Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МЕЛИКЯН ЭЛИНА ГЕРАСИМОВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.11 Ц нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор  Гехт Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Калинина Лариса Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор  Власов Павел Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор  Воробьева Ольга Владимировна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится л30 января 2012  года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л ............................ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, занимая третье место в структуре болезней нервной системы (Карлов В.А., 2000, 2006, 2010; Гехт А.Б. с соавт., 2001; Hauser W.A., 1997; Ronen G.M. et al., 2003; Brodie M.J. et al., 2009). 

Медицинская и социальная значимость проблемы эпилепсии определяяется высокой распространенностью и гетерогенностью заболевания, существенной долей пациентов с фармакорезистентным течением (25-30%), а также социально-психологической дезадаптацией, инвалидизацией и стигматизацией больных (Громов С.А. с соавт., 2000, 2001; Федин А.И., 2003; Авакян Г.Н., 2005; Котов С.В. c соавт., 2008; Михайлов В.А., 2008, 2009; Brodie M.J., 2010; Kwan P. et al., 2010; Taylor J. et al., 2011).

До недавнего времени эффективность лечения эпилепсии оценивалась в основном по таким показателям, как выраженность ответа на терапию (полная/частичная ремиссия, снижение частоты приступов, частоты и степени изменений, регистрируемых по данным инструментальных методов исследования).

В современной эпилептологии, наряду с такими традиционными критериями, как тип, тяжесть и частота приступов, качество жизни (КЖ) как интегральный показатель всего существующего комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, становится центральным (Хабибова А.О., Карлов В.А., Власов П.Н., 1997; Карлов В.А., 1999, 2004, 2010; Громов С.А. с соавт., 2000, 2001; Табулина С.Д., 2003; Терещук М.А., 2004; Гехт А.Б., 2005; Незнанов Н.Г. с соавт., 2005; Рудакова И.Г. с соавт., 2008; Михайлов В.А., 2009; Gilliam F., 2002; Schachter S.C., 2005; Cramer J.A. et al., 2002, 2007; Guekht A.B. et al., 2007; Jacoby A. et al., 2007, 2008; Rty L.K. et al., 2009; de Boer H.M. et al., 2010; Kanner A.M. et al., 2010; Ronen G.M. et al., 2011).

Однако, несмотря на рост числа исследований по КЖ у больных эпилепсией, многие вопросы КЖ остаются недостаточно изученными. Подчеркивается, что исследования КЖ при эпилепсии характеризуются широким, но в то же время, фрагментарным рядом методологий, как с точки зрения дизайна исследований, так и используемого инструментария, основанного больше на представлениях разработчиков о субъективном мире пациентов (Бурковский Г.В. с соавт., 2008; Berto P., 2002; Taylor J. et al., 2011).

Так, на сегодняшний день в литературе приводится более 80 опросников для определения КЖ при эпилепсии. При этом многие из имеющихся опросников, оценивая влияние эпилепсии в целом или отдельных ее симптомов на жизнь индивида, по большей части не измеряют КЖ как таковое. Причем разрабатывались они, исходя из различающихся между собой представлений о параметрах, составляющих КЖ, являясь поэтому несопоставимыми между собой, в особенности для разных стран и культур. Недостаток стандартизированного подхода делает крайне затруднительным возможность суммировать и обобщить данные, с целью рекомендации, какие методики следует использовать и в каких подгруппах пациентов.

Важно подчеркнуть, что большинство измерителей КЖ были созданы в Северной Америке и Великобритании, а их перевод и транскультуральная адаптация для использования в других странах сопряжены со значительными затратами времени, в связи с чем многие опросники существуют только на языке оригинала (Skevington S.M. et al., 2004).

Несмотря на то, что исследования, проводимые в разных странах, показывают универсальность проблем больных с эпилепсией, показатели КЖ в значительной степени зависят от культуральных особенностей. При этом многими авторами подчеркивается недостаток исследований по национальным различиям в разных странах, выявляемых при использовании одного и того же инструмента исследования КЖ (Collings J.A. et al., 1994; Buck D. et al., 1999; Cramer J.A. et al., 1998, 2007; Lm J. et al., 2001; Berto P., 2002; Baker G.A. et al., 2005; Yam W.K. et al., 2008).

Хотя число опросников КЖ у больных эпилепсией растет с каждым годом, большая часть информации в доступной литературе касается только валидации этих инструментов или оценке КЖ в рамках клинических исследований, результаты которых вследствие короткого периода наблюдения, возрастных ограничений и других особенностей могут существенно отличаться от реальной клинической практики.

Пациенты с эпилепсией часто не удовлетворены лечением, и хотя в мире растет интерес к пониманию факторов и механизмов, лежащих в основе этого восприятия, у нас все еще ограниченное понимание того, что именно волнует большинство пациентов (Pulsipher D.T., 2006; McAuley J.W. et al., 2010). Начав с наблюдений пациентов, перейдя к опросникам для сбора информации, мы находимся сейчас на этапе осознания всего того огромного пласта материала, который был набран за последние годы. Для понимания детерминант КЖ необходим сдвиг парадигмы в сторону мультивариантных моделей, с включением биомедицинских и психологических показателей (Taylor J. et al., 2011).

Остаются открытыми многие вопросы исследования КЖ у больных эпилепсией: 1) сравнительный анализ имеющихся опросников КЖ; 2) анализ КЖ в различных подгруппах пациентов для оценки влияния заболевания и его лечения; 3) возрастные аспекты КЖ; 4) определение роли различных факторов, влияющих на КЖ; 5) динамика КЖ при разных методах лечения.

Актуальными являются также прямое сравнение и корреляция показателей специальных опросников, изучение взаимоотношений между отдельными субсферами и общим КЖ, что является важным для изучения глубинных компонентов КЖ.

Несмотря на распространенность эпилепсии у детей и подростков, оценка КЖ в этой возрастной группе до настоящего времени не нашла широкого отражения в отечественной литературе. Изучение КЖ в детской эпилептологии, кроме исследований КЖ у детей школьного возраста в Республике Саха с помощью общего опросника (Андреева А.К., 2004) и подростков с применением опросника лQOLIE-10 (Барашкова Т.А., 2009), не проводилось, что не в последнюю очередь связано с отсутствием русскоязычных специальных детских опросников КЖ.

С практической точки зрения, задачей исследования наряду с переводом и кросс-культуральной адаптацией специальных детских опросников является изучение их преимуществ и недостатков, психометрических показателей, понимания того, что на самом деле они измеряют, соотношения получаемой информации с результатами общих опросников.

В большинстве исследований КЖ у детей с эпилепсией изучается определенная сфера КЖ в узкой возрастной группе и чаще всего по данным опроса либо детей, либо родителей. Исследования КЖ с использованием параллельно детской и родительской версий достаточно редки в мировой эпилептологии (Андреева А.К., 2004; Baca C. et al., 2010;  Haneef Z. et al., 2010).

Важным фактором, определяющим КЖ как самого ребенка, так и семьи в целом, является отношение родителей к эпилепсии и их знания о заболевании (Taylor J. et al., 2011). Исследования в отечественной эпилептологии в этой области отсутствуют.

В литературе подчеркивается, что психологическое состояние родителей детей с хроническим заболеванием остается все еще мало изученным (Монахов М.В., 2009; Goldbeck L., 2006; Rodenburg R. et al., 2011). Существуют данные об отрицательном влиянии родительской тревоги (Williams J. et al., 2003; Li Y. et al., 2008; Lv R. et al., 2009; Stevanovic D. et al., 2011) и депрессивных расстройств у родителей на КЖ их детей, больных эпилепсией (Ferro M.A. et al., 2011; Stevanovic D. et al., 2011). Однако в этих исследованиях не использовались специальные опросники для изучения родительской тревоги, связанной с эпилепсией. В России такого рода работы являются также пилотными.

Несмотря на то, что пациенты пожилого возраста Ц это наиболее быстро растущая популяция пациентов, исследования КЖ у пожилых больных эпилепсией пока остаются не только малочисленными, но и весьма разноречивыми (Морозова О.С., 2007; Михайлов В.А., 2008; Baker G.A. et al., 2001; Martin R et al., 2003; Canuet L. et al., 2009; Saetre E. et al., 2010). 

Вышеизложенное обусловило актуальность и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: систематизация методологических подходов к исследованию качества жизни в эпилептологии с комплексной оценкой качества жизни больных эпилепсией в различных возрастных группах по международным опросникам.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи.

Задачи исследования

1. Дать характеристику методологическим подходам к оценке качества жизни в эпилептологии и выбрать наиболее валидные для клинической практики методики исследования.
2. Оценить качество жизни в российской популяции больных эпилепсией.
3. Проанализировать влияние клинических и социально-демографических факторов на показатели качества жизни взрослых больных эпилепсией с выделением наиболее вероятных предикторов.
4. Разработать русскоязычные версии специального опросника качества жизни детей QOLCE и Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией.
5. Уточнить динамику показателей качества жизни у больных эпилепсией при различных методах лечения и обосновать необходимость и возможность внедрения показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья при эпилепсии.

Научная новизна

Систематизация методологических подходов к изучению КЖ больных эпилепсией позволит оптимизировать дальнейшие научные и практические исследования в этой области.

Впервые проведено детальное сравнение КЖ больных эпилепсией в российской популяции с опубликованными зарубежными данными по специальному опроснику QOLIE-31.

Проведена комплексная оценка КЖ больных эпилепсией по специальным международным опросникам с применением регрессионного анализа и уточнением наиболее значимых клинико-динамических параметров, влияющих на показатели КЖ пациентов. Показано, что анализ КЖ больных эпилепсией является важным дополнительным методом оценки эффективности противоэпилептической терапии.

Впервые в отечественной эпилептологии разработаны русскоязычные версии международного опросника QOLCE, предназначенного для изучения КЖ больных эпилепсией детского и подросткового возраста, и Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией, что позволило расширить возрастной диапазон исследований КЖ больных эпилепсией. Впервые в РФ проведено исследование тревожности родителей детей, больных эпилепсией, и ее корреляция с качеством жизни.

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное исследование КЖ у детей, больных эпилепсией, с применением валидированных русскоязычных версий общего и специального международных опросников, показана взаимосвязь показателей КЖ по общему опроснику и специфическим шкалам.

Впервые в РФ снижение КЖ у детей, больных эпилепсией, продемонстрировано с помощью комбинации общего и специфического опросников. Показано, что оптимальный вариант оценки КЖ у больных эпилепсией детского и подросткового возраста - сочетание специального и общего опросников. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка, больного эпилепсией, и оценки эффективности проводимой терапии необходимо исследование КЖ с использованием детской и родительской версий опросников.

Практическая значимость

Использование в практической эпилептологии параметров КЖ, отражающих физическое, психическое и социальное благополучие пациента, позволяет более полно проводить диагностическую оценку и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.

Выявленные особенности КЖ больных эпилепсией в разных возрастных группах позволяют повысить эффективность лечения за счет комплексной оценки состояния  пациента и определения оптимальной терапии.

Показанное негативное влияние депрессий на КЖ больных эпилепсией указывает на необходимость своевременной диагностики и лечения эмоциональных расстройств в этой категории больных.

Динамика показателей КЖ в большинстве случаев отражает эффективность проведенных лечебных мероприятий, а значит, мониторирование показателей КЖ может быть использовано практическими врачами.

Практическому здравоохранению предложены адаптированные русскоязычные версии специального детского опросника КЖ QOLCE и Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией. Доказанные удовлетворительные психометрические свойства опросников позволяют использовать их в клинических исследованиях и практическом здравоохранении, как в условиях стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом приеме для объективизации комплексной оценки состояния здоровья детей с эпилепсией.

Применение опросников КЖ у детей, больных эпилепсией, позволяет расширить знания об отношении детей и их родителей к проблемам здоровья и лечению, предоставляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели физического, психоэмоционального и социального функционирования у взрослых больных эпилепсией в российской популяции достоверно ниже в сравнении с больными в других странах по параметрам специального опросника QOLIE-31.
2. Наибольшее влияние на снижение показателей качества жизни у взрослых больных эпилепсией оказывают длительность заболевания, частота приступов и депрессия. Эти параметры можно расценить как возможные предикторы КЖ у взрослых больных эпилепсией.
3. Показатели качества жизни у детей, больных эпилепсией, снижены по всем сферам, включая физические возможности, психологическое благополучие и социальную активность, причем как по детской, так и родительской версиям, с достаточно тесной корреляцией между ними.
4. Разработанные русскоязычные инструменты оценки качества жизни больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте позволяют расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы.
5. Выявленные нарушения качества жизни больных эпилепсией свидетельствуют о необходимости включения этого показателя в программу обследования пациентов для выбора приоритетных направлений реабилитации (медикаментозной, хирургической, психотерапевтической, социальной).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГУ МНИИ психиатрии Минздравсоцразвития России, используются при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития и кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития.

Апробация

Материалы диссертации представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 29 марта 2011 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м конгрессе Европейской федерации неврологов (Копенгаген, 2000), международном симпозиуме по синдрому Ландау-Клеффнера (Бельгия, Альден-Бизен, 2-4 ноября 2007), I-ом Международном форуме неврологов (Ереван, 13-14 сентября 2008), XV, XVII и XVIII Российских национальных конгрессах Человек и лекарство (Москва, 2008, 2010, 2011), конференции по эпилепсии в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2010), 8-м Конгрессе по эпилепсии стран Азии и Океании (Мельбурн, 2010), конгрессе Пожилой больной. Качество жизни (Москва, 2010), 29-м Всемирном конгрессе по эпилепсии (Рим, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 14 Ц в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям, подготовлена к публикации монография.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 343 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, состоящего из 85 отечественных и 297 иностранных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 23 графиками, 3 рисунками, 3 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были исследованы 350 больных, у которых в анамнезе имелось 2 и более эпилептических непровоцированных приступа, что, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989) позволило диагностировать эпилепсию. Использовался сплошной невыборочный метод статистического обследования с целью изучения больных в обычной клинической практике.

Критерием включения в исследование наряду с диагнозом эпилепсии являлась возможность прохождения процедуры обследования. В исследование не включались больные с выраженным неврологическим дефицитом (афатические нарушения, двигательные расстройства), тяжелой сопутствующей соматической патологией, наличием грубых интеллектуально-мнестических и психических расстройств (затрудняющих нейропсихологическое тестирование).

Группу взрослых больных эпилепсией составили 208 пациентов: 122 (58,65%) женщины и 86 (41,35%) мужчин. Средний возраст больных при обращении составил 31,49±13,20 (от 18 до 74 лет), средний возраст начала заболевания - 22,68±16,40 лет (от 3 месяцев до 70 лет), средняя длительность эпилепсии  - 12,05±9,69 лет (от 1 до 58 лет).

У 191 (91,83%) взрослых больных была диагностирована  симптоматическая локализационно-обусловленная форма, у 17 (8,17%) Ц идиопатическая генерализованная форма эпилепсии,

Отдельно в анализ были включены 18 больных в возрасте 18-46 лет с фокальной височной эпилепсией, которым было проведено хирургическое лечение эпилепсии в связи с резистентностью к проводимому медикаментозному лечению противоэпилептическими препаратами. Средняя длительность эпилепсии в этой группе больных составила 15,068,21 лет, средний возраст возникновения приступов Ц 13,5912,35 лет.

Больные для хирургического лечения эпилепсии соответствовали следующим критериям включения: медикаментозно резистентные приступы; хорошо документированный паттерн приступов в течение 1-2 лет с установленным фокусом; отсутствие тяжелой неврологической симптоматики и когнитивных нарушений, связанных с эпилепсией; низкий предполагаемый риск развития тяжелых неврологических осложнений в результате хирургического вмешательства (таких, как афазия, парезы конечностей и т. д.); отсутствие медицинских противопоказаний для хирургического лечения (дегенеративные заболевания, тяжелые интеркурентные заболевания и психотические состояния, низкая приверженность к медикаментозной терапии); cотрудничество больного и его семьи с врачом (в ходе пред- и послеоперационного наблюдения); адекватная социальная поддержка.

В группу больных детского возраста с эпилепсией вошли 50 пациентов. В исследование не включали детей с умственными и психическими нарушениями, а также с недостаточным знанием русского языка. Всех больных обследовали в Институте детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки (г. Троицк).

Средний возраст обследованных детей с эпилепсией составил 8,944,21 лет, средний возраст начала заболевания Ц 4,773,70 года (от 1 месяца до 12 лет), длительность эпилепсии - 3,893,53 лет.

Идиопатическая эпилепсия имела место у 17 (34%) больных, симптоматическая - у 13 (26%), криптогенная - 20 (40%) больных.

Средний возраст родителей составил: матерей - 37,317,02 лет, отцов Ц 39,699,24 года. Высшее образование имели 29 (58%) родителей, среднее и среднее специальное - 21 (42%) человек.

В работе были использованы следующие методы исследования.

1. Клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988) с детальным анализом соматического и неврологического статусов и подробным сбором анамнеза у пациентов и их родственников. Анамнестические данные включали детальное клиническое описание приступов, выяснение их характера и частоты, особенностей постиктального и интериктального периодов, динамики развития эпилепсии, наличия в анамнезе эпилептического статуса, серий припадков, отягощенности семейного анамнеза, длительности и эффективности терапии (все применяемые ранее антиэпилептические препараты (АЭП), их дозы, наличие побочных эффектов (ПЭ), причины отмены АЭП).

2. Дополнительные методы исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ, видео-ЭЭГ-мониторинг). Информация, полученная в результате сбора анамнеза, физикальных и неврологических исследований, дополнительных методов исследования, использовалась для диагностики синдрома эпилепсии у больного. Для этого мы использовали классификации типов приступов, эпилепсий и эпилептических синдромов (Epilepsia, 1981; 22: 489-501; Epilepsia, 1989; 30: 389-399), с учетом требований к перечню диагностических мероприятий у больных эпилепсией (ILAE, 1997).

3. Опросники качества жизни (КЖ). У взрослых больных эпилепсией КЖ определялось с помощью специальных опросников QOLIE-31 и QOLIE-10, у детей - с помощью общего опросника PedsQL и специального опросника QOLCE.

а) Опросник КЖ при эпилепсии (лQuality of Life in Epilepsy-31, или сокращенно QOLIE-31) является специальным инструментом для исследования КЖ у пациентов старше 18 лет с акцентом в первую очередь на те разделы, которые являются наиболее важными и специфичными для больных эпилепсией (Vickrey B.G., 1993; Cramer J.A. et al., 1998).

Перевод и транскультуральная адаптация русскоязычной версии опросника QOLIE-31 были проведены Гехт А.Б. с соавторами (2003).

Опросник QOLIE-31 состоит из 31 вопроса, которые группируются в семь подразделов (подшкал), которые оценивают такие проблемы, как Боязнь приступов, Общее КЖ, Эмоциональное благополучие, Энергичность/усталость, Когнитивное функционирование, Влияние АЭП и Социальное функционирование. Кроме того, определяется общий суммарный балл.

Часть вопросов в дальнейшем подвергается перекодировке с учетом того, что меньшие цифры соответствуют более высокому КЖ. Данная процедура осуществляется согласно рекомендациям авторов (Cramer J.A. et al., 1998). По значениям 7 основных параметров опросника лQOLIE-31 вычисляется обобщённый показатель, представляющий собой взвешенную линейную комбинацию этих основных параметров. Веса, необходимые для построения обобщённого показателя, предложены авторами опросника (Cramer J.A. et al., 1998). Полученные значения трансформируются в цифры от 0 до 100, с большими значениями, отражающими более высокое КЖ.

б) Опросник КЖ при эпилепсии - 10 (лQuality of Life in Epilepsy, сокращенно QOLIE-10) - это сокращенный вариант опросника QOLIE-31 (Cramer J.A. et al., 1996, 2000), состоит из 10 вопросов.

Все разделы опросника лQOLIE-10 отражают аспекты каждодневной активности больного эпилепсией (Cramer J.A. et al., 1996). Использование опросника QOLIE-10 позволяет получить представление о трех аспектах КЖ: 1) влияние АЭП на физическое и психическое состояние пациента, его память; 2) психическое состояние больного (энергичность, усталость, субъективная оценка общего КЖ); 3) функциональное состояние больного (боязнь приступов, работа, социальные ограничения).

Каждый ответ оценивается по опроснику лQOLIE-10 от 1 до 5, при этом более высокие баллы отражают более низкое КЖ. Итоговый балл составляет от 10 до 50, с большими значениями, отражающими более низкое КЖ.

в) Детский опросник КЖ (лPedsQLЩ4.0 Generic Core Scales, сокращенно PedsQL) [Varni J.W. et al., 2001].

Общий опросник PedsQL разделен на блоки по возрастам, которые имеют формы для заполнения детьми и родителями (5-7, 8-12 и 13-18 лет), и блок для детей 2-4 лет, который заполняется только родителями. Детский опросник КЖ состоит из 23 вопросов, объединенных по принципу четырех основных компонентов благополучия ребенка:

1) физическое функционирование (ФФ) - оцениваются подвижность, ходьба, бег, болевой синдром (всего 8 вопросов);

2) лэмоциональное функционирование (ЭФ) - оцениваются сон, беспокойство, настроение, чувство страха, грусти (5 вопросов);

3) социальное функционирование (CФ) - оценивается взаимодействие с другими детьми (5 вопросов);

4) ролевое функционирование в детском саду (ФДС) или школьное функционирование (ШФ) [3 или 5 вопросов, в зависимости от возраста детей] Ц оцениваются ролевое функционирование в детском коллективе, частота пропусков школы в связи с болезнью или необходимостью посетить врача.

Детей старше 5 лет, не умеющих читать и писать, опрашивал интервьюер, который заполнял опросник, при необходимости объясняя суть вопроса ребенку и показывая соответствующие картинки. Дети школьного возраста заполняли опросник PedsQL самостоятельно; при необходимости им оказывали помощь, если они не понимали вопроса.

Родители заполняли опросник самостоятельно. Обязательным условием было раздельное заполнение опросника детьми и родителями во избежание взаимного влияния на ответы друг друга.

После заполнения опросника PedsQL детьми и родителями проводилась процедура шкалирования (перекодировки) данных в баллы КЖ по защищенным авторским правом процедурам, которые были предоставлены нам вместе с разрешением на применение опросника непосредственно институтом MAPI (Лион, Франция), который является в настоящее время основным координатором всех исследований в области КЖ.

Общее количество баллов для всех модулей опросника PedsQL рассчитывалось по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования, c более высокими цифрами, отражающими более высокое КЖ ребенка.

г) Опросник КЖ ребенка с эпилепсией (лHealth-Related Quality of Life in Childhood Epilepsy, или Quality of Life in Childhood Epilepsy Questionnaire, сокращенно QOLCE) является специальным опросником, рассчитанным на опрос родителей ребенка, больного эпилепсией (в возрасте 4-18 лет) [Sabaz M. et al., 2000, 2003].

Опросник QOLCE состоит из 79 вопросов, разделенных на 16 субсфер (подшкал): 1) физические ограничения; 2) энергичность/слабость; 3) концентрация внимания; 4) память; 5) язык; 6) другие когнитивные процессы; 7) депрессия; 8) тревога; 9) контроль/беспомощность; 10) самооценка; 11) социальные контакты; 12) социальная активность; 13) стигма; 14) поведение; 15) общее здоровье; 16) общее КЖ.

Каждому вопросу в опроснике QOLCE соответствует несколько вариантов ответов, представляющих собой шкалу Ликерта: никогда, почти никогда, линогда, часто, почти всегда. Часть вопросов в дальнейшем подвергается перекодировке по методике, предложенной авторами опросника (Sabaz M. et al., 2000). Полученные значения трансформируются в цифры от 0 до 100, с большими значениями, отражающими более высокое КЖ.

4. Для выявления уровня депрессивных расстройств у взрослых больных эпилепсией нами использовался Опросник депрессии Бека (лBeck Depression Inventory) [Beck А.Т. et al., 1961].

Опросник депрессии Бека включает в себя 21 вопрос, ответы на которые состоят из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии. Эти ответы ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии, при этом каждый пункт шкалы Бека оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести депрессии. Результаты тестирования по опроснику Бека интерпретировались в соответствии с инструкцией следующим образом: 1) 0-9 баллов: отсутствие депрессивных симптомов; 2) 10-15 баллов: легкая депрессия (субдепрессия); 3) 16-19 баллов: умеренная депрессия; 4) 20-29 баллов: выраженная депрессия (средней тяжести); 5) 30-63 балла: тяжелая депрессия.

5. Оценка тревожности родителей детей, больных эпилепсией, проводилась по специальному Опроснику родительской тревоги в связи с эпилепсией (лParental Anxiety about Epilepsy) [Chapieski L. et al., 2005].

Данный опросник состоит из 14 вопросов, каждому из которых соответствуют несколько вариантов ответов, представляющих собой шкалу Ликерта (в баллах от 1 до 5): 1 - никогда не беспокоит; 2 - беспокоит незначительно; 3 - иногда беспокоит; 4 - часто беспокоит; 5 Ц крайне обеспокоен.

Родителям детей, больных эпилепсией предлагалось выбрать из предложенных вариантов ответ, который наилучшим образом описывал бы состояние интервьюируемого на момент опроса.

Итоговая оценка производилась по методике, предложенной автором (Chapieski L. et al., 2005) с учетом веса каждого из факторов. Возможный разброс итоговых показателей - от 9,76 до 48,8 баллов, c более высокими цифрами, отражающими большую тревогу родителей.

Перед началом обследования детям и их родителям подробно разъяснялись цель исследования, методика изучения КЖ и то, как будет использоваться полученная информация. Родители и дети старше 15 лет подписывали информированное согласие. Гарантировались конфиденциальность информации, а также право детей и родителей не отвечать на те или иные вопросы.

Родители заполняли опросники КЖ  самостоятельно. Клинические карты и медико-социальные анкеты заполнялись врачом параллельно с оценкой КЖ.

Оценка эффективности лечения проводилась по контролю частоты и тяжести приступов, безопасности и переносимости Ц с помощью мониторинга ПЭ.

Анализ результатов проводили в следующих контрольных точках: 1-й визит Ц до начала или коррекции противоэпилептической терапии, 2-й визит - через 6 месяцев после начала или оптимизации терапии.

На первом визите назначалась или корректировалась терапия согласно современным клиническим рекомендациям и стандартам ведения больных эпилепсией (Glauser T.A., Sankar R., 2008). Подбор доз АЭП проводился с учетом характера приступов и синдрома эпилепсии, эффективности терапии, ПЭ и взаимодействия с другими принимаемыми больными препаратами.

Статистический анализ.

Анализ полученных показателей проводился на стандартном IBM-совместимом компьютере с обработкой материала по группам и с помощью статистических программ Excel 2007, SPSS 11.00 и лGraphPad Software.

Для проверки нормальности распределения показателей использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Cтатистическое сравнение средних значений в параллельных группах осуществлялось с помощью критерия Стьюдента или непараметрического критерия Уилкоксона - Манна - Уитни. Изменения до - после оптимизации терапии анализировались с помощью парного критерия Стьюдента или критерия знаковых рангов Уилкоксона. Для статистического анализа во всех тестах использовался двухсторонний уровень значимости 5%.

При исследовании потенциальной линейной связи между нормально распределенными факторами использовался коэффициент корреляции Пирсона, в случае непараметрического подхода Ц коэффициент корреляции Спирмена.

Для 7 основных параметров опросника QOLIE-31 и обобщённого (итогового) показателя для всей группы взрослых пациентов были рассчитаны основные показатели описательной статистики, оценены коэффициенты корреляции показателей опросников QOLIE-31 и QOLIE-10 с социально-демографическими и клиническими параметрами.

Корреляционная связь по степени силы классифицировалась как сильная (при коэффициенте корреляции r0,70), cредняя (r=0,50-0,69), умеренная (r=0,30-0,49), слабая (r=0,20-0,29) или очень слабая (r<0,19).

Для изучения влияния различных факторов на показатели КЖ использовались методы однофакторного и многофакторного линейного регрессионного анализа.

Воспроизводимость результатов при повторном тестировании с использованием детских опросников оценивалась с помощью коэффициента внутригрупповой корреляции на основе модели дисперсионного анализа ANOVA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования проводился анализ литературных данных по проблеме КЖ,  изучение методологических подходов к оценке КЖ и определение особенностей этого процесса в эпилептологии. На этом этапе осуществлялось активное сотрудничество с институтом MAPI, авторами опросников и специалистами Межнационального центра исследования КЖ (С.-Петербург).

Детальный анализ современных инструментов исследования КЖ, имеющихся в мировой эпилептологии (50 опросников для исследования КЖ у взрослых больных и 30 детских опросников), показал их преимущества и недостатки.

Выбор наиболее валидных и уместных для рутинной клинической практики осуществлялся в соответствии со следующими критериями: а) содержательная и конструктивная валидность; б) применение в течение многих лет; в) включение специфичных для эпилепсии вопросов. Дополнительными критериями являлись краткость и простота применения, небольшая нагрузка на пациента, доступная и ясная формулировка вопросов, относительная простота статистического анализа, опыт использования в разных странах, возможность применения при различных методах лечения эпилепсии, включая хирургические.

Как показал проведенный нами анализ, к инструментам исследования КЖ первого выбора, отвечающим всем указанным критериям, можно отнести следующие опросники: QOLIE-31 и QOLIE-10 для исследования КЖ у больных эпилепсией в возрасте старше 18 лет, опросник QOLCE - у пациентов детского и подросткового возраста.

В настоящее время за рубежом для определения КЖ у взрослых пациентов с эпилепсией наиболее часто используется опросник лQOLIE-31, который в отличие от ряда других инструментов для исследования КЖ при эпилепсии переведен и адаптирован к применению на десятки языков, что позволяет использовать его для исследования межкультуральных различий.

На втором этапе исследования нами была проведена оценка КЖ больных эпилепсией с помощью выбранных опросников.

У обследованных нами 208 взрослых больных с эпилепсией КЖ по опроснику QOLIE-31 на первом визите оказалось в среднем значительно ниже по всем параметрам в сравнении с опубликованными ранее данными в США (Devinsky O. et al., 1995), Испании (Torres X. et al., 1999), Венгрии (Lm J et al., 2001), Франции (Picot M.C. et al., 2004) и Греции (Haritomeni P. et al., 2006). Наибольшее различие было отмечено по общей оценке КЖ (где различия составляли более 35%), а также субсферам Эмоциональное благополучие, Когнитивное функционирование и Социальное функционирование (рис. 1а, б)  [p<0,001].

         Рис. 1а, б. Сравнение показателей КЖ больных эпилепсией в российской популяции с зарубежными данными (средние значения)

С целью детального изучения КЖ нами было проведено проспективное исследование 139 взрослых больных эпилепсией с параллельным использованием опросников QOLIE-31 и лQOLIE-10 до и после оптимизации противоэпилептической терапии.

Длительность эпилепсии до 5 лет была у 42 (30,2%) больных, более 5 лет Ц у 97 (69,8%) больных. Инвалидность имели 68 (48,9%) пациентов.

На первом визите редкие эпилептические приступы (1-2 в год) наблюдались у 28 (20,14%) больных, 3-6 приступов в год - у 12 (8,63%), 7-12 в год - у 20 (14,38%), >12 приступов в год - у 77 (55,4%) больных. У 2 больных (1,4%) в анамнезе отмечался эпилептический статус, у 30 (21,65%) пациентов имелась склонность к серийному течению приступов, у 3 (2,2%) в анамнезе имело место как серийное течение приступов, так и эпилептический статус.

При этом на первом визите 49 (35,25%) больных были на монотерапии, 60 (43,17%) пациентов - на политерапии. Несмотря на то, что диагноз эпилепсии был впервые выявлен нами только у 12 (8,63%) больных, 30 (21,58%) пациентов на первом визите АЭП не принимали, причем 4 (2,88%) больных сами отменили терапию. Из 49 пациентов, получавших монотерапию на первом визите, 22 (44,9%) больных принимали карбамазепин (КБЗ), 20 (40,82%) больных Ц фенобарбитал (ФНБ), 2 (4,08%) - фенитоин. В составе политерапии 45 (32,37%) больных принимали ФНБ, 16 (11,51%) - фенитоин, 14 (10,07%) - клоназепам, 20 (14,4%) пациентов принимали КБЗ в субоптимальной дозе (150-300 мг/сут).

После оптимизации терапии все больные начали получать АЭП: 81 (58,27%) больной в режиме монотерапии, 58 (41,73%) Ц рациональной политерапии. В качестве первой терапии у всех больных, не получавших до нас лечения (30 человек), использовалась монотерапия АЭП первого ряда. Больным, получавшим противоэпилептическое лечение ранее (54 больных), 21 (38,9%) пациентам была назначена монотерапия препаратами первого ряда и 33 (61,11%) больным - политерапия двумя АЭП. Части пациентов пришлось назначить в качестве первой терапии два АЭП, так как они опасались учащения приступов при отмене ранее назначенных им АЭП. Таким образом, 84 (60,4%) больным терапия была назначена впервые или изменена на рациональную политерапию АЭП первого ряда.

В результате оптимизации терапии 60 (43,8%) больных не имели приступов, 1-2 приступа в год отмечались у 8 (5,8%) больных, 3-6 приступов в год - у 13 (9,5%) больных, 7-12 приступов в год - 11 (8,0%) больных, более 12 приступов в год - 45 (32,8%) больных. Таким образом, максимальный положительный эффект был достигнут у 92 (66,2%) больных, недостаточный эффект или отсутствие контроля приступов - у 45 (32,8%) больных.

Распределение среднего суммарного балла КЖ у взрослой группы больных эпилепсией по данным опросника лQOLIE-31 до и после оптимизации терапии представлены на рис. 2а, б.

Рис. 2а, б. Распределение общего балла КЖ у больных эпилепсией по опроснику QOLIE-31 до (a) и после оптимизации терапии (б)

На фоне оптимизированной терапии было отмечено достоверное улучшение КЖ по всем субсферам, кроме подшкалы Эмоциональное благополучие, по которой отмечалось незначительное снижение (39,06±6,42 баллов) [p=0,88]. Динамика средних оценок КЖ представлена на рис.. 3.

Рис. 3. Динамика средних оценок КЖ у больных эпилепсией взрослой группы до и после оптимизации терапии

Максимальная положительная динамика была отмечена по подшкале Общее КЖ [p<0,0001]. Существенная положительная динамика наблюдалась по субсферам Энергичность/ усталость, КФ и Влияние АЭП, относительно меньшая по субсфере Социальное функционирование.  По подшкале Боязнь приступов, хотя и наблюдалось улучшение, но относительно динамики по другим субсферам оно было менее значительным.

Нами был проведен анализ влияния различных факторов на показатели КЖ по данным специальных опросников QOLIE-31 и QOLIE-10. При этом учитывались следующие факторы: социально-демографические показатели (возраст, пол, cемейное положение, образование, инвалидность, трудовой статус), клинические параметры (этиология, форма и длительность течения эпилепсии; частота, тип и тяжесть приступов; наследственность, локализация эпилептогенного очага, наличие серий приступов и эпилептического статуса, время возникновения приступов), режим терапии (моно- или политерапия), ПЭ и результаты лечения.

На первом визите суммарный показатель КЖ у женщин, больных эпилепсией, был относительно ниже, чем у мужчин, причем с большим разбросом показателей (у женщин Ц от 30,68 до 52,85 баллов, у мужчин - от 52,85 до 57,75 баллов). После оптимизации терапии положительная динамика КЖ у женщин была менее выраженной, чем у мужчин. При этом КЖ у женщин оставалось ниже, чем в группе больных мужского пола, причем различия достигали статистической значимости (p=0,0138).

До оптимизации терапии у работающих больных эпилепсией общее КЖ составило 42,28±4,86 баллов (минимум - 30,68, максимум Ц 52,85), неработающих - 41,67±3,19 (от 36,04 до 49,04 баллов), студентов Ц 43,53±4,57 (от 36,36 до 51,97 баллов). Достоверных различий между показателями КЖ у работающих и неработающих пациентов выявлено не было (p=0,5811), так  же, как и при сравнении неработающих со студентами (p=0,0765) и работающих со студентами (p=0,3196). Только после оптимизации терапии наблюдались статистически значимые различия между работающими и неработающими больными (p=0,0429), в то же время при сравнении группы студентов и работающих пациентов различия не были статистически достоверными (p=0,3610). Это могло быть объяснено большим числом больных, имевших инвалидность в группе неработающих.

При анализе КЖ по субсферам у больных эпилепсией, не имевших инвалидности, отмечалось достоверно лучшие показатели по подшкалам Энергичность/усталость (p<0,01), КФ (p<0,05) и Влияние АЭП (p<0,01).

Не было выявлено достоверного влияния уровня образования и семейного статуса на КЖ больных эпилепсией. Так, различия суммарного балла КЖ не достигали статистической достоверности между пациентами, имевшими высшее и среднее образование (p=0,6020; p=0,4365 соответственно до и после оптимизации терапии), среднее и среднее специальное (p=0,1343; p=0,2705), высшее и среднее специальное (p=0,5021; p=0,6976).

Статистически значимых различий суммарного балла по опроснику QOLIE-31 между пациентами состоящими в браке и одинокими также не наблюдалось как до (p=0,7544), так и после оптимизации терапии (p=0,5811). 

После оптимизации терапии КЖ улучшилось у всех больных, независимо от наличия или отсутствия наследственной отягощенности, однако в группе больных с наследственным проявлением эпилепсии КЖ было несколько ниже, чем в группе больных, где наследственная отягощенность не отмечалась. Однако достоверных различий между группами больных выявлено не было (p=0,8283 и p=0,8431 до и после оптимизации терапии соответственно).

Относительно более высокие показатели КЖ отмечали больные с опухолевой этиологией эпилепсии, а наиболее  низкое КЖ наблюдалось при цереброваскулярной патологии. В то же время наибольшая положительная динамика КЖ была отмечена в группе идиопатической эпилепсии (p<0,0001) и группе больных с цереброваскулярной этиологией (p<0,0011). Достоверных различий между показателями КЖ по данным опросника лQOLIE-31 между группой больных с идиопатической эпилепсией и цереброваскулярной этиологией эпилепсии выявлено не было (p=0,7503; p=0,3543 соответственно до и после оптимизации терапии).

Как видно из табл. 1, на фоне оптимизированной терапии у всех больных, независимо от формы эпилепсии, выявлялось достоверное увеличение среднего балла по всем субсферам, кроме подшкалы Эмоциональное благополучие. По субсфере Эмоциональное благополучие у больных с фокальной эпилепсией отмечалось даже некоторое снижение (с 38,93±6,32 до 38,88±6,35), хотя различие и не было статистически достоверным. У больных с идиопатической генерализованной эпилепсией КЖ по этой субсфере не менялось.

Наибольшее увеличение показателей КЖ отмечалось в группе больных с фокальной эпилепсией по подшкалам Энергичность/ усталость, КФ, Влияние АЭП и общей оценке КЖ [p<0,0001]. У больных с генерализованной эпилепсией КЖ улучшалось больше всего по подшкалам Общее КЖ (p=0,005), Энергичность/ усталость (p<0,0001), КФ (p=0,005).

Таблица 1. Показатели КЖ по подшкалам QOLIE-31 с разными формами эпилепсий до и после оптимизации терапии

Подшкалы*	Симптоматические фокальные		Идиопатические генерализованные
	До (n=123)	После (n=121)	До (n=16)	После (n=16)
1	45,71±6,28	49,37±6,47**	45,48±4,99	50,39±7,94***
2	36,57±6,93	48,79±9,76**	36,03±6,45	47,7±12,27*****
3	38,93±6,32	38,88±6,35	40,30±7,01	40,30±7,01
4	43,52±6,03	51,55±7,42**	44,99±5,39	52,89±4,49**
5	45,77±7,22	53,76±8,43**	44,99±5,39	54,83±8,84****
6	54,6±8,30	62,68±8,20**	54,80±7,88	61,29±8,97***
7	39,13±5,22	45,12±6,16**	37,32±6,59	46,13±6,25*****

Примечание: * подшкалы опросника QOLIE-31: 1 - Боязнь приступов; 2 - Общее КЖ; 3 - Эмоциональное благополучие; 4 Ц Энергичность/ усталость; 5 - КФ; 6 - Влияние АЭП; 7 Ц СФ).

** p<0,0001; *** p<0,05; ****p<0,01; *****p=0,005.

После оптимизации терапии суммарный показатель КЖ был выше в группах больных с меньшей длительностью течения эпилепсии: различия были статистически достоверными между группами больных с длительностью заболевания менее 1 года и более 10 лет (p=0,0409), 1-3 года  и более 10 лет (p=0,0016),  3-10 и более 10 лет (p=0,0048). Различия были достоверными также  между группами больных с продолжительностью эпилепсии <1 года и >10 лет по субсфере Эмоциональное благополучие (p=0,0001),  1-3 года и 3-10 лет по подшкалам Эмоциональное благополучие (p=0,0030), Энергичность/ усталость (p=0,0007),  КФ (p<0,0001),  Влияние АЭП (p=0,0143) и СФ (p=0,0143). Существенные различия наблюдались также между группами пациентов с продолжительностью течения эпилепсии 3-10 и более 10 лет по субсферам Общее КЖ (p=0,0023),  Эмоциональное благополучие (p=0,0207),  Влияние АЭП (p=0,0062). 

При анализе показателей КЖ в зависимости от времени возникновения приступов (в ночное, дневное время) и типа приступов статистически значимых различий выявлено не было. Так, суммарный балл КЖ по опроснику лQOLIE-31 у больных с приступами, возникавшими в дневное и ночное время, существенно не отличался (p=0,5244; p=0,4502 до и после оптимизации терапии). Возможно, это было связано с небольшим числом больных, у которых ночные приступы были известны.

Статистически достоверных различий между группами больных с различными типами преобладающих приступов выявлено не было, как между показателями КЖ у больных с простыми парциальными и сложными парциальными приступами (p=0,9504; p=0,0994 соответственно до и после оптимизации терапии), так и с первично-генерализованными и парциальными приступами (p=0,7331; p=0,1885).

До оптимизации терапии у больных с серийными приступами в анамнезе суммарный балл КЖ по опроснику лQOLIE-31 был несколько ниже (41,56±2,21), чем КЖ у больных, не имевших таких серий (42,89±3,66) [p=0,0594]. Различия усиливались после оптимизации терапии (46,09±4,74 и 49,92±5,03 соответственно), достигнув статистической значимости (p=0,0004).

Достоверных различий в суммарном балле КЖ в зависимости от локализации эпилептогенного очага выявлено не было: при сравнении группы больных с право- и левосторонней локализацией (p=0,3894;  p=0,8238 соответственно до и после оптимизации терапии).

При анализе суммарного балла КЖ у больных с уменьшением частоты приступов более чем на 50% и менее чем на 50% было получено достоверное различие: соответственно 48,07±4,77 и 44,70±5,17 баллов (p<0,05). У больных с редкими приступами КЖ было достоверно ниже (47,47±5,27) в сравнении с больными в ремиссии (52,71±3,43) [p=0,0001]. Таким образом, КЖ больных эпилепсией зависело от частоты приступов, и даже единичные сохраняющиеся приступы значительно ухудшали КЖ пациентов.

Несмотря на то, что средний суммарный балл КЖ по опроснику КЖ QOLIE-31 был несколько выше в группе пациентов без побочных эффектов (ПЭ) [48,99±4,47], чем у больных с ПЭ (46,84±5,18), статистически достоверных отличий между этими группами больных выявлено не было (p=0,4006; p=0,1613 соответственно до и после оптимизации противоэпилептической терапии).

Более высокое КЖ отмечалось у больных на монотерапии по субсферам Боязнь приступов и КФ (p<0,001), Общее КЖ, Энергичность/ усталость, СФ  и  суммарному баллу  (p<0,0001).

При корреляционном анализе была выявлена обратная корреляционная связь между всеми подшкалами опросника КЖ лQOLIE-31 и суммарным баллом по опроснику QOLIE-10, которая становилась значимой только после оптимизации терапии (табл. 2).

Таблица 2. Корреляция между суммарным баллом КЖ по опроснику QOLIE-10 и показателями КЖ по субсферам опросника QOLIE-31 до (А) и после оптимизации терапии (Б)

	1	2	3	4	5	6	7	8
QOLIE-10 (А)	-0,03	-0,07	-0,22	-0,26	-0,27	-0,07	-0,24	-0,25**
QOLIE-10 (Б)	-0,35	-0,45	-0,01	-0,63	-0,52	-0,51	-0,55	-0,66***

Примечание: ** p=0,004; *** p=0,000.

Таким образом, специальная краткая шкала QOLIE-10 может быть рекомендована для оценки КЖ у больных эпилепсией, причем в начале терапии как средство скрининга, а затем в ходе наблюдения за больными  - для оценки эффективности АЭП.

С целью изучения влияния различных факторов на КЖ больных эпилепсией по опроснику QOLIE-31 и выявления наиболее вероятных предикторов КЖ был проведен многофакторный линейный регрессионный анализ.

На первом этапе были выделены факторы, потенциально влияющие на КЖ больных эпилепсией (значимые при однофакторном анализе при p<0,015): возраст и пол больных, частота приступов, длительность течения эпилепсии, режим терапии, результаты лечения, наличие ПЭ терапии, показатели депрессии по опроснику Бека.

На втором этапе был проведен множественный регрессионный анализ с использованием двух методов: 1) пошаговый анализ; 2) метод лenter.

При пошаговом анализе до оптимизации терапии только по показателям депрессии шкалы Бека была продемонстрирована статистически значимая регрессионная связь (r=-0,254; p=0,020).  После оптимизации терапии отмечалась статистически значимая корреляция между суммарным баллом КЖ и такими параметрами, как длительность заболевания (-0,294; p=0,000), частота приступов (r=-0,480; p=0,007) и депрессия по опроснику Бека (r=--0,533; p=0,000).

При проведении множественного регрессионного анализа по методу enter  использовались две модели. До оптимизации терапии в качестве параметра частоты приступов учитывались: 1) частота приступов в течение года; или 2) число приступов в течение последних 2 месяцев. После оптимизации терапии учитывались: 1) снижение частоты приступов на более или менее 50% со снижением тяжести приступов; или 2)  финальная частота приступов. Как видно из табл. 3, в зависимости от использованной модели выявлялись различные статистически значимые факторы, влияющие на КЖ больных эпилепсией.

Таблица 3. Факторы, влияющие на подшкалу Боязнь приступов опросника QOLIE-31 до оптимизации терапии при использовании моделей: частота приступов в течение года (1); число приступов в течение последних 2 месяцев (2)

Подшкала QOLIE-31	B	SD	Бета	t	p	95%ДИ
						Нижняя граница	Верхняя граница
Боязнь приступов (1) Депрессия	-0,200	0,082	-0,268	-2,432	0,017	-0,364	-0,036
Боязнь приступов (2)   Депрессия   ПЭ терапии   Моно/политерапия   Пол	-0,238 -4,684 -2,402 -1,990	0,080 2,149 1,003 1,430	-0,319 -0,233 -0,274 -0,149	-2,967 -2,179 -2,394 -1,391	0,004 0,032 0,019 0,168	-0,238 -4,684 -4,400 -4,838	-0,080 2,149 -0,404 0,859

Анализ данных при использовании всех моделей показал, что до оптимизации терапии показатели депрессии по шкале Бека оказывали статистически значимое влияние только на ряд субсфер КЖ: Боязнь приступов (r=-2,432; p<0,017), КФ (r=-2,041; p<0,045), Влияние АЭП (r=-2,297; p<0,024), а после оптимизации  терапии на все субсферы (табл. 4).

Таблица 4. Факторы, влияющие после оптимизации терапии на субсферы опросника QOLIE-31 при использовании моделей: снижение частоты приступов на < или >50% со снижением тяжести приступов (1); финальная частота приступов (2)

Подшкала QOLIE-31	B*	SD	Бета**	t	p	95%ДИ
						Нижняя граница	Верхняя граница
Боязнь приступов Депрессия (1) Эффект терапии (1) Депрессия (2) Частота приступов (2)	-0,182 0,806 -0,209 -0,903	0,085 0,392 0,083 0,429	-0,240 0,241 -0,276 -0,238	-2,132 2,057 -2,531 -2,106	0,036 0,043 0,013 0,039	-0,352 0,025 -0,373 -1,757	-0,012 1,587 -0,044 -0,940
Общее КЖ   Депрессия (1) Частота/тяжесть приступов (1) Депрессия (2) Частота приступов (2)	-0,263 1,597 -0,308 -2,163	0,124 0,569 0,116 0,605	-0,233 0,319 -0,272 -0,381	-2,127 2,807 -2,642 -3,574	0,037 0,006 0,010 0,001	-0,510 0,463 -0,540 -3,368	-0,017 2,730 0,076 -0,957
Энергичность/ усталость (1) Депрессия (1) Частота/тяжесть приступов (1) Депрессия (2) Частота приступов (2)	-0,415 1,134 -0,455 -1,194	0,076 0,349 0,074 0,384	-0,497 0,307 -0,545 -0,286	-5,473 3,252 -6,160 -3,112	0,000 0,002 0,000 0,003	-0,566 0,439 -0,602 -1,959	-0,264 1,828 -0,308 -0,430
КФ  (1) Депрессия (1) Частота/тяжесть приступов (1) Частота приступов (1) Возраст (2) Депрессия (2) Частота приступов (2)	-0,217 2,014 -2,294 -0,129 -0,283 -2,294	0,099 0,456 0,494 0,062 0,095 0,494	-0,222 0,467 -0,469 -0,206 -0,290 -0,469	-2,186 4,416 -4,646 -2,095 -2,981 -4,646	0,032 0,000 0,000 0,040 0,004 0,000	-0,415 1,105 -3,278 -0,253 -0,473 -3,278	0,019 2,922 -1,310 -0,006 0,094 -1,310
Влияние АЭП (1) Депрессия(1) Депрессия	-0,518 -0,537	0,106 0,100	-0,499 -0,518	-4,888 -5,347	0,000 0,000	-0,737 -0,729	-0,307 -0,337
СФ (1) Возраст (1) Частота/тяжесть приступов (1) Депрессия (2) Частота приступов (2)	-0,086 1,928 -0,185 -1,614	0,040 0,294 0,069 0,359	-0,193 0,627 -0,266 -0,463	-2,151 6,555 -2,684 -4,497	0,035 0,000 0,009 0,000	-0,166 1,342 -0,323 -2,329	-0,006 -0,048 2,514 -0,899
Суммарный балл (1)  Депрессия (1) Частота приступов (1) Возраст (2) Депрессия (2) Частота приступов (2)	-0,205 1,375 -0,061 -0,252 -1,512	0,054 0,247 0,034 0,052 0,270	0,330 0,502 -0,153 -0,406 -0487	3,814 5,571 -1,799 -4,845 -5,606	0,000 0,000 0,076 0,000 0,000	-0,312 0,883 -0,128 -0,355 -2,050	-0,098 1,867 0,007 -0,148 -0,975

Учитывая роль депрессии в ухудшении КЖ, нами был проведен дополнительно анализ частоты и степени выраженности депрессивных расстройств у больных эпилепсией.

По данным шкалы депрессии Бека при первом визите депрессивные расстройства отсутствовали у 33,71% пациентов, тяжелая депрессия наблюдалась у 3,37% пациентов. После оптимизации противоэпилептической терапии доля больных без депрессии увеличилась до 62,92%, с тяжелой депрессией не изменилась. При этом средний показатель по опроснику депрессии Бека уменьшился с 13,02 (ДИ 95%: 11,19Ц14,85) баллов до 9,64 (ДИ 95%: 7,81Ц11,48) балла. Снижение частоты депрессивных расстройств наблюдалось за счет уменьшения числа пациентов с депрессией легкой и средней степени тяжести, и было статистически значимым (p<0,001) [рис. 4].

Рис. 4. Степень выраженности депрессивных расстройств: до и после оптимизации противоэпилептической терапии

Анализ гендерно-возрастных особенностей выявил несколько большую, хотя и без статистической значимости, частоту встречаемости депрессивных расстройств у лиц женского пола и в возрасте 31-60 лет.

Несмотря на то, что сниженные значения показателей КЖ отмечались во всех возрастных группах, более низкие суммарные баллы по опроснику QOLIE-31 были у больных в возрасте 40-60 лет (табл. 5).

Таблица 5. Распределение средних значений показателей КЖ больных эпилепсией в разных возрастных группах по данным опросника лQOLIE-31 до (1) и после (2) оптимизации терапии

КЖ (баллы) Возраст (лет)	QOLIE-31 (1)	QOLIE-31 (2)	P
18-30 (n=39)	42,96±4,76	50,09±5,19	P<0,0001
31-40 (n=54)	42,36±4,46	47,86±5,12	P=0,0033
40-60 (n=29)	39,97 ± 8,60	45,87±10,13	P=0,0075
> 60 (n=17)	40,84±3,70	49,57±6,15	P=0,0031

На фоне оптимизации терапии показатели КЖ улучшались в среднем во всех группах, однако в группе больных в возрасте 40-60 лет соответствующие средние значения показателей КЖ оставались более низкими. Значительное снижение наблюдалось также в группе больных 18-20 лет по субсферам СФ (32,26±4,99) и Эмоциональное благополучие (34,00±6,53).

Сравнительный анализ показателей КЖ по субсферам опросника лQOLIE-31 у больных пожилого и среднего возраста показал, что на фоне оптимизации противоэпилептической терапии положительная динамика КЖ по опроснику лQOLIE-31 была отмечена в обеих группах больных, однако она была более выраженной у больных пожилого возраста по субсферам:  КФ (p=0,0383) и СФ (p=0,0080).

При этом самой нечувствительной к терапии оставалась субсфера Эмоциональное благополучие, которая практически не менялась (34,00±6,53 и 34,97±6,53 до и после оптимизации терапии) [рис. 6].

Рис. 5. Динамика КЖ у больных эпилепсией пожилого возраста (по опроснику лQOLIE-31)

При корреляционном анализе подшкал опросника QOLIE-31 с суммарным баллом по краткому опроснику лQOLIE-10 у больных пожилого возраста нами была отмечена положительная корреляция подшкалы Энергичность / утомленность (r=0,46) и Влияние АЭП (r=0,20).

Таким образом, текущая валидность краткого опросника QOLIE-10 оказалась недостаточной в пожилом возрасте, поэтому в этой группе больных предпочтительнее использовать опросник лQOLIE-31 .

Отдельно нами были обследованы 18 пациентов в возрасте 18-46 лет с фармакорезистентной фокальной височной эпилепсией, которым было проведено хирургическое лечение эпилепсии (селективная гиппокампэктомия, амигдалогиппокамэктомия, передняя темпоральная лобэктомия).

У 12 (67%) больных после оперативного лечения отмечался полный контроль эпилептических приступов, у 6 (33%) пациентов приступы анализа суммарного балла КЖ представлены на рис. 6.

       Несмотря на ограниченный объем выборки и численность подгрупп, у всех больных через 1 месяц после хирургического лечения было выявлено достоверное увеличение общего балла КЖ по опроснику QOLIE-31 [p=0,0001].. Положительная динамика КЖ отмечалась и через 6 месяцев, при этом пациенты без приступов имели более высокое КЖ, чем пациенты с сохранявшимися приступами. Через 12 месяцев после хирургического лечения у больных с сохраняющимися приступами общее КЖ снижалось (p=0,0211). У больных с полным контролем приступов выявлялось достоверное отличие общего балла КЖ до и после хирургического лечения (вне зависимости от временного интервала, прошедшего после операции) [р=0,00001]. 

При этом показатели КЖ были выше в группе больных с I классом послеоперационного исхода (по Engel J., 1993), когда не наблюдалось приступов с потерей сознания или сохранялась только аура. Наиболее высокое КЖ у больных с I классом послеоперационного исхода через 12 месяцев после хирургического лечения наблюдалось по подшкалам Энергичность/ утомляемость (p<0,07), КФ(p=0,065) и СФ (p=0,07).

Таким образом, хирургическое лечение позволяло преодолеть медикаментозную резистентность у ряда больных эпилепсией и повысить их КЖ, особенно в случае полного контроля приступов.

На третьем этапе нашего исследования происходило изучение КЖ у больных эпилепсией детского и подросткового возраста.

Одной из задач нашего исследования явилось изучение КЖ детей, больных эпилепсией, с помощью детской и родительской версий общего опросника PedsQL для исследования соответствия оценки КЖ детьми и их родителями и уточнения факторов, которые могут влиять на это совпадение.

В исследование были включены 50 детей. Длительность эпилепсии до 2 лет была у 21 (42%) ребенка, от 2 до 5 лет - у 17 (34%), более 5 лет эпилепсия наблюдалась у 12 (24%) детей.

Большинство, 30 (60%) больных, находились на монотерапии. При этом продолжительность терапии составила 3,282,58 лет. У 36 (72%) детей была достигнута ремиссия, у 5 (10%) детей приступы были частыми или серийными.

Все пациенты школьного возраста обучались в обычной школе. Большинство, 43 (86%) детей, инвалидности не имели.

На основании имеющихся у нас данных, в России не проводились популяционные исследования КЖ детей с применением опросника PedsQL. Поэтому для сравнения полученных нами показателей КЖ у детей с эпилепсией с КЖ здоровых детей были взяты параметры КЖ по опроснику PedsQL контрольной группы условно-здоровых детей, проживающих в Санкт-Петербурге. Эти данные были получены специалистами Межнационального центра исследования КЖ (С.-Петербург) [Новик А.А., Ионова Т.И, 2008].

Параметры КЖ у обследованных нами детей с эпилепсией оказались по все субсферам ниже, чем полученные ранее показатели в Санкт-Петербурге в группе условно-здоровых детей, причем по всем субсферам. Наиболее низкими были оценки по субсферам ЭФ и ФДС/ФШ. По всем субсферам имелись различия между оценками родителями и самими детьми. В целом дети оценивали свое КЖ выше, чем их родители, однако эти различия не достигали статистической значимости (табл. 6).

Наличие положительных статистически значимых корреляций средней силы между одноименными шкалами детской и родительской форм опросника косвенно свидетельствует о схожем восприятии вопросов детьми и их родителями, тем самым демонстрируя удовлетворительную структуру опросника PedsQL, то есть его конструктивную валидность.

При этом восприятие КЖ у родителей в большей степени зависело от эмоциональной сферы, у детей Ц от физического и социального функционирования.

Таблица 6. Показатели КЖ по детскому опроснику лPedsQL:  сравнение детской и родительской версий

Аспекты КЖ	Дети (Мm)	Родители (Мm)	P
Физическое функционирование (ФФ)	72,2720,46	69,1823,42	0,5144
Эмоциональное функционирование (ЭФ)	62,5618,54	60,0023,31	0,2930
Социальное функционирование (СФ)	73,3820,39	67,9927,34	0,3071
Функционирование в детском саду (ФДС) или школе (ФШ)	61,0721,37	51,3125,13	0,0671
Психосоциальное здоровье (ПСЗ)	66,2717,51	58,5120,98	0,0651
Общий балл (ОБ)	67,5617,91	62,0120,41	0,1795

Для оценки воспроизводимости результатов лтест-ретест анализа было проведено повторное исследование КЖ 38 детей, больных эпилепсией, и их родителей с помощью опросника PedsQL. Интервал между двумя исследованиями составил 7-12 дней, в течение которого не происходили значительные изменения функционального состояния.

Полученные в результате тест-ретест анализа коэффициенты внутригрупповой корреляции для большинства подшкал детской версии опросника PedsQL ранжировались от 0,85 до 0,91, взрослой - от 0,83 до 0,94. Исключение составили подшкалы ЭФ и СФ, где показатели были несколько меньше (0,69 и 0,64 соответственно) [табл. 7], что можно объяснить малым объемом выборки.

Таблица 7. Результаты тест-ретест анализа русскоязычной версии общего опросника лPedsQL

Подшкалы	Дети		Родители
	Коэффициент внутригрупповой корреляции	95% ДИ	Коэффицент внутригрупповой корреляции	95% ДИ
ФФ	0,85	0,68Ц0,93	0,86	0,74Ц0,92
ЭФ	0,69	0,40Ц0,85	0,83	0,71Ц0,91
СФ	0,65	0,32Ц0,82	0,94	0,89Ц0,97
ФДС/ФШ	0,91	0,81Ц0,96	0,90	0,82Ц0,95
ПСЗ	0,89	0,75Ц0,95	0,92	0,85Ц0,96
ОБ	0,91	0,80Ц0,96	0,93	0,87Ц0,96

В связи с тем, что в отечественной эпилептологии до настоящего времени отсутствовали специальные инструменты оценки КЖ детей с эпилепсией, одной из задач нашего исследования явилась разработка русскоязычных версий международного специального детского опросника QOLCE (Sabaz M. et al., 2000, 2003) и Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией (Chapieski L. et al., 2005).

После получения от авторов разрешения на перевод и использование указанных опросников нами были проведены их языковая и культурная адаптации, которые включали несколько последовательных этапов согласно имеющимся международным стандартам (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Wild D. et al., 2005).

Первый этап заключался в прямом переводе опросников с английского на русский язык. При этом старались использовать простой и понятный язык, максимально точно передавая смысл вопросов, но, в то же время, не осуществляя дословный перевод.

На втором этапе (этапе согласования) на основании двух прямых переводов была создана предварительная русскоязычная версия опросника. На этом этапе устранялись все расхождения.

На третьем этапе было проведено два обратных перевода предварительной версии. В качестве переводчиков использовались носители английского языка, которые не участвовали в предыдущих двух этапах и не были знакомы с опросником.

Четвертый этап - этап экспертизы. На этом этапе участвовали два независимых эксперта в области эпилептологии, владеющие английским и русским языками. Каждый эксперт осуществлял независимую оценку и редактироваание, в результате чего была создана русскоязычная тест-версия опросника QOLCE.

На пятом этапе (пилотного тестирования) было проведено интервьюирование 53 родителей детей с эпилепсией с целью выяснения того, насколько вопросы опросника QOLCE отвечают критериям правдоподобности, приемлемости и ясности.

Результаты пилотного исследования КЖ детей с эпилепсией по специальному опроснику QOLCE.

Опросник QOLCE оказался вполне приемлемым для родителей, его заполнение его занимало от 15 до 20 минут. В исследовании согласились участвовать из 58 семей 50 (86,2%) матерей, что сопоставимо с данными разработчиков опросника (89%), и 3 отцов [Sabaz M. et al., 2003]. В окончательный анализ были включены 50 матерей детей с эпилепсией. Результаты анализа представлены в табл. 8.

Полученные значения были сопоставимы с зарубежными данными, отмечающими снижение КЖ у детей с эпилепсией Sabaz M. et al., 2000, 2003).

Для всех вопросов процент пропущенных ответов составил 3,09%, за исключением вопросов по социальной активности и стигме, где процент пропущенных ответов оказался высок (15%). Родители объясняли незаполнение ответов тем, что данные вопросы, на их взгляд не касались их детей.

Как было отмечено всеми родителями, они впервые могли структурировано отвечать на волнующие их проблемы, касающихся жизни их детей с эпилепсией. Важно, что опросник QOLCE позволяет учитывать ряд факторов, которым ранее не уделялось внимания, в частности, отношения в семье, со сверстниками. Такая оценка родителями содержания опросника говорит о его хорошей содержательной валидности.

Таблица 8. Результаты оценки КЖ по подшкалам опросника QOLCE

Подшкала	Число вопросов	Средняя	SD	Мини- мум	Мак- симум
Физические ограничения (лPhysical restrictions)	9	49,16	20,31	0	87,50
Энергичность/слабость (лEnergie/fatigue)	1	68,33	21,83	25	100
Концентрация внимания (Аttention/concentration)	5	60,65	23,20	0	100
Память (лMemory)	7	61,78	22,89	0	100
Язык (лLanguage	10	65,18	25,22	16,67	100
Другие когнитивные процессы (лOther cognitive)	3	55,78	23,36	16,67	100
Депрессия (лDepression)	4	63,89	18,96	12,50	93,75
Тревога (лAnxiety)	5	64,21	19,70	18,75	100
Контроль/беспомощность (лControl/helplessness)	4	62,13	24,02	8,33	100
Самооценка (лSelf-esteem)	5	69,31	24,02	0	95,00
Социальные контакты (лSocial interactions)	3	71,96	33,59	0	100
Социальная активность (лSocial activities)	3	78,08	26,88	0	100
Стигма (лStigma item)	1	72,71	38,17	0	100
Поведение (лBehavior)	16	61,02	15,06	19,23	86,67
Общее здоровье ребенка (лGeneral health item)	1	59,90	24,59	0	100
Общее КЖ по оценке родителей	1	59,90	26,16	0	100
Общее КЖ как итоговый показатель всех субсфер (лQuality of life item)	1	63,32	16,61	16,03	85,44

Для анализа психометрических свойств русскоязычной версии опросника QOLCE, в частности критериальной валидности, нами была изучена корреляция с внешними критериями Ц подшкалами общего опросника PedsQL, являющегося валидным для детской практики.

Корреляционный анализ между субсферами детской версии PedsQL и опросника QOLCE показал положительную корреляцию во всех случаях, кроме субсферы Память и ЭФ (r=-0,03). Степень выраженности корреляции была различной между разными сферами, отражая критериальную валидность опросника QOLCE.

Так, например, сильная корреляция отмечалась между ФФ и субсферой Энергичность/слабость (r=0,72), общим баллом (ОБ) лPedsQL и физическими ограничениями по опроснику QOLCE (r=0,71). Корреляция средней силы имела место между ОБ по родительской версии опросника PedsQL и общим КЖ по опроснику QOLCE (r=0,60), ЭФ и тревогой (r=0,53), СФ и поведением (r=0,57), СФ по общему опроснику PedsQL и социальной активностью по опроснику QOLCE (r=0,51).

Полученные нами положительные корреляции средней силы между схожими подшкалами общего и специального опросников свидетельствуют об удовлетворительной структуре и конструктивной валидности русскоязычной версии опросника QOLCE.

Для оценки воспроизводимости опросника лQOLCE методом лтест-ретест было проведено повторное тестирование 38 матерей детей, больных эпилепсией.

Наиболее высокие коэффициенты внутригрупповой корреляции были отмечены по подшкалам Язык (0,85), Тревога (0,86), Социальная активность (0,84), Физические ограничения (0,78), Память (0,78), Общее КЖ по оценке родителей (0,78) Депрессия (0,73) и Концентрация внимания (0,71). По остальным подшкалам корреляция была средней (от 0,58 до 0,63). Низкая внутригрупповая корреляция отмечалась только по подшкалам Энергичность/слабость (0,49) и Самооценка (0,13).

Одной из задач исследования было также изучение тревожности матерей детей, больных эпилепсией, и корреляции с показателями КЖ у детей. Для этого нами впервые была проведена языковая и культурная адаптация специального Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией (Chapieski L. et al., 2005) с последующим тестированием полученной русскоязычной версии при опросе 47 матерей детей с эпилепсией.

Средние показатели тревоги по данному опроснику в изученной популяции родителей детей, больных эпилепсией, составили 28,939,96 баллов (минимально - 12,91 балла, максимально - 48,8 баллов), что было сопоставимо с зарубежными данными. При этом средние показатели тревоги матерей были ниже в группе детей, получавших монотерапию (в основном вальпроаты) - 26,909,24 баллов в сравнении с матерями детей, находившихся на политерапии АЭП (30,862,52 баллов) [p=0,19].

Для оценки воспроизводимости опросника QOLCE методом лтест-ретест было проведено повторное тестирование 38 матерей детей с эпилепсией, которое подтвердило надежность и хорошую воспроизводимость русскоязычной версии Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией: коэффициент внутригрупповой корреляции при анализе тест-ретест составил 0,78 (ДИ 95%: 0,60Ц0,89).

Для определения критериальной валидности Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией нами была проведена оценка корреляций суммарного балла данного опросника с подшкалами детской и родительской версий опросника PedsQL и данными, полученными при опросе родителей с помощью специального опросника КЖ QOLCE.

Между всеми показателями детской и родительской версий опросника PedsQL и суммарным баллом по Опроснику родительской тревоги в связи с эпилепсией отмечалась отрицательная корреляционная связь (табл. 9).

По большинству аспектов корреляция была умеренной (от r=-0,42 до r=-0,30). Наиболее значительной корреляция была по подшкале ФФ) (r=-0,43 по детской версии, r=-0,40 по родительской версии).

Отрицательная корреляция наблюдалась также со всеми субсферами КЖ по опроснику QOLCE, причем наиболее высокая корреляция отмечалась по подшкалам Стигма (r=-0,47), Поведение (r=-0,42) и общему КЖ как итоговому показателю всех субсфер (r=-0,41).

Таблица 9. Корреляция между показателями КЖ по общему опроснику PedsQL и Опросником родительской тревоги в связи с эпилепсией

Аспекты КЖ (лPedsQL)	Дети	Родители
Физическое функционирование (ФФ)	-0,43	-0,40
Эмоциональное функционирование (ЭФ)	-0,20	-0,30
Социальное функционирование (СФ)	-0,30	-0,42
Функционирование в детском саду (ФДС) или школе	-0,36	-0,29
Психосоциальное здоровье (ПСЗ)	-0,31	-0,35
Общий балл (ОБ)	-0,38	-0,39

В связи с выявленными опасениями матерей детей с эпилепсией, коррелирующими с КЖ детей, становятся актуальными образовательные программы и создание групп поддержки родителей детей с эпилепсией, в ходе работы которых могли бы обсуждаться с другими родителями аналогичные проблемы.

Выводы

1. Исследование КЖ является достаточно экономичным, и, в то же время, высокоинформативным и комплексным показателем, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации пациента, основанной на его субъективном восприятии, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких психологических тестов, что затруднительно в рутинной клинической практике.
2. При исследовании КЖ необходимо придерживаться стандартных принципов с использованием международных инструментов. Наиболее информативными для клинической практики методами исследования КЖ у больных эпилепсией являются: у взрослых пациентов Ц опросник QOLIE-31, для исследования КЖ в детском возрасте - опросник QOLCE. Краткий опросник лQOLIE-10 может использоваться для скрининга КЖ у больных эпилепсией молодого возраста (старше 18 лет), общий опросник PedsQL - у больных детского и подросткового возраста (4-18 лет).
3. В российской популяции КЖ взрослых больных эпилепсией существенно снижено во всех возрастных группах, с наиболее низкими показателями в возрасте 40-60 лет. Восприятие КЖ взрослых больных эпилепсией в большей степени зависит от эмоционального благополучия, когнитивного и социального функционирования. Наиболее значимые факторы, определяющие снижение КЖ у взрослых больных эпилепсией - длительность течения эпилепсии, частота приступов и депрессия.
4. Применение адекватной диагностической и лечебной тактики (включая хирургическое лечение) позволяет преодолеть медикаментозную резистентность у значительной части больных с повышением их КЖ.
5. Определены методологические особенности измерения КЖ жизни, связанного со здоровьем, у детей, больных эпилепсией. В строгом соответствии с международными требованиями созданы русскоязычные версии специального опросника QOLCE, предназначенного для оценки КЖ детей с эпилепсией в возрасте 4-18 лет, и Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией.
6. Показана достаточная корреляция средних показателей КЖ по детской и родительской версиям общего опросника PedsQL, с более низкой оценкой КЖ родителями. Восприятие КЖ у родителей в большей степени зависит от эмоциональной сферы, у детей Ц от физического и социального функционирования.
7. Русскоязычные версии специального опросника КЖ QOLCE и Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией обладают удовлетворительными психометрическими свойствами, способны отражать изменения физического и эмоционального статуса детей с эпилепсией и рекомендуются для клинического применения.
8. Образовательные программы и поведенческая терапия, направленные на стратегии эмоциональной поддержки ребенка и его родителей, являются важной задачей дальнейшей работы по уменьшению социальной изоляции и повышению КЖ детей с эпилепсией и их родителей.

Практические рекомендации

1. Отрицательные влияния, которое оказывает эпилепсия на физическое, психическое и социальное функционирование больного, могут быть выявлены и количественно выражены с помощью оценки КЖ больного. Наряду с традиционными клиническими, электроэнцефалографическими и нейровизуализационными исследованиями, изучение КЖ больного эпилепсией до начала и в ходе терапии позволяет получить более полную, многомерную информацию об индивидуальной реакции на болезнь и проводимое лечение.
2. При выборе противоэпилептической терапии необходимо учитывать не только противоприступную эффективность АЭП, но и влияние терапии на показатели КЖ больного, для чего следует применять специальные опросники.
3. В связи с распространенностью депрессивных расстройств у больных эпилепсией необходимо включение в схему обследования пациентов скрининговых опросников.
4. Адаптированный к русскоязычной среде специальный опросник QOLCE рекомендуется для изучения КЖ детей в возрасте 4-18 лет с целью получения дополнительной информации о физическом, психологическом и социальном функционировании детей с эпилепсией в комплексе с традиционными методами оценки здоровья.
5. Для оптимальной оценки КЖ детей с эпилепсией необходимо использовать общий и специальный опросники.
6. При проведении реабилитации детей, больных эпилепсией, следует уделять внимание тревожности родителей. Адаптированная русскоязычная версия Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией рекомендуется для проведения научных исследований и в практической деятельности педиатрических учреждений для создания комплексных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих интересы ребенка и его родителей.
7. Для изменения отношения врачей к проблеме КЖ рекомендуются обучающие программы. В программы обучения студентов медицинских училищ и ВУЗов также необходимо ввести курс изучения методологии оценки и практического использования критерия КЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.Guekht, E.Gusev, I.Kurkina, O.Lokshina, E.Melikian, A.Shpak, L.Milchakova. Epidemiology and quality of life of epilepsy patients in Moscow, Russia. // 5th EFNS, Copenhagen, Oktober 16, 2000. Ц Vol. 7, suppl. 3. Ц P. 13.

2. В.В.Калинин, Е.В.Железнова, Л.В.Соколова, Т.А.Рогачева,  Д.А.Полянский, Н.А.Пономарева, Э.Г.Меликян. Оптимизация терапии больных эпилепсией с помощью препарата Тегретол ЦР. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Том 4, № 6. - С. 232Ц234.

3. I.B. Bondareva, R.W. Jeliffe, E.I. Gusev, A.B. Guekht, E.G. Melikyan, Y.B. Belousov. Population pharmacokinetic modeling of carbamazepine in epileptic elderly patients: implications for dosage. // Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. - 2006, № 31. - P. 211Ц221.

4. А.Б.Гехт, Э.Г.Меликян. Коморбидность у больных эпилепсией.  // Материалы XV Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 14-18 апреля 2008 года. - C. 285Ц290.

5. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Основные возможности исследования качества жизни в эпилептологии. // II Международный форум неврологов. Материалы конференции. 13-14 сентября 2008 года. Ц  Ереван. - С. 127Ц130.

6. Э.Г.Меликян, Л.Е.Мильчакова, А.Б.Гехт, Е.И.Гусев. Качество жизни в эпилептологии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2008. Ц Вып. 3. - C. 28Ц35.

7. Э.Г.Меликян, А.В.Лебедева, Л.Е.Мильчакова, А.Б.Гехт. Качество жизни у пациентов с эпилепсией при хирургических методах лечения. // Вестник медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. Ц Том 4, № 1. - С. 96Ц99.

8. Э.Г.Меликян, Л.Е.Мильчакова, А.В.Лебедева, А.Б.Гехт. Оценка различных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией.  // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 11, вып. 2. Ц С. 17Ц22.

9. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин. Педиатрические аспекты качества жизни больных эпилепсией. // Русский журнал детской неврологии. - 2009. ЦТом IV, вып. 4. Ц С. 3Ц13.

10 Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Эпилепсия у больных пожилого возраста: этиология, диагностика, лечение, качество жизни. // В кн.: Эпилепсия. Под ред. Н.Г.Незнанова. - С-Пб, 2010. - С. 452Ц463.

11. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин. К изучению качества жизни детей, больных эпилепсией. // Материалы XVII Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 12-16 апреля 2010 года. - С. 432Ц433.

12. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин. Особенности оценки качества жизни у больных эпилепсией детского и подросткового возраста. // Пароксизмальные расстройства и эпилепсия. - 2010. Ц Том 2, № 2. - С. 32Ц38.

13. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Влияние социальных аспектов на качество жизни больных эпилепсией. // Психическое здоровье. - 2010. - № 6. Ц С. 49Ц55.

14. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. К изучению влияния частоты и тяжести эпилептических приступов на качество жизни больных эпилепсией. // Вестник медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010. Ц Том 5, № 3. - С. 103Ц107.

15. E.G.Melikyan, K.J.Mukhin. Study of the health-related quality of life in children with epilepsy. // Epub. - 8th Asian & Oceanian Epilepsy Congress, Melbourne, 21-24 October 2010. Ц P. 78.

16. Э.Г.Меликян, Л.Е.Мильчакова, А.В.Лебедева, А.Б.Гехт. Исследование качества жизни больных эпилепсией пожилого возраста с помощью специальных опросников. // Клиническая геронтология. - 2010. - № 9-10. Ц  С. 52.

17. Э.Г.Меликян. Характеристика и возможности применения опросников для исследования качества жизни больных эпилепсией детского возраста. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни. - 2010. - № 15Ц16 . - С. 97Ц107.

18. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Гендерные особенности качества жизни больных эпилепсией. // Психическое здоровье. Ц 2010. Ц № 10. - С. 71Ц79.

19. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Влияние коморбидности на качество жизни больных эпилепсией. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2011. Ц  № 1. - С. 91Ц97.

20. Э.Г.Меликян, А.В.Лебедева. Фармакорезистентные эпилепсии. // Врач. - 2011. Ц № 2. - С. 21Ц25.

21. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Качество жизни у больных эпилепсией пожилого возраста. // Неврологический журнал. Ц 2011. - № 2. - С. 55Ц57.

22. Э.Г.Меликян. Влияние фармакотерапии на качество жизни больных эпилепсией. // Лечение нервных болезней. Ц 2011. Ц № 1 (6). Ц С. 27Ц33.

23. Э.Г.Меликян. Динамика показателей качества жизни у больных эпилепсией при оптимизации противоэпилептической терапии. // Материалы VIII Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 12-16 апреля 2011 года. - С. 95. 

24. Э.Г.Меликян. Влияние тяжести эпилептических приступов на качество жизни больных эпилепсией. // Материалы XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 12-16 апреля 2011 года. Ц С. 327.

25. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Качество жизни больных эпилепсией. // Лечебное дело. - 2011. Ц № 1. - С. 4Ц9.

26. А.В.Лебедева, Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Терапия депрессии у больных фокальной эпилепсией (опыт применения циталопрама). // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011. Ц  № 2. - С.50Ц56.

27. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Показатели качества жизни у больных эпилепсией пожилого возраста. // Клиническая геронтология. - 2011. Ц  № 7Ц8. Ц С. 15Ц19.

28. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин, Н.В.Никифорова. Качество жизни у детей с эпилепсией по данным опросника PedsQL. // Врач. Ц 2011. Ц  № 7. Ц С. 59Ц62.

29. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Сравнительный анализ качества жизни больных эпилепсией пожилого и среднего возраста. // Клиническая геронтология. - 2011. Ц № 7-8. - С. 20Ц25.

30. Mukhin K., Mironov M.B., Melikyan E.G., Petrukhin A.S. Spectrum of Idiopathic Focal Epilepsies. // Epub. - 29 International Epilepsy Congress, Rome, 28th August - 01st September, 2011. Ц P. 187.

31. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин, Н.В.Никифорова. Тревожность родителей детей, больных эпилепсией, и ее корреляция с качеством жизни. // Психическое здоровье. Ц 2011. Ц № 9. - С. 23Ц28.

32. К.Ю.Мухин, Э.Г.Меликян, Н.В.Никифорова. Качество жизни больных эпилепсией детей (по данным применения русскоязычной версии опросника QOLCE). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2011. Ц № 10, вып. 2. Ц С. 31Ц34.

33. А.В.Лебедева, Э.Г.Меликян, А.Ю.Степаненко, В.Е.Хомутов, А.Б.Гехт. Динамика качества жизни у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией при хирургических методах лечения. // Вестник медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. Ц  Том 6, № 3. - С. 67Ц70.

34. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Культуральные различия показателей качества жизни у взрослых больных эпилепсией по данным опросника QOLIE-31. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Ц 2011. Ц  № 10, вып. 2. Ц С. 77Ц83.

35. Э.Г.Меликян. Эпилепсия. / В кн: Вопросы частной неврологии. Под ред. Кузнецова А.Н. - 2011. - С. 209Ц233.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЭП	антиэпилептические препараты
ДИ	доверительный интервал
КЖ	качество жизни
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитная резонансная томография
КБЗ	карбамазепин
КФ	когнитивное функционирование
CФ	социальное функционирование
ФДС	функционирование в детском саду
ФФ	физическое функционирование
ШФ	школьное функционирование
ЭФ	эмоциональное функционирование
ЭЭГ	электроэнцефалография
PedsQL	детский опросник качества жизни
QOLCE	опросник качества жизни ребенка с эпилепсией
QOLIE-31	опросник качества жизни при эпилепсии-31
QOLIE-10	опросник качества жизни при эпилепсии-10
SD	стандартное отклонение

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине