Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разное
Автореферат:
На правах рукописи
ЖЕРЛИЦИНА
ЮБОВЬ ИВАНОВНА
КЛИМАТОТЕРАПИЯ И КЛИМАТОПРОФИЛАКТИКА
В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
НА НИЗКОГОРНОМ КУРОРТЕ
14. 03. 11 Ц | восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия | |
14. 01. 04 Ц | внутренние болезни |
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Пятигорск - 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства
Научный консультант: | доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук Ботвинева Любовь Алексеевна |
доктор медицинских наук, профессор Баллюзек Марина Феликсовна | |
доктор медицинских наук Скоробогач Михаил Иванович | |
Ведущая организация: | Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава (г. Москва) |
Защита диссертации состоится л______ ____________ _____ года в___________часов на заседании диссертационного Совета Д 208.015.01 при Федеральном государственном учреждении Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства по адресу: 357501, г. Пятигорск, проспект С.М.Кирова, 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства по адресу: г. Пятигорск, проспект С.М.Кирова 30.
Автореферат разослан л_________________________ 2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук Чалая Е.Н.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД | Ц | артериальное давление |
АИФТ | Ц | аэроионофитотерапия |
ВНС | Ц | вегетативная нервная система |
ГБ | Ц | гипертоническая болезнь |
ИБС | Ц | ишемическая болезнь сердца |
ИМПИ | Ц | интегральный метеопатический индекс |
ПВП | Ц | ипопротеиды высокой плотности |
ПНП | Ц | ипопротеиды низкой плотности |
МДА | Ц | малоновый диальдегид |
МЭД | Ц | минимальная эритемная доза |
МПР | Ц | метеопатические реакции |
НРС | Ц | нарушения ритма сердца |
О-М | Ц | окципито-мастоидальное отведение |
ОХС | Ц | общий холестерин |
ОМПП | Ц | оперативный медицинский прогноз погоды |
ПОЛ | Ц | перекисное окисление липидов |
ПИКС | Ц | постинфарктный кардиосклероз |
РИ | Ц | реографический индекс |
РЭГ | Ц | реоэнцефалография |
ССК | Ц | свертывающая система крови |
UVI | Ц | ультрафиолетовый индекс |
ХНМК | Ц | хроническая недостаточность мозгового кровообращения |
ШГОХ | Ц | шейно-грудной остеохондроз |
ЭКГ | Ц | электрокардиография |
ЭД | Ц | эндотелиальная дисфункция |
F-M | Ц | фронто-мастоидальное отведение |
P | Ц | зубец, отражающий возбуждение предсердий |
PQ (PR) | Ц | интервал, отражающий деполяризацию предсердий |
Q-T | Ц | интервал, показатель электрической систолы желудочка |
Q-Tс | Ц | корригированный по ЧСС интервал. |
RR | Ц | систолический интервал |
ST | Ц | сегмент, отражающий период угасания возбуждения желудочков и начала реполяризации |
T | Ц | зубец, отражающий процесс медленной реполяризации желудочков |
ТКМДМ | Ц | транскраниальная мезодиэнцефальная модуляция |
РС | Ц | реакция стресса |
РПерА | Ц | реакция переактивации |
РТр | Ц | реакция тренировки |
РСА | Ц | реакция спокойной активации |
РПА | Ц | реакция переактивации |
УМВ | - | углекислые минеральные ванны |
ФТХ | Ц | физическая тренировка ходьбой |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Санаторно-курортное лечение занимает одно из ведущих мест в реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией, где важная роль отводится рациональному использованию природных лечебных факторов: ландшафтно-климатических и бальнеологических. На высокую эффективность лечения больных с сердечноЦсосудистыми заболеваниями в условиях низкогорья указывают многие авторы (Мкртчян Р.И.,1970; Новикова К.Ф.,1985; Скляр А.П.,1992; Жерлицина Л.И.,2000-2010). Однако вопросы курортной климатотерапии и климатопрофилактики остаются недостаточно разработанными, ввиду многих противоречий в определении показаний и противопоказаний к назначению аэро- и гелиотерапии, дозированных тренировок ходьбой с учетом факторов природной гипобарии и высотной гипоксии, аэроионизации, оздоровительных свойств курортно-рекреационных ландшафтов. Недостаточно изучены подходы к дозиметрии и дозированию климатолечебных процедур, механизмы климатоадаптации и метеочувствительности, требуют уточнения вопросы биоклиматического мониторинга и данных об аэрозольном загрязнении атмосферы в прогнозировании патогенных погодных ситуаций.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет одну из наиболее острых медико-социальных проблем, в связи с широкой распространенностью и высокой смертностью среди наиболее продуктивной части населения (Eur Heart J: 2006; Оганов Р.Г, 2007). Смертность от ИБС в мировом масштабе составляет 58%, в России она в 2,5 раза выше, чем в Европе (Hoyer S, 2005; Чазов Е.И, 2008). ИБС - это многофакторное заболевание, патогенетической основой которого является атеросклероз и функциональное расстройство деятельности миокарда и сосудистой стенки, в прогрессировании которого существенную роль играет дисфункция эндотелия, инициируемая факторами риска. Основной научной концепцией предупреждения развития и прогрессирования ИБС является своевременное выявление и коррекция факторов риска, число которых неуклонно растет (Waters D., 2000; Беленков Ю.Н., 2005, Разумов А.Н., 2007). Наряду с традиционно рассматриваемыми факторами риска (гипертония, дислипидемия, курение, ожирение и др.) ВОЗ (2005) относит к основным внешним факторам риска ИБС погодно-метеорологические и гелиофизические факторы, влияние которых усилилось в связи с глобальным изменением климата и проблемой метеопатологии, дизрегуляции, дизадаптации (Казначеев В.П., 2006; Жерлицина Л.И. и соавт., 2005-2009).
Факторы риска могут способствовать появлению клинических признаков ИБС уже в подростковом возрасте, даже генетическая склонность к атеросклерозу и ИБС может быть реализована во взаимодействии с множеством факторов внешней среды (Diderick E., 2001). Метеорологические факторы, воздействуя на баро-, термо-, хемо- и другие рецепторы, вызывают активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой систем и посредством патобиохимических и патофизиологических реакций приводят к изменению синтеза оксида азота, дисфункции эндотелия, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) с нарушением структуры и метаболизма сосудистой стенки, усилением атерогенеза (Чазов Е.И., 2003-2008). Ответная адаптивная реакция организма, направленная на поддержание гомеостаза, формируется с участием центральных регуляторных механизмов, которые регулируют степень взаимодействия различных функциональных систем (Мясников А.Л.,1957, 1965; Чазов Е.И.,2008).
Дисфункция вегетативной нервной системы также играет существенную роль в формировании клинических вариантов ИБС (Великанов И.И., Жерлицина Л.И.,1999-2010), обуславливая риски появления метеопатий. Нарушение регуляторных функций гипоталамуса, реализуясь через МПР, приводит к изменению реактивности организма, снижению периферической рецепции, повышению ригидности сосудов и другим нарушениям. От адаптационных, метаболических, иммунных возможностей организма зависит клиническая манифестация МПР и их влияние на процессы атерогенеза и эффективность лечебных мероприятий. Это особенно важно для больных, приезжающих на курорты из отдаленных мест на ограниченное время, в связи с чем благоприятное приспособление к климату курорта, своевременное предупреждение метеопатических реакций играют особую роль в курортном лечении, поскольку, повышенная метеочувствительность напрямую связана с его эффективностью.
Удельный вес поступающих на курортное лечение больных ИБС со сниженной адаптацией составляет 95%. В этих условиях актуализируется задача усовершенствования методологии интегральной оценки биотропных типов погоды и поиска способов повышения климатоадаптации, неспецифической резистентности организма в период их курортного лечения.
Цель исследования:
Разработать научно обоснованные методы климатотерапии и климатопрофилактики в восстановительном лечении больных ИБС на низкогорных курортах на основе системного анализа биотропных типов погод, оценки метеочувствительности, адаптационных резервов организма, для снижения метеозависимости, атерогенеза, улучшения климатоадаптации и общей эффективности восстановительной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить метеочувствительность у больных ИБС на основе системного анализа клинико-физиологических показателей в сопоставлении с оперативным медицинским прогнозом погоды с учетом индекса патогенности с установлением биотропных типов погод, вызывающих метеопатические реакции и разработать систему их раннего предупреждения (метеопрофилактики) в условиях низкогорного курорта.
2. Изучить индивидуальную чувствительность к солнечному излучению у больных ИБС с разными клиническими вариантами для определения их пороговой эритемной чувствительности, с целью разработки безопасной и эффективной системы дозирования солнечных ванн.
3. Изучить влияние солнечного облучения при гелиотерапии на основные пато- и саногенетические механизмы у больных ИБС в условиях низкогорья и разработать научно обоснованную методику его лечебного и профилактического применения.
4. Разработать методики лечебного воздействия гелиотерапии, природной
аэроионофитотерапии, транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции, возндушных ванн, фармакотерапии, с целью повышения адаптивных возможностей организма и снижения метеозависимости у больных ИБС.
5. Изучить эффективность ранней и плановой профилактики метеопатических реакций у больных ИБС с разными клиническими вариантами в комплексном курортном лечении с применением: гелиотерапии, природной аэроионофитотерапии, транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции, воздушных ванн, фармакотерапии и разработать новые технологии климатотерапии и климатопрофилактики на санаторно-курортном этапе.
6. Изучить отдаленные результаты восстановительного лечения больных ИБС с применением новых технологий климатотерапии и климатопрофилактики на низкогорном курорте.
Научная новизна исследований:
Впервые проведено комплексное изучение клинико-физиологических проявлений метеопатических реакций у больных ИБС в сопоставлении с оперативным медицинским прогнозом погоды с установлением критериев патогенности медико-климатических модулей, в том числе с учетом аэрозольных и газовых загрязнений приземной атмосферы с выделением биотропных типов погод (циклонических, фронтальных, антициклонических), установлено их влияние в повышении метеочувствительности у больных ИБС в условиях низкогорного климата. На основе этих исследований разработана современная система медицинского прогноза погоды и новые медицинские технологии курортной климатотерапии и климатопрофилактики, направленные на повышение адаптационных функций организма, предупреждение метеопатических реакций и повышение общей эффективности санаторно-курортного лечения.
В работе впервые дается научное обоснование нового направления в курортологии - проведения на низкогорном курорте ранней и плановой профилактики МПР у больных ИБС со сниженной адаптацией, с учетом клинических вариантов течения болезни, с использованием немедикаментозных способов воздействия климатотерапии и климатопрофилактики, а также фармакологической коррекции МПР с учетом оперативного медицинского прогноза погоды. (ОМПП).
Получены новые данные о механизме действия субэритемных доз ультрафиолетового солнечного облучения, в том числе с учетом индивидуальной эритемной чувствительности кожи у больных ИБС с разными клиническими вариантами с использованием детектора потока излучения Солнца и низких и умеренных значений UVI, что обеспечивает дифференцированный подход при назначении солнечных ванн.
Получены новые данные о механизме действия комфортных воздушных ванн для больных ИБС с синдромом выраженной дизадаптации с целью повышения функциональных резервов организма и эффективности курортного лечения.
Впервые в практике курортологии для улучшения регуляторных функций гипоталамуса, уменьшения проявлений вертебрально-базиллярной недостаточности у больных ИБС с нарушенными адаптивными функциями разработан метод транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции и доказана его эффективность в восстановительном лечении и профилактике метеопатических реакций на низкогорном курорте.
Разработана новая методология комплексного подхода к организации и проведению климатотерапии и климатопрофилактики с учетом индивидуальных особенностей клинического течения ишемической болезни сердца и исходных резервов адаптации, положенная в основу медицинских технологий климатотерапии и климатопрофилактики (солнечных ванн, природной аэроионофитотерапии, транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции, воздушных ванн) в восстановительном лечении больных ИБС на низкогорном курорте.
Впервые установлено корригирующее влияние комплексного курортного лечения с применением солнечных и комфортных воздушных ванн, АИФТ в сочетании с физической тренировочной ходьбой (ФТХ) по терренкуру, транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции, на основные патогенетические звенья развития, течения и прогрессирования атерогенеза и ИБС.
Научно доказана высокая эффективность санаторно-курортной реабилитации с применением климатолечения и климатопрофилактики в условиях низкогорья в достижении регресса клинических проявлений ИБС, стойкой клинической ремиссии и снижения активности атерогенеза как по непосредственным, так и по отдаленным результатам лечения.
Практическая значимость:
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности проведения мер ранней профилактики метеопатических реакций у больных ИБС с разными клиническими вариантами со сниженными адаптивными функциями. Разработана и впервые предложена для внедрения в лечебную практику методика дифференцированных методов климатотерапии и климатопрофилактики для снижения метеозависимости, климатоадаптации у больных ИБС с разными клиническими вариантами, позволяющая повысить эффективность восстановительного реабилитационного лечения. Предложенные лечебные комплексы могут широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации и в практическом здравоохранении.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы лечения и профилактики МПР внедрены в практику работы Кисловодской, Пятигорской, Ессентукской клиник ФГУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России, санаториев: Смена, Виктория (Ессентуки), Лермонтова (Пятигорск). Имеется патент на изобретение: Способ лечения ИБС в сочетании с вертеброгенным кардиальным синдромом, № 2154507, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ г.Москва, 20 августа 2000 г. Получена приоритетная справка на изобретение Способ ранней профилактики и лечения метеопатических реакций у больных ИБС, гипертонической болезнью I-II стадии с синдромом дизадаптации, с использованием метода транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции.Разработаны новые медицинские технологии: Природная аэроионофитотерапия больных ИБС на низкогорных курортах, рег.удост. № ФС-2006/330-у от 14 ноября 2006; Методика определения эритемной биодозы ультрафиолетового излучения солнечной радиации на горных курортах у больных ИБС, рег.удост №ФС-2007/216 от 22 ноября 2007г; Санаторно-курортное лечение больных ИБС с дифференцированным применением ультрафиолетового облучения, рег. удост. ФС №2008/232 от 07 ноября 2008 г. Применение транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции и аэротерапии для профилактики метеопатических реакций у больных ИБС,2010; Методическое пособие Система медицинского прогноза погоды на федеральных курортах Кавказских Минеральных Вод, утв. Научным Советом РАМН и МЗ и СР РФ по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, 2009.
Апробация работы и публикации:
Материалы диссертации доложены на: Всероссийском Форуме Здравница-2006, Сочи, 2006; Российском национальном конгрессе кардиологов:От диспансеризации к высоким технологиям, Москва 10-12 октября 2006; Всероссийской конференции с международным участием посвященной памяти А.Л. Чижевского к 110-летию ученого, СПб, 27-30 ноября, 2007; Международной научной конференции Физика атмосферы, климат и здоровье, посвященной 205-летию КМВ и 30-летию Кисловодской высокогорной научной станции ИФА им. А.М.Обухова РАН, Кисловодск, 2008; IX Всероссийском научноЦобразовательном форуме Кардиология-2007, Москва; конференции Президиума РАН Фундаментальные наукиЦмедицине, Москва, 27-29 ноября 2006; Международном медицинском научном форуме Индустрия здоровья МЗ и СР РФ, ФМБА России, Москва 17 марта 2009; VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа 27-29 мая 2009,г.Ростов на Дону,2009; XI Всероссийском научно-образовательном форуме Кардиология-2009, Москва; Международной конференции Климат и здоровье (Андорра), 2006; Международной конференции Климат и здоровье в Италии (Милано-Морритимо), 2007; Международном конгрессе Института Гидрометеорологии Грузии, Тбилиси, 2008; конференции Президиума РАН Фундаментальные наукиЦмедицине, Москва, 2008; научно-практическом конгрессе IY Всероссийского форума Здоровье нацииЦоснова процветания России, Задачи санаторно-курортного лечения в решении проблем оздоровления населения России, Москва, 2008; научно-практической конференции Достижения и перспективы восстановительной медицины, Горячий ключ, Сочи, 2009; научном форуме Кавказская здравница-2010, Кисловодск; Юбилейной конференции, посвященной 90-летию ФГУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России, 2010.
По теме диссертации имеется 69 научных публикаций, из них 20 опубликованных в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 4 новых медицинских технологии, 1 авторское свидетельство на изобретение, 1 пособие для врачей, 1 методическое пособие.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установлено негативное влияние синоптико-экологических явлений, в том числе аэрозольных загрязнений приземной атмосферы на биотропность погод, что коррелирует с ростом метеочувствительности, дислипидемией, активностью ПОЛ у больных ИБС.
2. Санаторно-курортная реабилитация больных ИБС, с применением разработанных лечебных комплексов с включением: солнечных ванн, комфортных воздушных ванн, АИФТ, транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции, способствует значительному улучшению психо - соматического статуса, восстановлению измененной реактивности, коррекции дислипидемии, снижению активности ПОЛ при позитивном клиническом эффекте как при курсовом лечении, так и в отдаленном периоде.
3. Включение в комплексное лечение транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции в разработанных параметрах в раннем периоде адаптации позволяет осуществлять направленное корригирующее влияние на центральные регуляторные механизмы с улучшением вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца, регуляции сосудистого тонуса, электрофизиологических, нейродинамических процессов.
4. Системный анализ динамики клинических, биохимических, электрофизиологических данных обосновывает научную концепцию и новую методологию восстановительного лечения больных ИБС с синдромом дизадаптации и метеопатий на санаторно-курортном этапе реабилитации с применением разработанных новых эффективных медицинских технологий.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, семи глав (обзора литературы, методов обследования и лечения больных, результатов собственных исследований на однократном и курсовом лечении, материалов собственных исследований по данным непосредственных и отдаленных наблюдений, сравнительной эффективности комплексного лечения); обсуждения результатов лечения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 38 рисунками. Указатель литературы включает 254 источника, из них 174 отечественных и 80 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа носит междисциплинарный характер, выполнялась на базе филиала - Кисловодская клиника ФГУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России, с использованием материалов наблюдений ИФА им. А.М.Обухова, Гидрометцентра России, Российского Государственного Гидрометеорологического Университета, Северо-Кавказского Метеоагентства.
Материал и методы исследования:
В исследование были включены: 532 пациента с ИБС в возрасте от 38 до 75 лет (средний возраст 56,51,3). Больные были разделены на 2 группы: основную - 266 чел и контрольную - 266 чел. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания (таб.1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту в основной и контрольной группах
Возраст | основная группа (n=266) | контрольная группа(n=266) | ||||||
Муж. | жен. | Всего | % | Муж | жен. | Всего | % | |
30-39 | 1 | 1 | 3 | 1,1% | 2 | 1 | 3 | 1,1% |
40-49 | 34 | 33 | 67 | 25,1% | 35 | 33 | 68 | 25,5% |
50-59 | 68 | 56 | 124 | 46,6% | 47 | 51 | 98 | 36,9% |
60-70 | 35 | 37 | 72 | 27,1% | 51 | 46 | 97 | 36,5% |
Всего | 138 | 128 | 266 | 135 | 131 | 266 | ||
Общий % | 51,8% | 48,2% | 100% | 100% | 50,8% | 49,2% | 100% | 100% |
В возрастном аспекте наибольший процент составила группа 50-59 лет (46,6% и 39,4% соответственно). Давность заболевания составляла 3-10 лет. У 68,3% пациентов ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ), а у 87,1% и с ишемической болезнью мозга в виде начальных и хронических форм недостаточности мозгового кровообращения, преходящих нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне (ВББ) в сочетании с шейным или шейно-грудным остеохондрозом. Кроме того, у 1200 пациентов были изучены МПР. Отбор больных для включения в научную тему проводился из общего числа поступающих на лечение в клинику больных.
В процессе работы возникла необходимость выделения клинических вариантов ИБС. Больные с ИБС - стенокардией напряжения (СН) II ФК со стабильным порогом ишемии миокарда составили более 30%; с ИБС Ц(СН) II ФК с вариабельным порогом ишемии миокарда - 22%; с ИБСЦпостинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) - 18%; с ИБС стенокардией по типу очаговой дистрофии миокарда - 6%; с ИБС -нарушением ритма сердца (НРС) Ц23%. Среди наблюдаемых преобладали пациенты с ИБС - СН II ФК со стабильным и вариабельным порогом ишемии миокарда. Критериями включения в научную тему было информированное согласие больного на проведение исследований и комплекса лечебных мероприятий по научной программе. В исследование не включали больных: с ИБС ЦСН III-IV ФК; аневризмой сердца; острым инфарктом миокарда; перенесших операцию по реваскуляризации миокарда (АКШ) и ангиопластику в предшествующие 6 месяцев; с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости; пороками сердца; недостаточностью кровообращения выше I степени, дисциркуляторной энцефалопатией IIЦIII степени; декомпенсированным сахарным диабетом, с острыми воспалительными процессами. У 120 больных прибывших на повторное лечение были изучены отдаленные результаты.
Включенным в исследование больным проводилось общеклиническое обследование с оценкой субъективного и объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы исследования в начале и в конце лечения. Сбор анамнеза и данные объективного осмотра позволяли уточнить особенности клинического течения заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии. Обследование включало: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, велоэргометрию (ВЭМ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате Кардиотехника 04-08 и Кардиотехника 04-3-АД, эхокардиографию (ЭХО-КГ) на аппарате Алока-650; реоэнцефалографию (РЭГ), клинический анализ крови, анализ мочи; исследование липидов крови с определением общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности; исследование системы гемостаза, активности ПОЛ в гемолизированных эритроцитах по содержанию малонового диальдегида (МДА) по методу Jagi R. в модификации Jshiara М.; активности воспалительной реакции по содержанию в крови СРБ и сиаловых кислот методом иммуноферментного анализа (Владимиров Ю.А. и др., 1972).
Состояние адаптации оценивали по сигнальному показателю адаптации - лейкоцитограмме (процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле) и критериям адаптационных реакций (Гаркави Л.Х. и др, 1998). Сигнальный показатель адаптации < 29% расценивали как реакцию стресса (РС); 29,5 -37,5% - реакцию тренировки (РТр); 38-45% -реакцию спокойной активации (РСА); 45,5 - 57% -реакцию повышенной активации (РПА); >57% -реакцию переактивации (РПерА).
Состояние реактивности организма оценивали по выраженности признаков напряженности в лейкоцитарной формуле - отклонениям в содержании моноцитов <3 и >8, эозинофилов - <0,5 и >5, палочкоядерных нейтрофилов >5 или их отсутствию, числу лейкоцитов: <4 и >9, наличию плазматических клеток, токсической зернистости в нейтрофилах.
Диагностика дисфункции гипоталамуса проводилась на основе: широкого клинического полиморфизма, наличию обменно-эндокринных расстройств, кожной асимметрии, нарушений терморегуляции, снижению реографического индекса (РИ) и асимметрии кровенаполнения в каротидном и ВББ, нарушений в психо-эмоциональной сфере и др., носящих пароксизмальный характер. Оценка вегетативного статуса базировалась на изучении вариабельности сердечного ритма (ВРС), признаков дистонии, вагосимпатического индекса Кердё.
Метеочувствительность изучалась по данным: метеоанамнеза; стандартных тестов по 24 клинико-физиологическим показателям, характеризующих состояние гемодинамики, нейро - сосудистой реактивности (НСР) вегетативной нервной системы, в сопоставлении с данными ОМПП. Диагностика повышенной метеочувствительности проводилась с использованием клиникоЦфизиологических тестов, отражающих степень истощения регуляторных адаптивных механизмов: РИ; пульсометрии, вариабельности АД, стрессорных адаптационных реакций по Гаркави Л.Ф. (1998). Наряду с указанным выше обследованием проводились специальные исследования для изучения некоторых механизмов действия физических факторов: гелиочувствительности, термоадаптации.
Статистический анализ проводился с использованием статистической программы STATLAND, и включал: методы описательной статистики, вычисление средних значений и их стандартных ошибок (Mm). Достоверность различия средних значений оценивали по критерию Стьюдента, определялись частотные характеристики встречаемости того или иного показателя. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия 2 .Для изучения взаимосвязи количественных показателей использовался корреляционный анализ.
Методы лечения: Наблюдаемые нами больные получали 21-дневный курс лечения в кардиологическом отделении Кисловодской клиники ФГУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России, включающий базовый курортный лечебный комплекс (БКЛК): щадящее - тренирующий режим двигательной активности; диетическое питание; УМВ с содержанием СО2 0,8-1,1 г/л; t Ц35-360 C, отпускаемых через день, на курс №10; внутренний прием нарзана; массаж и ЛФК. В сравнительном аспекте изучалась эффективность применения различных лечебных комплексов. Пациенты основной группы (266 чел) были разделены на 5 основных групп, в основу деления которых был положен получаемый ими лечебный комплекс.
В I основной группе (96 чел) был применен БКЛК и дополнительно процедуры солнечных ванн (СВ) на основе определения индивидуальной минимальной эритемной дозы (МЭД), в условиях слабой биологической активности УФ-В солнечной радиации (=290-315 нм), соответствующей низким и умеренным значениям принятого ВОЗ и ВМО ультрафиолетового индекса (UVI 1-5). Внутри I группы больные были разделены на 5 подгрупп в зависимости от клинического варианта течения и получаемой дозы ультрафиолетового (УФ) облучения.
Во II основной группе (50 чел) был применен второй лечебный комплекс, состоящий из БКЛК с дополнительным использованием природной АИФТ в сочетании с ФТХ по специальным маршрутам терренкура в Кисловодском курортном парке с остановками на лечебных площадках (6) в различных растительных ассоциациях для проведения природной аэроионизации (10 минут на каждой).
В III основной группе (30 чел) был применен БКЛК с дополнительным использованием транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции с воздействием постоянного и импульсного электрического тока низкой частоты (0,1мА) от аппарата МДМК-4, контактно путем наложения катода в области ба, анода - на затылке; прямоугольной формы импульсов с длительностью 4 мс, в соотношении по амплитуде постоянного и импульсного тока 1:1 или 0,5:1, циклически изменяющегося за 1 минуту, продолжительностью от 8 до 16 минут, с увеличением экспозиции каждые 2 дня на 2 минуты, на курс 10 процедур.
В IV основной группе (30 чел) в дополнение к БКЛК назначались воздушные ванны (ВВ) в комфортных условиях при РЭЭТ 19-23 усл. град. продолжительностью от 8 минут на 1-й процедуре, с увеличением на 2 минуты ежедневно до 30 минут на 10-й процедуре, на курс №10.
В V основной группе (60 чел) проводилась в дополнение к БКЛК фармакологическая коррекция МПР за 1-2 дня до предполагаемого ухудшения погоды по данным ОМПП в виде дифференцированной медикаментозной терапии, направленной на коррекцию гемодинамики. Препараты патогенетического действия больным не назначались.
Больные контрольной группы были разделены аналогично основной группе на 5 контрольных групп, они получали только БКЛК, без дополнительно направленных мер климатотерапии и климатопрофилактики и составили группы сравнения.
Исследования на однократных процедурах (2-й и 6-й) выполнены у 128 пациентов: у 98 чел - на однократных процедурах СВ, с изучением клинического состояния, ЭКГ, АД, ЧСС до процедуры и через 1 час после нее; у 30 чел - на однократных воздействиях ТКМДМ с изучением клинического состояния, ЭКГ, РЭГ, АД до и через 1 час после процедуры.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ведущими клиническими симптомами у больных основной и контрольной групп были: ангинозная боль (98,8% и 80,8% соответственно); сердцебиение и перебои (76,6% и 76,5%); а также головная боль (87,6% и 78,8%); нарушение сна (81,8% и 79,2%). Изменения в психо - эмоциональной сфере отмечены у 100% больных, в виде астено - невротического, тревожно -фобического, астено - субдепрессивного синдрома. Из сопутствующих заболеваний в основной и контрольной группах наиболее частыми были: последствия ЧМТ (59,2% и 52,1% соответственно), хронические инфекции (95,8% и 86%), наследственная отягощенность (85,6% и 79,3%), вредные привычки (75,3% и 79,3%). Работники напряженного труда составили в основной группе 65%, в контрольной группе - 60,6%.
Изучение метеочувствительности по различным клинико-физиологическим параметрам в сочетании с данными ОМПП за период с 2005 по 2010 гг. выявило наибольшее биотропное влияние погод циклонического типа (3Б-4Б) у 41,3 % больных с явлениями атмосферной гипобарии, гипертермии, гипоксии, латмосферной духоты, в сравнении с погодами антициклонического типа (3А-4А) -с адвекцией тепла или холода, атмосферной гипоксии или атмосферной гипероксии и частыми внутрисуточными колебаниями медико-климатических модулей Цу 37,8% и фронтального типа (3В-4В) с изменчивым погодным режимом Ц у 34,8% больных. МПР при этих типах погод характеризовались наибольшим напряжением функциональных систем по поддержанию гомеостаза. Повышенная метеочувствительность установлена у 96,3% больных. Ухудшение самочувствия накануне изменения типов погоды отмечали 55,7% больных, в день изменения или на следующий день - 44,3% больных.
С повышением циклонической активности атмосферы отмечена наибольшая частота кардиальных и церебральных симптомов, в сравнении с другими биотропными типами погод (БТП). При этом типе погоды чаще регистрировались нарушения ритма, ухудшение процессов реполяризации на ЭКГ; ухудшение реологических свойств крови, с тенденцией к гиперкоагуляции.
О дисбалансе вегетативной нервной системы косвенно можно судить по вегетативному индексу Кердо. У 82,6% при III -IV типах погоды в начале лечения особенно в утренние и вечерние часы преобладали отрицательные значения вегетативного индекса Кердо (от - 17 до - 32), свидетельствующие о повышении тонуса парасимпатической нервной системы. У 17,4% метеочувствительных больных отмечено преобладание тонуса симпатической нервной системы. Установлено влияние антропогенных загрязнений (диоксида серы, угарного газа, окислов азота и твердых воздушных частиц) на биотропность погод. Выявлена корреляционная зависимость между БТП и антропогенным загрязнением атмосферы, что выражается ростом интегрального метеопатического индекса (ИМПИ) - отношения суммы лоткликов по тестам МПР к общему количеству рассмотренных тестов. Наиболее тесная связь ИМПИ по критерию 2 установлена с погодами фронтального типа и циклонического типа (2=13.22; р<0.005), а также с погодами антициклонического типа (2= 5.15, p>0,01). В условиях природной гипоксии и гипобарии (низко-, среднегорье), биотропность к действию погодных раздражителей возрастает.
Доказана негативная роль субмикронного аэрозоля приземной атмосферы даже в количествах ниже предельно допустимого уровня (0,3-0,6 ПДК), особенно при высокой температуре воздуха, явлениях деионизации, инверсии в развитии МПР (Сеник И.А., Гранберг И.Г., Ефименко Н.В., Поволоцкая Н.П., Жерлицина Л.И., 2008).
Рис1. Значения субмикронного аэрозоля в периоды приземных инверсий
На рис. 1 представлены значения субмикронного аэрозоля приземной атмосферы на низкогорном курорте Кисловодск.
У наблюдаемых нами больных в период адаптации преобладали патологические реакции адаптации - реакции стресса (РС) и реакция переактивации (РПеА): у 86,7% больных основной группы и у 62,8% больных контрольной группы (р<0,05). В процессе адаптации к условиям низкогорья по данным ЭКГ у больных основной группы отмечено урежение ЧСС с 72,92,4 уд/мин до 58,61,5уд/мин (p<0.05); улучшение предсердно-желудочковой проводимости; уменьшение исходно повышенного интервала QTс на 7,3%; уменьшение депрессии сегмента ST на 0,05 (p<0,05), улучшение процессов реполяризации (таб.2).
Таблица 2
Динамика показателей ЭКГ у больных основной группы при адаптации
к условиям низкогорья (Mm)
Показатели | Этапы исследований | Достоверность | |
1-й день | 10-й день | ||
ЧСС уд/мин | 72,92,4 | 58,61,5 | p<0.05 |
R-R мсек | 83331 | 968 49 | p<0.01 |
Р-R мсек | 153,25,9 | 176,95,1 | p>0.05 |
Q-Td мс | 420,21,4 | 410,413,5 | p<0.01 |
Q-Tc мс | 4400,01 | 4000,08 | p<0.001 |
Р мвольт | 0,080,026 | 0,090,012 | p>0.05 |
R мвольт | 1,090,41 | 1,150,06 | p>0.05 |
ST мм | -1,80,06 | -1,030,01 | p>0.05 |
T мвольт | 0,220,05 | 0,250,04 | p>0.05 |
Примечание:*аЦар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно.
В контрольной группе динамика ЭКГ была менее позитивной: отмечено урежение ЧСС к 10 дню адаптации на 6,10,7 уд/мин; прирост PR составил 0,6%; уменьшение корригированного по ЧСС интервала QTс на 6,3%; прирост амплитуды зубцов (Т) был менее выражен; смещение сегмента ST уменьшилось на 0,03 мм (p<0,05).
Одним из маркеров гипоталамических и вертеброгенных влияний на сердце служит показатель электрической систолы желудочков - интервал QT на ЭКГ.
Таблица 3
Динамика показателей ЭКГ у больных контрольной группы при адаптации к условиям низкогорья (Мm)
Показатели | Этапы исследований | Достоверность | |
1-й день | 10-й день | ||
ЧСС уд/мин | 76,53,2 | 70,32,5 | p<0.01 |
R-R мсек | 78441 | 853 54 | p<0.01 |
Р-R мсек | 148,23,7 | 156,95,6 | p>0.05 |
Q-T мсек | 422,215,1 | 420,412,5 | p<0.05 |
Q-Tc мс | 4360,08 | 4100,06 | p<0.003 |
Р мвольт | 0,0780,03 | 0,0860,02 | p>0.001 |
R мвольт | 1,190,11 | 1,230,16 | p>0.05 |
ST мм | -1,672,3 | -1,122,8 | p>0.05 |
T мвольт | 0,200,02 | 0,230,01 | p>0.05 |
Примечание:*аЦар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно.
У больных обеих групп увеличение корригированного по ЧСС интервала QTс коррелировало с ухудшением процессов реполяризации и повышением эктопической активности по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ (r=0,68 p=0,05). Наиболее часто выявлялась экстрасистолия. Наибольшая эктопическая активность регистрировалась в ранние утренние часы (с 6 до 9 час). По данным вариабельности сердечного ритма (ВРС) у 165 (62%) больных основной группы и 122 (45,8%) больных контрольной группы выявлена тенденция к снижению вегетативного баланса, свидетельствующая о напряженности регуляторных систем, обеспечивающих мобилизацию энергетических и метаболических резервов организма
Нарушение центральных механизмов регуляции адаптивных функций при ВЭМ - пробе выявлено у 160 пациентов основной и 120 пациентов контрольной группы, характеризовавшееся отсутствием линейного укорочения временных систолических интервалов (RR), при стартовых нагрузках, что расценивалось как признак недостаточного хронотропного резерва сердца. Проявлением электрофизиологического феномена данного синдрома является удлиненный интервал Q-T на ЭКГ при малой физической нагрузке (25 ватт от 1-й к 3-й минуте) и отсутствие удлинения интервала Q-T при переходе к большей нагрузке. Описанный нами феномен, связанный с замедленным вхождением центральных регуляторных систем в деятельное состояние, назван феноменом стартовой дизадаптации вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца при стартовых нагрузках и свидетельствует об ограничении резервных возможностей сердца и снижении основных параметров физической работоспособности (Л.И Жерлицина., И.И Великанов, 1998, 2000).
В оценке эффективности курортного лечения изучалось действие как отдельных физических факторов, так и комплексное их применение.
Использование УФ лучей с лечебной и профилактической целью основано на их неспецифическом стимулирующем действии и позитивном влиянии на нейродинамические процессы, которое зависит от соблюдения определенных принципов УФ солнечного облучения. Поэтому важен физиологически обоснованный подход к определению оптимальных условий УФ солнечного излучения с учетом индивидуальной чувствительности больных. Исследования предыдущих лет показали эффективность применения солнечных ванн в дозировках 0,75-1,0 биодозы в комплексном лечении больных ИБС. Однако вопросы их дозирования были недостаточно проработаны, ввиду отсутствия приборов для регистрации потоков наиболее биологически активной части УФ-В излучения солнца непосредственно во время процедур, дозирование базировалось на учете интегрального суммарного потока солнечного излучения. Кроме того, солнечные ванны считались противопоказанными для больных с ПИКС и НРС. Известно, что лечебный эффект от СВ зависит не только от дозы эритемного облучения, но и от скорости ее накопления, т.е. от величины потока. Это учтено в методике применения СВ, указан диапазон допустимых значений потоков. Для интеграции в международную систему представления данных для характеристики биологически активного потока был использован ультрафиолетовый индекс (UVI). Диапазон рекомендованной эритемной активности (UVI) от (1 до 5) совпадает с рекомендациями ВОЗ и ВМО. С появлением спектральных приборов нового поколения по-новому оценены вопросы дозиметрии и дозирования солнечных ванн. Индивидуальный подход к их назначению достигался путем определения минимальной эритемной дозы (МЭД) у каждого конкретного больного, а точность Цпутем учета нестабильности облачной обстановки прямыми измерениями потоков излучения. Методика определения МЭД детально раскрыта в разработанной медицинской технологии с использованием UV-S-B-T радиометра Kipp&Zonen. Изучение чувствительности к солнечному излучению проведено у 98 пациентов с ИБС с разными клиническими вариантами. Исследования проводили в ранние утренние часы при UVI от 1 до 5. Воздействие УФ радиации осуществлялось на кожу живота, фиксировалось время образования эритемы спустя 6 часов после облучения. Значения индивидуальных МЭД имели высокий разброс (от 200 до 480 Дж/м2) и не всегда совпадали с общепринятой типизацией кожи, что подтверждало необходимость индивидуального подхода к определению МЭД. В среднем чувствительность кожи к УФ-В излучению у пациентов со светлым типом кожи была выше чем со светло-коричневым, по времени она варьировала как у тех, так и у других.
Исследованиями на однократных процедурах (СВ) выявлено по данным ЭКГ: улучшение: хронотропной функции сердца, реполяризации, уменьшение корригированного по ЧСС интервала Q-T во всех 5 основных подгруппах как после 2-й, так и 6-й процедур. Лучшие результаты отмечены у больных 1 и 2 подгруппы. Динамика ЭКГ в 3-х других подгруппах была менее выраженной.
Рис.2 Динамика ЭКГ после 2-й и 6-й процедур (СВ) Мм (n=98).
Сравниваемые подгруппы были сопоставимы по уровню САД и достоверно различались между собой лишь по уровню ДАД, (p<0,01). Пациенты 40-49 лет имели более высокие значения ДАД, в сравнении с пациентами 60-75 лет. Исходно САД и ДАД было повышено у всех пациентов. Наиболее высокие значения САД были у больных 1-й и 5-й подгрупп:162,23,8 и 165,32,7 мм рт. ст. - соответственно. Уровень ДАД исходно до процедуры был повышен во всех подгруппах, наиболее значительно во 2-й и 5-й подгруппах: (105,53,2 и 100,13,1) мм рт. ст.(p<0,05). Уровень пульсового давления (ПД) был исходно повышен во всех подгруппах, кроме 2-й: в 1-й (65,72,1); в 3-й - (62,23,0); в 4-й (610,01); в 5-й (62,010,02). Во 2-й подгруппе ПД составило (481,2) мм рт ст. Гипотензивный эффект отмечен у всех больных, в суммарном выражении он был более выражен после 6 процедуры (на 5-7 мм рт.ст.), чем после 2-й (на 3-5 мм. рт. ст), р=0,001). Субъективно отмечена хорошая переносимость СВ всеми больными -расслабленность, легкий сон. Отрицательных реакций не было.
Сеансы транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции применялись с целью усиления тормозного влияния КГМ на гипоталамус и устранения вегетативного дисбаланса.
В отличие от ранее предложенной ЦКБ РАН методики ТМДМ, из возможных 6 форм импульсов нами были использованы только импульсы прямоугольной формы в моно- и 2-х фазном режиме, оказывающие седативный эффект (рис 3). Изучены 2 группы больных: с ИБС - 15человек и с ИБС в сочетании АГ - 15 чел.
Рис 3 Формы импульсов используемые в ЦКБ РАН
На однократных процедурах ТМДМ выявлены позитивные изменения ЭКГ в обоих режимах с урежением ЧСС, улучшением процессов реполяризации как после 2-й так и 6-й процедур. Более позитивная динамика ЭКГ была у больных, получавших 1 режим. Отмечена хорошая переносимость процедур ТМДМ всеми больными. По показателям АД оба режима оказывали гипотензивное действие, более выраженное во 2 режиме. Отмечено снижение числа МПР с 7,2+0.3 в начале лечения до 1,5+0.4 к 6-й процедуре.
Таблица 4
Динамика ЭКГ, АД, индекса Кердё и ИМПИ у больных ИБС в 1 (n=15) и 2 режиме (n=15) воздействия после 2-й и 6-й процедур ТМДМ (Mm).
Показатели ЭКГ | После 2-й процедуры | После 6-й процедуры | ||||
Мм | Мм | Дост. | Мм | Мм | Дост. | |
в1 режиме | Во2 режиме | В 1 реж | Во 2 реж | |||
RR | 0, 9030,03 | 0,8360,04 | * | 0,930,1 | 0,9140,02 | ** |
ЧСС уд/м | 65,10,05 | 73,13,69 | * | 64,82,3 | 66,32,24 | * |
P с | 0,1050,04 | 0,1050,04 | * | 0,1050,0 | 0,1020,02 | * |
PQ c | 0,1490,07 | 0,1540,03 | н/д | 0,1510,0 | 0,1500,04 | н/д |
QRS с | 0,0950,04 | 0,0880,01 | * | 0,0960,0 | 0,0890,01 | * |
QT | 0,3860,01 | 0,3750,08 | ** | 0,3930,0 | 0,3860,07 | * |
QT с | 0,4030,09 | 0,4080,06 | *** | 0,4060,0 | 0,4040,05 | ** |
R V4 | 10,231,34 | 12,80,97 | * | 11,081,5 | 13,61,05 | * |
R V5 | 10,301,11 | 12,300,81 | * | 11,411,7 | 12,60,95 | ** |
TV сумм | 20,382,49 | 25,81,29 | ** | 25,831,0 | 24,61,73 | ** |
АД сист | 136,30,03 | 155,10,05 | ** | 120,10,10 | 125,30,01 | * |
АД диаст | 76,10,01 | 92,20,03 | ** | 70,30,3 | 76,30,01 | * |
И Кердо,% | -18,0+ 0.7 | -12+0.2 | 2* | -8,0+0.2 | -5.6+0.2 | 2* |
МПИ р/день | 7,2+0.3 | 1,5+0.4 | ||||
Примечание: *ар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно.
Таблица 5
Динамика РЭГ после 2-ой и 6-ой процедур ТМДМ (Mm) n=15
Показатели РЭГ | После 2-й процедуры (Мм) | После 6-й процедуры ( Мм) | ||||
в1 режиме | во 2 режиме | P | в 1 режиме | во 2 реж | P | |
F-M РИ s | 0,8320,08 | 0,8360,06 | н/д | 0,8230,07 | 0,9620,07 | * |
F-M РИ d | 0,910,08 | 0,8440,08 | ** | 0,9500,08 | 0,9960,098 | * |
F-M КА% | 21,93,6% | 1,020,3% | * | 15,32,7 | 3,50,7% | ** |
O-M РИ s | 0,690,004 | 0,8230,064 | * | 0,7300,04 | 0,8020,05 | * |
O-M РИ d | 0,640,004 | 0,8920,044 | н/д | 0,6670,04 | 0,7920,05 | * |
О-М КА% | 7,82,09% | 8,32,6% | н/д | 9,42,8% | 1,31,7% | * |
Примечание: *ар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно.
По данным РЭГ более позитивными были результаты у больных, получавших сеансы ТКМДМ во 2 режиме.
При назначении больным ИБС с разными клиническими вариантами СВ соблюдался принцип начальной минимизации потока УФ-В и постепенности его увеличения, учитывая, что МЭД является минимальной и не отражает всех фотобиологических процессов.. Начальная дозировка СВ при всех клинических вариантах ИБС начиналась с 1 ИЛД, однако максимальные ИЛД и (UVI) при различных клинических вариантах ИБС были различны. Солнечные ванны проводились в комфортных и комфортно-теплых условиях по РЭЭТ (19-230 С).
Таблица 6
Схема назначения СВ при курсовом лечении в разных подгруппах (п=96)
Клинический вариант ИБС | UVI РЭЭТ | Порядковый номер УФ-В облучения | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
Количество ИЛД УФ-В облучения (ИDЕ) | |||||||||||
1.ИБС-СН I-II ФК со стабильным порогом | 5 0 14-21 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 |
2. ИБС-СН I-II ФК с вариабельным порогом | 4 15-210 | 1 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 | 5 | 5 |
3.ИБС- с ПИКС | (3-4) 16-210 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 4 |
4. ИБС по типу ОДМ | 3 17-210 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 4 |
5. ИБС - с НРС | (2-3) 18-210 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 |
При курсовом воздействии СВ выявлена наиболее позитивная динамика клинических симптомов в основной группе с их регрессией. Наиболее показательной была динамика ангинозных болей.
Купирование ангинозных болей с наибольшей достоверностью (2=6.549; Р< 0.02) отмечено у 70% больных с ИБС-СН II ФК со стабильным порогом ишемии миокарда, у 80% -с ИБС-СН II ФК с вариабельным порогом ишемии миокарда (2=7.90; Р<0.005) и в меньшей степени у больных с ИБС- ПИКС, у 64% -с ИБС по типу ОДМ и у 56% больных с ИБС - НРС (р<0,05). Регрессия клинических симптомов в контрольной группе была менее позитивной.
.
Рис. 4 Динамика ангинозных болей при курсовом приеме СВ.
Динамика ЭКГ в подгруппах получавших СВ характеризовалась урежением исходно повышенной ЧСС; уменьшением дисперсии интервала Q-T, улучшением процессов реполяризации.
Рис.5 Динамика показателей ЭКГ при курсовом лечении с приемом СВ.
В контрольной группе - урежение ЧСС было не достоверным, улучшение процессов реполяризации было менее выраженным. Показатели липидного метаболизма у больных получавших CD характеризовались снижением ЛПНП и увеличением ЛПВП. Улучшение показателей ПОЛ отмечено у больных ИБС при всех клинических вариантах, что коррелировало со снижением воспалительной активности (r=0,56, p>0,01). В контрольной группе динамика липидного метаболизма была менее позитивной.
Таблица 7
Динамика ПОЛ в основной группе (с СВ) и в контрольной (без СВ) (Mm)
Группы | Основная группа | Контрольная группа | ||||
Начало лечения | Конец лечения | Р | Начало лечения | Конец лечения | Р | |
1 | 10,30.2 | 8,910.20 | <0,02 | 10,6 0,34 | 9,95 0,1 | >0.01 |
2 | 10,5 0,2 | 8,53 0,3 | <0.05 | 10,3 0,36 | 9,7 0.28 | >0.05 |
3 | 10,00.3 | 9.10.14 | <0.05 | 10,2 0,34 | 9,8 0,23 | >0.05 |
4 | 10.90.1 | 9.490.22 | <0.05 | 10,80,1 | 9,60,25 | <0.05 |
5 | 9,90,12 | 8,30,19 | <0.05 | 10,10,12 | 9,10,27 | <0.05 |
Примечание: *р<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно.
В основной группе (с приемом СВ) - у 86% больных отмечена тенденция к улучшению реологических свойств крови: снижение ПТИ, фибриногена, тромботеста и улучшение фибринолитической активности, в сравнении с контрольной группой, где динамика была позитивной по меньшему числу показателей у 71,1% больных. Улучшение сократительной способности миокарда в основной группе характеризовалось увеличением исходно сниженной фракции выброса ФВ на 7%. В контрольной группе прирост ФВ был меньше - до 2% (p>0,01). Улучшение адаптационных процессов в динамике отмечено у 82,2% больных основной группы (превалировали антистрессорные реакции -РСА и РТр). В контрольной группе антистрессорные реакции выявлены у 46,2% больных, а у половины больных сохранялись признаки напряженности адаптационных систем.
Под влиянием курса СВ снижение числа дней МПР при БТП с 3,6 до 1,1 р/день на одного пациента отмечено у больных 1-й; с 4,3 до 1,3 р/день - у больных 2-й; с 4,9 до 1,4 Цу больных 3-й; с 6,1 до 2,2 - в 4-й и с 5,5 до 1,6 р/день у больных 5-й основной подгруппы. В контрольной группе снижение числа дней МПР было значительно меньше, что подтверждается достоверностью различий по критерию 2.(6,84; Р <0,05).
Общая эффективность курортного лечения у больных с приемом солнечных ванн составила -95%, в контрольной группе - 62%.
Для проведения природной аэроионизации были определены площадки с целебными летучими фитоорганическими веществами в разных растительных ассоциациях, расположенных по ходу терренкура в курортном парке. Одна часть пациентов - (50 чел) II основной группы получали в дополнение к БКЛК природную аэроионофтотерапию с терренкуром по соответствующим маршрутам, другая часть (50 чел) ЦII контрольной группы совершали прогулки по свободному графику.
Сравнительная оценка эффективности лечения у больных с применением АИФТ выявила более позитивную динамику клинических симптомов, в сравнении с больными, лечившимися по традиционной методике: купирование ангинозных болей - у 73% пациентов основной и -у 43% контрольной подгруппы (2=8,19; P<0,05); уменьшение одышки -у 71% и 42% соответственно; уменьшение перебоев в работе сердца -у 43% и 35% -соответственно.
Показатели липидного метаболизма были более позитивными у пациентов основной группы (таб.8).
Таблица 8
Динамика липидов у больных, получавших АИФТ и в контроле (Mm)
Показатель ммоль/л | 1-я группа | 2-я группа | ||||
Начало лечения | Конец лечения | Р | Начало лечения | Конец лечения | Р | |
ОХС | 6,950.07 | 6,140.11 | Р<0,001 | 7,100,09 | 6,780,10 | Р<0,01 |
ПНП | 4,920.08 | 4,440.07 | Р<0,005 | 4,870.11 | 4,600.10 | Р<0,01 |
ПВП | 1,240.08 | 1,760.09 | Р<0,05 | 1,420.07 | 1,680.06 | Р<0,05 |
ТГ | 2,070.06 | 1,620.08 | Р<0,01 | 1,980,06 | 1,770,04 | Р>0,1 |
Примечание:*ар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно.
Показатели гемостаза характеризовались тенденцией к улучшению реологических свойств у 78,1% больных основной и у 56,5% контрольной групп. По данным ВЭМ (таб.9) выявлено достоверное увеличение прироста рабочей нагрузки в обеих группах, у больных основной группы на 41 Вт, у больных контрольной группы на 18 Вт.
Таблица 9
Динамика показателей ВЭМ в группе с приемом АИФТ
и в контрольной группе (Mm).
Показатели | Основная группа | Контрольная группа | ||
Начало лечения | Конец лечения | Начало лечения | Конец лечения | |
Рабочая нагрузка, Вт | 904,4 | 1314,9 | 945,9 | 1124,9 |
Р< 0,001 | Р< 0,05 | |||
ДП на пороговой нагрузке, ед. | 1967,7 | 2385,6 | 2005,8 | 2194,4 |
Р< 0,001 | Р< 0,05 | |||
Эффективность комплексного лечения у больных, получавших АИФТ составила 80%, в контрольной подгруппе (без АИФТ)- 60%, Р<0,05.
В III основной группе с применением ТМДМ выявлена положительная динамика как клинических симптомов, так и показателей ЭКГ, РЭГ, АД. Купирование ангинозных болей Цу 96,3% (p<0,01), уменьшение перебоев -у 90%, уменьшение церебральных симптомов и нормализация сна Цу 100% больных. Улучшение психо-эмоционального состояния, снижение метеочувствительности отмечено у 100% больных. Уменьшили прием медикаментов 80 % больных. Динамика клинических симптомов в контрольной группе больных была менее позитивной. По ЭКГ в основной группе отмечено: урежение ЧСС, улучшение проводимости, улучшение процессов реполяризации у всех больных. В контрольной группе отмечено: урежение ЧСС, улучшение проводимости, улучшение процессов реполяризации в миокарде желудочков. В контрольной группе позитивные сдвиги по ЭКГ были менее выраженные (таб.10).
Таблица 10
Динамика ЭКГ, АД, индекса Кердё и ИМПИ у больных основной (п=30) с ТМДМ и контрольной подгруппы (без ТМДМ) n=30 (Mm)
Показатели ЭКГ | Основная группа | Контрольная группа | ||||
Начало лечения | Конец лечения | Р | Начало лечения | Конец лечения | Р | |
R | 0,7310,05 | 0, 9670,03 | * | 0,7140,03 | 0,8000,3 | * |
ЧСС уд/м | 82,200,03 | 62,10,05 | * | 84,302,3 | 75,832,3 | * |
P с | 0,1000,02 | 0,1020,01 | * | 0,1020,01 | 0,1020,0 | * |
PQ c | 0,1520,01 | 0,1680,07 | н/д | 0,1450,06 | 0,1570,0 | н/д |
QRS с | 0,0990,05 | 0,0980,04 | * | 0,0980,05 | 0,0960,0 | * |
QT | 0,3900,07 | 0,3820,01 | ** | 0,3800,09 | 0,3910,0 | * |
QT кор с | 0,4270,06 | 0,4000,09 | ** | 0,4100,05 | 0,4080,0 | *** |
R V4 | 8,061,26 | 12,231,34 | * | 9,01,60 | 11,081,5 | ** |
R V5 | 12,631,20 | 12,301,11 | * | 10,61,29 | 11,401,7 | * |
TV сумм | 14,042,12 | 24,382,49 | * | 16,92,19 | 20,831,0 | н/д |
АД сист | 160,15,03 | 125,30,03 | * | 150,20,01 | 130,10,0 | * |
АД диаст | 100,20,02 | 75,10,01 | ** | 95,10,03 | 83,30,03 | ** |
Инд Кердо,% | -21+0.5 | -12,0+ 0.7 | 2* | -8.3+0.2 | -10,0+0.2 | 2* |
Примечание:*аар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно
По показателям РЭГ у пациентов основной группы с ТМДМ был более выраженный прирост РИ с уменьшением межполушарной асимметрии, в сравнении с контрольной группой (таб. 11).
Таблица 11
Динамика РЭГ у больных основной подгруппы, получавшей МДМ (п=30) и контрольной подгруппы (п=30) в начале и в конце лечения (Mm)
Показатели РЭГ | Основная группа п=30 | В конце лечения п=30 | ||||
Начало лечения | Конец лечения | Р | Начало лечения | Конец лечения | Р | |
F-M РИ s | 0,9790,01 | 1,010,03 | н/д | 0,8560,07 | 0,8750,07 | ** |
F-M РИ d | 0,870,05 | 0,980,08 | ** | 0,7560,06 | 0,8500,08 | ** |
F-M КА% | 12,63,6% | 2,11,6% | * | 11,13,0% | 15,32,7% | ** |
O-M РИ s | 0,320,06 | 0,530,04 | * | 0,320,03 | 0,390,04 | ** |
O-M РИ d | 0,280,005 | 0,500,04 | н/д | 0,220,06 | 0,300,04 | ** |
О-М КА% | 38,33,6% | 1,42,0% | н/д | 38,31,0% | 9,43,8% | ** |
Примечание:*аЦар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно
По результатам биохимических исследований отмечено достоверное снижение ПОЛ с 10,80,32 до 9,30,22 (p<0,01), что отражает благоприятную тенденцию к снижению атерогенеза. Выявлен отчетливый гипотензивный эффект от процедуры к процедуре снижение САД со 140,10,03 мм рт. ст. (в начале лечения) до 120,10,02 мм рт. ст. (в конце лечения) (p<0,001). Повышение метеоустойчивости характеризовалось снижением ИМПИ с 7.2+0.3 мпр/день в начале лечения до 1.5+0.4 мпр/день к 6-й процедуре и полному исчезновению МПР к окончанию курса лечения.
Значения сигнального показателя адаптации в конце лечения свидетельствовали о преобладании антистрессорных реакций у 91,7% больных основной и у 53,7% больных контрольной группы. Значения показателей ВСР в динамике свидетельствовали об улучшении вегетативного баланса и снижении напряженности регуляторных систем, лучшими были результаты в основной группе. Эффективность лечения с курсовым приемом ТМДМ составила в основной группе 96,6%, в контрольной группе 53,4%.
Больные IV основной группы получали БКЛК с приемом ВВ. Установлено позитивное влияние комфортных ВВ, в сравнении с прохладными (t 15-170C. Комфортные ВВ проводили при t 19-230C и тепловом балансе человека в пределах +50 -100 Вт/м2 с постепенным увеличением холодовой нагрузки от -50 до -120 кДж/м2 (таб12).
Таблица 12
Схема дозирования воздушных ванн (в мин)
в зависимости от холодовой нагрузки
Порядковый номер возд. ванны | Холодовая нагрузка, Дж/м2 | Продолжительность ВВ (в минутах) | ||||
град.С | ||||||
19 | 20 | 21 | 22 | 23 | ||
1-я | 40 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
2-я | 50 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
3-я | 60 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
4-я | 70 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
5-я | 80 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
6-я | 90 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
7-я | 100 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
8-я | 110 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
9-я | 120 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
10-я | 120 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
Под воздействием комфортных ВВ улучшалась терморегуляция в виде снижения амплитуды температуры кожи, уменьшения асимметрии; улучшалось клиническое состояние больных в виде регрессии основных клинических симптомов: ангинозных болей, одышки, сердцебиения, головной боли, нарушения сна и повышением физической активности. В контрольной группе регрессия клинических симптомов была по меньшему числу показателей. Прохладные ВВ выявили отрицательный клинический эффект, у части больных были спровоцированы диэнцефальные кризы. Динамика ЭКГ была более позитивной у больных, получавших БКЛК с приемом комфортных ВВ и менее позитивной в контрольной группе, без ВВ (таб.13).
Таблица 13
Динамика ЭКГ у больных основной группы (с приемом ВВ) и в контрольной группе в начале и в конце курса лечения (Mm)
.Параметры | Сроки лечения | Основная (n=50) | Контрольная (n=50) |
P с | Начало | 0,10,01 | 0,10,01 |
Конец | 0,10,02 | 0,10,01 | |
RR | Начало | 0,840,03 | 0,890,02 |
Конец | 0,890,01* | 0,900,05 | |
ЧСС уд/м | Начало | 78,300,20 | 77,050.21 |
Конец | 67,200,26 * * | 74,850,24 | |
PQ c | Начало | 0,1700,06 | 0,1650,46 |
Конец | 0,1640,05 | 0,1710,06 | |
QRS с | Начало | 0,0850,32 | 0,0860,02 |
Конец | 0,0880,03 | 0,0880,02 | |
QT с | Начало | 0,3850,07 | 0,3870,04 |
Конец | 0,3960,08* | 0,3860,04 | |
QT кор с | Начало | 0,410,02 | 0,410,002 |
Конец | 0,430,004 | 0,410,003 | |
QT | Начало | 0,070,04 | 0,070,04 |
Конец | 0,060,04 | 0,040,00 | |
R V4 | Начало | 10,350,77 | 10,600,85 |
Конец | 11,520,56 | 10,700,82 | |
R V4 | Начало | 11,611,08 | 11,461,06 |
Конец | 11,650,9 | 11,511,0 |
Примечание:*аЦар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно
В таблице №14 представлены показатели САД, ДАД, индекса Кердё и ИМПИ в основной и контрольной группе больных.
Таблица 14
Показатели САД, ДАД, индекса Кердё, ИМПИ в основной (с ВВ) и в контрольной группе (Mm).
Параметры | Сроки лечения | Основная n=50 | Контрольная n=50 |
САД мм рт. ст. | Начало | 146,32,7 | 143,62,5 |
Конец | 124,51,9*** | 136,82,23* | |
ДАД мм рт. ст | Начало | 97.43.2 | 94.92.9 |
Конец | 81.61.6** | 88.62.2 | |
Индекс Кердё, % | Начало | -32,3+1.8 | -29.72.3 |
Конец | -4.5+2.9 | -17.93.4 | |
ИМПИ (р/день | Начало | 5.90,7 | 6.10,6 |
Конец | 0.340.3*** | 2,90.6* |
Примечание:*аЦар<0,05, ** - р<0,01, ***аЦар<0,001, н/д - недостоверно
У пациентов принимавших комфортные ВВ в конце лечения были более выраженные сдвиги в показателях липидного метаболизма - уменьшение ОХС, ЛПНП, ТГ и повышение ЛПВП. У больных контрольной группы (без ВВ) динамика была менее позитивной (таб. 15). По показателям ВЭМ -пробы в динамике выявлено увеличение толерантности к физическим нагрузкам (ФН) в обеих группах больных, но наибольший прирост рабочей нагрузки - на 39 ВТ отмечен у больных, принимавших ВВ, в сравнении с контрольной группой - на 13 ВТ (таб.16).
Таблица 15
Динамика липидов в основной (с ВВ) и контрольной группах (Mm).
Показатели в ммоль/л | Основная подгруппа n=30 | Контрольная подгруппа n=30 | ||||
Начало лечения | Конец лечения | Р | Начало лечения | Конец лечения | Р | |
OХС | 6.320.07 | 5,160.11 | Р<0,001 | 6,560,09 | 6,110,1 | Р<0,05 |
ПНП | 4.560.08 | 4.060.07 | Р<0,01 | 4.490.11 | 4.380.10 | Р<0,1 |
ПВП | 1.380.08 | 1.750.09 | Р<0,01 | 1.490.07 | 1,650.06 | Р<0,05 |
ТГ | 2.170.06 | 1.590.08 | Р<0,01 | 1,990,06 | 1,850,04 | Р>0,1 |
Таблица 16
Динамика ВЭМ до и после лечения в основной (с ВВ) и контрольной группах
Показатели | Основная подгруппа | Контрольная подгруппа | ||
Начало лечения | Конец лечения | Начало лечения | Конец лечения | |
Рабочая нагрузка, Вт | 122+4.4 | 161+4.9 | 101+5.9 | 114+4.9 |
Р< 0.01 | Р< 0.1 | |||
ДП на пороговой нагрузке, ед | 244+7.7 | 299+5.6 | 200+5.8 | 219+4.4 |
Р< 0.001 | Р< 0.05 | |||
У больных обеих групп - основной (с приемом ВВ) и контрольной (без ВВ) отмечалось снижение метеозависимости (таб.17), но более существенным оно было в группе больных, принимавших ВВ. Так, снижение МПР с 5,9 до 0,34 р/день на 1 пациента отмечено у больных основной и с 4,9 до 2,7 р/день в контрольной группе.
Таблица 17
Динамика МПР при различных типах погоды в 1-ю и 3-ю недели восстановительного лечения (МПР/день на 1 человека)*
| Группы больных | Характеристика типов погоды | |||||
Благоприятные | Относительно благоприятные | Неблагоприятные | ||||
1-я неделя | 3-я неделя | 1-я неделя | 3-я неделя | 1-я неделя | 3-я неделя | |
Основная | 0.65 | 0.1 | 1.4 | 0.4 | 5.9 | 0,34 |
Контроль | 0.45 | 0.35 | 1.9 | 1.3 | 4,9 | 2.7 |
Под влиянием комфортных ВВ при t 19-230C. скорость термолиза (СТЛ) и скорость термогенеза (СТГ) в НСР методом холодовых проб соответствовали 0,2330+0,022С/сек и 0,019+0,007 С/сек - в начале лечения и существенно сокращалась до 0,1820+0,017С/сек, а СТГ возрастала до 0,0330+0,0062 0С/сек - в конце лечения, что указывает на улучшение процессов терморегуляции. Прохладные ВВ выявили отрицательный клинический эффект и понижение температуры кожи. По сигнальному показателю адаптации выявлено преобладание антистрессорных реакций к концу лечения у 60,6% больных основной группы получавших комфортные ВВ и лишь у 30% больных контрольной группы, что свидетельствует о сохранении у них напряженности регуляторных систем.
Эффективность комплексного лечения в основной группе (с курсовым приемом комфортных ВВ) составила 65,3%, а в контрольной (без ВВ) - 47%, P<0.05.
Значительный раздел работы был посвящен изучению профилактики МПР у больных ИБС с применением фармакотерапии. Согласно ОМПП, который составлялся на предстоящие 3 дня и вывешивался на доске объявлений за 1-2 дня до наступления БТП одной группе больных (60 чел) проводилось профилактическое лечение, с целью предупреждения МПР, в виде дифференцированной медикаментозной терапии включавшей: адаптогены -папазол, пирроксан, андипал, адаптол, элеутерококк; антиангинальные и спазмолитические средства (баралгин, темпалгин, седалгин, но-шпа и др; коронаролитики -нитросорбит, изосорбит мононитрат, кардикет, изокет и др.). В этот период и в последующие 1-2 дня усиливалась гипотензивная терапия - престариум, арифон, нолипрел, теветен, норваск, козаар и др; назначались препараты седативного действия -грандаксин, фенибут, глицин, адаптол, тазепам, клоназепам и др; а также вазоактивные препараты -кавинтон, ницерголин, трентал, мексидол, цинаризин, фезам.
Другой группе больных (60 чел) в эти же дни медикаментозная профилактика накануне БТП не проводилась.
Улучшение клинического состояния к концу лечения отмечено у большинства больных получавших медикаментозную профилактику МПР Цдо 60% (н/д). Улучшалось психо-эмоциональное состояние - исчезала тревожность, беспокойство, улучшался сон, реже были болевые эпизоды. У 56,8% больных улучшение показателей липидного обмена выражалось в снижении исходно повышенного ОХС крови с 6,70,11 до 5,50,23 ммоль/л (p=0,03), снижении ЛПНП с 4,80,08 до 4,20,03 ммоль/л (н/д). Улучшение показателей свертывающей системы крови характеризовалось снижением ФГ с 4,60,01 до3,8 г/л (р<0,05), протромбинового индекса со 1013,2 до 824,3% (p>0,01). В контроле показатели липидного метаболизма были позитивными лишь у 38,4% больных, показатели системы гемостаза - у 41,2% больных.
Положительные гемодинамические реакции, проявляющиеся в умеренном урежении ЧСС, уменьшении АД и преднагрузки на сердце, улучшении систолической ее функции в виде увеличения ФВ левого желудочка были более позитивными у больных, получавших профилактическое медикаментозное лечение МПР и слабо выраженными - у больных, не получавших медикаментозную профилактику МПР. Среднее число МПР у больных, принимавших медикаментозную профилактику к концу курсового лечения, было значительно ниже, в сравнении с больными, не получавшими медикаментозную профилактику накануне БТП: 3,7 МПР на 1 больного, против 6,4 МПР на 1 больного, P<0,05.
Хотя фармакологическая коррекция и приводила к снижению числа МПР, улучшение клинического состояния и гемодинамики, повышение эффективности курортного лечения достигалась лишь у 57 % больных основной группы, в сравнении с контрольной группой - у 43%.
Профилактика МПР с использованием фармакотерапии требует применения индивидуально подобранных медикаментозных средств лишь в дни с неблагопритным типом погоды и снижения лекарственной нагрузки в благоприятные дни. Фармакологическая коррекция МПР должна быть сбалансированной и осуществляться, как правило, с помощью нескольких препаратов с комплексным механизмом действия. Подбор препаратов зависит от клинических проявлений МПР, степени нарушения гемодинамики. На каждый из перечисленных механизмов МПР осуществляются способы фармакологического воздействия с дифференцированным их назначением. Дополнительные назначения (В-блокаторов, диуретиков, антиагрегантов), зависят от особенностей гемодинамики.
Среди причин недостаточной эффективности фармакотерапии особое место занимает метеозависимость у больных с отягощенной сердечно-сосудистой патологией и отсутствие коррекции терапии как в сезонное время года, так и в дни с неблагоприятной погодой, поскольку находясь в домашних условиях, больной не может правильно ориентироваться в клинической симптоматике и адекватно ее оценить и не может спрогнозировать изменившуюся ситуацию. В домашних условиях эффективность фармакотерапии достигается лишь у 12-30% больных.
Комплексная оценка результатов лечения у больных, получавших направленную климатотерапию, выявила более позитивную динамику МПР в сравнении с группой контроля. Наилучшие результаты лечения выявлены у больных, получавших сеансы гелиотерапии и транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции. Комплексная оценка лечения больных с использованием солнечных ванн показала, что СВ при UVI не выше 5, с дозировкой от 0,25 до 1,0-1,5 МЭД, включаемые в общий комплекс курортного лечения больных ИБС, обеспечивают саногенетический эффект, улучшают функциональное состояние кардио-респираторной системы, повышают резервные возможности организма, способствуют улучшению психо-эмоционального состояния больных, снижению метеозависимости. Общая эффективность курортной терапии с применением метода МДМ-терапии составила 96,6%. Преимуществом метода ТМДМ является его широкая направленность на различные патогенетические звенья при наличии сочетанности заболеваний.
Разработанные лечебные комплексы с использованием физических природных и преформированных факторов повышает общую эффективность курортного лечения на 25-35%, улучшает качество жизни, снижая временную нетрудоспособность, уменьшая экономические затраты на медикаментозное лечение данного контингента больных.
Оценка отдаленных результатов лечения у больных ИБС, получавших комплексное курортное лечение с применением транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции и гелиотерапии показала более высокую сохранность терапевтического эффекта в течение 6-8 месяцев: у 73% и 62% больных соответственно; 10-12 месяцев - у 38% и 27% соответственно; в группах с аэроионофитотерапией и фармакокоррекцией: 6-8 мес Цу 44% и 31%; 10-12 месяцев Цу 6% и 2% соответственно.
ВЫВОДЫ
1. У больных ИБС в условиях назкогорного курорта установлено наибольшее биотропное воздействие погод циклонического типа (41,3%), антициклонического типа (37,8%) и фронтального типа (34,8%), а также механизмы их влияния на процессы метеочувствительности, адаптации, активности атерогенеза, состояние перекисного и гемостатического гомеостаза при различных клинических вариантах заболевания. По данным корреляционного анализа уровень антропогенных аэрозольных и газовых загрязнений оказывает существенное влияние на биотропность погод, что выражается ростом интегрального метеопатического индекса при погодах фронтального и циклонического типа (2=13,22; р<0.005), антициклонического типа (2= 5,15; p>0,01) и сопровождается ростом системного АД (2= 4,11; Р<0.005); увеличением повторяемости симпатических типов вегетососудистых реакций (2= 5.15; Р<0.005). Разработанные критерии метеопатических индексов для различных погодных модулей (синоптико-метеорологических, динамических, аэрозольного загрязнения приземной атмосферы) и активности геомагнитного поля Земли, положены в основу прогнозирования биотропных погод и системы оперативного медицинского прогноза погоды с оповещением медицинских учреждений для проведения срочной профилактики метеопатических реакций у больных ИБС.
2. При оценке биологической активности ультрафиолетовой составляющей солнечной радиации у больных ИБС с различными клиническими вариантами выявлен широкий диапазон минимальных эритемных доз от 200 Дж/м2 до 480 Дж/м2,, что свидетельствует о необходимости их определения у каждого больного для дифференцированного назначения гелиотерапии в лечебных и профилактических целях с учетом общего состояния организма, его физиологической, психологической реактивности, типа кожи, клинического течения заболевания. Под влиянием гелиотерапии у больных ИБС в конце курса лечения отмечено удлинение индивидуального порога эритемы в 2-3 раза, что свидетельствует об улучшении процессов климатоадаптации. Лечебный эффект от солнечных ванн зависит не только от дозы эритемного облучения, но и от скорости ее накопления - величины потока ультрафиолетового солнечного излучения, максимальный эффект которого установлен при UVI не выше 5.
3. Включение солнечных ванн в режимах слабой и умеренной биологической активности ультрафиолетового солнечного излучения в общий комплекс курортного лечения больных ИБС в условиях низкогорья основано на использовании их неспецифического стимулирующего действия на организм, позитивного влияния на нейродинамические процессы, снижение активности перекисного окисления липидов и атерогенеза. При назначении курсового приема солнечных ванн доказана необходимость соблюдения принципа начальной минимизации потока эритемной солнечной радиации (UVI не выше 3-5) и постепенности увеличения дозы солнечного облучения от 0,25 МЭД в начале до 1,0-1,5 МЭД в конце лечения. Под влиянием курсового применения солнечных ванн у 97% больных ИБС наблюдается исчезновение или уменьшение болевого синдрома, стабилизация ритма, повышение физической активности, снижение АД, улучшение психо-эмоционального состояния, повышение адаптации к физическим нагрузкам и действию неблагоприятных погодных факторов. Общая эффективность лечения с применением гелиотерапии составила 89,9%.
4. Применение природной аэроионофитотерапии в сочетании с физической тренировочной ходьбой по специальным маршрутам терренкура Кисловодского курортного парка с использованием природных аэроионов и фитонцидов различных растительных ассоциаций в общем комплексе курортного лечения больных ИБС способствует повышению их адаптивных функций, снижению метеозависимости и повышению общей эффективности восстановительного лечения в условиях низкогорья на 25%.
5. Использование транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции у больных ИБС с синдромом дизадаптации основано на воздействии слабых электромагнитных полей на гипоталамо-гипофизарные и опиоидные системы головного мозга, что нейтрализует негативные эффекты метеопатической стресс-реакции и усиливает адаптационную готовность. Однократное и курсовое воздействие транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции в индивидуально подобранном режиме у больных ИБС положительно влияет как на клиническое состояние больных, так и на электрофизиологические процессы в миокарде, мозговую гемодинамику. Полученные результаты указывают на широкие возможности использования транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции по разработанной методике для срочной и плановой профилактики метеопатических реакций у больных ИБС. Общая эффективность лечения с применением данного метода составила 96,6%.
6. Применение воздушных ванн в комфортно теплых условиях (t0 19-230С) с постепенным увеличением продолжительности их воздействия c 8 до 30 минут у больных ИБС позитивно влияет на терморегуляцию, оптимизирует нейро-сосудистую реактивность, ускоряет процессы климатоадаптации и способствует достижению общей эффективности лечения до 63,1%.
7. Сравнительный анализ санаторно-курортного лечения больных ИБС, получавших различные лечебные комплексы, показал наиболее высокую эффективность коррекции метеопатических реакций и климатоадаптации при применении транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции (96,6%), в сравнении с другими лечебными комплексами, включавшими: гелиотерапию (89,9%), аэроионофитотерапию (80%), воздушные ванны (63,1%), фармакотерапию (57%). Дифференцированный подход в выборе данных лечебных комплексов позволяет индивидуализировать лечение больных ИБС на низкогорном курорте с учетом клинических вариантов течения заболевания, резервов адаптации и метеочувствительности.
8. Оценка отдаленных результатов лечения подтвердила его эффективность при использовании всех лечебных комплексов. Длительность терапевтического эффекта в течение 6-8 месяцев составила 73% у больных, получавших транскраниальную мезодиэнцефальную модуляцию; 62% при гелиотерапии; 44% - при аэроионофитотерапии; 31% - при фармакологической коррекции метеопатических реакций. Сохранение терапевтического эффекта до 10-12 месяцев наблюдалось у 38% больных, получавших транскраниальную мезодиэнцефальную модуляцию; у 27% - с применением солнечных ванн; у 6 % - с применением аэроионофитотерапии.
В отдаленные сроки после курортной терапии выявлено достоверное преимущество лечебных комплексов с применением транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции и гелиотерапии в системе восстановительных мероприятий, направленных на коррекцию дизадаптивных и метеотропных нарушений у больных ИБС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработаны способы немедикаментозного восстановительного лечения и профилактики метеопатических реакций для больных ИБС с повышенной метеочувствительностью и сниженной адаптацией с применением углекислых минеральных ванн с содержанием СО2 0,8-1,1 г/л, t0=35-36C, длительностью 10-14 минут, через день, на курс №10; лечебного питания; массажа; лечебной физкультуры, прогулок по маршрутам терренкура; с дополнительным включением в него сеансов транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции, солнечных, комфортных воздушных ванн, аэроионофитотерапии, а также фармакологической коррекции метеопатических реакций.
а) Применение сеансов транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции у больных ИБС, в том числе с артериальной гипертензией осуществляется по разработанной методике: в 1 и 2 режиме с лобно-затылочным расположением электродов, катод (-) в области ба, анод (+) на затылке, импульсами прямоугольной формы, в моно и 2-фазном варианте, с частотой импульсного тока от 70 до 90 Гц циклически изменяющегося за 1 минуту, исходной продолжительностью процедуры 8 минут, с увеличением на 2 минуты каждые 2 дня до 16 минут на 10-й процедуре, на курс №10. Преимуществом курортного лечебного комплекса с применением транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции является его широкая направленность на различные патогенетические звенья (тормозное влияние на корковые и подкорковые структуры, ответственные за адаптационно-трофические процессы).
б) Лечебный комплекс, с включением солнечных ультрафиолетовых облучений по разработанной медицинской технологии Санаторно-курортное лечение больных ишемической болезнью сердца с дифференцированным применением ультрафиолетового облучения (рег. №ФС 2008/232) основан на индивидуальном подборе минимальной эритемной дозы с использованием ультрафиолетового радиометра для контроля реального спектрального потока ультрафиолетового солнечного излучения на момент отпуска солнечных ванн при низких и умеренных значениях ультрафиолетового индекса (от 1 до 5) ежедневно, на курс №10.
в). Лечебный комплекс, с использованием природной аэроионофитотерапии в сочетании с физической тренировочной ходьбой по специальным маршрутам терренкура Кисловодского курортного парка от станции №20 до ст. №54 в условиях пересеченной местности на высоте от 810 до 1062 метров над уровнем моря базируется на использовании повышенной природной ионизации воздуха (700-1800+/600-2200 ион/см3), коэффициента униполярности ионов (0,8-1,3), благоприятного фона летучих фитоорганических веществ растений в приземной атмосфере (-пинен до 60%, -пинен до 20%, l-камфен до 6%, -карен до 8.2% и др.), в условиях атмосферной гипобарии (89 -915 гПа), атмосферной гипоксии (240-280 г/м3), способствует уменьшению климатоадаптации и повышению неспецифической резистентности организма.
г). Лечебный комплекс, с применением воздушных ванн проводится в комфортных условиях при t0 19-230С. с постепенным увеличением их продолжительности от 8 минут на 1 процедуре до 30 минут на 10-й процедуре способствует позитивной перестройке термоадаптационных механизмов, снижению нейро-сосудистой реактивности, повышению климатоадаптации к горным условиям.
2. С целью ускорения и смягчения привыканий к низко- и среднегорным условиям курорта, рекомендуется назначение больным с более тяжелым течением заболевания фармакологической коррекции за 1-2 дня до наступления биотропных типов погод по данным оперативного медицинского прогноза погоды в виде дифференцированной медикаментозной терапии: препаратов с седативным действием: адаптол, мезапам, тазепам, клоназепам и др.; кардиоселективных блокаторов бета-адренорецепторов: конкор, локрен, небилет и др.; вегетотропных препаратов: беллоид, белласпон, беллатаминал; спазмолитических и анальгезирующих средств; коронаролитических препаратов. Проводится также коррекции доз гипотензивных и антиагрегантных препаратов, назначения по показаниям диуретиков, антагонистов кальция и др. в зависимости от нарушений гемодинамики. Профилактика метеопатических реакций с применением фармакотерапии должна быть сбалансированной и осуществляться с применением нескольких препаратов с комплексным механизмом действия.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Жерлицина, Л.И. Восстановительное лечение больных ИБС с вертеброгенным кардиальным синдромом, недостаточностью мозгового кровообращения в сочетании с поражением МАГ. Углекислые минеральные ванны, импульсные токи, магнитотерапия /Л.И.Жерлицина, И.И.Великанов, Д.И.Великанов: Пособие для врачей. - Пятигорск, 1997. -29c
2. Жерлицина, Л.И. Синдром удлиненного Q-T на ЭКГ у больных с дисфункцией гипоталамуса, шейно-грудным остеохондрозом в сочетании с ИБС./Л.И.Жерлицина, И.И.Великанов//Современные проблемы неврологии, нейрохирургии и пограничной психиатрии. Материалы конгресса: Сб.науч.тр. ЦСтаврополь, 1998. ЦС. 67-68.
3. Жерлицина, Л.И. Бегущее магнитное поле в реабилитации больных ИБС в сочетании с вертеброгенным кардиальным синдромом./Л.И.Жерлицина, И.И.Великанов //Российский кардиологический журнал.-1999: №10 -С.24.
4. Жерлицина, Л.И. Инфарктоподобный синдром у больных ИБС в сочетании с вертеброгенным кардиальным синдромом. Патогенез. Тактика лечения./Л.И.Жерлицина //Российский кардиологический журнал:-1999.№10-С.48-49.
5. Жерлицина, Л.И. Способ лечения ИБС в сочетании с вертеброгенным кардиальным синдромом /Л.И.Жерлицина, Н.И, Великанов, Д.И.Великанов // Патент. Бюллетень курортологии: - 2000. №23 -54с.
6.Трубина, М.А. Исследование адаптационных возможностей и гелиометеотропных реакций молодого организма при переезде из Санкт-Петербурга в условия горного климата Кисловодска/ М.А.Трубина, Н.В..Ефименко, Л.И.Жерлицина, И.И.Великанов, и др. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы международного конгресса; МЗ и СРРФ:М, 2005.ЦС. 75-77.
7. Трубина, М.А. Инновационные подходы в исследовании адаптации человека в условиях курорта Кавказских Минеральных Вод /М.А.Трубина, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина и др.//Погода и биосистемы: Материалы международного конгресса; СПб.,2006.- С.179-188
8. Мкртчян, Р.И. Значение профилактики метеопатических реакций в повышении эффективности курортного лечения больных с сердечно-сосудистой патологией./Р.И.Мкртчян, Л.И.Жерлицина, Л.М.Джатдоева// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006.№6.-С. 241.
9.Поволоцкая, Н.П. Природная аэроионофитотерапия больных ИБС на низкогорных курортах //Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина и др: Усов. медицинская технология. ЦПятигорск, 2006: 16 с.
10. Жерлицина, Л.И. Физические методы лечения больных ИБС в сочетании с гипоталамо-вертеброгенным кардиальным синдромом./Л.И.Жерлицина, И.И.Великанов//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.№6.ЦС.144-145..
11. Жерлицина, Л.И. О метео-гелиочувствительности больных ИБС в процессе курортного лечения в Кисловодске /Л.И.Жерлицина, Р.И.Мкртчян, Н.В.Ефименко //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Всероссийского форума Здравница-2006.-Сочи 2006. -С.104-105.
12. Жерлицина, Л.И. Природная аэроионофитотерапия больных ИБС на низкогорных курортах./Л.И.Жерлицина, Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко, Р.И.Мкртян //Новая мед. технология-Пятигорск; ФГУ ПГНИИК, 2006.Ц17с.
13. Гранберг, И.Г. Усовершенствование исследований этиологии и патогенеза основных социально значимых заболеваний на основе изучения их связи с экологическими и метеорологическими факторами в ряде типичных индустриальных и рекреационных регионов России./И.Г.Гранберг, Г.С.Голицин, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина и др.: тез.докл. //Фундаментальные науки - медицине.- М, РФФИ, 2006.ЦС.34-36.
14. Поволоцкая, Н.П.К вопросу о совершенствовании системы медицинского прогноза погоды на курортах Федерального значенияЦКавказских минеральных Вод./Н.П.Поволоцкая Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина, З.В.Кортунова,: Материалы международной конференции, СПб:,2006.-С.178-189.
15. Жерлицина, Л.И. Феномен стартовой дизадаптации вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца при физических нагрузках у больных ИБС в сочетании с гипоталамо-вертеброгенным кардиальным синдромом./Л.И.Жерлицина //Кардиология-2007: Материалы IX Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2007. -С.95-97.
16. Жерлицина, Л.И. Методика определения эритемной биодозы ультрафиолетового облучения солнечной радиации на горных курортах у больных ИБС /Л.И.Жерлицина, Р.И.Мкртчян, Н.П. Поволоцкая, И.А.Сеник: Мед.технология. - Пятигорск ФГУ ПГНИИК Росздрава, 2007.-16 с.
17. Гранберг, И.Г. Некоторые особенности этиологии и патогенеза ИБС на основе изучения их связи с экологическими и метеорологическими факторами на горных курортах России./И.Г.Гранберг, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина, Р.И.Мкртчян и др. //Патогенез.-2007.-№3.-С.27-38.
18. Жерлицина, Л.И. Санаторно-курортное лечение больных ИБС с дифференцированным применением ультрафиолетового облучения. /Л.И.Жерлицина, Р.И.Мкртчян, Н.В.Ефименко, Н.П.Поволоцкая, И.А.Сеник //Новая мед. технология - Пятигорск, 2008.Ц14 с.
19. Жерлицина, Л.И. Биоклиматические ресурсы среднегорья КМВ и перспективы их использования в курортной реабилитации больных ИБС./Л.И.Жерлицина, Н.В.Ефименко, И.Г.Гранберг, Н.П.Поволоцкая //Здоровье нации - основа процветания России: Материалы научно практического конгресса IV Всероссийского форума. - М., 2008. -С.199-201.
20. Сеник, И. А. Исследование влияния режимов загрязнения атмосферы на здоровье населения низкогорных регионов./И.А.Сеник, И.Г.Гранберг, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина, Н.П.Поволоцкая //Фундаментальные науки - медицине. Тезисы докладов по научным направлениям Программы АН.-М.:2008.-С.64-66.
21. Чернакова, C.Э. Биоинформационное исследование адаптационных возможностей психофизиологического состояния различных возрастных групп в экстремальных условиях./ С.Э.Чернакова, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина // Биофизтехнологии. Тр.XI Всероссийского научно-образовательного форума. -М:,СПб, 2008.-С.87Ц89.
22. Васин, В.А.. Некоторые особенности изучения связи сердечно-сосудистых заболеваний с экологическими и метеорологическими факторами на низкогорных курортах России /В.А.Васин, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина и др.//Врач скорой помощи.-2009, №5. -С.61-63.
23. Жерлицина, Л.И. Влияние биотропных факторов погоды на метеочувствительность больных ИБС с цереброваскулярными заболеваниям. /Л.И.Жерлицина /Достижения и перспективы восстановительной медицины: Международный медицинский форум.- Сочи.-2009-С.63-68.
24. Поволоцкая Н.П. Система медицинского прогноза погоды на Федеральных курортах Кавказских Минеральных Вод. /Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко, И.Г.Гранберг, Л.И.Жерлицина и др.: Метод. пособие.- Пятигорск, 2009. - 40с.
25. Жерлицина, Л.И. Гелиотерапия как средство плановой профилактики метеопатических реакций у больных ИБС на низкогорном курорте. /Л.И.Жерлицина//Кардиология-2009:Тр.XI Всероссийского научно-образовательного форума, М.,- 2009.-С.91-92.
26. Жерлицина, Л.И. Сочетанное применение природной аэроионофитотерапии и физических тренировок при курортном восстановительном лечении больных ИБС./Л.И.Жерлицина, Р.И.Мкртчян, Н.П.Поволоцкая, О.П.Хан //Кардиология-2009:Тр.XI Всероссийского научно-образовательного форума, М.,-2009.-С.303-304.
27. Жерлицина, Л.И. Коррекция метеочувствительности у больных ИБС с синдромом дизадаптации./Л.И.Жерлицина//Здоровье нации - основа процветания России: V Всероссийский форум.-М.,-2009.-С.118-121.
28. Жерлицина, Л.И. Роль биоклиматических ресурсов в повышении эффективности курортного восстановительного лечения больных ИБС на горном курорте./Л.И.Жерлицина, Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко, И.А. Сеник //Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России: Межд. мед. форум.- М., -2009.-С.84-86.
29. Жерлицина, Л.И. Способ срочной и плановой профилактики метеопатических реакций у больных ИБС, гипертонической болезнью I-II стадии с синдромом дизадаптации с использованием метода транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции. /Л.И.Жерлицина, Н.В.Ефименко, Н.П.Поволоцкая, И.И.Великанов//Новая мед. технология - Пятигорск, 2009.Ц13с (приоритетная справка от 08.12.2009).
30. Истошин, Н.Г. Эффективность восстановительного лечения ИБС природными факторами горного курорта Кисловодск./Н.Г.Истошин, Л.И.Жерлицина//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2009. №4.-С.50-52.
31.Жерлицина Л.И. Медицинская технология природная аэроионофитотерапия больных ИБС на низкогорных курортах /Л.И.Жерлицина, Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко, З.В.Кортунова.//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2009. №3.- С.52-56.
32. Сеник, И.А. Разработка технологии оценки биотропности режимов загрязнения атмосферы для внедрения в систему медицинского прогноза погоды в горных регионах./И.А.Сеник, И.Г.Гранберг, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина и др.//Фундаментальные науки - медицине. Тезисы докладов по научным направлениям Программы АН.-М.:2009.-С.206-208.
33. Ефименко, Н.В. Профилактика метеопатических реакций у больных ИБС в повышении эффективности сан-кур лечения на Кисловодском курорте./ Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина, Р.И. Мкртчян// Развитие сан-кур помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Всероссийский форум.-2010. Тез. М.- 2010.- С.285.
34. Жерлицина Л.И. Методы профилактики метеопатических реакций у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с синдромом дизадаптации на низкогорных курортах./Л.И.Жерлицина //Кавказская здравница-2010. VII Южно-Российский форум.Тез.-М.:2010.-С.83-85.
35. Жерлицина, Л.И. Комплексная климатотерапия и климатопрофилактика у больных ИБС на низкогорном курорте Кисловодск./Л.И.Жерлицина //Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Всероссийский форум.-2010. Тез. М.- 2010.- С.286.
36. Жерлицина Л.И. Новые медицинские технологии климатотерапии и климатопрофилактики на горных курортах./Л.И.Жерлицина, Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко//Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Всероссийский форум.-2010. Тез. М.- 2010.- С.58-60.
37. Поволоцкая, Н.П. К вопросу о создании системы медицинского прогноза погоды на курортах Кавказских минеральных Вод.//Н.П.Поволоцкая, Н.В.Ефименко, Л.И.Жерлицина и др.//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-2010. №2.-С.29-31.
38 Gerlitsina, L. Use of solar radiation in health resort rehabilitation of patients with myocardial ischemia in the Caucasus mountain climatic health resorts.// L.Gerlitsina, N.Povolotskaia, I.Senik./L.Gerlitsina //Transactions of the Georgian Institute of Hydrometeorology.-Tbilisi, 2008.P.-184-194;
39. Жерлицина, Л.И. Гелиотерапия в комплексном курортном лечении больных ИБС в зависимости от клинических вариантов течения /Л.И.Жерлицина//Аtmospheric, climate and health:International Conference.Abstracts.-Kislovodsk.-2008.-84-86.
40. Vasin, V.A. Influence of Meteorological Processes on Mountainous Recreational Territories Bioclimatic Characteristics/ V.A.Vasin, I.G.Granberg., N.V.Efimenko, L.I.Zherlizina //Creation of Medical Weather Forecast System: International Congress.-Andorra,2006.- Р.46-47.
41. Vasin,V.A. K.G.Influence of Meteorological Processes on Mountainous Recreational Territories Bioclimatic Characteristics./VasinV.A, I.G.Granberg., A.S.Ginzburg., N.V.Efimenko., L.I.Gherlizina//Creation of Medical Weather Forecast System :International Congress.-Milano-Marittimo, Italy, 2007.-pp.203-207
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разное