Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

САФАРОВА

АЙТЕН ФУАД КЫЗЫ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ВЫЯВЛЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов 

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Жанна Давидовна Кобалава

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Валентин Сергеевич Моисеев 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Оксана  Андреевна Кисляк

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Бритов 

доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Васюк

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится 31 мая 2012г. в 13 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Российском университете дружбы народов по адресу:

117292, г. Москва, ул. Вавилова, 61, ГКБ № 64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

Автореферат диссертации разослан л_________ ________________ 2012 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.К. Киякбаев

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних лет указывают на значительный рост распространенности первичной артериальной гипертонии (АГ), в том числе, в молодом возрасте. Доказанные ассоциации повышенного артериального давления (АД) с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью и польза антигипертензивной терапии диктуют необходимость раннего выявления АГ с целью осуществления первичной профилактики (Кисляк О.А, 2004).

Особый медико-социальный интерес вызывают две группы пациентов молодого возраста: мужчины призывного возраста (18-27 лет) и беременные женщины. Для обеих групп особую важность имеет определение фенотипа АД, требующее сочетанного использования клинического измерения АД и амбулаторных методов регистрации, прежде всего, суточного мониторирования АД. Очевидны экономические ограничения широкого использования этого метода, что определяет потребность в оптимизации диагностических алгоритмов и выделения групп для приоритетного выполнения исследования.

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы женщин, зависящие от развивающейся беременности, вызывают ситуацию, затрудняющую отличие  физиологических сдвигов от патологических. Поиск маркеров патологических изменений сердечно-сосудистой системы представляется важным с точки зрения ведения беременных (Ткачева О.Н. и соавт., 2006, Mancia G. et al., 2007).

Появление доступных валидированных методов неинвазивного исследования центрального АД и артериальной ригидности позволило обсуждать феномен ложной изолированной систолической АГ у молодых, патофизиологической основой которого служит избыточная амплификация пульсового и систолического АД от аорты к периферическим артериям (Hulsen HT, Nijdam ME, 2006). В результате на уровне плечевой артерии может регистрироваться повышенное АД при нормальном центральном. Существование феномена, его клиническое и прогностическое значение остается предметом дискуссий. Исследование артериальной ригидности у молодых людей с разными фенотипами АД может внести вклад в понимание патофизиологии АГ, более глубокое изучение процессов преждевременного старения сосудистого русла (Nilsson P.M., Lurbe E.,2008, Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С., 2010) и взаимосвязи артериальной ригидности с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска (Laurent S., Cockcroft J., 2006, Конради А.О. и др., 2010).

Современные рекомендации по АГ делают особый акцент на выявление субклинического поражения органов-мишеней как фактора, определяющего сроки начала антигипертензивной терапии (ЕОК/ЕОАГ 2007, ВНОК/РМОАГ 2008, 2010). Молодые люди с АГ представляют собой группу, в которой возможно изучение ранних признаков поражения органов-мишеней и исследование вопроса последовательности их вовлечения в патологический процесс. Принимая во внимание молодой возраст пациентов, небольшую длительность АГ, использование традиционных критериев диагностики поражения органов-мишеней может оказаться недостаточным (Васюк Ю.А., 2009). Поиск информативных ранних маркеров ремоделирования сердца и сосудов, определение их пороговых величин для данной возрастной группы  является актуальной задачей. Среди возможных признаков субклинического поражения сердца обсуждается исследование геометрии ЛЖ, пропорциональности массы миокарда ЛЖ антропометрическим данным (de Simone G., Devereux R.B., 1998), неинвазивная оценка миокардиального фиброза, исследование диастолической функции.

Одним из предполагаемых механизмов развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка являются процессы миокардиального фиброза с увеличением жесткости миокарда вследствие накопления коллагена. Установлена тесная корреляция эхокардиографического метода определения плотности миокарда (анализ отраженного сигнала, в англоязычной литературе - echoreflectivity) с морфологическими и сывороточными маркерами фиброза (Brilla C.G. et al., 2000, Ciulla M.M. et al., 2006). Комплексная оценка ремоделирования миокарда с оценкой миокардиального фиброза у людей молодого возраста может способствовать более глубокому пониманию патогенеза поражения сердца при АГ.

Таким образом,  у людей молодого возраста актуальна оптимизация алгоритмов обследования сердечно-сосудистой системы с целью своевременной диагностики АГ и выявления субклинического поражения органов-мишеней.

Цель исследования.  Оптимизировать алгоритмы диагностики АГ и методы оценки раннего субклинического поражения органов-мишеней у молодых пациентов с АГ

Задачи исследования.

1. Проанализировать распространенность и клинические характеристики АГ у мужчин 18-27 лет, направленных для обследования в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
2. Изучить частоту и клинические характеристики АГ, развившейся в период беременности у женщин 18-30 лет
3. На основании сопоставления результатов повторных клинических измерений АД и СМАД установить частоту и клинические детерминанты четырех фенотипов АД: 1) нормотония, 2) устойчивая АГ (АГ, подтвержденная СМАД), 3) изолированная клиническая (офисная) АГ или гипертония белого халата, 4) скрытая (маскированная) АГ;  и типов АГ (изолированная систолическая, изолированная диастолическая, систоло-диастолическая) у молодых мужчин
4. Обосновать использование суточного мониторирования АД в алгоритмах диагностики АГ у молодых мужчин
5. Изучить значение вариабельности АД при многократном клиническом измерении в госпитальных условиях и СМАД как предиктора фенотипа АД и типа АГ и поражения органов-мишеней при АГ
6. Изучить характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны и провести сравнительный анализ этих параметров у молодых  мужчин с разными фенотипами АД
7. С целью выявления и характеристики феномена ложной изолированной систолической АГ молодых сопоставить клинические, гемодинамические показатели, характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у пациентов с подтвержденной СМАД изолированной систолической АГ по сравнению с другими типами АГ
8. Изучить профиль факторов риска, частоту и варианты субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин с АГ в соответствии с современными рекомендациями, а также демографические, клинические, лабораторные и гемодинамические детерминанты органных поражений
9. Определить значение новых подходов к оценке морфофункционального состояния сердца (неинвазивная оценка миокардиального фиброза методом анализа отраженного эхосигнала, расчет пропорциональности массы миокарда левого желудочка) для выявления субклинического поражения при АГ
10. Сравнить прогностическое значение центрального САД и АД в плечевой артерии (по данным клинического измерения и СМАД) в отношении поражения органов-мишеней у молодых мужчин
11. Установить пороговые критерии характеристик морфофункционального состояния сердца, сонных артерий и ригидности аорты для выявления субклинических изменений органов-мишеней у молодых мужчин с АГ и обосновать алгоритм оптимального обследования

Научная новизна.

Проанализирована частота АГ и профиль сердечно-сосудистых факторов риска у 1395 мужчин 18-27 лет, обследованных в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Установлена высокая распространенность факторов риска. Выявлено, что среди обследованных с подтвержденным наличием заболеваний сердечно-сосудистой сиcтемы (n=1308) АГ составляет 33,8% и в 98% случаев представлена первичной АГ (гипертонической болезнью). Показано, что, несмотря на низкую частоту выявления субклинического поражения органов-мишеней по критериям современных рекомендаций по АГ (9,3%) и преобладание АГ I степени (74%), 41,4% пациентов относятся к категории высокого риска в виду высокой частоты сочетания АГ с 3 факторами риска.

Изучены частота и предикторы развития АГ у молодых мужчин и АГ, развившейся в период беременности (гестационная АГ; преэклампсия) у молодых женщин. Установлено, что общими предикторами АГ у молодых мужчин и в период беременности, является семейный анамнез АГ. Детерминантами  АГ, развившейся в период беременности, также являются повышение мочевой кислоты, среднесуточное ДАД, суточный индекс ДАД, увеличение скорости распространения пульсовой волны.

Выявлено, что у молодых мужчин частота выявления изолированного повышения клинического АД и подтверждения типа АГ при проведении СМАД не зависит от типа АГ, установленного на основании клинического измерения. Впервые показано, что выполнение СМАД потенциально может предотвратить переоценку уровня АД у больных с повышением клинического АД II степени. 

Впервые исследованы прямые (скорость распространения пульсовой волны) и косвенные (характеристики отраженной волны) показатели артериальной ригидности у мужчин 18-27 лет с разными фенотипами АД и беременных женщин в разные сроки гестации. Установлена более высокая прогностическая ценность СМАД по сравнению с клиническим измерением АД и оценкой центрального АД в отношении характеристик поражения органов-мишеней у молодых мужчин и прогнозирования риска гестационной АГ и преэклампсии у беременных.

Впервые показано, что уровень центрального систолического АД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД и многократными повторными измерениями клинического АД по силе взаимосвязи с морфофункциональными характеристиками состояния ЛЖ и сосудов.

Впервые показано, что определение фенотипа АД при совместном использовании клинического измерения АД и СМАД позволяет избежать выявления феномена ложной изолированной систолической АГ (существенные различия центрального и периферического АД) у молодых мужчин. Установлено наличие признаков повышения артериальной ригидности у мужчин АГ молодого возраста.

Впервые продемонстрировано, что концентрическое ремоделирование ЛЖ является наиболее распространенным вариантом  изменения сердца при АГ у молодых мужчин и беременных с АГ, развившейся в период беременности. Установлено значение относительной толщины стенок ЛЖ  0,39 как интегрального маркера поражения органов-мишеней при АГ у молодых мужчин. Впервые описан и изучен феномен непропорционально высокой массы левого желудочка у молодых людей.

Впервые использован эхокардиографический метод с использованием анализа отраженного сигнала (echoreflectivity analysis) для неинвазивной оценки миокардиального фиброза и установлена ассоциация увеличения диапазона плотности распределения пикселей с устойчивой АГ, типом ремоделирования и  характеристиками диастолической функции левого желудочка у молодых мужчин.

Практическая значимость.

Определен оптимальный алгоритм обследования мужчин  18-27 лет, направленных на обследование в связи с АГ для определения фенотипов АД  и типов АГ и выявления субклинического поражения органов-мишеней. Обоснована целесообразность  включения СМАД у молодых мужчин в алгоритм диагностики АГ для определения фенотипа АД и уточнения типа АГ, особенно при высоком нормальном АД и повышении клинического АД I степени для выявления скрытой АГ и  изолированной клинической АГ, при II степени - для уточнения степени повышения АД.

Установлена более высокая прогностическая значимость СМАД по сравнению с клиническим измерением АД и оценкой центрального АД в отношении характеристик поражения органов-мишеней у молодых мужчин и прогнозирования риска гестационной АГ и преэклампсии у беременных. Показано, что развитие преэклампсии ассоциируется с увеличением мочевой кислоты > 180 мкмоль/л.

Установлен алгоритм выполнения инструментальных методов в порядке убывания шанса выявления поражения органов-мишеней. Показано, что для выявления ранних признаков поражения органов-мишеней у молодых мужчин и беременных женщин с АГ целесообразно в первую очередь проводить эхокардиографическое исследование в дополнении с расчетом относительной толщины стенок ЛЖ. Превышение этого показателя 0,39 у молодых мужчин  свидетельствует о значительном увеличении шанса вовлечения органов-мишеней. При относительной толщине стенок ЛЖ <0,39 следующим по значимости диагностическим методом является аппланационная тонометрия с измерением скорости распространения пульсовой волны.  При скорости распространения пульсовой волны < 8,5 м/с показано ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН, в работе отделения функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 19 октября 2011 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены  на  Российском национальном конгрессе кардиологов 2009 г. (Москва), Конгрессе Европейского общества по АГ 2008 г. (Берлин), 2009 г. (Милан), 2010 г. (Осло), Конгрессе Американского общества по АГ 2010 г. (Нью-Йорк).

Публикации. По теме диссертации опубликовано  24  печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. АГ является одним из наиболее распространенных состояний у мужчин 18-27 лет, направленных на обследование в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и в большинстве случаев представлена первичной АГ. Несмотря на молодой возраст, невысокую степень АГ и низкую частоту поражения органов-мишеней, значительная пропорция пациентов относится к категории высокого добавочного риска развития сердечно-сосудистых осложнений

2. У женщин 18-30 лет в 29,4% в период беременности выявляется синдром АГ. Наиболее распространенным типом является  систоло-диастолическая АГ I степени. Детерминантами АГ, развившейся в период беременности, являются семейный анамнез АГ, повышение мочевой кислоты, среднесуточное ДАД, суточный индекс ДАД, увеличение скорости распространения пульсовой волны

3. Концентрическое ремоделирование, непропорционально высокая масса ЛЖ у беременных ассоциированы с АГ, развившейся в период беременности. При беременности с нормальным уровнем АД может быть выявлена эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

4. У мужчин 18-27 лет, направленных на обследование по поводу АГ, выявляются все 4 фенотипа АД: нормотония, устойчивая АГ, изолированная клиническая АГ и скрытая АГ. Наиболее частым фенотипом АД является устойчивая АГ, наиболее редким - скрытая АГ. Наиболее распространенным типом устойчивой АГ является изолированная систолическая АГ. Значимыми детерминантами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ и абдоминальное ожирение

5. У молодых мужчин частота выявления изолированного повышения клинического АД и подтверждения типа АГ при проведении СМАД не зависят от типа АГ, установленного на основании клинического измерения. Выполнение СМАД потенциально может предотвратить переоценку уровня АД у больных с повышением клинического АД II степени 

6. Госпитальная вариабельность АД и вариабельность АД по данным СМАД не ассоциированы с фенотипом АД, типом АГ и признаками субклинического поражения органов-мишеней у мужчин 18-27 лет

7. У молодых мужчин с АГ выявляются признаки повышения артериальной ригидности.  Описаны различия характеристик центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в зависимости от срока беременности и развития гестационной АГ и преэклампсии.

8. Определение фенотипа АД при совместном использовании клинического измерения АД и СМАД не подтверждает наличие феномена ложной изолированной систолической АГ у молодых мужчин

9. Популяция мужчин 18-27 лет с АГ характеризуется низкой частотой субклинического поражения органов-мишеней, выявляемого по критериям в соответствии с действующими рекомендациями

10. У молодых мужчин с устойчивой АГ достоверно чаще выявляются признаки ремоделирования левого желудочка (концентрическое ремоделирование, непропорционально высокая масса ЛЖ), чем при изолированной клинической АГ. Гипертрофия левого желудочка выявляется только при устойчивой АГ. Минимальным диапазоном плотности распределения пикселей характеризуются лица с верифицированным нормальным уровнем АД, максимальным - с устойчивой АГ.

11. У молодых мужчин с АГ определение центрального АД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД и многократными клиническими измерениями АД  в отношении прогнозирования поражения органов-мишеней

12. Увеличение относительной толщины стенок ЛЖ 0,39  является интегрирующим показателем наличия субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин АГ и значительно превосходит определение скорости распространения пульсовой волны, толщины комплекса интима-медиа, коэффициента диспропорциональности, диапазона плотности распределения пикселей по предсказывающей способности в отношении наличия других субклинических органных изменений.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на --- страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована --- таблицами и --- рисунками. Библиографический указатель содержит ---- источников, из которых ---отечественных и --- зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью изучения распространенности АГ у мужчин 18-27 лет, направленных на обследование в ГКБ № 64 в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой  системы,  обследованы 1395 человек в период с 2008-2010 гг.

При анализе результатов обследования использованы рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008 г) для диагностики АГ,  определение ее степени, типа, стадии и категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 

Независимо от повода обследования всем пациентам выполнялись: сбор анамнеза, физическое обследование (включая аускультацию над аортой, областями сонных и почечных артерий, измерение ОТ, расчет ИМТ); общий анализ крови и мочи (с определением МАУ тест-полоской), биохимический анализ крови с определением натощак глюкозы, ОХС, ХС- ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, креатинина (с расчетом СКФ по формуле MDRD); клиническое измерение АД, СМАД, ЭКГ, ЭхоКГ. Пациентам, направленным на обследование по поводу АГ, проводили аппланационную тонометрию лучевой артерии с анализом центральной пульсовой волны и измерением скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями. Для исключения вторичной АГ выполняли анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ сонных артерий, УЗИ почек и почечных артерий,  экскреторную урографию, определение ТТГ. 

Инструментальные исследования выполнены с использованием приборной базы Лаборатории неинвазивной сердечно-сосудистой диагностики и гемодинамических исследований РУДН, созданной в рамках инновационного образовательного проекта.

В исследование по изучению частоты и клинических детерминант фенотипов АД были включены 215 мужчин (средний возраст 21,11,9 года), направленных в ГКБ № 64 в связи с АГ. Не включали молодых людей со вторичной АГ, с анамнезом антигипертензивной терапии, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (малые аномалии развития сердца, врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана),  спортсменов, а также при невозможности выполнения качественного СМАД, аппланационной тонометрии лучевой и/или сонной и/или бедренной артерии.

Измерения клинического АД выполнялись с использованием валидированных осциллометрических приборов 3-х кратно с интервалом в 1 минуту одним и тем же врачом в течение 5 дней в утренние часы в период с 9 до 11 ч в положении сидя после 10 минутного отдыха на одной и той же руке. Рука для измерения АД определялась при поступлении по более высокому АД при сравнении измерений на правой и левой руках.

Суточное мониторирование АД выполнялось в контролируемых условиях с использованием валидированных осциллометрических приборов на той же руке, которая использовалась для клинического измерения АД. В анализ включали мониторограммы хорошего качества (не менее 85% успешных измерений). Оценивали: средние значения САД, ДАД, ПД, АДср за сутки,  день и ночь,  вариабельность показателей АД в дневное и ночное время, индекс времени (ИВ) гипертензии - % измерений САД >140 и ДАД > 90 мм рт.ст. в период бодрствования; и, соответственно, >120 и >70 мм рт.ст. в период сна. Степень ночного снижения показателей АД оценивали как СИ=100% х  (АДд-АДн)/АДд, где АДд - среднее АД в период бодрствования, АДн - среднее АД в период сна с выделением  4 типов суточных кривых АД: диппер (СИ - 10-20%); нон-диппер (СИ - 0-10%); найт-пикер (СИ <0); овер-диппер (СИ > 20).

Использовали следующие диагностические критерии АГ по данным СМАД:  АД-24 ч (САД 24/ДАД24) > 125/80 мм рт.ст. и/или дневное АД > 130/85 мм рт.ст. и/ или ночное АД>120/70 мм рт.ст. Критерием подтверждения ИСАГ результатами СМАД считали подтверждение повышенного САД при нормальных значениях ДАД и ИВ ДАД в дневное и ночное время <15%. Изолированного повышения ночного АД выявлено не было. На основании сопоставления клинического измерения АД и СМАД выделяли следующие фенотипы АД (табл.1):

1. Нормотония - нормальный уровень клинического АД и среднесуточных, дневных и ночных значений СМАД

2. Устойчивая АГ (АГ, подтвержденная СМАД) - уровень клинического АД выше пороговых значений в сочетании с повышенными среднесуточными и/или дневными значениями СМАД

3. Изолированная клиническая  АГ (ИКАГ, офисная АГ, гипертония белого халата)  - уровень клинического АД выше пороговых значений в сочетании с нормальными значениями СМАД;

4. Изолированная амбулаторная АГ (ИААГ, маскированная АГ, скрытая АГ) Ц при сочетании нормальных значений клинического АД и повышении среднесуточных и/или дневных значений СМАД.

Для определения соответствия градаций клинического АД и СМАД использовали пороговые критерии (Mancia G. et al, 1995, Bur et al, 2002) для определения степени АГ при клиническом измерении АД  и СМАД (табл. 2).

Фенотип АД	Клиническое АД, мм рт. ст.		Данные СМАД, мм рт. ст.
			АД-24 ч	и/или	Дневное АД
Нормотония	<140/<90	и	<125/<80	и/или	<130/<85
АГ	140 / 90	и	125 80	и/или	130/ 85
ИКАГ	140 и/или 90	и	<125/<80	и/или	<130/<85
Скрытая АГ	<140/<90	и	125/ 80	и/или	130/ 85

Таблица 1. Определение фенотипа АД на основании клинических измерений АД и СМАД

Таблица 2. Пороги для определения степени АГ при клиническом измерении АД  и СМАД

Степень АГ	Клиническое АД, мм рт.ст.	АД-24ч., мм рт. ст.
I	140/90-159/99	125-139/80-89
II	160/100-179/109	140-147/ 88-93
III	180/110	148/94

 

Анализ пульсовой волны выполняли методом аппланационной тонометрии лучевой артерии с использованием трансформирующей функции для моделирования центральной пульсовой волны (Sphygmocor, AtCor, Австралия). Автоматически рассчитывались уровни систолического, диастолического и пульсового АД в аорте (цСАД, цДАД, цПД), индекс амплификации пульсовой волны, характеристики отраженной волны: давление прироста, индекс прироста, индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин, время отраженной волны. Определяли скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) между сонной и бедренной артерией.

Феномен ложной ИСАГ оценивали у лиц с ИСАГ, подтвержденной СМАД. Критериями считали наличие нормальных значений цСАД при повышенных значениях АД в плечевой артерии и/или различия между цСАД и АД в плечевой артерии > 40 мм рт.ст. Использовали нормативы центрального АД (САД в аорте > 95-го процентиле - 113,2 мм рт.ст. и 99-го процентиле -114,4 мм рт.ст.), ранее установленные в нашей клинике при обследовании здоровых мужчин соответственного возраста с нормальным уровнем АД 

Ультразвуковое исследование сонных артерий проводили на аппарате Vivid 7 (GE, США) в В-режиме. Толщину комплекса интима-медиа определяли как среднее из 5-ти измерений по задней стенке сосуда на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии.

ЭхоКГ исследование выполняли по стандартной методике на аппарате VIVID-7 (GE,США). Фактическую массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по  формуле Devereux R, Alonso D (1986):

ММЛЖ= 0.8 (1,04 [(КДР + ТЗС + ТМЖП)3 - (КДР)3]) + 0.6, г)  и индексировали к площади поверхности тела (м2) 

Критерием ГЛЖ считали ИММЛЖ 125 г/м2 для мужчин, 110 г/м2 для женщин

Для определения пропорциональности ММЛЖ росту, САД, полу, ударной нагрузке рассчитывали должную ММЛЖ = 55,37+6,64 х рост (м2,7)+0,64хУНЦ18,07х пол, где ударная нагрузка (УН) = ЭхоСАД х УО х 0,0144, коэффициент пола: муж.=1, жен.=2  (G. Simone с соавт., 2002) и коэффициент диспропорциональности (КД) = фактическая ММЛЖ/должная ММЛЖ*100%

Непропорционально высокой ММЛЖ считали при КД >128%, непропорционально низкой при КД 73%.

Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ рассчитывали как  ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. Выделяли следующие типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия - ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС<0,42; концентрическое ремоделирование - ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС > 0,42; концентрическая ГЛЖ - ИММЛЖ > нормы, ОТС > 0,42; эксцентрическая ГЛЖ - ИММЛЖ > нормы, ОТС< 0,42.

Исследование миокардиального фиброза выполняли при ЭхоКГ  с использованием анализа отраженного сигнала (echoreflectivity analysis).  Стандартное двухмерное изображение сердца из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в серошкальном режиме в фазу диастолы в режиме jpeg записывали на  CD и переносили на персональный компьютер. С помощью программы NIH Image выделяли участок 10 мм х 10 мм в средней трети межжелудочковой перегородки для получения гистограммы распределения плотности пикселей (рис 1). Для характеристики миокардиального фиброза рассчитывали диапазон плотности распределения пикселей (ДПРП, в англоязычной литературе Broad Band - BB). 

Рисунок 1. Анализ плотности распределения пикселей для оценки миокардиального фиброза

Примечание: ДПРП - диапазон плотности распределения пикселей

Диастолическую функцию оценивали по трансмитральному потоку в импульсно-волновом допплеровском режиме, а также при анализе движения фиброзного кольца митрального клапана методом тканевой допплеровской визуализации

Для изучения частоты и клинических характеристик АГ, развившейся в период беременности, были обследованы 204 женщины 18-30 лет (средний возраст 22,48,6) с нормальным АД на 3-5 неделе беременности, находящихся на учете в женской консультации при родильном доме № 25 г. Москвы. В исследование не включали женщин с многоплодной беременностью, тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, анамнезом АГ или антигипертензивной терапии, с эндокринными заболеваниями. Всем женщинам проводилось рутинное обследование согласно рекомендациям ВНОК по диагностике АГ у беременных 2010 г. АГ диагностировали при САД 140аммарт.ст. и/или ДАД  90аммарт.ст. Критериями АГ по СМАД считали АД-24 ч 135/85 мм рт.ст. и/или дневное АД>140/90 мм рт.ст. и/или ночное АД> 125/75 мм рт.ст. СМАД было выполнено в I триместре всем беременным.  Во II (22 неделя) и в III (30 неделя) триместрах СМАД было выполнено у 60 женщин.

Гестационной АГ (ГАГ)  считали повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности без протеинурии. Преэклампсией (ПЭ) - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности с протеинурией > 300 мг/сут.

Статистическая обработка результатов исследования.

Анализ результатов  исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (США). Для количественных показателей, измеренных по интервальной  шкале, рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего. Для качественных и порядковых показателей определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно. При анализе межгрупповых различий показателей рассчитывали значения t-критерия Стьюдента. В случае показателей, измеренных по номинальной шкале,  достоверность различий частоты выявления показателя в двух сравниваемых группах оценивали  по t-критерию Стьюдента с помощью преобразования Фишера,  рассчитывали коэффициенты линейной корреляции и ранговые корреляции. Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, дополнительно оценивали с помощью таблиц сопряженности - с расчетом нескольких модификаций критерия хи-квадрат Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера. Для выявления многомерных зависимостей между различными признаками использовались процедуры многофакторного пошагового регрессионного анализа. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В период 2008-2010 г.г. были обследованы 1395 мужчин 18-27 лет, направленных в кардиологические отделения ГКБ № 64 по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы. У 87 (6%) человек  наличие патологии сердечно-сосудичтой системы не было подтверждено. У 1308 мужчин были выявлены следующие заболевания и состояния: пролапс митрального клапана 36% (I степени 84,3%, II степени -15,1 %, III степени -0,6 %), АГ - 33,8%, открытое овальное окно - 21,3%, малые аномалии развития сердца (аневризма МПП, дополнительные трабекулы в полости ЛЖ) - 4,6%, двустворчатый аортальный клапан -2,9%, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайтаа(WPW-синдром)а-0,9%, анамнез коррекции врожденного порока сердца - 0,5% (рис.2). Была зарегистрирована следующая частота сердечно-сосудистых факторов риска: анамнез ранних сердечно-сосудистых событий - 6,3%, курение -52,7%, абдоминальное ожирение - 15,1%, дислипидемия - 21,9%, нарушенная гликемия - натощак 4,7%.

Среди 442 молодых мужчин с АГ в 10% случаев отмечено наличие сопутствующего пролапса митрального клапана, в 2,8% - открытого овального окна. 

В 98% случаев АГ была первичной. Было зарегистрировано 9 случаев вторичной АГ: 4 - коарктации аорты (из них 3 после коррекции порока, 1 - впервые выявленная); 2 - впервые выявленного нефроптоза, 2 - стеноза почечных артерий (фибромускулярной дисплазии, подтвержденной впоследствии ангиографическим исследованием), 1 - аномалии развития почек.

Большинство случаев АГ было представлено повышением АД  I степени (74%), АГ II степени отмечена у 19,7%, III степени - 6,3%. В обследованной популяции не было выявлено случаев изолированной диастолической АГ, в 62% случаев была выявлена изолированная систолическая АГ, в 38% - систолодиастолическая АГ. 90,7%  случаев были представлены АГ I стадии, случаев АГ III стадии выявлено не было. 19,7% мужчин относятся к категории низкого добавочного риска, 38,9% - среднего, 41,4% пациентов относятся к категории высокого. Отнесение к категории высокого добавочного риска у 22,5% обусловлено выявлением субклинического поражения органов-мишеней, у 77,5% - наличием >3 факторов риска.

Таким образом, АГ является одним из наиболее распространенных состояний среди мужчин 18-27 лет, направляемых для обследования в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и в большинстве случаев представлена первичной АГ I степени I стадии. Наиболее частым типом АГ является изолированная систолическая. Несмотря на низкую частоту выявления поражения органов-мишеней, существенная пропорция пациентов относится к категории высокого добавочного риска, что в 77,5% случаев обусловлено наличием 3 и более факторов риска, учитываемых при стратификации.

Изучение частоты и клинических характеристик АГ, развившейся в период беременности, у женщин 18-30 лет

Средний уровень клинического АД у беременных на момент первого обследования составил 113,63,5/64,12,1 мм рт.ст. Семейный анамнез АГ имелся у 14,6%, 4,4% - курили, у 4,4% было выявлено абдоминальное ожирение.

Рисунок 2. Структура сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 18-27 лет

У 60 (29,4%) беременных после 20-й недели гестации развилась АГ. У всех беременных с АГ уровень АД соответствовал пороговым критериям систоло-диастолической АГ I степени. Из них у 11 (18,3%) беременных к III триместру присоединилась протеинурия. У всех женщин АГ разрешилась в течение 6 недель после родов. Таким образом, ретроспективно у 49  (24%) беременных была диагностирована гестационная АГ (ГАГ), у 11 (5,4%) - преэклампсия (ПЭ) (рис.3).

Рисунок 3. Структура гипертензивных состояний, развившихся после 20-недели беременности

Женщины с ГАГ/ПЭ  по сравнению с беременными без АГ исходно отличались по частоте семейного анамнеза АГ (13,7%), абдоминальному ожирению (15%) и уровню мочевой кислоты (p<0,001) (табл. 3).  Беременные с ПЭ достоверно имели больший ИМТ по сравнению с группой без АГ (p<0,001).

Таблица 3. Характеристика беременных с нормальным уровнем АД и АГ, развившейся в период гестации

Показатель	Без АГ (n=144)	ГАГ (n=49)	ПЭ (n=11)
Возраст, годы	23,33,2	24,24,2	26,25,2
Курение,  n (%)	2(1,4%)	6 (12,2)	1 (9,1)
Семейный анамнез АГ, n (%)	7 (4,9)	21(42,8) *	7(63,6) *
ИМТ, кг/м2	22,13,1	23,62,8	25,23,3*
Абдоминальное ожирение (ОТ>80 см), n (%)	-	2(4,1)*	7 (63,6%) *^
ОХС, ммоль/л	4,20,2	4,90,1	4,90,3
Тг, ммоль/л	0,950,1	0,890,1	0,730,2
ХС-ЛВП, ммоль/л	1,30,06	1,480,03	1,420,01
ХС-ЛНП, ммоль/л	2,40,2	2,50,1	2,70,1
Глюкоза натощак, ммоль/л	4,40,1	4,40,2	4,30,3
СКФ, мл/мин/1,73 м2	88,52,2	89,11,4	89,41,6
Мочевая кислота, мкмоль/л	166,39,2	189,410,1*	245,312,1*^

* p<0,001 -  достоверность различий по сравнению с беременными с нормальным АД

^ p<0,001  - достоверность различий по сравнению с беременными с ГАГ

В табл. 4 представлена динамика уровней клинического АД и СМАД у женщин, которым СМАД  проводилось в I, II и III триместрах (n=60), из которых у 42 (70%) развилась ГАГ, у 6 (10%) - ПЭ.  У беременных с нормальным уровнем АД (n=12) результаты СМАД указывали на устойчивое снижение клинического АД до 22-й недели беременности, а затем повышение АД  к концу гестации. У беременных с ГАГ/ПЭ  среднесуточный уровень САД и ДАД в I триместре был достоверно выше, чем при беременности с нормальным уровнем АД. Анализ показателей СМАД при  ГАГ/ПЭ показал, что  среднесуточное АД  было стабильно до 22-й недели беременности, а затем наблюдалось  значительное линейное увеличение АД в третьем триместре.

Результаты многомерного регрессионного анализа свидетельствуют о том, что у беременных, имеющих семейный анамнез АГ, шанс развития ГАГ возрастает  в 10,6 раз (4,2-26,8; ДИ 95%), а шанс развития ПЭ в 18,5 раза (7,9-32,8; ДИ 95%).

Развитие ПЭ было ассоциировано с уровнем мочевой кислоты:  увеличение ее концентрации в плазме на каждые 40 мкмоль/л выше 180 мкмоль/л сопровождалось повышением риска развития преэклампсии на 28% (3,1-31,6;ДИ 95%).

Таблица 4. Динамика показателей суточного профиля артериального давления у беременных с нормальным уровнем АД и с АГ

Показатели	Беременные без АГ(n=12)			ГАГ/ПЭ (n=48)
	I триместр	II триместр	III триместр	I триместр	II триместр	III триместр
Кл. САД, мм рт.ст.	112,66,2	106,83,8	110,65,4	115,49,0*	120,45,4*	120,86,4
Кл. ДАД, мм рт.ст.	63,15,1	62,85,2	63,64,8	66,27,4*	69,64,2*	72,65,4
САД-24 ч, мм рт. ст.	108,43,8	102,64,8	109,47,2	112,62,6*	112,45,4*	128,66,2
ДАД-24 ч, мм рт.ст.	58,84,2	61,65,2	64,44,4	66,44,6*	66,54,4*	77,26,3*
ПД,  мм рт.ст.	45,62,6	42,22,8	44,33,8	46,62,2	51,72,8*	54,22,6*
АДср, мм рт. ст.	83,24,4	76,14,2	84,62,4	84,86,2	88,65,6*	98,84,8*
CИ ДАД,%	19,72,9	19,63,4	17,61,9	16,43,4	15,63,9*	10,480,9*
ЧСС	72,04,2	85,63,4	84,24,4	73,15,4	86,84,4	85,63,8

* p<0,001 достоверность различий по сравнению с беременными с нормальным АД

Многомерный регрессионный анализ показателей клинического измерения и СМАД в I триместре не установил прогностического значения для клинического АД в отношении развития ГАГ и ПЭ. Для показателей СМАД было установлено прогностическое значение для характеристик ДАД, но не САД. При увеличении среднесуточного ДАД на каждые 4 мм рт. ст. выше 68 мм рт.ст. риск развития ГАГ/ПЭ возрастает на 20% (1,3-28,6; ДИ 95%). Для СИ ДАД была выявлена U- образная взаимосвязь с риском ГАГ/ПЭ: повышение СИ ДАД на каждые 5% > 17% увеличивает риск развития ГАГ/ПЭ на 24% (2,1-27,2;ДИ 95%), снижение СИ ДАД на каждые 3% <12%  повышает риск развития ГАГ/ПЭ на 35% (4,2-41,3; ДИ 95%).

При анализе характеристик артериальной ригидности у беременных с ГАГ/ПЭ отмечаются достоверно высокие  значения СРПВ по сравнению с беременными без АГ: 9,31,6 м/с в I триместре, 10,12,2 м/с во II триместре,  10,64,1м/с в III триместре против  6,41,3 I триместре м/с, 5,91,3 м/с во II триместре,  6,73,1м/с в III триместре (p<0,05). По данным многомерного регрессионного анализа увеличение СРПВ >7,2 м/с на каждые 1 м/с повышало риск развития преэклампсии на 18% (2,7-23,5; ДИ 95%).

Таким образом, предикторами развития ГАГ/ПЭ являются семейный анамнез АГ,  а также оцененные в I триместре уровень мочевой кислоты (> 180 мкмоль/л), среднесуточное ДАД >68 мм рт.ст., СИ ДАД <12% и >17%, СРПВ >7,2 м/с.

Всем беременным было проведено ЭхоКГ исследование в I и II триместрах с расчетом ИММЛЖ, ОТС, КД.  В I триместре показатели ЭхоКГ у всех беременных были в пределах нормы. У беременных без АГ во II триместре в 80,5% случаев ИММЛЖ и ОТС были в пределах нормы, в 19,5% появилась эксцентрическая ГЛЖ, которая расценивается как компенсаторно-приспособительная реакция сердца в ответ на увеличение ОЦК. У беременных с ГАГ/ПЭ во II триместре  случаев эксцентрической ГЛЖ выявлено не было, нормальная геометрия ЛЖ  отмечалась у 71,2% женщин. У 28,8% беременных с ГАГ/ПЭ было выявлено концентрическое ремоделирование, что может быть расценено как следствие увеличения гемодинамической нагрузки и нарушения компенсаторно-приспособительной возможности ЛЖ при АГ.

У всех беременных при первом обследовании была пропорциональная ММЛЖ, которая сохранялась у женщин без АГ. У беременных с ГАГ/ПЭ  КД128% во II триместре был выявлен в 35,6%, что свидетельствует о диспропорциональном увеличении ММЛЖ.

Анализ характеристик диастолической функции показал, что у беременных с АГ, развившейся в период беременности, отмечается тренд к более низким значениям отношения Е/А, более высоким значениям предсердной волны А во II триместре (табл.5), что свидетельствует о повышении давления в полости ЛП.

Таблица 5. Показатели  диастолической функции ЛЖ у беременных

Группы	Без АГ (n=144)		ГАГ/ПЭ (n= 60)
	I	II	I	II
Е (м/с)	0,90,2	0,860,2	0,880,1	0,790,3
А (м/с)	0,70,3	0,70,5	0,690,3	0,770,1***
Е\А	1,280,3	1,230,4	1,270,3	1,020,2***
ЕТ(мс)	1253,2	1242,8	1252,2	1242,6
ВИВР (мс)	76 22,4	7623,2	7521,4	77,222,1
Е`	0,140,03	0,130,02	0,130,02	0,120,02
E/E`	6,41,1	6,60,9	6,71,1	6,61,1

*p<0,001 достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД

** p<0,001 достоверность различий по сравнению с группой беременных с АГ в I триместре

При изучении ДПРП у беременных с нормальным АД и с АГ, развившейся в период беременности, достоверно значимой разницы этого показателя не выявлено.

Таким образом, у беременных с ГАГ/преэклампсией выявлены субклинические изменения сердца, проявляющиеся в нарушении геометрии ЛЖ (концентрическое ремоделирование), появлении непропорционально высокой массы миокарда ЛЖ и тенденции к нарушению диастолической функции ЛЖ, что свидетельствует о нарушении адаптационных механизмов в период гестации в ответ на повышенную нагрузку.

Оценка значения методов регистрации АД и изучение клинических детерминант  фенотипов АД и типов АГ у молодых мужчин

Для изучения частоты и клинических  детерминант фенотипов АД и типов АГ и обоснования использования СМАД в алгоритмах диагностики АГ у молодых мужчин были обследованы 215 пациентов, направленных с диагнозом АГ. 

Классификация уровня АД на основании клинических измерений АД 

Средний уровень клинического АД у обследованных мужчин составил 147,113,4/86,89,7 мм рт.ст. Оптимальное АД выявлено у 2,8 %, нормальное - у 7,4 %, высокое нормальное - у 8,4 %. Частота АГ по данным клинических измерений составила 81,4%. Повышение клинического АД I степени имели 60,0%, II степени 18,6% и 2,8% - III степени, при этом основным типом АГ была ИСАГ (61,7%). СДАГ была выявлена у 67 (38,3%) пациентов. Случаев изолированной диастолической АГ выявлено не было. 

Классификация уровня АД на основании клинических измерений АД и СМАД

У мужчин с нормальным (n=16) и оптимальным (n=6) уровнем клинического АД проведение СМАД не выявило диагностически значимого повышения АД в течение суток. У 4 (22%) обследованных с высоким нормальным АД была выявлена  скрытая АГ .

Среди обследованных с клинической АГ I степени результаты СМАД подтвердили АГ у 86 (66,7%), с АГ II степени - у 32 (80%). У пациентов с клинической АГ III степени (n=6) результаты СМАД подтвердили АГ у всех мужчин. 

Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от фенотипов АД представлена в табл. 6. Пациенты во всех выделенных фенотипах были сопоставимы по возрасту, по частоте курения. Обращает на себя внимание высокий процент частоты факторов риска, особенно в группах с устойчивой АГ и ИКАГ. 

Таблица 6. Характеристика пациентов в зависимости от фенотипа АД (n=215)

Показатель	Нормотония (n=36)	Устойчивая АГ  (n=124)	ИКАГ (n=51)	Скрытая АГ (n=4)
Возраст, годы	20,62,1	21,11,9	21,22,0	20,72,0
Курение,  n (%)	20 (55,6)	74 (59,6)	24 (47,1)	2 (50,0)
Семейный анамнез АГ, n (%)	5 (13,9)	72 (58,1)*^	20 (39,2)*	2 (50,0)
ИМТ, кг/м2	24,54,0	27,04,4*^	24,93,6	24,73,7
ОТ, см	88,42,0	94,01,0*^	89,71,3	87,75,3
Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см), n (%)	3 (8,3)	31 (25,0)	5 (9,8)	0
ОХС, ммоль/л	4,60,9	4,91,0	4,91,0	4,71,0
Тг, ммоль/л	1,30,6	1,40,8	1,30,5	1,030,6
ХС-ЛВП, ммоль/л	1,30,3	1,30,3^	1,40,3*	1,40,3*"
ХС-ЛНП, ммоль/л	2,70,8	3,00,9	2,90,8	2,70,8
Дислипидемия, n (%)	9 (25,0)	74 (59,7)	20 (39,2)	1 (25,0)
Глюкоза натощак, ммоль/л	5,10,4	5,00,5	5,10,5	4,50,4*^"
Креатинин, мкмоль/л	99,413,2	99,012,3	100,212,4	98,711,1
СКФ, мл/мин/1,73 м2	89,515,5	89,814,9	89,714,1	93,113,1

* p<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД

^ p<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой ИКАГ

" p<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой  устойчивой АГ

Среди пациентов с клинической ИСАГ (n=108)  результаты СМАД подтвердили ИСАГ у 57 (52,8%) мужчин, у 16 (14,8%) выявили СДАГ, у 35 (32,4%) была выявлена ИКАГ. Среди 67 пациентов с клинической СДАГ результаты СМАД у 35 (52,2%) - подтверждали СДАГ, у 16 (23,9%) свидетельствовали об ИСАГ,  ИКАГ выявлялось у 16 (28,9%). Среди 4 пациентов со скрытой АГ у 3 была выявлена ИСАГ, у 1 - СДАГ. Таким образом, среди 124 пациентов с устойчивой АГ, частота ИСАГ составила 73 (58,9%), СДАГ 51 (41,1%). Частота выявления ИКАГ и подтверждение типа АГ при проведении СМАД не зависели от типа клинической АГ.

При сопоставлении градации АГ по данным клинического измерения и СМАД с использованием критериев, приведенных в табл. 2, было выявлено полное совпадение степени АГ для повышения клинического АД I и III степеней. При АГ II степени по данным клинических измерений среднесуточные значения СМАД соответствовали II степени только у 35,7%, у остальных - I степени. Таким образом, выполнение СМАД потенциально  может предотвратить переоценку уровня АД у больных с повышением клинического АД II степени.

При проведении пошагового множественного регрессионного анализа было выявлено, что шанс выявления устойчивой АГ при наличии семейного анализа АГ возрастает в 8,5 раз (3,1-23,5; 95%ДИ), при наличии абдоминального ожирения - в 3,6 (1,1-12,8; 95%ДИ).

Таким образом, среди 215 обследованных молодых мужчин 36 (16,7%) имели нормальные показатели клинического АД и СМАД, 51 (23,7%) - изолированную клиническую АГ, 124 (57,7%) - устойчивую АГ,  4 (1,9%) - скрытую АГ. Наиболее распространенным типом устойчивой АГ является изолированная систолическая АГ. Значимыми детерминантами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ и абдоминальное ожирение. Включение СМАД в алгоритм диагностики АГ у молодых мужчин целесообразно для определения фенотипа АД и для уточнения типа АГ, особенно при высоком нормальном АД и повышении клинического АД I степени и при II степени - для уточнения степени повышения АД

Изучение значение вариабельности АД при многократном клиническом измерении и СМАД как предиктора фенотипа АД и типа АГ и поражения органов-мишеней при АГ

При оценке вариабельности артериального давления по данным СМАД в дневное и ночное время  и госпитальной вариабельности клинического АД у молодых людей с разными фенотипами АД статистически достоверных отличий между группами не получено (табл.7).

Таблица 7. Вариабельность АД по данным суточного мониторирования АД и госпитальная вариабельность клинического АД (n=215)

Вариабельность АД	Нормотония (n=36)	ИКАГ (n=55)	Устойчивая АГ (n=124)
СМАД
САД день, мм.рт.ст.	12,1 0,2	12,8 0,1	13,0 0,3
ДАД день, мм.рт.ст.	9,8 0,1	10,1 0,2	10,2 0,2
САД ночь, мм.рт.ст.	10,1 0,1	9,3 0,2	9,5 0,1
ДАД ночь, мм.рт.ст.	9,2 0,2	8,1 0,1	8,6 0,1
Клиническое измерение АД
САД, мм.рт.ст.	4,8 0,1	5,1 0,1	5,9 0,1
ДАД, мм.рт.ст.	4,2 0,1	4,7 0,1	4,8 0,1

различия статистически недостоверны

У пациентов с ИСАГ и СДАГ не выявлено достоверности отличий показателей вариабельности по данным СМАД и госпитальной вариабельности клинического АД (рис. 4,5).

Таким образом, при выполнении многократных методически правильных измерений клинического АД и выполнения СМАД в контролируемых условиях не выявлено избыточной вариабельности показателей АД в зависимости фенотипа АД и типа АГ у молодых мужчин.

  Рисунок 4. Вариабельность дневного  Рисунок 5. Госпитальная вариа-

  и ночного АД по данным СМАД          бельность клинического АД

Изучение характеристик артериальной ригидности и центральной пульсовой волны и сравнительный анализ этих параметров у молодых  мужчин с разными фенотипами АД и выявление характеристик феномена ложной изолированной систолической АГ молодых у пациентов с подтвержденной СМАД изолированной систолической АГ по сравнению с другими типами АГ

В группе обследованных пациентов установлено, что устойчивая АГ по сравнению с группой нормотонии и ИКАГ характеризуется более высокими значениями центрального САД, ДАД и ПД. Частично, это можно объяснить использованием АД в плечевой артерии для калибровки пульсовой волны при выполнении аппланационной тонометрии лучевой артерии и применении трансформирующей функции. ИКАГ отличается от группы нормотонии только по уровню большего ПД в аорте. Заслуживает внимания тот факт, что различия по уровню ПД между группами с устойчивой АГ и ИКАГ выявлялись только на уровне аорты, но не на уровне плечевой артерии. Амплитуда центральной пульсовой волны зависит от амплитуды ударной волны и характеристик отраженной волны - времени ее появления и амплитуды. Характеристики отраженной волны, в свою очередь, зависят от скорости ее движения (т.е. ригидности аорты), количества и близости к аорте точек отражения. Основным источником отраженных волн у молодых является периферическое сосудистое русло, различным вариантам ремоделирования которого, приводящим к повышению общего периферического сопротивления, придается большое значение в патогенезе АГ у молодых.

При анализе характеристик артериальной ригидности обследованные с устойчивой АГ по сравнению с группой нормотонии и ИКАГ характеризуются большей СРПВ, большим индексом прироста пульсовой волны и меньшим временем возврата отраженной волны (табл.8). По сравнению с ИСАГ пациенты с СДАГ характеризуются более высокими значениями центрального САД и ДАД и более выраженными изменениями артериальной ригидности: большим индексом прироста пульсовой волны, большей СРПВ и меньшим временем возврата отраженной волны (табл.9).

У молодых людей с устойчивой АГ, подтвержденной СМАД,  отличия характеристик центральной пульсовой волны (большая аугментация центрального ПД)  могут быть объяснены как ремоделированием периферического сосудистого русла (более раннее появление отраженной волны в виду приближения точек отражения), так и более высокой ригидностью аорты (большая СРПВ и как следствие  - более раннее появление отраженной волны). Достоверности различий по амплификации ПД не выявлено при анализе в зависимости от фенотипа АД, а также при сравнении подгрупп с ИСАГ и СДАГ. Отсутствие различий по показателю амплификации ПД может отражать его меньшую чувствительность для выявления ранних изменений эластичности аорты и сохранение выраженного градиента жесткости от аорты к периферическим артериям у людей молодого возраста.

Таблица 8. Характеристика центральной пульсовой волны в зависимости от фенотипа АД (n=215)

Показатель	Нормотония (n=36)	Устойчивая АГ (n=124)	ИКАГ (n=55)
цСАД, мм рт.ст.	112,49,4	122,313,4*^	116,69,6
цДАД, мм рт.ст.	81,99,7	87,312,9*^	82,98,3
цПД, мм рт.ст.	30,54,8	35,17,2*^	33,66,3*
Индекс прироста пульсовой волны, %	-5,914,9	-1,811,6	-4,911,6
Амплификация ПД, %	168,913,1	175,415,7	169,616,5
Время возврата отраженной волны , мсек	158,03,3	151,918,6	157,223,9
СРПВ, м/с	8,21,2	9,01,2*	8,71,3

Примечание: * p<0,05 -достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД

^ p<0,05 - достоверность различий по сравнению с ИКАГ

Таблица 9. Характеристика центральной пульсовой волны в зависимости от типа АГ (n=124)

Показатель	ИСАГ (n=73)	СДАГ (n=51)
цСАД, мм рт.ст.	118,27,3*	127,76,1
цДАД, мм рт.ст.	83,19,3*	92,78,9
цПД, мм рт.ст.	35,15,8	34,97,1
Индекс прироста пульсовой волны, %	-4,311,3*	1,412,8
Амплификация ПД, %	177,111,7	173,119,7
Время возврата отраженной волны , мсек	154,812,7	148,312,1
СРПВ, м/с	8,91,1	9,21,2

* p<0,05 -достоверность различий по сравнению с группой СДАГ

Взаимосвязь между повышенным уровнем САД и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью в настоящее время убедительно документирована. Более того, активно обсуждается вопрос об относительной доброкачественности повышения САД у молодых мужчин в свете феномена ложной систолической АГ у молодых, предполагающего наличие повышения САД в плечевой артерии при нормальном уровне центрального АД вследствие избыточной амплификации пульсовой волны от аорты к плечевой артерии.

При анализе абсолютных различий уровня САД в зависимости от фенотипа АД, не установлено различий в зависимости от фенотипа АД. Различия находились в диапазоне от 13 до 34 мм рт.ст. (в среднем 22 мм рт. ст.)

Случаи различий > 30 мм рт.ст. были единичными и наблюдались при ИКАГ и устойчивой АГ (как при ИСАГ, так и СДАГ), при этом пациенты с такими различиями характеризовались уровнем центрального АД выше 95-го (113,2 мм рт.ст.) и 99-го  (114,4 мм рт.ст.) процентиле, определенного для центрального САД у молодых мужчин этой возрастной группы с подтвержденной СМАД нормотонией.

Таким образом, установлены отчетливые различия характеристик центральной пульсовой волны и артериальной ригидности у лиц с устойчивой АГ по сравнению с ИКАГ и группой нормотонии. Обследованные с ИКАГ характеризуются более высоким ПД в аорте по сравнению с нормотониками.

С целью оценки механизма ИСАГ у молодых людей проанализированы гемодинамические показатели, характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны в зависимости от типа АГ и фенотипа АД (табл.10)

Таблица 10. Показатели гемодинамики, центральной пульсовой волны и артериальной ригидности при разных фенотипах АД и типах АГ (n=215)

	Нормотония (n=36)	Устойчивая АГ (n=124)	ИКАГ (n=51)	ИСАГ (n=73)	СДАГ (n=51)
Сердечный выброс, л/мин	5,02,3	5,52,1	5,23,2	5,32,1	5,72,2
Ударный объем, мл	72,112,9	74,611,3	74,912,2	73,811,8	75,812,7
Периферическое сосудистое сопротивление, дин*сек/см2	1595,721,8	1699,623,2	1687,421,1	1681,4 23,7	1725,122,9
ДA/ AПД, %	-5,914,9	-1,811,6	-4,911,6	-4,311,3*	1,412,8
Амплификация ПД, %	168,913,1	175,415,7	169,616,5	177,111,7	173,119,7
СРПВ, м/с	8,21,2	9,01,2**	8,71,3	8,91,1	9,21,2

  * p<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой СДАГ

  ** p<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой нормотонии

В зависимости от фенотипа АД по изучаемым показателям, несмотря на отсутствие статистически достоверных различий, отмечена тенденция к увеличению показателей гемодинамики, характеристик артериальной жесткости и центральной пульсовой волны от группы нормотонии к группе устойчивой АГ, за исключением достоверно большей СРПВ в группе устойчивой АГ по сравнению с группой нормотонии. При рассмотрении типов АГ подгруппа СДАГ характеризовалась достоверно большим индексом аугментации ПД по сравнению с подгруппой ИСАГ, остальные различия были статистически недостоверны. Но, несмотря на это, обследованные пациенты с СДАГ характеризуются большими значениями сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления и такими характеристиками артериальной ригидности, как СРПВ и индекс аугментации.  По клиническим показателям подгруппы ИСАГ и СДАГ между собой не различались.

Таким образом, результаты анализа показателей амплификации ПД, абсолютных различий периферического и центрального САД не позволяют обсуждать наличие феномена ложной ИСАГ в обследованной группе наблюдения. При сопоставлении гемодинамических показателей, возможно характеризующих механизмы ИСАГ и СДАГ у молодых мужчин, а именно сердечного выброса, ОПСС и характеристик артериальной ригидности, не установлено различий в зависимости от типа АГ.

Повышение сердечного выброса и общего периферического сопротивления могут быть общими механизмами формирования АГ, независимо от ее фенотипа.

Изучение профиля факторов риска, частоты и вариантов субклинического поражения органов - мишеней у молодых мужчин с АГ в соответствии с современными рекомендациями, а также демографических, клинических, лабораторных и гемодинамических детерминантов органных поражений

В группе молодых мужчин с АГ 18-27 лет выявлена высокая распространенность факторов риска: курение (56,8%), дислипидемия (53,9%), абдоминальное ожирение (20,5%). Дислипидемия представлена в 17,4%  IIa  типом,  72,6% -  IIb типом.

Среди обследованных мужчин один фактор риска имели 31,1%, два фактора риска - 27,9%, три и более - 29,3%. Не установлено ассоциации между количеством факторов риска, наличием метаболического синдрома и фенотипом АД.

Частота субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с АГ составляет 12,9%, при этом незначительное повышение креатинина сыворотки (>115 мкмоль/л) выявляется у 8,1%, ГЛЖ (по ЭхоКГ критериям) у 4,8 %. Расчет СКФ по MDRD, исследование ТИМ сонных артерий, СРПВ не выявляют поражения органов-мишеней по критериям согласно современным рекомендациям по АГ.

Изучение  новых подходов к оценке морфофункционального состояния сердца: расчет пропорциональности массы миокарда левого  желудочка, неинвазивная оценка миокардиального фиброза методом анализа отраженного эхосигнала

Типы ремоделирования ЛЖ в зависимости от фенотипа АД. У нормотоников нарушения геометрии ЛЖ выявлено не было. У мужчин с ИКАГ в 27,5% случаев выявлялось концентрическое ремоделирование ЛЖ. При устойчивой АГ в 60,5% случаев определяется концентрическое ремоделирование и 4,8% - концентрическая ГЛЖ (табл.11).

Таблица 11. Частота типов ремоделирования ЛЖ в зависимости от фенотипа АД и нормирования ММЛЖ

Показатель	Нормотония (n=36)	ИКАГ (n=51)	Устойчивая АГ (n=124)
Нормальная геометрия ЛЖ, n (%)	36 (100)	37 (72,5) *	43 (34,7) *, **
Концентрическое ремоделирование ЛЖ, n (%)	-	14 (27,5)*	75 (60,5) *, **
Концентрическая ГЛЖ, n (%)	-	-	6 (4,8)

Примечание: * р<0,01достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД, ** р<0,01 достоверность различий по сравнению с изолированной клинической АГ

Пациенты, страдающие АГ менее 1 года, в 64,9% случаев имели нормальную геометрию ЛЖ, а 20% - концентрическое ремоделирование. У больных, страдающих АГ более 5 лет, концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлялось в 68,5% (p<0,001).

Пропорциональность массы миокарда ЛЖ. Фактическая и должная ММЛЖ прогрессивно увеличивались от группы с подтвержденным нормальным АД к  пациентам с устойчивой АГ (табл. 12). Наиболее высокие показатели КД отмечены у пациентов с устойчивой АГ. Поскольку три группы наблюдения характеризовались сопоставимым ростом, вклад в увеличение должной ММЛЖ у пациентов с устойчивой АГ вносил как закономерно более высокий уровень САД, так и более высокий УО - показатели, тесно взаимосвязанные с избыточной массой тела, которая наблюдалась у пациентов с устойчивой АГ. Ассоциация между избыточной массой тела и высоким отношением фактической ММЛЖ к должной отражает, по-видимому, не только взаимосвязь между антропометрическими характеристиками человека и его ММЛЖ, но и значение ожирения в патогенезе АГ и ГЛЖ.

Таблица 12. Показатели  пропорциональности ММЛЖ  в зависимости от фенотипа АД

Показатель	Нормотония (n=36)	ИКАГ (n=51)	Устойчивая АГ  (n=124)
Фактическая  ММЛЖ, г	151,831,9	177,329,9*	198,236,9*,**
Должная ММЛЖ, г	153,722,6	172,924,2*	175,122,3*
КД, %	98,613,1	102,912,9	113,619,4*,**

Примечание: * р<0,001  достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД ,

** р<0,001 достоверность различий по сравнению с группой с КИ АГ

У лиц с верифицированным нормальным АД выявлялась пропорциональная ММЛЖ. При ИКАГ непропорционально высокая ММЛЖ отмечена только у 1 обследованного с нормальной геометрией ЛЖ.  Феномен непропорционально высокой ММЛЖ выявляется у 16,1% лиц с устойчивой АГ.  Случаев непропорционально низкой ММЛЖ выявлено не было.

У пациентов с нормальной геометрией ЛЖ не было выявлено ни одного случая с диспропорционально высокой ММЛЖ. Все случаи ГЛЖ сопровождались непропорционально высокой ММЛЖ. Диспропорционально низкая ММЛЖ не была выявлена ни в одной из обследуемых групп.

Таким образом, структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у мужчин 18-27 лет с устойчивой АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД или ИКАГ характеризуется более высоким ИММЛЖ, большей частотой концентрического ремоделирования, более высокими показателями диспропорциональности массы миокарда левого желудочка. При устойчивой АГ частота концентрического ремоделирования ЛЖ составляет 60,5%, ГЛЖ - 4,8%. При ИКАГ концентрическое ремоделирование отмечается в 27,5%,  ГЛЖ не выявляется. 

Показатели диастолической функции ЛЖ в зависимости от фенотипа АД по данным стандартного допплеровского исследования и тканевой допплерографии представлены в табл.13.  а

Таблица 13. Показатели диастолической функции ЛЖ в зависимости от фенотипа АД 

Показатель	Нормотония (n=36)	ИКАГ (n=51)	Устойчивая АГ (n=124)
Е, м/с	0,80,2	0,790,2	0,8 0,2
А, м/с	0,4 0,1	0,53 0,1*	0,510,1**
Е/А	1,83 0,4	1,520,4*	1,610,4*
Е`	0,180,04	0,190,03	0,180,03
E/E`	4,71,1	4,50,9	4,70,9
ЕТ, мс	187,612,4	183,641,0	184,841,5
ВИВР, мс	71,612,4	69,110,3	69,412,1

  Примечание: * р<0,001 достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД;

  ** р<0, 001  достоверность различий по сравнению с группой с КИАГ

У пациентов с устойчивой АГ  и ИКАГ отношение Е/А было достоверно ниже, чем у лиц с нормальным АД, при этом различия были обусловлены более высокими показателями скорости волны А при АГ. Для показателей Е, ВИВР,  ЕТ, Е`, Е/Е` достоверных различий выявлено не было.

При проведении корреляционного анализа между параметрами диастолической функции и структурно-геометрическими показателями ЛЖ была выявлена связь между ОТС и Е/А, волной  А, ЕТ/AТ и  КД с Е/А. Корреляции между показателями диастолической функции и ММЛЖ, ИММЛЖ не выявлено.

Изучение миокардиального фиброза. Было выявлено  достоверное (р<0,001) увеличение ДПРП показателя у молодых мужчин с устойчивой АГ (181,421,5) по сравнению с группами нормального АД (164,623,7) и ИКАГ (160,117,2).  В подгруппе с АГ I степени (n =129)  показатель ДПРП (177,3 22,2) был недостоверно ниже, чем у молодых людей  (n=46) с АГ II степени (185,723,9). У пациентов с концентрическим ремоделированием ДПРП был достоверно выше 180,5 22,3 (p<0,01), при концентрической ГЛЖ значения показателя ДПРП составляли 166,823,2. При нормальной геометрии ГЛЖ показатель ДПРП составил 168,422,5. Молодые люди с АГ и непропорционально высокой ММЛЖ характеризовались недостоверно более высокими значениями ДПРП (183,410,9),  чем с пропорциональной ММЛЖ (178,715,9).  Таким образом, увеличение диапазона плотности распределения пикселей - эхокардиографического показателя, характеризующего миокардиальный фиброз, - ассоциировано с АГ, подтвержденной СМАД, концентрической геометрией ЛЖ.

Сравнение  центрального САД и показателей АД в плечевой артерии в отношении прогнозирования поражения органов-мишеней

В общей группе наблюдения для ИММЛЖ отмечены прямые достоверные корреляции с САД, ДАД, ПД и АД в плечевой артерии как по данным клинического измерения, так и СМАД. Для клинического САД коэффициент корреляции с ИММЛЖ составил r=0,36 (p<0,0001), для ДАД r=0,26 (p=0,0001). Величина коэффициента корреляции для среднего дневного САД по данным СМАД была сопоставимой с показателем для клинического САД (r=0,36, p<0,0001). Полученная величина коэффициента корреляции между уровнем центрального САД и ИММЛЖ были ниже, чем показатель для САД в плечевой артерии. Величина коэффициента корреляции между центральным САД и ИММЛЖ составила r=0,25 (p<0,0004). Различия величины коэффициента корреляции  между центральным ПД и ИММЛЖ (r=0,30, p<0,0001)  и между дневным ПД в плечевой артерии и ИММЛЖ (r=0,27, p<0,0001) были менее существенными.

При изучении взаимосвязи ОТС с показателями АД  наиболее тесная корреляция выявлена для клинического САД (r=0,34, p<0,0001), среднесуточного САД (r=0,33, p<0,0001) и среднего дневного САД (r=0,33, p<0,0001).  Корреляция с уровнем центрального САД была существенно слабее (r=0,20 p<0,003).

Для коэффициента диспропорциональности наиболее сильная связь отмечена для среднесуточного САД (r=0,20 p=0,003), дневного САД (r=0,18 p=0,005), дневного ПД (r=0,18 p=0,007), ночного САД (r=0,19 p=0,003), ночного ПД (r=0,19 p=0,004). Коэффициент корреляции для центрального ПД не превышал значения для периферического ПД и составил r=0,17 (p=0,01). Для клинического АД статистически значимой связи не выявлено.

При анализе взаимосвязи характеристик отраженной волны и СРПВ с ИММЛЖ  достоверных корреляций не выявлено.

В подгруппе молодых людей с устойчивой АГ не было выявлено достоверных взаимосвязей между показателями АД в плечевой артерии (как по данным клинического измерения, так и по данным СМАД), но был обнаружен ряд достоверных взаимосвязей с характеристиками центральной пульсовой волны. 

ИММЛЖ достоверно прямо коррелировал с индексом прироста ПД в аорте и отрицательно - с индексом амплификации ПД. Для ИММЛЖ и индекса аугментации ПД коэффициент корреляции составил r=0,20 (p=0,03) при расчете индекса аугментации как ДA/ AПД (%), и r=0,21 (p=0,02) при расчете как  P2/P1 (%). Для амплификации ПД и ИММЛЖ коэффициент корреляции составил r=- 0,20 (p=0,03). Коэффициент диспропорциональности прямо коррелировал с давлением аугментации (r=0,18, p=0,04) и обратно - амплификацией ПД (r=- 0,19, p=0,04). Для ОТС достоверных корреляций выявлено не было.

Полученные данные подтверждают ценность СМАД для диагностики АГ у молодых людей, в том числе при большом количестве разовых измерений клинического АД. Тот факт, что в нашем исследовании не выявлено преимуществ центрального АД по сравнению с периферическим в отношении прогнозирования изменений ЛЖ, потенциально связанных с повышенным АД, может быть отражением минимальной выраженности ремоделирования сердечно-сосудистой системы в силу молодого возраста обследованных.  У лиц с устойчивой АГ отсутствие достоверных корреляций между характеристиками миокарда ЛЖ и периферическим АД и наличие таковых для характеристик отраженной волны и амплификации ПД могут отражать реализацию воздействия факторов риска (повышенный уровень АД, курение  др.) на уровне сосудистой стенки, и включение фактора артериальной ригидности и ремоделирования сосудов среднего и мелкого калибра - основного источника отраженных волн - в механизмы закрепления АГ и формирования поражения сердца как органа-мишени.

Таким образом, у молодых мужчин в возрасте 18-27 лет с АГ уровень центрального АД не имеет отчетливых преимуществ в отношении прогнозирования, связанных с повышением АД изменений ЛЖ по сравнению с данными СМАД. Подтверждена важность СМАД для диагностики АГ у людей молодого возраста. Появление достоверной взаимосвязи между характеристиками отраженной волны и характеристиками ремоделирования ЛЖ у обследованных с устойчивой АГ подтверждают значение ремоделирования сосудистого русла в закреплении АГ, начиная с молодого возраста.

Анализ частоты вовлечения органов-мишеней на основании выделенных пороговых критериев субклинического  поражения сердца и сосудов в группах мужчин с АГ

Принимая во внимание низкую частоту выявления поражения органов-мишеней по критериям современных рекомендаций по АГ, были рассчитаны пороговые значения изученных характеристик состояния сердца и сосудов как 75-й квартиль (табл.14)

Таблица 14. Пороговые значения показателей ремоделирования сердца и сосудов

Показатель	СРПВ, м/с	ОТС	КД,%	ДПРП	ТИМ, мм	ИММЛЖ,  г/м2
75-й квартиль	8,5	0,39	108	180	0,5	87,7

Частота признаков ремоделирования органов-мишеней с учетом полученных пороговых значений представлена в табл. 15. Наиболее значимыми показателями, позволяющими выявить вовлечение органов-мишеней были ОТС и СРПВ.

Таблица 15. Показатели субклинического поражения сердца и сосудов у молодых мужчин с нормальным АД и  АГ, подтвержденной СМАД (N=215)

Показатель	Нормотония n=36	Устойчивая АГ n=124	р<
	n %	n %
СРПВ8,5 м/с	18%	64%	0,001
ОТС0,39	19%	81%	0,001
КД 108%	22%	59%	0,001
ДПРП 180	22%	57%	0,001
ТИМ 0,5мм	7%	59%	0,001
ИММЛЖ87,7 г/м2	25%	70%	0,001

При изучении данных периферического и центрального АД было выявлено, что мужчины с ОТС0,39 характеризовались достоверно высоким повышением клинического, суточного и центрального АД.

Для выявления взаимосвязи между  ОТС0,39  и исследуемыми показателями был  изучен статистический критерий χ2 с поправкой Иэйтса на непрерывность. У пациентов с ОТС0,39  по сравнению с мужчинами с ОТС<0,39  была выявлена взаимосвязь с длительностью АГ (χ2=27,6; p=0,002), САД кл. (χ2=22,6; p=0,001), клинической ДАД (χ2=24,0; p=0,001), среднесуточным САД (χ2=35,9; p=0,001), средним дневным САД (χ2=37,7; p=0,001), средним ночным САД (χ2=7,1; p=0,008), средним ночным ДАД (χ2=8; p=0,004), ИММЛЖ г/м2  (χ2=6,9; p=0,008), КД  (χ2=26,2; p=0,001).

Результаты множественного регрессионного анализа свидетельствуют о том, что ОТС является интегральным маркером субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин с устойчивой АГ. Шанс наличия субклинического поражения сердца и/или сосудов у пациентов с ОТС0,39 в 13,2 раза выше по сравнению с пациентами, не имеющими повышение ОТС. ОТС0,39  превосходит КД108%, СРПВ 8,5 м/с, ТИМ0,5 мм и ДПРП180 по предсказывающей способности в отношении наличия других субклинических органных изменений (табл.16).

Таблица 16. Шанс наличия любого другого субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с устойчивой АГ по результатам множественного регрессионного анализа

Признаки поражения органов-мишеней	Наличие любого другого субклинического поражения органов-мишеней
	ОШ	95% ДИ
ОТС0,39	13,2	5,0-34
СРПВ8,5 м/с	8,8	3,3-23,4
КД 108%	4,2	1,8-10,3
ДПРП 180	4	1,6-9,8
ТИМ сонных артерий 0,5 мм	5,8	2,3-14,7
ИММЛЖ 87,7 г/м2	7	3,0-16,5

Таким образом, показано значение ОТС0,39 как интегрального маркера субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин с устойчивой АГ  (рис.6).

Рисунок 6. ОТС 0,39 как интегральный показатель поражения органов-мишеней у мужчин с устойчивой АГ

Таким образом, результаты выполненного исследования позволяют предложить следующий алгоритм обследования молодых мужчин по поводу АГ:

1. Выполнение СМАД желательно всем молодым мужчинам и обязательно для диагностики АГ и уточнения типа АГ. Обязательно выполнение СМАД при высоком нормальном клиническом АД и его повышении I степени для выявления скрытой АГ и изолированной клинической АГ, при II степени - для уточнения степени повышения АД.
2. Для выявления субклинического поражения органов-мишеней рекомендуется дополнение эхокардиографического исследования определением типа ремоделирования левого желудочка с расчетом ОТС. Обнаружение повышения ОТС0,39 свидетельствует о высоком шансе вовлечения органов-мишеней.
3. При ОТС<0,39 рекомендуется проведение аппланационной тонометрии лучевой артерии с определением скорости распространения пульсовой волны. Диагностическим критерием поражения органов- мишеней является увеличение скорости распространения пульсовой волны 8,5 м/с.
4. Ультразвуковое исследование сонных артерий с оценкой толщины комплекса интима-медиа рекомендуется при ОТС<0,39 и скорости распространения пульсовой волны < 8,5м/с. Диагностическим критерием поражения органов - мишеней является увеличение толщины комплекса интима - медиа 0,5 мм.

Выводы.

1. Частота АГ у мужчин 18-27 лет, направленных на обследование в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, составляет 33,8%, при этом в 98% случаев АГ является первичной. Преобладает АГ I степени (74%) и I стадии  (90,7%). 19,7% мужчин относятся к категории низкого добавочного риска, 38,9% - среднего, 41,4% - высокого. Отнесение к категории высокого добавочного риска у 22,5% обусловлено выявлением субклинического поражения органов-мишеней, у 77,5% - наличием >3 факторов риска.
2. Частота АГ, развившейся в период беременности у женщин 18-30 лет, составляет 29,4% (24%- гестационная АГ, 5,4%- преэклампсия). Синдром АГ, развившийся в период беременности, представлен систоло-диастолической АГ I степени. Предикторами развития АГ в период беременности являются  семейный анамнез АГ, а также выявленные в 3-5 недель беременности уровень мочевой кислоты > 180 мкмоль/л, среднесуточное ДАД >68 мм рт.ст., суточный индекс ДАД <12% или > 17%, скорость распространения пульсовой волны > 7,2 м/с.
3. Установлены различия морфофункционального состояния сердца у беременных в зависимости от развития синдрома АГ. При исходно нормальной геометрии левого желудочка развитие АГ ассоциировано с концентрическим ремоделированием ЛЖ (28,8%) и непропорционально высокой массой миокарда ЛЖ (35,6%), в то время как при беременности, протекающей без АГ, возможно появление эксцентрической ГЛЖ в 19,5% с пропорциональной массой левого желудочка. Беременные с синдромом АГ характеризуются достоверным снижением Е/А во II триместре, у беременных без АГ показатель изменяется недостоверно.
4. Сопоставление результатов повторных клинических измерений АД и СМАД у молодых  мужчин позволяет выявить следующие фенотипы АД: нормотония -  16,7%; АГ, подтвержденная СМАД, - 57,7%; изолированное повышение клинического АД - 23,7%;  скрытая АГ - 1,9%.  Наиболее распространенным типом устойчивой АГ является изолированная систолическая АГ (58,9%). Случаев изолированной диастолической АГ не выявлено. Наиболее значимыми предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ и абдоминальное ожирение. Специфические предикторы изолированной систолической АГ не установлены. Частота подтверждения повышения клинического АД данными СМАД у молодых мужчин  растет при повышении степени АГ по данным клинических измерений (66,7% при АГ I степени, 80% при АГ II степени, 100% при АГ III степени), а скрытая АГ выявляется у 22% мужчин с высоким нормальным клиническим АД.
5. У молодых мужчин частота выявления изолированного повышения клинического АД и подтверждения типа АГ при проведении СМАД не зависят от типа АГ, установленного на основании клинического измерения: изолированная клиническая АГ выявляется в 32,4% при клинической изолированной систолической АГ и  28,9% при систоло-диастолической АГ, тип АГ подтверждается СМАД в  52,8% и в 52,2% случаев, соответственно. Выполнение СМАД потенциально может предотвратить переоценку уровня АД у больных с повышением клинического АД II степени ввиду совпадения у них степени повышения клинического и среднесуточного АД только в 35,7% случаев.
6. Госпитальная вариабельность АД и вариабельность АД по данным СМАД у молодых мужчин не обладают предсказывающим значением в отношении фенотипа АД и типа АГ. Не установлены корреляции показателей вариабельности с характеристиками состояния органов-мишеней
7. У молодых мужчин с устойчивой АГ по сравнению с другими фенотипами АД выявляются признаки повышенной артериальной ригидности, оцененной по скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артерией. Больные с изолированной систолической АГ по сравнению с систоло-диастолической АГ характеризуются изменениями отраженной волны в виде повышения  индекса аугментации центрального пульсового давления при сопоставимых значениях скорости распространения пульсовой волны
8. Совместное использование клинического измерения АД и СМАД в плечевой артерии для определения фенотипа АД позволяет избежать выявления феномена ложной изолированной систолической АГ у молодых мужчин (различия >40 мм рт.ст. между центральным и периферическим систолическим АД)
9. Наиболее частыми факторами риска у молодых мужчин с АГ являются: дислипидемия (53,9%), абдоминальное ожирение (20,5%), курение (56,8%). Частота субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с АГ составляет 12,9%, при этом незначительное повышение креатинина сыворотки выявляется у 8,1%, ГЛЖ у 4,8 %. Расчет скорости клубочковой фильтрации по MDRD, исследование толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, скорости распространения пульсовой волны не выявляют поражения органов-мишеней по критериям согласно современным рекомендациям по АГ.
10. Установлены отчетливые различия морфофункционального состояния миокарда ЛЖ в зависимости от фенотипа АД у молодых мужчин. Самым частым (50,9%) вариантом ремоделирования сердца у мужчин с АГ является концентрическое ремоделирование, выявляющееся в 27,5% уже при изолированной клинической АГ. Концентрическая гипертрофия левого желудочка и непропорционально высокая масса левого желудочка ассоциированы с устойчивой АГ, и выявляются в 4,8% и 16,1% случаев, соответственно. Детерминантами ремоделирования ЛЖ являются гемодинамическая нагрузка и длительность АГ. У молодых мужчин с разным фенотипом АД выявляются отчетливые различия характеристик диастолической функции, несмотря на отсутствие диастолической дисфункции левого желудочка по принятым критериям. Пациенты с устойчивой АГ, характеризуются наибольшими значениями скорости предсердного пика А  и наименьшим отношением Е/А.
11. Достоверное увеличение диапазона плотности распределения пикселей (эхокардиографического показателя, характеризующего миокардиальный фиброз)  ассоциировано с устойчивой АГ. Величина диапазона плотности распределения пикселей ассоциирована с концентрической геометрией левого желудочка (прямо коррелирует с относительной толщиной стенки левого желудочка) и диастолической дисфункцией ЛЖ (обратно коррелирует со временем изоволюмического расслабления).
12. Уровень центрального САД у молодых мужчин не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с показателями АД в плечевой артерии, оцененными на основании многократных повторных клинических измерений и СМАД, в отношении прогнозирования ремоделирования левого желудочка и сосудов, связанного с повышением АД.
13. Для выявления субклинического поражения органов-мишеней у молодых мужчин наиболее важными инструментальными методами исследования (в порядке убывания значимости) являются эхокардиография с расчетом относительной толщины стенок ЛЖ, аппланационная тонометрия с определением скорости распространения пульсовой волны, ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа. Интегральным показателем, свидетельствующим о ранних субклинических изменениях органов-мишеней, является относительная толщина стенки левого желудочка 0,39 (шанс наличия поражения любого другого органа-мишени в 13,2 раз выше в сравнении со значениями показателя <0,39). Следующими по значимости являются  скорость распространения пульсовой волны 8,5 м/с (шанс наличия поражения любого другого органа-мишени в 8,8 раз выше по сравнению с <8,5 м/с) и толщина комплекса интима-медиа >0,5 мм (шанс наличия поражения любого другого органа-мишени в 5,8 выше по сравнению с <0,5 мм). Установлены пороговые значения индекса массы миокарда левого желудочка, коэффициента диспропорциональности, диапазона плотности распределения пикселей, свидетельствующие о начальных изменениях органов-мишеней, связанных с АГ, у мужчин 18-27 лет.

Практические рекомендации.

  1.  Алгоритм обследования мужчин 18-27 лет с подозрением на АГ представлен на рис. 7

2. При анализе показателей СМАД у молодых беременных необходимо обращать внимание на среднесуточное ДАД и суточный индекс ДАД.  Предикторами развития гестационной АГ и преэклампсии  являются выявленные на сроке 3-5 недель среднесуточное ДАД > 68 мм рт.ст., суточный индекс ДАД < 12% или  > 17%.

Всем беременным рекомендуется определение уровня мочевой кислоты на сроке беременности 3-5 недель. Уровень мочевой кислоты > 180 мкмоль/л ассоциируется с развитием гестационной АГ/преэклампсии

Список литературы

1. Сафарова А.Ф. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования /Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., А.Ф. Сафарова, И.П. Малая, А.С.  Мильто, В.С. Моисеев //  Кардиология.-2008.-№11. С.19 - 28
2. Сафарова А.Ф. Взаимосвязь массы миокарда левого желудочка с показателями клинического, амбулаторного и центрального артериального давления у молодых мужчин / Ю.В.  Котовская, Р.Ю. Кобзев,  А.Ф.Сафарова П.К.Мухамедали, В.Р. Юртаева, Ж.Д. Кобалава//Артериальная гипертензия.-2010.-№2.- том 16.- С.150-155.
3.   Сафарова А.Ф. Особенности морфофункционального состояния левого желудочка у молодых мужчин с устойчивой и неустойчивой артериальной гипертонией/ А.Ф. Сафарова, П.К.Мохаммедали, В.Р. Юртаева, Ж.Д.Кобалава//Клиническая фармакология и терапия.-2010.- №3.- С.47-49.
4. Сафарова А.Ф.  Ремоделирование миокарда и диастолическая функция у молодых мужчин с артериальной гипертонией/А.Ф. Сафарова, П.К.Мохаммедали, В.Р. Юртаева, Ю.В.Котовская, Ж.Д. Кобалава//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010.- №4.-том 9.-С.36-40.
5. Сафарова А.Ф. Эхокардиографическая оценка фиброза миокарда уамолодых мужчин саартериальной гипертонией иаразными типами ремоделирования левого желудочка / Ж.Д.Кобалава, Ю.В. Котовская, А.Ф. Сафарова, В.С. Моисеев В.С. //Кардиология.- 2011.-№2. С. 34 - 39
6. Сафарова А.Ф. Роль миокардиального фиброза в развитии ремоделирования левого желудочка и современные методы его оценки /А.Ф. Сафарова, Р.Е. Ахметов, А.С. Клименко, С.В. Виллевальде, Ю.В. Котовская//Клиническая фармакология и терапия.- 2011-№3- С.71-74.
7. Сафарова А.Ф. Миокардиальный фиброз у молодых мужчин с артериальной гипертонией. // Клиническая фармакология и терапия.- 2011.-№4, С.87-89.
8. Сафарова А.Ф. Особенности центральной и периферической гемодинамики у беременных с гестационной артериальной гипертонией /В.А.Кичеева, А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай, В.П. Ефимова, Ж.Д. Кобалава. // Клиническая фармакология и терапия.-2011.- №5.-С.35-37.
9. Сафарова А.Ф. Клинико-гинекологические особенности беременных с гестозом/ А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай, В.П. Ефимова, В.А. Кичеева, Ж. Д. Кобалава//Земский врач. 2011.-№7.-С.15-17.
10. Сафарова А.Ф. Ремоделирование сердца при неосложненной и осложненной гестозом беременности/ А.Ф Сафарова, Ж.Г. Тигай, В.П. Ефимова, В.А Кичеева., Ж.Д.  Кобалава // Функциональная диагностика. 2011.-№4.-С.19-23.
11. Сафарова А.Ф. Фенотипы АД и их детерминанты у молодых мужчин с  артериальной гипертонией// А.Ф Сафарова, В.П. Ефимова, Ю.В. Котовская, Ж.Д.  Кобалава // Функциональная диагностика. 2012.-№1.-С.22-25.
12. Сафарова А.Ф. Состояние сонных артерий у молодых мужчин с артериальной гипертонией/ В.Р. Юртаева, А.Ф Сафарова, Ю.В. Котовская, Ж.Д.  Кобалава// Кардиология. 2012.-№3.-С.22-25.
13. Safarova A.F. Disproportionately high left ventricular myocardial mass in patients with arterial hypertension. / ZhD Kobalava, Ju.V. Kotovskaia, A.F. Safarova, S.V. Villeval'de, A.S. Mil'to, I.P.Malaia, V.S. Moiseev//PMID: 19076076, 2008
14. Safarova A.F. Inappropriate left ventricular mass in young hypertensive men. Abstract/P.K.Mohammedali, A.Safarova, R.Akhmetov, V.Yurtaeva, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava.// Journal of Hypertension.  2010.-Vol.28, P. 356-357.
15. Safarova A.F. Non-invasive myocardial fibrosis evaluation in young hypertensive men. Abstract./P.K.Mohammedali, A.Safarova, V.Yurtaeva, E.Tyulkina, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava//Journal of Hypertension.-2010.-Vol.28, P.357.
16. Safarova A.F. Lack of correlation between three indices of arterial stiffness in young hypertensive men. Abstract/ V.Yurtaeva, R.Kobzev, A.Safarova, E.Tyulkina, Y.Kotovskaya, Z.Kobalava//Journal of Hypertension.-2010.-Vol.28.- Р.175.
17. Safarova A.F. Correlation between left ventricular mass index or brachial blood pressure in young men. /Kotovskaya Y., Safarova A., Kobzev R., Yurtaeva V., Tyulkina E., Kobalava Z. //23rd Scientific Meeting of the ISH. Vancouver. Canada. Sep 26-30, 2010. PS3/WED/74.
18.   Safarova A.F. Diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction with tissue doppler echocardiography/ A.Safarova, D.Basgopal, Y.Karaulova, Y.Kotovskaya, E.Korovina, Zh.Kobalava// Journal of Hypertension.-2005.- Vol. 23 (suppl 2).-Р.44.
19. Safarova A.F. Diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction with Tissue Doppler  Echocardiography /A.F. A.F.Safarova, Dharanjay Basgopal, Y.L. Karaulova, ZhD. Kobalava. // Abst. XV European Meeting on Hypertension, Milan, June, 17/21, 2005, S 44
20. Сафарова А.Ф. Частота встречаемости непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка у больных АГ с метаболическим синдромом / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай. //Медицинский журнал. Астана.- 2006.-№3.- С.86-90
21. Сафарова А.Ф. Связь диспропорциональности ММЛЖ с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с метаболическим синдромом/ В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай.// Медицинский журнал. Астана,.-2006.-№3.- С.79-83
22. Сафарова А.Ф. Детерминанты морфофункционального состояния миокарда  ЛЖ у больных АГ с метаболическим синдромом /В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай.  // Медицинский журнал. Астана.- 2006.-№4.-С.148-154
23. Сафарова А.Ф. Особенности клинических, метаболических, ЭхоКГ характеристик в зависимости от степени коэффициента диспропорциональности у больных АГ с метаболическим синдромом /В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай.//Медицинский журнал. Астана.- 2006.-№4.-С..144-148
24. Сафарова А.Ф. Частота выявления нарушения диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка/ А.Ф. Сафарова, Ж.Г. Тигай, Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеев //Azerbaijan medical journal.- 2006.-№3.-С.123-125

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине