Т315I.

У больных в ХФ ХМЛ после обнаружения ДХА 5-летняя выживаемость составила 80% (рис. 14), несмотря на то, что теоретические расчеты прогнозируют, что риск смерти в единицу времени увеличивается с появлением ДХА более чем в 16 раз. Зависимость риска смерти от обнаружения ДХА проанализирована с помощью модели Кокса с переменным по времени фактором риска, в которой появление ДХА рассматривалось как появляющийся неблагоприятный фактор, т.е. предполагается, что риск летального исхода до и после появления ДХА различен.

 

Рис.  14. Кривая общей выживаемости у больных с дополнительными хромосомными аномалиями в Ph-позитивных клетках, обнаруженными при хронической фазе хронического миелолейкоза (от

момента обнаружения дополнительных хромосомных аномалий) (n=22)

Из 11 больных в  ФА ХМЛ с ДХА в Ph-позитивных клетках (Ме наблюдения 7 лет) живы только 3 (27%) и только у них достигнут (у 2 - при терапии иматинибом, у 1 - ИТК 2 поколения) ПЦО, причем, сохраняют его только 2 (1 получает ИМ, второй - ИТК 2 поколения). Несмотря на применение ИТК, прогноз у больных в ФА с ДХА остается неблагоприятным.

Проведенный анализ течения ХМЛ при воздействии ИТК у больных с различными нарушениями кариотипа показал, что эффективность терапии зависит от типа хромосомной аномалии. Наличие адополнительной Ph-хромосомы связано с цитогенетической резистентностью к терапии ИМ в стандартной дозе, а у большинства больных - и к высоким дозам. Т.е. повышение адозировки ИМ до 600 - 800 мг не эффективно. Назначение таким больным ИТК 2 поколения апозволяет адобиться подавления клона с дополнительной Ph-хромосомой,  редукции Ph-позитивного кроветворения и получить  ПЦО в 29% случаев. Кроме того, обнаружено преимущественное выявление такого клона у мужчин (м : ж = 7 : 1) в хронической фазе ХМЛ, что, на сегодняшний день, необъяснимо и, несомненно, требует дальнейшего изучения на большей выборке больных.

У больных с трисомией хромосомы 8 в  Ph-положительных клетках возможно получение стабильного, но отсроченного цитогенетического ответа при терапии ИМ. Однако, учитывая, что она обнаружена у 14 пациентов в составе комплексного кариотипа,  и только в 4 случаях изолированно, выводы о ее значении для течения ХМЛ делать рано.

Дополнительные транслокации (t(5;15), t(5;16), t(1;15), t(1;7)) были обнаружены у 4 больных и появлялись в разное время, как в процессе применения ИТК, так и до начала лечения. В 3 (75%)  из 4 случаев  получен ПЦО, который был достигнут в различные сроки (6 - 30 мес.) при применении различных ИТК (иматиниб, дазатиниб, нилотиниб). Какие-либо транслокации после элиминации Ph- позитивного клона не появлялись.

ДХА с участием хромосомы 7 выявлены у 7 больных - делеции длинных и коротких плечей  хромосомы 7, моносомия 7, ider(7q), inv(7). Все больные получали терапию ИМ, при этом только у одной больной удалось получить БЦО и ПЦО, который  сохранялся в течение 18 мес. Двое больных переведены в связи с вторичной гематологической резистентностью на терапию ИТК 2 поколения, однако у них не удалось достичь ЦГО. Из 7 пациентов с аномалиями 7 хромосомы шестеро умерли от прогрессии заболевания. Длительность ХМЛ в этой группе больных -  от 3,5 до 6,5 (Ме 6) лет,  после выявления ДХА длительность заболевания - от 1 до 40 мес., Ме 2 года. К моменту завершения исследования жив один больной, у которого отмечается гематологическая резистентность к лечению ИТК. Создалось впечатление, что делеции длинных и коротких плечей  хромосомы 7 и ее моносомия являются неблагоприятными прогностическими признаками, однако в большинстве случаев они сочетались с другими пререстройками (дополнительная  Ph- хромосома, трисомия 8 хромосомы, комплексный кариотип), поэтому уверенно говорить о прогностическом значении рано. Требуются дальнейшие наблюдения.

В исследуемой группе больных у троих пациентов определяли изохромосому i(17)(q10). Анализ этого небольшого числа больных показал, что в случае продвинутых фаз заболевания (ФА и БК), пациенты с комплексным кариотипом с вовлечением  i(17) имеют неблагоприятный прогноз.

Inv(9) хромосомы является конституциональной перестройкой, не играющей существенной роли в прогнозе ХМЛ [Ольшанская Ю.В., Домрачева Е.В. 2006.]. Ее выявляли у 5 больных, однако это не повлияло на частоту достижения цитогенетического ответа. К моменту подведения итогов работы все больные живы.

Таким образом, анализ течения ХМЛ у пациентов в ХФ с ДХА показал высокую частоту резистентности к терапии ИМ (86%). Возможно получение ПЦО лишь у трети больных, при использовании ИТК 2 поколения. Однако, несмотря на отсутствие ПЦО, продемонстрирована высокая ОВ этой группы больных. Несмотря на имеющиеся аномалии в Ph-позитивных клетках, 62% пациентов живы (максимальный срок заболевания 21 год), что стало возможным только с появлением ИТК.

Аномалии в Ph-негативных клетках костного мозга

С внедрением препаратов ИФН ряда и ИТК,  позволяющих добиться редукции опухолевого клона, цитогенетические аномалии стали находить и в Ph-негативных клетках. Их появление не является следствием индуцирующего воздействия аномальной bcr/abl тирозинкиназы и не сопровождается прогрессией заболевания. Видимо, это другое явление, которое пока недостаточно изучено. Для детального анализа встречаемых аномалий и  их влияния на клиническое течение ХМЛ в условиях применения ИТК, проанализированы результаты исследования пациентов ГНЦ. Показано, что появление  цитогенетических аномалий в Ph-негативных клетках достаточно редкое явление. Из 457 больных ХМЛ (все фазы), которые наблюдались  в клиниках центра  с  2000 по июнь 2010 гг. и получали терапию ИТК, лишь у  14 (3%) были выявлены изменения кариотипа в Ph-негативных клетках костного мозга (причем у 4 их наблюдали как в Ph-негативных клонах, так и в Ph-позитивных). Аномалии в Ph- негативных клетках обнаруживали лишь после появления значительного количества таких клеток, т.е. в большинстве случаев (86%) они зарегистрированы у больных ХМЛ с достигнутым БЦО или ПЦО, которые составляют около 89% от общего числа пациентов Регистра ГН - при лечении ИТК. Т.е.  реальная вероятность определения кариологических изменений в Ph негативных клонах существовала только среди 318 из 457 пациентов, у которых наблюдали, в те или иные сроки терапии различными ИТК, временный или стабильный БЦО. Однако аномалии кариотипа и среди только этой когорты пациентов выявлялись в небольшом числе случаев - 4%. Практика показала, что величина клона не является единственным достаточным условием его детекции. При первом обнаружении Ph-негативных клонов с хромосомными аномалиями высок элемент случайности и реальная частота хромосомных изменений в Ph-негативных клонах может быть выше, что доказано с помощью ретроспективного пересмотра образцов костного мозга больных после выявления клональных хромосомных поломок методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH).

Во всех 14 (100%) анализируемых случаях в Ph-негативных клетках пациентов была обнаружена трисомия  хромосомы 8, которая оказалась наиболее часто встречаемой аномалией. В трех (21%) случаях находили моносомию хромосомы 7, однократно выявлены дополнительные хромосомы 9, X, Y, а также потеря Y-хромосомы. Было показано, что Ph-негативные клетки эволюционируют, образуя субклоны с одной и двумя аномалиями. Динамика выявленного у всех пациентов клона с трисомией хромосомы 8 кардинально отличается у разных больных: клоны могут выявляться однократно, постоянно, либо периодически или постоянно персистировать (рис. 15), они могут существовать длительно или истощаться, кроме того, они могут образовывать субклоны.

Рис.15. Варианты динамики выявления клонов с трисомией 8 хромосомы

При этом размеры  клона с течением времени могут меняться в широких пределах от минимально регистрируемого (3%) до 100% Ph-негативных клеток костного мозга и это не определяется характером хромосомной аномалии. Нельзя однозначно утверждать, что выявляется один и тот же клон с трисомией хромосомы 8, а не вновь возникшие клоны с той же аномалией. В процессе исследования выявлены 4 случая с одновременным присутствием одних и тех же клональных поломок в Ph-позитивных и Ph-негативных клетках, что является косвенным доказательством теории [J. Cortes, M.E. OТDwyer, 2004], согласно которой, вследствие хромосомной нестабильности стволовых клеток, возможно появление хромосомных изменений, которые могли предшествовать появлению t(9;22) и способствовать возникновению ХМЛ, участвуя в опухолевой трансформации. Подтверждением данной точки зрения может служить поведение клонов у одного из исследуемых пациентов, первичной цитогенетической аномалией у которого была t(3;15). Эта транслокация была выявлена впервые при диагностическом исследовании в Ph-позитивных клетках. На фоне успешной терапии и последующей элиминации Ph-позитивного клона она была обнаружена в Ph-негативных клетках, сначала в сочетании с другими аномалиями, а затем, при последующих исследованиях, как единичное нарушение, вплоть до полного исчезновения клона с его заменой клетками с нормальным кариотипом.

Все 14 больных в качестве 1 линии лечения ИТК получали ИМ (Ме 54 мес.). ПГО получен в 100% случаев при применении стандартной дозы ИМ. ПЦО был достигнут у 8 (57%) больных (только в двух случаях при использовании стандартной дозы ИМ, в остальных - повышенной). Медиана его достижения составила 31,5 (12 - 45) мес., только у 1 (7%) пациента ПЦО был получен к 12 мес. терапии ИМ, у остальных - в поздние сроки и долгое время оставался нестабильным. БМО достигнут у 6 (43%) пациентов.

Вследствие неэффективности терапии иматинибом 6 (43%) больным были назначены ИТК  2 поколения. В результате их применения у всех пациентов достигнут ПЦО, однако, только у 1 больного ПЦО стал стабильным сразу после его достижения.  Таким образом, наличие Ph негативных клонов не помешало получению клинико-гематологической, цитогенетической и молекулярной ремиссии, но  практически во всех случаях ЦГО достигнут при мощном антитирозинкиназном воздействии: высоких доз ИМ, либо ИТК 2 поколения.

Наиболее часто выявляемые аномалии трисомия хромосомы 8 и моносомия хромосомы 7, характерны для миелодиспластических или миелопролиферативных процессов. Однако, при длительном существовании  аномального клона, составляющего 60-100% Ph-негативных клеток в костном мозге больных ХМЛ, наблюдалась стойкая ПКГР и отсутствие каких-либо видимых признаков миелодисплазии. Для исключения последней были проведены морфологическое, цитохимическое, гистологическое исследования костного мозга, исследование биохимических маркеров неэффективного эритропоэза периферической крови. Рецидивов заболевания, трансформации в острый лейкоз и клинической картины миелодиспластического синдрома (при длительности наблюдения 10 - 73 мес.) не было.

В описанной выборке больных фигурировали лишь наиболее распространенные из хромосомных аномалий, обнаруженных в Ph-негативных клетках, но далеко не полный их спектр. У всех пациентов выявляли трисомию хромосомы 8, однако у 7 больных она присутствовала в клетках с множественными нарушениями кариотипа, и лишь у остальных 7 - встречалась изолированно. При этом у 2 из этих пациентов параллельно наблюдали аномалии в Ph-позитивных клетках, причем, в одном случае - еще до появления клонов в Ph-негативных метафазах. Кроме того, исследуемая выборка была слишком мала, чтобы составить представление о разнообразии цитогенетических аномалий в Ph-негативных клетках и возможном непосредственном влиянии конкретных клонов на клиническое течение хронического миелолейкоза. Поэтому для решения этой задачи было проведено дополнительное многоцентровое исследование с анализом большой когорты пациентов с изменениями в Ph-негативных клонах.  Проанализированы 48 больных ХМЛ, у которых во время терапии ИТК присутствовали аномалии в Ph-негативных клетках (табл. 9).

Табл. 9.  Характеристика больных хроническим миелолейкозом с клональными цитогенетическими аномалиями в Ph-негативных клетках

Признак	Фаза на момент начала терапии иматинибом
Число больных	48
М / Ж	19 / 29
Возраст, Ме (на момент выявления клонов в Ph-)	46 (21 - 68)
Группа риска по Sokal, n (%) низкого  промежуточного высокого	20 (51) 11 (28) 8 (21)
Длительность терапии иматинибом, мес.	46,5 (3 - 113)
Длительность ХМЛ, n (%)	75,5 (10 - 207)

Как и в предыдущем исследовании, основная часть хромосомных аномалий (44%) была представлена трисомией хромосомы 8 (рис.16), которую наблюдали в 33 (69%) из 48 клинических случаев. Причем, встречалась она и как изолированная хромосомная аномалия, и в виде комплексных хромосомных изменений (рис 17).

Второе место (9%) по частоте встречаемости занимала моносомия 7 хромосомы, выявленная у 7 (14%) пациентов. В 7 % случаев наблюдали количественные изменения Х и У хромосом. Остальные аномалии встречались реже.

Рис.16. Частота выявления различных хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках у

больных хроническим миелолейкозом

Рис.17. Варианты хромосомных перестроек с участием дополнительной  хромосомы 8

Данное исследование позволило выяснить ряд дополнительных факторов: у больных с изолированными аномалиями 8 и 7 хромосом (n = 21) относительно благоприятное  течение ХМЛ в условиях терапии ИТК. Стабильный ПЦО достигнут у 20 (95%) из 21 больного при применении ИТК как 1, так и 2 поколения, причем в 50% случаев использовали стандартную дозу ИМ. У  больных с другими аномалиями (особенно комплексными) для получения и сохранения ПЦО было необходимо применение высоких доз иматиниба либо ИТК 2 поколения.

Также было замечено, что у больных в ХФ ХМЛ аномалии в Ph-негативных клетках костного мозга выявляются в более поздние (3 - 78, Ме 22 мес.) сроки, чем у пациентов с ХМЛ в ФА (2 - 34 (Ме 15) мес.); время появления Ph-негативных клонов с хромосомными аномалиями у больных в ХФ, частота и регулярность их выявления, спектр клональных изменений не зависят от длительности ХМЛ до начала терапии ИТК и от группы риска  прогрессии заболевания; количественные изменения хромосомного материала в Ph-негативных клетках одинаково характерны как для ХФ,  так и для ФА, в то же время, хромосомные перестройки в основном встречаются у пациентов в более продвинутой фазе заболевания.

Таким образом, исследование показало, что при ХМЛ восстановление Ph-негативного клона может сопровождаться появлением хромосомных аномалий, что не мешает получению ПКГР, достижению ПЦО, ПМО, высоких показателей ОВ. Однако больные с клональными хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках, несомненно, требует пристального наблюдения, тщательного цитогенетического мониторинга.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ РАЗРАБОТАННОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ, СПОСОБСТВУЮЩЕЙ ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ  РФ

Несомненно, появление ИТК - препаратов с принципиально новым способом воздействия на опухолевые клетки, кардинально изменило прогноз терапии ХМЛ. Однако особенность молекулярно-направленной терапии состоит в том, что для ее проведения необходимы диагностика ХМЛ и своевременный мониторинг терапии, основанные на цитогенетических и молекулярно-генетических методах диагностики. Кроме того, необходима высокая квалификация врачей-гематологов, цитогенетиков, молекулярных генетиков, соблюдение режима приема лекарственных препаратов больными. Это требовало наличия клинико-лабораторной и социальной инфраструктуры, обеспечивающей условия для проведения современной молекулярно направленной терапии на территории РФ (термин социальная инфраструктура означает совокупность отраслей, организаций, входящих в эти отрасли, направленной деятельности, призванных создавать условия для нормального функционирования жизнедеятельности людей).

Однако в России до 2004 года лишь 448 больным был подтвержден диагноз хронический миелолейкоз с помощью цитогенетического исследования, менее 100 пациентов получали жизненно важную терапию иматинибом, финансируемую государством, 389 - благодаря международной гуманитарной помощи. К этому моменту в ГН - накопился некоторый опыт терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ, сформировалась концепция, касающаяся современных методов диагностики и лечения ХМЛ. Полученные знания, опыт, возможность помочь ранее обреченным пациентам, необходимо было распространить  на территорию всей России.

Основные позиции данного направления касались: разработки формата единого регистра больных  ХМЛ и внедрения регистра во все субъекты РФ; сбора информации обо всей популяции больных ХМЛ в стране; организации системы цитогенетической и молекулярной диагностики и мониторинга заболевания; работы по обеспечению необходимыми лекарственными препаратами всех нуждающихся больных; повышения квалификации специалистов; создания обучающих школ для пациентов, страдающих ХМЛ.

За последние годы создана система цитогенетической и молекулярной диагностики и мониторинга, покрывающая территорию всей страны. Диагноз ХМЛ PH/BCR-ABL - положительный установлен 4488 пациентам. Это позволило проводить им терапию ИТК. К моменту анализа данных регистра в настоящем исследовании 4777 больных (83% из живых и прослеженных) получают ИТК первого (77% от общего числа пациентов в регистре) и второго (6%) поколения.

ИТК 1 поколения иматиниб внесен в Стандарт медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами.

Разработаны обучающие программы для гематологов и пациентов. Благодаря проведению обучающих программ повышена профессиональная подготовка врачей-гематологов, цитогенетиков, молекулярных генетиков. Созданы и постоянно работают школы для пациентов в 80 городах РФ, призывающие и обучающие больных приверженности к лечению. Выпущен ряд обучающих публикаций для врачей и больных.

В качестве инструмента, координирующего функционирование данной инфраструктуры, используется Всероссийский Регистр больных ХМЛ (рис. 18).

Рис. 18. Инфраструктура, обеспечивающая качество терапии больных хроническим

миелолейкозом в РФ

В регистре сосредоточены сведения о течении хронического миелолейкоза каждого зарегистрированного пациента. Задачи регистра включают в себя формирование массива информации всех случаев заболевания ХМЛ для дальнейшего анализа распространенности, заболеваемости, смертности и других демографических и эпидемиологических характеристик; анализ диагностики и лечения ХМЛ; повышение качества диагностики и лечения; внедрение международных стандартов; оказание методической помощи гематологам на территории РФ; создание основы для выборочных клинических и эпидемиологических научных исследований; перепись больных для предоставления в официальные государственные структуры, ответственные за представление медицинского и лекарственного обеспечения данной группы больных. Регистр, в конечном итоге, удобная инструментальная система, которая контролирует проведение диагностики, адекватность проводимой терапии, обеспечение больных лекарственными препаратами, что влияет на продолжительность жизни каждого пациента и общую выживаемость популяции в целом. Одновременно эта система дисциплинирует и организует работу специалистов гематологов, цитогенетиков, молекулярных генетиков, что, опять же, отражается на результатах терапии каждого пациента и, вследствие этого, на результаты общей выживаемости. В созданном общероссийском Регистре больных ХМЛ в августе 2010 года содержится информация о 7855 больных из 80 субъектов РФ, сведения из которых поступают в виде электронной информации.

Несомненно, созданная в течение 2004 Ц 2010 гг. инфраструктура федерального уровня позволила значительно поднять уровень диагностики и терапии ХМЛ.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МНОГОЦЕНТРОВОГО ИЗУЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИМАТИНИБА У БОЛЬНЫХ В РАННЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ФАЗЕ В НАУЧНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Не менее важным аспектом работы является использование Регистра в научно-клиническом направлении - возможности проведения кооперированных многоцентровых, отечественных и международных исследований.

Оценка возможности и эффективности использования Регистра в этих целях проведена группе из 539 больных в ранней ХФ ХМЛ, наблюдающихся в 30 центрах 28 субъектов России. Это самое большое научное исследование ХМЛ среди проведенных ранее в стране.

Критерии включения пациентов в исследование: диагностика ХМЛ в 2002-2006 гг., верификация диагноза цитогенетическим или молекулярным методом, возраст 18 лет, начало терапии ИТК в течение 6 мес. от даты установления диагноза, ХФ ХМЛ.

Табл. 10. Характеристика данной когорты больных в ранней хронической фазе ХМЛ

Показатель	Характеристика, n = 539
Число мужчин/женщин, n	252 / 287
Возраст на момент диагноза, Ме (годы)	48 (18 - 81)
Длительность ХМЛ до начала ИМ, Ме (мес.)	1,0 (0,5 - 6)
Группы риска прогрессии заболевания по Sokal, n (%): низкая промежуточная высокая	286 (53) 113 (21) 140 (26)
Длительность терапии до ИМ, Ме (мес.)	2,4 (0,1 - 6)
Период наблюдения (от диагностики до последнего визита, мес.)	49 (45 - 100)

В данной работе эта группа исследовалась в целях:

1. апробации возможностей проведения многоцентрового исследования с использованием Всероссийского Регистра больных ХМЛ России;

2. подтверждения эффективности работы инфраструктуры, обеспечивающей диагностику и терапию больных ХМЛ, в практической медицине субъектов РФ.

Исследование потребовало модернизации регистра: разработки структуры, позволяющей проводить статистическую обработку, синхронизации данных регистра с международным Европейским регистром. Это будет использовано и в дальнейшем, при планировании других научных исследований, для проведения которых будет необходимо лишь разработать программу, выделяющую, обрабатывающую, необходимые для каждого конкретного научного исследования, данные, с возможностью внесения дополнительных параметров, если они отсутствуют в регистре.

Медиана продолжительности терапии иматинибом больных - 45 (0 - 98) мес.

В процессе лечения иматинибом у 490 (92%) из 539 больных констатировали ПГО (у 60 он был достигнут во время предшествующей иматинибу терапии, у остальных 430 - при применении иматиниба). Ме достижения ПГО 3,4  (0,2 - 53) мес. У 85 пациентов ПГО был утрачен, сохраняется у 405 (83% от его достигнувших). БЦО регистрировался у 425 (79%) больных, которые достигли его в течение 3 - 56 (Ме 8) мес. Из них у 47 он не был стабильным, 45 потеряли его, к моменту оценки данных он сохраняется и стабилен у 380 (89% от его достигших) больных. ПЦО в результате терапии иматинибом на разных сроках лечения получен в течение 6 - 52 (Ме 13) мес. у 377 пациентов, у 180 он не был стабильным (имела место хотя бы одна регистрация потери ответа), 44 его потеряли. Таким образом, ПЦО сохраняется у 333 (88% от его достигших) пациентов. Шестилетняя общая выживаемость больных составила 92% (рис. 19).

Рис. 19. Кривая общей выживаемости у больных ХМЛ из 28 регионов РФ, начавших терапию

иматинибом в ранней хронической фазе (n=539)

Сравнение эффективности терапии в учреждениях практического звена здравоохранения и научных центрах

Среди 539 исследуемых больных 27 (5%) наблюдались и получали терапию в рамках клинических протоколов в научных центрах, где ответ на терапию тщательно мониторировали и не было проблем с обеспечением ИМ, остальные 512 (95%) - в учреждениях практического звена здравоохранения. В связи со значительной разницей в числе пациентов, получения достоверных отличий при сравнении  различных параметров в группах получить не предполагалось. Тем не менее, проведена попытка охарактеризовать каждую из них и сравнить  результаты применения иматиниба в данных группах с целью понимания тенденций в результатах терапии в обеих группах.

Среди больных, наблюдаемых в научных центрах, отмечена тенденция  к увеличению частоты достижения ПГО (100%); БЦО (96%) - p = 0,02; ПЦО (82%), по сравнению с  больными, наблюдаемыми в учреждениях практической медицины (91%, 78% и 69% соответственно). Несмотря на большую частоту потерь достигнутого ответа, все-таки, частота полученных стабильных, сохраняющихся ответов несколько больше в группе пациентов, наблюдающихся в научных центрах (стабильность ПГО - 78%, БЦО - 78%, ПЦО - 67%), чем  среди больных практической медицины (75%, 70% и 61% соответственно). Однако эти различия статистически недостоверны. Различий во времени достижения ПГО, БЦО и ПЦО также не выявлено. Не отмечено достоверного различия и в показателях общей выживаемости: 92% и 96%.

Данные, полученные в проведенном исследовании, свидетельствуют, что достоверной разницы в результатах терапии больных, получавших лечение иматинибом в  качестве клинических испытаний в научных центрах, где ответ на иматиниб тщательно мониторировали и учреждениях практической медицины нет. Надо учитывать, что большая часть больных научных центров, вошедших в это исследование, начали получать терапию иматинибом в более ранние сроки, чем пациенты практического звена здравоохранения. Лечение последних, в основном, осуществлялось, начиная с 2005 года, когда критерии ведения пациентов были четче определены, стала доступна молекулярная диагностика и молекулярно-генетическое мониторирование ответа на терапию, что позволяло менять тактику ведения пациентов при минимальных признаках потери ответа или недостижении его в необходимые сроки. Тем не менее, результаты проведенного исследования явно говорят о достаточно высоком уровне организации лечения больных ХМЛ в практической медицине, которого удалось достичь, в том числе, в результате создания и функционирования описанной выше инфраструктуры. Результаты этого исследования, по сути, являются промежуточным итогом организационно-методической работы, проводимой на территории страны ГНЦ, другими научными гематологическими центрами, гематологами всей страны. Кроме того, разработан и запущен в действие алгоритм проведения многоцентровых научных работ и данное исследование будет способствовать дальнейшей кооперации гематологических центров в области данной нозологии.

Эффективность длительного применения ИТК в РФ, продемонстрированная в данной работе, доказала, что появление ингибиторов тирозинкиназ изменило настоящее и будущее больных хроническим миелолейкозом, отвергнув обреченность этих пациентов. Однако имеется целый ряд особенностей поведения лейкоза в условиях молекулярно направленной терапии, которые, несомненно, должны учитываться при разработке концепции терапии этого заболевания, обязательным условием которой, должно быть ее внедрение в практику гематологических стационаров и поликлиник Минздравсоцразвития РФ.

ВЫВОДЫ

1. Результаты длительного наблюдения за большой когортой больных хроническим миелолейкозом свидетельствуют, что за последние 10 лет в результате внедрения современных методов антитирозинкиназной терапии существенно увеличилась общая выживаемость больных.  Шестилетняя общая выживаемость составила 91% для пациентов, начавших лечение ингибиторами тирозинкиназ в ранней хронической фазе. Девятилетняя общая выживаемость составила  78%, для больных, начавших лечение ингибиторами тирозинкиназ в поздней хронической фазе.
2. Раннее достижение полного цитогенетического ответа является основным благоприятным прогностическим фактором, влияющим на результаты долговременной терапии. Общая 9-летняя выживаемость у пациентов, достигших полного цитогенетического ответа к 12 мес. терапии иматинибом достоверно (на 15%) выше, чем у больных, достигших его в более поздние сроки.
3. Подтверждены известные клинические параметры, влияющие на  полноту цитогенетического ответа и общую выживаемость: продолжительность хронического миелолейкоза не более 5 лет, отсутствие терапии бусульфаном до назначения ингибиторов тирозинкиназ. Кроме того, на общую выживаемость оказывает влияние предшествующее применение интерферона  и прогностическая группа риска на момент диагностики хронического миелолейкоза. 
4. Клональные цитогенетические аномалии в Ph-позитивных клетках выявлены  в 11% случаев хронического миелолейкоза. Их обнаружение  ассоциировано с развитием цитогенетической резистентности  к терапии иматинибом, однако это не приводит к существенному уменьшению пятилетней общей выживаемости (80%) по сравнению с основной группой пациентов. Назначение ингибиторов тирозинкиназ второго поколения является эффективным в 30% случаев.
5. Сложные транслокации, приводящие к образованию аномального гена bcr-abl, обнаружены у 3% больных хроническим миелолейкозом. Их наличие является неблагоприятным  фактором  при лечении больных ингибиторами тирозинкиназ.
6. Появление клонов в Ph-негативных клетках зарегистрировано у 3% больных хроническим миелолейкозом. Полный цитогенетический ответ у этих пациенов достигнут в поздние сроки в 90% случаев терапии ингибиторами тирозинкиназ. Наиболее часто выявляемые клоны трисомия хромосомы 8 и моносомия хромосомы 7 не являются факторами неблагоприятного прогноза терапии.
7. Доказана эффективность созданного уникального Всероссийского регистра больных хроническим миелолейкозом и клинико-лабораторной инфраструктуры федерального уровня для диагностики, мониторинга и лечения больных хроническим миелолейкозом. Регистр охватывает 7855 больных ХМЛ и является многофункциональной системой для решения  научных и организационно-методических задач. За 6 лет 5565 больным диагноз подтвержден цитогенетическим и/или молекулярно-генетическим методами, 4777 пациентов получают молекулярно направленную терапию под контролем цитогенетических и молекулярно-генетических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенный в данной работе анализ 10-летнего применения ИТК у больных в ХФ ХМЛ, позволяет обозначить некоторые терапевтические подходы к терапии этого заболевания:

1. при диагностике ХМЛ рекомендовано проводить оценку группы риска прогрессии заболевания, что дает возможность прогнозировать результаты дальнейшей терапии и течения ХМЛ, наиболее показательной является прогностическая модель Sokal;
2. назначение ИТК необходимо всем пациентам с ХМЛ, в т.ч. длительно болеющим и леченным;
3. для обеспечения современного уровня лечения ХМЛ, оценки адекватности лечения и возможного развития осложнений, принятия решения о тактике дальнейшей терапии в зависимости от полученных результатов, необходимо полноценное скрининговое обследование больных до начала терапии ИТК, а также на  временных точках, являющихся  контрольными для получения необходимого ответа на терапию: 3 мес. - получение ПГО, 6 мес.  - получение БЦО, 12 мес. - достижение ПЦО; достижение ПЦО, как показало настоящее исследование, является залогом высоких показателей общей выживаемости;
4. в случае первичной цитогенетической резистентности к терапии ИМ в стандартной дозе удается получить ПЦО при применении высоких доз (600-800 мг);
5. отсутствие цитогенетического ответа или его потеря при терапии ИМ являются ранними маркерами неэффективности лечения; при смене терапии на ИТК 2 поколения у больных с цитогенетическим рецидивом удается снизить риск прогрессии заболевания, при гематологическом рецидиве результаты значительно хуже;
6. у больных ХМЛ в случае выявления дополнительных к Ph-хромосоме цитогенетических аномалий показана мощная антитрозинкиназная терапия - назначение ИТК 2 поколения;
7. обнаружение сложной транслокации при диагностике заболевания подразумевает неблагоприятный прогноз и предполагает обсуждение целесообразности проведения трансплантации костного мозга;
8. выявление трисомии 8 и моносомии 7 хромосом Ph-негативных клетках костного мозга при отсутствии других признаков  резистентности к терапии не требует изменения тактики проводимой терапии, при выявлении других цитогенетических аномалий целесообразно назначение иматиниба в высоких дозах или ИТК 2 поколения.
9. при определении клональных цитогенетических аномалий в Ph-негативных клетках костного мозга необходим регулярный (1 - 2 раза в год) цитогенетический мониторинг терапии, кроме того,  цитогенетические исследований костного мозга должны проводиться (1 раз в год) даже у пациентов с полным цитогенетическим и молекулярным ответом;
10. применение комбинаций иматиниба с цитостатической и интерферонотерапией не рекомендуется к широкой клинической практике, вследствие возможного развития негематолгической токсичности высокой степени, в настоящее время это направление требует доработки в рамках исследовательских протоколов;
11. в случае резистентности к специфичным в отношении BCR-ABL ингибиторам тирозинкиназ, рекомендовано применение препарата с большим спектром киназного воздействия - дазатиниба в стандартной дозе, при развитии резистентности к нему -  повышение дозы нерационально, рекомендована смена ИТК или ТКМ;
12. рекомендовано использование регистра больных ХМЛ

- для координации созданной в РФ инфраструктуры оказания помощи больным ХМЛ,

- для проверки качества клинического мониторинга больных,

- решения административных задач: составление отчетов в административные органы, расчет потребности в необходимых лекарственных средствах для каждого пациента, в целом по субъектам федерации, в стране и т.д.,

- проведения научных исследований (одноцентровых и многоцентровых, Российских и международных) в области эпидемиологии, клинического течения заболевания, его терапии, фармакоэкономических расчетов;

для решения вышеуказанных задач необходимо проводить регулярную регистрацию всех новых случаев ХМЛ, своевременное пополнение информации, касающейся ранее зарегистрированных больных;

рекомендовано вносить вновь выявленные данные по мониторингу терапии (оценка клинического статуса, цитогенетический, молекулярный ответ) не реже, чем 2 раза в год, кроме того, однократно - сведения об изменении статуса пациента, фазы заболевания, потере ответа, изменении терапии, дозы препаратов;

с целью повышения достоверности данных в регистре и качества его заполнения сведения в базу  данных  должны вноситься непосредственно с первичной документации (история заболевания пациента, бланки с результатами анализов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего работ 40, из них опубликованных в журналах ВАК МОН  РФ 16, страниц 271.

1. Виноградова О.Ю., Асеева Е.А., Неверова А.Л., Воронцова А.В., Дягилева О.А., Семенова Е.А., Лазарева О.В., Гусарова Г.А., Вахрушева М.В., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Наумова И.Н., Аксенова Е.В., Домрачева Е.В., Туркина А.Г., Хорошко Н.Д.. // Клональные хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках у больных хроническим миелолейкозом, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ. // Клиническая онкогематология, 2010,  № 4, С.361-371
2. Виноградова О.Ю., Лазарева О.В., Куликов С.М., Черников М.В., Туркин.Г. // Протокол ведения всероссийского регистра больных хроническим миелолейкозом // Гематология и трансфузиология, 2010, № 2, С.13-29.
3. ВиноградовааО.Ю., Хорошко Н.Д.а, Туркина А.Г., Воронцова А.В., Челышева Е.Ю., Гусарова Г.А., Кузнецов С.В., Горячева С.Р., Соколова М.А., Абакумов Е.М., Лазарева О.В., Захарова А.В., Домрачева Е.В., Мисюрин А.В. // Результаты терапии дазатинибом больных хроническим миелолейкозом в хронической стадии с резистентностью либо непереносимостью к терапии иматинибом // Вестник гематологии, 2010, т.6, № 2, С.22.
4. азарева О.В., Виноградова О.Ю., Куликов С.М., Черников М.В., Туркина А.Г. // Новые задачи всероссийского регистра больных хроническим миелолейкозом // Вестник гематологии, 2010, т.6,  № 2, С.55-56.
5. Туркина А.Г., Виноградова О. Ю., Воронцова А.В., Асеева Е.А., Захарова А.В., Домрачева Е.В., Хорошко Н.Д. // Лечение ингибиторами тирозинкиназ второй линии  изменило прогноз у больных хроническим миелолейкозом с удвоением Ph-хромосомы. // Вестник гематологии, 2010, т.6, № 2, С. 91.
6. Виноградова О.Ю., Туркина А.Г., Воронцова А.В., Челышева Е.Ю., Гусарова Г.А., Кузнецов С.В., Горячева С.Р., Соколова М.А., Абакумов Е.М., Стахина О.В., Домрачева Е.В., Мисюрин А.В., Хорошко Н.Д. // Применение дазатиниба у больных в хронической стадии хронического миелолейкоза, резистентных либо не переносящих терапию иматинибом // Терапевтический архив, 2009, № 7, С.41-46.
7. Стахина О.В., Туркина А.Г., Гусарова Г.А., Виноградова О.Ю., Захарова Е.С., Абакумов Е.М, Челышева Е.Ю., Колошейнова Т.И., Горячева С.Р., Колосова Л.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Куликов С.М., Ковалева Л.Г., Хорошко Н.Д. // Отдаленные результаты выживаемости больных в поздней хронической фазе Ph+ хронического миелолейкоза при лечении иматиниб мезилатом (Гливеко). // Вестник гематологии, 2009, т.5, № 2, С. 42.
8. Стахина О.В., Туркина А.Г., Гусарова Г.А., Виноградова О.Ю., Захарова Е.С., Абакумов Е.М, Челышева Е.Ю., Колошейнова Т.И., Горячева С.Р., Колосова Л.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Куликов С.М., Ковалева Л.Г., ХорошкоаН.Д. // Итоги 8- летней терапии иматиниб мезилатом (Гливеко) больных в поздней хронической фазе Ph+ хронического миелолейкоза  Труды III научно-практической конференции Современная гематология. Проблемы и решения, Москва, ноябрь 2009, С.40.
9. Туркина А.Г., Домрачева Е.В., Воронцова А.В., Асеева Е.А., Виноградова О.Ю., Стахина О.В., Гусарова Г.А., Дягилева О.А., Семенова Е.А., Вахрушева М.В., Колошейнова Т.И.,.Абакумов Е.М, Челышева Е.Ю., Горячева С.Р., Иванова Т.В., Захарова Е.С., Колосова Л.Ю., Захарова А.В., Наумова И.Н., Дяченко Л.В., Куликов С.М., Ковалева Л.Г., Хорошко Н.Д.. // Трисомия 8 хромосомы в Ph-негативных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом при лечении ингибиторами BCR-ABL тирозинкиназ // Терапевтический архив, 2009, № 7, С.29-36.
10. Туркина А.Г., Воронцова А.В., Асеева Е.А., Виноградова О.Ю., Гусарова Г.А., Дягилева О.А., Дяченко Л.В.,  Хорошко Н.Д., Домрачева Е.В. // Трисомия хромосомы 8 в Ph-негативных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом при лечении ингибиторами bcr/abl-тирозинкиназ. // Вестник гематологии, т. 5, № 2, 2009 г., С. 45-46.
11. Виноградова О.Ю.,  Туркина А.Г., Хорошко Н.Д. // Организация терапии хронического миелолейкоза. Первый общероссийский регистр больных хроническим миелолейкозом: анализ и перспективы. // Гематология и трансфузиология, 2008, N5, С. 54-58.
12. Виноградова О.Ю. Хорошко Н.Д. Туркина А.Г. // Терапия дазатинибом больных хроническим миелолейкозом, резистентных к лечению иматинибом. // Гематология и трансфузиология, 2008, N 3, С. 29-34.
13. Виноградова О. Ю., Туркина А. Г.,  Хорошко Н. Д.. // Применение дазатиниба в терапии хронического миелолейкоза. // Бюллетень сибирской медицины, т. 7, 2008, приложение 3, С.83-90.
14. Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Виноградова О.Ю., Гусарова Г.А., Челышева Е.Ю. Круглов С.С., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Абакумов Е.М., Соколова М.А., Сысоева Е.П., Журавлев В.С., Кузнецов С.В., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Горячева С.Р., Иванова Т.В., Тихонова Л.Ю., Ковалева Л.Г. // Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом. // М.; Тверь: Триада; 2008, 35 С.
15. Зарицкий А. Ю., Ломаиа Е. Г., Виноградова О. Ю., Дружкова Г. А., Колошейнова Т. И., Лория С. С., Поспелова Т. И., Крылова И. В., Круглов С. С., Кузнецов С. В., Челышева Е. Ю., Абакумов Е. М., Соколова М. А., Немченко И. С., Захарова Е. С., Горячева С. Р., Колосова Л. Ю., Вахрушева М. В., Лямкина А. С., Чернова О. А., Мачюлайтене Е. Р., Иванова В. Л., Удальева В. Ю., Шнейдер Т. В., Огородникова Ю. С., Журавлев В. С., Захарова А. В., Мартынкевич И. С., Домрачева Е. В., Афанасьев Б. В., Абдулкадыров К. М., Ковалева Л. Г., Хорошко Н. Д., Туркина А. Г. // Факторы прогноза при терапии иматиниба мезилатом у больных в хронической фазе Ph-позитивного хронического миелолейкоза: данные многоцентрового нерандомизированного исследования в России. // Терапевтический архив, 2007, №  8, С. 17-22.
16. Виноградова О.Ю., Туркина А. Г., Дружкова Г. А., Масчан А. А., Зарицкий А. Ю., Ломайа Э. Г., Сосинская Н. А., Хорошко Н. Д. //  Сотрудничество врача и пациента Ч залог успешной терапии хронического миелолейкоза.а// Гематология и трансфузиология, 2007, т.52, № 2, С. 11-13.
17. Туркина А.Г., Виноградова О. Ю., Хорошко Н. Д., Воробьев А. И. // Межрегиональная исследовательская группа по лечению хронического миелолейкоза. Российский регистр больных хроническим миелолейкозом. // Гематология и трансфузиология, 2007, т.52, № 2, С.7-11.
18. Зарицкий А. Ю., Ломайа Э. Г., Виноградова О. Ю., Дружкова Г. А., Круглов С. С., Абакумов Е. М., Соколова М. А., Немченко И. С., Захарова Е. С., Ковалева Л. Г., Колошейнова Т. И., Горячева С. Р., Колосова Л. Ю., Вахрушева М. В., Лория С. С., Чернова Л. А., Захарова А. В., Поспелова Т. И., Крылова И. В., Лямкина А. С., Мачюлайтене Е. Р., Кузнецов С. В., Челышева Е. Ю., Иванова В. Л., Удальева В. Ю., Шнейдер Т. В., Огородникова Ю. С., Журавлев В. С., Мартынкевич И. С., Домрачева Е. В., Афанасьев Б. В., Абдулкадыров К. М., Хорошко Н. Д., Туркина А. Г. // Результаты многоцентрового исследования терапии гливеком больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе.//аа Гематология и трансфузиология, 2007, т.52, №2, С.13-17.
19. Хорошко Н.Д., Зарицкий А.Ю., Масчан А.А., Туркина А.Г., Виноградова О.Ю., Дружкова Г.А., Ломайа Э.Г.. // Право жить. Все о хроническом миелолейкозе. // Под редакцией проф. Н.Д.Хорошко, д.м.н. А.Г.Туркиной. Спецвыпуск журнала Вместе против рака. Врачам всех специальностей, 2006 г., Москва, 29 С.
20. Туркина А.Г., Круглов С.С., Дружкова Г.А., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Виноградова О.Ю., Сысоева Е.П., Дяченко Л.В., Челышева Е.Ю., Захарова Е.С., Абакумов Е.М., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Иванова Т.В., Журавлев В.С., Немченко И.С., Зингерман Б.В., Курова Е.С., Трипутень И.Э., Лория С.С. Л. Г. Ковалева, Н. Д. Хорошко. // Цитогенетический ответ - маркер эффективности терапии ингибитором BCR-ABL тирозинкиназы (гливеком) у больных хроническим миелолейкозом. //  Терапевтический архив, 2005, N 7, С.42-47.
21. Ольшанская Ю.В., Домрачева Е.В., Удовиченко А.И., Водинская Л.А., Захарова А.В., Паровичникова Е.Н., Цветаева Н.В., Михайлова Е.А., Гласко Е.Н., Колосова Л.Ю., Кохно А.Н., Тихонова Л.Ю., Шитарева Т.В., Смирнова Е.А., Алимова Г.А., Ширин А.Д., Виноградова О.Ю., Хорошко Н.Д., Савченко В.Г.// Хромосомные перестройки при миелодиспластическом синдроме. // Терапевтический архив, 2005, N 7, С.27-33.
22. Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А., Круглов С.С., Челышева Е.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Абакумов Е.М., Виноградова О.Ю., Соколова М.А., Сысоева Е.П., Журавлев В.С., Кузнецов С.В., Щербинина Л.А., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Горячева С.Р., Иванова Т.В., Тихонова Л.Ю., Зингерман Б.В., Ковалева Л.Г., Лория С.С., Трипутень Н.З. // Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом: пособие для врачей. // М.-Тверь: ООО Издательство Триада, 2005, 78 С.
23. Туркина А.Г., Круглов С.С., Дружкова Г.А., Лория С.С., Абакумов Е.М., Челышева Е.Ю., Виноградова О.Ю., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Круглова С.М.., Немченко И.С., Хорошко Н.Д. // Успехи в лечении больных Ph+ хроническим миелолейкозом ингибитором BCR-ABL тирозинкиназы Гливеком (результаты 4-летней выживаемости) // Сборник научных трудов: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Научно-практическая конференция, Ташкент, 2005, С.141-142.
24. Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А, Лория С.С, Курова Е.С., Абакумов E.М., Захарова Е.С., Челышева Е.Ю., Колошейнова Т.И., Виноградова О.Ю. // Возможности терапии ингибитором тирозинкиназы Гливеком у больных хроническим миелолейкозом // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 2004, С. 61. 
25. Немченко И.С., Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Виноградова О.Ю., Соколова М.А. Абакумов Е.М., Семенова Е.А., Захарова А.В., Домрачева Е.В. // Гливек в терапии некоторых форм Ph` - и bcr/ abl - негативных миелопролиферативных заболеваний и миелопролиферативного варианта идиопатического  гиперэозинофильного синдрома // Тер.архив, 2004, т.76, № 7, С.87-90.
26. Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Захарова А.В., Домрачева Е.В., Виноградова О.Ю., Захарова Е.С., Зингерман Б.В., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Дружкова Г.А., Челышева Е.Ю. Ковалева Л.Г. // Эффективность терапии иматиниба мезилатом (гливеком) в хронической фазе миелолейкоза. //  Терапевтический архив, 2003, N 8, С.62-67.
27. А.Г. Туркина, Н.Д.Хорошко, Дружкова Г.А., Курова Е.С., Абакумов Е.М. Круглов С.С., Захарова Е.С.. Челышева Е.Ю., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Виноградова О.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Дяченко Л.В., Зингерман Б.В., Ковалева Л.Г., Семочкин С.В., Трипутень Н.З., Лория С.С.. // Возможности терапии хронического миелолейкоза в начале XXI века. // Москва, материалы VII Российского онкологического конгресса, ноябрь 2003, С.100-103.
28. Цветаева Н.В., Виноградова О.Ю., Левина А.А., Дягилева О.А., Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Соколова М.А., Цибульская М.М., Кузнецов С.В. // Клиническое значение ферритина эритроцитов при рефрактерных анемиях и хроническом миелолейкозе.// Терапевтический архив, 2002, N 7, С.18-22.
29. Виноградова О.Ю., Туркина А.Г., Захарова Е.С., Дружкова Г.А., С.С. Круглов, Челышева Е.Ю., Соколова М.А., Архипова Н.В., Сысоева Е.П., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю.,  Кузнецов С.В., Хорошко Н.Д. // Влияние гливека (STI571) на качество жизни больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) в хронической фазе. // Материалы I всероссийского съезда гематологов 16-18 апреля 2002, Москва. Проблемы гематологии и переливания крови №1, 2002, С. 15.
30. Vinogradova O.Yu., Neverova A.L., Aseeva E.A., Vorontsova A.V., Zakharova A.V., Dyagileva O.A.,  Lazareva O.V., Kuznetsov S.V., Vahrusheva M.V., Kolosova L.Yu., Gusarova G.A., Domracheva E.V., Turkina A.G., Khoroshko N.D.// Clonal chromosomal abnormalities in Ph-аnegative cells of chronic myeloid leukemia patients, treated with tyrosine kinase inhibitors. // New benchmarks in leukemia: focus on CML, AML and MDS, ELN newsletter- special edition abstracts, October 2010, abstr №.8, P.12
31. Khoroshko N., Vinogradova O., Turkina A., Vorontsova A., Tselusheva E., Gusarova G., Kuznetsov S., Gorjacheva S., Sokolova M., Abakumov E., Lazareva O., Domracheva E., Misyurin A. // Using of dasatinib for treatment imatinib-resistant and imatinib-intolerant patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase. Russian experience of dasatinib treatment.// Haematologica, the abstract book of the 15th Congress of the European Hematology Assosiation, 2010; 95(s2), abstr №.1329, P.539
32. Turkina A., Vinogradova O., Vorontsova A., Neverova A., Aseeva E., Zakharova A., Kuznetsov S., Domracheva E., Khoroshko N.. // Second-generation tyrosine kinase inhibitors treatment changes the prognosis in CML patients with additional PH-chromosome. // Haematologica, the abstract book of the 15th Congress of the European Hematology Assosiation, 2010; 95(s2), abstr. №.0833, P. 348.
33. Aksenova E., Chelysheva E., Krutov A., Soldatova I., Misurin A., Vinogradova O., Gusarova G., Zakharova E., Sokolova M., Nemchenko I., Kuznetsov S., Lazareva O., Voronsova A., Kolosheinova T., Kolosova L., Goryacheva S., Ivanova T., Turkina A., Khoroshko N. // Complete molecular response in patients with chronic myeloid leukemia on Imatinib therapy. // Haematologica, the abstract book of the 15th Congress of the European Hematology Assosiation, 2010; 95(s2), abstr. №.1329, P.346
34. Lazareva O.V., A.G. Turkina, G.A. Gusarova, O.Yu. Vinogradova, E.Yu. Chelysheva, E.S. Zaharova, S.M. Kulikov, N.D. Khoroshko // 10- years survival of patients with late chronic phase ph-positive chronic myeloid leukemia receiving tyrosine kinase inhibitor therapy after interferon failure. // New benchmarks in leukemia: focus on CML, AML and MDS, ELN newsletter- special edition abstracts, October 2010, abstr №.2, P.6
35. Neverova L., Zakharova A., Udovichenko A., Turkina A., Khoroshko N., Alimova G., Kleina I., Dyachenko L., Konnova M., Timofeeva N., Obukhova T., Aseeva E., Vinogradova O., Kremenetskaya O., Domracheva E.. //  Additional chromosome aberrations in chronic myeloid leukemia patients undergoing tyrosine kinase inhibitors therapy. // Haematologica, the abstract book of the 15th Congress of the European Hematology Assosiation, 2010; 95(s2), abstr №.0822, P.344.
36. Turkina A.G., Stakhina O.V., Gusarova G.A., Zakharova E.S., ChelyshevaаE.Yu., Vinogradova O.Yu., Kolosheinova T.I., Goryacheva SR, Kolosova L.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Abakumov E.M., Kulikov S.M., Khoroshko ND.// Long-term survival of patients with chronic phase Ph- positive myeloid leukemia receiving tyrosine kinase inhibitor therapy after Interferon failure//аHaematologica, the abstract book of the 14th Congress of the European Hematology Assosiation, 2009; 94(s2), №0643, P. 261-262.
37. Vinogradova O.Yu., Turkina A.G., Chelysheva E.Yu., Zakharova A.V., Kuznetsov S.V., Khoroshko N.D. // The results of combined treatment of early chronic phase of Ph-positive chronic myeloid leukemia with imatinib, citosin arabinosid and alfa-interferon. // Haematologica. 12-th Congress of the European Hematology Association, Viena, Avstria., 2007, Jun 7-10, abst.1365.
38. A.G. Turkina, O.Y. Vinogradova, A.V. Zakharova, E.Y. Chelysheva, G.A. Druzhkova, S.M. Kruglova, S.V. Kuznetsov, E.V. Domracheva, N.D. Khoroshko. // The program therapy of Ph-positive chronic myeloid leukemia at early chronic phase. // The Hemalogy Journal: The abstracts for the 10th annual Meeting of the European Hematology Association- June 2005 - abstr. 1106, Р.187.
39. Chelysheva E.Y., Turkina A.G., Misyurin A.V., Aksenova E.V., Druzhkova G.A., Kolosheinova T.I., Kolosova L.Y., Sokolova M.A., Vinogradova O.Y., Ivanova T.V.. // The results of monitoring of minimal residual disease for the patients with chronic myeloid leukemia receiving interferon alpha and Glivec therapy // The Hemalogy Journal: The abstracts for the 10th annual Meeting of the European Hematology Associatio, June 2005, abstr. 1205, Р390.
40. Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Loria S.S., Kurova E.S., Chelysheva E.Yu., Abakumov E.M., Kruglov S.S., Zakharova E.S., Kolosheinova T.I., Kolosova L.Yu, Vinogradova O.Yu, Domracheva E.V., Zakharova A.V., Dyachenko L.V., Zingerman B.V., Kovaleva L.G., Semochkin S.E., Triputen N.Z.. // The prognostic value of major cytogenetic response for the CML patients on imatinib therapy. // The Hemalogy Journal: The abstracts for the 9th annual Meeting of the European Hematology Association,  June 2004,  abstr. 736, Р240.

       

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦО - большой цитогенетический ответ

БМО - большой молекулярный ответ

БК - бластный криз

ГО - гематологический ответ

ДХА - дополнительные хромосомные аномалии в Ph-позитивных клетках

ИМ - иматиниб

ИНФ - интерферон-альфа

ИТК - ингибиторы тирозинкиназ

МО - молекулярный ответ

ОВ - общая выживаемость

ПГО - полный гематологический ответ

ПКГР - полная клинико-гематологическая ремиссия

ПМО - полный молекулярный ответ

ПЦО - полный цитогенетический ответ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ФА - фаза акселерации

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХФ - хроническая фаза

ЦГО - цитогенетический ответ

EURO - Euro new scale group (группа риска прогноза заболевания по Европейской  шкале)

FISH - метод флюоресцентной гибридизации in situ

Ph-хромосома - филадельфийская хромосома

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине