Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Карев Андрей Владимирович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТЕНТА ИЗ МОНОНИТИ НИТИНОЛА

В РЕШЕНИИ  ПРОБЛЕМЫ ЧРЕСКОЖНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ В ХИРУРГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ И СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор  Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор  Ерюхин Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор  Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор  Игнашов Анатолий Михайлович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится л _____________2008 года в ___ часов заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при  ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан л _____________  2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент  Г. Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Малоинвазивные чрескожные вмешательства получили широкое развитие и составляют неотъемлемую часть реконструктивной хирургии. В наибольшей степени преимущества этих вмешательств проявляются в группе пациентов с сопутствующими факторами риска, ограничивающими  использование традиционных хирургических методов (Рабкин И.Х. с соавт. 1986, Прокубовский В.И. с соавт.1984, Dotter C. et al. 1964). Помимо существенного снижения количества осложнений и послеоперационной летальности, чрескожные реконструкции обеспечивают хорошие отдаленные результаты, в том числе и хорошее качество жизни. Наряду с клиническими предпосылками развития чрескожных реконструктивных вмешательств большое значение имеют технологические компоненты проведения таких манипуляций.

Длительное время баллонная дилатация как средство коррекции нарушения просвета сосудов, стриктур анастомозов и желчных протоков оставалось единственным средством восстановления просвета (Bosch J.L. et al. 1997, Tegtmeyer C. et al.1991, Becker G.J. et al. 1989). Тем не менее, локальная травматичность такого воздействия приводила к снижению общей эффективности малоинвазивных вмешательств. Более того, проведение процедуры портосистемного внутрипеченочного шунтирования длительное время оставалось теоретической возможностью, что обусловлено коротким временем существования внутрипеченочного тракта после баллонной дилатации. Появление в медицинской практике металлических эндопротезов (стентов) привело к решению вопроса длительной поддержки геометрии просвета реконструированного органа и снижению острых осложнений баллонной дилатации (Кавтеладзе З.А. с соавт. 1997, Протопопов А.В. с соавт. 2002, J.Palmaz, 1988 ).

Чрескожная ангиопластика в 15 - 30% сопровождается гемодинамически значимыми резидуальными нарушениями артериального просвета (Bayar H. et.all, 1992). Отсутствие эффекта дилатации связано с появлением поток - ограничивающих факторов, которые по морфологическому субстрату представлены остаточным стенозом и диссекцией интимы (Leimgruber P. с соавт.,1990; Phillips-Hugest J. с соавт.,1996). Прогнозирование поток-лимитирующих осложнений является важным для улучшения результатов чрескожной реконструкции (Kannel W. С соавт., 1979; Beek F.С. с соавт., 1997). Рентгеноморфологическая характеристика поражения и ее влияние на результаты баллонной дилатации освещены лишь в единичных исследованиях. Имплантация стента может быть перспективным методом коррекции неудовлетворительных результатов ангиопластики (Савченко А.П. с соавт., 1996; King S., 1989). Поиск оптимальных конструкций эндопротезов и транспортных систем, изучение влияние стента на сосудистую стенку остаются весьма актуальными и далеко нерешенными.

Использование компактных металлических, достаточно жестких эндопротезов для поддержания просвета искусственного соустья позволило G.Richter et al. (1990) обеспечить долговременную функцию внутрипеченочного портосистемного анастомоза. Наиболее значимые результаты были получены у больных с тяжелыми кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка с высоким гемостатическим эффектом,  операционная летальность составляла не более 2 % (Rsch J. et al., 1993, Haag K. et al., 1993). Между тем от 33% до 80% пациентов нуждаются в реинтервенции в течение первого года после создания TIPS для поддержания функции анастомоза из-за тромбоза или стенозирующей реактивной гиперплазии (К. Нausseger et al. 1994, D.Coldwell et al.1995).

Внутрисосудистые малоинвазивные вмешательства доказали эффективность их использования при циррозе печени. Однако определение времени их назначения и объем выполнения до настоящего времени изучены не полностью. Практически отсутствуют сведения рационального выбора эндопротеза для создания внутрипеченочного анастомоза c оптимальной геометрией внутрипеченочного канала при максимальной механической надежности в отдаленные сроки наблюдения..

Результаты лечения стриктур биллиарного тракта до сих пор не удовлетворяют клиницистов, их выявление в отдаленном периоде требует рационального сочетания чрескожной, эндоскопической и хирургической технологии (Adam A., 1995). В условиях рецидивирующих нарушений проходимости биллиарного тракта повторная баллонная дилатация является бесперспективной, а хирургическая коррекция в силу резко измененных топографоанатомических соотношений сопряжена с большой частотой осложнений (Bezzi M., 2000, Lammer J., 2001). Имплантация металлических стентов при обтурирующих поражениях желчных протоков остается малоизученной, а данные, полученные в небольших группах пациентов разноречивы. Разрешение вопросов профилактики рестеноза, рецидивирующего постимплантационного холангита лежат в плоскости технологической - свойств материала стента, его конструктивных особенностей и оптимальных условий его применения.

Таким образом, исследование этих проблем позволит провести комплексную оценку методу чрескожной реконструкции просвета сосудистого русла, биллиарного дерева, создания межсосудистого анастомоза в паренхиме печени. Изучение реальных возможностей современных малоинвазивных чрескожных вмешательств при окклюзионных заболеваниях артерий, стриктурах биллиарного тракта и портальной гипертензии является актуальным и позволит более широко внедрить в клиническую практику новейшие методы лечения этих сложных категорий больных.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола.

  Задачи исследования:

1. Разработать методику эндоваскулярного протезирования стентом из мононити нитинола и оценить воздействие стента на артериальную стенку в эксперименте в ближайшие и отдаленные сроки.

2. Создать транспортную систему для имплантации стента из мононити нитинола для внутриартериальных  и эндобиллиарных вмешательств

3. Оптимизировать методику стентирования с использованием стента из мононити нитинола при формировании чрескожного внутрипеченочного портосистемного анастомоза.

4 Разработать систему прогноза эффективности ангиопластики на основании артериографических критериев оценки различных типов атеросклеротического поражения сосудов.

5. Отработать методику и оценить результативность использования внутрипротоковой биопсии при верификации характера стриктур билиарного тракта.

6. Изучить эффективность применения эндопротеза из нитиноловой нити в формировании геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки.

7. Провести анализ результатов формирования чрескожного портосистемного анастомоза при декомпрессии портальной системы.

8.  Сравнить эффективность нитиноловых и пластиковых эндопротезов в восстановлении пассажа желчи по биллиарному тракту.

9. Сопоставить эффективность баллонной дилатации и эндопротезирования с использованием нового нитинолового эндопротеза при чрескожных манипуляциях артериальной реваскуляризации.

10. Разработать лечебно-диагностическую тактику лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения стента из мононити нитинола.

Научная новизна исследования:

  1. Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению результатов использования стента из мононити нитинола в широком диапазоне чрескожных методов реконструкции в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем.
  2. Разработаны в эксперименте и получены промышленные образцы стента из мононити нитинола, защищенные патентом России N2053734 МКИ 6А 61 F2/06.
  3. Впервые на большом материале изучены методология и последствия имплантации оригинального внутрисосудистого стента, защищенного патентом. Обоснована целесообразность дальнейших исследований эндопротезирования при лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией.
  4. При анализе данных контрастной ангиографии установлены оптимальные критерии отбора к баллонной ангиопластике и стентированию на основе верификации различных типов атеросклеротического поражения сосудов. Получена тесная корреляционная связь с отрицательными исходами в отдаленном периоде.
  5. Показана важная роль внутрипротоковой биопсии в верификации характера стриктур билиарного тракта при определении лечебной тактики .
  6. Доказана значимость конструктивных особенностей стента и оптимальных условий его применения в сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств. 
  7. Определены показания к проведению чрезкожных реконструктивных вмешательств при лечении больных с окклюзирующими заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола и разработана технология его использования  в зависимости от  степени изменений.

       Практическая значимость проведенного исследования заключается  в прогнозируемом улучшении результатов чрескожных реконструкций с использованием оригинального нитинолового стента при лечении больных с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией, что позволяет снизить послеоперационную летальность в целом на  23,5 %, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений в  группе больных с критической ишемией конечности на 14,7 %, стриктурами желчных протоков  - на  18,5% ,  с портальной гипертензией - на  13,6 %.

       Оценка морфологических и клинических результатов применения нитинолового эндопротеза определяет оптимальную лечебно-диагностическую тактику и выбор рационального метода вмешательства в лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов, циррозом печени, осложненном портальной гипертензией, стриктурами биллиарного тракта.

Разработанные технологические конструкции и приемы оптимизируют проведение вмешательства,  расширяют контингент больных, которым целесообразно его проведение и повышают вероятность успешного выполнения вмешательства с высокой клинической эффективностью и улучшением качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндопротез из мононити нитинола является источником фибропролиферативной реакции со стороны артериальной стенки. Стенозирующий эффект этой реакции компенсируется в отдаленные сроки дистрофией среднего слоя артериальной стенки, связанной с радиальными усилиями стента.

2. Уточненная рентгеноморфологическая оценка характера поражения имеет определяющее значение в прогнозировании результатов ангиопластики.

3. Диссекция интимы и резидуальный стеноз являются главными поток - ограничивающими осложнениями ангиопластики, уменьшающими эффективность реваскуляризации.

4. Стент из мононити нитинола при минимальном диаметре транспортной системы обеспечивает достаточные радиальные усилия для формирования оптимальной геометрии внутрипеченочного портосистемного анастомоза при  циротических изменениях печени. 

5. Чрескожное внутрипросветная биопсия протоков с помощью атерэктомической камеры обеспечивает раннюю верификацию характера стриктур биллиарного тракта.

6. Нитиноловый стент из мононити может быть безопасно и эффективно использован в лечении окклюзирующих заболеваний артерий, декомпрессии портальной системы, стенозирующих поражений биллиарного тракта и позволяет расширить показания к проведению чреспросветных вмешательств.

ичный вклад автора в проведенное исследование.

Автором определены основные идеи исследования, разработка оригинальной конструкции стента из нитиноловой нити, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебный процесс. Автор участвовал в организации специализированного отделения интервенционной рентгенохирургии, лично выполнено 378 операций.

Апробация работы и публикации

Материалы исследований доложены и обсуждены на Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии (Москва, 1995), Симпозиуме радиологического общества Северной Америки (1995), на втором международном рабочем совещании по интервенциональной радиологии (Прага, 1995), на  III-ей конф. хирургов гепатологов (Санкт-Петербург, 1995), заседании Хирургического общества Пирогова от 14 мая (1997), 25 декабря 1997), на 58-м заседание секции сердечно - сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова ( 21 мая 1997), на  научной конференции Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии (Санкт-Петербург, 1997), на VI Международной конференции хирургов гепатологов Актуальные проблемы хир. гепатологии, (Киев, 1998), на 7 международном симпозиуме по интервенционной радиологии и васкулярной диагностике и 28 совещании японского общества по ангиографии и интервенциональной радиологии (Осака, 1999),  на научной конференции Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний верхних отделов желудочно - кишечного тракта, трахеи и бронхов (Санкт - Петербург, 1999), научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова УАктуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургииФ, Санкт-Петербург, 1999, на Международном Конгрессе Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний.- Москва, 2003, на проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Хирургия и сопутствующие специальности (2008).

По теме диссертации опубликованы 47 научных работ, в том числе 12 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства ГУЗ, Ленинградской областной клинической больницы, ФГУЗ Российский Научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 229 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, обсуждения с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 125 работ отечественных и 107 работу зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Экспериментальные и стендовые исследования

  Стендовые испытания

  Характеристики эндопротезов и транспортной системы

Нитиноловый стент был изготовлен из проволоки, диаметром 0,20 мм в виде сетчатого цилиндра с площадью ячейки 0,89 мм. Восстановление формы стента обеспечивалось эффектом псевдоупругости, что позволило не применять при имплантации среды с температурами формовосстановления. Для экспериментов использовался состоящий из мононити эндопротез диаметром 10 мм длиной 48 мм (рис. 1). В качестве материала для стента применялась проволока из сверхупругого сплава титан - никель следующего состава:  никель - 55,8 %, титан - 44,2 %. Использовалась проволока после холодного волочения диаметром 0,20 мм.

Для проведения протеза к месту имплантации применялась коаксиальная система, состоящая из внешнего катетера с наружным диаметром 9,0F, выполненного из тефлона и снабженного гемостатическим клапаном. Внутренний катетер использовался как толкатель, а так же служил для селективной артериографии и прямой манометрии.

Особенности доставки и функционирования стентов внутри сосудистой системы предъявляют высокие и трудно совместимые требования к их механическим свойствам. С одной стороны, в свернутом состоянии стенты должны иметь небольшой диаметр и обладать очень высокой гибкостью для того, чтобы обеспечить возможность их доставки в артерии. С другой стороны, в расправленном состоянии стенты должны обладать достаточной радиальной жесткостью, чтобы сохранять неизменную форму в условиях сложного взаимодействия с потоком крови и особенно со стенками сосуда, оказывающими на стент значительное давление, которое к тому же может быть непостоянным по длине стента.

В попытках удовлетворить этим сложным требованиям, было создано множество различных конструкций стентов. Одной из наиболее удачных конструкций саморасправляющегося стента является стент на основе сетки из спиральных проволочных нитей. Поверхность такого стента образована множеством жестких, но гибких и упругих элементовЦнитей, которые расположены многозаходными витками по винтовой спирали и образуют группу нитей 1, имеющих общее направление намотки и группы нитей 2, которые переплетены с нитями 1 и размещены под углом к ним тоже многозаходными витками по винтовой спирали, но имеющих противоположное направление намотки.  Концы нитей групп 1 и 2 по торцам тела сетки могут быть соединены между собой или с витками спиралей (3), например,  переплетены или сварены (патент РФ № 2053734 МКИ 6А 61 F2/06).

Проведены испытания механических свойств сверхупругой проволоки, используемой для изготовления стентов. При приложении небольших осевых усилий группы нитей 1 и 2 скользят друг по другу, угол наклона их изменяется, но  общая  форма  сетчатого  протеза  благодаря переплетениям разных групп нитей между собой  и соединениям разных групп нитей в целом сохраняется при уменьшении диаметра протеза  (рис.1). Приведенная конструкция плетеного стента позволяет при относительно малом изменении его длины (до 20%) в сложенном состоянии, получить относительно большое уменьшение его диаметра (до 5-8 раз).

Многочисленные исследования показывают, что сплавы на основе никелида титана, обладающие эффектами памяти формы и сверхупругости, являются сегодня наиболее предпочтительными материалами, на основе которых можно создавать медицинские конструкции со сложными функциональными свойствами. При применении сплавов титан - никель могут быть использованы как эффект памяти формы, так и эффект псевдоупругости.

Рис. 1. Нитиноловый стент из мононити с транспортной системой.

При использовании эффекта псевдоупругости выбирается сплав, температура мартенситного превращения которого не превышает 00 С и который проявляет эффект сверхупругости в широком диапазоне температур: от  5 до 50 0С. В случае использования для изготовления стента материала, обладающего  эффектом памяти формы,  деформация протеза и установка его в катетер производится при комнатной температуре, а при извлечении из катетера он способен самостоятельно принимать ранее заданную форму. Для этого в асептических условиях стент, деформируют и устанавливают в катетер. Катетер в данном случае является носителем стента. Таким образом собранную систему вводят через интродьюсер в артерию и под постоянным рентгенологическим контролем подводят к месту протезирования. По мере процесса формовосстановления стент самостоятельно фиксируется на месте протезирования. При неполном расправлении эндопротеза проводится дополнительная дилатация баллонным катетером.

Для изготовления плетеных стентов предложена следующая технологическая схема:

  1. плетение стента на специальной оправке
  2. отжиг в течение 15 минут при температурах 300 - 5000С
  3. травление с целью удаления окисной пленки

       С целью оптимизации механических свойств псевдоупругого сплава проводили определение величин обратимой и остаточной деформации в зависимости от температуры отжига. Проведенные испытания позволили определить оптимальный режим отжига сплава: отжиг при температуре 500 0С  в течение  15 минут. Такой режим отжига обеспечивает получение максимальных обратимых деформаций при минимизации необратимых пластических деформаций материала.

Экспериментальные исследования на животных

Все исследования с использованием животных проводили в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (Приложение к приказу МЗ СССР №755 от 12.08.77).

Имплантации нитинолового стента выполнены на 20 беспородных собаках, обоего пола, массой от 10 до 25 кг. Все манипуляции выполнялись в стерильных условиях под общей анестезией  в условиях искусственной вентиляции легких. В качестве анестетического средства использовался тиопентал натрия в дозе 20 мг/кг внутривенно с потенцированием дробным введением калипсола в дозе 5 мг/кг каждые 30 минут операции.

Артериографическое исследование и эндопротезирование осуществлялись через бедренную артерию с использованием открытого доступа. Для транспортировки и имплантации стента использовалась система коаксиальных  катетеров из тефлона с наружным диаметром 9,0F. Установка стента из мононити нитинола (Патент России № 2053734 МКИ 6А 61 F2/06) осуществлялась в терминальный отдел абдоминальной аорты под  контролем флюороскопии. В экспериментах антикоагулянтная и дезагрегантная терапия не проводились. Для изучения состояния сосудистого русла в области эндопротезирования артериографические исследования проводились на третьи сутки после имплантации, а так же через 6 и 12 месяцев. Использовались ангиографические установки УХирадурФ и УСименсФ.  В эти же сроки производилось выведение животных из эксперимента с помощью внутривенного введения тиопентала натрия,  аутопсия с гистологическим  исследованием стенки абдоминальной аорты в области имплантации стента. Препараты для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизон. Микроскопические исследования проводились на микроскопе DMRXA фирмы LEIСA (Германия). Документирование результатов исследования и морфометрия выполнялись с помощью компьютерной программы анализа изображения ДиаМорф Cito-W (Россия), совмещенной с микроскопом.        

Клинические исследования

        Проведен анализ результатов диагностики и лечения 284 больных, госпитализированных в Ленинградскую областную клиническую больницу, Клиническую больницу № 122 им. Л. Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства ГУЗ, ФГУЗ Российский Научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий 1994 - 2005 гг. по поводу окклюзирующих заболеваний артерий, стриктур биллиарного тракта и портальной гипертензии (табл.1).

Таблица 1.

Структура групп пациентов, включенных в исследование

Параметры

Пациенты, включенные в исследование

Всего

Окклюзионные заболевания периферических артерий

Стриктуры билли-арного тракта

Портальная гипертензия

Число больных

213

57

14

284

Муж

175

28

12

215

Средний  возраст, лет

51,3 6,4 

58,4 15,6

40,1 8,1

48,1±5,1

Средняя длительность анамнеза, лет

6,5±2,2

3,8±1,5

8,6±2

8,8±7

Оперативное лечение, из них:

213

57

14

284

Баллонная дилатация

213

27 (7#)

14

254

Стентирование обычным стентом (группа контроля)

30*

28**

2***

-

60

Стентирование нитиноловым стентом

69 (78)

20

14(15 )

103 (113 )

* - стент Genesis (Cordis), ** - пластиковые стенты, *** - стент Gianturko (COOK)

#- изолированная баллонная дилатация, - число стентов

Проведен анализ имплантации 113 стентов из мононити нитинола. Контрольную группу составляли пациенты, которым имплантировали стенты других конструкций (пластиковые, фирмы Cordis). Обследовано 2318 пациентов, которые поступили в стационар с клинической картиной ишемии различной степени тяжести, вызванной атеросклеротическим поражением артериального русла нижних конечностей. Артериография нижних конечностей проводилась по программе УFloat KV redactionФ с понижением условий рентгенологической съемки при движении стола к дистальным сегментам конечностей.

По данным селективной катетеризации и прямой манометрии оценивалась гемодинамическая значимость поражения просвета. Морфометрические данные вычислялись с помощью программы автоматического сосудистого анализа, которой оснащен использованный в исследовании ангиографический комплекс УIntegris V 3000Ф. По результатам математического анализа оценивались протяженность выявленных изменений, процент стенозирования артериального просвета, диаметры артерии в сегменте поражения и  неизмененной части  а так же показатель эксцентричности стеноза.

Ангиопластика выполнялась при сегментарных атеросклеротических изменениях артерий подвздошного или бедренного сегмента протяженностью не более 5,0 см и клинической картиной артериальной ишемии IIA - IV степеней по Fontein. При значимых протяженных изменениях подвздошных артерий контралатеральной конечности ангиопластика выполнялась у больных с сопутствующими факторами, повышавшими риск оперативного вмешательства.

Ангиопластика при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей выполнена у 183 пациентов, в том числе у 21 - реконструкции проведены в двух артериальных сегментах (табл. 2).

Таблица 2

               Артериальные сегменты реконструкции

Число больных и процедур

С Е Г М Е Н Т Ы АРТЕРИЙ

Общие подвздошные артерии

Наружные подвздошные артерии

Поверхностные бедренные артерии

Множественное поражение

Всего

Больные

84

71

7

21

183

Пластика

84

71

7

42

204

При проведении чрескожной реваскуляризации нижних конечностей у 183 больных выполнены 204 баллонных дилатации артерии подвздошного и бедренного сегментов. По характеру поражения пациенты были разделены на две основные группы.

В группе I концентрические стенотические изменения артериального просвета у 91 больного (средний возраст 51,3 6,4  года)  достигали 67,6 13,7%. Систолический градиент давления при прямой манометрии составлял в среднем 55,4 33,6 мм рт.ст. Протяженность атеросклеротического поражения не превышала 4,0 см и в среднем составила 2,9 0,8 см.

В группу II  (осложненные поражения) были включены  92 пациента (средний возраст 54,3 8,2 года) с окклюзией артериального просвета, эксцентрическими, изъязвленными и кальцифицированными атеросклеротическими стенозами. Протяженность изменений колебалась от 0,5 до 3,8 (в среднем 2,8 0,6) см. Степень стенозирования артериального просвета  составляла 49 - 100 % ( в среднем72,2 12,9%). Средний градиент систолического давления до проведения ангиопластики  в среднем составил 74,7 26,8 мм. рт. ст.

Имплантация 78 нитиноловых стентов выполнена при неоптимальных результатах баллонной дилатации у 69 больных. Показаниями для проведения стентирования  являлась диссекция интимы более 2,0 см У по току кровиФ и диссекция любой протяженности  У против тока кровиФ. Резидуальный стеноз артериального просвета более 30% и  остаточный градиент давления более 10 мм. рт. ст. трактовались как неудовлетворительный результат ангиопластики и показание к стентированию.

Нитиноловый стент был изготовлен из проволоки, диаметром 0,20 мм в виде сетчатого цилиндра с площадью ячейки 0,89 мм. Восстановление формы стента обеспечивалось эффектом псевдоупругости, что позволило не применять при имплантации среды с температурами формовосстановления. Система доставки состояла из 2-х коаксиальных катетеров. Наружный тонкостенный катетер из тефлона 7,0 F в диаметре был снабжен гемостатическим клапаном. Коэффициент отношения диаметра стента в транспортной системе и диаметра в расправленном состоянии составлял 1:6.  Внутренний катетер, имеющий диаметр 5,0 F использовался в качестве толкателя и на дистальном отрезке имел 5-6 боковых отверстий, позволявших после завершения имплантации проводить контрольные ангиографические исследования и прямую манометрию. Как направляющий инструмент при процедуре стентирования применялись различные проводники. При контралатеральном доступе и высокой бифуркации аорты был использован сверхжесткий проводник Амплатца. Проводник Розена вводился при эндопротезировании через ипсилатеральный и антеградный доступы.

Транспортировка и имплантация эндопротеза в зоне реконструкции проводилась под контролем флюороскопии. Установка осуществлялась отведением наружного транспортного катетера по толкателю. При выходе 50 - 60% длины протеза, если это было необходимо, проводилась коррекция положения стента и, после этого, имплантация завершалась отведением наружного катетера в крайнее положение. При полном самостоятельном восстановлении формы конструкции в артерии процедура установки считалась завершенной. При остаточной деформации конструкции, определявшейся на контрольных бесконтрастных снимках, выполнялась дополнительная баллонная дилатация стентированного артериального сегмента. Результаты вмешательства оценивали по данным селективной артериографии, прямой манометрии и считали оптимальными при остаточном стенозе менее 30% просвета и резидуальном систолическом градиенте давления, не превышавшем 10 мм рт. ст.

Контрольная группа представлена 30 пациентами с окклюзионно-стенозирующими изменениями артерий подвздошного сегмента. Средняя степень стенозирования просвета составила 68,4 % 18,2 ( от 53 до 100%),  протяженность поражения составила в среднем 2,30,8 см. В указанной группе пациентам были имплантированы стенты Genesis (Cordis).

В послеоперационном периоде проводили клиническое наблюдение и контрольные ультразвуковые исследования.

Чрескожное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) было выполнено 14 больным циррозом печени в возрасте от 34 до 64 лет (средний возраст 40,1 8,1) лет, поставлено всего 15 стентов. При  тяжелых рецидивирующих кровотечениях в анамнезе процедура выполнена у 10 больных, а в экстренном порядке при остром кровотечении из расширенных вен  пищевода у 4 пациентов. Согласно классификации Сhild (1964) стадия А была у 4 человек, В - 6 больных и С - 4 пациентов. Вмешательства были выполнены в плановом порядке 10 больным в сроки не менее 1 месяца после последнего кровотечения из варикозных вен пищевода. В то же время 4 пациентам процедура осуществлена на высоте пищеводно-желудочного кровотечения как единственно возможное радикальное лечебное пособие с целью его остановки. Давление крови в воротной вене до создания шунта составляло 17,0 - 39,0 (в среднем 28,9 7,1 мм.рт.ст.).

Для проведения процедуры был использован базовый набор J. Rosch (Cook, Bloomington, USA). Дилатация канала в ткани печени производилась баллонными катетерами диаметром 10 мм и длиной 4 - 6 см. Всем пациентам был имплантирован стент, выполненный из мононити никелида титана. Диаметр эндопротеза составлял 12 мм, длина варьировала от 48 до 80 мм. Транспортная система включала в себя наружный катетер диаметром 7,0 F и внутренний толкатель для выведения устройства.

Для эндоваскулярной окклюзии расширенных вен пищевода комбинировалось введение этилового алкоголя и металлических спиралей.

Контроль за проходимостью шунта осуществлялся с помощью ультразвукового исследования на 5 - 7 сутки после вмешательства.

Период отдаленного наблюдения составил 36,6 26,2 месяца.

Чрескожные вмешательства при обтурирующих поражениях биллиарного тракта выполнены у 57 больных. Средний возраст больных  составил 58,4 15,6 лет. Уровень билирубина плазмы крови до проведения дренирования  в среднем был 325,5 60,2 мkмоль/л. Всем пациентам для диагностики уровня поражения биллиарного тракта  и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография. Для декомпрессии биллиарной системы выполнялась катетеризация биллиарного тракта с проведением проводника Glide wire через зону стриктуры в тонкую кишку и установкой наружно - тонкокишечного дренажа  Pig tail 8F под контролем флюороскопии.

Баллонная дилатация стриктур выполнена 29 больным основной группы  8-20 и 10-30мм (Boston Scientific Corp. USA) Для контроля проходимости биллиарного тракта в отдаленные сроки после проведения дилатации пациентам были имплантированы дренажные катетеры 5F. В 20 случаях баллонная дилатация была неэффективна.

Показанием для проведения стентирования было стенозирование просвета более 50% по данным холангиографии после двукратной баллонной дилатации с перерывом между процедурами 6 мес. Контрольную группу составили 30 больных, которым проводили имплантацию пластиковых стандартных стентов. Оценка результатов, помимо купирования механической желтухи, включала развитие рецидива обтурации, развитие холангита в отдаленном периоде, оценку качества жизни.

В работе использован оригинальный стент, выполненный из мононити нитинола. Диаметр эндопротезов составлял 10 мм, длина варьировала от 20 до 38 мм. Для имплантации применялась коаксиальная транспортная система с наружным диаметром 7,0 F. Пластиковые биллиарные стенты диаметром 10F были установлены 30 пациентам контрольной группы. Продолжительность наблюдения за больным и варьировала от 3 до 26 мес.

Выделенные группы репрезентативны относительно всей выборки (критерий Фишера).

Все вмешательства проводились  в условиях рентгеноперационной, оснащенной установкой Philips - Integris - V - 3000.

Для контрастирования желчных протоков использовали контрастное вещество - 76% раствор УУрографинаФ в разведении 1 : 2.

Ультразвуковые исследования выполнялось на сонографах Sonoscop-30 (Германия), и Aloka SSO-260 (Япония) с конвексным датчиком 5 МГц в В-режиме реального времени.

Бактериологическое исследование посевов желчи производили на среде Эндо, желчно-солевой, кровяной и мясопептонный агар в стерильных условиях не позже 6 часов с момента забора материала. Материал для микробиологических исследований забирали во время операции и лечебно-диагностических вмешательств. Наиболее частым инфицирующим агентом при гнойных холангитах была грам-отрицательная условно-патогенная микрофлора.

Объем и характер рутинных исследований соответствовал нормативным документам (Стандарты диагностики и лечения, МЗ РФ, 1998). Лечебные протоколы соответствуют требованиям нормативных документов (Приказ Минздрава Российской Федерации №125 от 17.04.98 г.). С учетом анализируемых точек сформирована карта исследования с последующим занесением информации в бланки формализованной карты в электронной форме. Оценку качества жизни проводили в ближайшем и отдаленном периоде после вмешательств с использованием опросника SF-36 (The Health Institute, New England Medical Center, Boston).

На этапе анализа использована стратифицированная рандомизация с формированием контрольных групп, сравнимых по важнейшим характеристикам. Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2000. Помимо элементов дескриптивной статистики, использованы корреляционный и факторный анализ. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментальных исследований на животных

Имплантация эндопротеза была успешной у 19 из 20 животных. Осевое смещение стента в проксимальном направлении с фиксацией эндопротеза выше устьев почечных артерий наблюдалось в единственном эксперименте.

Через 3-е суток при морфологических исследованиях  были отмечены свежие пристеночные  тромботические массы с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией и волокнами фибрина.

Проходимость всех реконструированных артерий сохранялась через 6 мес. На гистологических срезах эндопротезы были полностью покрыты  неоинтимой, причем наибольшая толщина  этого слоя определялась в области переплетения нитей стента. При измерении максимальная толщина слоя неоинтимы составила в среднем  455,7 31,3 мкм, минимальная - 191,7 32,5 мкм. В области терминальных участков конструкции  этот  показатель составил  максимальный - 576,4 ± 28,3 мкм, минимальный -213 ± 43,8 мкм. Вокруг нитей стента наблюдалось формирование соединительно-тканного слоя, толщина которого составляла 24 - 62 мкм. Воспалительных изменений артериальной стенки в отдаленные сроки отмечено не было.

На артериограммах, выполненных через 12 месяцев, определялось незначительное (до 5 - 7%) расширение артериального просвета по сравнению с прилежащими участками аорты. Уровень интимальной гиперплазии существенно снизился и составил максимум 168,5 17,0 мкм, минимум 55,3 9,6 мкм. Абсолютная толщина среднего слоя аортальной стенки значительно снизилась, в среднем на 243,62 ± 72,46 мкм. Уменьшение суммарной толщины стенки аорты составило 84,30 ± 21,16 мкм. При наблюдении за состоянием животных на протяжении всего периода экспериментов случаев дисфункции конечностей не отмечалось.

Результаты клинических наблюдений

Артериографическая оценка артериального русла нижних конечностей при верификации типов атеросклеротического поражения артерии

Артериографическая оценка артериального русла произведена  у 2318 больных. По данным селективной катетеризации и прямой манометрии оценена гемодинамическая значимость поражения просвета. Морфометрические данные вычислены с помощью программы автоматического сосудистого анализа, которой оснащен использованный в исследовании ангиографический комплекс УIntegris V 3000Ф.  По результатам математического анализа определена протяженность выявленных изменений, процент стенозирования артериального просвета, диаметры артерии в сегменте поражения и  неизмененной части  а так же показатель эксцентричности стеноза (рис № 2,3).

 

Рис. 2. Математический анализ артериограмм при атеросклеротическом поражении наружной подвздошной артерии.

Рис. 3. Данные математического анализа артериограмм при стенотических изменениях артерий.

Осложнения  при диагностических ангиографиях встретились только у 2-х больных (0,09%). Массивная гематома в области пункции не требующая хирургической коррекции  наблюдалась после ангиографии в одном случае(0,04%). Прогрессирование ишемии конечности на стороне  артериальной пункции наблюдалось у 1-го пациента (0,04%). Это осложнение было купированно медикаментозно и так же не потребовало экстренного хирургического вмешательства. В 84  случаях (3,7%) введение рентгеноконтрастного препарата сопровождали системные реакции в форме озноба, эритемных высыпаний, снижения артериального давления. Во всех случаях указанные клинические явления регрессировали после медикаментозной терапии антигистаминными препаратами, препаратами кальция и в некоторых случаях кортикостероидами. 

Стенотические изменения артериального просвета не превышающие 90%, концентрического типа без признаков морфологической нестабильности были отмечены в 94 артериях  у 91 пациента и отнесены к неосложненным формам поражения.

Осложненное  локальное атеросклеротическое изменение просвета 110 артерии было выявлено у 92 больных. В этой группе эксцентрические изменения просвета наблюдались в 20 случаях, где по данным математического анализа средний коэффициент эксцентричности составил 0,89 ± 14. Полипозиционная артериография позволила диагносцировать эксцентрический характер поражения  дополнительно у 8 больных.

В 44 артериях выявлена тотальная хроническая окклюзия с полным отсутствием артериального просвета на артериограммах и коллатеральным заполнением дистальных сегментов. Изъязвление атеросклеротической бляшки было выявлено в 18 артериальных сегментах, где на артериограммах в сегменте поражения определялся язвенный кратер с ровными четкими контурами. В двух случаях изъязвление сопровождалось спонтанной диссекцией с визуализируемым интимальным лоскутом. Выраженный атерокальциноз артериальной стенки в области поражения был выявлен в 20 наблюдениях. На  бесконтрастных снимках в проекции артерии выявлялись очаги повышенной плотности зернистого характера с неровными контурами. В режиме флюороскопии в таких случаях определялись пульсовые колебания депозитов кальция.

По данным артериографической диагностики показания к эндоваскулярной реконструкции были выявлены у 183 пациента с локальными, гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями 204 артерий нижних конечностей. По данным математического анализа средняя величина стенозирования артериального просвета достигала 69,3± 11,2 % ( минимальная - 49,4, максимальная - 100), при средней протяженности 2,4 ± 0,9 см ( минимальная - 0,5, максимальная - 4,6 см).

Эндоваскулярное протезирование при окклюзионных заболеваниях периферических артерий

Баллонная дилатация, выполненная при 204 локальных атеросклеротических поражениях артерий подвздошного сегмента способствовала в 127 вмешательствах (62,7%) восстановлению артериального просвета с остаточными анатомическими деформациями не более 30%. Резидуальный систолический градиент давления составил 4,1 2,5 мм рт. ст. при исходном среднем систолическом градиенте давления 71,3 10,1 мм рт. ст.        В подгруппах больных с  локальными атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей результаты ангиопластики распределились в следующем порядке: успешная ангиопластика была проведена у 98 больных (53,6%), ангиопластика с субоптимальным результатом, не потребовавшим дальнейшей коррекции выполнена у 16 пациентов (8,7%). На артериограммах в этих случаях наблюдалась остаточная деформация артериального просвета около 30%, но гемодинамическая значимость изменений не подтверждалась при контрольной манометрии.

Ангиопластика, выполненная при неосложненном типе атеросклеротического поражения (группа I), была эффективной в 72 (76,6%) вмешательствах. У больных с осложненными поражениями артерий (группа II)  и стенозах, в среднем, составивших 67,2 ± 8,9%, эффект был удовлетворительный в 50 (45,6%)  процедурах.

Диссекция интимы имела значительный удельный вес в структуре осложнений и составляла 10,6% и 19,1% в I и II группах соответственно. При стенозах с признаками атерокальциноза  диссекция интимы наблюдалась в 28,6%.

Частота резидуального стеноза после ангиопластики  в группе I  составляла 12,7%, тогда как в группе II этот показатель достиг 21,8%. Наибольшая частота значимого остаточного стеноза сопутствовала окклюзии артериального просвета и  кальцификации  бляшки: 63,6% и 30% соответственно.

Средний градиент систолического давления после баллонной дилатации был достоверно ниже у пациентов группы I. Резидуальные изменения артериального просвета в  I и II группах составили 15,2 9,8% и 38,3 8,7 % соответственно(P<0,01).

       В целом, ангиопластика была признана неэффективной в 77 вмешательствах (37,7%), где баллонная дилатация вызвала диссекцию интимы или при контрольной артериографии и манометрии определялся гемодинамически значимый остаточный стеноз. Имплантация 78 оригинальных нитиноловых стентов, выполненная у этой группы больных позволила достигнуть оптимального результата восстановления артериального просвета с остаточным градиентом давления не превышавшем 6,7 ± 2,4 мм.рт.ст. При адекватной установке эндопротеза наблюдались незначительные остаточные деформации стенки стента, соответствующие артериальным контурам.

       Рис. 4. Основные показатели при внутрисосудистой реконструкции артерий нижних конечностей.

1. Исходные данные                         Ряд 1. Степень стеноза

2. Показатели после дилатации  Ряд 2. Градиент давления

3. Показатели после стентирования Ряд 3. Плече - лодыжечный индекс.

Учитывая это явление у 52 больных проводилась дополнительная дилатация реконструируемого участка с целью восстановления полноценного артериального просвета. Проведение баллонного катетера в просвет стента было источником осложнения в одном случае (1,3%), где при указанном маневре произошло осевое смещение эндопротеза в просвет терминальной аорты. Предпринятые попытки внутрисосудистого удаления стента были неэффективны и больному была выполнена хирургическая реконст рукция.

Из 77 имплантаций в 76 вмешательствах (98,7%) артериальный просвет был восстановлен с резидуальными анатомическими изменениями не превышавшими 30%, и остаточным средним градиентом давления составившим 6,7 ± 2,4 мм.рт.ст. Послеоперационный период у всех успешно стентированных больных протекал без осложнений. Средняя величина плече-лодыжечного индекса на ранних сроках наблюдения составила 0,78 ± 0,12.Клиническая картина ишемии регрессировала у 182 больных. При этом ограничений при шаговой нагрузке более 1000 м  не отмечали 32 пациента, у 54 - ишемические проявления возникали при прохождении более 1000 м. В 89 наблюдениях ишемия после реваскуляризации соответствовала II A степени, ишемия  IIБ степени по Fontein.отмечена у 7 пациентов. В одном случае при удовлетворительном техническом эффекте ангиопластики положительной динамики в клинической картине хронической артериальной недостаточности не было. Тем не менее, контрольное ультразвуковое исследование у этих больных подтвердило эффективность реконструкции и увеличение плече - лодыжечного индекса.

В результате проведенных реконструкций при ультразвуковых методах контроля в ранние сроки достигнуто увеличение показателя плече-лодыжечного индекса, составившего в среднем 0,79 ± 0,15,  против 0,47 ± 0,13 (P< 0,02) в предоперационном периоде.

При сравнении результатов стентирования оригинальным нитиноловым стентом и стентирования в 30 случаях стентами фирмы Cordis,  не получены статистически значимые различия в результатах, как клиническом, так и анатомическом аспектах.

       Анализ отдаленных результатов, включающих оценку качества жизни по опроснику SF-36 показал корреляцию полученных результатов с субъективной оценкой больного (Рис.5).  В всех трех группах показатели качества жизни  значимой разницы не имели, а показатель физического функционирования находился на уровне 75%.

Рис.5. Качество жизни больных после внутрисосудистой реконструкции артерий нижних конечностей.

ФФ- Физическое функционирование,  РФФ - Ролевое функционирование, ИБ -Интенсивность боли, ОЗ - Общее состояние здоровья, Ж -Жизнеспособность

СФ -Социальное функционирование, РЭФ - Ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ - Психическое здоровье

Корреляционный и факторный анализ показали, что ведущими факторами высокого риска баллонной ангиопластики являются атерокальциноз и окклюзия артериального просвета. Остаточные анатомические дефекты с неровными контурами, стенозирующими артериальный просвет на 30% и более относятся к признакам неэффективной ангиопластики. Градиент систолического давления более 10 мм.рт.ст. подтверждает гемодинамическую значимость резидуального стеноза.

Анализ результатов выполненного исследования показывает, что частота неполного восстановления просвета при эксцентрических стенозах незначительно выше, чем в группе больных с неосложненными формами поражения. В свете этих данных представляется нецелесообразным рассматривать эксцентрический характер стеноза как фактор, определяющий исход чрескожной дилатации.

Чрескожный портосистемный анастомоз при циррозе печени

       Процедура формирования искусственного соустья между воротной и правой печеночной венами была успешно выполнена 14 из 15 больных циррозом печени с преобладающими проявлениями высокой портальной гипертензии и тяжелыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. Данные возвратной мезентерикопортографии позволили установить проходимость воротной вены и ее внутриорганных ветвей во всех случаях. Кроме того, изображение портального русла служило скелетотопическим ориентиром при осуществлении пункционных попыток для определения направления и глубины введения стилета.

       Все пункции иглой-стилетом были выполнены без выхода за пределы печени. Пациенты отмечали неприятные ощущения при выполнении пункций, которые были более выражены в случаях высокой плотности и затрудненного продвижения иглы. В 2 случаях были ненамеренно пунктированы внутрипеченочные желчные протоки и в одном - правая ветвь печеночной артерии. Какими-либо побочными явлениями или осложнениями это не сопровождалось.

Прямая портография с введением рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену позволила выявить значительное расширение и деформацию селезеночной, левой и коротких желудочных вен. Наряду с этим были выявлены высокие цифры давления крови на уровне 17 - 39 мм. рт. ст.(в среднем 29,6 7,4 мм.рт.ст). Спонтанный спленоренальный анастомоз с резко замедленным продвижением рентгеноконтрастного вещества в сторону левой почечной вены определялся у одной пациентки. Безуспешность катетеризации воротной вены из чрезъяремного доступа на фоне выраженного уменьшения правой доли печени, деформацией внутриорганных ветвей и повышенной плотности печени встретились в одной процедуре.

Эмболизация варикозных гастроэзофагеальных вен выполнена 13 из 14 пациентов. Только в одном случае катетеризация ствола воротной вены была безуспешна и правая печеночная вена была соединена с правой ветвью воротной вены. Для создания окклюзии использовались комбинации различного числа металлических спиралей и этилового алкоголя. Максимальным было введение 10 спиралей и 35 мл 96 этилового спирта. Полнота эмболизации расширенных коллатеральных путей контролировалась тестовыми инъекциями и на рентгенограммах после введения рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену.

       Дилатация пункционного канала в печени осуществлялась баллонным катетером диаметром 10,0 мм и длиной  4,0 см путем индефляции под давлением в течение 30 - 60 сек. Наличие признака талии на баллоне соответствовало положению стенок воротной и печеночной вен. Большей степени выраженности такая узурация отмечалась в области воротной вены. Эта часть вмешательства была наиболее болезненной и для аналгезии внутривенно вводился фентанил в дозе до 50 мг. Канал в ткани печени укреплялся введением металлического эндопротеза. Были использованы 4 коротких стента диаметром 12 мм и длиной 50 мм у 3 больных (одному из них было установлено 2 стента для надежного формирования всей длины соустья). Остальным 11 пациентам устанавливались стенты диаметром 12 мм и длиной 80 мм. Последняя модификация позволила с достаточным запасом перекрыть длину паренхиматозного сообщения в печени.        Доставка, позиционирование и имплантация стента протекали без осложнений во всех вмешательствах. После имплантации дислокация эндопротеза была зарегистрирована в одном наблюдении. Во всех процедурах на контрольных рентгенограммах определялось быстрый сброс рентгеноконтрастного препарата по портокавальному анастомозу в правые камеры сердца без признаков ретроградного кровотока по венам  пищевода и желудка.

Давление крови в воротной вене после вмешательств составило 6 - 28 мм. рт. ст. (в среднем 20,8 5,9 мм.рт.ст.). Контрольная допплерография в ранние сроки показала хорошую функцию шунта у всех больных.  В отдаленном периоде окклюзия внутрипеченочного шунта отмечена в одном наблюдении (7,1%) через 1 месяц после вмешательства.

Процедура TIPS была успешной в остановке 3 из 4 острых тяжелых кровотечений из расширенных гастроэзофагеальных вен. В одном случае формирования соустья правых печеночных и воротных вен системной портальной декомпрессии было недостаточно для остановки кровотечения, а вены пищевода были недоступны для эмболизации. Пациент скончался на 6 сутки. Повторное кровотечение с летальным исходом было у одной пациентки через 6 месяцев после успешного вмешательства. Развитие ранее не диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы привело к тотальной опухолевой окклюзии шунта. Причиной летального исхода другого больного через 4 месяца после вмешательства было прогрессирование печеночной недостаточности. Помимо угрозы кровотечения показанием к процедуре было нахождение пациента на листе ожидания для трансплантации печени. На вскрытии был выявлен свободно проходимый анастомоз с хорошей неоинтимальной выстилкой. Отчетливо проявившая энцефалопатия отмечалась у 1 больного и была успешно контролирована назначением лактулозы. Наиболее значимым эффектом процедуры TIPS являлось успешное прекращение острого профузного кровотечения у больных с начинающимися признаками печеночной недостаточности.

В отдаленные сроки повторные вмешательства при стенозировании шунта от 50 до 90% выполнены у 3 (21,4%) человек в сроки от 5 месяцев до 5 лет, причем в одном случае дважды. Снижение скорости кровотока в шунте до 60 см/с являлось показанием к выполнению контрольного флебографического исследования для ревизии и измерения давления.Баллонная дилатация была достаточной для восстановления просвета анастомоза и снижения градиента давления. Во всех случаях была успешно выполнена дилатация сужений чрескожным чрезвенозным доступом с восстановлением просвета, снижением портального давления и улучшением проходимости рентгеноконтрастного вещества. Участки стенозирования были устранены дилатацией баллонными катетерами 8,0 или 10,0 мм диаметром и индефляцией под давлением до 8 - 10 атмосфер. Болевых ощущений при этом не наблюдалось. Все повторные диагностические флебографические исследования выполнялись амбулаторно трансфеморальным доступом и через 2 - 3 часа пациенты самостоятельно возвращались к месту проживания.

Методика на основе применения разработанного стента позволила снизить число осложнений в данной группе больных на  13,6 %. В решении проблемы лечения больных с осложненными формами цирроза печени выполнение малоинвазивных внутрисосудистых вмешательств с использованием стента из мононити нитинола решает конкретную клиническую задачу, а адекватное и своевременное использование этих методик оказывает значительный лечебный эффект.

Чрескожное стентирование стриктур желчных протоков

В связи с неэффективностью баллонной дилатации было имплантировано 20 металлических эндопротезов. Во всех процедурах установки металлических стентов и в течение 30 суток после имплантации осложнений не было. Все пациенты были выписаны из госпиталя на 3-4-е сутки после процедуры стентирования.

За время наблюдения рецидив обтурирующего поражения в основной группе был отмечен у двух больных, где повторная обтурация общего печеночного протока выявлена через четыре месяца после эндопротезирования. Причиной повторной окклюзии явилась пролиферация грануляций в среднем сегменте эндопротеза, что было подтверждено данными чрескожной биопсии атерэктомическим катетером. Для восстановления проходимости обтурированного сегмента был имплантирован эндопротез с покрытием из тефлона.

Проведенные исследования показали вполне приемлемые характеристики сохранения геометрических внутрипросветных  параметров в отдаленном периоде у подавляющего большинства больных. Использование нитинолового стента позволяет в группе больных со стриктурами желчных протоков  минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза (снижение до 7%, постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5%, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений  на  18,5% .

Рис. 6.  Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с доброкачественной стриктурой биллиарного тракта после стентирования

Сравнительный анализ специфического качества жизни между подгруппами больных (рис. 6) после имплантации разработаннго нитинолового и пластикового стента выявил более лучшие показатели в подгруппе с оригинальным стентом по шкалам диспепсии (Д), питания (П), социальной адаптации (СА) и эмоционального функционирования  (ЭФ). Статистически значимо снижение в основной группе по шкале абдоминальная боль (АБ) опросника, приближаясь к  популяционной норме.

Полученные в результаты показывают, что использование металлических стентов при доброкачественных стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является эффективным и безопасным средством восстановления пассажа желчи, а частота рецидивирования низкая. Выполнение первым этапом наружно-внутреннее холангиодренирование позволяет ликвидировать дилатацию желчевыводящих путей, более достоверно оценить протяженность стриктуры.

Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе

С целью улучшения верификации причины окклюзии  внепеченочных желчных протоков при определении показаний к билиарному стентированию, нами разработана технология чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры. Методика проведена 26 больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым проводились мининвазивные вмешательства, направленные на купирование желтухи. Средний возраст больных составил 56,4 1,6 лет. Всем пациентам для диагностики уровня поражения билиарного тракта и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография. 

Процедура выполняется в условиях существующего наружно - тонкокишечного биллиарного дренажа. В дренаж устанавливается  стандартный проводник, тип J 0,035 дюйма. По проводнику вводится интродьюссер 9,0F  дистальнее места обструкции. Параллельно основному проводнику вводится коронарный проводник 0,014 дюйма по которому атерэктомическая камера доставляется к области забора материала. Поворотом катететра атерэктомическая камера утанавливается окном в сторону объекта (области максимального видимого поражения на рентгеновских снимках. В баллонный катетер осуществляется индефляция рентгеноконтрастного препарата, разбавленного физиологическим раствором в соотношении 1:1 под давлением 6 - 8 атмосфер. Таким образом происходит механический прижим окна камеры к пораженной стенке желчного протока. Забор материала осуществляется продольным движением фрезы вперед одновременно с вращением последней в любом направлении. После получения материала, рентгеноконтрастный препарат из баллонного катетера аспирируется, что позволяет повернуть окно камеры к другому участку стенки желчного протока. Забор следующего фрагмента материала проводится по описанной методике. После проведения получения 5 - 6 проб атерэктомическая камера и коронарный проводник удаляются. Процедура завершается заменой интродьюссера на дренажный катетер, устанавливаемый по основному проводнику. 

В 2 случаях из 26 выявлена опухолевая природа стеноза  (гистологически низкодифференцированная аденокарцинома), что потребовало проведения радикального вмешательства. В 12 случаев верифицирована выраженный гипертрофическиий фибропролиферативный процесс, в остальных случаях - сформированная рубцовая ткань. Этим больным проведено успешное протезирование нитиноловыми стентами. В одном случае получить материал не удалось, чувствительность метода составила 93,4%, специфичность - 97%.

Таким образом, чрескожная внутрипросветная биопсия с помощью атерэктомической камеры - эффективная мининвазивная процедура ранней верификации природы стеноза внепеченочных желчных протоков. 

Полученные результаты показывают что клиническое использование оригинального нитинолового стента повышает эффективность чрескожных реконструкций при резистентных к баллонной дилатации поражениях и устраняет локальные осложнения баллонной дилатации, а также обеспечивает оптимальные геометрические параметры межсосудистого анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Уточненная рентгеноморфологическая оценка характера атеросклеротического поражения артерий имеет определяющее значение в прогнозировании результатов ангиопластики. Ведущими факторами высокого риска являются атерокальциноз и окклюзия артериального просвета, с частотой осложнений при баллонной дилатации 30% и 63,6%, соответственно. Остаточные анатомические дефекты с неровными контурами относятся к признакам неэффективной ангиопластики. Градиент систолического давления более 10 мм.рт.ст. подтверждает гемодинамическую значимость резидуального стеноза. Эксцентрический характер и изъязвление бляшки не определяют прогноз дилатации.

2.        Высокая гибкость разработанного нитинолового стента  и  низкопрофильная транспортная система (7,0F) снижают инвазивность манипуляции и увеличивают возможности реконструкции труднодоступных артериальных сегментов.

3. Диссекция интимы является ограничивающим поток фактором при длине лоскута более 2,0 см с субинтимальным депонированием рентгеноконтрастного препарата. Риск острой артериальной окклюзии возрастает  на 89% при направлении интимального лоскута против кровотока.

4. Предложенный эндопротез на основе нитиноловой нити является основой для формирования тромбоцитарной выстилки на третьи сутки после имплантации. Фибропролиферативная реакция достигает наибольшей величины к 6 мес. Интенсивность этой реакции снижается к 12 мес. и компенсируется атрофией среднего слоя артериальной стенки. Такая же тенденция наблюдается при формировании внутрипеченочного портосистемного анастомоза, при стентировании  билиарного тракта интенсивность реакции выражена более интенсивно, что в 10% случаев определяет неэффективность сохранения просвета  в отдаленном периоде.

5. Основными условиями сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств являются характер структуры материала стента, обеспечивающая эффекты псевдоупругости и памяти формы, минимальное проявление фибропролиферативной реакции, его конструктивных особенностей, включающих различия в характере плетения нитей  в зависимости от топографического положения стента, и оптимальных условий его применения. 

6. В клинических условиях эндопротезирование позволяет расширить показания к проведению чрескожной реконструкции и выполнять вмешательства при резистентных к ангиопластике поражениях. При локальных осложнениях баллонной дилатации имплантация стента эффективно устраняет поток - ограничивающие факторы  артериального просвета.

7. Имплантация нитинолового эндопротеза позволяет обеспечить длительное сохранения просвета артериального сегмента у пациентов, обеспечить сравнимые результаты в группах с различными рентгеноморфологическими формами просвета, оптимизировать просвет портосистемного анастомоза, желчных протоков при рецидивирующих стриктурах.

8. Эндоваскулярные вмешательства с использованием стента из мононити нитинола эффективны и безопасны в лечении облитерирующих поражений артерий, портальной гипертензии и желтухи, связанной с доброкачественными стриктурами желчных протоков.

9. Использование нитинолового стента позволяет минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза после проведения чрескожных артериальных реконструкций (снижение до 7%), постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на  23,5 %, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений в  группе больных с критической ишемией конечности на 14,7 %, обтурирующими поражениями биллиарного тракта  - на  18,5% ,  с портальной гипертензией - на  13,6 %.

10. Внутрипротоковая биопсия при чрескожном реконструктивном вмешательстве на желчных протоках в 97,6% позволяет верифицировать причину стриктуры и внести адекватные изменения в дальнейшую лечебную тактику.

11. Оптимальным алгоритмом лечебной тактики при окклюзионных заболеваниях артерий, стриктурах биллиарного тракта, и формирования портосистемного анастомоза является широкое внедрение в лечебный процесс методов рентгеноэндоваскулярной и эндобиллиарной хирургии, базовым технологическим приемом является сочетание использования различных методик баллонной дилатации с последующим стентированием эндопротезом на основе нитиноловой нити с ежегодным контролем состояния внутрипросветной геометрии.  Принципы применения таких технологий включают концепцию многоэтапного, многоуровнего и разнонаправленного применения разработанных вариантов стентов на основе нити нитинола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка артериального русла нижних конечностей производится по данным ультразвуковой допплерографии и артериографии по схеме run - off. Для определения рентгеноморфологических характеристик поражения целесообразно многопроекционное исследование в режиме адекватного увеличения изображения.

2. Данные математического анализа позволяют провести адекватную оценку геометрических параметров пораженного артериального сегмента. Выбор оптимального диаметра баллонного катетера и стента производится на основании измерений пораженной артерии в неизмененном сегменте, или контрлатеральной одноименной артерии.

3. Для реканализации окклюзированного артериального сегмента подвздошного русла ретроградный доступ обеспечивает наибольшую безопасность вмешательства. Антеградная катетеризация обоснована при локализации поражения в дистальных сегментах наружных подвздошных артерий.

4. Ангиопластика в условиях окклюзии артериального просвета может быть неэффективной и сопровождаться резидуальными гемодинамически значимыми изменениями в подавляющем большинстве случаев. Пациенты с этим типом артериального поражения могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для проведения эндопротезирования. В этом случае преддилатация обеспечивает беспрепятственное проведение эндопротеза к месту имплантации.

5. Прямая манометрия является определяющим исследованием при решении вопроса о гемодинамической эффективности портосистемного анастомоза.

6. Для оценки причины стриктуры желчных протоков на различных уровнях окклюзии целесообразно выполнять внутрипротоковую биопсию с использованием атерэктомического катетера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Щукин С.В. Патент N 2053734 Российской Федерации. Внутрисосудистый каркас. / С.В.Щукин, С.А.Пульнев, А.В Карев // Заявители и патентообладатели Щукин С.В., Пульнев С.А., Карев А.В - заявка № 5065007, заявл. 11.09.92,  приоритет 11.09.92. опуб. 10.02.96, Бюл. №4 - 10 с.
  2. Карев А.В. Использование сплавов с эффектом памяти формы в интервенционной радиологии / А.В. Карев, С.А. Пульнев, С.В. Щукин // Материалы 4-й Европейской конференции Восток-Запад по материалам и технологиям, 1994. - Т. 2 - С. 115.
  3. Karev A. The experimental study of spare knitted self-expanding Nitinol stents and the early clinical experience/ A.Karev, V. Ryzhkov, S. Pulnev, S. Tschukin // Abstr. ECRТ 95, Viena, Austria,  March 5-10, 1995. - Europ. Radiol. - 1995. - Vol. 15. - Suppl. - P. - S 225.
  4. Карев А.В. Эндобилиарные вмешательства как вспомогательный метод в лечении пациентов с обтурационными гипербилирубинемиями/ А.В. Карев, В.К. Рыжков // Материалы III конф. хирургов гепатологов Новые технологии в хирургической гепатологии.,  СПб, 1995.- С.123.
  5. Karev A. Nitinol Endoprostheses in the Treatment of Arterial Occlusion and Aneurysm/ A. Karev , V. Ryzhkov, V. Uchvatkin //  Abstr. Meeting Radiological Society of North America 1995 (RSNAТ 95), Chicago, Nov. 27 - Dec. 3. - Radiology. - 1995. - V. 197(P). - Suppl. - P. 316.
  6. Рыжков В.К. Использование внутрипеченочного портосистемного шунта в лечении портальной гипертензии / В.К. Рыжков, А.В. Карев, Е.В. Краевский, В.Г. Учваткин // Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели, М., 1995. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.  - 1995. - Т. 5. - № 3. - С. 206.
  7. Рыжков В.К. Внутрисосудистое стентирование в восстановлении проходимости артерий и для образования сосудистых анастомозов/ В.К. Рыжков, А.В. Карев, В.Г. Учваткин // Тез. докл. Междунар. конф. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии.- М.,  1995. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 72.
  8. Рыжков В.К. Первый опыт использования внутрипеченочного портовенозного анастомоза в лечении портальной гипертензии/ В.К. Рыжков, А. В. Карев, П.Г. Таразов // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии.- М, 1995. - С. 30-31.
  9. Карев А.В. Новый нитиноловый эндопротез в лечении окклюзионно-стенотических и аневризматических поражений артериального русла. Экспериментальные и ранние клинические результаты / А.В. Карев, В.К. Рыжков, В.Г. Учваткин, С. А. Пульнев, Ф.К. Жеребцов, Д.В.  Горбач // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии.- М,  1995. - С. 30.
  10. Рыжков В.К. Первый опыт клинического использования чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунта / В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов // Новые технологии в хирургической гепатологии. Мат. III конф. хирургов гепатологов.-  СПб, 1995. - С. 204 - 205.
  11. Ryzhkov V The New Nitinol Stents in Practice of interventional Radiology / V. Ryzhkov, A. Karev, V. Uchvatkin  // Abstr. 2nd International Workshop on Interventional Radiology, Prague, June 15 - 17. - 1995. - P. A 86.
  12. Тришин В.М. Опыт использования универсального ангиографического комплекса Integris V 3000 в условиях специализированной многопрофильной больницы / В.М. Тришин, В.Г. Учваткин, С.Г. Шилоносова, В.К. Рыжков, А.В. Карев // Тез. науч. конф. Новые технологии в радиационной медицине.-  СПб, 1995.- С. 72 - 74.
  13. Рыжков В.К. Внутрипеченочный портосистемный шунт в лечении осложненной портальной гипертензии / В.К. Рыжков, А.В. Карев, В. Г. Учваткин, П.Г. Таразов // Календарь Хирургического Общества Пирогова, 2098 заседание. - СПб., 1996. - С. 10 - 11.
  14. Карев А.В., Крупноячеистый стент в лечении аневризм брюшной аорты / А.В. Карев, В.К. Рыжков, В.Г. Учваткин, К.М. Гринев, Д.В. Горбач, С.А. Пульнев // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1997. - Т. 156. - № 5. - С. 73 - 75.
  15. Карев А.В. Крупноячеистый эндопротез в лечении аневризм и окклюзионных поражений / А.В. Карев, В.К. Рыжков, К.М. Гринев, К.А. Карлов, О.Н. Резник // (2096 заседание Хирургического общества Пирогова, 9.10.1996)// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.Ц 1997. - Т. 156. - № 6. - С. 86.
  16. Рыжков В.К., Чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный анастомоз в лечении осложненной портальной гипертензии / В. К. Рыжков, А. В. Карев, В.Г. Учваткин, П.Г. Таразов // 2101 заседание Хирургического общества Пирогова, 1997) // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1997. - Т. 156. - № 6. - С. 91-92. 
  17. Петрова С.Н. Сопоставление данных коронарографии с частотой атерокальциноза венечных артерий / С.Н. Петрова, А. В. Карев, В.К. Рыжков // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. - С. 76.
  18. Карев А.В. Эндоваскулярная реконструкция в лечении сегментарных атеросклеротических поражений / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова, Т.Н. Енькина // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции.- СПб, 1997.- С. - 128.
  19. Карев А.В., Нитиноловый стент из мононити в оптимизации артериального просвета при внутрисосудистых реконструкциях / А. В. Карев, В.К. Рыжков, В.Г. Учваткин, К.М. Гринев // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции.- СПб, 1997.  - С. 129.
  20. Рыжков В.К Значение комбинированных внутрисосудистых вмешательств в повышении эффективности лечения варикоцеле/ В.К. Рыжков, А.В. Карев, С.Н. Петрова // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции.- СПб, 1997. - С. 138.
  21. Рыжков В.К Внутрипеченочный портосистемный шунт в лечении портальной гипертензии / В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов, В.Г. Учваткин // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. - С. 139.
  22. Митрошин Г.Е. Опыт хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Г.Е.Митрошин, В.А.Батрашов, В.А.Иванов, В.К.Рыжков, А.В.Карев, О.В.Пинчук, Ю.А.Ларин, С.В. Плюснин, Б.Ш.Бадуров, А.С. Смирнов, В.В.Горбаков, А.А.Домникова. // Тез. VI Международной конф. хирургов гепатологов Актуальные проблемы хир. гепатологии, Киев, 1998. - Анналы хирургической гепатологии, 1998 - Т. 3, № 3. - С. 152.
  23. Рыжков В.К. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле/ В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов, С.Н. Петрова // Урол. нефрол. - 1999. - № 3. - С. 18 - 22.
  24. Karev A. The Early and mid-term Results of Abdominal Aortic Aneurysms by Noncovered Selfexpanding Nitinol Stent / А. Karev, V. Ryzhkov, S. Petrova,  A. Titkov // Abstr. ISIR & JSAIR 7th International Symposium of Interventional Radiology & New Vascular Imaging. 28th Annual Meeting of the Japanese Society of Angiography & Interventional Radiology. Osaka, Japan, May 16 - 19, 1999, P. S 70.
  25. Карев А.В. Артериальное стентирование / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова  // Мир медицины.Ц СПб.- 1999 - Т. 5-6. - С. 26 - 29.
  26. Рыжков В.К. Чрезяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование в хирургии портальной гипертензии/ В.К. Рыжков, А.Е. Борисов, А. В. Карев, В.А. Кащенко // Сборник трудов научной конференции посвящ. 95-летию акад. Ф.Г.Углова УАктуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургииФ, Санкт-Петербург, 1999. - С. 131 - 132.
  27. Карев А.В. Артериография при критических изменениях артериального русла/ А. В. Карев, В.К. Рыжков, К.М. Гринев, С.Н. Петрова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.Ц 1999. - Т. 158, № 1. - С. 58 - 61.
  28. Рыжков В.К. Прямая портальная декомпрессия в сочетании с другими внутрисосудистыми вмешательствами в лечении цирроза печени / В.К. Рыжков, А.Е. Борисов, А.В. Карев, В.А. Кащенко, А.А. Борисов // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб.: Эскулап, 2000.- С. 108 - 110.
  29. Рыжков В.К. Эмболизация селезеночной артерии в лечении осложненных форм цирроза печени/ В. К. Рыжков, А.В. Карев, С.Н. Петрова // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб.: Эскулап, 2000.- С.  111 - 116.
  30. Карев А.В Стентирование, как метод оптимизации результатов чрескожной баллонной дилатациии / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Сборник науч.трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб.: Эскулап, 2000. - С. 42 - 45.
  31. Петрова С.Н. Предварительные результаты использования эмболизации маточных артерий при фибромиоме / С.Н. Петрова, И.В. Сергеева, В.С. Кузьмичев, Е.Б. Троик, А.В. Карев, В.К. Рыжков // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб.: Эскулап, 2000. -  С.  85 - 88.
  32. Рыжков В.К. Значение флебографии и комбинированной склероэмболизации внутренних семенных вен для лечения и предупреждения рецидивов варикоцеле / В.К. Рыжков, А.В. Карев, С.Н. Петрова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2001. - Т. 160, № 6.- С. 31-34.
  33. Карев А.В. Новый стент из мононити нитинола в создании чрескожного чрезпеченочного портосистемного соустья / А.В.Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова, А.Е. Борисов // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2003 - №5 - С. 40 - 42.
  34. Петрова С.Н. Применение методики катетеризации и эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы/ С.Н. Петрова, В.К. Рыжков, А.В. Карев, Е.Б. Троик // Вестник рентгенологии и радиологии.-  2003 - №5 - С. 47 - 50.
  35. Петрова С.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы/ С.Н. Петрова, Е.Б. Троик, В.К. Рыжков, А.В. Карев, И.В. Сергеева, Л.Ю. Птушкина, М. Дайе // Материалы Международного Конгресса Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний.- М., 2003.- С. 27.
  36. Троик Е.Б. Органсохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий / Е.Б. Троик, С.Н. Петрова, В.К. Рыжков, А.В. Карев, И.В. Сергеева, Л.Ю. Птушкина, М. Дайе // Материалы Международного Конгресса Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний.- М., 2003.- С. 29.
  37. Рыжков В.К. Использование чрескатетерной суперселективной эмболизации ветвей внутренних верхнечелюстных артерий в лечении тяжелых носовых кровотечений / В.К. Рыжков, С.В. Пашкова, В.Г. Портнов, А.В. Карев // Материалы научной конф. Современные технологии в клинической медицине.- СПб., 2003, С. 163 - 164.
  38. Карев А.В. Субинтимальная реканализация в лечении протяженных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб., 2003 - С. 96 - 100.
  39. Кузмичев В.С. Клинический эффект эмболизации овариальных вен при лечении синдрома тазовых болей / В.С. Кузмичев, В.К. Рыжков, И.В. Сергеева, С.Н. Петрова, А.В. Карев, С.В. Мельник // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб., 2003.- С.101 - 103.
  40. Петрова С.Н. Применение постоянной и временной эмболизации маточных артерий в лечении больных с маточными кровотечениями / С. Н. Петрова, Е.Б. Троик, И.В. Сергеева, В.С. Кузмичев, А.В. Карев, В.К. Рыжков // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы.- СПб, 2003. - С. 130-133.
  41. Петрова С.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы / С.Н. Петрова, Е.Б. Троик, В.К. Рыжков, А.В. Карев, И.В. Сергеева, В.С.  Кузмичев, Л.Ю. Птушкина // Акушерство и гинекология.-  2004, № 1. - С. 27 - 28.
  42. Карев А.В. Оригинальный стент из мононити нитинола в чрескожной реконструкции артерий подвздошного сегмента / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова, А.Е. Борисов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, № 1. -  C. 51 - 53.
  43. Карев А.В. Внутрисосудистая реконструкция при протяженных окклюзирующих поражениях артерий (предварительное сообщение) / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2004, № 2.  - С. 34 - 37.
  44. Карев А.В., Металлические эндопротезы в лечении доброкачественных стриктур билиарного тракта/ А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2004, № 4.- С. 30 - 32.
  45. Рыжков В.К. Внутрипеченочный портокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени / В.К. Рыжков, А.В. Карев, А.Е. Борисов, С.Н. Петрова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2007.- T. 166, № 4. - С.11-15.
  46. Борисов А.Е.. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей под ред. А.Е. Борисова / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Кащенко, А.В. Карев, и др. // СПб.: Скифия, 2003.- 360 с.
  47. Борисов А.Е., Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Кащенко, А.В. Карев и др. / под ред. Борисова А.Е. Книга 1. - СПб: Скифия-принт, 2006. - 500 с.
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине