Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Агаларова

уиза Саидахмедовна

Исследование медико-профилактических,

организационно-технологических  и

социально-экономических аспектов деятельности

врачей общей практики и участковых терапевтов

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.04 Ц  Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные консультанты:        доктор медицинских наук, профессор

                                               Мамаев Ильяс  Ахмедович

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Хасаев Ахмед Шейхович

Официальные оппоненты:        академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

исицын Юрий Павлович

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор

инденбратен Александр Леонидович

Ведущее учреждение:                ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится л_____ __________2010г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.072.06 в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1. 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РМГУ Росздрава (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.) 

 

Автореферат разослан л______ __________________2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор                                В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных  гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - основного звена при оказании населению медицинской помощи. Большое внимание совершенствованию ПМСП, особенно деятельности участковых терапевтов и врачей общей практики, уделено в национальном проекте Здоровье и в концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.

В последние годы в нашей стране проведена значительная организационная, научная и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача). Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан ряд нормативных приказов: № 350 от 20.11.02г. О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации; № 112 от 21.03.03г. О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики; №765 от 07.12.05г. Об организации деятельности врача-терапевта участкового; №84 от 17.12.05г. О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача); №585 от 04.08.06г. О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу; №282 от 19.04.07г. Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового; №325 от 11.05.07г. Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики и др.

Исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П.Сквирская, 1997; Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, 1997; А.Л.Линденбратен, 1994, 2005; С.А.Ануфриев,1997, 2008; Ю.Г.Трегубов, Н.В.Дмитриева, 1997, 2000; Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина, 2002; И.Н.Денисов, А.И.Иванов, 2003, 2004, 2005, 2007; Е.И.Черниенко, 1997, 2004, 2006, 2008; Ю.П.Павлов, Н.А.Беляков, А.В.Шабров,1998; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006; В.Ю. Семенов, 2002, 2007; В.И.Стародубов, Ю.А.Коротков, 2002, 2007, 2008; В.З.Кучеренко, 2002, 2007; Р.С.Гаджиев, 2005, 2007; А.А.Калининская, О.П. Королев, 2005, 2006, 2008; В.О.Щепин, О.Е.Петручук, 2006, 2008 и др.).

Однако до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) - ВОП/СВ и участковых терапевтов (УТ) в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне; технология работы ВОП/СВ и УТ во взаимосвязи с организацией их труда;  качество медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ и УТ; объем и характер их профилактической деятельности; экономические аспекты деятельности ВОП/СВ в сравнении с УТ. Нуждаются в совершенствовании организационные формы работы ВОП/СВ и УТ с учетом региональных особенностей.

Исследование проводилось в течение 2000 - 2009 годов и выполнялось в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта Здоровье (Развитие первичной медицинской помощи, Развитие профилактического направления медицинской помощи) и с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии (регистрационный  №01200613014) на базе городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Дагестан.

Целью исследования явилось научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов на основе комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов их работы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику изучения основных аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.
2. Исследовать объем, характер и особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому и сельскому населению.
3. Изучить технологию работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.
4. Изучить методом экспертной оценки качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в условиях города и села.
5. Изучить объем, характер и качество профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.
6. Исследовать экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.
7. Разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, апробировать, внедрить их в практику и  показать эффективность этих рекомендаций в условиях организационного  эксперимента.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

• впервые на основе системного подхода проведено комплексное исследование,  направленное на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, в результате которого получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для совершенствования технологии работы и труда этих специалистов;
• установлены особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села;
• разработана технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда;
• научно обоснованы роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне;
• проведен сравнительный анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами;
• исследованы экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами; определен экономический ущерб, от первичного выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения;
• предложена система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики;
• разработаны функционально-организационные модели организации общеврачебных практик с учетом региональных особенностей для различных климатогеографических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан;
• предложены новые показатели оценки деятельности участковых врачей и

система их информационного обеспечения;

• разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

Практическая  значимость исследования

По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, изданы и разосланы во все города и районы республики, следующие методические рекомендации: Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме; Организация труда участковых врачей и пути его рационализации; Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики; Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей; Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей.

Результаты настоящего исследования легли в основу республиканских целевых программ в сфере здравоохранения: Развитие и совершенствование сельского здравоохранения в Республике Дагестан на 2005Ц2011 годы утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №202 от 30.08.2004г.; Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года, утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан  №167 от 27.09.2005г.; Программа проведения здорового образа жизни в Республике Дагестан на 2004-2010 годы, утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан  №5 от 09.01.2004г.

Материалы исследования  включены в учебные планы  кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, терапии, общественного здоровья и здравоохранения, факультета повышения квалификации врачей и используются в качестве учебно-методических пособий в процессе преподавания в Дагестанской и Астраханской государственных медицинских академиях. 

Материалы исследования внедрены во многие центральные и участковые больницы, в городские поликлиники Республики Дагестан (подтверждено справками и актами).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методологические подходы и организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на региональном уровне.
2. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.
3. Результаты сравнительного анализа качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.
4. Организационно-функциональные модели организации общей врачебной практики в различных климатогеографических зонах (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан.
5. Научно обоснованная система мероприятий, направленная на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

ичное участие автора в получении научных результатов,

изложенных в диссертации

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены  автором. Были самостоятельно разработаны четыре основных метода по исследованию деятельности участковых врачей: методические подходы к изучению деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов; методика изучения технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме и организация их труда; методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами; методика изучения экономических аспектов деятельности этих специалистов.

По  каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарты, анкеты и др.),  проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации базовых амбулаторно-поликлинических учреждений. При обработке и оценке результатов исследования широко использовались методы математической статистики. Автор лично собирала материал диссертации, анализировала и проводила статобработку, принимала активное участие в экспертной оценке качества медицинской помощи и диспансеризации, проводила хронометраж рабочего времени врачей, анкетный опрос посетителей и медработников базовых амбулаторно-поликлинических учреждений, анализировала факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается большим числом публикаций (по материалам  диссертации опубликовано 75 статей, из них - 46 самостоятельно). На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Все научные положения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения и заключения.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции Актуальные проблемы последипломного образования врачей (Махачкала, 2003г.); III-й научно-практической конференции Новые технологии в медицине (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции Реализация приоритетного национального проекта Здоровье в Республике Дагестан (Махачкала, 2006г.); юбилейной учебно-методической конференции Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции Клинические протоколы в общей врачебной практике (Санкт-Петербург, 2007г.); III-м съезде врачей общей практики (семейных врачей) Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России, (Белгород, 2008г.); V-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики и лечения (Ростов-на-Дону, 2009г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, госпитальной терапии №1, терапии факультета повышения квалификации врачей, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009г.).

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты исследования использованы при подготовке целевых программ, приказов, решений коллегий Министерства здравоохранения Республики Дагестан, методических рекомендаций, выступлений, публикаций. 

2. Разработаны, изданы и внедрены 5 методических рекомендаций, которые утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан:

• Организация труда участковых врачей и пути его рационализации (Махачкала, 2008, 31 с., тираж 700 экз.);
• Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей (Махачкала, 2008,  35 с., тираж 700 экз.);
• Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей (Махачкала, 2008,  46 с., тираж 500 экз.);
• Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме (Махачкала, 2009,  32 с., тираж 1000 экз.);
• Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики (Махачкала, 2009, 38 с., тираж 1000 экз.).

3. Разработанные методические рекомендации и предложения внедрены в практику работы 14 центральных районных больниц, 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.
4. Материалы нашего исследования использованы в монографии Р.С.Гаджиева Врач общей практики (2005г.).

5. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, используется заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами для ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

6. Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов, врачей общей практики, главных терапевтов городов  и районов, главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками. 

Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 14 статей в журналах, включенных в Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ,  одна монография, 5 методических рекомендаций и 3 учебных пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 49 зарубежных источников) и включает 24 приложения, объемом 67 страниц. Работа изложена на 279 страницах (основной текст), иллюстрирована 89 таблицами, 20 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы, показаны цель, задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования, отражены основные положения, вносимые на защиту.

В первой главе, по данным литературы, представлено современное состояние организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в нашей стране и за рубежом, проанализирован  ряд  исследований по этой проблеме.

Обзор литературы показал, что до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи; технология работы участковых врачей на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда; экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. В соответствии с целью и задачами исследования был использован комплекс современных научных методов: статистический, клинико-статистический, экспертных оценок, социологический, фотохронометражный, непосредственного наблюдения, экспериментальный. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка средних величин; критерий Стьюдента (t) с предварительным угловым преобразованием показателей по Фишеру и с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях; коэффициент корреляции (r); однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); критерий Фишера (F). Рассчитывали также нижние (dн) и верхние (dв) 95% доверительные границы для разности долей (d2-d1). Статистическую обработку проводили при помощи программ Statistica 6.0, Биостат 4.03, MS Excel 2003.

Под каждое направление исследования были составлены программы и планы работы, разработаны методики и статистический инструментарий (карты экспертных оценок, хронокарты, анкеты и др.), проведены выкопировка данных из первичной медицинской документации, шифровка, группировка, статистическая обработка и анализ полученных информационных материалов.

За единицу наблюдения при изучении организации труда участковых врачей был принят один рабочий час; при изучении технологии работы врача на амбулаторном приеме - одно посещение больного (здорового); при проведении экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике (амбулатории) - больной, закончивший  лечение; при экспертной оценке качества диспансеризации - больной с хроническим заболеванием, находящийся под наблюдением участкового  врача  не менее 3 лет.

Исследование проводилось в 2000 - 2009гг. на базе 14 центральных районных больниц (ЦРБ), 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник  Республики Дагестан. Особенность данной работы состоит в том, что в ней проведено исследование всех разделов деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами на амбулаторном приеме, объединяющее два самостоятельных процесса - технологический и трудовой. При этом, если технологический процесс определяет содержание и характер оказания медицинской помощи, то процесс труда определяет содержание и порядок действия исполнителей, т.е. участкового врача  и медицинской сестры.

Исследование проводилось с использованием системного подхода, подтверждающего, что всякая организация представляет собой систему, состоящую из частей, каждая из которых имеет свои собственные цели. С этих позиций технологию работы врача общей практики и участкового терапевта на амбулаторном приеме следует рассматривать как систему, состоящую из трех подсистем: 1) восприятие и сбор информации; 2) процесс переработки полученной информации и принятие решения; 3) выполнение принятого решения и контроль за мерой достижения поставленных целей.

Для сбора материала были разработаны: 4 хронокарты учета затрат рабочего времени врача общей практики (участкового терапевта) в поликлинике и на участке; 2 карты экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи; 4 анкеты изучения мнения населения и медицинских работников об организации медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. 

В зависимости от конкретных задач исследования необходимое число наблюдений рассчитывалось по методикам: Н.А.Плохинского (1961), А.М. Меркова (1963), Е.А.Логиновой (1972), Ю.И.Зотова (1973), Р.С.Гаджиева (1978, 2003),  Н.А. Горбуновой (1978), А.Л.Линденбратен (1990), В.З.Кучеренко (2002), Э.Н.Кулагиной, И.И.Введенской (1998), Н.Г.Шамшуриной (2001), В.М.Шиповой, В.Н.Синицина (2001),  А.В.Решетникова (2003).

Объем  исследования. Качество амбулаторно-поликлинической помощи было изучено в 3 городских поликлиниках, 5 поликлиниках ЦРБ и на 6 сельских врачебных участках по данным 1485 карт амбулаторных больных. Экспертной оценке качества диспансеризации больных  в сложившихся условиях и в эксперименте  подвергнуты 786 карт амбулаторных больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением у участковых врачей.

Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села, изучены по данным 105937 посещений, а технология работы  участковых врачей - по материалам 2687 посещений. 

Изучены содержание и организация труда 60 участковых врачей. В сложившихся условиях и в эксперименте проведен хронометраж рабочего времени в течение 3255 часов (465 рабочих дней), из них у врачей общей практики Ц1575 часов (225 рабочих дней), у участковых терапевтов - 1680 часов (240 рабочих дней).

Проанализировано содержание 817 анкет, полученных от населения по вопросам организации и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами; 305 анкет - от медицинских работников АПУ об их отношении к новым формам организации первичной

медико-санитарной помощи.

На основе проведенного исследования нами разработан комплекс рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда, технологии работы и повышению качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

Для оценки эффективности разработанной нами системы мероприятий  проведен организационный эксперимент в 4 поликлиниках ЦРБ, в 5 сельских врачебных амбулаториях и в 3 городских поликлиниках.  Эксперимент длился 3 года (2006 - 2008 гг.). В этом периоде нами осуществлялся контроль за соблюдением его условий. По истечении указанного срока проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме, качества лечебно-профилактической  помощи с применением той же комплексной методики, что была использована при изучении фактически сложившейся организации и качества медицинской помощи (методы хронометражный, экспертных оценок, экономический, социологический и др.), и осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

Результаты экспериментальной проверки позволили более тщательно отработать рекомендации и предложения по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов и подтвердить целесообразность их внедрения в практику.

В третьей главе представлены материалы исследования объема, характера и особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой  врачами  общей  практики и участковыми терапевтами. В структуре посещаемости у участковых врачей по классам болезней на первом месте стоят болезни органов дыхания - 32,7%,  втором - болезни системы  кровообращения (19,5%), третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9%), четвертом - инфекционные и паразитарные болезни (8,5%), пятом - болезни органов пищеварения (6,5%), на шестом - болезни нервной системы (5,6%). На эти шесть классов приходится 81,8% от всех заболеваний.

Одним из важных показателей, характеризующих расширение объема медицинской помощи врачами общей практики, является частота направления пациентов на консультацию к врачам-специалистам. Установлено, что число пациентов, направленных участковыми терапевтами на консультацию к специалистам, почти в 2 раза больше (259,5 против 136,5 на 1000 посещений), чем врачами общей практики. Меньше всего разница в частоте направлений на консультацию врачами общей практики и участковыми терапевтами к травматологу (в 1,4 раза), эндокринологу, хирургу, акушеру-гинекологу (в 1,7 раза), почти в 2 раза реже врачи общей практики направляли на консультацию к офтальмологу, урологу, дерматовенерологу, более чем в 2 раза - к кардиологу, в 3 раза - к инфекционисту и в 4 раза - к ревматологу.

Врачи общей практики значительно чаще и более обоснованно направляют на консультацию своих пациентов, чем участковые терапевты - в среднем  по всем специальностям 93,1% и 85,2% (t= 3,3, р = 0,009). Чаще всего участковые терапевты направляли необоснованно на консультацию к ревматологу (29,8%), кардиологу (20,2%), урологу (17,7%), травматологу (17,1%), эндокринологу (15,3%), акушеру-гинекологу (13,0%) и офтальмологу (12,7%). У врачей общей практики количество  необоснованных направлений к узким специалистам колеблется от 1,3% (к кардиологу) до 16%  (к инфекционисту). 

Нами  изучены сроки обращения больных к участковым врачам от начала заболевания по отдельным нозологическим формам. Установлено, что в среднем только половина (48,7%) больных обращается к врачу в первые 3 дня, а остальные (51,3%) в срок свыше 3-х дней, из них на 4-й день - 14,1%, на 5-7-й дни - 7,3%, 8-й  и более дней - 29,9%. Наиболее поздние обращения (8 и более дней) отмечаются в группе больных с ишемической болезнью сердца (53,6%) и заболеваниями органов пищеварения (45%).

По материалам 9275 посещений проанализирована структура обращаемости населения к врачам общей практики сельских врачебных амбулаторий по  профилям  заболеваний.  Установлено, что в структуре обращаемости населения к врачам общей практики более половины (56,1%) посещений приходится  на больных нетерапевтического профиля, в частности на педиатрический профиль - 16%, неврологический - 11,5%, акушерско-гинекологический - 10,3%, травматологический и хирургический - 8,6%. Это свидетельствует о необходимости  подготовки для сельских участковых больниц и самостоятельных врачебных амбулаторий врачей общей практики (семейных врачей).

Четвертая глава посвящена исследованию  технологии  работы  врачей  общей практики  и участковых  терапевтов на  амбулаторном приеме  и организации их труда.  Изучение качества выполнения участковыми врачами опроса больных показало, что участковый терапевт при первичном обращении больного по поводу того или иного заболевания при его опросе только в 20% случаев выясняет характер проявления отдельных симптомов, а врач общей практики значительно чаще в 37,5 случаев.

Для получения интегральной оценки выполнения опроса больных участковыми врачами была подсчитана общая сумма всех элементов опроса на 100 принятых больных. Установлено, что при первичном обращении на опрос 100 больных  участковый терапевт  включает в среднем 257,9 элементов, т.е. 2,6 элемента на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 152,8 на 100 больных (коэффициент активности 1,5). У врачей общей практики общее количество выполненных элементов на 100 больных при первичном обращении составляет 383,5, т. е 3,8 элемента на одного больного, при повторном - 163,5 на 100 больных (коэффициент 1,6). Это свидетельствует о том, что врачи недостаточно владеют методическими вопросами технологии амбулаторного приема и это необходимо учитывать при повышении квалификации.

Изучение качества выполнения участковыми врачами осмотра и обследования больных в зависимости от кратности посещения  показало, что при первичном обращении на осмотр и обследование 100 больных участковые терапевты включают в среднем 407,9 элементов, т.е. 4,1 элемент на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 278,0 на 100 больных (коэффициент 2,8). У врачей общей практики  количество выполненных элементов на 100 больных при первичном обращении значительно больше и составляет 591,5, т.е. 5,9 элемента на одного больного, при повторном - 325,2 на 100 больных (коэффициент 3,3). Наиболее частыми элементами осмотра и обследования у ВОП являются: аускультация сердца (78,4 случая), измерение А/Д (76,2 случая),  аускультация легких (66,4 случая), а у участковых терапевтов - аускультация сердца (60,1 случая), легких (58,3 случая  на 100 больных).

Изучение структуры затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов городских поликлиник по видам деятельности показало, что в сложившихся условиях участковые врачи выполнению основных обязанностей (лечебно-диагностическая деятельность, профилактическая работа, повышение личной квалификации) уделяют от 47,4% 2,2 (участковые терапевты) до 56,8% 2,8 (врачи  общей практики) рабочего времени. В то же время велики затраты на оформление медицинской документации (от 31,1% у ВОП до 38,2% у УТ) и на прочие виды деятельности - в среднем 10,7%. Врачи общей практики по сравнению с участковынми терапевтами в 1,5 раза больше времени уделяют профилактинческой работе. 

Анализ структуры затнрат рабочего времени участковых врачей сельских врачебных амбулатонрий при оказании медицинской помощи на дому по видам деянтельности показал, что на лечебно-диагнностическую и профилактинческую работу приходится лишь половина рабочего времени (от 44,8% у терапевтов до 49,5% у ВОП). Велики затраты на переходы и переезды (29% - 31%), связанные с обслуживанием больных на дому, и на оформленние медицинской документации (до 16%).

Исследование степени удовлетворенности участковых врачей (на 100 опрошенных) условиями и организацией труда выявило ряд недостатков: в среднем более половины (54,6) опрошенных не удовлетворены существующей учетно-отчетной документацией; около половины (48,5) - оснащением рабочего места; 43,3 - системой оплаты труда; 41,8 - условиями труда; 40,7 - системой информационного обеспечения; 33,4 организацией рабочего места; 27,7 существующей системой повышения квалификации врачей.

Пятая глава посвящена исследованию качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. Данные экспертной оценки продолжительности  обследования больных позволяют сделать заключение, что в поликлиниках допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Анализ сроков обследования у врачей общей практики и у участковых терапевтов в городских поликлиниках по материалам экспертной оценки в сложившихся условиях показал, что в среднем только  третья  часть (32,2%) больных обследовалась в первые три дня с момента обращения, а остальные (67,8%) - в сроки свыше трех дней, из них: на 4 - 5 день - 29,1%, 6 - 7 день - 18,9%, 8 - 9 день - 14,8%.

Материалы экспертных оценок показали, что 33,3% больных у ВОП и 37,5% больных у УТ обследовались не в полном объеме. Особенно высока доля недостаточно обследованных больных при ревматизме, ревматоидных артритах (у ВОП - 43,2%, у УТ - 47,5%), холециститах (соответственно - 39,5 и 46,3%), сахарном диабете (37,8% и 42,6%) и гастритах (38,9% и 45%). Причинами неполного обследования, по мнению экспертов, явились: в 45,7% случаев отсутствие диагностического оборудования и аппаратуры, в 23,5% перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 15,4% недостаточная квалификация лечащего врача, в 8,9% отсутствие соответствующего специалиста и в 7,5% особенности течения заболевания. При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и экспертов в 7,4 случаев у врачей общей практики и в 9,8 случаев у участковых терапевтов (на 100 больных).

Не менее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полноценность лечения. По мнению экспертов, лечение больных  в 12,6% случаев у врачей общей практики и в 21,1% случая у участковых терапевтов было начато несвоевременно и соответственно в 20,5%  и в 25,6% случаев было неполноценным. Излишнее лечение имело место у врачей общей практики в 5,3% случаев, а у участковых терапевтов в 8,9% случаев. Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертов, в 25,7% случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 26,3% недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 21,9% - недисциплинированность больного, в 15,4%  отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 7,2% особенности течения болезни.

Экспертная оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению показала, что в поликлиниках ЦРБ больные в 44,6% случаев обследовались несвоевременно, в 38% случаев не в полном объеме, в 29% случаев  лечение было неполноценным.

Важным критерием качества медицинской помощи является удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью. Нами проведен опрос 817 пациентов, обслуживаемых участковыми терапевтами (414 человек) и врачами общей практики (403 человека). На вопрос: Что вас привлекает в работе ВОП? пациенты, в первую очередь, отмечали знания и профессионализм врача как специалиста (у ВОП - 51,0,  у УТ - 46,3 случая на 100 опрошенных); во вторую четкость и организованность в работе врача (у ВОП - 44,3, у УТ - 38,1); в третью - разносторонность врача (у ВОП - 41,9, у УТ - 36,5), в четвертую - умение врача (у ВОП - 20,5, у УТ - 17,4).

Достаточно показательны ответы пациентов на вопрос о причинах, по которым они считают деятельность ВОП эффективной. Около половины (47,5%) респондентов обращают внимание на то, что отпала необходимость обращаться к разным врачам, четвертая часть (24,4%) пациентов отмечает, что уменьшилось число направлений на консультацию к врачам других специальностей, пятая часть (20,2%) опрошенных указала на уменьшение числа лабораторных и инструментальных исследований и 7,9%  респондентов отметили, что повысилось внимание к членам их семей. По данным анкетирования,  качеством работы врачей общей практики удовлетворены 90,7% опрошенных, не удовлетворены 5,4%, воздержались от ответа 3,9%, а деятельностью участкового терапевта - соответственно 79,6%, 13,7% и 6,7%.

Нами изучено мнение сельских участковых терапевтов и врачей общей практики о состояннии внедрения достижений медицинской науки (ДМН) и передонвого опыта в их практику. Исследование выявило ряд недостатков, важнейшим из конторых является отсутствие системы контроля за внедрением нонвого. Этому вопросу не уделяется должного внимания.

Анализ структуры внедренных мероприятий показал, что среди них преобладают новые методы, направленные на улучншение качества диагностики и лечения (65,3%), меньше предлонжений приходится на повышение качества профилактической работы (12,4%) и совершенствование организации труда медициннского персонала (6,7%).

Объем и полнота внедрения в значительной степени зависят от качества полученных методических материалов. Из числа опрошенных оценили их качество хорошо 24,5%, удовлетворительно   57,8% и неудовлетворительно   17,7%. По мнению опрошенных, основными причинами неудовлентворительной оценки методических материалов были: отсутствие новизны в документах (34,7%), неточность и сложность изложенния (25%), низкое качество материалов (15,3%), дублирование ранее известных сведений (13,9%), прочие причины (11,1%).

Учитывая различное отношение врачей к источникам нованций, были изучены причины, затрудняющие их внедрение. Пренпятствуют внедрению достижений медицинской науки в практинку в основном: слабая техническая оснащенность сельских мединцинских учреждений диагностической и лечебной аппаратурой (34,7 на 100 опрошенных), несовершенство организационного механизма внедренния и системы управления (30,0), малое число новшеств, соотнветствующих потребностям сельского здравоохранения (26,4), недостаточное обеспечение лекарственными средствами и реакнтивами (16,0), недостаток финансовых средств (11,7), невознможность  обучиться новым методам диагностики и лечения в сельской менстности (7,3 на 100 опрошенных).

В вопросах внедрения достижений медицинской науки в практику значинтельная роль принадлежит главным специалистам республики и районов.  Однако  в среднем только 22,9% участковых врачей оценили работу республиканских специалистов хорошо, 51,9% удовлетворительно и 25,2% неудовлетворительно, а деятельность районных специалистов соответственно: хорошо 14,7%, удовлетворительно 52,6% и неудовлетворительно - 32,7%.

В шестой главе представлены результаты исследования объема, характера и качества профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Изучение структуры диспансерных больных, находящихся под  наблюдением у участковых врачей в городских поликлиниках, по нозологическим формам показало, что наибольшее число больных диспансеризуется в связи с гипертонической болезнью  (15,2%), анемией (14,2%), нефритами (12,8%),  ишемической болезнью сердца (8,8%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (6,3%). Установлено, что основная  доля (71,5%) диспансерных больных выявляется при их обращении в поликлиники, 23,2% при профилактических осмотрах и 5,3% в стационарах. Это свидетельствует о недостаточной профилактической деятельности участковых врачей. Исследование показало, что 88,7% больных состоят под диспансерным наблюдением у одного врача, 9,2% наблюдаются у 2 врачей и 2,1% у 3  и более врачей. 

Экспертная оценка качества диспансеризации показала, что больные наблюдались нерегулярно в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики, в 46,1% случае участковыми терапевтами и  более половины (57,4%) случаев врачами узких специальностей. Показатели качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок представлены в таблице 1. Из нее видно, что несвоевременное обследование при всех заболеваниях имело место в среднем у ВОП в 24,1% случае, а у УТ в 32,7% случаев, особенно: при ишемической болезни сердца 32,8% и 45,4%, анемии  31,4% и 41,2%, гипертонической болезни 27,1% и 38,2%, нефритах 26,4% и 32,7%, ревматизме и ревматоидных артритах 25,1% и 31% соответственно. При анализе полноты  обследования установлено, что в среднем при всех  заболеваниях в 33,5% случаев у ВОП и 43,9% случаев у УТ обследование проводилось не в полном объеме.

Важным аспектом эффективности диспансеризации являются качество и полнота выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛОМ). Однако, по материалам экспертных оценок, в среднем при всех заболеваниях в

28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ эти мероприятия проводились не в полном объеме. Среди причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных  мероприятий, по мнению экспертов, следует выделить: отсутствие возможностей для проведения ЛОМ в условиях поликлиники (45,1%), что составляет почти половину всех причин невыполнения плана ЛОМ; недостаточный контроль со стороны врача (28%); недисциплинированность больных (29,3%). Недостаточный контроль со стороны врача и недисциплинированность больных  составляли более половины (57,3%) причин невыполнения плана ЛОМ, что вполне устранимо.

Изучение качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями у участковых врачей в поликлиниках ЦРБ и на сельских врачебных участках (СВУ) показало, что  в среднем более 1/3 больных в поликлиниках ЦРБ и на СВУ наблюдались нерегулярно. Несвоевременное обследование имело место больше на СВУ (ВОП 35,1%, УТ 38,3%), меньше в ЦРБ (ВОП 26,3%, УТ 30,9%).  На СВУ около  половины больных обследовалось в неполном объеме (ВОП 44,5%, УТ 46,7%), а в ЦРБ третья часть больных  (ВОП 34,7%, УТ 36,9%). Лечебно-оздоровительные мероприятия в среднем каждому третьему больному в ЦРБ и на СВУ проводились также не в полном объеме.

Седьмая глава посвящена исследованию экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Нами проанализирован такой важный экономический показатель, как частота вызовов скорой и неотложной медицинской помощи к пациентам с хроническими заболеваниями с территорий, обслуживаемых врачами общей практики (5 участков) и участковыми терапевтами (5 участков) городской поликлиники № 1  г. Дербента за 2007 г. Установлено, что пациенты с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами, почти в 2 раза чаще вызывают скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с врачами общей практики (соответственно 119,7 и

Таблица 1

Качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным

наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики в городских поликлиниках

по материалам экспертных оценок (в %)

Заболевание	Своевременность обследования				Объем обследования				Полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий
	своевременное		несвоевременное		полный		неполный		в полном объеме		в неполном объеме
	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП
Гипертоническая болезнь I - II ст.	61,8	72,9	38,2	27,1	59,0	65,5	41,0	34,5	61,7	75,5	38,3	24,5
Ишемическая болезнь сердца	54,6	67,2	45,4	32,8	56,3	63,4	43,7	36,6	62,9	78,3	37,1	21,7
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	70,7	79,0	29,3	21,0	57,5	69,0	42,5	31,0	63,3	80,7	36,7	19,3
Гастриты (хронические)	75,5	80,3	24,5	19,7	52,0	61,9	48,0	38,1	59,0	62,1	41,0	37,9
Нефриты (хронические)	67,3	73,6	32,7	26,4	62,1	70,7	37,9	29,3	67,7	72,0	32,3	28,0
Холециститы (хронические)	73,0	81,8	27,0	18,2	55,6	63,9	45,0	36,1	61,6	68,6	38,4	31,4
Бронхиты (хронические)	71,8	77,5	28,2	22,5	52,7	69,0	47,3	31,0	63,5	70,9	36,5	29,1
Бронхиальная астма	66,2	78,1	33,8	21,9	55,3	71,7	44,7	28,3	59,4	67,7	40,6	32,3
Сахарный диабет	71,6	80,7	28,4	19,3	62,0	75,5	38,0	24,5	69,3	73,5	30,7	26,5
Ревматизм, ревматоидные артриты	69,0	74,9	31,0	25,1	52,9	66,3	47,1	33,7	56,5	65,3	43,5	34,7
Глаукома	67,6	76,0	32,4	24,0	48,7	59,7	51,3	40,3	58,1	68,4	41,9	31,6
Анемии	58,8	68,6	41,2	31,4	59,3	61,7	40,7	38,4	63,5	71,5	36,5	28,7
В среднем	67,3	75,9	32,7	24,1	56,1	66,5	43,9	33,5	62,2	71,2	37,8	28,8

63 на 1000 населения). Следовательно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий  участковых терапевтов (соответственно 67032 и 127361 руб.).

Изучена также частота случаев госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами, в стационары (на 1000 населения) г. Махачкала.  Установлено, что частота госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно меньше, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения).

Сумма расходов на содержание 434,4 койко-дней, проведенных в стационарах больными, направленными с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, в 1,4 раза меньше, чем затраты на госпитализированных больных (556,1 койко-дней) с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (227692 руб. против 310327 руб.). Приведенные данные свидетельствуют об эффективности работы врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в плане рационального использования ресурсов здравоохранения.

Проведен расчет стоимости консультаций пациентов, направленных к врачам узких специальностей с территорий, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами (табл. 2). Из таблицы видно, что число пациентов, направленных  участковыми терапевтами на консультацию к врачам-специалистам (на 1000 посещений), в  1,5 раз больше (316,9 против 198,1), чем врачами общей практики, и затраты, соответственно, составили 51389 рублей и 32572 рубля.

Нами изучен экономический ущерб от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения, находящихся под наблюдением у участковых врачей на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г. Махачкалы Республики Дагестан за 2007г. За этот год впервые вышли на инвалидность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1068 человек, из них 343 работающего населения. Среди 1068 человек инвалиды I группы составили 191,  II - 592 и III - 285 человек.

Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения (1068 случаев) показал, что общая сумма затрат на посещение врачей инвалидами с болезнями системы кровообращения за 2007 г. составила 1а037а740 рублей, из них более 2/3 (73,6%) затрат приходится на консультации врачей-специалистов, а 26,4% на посещения  участковых терапевтов.

Т а б л и ц а  2

Расчет стоимости частоты направления  пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений)

врачами общей практики и участковыми терапевтами

в городской поликлинике №1  г. Дербента за  2007 г.

Врачи - специалисты	Врачи общей практики			Участковые терапевты
	абс. число	стоимость одной консультации (руб.)	общая стоимость консультаций (руб.)	абс. число	стоимость одной консультации (руб.)	общая стоимость консультаций (руб.)
Кардиолог	15,9	170	2703	25,2	170	4284
Отоларинголог	20,4	150	3060	38,6	150	5790
Офтальмолог	24,2	140	3872	37,8	140	5292
Эндокринолог	22,7	160	3632	38,3	160	6128
Невропатолог	34,3	170	5831	52,5	170	8925
Хирург	18,6	180	3348	25,4	180	4572
Уролог	23,8	180	4284	47,5	180	8550
Дерматовенеролог	24,7	160	3952	31,2	160	4992
Инфекционист	13,5	140	1890	20,4	140	2856
Итого	198,1		32572	316,9		51389

Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи инвалидам составила 2а871а761 руб. Она сложилась из стоимости посещений врачей (1а037а740 руб.) и стоимости лабораторных и инструментальных исследований (1а844а021 руб.).

Расчет стоимости оказания скорой и  неотложной медицинской помощи инвалидам  по основным заболеваниям системы кровообращения по 9 поликлиникам  г. Махачкалы за 2007 г. показал, что основные затраты по группам инвалидности приходятся на инвалидов II группы 3а179а202 рубля (46,8%), на втором месте инвалиды I группы 2а962а176 рублей (43,6%) и на третьем месте  инвалиды III группы 651а168 рублей (9,6%), а по нозологическим формам основная доля затрат приходится на ишемическую болезнь сердца - 3а734а640 рублей и цереброваскулярные заболевания - 2а083а312 рубля.

Расчет стоимости стационарного лечения инвалидов в кардиологических отделениях  показал, что более половины 4449073 (56,4%) расходов приходится на ишемическую болезнь сердца, третья часть 2693250 (34,1%) - на цереброваскулярные заболевания и 745200 (9,5%) затрат - на гипертоническую болезнь. Общая сумма расходов на основные болезни системы кровообращения в кардиологических отделениях составила 7а887а524 рубля.

Нами определен суммарный размер затрат на медицинские мероприятия  инвалидам с болезнями системы кровообращения по 9 поликлиникам (табл. 3). Из нее видно, что в структуре  затрат основная доля приходится на стационарную (40,2%) и скорую медицинскую помощь (34,6%). В сумме они составляют 74,8% от общих затрат на медицинские мероприятия.

К прямым затратам государства относится и пенсионное обеспечение этой группы населения. Нами проведен расчет затрат на выплату пенсий 1068 инвалидам с болезнями системы кровообращения за 2007г. Установлено, что ежемесячно всем инвалидам по трем группам инвалидности выплачивается 2а243а700 рублей,  за год эта сумма составила 26а924а400 рублей (2а243а700 руб. х 12 мес.).

Таблица 3

Суммарный размер затрат на медицинские мероприятия 

инвалидам с болезнями системы кровообращения

по 9 поликлиникам г. Махачкалы  за 2007 г.

Вид медицинской помощи	Общая сумма затрат (руб.)	%
Амбулаторно-поликлиническая помощь	2а871 761	14,6
Скорая и неотложная медицинская помощь	6а792 576	34,6
Стационарная помощь	7а887 524	40,2
Санаторно-курортное лечение	2а064 000	10,6
Итого	19а615 861	100,0

Помимо затрат на медицинское и социальное обеспечение граждан, признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, мы учитывали также и потери общества от продукции непроизведенной гражданами, которые прервали трудовую деятельность в связи с выходом на инвалидность.

Размер общественных потерь от преждевременного выхода на инвалидность принято измерять объемом непроизведенного валового продукта (ВВП).  Валовый продукт, произведенный одним работником за один рабочий день по Республике Дагестан за 2007 г. составил 335 рублей, а за  месяц - 8 040 рублей (335 руб. 24 дня). Размер общественных потерь от непроизведенной продукции за год составил 96 480 рублей (8 040 руб. 12 мес.). Из 1068 инвалидов 343 - лица трудоспособного  возраста. Размер общественных потерь от непроизведенной продукции данной группой инвалидов за один год составил  33а092 640 рублей (96 480 руб. 343).

Таким образом, общий экономический ущерб, связанный с преждевременным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год составил 79а632 901 руб., в том числе:

• расходы на медицинские мероприятия - 19а615 861 руб. (24,6%);
• затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26а924 400 рублей (33,8%);
• стоимость непроизведенной продукции - 33а092 640 рублей (41,6%). 

В восьмой главе представлен материал экспериментальной проверки эффективности разработанной системы мероприятий по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Целесообразность и эффективность разработанных нами рекомендаций в порядке эксперимента были апробированы в 2006 - 2008 гг. на базе 3 поликлиник  2 городов (Махачкала, Дербент), 4 ЦРБ, 4 сельских врачебных амбулаторий. После окончания эксперимента проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей, изучено качество лечебно-профилактической помощи, оказываемой ими с применением той же методики, что была использована в сложившихся условиях (хронометраж рабочего времени, метод экспертной оценки качества медицинской помощи, социологическое исследование мнения пациентов, экономический анализ и др.).

Структура затрат рабочего времени врачей общей практики и  участковых терапевтов по 3 базовым городским поликлиникам по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте представлена на рисунке. Из него видно, что в условиях эксперимента удельный вес затрат времени на лечебно-диагностическую работу у врачей общей практики статистически достоверно повысился с 37,6 до 44,5% (t=2,6, р=0,013), затраты на профилактическую работу увеличились более чем 1,5 раза (с 10,1 до 18,3%, t=3,2, р=0,001), на повышение личной квалификации - почти в 2 раза (с 3,7 до 7,2%, t=2,2, р=0,028). В то же время значительно сократились затраты на оформление медицинской документации (с 31,2 до 24%, t=2,2, р=0,028), на другие виды деятельности (с 11,4 до 3,2%, t=3,7, р<0,001). 

Примерно такая же закономерность  установлена и у участковых терапевтов в структуре рабочего дня в условиях эксперимента. Достоверно увеличились затраты на лечебно-диагностическую (с 35,5 до 42,1%) и профилактическую работу (с 6,2 до 13,4%), повышение личной квалификации (с 2,6 до 6,7%), на 9,8% сократилось время, затрачиваемое на оформление медицинской документации.

I - до эксперимента; II - в эксперименте

Рис.  Структура затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов в среднем по 3 базовым городским поликлиникам по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте (в % к итогу)

Анализ структуры затрат рабочего времени ВОП и УТ в среднем по 4 поликлиникам ЦРБ по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте показал, что затраты на основную работу (лечебно-диагностическая и профилактическая, повышение личной квалификации) у ВОП в условиях эксперимента увеличились с 51,1 до 65,7% (t > 2,0, р<0,05), а у УТ - с 48,4 до 60,8% (t > 2,0, р<0,05).  В то же время статистически достоверно (t > 2,0, р<0,05) сократились затраты на работу с документацией у ВОП с 34,1 до 25,4%, а у УТ - с 36,5 до 29,4%, на другие виды деятельности соответственно Ц  3,7 и 2,1%.

Более полное представление об изменении трудового процесса благодаря внедрению новой технологии и совершенствованию организации труда дает анализ качества выполнения основных элементов труда. В результате внедрения системы мероприятий статистически достоверно (t>3, р<0,001) улучшилось качество выполнения всех элементов опроса больных (табл.4). Если до внедрения новой технологии участковый терапевт во время беседы с больным в основном выявлял только его  жалобы (90,1 случая на 100 принятых больных), а остальные элементы беседы включались относительно редко, то после внедрения системы мероприятий качество беседы существенно изменилось.

Врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных. Они больше уделяли внимания давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам  заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2) и т. д. 

Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных ВОП и УТ в условиях эксперимента в результате внедрения новой технологии (табл.5) показал, что все элементы статистически достоверно улучшились (во всех случаях t>2, p<0,001). Так, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных к ВОП сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случае, то после внедрения новой технологии  сердце выслушивалось  в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление - в 98 случаях, аускультация легких  возросла с 61,8 до 93,7 случаев. В то же время сократилось включение таких элементов обследования, как пальпация желудка и кишечника. Это говорит о том, что врач общей практики стал включать указанные элементы осмотра и обследования только в целях  диагностики.

Общее количество включений элементов осмотра и обследования заметно возросло у участковых врачей, что можно видеть по изменению коэффициента качества включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики он составил 4,6 на одного больного, в условиях эксперимента - 9,4, а у участковых терапевтов  соответственно - 3,4 и 5,7, т. е. у врачей общей практики коэффициент активности в условиях эксперимента возрос в 2 раза, а у участковых терапевтов - более чем в 1,5 раза.

Т а б л и ц а  4

Качество выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами опроса больных в городских

поиклиниках в сложившихся условиях и после внедрения новой технологии работы

(частота выполнения элементов опроса на 100 принятых больных)

Элементы опроса больных	В сложившихся условиях		В эксперименте		Стат. значимость различий между показателями по критерию Стьюдента с предварительным угловым преобразованием по Фишеру
	1	2	3	4	1 - 2			3 - 4		1 - 3		2 - 4
	ВОП	УТ	ВОП	УТ	t		р	t	р	t	р	t	р
Выявление жалоб	95,2	90,1	100,0	98,4	5,14	0,000		8,58	0,000	7,30	0,000	10,04		0,000
Характер проявления отдельных симптомов заболевания	24,2	13,8	89,9	32,7	6,93	0,000		23,10	0,000	27,92	0,000	11,85		0,000
Давность заболевания	33,6	17,4	87,5	42,0	9,75	0,000		26,14	0,000	30,58	0,000	14,27		0,000
Причины заболевания	19,6	7,0	78,4	34,6	9,89	0,000		23,77	0,000	32,53	0,000	18,76		0,000
Условия труда и быта	20,3	5,6	89,0	32,2	11,84	0,000		22,62	0,000	29,59	0,000	18,93		0,000
Наследственность	6,8	3,6	64,2	18,5	3,78	0,000		25,13	0,000	24,43	0,000	13,18		0,000
Эпидемиологический анамнез	10,9	4,3	65,1	13,8	6,61	0,000		21,93	0,000	31,16	0,000	8,92		0,000
Вредные привычки	19,3	7,6	83,9	41,0	9,10	0,000		24,00	0,000	26,37	0,000	21,59		0,000
Мероприятия лечебного характера	21,5	25,5	58,6	27,9	2,45	0,0014		16,35	0,000	20,16	0,000	1,41		0,159
Переносимость лекарственных средств	15,8	5,6	70,8	29,4	8,81	0,000		22,13	0,000	30,58	0,000	17,36		0,000
Изменения в течение заболевания	3,9	1,8	25,7	4,0	3,33	0,001		17,12	0,000	17,22	0,000	3,47		0,001
Другие элементы	6,0	2,0	10,3	2,5	5,47	0,000		8,71	0,000	4,10	0,000	0,88		0,381
Общее количество выполненных элементов на 100 больных	277,1	184,3	823,4	377,0
Коэффициент активности	2,7	1,8	8,2	3,7

Таблица  5

Качество выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами осмотра и обследования  больных в сложившихся условиях и в эксперименте
(частота выполнения элементов осмотра и обследования на 100 больных)
а	В слож-ся		В экспе-		Стат. значимость различий между показателями по критерию
Элементы осмотра и обследования	условиях		рименте		Стьюдента с предварит. угловым преобразованием по Фишеру
	1	2	3	4	1 - 2		3 - 4		1 - 3		2 - 4
а	ВОП	УТ	ВОП	УТ	t	p	t	p	t	p	t	p
Осмотр кожи и подкожно-жировой клетчатки	5,6	3,6	26,3	9,1	2,49	0,013	12,03	0,000	15,50	0,000	6,00	0,000
Осмотр полости рта	20,1	22,3	62,6	33,5	2,40	0,003	15,32	0,000	23,17	0,000	6,52	0,000
Перкуссия легких	41,0	32,5	82,8	48,9	4,58	0,000	19,11	0,000	23,19	0,000	8,72	0,000
Аускультация легких	51,8	47,8	93,7	77,3	2,07	0,038	12,59	0,000	26,57	0,000	16,14	0,000
Перкуссия сердца	36,2	33,6	89,0	40,1	1,41	0,157	28,35	0,000	30,37	0,000	3,50	0,000
Аускультация сердца	53,7	42,4	91,5	82,4	5,87	0,000	7,11	0,000	23,41	0,000	22,27	0,000
Измерение артериального давления	65,4	27,7	98,0	87,5	20,10	0,000	11,38	0,000	25,19	0,000	34,03	0,000
Исследование пульса	35,1	19,5	77,4	41,0	9,16	0,000	19,72	0,000	22,83	0,000	12,34	0,000
Пальпация желудка	32,6	19,4	26,1	13,6	7,86	0,000	8,22	0,000	3,70	0,000	4,07	0,000
Перкуссия печени	24,1	20,9	66,8	37,8	1,99	0,047	15,27	0,000	22,95	0,000	9,73	0,000
Пальпация печени	20,9	16,2	89,2	34,4	3,14	0,002	31,58	0,000	39,37	0,000	11,04	0,000
Пальпация кишечника	38,0	22,5	30,1	20,0	8,81	0,000	6,07	0,000	4,32	0,000	1,59	0,112
Определение отеков	16,6	19,5	61,9	23,1	1,96	0,051	20,95	0,000	25,14	0,000	2,29	0,022
Перкуссия почек	17,3	15,0	46,9	21,7	1,62	0,105	13,99	0,000	16,83	0,000	4,51	0,000
Общее кол-во выполн. элементов на 100 больных	458,4	342,9	942,3	570,4	а	а	а	а	а	а	а	а
Коэффициент активности	4,6	3,4	9,4	5,7	а	а	а	а	а	а	а	а

Анализ качества выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами беседы с больными в сложившихся условиях и в эксперименте показал, что в результате внедрения новой технологии статистически достоверно (t>2, р<0,001) улучшилось качество выполнения элементов беседы. Так, если до внедрения новой технологии больные у врачей общей практики в основном получали рекомендации только по лечению (87,9 случая на 100 больных) и режиму (85,2 случая), то после внедрения  они стали  получать в полном объеме рекомендации по питанию (96,4 случая), по поводу заболевания (93,9 случая), по обследованию (87,1 случай), информацию об анализах (89,2 случая), а также профилактические рекомендации (80,5 случая на 100 принятых больных).  Участковые врачи в условиях эксперимента более полноценно и эффективно беседовали, о чем свидетельствует изменение коэффициента качества включения элементов беседы. У врачей общей практики в сложившихся условиях он составил 4,2 на одного больного, в условиях эксперимента 6,8,  у участковых терапевтов соответственно - 3,5 и 4,9.

В условиях эксперимента значительно улучшились качественные показатели участковых врачей в городских поликлиниках.  Так, своевременность обследования (до 3 дней) в среднем по всем нозологическим формам возросла у ВОП с 34,71,6 до 64,62,8%, а у участковых терапевтов с 31,31,3 до 57,52,5%.  Сроки обследования больных с 4 до 7 дней в среднем по всем нозологическим формам сократились у ВОП почти в 2 раза (с 48,71,2 до 26,71,6%), у УТ - в 1,5 раза (с 44,01,1 до 30,61,8%), с 8 и более дней у ВОП Ц  с 16,60,8 до 8,70,4% и у УТ - с 24,41,4 до 11,90,6%. Полнота обследования больных в среднем по всем нозологическим формам у ВОП возросла с 61,81,6 до 86,31,9% (t>2), а у УТ - с 56,73,2 до 80,22,6% (t>2). В то же время количество неполностью обследованных больных в среднем по всем нозологическим формам у ВОП сократилось почти в 3 раза (с 38,21,6 до 13,71,1%), у УТ - более чем в 2 раза (43,31,3 до 19,81,2%).

В результате внедрения комплекса рекомендаций статистически достоверно (t>2, p<0,001) улучшились своевременность и полноценность лечения больных. Так, в условиях эксперимента доля лиц, которым лечение начато несвоевременно в среднем по всем нозологическим формам, уменьшилась у ВОП с 12,60,9 до 7,40,7%, у УТ - с 21,11,1 до 13,11,2%, а получивших неполноценное лечение - у ВОП на 6,4%, а у УТ - на 5,9%.

Таблица 6

Качество медицинской помощи, оказываемой  врачами общей практики сельскому населению в ЦРБ и на СВУ в сложившихся условиях и в эксперименте (в %)
	В сложившихся		В эксперименте		Стат. значимость различий между показателями по критерию Стьюдента с предварит. угловым преобразованием по Фишеру
Этапы ечебно-диагностического процесса	условиях
	1	2	3	4	1-3		2-4
	ЦРБ	СВУ	ЦРБ	СВУ	t	p	t	p
Обследование   своевременное	55,4	46,9	68,8	64,7	4,45	0,000	4,64	0,000
несвоевременное	44,6	53,1	31,2	35,3	4,45	0,000	4,64	0,000
в полном объеме	62,0	42,7	66,6	61,3	4,94	0,000	5,50	0,000
в неполном объеме	38,0	57,3	26,4	38,7	4,94	0,000	5,50	0,000
Диагностика - расхождение диагнозов по основному  заболеванию	12,8	15,1	6,5	9,4	3,30	0,001	3,33	0,001
ечение   своевременное	79,2	76,4	89,8	84,6	3,89	0,000	3,06	0,002
несвоевременное	20,8	23,6	10,2	15,4	3,89	0,000	3,06	0,002
полноценное	71,0	58,5	82,9	70,7	4,25	0,000	3,76	0,000
неполноценное	29,0	41,5	17,1	29,3	4,25	0,000	3,76	0,000
Отсутствие обследования перед плановой госпитализацией	56,5	63,2	32,0	39,3	5,94	0,000	5,72	0,000
Необоснованная выдача листка нетрудоспособности	13,5	17,1	5,3	7,6	4,11	0,000	4,32	0,000
Преждевременная выписка к труду	5,7	4,6	2,4	3,1	2,72	0,006	2,15	0,050
Необоснованное продление листка нетрудоспособности	15,4	18,4	8,0	9,2	3,71	0,000	3,97	0,000

В условиях эксперимента статистически значимо (t>3, р<0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению (табл. 6). Так, несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ у врачей общей практики сократилось с 44,6 до 31,2% (t=4,4, р<0,001), на сельских врачебных участках - с 53,1 до 35,3% (t=4,6, р<0,001),  неполноценное обследование соответственно - с 38 до 26,4% (t=4,9, р<0,001) и с 57,3 до 38,7% (t=5,5, р<0,001).

Расхождение диагнозов, установленных врачами общей практики, с диагнозами экспертов уменьшилось по основным заболеваниям в поликлиниках ЦРБ с 12,8 до 6,5% (t=3,3, р<0,001), а на сельских врачебных участках - с 15,1 до 9,4% (t=3,3, р<0,001). В результате проведенных организационных мероприятий процент больных, которые получали, по мнению экспертов, неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократился в поликлиниках ЦРБ с 28,2 до 17,1% (t=4,2, р<0,001), а на сельских врачебных участках соответственно - с 41,5 до 29,3% (t=3,7, р<0,001).

В условиях эксперимента снизилась частота необоснованной выдачи листка нетрудоспособности в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ с 13,5 до 5,3%, на сельских врачебных участках соответственно - с 17,1 до 7,6%, преждевременная выписка к труду в поликлиниках ЦРБ сократилась с 5,7 до 2,4%, а на сельских врачебных участках - с 4,6 до 3,1%.

В результате внедрения рекомендаций по повышению эффективности диспансеризации статистически значимо (t>2, р<0,001)  улучшилось качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями (табл. 7).  Так, в условиях эксперимента нерегулярное наблюдение больных у врачей общей практики в среднем по всем заболеваниям уменьшилось с 35,4 до 22,6 (t=3,19, р=0,001) случаев, а у участковых терапевтов соответственно - с  39,2 до 26,7 (t=4,1, р <0,001) случаев на 100 больных. Доля неполноценно проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий в эксперименте уменьшилась у ВОП с 29,4 до 18,7 (t=2,3, р<0,021) случаев, у УТ - с 33,5 до 22,8 (t=2,5, р<0,010)  случаев на 100 больных. Участковые врачи в условиях эксперимента больше стали уделять внимания анализу и оценке эффективности диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, особенно работающих,  а также обследованию условий их труда.

Таблица 7 Частота заключений экспертов о дефектах диспансеризации больных у врачей общей практики и участковых терапевтов  в поликлиниках ЦРБ в сложившихся условиях и в эксперименте (на 100 больных)
Основные недочеты	В сложившихся условиях		В эксперименте		Статистическая значимость различий между показателями по критерию Стьюдента с предварительным угловым преобразованием  по Фишеру
	1	2	3	4	1-3		2-4
	ВОП	УТ	ВОП	УТ	t	p	t	P
Нерегулярное наблюдение больных	35,4	39,2	22,6	26,7	3,19	0,001	4,14	0,000
Недостаточное проведение абораторно-диагностических исследований	34,7	36,9	19,2	25,4	3,55	0,000	3,02	0,003
Неполноценная консультативная помощь	25,3	28,0	17,0	20,5	3,27	0,001	2,78	0,005
Неполноценное проведение ечебно-оздоровительных  мероприятий	29,4	33,5	18,7	22,8	2,31	0,021	2,57	0,010
Не проведено противорецидивного лечения	6,2	8,0	3,4	5,1	2,24	0,025	2,19	0,029
Не обследованы  условия труда	40,3	51,4	20,4	36,5	7,03	0,000	4,78	0,000
Отсутствие оценки эффективности диспансеризации	23,0	34,1	15,1	25,3	3,24	0,001	3,06	0,002

В условиях эксперимента статистически достоверно улучшились (t>3, р<0,001) показатели профилактической деятельности участковых врачей. Так, полнота охвата профилактическими осмотрами взрослого населения возросла на 20,8%, своевременность взятия на диспансерный учет - на 13,6%, регулярность диспансерного наблюдения  с 52,4 до 64,9% (t=3,1, р=0,002). В условиях эксперимента запущенные формы туберкулеза сократились на 2,9%, а злокачественных новообразований почти в 2 раза. Увеличился охват диспансерным наблюдением взрослого населения с 158 до 190,6 (на 1000 человек), среднее число диспансерных больных у одного участкового врача возросло с 145 до 224.

Таким образом, результаты экспериментальной проверки, разработанной  нами системы мероприятий по совершенствованию организации труда участковых врачей и повышению качества медицинской помощи, оказываемой ими, свидетельствуют об эффективности и целесообразности внедрения их в практику.

В ы в о д ы

1. Исследование показало, что создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общеврачебной практики позволяет: увеличить объем и доступность медицинской помощи на догоспитальном этапе; на 25% увеличить число активных посещений больных на дому; в 2 раза расширить объем профилактической работы; в 1,5 раза увеличить число законченных случаев поликлинического обслуживания; на 35% сократить вызова скорой помощи к больным с хроническими заболеваниями;  в 1,5 раза уменьшить частоту направлений больных к врачам узких специальностей; обеспечить высокую удовлетворенность населения качеством первичной медицинской помощи; на 15% сократить число необоснованных лабораторных и инструментальных исследований.

2. Изучение технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме показало, что включение элементов осмотра и обследования в работу врача общей практики при первичном посещении в 1,5 раз чаще, чем у участковых терапевтов (595,3 против 399,8 на 100 больных, или 5,9 элемента на одного больного против 3,9). При повторном посещении этот показатель у ВОП составляет 328,6 на 100 больных (коэффициент активности 3,3), у участковых терапевтов - 269,9 на 100 больных (коэффициент активности 2,7). Анализ качества выполнения участковыми врачами беседы с больными в зависимости от кратности посещения показал, что они в основном дают рекомендации по лечению (ВОП в 71,8 случаев, УТ - в 61,0 случая на 100 больных) и пояснения к назначенному обследованию (55,1 и 23,6 случаев), а остальные элементы беседы в работу включаются недостаточно.  Все это свидетельствует о том, что участковые врачи  недостаточно владеют вопросами технологии работы на амбулаторном приеме и это  необходимо учитывать при повышении их квалификации.

3. В организации труда врачей общей практики и участковых терапевтов городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в сложившихся условиях имеются общие недочеты (частая смена видов выполняемых работ, отсутствие системы в работе и четкого планирования рабочего времени по видам деятельности и др.), которые приводят к тому, что выполнению основных функций уделяется недостаточное время: в городских поликлиниках - от 48,4 (УТ) до 56,4% (ВОП); в ЦРБ - от 45,2 (УТ) до 51,1% (ВОП) и  на СВУ - от 49 (УТ) до 53,3% (ВОП) рабочего времени. В то же время во всех АПУ велики затраты на работу с документацией (в среднем 34,3%), прочие виды деятельности (10,1%) и непланируемые перерывы (5,2%). На эти виды деятельности участковыми врачами в сложившихся условиях в среднем расходуется половина (49,6%) бюджета рабочего времени. Эти резервы могут быть направлены на расширение основной деятельности (лечебно-диагностической и профилактической).

4. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок, выявило ряд недочетов: в среднем лишь 1/3 (32,2%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а более 2/3 (67,8%) - в сроки свыше 3 дней, в среднем у третьей части больных (у УТ - 37,5%, у ВОП - 33,4%) обследование проводилось в неполном объеме; лечение больных в 15,6% случаев у ВОП и в 21,1% случае у УТ начато несвоевременно и было неполноценным, соответственно - в 20,5% и в 25,6% случаев. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

5. Углубленное изучение качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок на разных этапах ее оказания (ЦРБ, СВУ) показало, что имеются значительные резервы для улучшения медицинской помощи жителям села, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих в сельской местности, рациональной организации их труда и четкого контроля за их деятельностью. Обследование больных в поликлиниках ЦРБ в 44,7% случаев, на СВУ в более половины (53,1%) случаев проводилось несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - в 39,6% и в 57,2% случаев. Лечение было неполноценным в ЦРБ в 28,2% случаев и на СВУ - в 35,9% случаев.

6. Экспертная оценка качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в ЦРБ и на СВУ показала, что в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики и около половины (46,1%) случаев участковыми терапевтами больные наблюдались нерегулярно. Лабораторно-диагностические исследования в среднем по всем заболеваниям у каждого четвертого больного у ВОП и третьего больного у УТ проводились несвоевременно и в неполном объеме,  соответственно - в 33,5% и в 43,9% случаев. Лечебно-оздоровительные мероприятия по материалам экспертных оценок в среднем в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ проводились в неполном объеме. Установлена прямая корреляционная связь (r = 0,9) между увеличением длительности диспансерного наблюдения и изменениями в состоянии здоровья в сторону улучшения и выздоровления.

7. Исследование экономических аспектов деятельности участковых врачей показало, что врачи общей практики работают более эффективно в сравнении с участковыми терапевтами: частота направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) у врачей общей практики в 1,5 раза меньше, чем у участковых терапевтов (198,1 против 316,9), и затраты соответственно составили 32572 и 51389 рублей; частота вызова скорой  медицинской помощи к больным с хроническими заболеваниями системы кровообращения (на 1000 населения) с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий, обслуживаемых  участковыми терапевтами (63 против 119,7), и затраты соответственно составили 67а032 и 127а361 руб.; показатель госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно ниже, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения), соответственно меньше и расходы на содержание госпитализированных больных (227а692 рубля против 310327 рублей), что обуславливает более высокую экономическую эффективность модели общеврачебной практики.

8. Общий экономический ущерб, причиненный  первичным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год (2007) на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г.Махачкала Республики Дагестан, составил 79а632 901 руб., в том числе:

• расходы на медицинские мероприятия - 19а615 861 руб. (24,6%);
• затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26а924 400 рублей (33,8%);

• стоимость непроизведенной продукции - 33а092 640 рублей (41,6%). 

9. Проверка в ходе организационного эксперимента разработанного комплекса рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, подтвердила их эффективность: затраты времени на основную работу у врачей общей практики в городских поликлиниках достоверно (р<0,001) увеличились с 56,4 до 70%, у участковых терапевтов - с 48,4 до 62,2%, в поликлиниках ЦРБ, соответственно - у ВОП с 51,1 до 65,7%,  у УТ с 45,2 до 60,8%,  на СВУ - у ВОП с 53,3  до 71,1%, у УТ с 49 до 64,3%. В среднем возросли затраты  на профилактическую работу у ВОП почти в 2 раза, а у УТ - в 1,5 раза. В то же время сократились затраты на оформление медицинской документации в среднем у ВОП на 9,1%, у УТ - на 7,5% и на прочие виды деятельности соответственно - на 5,3% и 3,1%.

10. Анализ качества выполнения участковыми врачами опроса больных в условиях внедрения усовершенствованной медицинской технологии показал, что врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных, а именно, больше уделяли внимания: давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2). В условиях эксперимента изменился и коэффициент активности включения элементов опроса. У ВОП он возрос почти в 3 раза (8,2 против 2,7 на одного больного), а у участковых терапевтов - в 2 раза (3,7 против 1,8).

11. Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях эксперимента в результате внедрения усовершенствованной медицинской технологии (стандартизация медицинской помощи, модернизация лечебно-диагностического процесса, рационализация трудового процесса,  совершенствование взаимоотношений врача и пациента и др.)  показал, что все элементы достоверно улучшились (t>2, р<0,001). Так, у ВОП, если  до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случае, то после внедрения новой технологии - сердце выслушивалось у этих больных в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление - в 98 случаях, аускультация легких - в 93,7 случаев (на 100 больных).

В условиях эксперимента общее количество включений элементов осмотра и обследования у участковых врачей заметно возросло, что можно видеть по изменению коэффициента активности включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики он составил 4,6 на одного больного, а в условиях эксперимента 9,4,  у участковых терапевтов  соответственно - 3,4 и 5,7. Все это позволило значительно повысить  качество медицинской  помощи  населению. 

12. Внедрение системы мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи в условиях эксперимента положительно сказалось на качестве и эффективности лечебно-профилактической помощи: своевременность обследования больных (до 3 дней) в городских поликлиниках в среднем по всем нозологическим формам возросла у ВОП с 34,7 до 64,6%, а у участковых терапевтов - с 31,3 до 57,5%; полнота обследования - у ВОП с 61,8 до 86,3%, а у участковых терапевтов - с 56,7 до 80,2%; доля лиц, которым лечение начато несвоевременно, в среднем по всем нозологическим формам у ВОП уменьшилась с 12,6 до 7,4%, у УТ - с 21,1 до 13,1%, а получивших неполноценное лечение сократилась у ВОП с 20,5 до 14,1%,  у УТ - с 25,5 до 19,6%.

13. В результате внедрения рекомендаций по совершенствованию организации труда и технологии работы участковых  врачей на амбулаторном приеме в условиях эксперимента достоверно (t>2, p< 0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению: несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ сократилось с 44,7 до 31,2%, а на СВУ - с 53,1 до 35,3%, неполное обследование соответственно - с 39,5 до 26,4% и с 57,3 до 38,7%, расхождение диагнозов уменьшилось в среднем на 5,9%, доля больных, которым проводилось неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократилась в поликлиниках ЦРБ на 11,2%, а на СВУ - на 12,3%.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что организация службы общеврачебной практики является одним из перспективных направлений реформирования первичного звена здравоохранения, особенно в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ  И  ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. По результатам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан и изданы следующие методические рекомендации:

• Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме;
• Организация труда участковых врачей и пути его рационализации;
• Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики; 
• Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей; 
• Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей. 

2. Для повышения эффективности труда врачей общей практики необходимо: продолжить совершенствование нормативных документов, регламентирующих объем и характер медицинской помощи, оказываемой этими специалистами; определить нормативы амбулаторного приема пациента; иметь показания для направления к врачам-специалистам; обеспечить диспансерное наблюдение, разделив при этом функции по ведению больных между узким специалистом и врачом общей практики. Отсутствие этих положений затруднит переход к общей врачебной  практике.
3. В ходе разработки программы дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования целесообразно предусмотреть увеличение финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений и усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.
4. Организация общих врачебных практик на базе поликлиник наиболее эффективна при сохранении их инфраструктуры, сокращении количества узких специалистов за счет предоставления врачом общей практики ограниченной специализированной помощи по наиболее востребованным населением медицинским услугам.  В условиях  сельской местности должны работать хорошо подготовленные врачи общей практики (семейные врачи), что позволит значительно расширить объем, доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.
5. В качестве наиболее приемлемого варианта групповой практики в горных и предгорных районах  может быть использована предложенная нами в работе модель, основанная на организации ПМСП по принципу врача общей практики с обязательно представленной в ее составе  специализированной помощью в виде акушерско-терапевтически-педиатрического комплекса (АТПК).
6. Для обеспечения готовности населения к введению новой формы организации ПМСП необходимо информировать его о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей врачебной практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей врачебной практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.
7. В целях повышения эффективности труда врачей общей практики целесообразно разработать для них единую, унифицированную учетно-отчетную статистическую документацию. Предусмотреть выпуск отечественной медицинской промышленностью специально для ВОП необходимой диагностической и лечебной аппаратуры, преимущественно в портативных формах.
8. Дальнейшее внедрение  общей врачебной (семейной) практики особенно в сельской местности возможно только при разработке системного подхода к совершенствованию нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования службы общеврачебной практики в комплексе с системой первичной медико-санитарной помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агаларова Л.С. Рационализация технологии работы участкового врача-терапевта на амбулаторном приеме. Материалы II Республиканской научно-практической конференции Новые технологии в медицине. - Махачкала,  2003. - С. 18-20.
2. Агаларова Л.С.  Рационализация труда участкового терапевта на рабочем месте. / Агаларова Л.С., Исламова У.А., Гафурова Р.М. Материалы II Республиканской научно-практической конференции Новые технологии в медицине. - Махачкала,  2003. - С.20-22.
3. Агаларова Л.С., Абдуллаев А.А.  Правовые и организационные основы общей врачебной практики. / Актуальные проблемы последипломного образования врачей. Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Махачкала. - 2003. - С. 29 - 34.
4. Агаларова Л.С. Качество профилактической помощи населению. /Агаларова Л.С., Исламова У.А., Гафурова Р.М. Актуальные проблемы последипломного образования врачей. Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Махачкала, 2003. - С. 114 - 119.
5. Агаларова Л.С., Исламова У.А., Гафурова Р.М. Качество медицинской помощи больным гипертонической болезнью. / Актуальные проблемы последипломного образования врачей. Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Махачкала,  2003. - С. 119-123.
6. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С. Пути объективизации диагностического процесса. / Диагностика - специфическая форма познания патологических процессов. Материалы региональной научно-практической конференции. - Махачкала, 2004. - С. 22 - 25.
7. Агаларова Л.С. Значение метода лабораторных исследований в процессе постановки диагноза. Диагностика - специфическая форма познания патологических процессов. Материалы региональной научно-практической конференции.  - Махачкала, 2004. С. 187 - 190.
8. Гаджиев Р.С. , Агаларова Л.С. , Азизханова Т.М. Проблемы активизации познавательной деятельности студентов посредством организации самостоятельной работы.  / Материалы второй учебно-методической конференции Оптимизация учебного процесса у иностранных студентов. - Махачкала, 2004. - С. 79 - 81.
9. Агаларова Л.С. Роль врача общей практики (семейного врача) в профилактике онкологических заболеваний. Проблемы клинической онкологии: Сборник научных работ. - Махачкала, 2005. - С. 121 - 123.
10. Агаларова Л.С. Подготовка врачей общей практики по терапевтической стоматологии. Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА.  - Махачкала, 2005. - С. 14 - 16.
11.   Агаларова Л.С. Семейный врач и профилактика стоматологических заболеваний. Сб.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА.  - Махачкала, 2005. - С. 17 - 19.
12. Агаларова Л.С. Информационное обеспечение врачей общей практики. Соавт. главы 15 монографии Р.С. Гаджиева Врач общей практики (семейный врач). 2005. С. 441 - 461.
13. Агаларова Л.С. , Абдуллаев А.А.  Организация медицинской помощи населению пожилого и старческого возрастов в общей врачебной практике. / Проблемы пожилого пациента. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10Цлетию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала, 2005.  С. 4 - 7.
14. Агаарова Л.С. Роль врача общей практики в оказании медико-социальной помощи населению. Проблемы пожилого пациента. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10Цлетию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала, 2005. - С. 18 - 21.
15. Агаларова Л.С. Диспансеризация лиц пожилого и старческого возрастов в общеврачебной практике. Проблемы пожилого пациента. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10Цлетию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала, 2005. С. 22 - 24.
16. Абдуллаев А.А., Агаларова Л.С., Гаджикулиев М.А., Абдулпатахов Д.Д Анализ обращаемости населения к врачам общей практики (семейным врачам). /.  Материалы II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (18 ноября 2005г.). К 75-летию ГОУ ВПО РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.13 - 14.
17. Агаларова Л.С. Совершенствование преемственности в работе участковых врачей и врачей стационаров.  Материалы II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (18 ноября 2005г.). К 75-летию ГОУ ВПО РостГМУ. - Ростов-на-Дону,  2005. - С. 15 - 16.
18. Абдуллаев А.А., Алиев А.А., Агаларова Л.С. Проблемы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Дагестан. / Здравоохранение Республики Дагестан в период реформирования. Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан. - Махачкала, 2005. - С.113 - 114.
19. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С. О показателях для оценки качества и эффективности работы врачей общей практики (семейных врачей).  //Вестник семейной медицины. - Москва,  2005. - № 2(04). - С. 7 - 11.
20. Агаларова Л.С. Информационное обеспечение врачей общей (семейной) практики. //Вестник семейной медицины. - Москва,  2005. - № 4(06). - С. 12 - 15.
21. Агаларова Л.С. Роль врача общей практики в профилактике алкогольного гепатита и цирроза печени. Актуальные вопросы гепатологии: новое в диагностике и терапии. Научные труды X Республиканской научно-практической конференции.  - Махачкала,  2005.  - С. 216-218.
22. Агаларова Л.С. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц2006. № 6. Ц С. 29 Ц 32.
23. Агаларова Л.С. Организация труда и анализ трудовых затрат врачей общей практики. // Здравоохранение Российской Федерации. 2006. № 3.  Ц С. 46 Ц 48.
24. Агаларова Л.С. Роль врача общей практики в формировании здорового образа жизни. // Здравоохранение Российской Федерации. 2006. № 4.  Ц С. 44 Ц 47.
25. Агаларова Л.С. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики сельскому населению. //Вестник семейной медицины. - Москва, 2006. - № 4. - С. 6 - 10.
26. Агаларова Л.С., Абдуллаев А.А.  Информированность участковых терапевтов и врачей общей практики в области профилактики артериальной гипертонии.  / Актуальные вопросы кардиологии: новое в диагностике, терапии и реабилитации. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии №1 ДГМА. - Махачкала,  2006. - С. 39 - 42.
27. Агаларова Л.С. Профилактика туберкулеза в деятельности врача общей практики (семейного врача). Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана.  - Махачкала, 2006. - С. 38 - 40.
28. Агаларова Л.С. Совместная работа врача общей практики (семейного врача), противотуберкулезного диспансера и районного центра Госсанэпиднадзора по борьбе с туберкулезом. Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана.  - Махачкала, 2006. - С. 40 - 42.
29. Агаларова Л.С. Роль и место врача общей практики в системе первичной медико-санитарной помощи населению. Сб. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта Здоровье. - Махачкала, 2006. - С. 119 - 124.
30. Мамаев И.А., Агаларова Л.С. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики. / Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта Здоровье. - Махачкала, 2006. - С. 157 - 160.
31. Агаларова Л.С. Внедрение новых медицинских технологий в деятельность сельских участковых терапевтов и врачей общей (семейной) практики.  Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта Здоровье. - Махачкала,  2006. - С. 344 - 348.
32. Мамаев И.А., Агаларова Л.С. Организация труда медицинского персонала сельских общеврачебных амбулаторий. / Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта Здоровье. - Махачкала, 2006. - С. 398 - 402.
33. Агаларова Л.С. Рационализация технологии работы врача общей практики (семейного врача) на приеме. Новые технологии в медицине. Материалы III научно-практической конференции. - Махачкала, 2006. С. 23 - 25.
34. Агаларова Л.С. Охрана здоровья детей в общей врачебной практике. Новые технологии в медицине. Материалы III научно-практической конференции. - Махачкала, 2006. - С. 25 - 28.
35. Агаларова Л.С. Роль врачей общей практики в изучении потребности населения в медицинских профилактических услугах. Материалы Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященные 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2006. - С. 34-38.
36. Агаларова Л.С. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому населению. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. № 1. Ц С. 26 Ц 29.
37. Агаларова Л.С. Проблемно-целевая подготовка врачей общей практики (семейных врачей). Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе. Материалы юбилейной учебно-методической конференции, посвященной 75-летию ДГМА. - Махачкала,  2007. - С. 21 - 23.
38. Агаларова Л.С.  Методологическая основа подготовки врача общей практики. / Агаларова Л.С., Абдуллаев А.А. Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе. Материалы юбилейной учебно-методической конференции посвященной 75-летию ДГМА. - Махачкала,  2007. - С. 23 - 24.
39.   Агаларова Л.С. Роль врача общей практики в диспансеризации больных с ЛОР-заболеваниями. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА. - Махачкала, 2007. - С. 19-21.
40. Агаларова Л.С. Совершенствование первичной медицинской помощи на основе деятельности врачей общей практики. / Агаларова Л.С., Абдуллаев А.А., Ильясова У.Г. Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения. Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону,  2007. - С. 7- 9.
41. Агаларова Л.С. Организационно-методические аспекты диспансеризации сельского населения, находящегося под диспансерным наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики. Клинические протоколы в общей врачебной практике. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 10 - 12.
42. Агаларова Л.С. Методика исследования технологии деятельности врачей общей практики. Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии. Сборник научных трудов. - Махачкала, 2007. - С. 99-100.
43. Агаларова Л.С. Совершенствование профилактической деятельности врачей общей практики. Клинические протоколы в общей врачебной практике. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 13 - 16.
44. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С.  Повышение качества и эффективности диспансеризации населения - важное направление национального проекта Здоровье. / Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова. - Москва,  2007. - С. 145 - 150.
45. Агаларова Л.С. Структура затрат рабочего времени участковых терапевтов и врачей общей практики городских поликлиник. Сб. Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала,  2007.  С. 187 - 189.
46. Агаларова Л.С., Абдуллаев А.А. Организация амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке по принципу врача общей практики. / Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала,  2007. С. 189 - 192.
47. Агаларова Л.С. Качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках. //Общественное здоровье и здравоохранение. Ц Казань,  Ц2008. №.1. Ц С. 35 Ц 39.
48. Агаларова Л.С. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. //Общественное здоровье и здравоохранение. Ц Казань,  2008. №.4. Ц С. 66 Ц 71.
49. Агаларова Л.С. Особенности диспансеризации населения, находящегося под медицинским наблюдением. //Здравоохранение Российской Федерации.  Ц2008. № 2. Ц С. 13 Ц 16.
50. Агаларова Л.С. Совершенствование взаимосвязей врачей общей практики и врачей узких специальностей. //Здравоохранение Российской Федерации. Ц2008. - № 3. Ц С. 18 Ц 19.
51. Агаларова Л.С. Качество диспансеризации больных в городских поликлиниках. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2008. № 6. Ц С. 24 Ц 27.
52. Агаларова Л.С. ,Абдуллаев А.А., Ильясова У.Г.Общая врачебная (семейная) практика - основная составляющая медико-социальной помощи. / Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи. Материалы Всероссийской конференции гериатров. Махачкала, 2008. - С. 33 - 39.
53. Агаларова Л.С. Роль врача общей практики в совершенствовании медико-социальной помощи населению. Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи. Материалы Всероссийской конференции гериатров. Махачкала, 2008. - С. 45 - 49.
54. Агаларова Л.С. Организация общеврачебной помощи сельскому населению. Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения. Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения академика МАНЭБ И.В. Полякова. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 8 - 13.
55. Мамаев И.А., Агаларова Л.С.  Исследование организации труда участковых терапевтов и врачей общей практики. / Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения. Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения академика МАНЭБ И.В. Полякова. - Санкт-Петербург,  2008. - С. 165 - 169.
56. Агаларова Л.С. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению, оказываемой врачами общей практики. //Вестник семейной медицины. III съезд врачей общей практики (семейных врачей). Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России. 29 - 31 октября  2008 г., г. Белгород.  - Москва, 2008. - № 7. - С. 152 - 153.
57. Абдуллаев А.А., Агаларова Л.С., Исламова У.А., Абдулпатахов Д.Д., Гаджикулиев А.С.  Стимуляторы и блокаторы процесса внедрения общей врачебной практики в Республике Дагестан. / //Вестник семейной медицины. III съезд врачей общей практики (семейных врачей). Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России. 29 - 31 октября  2008 г., г. Белгород.  - Москва. - 2008. № 7. - С. 87 - 88.
58. Агаларова Л.С. Совершенствование качества подготовки врачей общей практики. Проблемы управления качеством образования в медицинском вузе. Материалы учебно-методической конференции, посвященные проблемам управления качеством образования в медицинском вузе. - Махачкала, 2009.  - С.90-93.
59. Агаларова Л.С. Мнение населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики. //Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - № 1. Ц С. 26 Ц 28.
60. Агаларова Л.С. Пути повышения качества и эффективности труда участковых терапевтов и врачей общей практики. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. № 2.  Ц С.23 Ц 27.
61. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С.  Исследование экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. //Экономика здравоохранения. 2009. № 2 (135). Ц С. 26-30.
62. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С.   Оценка экономического ущерба от первичного выхода на инвалидность взрослого населения, находящегося под наблюдением участковых терапевтов с болезнями системы кровообращения. //Экономика здравоохранения. 2009. № 3 (136). Ц С. 41-46.
63. Агаларова Л.С. Вопросы совершенствования медицинской помощи на дому. //Проблемы  социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц  2009. Ц № 3. Ц С. 25 Ц 28. 
64. Агаларова Л.С., Абдуллаев А.А., Ильясова У.Г Проблемы и перспективы развития врачей общей практики. / Проблемы управления качеством образования в медицинском вузе. Материалы учебно-методической конференции, посвященные проблемам управления качеством образования в медицинском вузе. - Махачкала, 2009. - С.293-297.
65. Агаларова Л.С., Ильясова У.Г.  Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая врачами общей практики и участковыми терапевтами. / Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань, 2009. С. 20-21.
66. Агаларова Л.С. Изучение условий и образа жизни населения, обслуживаемого врачами общей практики и участковыми терапевтами в сельской местности. Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань,  2009. С. 19-20.
67. Агаларова Л.С. Медико-профилактические и организационно-технологические аспекты деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Монография. Махачкала: Издательство Наука ДНЦ. 2010. 352с.

Научно-методические публикации

1. Агаларова Л.С., Каллаева А.Н.Информационное обеспечение и медико-социальные аспекты семьи в деятельности врачей общей практики. / Учебное пособие. - Махачкала: Издательский центр ДГПУ. 2005. 68 с.

2. Агаларова Л.С. ,Абдуллаев А.А., Гаджикулиев М.С.  Общие и организационно-правовые основы семейной медицины. / Учебное пособие. - Махачкала: Издательский центр ДГПУ. 2005. 64 с.

3. Агаларова Л.С. Организация труда участковых врачей и пути его рационализации. Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство RIZO-PRESS. - 2008. 31  с.

4. Агаларова Л.С. Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей. Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство RIZO-PRESS. - 2008. 35 с.

5. Агаларова Л.С.  Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей. /Агаларова Л.С., Гаджиев Р.С.  Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство RIZO-PRESS. - 2008. 46 с.

6. Агаларова Л.С, Хасаев А.Ш.  Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме. / Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство RIZO-PRESS. - 2009. 32 с.

7. Мамаев И.А., Агаларова Л.С. Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики. /Методические рекомендации. - Махачкала: Издательство RIZO-PRESS.  Ц2009. 38с.

8. Агаларова Л.С. Пути повышения  качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. Учебное пособие. - Махачкала: Издательство RIZO-PRESS. - 2010. 59 с.

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине