Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УЛЬРИХ

Елена  Александровна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ МАТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 - онкология

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Моисеенко

доктор медицинских наук, профессор Галия Феттеховна Кутушева

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Янович Максимов

доктор медицинских наук, профессор Алексей Викторович Гуляев

доктор медицинских наук, профессор Маргарита Александровна Репина

Ведущая организация: ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава

защита состоится л_____________200__года в____часов

на заседании диссертационного совета Д208.052.01 при ФГУ НИИ

им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий, по адресу: Россия, 189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ

им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий

Автореферат разослан л___________________ 200__г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Р.В.Орлова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Злокачественные эпителиальные опухоли матки представлены двумя группами карцином: плоскоклеточным/аденогенным раком шейки матки и эндометриоидным/неэндометриодным раком тела матки. При этом, несмотря на локализацию опухолей в одном органе, рак шейки матки и рак тела матки имеют существенные различия в эпидемиологии, этиологии, патогенезе, лечении и прогнозе заболевания.

Ежегодно в мире карциномами матки заболевают  до 690а000 женщин: 490а000 - раком шейки матки и 198 000 - раком тела матки (Parkin D.M., 2005). В России эти показатели достигают при раке шейки матки - 12 700  и 16 700 при раке тела матки (Чиссов В.И. с соавт., 2007).

Факторами риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников являются: раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции - (Human Papillomaviruses HPV), иммунодефицит (Киселев Ф.Л., 1997; Александрова Ю.Н. и др. 2000; Hausen H., 1996; Bosch F.X. et. аl., 2002). Средний возраст больных раком шейки матки - 45 лет. При этом наблюдается рост заболеваемости среди молодых женщин в возрасте до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости до 29 лет, составляющее 7% в год (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006). В структуре заболеваемости соотношение выявляемых стадий рака шейки матки в России следующее: I стадия - 37,9%, II стадия - 32,1%, III стадия - 25,7%, IV стадия - 4,3% (Новикова Е.Г. и др., 2006). Общая 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает 62% по данным раковых регистров Европы (EUROCARE-3, 2003). Наиболее высокие показатели (от 98% до 66 %) наблюдаются при локализованных стадиях (I, II), когда возможно выполнение радикального лечения (FIGO, 2006). Основными  методами радикального лечения больных злокачественными опухолями шейки матки являются: хирургический (радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией), лучевой (сочетанная лучевая терапия) и комбинированный (хирургический в сочетании с химиолучевой терапией).

Факторами риска развития рака тела матки являются: нарушения метаболизма жиров и углеводов (ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь), а также нарушения репродуктивного гомеостаза (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы), Я.В. Бохман (1974). Средний возраст больных раком тела матки - 60 лет, заболевание диагностируется преимущественно в пери- и постменопаузе, лишь у 25% женщин рак тела матки развивается в пременопаузе. Основным, ведущим компонентом лечения больных раком эндометрия является хирургический метод, включающий экстирпацию матки с придатками с или без тазовой лимфаденэктомией. При инвазии опухоли более чем на толщины миометрия, радикальное хирургическое лечение комбинируется  с лучевым (дистанционным облучением малого таза или сочетанной лучевой терапией). Общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки по данным раковых регистров Европы составляет 76% (EUROCARE-3 STUDY). По данным госпитальных регистров, представленных в Annual report FIGO (2006),  общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки достигает 80%. Большинство случаев заболевания диагностируется на стадии локализованного процесса, а именно в I, II стадии - 74,7% (Чиссов В.И. и др., 2004). При этом показатели 5-летней выживаемости существенно выше: при I стадии достигают 90% (скорректированная - 98%), при II стадии - 83% (FIGO, 2006).

Таким образом, пятилетняя выживаемость больных с локализованными стадиями заболеваний матки  достигает стабильно высоких уровней (при раке шейки матки - 66Ч98%, при раке тела матки - 74Ч90 %).

Однако в результате обширных радикальных операций, длительного облучения с/без химиотерапии возникают серьезные проблемы, отражающиеся на качестве жизни этих пациенток (Lasnik E., 1986; Cella D., 1992, 1993, 2000, 2002, 2003; Krumm S.,1993).

Если основным показателем эффективности лечения до настоящего времени была  продолжительность жизни, то в последние годы все чаще делается акцент на  качестве жизни пациенток (Corneo R.H., 1992, 1993; Li C. et al., 1999; Onnis A., Marchetti M., 1999; Miller B.E 2002; Jones G.L., 2006).

В настоящее время качество жизни онкологических больных в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных наиболее важных и перспективных направлений современной медицины.

Отмечается, что больные раком после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а, следовательно,  и трудовую активность (Li C. et al., 1999)

Оценка качества жизни - современный метод исследования, позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения.

Эксперты ВОЗ рассматривают качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.

Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкогинекологических больных после радикального лечения, в частности больных злокачественными опухолями матки,  остаются неисследованными, что и определило актуальность проведения настоящей работы.

Цель исследования Ц улучшение качества лечения больных карциномами матки на основании оценки качества жизни с совершенствованием медико-социальных мероприятий по адаптации к лечению и последующей реабилитации.

Основные задачи исследования:

1. Определить уровень качества жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки по шкалам FACT-G, модифицированного FACT-Cx, модифицированного FACT-En на догоспитальном этапе.
2. Оценить психоэмоциональное  состояние пациенток по методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина.
3. Определить факторы, влияющие на уровень качества жизни больных карциномами матки: возраст, тип личности, социальное положение, сопутствующие заболевания и др. 
4. Изучить динамику показателей качества жизни больных карциномами матки  во время и после  радикального лечения.
5. Изучить у больных карциномами матки проявления хирургической менопаузы, являющейся последствием радикального лечения,  и определить возможности медикаментозной коррекции.
6. Определить значение оценки качества жизни больных карциномами матки для адаптации к лечению и реабилитации после лечения.

Научная новизна. Впервые всесторонне изучено качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки после радикальных методов лечения с помощью опросников, включающих все сферы жизнедеятельности человека (физическое, функциональное, социально-семейное, эмоциональное благополучие).

Выявлены статистически значимые факторы, влияющие на качество жизни больных карциномами матки: локализация опухоли, возраст, тип личности, социально-семейный статус, методы лечения.

Прослежена динамика качества жизни пациенток в процессе и после радикального лечения по поводу рака тела и шейки матки. В процессе лечения наблюдается отрицательная динамика показателей качества жизни во всех сферах за исключением эмоциональной, что связано с появляющейся надеждой на выздоровление. После радикального хирургического и комбинированного методов лечения больные раком шейки матки восстанавливаются к 3-му месяцу, после сочетанной лучевой терапии только к 6-му месяцу, что обусловлено осложнениями лечения.

Оценка показателей качества жизни больных раком  матки, получающих радикальное лечение, необходима для дифференцированного подхода  к социально-медицинским мероприятиям по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации. На всех этапах наблюдения за пациентками (до-, госпитальном и  диспансерном)  необходима  постоянная психологическая поддержка. Больным раком шейки матки после радикального лечения в связи с возникающими урогенитальными расстройствами показаны профилактика и лечение урологических заболеваний. Больным раком тела матки, учитывая пожилой возраст и сопутствующие заболевания,  показаны мероприятия по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, коррекции углеводно-метаболических нарушений с нормализацией индекса массы тела. Молодым больным  с проявлениями хирургической менопаузы возможно назначение заместительной гормональной терапии (эстрогенной - больным раком шейки матки и эстроген/гестагенной - больным раком тела матки).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка качества жизни необходима для всестороннего определения эффективности лечения. Анализ анкетирования больных злокачественными  эпителиальными опухолями матки  по шкалам FACT-G, модифицированный FACT-Cx, модифицированный FACT-En и  Ч.Д.Спилбергера - Ю.В.Ханина позволяет  получить объективные  показатели качества жизни (физического, психоэмоционального, сексуального и социально-семейного благополучия) после радикального лечения.
2. Качество жизни  больных карциномами матки зависит  от локализации опухоли (рак шейки матки, рак тела матки), методов лечения, возраста больных, сопутствующих заболеваний, типа личности, социального статуса.
3. Оценка показателей качества жизни больных раком шейки и тела матки, получающих радикальное лечение, необходима для дифференцированного подхода  к социально-медицинским мероприятиям по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции Северо-Западного региона России: Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака (Псков, сентябрь, 2004); Областной онкологической конференции: Актуальные вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний (Санкт-Петербург, май, 2005); на всероссийской конференции молодых ученых Физиология и медицина, 15 апреля 2005 г. Санкт-Петербург; на научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 14 мая 2006г; на научно-практической конференции Онкология: достижения и перспективы, посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения Городской клинический онкологический диспансер, 8 сентября 2006 г. Санкт-Петербург; на третьей международной конференции Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях, г. Санкт-Петербург, 30 ноября 2007 г.; на областной онкологической конференции Актуальные вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний (Санкт-Петербург, 18 января 2008); на заседании общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 28 февраля 2008); на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы лабораторной диагностики (Санкт-Петербург, 28 марта 2008); на совместном заседании  кафедры онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры общей и прикладной психологии с курсом медико-биологических дисциплин ГОУ ДПО СПбГПМА (Санкт-Петербург, 31 марта 2008); на I Всероссийском Конгрессе по онкохирургии, г.Краснодар, 30 июня 2008г.; на научной конференции кафедры деткой и подростковой  гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА с кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГПМА и кафедрой онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СПбМАПО 20 июня 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 33 работы,  в том числе 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации для докторских диссертаций и 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга, Ленинградского областного онкологического диспансера, на кафедрах онкологии с курсом клинической радиологии СПбМАПО, онкологии СПбГПМА.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 330 страницах текста, иллюстрирована 172 таблицами и 42 рисунками. Список литературы включает 267 источников, в том числе 98 отечественных и 169 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ клинического материала

Работа основана на анализе данных 494 больных карциномами матки, получавших лечение в гинекологических отделениях НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, Ленинградском областном онкологическом диспансере с 1998 по 2007 гг.

Для оценки качества жизни больных раком шейки матки обследовано 180 больных I, II стадиями, из которых 100 получали радикальное лечение в период с 2004 по 2006 гг., и 80 пациенток в состоянии клинической ремиссии после завершения лечения в 2000 - 2003 гг.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. 

Все пациентки после детального ознакомления с целями, задачами и дизайном исследования подписали текст информированного согласия. Получено одобрение локального этического комитета на проведение исследования.

Пациентки обследованы в динамике: до лечения, в процессе лечения, в период окончании лечения  и  6-кратно после лечения: через 3 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес., 18 мес., 24 мес. Динамическое исследование качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, регистрировать ранние и поздние осложнения, а также побочные эффекты лечения. Проанализировано  2640  опросников.  Одномоментно  исследуемые заполняли ответы на 99 вопросов в течение 30 минут,  обработка этих данных занимала 35 минут. Одновременно фиксировались антропометрические показатели, осуществлялся формализованный сбор анамнеза, включавший  сведения о течении основного заболевания, характере менструальной и репродуктивной функций, особенностях сексуального поведения, а также информация о сопутствующей патологии,  УЗИ, ЭКГ, клинико-лабораторные и объективные данные. На всех этапах исследования для оценки психоэмоционального состояния больных применялась шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина, для оценки уровня качества  жизни использовались опросники FACT-G и FACT-Сx.

Рис. 1. Дизайн исследования качества жизни больных раком шейки матки после радикального лечения.

Пациентки разделены на 3 группы по методам лечения. Первую группу составили больные после радикального хирургического лечения (65 пациенток), вторую группу - после комбинированного лечения (75 пациенток), третью группу - после сочетанной лучевой терапии (40 пациенток), табл.1.

Таблица 1

Распределение больных раком шейки матки в зависимости от методов лечения

период исследования методы лечения	Всего	2004-2006 гг.	2000-2003 гг.
хирургический	65	35	30
комбинированный	75	45	30
сочетанной лучевой терапии	40	20	20
Всего	180	100	80

Возраст больных варьировал от 20 до 55 лет, в среднем составляя 40,5 лет.

На момент установления диагноза 81,0% пациенток работали. При оценке образовательного уровня 38,0% имели высшее образование, 62,0% - средне специальное и среднее. Большинство больных раком шейки матки  (87%), подвергавшихся радикальному лечению, были репродуктивного возраста, только 13 %  находились в менопаузе. До момента установления диагноза 74% пациенток вели активную сексуальную жизнь. Из 100 больных раком шейки матки 85% имели детей, отсутствие детей у 25% не связано с нарушением репродуктивной функции.

Стадирование заболевания осуществлялось согласно классификации  Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) и  классификации злокачественных опухолей TNM (пятое издание, 1998 года и шестое издание, 2003 года), табл.2, 3.

Таблица 2

Распределение больных раком шейки матки по стадиям заболевания и методам лечения (2004-2006гг.)

методы лечения	стадии заболевания
	IА1	IА2	IВ1	IВ2	IIА	IIВ
хирургический, n=35 (%)	3 (8,6%)	15 (42,9%)	17 (48,6%)	-	-	-
комбинированный, n=45 (%)	-	-	2 (4,4%)	5 (11,1%)	13 (28,9%)	25 (55,6%)
сочетанная лучевая терапия, n=20 (%)	-	-	-	3 (15 %)	1 (5 %)	16 (80 %)

Таблица 3

Распределение по стадиям заболевания,  методам лечения больных раком шейки матки в состоянии клинической ремиссии (3-5 лет) после радикального лечения в 2000-2003гг.

методы лечения	стадии заболевания
	IA1	IA2	IВ1	IВ2	IIA	IIВ
хирургический, n=30 (%)	1 (3,3 %)	14 (46,7 %)	15 (50,0 %)	-	-	-
комбинированный, n=30 (%)	-	-	3 (10%)	5 (16,6%)	8 (26,7%)	14 (46,7%)
сочетанная лучевая терапия, n=20 (%)	-	-	-	2 (10 %)	6 (30 %)	12 (60 %)

Для оценки качества жизни больных раком тела матки обследовано 149 больных I, II стадиями, из которых 99 получали радикальное лечение в период с 2004 по 2007 гг. (1-я группа), и 50 пациенток в состоянии клинической ремиссии (3-5 лет) после завершения лечения в 2000 - 2003 гг. (2-я группа). Обследованные больные получали лечение в онкогинекологическом отделении  Ленинградского областного онкологического диспансера.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Пациентки обследованы в динамике: до лечения, и  3-кратно после лечения - через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев. В 1-й группе проанализировано 1 286 опросников, во 2-й - 200, всего 1 468 опросников.  Одновременно фиксировались антропометрические показатели, осуществлялся формализованный сбор анамнеза, включавший  сведения о течении основного заболевания, характере менструальной и репродуктивной функций, особенностях сексуального поведения, а также информация о сопутствующей патологии. Оценивались результаты УЗИ, ЭКГ, клинико-лабораторные и объективные данные. На момент включения больных раком тела матки в исследование помимо традиционных методов обследования  проводилось изучение психологического статуса больных при помощи модифицированного Миннесотского многофакторному личностному опроснику  ММРI, известного под названием мини-мульт (Ф.Б.Березин, М.П.Мирошников, 1976). На всех этапах исследования для оценки психоэмоционального состояния больных применялась шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина, для оценки уровня качества  жизни использовались опросники FACT-G и FACT-En.

Рис. 2. Дизайн исследования качества жизни больных раком тела матки после радикального лечения

Распределение больных раком тела матки по стадиям  заболевания показано в таблице 7.

Таблица 4

Распределение больных раком тела матки по стадиям  заболевания

Группы		IA T1aNxMo	IB T1bNxMo	IC T1cNxМo	IIA T2aNxMo	IIB   T2bNxMo
Первая группа (n=99)	абс.	7	67	17	4	4
	отн.(%)	7,07	67,67	17,17	4,04	4,04
Вторая группа (n=50)	абс.	-	33	14	2	1
	отн.(%)	-	66 ,0	28,0	4,0	2,0

В зависимости от распространенности процесса пациентки получали хирургическое или комбинированное лечение.

Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии с/без тазовой лимфаденэктомией проведено в качестве самостоятельного метода у 67 пациенток 1-й группы (67,67%), а у 32 пациенток (32,32%) в составе комбинированного лечения, включающего послеоперационное облучение. В группе комбинированного лечения внутриполостное облучение получили 19 женщин, сочетанную лучевую терапию - 13. Гистерэктомия с сальпингоофорэктомией выполнена 82 больным (средний возраст 58,01,15). Гистерэктомия с сальпингоофорэктомией и лимфаденэктомией выполнена 17 больным (средний возраст 54,92,25). Во 2-й группе хирургическое лечение получили 33 пациентки (66,7%), комбинированное - 17 пациенток (33,3%), табл.5.

Таблица 5

Распределение больных раком тела матки I,II стадий в зависимости от метода лечения

Группы	Хирургический		Комбинированный
	абс.	отн. (%)	абс.	отн. (%)
Первая (n=99)	67	67,67	32	32,32
Вторая (n=50)	33	66,7	17	33,3

 

Возраст больных в 1-й группе  варьировал от 39  до 80 лет,  средний возраст составил 59,71,7 лет, во 2-й - 46-79 лет, средний возраст 62,42,3 лет.

У большинства обследованных пациенток диагностирована умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия (81,81%), у 6% - высокодифференцированная аденокарцинома, у 11% - низкодифференцированная аденокарцинома. У 1 пациентки выявлена мезонефроидная аденокарцинома.

На момент установления диагноза 54,5% пациенток работали. Среди неработавших 3,0% были безработными, 42,4% - пенсионеры. При оценке образовательного уровня: 22,2% имели высшее образование, 77,8% - средне специальное и среднее. Процент замужних пациенток составил 61,6%, одиноких - 38,4% (табл. 6).  Средний возраст замужних женщин 56,122,01 года, одиноких - 60,941,40 года.

Таблица 6

Распределение больных раком тела матки I,II стадий в зависимости от уровня образования, социального статуса и семейного положения

Группы	Образование		Семейное положение				Социальный статус
	среднее	высшее	замужем	Не замужем	Разведена	Вдова	Рабочий	Служащий	Безработный	Пенсионер
Первая (n=99)	77	22	61	13	17	8	15	39	3	42
Вторая (n=50)	37	13	24	1	7	18	1	21	1	27

В результате проведенного исследования личностно-психологического статуса больных раком тела матки выделено 4 типа личности: ипохондрический, истероидный, паранойяльный и гипоманический. Сорок шесть пациенток (46,5%) имели оценки по всем шкалам от 40 до 60 баллов, т.е. не имели ярко выраженных психологических черт, определяющих тип личности, и были объединены в группу в пределах нормы (табл. 7).

  Таблица 7

Распределение больных раком тела матки I,II стадий в зависимости от типа личности

	Ипохонд-рический Hs	Депрес-сивный D	Истеро-идный Hy	Психо-патичес-кий Pd	Пара-нойяль-ный Pa	Психас-теничес-кий Pt	Шизоид-ный Sс	Гипома-ничес-кий Ma	В преде-лах нормы
абс.	9	-	21	-	11	-	-	12	46
отн. (%)	9,1	-	21,2	-	11,1	-	-	12,1	46,5

Поскольку одним из последствий радикальных  хирургического и комбинированного методов лечения больных злокачественными эпителиальными опухолями матки могут быть явления хирургической менопаузы, нами выделены группы больных периода пре- и перименопаузы.

Для оценки выраженности хирургической менопаузы среди больных раком шейки матки  и ее коррекции в период с 1998 по 2001 г.г. проведено клинико-лабораторное обследование 85 больных с гистологически верифицированной плоскоклеточной формой рака шейки матки в различные сроки после хирургического и/или комбинированного лечения, находящихся в состоянии клинической ремиссии основного заболевания.

Шестьдесят одна пациентка рандомизированы  на 2 группы: 1-я группа - больные, получающие эстрогенную заместительную гормональную терапию (ЭЗГТ), (35 человек),  2-я группа - группа сравнения (26 пациенток, которым проводилась негормональная терапия: фитотерапия, витамины, седативные средства). Рандомизация с целью включения в отдельные группы осуществлялась конвертным методом с учетом противопоказаний к ЭЗГТ.

Заместительная гормонотерапия проводилась в непрерывном режиме. Длительность лечения в среднем составила 8,0±0,6 месяцев (от 6 до 18 месяцев).

Возраст больных варьировал от 21 до 51 года. Средний возраст составил 41,9±0,7 лет (табл. 8). Распределение больных раком шейки матки по возрастным группам было следующее: 43,5% больных раком шейки матки (37 человек) составляли возрастную группу от 21 до 44 лет, а в возрастной группе от 45 лет до 51 года находилось 56,5 % больных (48 человек).

Таблица 8

Клиническая характеристика больных раком шейки матки

Группы	Средний возраст, (лет)	Средняя длительность послеоперационного периода, (месяцев)
ЭЗГТ  (n=35)	41,5±1,1	11,1±3,4
Группа сравнения (n=26)	41,0±1,5	11,7±4,4
Всего (n=61)	41,9±0,7	10,9±2,0

Все больные получили радикальное лечение по поводу рака шейки матки. Хирургическое лечение, в объем которого входит и овариэктомия, проведено у 38 пациенток (33 %) в качестве самостоятельного метода, а у 57 пациенток (67 %) в составе комбинированных воздействий.

Длительность послеоперационного периода на момент включения больных раком шейки матки в исследование в среднем составила 10,9±2,0 месяцев (от 2 недель до 7 лет), табл. 17. Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение больных раком шейки матки по стадиям заболевания

Группы обследования	Стадия заболевания
	0	I	II	III
ЭЗГТ  (n=35)	4	15	8	8
Группа сравнения (n=26)	1	8	11	6
Всего (n=61)	5	23	19	14

На момент включения больных раком шейки матки в исследование, а также через 3 и 6 месяцев осуществлялась оценка выраженности проявлений постовариэктомического синдрома: нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-трофических нарушений - по модифицированному менопаузальному индексу Купермана (ММИ) Е.В.Уваровой (Вихляева Е.М., 1998). Проанализировано  207 анкет. Одновременно фиксировались антропометрические показатели, осуществлялся формализованный сбор анамнеза, включавший сведения о течении основного заболевания, характере менструальной и репродуктивной функции, особенностях сексуального поведения, а также информацию о сопутствующей патологии.

На момент включения в исследование, а также через 3 и 6 месяцев проводились следующие клинико-лабораторные исследования: гинекологический осмотр, цитологический контроль, обследование молочных желез, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Для оценки выраженности хирургической менопаузы среди больных раком тела матки  и ее коррекции в период с 2002 по 2004 г.г. проведено клинико-лабораторное обследование 80 пациенток с гистологически верифицированным раком  тела матки (РТМ) в различные сроки после радикального хирургического или комбинированного лечения, находящихся в состоянии клинической ремиссии основного заболевания. В исследование включены больные, получившие лечение в гинекологическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера.

Возраст больных варьировал от 31 до 55 лет (табл. 10). Средний возраст составил 46,20,7 лет. Все пациентки до проведения хирургического лечения имели сохраненную менструальную функцию.

Таблица 10

Распределение больных раком тела матки по возрасту

Возрастные периоды, лет	Число больных (n)	%
30 ннЦ 40	11	13,7
41 - 50	42	52,5
51 - 55	27	33,8

Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии (экстирпации матки с придатками тазовой лимфаденэктомии) проведено у 75 пациенток (93%) в качестве самостоятельного метода, а у 5 пациенток (7%) в составе комбинированного лечения, включавшего послеоперационную лучевую терапию. Длительность послеоперационного периода на момент включения больных раком тела матки в исследование в среднем составила 15,051,2 месяцев (от 2 недель до 3 лет), табл. 11.

Таблица 11

Клиническая характеристика больных раком тела матки

Группы больных	Средний возраст, лет	Средняя длительность п/операционного периода, мес.
ЗГТ(n=60)	46,20,7	15,01,2
Негормональная (n=20)	48,81,4	15,11,2
Всего (n=74)	47,51,1	15,11,2

Стадирование заболевания осуществлялось согласно классификации Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) и  классификации злокачественных опухолей TNM (пятое издание, 1998 года и шестое издание, 2003 года), табл.12.

Таблица 12

Распределение больных раком тела матки по стадиям

Группы обследования	Стадии заболевания
	IA -T1aNxMo	I B - T1bNxMo	IC ЦT1cNxMo
ЗГТ(n=60)	17	37	6
Контроль (n=20)	2	17	1
Всего (n=80)	19	54	7

У  большинства обследованных пациенток диагностирована умеренная степень дифференцировки опухоли (78%), у 20% - высокая и лишь у 2% - низкая.

На момент включения больных раком тела матки в исследование, а также через 3 и 6 месяцев осуществлялась оценка выраженности проявлений хирургической менопаузы по модифицированному менопаузальному индексу Купермана (ММИ) Е.В.Уваровой  (Вихляева Е.М., 1998). Проанализировано 240 анкет. В индивидуальной карте больной  отражались антропометрические показатели, осуществлялся формализованный сбор анамнеза, включавший сведения о течении основного заболевания, характере менструальной и репродуктивной функции, особенностях сексуального поведения, а также информацию о сопутствующей патологии.

На момент включения в исследование, а также через 3 и 6 месяцев наблюдения больным проводились клинико-лабораторные исследования: гинекологический осмотр и взятие мазка с купола влагалища для цитологического контроля; обследование молочных желез (маммография, УЗИ молочных желез); УЗИ органов брюшной полости и малого таза; определение липидного спектра крови унифицированными  методами; определение уровней гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона - ФСГ и лютеинизирующего гормона - ЛГ) иммунофлорисцентным методом; определение уровня эстрадиола радиоиммунологическим методом; определение показателей свертывающей системы крови (коагулограммы).

Пациентки разделены на 2 группы: 1-я группа  - 60 больных, получавших  комбинированную ЗГТ: ливиал, индивина, климодиен (КЗГТ), 2-я группа - группа сравнения (20 пациенток, которым проводилась негормональная терапия: фитотерапия, витамины, седативные средства). Рандомизация  с целью включения в отдельные группы осуществлялась конвертным методом с учетом противопоказаний к ЗГТ.

Заместительная гормонотерапия проводилась в непрерывном режиме. Длительность лечения в среднем составила 7,6 месяца (от 6 до 18 месяцев).

Методы исследования

Методика  диагностики самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера, в модификации Ю. Л. Ханина, использованная в нашей работе, является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент на ситуацию (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) (Райгородский  Д.Я., 2000г).

При интерпретации результат оценивался: до 30 баллов - низкий уровень тревожности; 31-45 баллов - умеренно выраженная степень тревожности; 46 и более баллов - высокий уровень тревожность.

Для выяснения индивидуально-психологических особенностей пациенток использовался опросник Мини-мульт, который представляет собой сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня MMPI. Адаптация была проведена в СССР в 60-х годах в институте им. В. Н. Бехтерева Ф. Б. Березиным и М. П. Мирошниковым (1967 г.). Данный опросник предназначен для исследования свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого. Испытуемый должен отнестись положительно или отрицательно к содержанию предлагаемых в тесте утверждений. В результате специальной процедуры строится график, на котором изображено соотношение исследуемых личностных особенностей (ипохондрии (Hs) - сверхконтроля, депрессии (D) - напряженности, истерии (Hy) - лабильности, психопатии (Pd) - импульсивности, гипомании (Ma) - активности и оптимизма, мужественности - женственности, паранойи (Pa) - ригидности, психастении (Pt) - тревожности, шизофрении (Sc) - индивидуалистичности, социальной интроверсии). Опросник содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 - оценочные. Первые 3 оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности. Высокими оценками по всем шкалам, после построения профиля личности, являются оценки, превышающие 70. Низкими оценками считаются оценки ниже 40.

Для определения лобщего, физического, лэмоционального, социально-семейного и функционального благополучия применялись шкалы FACT-G (Version 4, 2002г.), FACT-Cx, FACT-En (на использование получено согласие  FACIT Committee и лично D.Cella, B.Arnolds, H. Morrow, 2006).

Опросник FACT-G состоит из общих  27 вопросов, оценивающих 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов: сфера физического благополучия (Physical well-being, PWB); сфера социального или семейного благополучия (Social/Family well-being, SWB); сфера эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB); сфера функционального благополучия (Functional well-being, FWB), т.е. адаптация к повседневной жизни.

Качество жизни онкологических больных зависит как от стадии процесса, так и от его локализации и распространенности. Большую роль играет проводимое лечение и его побочное действие. Поэтому в настоящее время разработаны специальные вопросы, учитывающие специфику онкологического процесса.

Анализ предыдущих методик показал, несмотря на достаточно глубокие знания о качестве жизни онкологических больных, оценить качество жизни онкогинекологических пациенток (в частности больных раком тела матки) оказалось затруднительным из-за низкой воспроизводимости результатов. Основная причина этого заключается в отсутствии  специального метода определения качества жизни (специфичного опросника) больных карциномами матки, позволяющего достоверно оценить качество жизни этих пациенток.

Наиболее близким по чувствительности к исследованию качества жизни больных раком шейки матки является опросник FACT-Сх (Functional Assessment of Cancer Therapy оf cervix), для рака тела матки -  FACT-Еn (Functional Assessment of Cancer Therapy оf endometrium). Получено согласие на использование FACIT Committee и лично D.Cella, B.Arnolds, H. Morrow (2007). Выдержаны все психометрические свойства опросника: надежность, валидность, чувствительность. Вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности больных раком шейки и тела матки. Опросник - краткий, простой и удобен в заполнении. Однако при интервьюировании респондентов 90% не отвечали на некоторые вопросы опросника. Поэтому шкалы модифицированы для российских пациенток (патент на изобретение №2327421).

Исходя из антропометрических данных рассчитывался индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле (A.Quetelet,1869):

  ИМТ = масса, кг/рост, м

Оценка выраженности хирургической менопаузы осуществлялась  с помощью специально разработанных анкет и клинического осмотра пациенток, определялись степени выраженности нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений, их динамика в процессе наблюдения по модифицированному менопаузальному индексу Купермана (ММИ) в модификации Е.В.Уваровой.

Сводные данные об обследовании больных заносились в карту исследования.

Всего в исследование было включено  494 клинических наблюдения и проанализировано 4а574 анкеты.

Оценку полученных результатов и их комплексный системный анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, U - критерии Вилкоксона - МаннаЦУитни) методов описательной статистики. Для обработки и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использованы пакеты прикладных программ MS Office Exel 2003, Statistica for Windows 6.0. Статистический показатель считали достоверным при р < 0,05 (Siegel S., Castellan N.J., 1988; Гланц С.А., 1999; Лапач С.Н. 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Качество жизни больных раком шейки матки

Уровень качества жизни (по FACT-G) больных раком шейки матки I, II стадий до лечения в среднем составил 72,28,7 балла, что соответствует общим показателям данного опросника для онкогинекологических больных (Demetri D.G. et al., 1998).

Во время лечения во всех исследуемых группах больных раком шейки матки отмечалась отрицательная динамика показателей по FACT-G (p<0,05): в группе хирургического метода лечения - снижение до 66,48,9 баллов, комбинированного - до 65,511,7 баллов, и в группе сочетанной лучевой терапии - до 64,66 баллов; во всех сферах за исключением шкалы лэмоционального благополучия, которая незначительно увеличивалась в группах хирургического и комбинированного методов лечения уже во время лечения, в связи с появившейся надеждой на выздоровление, тогда как в группе сочетанной лучевой терапии психоэмоциональное состояние  оставалось без изменений, что, вероятнее всего, связано с ранними осложнениями лучевого метода лечения.

К окончанию хирургического и комбинированного методов лечения зафиксированы  тенденции к улучшению показателей FACT-G (p<0,05): повышение до 69,88,9 и 69,412,8 баллов, соответственно; но не достигающих исходных показателей, тогда как в группе сочетанной лучевой терапии происходило дальнейшее снижение качества жизни и регистрировались самые низкие показатели за весь период мониторинга - 64,010,7 балла (рис. 3,4).

Через 3 месяца после окончания хирургического и комбинированного методов лечения уровень качества жизни у данных групп пациенток  не только достигал исходных показателей, но и превышал их (p<0,05): до 80,98,8 и 77,711,6 баллов, соответственно; тогда как в группе сочетанной лучевой терапии регистрировалось лишь незначительное улучшение качества жизни, но не достигавшее уровня первоначальных цифр (66,714,1 балла).

Уровень качества жизни в группе сочетанной лучевой терапии достоверно увеличивался лишь к 6-му  месяцу, достигая  исходных показателей - 70,613,4 балла (p<0,05). Тенденция к увеличению показателей качества жизни сохранялась и через 9-12 месяцев после лечения, достигая следующих цифр: в хирургической группе - 84,48,7 и 86,88,7 баллов, комбинированной - 85,410,0 и  86,39,3 баллов, в группе сочетанной лучевой терапии - 71,613,4 и 74,412,9 баллов соответственно. В группах хирургического и комбинированного методов лечения максимальные значения качества жизни регистрировались через 18 месяцев после лечения (88,87,2 и 76,77,4 баллов, соответственно). В дальнейшем субъективное состояние данных пациенток сохранялось на этом уровне, через 3-5 лет составляя 87,98,7 и 88,26,3 балла соответственно. Тогда как в группе сочетанной лучевой терапии показатели качества жизни (по FACT -G) хотя и возрастали в динамике, но даже через 3-5 лет после лечения не достигали аналогичных показателей групп хирургического и комбинированного методов лечения и составили 83,09,9 балла.

Рис. 3. Динамика показателей шкалы FACT- G больных раком шейки матки I,II стадии в зависимости от метода лечения (баллы).

Общие показатели FACT-G коррелировали с возрастом. Среди молодых пациенток, до 40 лет, показатели статистически выше, чем в старшей возрастной группе (75,19,3 и 69,56,0 баллов соответственно), p<0,05. С увеличением возраста ухудшалось качество жизни пациенток по всем шкалам за исключением психоэмоциональной сферы.

Для более полного раскрытия психоэмоционального состояния больных раком шейки матки был использован опросник Ч.Д.СпилбергераЦЮ.Л.Ханина

Анализ результатов психологического исследования 180 больных раком шейки матки позволил изучить реакцию личности на  заболевание,  имеющую  существенное  значение для адаптации

Рис. 4. Динамика показателей шкал FACT-G (а - физической, б - функциональной, в - эмоциональной, г - социально-семейной) больных раком шейки матки I,II стадии в зависимости от метода лечения (баллы).

больной к изменившейся жизненной ситуации. Проявления психоэмоционального напряжения различной степени выраженности отмечались у всех больных раком шейки матки  на этапе постановки диагноза и после радикального лечения с более выраженным течением у пациенток в возрастных группах 20-29 лет и 50-55 лет.

Во всех трех клинических группах на догоспитальном этапе, превалировала высокая степень реактивной тревожности (в группе хирургического лечения - 56,07,2 балла, комбинированного - 56,79,5 балла, и  в группе сочетанной лучевой терапии - 55,77,5 балла) и умеренная степень выраженности личностной тревожности (в хирургической группе 45,75,7 балла, в комбинированной  - 44,88,1 балла, в группе сочетанной лучевой терапии - 45,75,5 балла). В период лечения большие психологические проблемы связаны изменением самооценки женщины в связи с радикальной операцией. Психологические реакции на подобные операции связаны с функциональной и символической значимостью подлежащих удалению органов. После окончания лечения психологические аспекты состояния больных раком шейки матки усугубляются внутренними переживаниями женщины, связанными с утратой детородного органа. В нашем исследовании 50% женщин в возрасте 20-29 лет (n=16) не имели детей и, вероятно, высокая степень реактивной и личностной тревожности в данной возрастной группе связана с утратой фертильности и сексуальности.

Высокая степень реактивной тревожности снижалась до умеренной в группах хирургического и комбинированного методов лечения через 3 месяца после окончания лечения, а в группе сочетанной лучевой терапии лишь через 6 месяцев.

Образовательный уровень влиял на психоэмоциональную адаптацию больных. Так личностная тревожность была выше у больных с высшим образованием, как до лечения, так и через 12 месяцев (46,85,5 и 30,75,9 балла), р<0,05.

Особенности радикального лечения отражаются и в сфере  социально-семейного благополучия. Показатели шкалы социально-семейного благополучия недостоверно снижались во время и после лечения во всех клинических группах. После окончания лечения амбивалентные чувства возникают в связи с возвращением к трудовой деятельности: с одной стороны, больные стремятся вернуться к работе, а с другой - боятся социальных контактов, сопутствующих ей. Чувство неуверенности возникает из-за сомнений в возможности трудиться с прежним эмоциональным и физическим напряжением. Однако и возможная инвалидизация не принимается и игнорируется многими женщинами, особенно молодыми. Кроме того, в период окончания лечения пациентки боятся отчуждения и непонимания мужем или партнером их состояния и проблем. Через 3 месяца после лечения в нашем исследовании наблюдалась тенденция к положительной динамике показателей шкалы в группах хирургического и комбинированного методов лечения  (18,93,9 и 19,03,6 баллов соответственно), а в группе сочетанной лучевой терапии регистрировались снижение показателей - 17,33,6 балла, 0,05<р<0,01. Через 6 месяцев в группе хирургического метода лечения показатели шкалы прежние - 18,94,4 балла, тогда как в группе комбинированного метода лечения продолжала регистрироваться положительная динамика - 19,93,9 балла, в отличие от группы сочетанной лучевой терапии, где зафиксировано дальнейшее снижение качества жизни до 17,23,8 балла. В дальнейшем в хирургической и комбинированной группах, не меняя тенденцию увеличения показателей, к 18-му месяцу уровень социально-семейного благополучия достиг 20,13,1 и 20,02,7 баллов соответственною. Тогда как в группе сочетанной лучевой терапии сохранялась отрицательная динамика показателей до 9-и месяцев, и только к 18 месяцам показатели шкалы увеличивались и составили 17,83,8 балла, что ниже исходного уровня для данной группы пациенток (исходный показатель - 18,72,6 балла). Лишь через 3-5 лет после радикального лечения не наблюдалось статистический достоверных различий социально-семейного благополучия в зависимости от метода лечения.

Учитывая выявленные нарушения в психоэмоциональной и социально - семейной сфере, для оценки влияния специфических последствий радикального лечения рака шейки матки и для детализации качества жизни нами модифицирована и апробирована  шкала FACT-Cх. В начале мониторинга показатели по модифицированной шкале FACT-Cх во всех трех клинических группах были различные: наибольшие в группе хирургического (36,13,1 балла) и комбинированного методов лечения (35,23,7 балла), наименьшие в группе сочетанной лучевой терапии (30,82,3 балла). В процессе лечения наблюдалась  положительная динамика показателей модифицированной шкалы у всех пациенток, независимо от методов лечения: наиболее выраженная на 9,9% (на 3,0 балла) в группе сочетанной лучевой терапии; на 6,1% (на 2,1 балла) и 6,6% (на 2,4 баллов) в группах комбинированного и хирургического методов лечения, соответственно. Качество жизни в хирургической и комбинированной группах по модифицированной шкале FACT-Cх во время лечения достоверно не отличалось (38,53,3 б и 36,34,1 балла соответственно), но было достоверно ниже в группе сочетанной лучевой терапии (32,02,6 балла), p<0,05. Особенности радикального лечения отражаются на функции мочевого пузыря, так  Steginga S.K. и Duppa J.  (2000); Bergmak K. еt al. (2004) регистрировали  дисфункцию мочевого пузыря у 50-55% пациенток. В нашем исследовании по FACT-Cх, особенности радикального лечения отражались на функции мочевого пузыря - 31% (в хирургической группе - 2%, в комбинированной - 31,1%, в группе сочетанной лучевой терапии - 50%), прямой кишки - 15% (комбинированной - 13,3%, в лучевого лечения - 45%, хирургическая группа - 0%),  влагалища - 38%). Невысокий прирост показателей качества жизни в группе сочетанной лучевой терапии в период окончания лечения, вероятнее всего, связан  с ранними осложнениями лучевого метода лечения: дисфункцией кишечника, мочевого пузыря, анемией.  Через 3 месяца после окончания лечения прирост показателей в группах хирургического (41,43,8 балла) и комбинированного (39,73,1 балла) методов лечения почти одинаков: на 1,4 балла и 1,7 балла соответственно, тогда как в группе сочетанной лучевой терапии ниже (33,12,9 балла) на 0,9 балла. В течение первых 3-х месяцев после лечения во всех клинических группах отмечались относительно низкие показатели качества жизни, объясняемые ранними осложнениями радикального лечения: дисфункцией мочевого пузыря (21%), кишечника (7%), вагинальные дисфункции (43%). В дальнейшем наблюдалось повышение показателей качества жизни во всех клинических группах: через 6-9 месяцев в группе хирургического метода лечения - 42,83,1 и 44,22,8 баллов соответственно и в комбинированной - 41,22,6 и 42,52,3 баллов соответственно, в группе сочетанной лучевой терапии 37,73,7 и 37,61,9 баллов соответственно.

В целом, через 18 месяцев после лечения  общий прирост показателей качества жизни по модифицированной шкале FACT-Cх во всех клинических группах составил 33,3 балла и показатели качества жизни достигали своих максимальных величин за весь период мониторинга: в группе хирургического метода лечения - 47,02,1 балла, в комбинированной - 45,92,1 балла, в группе сочетанной лучевой терапии - 39,82,1 балла, оставаясь самым низкими по сравнению с двумя другими группами. В последующие 3-5 лет сохранялась аналогичная тенденция показателей по FACT-Cх: в группах хирургического (47,23,9 балла) и комбинированного методов лечения (43,14,1 балла), а худшие в группе сочетанной лучевой терапии (39,03,1 балла) р<0,05. 

Сексуальное благополучие страдает среди пациенток после радикального лечения, в большей степени оно страдало среди больных, получивших сочетанную лучевую терапию (снижение на 50%) в отличие от пациенток после хирургического (снижение на 14,8%) и комбинированного (снижение на 17,6%) методов лечения. В нашем исследовании, в группе сочетанной лучевой терапии на начало мониторинга полового партнера не имели 7 (35%) пациенток, после лечения отказались от половой жизни еще 7 (50%) пациенток, в силу выраженности диспареунии, тогда как в группе комбинированного лечения - 6 (17,6%), в хирургической группе- 4 (14,8%) пациенток. Более 50% пациенток сообщали о сексуальном неудовлетворении первые 6 - 12 месяцев и длительный восстановительный период до 12-24 месяцев с длительным восстановительным периодом до 12-24 месяцев.

Снижение, либо отказ от половой жизни, через 3-5 лет после радикального лечения,  в группе хирургического метода лечения регистрировался у 10 пациенток (33,3%), в группе комбинированного метода лечения у 14 пациенток (46,7%) и в группе сочетанной лучевой терапии у 15 пациенток (75%). Через 3-5 лет после радикального лечения 14 (17,5%) пациенток отмечали сексуальную дисфункцию.  Среди 80 пациенток, находящихся в состоянии клинической ремиссии 3-5 лет, после радикального лечения зафиксировано сохранение таких осложнений лечения, как дисфункция мочевого пузыря - в 8,8%, вагинальные дисфункции - в 63,8%, постовариэктомический синдром - в 61,3 % случаев.

Осложнения после радикального лечения усугублялись постовариэктомическим синдромом (ПОЭС). Так, выраженные симптомы ПОЭС по модифицированной шкале FACT-Cх зафиксированы в хирургической группе у 17 (48,6%) пациенток, в комбинированной у 26 (57,8%) пациенток, в сочетанной лучевой терапии у 8 (40%) пациенток.

В группе больных раком шейки матки (n=85), обследованных для оценки выраженности хирургической менопаузы, психовегетативные нарушения проявлялись раздражительностью, потерей сна, снижением памяти, внимания, мнительностью, эмоциональной неустойчивостью. На момент включения больных в исследование данные расстройства по степени тяжести были ведущими. Более половины обследуемой группы пациенток (53%) отмечали тяжелую и умеренную степень выраженности психоэмоциональных нарушений

Характерно, что при оценке выраженности эмоционально-психических расстройств по возрастным группам наиболее часто проявления умеренной и тяжелой степени выраженности отмечались среди больных раком шейки матки 45 лет и старше.

Наибольшая выраженность хирургической менопаузы наблюдается в течение первого года после выключения функции яичников, и в его структуре преобладают проявления нейровегетативного характера, а психоэмоциональные и обменно-трофические расстройства практически равны по значимости.

Однако через год и более после овариэктомии выраженность нейровегетативных симптомов снижается, психоэмоциональные изменения длительное время носят стойкий характер, а степень выраженности обменно-трофических расстройств постепенно прогрессирует.

Выраженность  ПОЭС на момент включения составила 29,31,5 балла по ММИ. В группе негормональной коррекции симптомов хирургической менопаузы через 6 месяцев наблюдалось ухудшение качества жизни по ММИ (33,1±1,9 баллов), тогда как в группе ЭЗГТ улучшение было достоверно и уровень ММИ достигал 15,8±0,9 баллов. При этом изменения нейровегетативного характера, несмотря на их раннее появление и выраженность, эффективно устранялись на фоне проведения ЭЗГТ (Эстрофем, Прогинова, Дивигель), на 44 %, табл.13.

Таблица 13

Динамика выраженности хирургической менопаузы у больных раком шейки матки  по ММИ

Группы больных	ММИ, баллы		p
	Начало исследования	Через 6 месяцев
ЭЗГТ (n=35)	29,0±1,6	15,8±0,9	< 0,05
Без ЭЗГТ (n=26)	29,6±1,3	33,1±1,9	> 0,05

Нормализация нейровегетативных реакций на фоне ЭЗГТ у больных раком шейки матки частично предопределила положительную динамику психоэмоционального состояния данной группы пациенток.

В обследуемой группе больных раком шейки матки значимая динамика психоэмоциональных проявлений постовариэктомического синдрома отмечалась через 4-6 недель, т.е. после регресса на фоне ЭЗГТ части нейровегетативных симптомов. В итоге, несмотря на то, что психоэмоциональные проявления у больных раком шейки матки на момент включения в исследование были наиболее выраженными, носили стойкий характер в течение первых 4-6 недель терапии, была достигнута наиболее значимая динамика именно в эмоционально-психическом состоянии данной группы пациенток. На фоне ЭЗГТ выраженность указанных симптомов у больных РШМ с хирургической менопаузы уменьшилась на 57-60 %, о чем свидетельствует снижение ММИ с 7,4±0,6 до 3,2±0,3 баллов.

В группе больных, принимающих препараты ЭЗГТ, наряду с нормализацией вегетососудистых реакций и улучшением психоэмоционального состояния, отмечалась положительная динамика в снижении степени выраженности урогенитальных расстройств за счет исчезновения дизурических явлений, сухости влагалища, недержания мочи, никтурии. Снижение показателей ММИ с 7,1±1,0 до 3,7±0,5 на фоне ЗГТ свидетельствует об уменьшении обменно-трофических изменений на 48 %.

Кроме того, уменьшение нейровегетативных проявлений постовариэктомического синдрома и стабилизация эмоционально-психического состояния, регресс уродинамических расстройств и явлений атрофического вагинита на фоне ЗГТ способствовали восстановлению либидо, коитальной, а затем и сексуальной активности, что тесно связано с восстановлением социальной адаптации женщины.

Качество жизни больных раком тела матки

Начальный уровень качества жизни (по FACT-G) больных раком тела матки ниже, чем среди больных раком шейки матки (66,21,48 и 72,28,7 балла, соответственно), табл.14. С одной стороны это можно было бы связать с возрастом пациенток. Действительно больные раком тела матки были в среднем на 20 старше и отягощены сопутствующей патологией. Однако статистических различий в уровне физического благополучия между больными раком тела и шейки матки - не выявлено (21,80,47 и 21,33,3 баллов, соответственно). При этом качество жизни больных раком тела матки страдало за счет социально-семейной, функциональной и эмоциональной шкал, как сравнивая с больными раком шейки матки, так и с зарубежными исследованиями (Demetri D.G. et al., 1998; Brucker et al., 2005; Gil K.M. et al., 2007).

Возможным объяснением этому факту является, во-первых, отсутствие в лечебных учреждениях психологической поддержки психотерапевтами и волонтерами из бывших пациентов, а также неинформированность населения через средства массовой информации об лизлечимости рака, особенно на ранних стадиях заболевания. Во-вторых, при возможном прогрессировании заболевания, страх пациенток быть оставленным как медицинским персоналом, так и близкими людьми (социальная незащищенность).

Таблица 14

Динамика показателей качества жизни по FACT-G больных раком тела матки I, II стадий

Шкалы (баллы)	Этапы исследования				p
	При установле-нии диагноза	Через 3 месяца после ечения	Через 6 месяцев после ечения	Через 12 месяцев после ечения
	1	2	3	4
Физическое благополучие	21,80,9	22,50,5	23,10,8	22,10,6
Социально-семей-ное благополучие	17,20,6	15,60,7	15,90,5	14,70,6	p 1-4<0,05
Эмоциональное благополучие	13,40,6	17,80,6	18,10,6	18,00,6	p 1-2<0,01 p 1-3<0,01 p 1-4<0,01
Функциональное благополучие	13,70,7	13,90,6	14,70,5	15,90,5	p 1-4<0,05
FACT-G	66,21,5	69,21,4	71,21,3	70,61,3	p 1-3<0,05 p 1-4<0,05

На этапе установления диагноза пациентки одинаково страдали вне зависимости от семейного положение, уровня образования и социального статуса.

Изначально качество жизни не зависело от возраста, однако в динамике лучше восстанавливались пациентки моложе 50 лет. И к 12-ти месяцам достоверно лучшие показатели были среди них (79,44,1), в отличие от старшего контингента, отягощенного сопутствующими заболеваниями (69,31,8 баллов).

Из всего спектра соматической патологии наиболее существенное влияние на качество жизни оказывало наличие у больных сахарного диабета (СД). Степень снижения уровня качества жизни по FACT-G у этой группы больных определяется снижением уровня показателей качества жизни по шкале Физическое благополучие, в большей степени, и, в меньшей степени, по шкале Функциональное благополучие. Показатели качества жизни по шкале Физическое благополучие у пациенток, имеющих сахарный диабет, более чем на 3 балла ниже, чем у пациенток, имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС) или гипертоническую болезнь (ГБ); и на 4 балла ниже, чем у пациенток без сопутствующей патологии. Здесь следует отметить, что у пациенток, имеющих сахарный диабет в сочетании с ГБ или ИБС, показатели качества жизни по шкале Физическое благополучие на 4 балла ниже, чем у пациенток, имеющих ГБ и ИБС (табл. 15).

Таблица 15

Показатели качества жизни больных раком тела матки I, II стадий на этапе установления диагноза в зависимости от сопутствующей патологии

Клиническая характеристика		Показатели качества жизни
		ФБ	ССВ	ЭБ	БПЖ	FACT-G
Нет болезней (n=17)	1	23,10,8	18,50,8	14,90,7	15,20,9	71,62,8
ГБ (n=22)	2	22,71,1	16,91,0	13,21,0	14,51,2	67,32,9
ИБС (n=10)	3	22,40,9	17,20,9	13,41,0	14,90,8	67,92,3
СД (n=3)	4	19,21,6	17,01,9	13,71,1	13,21,2	62,63,1
ГБ, СД (n=5)	5	18,50,9	16,31,5	13,11,2	13,81,3	61,74,1
ГБ, ИБС (n=35)	6	22,60,7	16,91,2	14,30,9	13,70,9	65,51,8
ГБ, ИБС, СД (n=7)	7	16,51,8	14,61,3	11,81,7	12,01,6	54,92,9
		p1-4<0,05 p1-5<0,01 p1-7<0,01 p2-7<0,01 P2-5<0,01 P3-7<0,01 P3-5<0,01	р1-7<0,05			p1-4<0,05 p1-5<0,05 p1-7<0,01 p2-7<0,01 p3-7<0,01

Данные, полученные в результате проведенного исследования,  позволяют говорить также о выраженном увеличении массы тела у больных после проведенного лечения. В проведенном нами исследовании получены результаты, свидетельствующие о корреляционной связи между показателями качества жизни и ИМТ. Так,  отмечается обратная  умеренная статистически значимая корреляционная связь между показателями качества жизни по FACT-G  и ИМТ. Также определяется обратная  умеренная статистически значимая корреляционная связь между показателями качества жизни по шкале Физическое благополучие и ИМТ, и  обратная  слабая статистически значимая корреляционная связь между показателями качества жизни по шкале Социально-семейные взаимоотношения  и индексом массы тела  (ИМТ).

Полученные результаты свидетельствуют, что с ожирением ассоциируется ухудшение показателей качества жизни, и, в первую очередь, по шкале физического благополучия, несколько меньше, - по шкале социально-семейных взаимоотношений. Следует отметить, что обследование группы больных, получивших лечение 3-5 лет назад, позволило установить дальнейшее увеличение массы тела, прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета после лечения, что отражалось на качестве жизни.

Таким образом, избыточная масса тела отрицательным образом влияет не только на продолжительность жизни больных, но и на качество их жизни. Это положение ставит задачу эффективного контроля массы тела у больных раком тела матки, что позволит улучшить как физическое, так и психологическое состояние больных раком тела матки.

Несмотря на то, что комбинированный метод лечения преимущественно (93%) включал лишь внутриполостную терапию, качество жизни в большей степени страдало у этих пациенток, в отличие от больных, подлежащих только хирургическому лечению (табл.16).

Таблица 16

Динамика показателей качества жизни больных раком тела матки I, II стадий по FACT-G в зависимости от метода лечения

Метод ечения	Этапы исследования				р
	На момент установле-ния диагноза	Через 3 месяца после ечения	Через 6 месяцев после ечения	Через 12 месяцев после ечения
	1	2	3	4
Хирургический	67,41,8	70,81,7	71,71,5	71,71,8
Комбинирован-ный	63,22,4	65,81,8	70,32,8	69,41,9	р 1-4<0,05

У 90,9% пациенток отмечен высокий уровень тревожности по шкале Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина.

Структура внутренней картины болезни имеет тесную связь с особенностями реакции пациента на онкологическую патологию.

Полученные нами данные позволяют говорить о том, что у больных с различными типами личности имеет место различная динамика показателей качества жизни. Так, у больных с ипохондрическим типом личности на этапе постановки диагноза были наиболее низкие показатели качества жизни по FACT-G, при этом уровень реактивной тревожности больных этой группы составил 56,23,1 баллов, что существенно не отличается от средних показателей реактивной тревожности пациенток на этом этапе исследования (55,43,1 баллов). В дальнейшем имел место незначительный рост показателей качества жизни по FACT-G, достигая максимума к последнему этапу исследования. Успешное проведение лечения, исчезновение после него симптомов заболевания, создает у пациентов ощущение улучшения физического здоровья, что реализуется в повышении оценки своего самочувствия.

Совсем другая картина наблюдается при анализе динамики показателей качества жизни у больных с истероидным типом личности. На этапе постановки диагноза у пациентов этой группы регистрируется наиболее низкий уровень реактивной тревожности (52,81,8 балла). На этом же этапе исследования регистрируются самые высокие показатели качества жизни (76,03,5 балла), величина которых достоверно превышает средние показатели качества жизни по FACT-G для всех больных (66,21,5 балла). Но на последующих этапах исследования происходит снижение уровня качества жизни по FACT-G. На последнем этапе исследования у больных регистрируются самый низкий уровень показателей качества жизни по FACT-G и самый высокий уровень реактивной тревожности (46,32,4 баллов) по сравнению с другими группами пациенток.

  У больных паранойяльным и гипоманическим типами личности отмечается сходная динамика показателей качества жизни по FACT-G. Главной особенностью динамики качества жизни у больных с этими типами личности является непрерывный рост показателей качества жизни по FACT-G.

Примененная нами оценка качества жизни больных раком матки по модиф. FACT-En, позволила установить, что полученные результаты имеют такую же направленность, как и результаты оценки качества жизни по FACT-G: существенный подъем показателей качества жизни через 3 месяца после проведения лечения, затем сравнительно плавный рост показателей, достигающих максимальной величины к окончанию исследованию. Следует отметить низкую дисперсию показателей, что свидетельствует об одинаковом векторе изменений показателей у большинства больных. Все эти данные позволяют сделать вывод о предпочтительности проведения исследования качества жизни вначале по FACT- G, а при снижении показателей качества жизни с целью детального выявления причин - проведение оценки качества жизни больных по FACT- En.

После проведения лечения и выписки из стационара больные обычно чувствуют облегчение, появление надежды на излечение. На этом этапе большое значение имеет поддержка семьи и общества. Во всех группах больных через 3 месяца после лечения отмечается снижение показателей качества жизни по шкале социально-семейные взаимоотношения. Особенно это выражено в группе пациенток старше 60 лет.

Соматические расстройства данной категории больных усугубляются проявлениями хирургической менопаузы среди молодых пациенток

Длительное время оставался дискуссионным вопрос о возможности применения ЗГТ больным раком эндометрия после радикального лечения. На 10-м Международном Конгрессе по менопаузе  (Берлин, 2002 г.),  были представлены сведения  о возможности применения ЗГТ у  больных раком эндометрия I, II стадий после радикального лечения без увеличения риска рецидивирования.

Среди 80 больных периода перименопаузы, обследованных по поводу проявлений хирургической менопаузы. У всех были выявлены проявления ПОЭС различной степени выраженности. Умеренная и тяжелая степень выраженности была у 50% женщин, то есть требующая коррекции. Метаболические (обменно-трофические) расстройства умеренной и тяжелой степени отмечали подавляющее большинство обследуемых пациенток  - 90%, психоэмоциональные - 60%, нейровегетативные - 35%.

Использованная негормональная терапия не оказала положительного эффекта, тогда как назначение комбинированной гормональной терапии (ливиал, климодиен, индивина), снизило проявления хирургической менопаузы на 64%, гестагенов (мегейса) - на 52%. Следует отметить значительную положительную динамику в степени выраженности уродинамических расстройств и явлений атрофического кольпита на фоне применения препаратов комбинированной ЗГТ в отличие от гестагенов. В подгруппе приема гестагенов отмечено уменьшение нейровегетативных проявлений хирургической менопаузы с 13,8 баллов до 5,7 (на 60%), в то время как психоэмоциональные и метаболические расстройства снижались в меньшей степени (с 9,1 балла до 4,7 - на 48% и с 10,5 балла до 5,8 - на 45%, соответственно), табл. 17.

Таблица 17

Динамика выраженности хирургической менопаузы у больных раком тела матки  по ММИ

Группа больных	ММИ, баллы		р
	Начало исследования	Через 6 мес.
КЗГТ	33,12,9	12,11,6	< 0,001
Гестагены	33,44,1	16,22,7	< 0,001
Группа контроля (негормональная)	29,23,2	29,64,9	< 0,05

Побочные эффекты при проведении ЗГТ, если и наблюдались, то были недлительными, купировались самостоятельно в течение 2-4 недель применения и не требовали отмены препаратов. На фоне 6 месяцев приема стероидных гормонов не зарегистрировано отрицательной динамики в показателях свертывающей системы крови, что указывает на безопасность применения данных препаратов: если показатели протромбинового индекса до лечения составляли 98,80,9%, то на фоне КЗГТ через 6 месяцев эти данные практически не изменились (99,91,4%) и не превышали нормальных показателей (92-109%). В группе приема гестагенов отмечалось небольшое увеличение протромбинового индекса (с 98,80,9 до 101,51,5%), что также не превышало предельно допустимых значений. Колебание содержания фибриногена с 3,020,17 до 2,680,1 г/л в группе КЗГТ и до 3,10,7 г/л в группе приема гестагена также не превышало нормальных величин (2-4г/л).

На фоне проведения КЗГТ ни у одной пациентки не отмечено возникновения патологических изменений в молочных железах. В группе ЗГТ зарегистрировано незначительное увеличение маммологической плотности  по сравнению с негормональной группой (р>0,05).

За время проведения исследования и в течение последующего периода наблюдения (более 3 лет) не отмечено ни одного случая рецидива рака эндометрия среди пациенток, принимавших ЗГТ.

Таким образом, у больных карциномами матки для оценки показателей качества жизни (физического, психоэмоционального, сексуального и социально-семейного) информативны шкалы FACT-G, модифицированный FACT-Cx, модифицированный FACT- En и опросник  Спилбергера-Ханина. В реабилитации больных раком  матки необходимы мероприятия по профессиональной психологической поддержке с учетом личностных особенностей пациенток, как на до-, госпитальном и  диспансерных этапах наблюдения. Больным раком шейки матки ввиду возникающих урогенитальных расстройств после радикального лечения  необходима профилактика и лечение урологических заболеваний. Учитывая пожилой возраст пациенток раком тела матки и сопутствующие заболевания, показаны мероприятия по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, коррекции углеводно-метаболических нарушений с нормализацией индекса массы тела. Молодым больным карциномами матки с проявлениями хирургической менопаузы возможно назначение заместительной гормональной терапии (эстрогенной - больным раком шейки матки и эстроген/гестагенной - больным раком тела матки).

ВЫВОДЫ

1. Оценка показателей качества жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки, получающих радикальное лечение, необходима для определения социально-медицинских мероприятий по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации.
2. Исходный уровень качества жизни (по FACT-G общий) больных раком шейки матки I, II стадий в среднем составил 72,28,7  балла. В процессе лечения наблюдалась отрицательная динамика общих показателей FACT-G по всем шкалам за исключением лэмоциональной, что связано с появившейся  надеждой у больных на выздоровление.
3. К окончанию хирургического и комбинированного методов лечения больных раком шейки матки  наблюдалась тенденция к улучшению общих показателей FACT-G (69,88,9 балла и 69,412,8 балла, соответственно) в отличие от больных после лучевой терапии (64,010,7 балла). После хирургического и комбинированного лечения показатели  достигали исходных цифр спустя 3 мес. (р<0,05), с дальнейшей тенденцией к увеличению; после сочетанной лучевой терапии только к 6-му мес. (р<0,05). Показатели FACT-G больных раком шейки матки коррелировали с возрастом - у молодых  (<40 лет) статистически выше (р<0,05) по всем шкалам, кроме психоэмоциональной.
4. Оценка психоэмоциональной сферы по методике Спилбергера-Ханина продемонстрировала высокие показатели личностной и реактивной  тревожности в крайних возрастных группах - моложе 30 и старше 40 лет: у молодых  это было связано с боязнью потери фертильности, а у пожилых - с тревогой плохого  прогноза заболевания. Личностная тревожность была выше у больных с высшим образованием, как до  лечения, так и спустя 12 месяцев.
5. Особенности радикального лечения  у  больных раком шейки матки вызывали выраженные мочеполовые  дисфункции (по  модифицированному  FACT-Cx). У каждой третьей больной в течение года сохранялась данная проблема, которая с течением времени нарастала, что привело к отказу от сексуальной жизни у 43% и в дальнейшем к распаду  семьи - у 57%. Данные нарушения особенно  часто возникали  после сочетанной лучевой терапии (при опросе  через 3-5 лет после лечения отказались от сексуальной жизни более половины больных - 75%).
6. Радикальный объем операции  при раке шейки матки приводит к развитию преждевременной менопаузы  с различной степенью выраженности нейровегетативных, психоэмоциональных  и обменно-трофических нарушений (у 40% больных  - средней и тяжелой степени). Назначение эстрогенной заместительной гормонотерапии в течение 6-12 мес. эффективно в коррекции хирургической менопаузы (р<0,05), не вызывая  существенных побочных проявлений.
7. Исходный уровень качества жизни (по FACT-G общий) больных раком тела матки I, II стадий в среднем составил 66,21,5 балла. Статистически значимые факторы: ипохондрический тип личности, возраст, анемия,  ожирение II/III степени, сахарный диабет с/без сочетания с сердечно-сосудистыми заболеваниями (р<0,05). В динамике после лечения отмечается постепенный рост уровня качества жизни больных раком тела по общему показателю FACT-G.
8. Наиболее важные факторы, отрицательно влияющие на динамику качества жизни больных раком тела матки - истероидный тип личности, комбинированный метод лечения и возраст старше 60 лет (p<0,05).
9. У 90,9% больных раком тела матки  реактивная тревожность имела высокий уровень, в то время как личностная тревожность была высокой только у  59,6%. Более высокие показатели реактивной тревожности отмечались у одиноких пациенток, с высшим образованием, с ипохондрическим и паранойяльным типами личности. В течение наблюдения снижение уровня реактивной тревожности отмечается у всех больных (p<0,05). Наименее выраженная динамика определяется у больных с истероидным типом личности.
10. У большинства больных раком тела матки, особенного пожилого возраста, в течение ближайших 12Цти мес. после лечения,  отмечается нарастание индекса массы тела, с увеличением в дальнейшем  частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (в 2 раза), что требует  медикаментозной коррекции. У молодых больных  после радикального хирургического лечения присоединяются явления постовариэктомического синдрома. Использование комбинированной заместительной гормонотерапии в течение 6-12 мес. продемонстрировало ее эффективность (р<0,05),  и безопасность в купировании  явлений хирургической менопаузы.
11. У больных злокачественными эпителиальными опухолями матки для оценки показателей качества жизни (физического, психоэмоционального, сексуального и социально-семейного) информативными являются шкалы FACT-G, модифицированный FACT-Cx, модифицированный FACT-En и опросник Ч.Д.Спилбергера - Ю.В.Ханина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка показателей качества жизни больных раком матки, получающих радикальное лечение, необходима для определения социально-медицинских мероприятий по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации.
2. Для исследования качества жизни больных злокачественными карциномами матки  информативны опросник FACT-G и шкала  Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина; дополнительно для больных раком шейки матки - модифицированная шкала FACT-Cх, для больных раком тела матки - модифицированная шкала FACT-En, которые позволяют своевременно оценить осложнения лечения, сексуальные и социально-семейные расстройства больных раком матки.
3. В реабилитации больных раком матки необходимы мероприятия по психологической поддержке с учетом личностных особенностей пациенток, как на догоспитальном, госпитальном и  диспансерных этапах наблюдения.
4. Больным раком шейки матки, ввиду развивающихся урогенитальных дисфункций после радикального лечения, показана профилактика и лечение урологических заболеваний. Больным раком тела матки, учитывая пожилой возраст и сопутствующие заболевания, показаны мероприятия по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, коррекции углеводно-метаболических нарушений с нормализацией индекса массы тела.
5. В комплексной реабилитации молодых пациенток с явлениями хирургической менопаузы после радикального лечения по поводу рака шейки матки целесообразна - эстрогензаместительная гормональная терапия, по поводу рака тела матки - комбинированная заместительная гормональная терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ульрих Е.А. Хирургическая менопауза у больных раком тела матки после радикального лечения // Урманчеева A.Ф., Бурнина М.М., Кашина Н.О., Шрамко Л.А., //Сборник статей научно-практ. конф. онкологов: Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы.-  СПб, 2003. - С. 193-196. 
2. Ульрих Е.А. Заместительная гормонотерапия в реабилитации больных раком эндометрия после радикального лечения  // Урманчеева А.Ф., Михайлюк Г.И. // Журнал акушерства и женских болезней. Ц  2004. - LIII (4). - С. 53-58.
3. Ульрих  Е.А. Онкологические проблемы заместительной менопаузальной гормонотерапии // Урманчеева А.Ф., Бурнина М.М., Михайлюк Г.И., // Глава в кн.: Лекции по фундаментальной и клинической онкологии /Под ред. Моисеенко В.М., Урманчеевой А.Ф., Хансон К.П.-Изд. Н.-Л., 2004. - С.686-697. 
4. Ульрих Е.А. Оценка качества жизни больных раком шейки матки молодого  возраста после радикального лечения // Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф. // Вестник молодых ученых. Серия физиология и медицина. Всероссийская конференция молодых исследователей 14-16 апреля 2005г. Сборник материалов. Санкт Петербург. - С. 123
5. Ульрих Е.А. Гормонально-метаболические показатели при заместительной гормональной терапии у пациенток после радикального лечения рака эндометрия // Михайлюк Г.И., Кашина Н.О., Карпищенко А.И., Урманчеева А.Ф. // Сборник материалов Всероссийской конференции молодых исследователей: Физиология и медицина. - СПб, 2005. - С. 123.
6. Ульрих Е.А. Психоэмоциональное, сексуальное и социальное состояние больных  раком шейки матки I-II стадий на момент установления диагноза // Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф. // Материалы межрег. конф., Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза.-  Якутск, 2005. - C. 132 - 133. 
7. Ульрих Е.А. Состояние молочных желез у пациенток с постовариэктомическим синдромом, получающих заместительную гормонотерапию //  Михайлюк Г.И., Кашина Н.О., Урманчеева А.Ф. // Сборник материалов Всероссийской конференции молодых исследователей: Физиология и медицина. - СПб, 2005. - С. 76.
8. Ульрих Е.А. Молочная железа в практике акушера-гинеколога  Кутушева Г.Ф. // Пособие для врачей.- СПб, 2005.-20 с.
9. Ульрих Е.А. Норма и патология молочных желез // Кутушева Г.Ф. // Клиническая лекция.- СПб, 2005.-11 с.
10. Ульрих Е.А. Вопросы гормональной реабилитации молодых больных раком тела матки после радикального лечения  // Михайлюк Г.И., Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф. //Амбулаторная хирургия (реабилитация хирургических больных). - 2006. Ц  4 (24) - С. 33 - 36.
11. Ульрих Е.А. Психоэмоциональные и сексуальные расстройства у больных раком шейки матки после радикального лечения  // Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., Моисеенко В.М. //Амбулаторная хирургия (онкология). - 2006. - С. 39 - 41.
12. Ульрих Е.А. Взгляд онколога на заместительную гормонотерапию // Урманчеева А.Ф., Михайлюк Г.И., Бурнина М.М.  // Глава в кн.:  Клиническая онкология (избранные лекции) /Под ред. Моисеенко В.М., Урманчеевой А.Ф.- Изд. дом СПбМАПО, 2006.-С. 144-159 
13. Ульрих Е.А. Лекарственная терапия рака эндометрия // Урманчеева А.Ф., // Глава в книге  Клиническая онкология (избранные лекции) /Под ред. Моисеенко В.М., Урманчеевой А.Ф.- Изд. дом СПбМАПО, 2006.-С. 89-100 
14. Ульрих Е.А. Оценка уровня тревожности больных раком шейки матки после радикального лечения // Тамбиева З.А., Кутушева Г.Ф. //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Издательский дом СПб МАПО, 2006. - С. 145Ц146.
15. Ульрих Е.А. Качество жизни больных раком шейки матки I,II стадий на этапе планирования лечения // Тамбиева З.А., Моисеенко В.М., Урманчеева А.Ф.  // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006г. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. л60 лет службе алтайского края.  -  Барнаул, 2006. - С. 340-341.
16. Ульрих Е.А. Сексуальные расстройства у больных раком шейки матки после радикального лечения // Тамбиева З.А., Кутушева Г.Ф. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Издательский дом СПб МАПО, 2006. - С. 152 - 153.
17. Ульрих Е.А. Эмоциональное благополучие больных раком шейки матки I, II стадий после радикального лечения // Тамбиева З.А., Моисеенко В.М., Урманчеева А.Ф.  // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006г. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи, л60 лет службе алтайского края.- Барнаул, 2006.-C. 341.
18. Ульрих Е.А. Качество жизни больных раком шейки матки I, II стадий после радикальных методов лечения // Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф., Моисеенко В.М. //Вопросы онкологии- 2007.- Т.53, №6.-С.717-721.
19. Ульрих Е.А. Оценка качества жизни онкогинекологических больных после радикального лечения с помощью международного опросника FACT-G // Тамбиева З.А., Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф. //Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - спецвыпуск. - С. 168Ц169.
20. Ульрих Е.А. Современная гормонотерапия рака эндометрия // Урманчеева А.Ф., //Сибир. онкол. жур.- 2007.- 1.- 89-93
21. Ульрих Е.А. Адъювантная терапия рака яичника и рака тела матки // Урманчеева А.Ф. // Практическая Онкология .- 2007.- C.147-154.
22. Ульрих Е.А. Качество жизни больных начальным раком шейки матки и последствия радикального лечения  // Тамбиева З.А., Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф. // Донозология. Ц  2007. - N1.- С. 347Ц348. 
23. Ульрих Е.А. Уровень качества жизни больных раком тела матки под влиянием последствий радикального лечения // Тамбиева З.А., Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф // Донозология. - 2007.ЦN1.- С. 349Ц350.
24. Ульрих Е.А. Качественные характеристики жизни больных  раком шейки матки после радикального лечения // Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф. //Сибир. онкол. жур.- 2008.-1.-С.17-22. 
25. Ульрих Е.А. Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки до и после радикального лечения // Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф. //Журнал акушерства и женских болезней. Ц  2008. - Т. LVII, № 1. - С. 35Ц39.
26. Ульрих Е.А. Качество жизни больных карциномами матки после радикального лечения // Тамбиева З.А., Михеева О.Н., Кутушева Г.Ф., Моисеенко В.М. //Вопросы онкологии. - 2008. - Т. 54, № 2. - С.374-375  .
27. Ульрих Е.А. Влияние метаболических нарушений на качество жизни больных раком тела матки после радикального лечения // Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф. // Актуальные проблемы лабораторной диагностики: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 35.
28. Ульрих Е.А. Влияние радикального лечения на качество жизни больных раком тела матки // Михеева О.Н., Урманчеева А.Ф. // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 25-летию 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя. - М.: Воентехиниздат, 2008. - С. 134.
29. Ульрих Е.А. Лекарственная терапия рака эндометрия // Урманчеева А.Ф., // Глава в кн.: Практическая онкогинекология /Под ред. Урманчеевой А.Ф., Тюляндина С.А., Моисеенко В.М.- Изд. Н.-Л., 2008.- С.261-274.
30. Ульрих Е.А. Особенности метаболического статуса больных раком тела матки после радикального лечения, отражающиеся на качество их жизни // Михеева О.Н., Михайлюк Г.И., Урманчеева А.Ф. //Актуальные проблемы лабораторной диагностики: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА., 2008. - С. 36.
31. Ульрих Е.А. Качество жизни больных раком шейки матки после радикальных методов лечения с помощью международного опросника FACT-G // Михеева О.Н, Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф. // Онкохирургия.-2008.- №1.-С.71.
32. Ульрих Е.А. Качество жизни больных раком тела матки после радикального лечения по международному опроснику FACT-G // Михеева О.Н, Урманчеева А.Ф. //Онкохирургия.-2008.- №1.-С.71.
33. Ульрих Е.А. Способ модифицированной функциональной оценки качества жизни больных раком шейки матки // Урманчеева А.Ф., Тамбиева З.А. // патент на изобретение №232421, зарегистрировано в Гос. Реестре изобретений РФ 27 июня 2008г.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине