Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ТЕПЛУХИНА

Оксана Юрьевна

ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

14.01.04 Ц Внутренние болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2012

       

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор	Минушкин Олег Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор	Чорбинская Светлана Алексеевна
Доктор медицинских наук	Бордин Дмитрий Станиславович

Ведущая организация: Первый  Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится л20 марта 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ.

Адрес: 103009, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ. (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21).

Автореферат разослан л__ февраля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЭРБ - эрозивная рефлюксная болезнь

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

ДИ - доверительный интервал

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НК - недостаточность кардии

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ОШ - отношение шансов

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБ - язвенная болезнь

ЖВП - желчевыводящие пути

АНТ - антациды

ВВЕДЕНИЕ

  Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности ГЭРБ.  Частота изжоги в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 7,7 - 27% (Nocon М.,  Labenz J., 2007; H.B.El-Serag, 2004; M.Diaz-Rubio et al., 2004). Результаты отечественных исследователей по этому вопросу противоречивы (Трухманов А.С., 2008; Цуканов В.В., 2010; Машарова А.А., Бордин Д.С., 2011; исследование МЕГРЭ, 2010). Отмечается неуклонная тенденции к росту заболеваемости ГЭРБ (Vakil N., 2006; Пасечников В.Д.,2010). Противоречивость результатов обусловлена отсутствием общепринятого определения ГЭРБ. В настоящее время ГЭРБ подразделяется на НЭРБ, эрозивный эзофагит и пищевод Баррета (Лос-Анжелес, 2002). К настоящему моменту известно, что пациенты  без эрозий  составляют более 60% всех случаев ГЭРБ (Carrian M.Y., Cheung , 2008). Данные о частоте НЭРБ и ГЭРБ в российской популяции в реальных цифрах  продолжают изучаться. Остается открытым вопрос о течении ГЭРБ. Часть исследователей считают, что выделенные формы заболевания являются его стадиями (F. Pace F. et al., 2004). По мнению других, НЭРБ - самостоятельная и наиболее распространенная форма ГЭРБ, которая никогда не переходит в эрозивный вариант заболевания (Генвальская конференция; Ofman, 2002). Имеются данные о прогрессировании ГЭРБ и развитии пищевода Баррета, с другой стороны есть указания о том, что заболевание может с возрастом регрессировать, по крайней мере, у части больных (Bajbouj et al., 2005). В целом, особенности клиники, течение различных форм заболевания, возможность перехода неэрозивных форм в эрозивные, сроки перехода остаются открытыми и нуждаются в дальнейшем изучении. Нередко ГЭРБ сочетается с другими заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, ГПОД, хронический панкреатит и др.) (Пахомова И.Г.,2011; Ruigomez et al., 2004), что  откладывает отпечаток на клинику и течение рефлюксной болезни. Мало изученным  и актуальным остается вопрос: с какой частотой встречается изолированная ГЭРБ и сочетанная с другими заболеваниями ЖКТ, и каким образом меняется симптоматика ГЭРБ после адекватной терапии сопутствующего заболевания? Частое сочетание ГЭРБ с язвенной болезнью и необходимость проведения эрадикации Helicobacter pylori поднимает вопрос о влиянии подобного лечения на дальнейшее течение ГЭРБ. Имеющиеся на сегодняшний день противоречия в этом вопросе требуют дальнейшего изучения влияния эрадикации Н.р.  на течение ГЭРБ.

К настоящему моменту времени исследований, изучающих данные вопросы, выполнено крайне мало. Их проведение является актуальным для совершенствования тактики ведения пациентов страдающих различными формами рефлюксной болезни в сочетании с другой гастроэнтерологической патологией. 

Цель исследования: на основании изучения  частоты, течения и клинической картины различных форм рефлюксной болезни, изолированной и сочетанной с другими гастроэнтерологическими заболеваниями, оптимизировать  тактику наблюдения и лечения пациентов.

Задачи исследования:

1. Определить частоту эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ по данным опроса и ЭГДС и их клинические особенности.
2. Изучить сроки, частоту и факторы риска перехода НЭРБ в эрозивные формы по данным длительного динамического наблюдения (ретроспективный анализ данных эндоскопического исследования, опрос больных с эрозивными эзофагитами и  с НЭРБ).
3. Определить частоту ГЭРБ - изолированной и  сочетанной с другими заболеваниями ЖКТ, их клинические особенности, влияние сочетанной патологии на клинические проявления ГЭРБ.
4. Оценить влияние эрадикационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение ГЭРБ.

Научная новизна:

       Установлена  высокая распространенность ГЭРБ среди гастроэнтерологических пациентов с преобладанием неэрозивных форм над эрозивными; определены  особенности клинических проявлений эрозивного эзофагита (большая частота болевого синдрома, отрыжки, дисфагии, срыгивания, симптомов ларингита) и НЭРБ (редко возникающая изжога, отрыжка и боль в эпигастрии).

       При длительном динамическом наблюдении за больными НЭРБ выявлена возможность трансформации неэрозивной формы заболевания в эрозивный эзофагит, определены частота и сроки его развития. Установлено, что факторами риска развития эрозивного эзофагита у пациентов, страдающих НЭРБ, являются: аксиальные ГПОД,  эрозивный антральный гастрит, эрозивный бульбит, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

       Исследована частота ГЭРБ, протекающей изолированно и  в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ (язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, билиарной патологией), определены их клинические особенности. Показано влияние сопутствующей патологии на клиническую картину ГЭРБ.

       Продемонстрировано положительное влияние эффективной эрадикационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Практическая значимость:

       На основании полученных данных определены конкретные факторы риска и сроки перехода НЭРБ в эрозивный эзофагит, что позволяет проводить целенаправленную профилактику  прогрессирования ГЭРБ.

       Определены сроки проведения эндоскопического исследования у больных НЭРБ, доказана необходимость систематического наблюдения и лечения данных пациентов  для профилактики развития эрозивного эзофагита.

       Тактика ведения больных ГЭРБ в значительной степени определяется наличием сопутствующей патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта с адекватной терапией сопутствующего заболевания.

       Обосновано проведение эрадикационной терапии пациентам, страдающим ЯБДК в сочетании с ГЭРБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У гастроэнтерологических больных, подвергшихся эндоскопии, частота ГЭРБ составила 30%, при преобладании неэрозивных форм.  ЭРБ и НЭРБ чаще встречаются  у мужчин. Клинические проявления зависят от формы ГЭРБ.

2. У 19,5 % больных НЭРБ может переходить в эрозивный вариант болезни. Факторами риска являются: наличие ГПОД, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие эрозивного антрального гастрита, эрозивного бульбита (как факторов нарушающих  эвакуацию из желудка).

3. На долю изолированной формы ГЭРБ (при отсутствии сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ) приходится  менее половины случаев ГЭРБ. Из сопутствующих заболеваний при ГЭРБ наиболее часто встречаются ЯБДК, хронический панкреатит, патология ЖВП, приводящие к изменению клинической  картины ГЭРБ. При сопутствующей ЯБ наблюдается более частая и интенсивная изжога, боль и сезонный характер обострений. При сочетании с хроническим панкреатитом отмечается высокая частота болевого синдрома и тошноты. Сочетание ГЭРБ с  патологией ЖВП определяется чаще у женщин, при этом реже выявляются эрозивные формы и болевой синдром.

4.  Проведение эрадикационной терапии больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ГЭРБ приводит к уменьшению частоты изжоги и положительной эндоскопической динамике со стороны слизистой пищевода.

Внедрение. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования больных в гастроэнтерологическом отделении ГКБ №51, а также включены в курс преподавания клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ Учебно - научный медицинский центр Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2011 года на научной конференции кафедры гастроэнтерологии, семейной медицины с курсом лабораторной диагностики и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГБУ Учебно-научный Медицинский Центр УД Президента РФ.

  Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в центральной печати. Материалы диссертации представлены на Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004-2007,2011);  на 4 конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Кисловодск, 2005); На 10 научно-практической конференции Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины ГМУ УД Президента РФ (Москва,2005); на научно-практической конференции Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии (Москва, 2006); на конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2011).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения,  глав материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы изложены на 152 страницах, представлены в 25 таблицах, иллюстрированы 10 рисунками. Список литературы содержит 81 отечественный и 92 зарубежных источников.

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

       Характеристика изучаемых групп больных представлена в таблице 1.

Характеристика групп больных. Таблица 1.

№ гр.	Кол-во б-ых	Ср.возраст, годы	Мужчины/женщины	Цель исследования данной группы
1	530	45,20,8	270/260	Изучение распространенности эрозивной и неэрозивной форм рефлюксной болезни по данным опроса и ЭГДС.
2	195	44,61,4	127/68	Изучение клинико-анамнестических особенностей больных различными формами ГЭРБ.
3	150	41,2 1,7	91/59	Ретроспективный анализ клинических и эндоскопических данных для исследования течения эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ.
4	175	42,5 1,4	101/74	Изучение влияния эрадикационного лечения больных ЯБДК на течение ГЭРБ.

Для выявления распространенности ЭРБ и НЭРБ проведено анкетирование всех больных (530), подвергшихся ЭГДС на базе 51 ГКБ за период 6 месяцев. Изучение клинико-анамнестических данных было выполнено у 195 больных различными формами ГЭРБ. Для изучения течения эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ был проведен  ретроспективный анализ протоколов эндоскопического исследования и  опрос 150 больных на базе поликлиники №2 и №3 М - УД Президента РФ. Оценка влияния эрадикационной терапии на течение ГЭРБ проводилась у 175 пациентов, страдающих ЯБДК после  эффективно проведенной эрадикации за период 9-12 месяцев  по данным опроса больных  и контрольных ЭГДС.        

В программу обследования были включены:

1. Физикальное обследование. Для характеристики  групп по массе тела использовали индекс Кеттле ( ИМТ=Вес (кг) / Рост (м2)). ИМТ меньше 19 кг/м2 свидетельствует о сниженном весе; 19 - 24,9 кг/м2 - нормальный весу; 25 - 29,9- кг/м2 -повышенный весу; от 30 - 39,9 кг/м2-ожирению.

2. Опрос жалоб и анализ анамнеза заболевания с использованием анкеты-опросника. Для выявления изжоги, как основного симптома при диагностике ГЭРБ, использовалось следующее определение: Неприятное ощущение, чувство жжения, идущие от желудка или нижней трети грудины к шее. Интенсивность симптомов оценивалась в баллах по шкале Лайкерта:1 - отсутствует; 2 - слабая (можно не замечать, если не думать); 3 - умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 4 - сильная (нарушает дневную активность или сон); 5 - очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых). Анализируя частоту возникновения симптомов у пациентов с ГЭРБ, использовались следующие градации: возникающая Ц ежедневно, - 2  раза в неделю, - 1 раз в неделю.

       5. Эзофагогастродуоденоскопия проводилось по стандартной методике гибким панэндоскопом Pentax EPM-3300. При осмотре оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки, функцию кардиального и пилорического жомов. Определяли наличие деструктивных изменений слизистой осматриваемых органов (эрозий, язв), их размеры и локализацию.

  6.Исследование слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori проводилось  пациентам двумя  методами - гистологическим в сочетании с  быстрым уреазным тестом. Гистологическое исследование осуществляли посредством изучения биоптатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр оценивали по методике Л.И. Аруина и соавт. (1999 г.): до 20 микробных тел в поле зрения - I степень обсемененности; от 20 до 50 - II степень; более 50 - III степень.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных SPSS, v. 11.5 и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (М±m для р< 0,05). Доверительные границы к частотам и средним приведены при р=0,05. Для сравнения частот использовался критерий хи-квадрат (для таблиц два на два - в точном решении Фишера). Для таблиц два на два также рассчитывался относительный риск с доверительными границами. Для сравнения средних величин по группам использовали дисперсионный анализ. Применимость дисперсионного анализа  проверяли путем расчета коэффициентов эксцентриситета (этот коэффициент для всех шкалированных переменных оказался небольшим, а размеры групп достаточно большими).

Для изучения факторов риска проводился однофакторный регрессионный анализ.

  РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Изучение частоты эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ по данным опроса и ЭГДС и их клинические особенности.

Для оценки распространенности было проведено анкетирование 530 пациентов, подвергшихся ЭГДС по разным показаниям за период 6 месяцев. Мужчин было 270, женщин - 260. Средний возраст составил  45,2 года. Критериями диагноза НЭРБ являлись отсутствие видимых изменений со стороны слизистой пищевода и наличие изжоги и/или кислой регургитации с частотой 1 раза в неделю и чаще.

ГЭРБ была выявлена у 159 пациентов (30,0%), из них мужчин 104 (65,4%), женщин-55 (34,6%). Средний возраст составил 44,9 20,5 года. Эрозивный эзофагит был определен у 69 обследованных (13,0%) Ц[47 мужчин и 22 женщины].  НЭРБ - у 90 обследованных (16,9%) - [57 мужчин  и 33 женщины] - таблица 2.

Таблица 2.

Распространенность различных форм ГЭРБ в популяции гастроэнтерологических больных(n=530). 

	ЭРБ n (%)	НЭРБ n (%)
Мужчины	47 (8,9)	57 (10,8)
Женщины	22  (4,2) *	33(6,2)**
итого	69 (13,0)	90(16,9)

  * - различия между мужчинами и женщинами в группе ЭРБ достоверны p<0,001,  **различия между мужчинами и женщинами в группе НЭРБ достоверны, p <0,001.

В группах с эрозивной рефлюксной болезнью и неэрозивной достоверно преобладали мужчины.

Изучалась распространенность форм - ЭРБ и НЭРБ среди больных ГЭРБ - таблица 3.

Таблица 3.

Частота различных форм ГЭРБ.

Эрозивный эзофагит	НЭРБ
43,4%	56,6%

Как видно из представленных данных неэрозивные формы встречались чаще, чем эрозивные (различия не достоверны).  Частота НЭРБ в структуре ГЭРБ составляет 56,6%. Полученные результаты соответствуют данным о преобладании неэрозивных форм в структуре ГЭРБ (T.Lind et al., 1997; R.H.Jones, 1995).

Клинико-анамнестические данные больных различными формами ГЭРБ представлены в таблице 4.

Таблица 4.

  Клинико-анамнестические данные пациентов с эрозивной и неэрозивной формами рефлюксной болезни.

		Группы пациентов с ГЭРБ
		ЭРБ  n(%)	НЭРБ  n(%)
показатели	Жен	24(29,6)	44(38,6)
	Муж	57(70,4)	70(61,4)
средний возраст		44,419,7	44,519,4
длительность заболевания		6,07,4	6,87,3
курение		43(53,1)*	43(37,7)
наличие ГПОД		18(22,2)	19(16,6)
употребление алкоголя		44(54,3)	47(41,2)
число  пациентов с ИМТ 30		10(12,3)	15(13,2)
неправильное питание (прием высококалорийной пищи, частая еда всухомятку)		10(12,3) *	4(3,5)

* - различия  между 1 и 2 группой достоверны, р<0,05. 

                 Как следует из представленных данных, сравниваемые группы не отличались по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию у пациентов ГПОД, употреблению алкоголя, числу пациентов с ИМТ 30. Пациенты с эрозивной формой достоверно чаще курили (53,1%)  и неправильно питались (12,3%) (прием высококалорийной  углеводистой пищи, частая еда всухомятку) по сравнению с пациентами с НЭРБ. Аналогичные данные в отношении курения  при разных формах ГЭРБ были получены и другими авторами (Y.Fujiwaraаet al., 2005; M.Nocon et al., 2006).

  Оценивались показатели основного симптома ГЭРБ - изжоги у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ (таблица 5).

Таблица 5.

  Характеристика изжоги у больных ЭРБ и НЭРБ.

показатель		ЭРБ n(%)	НЭРБ n(%)
частота возникновения изжоги	ежедневно	27(33,3)	28(24,6)
	2 раза в неделю	29(35,8)	49(42,9)
	1 раз в неделю	9(11,1)	37(32,4) *
по времени возникновения изжоги	дневные симптомы	53(65,4)	101(88,6) *
	ночные симптомы	0	1(0,9)
	дневные и ночные	12(14,8)	12(10,5)
интенсивность изжоги	отсутствует	16(19,8)	0  *
	слабая	12(14,8)	36(31,6) *
	умеренная	37(45,7)	61(53,5)
	сильная	16(19,6)	16(14,9)
	очень сильная	0	1(0,9)
течение изжоги (изменение характера проявлений с течением заболевания)	стабильное	72(88,8)	98(85,9)
	прогрессирующее	9(11,1)	13(11,4)
	регрессирующее	0	3(2,6)
сезонность возникновения изжоги		14(17,2)	21(18,4)

*различия между группами  достоверны, р < 0,001.

       Представленные данные свидетельствуют о том, что для НЭРБ характерна редко возникающая изжога, отмечаемая в дневные часы, слабая по интенсивности по сравнению с ЭРБ. Из таблицы видно, что изжога отсутствовала  у 16 (19,8%) больных с эрозивным эзофагитом, в то время как наличие изжоги для больных НЭРБ было обязательным. M. B. Fennerty (2006) отметил отсутствие изжоги при эрозивном эзофагите в 22% случаев. При сравнении по количеству дней в неделю с изжогой оказалось, что число дней с изжогой при эрозивном эзофагите было достоверно больше, составляя в среднем - 4,1 день, а при НЭРБ - 2,8 дней.

Характеристика болевого синдрома у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ представлена в таблице 6. 

Таблица 6.

  Характеристика боли в эпигастрии  у больных с ЭРБ и НЭРБ.

Характеристика симптома		ЭРБ n (%)	НЭРБ n( % )
боль за грудиной и / или в эпигастрии		68(84) *	66(57,9)
частота возникновения боли	ежедневно	30(37,0) *	20(17,5)
	2 раза в неделю	31(38,3)	38(33,3)
	1 раз в неделю	7(8,6)	8(7,0)
время  возникновения боли	дневные симптомы	61(75,3) *	65(57,0)
	ночные симптомы	1(1,2)	1(0,9)
	дневные и ночные симптомы	6(7,4)*	0
интенсивность боли	слабая	16(19,8)	17(14,9)
	умеренная	45(55,5)	49(42,9)
	сильная	7(8,6)*	0

*различия между группами  достоверны, р< 0,001.

       У 84% пациентов с эрозивным эзофагитом отмечалась боль за грудиной и/или в эпигастрии, что достоверно чаще в сравнении с НЭРБ - 57,9%.  При ЭРБ достоверно чаще наблюдалась ежедневная боль, сильная по интенсивности, возникающая в дневное, а также в дневное и ночное время.

Результаты изучения частоты других симптомов ГЭРБ представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Частота сопутствующих симптомов у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами рефлюксной болезни.

Симптомы		ЭРБ n(%)	НЭРБ n( % )
отрыжка		61(75,3)	80(70,2)
ежедневная	ежедневно	24(29,6)*	17(14,9)
	2 раза в неделю	29(35,8)	38(33,3)
	1 раз в неделю	8(9,9)	25(21,9) *
дисфагия		23(28,4)*	17(14,9)
тошнота		24(29,6)	31(27,2)
срыгивание (возврат желудочного содержимого)		28(34,6) *	24(21,0)
арингологические проявления		17(21,0)*	11(9,6)

*различия между группами достоверны,  р<0,05.

       По полученным данным различий по частоте испытываемой отрыжки между группами не выявлено. Однако,  у пациентов с эрозивным эзофагитом достоверно чаще отмечалась ежедневная отрыжка, а в группе НЭРБ достоверно чаще присутствовала редко возникающая отрыжка. Дисфагия отмечалась достоверно чаще  в группе с ЭРБ и составила 28,4%, в сравнении с группой НЭРБ.  Срыгивание у пациентов с ЭРБ было достоверно чаще (34,6%), чем в группе с НЭРБ (21,0%). Ларингологические проявления (гиперсаливация, ком в горле, охриплость голоса, боль в горле, нарушение вкуса, жжение языка) достоверно чаще отмечались пациентами с эрозивной формой ГЭРБ - в 21%, а при НЭРБ в 9,6%. Это совпадает с данными о более выраженной клинической симптоматике при эрозивном эзофагите по сравнению с НЭРБ (А.С.Трухманов,2008).

2. Изучение течения различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

       Для изучения течения различных форм ГЭРБ нами был проведен ретроспективный анализ клинических, эндоскопических данных и опрос 150 больных, длительно страдающих эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ. Временной период, за который проводился ретроспективный анализ, составил 9,2 4,0  года. Проанализированы амбулаторные карты и проведен опрос 78 пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ. По полученным данным у 71 человека - в  91% случаев - не наблюдали перехода неэрозивных форм ГЭРБ в эрозивные формы. Только у 7 человек - в  8,9% случаев  была отмечена трансформация характера изменений слизистой оболочки пищевода от достаточно длительно фиксируемого катарального эзофагита до эрозивного эзофагита. Средний срок, за который в отмеченном проценте случаев был зафиксирован переход неэрозивной формы ГЭРБ в эрозивную форму, составил 5,3 1,3 года. Также были проанализированы 72 амбулаторные карты пациентов с эрозивной формой ГЭРБ. Результаты анализа показали, что у 58 пациентов  (80,5%) эрозивный эзофагит наблюдали изначально, а у 14 пациентов (19,5 %) произошла трансформация катарального эзофагита в эрозивный. Эрозивный вариант при эффективной фармакотерапии не показал прогрессии в более тяжелые формы (язвы, пищевод Барретта).

Пациенты, осуществившие переход из НЭРБ в эрозивную форму (1 группа) были в среднем на 12 лет старше по сравнению с пациентами сохранившими неэрозивную форму (2 группа). Изучались факторы риска  развития эрозивного эзофагита. Был использован непараметрический однофакторный регрессионный анализ факторов риска с вычислением отношения шансов (ОШ).

Достоверными факторами риска перехода от НЭРБ к ЭРБ явились: ГПОД (ОШ- 3,65; 95%ДИ - 1,46 - 9,12;р=0,002), эрозивный антральный гастрит (ОШ - 4,0; 95%ДИ - 2,04- 7,88,р=0,000),  эрозивный бульбит (ОШ - 3,04; 95%ДИ - 1,52 - 6,07,р=0,009), прием НПВП (ОШ - 0,36; 95%ДИ - 0,16 -0,82, р=0,000). Наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кардии, мужской пол достоверными факторами не являлись.

Оценивались схемы лечения, получаемые пациентами  1 и 2 групп (таблица 8).

  Таблица 8.

Схемы лечения пациентов.

ечение	1 группа n (%)	2 группа n(%)	р
АНТ по требованию	2(9,5)	4(5,6)	0,5
АНТ курсовое, по требованию	4(19,0)	11(15,5)	0,3
Н2бл-ры, АНТ курсовое, по требованию	8(38,1)	22(31)	0,5
ИПП по  требованию	0(0)	3(4,2)
ИПП курсовое	0(0)	7(9,9)	0,1
ИПП курсовое, по требованию	2(9,5)	15(21,1)	0,4
ИПП,АНТ курсовое	3(14,3)	7(9,9)	0,08
не проводилось	2(9,5) *	0(0)	0,001

Как видно из таблицы, количество пациентов не получавших лечение было достоверно больше в 1 группе, 2 = 6,9, р=0,001.

       Таким образом, неэрозивная рефлюксная болезнь в 19,5% случаев может трансформироваться в эрозивный эзофагит при наличии факторов риска и/или отсутствия лечения. Подобная трансформация была отмечена и другими авторами (M.Kawanishi, 2006).

3. Распространенность ГЭРБ, протекающей изолированно, и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ, их клинические особенности, влияние сочетанной патологии на клинические проявления ГЭРБ.

Для оценки распространенности форм ГЭРБ  анализировалась  группа из 530 человек, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении, среди которых выявлено 159 пациентов с ГЭРБ.  Среди них были выделены  подгруппы: изолированная форма ГЭРБ (не имела сочетания с другой патологией ЖКТ), сочетанные формы - выявлено сочетание с такими заболеваниями ЖКТ, как хронический панкреатит (25 человек), язвенная болезнь (40 человек с ЯБДК, 4 человека с ЯБЖ), патология желчевыводящих путей (6 пациентов с хроническим калькулезным холециститом, 4 пациента с хроническим бескаменным холециститом, 6 с дискинезией ЖП) - таблица 9.

  Таблица 9.

Распространенность ГЭРБ, протекающей изолированно, и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ в популяции гастроэнтерологических больных (n=530).

	ГЭРБ + сочетанная патология					изолирован ная ГЭРБ
	хроничесий панкреатит	язвенная болезнь			патология ЖВП
		ЯБЖ	ЯБДК	всего
Мужчины  n %	15 (60)	4 (9,1)	28 (63,3)	32 (72,7)*	4 (25)	53 (71,6)*
Женщины  n %	10 (40)	0 (0)	12 (27)	12 (27,3)	12 (75) *	21(28,4)
Доля в структуре ГЭРБ	15,7%	27,7%			10,1%	46,5%

*Различия между мужчинами и женщинами в исследуемых группах достоверны, р <0,001 .

       Как видно из таблицы, количество мужчин в группе сочетания с ЯБ достоверно преобладало, как и в группе изолированно протекающей ГЭРБ. Исключение составили пациенты с ГЭРБ в сочетании с  патологией желчевыводящих путей, в которой достоверно преобладали женщины.

Изучалась частота эрозивных и неэрозивных форм у пациентов с изолированной ГЭРБ  и сочетанными формами. Частота эрозивного эзофагита при ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью и изолированной форме была одинакова и составляла 50% случаев.  В то время как, при сочетании ГЭРБ с хроническим панкреатитом и  патологией ЖВП достоверно преобладали неэрозивные формы - 68% и 87,5% соответственно.

       Клинико - анамнестические особенности ГЭРБ, протекающей изолированно,  и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ представлены в таблице 10. 

  Таблица 10.

Клинико - анамнестические данные пациентов с ГЭРБ, протекающей изолированно,  и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ.

показатель	ГЭРБ + сочетанная патология			изолированная ГЭРБ n (%)
	хронический панкреатит n (%)	язвенная болезнь n (%)	патология ЖВП n (%)
средний возраст	48,41,7	39,43,1	47,85,7	44,52,3
длительность симптомов (годы)	7,51,5*	8,71,5*	4,80,9	5,20,5
курение	30(60,0)*	20(45,5)	2(12,5)	34(40,0)
наличие ГПОД	9(18,0)	5(11,4)	3(18,8)	20(23,5)
пациенты с ИМТ 30	8(16,0)	6(13,6)	3(18,8)	8(9,4)
употребление алкоголя	37(74,0)*	19(43,2)	0	35(41,2)

*Различия по сравнению с аналогичным показателем в группе изолированной ГЭРБ достоверны, р <0,05.

Пациенты  с ГЭРБ в сочетании с хроническим панкреатитом и язвенной болезнью имели достоверно большую длительность симптомов ГЭРБ - 7,5 и 8,7 лет в сравнении с изолированной формой - 5,2 года, р= 0,048. Достоверно больше курящих пациентов - 60% и употребляющих алкоголь - 74% было в группе ГЭРБ сочетающейся с хроническим панкреатитом, р<0,05 и  р<0,001 соответственно. Не отмечено достоверных различий по возрасту, наличию ГПОД и количеству пациентов с ИМТ  30  по сравнению с изолированной формой ГЭРБ.

  Характеристика изжоги представлена в таблице 11. 

  Таблица 11.

Характеристика изжоги  у пациентов с ГЭРБ, протекающей изолированно,  и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ.

симптом и его характеристики		ГЭРБ + сочетанная патология			изолированная ГЭРБ n (%)
		хроническ. панкреатит n (%)	язвенная болезнь n  (%)	патология ЖВП n (%)
изжога		44(88,0)	42(95,5)	16(100)	77(90,6)
частота	ежедневно	15(30,0)	15(34,1)	6(37,5)	19(22,4)
	2 раза в неделю	20(40,0)	21(47,7)	6(37,5)	31(36,5)
	1 раз в неделю	9(18,0)	6(13,6) *	4(25)	27(61,4)
время возникновения изжоги	дневные	41(82,0)	33(75,0)	14(87,5)	66(77,6)
	ночные	0	0	0	1(1,2)
	дневные/ ночные	3(6)	9(20,5) *	2(12,5)	10(11,8)
интенсивность изжоги	слабая	11(22,0)	4(9,1)	3(18,8)	19(22,4)
	умеренная	26(52,0)	25(56,8)	9(56,3)	48(56,5)
	сильная	7(14,0)	13(29,5)*	3(18,8)	10(11,8)
	очень сильная	0	0	1(6,3)	0
сезонность изжоги	нет	38(76,0)	24(54,5)	13(81,2)	70(82,4)
	есть	6(12)	18(40,9)*	3(18,8)	7(8,2)

*Различия по сравнению с аналогичным показателем в группе изолированной ГЭРБ достоверны.

Анализ данных показал, что у больных ГЭРБ, страдающих язвенной болезнью, достоверно чаще отмечалась сильная по интенсивности изжога (р<0,05), ли в дневное и в ночное время (р<0,05), обострения носили сезонный характер (р<0,0001) (по сравнению с изолированной ГЭРБ). Таким образом, наличие язвенной болезни у больных ГЭРБ является фактором,  усиливающим интенсивность изжоги у пациентов с ГЭРБ -  ОШ 1,93 (95%, ДИ:1,21 - 3,08) и влияющим на сезонность характера обострений  - ОШ 3,06 (95%, ДИ: 2,00 - 4,69). Это находит подтверждение и в работах других авторов (Циммерман Я.С., и соавторы 2008 г.).

Изучение сопутствующих симптомов у пациентов с ГЭРБ, протекающей изолированно и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ, представлено в таблице 12.

  Таблица 12. 

Частота сопутствующих симптомов у пациентов  с ГЭРБ, протекающей изолированно,  и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ.

симптом	ГЭРБ + сочетанная патология			изолированная ГЭРБ n (%)
	хронический панкреатит n (%)	язвенная болезнь n  (%)	патология ЖВП n (%)
отрыжка	39(78,0)	33(75,0)	14(87,5)	55(64,7)
дисфагия	8(16,0)	11(25,0)	4(25,0)	17(20,0)
тошнота	26(52,0)*	11(20,0)	4(25,0)	14(16,5)
срыгивание	10(20,0)	17(38,6)	4(25,0)	21(24,7)
кашель	4(8,0)	7(15,9)	2(12,5)	7(8,2)
арингологические проявления	7(14,0)	9(20,5)	2(12,5)	10(11,8)

*Различия по сравнению с аналогичным показателем в группе изолированной ГЭРБ достоверны.

Пациенты, страдающие ГЭРБ в сочетании с хроническим панкреатитом, достоверно чаще испытывали тошноту - в 52% (в сравнении с 16,5% при изолированной форме ГЭРБ), что в значительной степени связано с нарушенной эвакуацией, т.е.  гастродуоденальным стазом, развивающимся при обострении хронического панкреатита.

Сочетанное течение ГЭРБ с язвенной болезнью и хроническим панкреатитом неизбежно оказывает влияние  на клиническую картину ГЭРБ.

В нашем исследовании у 80% пациентов с ГЭРБ в сочетании с хроническим панкреатитом и у 79,5% в сочетании с язвенной болезнью было обострение сопутствующего заболевания.  По данным анамнеза  64%  пациентов с ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью и 75% пациентов ГЭРБ в сочетании с хроническим панкреатитом отмечали усиление и/или появление симптомов при обострении язвенной болезни и панкреатита. Таким образом, изжога у этой категории пациентов выступает как симптом обострения язвенной болезни или хронического панкреатита. Проведенное лечение сопутствующего заболевания приводило к уменьшению симптомов ГЭРБ  в 94% случаев при ГЭРБ в сочетании с хроническим панкреатитом и в 86,4% при ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью. Современная диагностика и лечение заболевания, сочетающегося с ГЭРБ, будет являться  и профилактической мерой и лечебной, ведущей к уменьшению и купированию симптомов ГЭРБ.

4. Результаты изучения влияния эрадикационной терапии на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

  Нами была проанализирована группа пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки из 175 человек с эффективно проведенной эрадикацией. Наблюдение проводилось в течение 9 - 12 месяцев после проведенной эрадикации Н.  pylori с оценкой динамики симптомов ГЭРБ и данных контрольной ЭГДС. Оценивалась частота ГЭРБ среди пациентов до начала лечения, частота эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ. Из 175 человек с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 77 (44 %) имели ГЭРБ: 23 (29,9%) пациента имели эрозивный эзофагит, 54 (70,1%)  - неэрозивную форму ГЭРБ.  Результаты исследования показали следующую динамику симптомов после эрадикационного лечения - таблица 13.

Таблица 13.

Динамика изжоги у исследуемых пациентов за период 9 -12 месяцев.

Уменьшение изжоги n(%)	Без изменения,  n(%)	Усиление изжоги n(%)
48 (62,3%)	26 (33,7%)	3 (3,9%)

       Критерием уменьшения симптомов ГЭРБ стало снижение частоты изжоги от ежедневной или возникающей не реже 2 раз в неделю до полного купирования или уменьшения частоты до 1 раза в 2 недели.

По данным ЭГДС получены следующие результаты - таблица 14.

Таблица 14.

Динамика эндоскопической картины слизистой пищевода у исследуемых пациентов по результатам наблюдения за 9  - 12 месяцев.

Улучшение (оценивалось у пациентов с ЭРБ n=23), n(%)	Без изменения (оценивалось у всех пациентов с ГЭРБ n=77) , n(%)	Ухудшение ( оценивалось у пациентов с НЭРБ n=54), n(%)
18 (78,3%)	58(75,3%)	1 (1,9%)

Заживление эрозивных изменений слизистой отмечено у 18 из 23 пациентов (78,3%). Трансформация катарального эзофагита в эрозивный была отмечена у 1 пациента (1,9%). Таким образом, эффективно проведенная эрадикационная терапия больных ЯБДК с сопутствующей ГЭРБ приводила к уменьшению частоты изжоги и положительной эндоскопической динамике, что согласуется с результатами аналогичных исследований ряда авторов (L.Laine, 2002; H.Miwa, 2000; A.Rollan, 2002;  N.Vakil,2000).

Выводы:

1.  Среди стационарных пациентов, подвергшихся опросу и эндоскопическому исследованию, частота ГЭРБ составила 30%. Частота эрозивной формы ГЭРБ в общей структуре составила 43,4 %, частота неэрозивной формы - 56,6%. Соотношение мужчин и женщин составило 2/1.

2.  Пациенты с ЭРБ достоверно чаще курили (53,1%), нарушали режим питания (12,3%),  чаще испытывали изжогу (4,10,3 дня/неделю),  боли в эпигастрии (84,0%), ежедневную отрыжку (29,6%), дисфагию (28,4%), срыгивание (34,6%), симптомы ларингита (21,0%). 19,8% больных эрозивным эзофагитом  имели бессимптомное течение. Для пациентов с НЭРБ характерна редко возникающая изжога, отрыжка и боль за грудиной и/или в эпигастрии, возникающая только в дневное время.

3.  У 19,5% больных НЭРБ в процессе динамического наблюдения переходит в эрозивную форму в срок 5,3 1,3 года. Факторами риска перехода являются ГПОД, сопутствующий эрозивный гастрит, эрозивный бульбит,  прием НПВП и отсутствие лечения  НЭРБ.

4. Более чем в половине случаев  ГЭРБ  протекает сочетано с другими болезнями ЖКТ.  Сочетание с хроническим панкреатитом - в 15,7% случаев, язвенной болезнью - 27,7%, патологией ЖВП - 10,1%.  При сочетанном варианте заболеваний может усиливаться симптоматика ГЭРБ или на первый план выступают симптомы сочетанной патологии (ЯБ, ХП и др.)

5. Эффективно проведенная эрадикационная терапия больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ГЭРБ приводила к уменьшению частоты изжоги в 62,3% случаев и положительной эндоскопической динамике в 78,3% случаев.

Практические рекомендации.

1. У больных НЭРБ следует учитывать возможность развития эрозивной формы. Факторами риска являются:  ГПОД, эрозивный антральный гастрит, эрозивный бульбит, прием НПВП. Больным НЭРБ с факторами риска показано проведение адекватной терапии эрозивного антрального гастрита, эрозивного бульбита, аксиальных ГПОД и профилактического лечения при использовании НПВП. Контрольная эндоскопия должна проводиться не реже 1 раза в 4 года.

2. У пациентов с ГЭРБ необходим целенаправленный поиск сопутствующей патологии ЖКТ (язвенной болезни, хронического панкреатита, патологии желчевыделительной системы) и проведение  адекватной терапии выявленных заболеваний. 

3. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ГЭРБ подлежат тестированию на Н.pylori и, при положительных результатах, проведению эрадикационной терапии. Это положительно влияет на течение ГЭРБ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Шулешова А.Г., Сафронов А.М. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005г , № 5. - с.11.

2. Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Аронова О.В. Влияние эрадикационной терапии на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Актуальные вопросы клинической медицины. Москва. 2006 - с. 136- 138.

3. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Теплухина О.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологигеские, патогенетические,клинико-диагностические и терапевтические аспекты. Consilium Medicum. Гастроэнтерология -2006 - №2.- 31-37.

4. Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Шулешова А.Г. Частота и особенности течение различных форм рефлюксной болезни.// Актуальные вопросы клинической медицины, т. 1 Москва: ГНИВ - М - УД ПРФ- 2006 - с.244-247.

5. Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Минушкин О.Н. Изучение течения эрозивных и неэрозивных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006- №5- приложение 28 - с. 9.

6. Масловский Л.В., Минушкин О.Н., Теплухина О.Ю., Шулешова А.Г. Клинико - анамнестические особенности эрозивной и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.//  Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006- №5 - приложение 28 - с.10.

7. Теплухина О.Ю., Масловский Л.В., Бурдина Е.Г., Аронова О.В., Минушкин О.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение ГЭРБ у больных язвенной болезнью.//Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007 - №2 - с.12-15.

8. Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Шулешова А.Г. Оценка распространенности и течения неэрозивных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007 -№5 - приложение 30. - с.11.

9. Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Минушкин О.Н. Естественное течение различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: ретроспективное исследование 150 больных за 9 летний период. В книге: Гепатология и гастроэнтерология сегодня. 2008, с.51-55.

10. Масловский Л.В., Лощинина Ю.Н., Теплухина О.Ю. Поддерживающая терапия ГЭРБ. // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2011 - №3 - с.11-13.

11. Теплухина О.Ю., Масловский Л.В. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей в сочетании с другими гастроэнтерологическими заболеваниями.  // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -  2011 - №3 - с.15-18.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине