На правах рукописи

БОЙКО

Елена Олеговна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ

БОЛЬНЫХ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

И ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

14.00.45 - наркология

14.00.18 - психиатрия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ Национальном научном центре наркологии

Росздрава и Кубанском государственном медицинском университете.

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН  Иванец Николай Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович,

доктор медицинских наук Райзман Евгений Маркович,

доктор медицинских наук Кинкулькина Марина Аркадьевна.

Ведущая организация

ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского Росздрава

Защита состоится л26  мая 2009г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии

по адресу:

119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии

по адресу:

119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3

Автореферат разослан л   2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат биологических наук  Львова Ольга Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

а

Актуальность исследования

Исследования качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) больных с синдромом зависимости привлекают большой интерес как за рубежом (Anderson J.S., 1997; Broun R.I., 1997; Foster J.H.,Marshall E. J., Peters T. J., 2000), так и в России (Гурович И.Я., 1994; Шмуклер А.Б., 1998; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Показатели КЖ и СФ включают оценку важнейших аспектов жизнедеятельности человека: социального, психического и физического. На современном этапе эти показатели рассматриваются наряду с клиническими данными как диагностические критерии. Многие исследователи подчеркивают, что показатели КЖ и СФ являются новыми объективными критериями оказания медицинской помощи (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Эти показатели используются для планирования и деятельности психиатрических служб (Oliver J. et al., 1993; Шмуклер А.Б., 1999), при изучении клинических особенностей заболевания (Richter D., Venzke A., Settelmayer J., Reker S., 2002; Polak К., 2001) и результатов лечения (Бараненко А.В., 2003). Несомненно, это напрямую относится к заболеваниям, имеющим выраженные социальные последствия. К ним относятся болезни зависимости, значительно влияющие на уровень социального функционирования и качества жизни пациентов.

Пациенты с синдромом зависимости (на примере опийной наркомании) выявляют низкий уровень социального функционирования и обнаруживают выраженную социальную несостоятельность (Цетлин М.Г., Кошкина Е.А., Шведова М.В., 1992; Оруджев Н.Я., 2002; Vojtik V., Brichasek V., 1987; Pickworth W.B., Brown B.S., Hickey J.Е., Mauntaner C., 1990). Многие авторы (Елисеев И.М., 1976 и др.) отмечают, что прием ПАВ меняет социальную ориентацию личности, при этом происходит непрерывный процесс нарушения адаптации больных в обществе. Непосредственным результатом употребления ПАВ является значительное снижение трудоспособности больных: в подавляющем большинстве случаев они не работают, находятся на иждивении родственников или занимаются криминальной деятельностью, направленной на приобретение наркотика (Гречаная Т.Б., Егоров В.Ф., Архипов И.А., 1993). Чирко В.В. (2001), проведя 20-летнее клинико-катамнестическое исследование, сделал заключение, что уровень социальной адаптации и функционирования больных зависит от типа течения болезни и варьирует от умеренно выраженных нарушений до полной дезадаптации. Взаимосвязь между злоупотреблением наркотиками и социальной дисфункцией подтвердили исследования Dickworth W.B., Brown B.S., Mauntaner C. (1990).

Однако остается неясным вопрос являются ли нарушения трудовой, семейной адаптации больных с синдромом зависимости следствием болезни или данные нарушения адаптации являются следствием личностных особенностей, которые характерны для данной категории больных уже в преморбидном периоде.

Широко известно, что для больных наркологического профиля характерны низкая достоверность, низкая чувствительность, искаженные результаты, получаемые при субъективной оценке КЖ (Longabaugh R., Mattson M.E., Connors G.J., Cooney N.L., 1994.), которые связаны с искажением уровня самооценки, расхождением между уровнем самооценки и уровнем личных притязаний, нарушением мотивационно-потребностного уровня психической деятельности. Эти психические особенности сближают больных с синдромом зависимости и больных с вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством).

О возможности сопоставления этих двух категорий больных свидетельствует и схожесть определенных клинических проявлений, связанных с пубертатным кризом (частые проявления антисоциального поведения, склонность к кражам, бродяжничеству, поисковая активность и пр.), обострением заболевания (при обострении симптоматики бросают работу и пр.), изменениями личности, происходящие в процессе болезни (и у больных синдромом зависимости, и у больных шизотипическим расстройством в динамике болезни происходит редукция энергетического потенциала, снижение волевых качеств, снижение социальной активности и пр.).

Данные группы больных, кроме того, сопоставимы и по социально-демографическим показателям (частота заболеваемости в определенном возрасте, профессиональный статус, семейное положение).

Сравнительное изучение больных синдромом зависимости и больных шизотипическим расстройством позволит в первую очередь выявить глубину искажения субъективных данных у больных наркологического профиля. Полученные результаты позволят оптимизировать реабилитационные программы и определить пути реадаптации пациентов данной группы в социум. 

В настоящее время в отечественной наркологии отмечается явный дефицит научных исследований, посвященных изучению КЖ и СФ больных наркологического профиля, рассматривающих взаимосвязь между тяжестью заболевания и глубиной социальной дезадаптации больных, отсутствует инструмент объективной оценки социального функционирования наркологических больных.

Используемый в отечественной наркологии комплексный подход к терапии требует учета не только клинических и лечебных данных, но и социальных, личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния, положения в социуме и взаимоотношений с окружающим его миром, рассматриваемых в их единстве и динамике. Преимущества подобного подхода, помимо возможности на его основе оказывать всеобъемлющую помощь, заключаются в привлечении к лечебно-реабилитационному процессу самого больного с формированием у него ответственности за свое социальное поведение, что в значительной степени способствует улучшению социальной адаптации.

Недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы повышения качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования Ц изучение качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости, сравнение с шизотипическим расстройством, установление взаимосвязи клинико-динамических показателей (особенности клинической картины, тяжесть заболевания, длительность ремиссий) и качества жизни, разработка на этой основе комплексных программ терапии, направленных на реинтеграцию пациентов в общество.

а

Задачи исследования:

1.аИзучить показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, зависимость от опиатов) с использованием шкалы SF-36;

2.аСравнить качество жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством с использованием шкалы SF-36;

3.аПровести сравнительную оценку шкалы КЖ с объективными шкалами (динамикой патологического влечения) на различных этапах заболевания (стационарном, амбулаторном);

4.аВыявить варианты соотношения показателей КЖ с клинико-динамическими характеристиками заболевания, на этом основании изучить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом и дать их развернутую клиническую характеристику;

5.аОпределить особенности клинической картины и течения заболевания у групп пациентов с различными показателями качества жизни и социального функционирования;

6.аРазработать инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости;

7.  Изучить влияние терапевтических программ на показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, опиатов) в сравнении с больными шизотипическим расстройством.

Впервые изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости с учетом клинических и социальных факторов. Выявлены наиболее значимые клинико-динамические параметры, влияющие на качество жизни и социальное функционирование.

На основании этих данных выделены категории больных с различной оценкой качества жизни и социального функционирование, показано влияние тяжести заболевания на эту оценку. Это обосновывает значение показателей качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей.

Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.

Разработан и валидизирован инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости.

Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с зависимостью от алкоголя, опиатов.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования КЖ и СФ больных с синдромом зависимости позволяют более полно проводить диагностическую оценку каждого конкретного случая и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.

Практическое применение инструмента оценки социального функционирования поможет объективной и более точной диагностике определения тяжести и этапа заболевания.

Использование выявленных клинических признаков и корреляционные связи с КЖ и СФ, имеющие прогностическое значение, позволит активно влиять на реабилитационный процесс.

Использование в практической деятельности врачей-наркологов полученных данных по клинике, диагностике, терапии будет способствовать повышению эффективности решения главной задачи практического врача - лечению больных с синдромом зависимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Показатели социального функционирования и качества жизни являются важными характеристиками состояния больных с синдромом зависимости и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.

2. Разработанный инструмент оценки социального функционирования больных наркологического профиля позволяет расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы, что в конечном итоге оказывает влияние на прогноз заболевания в целом.

3. Выявленные специфические изменения показателей качества жизни пациентов с синдромом зависимости на различных этапах заболевания отражают его динамику и находятся в корреляционных взаимосвязях с синдромом патологического влечения.

4. Различная динамика векторов КЖ рассматривается в качестве прогностического критерия актуализации синдрома патологического влечения, а также критерия оценки эффективности краткосрочных или долгосрочных программ терапии. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике.

5. Различное соотношение показателей КЖ (субъективный критерий) и СФ (объективный критерий) позволяет выделять группы пациентов с различной тяжестью заболевания и, учитывая клинические, терапевтические и социальные и факторы, выбирать приоритетные направления реабилитации: медикаментозной, психотерапевтической, социальной.

6. Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.

7. Динамика показателей качества жизни носит сложный, изменчивый, дискретный характер, что необходимо учитывать при оценке возможного риска развития нежелательных явлений в процессе терапии, в связи с этим КЖ может эффективно использоваться как дополнительный критерий эффективности лечения.

8. При формировании психотерапевтических программ оценка качества жизни является основным критерием эффективности психотерапии, кроме того, позволяет определить основные ее направления.

Внедрение результатов исследования

Полученные в ходе исследования результаты используются в повседневной деятельности психиатрической и наркологической служб г. Краснодара.

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Специализированной психиатрической больницы №1 г. Краснодара, психиатрических учреждениях Краснодарского края.

Научные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, образовательную программу ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 21 научной публикации, список которых приводится в автореферате.

Апробация полученных данных и результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Краевом обществе психиатров (Краснодар, 2006), XIV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2007),  Межрегиональной конференции психиатров ЮФО (Краснодар, 2008).

Апробация диссертационной работы состоялась 21 октября 2008 года на заседании объединенной Проблемной комиссии по клинической наркологии и медико-биологическим вопросам наркологии ФГУ ННЦ наркологии МЗСР РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 444  источника, из них 212 отечественных и 232 иностранных. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 19 диаграммами, приложениями, 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

а

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в течение 2002Ц2007 гг. на базе стационарных отделений Специализированной клинической психиатрической больницы №1 г. Краснодара. В соответствии с задачами работы обследовано 390 пациентов мужского пола в возрасте от 17 до 43 лет, средний возраст составил 26,33 3,73 лет. Основная выборка была представлена больными с зависимостью от опиатов (120 человек) и зависимостью от алкоголя (150 человек). В качестве группы сравнения выступали больные с шизотипическим расстройством (120 человек). В группу пациентов с шизотипическим расстройством были включены пациенты со сформированной ремиссией, достаточно сохранные в семейном и профессиональном статусах, что позволило провести корректное сравнение представленных выборок. Группы сравнивались в начале исследования (период поступления на лечение), в конце стационарного лечения (3-6 недели терапии), через 3, 6 и 12 месяцев после первого исследования. Качество жизни пациентов с шизотипическим расстройством оценивалось в состоянии стабильной (не менее 12 месяцев) ремиссии, являющейся, как правило, терапевтически сформированной.

Критерии включения:

1. наличие в клинической картине психических и поведенческих расстройств, связанных с синдромом зависимости от опиатов (героина), алкоголя со сформированным абстинентным синдромом, средней стадии (в соответствие с МКБ-10);

1.1 - наличие сильного желания принять психоактивное вещество (ПАВ),

1.2 - снижение способности контролировать прием ПАВ,

1.3 - сформированный абстинентный синдром

1.4 - повышение толерантности к ПАВ,

1.5 - поглощенность больного употреблением ПАВ

1.6 - употребление ПАВ вопреки вызываемым им вредным последствиям.

2. наличие в клинической картине признаков, характерных для шизотипического расстройства - неврозоподобной и психопатоподобной шизофрении (в соответствие с МКБ-10):

2.1 эпизодические, квазипсихические транзиторные позитивные проявления:

2.1.1 бредоподобные симптомокомплексы;

2.1.2 необычные феномены восприятия (иллюзорное восприятие, дереализация-деперсонализация, психо- и соматосенсорные расстройства);

2.2 когнитивные расстройства (обстоятельное, непоследовательное, метафорическое, аморфное, стереотипное мышление, проявляющееся вычурностью речи без выраженной разорванности, шперрунги, ментизм, резонерство, парадоксальность суждений);

2.3 негативные (псевдопсихопатические) проявления:

2.3.1 неадекватный и/или уплощенный аффект при ограниченности или полном отсутствии интерперсональных привязанностей и сохранении рациональных контактов,

2.3.2 жесткий эгоцентризм, приходящий на смену родственным и дружеским связям,

2.3.3 изменения личности типа Verschrobene (парадоксальность эмоций, эксцентричные облик и поведение) [Смулевич А.Б. и соавт.,1983; Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю.,1988].

Шизотипическое расстройство диагностировалось при первом поступлении больных, в дальнейшем указанный диагноз не менялся. Клиническая диагностика осуществлялась сотрудниками кафедры психиатрии КГМУ - д.м.н. Гладковой К.И., к.м.н. Смоленко Л.Ф, к.м.н. Набиркиным ГА., к.м.н. Солоненко А.В. в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Смулевич А.Б., 1983; Тиганов А.С., 1999) и критериями МКБ-10 (рубрики F 21.3 - F 21.4). Психопатологическая структура позитивной и негативной вялотекущей шизофрении (согласно классификации Смулевича А.Б.) представлена: обсессивно-фобическими расстройствами - 54% случаев,  ипохондрическими - 12%, истероидными - 6%, деперсонализационными - 3%, аффективными в рамках реактивной шизофрении - 9%, с преобладанием астенических расстройств и  бедная симптомами - 16 %.

Тяжесть симптоматики по шкале PANSS на момент обследования составляла 43,15,8 баллов, что соответствовало субпсихотическому уровню расстройств.

аКритерии исключения:

1. возможная коморбидная патология (сопутствующими психическими заболеваниями, аффективными расстройствами в преморбиде и пр.);

2. сочетанная наркологическая патология.

3. патологическое влечение к азартным играм;

4. манифестные формы шизофрении; острые психотические расстройства;

5. психогенные состояния, формирующиеся в рамках очерченных приступов, аффективно-бредовых эпизодов или в период манифестных проявлений непрерывного течения шизофренического процесса;

6. хронические соматические заболевания в стадии обострения

Основные методы исследования - клинико-катамнестический, статистический.

Оценка психических нарушений у пациентов изученной выборки осуществлялась на основе непосредственного обследования. Учитывались сведения, полученные от пациентов, их родственников, близкого окружения, а также данные медицинской документации. На основании результатов обследования сформулировано окончательное диагностическое заключение. В ходе обследования каждый пациент, помимо психопатологической квалификации состояния, подвергался всестороннему исследованию соматического состояния с привлечением, наряду с клиническим, дополнительных диагностических методов. Большей части составивших выборку пациентов (244 наблюдений Ц  62,6 %) проведено катамнестическое (длительность наблюдения - от 1 года до 3 лет) обследование. Для оценки показателей качества жизни пациентов использовался опросник SF-36 (Health status profile - Shot form 36), включающий  в себя 36 развернутых вопросов, ответы на которые формируют 8 стандартизованных векторов (шкал), представляющих собой профиль физического и психического здоровья. На каждого больного заполнялась специально разработанная и адаптированная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования. Оценка патологического влечения к алкоголю проводилась с помощью квантифицированной шкалы В.Б. Альтшулера (1995). Оценка патологического влечения к наркотику проводилась с помощью клинической шкалы, разработанной М.А. Винниковой (1999). При исследовании терапевтической оценки препаратов и составлении комплексных программ лечения использовались индивидуальные протоколы проведения клинических испытаний, максимально отвечающих международным требованиям GCP (качественной клинической практики). В работе использовались также шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии, а так же шкала общего клинического впечатления.  Описательный статистический анализ проводился с применением программ SPSS 11.5 for Windows; Microsoft Excel 2000 (версия 7.1).  При нормальном распределении выборок по гистограмме частот критерием Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни по эксцессу и асимметрии достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. При ненормальном - по ранговому критерию Вилкоксона. Для оценки корреляционных взаимосвязей применялся метод Спирмена. Считалось, что сила корреляционной связи до 0,3 - слабая, от 0,3 до 0,7 - умеренная и от 0,7 до 1,0 - высокая. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.  Использовался двусторонний статистический критерий. В случае представления данных в виде Mm, М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней. При оценке терапевтической эффективности лекарственных препаратов проводилось межгрупповое и внутригрупповое сравнение. Проверялась достоверность изменения каждого параметра (патологическое влечение к ПАВ, аффективные, вегетативные, астенические расстройства, нарушения сна и поведения) с учетом времени и периодичности течения данных расстройств. Использовался параметрический t-критерий Стьюдента для уровня значимости p<0,05. Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.

Краткая характеристика исследованной выборки больных

Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами в выборке составляла 56%. Наиболее часто отмечалась отягощенность у больных с опиатной зависимостью -  65% алкоголизмом - в 59% случаев, шизотипическим расстройством - 45%. Перинатальная патология была выявлена в 41% случаев, больше у больных алкоголизмом - 48%. Изучение соматоневрологической отягощенности в преморбиде показало, что черепно-мозговые травмы наблюдались у 106 обследованных (27%). Невротические эпизоды в детстве (энурез, логоневроз, тики, ночные страхи, сноговорение) встречались у 98 пациентов (25%). Анализ семейного статуса обследованных пациентов  показал, что в 32 % случаев (124 человека) пациенты воспитывались в неполных семьях, в основном матерью (преимущественно больные алкоголизмом). А в 46% случаев отношения в семье пациентами оценивались как конфликтные (чаще при опиатной зависимости). Более, чем в половине случаев наблюдались отклонения в воспитании в виде гипо- или гиперопеки (табл.1).

Таблица 1.

Анализ условий воспитания.

В структуре личности в преморбиде преобладали неустойчивые, возбудимые, истероидные и конформные черты у больных с зависимостью от опиатов и алкоголя; астенические, тревожно-мнительные, шизоидные черты у больных шизотипическим расстройством. Обращала на себя внимание частота психического инфантилизма в общей выборке - 40,7% (табл. 2).

Таблица 2.

ичностные характеристики в преморбиде.

Примечание: сумма признаков может превышать 100%, поскольку в большинстве случаев имело место сочетание преморбидных девиаций.

Среди наркологических больных женаты были 37%, разведены на момент исследования 43%, ранее в браке не состояли 20% пациентов. Подавляющее большинство пациентов с шизотипическим расстройством не состояли в браке (59%). Обращает на себя внимание следующий факт - 80% пациентов проживали не самостоятельно, а с родителями. Оценка образовательного уровня показала следующее. В общей выборке преобладали лица со средним и средне специальным образованием (61%) в группе больных наркологического профиля. Студентами ВУЗов являлись 21% пациентов, а законченное высшее образование имели лишь 18% против 27,5% среди больных шизотипическим расстройством. Среди неработающих преобладали наркозависимые - 64%, в группе психически больных  не имели постоянного места работы 41% пациентов, а 27% обучались в ВУЗах. Начало приема алкоголя и первые пробы наркотиков у подавляющего большинства больных (62%) отмечалось в возрасте от 12 до 14 лет. Начало приема героина происходило в большинстве случаев (89%) в возрасте 15-17 лет, алкоголя - в 12-15 лет. Период эпизодического употребления, как правило, был редуцирован, длился, в среднем, 2 недели - 1 месяц. Период от начала приема героина до появления признаков физической зависимости (абстинентного синдрома) проходил также в сжатые сроки, занимал, в среднем, от 1-го до 3-х месяцев у 56%. Толерантность была расценена как средняя (69%) или высокая (31%). Длительность заболевания варьировала в широких пределах: от 6 месяцев до 8 лет при опийной наркомании и от 7 до 14 лет при алкоголизме. Длительность активного периода психического заболевания была сравнительно небольшой, в 57 % случаев (68 человек) составляла до 10 лет. В остальных 43% случаев (52 человека) составляла от 3-х до 5-ти лет. Как правило, тяжесть абстинентных расстройств коррелировала с давностью заболевания и величиной доз у зависимых от опиатов; от первых проб алкоголя до формирования систематического употребления (приблизительно 1-2 раза в неделю) проходило от 3-х до 5-ти лет. У большинства больных алкоголизмом темп прогредиентности заболевания был средний, а становление алкогольного абстинентного синдрома происходило в сроки от 3-х до 5-ти лет. Степень тяжести ААС в большинстве случаев была квалифицирована как средняя или тяжелая (59% и 25%).

Таблица 3.

Клинические проявления алкогольного  абстинентного синдрома.

Преобладающей формой злоупотребления являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 68% пациентов.  Толерантность составляла в среднем от 0,5 до 1,7 л крепких спиртных напитков в сутки. Первично госпитализированные составили 63%, повторно госпитализированные соответственно 33%. Эти данные отличаются от соответствующих данных, полученных у больных с зависимостью от опиатов (28% и 72% соответственно). Этот факт можно объяснить сравнительно небольшой длительностью алкогольной зависимости, во-первых, и, во-вторых, более злокачественным течением опиатной зависимости.  Ремиссии при алкогольной зависимости до настоящего исследования наблюдались у 47%, были краткосрочными, длительностью от 6 месяцев до 1 года, преобладали спонтанные, в большинстве случаев были полными (без употребления каких либо ПАВ). В структуре ремиссий у больных опийной наркоманией преобладали  ситуационно обусловленные (43%); спонтанные ремиссии наблюдались в 8% случаев, терапевтические ремиссии наблюдались у остальных 48%. Ремиссии в большинстве случаев были неполными, так как сопровождались эпизодическим употреблением других видов ПАВ, чаще всего алкоголя, каннабиса. 

У больных вялотекущей шизофренией течение заболевания проявлялось непсихотическими симптомами. Негативную симптоматику в целом (условно, с учетом уровней негативных изменений, предложенных А.В. Снежневским (1969))  можно было дифференцировать как легкую (незначительно выраженные изменения в виде заострения преморбидных личностных особенностей, астенизация психической деятельности) или средней тяжести (психопатоподобный личностный сдвиг). Как уже отмечалось выше, в выборку были включены те пациенты, у которых ремиссия составляла не менее года, что, на наш взгляд, позволяло провести корректное сравнение нозологически различных выборок.  Несомненно, следует учитывать, что ремиссия длительностью в один год не является прямым и строгим критерием благоприятного течения шизофренического процесса. Тем не менее, обратим внимание, что ремиссии у этих больных были довольно высокого качества, выраженность баллов по шкале PANSS не превышала 3-х, периодически могли отмечаться кратковременные слабо выраженные депрессивные, неврозо- или психопатоподобные расстройства, которые не приводили к дезадаптации больных. Если развивались бредовые расстройства, то они были субпсихотическими, характеризовались отрывочностью и незавершенностью, данные проблемы решались амбулаторно путем назначения противорецидивных курсов терапии.

Результаты исследования

Работа выполнялась в пять этапов: На первом этапе исследования изучалась специфичность изменения показателей качества жизни пациентов с синдромом зависимости на различных этапах заболевания (стационарный: абстинентный синдром, постабстинентное состояние; амбулаторный - этап стабильной ремиссии). На втором этапе была предпринята попытка создать инструмент для объективной оценки социального функционирования наркологического больного. На третьем этапе был проведен корреляционный анализ между субъективными показателями качества жизни и объективными данными, полученными при сборе анамнестических сведений и подтвержденных проведением тестирования по шкале социального функционирования. Четвертый этап исследования был посвящен сравнительной  характеристике качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством. Пятый этап исследования посвящен изучению влияния психофармакологического лечения на показатели качества жизни и использованию оценки качества жизни и социального функционирования в терапии пациентов с опийной и алкогольной зависимостью.

Результаты 1-го этапа исследования.

На этапе стационарного исследования принимало участие 120 пациентов с зависимостью от опиатов и 150 пациентов с зависимостью от алкоголя.

При анализе КЖ на этапе ремиссии количество пациентов в группе колебалось в связи с закономерным течением заболевания и выходом определенной части больных из исследования. Так, при оценке КЖ у больных с ремиссией длительностью 3 месяца в 1 группе (зависимость от алкоголя) было опрошено 112 пациентов (75% от первоначального объема), во 2-й группе (зависимость от опиатов) - 86 пациентов (72% от первоначального объема). При оценке КЖ у больных с ремиссией 6 месяцев в 1 группе было опрошено 92 пациента (61%), во второй группе - 54 пациента (45%). При оценке КЖ у больных с ремиссией 12-18 месяцев в 1-й группе было опрошено 84 пациента (56%), а во второй группе - 40 пациентов (33%) (таблица 4). 

Таблица 4.

Количество интервьюированных пациентов в зависимости от длительности ремиссии.

* - % указан в расчете от общей выборки пациентов

Количественный анализ рецидивирования в группах (диаграмма 1) показал, что ранние рецидивы (до 3-х месяцев) наблюдаются у четвертой части (25%) больных с зависимостью от алкоголя и практически у трети  (28%) больных с зависимостью от опиатов. 

Диаграмма 1.

Профиль рецидивирования в динамике заболевания (сравнение между группами)

В целом, пациенты с зависимостью от опиатов являются более тяжелой группой: более половины из общей выборки (55%) имеют рецидивы заболевания в период до 6-ти месяцев, а длительные ремиссии (от 6-ти до 18 месяцев) формируются лишь у 33% больных, прошедших лечение. У больных с зависимостью от алкоголя эти показатели лучше: рецидивы до 6-ти месяцев наблюдаются у 39% пациентов, а длительные ремиссии формируются практически у половины пациентов (46%). Эти данные косвенно свидетельствуют о том, что у больных с зависимостью от опиатов риск развития рецидива наблюдается долго, длительность этого периода не менее 6-ти месяцев. У больных с зависимостью от алкоголя длительность периода, в котором высок риск развития рецидивов заболевания, меньшая, ее можно определить как 3 месяца. Полученные результаты во многом позволяют определить длительность комплексного терапевтического вмешательства (лечения и наблюдения) у различных групп больных.

Наряду с клиническим анализом проведен сравнительный анализ влияния различных параметров заболевания (синдрома зависимости) на шкалы качества жизни. Это позволило разделить все векторы на изменчивые (динамичные) и статичные (стационарные).

К динамичным относятся векторы физической активности, жизнеспособности, боли.

К статичным относятся векторы ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, социальная активность, ролевое физическое функционирование, лобщее здоровье.

В абстинентном синдроме по вектору физической активности (физического функционирования) между группами с синдромом зависимости не выявлялось выраженных различий. В период до 10 дней стационарного лечения (купирование абстинентного синдрома) физическая активность оценивалась больными как ограниченная, даже после купирования острых расстройств у больных наблюдались значительные трудности при выполнении физических нагрузок, неспособность к длительному физическому напряжению.

При этом большинство пациентов связывали свою сниженную физическую активность не с проблемами физического здоровья, а с астеническими, зачастую эмоциональными расстройствами. В период абстинентных расстройств больными с зависимостью от алкоголя свое состояние переживалось тяжело (показатели в пределах 47,2-63,8 при их стремлении в N к 100), однако все-таки не так, как больными с опиатной зависимостью, где эти показатели значительно ниже (в пределах от 39,3 до 43,6). Статистические различия между группами регистрировались с 5-го по 10-й день с повышением достоверности. То есть, ось физической активности более динамична для больных с зависимостью от алкоголя (диаграмма 2).

Заметная динамика данного вектора прослеживалась у больных с синдромом зависимости  от опиатов на этапе формирования ремиссии (контрольные опросы через 3, 6 и 12-18 месяцев воздержания от употребления ПАВ) - наблюдался плавный рост показателей по данной оси: динамика от 74,8 до 83. У больных с алкогольной зависимостью в период от 3-х до 18 месяцев воздержания от алкоголя  показатель физической активности практически не изменялся (то есть, был стабилен), оставаясь на достаточно высоком уровне: колебания от 87,2 до 89.

Диаграмма 2.

Показатели КЖ по оси физической активности: сравнение группы с зависимостью от опиатов с группой с зависимостью от алкоголя в период абстинентных расстройств.

Примечание: (*)  - р <0,05; (**)Ц р <0,01, межгрупповое сравнение

Вектор жизнеспособности, характеризующий психический компонент здоровья в шкале MOS-SF-36 определяет субъективную оценку жизненного тонуса. Исследования показали, что этот вектор является наиболее динамичным, в связи с чем, возможно ориентироваться на получаемые изменения для оценки краткосрочных программ терапии, например, стационарного этапа (диаграмма 3). 

Диаграмма 3.

Изменение вектора жизнеспособность в группах в сравнении

Примечание: (*)  - р <0,05; внутригрупповое сравнение, достоверные изменения показателя уже к 10-му дню лечения, сравнение с 1-м днем

Данные диаграммы показывают, что как у больных с зависимостью от алкоголя, так и у больных с зависимостью от опиатов наблюдалось достоверное улучшение показателя уже к 10-му дню лечения в стационарных условиях.  Следует отметить отсутствие различий в динамике данного показателя между группами, что позволяет предположить универсальность данного вектора в отношении больных с синдромом зависимости.

По вектору боль динамика прослеживалась только в остром состоянии (в нашем случае - при синдроме лишения): у больных алкоголизмом субъективное влияние боли на повседневную жизнедеятельность переставал занимать приоритетное место после купирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС) - к пятому дню стационарного лечения,  в то время как у больных опиатной наркоманией это влияние продолжалось в течение не менее 10 дней. 

Наиболее яркие изменения были обнаружены по двум статичным векторам: ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье.

Важно отметить, что у больных с синдромом зависимости была обнаружена четкая связь изменений по представленным векторам с динамикой синдрома патологического влечения. Таким образом, улучшение показателей по данным векторам можно считать критерием стабилизации состояния.

У больных с зависимостью от опиатов заметное улучшение показателей наблюдалось только к 3-му месяцу воздержания от употребления ПАВ, у больных с зависимостью от алкоголя - раньше, спустя 1-1,5 месяца воздержания от употребления алкоголя.

Обращает на себя внимание низкий уровень показателей по статичному вектору социальная активность. У пациентов с опийной зависимостью показатели ниже, а восстановление этих показателей происходит значительно медленнее. Даже при длительном воздержании, пациенты оценивают свою социальную  активность достаточно низко. Констатация данного факта позволяет сделать правильные акценты в комплексной программе терапии на медикаментозную, психотерапевтическую или социотерапевтическую составляющие, что, на наш взгляд, является важным моментом.

По остальным векторам (лролевое физическое функционирование и лобщее здоровье)  динамика прослеживалась слабая. Незначительные изменения показателей по данным векторам достаточно сложно использовать для оценки терапевтического вмешательства, например, фармакологического лечения. Однако для оценки реабилитационного (длительного) процесса, изменения данных показателей являются важным критерием оценки эффективности. 

При рассмотрении корреляционных взаимосвязей между отдельными осями КЖ с уровнем синдрома патологического влечения были получены следующие результаты (табл.5).

Таблица 5.

Взаимосвязь показателей качества жизни с синдромом патологического влечения Ц стационарный этап

На этапе стационарного лечения были выявлены обратные связи с векторами социальной активности (средней выраженности), жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья (сильные корреляционные связи). По вектору общего здоровья прямая связь с синдромом патологического влечения, а по всем остальным векторам связи обнаружено не было.

Таким образом, снижение показателей шкалы КЖ по векторам эмоционального функционирования, психического здоровья и жизнеспособности может являться прогностическим критерием актуализации синдрома патологического влечения. 

При проведении такой же процедуры на этапе стабильной ремиссии (не менее 12 месяцев) была получена иная картина. Помимо векторов, характеризующих эмоциональную (психическую) сферу пациентов, получены достоверные обратные связи  с векторами физической активности и ролевого физического функционирования. Объяснить это можно следующим образом. В стационарных условиях по векторам, отражающим социальную и физическую активность пациента,  показатели низкие, что связано с хронической интоксикацией и острым состоянием. При формировании ремиссии социальная сфера приобретает значимость. В связи с этим повышается и чувствительность социальных связей пациента при изменении его психического состояния.

Шкала оценки КЖ SF-36 чувствительна к изменениям интенсивности синдрома патологического влечения, точно отражает изменения физического и эмоционального состояния больных, а полученные с ее помощью показатели совпадают с объективно наблюдаемыми клиническими проявлениями. В связи с этим, изменение по векторам шкалы КЖ  можно использовать в качестве прогностических критериев возможного развития рецидива заболевания. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике.

Результаты 2-го этапа исследования.

На втором этапе исследования  был создан инструмент для объективной оценки социального функционирования наркологического больного.

Социальное функционирование не аналогично качеству жизни. Качество жизни является целиком субъективно оцениваемой величиной, в то время как социальное функционирование в большей степени объективный показатель, который включает в себя две важных составляющих.

1 - личностные особенности и индивидуальные характеристики. Несомненно, первостепенное значение имеют преморбидные личностные особенности. Наличие черт возбудимости, неустойчивости, истероидности является предрасполагающим фактором в развитии синдрома зависимости, а глубина личностных расстройств определяет тяжесть течения болезни. Однако при оценке социального функционирования врач имеет дело уже с больным человеком, поэтому прогностическое значение приобретают именно те изменения, которые произошли в процессе болезни, такие, например, как выраженность психопатоподобных, психоорганических нарушений, сохранность критических способностей, наличие или отсутствие аффективных расстройств. 

2 - социально направленная деятельность. Социально направленная деятельность характеризуется следующими признаками: отношением к работе, способностью учиться,  участием в домашних делах, контактами с друзьями, знакомыми. Важным аспектом социального функционирования является отношение пациента к семье, семейным обязанностям, способности и понимании необходимости заботиться о своем партнере, детях, родителях.

Выбор признаков для шкалы производился таким образом, чтобы она отражала 4 основные области социального функционирования: личностные характеристики, которые определяют особенности поведения; самообслуживание; отношения с близкими и другие социальные контакты; социально полезная деятельность. Личностные особенности и индивидуальные характеристики выделялись с учетом клинических данных и клинического опыта.

Социально-психологические характеристики (признаки) были выделены на основании проведенной работы по анализу качества жизни. Из общего количества неспецифичных признаков были выбраны высоко специфичные - с наибольшей частотой повторяемости в общей выборке. Их оказалось сравнительно небольшое количество: агрессивное/аутоагрессивное поведение, аффективные расстройства, психоорганические нарушения, критические способности, способность к самообслуживанию, трудовая (профессиональная) деятельность, контакты с друзьями, знакомыми, семейные отношения, забота о родителях/детях, структурирование свободного времени. Помимо частоты встречаемости признаков, были изучены корреляционные взаимосвязи между стабильностью ремиссии (качественный признак) и выделенными личностно-психологическими и социальными признаками (табл.6).

Таблица 6.

Корреляционные связи между показателями социального функционирования и стабильностью ремиссии

Высокая степень прямых корреляционных связей отмечена с такими характеристиками социального функционирования, как способность к самообслуживанию, сохранность критических способностей, понимание необходимости работы, наличие работы, установка на сохранность семьи. Средняя степень прямых корреляционных связей отмечена с такими характеристиками, как забота о родителях и детях, а также способность поддерживать свое жилище в порядке и чистоте. Сильная, но обратная корреляционная связь обнаружена с такими личностными характеристиками, как выраженность агрессивного и аутоагрессивного поведения.

В разработанной шкале была применена 5-балльная градация тяжести выделенных признаков, от 0 до 4 баллов, где 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - мало выражено, 2 балла - средне выражено, 3 баллаЦ сильно выражено, 4 балла - очень сильно выражено (табл.7).

Таблица 7.

Шкала показателей социального функционирования

у больных с синдромом зависимости

Общая оценка социального функционирования выглядела следующим образом.

0-10 - нормализация клинических и социальных показателей, стабильное социальное функционирование.

11-20 - частичная нормализация клинических и социальных показателей, средний уровень социального функционирования

21-30Ц частичное улучшение клинических и социальных показателей, низкий уровень социального функционирования

31-40 - без изменений клинических и социальных показателей, крайне низкий уровень социального функционирования

Динамическая оценка социального функционирования проводилась с периодичностью в три недели.

Была проверена ретестовая надежность шкалы, проведен анализ конструктивной валидности  методом лизвестных групп, а также исследована чувствительность шкалы (вычисление индекса Gyatt). 

Проведенные статистические мероприятия показали, что предлагаемая шкала социального функционирования больных с синдромом зависимости оказалась надежной, хорошо воспроизводимой, чувствительной к клинически значимым изменениям в состоянии здоровья пациентов.

В рамках второго этапа исследования было проведено сравнительное изучение профиля социального функционирования в представленной выборке больных. Профиль социального функционирования группы с ранними рецидивами был следующим. Показатели социального функционирования у больных этой группы изначально очень низкие (средний балл - 3,11). Кроме того, отличительной характеристикой являлась малая динамичность показателей социального функционирования в процессе стационарного лечения (средний балл - 2,8). Такая же малая подвижность признаков наблюдалась и при оценке качества жизни в этой группе больных.

В группе больных со сформированными длительными ремиссиями профиль социального функционирования был диаметрально противоположным. Личностные характеристики показывали изначально низкий уровень агрессивного/аутоагрессивного поведения, высокие адаптационные возможности, сохранные критические способности и малую выраженность аффективных расстройств. При оценке социально направленной деятельности следует выделить высокий показатель наличия работы (средний балл СФ - 2,07).  В процессе стационарного лечения наблюдалась значительная динамика состояния (средний балл - 1,02).

Сравнение профиля социального функционирования в вышеописанных двух группах больных показало, что группа пациентов с формированием длительных ремиссий существенно отличается от группы, склонной к развитию ранних рецидивов, более положительным профилем социального функционирования, что свидетельствует о большей сохранности личности. Об этом свидетельствует и низкий уровень агрессивного/аутоагрессивного поведения (признак, сопряженный с выраженностью  личностных девиаций в преморбиде), сохранность критических и адаптационных способностей (признаки, сопряженные с клинико-динамическими характеристиками заболевания).

При рассмотрении корреляционных связей между клиническими признаками (синдром патологического влечения, аффективные нарушения, поведенческие расстройства) и показателями социального функционирования было выявлено, что практически со всеми показателями социального функционирования существуют связи средней степени выраженности. При этом нарастание аффективных  расстройств в ремиссии вызывает закономерное снижение социально направленной деятельности. Развитие поведенческих нарушений в ремиссии можно расценивать как более грубые психопатологические нарушения, так как наблюдается уменьшение показателей социально направленной деятельности и семейных отношений (наличие отрицательных корреляционных связей средней степени выраженности). При нарастании поведенческих расстройств в ремиссии снижаются критические способности индивидуума (наличие отрицательной корреляционной связи средней степени).  Были установлены корреляционные связи между выраженностью патологического влечения и показателями социального функционирования.

Результаты 3-го этапа исследования.

Проведенный корреляционный анализа между субъективными показателями качества жизни и объективными данными, полученными при сборе анамнестических сведений и подтвержденных проведением тестирования по шкале социального функционирования позволил выделить две группы пациентов: 1 группа - пациенты, которые не обнаруживали выраженных различий между качеством жизни и социальным функционированием; 2-я группа была сформирована из пациентов, у которых отмечалось выраженное несоответствие между показателями качества жизни и социальным функционированием. 

1 группа - больные, не обнаруживающие выраженных различий между уровнем качества жизни и социальным функционированием. В группе преобладали пациенты с зависимостью от алкоголя. Данная группа пациентов отличалась сравнительно благоприятным преморбидным личностным фоном и доброкачественным течением заболевания. В преморбиде часто преобладали стенические черты характера. Степень выраженности личностных девиаций была представлена акцентуациями характера. Доля пациентов, имеющих высшее образование, в данной группе составила 30%, неоконченное высшее - 16%, остальные имели средне-специальное образование. Пациенты не имели судимостей, хотя 45,5% не отрицали, что совершали ненасильственные правонарушения (мелкое воровство у родителей, знакомых). 42% пациентов были официально женаты, у 56%  в семьях были дети (чаще 1 ребенок). Начало формирования заболевания (синдрома зависимости) нельзя было назвать ранним, оно приходилось на возраст 18-19 лет (средний возраст - 18,61,8 лет). Интересным фактом явилось то, что в данной группе пациентов ранее 16 лет никто не начинал пробы ПАВ. Мотивация к употреблению ПАВ чаще складывалась из двух составляющих: ПАВ выступало как средство повышения коммуникативных возможностей или как средство изменения настроения. То есть, для больных этой группы было свойственно наличие аффективных фазовых состояний, колебаний настроения в сторону его понижения, а также трудности общения. Темп прогредиентности заболевания можно было характеризовать как средний в 79% случаев. Еще одно интересное наблюдение:  длительность заболевания в этой группе не превышала 10 лет, в среднем составляла 8,221,67 лет. Изменения личности, наступившие в процессе заболевания, были неглубокими, характеризовались заострением преморбидных черт, при этом, фиксировались стремления личности к одобряемым формам поведения (понимание необходимости работы, привязанность к семье, способность заботиться о близких людях и пр.).  При поступлении пациенты сравнительно невысоко оценивали свое состояние по векторам: лобщее здоровье, ролевое эмоциональное функционирование, жизнеспособность и психическое здоровье. После получения стационарной помощи и в ремиссии показатели имели тенденцию к улучшению. Такие же тенденции отмечались при объективной оценке социального функционирования в данной группе больных. У пациентов выявлялся изначально удовлетворительный уровень социального функционирования, который в динамике ремиссии приближался к хорошему.  Полученные результаты позволили сформулировать направление психотерапевтической работы, которая у данной категории больных должна быть направлена на формирование ответственного поведения за свое социальное положение.

2 группа - пациенты, у которых обнаруживались существенные различия между уровнем качества жизни и показателями социального функционирования. В этой группе преобладали пациенты с синдромом зависимости от опиатов. Большинство пациентов были сравнительно молодого возраста - 17-20 лет. Преморбидно преобладали личности с возбудимыми, неустойчивыми, истеро-возбудимыми чертами характера.  Им были свойственны крайняя изменчивость поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенная внушаемость, чрезмерное стремление к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, беззаботность, слабость волевых функций. При начале формирования заболевания преобладала гедонистическая мотивация. В отличие от первой группы, психопатия выявлялась в 36% случаев. Процент пациентов, имевших высшее образование в данной группе, составил 8%. В сферах трудовой занятости, семейного положения и криминального поведения существенных различий между группами выявлено не было.

Начало злоупотребления ПАВ имело следующие особенности. Более 1/3 части больных начали употреблять ПАВ в возрасте до 16 лет. У подавляющего большинства пациентов данной группы было выявлено стремительное формирование всех синдромов зависимости. Прогредиентность заболевания в 90% случаев расценивалась как высокая. Длительность заболевания варьировала от 12 до 14 лет. Анализ изменений личности, наступивших в процессе заболевания, показал, что у всех больных данной группы сформировались психопатоподобные расстройства, морально-этическое снижение отмечалось в 72% случаев. Кроме того, у всех пациентов отмечались соматические последствия хронической интоксикации.  Для пациентов этой группы характерно было утрированное переживание собственных проблем с тенденцией к формированию щадящей жизненной позиции. Как правило, большинство пациентов оценивали уровень качества жизни выше, чем показывали объективные данные. При этом отмечался завышенный уровень притязаний и самооценки при ограниченных возможностях и, самое главное, выраженном нарушении критических способностей. При беседах с этими пациентами выяснялось, что уровень комфортности физической и психологической наиболее высок при интоксикации, что являлось свидетельством выраженности патологического влечения с вытекающими последствиями: более короткие сроки госпитализаций, ранние рецидивы, слабая мотивация на лечение, низкий уровень социального функционирования.  У пациентов этой группы отмечалась слабая динамика показателей КЖ в процессе формирования ремиссии. Это являлось прогностически неблагоприятным признаком и позволяло предполагать раннее рецидивирование.  Объективная оценка социального функционирования показала низкий его уровень: показатели социально направленной деятельности и семейных отношений изначально очень низкие, а динамика с течением времени минимальная. Незначительная динамика показателей социального функционирования также связана с  частотой психопатоподобных расстройств,  ригидностью гедонистических установок, выраженным эгоцентризмом. Все это указывает на необходимость при проведении психотерапевтической работы уделять внимание формированию у данного контингента больных адекватной самооценки, реалистических ожиданий, которые соответствовали бы имеющимся функциональным возможностям.

Результаты 4-го этапа исследования.

Для корректного сравнения пациенты  с шизотипическим расстройством были взяты в состоянии стабильной ремиссии, то есть стабильном психическом состоянии и практическом отсутствии психопатологических расстройств (всего, как указывалось выше, 120 пациентов). Группа пациентов с синдромом зависимости состояла из пациентов, у которых наблюдалась ремиссия от 3-х месяцев и более (чаще, 12-18 месяцев). Всего на этом этапе исследования принимали участие 135 пациентов (79 пациентов с зависимостью от алкоголя и 56 пациентов с зависимостью от опиатов).

Сравнительное исследование  характеристик качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показало, что по векторам  физическая активность и ролевое физическое функционирование показатели у пациентов с синдромом зависимости достоверно выше, чем у больных с вялотекущей шизофренией. Тенденция к возрастанию показателей более заметна у больных с зависимостью от алкоголя (табл.8).

Таблица 8.

Сравнительная характеристика физического состояния

различных групп больных

Примечание: (*) - р <0,05, межгрупповое сравнение

По вектору боль наиболее низкие результаты получены у группы больных с зависимостью от опиатов, в то время как в двух других группах ограничения повседневной активности из-за субъективных болевых ощущений все-таки не наблюдается и показатели стремятся к 100. По вектору  лобщее здоровье больные с синдромом зависимости оценивали себя достоверно хуже, чем пациенты с шизотипическим расстройством.

При оценке психического компонента здоровья были получены следующие данные (табл.9). По векторам жизнеспособность и социальная активность и более высокий балл наблюдался у больных с зависимостью от алкоголя, у больных же двух других групп этот показатель был практически одинаковым.

Таблица 9.

Сравнительная характеристика психического состояния

различных групп больных

  Примечание: (*) - р <0,05, межгрупповое сравнение

По двум векторам, характеризующим непосредственно эмоциональное состояние, настроение, показатели у больных с синдромом зависимости были значительно хуже, чем у больных с психической патологией.  То есть, следует учитывать тот факт, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные необходимо учитывать при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.

При сравнении различных нозологических единиц наблюдалась следующая закономерность. При формировании ремиссии у больных с синдромом зависимости удовлетворенность жизнью в целом, различными аспектами образа жизни и ее составляющими (психическим и физическим самочувствием, интеллектуальной продуктивностью, работоспособностью, полученным образованием, имеющейся профессией и работой, наличием семьи, взаимоотношением с родственниками, широтой круга и характером общения с окружающими) растет. При этом у больных с зависимостью от алкоголя улучшение этих показателей наблюдается в большем проценте случаев, а больные с зависимостью от опиатов по частоте показателей близки к больным с шизотипическим расстройством. 

Оценка КЖ у больных с синдромом зависимости в сравнении с больными шизотипическим расстройством показала выраженность проблем в определенных социальных сферах и проблем, связанных с эмоциональным состоянием у больных с синдромом зависимости.

Сравнение показателей КЖ и СФ на стационарном этапе и на этапе формирования ремиссии, показывает, что  в динамике ремиссии (ее формировании и стабилизации) наблюдается улучшение показателей КЖ и СФ у больных с синдромом зависимости.

Однако следует подчеркнуть, что, несмотря на проводимую комплексную терапию, достижение стабильной  ремиссии, тем не менее, у больных наркологического профиля показатели СФ и КЖ не достигают уровня здоровых людей в общей популяции. Это находит отражение в  образовательном уровне, профессиональном статусе, семейном положении, взаимоотношении с окружающими. Полученные данные подчеркивают необходимость проведения психосоциальных, реабилитационных мероприятий и определенных форм социальной поддержки в целевых группах больных. Кроме того, данное исследование показало направление психотерапевтической работы, которая может быть направлена на формирование ответственного поведения за своё социальное положение либо на формирование у больных адекватной самооценки, реалистических ожиданий, которые соответствовали бы имеющимся функциональным возможностям.

Таким образом, оценка состояния больных требует учета всего спектра взаимосвязанных факторов: клинических, личностных, социальных. Комплексный подход необходим при анализе эффективности проводимой терапии.

Результаты 5-го этапа исследования.

Терапия выбранного контингента пациентов строилась с учетом знаний об этапности и комплексности терапевтического процесса. 1 этап - купирование абстинентных расстройств и выраженных соматических последствий хронической интоксикации ПАВ. 2 этап - купирование психопатологических расстройств, связанных с синдромом патологического влечения и продолжение купирования токсических последствий употребления ПАВ. 3 этап - противорецидивная терапия, направленная на предупреждение ранних рецидивов заболевания. В терапевтических программах использовались различные группы препаратов, основными из которых являлись нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, блокаторы опиатных рецепторов и/или тетурам-подобные средства.

Влияние психофармакологического лечения на показатели качества жизни были проиллюстрированы на модели лечения больных с зависимостью от опиатов путем сравнения четырех различных терапевтических программ при помощи оценки КЖ. Препараты различных фармакологических групп назначались больным с зависимостью от опиатов в постабстинентном состоянии (2-й этап терапии) и в качестве поддерживающего лечения (3-й этап терапии).  Длительность приема ЛС составляла не менее 8 недель. Проведенное сравнительное исследование показало, что наиболее эффективным при купировании синдрома патологического влечения к наркотикам является комплексный психофармакологический подход. Был выявлен следующий феномен. По шкалам объективной оценки редукция психопатологических нарушений  и улучшение состояния регистрируются  значительно раньше, чем по шкале качества жизни. То есть, субъективные ощущения улучшения состояния растянуты во времени. Таким образом, при оценке эффективности лекарственного средства или применяемого комплексного подхода, наряду с объективными шкалами оценки психопатологических нарушений необходимо использовать и субъективную шкалу оценки качества жизни, так как именно по изменениям показателей по этой шкале можно более правильно выносить суждения о стабилизации состояния пациента.

Динамика показателей качества жизни может носить и более сложный, изменчивый, дискретный характер, что может быть обусловлено особенностями действия лекарственного препарата. Дискретное изменение этих показателей необходимо учитывать при оценке возможного риска развития нежелательных явлений. Как показали сравнительные клинические исследования, качество жизни может эффективно использоваться как критерий эффективности лечения.

Оценка качества жизни при клинических исследованиях лекарственных средств позволяет получить ценную дополнительную информацию наряду с другими клиническими методами.

В то же время, при формировании психотерапевтических программ оценка качества жизни является основным инструментом, позволяющим не только оценить эффективность психотерапии, но и определяющим основные ее направления.

Заключительным этапом исследования являлось выявление клинически значимых отличий показателей качества жизни. Определялись клинически значимые отличия для шкалы SF-36 по клиническому улучшению у больных на 20%, 30%, 50% и 70% через 3 месяца терапии.  Было показано, что каждый вектор SF-36  при слабом, умеренном и выраженном эффекте терапии имел свою индивидуальную разницу значений шкал до и после лечения. Улучшение показателей КЖ больных с синдромом зависимости происходило медленнее, чем клиническое улучшение, традиционно  оцениваемое врачом. Изменения показателей векторов SF-36 до и после лечения  при 30%, 50% и 70% улучшении были индивидуальны для каждого вектора. Анализ и интерпретация результатов исследования КЖ являются очень сложными. Несомненно, при использовании опросников КЖ в клинической практике необходимо учитывать как статистические, так и клинически значимые отличия.

Данные настоящего исследования позволяют сделать следующие

Выводы.

1. Проведенное исследование показало, что качество жизни (КЖ) и социальное функционирование (СФ) у больных с зависимостью от алкоголя, зависимостью от опиатов и шизотипическим расстройством являются важными характеристиками состояния больных, которые отражают не только особенности клинических проявлений болезни, но и глубинные психологические изменения, свойственные данному контингенту больных. Динамика показателей качества жизни носит изменчивый, дискретный характер, зависит от этапа (абстинентный синдром, постабстинентное состояние, формирующаяся и/или стабильная ремиссия) заболевания, его клинико-динамических характеристик и личностных особенностей пациента, что имеет существенное прогностическое значение на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.

2. У больных с алкогольной зависимостью выявлены следующие особенности субъективной оценки КЖ. Физическое функционирование в абстинентном синдроме (ААС) низкое, но на этапе формирования ремиссии имеет стабильный высокий уровень. Психическое функционирование достигает стабильных результатов через 1-1,5 месяца воздержания от употребления алкоголя. При формировании и стабилизации ремиссии наблюдается поступательный рост всех показателей. Субъективная оценка своего состояния совпадает с объективными данными по семейному положению, профессиональной занятости и социальной адаптации.

3. У больных с опиатной зависимостью выявлены следующие особенности субъективной оценки КЖ. Физическое функционирование в абстинентном синдроме (ОАС) низкое, на этапе формирования ремиссии наблюдается плавный рост показателей, не достигающих высокого и стабильного уровня. Психическое функционирование достигает стабильных результатов через 3 месяца воздержания от употребления наркотика. При формировании и стабилизации ремиссии наблюдается незначительная динамика показателей социальной активности и психического здоровья. Субъективная оценка своего состояния не совпадает с объективными данными по семейному положению, профессиональной занятости и социальной адаптации.

4. У больных с шизотипическим расстройством выявлены следующие особенности субъективной оценки КЖ.  Физическое и психическое функционирование в ремиссии оценивается больными низко, сохраняя стабильный низкий уровень даже при длительной ремиссии. При формировании и стабилизации ремиссии наблюдается незначительная динамика показателей социальной активности и психического здоровья. Субъективная оценка своего состояния совпадает с объективными данными по семейному положению, профессиональной занятости и социальной адаптации.

5. Сравнительный анализ КЖ больных с алкогольной, опиатной зависимостью и больных с шизотипическим расстройством в ремиссии показал следующее. Больные с синдромом зависимости оценивают свое физическое функционирование выше, чем больные с шизотипическим расстройством. Больные с алкогольной зависимостью более высоко оценивают свое физическое функционирование в сравнении с больными опиатной зависимостью. Более выраженное сужение социальных контактов выявлено у больных опиатной зависимостью и шизотипическим расстройством по сравнению с больными алкогольной зависимостью. Показатели социальной активности у больных опиатной зависимостью сравнимы с таковыми у больных шизотипическим расстройством и ниже в сравнении с больными алкогольной зависимостью. Психическое функционирование (эмоциональное состояние) больных с опиатной зависимостью ниже, чем у больных шизотипическим расстройством и чем у больных алкогольной зависимостью. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.

6. Сравнительный анализ позволил разделить все векторы шкалы SF-36 на динамичные и статичные. К динамичным относятся векторы физическая активность, жизнеспособность, боль. Изменения по данным векторам эффективно используются при оценке стационарного этапа лечения. К статичным относятся векторы  ролевое физическое функционирование,  социальная активность, лобщее здоровье, психическое здоровье, ролевое эмоциональное функционирование. Изменения по данным векторам эффективно используются при оценке реабилитационных программ на амбулаторном этапе.  Тесно связаны с динамикой синдрома патологического влечения изменения по статичным векторам ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Результаты по этим векторам эффективно используются для оценки состояния на всех этапах заболевания.

7.  Установлены корреляционные взаимосвязи специфических изменений показателей КЖ  у пациентов синдромом зависимости на различных этапах заболевания и синдрома патологического влечения. Прогностическим критерием актуализации влечения на стационарном этапе является снижение показателей шкалы КЖ по векторам эмоционального функционирования, психического здоровья и жизнеспособности.  Прогностическим критерием актуализации влечения и развития рецидива на этапе стабильной ремиссии является снижение показателей КЖ по векторам физической активности и ролевого физического функционирования. Различная динамика векторов КЖ  в корреляции с актуализацией патологического влечения может использоваться как критерий оценки эффективности краткосрочных или долгосрочных программ терапии.

8. Разработанная и валидизированная клиническая шкала объективной оценки социального функционирования (СФ) наркологических больных является надежной, хорошо воспроизводимой, чувствительной к клинически значимым изменениям в состоянии здоровья пациентов. Её использование позволяет расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы, что в итоге оказывает влияние на прогноз заболевания в целом.

9. При сложных сочетаниях наследственных, личностных и клинико-динамических факторов выявляется различное соотношение показателей КЖ (субъективный критерий) и СФ (объективный критерий). У больных,  не обнаруживающих выраженных различий между уровнем КЖ и СФ наблюдается более благоприятное течение заболевания. Больные, обнаруживающие существенные различия между уровнем КЖ и показателями СФ, характеризуются более тяжелым течением болезни. Определяющими критериями различий между субъективной оценкой (КЖ) и объективными данными (СФ) являются: нозологическая принадлежность, степень выраженности личностных девиаций в преморбиде, возраст начала употребления ПАВ, мотивация к употреблению ПАВ, образование, противоправный анамнез, длительность заболевания, темп прогредиентности, изменения личности. Различное соотношение клинических, терапевтических и социальных факторов позволяет выбирать приоритетные направления реабилитации: медикаментозной, психотерапевтической, социальной.

10. При оценке эффективности психофармакологического лечения оценка КЖ и СФ больного является дополнительным (наряду с другими клиническими методами) критерием. При оценке эффективности психотерапевтического лечения, оценка качества жизни и социального функционирования является основным критерием и позволяет определять ведущие направления психотерапевтической работы. Использование КЖ  и СФ позволяет дифференцированно применять комплексную терапию. Выявлена социальная направленность получаемых результатов, это обусловливает широкие возможности использования этих результатов именно в реабилитационном процессе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Е. О. Качество жизни и социальное функционирование как  критерий эффективности терапии. //Ж. Вопросы наркологии. - 2008. №5. - С.58-65. 

2. Бойко Е. О.  Шкала оценки социального функционирования у больных с синдромом зависимости. //Ж. Наркология. - 2008. №9. - С.61-69.

3. Бойко Е. О.  Изменения качества жизни больных с синдромом зависимости в динамике терапии: результаты клинико-катамнестического исследования. //Ж. Наркология. - 2008. №12 (84). - С.72-81.

4. Бойко Е. О. Особенности клинической картины и течения заболевания у больных с синдромом зависимости с различными показателями качества жизни и социального функционирования. //Ж. Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. №5 (104). - С.15-20.

5. Бойко Е.О. Роль продетоксона в формировании ремиссий у больных с опиатной зависимостью.// ХIV Российский Национальный Конгресс. Человек и лекарство. - Тезисы докладов. - 16 - 20 апр. 2007. - С. 475.

6. Бойко Е.О. Опыт длительного использования продетоксона в терапии больных с зависимостью от опиатов. //Ж. Наркология. - 2007. №3. - С.21-24.

7. Бойко Е.О. Влияние длительной терапии пролонгом налтрексона Продетоксон на качество жизни у больных с зависимостью от опиатов //Сб. материалов XV Национального конгресса Человек и лекарство - М. - 2007. - С. 52-53.

8. Бойко Е.О., Ненастьева А.Ю., Гуревич Г.Л. Атипичные нейролептики (на примере сероквеля) в терапии опиатной зависимости. // ХIV Российский Национальный Конгресс.  Человек и лекарство. - Тезисы докладов. - 16 - 20 апр. 2007. - С. 475-476.

9. Винникова М.А., Лобачева А.С., Басманова Т.Б., Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Антаксон в терапии патологического влечения к алкоголю: результаты сравнительных исследований. //Ж. Вопросы наркологии. - 2007. №1.- С.5- 11. 

10. Винникова М.А., Гуревич Г.Л., Агибалова Т.В., Бойко Е.О. Особенности клиники, диагностики и терапии алкогольной зависимости. Пособие для врачей. Редакционно-издательское отделение ФГУ ННЦ наркологии. - М., 2006. - 26с.

11. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Мохначев С.О., Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Результаты слепого плацебо контролируемого клинического исследования отечественного препарата азафен (пипофезин). //Ж. Психиатрии и фармакотерапии. - 2007. - Том 9, №2.- С. 33-37

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Агибалова Т.В., Бойко Е.О. Серлифт (сертралин) в комплексном лечении алкогольной зависимости: результаты сравнительного исследования. //Ж. Наркология. - 2007. №5. - С. 27-32

13. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Агибалова Т.В., Гуревич Г.Л., Бойко Е.О.. Атаракс (гидроксизин) в терапии синдрома лишения: результаты сравнительного исследования. //Ж. Наркология. - 2006. №10. - С. 1-8.

14. Косенко В.Г., Солоненко А.В., Матарова Н.А., Бойко Е.О., Серобьян Н.Н. Влияние психообразования родственников пациентов с первым  психотическим эпизодом на некоторые показатели социального функционирования больных //Российский психиатрический журнал. - 2008. №5. ЦС. 58-63.

15. Ненастьева А.Ю., Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Сравнительное изучение показателей качества жизни у больных с зависимостью от опиатов.//Материалы Международной научно-практической конференции Общество против наркотиков. - Казань. - 2006. - С. 152 - 154.

16. Ненастьева А.Ю., Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Качество жизни у больных с зависимостью от опиатов и перспективы использования его показателей в наркологической практике: результаты пилотного исследования. //Ж. Вопросы наркологии. - 2006. №6. - С. 3 Ц11.

17. Ненастьева А.Ю., Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Перспективы использования показателя качкачества жизни в наркологической практике. //Ж. Наркология. М. - 2007. №2. - С. 32-37.

18. Ненастьева А.Ю., Бойко Е.О. Качество жизни больных с зависимостью от опиатов при лечении антаксоном.//Рос. Нац. Конг. Человек и лекарство. - Тезисы докладов. - 16 - 20 апр. 2007. - С. 503.

19. Ненастьева А.Ю., Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Возможности использования опросника SF-36 в наркологической практике. //Ж. Вестник Ивановской медицинской академии. - 2006. - Том 11, № 1Ц 2. - С. 49 - 52.

20. Ненастьева А.Ю, Бойко Е.О., Гуревич Г.Л. Изучение качества жизни у больных с опиатной зависимостью. // Ж. Вестник Ивановской медицинской академии. - 2006. - Том.12. - № 1-2. - С. 27-29.

21. Косенко В.Г., Бойко Е.О., Карагезян Е.А., Лунёва Л.В., Москалёва М.А., Набиркин Г.А., Смоленко Л.Ф. Применение мексидола в психиатрической практике. Пособие для врачей. - М., Линия Принт, 2009. - 48с.