Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
1 На правах рукописи
Ермолаев Алексей Павлович
Изменения в стекловидном теле при поздних стадиях глаукомы и их роль в развитии гипертензионного болевого синдрома патологическая физиология
14.03.03.
глазные болезни 14.01.07
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и в НИИ глазных болезней РАМН.
Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна Доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Войнов Владимир Антипович Доктор медицинских наук Лоскутов Игорь Анатольевич Доктор медицинских наук Бакшинский Петр Петрович
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова.
Защита диссертации состоится л_21__ _декабря 2011 года в _13_ часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.203.06 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБ - (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) Автореферат размещён на сайте www.vak.ed.gov.ru Автореферат разослан л_____ ______________ 2011 г.
Ученый секретарь Совета Д 212.203.Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Дроздова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы:
Глаукома - сложное комплексное поражение глаз, природа которого пока еще во многом остается неясной. Метаболические изменения происходящие при различных разновидностях глауком представляют собой сложную цепь биохимических, иммунологических и физикохимических процессов влияющих на состав внутриглазных жидких сред омывающих и питающих аваскулярные внутренние структуры глаза (Нестеров А.П. 1995, Набиев А.М. 2007) к числу которых относится стекловидное тело (СТ).
СТ представляет собой тонко организованную структуру со сложной внутренней архитектоникой (Махачева З. А., 1994Ц2006; Worst J., 1977; Worst J., Los L., 1992) и специфическими гидродинамическими процессами (Сычев М. Г. с соавт., 1997Ц2004;
Заболотний А.Г., Гирина М. Б, 1999; Гранадчиков В.А. 2006; Марченко И.Ю. Worst J., Los L., 1992). Его объем составляет 53 - 63 % от объема глазного яблока (в зависимости от размера передне - задней оси глаза) (Анджелова Д.В. 2010) и оно почти на 99 % состоит из воды (Рачевский Ф.А. 1940).
В литературе имеется много работ посвященных изменениям СТ при миопии, увеитах, сахарном диабете, эндокринной и обменной патологии. Описаны инволюционные изменения в СТ (Foos R.Y., Wheeler N.C. 1982, Sebag J.1989, Akiba J. et all. 1993, Los L.I. et all. 2003).
Однако работ посвященных изменениям в СТ при глаукоме крайне мало, что связано со скудостью зафиксированных клинических проявлений (Старков Г.Л. 1967; Затулина Н.И., Попова-Кривопалова Л.А. 1991). Тем не менее, зависимость состояния СТ от жидкости насыщающей его и циркулирующей в нем, позволяет предполагать, что при глаукоме, на фоне процессов стагнации, изменения в СТ обязательно должны присутствовать. Можно ожидать, что при терминальной стадии глаукомы эти изменения будут достигать своего максимума.
Одновременно с этим, можно ожидать, что изменения происходящие в СТ и в его водной составляющей будут влиять на особенности течения самого глаукомного процесса, однако в современной литературе работ по данному вопросу практически нет.
В течение долгого времени пользовалась вниманием точка зрения, что подъем ВГД при некоторых разновидностях глаукомы может происходить в результате увеличения объема СТ за счет его отека (Meesman 1927; Evans 1939; Duke-Elder 1940). Однако на практике было выявлено, что универсальной реакцией СТ на неблагоприятное изменение химической среды является уменьшение его объема со сморщиванием его вещества (витреосинерезис) (Becker B. 1955; Foos R.Y., Wheeler N.C. 1982; Sebag J. 1986). Baurman и Goedbloed обнаружили, что СТ в нормальном глазном яблоке уже находится в состоянии максимальной гидратации и не способно более увеличивать свой объем (Пири А., ван Гейнинген Р. 1968), что значительно снизило интерес ученых к состоянию СТ при глаукоме.
Однако, остается очевидным, что существует взаимное влияние, как глаукомного процесса на состояние СТ, так и наоборот. Без понимания этого, наше представление о патофизиологических механизмах развития глаукомного процесса останется неполным.
Глаукома в терминальной стадии в ряде случаев сопровождается гипертензионным болевым синдромом (ГБС). Боли в глазу носят тяжелый, ломящий характер и могут быть настолько сильными что, несмотря на высокую значимость глаза, как косметически важного органа, пациенты нередко просят об его удалении, чтобы избавится от страданий.
Существующая концепция возникновения боли (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. 1990) не может удовлетворительно объяснить причины возникновения ГБС. Обычно, в качестве причины боли рассматривается сдавливание цилиарных отростков внутриглазной жидкостью в условиях высокого ВГД, однако отсутствие прямой связи интенсивности боли от высоты ВГД, а так же отсутствие убедительного объяснения, почему, при очень высоком ВГД боль может полностью отсутствовать, в настоящее время не существует.
Болевые ощущения при ГБС могут находиться в диапазоне от умеренного дискомфорта до очень сильной и длительной боли, которая не купируется ненаркотическими анальгетиками. По данным Gunalp I. (1997), Sigurdsson H. еt all. (1998), болящая глаукома занимает лидирующее положение среди причин, приводящих к энуклеации. Традиционные антиглаукомные операции с формированием оттока жидкости из передней камеры, при ГБС малоуспешны, из-за очень быстрого вторичного подъема ВГД и возобновления болей.
Очевидно, что поиск эффективных путей устранения боли с сохранением глаза возможен только в случае понимании патофизиологических механизмов формирования ГБС. Учитывая огромную роль глаза, как косметически важного органа, с потерей которого человек начинает психологически чувствовать себя ущербным инвалидом, поиск путей решения этой проблемы имеет важное медико-социальное значение.
Цель работы:
Изучить структурные и химические изменения в стекловидном теле при терминальной стадии глаукомы, выявить патофизиологические механизмы формирования гипертензионного болевого синдрома и на основании вышеназванного разработать патогенетически обоснованный способ лечения гипертензионного болевого синдрома.
Поставленные задачи:
1. Изучить изменения в стекловидном теле характерные для поздних стадий глаукомы.
2. Изучить химический состав СТ в глазах с терминальной глаукомой. Провести сравнительную характеристику концентрации химических компонентов СТ по отношению к концентрации этих же веществ в сыворотке крови у пациентов с терминальной глаукомой.
Проанализировать влияние данных величин на развитие и интенсивность гипертензионного болевого синдрома.
3. Построить концептуальную модель патофизиологического механизма возникновения гипертензионного болевого синдрома. Исследовать причины влияющие на интенсивность боли.
4. Описать и изучить выявленный феномен возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой в процессе прохождения сеансов гемодиализа.
5. Изучить влияние высокого внутриглазного давления на возникновение боли в глазном яблоке. Разработать тонометр для измерения внутриглазного давления в стерильных условиях.
6. Разработать дифференциально-диагностические критерии клинического выявления гипертензионного болевого синдрома при исследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боль в глазном яблоке.
7. Обосновать и разработать новую антиглаукомную операцию, направленную на устранение гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме (включая ее рефрактерные формы).
Научная новизна.
Выявлено, что для глаз с терминальной стадией глаукомы, независимо от генеза ее возникновения и от возраста пациентов, характерно наличие явлений витреосинерезиса, клинически проявляющихся образованием задней отслойки стекловидного тела (СТ) и формированием сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Выявлено влияние глаукомного процесса на ускорение инволюционных изменений в СТ.
Выявлен, описан и изучен феномен возникновения болевого синдрома в процессе гемодиализа в глазах с терминальной стадией глаукомы.
Впервые исследована концентрация мочевины и креатинина в СТ при терминальной глаукоме при различной интенсивности гипертензионного болевого синдрома. В СТ, при наличии гипертензионного болевого синдрома, выявлено превышение концентрации мочевины по сравнению с концентрацией в сыворотке крови. Изучена зависимость интенсивности возникающей боли от величины градиента концентрации мочевины.
На основании полученной информации построена концептуальная модель патофизиологического механизма возникновения гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы. Выявлено, что в патофизиологическом механизме развития гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме роль фактора генерирующего боль играет лотрицательный градиент концентрации мочевины. Этот же фактор играет роль в стойком повышении внутриглазного давления.
Патогенетически обоснована и разработана микрохирургическая антиглаукомная операция направленная на устранение гипертензионного болевого синдрома и на снижение высокого внутриглазного давления при терминальной стадии глаукомы (в том числе и при ее рефрактерных формах).
Положения, выносимые на защиту:
1. Облигатным признаком для терминальной стадии глаукомы является витреосинерезис, клинически проявляющийся формированием задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Глаукомный процесс ускоряет инволюционные изменения в стекловидном теле.
2. При терминальной стадии глаукомы в СТ и в жидких средах витреальной полости отмечается высокая концентрация мочевины, нередко превышающая ее концентрацию в сыворотке крови пациента.
3. Основополагающим фактором в развитии гипертензионного болевого синдрома является аномальный отрицательный градиент концентрации мочевины между сывороткой крови и жидкими средами витреальной полости. Превышение градиента концентрации мочевины более критической величины является причиной возникновения ГБС.
4. При гипертензионном болевом синдроме подъем ВГД является облигатно сопутствующим фактором, а не причиной возникновения боли.
5. Впервые описан и изучен синдром циклического возникновения гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме у пациентов, получающих гемодиализ.
Фактором изменения интенсивности боли в глазном яблоке является изменение в сыворотке крови концентрации мочевины.
6. Построена концептуальная модель патофизиологического механизма развития гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме. В результате формирования отрицательного градиента концентрации мочевины между сывороткой крови и жидкими средами витреальной полости, в разделяющих их стенках цилиарных отростков формируется аномальное напряжение, приводящее к генерированию боли.
7. Разработанная антиглаукомная операция направленная на дренирование витреального пространства, позволяет устранить отрицательный градиент концентрации мочевины и стойко купировать гипертензионный болевой синдром.
8. Разработанная система дифференциально-диагностических критериев позволяет выделить гипертензионный болевой синдром из ряда имитирующих состояний, сопровождающихся болями в глазу.
Практическая значимость.
Выявлен, изучен и описан феномен циклического возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой, возникающий в процессе прохождения сеансов гемодиализа.
Разработан алгоритм дифференциально-диагностического поиска для выявления ГБС среди имитирующих состояний, сопровождающихся болью в глазном яблоке.
Изучен патофизиологический механизм развития гипертензионного болевого синдрома, на основании которого обоснована и разработана микрохирургическая антиглаукомная операция (Патент РФ №2359646, 2009г.) Разработана оптико-апланационная модель офтальмотонометра для использования в стерильных условиях, позволяющая быстро и эффективно измерять внутриглазное давление на операционном столе, не меняя положение больного (Патент РФ на полезную модель № 91851 от 10.05.2010).
Создано офтальмологическое устройство для цифровой фото и видеорегистрации изображения (Патент РФ № 30575, 2003г).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9 конференциях.
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 44 печатных работах, перечень которых представлен в конце автореферата.
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из одного тома изложенного на 253 страницах, где 214 страниц авторского текста иллюстрировано 50 рисунками и графиками и 12 таблицами.
Указатель литературы состоит из 371 работ, из них 215 отечественных и 156 зарубежных.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела по материалам и методам, глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы.
Краткое содержание работы.
Материалы и методы.
Ультразвуковые исследования. Исследовано 133 глаза (131 пациента) с терминальной стадией глаукомы различного генеза. Первичная открытоугольная глаукома была в 53 глазах, вторичная глаукома без неоваскуляризации - в 20, вторичная с неоваскуляризацией - в 41, посттравматическая - в 4, врожденная и ювенильная - в 4, закрытоугольная, в том числе со злокачественным протеканием в - 11 глазах. Возраст от 18 до 81года. ВГД находилось в пределах 24 - 60 мм рт. ст. Пациенты с грубыми изменениями в СТ (гемофтальм, грубые шварты, отслойка сетчатки и др.) были исключены из исследования.
УЗ исследование (В-сканирование) проводилось на многофункциональном приборе Voluson 730 PRO (Kretz) при помощи линейного датчика с частотой 10-15 МГц в режиме серой шкалы. После проведения В-сканирования в нескольких плоскостях проводилась кинетическая проба, при которой, не снимая датчика, пациента просили двигать глазным яблоком. При кинетической пробе обращали внимание на степень подвижности выявленных эхоконтрастных участков внутри СТ, изучали конфигурацию задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) и ее подвижность, оценивали эхографическую прозрачность содержимого ретрогиалоидного пространства.
Дифференциально-диагностический поиск при гипертензионном болевом синдроме (ГБС). Проконсультировано более 2 тысяч пациентов с ГБС и с имитирующими его состояниями сопровождающимися болями в глазном яблоке и в окружающих тканях. В процессе обследования при помощи разработанной и смонтированной системы цифровой фото (Патент РФ №30575 от 2003г.) производилась фиксация видимых биомикроскопической и гониоскопической картин и их последующий анализ. Сформулирован алгоритм дифференциально-диагностического поиска для выявления ГБС.
Изучение роли высокого ВГД на возникновение боли. Изучены субъективные ощущения 64 пациента (69 глаз) при подъеме ВГД до 60 мм. рт.ст., возникающем в процессе эндовитреального введения лекарственного препарата. Измерение ВГД производилось на операционном столе при помощи оптико-апланационной модели офтальмотонометра (Патент РФ на полезную модель № 91851, 2010).
Макроморфологическое исследование глаз, энуклеированных по поводу болящей глаукомы (4 глаза). Контрольная группа - 8 кадаверных глаз.
Изучение концентрации мочевины и креатинина в СТ и в жидких средах витреальной полости, а так же в сыворотке циркулирующей крови у пациентов с терминальной стадией глаукомы. Проводилось на биологических материалах, взятых у пациента. Исследовалось содержимое витреальной полости глаза, аспирированное в процессе антиглаукомной операции (Патент РФ №2359646, 2009) направленной на устранения ГБС при терминальной глаукоме и основанной на дренировании витреального пространства.
Одновременно исследовалась венозная кровь, взятая в момент операции. Производилась сравнительная характеристика полученных результатов.
Пробирки с образцами после центрифугирования в течение 6 минут с частотой вращения 1500 об/мин. подвергали биохимическому исследованию на автоматическом биохимическом анализаторе биологических жидкостей SPOTCHEM-EZ SP 4430 (США), работающем на основе принципа фотоколориметрии с использованием сухой химической системы.
Проведено сравнение соотношения концентраций мочевины и креатинина. Произведены расчеты двух показателей: градиента концентрации и коэффициента соотношения концентрации этих веществ в СТ и жидких средах витреальной полости глаза, с одной стороны, и в сыворотке венозной крови, с другой стороны. Произведено сопоставление полученных результатов с интенсивностью болевых ощущений. Пациенты разделены на подгруппы в зависимости от интенсивности боли: 1- сильная некупируемая боль; 2- сильная боль, которую удалось сеять; 3- отсутствие боли.
Разработанная антиглаукомная операция, направленная на устранение ГБС при терминальной глаукоме (Патент РФ №2359646, 2009) проведена на 58 глазах. На глазах имелась неоваскулярная форма глаукомы, (25 на фоне тромбоза центральной вены сетчатки, 11 на фоне сахарного диабета), на 1 была ювенильная форма глаукомы на фоне врожденного недоразвития, на 3 - посттравматическая глаукома, на 14 - первичная глаукома в терминальной стадии.
Результаты и обсуждения.
Явления витреосинерезиса. В процессе ультразвукового исследования 133 глаз с терминальной стадией глаукомы, во всех исследованных глазах, независимо от возраста и от генеза глаукомного процесса, обнаружены явления витреосинерезиса. Клинические проявления витреосинерезиса: задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) разнообразного размера и конфигурации и наличие сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства.
С наше точки зрения, присутствие витреосинерезиса во всех глазах с терминальной глаукомой связано с угнетением трансбульбарного пассажа внутриглазной жидкости, сопровождающегося застойными явлениями. Стагнация негативно влияет на состав жидких сред глазного яблока, на трофику и состояние бессосудистых структур, в том числе на состояние СТ, которое на 99% состоит из воды и полностью зависит от состава насыщающей его жидкости. Известно, что универсальной реакцией СТ на неблагоприятный состав насыщающей его жидкости является уплотнение его вещества, иногда достаточно значительное (Пири 1968). Это происходит в результате контракции волокон коллагеноподобного остова цистерн, формирующих каркас СТ (Worst J., Los L. 1995), а так же синерезиса (старения) гиалуронового геля.
С появлением высокочастотных ультразвуковых диагностических приборов, позволяющих хорошо различать ЗОСТ, ее наличие удается обнаружить в подавляющем большинстве случаев в глазах у людей старше 70 лет (Sebag J. 1987, Foos R. 1992, Akiba J.
1993), что позволяет рассматривать витреосинерезис как одно из проявлений инволюционного процесса. Исходя из того, что во всех исследованных глазах с терминальной стадией глаукомы, независимо от возраста, были обнаружены явления витреосинерезиса, можно предположить, что глаукомный процесс является фактором, ускоряющим инволюционные изменения в СТ.
* * * Линия отслоившейся гиалоидной мембраны, наблюдавшаяся на экране прибора, нередко имела сложную конфигурацию, которая при кинетической пробе активно менялась. Нас заинтересовал вопрос о распределении давления жидкости внутри витреальной полости.
Является ли оно одинаковым по разные стороны ГМ или, доминирует с одной из сторон? Поскольку прямое измерение давления в клинической практике практически невозможно, мы попытались получить косвенное представление об этом по анализу картины эхографически видимой подвижности ЗОСТ.
Мы предположили, что если давление с какой-либо из сторон отслоенной гиалоидной мембраны, превышает давление с другой стороны, в мембране должно возникнуть напряжение. В этом случае можно ожидать увидеть картину, напоминающую надутый парус, при которой видимая линия ЗОСТ имела бы достаточно равномерный изгиб, направленный от зоны большего давления в сторону меньшего. В такой ситуации, при движении глаза при кинетической пробе, линия ЗОСТ стремилась бы в той или иной мере сохранять свою напряженную конфигурацию. Во всех наблюдаемых случаях, когда высота ЗОСТ позволяла об этом судить, видимое колыхание отслоенной гиалоидной мембраны происходило плавно, без признаков напряжения. Это позволило сделать косвенный вывод о схожести давления по разные стороны отслоенной гиалоидной мембраны, а на основании этого предположить об ее достаточной проницаемости, не позволяющей скапливаться какимлибо химическим субстратам по ту или другую ее сторону, что будет объяснено ниже.
В процессе УЗ исследования в 51,1% случаях наблюдались единичные или множественные полостеподобные образования разных размеров с достаточно нечеткими границами, трактованные как зоны деструктивного разрежения вещества СТ (синхизис).
* * * Нередко глаукому в терминальной стадии сопровождает гипертензионный болевой синдром (ГБС). Боли не купируются ненаркотическими анальгетиками и бывают столь сильными, что пациенты сознательно идут на удаление глаза. Прежде чем решать вопрос о происхождении боли и путях ее устранения, необходимо было уточнить критерии дифференциально-диагностического поиска для отделения ГБС от имитирующих состояний сопровождающихся болью в глазу и окружающих тканях.
Был разработан алгоритм дифференциально-диагностического поиска. Боли при ГБС имеют тянущий, ломящий, распирающий характер, медленно и постепенно начинаются и заканчиваются. Боль захватывает зону глазного яблока и иррадиирует в окружающие кости головы с одноименной стороны, может иметь характер гемикрании. Изменение интенсивности боли не имеет видимой связи с другими внешними факторами. Боль резистентна к ненаркотическим анальгетикам и может быть устранена только эффективной гипотензивной терапией. Пальпация глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела, не превышающая естественную пороговую величину, безболезненная независимо от интенсивности боли. Значительна часть обращений с жалобами на боли в глазном яблоке связана с неврологическими синдромами (Сладера, Баррэ-Льеу, Чарлина, невралгия верхней верви тройничного нерва, мигрень, кластерные головные боли), с поражением роговицы, височным артериитом, иридоциклитом и с другими, не зависящими от глаукомы, состояниями.
Выявлено, что облигатным признаком боли при ГБС является повышенное ВГД. Однако, что важно, очень часто глаза с высоким ВГД, субъективно никак себя не проявляют.
* * * Патофизиологический механизм возникновения боли при терминальной глаукоме до настоящего момента не был выявлен. Предполагали, что боль провоцируется сдавливанием внутриглазной жидкостью болевых рецепторов, локализованных в отростках цилиарного тела в условиях высокого ВГД. Однако эта позиция не отвечает на вопрос, почему высокое ВГД, в большинстве случаев, не сопровождается болью. (Отсутствие субъективных жалоб при открытоугольной глаукоме является главной причиной часто наблюдаемого обращения пациентов к офтальмологу с уже запущенными стадиями заболевания.) Для изучения вопроса, может ли высокое ВГД быть прямой причиной боли, использовали ситуацию с индуцированным подъемом ВГД, возникающим при эндовитреальном введении лекарственных препаратов. Мы предположили, что в случае, если бы при возникающем подъеме ВГД удалось бы зафиксировать болевые ощущения, схожие с ощущениями при ГБС, это можно было бы трактовать как прямую связь повышения ВГД с возникновением болей. А отсутствие подобных болевых ощущений - как необходимость поиска другого механизма возникновения боли.
Тонометрия в условиях операционной проводилась после эндовитреального введения р-ра ингибитора VTGF фактора выполненного с целью угнетения субретинальной неоваскуляризации. Введение препарата проводилось трансцилиарно. Использование ультратонкой иглы калибра 30 G позволяло рассматривать введение раствора препарата как практически герметичное. Измерение ВГД на операционном столе производилось при помощи предложенной оптико-апланационной модели офтальмотонометра (Патент РФ на полезную модель № 91851, 2010). Процедуру производили под инстиляционной анестезией, исключавшей блокирование болевой чувствительности отростков цилиарного тела.
Тонометр сделан из тяжелого прозрачного стекла с выгравированными на апланационной поверхности, пронумерованными кольцевыми метками. Рабочие параметры тонометра (площадь рабочей апланационной поверхности и вес) выполнены в точном соответствии с параметрами тонометра Маклакова, что позволило использовать для расчета ВГД стандартную линейку Маклакова для 10-грамовых грузиков. При тонометрической апланации роговицы, благодаря прозрачности материала, из которого выполнен тонометр, при осмотре через оптическую систему операционного микроскопа можно видеть площадь апланации, размер которой соответствует одному из пронумерованных кругов, выгравированных на рабочей поверхности тонометра.
Сразу после эндовитреальной инъекции у пациентов зафиксирован значительный кратковременный подъем ВГД (до 60 мм рт.ст.). После процедуры проводился опрос пациентов. Большинство испытывало затруднения с идентификацией своих ощущений в процессе введения препарата. Некоторые из опрошенных говорили о неясном радужном колыхании в момент введения препарата, несколько человек ощутили слабый укол в момент перфорации, некоторые - легкое чувство распирания в орбите. Однако ломящих, распирающих болей характерных для ГБС не испытал никто из опрошенных пациентов.
Это позволило прийти к заключению, что высокое ВГД, как изолированный патогенный фактор, не может рассматриваться как самостоятельная причина для генерации боли в глазном яблоке. Несмотря на то, что для ГБС высокое ВГД является облигатным сопровождающим фактором, само по себе оно не может быть причиной возникновения боли.
А в основе патофизиологического механизма формирования боли лежат более сложные причины, приводящие к раздражению болевых рецепторов цилиарного тела.
* * * В качестве ключа к решению данного вопроса была использована ситуация с выявленными, описанными и изученными случаями ГБС, возникающего в глазах с терминальной глаукомой у пациентов с хронической почечной недостаточностью во время сеансов гемодиализа (ГД). Характерной яркой особенностью данной разновидности ГБС является цикличность его клинических проявлений: Через некоторое время после начала сеанса гемодиализа, в пораженном глазу возникала ломящая, распирающая боль, которая прогрессирующе усиливалась и достигала своего пика в конце сеанса ГД. В постдиализном периоде боль постепенно ослабевала и исчезала. С каждым следующим сеансом гемодиализа все повторялось заново.
Была выдвинута гипотеза, что возникновение, изменение интенсивности и исчезновение боли в пораженном глазу происходит на фоне изменения в крови концентрации осмотически активных веществ, в первую очередь мочевины. Взаимосвязь между сеансами ГД и интенсивностью возникающей боли показана на представленном ниже графике.
В процессе антиглаукомной операции направленной на устранение ГБС (которая описана ниже), у пациентов были взяты для изучения концентрации мочевины порция стекловидного тела и венозная кровь.
Аспирировать СТ из передних отделов витреальной полости было затруднительно из-за того, что там оно было очень плотным. Напротив, из постцентральных отделов витреальной полости СТ аспирировалось очень легко из-за его разжиженности и гомогенности. (Ему скорее подходило название жидкие среды витреальной полости или витреальная жидкость, а никак не стекловидное тело.) Аспирированная субстанция хорошо смачивала индикаторную полоску бумаги, используемой в биохимическом анализаторе, что было важно для получения корректных результатов.
Выявлено, что при снижении концентрации мочевины в крови в процессе гемодиализа от 46 до 9 ммоль/л, в СТ пораженных глаз в момент операции ее концентрация составляла 25,0-36,4 ммоль/л. На основании полученной информации была предложена концептуальная модель, описывающая патофизиологический механизм возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной стадией глаукомы для пациентов, получающих гемодиализ, которая может быть представлена следующим образом:
В непораженном (парном) глазу с удовлетворительной гидродинамикой, в котором боли отсутствовали, благодаря сбалансированности процессов секреции и оттока жидкости, существует ее нормальный трансбульбарный пассаж. По мере того, как концентрация мочевины в сыворотке крови в процессе ГД будет уменьшаться, концентрация мочевины в СТ и жидких средах глазного яблока будет уменьшатся. При этом будет сохраняться физиологически нормальный градиент концентрации мочевины, при котором ее содержание в сыворотке крови остается выше, чем в жидких средах глаза.
Концентрация мочевины в тканях глазного яблока у пациентов с уремией (на фоне возможных нарушений гематоофтальмического барьера и в результате процессов трансоболочечной диффузии), весьма высокая. Было принято допущение, что при терминальной стадии глаукомы, в условиях угнетения и даже полного прекращения трансбульбарного пассажа жидкости, концентрация веществ растворенных в жидких средах витреальной полости, в процессе гемодиализа изменяться практически не будет.
Стенки отростков цилиарного тела можно представить как сложную полупроницаемую биологическую мембрану, являющуюся совокупностью эпителиального слоя, субэпителиальной ткани с локализованными там болевыми рецепторами, а так же стенок цилиарных капилляров. Эта мембрана отделяет кровь, циркулирующую в капиллярах цилиарного тела от жидких сред витреальной полости. При нормальном градиенте концентрации мочевины, когда концентрация в крови превышает концентрацию в жидких средах витреальной полости и в СТ, напряжение создаваемое осмотическими силами в вышеназванной мембране является физиологичным для тканей глаза, а локализованные там болевые рецепторы будут находиться в состоянии покоя.
В процессе ГД, в результате снижении концентрации мочевины в сыворотке крови ниже, чем в витреальной жидкости и СТ, происходит формирование лотрицательного градиента концентрации мочевины. При этом вектор осмотически генерируемых усилий меняется в противоположную сторону таким образом, что в стенках цилиарных отростков формируется аномальное напряжение. Это приводит к раздражению болевых рецепторов, локализованных в стенках цилиарных отростков, что создает вначале чувство дискомфорта, а по мере нарастания лотрицательного градиента концентрации мочевины и увеличения аномального напряжения в стенках цилиарных отростков, дискомфорт перерастает в усиливающуюся боль.
В постдиализном периоде начинается процесс естественного насыщения циркулирующей крови продуктами метаболизма и нарастание концентрации мочевины в сыворотке крови.
Происходит постепенное уменьшение лотрицательного градиента концентрации мочевины, выравнивание концентраций по обе стороны мембраны, а затем и характерное для физиологического состояния, преобладание концентрации мочевины в сыворотке крови по сравнению с жидкими средами витреальной полости. Этому процессу соответствует снижение аномального напряжения в стенках цилиарных отростков и уменьшение раздражения локализованных там болевых рецепторов. Боль стихает. Возвращение к состоянию уремии может характеризоваться неудовлетворительным соматическим состоянием пациентов, однако пораженное глазное яблоко находится в состоянии физиологического комфорта.
* * * Для того чтобы проверить, можно ли предлагаемую гипотезу патофизиологического механизма развития ГБС, построенную на примере пациентов получающих гемодиализ, перенести и обобщить на другие случаи с болями при терминальной стадии глаукомы, было проведено исследование концентрации осмотически активных веществ (мочевины и креатинина) в СТ и жидких средах витреальной полости и в сыворотке крови пациента.
Пробы веществ были взяты в процессе антиглаукомной операции, направленной на дренировании витреального пространства (31 пациент).
Во всех исследованных глазах аспирированное СТ по своей консистенции мало отличалось от описанного выше, и так же более соответствовало термину жидкие среды витреальной полости. При попытке аспирации из передних отделов витреального пространства мы столкнулись с тем, что сделать это крайне сложно из-за высокой плотности переднего витреума, в то время как из постцентральной части витреальной полости напротив, аспирация происходила весьма легко.
При сопоставлении результатов интраоперационного пунктирования витреальной полости с данными УЗ В-сканирования можно заключить следующее: При УЗ Всканировании во всех исследованных глазах с терминальной глаукомой были выявлены явления витреосинерезиса, выражающиеся в уплотнении вещества СТ со смещением его кпереди, в то время как задняя часть витреальной полости за линией ЗОСТ была заполнена акустически прозрачной ретрогиалоидной жидкостью. Это согласуется с результатами пунктирования витреальной полости: весьма плотная консистенция вещества СТ в передней части, рыхлая и разжиженная в постцентральной части и жидкое содержимое ретрогиалоидного пространства. Представление о существовании полостей в СТ при терминальной стадии глаукомы, по нашему мнению, не имеет под собой основания, а описываемые в литературе результаты пунктирования полостей СТ при терминальной глаукоме с выведением из них жидкости, в реальности является пунктированием разрыхленного заднего витреума и ретрогиалоидного пространства, сформировавшегося в результате витреосинерезиса. Аспирируемое при этом вещество представляет смесь ретрогиалоидой жидкости с фрагментами измененного СТ.
В процессе операции через толстую иглу было аспирировано по 0,5 мл витреальной жидкости, а из кубитальной вены была взята кровь в количестве 5 мл. Оба биологических материала сразу после операции были исследованы в клинической лаборатории ГУ НИИ глазных болезней РАМН, где проводилось изучение концентрации содержащихся там мочевины и креатинина. После получения численных результатов, производился расчет соотношений между концентрациями данных веществ в сыворотке крови и в витреальной жидкости, а так же сравнение полученных результатов с интенсивностью наблюдавшегося болевого синдрома.
Благодаря своему разжиженному состоянию, аспирированная витреальная жидкость полноценно смачивала индикаторную бумажную полоску, использовавшуюся в автоматическом химическом анализаторе, что было необходимо для получения корректных результатов. При попытке формирования контрольной группы нормальной концентрации мочевины и креатинина из образцов СТ, взятого из свежих кадаверных глаз (при использовании вышеуказанной методики), нас ждала неудача. Вещество свежего СТ несмотря на предварительно проведенное центрифугирование, плохо смачивало индикаторную бумажную полоску, что препятствовало нормальной работе анализатора и не позволило получить корректных результатов. По этой причине, в качестве нормальной концентрации мочевины в СТ мы использовали литературные данные (3,4-5,8 ммоль/л) (Gregoza 1984, Махачева 1994).
В работу принципиально не были включены данные о ВГД, которое во всех исследованных случаях составляло пальпаторно 2-3(+), т.е. его величина находилась диапазоне, при котором неинвазивное измерение связано с существенными погрешностями.
В зависимости от интенсивности болевого синдрома пациенты были разделены на группы: 1-ая группа (8 глаз) с наличием некупированного сильного болевого синдрома; 2-ая группа (14 глаз), где ранее имелась боль, которую к моменту удалось купировать медикаментозно; 3-я группа (9 глаз), где болей не было. В таблице представлены полученные результаты концентрации мочевины и креатинина в жидких средах витреальной полости и в сыворотке крови.
Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови и в стекловидном теле и жидких средах витреальной полости при терминальной глаукоме (ммоль/л).
Пациенты Примечания 1 гр. Вторичная глаукома. ХПН. 9,7 25,0 - - Сильная боль Уремия Вторичная гл.ХПН. 29,5 36,4 - - Уремия.
Вторичная гл.. ХПН. 24,8 45,5 0,162 0,1Почечно-каменная болезнь Вторичная гл.. 17,4 31,8 - Неуточненное заболевание почек Вторичная гл.. 12,7 19,4 0,106 0,0 Вторичная гл.. 11,3 17,4 - - Вторичная гл.. 11,8 18,3 0,104 0,0 Вторичная гл.. 10,7 19,8 - - 2 гр. Боль Вторичная гл.. 12,9 12,9 0,108 0,0купирована Вторичная гл.. 10,6 12,9 0,081 0,0 Вторичная гл.. 11,7 14,3 0,087 0,0 Многократно оперир. 15,9 21,2 0,099 0,0первичная гл.
Вторичная гл.. 15,1 20,6 0,098 0,0 Вторичная гл.. 7,8 10,1 - - Вторичная гл.. 7,1 8,9 0,091 0,0 Врожденная патология, 6,8 8,3 0,081 0,0Вторичная гл..
Вторичная гл.. 11,4 15,2 0,081 0,0 Злокачественная глаукома. 5,3 3,7 - - Первичная глаукома 11,3 15,0 - - Рефрактерная первичная 12,1 15,2 0,108 0,0глаукома Вторичная гл.. 12,1 18,2 0,090 0,0 Первичная гл. 9,8 12,1 - - 3 гр. Первичная гл.. 11,4 15,2 0,099 0,0Болей нет Оперир. рефрактерная гл. 13,6 17,7 0,090 0,0 Первичная гл. 12,0 15,3 - - Первичная гл. 13,6 19,7 0,045 0,0 Первичная гл. 13,6 16,6 0,090 0,0 Вторичная гл. 9,8 9,9 0,090 0,0 Первичная гл. 9,7 10,0 - - Вторичная гл.. 9,8 9,8 0,072 0,0 Рефрактерная первичная гл. 5,3 4,5 - - Креатинин Мочевина в Мочевина в Креатинин в ( ммоль / л ) ( ммоль / л ) ( мкмоль / л ) ( мкмоль / л ) витреальной витреальной жидких средах жидких средах полости и в СТ полости и в СТ сыворотке крови сыворотке крови Полученные данные по концентрации мочевины представлены на графике:
Связь между соотношением концентрации мочевины в стекловидном теле и в сыворотке крови с наличием гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы.
0 10 20 30 Концентрация мочевины в сыворотке крови (ммоль/л) 1-ая группа. Сильные некупируемые боли.
2-ая группа. Боли купированы медикаментозно.
3-я группа. Болей раньше не было.
Произвольные референтные значения.
На график так же вынесена диагональная линия, характеризующая эквимолярную концентрацию мочевины и группа произвольно взятых значений, соответвтующих референтным данным концентрации мочевины в сыворотке крови и в СТ.
Были рассчитаны такие показатели, как величина градиента концентрации мочевины и креатинина, и коэффициент соотношения концентраций этих веществ (частное между концентрацией вещества в сыворотке крови и концентрацией в СТ).
В исследованных глазах (31), только в 2 (6,4%), где боль отсутствовала, концентрация мочевины в СТ находилась в пределах, принятых нами за норму. И только в этих случаях концентрация мочевины в СТ была меньше, чем концентрация мочевины в сыворотке крови.
В остальных 29 глазах (95,6%) концентрация мочевины в жидких средах витреальной полости и СТ была равна (9,6%) или превышала (83,8%) эквимолярные значения, что соответствует патологическому состоянию.
жидких средах витреальной полостим ( ммоль / л ) Концентрация мочевины в стекловидном теле и в Исходя из представленных данных, мы считаем необходимым рассматривать в качестве одного из основополагающих понятий, характеризующих состояние ГБС, такое, как лотрицательный градиент концентрации мочевины. В 1 группе (некупируемая боль), градиент концентрации мочевины лежал в пределах от -6,1 до -20,7 ммоль/л. Коэффициент соотношения концентрации мочевины в СТ к концентрации в сыворотке крови в этой группе у всех был >1,0 и лежал в пределах от 1,22 до 2,53.
Во 2-ой группе, где ранее был зафиксирован болевой синдром, но к моменту операции боль удалось купировать, в 83,3% случаев присутствовал лотрицательный градиент концентрации мочевины имевший максимум -6,1 ммоль/л, а коэффициент соотношения концентраций мочевины находился в пределах от 1,0 до 1,41. В 3 группе, где несмотря на высокое ВГД болевого синдрома ранее зафиксировано не было, а операция была произведена как профилактическая мера, у 1 пациента градиент концентрации был положительным, в случаях концентрации мочевины были эквимолярными. В оставшихся 6 случаях зафиксирован отрицательный градиент концентрации мочевины, так же доходивший до -6,ммоль/л. Коэффициент соотношения концентраций был в пределах от 1,0 до 1,33.
Таким образом в 92,8% случаях глаз с терминальной глаукомой концентрация мочевины в жидких средах витреальной полости и в СТ превышала или была равна концентрации мочевины в сыворотке собственной крови пациента, то есть присутствовал лотрицательный градиент концентрации мочевины, что само по себе является аномальным явлением. Это согласуется с концептуальной моделью патофизиологического механизма развития ГБС, предложенной для пациентов получающих гемодиализ, что позволило обобщить эту модель на все случаи ГБС при терминальной стадии глаукомы.
При сравнении величины градиента концентрации мочевины в разных группах пациентов, можно отметить следующее: В группе с наличием боли, минимальная величина градиента концентрации мочевины составляла [- 6,5] ммоль/л, а минимальная величина коэффициента соотношений концентрации мочевины, характеризующего преобладание ее количества в жидких средах витреальной полости и СТ по отношению к сыворотке крови, была не менее чем 1,53. Во 2 и 3 группах без болевого синдрома, несмотря на то, была ранее боль или нет, градиент концентрации мочевины в 90,9% случаев так же находился в аномальном, отрицательном диапазоне, но не превышал [-6,1] ммоль/л. Концентрация мочевины в жидких средах витреальной полости превышала концентрацию в сыворотке крови до 1,49 раза.
Полученные данные демонстрируют то, что у подавляющего большинства исследованных пациентов с терминальной стадией глаукомы с декомпенсированным ВГД, в жидких средах витреальной полости глаза и в СТ отмечена повышенная концентрация мочевины, превышающая не только нормальную концентрацию в СТ, но и концентрацию мочевины в сыворотке циркулирующей крови пациента. Если в случаях с уремией это понятно, в остальных случаях механизм проникновения мочевины в глазное яблоко в столь высоких концентрациях не имеет, на настоящий момент, убедительного объяснения. По этой причине глаукому и в частности - состояние ГБС необходимо рассматривать как заболевание, требующее для изучения его патогенеза совместных исследований не только офтальмологов, но и патофизиологов и других специалистов, учитывая при этом не только состояние глаза, но и состояние макроорганизма.
Превышение концентрации мочевины в жидких средах витреальной полости и в СТ может рассматриваться как один из факторов участвующих в удерживании воды в полости глазного яблока при терминальной глаукоме, а соответственно в формировании высокого офтальмотонуса, но этот вопрос требует дополнительного изучения.
В качестве однозначного вывода можно утверждать, что повышенная концентрация мочевины в жидких средах витреальной полости и в СТ и наличие отрицательного градиента концентрации мочевины играют важную роль в патофизиологическом механизме генерации боли при ГБС. Можно предположить, что болевой синдром в пораженном глазу возникает при преобладании мочевины в жидких средах витреальной полости и в СТ по сравнению с концентрацией в сыворотке крови в 1,3-1,4 раза и более, если говорить об относительных цифрах. При анализе абсолютных цифр можно допустить, что градиент концентрации мочевины, необходимый для возникновения боли должен превышать [-6,1] ммоль/л.
Данная информация позволяет обобщить предложенную концептуальную модель патофизиологического механизма развития ГБС у пациентов получающих ГД на остальные случаи ГБС при глаукоме в терминальной стадии глаукомы. Кроме того, обнаруженное превышение концентрации мочевины в витреальной жидкости глаз с терминальной глаукомой позволяет предположить участие высокой концентрации мочевины в витреальной полости в механизме стойкого подъема ВГД при терминальной глаукоме.
При исследовании содержания креатинина в витреальной жидкости, его концентрация в сыворотке крови находилась в пределах от 0,072 до 0,162 мкмоль/л, а в СТ составляла от 0,036 до 0,126 мкмоль/л. Концентрация креатинина во всех исследованных глазах в сыворотке крови превышала концентрацию в СТ. С нашей точки зрения, вероятность влияния изменения концентрации креатинина в СТ на формирование ГБС в глазах, с терминальной глаукомой, маловероятно.
* * * Хирургическое лечение ГБС при терминальной стадии глаукомы является весьма сложным вопросом. Практикующие офтальмохирурги прекрасно знают, насколько сложно оперировать глаза с болящей глаукомой. Общепринятые антиглаукомные хирургические подходы с формированием оттока из передней камеры глаза, позволяют снизить ВГД только на короткое время. Быстро происходит рубцевание и облитерация дренажного отверстия, вторичное повышение ВГД и возобновление болей. Зная о таком неблагоприятном течении послеоперационного процесса хирурги, в большей части случаев, сразу предлагают удалить пораженное глазное яблоко.
Мы предположили, что одним из механизмов участвующих в формировании вторичной гипертензии является удерживание воды в пространстве витреальной полости молекулами мочевины или возможно, какого-либо еще осмотически активного вещества, неспособного выйти за пределы полупроницаемых мембран отграничивающих витреальную полость. В этом случае, формирование зоны локального разрушения мембраны отграничивающей витреальное пространство создает условия для осмотически активных молекул свободно покидать глазное яблоко и уходить в окружающие ткани. Это будет препятствовать скапливанию жидкости в пространстве глазного яблока, и будет препятствовать повышению ВГД. В роли полупроницаемой мембраны в данной ситуации выступают внутренние оболочки глаза, изменившие свои свойства в результате патологического процесса.
Для снижения ВГД и для купирования ГБС на таких глазах была разработана операция, предполагающая формирование под склеральным лоскутом дозированного сквозного отверстия в оболочках глаза. Механизм гипотензивного эффекта операции можно рассматривать двояко: Во-первых, это позволяет устранить предпосылки для скапливания внутри витреальной полости осмотически активных веществ, а соответственно и для избыточного скапливания жидкости в глазном яблоке. Во-вторых, возникают условия для прямого оттока жидкости из самого большого и объемно значимого пространства глазного яблока в ретробульбарную клетчатку и субтеноново пространство. Дренирование витреального пространства в глазах с терминальной глаукомой облегчается наличием ретрогиалоидного пространства, присутствующего во всех глазах с данной патологией.
Прямой отток жидкости непосредственно из витреального пространства позволяет пренебречь наличием возможных гидродинамических блоков, затрудняющих отток жидкости при классических антиглаукомных операциях с формированием оттока из передней камеры глаза (ангулярный, зрачковый, циклохрусталиковый и цикловитреальный функциональные блоки, а так же окклюзия и сикклюзия зрачка и органическая блокада угла передней камеры).
Полное отсутствие зрительных функций на глазах с терминальной болящей глаукомой облегчает манипуляции хирурга, позволяя не принимать в расчет вопрос о сохранении целостности сетчатки и сосудистой оболочки.
Ход операции: После адекватной анестезии и конъюнктивального разреза выполняется поверхностный склеральный лоскут 3х3 мм на 1/2-1/3 толщины склеры. Лоскут формируется настолько близко к экватору глаза, насколько это позволяют анатомические особенности данного пациента. Под поверхностным склеральным лоскутом производится сквозное иссечение глубоких слоев склеры, а затем производится формирование сквозного окна в хориоидее и сетчатке размером 0,5х0,5 мм. Через выполненное отверстие, через толстую иглу вводимую в зону постцентральной части витреального пространства аспирируют около 0,5 мл содержимого витреальной полости. Волокна СТ, если они появились в зоне дренирующего отверстия, удаляются из его просвета, при необходимости в зоне сформированного отверстия может быть произведена локальная витреоэктомия. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место и неплотно ушивают, сохраняя для жидкости возможность оттекать в субтеноново пространство и в орбитальную жировую клетчатку. На конъюнктиву накладывают плотный шов. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероида.
Примечания к технике операции: Формирование дренажного отверстия производится максимально близко к экватору глаза для того, чтобы локализовать его положение как можно ближе к зоне проекции ретрогиалоидного пространства, которое существует во всех глазах с терминальной стадией глаукомы, как результат процессов витреосинерезиса. Это позволяет свести к минимуму вероятность обтурации дренажного отверстия волокнами СТ, а так же максимально дистанцироваться от цилиарного тела, что бы уменьшить вероятность развития воспалительных осложнений и риска симпатической офтальмии.
Полученные результаты: При использовании различных модификаций данной операции с непринципиальными технологическими изменениями касающимися локализации конъюнктивального разреза, положения поверхностного склерального лоскута, способа перфорации глубоких слоев склеры и внутренних оболочек глаза, особенностей аспирации витреальной жидкости и др., в течение 20 лет было произведено более 300 операций по поводу ГБС. (Точную цифру произведенных операций сказать сложно, из-за давности сроков наблюдения и исчезновения многих пациентов из поля зрения.) При определении показаний к операции производился дифференциально-диагностический отбор, при котором были исключены пациенты с состояниями, имитирующими ГБС, а так же пациенты с подозрением на наличие новообразований в глазном яблоке и с увеитами.
В точности по методике описанной выше, прооперировано 58 глаз с болящей терминальной глаукомой. ВГД в случаях, когда состояние роговицы позволяло его измерить, находилось в интервале 35-60 мм рт.ст.
У 28 из этих пациентов помимо, ломящей боли характерной для ГБС, дополнительно отмечались острые, режуще-колющие боли, спровоцированные буллезными изменениями на роговице. Отек эпителия роговицы усугублялся высоким ВГД. После операции, на фоне снижения ВГД, эти изменения исчезали полностью или уменьшались, вместе с отеком уменьшались боли роговичного генеза.
В 36 случаях (62,0%) в пораженных глазах имелись неоваскулярные сосуды на радужке и на глазном дне. Во время операции в 29 случаях глаз с новообразованными сосудами радужки и в 4 случаях, когда новообразованных сосудов ранее обнаружено не было, в момент формирования дренажного отверстия и быстрого снижения ВГД отмечено возникновение спонтанного диапедезного кровотечения из сосудов радужки и из зоны угла передней камеры.
Кровотечение, как правило, было несильным и проходило после введения в переднюю камеру стерильного воздуха. В 6 случаях была зафиксированна гифема, рассасывание которой проходило достаточно медленно. Учитывая отсутствие зрительных функций на оперированных глазах, лечебные меры были ограничены традиционной кроворассасывающей терапией.
В первые дни после операции, во всех оперированных глазах отмечено снижение ВГД до 7-12 мм рт.ст. Во всех случаях, если операция производилась на фоне некупированного ГБС, сразу после операции боли в глазном яблоке прекращались. Послеоперационное ведение пациентов проводили с использованием инстилляции стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, стандартной противомикробной терапии, а так же с использованием противовоспалительных нестероидных препаратов в таблетированной или в инъекционной форме.
В 1 случае в процессе операции произошла экспульсивная геморрагия. Учитывая то, что некоторые офтальмологи (Волков В.В. 1986) рекомендуют преднамеренно провоцировать экспульсивную геморрагию для купирования болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы, в глазах с отсутствием зрительных функций, данное состояние рассматривалось как относительное осложнение.
В позднем послеоперационном периоде (срок наблюдения до 9 лет) в 55 (94,8%) глазах отмечалось стойкое купирование болевого синдрома, в 31 случае (53,4%) без дополнительной гипотензивной терапии, а в 24 случаях (41,4%) с использованием инстилляционных форм препаратов из группы селективных В-блокаторов и ингибиторов синтеза карбоангидразы. В (5,1%) случаях в сроки операции более года произошла субатрофия глазного яблока, очевидно связанная с избыточным размером дренажного отверстия. В 3 случаях (5,1 %) в позднем послеоперационном периоде пациенты отмечены вторичный подъем ВГД и возобновление ломящих распирающих болей в пораженном глазном яблоке. В 2 из них (3,4 %) была произведена лазерная транссклеральная циклодеструкция, в 1 случае (1,7 %) - энуклеация.
Жидкость из витреального пространства фильтровалась в орбитальную клетчатку и субтеноново пространство, не вызывая при этом каких-либо негативных явлений. В 34 глазах (58,6%), в непосредственной близости к конъюнктивальному своду, была заметна плоская фильтрационная подушка, ни в одном случае не имевшая тенденции к кистозному перерождению. В 24 глазах (41,4%) каких-либо внешних проявлений дренирования жидкости в орбитальную клетчатку не отмечалось.
Положительные результаты операции, выражающиеся в стойком снижении ВГД с исчезновением болей, можно рассматривать как дополнительное косвенное подтверждение предложенной модели патофизиологического механизма формирования ГБС.
Выводы:
1. Терминальная стадия глаукомы, независимо от генеза заболевания и от возраста пациента, характеризуется явлениями витреосинерезиса с формированием задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Присутствие данных признаков у всех обследованных пациентов независимо от возраста позволяет рассматривать глаукому как фактор, ускоряющий инволюционные процессы в стекловидном теле.
2. При наличии гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной стадией глаукомы в стекловидном теле и жидких средах витреальной полости отмечается повышенная концентрация мочевины, превышающая ее нормальные значения в стекловидном теле и в сыворотке циркулирующей крови. Существование лотрицательного градиента концентрации мочевины является ключевым моментом в концептуальной модели патофизиологического механизма формирования гипертензионного болевого синдрома.
3. У пациентов с терминальной стадией глаукомы в процессе прохождения гемодиализа возможно развитие болевого синдрома, интенсивность которого зависит от концентрации в крови продуктов метаболизма.
4. Скопление в витреальной полости осмотически активных химических факторов, способных удерживать там жидкость, является одной из причин длительного сохранения высокого офтальмотонуса в глазах с терминальной болящей глаукомой.
Высокое ВГД не является самостоятельной причиной боли в глазном яблоке.
5. Создана концептуальная модель патофизиологического механизма формирования гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы, которую можно охарактеризовать следующим образом: Возникновение отрицательного градиента концентрации мочевины между жидкими средами витреальной полости и кровью, циркулирующей в капиллярах цилиарного тела, генерирует аномальное напряжение в стенках цилиарных отростков, что приводит к раздражению локализованных там болевых рецепторов и становится причиной генерации боли.
Повышение величины отрицательного градиента концентрации мочевины приводит к усилению, а его уменьшение и переход в состояние нормального градиента концентрации мочевины способствует уменьшению боли.
6. Патогенетически обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику новая микрохирургическая антиглаукомная операция направленная на устранение гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы. Операция характеризуется формированием путей оттока жидкости непосредственно из витреального пространства глазного яблока в субтеноново пространство и в парабульбарную клетчатку.
7. Концентрация креатинина в стекловидном теле и в жидких средах витреальной полости глаз с терминальной глаукомой в исследованных случаях оставалась ниже, чем в сыворотке крови. Роль участия креатинина в развитии гипертензионного болевого синдрома не выявлена.
8. Разработан алгоритм дифференциально-диагностического поиска при исследовании пациентов с жалобами на боль в глазном яблоке, позволяющий выделить гипертензионный болевой синдром из имитирующих состояний.
Работы, опубликованные по теме диссертации 1. Ермолаев А.П., Петров С.Ю., Новиков И.А., Жабицкий Д.Г. Доступная система создания банка цифровой фото- и видеоинформации в офтальмологии. // Вестник офтальмологи.- 2003, - т. 119, - № 4, - с. 63-65.
2. Алексеев Б.Н, Ермолаев А.П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты. // Вестник офтальмологии.- 2003, - т. 119, - № 4, с. 7-10.
3. Ермолаев А.П. Дренирование витреального пространства при гипертензивном болевом синдроме на глазах с терминальной стадией глаукомы. // Вестник офтальмолог. - 2008.- т. 124.- № 4.- с.7-9.
4. Ермолаев А.П. О некоторых причинах возникновения болевого синдрома при терминальной вторичной глаукоме. //Глаукома.- 2008. - №1. - с. 48-52.
5. Ермолаев А.П., Кравчук Е.А., Дроздова Г.А. Особенность состояния стекловидного тела при поздних стадиях глаукомы. // Вестн. офтальмол. -2010 - т.
126. - №3. - с.29-31.
6. Ермолаев А.П. О возможных причинах развития болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы. // Клиническая геронтология, 2009.- №№ 10-11.- с.68-7. Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Роль ультразвуковых исследований заднего отрезка глаза в диагностике первичной закрытоугольной глаукомы. //Глаукома. - 2010.- № 2.-с. 7-11.
8. Ермолаев А.П. Дренирование витреальной полости при терминальной глаукоме с болевым синдромом. //Вестник хирургии им. Пирогова.- 2010.- т.5.- № 2.- с.67-71.
9. Ермолаев А.П. Болевой синдром при глаукоме. Дифференциальная диагностика от болей лобно-орбитальной локализации другого происхождения.
//Вестник хирургии им. Пирогова - 2010.-т.5.- № 3.- с.97-99.
10. Ермолаев А.П. Болевой синдром при поздних стадиях глаукомы: роль осмотических факторов в развитии и пути его устранения. // Врач.- № 12.- 2010. - с.65-67.
11. Ермолаев А.П., Першин Б.С., Сургуч В.К., Мустяца В.Ф. Влияние интравитреального введения дополнительного объема жидкости на внутриглазное давление. //Вестник РУДН (Медицина). 2010.- № 3.- с.64-67.
12. Ермолаев А.П. Болевой синдром при поздних стадиях глаукомы - дифференциальная диагностика с имитирующими состояниями.// Врач. 2011.- № 3., с. 65-68.
13. Ермолаев А.П., Рендель Э.И., Кащеева Н.Н. Особенности химического состава стекловидного тела при терминальной глаукоме гипертензионном болевом синдроме.// Вестник офтальм. 2011.- № 3,- с. 7-12.
14. Ермолаев А.П. Механизм возникновения гипертензионного болевого синдрома.// Вестник офтальмол. 2011.- № 3.-с.12-17.
15. Кабанов И.Б, Ермолаев А.П., Ефимов А.О. Способ лечения глаукомы // авторское свидетельство № 1738278, 1992г.
16. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б., Ермолаев А.П. Способ лечения глаукомы // авторское свидетельство № 1699454, 1917. Ермолаев А.П., Петров С.Ю., Новиков И.А.,Жабицкий Д.Г.
Офтальмологическое устройство для цифровой фото- и видеорегистрации. // Патент РФ № 30575,- 2003г.
18. Ермолаев А.П. Способ лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания. // Патент РФ №2359646, 2019. Ермолаев А.П., Еричев В.П., Нарбут Н.П. Способ введения лекарственных препаратов в субтеноново пространство у пациентов с оперированной рефрактерной глаукомой. //Патент РФ № 2388438, 2010.
20. Ермолаев А.П., Першин Б.С., Антонов А.А Тонометр для измерения внутриглазного давления в условиях операционной. // Патент РФ на полезное устройство №91851, 2010.
21. Ермолаев А.П., Еричев В.П. Способ введения лекарственных препаратов в субтеноново пространство у пациентов с оперированной рефрактерной глаукомой. // Патент РФ № 2394535, - 2010.
22. Ермолаев А.П., Першин Б.С Способ проведения антиглаукомной операции с помощью дренажа Ахмеда. //Патент РФ № 2394536,-2010.
23. Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Способ прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза. Патент РФ № 2423077, - 2011.
24. Кабанов. И.Б., Ермолаев А.П. Микрохирургия задней камеры глаза при глаукоме. // Тез.докл. к 100-летию каф. офтальмологии Лен. ГИДУВ.- 1990.- с. 115116.
25. Ermolaev A. Using of Xalatan in cases of operated secondary glaucoma. // XXIXth- international congress of ophthalmology. Sydney, Australia, 21-25 april 2002. - Book of abstracts.- P. 505 - p.279.
26. Ермолаев А.П. О некоторых особенностях синдрома Краупа-ПознераШлоссмана. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30- летию НИИ ГБ.- 2003.- с. 215-216.
27. Ермолаев А.П., Баяндин Д.Л., Хохлов А.В. Реакция радужки и зрачка некоторых млекопитающих на аспирационно-ирригационные манипуляции в передней камере глаза. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30- летию НИИ ГБ.- 2003. -, с. 363-365.
28. Ермолаев А.П., Ширшиков Ю.К. Частота возникновения цилиохориоидальных отслоек в зависимости от тактики разгерметизации передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30- летию НИИ ГБ. - 2003.- с. 216-218.
29. Ермолаев А.П.,Еремина А.Г., Басиева З.И., Ленкевич Е.М. Зависимость возникновения вторичных подъемов ВГД после антиглаукоматозных операций от возникновения ЦХО в раннем послеоперационном периоде. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30-летию НИИ ГБ. 2003.- с. 218 -219.
30. Ермолаев А.П., Шмырёва В.Ф., Ширшиков Ю.К. Частота возникновения цилиохориоидальных отслоек после антиглаукоматозных операций в зависимости от особенностей хирургической тактики. // В сб. Глаукома, проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция. МНИИ им Гельмгольца. - 2004.- с. 289.
31. Ермолаев А.П., Орехов О.О., Собкова О.И. О феномене моторной реакции зрачка при изменении положения иридохрусталиковой диафрагмы в раннем постмортальном периоде (предварительное сообщение). //Тезисы докладов конференции Биомеханика глаза 2005. - МНИИ им Гельмгольца.- с. 239-241.
32. Ермолаев А.П. Особенности состояния стекловидного тела при терминальной стадии глаукомы. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборн трудов V научн. международной конференции. HRT клуб Россия. Москва. - 2007.- с.159-164.
33. Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Эхографическая картина стекловидного тела при терминальной стадии глаукомы. // Материалы научно-практич. конф.
Глаукома: реальность и перспективы Москва, ГУ НИИГБ РАМН. - 2008.- Ч. 2, с..164-167.
34. Ермолаев А.П., Давыдов Д.В. Особенность тургора стекловидного тела при терминальной болящей глаукоме. Материалы научно-практич. конф. // Глаукома:
реальность и перспективы Москва.- ГУ НИИГБ РАМН.- 2008- Ч. 2- с.160-163.
35. Ермолаев А.П., Гамалея О.Г Комбинирование хирургического лечения рефрактерных форм глауком с элементами нейропротекторной терапии. // Материалы науч. Цпракт. конф. "Актуальные проблемы офтальмологии".- Уфа.- 2010.- с.170-173.
36. Ермолаев А.П., Сургуч В.К., Першин Б.С. Об особенностях состояния уровня внутриглазного давления при эндовитреальном введении дополнительного объема жидкости. // Материалы научно-практич. конф. Глаукома: реальность и перспективы Москва, ГУ НИИГБ РАМН. - 2008.- Ч. 2.- с.168-172.
37. Олиневич В., Ганцовский П.И., Ермолаев А.П., Цветкова И.Б. Новый способ циклоанемизации в лечении терминальной болящей глаукомы. //Материалы научно-практич. конф. Глаукома: реальность и перспективы Москва, ГУ НИИГБ РАМН.- 2008- Ч. 2- стр.66-69.
38. Еричев В.П., Ермолаев А.П. Эффективность и безопасность дренажной хирургии при неоваскулярной глаукоме. // Материалы научно-практич. конф.
Глаукома: реальность и перспективы Москва, ГУ НИИГБ РАМН.- 2008. Ч. 2.- с.3032.
39. Ермолаев А.П., Сургуч В.К., Першин Б.С. Влияние эндовитреального введения дополнительного объема жидкости на ВГД. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сб. тр. VI науч.. международной конф.. HRT клуб Россия.
Москва. - 2008.- с.230-233.
40. Ермолаев А.П. О возможных причинах гипертензионного болевого синдрома. // В сборн. Федоровские чтения. Всероссийская науч. Цпрактич. конф. с международным участием. Москва. - 2009.- с. 219.
41. Ермолаев А.П. Кравчук Е.А. Зависимость результатов нагрузочной пробы Хеймса от состояния стекловидного тела. //Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборн трудов VII научн. международной конференции. HRT клуб., Россия, Москва.- 2009. - с.180-188.
42. Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Ультразвуковые исследования заднего отрезка глаза в диагностике первичной закрытоугольной глаукомы. // Материалы научнопрактической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии", Уфа.- 2010.- с.172-174.
43. Ермолаев А.П. Роль состояния стекловидного тела в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы. // Сб. Глаукома и другие заболевания глаз. Ц- Сб.
научн. трудов региональной конф.- Глаукома: теория и практика, Вып. 5. - С-Пб.- 2010.- с. 21-24.
44. Ермолаев А.П., Рендель Э.И., Кащеева Н.Н. О некоторых особенностях химического состава стекловидного тела при терминальной болящей глаукоме. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборн трудов VII научн. международной конференции. HRT клуб, Россия, Москва.- 2010.- с.121-126.
Материалам работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:
Х V международная конференция Российского глаукомного общества Глаукома: теории, технологии, тенденции. HRT клуб. Россия 2007 Москва, 7 дек.
2007.
Х Международная конференция офтальмологов стран причерноморья.
Х Black Sea Ophtalmological Society, IV International Congress of BSOS, Анапа, 1215 октября 2006.
Х 2 доклада на конференции Глаукома: реальность и перспективы Москва, ГУ НИИ ГБ 25-26 сентября 2008.
Х VI международная конференция Российского глаукомного общества Глаукома: теории, технологии, тенденции. HRT клуб. Россия 2008 Москва, 5 декабря 2008.
Х 2 доклада на семинаре Биомеханика 2009. Институт физиологии им.
И.М. Павлова, С-Петербург. 2-4 февраля 2009.
Х VII международная конференция Российского глаукомного общества Глаукома: теории, технологии, тенденции. HRT клуб. Россия 2009. Москва. декабря 20Х Семинар Биомеханика 2010, Институт механики. МГУ им Ломоносова. 2729 января 2010.
Резюме.
Ермолаев А.П.
Изменения в стекловидном теле при поздних стадиях глаукомы и их роль в развитии гипертензионного болевого синдрома.
Изучено влияние глаукомного процесса на состояние стекловидного тела. Выявлено, что во всех глазах с терминальной глаукомой присутствуют явления витреосинерезиса, клинически проявляющиеся возникновением задней отслойки стекловидного тела и ретрогиалоидного пространства. Выявлено, что высокое ВГД является облигатным сопутствующим фактором при гипертензионном болевом синдроме, но не является прямой причиной возникновения боли. Описано циклическое возникновение гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме у пациентов, получающих гемодиализ.
Выявлено, что интенсивность болевых ощущений у них зависит от насыщенности крови продуктами метаболизма. Выявлено, что у пациентов с терминальной болящей глаукомой в стекловидном теле имеется повышенная концентрация мочевины, превышающая концентрацию в сыворотке крови (отрицательный градиент концентрации мочевины).
Построена концептуальная модель патофизиологического процесса возникновения гипертензионного болевого синдрома. Причиной боли является напряжение в стенках цилиарных отростков, возникающее под воздействием осмотических механизмов при отрицательном градиенте концентрации мочевины [-6,1] ммоль/л и более. На основании построенной модели патофизиологического механизма развития боли разработана хирургическая антиглаукомная операция для устранения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой.
Abstract.
Ermolaev A.P.
Changes in vitreous body in cases of late stages of glaucoma and their role in development of hypertension ache syndrome.
Studies of influence of glaucoma process on the state of vitreous have been done. It was found out that vitreosyneresis appears in all eyes with terminal glaucoma, which was seen clinically as a posterior vitreous detachment and a retrohyaloid space. It was understood that although high intraocular pressure is an obligatory accompanying factor of hypertension ache syndrome, it canТt be considered as direct reason for its start. The author described a cyclic hypertension ache syndrome in eyes with terminal glaucoma in patients, who underwent hemodialysis and showed that intensity of pain, which the patients felt, depended on the concentration of metabolic products in blood. It was found out that the patients with terminal aching glaucoma had increased concentration of urea in vitreous, which exceeded urea concentration in blood serum. The author worked out a concept model of pathophysiological process of appearance of hypertension ache syndrome. Origins of pain is tension in walls of ciliary processes, which appears under the influence of osmotic mechanisms, at negative gradient of urea concentration [-6, 1] m/ l or higher. Based on the constructed model of patophysiological mechanism of pain development, the author worked out a surgical antiglaukoma operation to remove hypertension ache syndrome in eyes with terminal glaucoma, through drainage of vitreous cavity.