Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Калашников Виктор Юрьевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.06 Ц  кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора  медицинских наук

 

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии

им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Терещенко

доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Карпов

доктор медицинских наук, профессор Жанна Михайловна Сизова

Ведущее учреждение

ГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита состоится  08 сентября 2008 года в  13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан  ___________________ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор  Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность  проблемы 

Сердечно - сосудистые заболевания  - одна из самых острых медико-социальных проблем современного общества. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи болезни органов кровообращения остаются одной из основных причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения. От  сердечно-сосудистых заболеваний в 2005 году в России погибло около 900 человек на 100 тысяч населения, что является одним из самых  высоких показателей в мире (Е.П. Какорина, 2006).

Пути снижения сердечно-сосудистой смертности хорошо известны. Это, прежде всего  профилактика артериальной гипертонии, применение статинов при нарушении липидного обмена, использование интервенционных методов лечения при остром коронарном синдроме, реабилитация больных после  инфаркта миокарда. Проведенный анализ показывает, что за счет своевременных мероприятий можно снизить смертность от болезней кровообращения на 20% (Д.А. Медведев, 2007).

Появление приоритетного национального проекта Здоровье позволило увеличить денежные средства, выделяемые на здравоохранение, прежде всего на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в оптимизации расходования материальных средств, принадлежит клинико-экономическим исследованиям, взаимосвязанно учитывающим клинические преимущества и экономические затраты. В настоящее время клинико-экономический анализ из экспериментальных работ 20 летней давности превратился в надежный инструмент оценки проводимого обследования или лечения (П.А. Воробьев, 2004).

Вместе с тем в нашей стране проведение подобного анализа все еще является редкостью. К сожалению, практически нет исследований, посвященных клинико-экономическому анализу разных методов диагностики ИБС, тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, рецидивирующей фибрилляцией предсердий (ФП). Не изучена клинико-экономическая оценка динамики качества жизни при этих состояниях.

В частности, интенсивное развитие современных технологий привело к возникновению новых неинвазивных методов  диагностики ИБС - это стресс эхокардиография (ЭХО-КГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). К настоящему времени определены показатели специфичности и чувствительности указанных методов, выявлены противопоказания и ограничения к их применению. В то же время, до сих пор отсутствует единая точка зрения на оптимальный выбор  методов диагностики ИБС у больных с разной претестовой вероятностью наличия заболевания, не проведен экономический анализ их использования.

Согласно существующим на современном этапе рекомендациям, лечение ОКС без подъема сегмента ST у больных высокого риска должно включать проведение коронароангиографии и, при необходимости, реваскуляризации миокарда (рекомендации ВНОК, 2001; ACC/AHA Guidelines, 2007). По данным многочисленных исследований (FRISC II, TACTICS-TIMI 18,  RITA 3 и др.) интервенционная тактика лечения приводит не только к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни, но и к значительному улучшению самочувствия и повседневного функционирования больных. В то же время значительные финансовые затраты часто ограничивают проведение реваскуляризации миокарда, что порой  приводит к лечению этой категории  больных только медикаментозными средствами. В нашей стране практически не изучены затраты на снижение смертности и предотвращение развития инфаркта миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента ST, что мешает внедрению интервенционных методов лечения острых форм ИБС в клиническую практику.

По результатам исследований  (AFFIRM, RACE, PIAF и др.) известно, что у больных старше 65 лет, страдающих рецидивирующей ФП, тактика восстановления синусового ритма с дальнейшими попытками его удержания не имеет существенных преимуществ по влиянию на прогноз заболевания перед тактикой контроля ЧСС. Требуют уточнения экономические затраты на проводимое лечение, что позволит существенно дополнить клинические результаты и определить предпочтительную тактику введения такой категории больных.

Главной задачей здравоохранения  является продление жизни и повышение ее качества. С помощью клинико-экономического анализа появилась возможность расчитать необходимые материальные затраты на повышение качества жизни, связанного со здоровьем. Анализ динамики качества жизни в первую очередь необходим при широко распространенных заболеваниях, в частности, острых формах ИБС, рецидивирующей ФП, являясь дополнительным доводом при обосновании тактики лечения больных. К сожалению, в отечественной литературе нет работ посвященных клинико-экономическому анализу динамики качества жизни при этих заболеваниях.

Важным этапом при проведении клинико-экономического анализа является определение медицинских затрат. Остается не ясной возможность использования тарифов фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) для проведения экономических расчетов. Многими авторами подчеркивается, что до настоящего времени расчет реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в лечебно-профилактическом учреждении  остается наиболее слабым местом в отечественных клинико-экономических исследованиях (П.А. Воробьев, 2004 и др.).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования:

Изучить значение клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения сердечно-сосудистых заболеваний на примере диагностики ИБС, лечения рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных старше 65 лет и острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

Задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность тредмил теста, стресс эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий в диагностике ИБС. Выявить наиболее эффективные методы диагностики ИБС в группах с различной претестовой вероятностью наличия заболевания.
2. На основании методов затраты-эффективность и приращения эффективности затрат определить порядок обследования больных с различным исходным риском наличия ИБС.
3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты, динамику качества жизни при интервенционной (проведение коронароангиографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) и консервативной (только медикаментозная терапия) тактике лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
4. На основании  клинико-экономического анализа определить рациональную тактику лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
5. Оценить влияние тактики восстановления синусового ритма с последующей поддерживающей антиаритмической терапией и тактики контроля ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий на течение заболевания и динамику качества жизни у больных старше 65 лет с рецидивирующей  фибрилляцией предсердий.
6. На основании клинико-экономического анализа определить предпочтительную тактику лечения рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных старше 65 лет.
7. Оценить возможность использования тарифов ОМС для проведения клинико-экономического анализа.

Научная новизна исследования

Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ пяти разных методов диагностики ИБС (тредмил теста, стресс эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий) у одного и того же контингента больных; проведен клинико-экономический анализ, взаимосвязанно учитывающий показатели чувствительности, специфичности  и  стоимости обследования.

Подтверждена зависимость эффективности этих методов от исходной вероятности наличия ИБС. Впервые в России экономически доказана необходимость претестового определения вероятности наличия ИБС на основании клинической картины, пола и возраста.

Впервые в нашей стране экономически доказана целесообразность использования тредмил теста как основного метода диагностики ИБС у всех больных, независимо от претестовой вероятности наличия заболевания. При необходимости проведения дальнейшего обследования экономически доказана целесообразность использования после тредмил теста у больных с низкой вероятностью наличия ИБС мультиспиральной компьютерной томографии, а у больных с высокой вероятностью наличия ИБС - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное клинико-экономическое проспективное исследование по оценке влияния реваскуляризации миокарда у  больных с ОКС без подъема сегмента ST на клинические показатели (смертность, повторные инфаркты миокарда, динамику качества жизни) в сопоставлении с медицинскими затратами.

Впервые в отечественной практике определены реальные медицинские затраты при интервенционном и медикаментозном лечении больных с ОКС без подъема сегмента ST в течение года.

Выявлено, что основным фактором, определяющим стоимость оказания медицинской помощи в течение первого года, являются затраты на оперативное лечение во время первичной госпитализации. На основании полученных результатов  впервые в нашей стране доказана экономическая целесообразность выбора интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти.

С помощью опросников (SF-36 и Сиэтлского для больных со стенокардией) подтверждено благотворное влияние реваскуляризации миокарда на качество жизни больных. Используя метод затраты-полезность впервые в нашей стране проведена экономическая оценка выбранной тактики лечения на динамику качества жизни у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Впервые в нашей стране проведен клинико-экономический анализ двух подходов к лечению больных старше 65 лет  с  рецидивирующей фибрилляцией предсердий (контроль частоты сердечных сокращений или терапия, направленная на восстановление и удержание синусового ритма). Подтверждено отсутствие существенного влияния тактики лечения больных на клинические показатели: частоту развития инфаркта миокарда, тромбоэмболических осложнений, тяжесть хронической сердечной недостаточности (ХСН) и динамику качества жизни.

Впервые проанализированы медицинские затраты на лечение больных с рецидивирующей ФП в течение года; установлено, что уменьшение медицинских затрат при выборе тактики контроля ЧСС связано со снижением количества обращений за медицинской помощью. С помощью метода минимизации затрат  показано, что в целом в группе у больных старше 65 лет предпочтительной является тактика контроля ЧСС при сохраняющийся ФП.

Практическая значимость

На основании полученных результатов доказана необходимость проведения клинико-экономического анализа при принятии решений о выборе тактики обследования и лечения больных с различными заболеваниями сердца, продемонстрирована необходимость учета медицинских затрат.

Продемонстрировано, что стоимость диагностических методов должна оказывать влияние на выбор тактики обследования. Установлено, что исходная вероятность ИБС должна являться важным фактором, определяющим тактику обследования больных.

Продемонстрирована существенная разница результатов клинического анализа, показавшего лучшую эффективность в диагностике ИБС мультиспиральной компьютерной томографии, и клинико-экономического анализа, показавшего целесообразность использования тредмил теста как основного метода диагностики коронарных заболеваний сердца. Убедительно продемонстрировано, что соотношение затраты-эффективность обладает большей значимостью при определении тактики обследования, чем показатели чувствительности, специфичности и прогностической точности методов исследования.

Показано, что проведение холтеровского мониторирования для диагностики ИБС нецелесообразно. Установлено, что диагностические тесты обладают наибольшей эффективностью у больных с умеренной вероятностью наличия ИБС.

Показано, что первоочередной задачей при определении тактики лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST является оценка степени риска развития инфаркта миокарда или смерти, определяющая дальнейшую тактику лечения больного.

Показано, что интервенционная тактика лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST приводит к достоверному улучшению прогноза и качества жизни больных.

Показано, что медицинские затраты в течение года у больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в первую очередь обусловлены стоимостью оперативного лечения и в значительно меньшей степени продолжительностью пребывания в стационаре и количеством повторных госпитализаций.

Продемонстрирована методология расчета реальных медицинских затрат на проводимое обследование и лечение. Показана невозможность использования существующих тарифов ОМС при проведении клинико-экономического анализа. Выявлены  факторы, объясняющие несоответствие реальных затрат с тарифами фонда ОМС на стационарное лечение.

Внедрение результатов в практику

Материалы настоящего исследования используются в работе клиники кардиологии ММА имени И.М. Сеченова, отделений кардиологического профиля ГКБ N 59 г. Москвы и ГКБ им. С.П. Боткина, а также в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения и появления новых дорогостоящих технологий, клинико-экономический анализ, требующий взаимосвязанной оценки клинической эффективности и экономических затрат, может служить надежным инструментом в принятии решений по выбору методов диагностики и лечения больных с различными заболеваниями сердца.
2. Выбор методов диагностики ИБС должен зависеть от претестовой вероятности наличия заболевания, так как  известно, что эффективность  методов различна у больных разного исходного риска. Претестовую вероятность наличия ИБС можно определить на основании  жалоб, возраста и пола больного.
3. Наряду с показателями чувствительности и специфичности важным фактором, определяющим выбор метода диагностики ИБС, является стоимость проведения исследования.
4. Результат диагностического теста (холтеровского мониторирования ЭКГ, тредмил теста, стресс ЭХО-КГ, ОФЭКТ, МСКТ) не свидетельствует о наличии или отсутствии ИБС, а лишь меняет вероятность наличия заболевания на определенную величину в ту или другую сторону. Вероятность наличия ИБС выражается в процентах. Следовательно, эффективность каждого метода диагностики ИБС можно также выразить в процентах: при положительном результате теста она будет равняться  увеличению вероятности наличия ИБС, а при отрицательном результате теста Ц  уменьшению вероятности наличия ИБС.
5. У больных с ОКС без подъема сегмента ST проведение реваскуляризации миокарда сопровождается достоверным снижением риска развития смерти, нефатального инфаркта миокарда и повторных госпитализаций с нестабильной стенокардией. Проведение реваскуляризации миокарда экономически оправданно у больных высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти.
6. У пациентов старше 65 лет, страдающих рецидивирующей ФП, стратегия восстановления и удержания синусового ритма в целом не имеет ни клинических (влияние на смертность, инфарк миокарда (ИМ), тромбоэмболические осложнения, качество жизни), ни экономических преимуществ по сравнению с контролем частоты сокращений желудочков.
7. Стоимость лечения больных со стратегией контроля ЧСС при сохраняющейся ФП несколько ниже, чем у пациентов со стратегией удержания синусового ритма.
8. В настоящее время тарифы ОМС на оказание медицинских услуг не отражают реальных затрат на обследование и лечение пациентов в лечебных учреждениях.

Публикации

По теме диссератции опубликовано 20 научных работ, в  том числе 11 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 28 ноября 2007 года на совместном заседании отдела кардиологии научно-исследовательского центра ММА имени И.М. Сеченова, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова, кафедры внутренних болезней N1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения и материалы диссертации были представлены  на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004) , XII и XIV Российских национальных конгрессах Человек и лекарство (Москва 2005, 2007), Российском медицинском форуме Фундаментальная наука и практика (Москва, 2006), Всероссийских научно-практических конференциях: VII конференция Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2006), XIII конференция Актуальные вопросы кардиологии, (Тюмень, 2006), Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура работы

Работа изложена на 268 страницах, иллюстрирована 2 рисунками и 91 таблицей. Диссертация состоит из  5 глав, выводов, практических рекомендаций, 10 приложений и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данная работа состоит из трех независимых друг от друга  фрагментов, каждый со своими критериями включения, исключения и дизайном:

1. Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС. Одномоментное исследование, включившее 102 больных.
2. Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST - открытое проспективное нерандомизированное исследование в течение года, включившее 103 больных.
3. Клинико-экономичнеский анализ лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий - открытое проспективное нерандомизированное исследование в течение года, включившее 103 больных.

Материалы и методы

Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС

В исследование было включено 102 больных (80 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 39 до 77 лет (в среднем 58,6 8,85года),  находившихся в клинике кардиологии ММА им. И. М. Сеченова  с  октября 2003 по ноябрь 2005 года.

Критерий включения в исследование:

• предположение о наличии ИБС

Критерии исключения:

• доказанная ИБС на момент включения в исследование:

a) инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в анамнезе

в) положительный тропонин  Т или динамика ЭКГ покоя во время приступа болей

На основании клинической картины: локализация болевых ощущений, наличие эффекта от приема нитроглицерина, связи боли с физической нагрузкой  болевой синдром расценивался как типичная стенокардия, атипичная стенокардия или кардиалгия.

У каждого пациента до проведения диагностических тестов определяли исходную (претестовую) вероятность наличия ИБС в процентах в зависимости от возраста, пола и клинической картины (табл. 1).

Таблица 1. Исходная (априорная) вероятность наличия ИБС

(Diamond G.A., Forrester J.S., 1979)

Возраст	Кардиалгия		Атипичная стенокардия		Типичная стенокардия
годы	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
30-39	5,20,8	0,8+0,3	21,8+2,4	4,2+1,3	69,73,2	25,86,6
40-49	14,11,3	2,8+0,7	46,11,8	13,32,9	87,31,0	55,26,5
50-59	21,51,7	8,41,2	58,91,5	32,43,0	92,00,6	79,42,4
60-69	28,11,9	18.61,9	67,1 1,3	54,42,4	94,3+0,4	90,6+1,0

Примечание: значения представлены в процентах стандартная ошибка.

Больные были разделены на три достаточно условные группы: с низким, высоким и умеренным риском наличия ИБС.  Группу c низкой вероятностью наличия ИБС составили 13 человек, с умеренной вероятностью -  29 больных, с высокой вероятностью -  60 человек.  В первой группе претестовая вероятность ИБС составила чуть больше 15% (от 5,2% до 21,5%), во второй группе - около 55% (от 28,1% до 79,4%), в третье группе -  92% (от 87,3% до 94,3%).

Группа умеренного риска была достоверно (р<0,01) старше, чем группа низкого риска, и, в свою очередь, достоверно (р<0,05) моложе, чем группа высокого риска. Не было существенных (р>0,05) различий по наличию сахарного диабета, ожирения, курения, хронического бронхита, язвенной болезни 12 перстной кишки, заболеваний щитовидной железы (у всех больных на момент включения был эутиреоз). В тоже время, гиперлипидемия достоверно чаще встречалась в группе высокого риска по сравнению с группой среднего (р=0,042) и низкого риска (р=0,017), а частота встречаемости артериальной гипертензии в группе  высокого риска была достоверно выше по сравнению с группой низкого риска (р=0,047).

Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST

В открытое проспективное нерандомизированное исследование было включено 103 больных (60 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 30 до 85 лет (в среднем 60,28 4,11 года), госпитализированных в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы с января 2004 г по ноябрь 2005 г. с диагнозом ОКС без подъёма сегмента ST.

Критерии включения в исследование:

• Наличие у пациента ОКС без подъема сегмента ST,  поставленного на основании типичной клинической картины, сопровождающейся  депрессией сегмента ST более 1 мм в двух смежных отведениях  на ЭКГ и/или  положительным анализом на тропонин Т

Критерии исключения:

• Недостаточность кровообращения III - IV функционального класса
• Жизнеугрожающие нарушения ритма (фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия)
• Тяжелая сопутствующая патология (декомпенсация сахарного диабета,  онкологические заболевания и т.д.)

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения: интервенционная тактика (проведение коронарографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) или только медикаментозная терапия (таблица 2).

Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами. Согласно рекомендациям ACC/AHA 34 больных в группе интервенционного лечения  и 23 пациента в группе консервативного лечения были отнесены к высокому риску развития инфаркта миокарда или смерти (р>0,05). Критериями высокого риска являлось наличие одного из признаков (ACC/AHA  Guidelines, 2007):

• повышение уровня тропонина Т
• возникновение повторных эпизодов ишемии миокарда, несмотря на проводимую медикаментозную терапию
• нестабильные цифры артериального давления
• ранняя постинфарктная стенокардия
• снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%
• положительный результат неинвазивных тестов на выявление ишемии миокарда

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ОКС без подъема сегмента ST

Параметры	Группа интервенционного лечения	Группа медикаментозной терапии	Достоверность различий
Количество больных	55	48
Средний возраст (лет)	59,762,14	60,25+2,03	p>0.05
Мужской  пол	70,91%	45,83%	p<0.05
Женский  пол	29,09%	54,17%	p<0.05
Нестабильная стенокардия	60%	89,58%	p<0.05
Инфаркт миокарда без Q-зубца	40%	10,42%	p<0.05
Постинфарктный кардиосклероз	56,36%	54,17%	p<0.05
Высокий риск	61,82%	47,92%	р>0,05

Две группы больных существенно не отличались по возрасту, количеству лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда, страдавших сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, куривших ранее, и продолжавших курить на момент начала исследования.

В  группе интервенционной стратегии лечения было несколько больше пациентов, страдающих обструктивной болезнью легких (p>0.05). В группе медикаментозной стратегии несколько чаще встречались нарушения ритма, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и ожирение, однако эти различия были недостоверны (p>0.05)

На монмент вклюнченния в иснслендонванние групнпы бынли в ценлом сонпоснтанвинмы по тянженсти основного занбонленванния, сопутствующей патологии, что понзвонлинло преднпонлангать влиянние на отдаленный пронгноз тольнко вынбраннной такнтинки ленченния. В то же время в групнпе иннтернвеннциноннного ленченния бынло доснтонвернно больнше больнных с остнрым иннфаркнтом мионкарнда (р<0,01) и нендоснтонвернно больше вынсонконго риснка разнвинтия иннфаркнта мионкарнда или смернти (62% и 48% сонотнветнстнвеннно, р>0,05), что свидетельствовало о ненскольнко больншей иснходнной тянжести занбонленванния у больнных этой групнпы.

Клинико-экономический анализ лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

В открытое проспективное нерандомизированное исследование  было включено 103 человека (37 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 65 до 89 лет (в среднем 74,57 3,17 года), поступивших в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в ГКБ № 59 г. Москвы с  октября 2003 г. по  февраль 2004 г. с рецидивирующей фибрилляцией предсердий. 

Критерии включения в исследование:

• рецидивирующая фибрилляция предсердий
• возраст больных старше 65 лет

Критерии исключения:

• порок сердца требующий хирургической коррекции
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсация сахарного диабета, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания, и т.д.)
• гипо- или гипертиреоз (на момент включения в исследование)

За время госпитализации у большинства пациентов - 86 человек проводилось восстановление синусового ритма, у остальных 17 больных было решено синусовый ритм не восстанавливать. Таким образом, при выписке больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения: восстановление синусового ритма с дальнейшими попытками его удержания, либо контроль ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий (таблица 3). Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами. Две группы существенно не отличались по возрасту и полу включенных больных, сопутствующей патологии (p>0.05). В то же время во второй группе несколько больше больных страдали постинфарктным кардиосклерозом (p<0.05), а в первой - стенокардией  напряжения (p<0.005). В целом группы больных были сопоставимы по тяжести состояния.

Таблица  3. Клиническая характеристика больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

Параметры	Стратегия удержания синусового ритма	Стратегия контроля ЧСС	Достоверность различий
Количество больных	86	17
Средний возраст (лет)	74,233,60	74,243,42	p>0.05
Мужской  пол	38,37%	17,65%	p>0.05
Женский  пол	61,63%	82,35%	p>0.05
Стенокардия	37,21%	11,76%	p<0.005
Гипертоническая болезнь	32,56%	41,18%	p>0.05
Постинфарктный кардиосклероз	26,74%	41,18%	p<0.05
Ревматический порок сердца	3,49%	5,88%	p>0.05
Нормальные размеры ЛП	35,5%	24,9%	p>0.05
Средняя ФВ левого желудочка	51,110,1%	45,414,1%	p>0.05
Длительность существования ФП (в годах)	4,5	4,9	p>0.05
ХСН	54,65%	58,82%	p>0.05
Заболевания щитовидной железы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит)	29,06%	29,41%	p>0.05

В группе контроля ритма c целью купирования пароксизма ФП наиболее часто использовали амиодарон и прокаинамид. После восстановления синусового ритма назначалась поддерживающая антиаритмическая терапия амиодароном (52%), соталолом (42%) и, значительно реже: аллапинином (1%), хинидином (1%), этацизином (3%).

Во второй группе для контроля ЧСС применялись сердечные гликозиды (у 52,94% больных),  бета-адреноблокаторы (у 17,65%), сочетание сердечных гликозидов с бета-адреноблокаторами (у 23,53%), блокаторы кальциевых каналов (у 5,88%). Выбранная тактика лечения в обоих группах соответствует рекомендованным схемам лечения ФП (М.С. Кушаковский, 1999, ACC/AHA  Guidelines, 2006).

Методы оценки качества жизни, связанного со здоровьем

  У всех больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляции предсердий при поступлении в стационар и через год после выписки оценивали качество жизни с помощью опросников: УSF-36Ф (Medical Outcomes Study-Short Form), "Индекс качества жизни" ("Quality of Life Index"), Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью" 

У всех больных с ОКС без подъема сегмента ST при поступлении в стационар и через год после выписки оценивали качество жизни с помощью опросников: УSF-36Ф (Medical Outcomes Study-Short Form) и Сиэтлского опросника для пациентов со стенокардией.

Оценка медицинских затрат

Стоимость  методов, применявшихся для  диагностики ИБС, рассчитывалась планово-финансовым отделом Московской медицинской академии на январь 2004 года.

Оценка стоимости обследования и лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей ФП осуществлялась на основании двух подходов. В первом случае затраты оценивались по существующим тарифам ОМС на проведение лечебно-диагностических мероприятий. Стоимость госпитализации в рамках программы ОМС зависит от основного диагноза пациента и не зависит от количества дней, проведенных в стационаре, выполненных лечебно-диагностических процедур и проводимой терапии. К этой сумме прибавляется стоимость пребывания в отделении реанимации в зависимости от количества койко-дней. Стоимость амбулаторного лечения по программе ОМС определялась расценками на консультации специалистов и проведение диагностических мероприятий.

Во втором случае мы оценивали стоимость лечения исходя из реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в стационаре, рассчитанных для клиники кардиологии планово-финансовым отделом ММА им. И.М. Сеченова с учетом прямых медицинских затрат, включавших в себя: заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования и здания, коммунальные платежи, реальную стоимость реактивов и расходных материалов. Цены были рассчитаны на декабрь 2003 года.  К полученной сумме прибавлялась стоимость лекарственной терапии, полученной больным за время госпитализации. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании Протек на 15 января 2004 г.

Оценка стоимости обследования и лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST осуществлялась на основании реальных затрат на стационарном и амбулаторном этапе. Методология  расчета затрат был такой же, как и у больных с рецидивирующей ФП. Цена на пребывание больного в стационаре, проведения обследования, в том числе на амбулаторном этапе лечения, была рассчитана планово-финансовым отделом ММА им. И.М. Сеченова на июнь 2006 года. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании Протек на 17 февраля 2006 года.

Методы статистической обработки данных

Результаты представлены как М±δ (среднее значение среднеквадратичное отклонение). Для сравнения количественных показателей  в исследуемых группах и определения различий между ними использовали непараметрический U критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между группами по качественным показателям использовали точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Для выявления связи между исходной вероятностью наличия ИБС и наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий использовали однофакторный корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (r)  и его уровня значимости (р). Статистическую значимость коэффициента корреляции оценивали с помощью t-критерию Стьюдента.

Для каждого метода диагностики ИБС была рассчитана чувствительность и специфичность с использованием четырехпольной таблицы (С. Гланц, 1999).

Для расчета  изменений вероятности наличия заболевания в зависимости от результатов проведенного исследования использовали  стандартные формулы (апостериорная вероятность положительного результата теста рассчитывалась по формуле: ,  апостериорная вероятность отрицательного результата теста рассчитывалась по формуле: , где А - априорная вероятность, Е - специфичность, Р - чувствительность метода) (Т.Р. Харрисон, 2005).

Методы клинико-экономического анализа

Клинико-экономический анализ проводился с позиции системы  здравоохранения.

При проведении клинико-экономического анализа методов диагностики ИБС использовались методы затраты - эффективность и приращения эффективности затрат.

При проведении клинико-экономического анализа  лечения ОКС без подъема сегмента ST использовались методы затраты - эффективность, приращения эффективности затрат и затраты - полезность. 

При поведении клинико-экономического анализа лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий использовались методы минимизации затрат и затраты - полезность. 

Во всех случаях расчет производился по общепринятым формулам (П.А. Воробьев, 2004).

       При проведении анализа затраты-полезность была использована регрессионная модель  построенная на основании опросника SF-36 (J.E. Brazier, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС

С целью диагностики ИБС больным проводилось: холтеровское мониторирование ЭКГ (88 пациентам), тредмил-тест (67 больным), стресс ЭХО-КГ с добутамином (31 больному), однофотонная эмиссионная компьютерная томография с нагрузкой (30 больным), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием коронарных артерий (14 больным). После неинвазивных тестов всем  больным проводилась КАГ. Гемодинамически значимым считалось сужение коронарной артерии более 70%. На основании результатов КАГ были рассчитаны чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС (таблица 4 ).

Таблица 4. Чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС

Наименование методов	Специфичность (в %)	Чувствительность (в %)
Холтеровское мониторир.  ЭКГ	70	49
Стресс ЭХО-КГ	75	74
Тредмил-тест	71	79
ОФЭКТ	71	96
МСКТ	100	90

Похожие показатели специфичности и чувствительности отмечаются и в большинстве других исследований (Ю.Н Беленков., 1996;  В.Г. Наумов 2004). Полученная в нашей работе 100% специфичность МСКТ, вероятнее всего, обусловлена небольшим количеством проведенных исследований и, вследствие этого, отсутствием ложноположительных результатов. В связи с этим в своих дальнейших расчетах мы опирались на специфичность МСКТ в 96%, как наиболее часто встречающуюся в литературеа(J.D. Schuijf, 2006).

В дальнейшем на основании формул (привеждены в разделе Материалы и методы) была рассчитана посттестовая вероятность наличия ИБС для каждой группы и для каждого метода исследования. В  первой группе, в частности, исходная (претестовая) вероятность наличия ИБС составила 15%. Положительный результат тредмил-теста увеличивает эту вероятность до 32%, а отрицательный результат теста  - уменьшает вероятность наличия ИБС до 5% (таблица 5). В группе низкого риска положительный результат всех тестов, за исключением МСКТ,  повышал вероятность наличия ИБС до 30-40%. Необходимо подчеркнуть, что такое увеличение вероятности заболевания не является достаточным для утверждения о наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Отрицательный результат теста только при МСКТ или ОФЭКТ  позволяет,  по сути, отвергнуть наличие ИБС.

Таблица 5. Изменение вероятности наличия ИБС в группах зависимости от результата тестов (в %).

1. Претестовая вероятность наличия ИБС  15% (группа низкого риска)
	Тредмил-  тест	Холтеровское мониторирование ЭКГ	ОФЭКТ	Стресс ЭХО-КГ	МСКТ
Положительный результат теста	32	22	37	34	80
Отрицательный результат теста	5	11	1	6	2
2. Претестовая вероятность наличия ИБС  55% (группа умеренного риска)
Положительный результат теста	77	67	80	78	97
Отрицательный результат теста	27	47	7	30	11
3. Претестовая вероятность наличия ИБС 92% (группа высокого риска)
Положительный результат теста	97	95	97	97	99,6
Отрицательный результат теста	78	89	41	80	53

Проведение тредмил теста,  стресс ЭХО-КГ и холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с высокой вероятностью заболевания, по сути, лишено диагностического значения, так как ни положительный, ни отрицательный результат теста существенно не меняют вероятность наличия ИБС.

Представленные данные показывают, что  применение диагностических тестов наиболее оправдано у больных с умеренным риском наличия ИБС. Именно в этой группе тесты продемонстрировали наибольшую эффективность, значительно изменяя вероятность наличия заболевания. При этом целесообразно использовать все методы за исключением холтеровского мониторирования ЭКГ. Повышение вероятности наличия ИБС, при положительном результате холтеровского мониторирования, с 55 до 67%, как и снижение вероятности наличия ИБС  при отрицательном результате теста до 47% не существенно.

Анализ затраты-эффективность

Для проведения клинико-экономического анализа мы воспользовались методом затраты-эффективность.

Под затратами мы понимали сумму в рублях необходимую для проведения диагностического теста.

Под эффективностью мы понимали снижение или повышение вероятности наличия ИБС,  так как задача  диагностических тестов состоит, по сути, в уменьшении или повышении вероятности наличия заболевания. Известно, что эффективность тестов зависит не только от специфичности и чувствительности, но и от распространенности заболевания, в связи с этим эффективность тестов в трех группах будет различной (таблица 6). Например, в группе низкого риска  положительный результат тредмил теста увеличивает вероятность наличия ИБС с 15 до 32%, , а отрицательный - уменьшает эту вероятность с 15 до 5%. Таким образом, эффективность  тредмил теста у больных низкого риска составляет 27%.

Таблица 6. Эффективность методов диагностики ИБС

1. У больных низкого риска (претестовая вероятность наличия ИБС  15% )
	Тредмил-тест	Холтеровское мониторирование ЭКГ	ОФЭКТ	Стресс ЭХО-КГ	МСКТ
Положительный результат теста	17	7	22	19	65
Отрицательный результат теста	10	4	14	9	13
Эффективность метода	27	11	36	28	78
2.  У больных умеренного риска (претестовая вероятность наличия ИБС  55%)
Положительный результат теста	22	12	25	23	42
Отрицательный результат теста	28	8	48	25	44
Эффективность метода	50	20	73	48	86
3. У больных высокого риска (претестовая вероятность наличия ИБС 92%)
Положительный результат теста	5	3	5	5	8
Отрицательный результат теста	14	3	51	12	39
Эффективность метода	19	6	56	17	47

На основании сведений об эффективности диагностических тестов и  стоимости их выполнения, мы рассчитали для каждого исследования необходимые затраты в рублях на уточнение вероятности наличия ИБС на 1% и, таким образом, рассчитали соотношение затраты-эффективность в каждой группе больных (таблица 7).

Оказалось, что клинико-экономические результаты существенно отличаются от клинических показателей. В частности, во всех группах лучшим соотношением затраты-эффективность обладал тредмил тест. У больных низкого риска требовалось 17,4 рубля на уточнение вероятности наличия ИБС на 1%, а в группе умеренного и высокого риска этот показатель составил 9,4 и 24,7 рублей соответственно.

Таблица 7. Соотношение затраты-эффективность у больных с разной претестовой вероятностью наличия ИБС

	Тредмил тест	Холтеровское мониторирование ЭКГ	ОФЭКТ	Стресс ЭХО-КГ	МСКТ
Стоимость исследования (в рублях)	470	725	1885	1330	5150
эффективность метода в группе низкого риска	27	11	36	28	78
Соотношение затраты - эффективность в группе низкого риска	17,4	65,9	52,4	47,5	66
Эффективность метода в группе умеренного риска	50	20	73	48	86
Соотношение затраты - эффективность в группе умеренного риска	9,4	36,25	25,8	27,7	59,9
Эффективность метода в группе высокого риска	19	6	56	17	47
Соотноршение затраты - эффективность в группе высокого риска	24,7	120,8	33,7	78,2	109.6

Остальные методы диагностики во всех группах значительно уступали тредмил тесту. В частности, в группе низкого риска для уточнениия вероятности наличия ИБС на 1% требовалось от 47 до 66 рублей,  а в группе  умеренного риска - 25-60 рублей. Только в группе высокого риска наличия ИБС ОФЭКТ, благодаря высокой отрицательной прогностической точности, показала похожее с тредмил тестом соотношение затраты-эффективность.

Интересно, что МСКТ, обладая прекрасной специфичностью, чувствительностью (96 и 90% соответственно), и, соответственно, лучшим показателем эффективности, тем не менее, часто имело худшее соотношение затраты-эффективность. Это связано с высокими затратами на ее проведение, составляющими 5150 рублей.

Сравнивая соотношение затраты-эффективность в различных группах больных важно подчеркнуть, что проведение диагностических тестов наиболее оправдано при умеренной вероятности наличия ИБС. Именно в этой группе соотношение затраты-эффективность для всех исследований максимально.

Анализ приращения эффективности затрат

На основании проведенного анализа было установлено, что лучшим соотношением затраты-эффективность обладает тредмил тест. В связи с этим для определения целесообразности использования остальных методов диагностики ИБС мы воспользовались методом приращения эффективности затрат.  Этот метод показывает, какие дополнительные вложения требуются для достижения одной дополнительной единицы эффективности при использовании  более эффективной технологии (П.А. Воробьев, 2004). Если в результате рассчетов оказывается, что какой-либо вариант лечения не только более эффективен, но и обходится дешевле, - его  определяют как "доминирующая альтернатива".

В нашем случае мы рассчитали, сколько рублей  по сравнению с тредмил тестом необходимо дополнительно потратить для уточнения вероятности наличия ИБС на 1%. Оказалось, что холтеровское мониторирование и стресс ЭХО-КГ  либо не обладают преимуществом перед тредмил тестом,  либо их проведение приводит к неоправданно большим затратам (таблица 8).

Для уточнения вероятности наличия ИБС после тредмил теста целесообразно использовать ОФЭКТ или МСКТ. Причем, чем выше претестовая вероятность наличия ИБС, тем более предпочтительно использовать ОФЭКТ, а чем эта вероятность меньше, - тем МСКТ.

Таблица  8. Анализ приращение эффективности затрат в диагностике ИБС (все методы  приведены в сравнении с тредмил тестом)

Методы диагностики ИБС	Сумма необходимая для уточнения вероятности наличия ИБС на 1%
	у больных низкого риска	у больных умеренного риска	у больных высокого риска
Холтеровское мониторирование ЭКГ	тредмил тест - доминирующая альтернатива	тредмил тест - доминирующая альтернатива	тредмил тест - доминирующая альтернатива
ОФЭКТ	157 рублей	61,52 рубля	38,24 рубля
Стресс ЭХО-КГ	860 рублей	тредмил тест Ц  доминирующая альтернатива	тредмил тест - доминирующая альтернатива
МСКТ	91,76 рублей	130 рублей	167,14 рублей

Таким образом, высокая  специфичность и чувствительность позволяют утверждать, что наиболее информативными методами диагностики ИБС являются МСКТ и, чуть в меньшей степени ОФЭКТ. Тредмил тест, холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс ЭХО-КГ обладают меньшей прогностической точностью.  В тоже время, учитывая стоимость проведения обследования, наиболее оправданным методом диагностики ИБС у всех категорий больных является тредмил тест. После его проведения при необходимости  у больных низкого риска целесообразно использовать МСКТ, а у больных умеренного и высокого риска - ОФЭКТ.

Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST

Всем больным группы интервенционной тактики лечения была выполнена КАГ, из них 47 (89,09%) - планово, 6 (10,91%) - экстренно. При проведении КАГ однососудистое поражение выявлено у 38,18% больных, двухсосудистое - у 36,36% больных, трехсосудистое - у 25,45% больных.

По результатам КАГ 47 больным (87,45%) была выполнена ЧТКА со стентированием. При проведении ЧТКА у 19 (40,42%) больных был имплантирован  1 стент, у 18 (38,3%) - 2 стента, у 6  (12,77%) - три стента, у 4 больных - более 3 стентов. В среднем одному больному устанавливалось 1,87 стента. При стентировании коронарных артерий преимущественно использовались стенты с лекарственным покрытием  Cypher (89,8% от общего количества

       При проведении ЧТКА со стентированием в двух случаях были зафиксированы осложнения. У одной пациентки развилась массивная гематома в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшая переливания крови и кровезаменителей, у другой больной в первые сутки после ангиопластики имел место рецидив инфаркта миокарда без Q-зубца.

8 пациентов с трехсосудистым поражением после проведения КАГ были переведены в хирургические стационары для проведения АКШ. Все операции были выполнены с использованием аппарата искусственного кровообращения. Одному пациенту было наложено 5 шунтов, трем больным - 4 шунта, четверым - 3 шунта. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у одной пациентки в виде левостороннего гемоторакса на следующий день после операции и транзиторной ишемической атаки на 11 день после операции.

В группе консервативной тактики лечения за время первичной госпитализации сердечно-сосудистых осложнений, в том числе рецидивов инфаркта миокарда, не было.

На этапе первичной госпитализации КАГ выполнялась четверым пациентам этой группы (8,33%). У двоих больных было выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий, еще у двоих - трехсосудистое. По результатам КАГ двоим пациентам было предложено АКШ, еще двоим - ангиопластика со стентированием коронарных артерий, однако по различным причинам операции выполнены не были.  Таким образом, эти пациенты остались в группе медикаментозной терапии.

       Пронвондинмая ленкарнстнвеннная тенранпия во вренмя пернвичнной госнпинтанлинзанции вклюнчанла нанрянду с бента-аднреннобнлонкантонранми, аспирином, нитнрантанми нанзнанченние пракнтинченски всем больнным низнконмонленкунлярнных генпанриннов и стантиннов, что сонотнветнстнвунет приннянтым ренконменнданциням. Кронме этонго все больнные в групнпе ангиопластики понлунчанли клонпиндогнрель за 5-7 дней  до преднпонлангаенмонго опенрантивннонго ленченния, а при вынполнненнии экснтреннной ЧТКА и стеннтинронванния (10,9% слунчанев) клонпиндогнрель нанзнанчалнся в нангрунзочнной донзе 600 мг ненпонсреднстнвеннно пенред пронцендунрой. В группе медикаментозной терапии пациенты достоверно чаще получали нитраты, ингибиторы АПФ и мочегонные (р<0,05), а также блокаторы кальциевых каналов (р<0,01)

В течение года большинство больных продолжали принимать рекомендованные препараты. В группе медикаментозного лечения на амбулаторном этапе пациенты достоверно чаще принимали нитраты (р<0,01), антагонисты кальция (р<0,05), в группе интервенционной стратегии - клопидогрель (р<0,01). Частота назначения больным бета-адреноблокаторов, статинов, аспирина и ингибиторов АПФ в двух группах существенно не различалась (таблица 9).

Таблица 9. Проводимая лекарственная терапия у больных с ОКС без подъема сегмента ST в течение года

екарственные препараты	Группа интервенционной тактики лечения	Группа  консервативной тактики лечения	Достоверность различий
Всего пациентов	55	48
Нитраты	6 (10,91%)	35 (72,92%)	р<0,01
Бета-адреноблокаторы	41 (74,54%)	37 (77,08%)	р>0,05
Ингибиторы АПФ	36 (65,45%)	32 (66,67%)	р>0,05
Блокаторы кальциевых каналов	12 (21,82%)	24 (50%)	р<0,05
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	0	3 (6,25%)	р>0,05
Аспирин	52 (94,54%)	45 (93,75%)	р>0,05
Клопидогрель	47 (85,45%)	1 (2,08%)	р<0,01
Статины	54 (98,18%)	44 (91,67%)	р>0,05
Цитопротекторы	5 (9,09%)	6 (12,5%)	р>0,05
Антиаритмические препараты	1 (1,82%)	5 (10,42%)	р>0,05

Необходимо обратить внимание на довольно большое количество больных продолжавших прием статинов (98% в группе интервенционного лечения и 91% в группе медикаментозной терапии), что привело к достоверному снижению гиперхолестеринемии к концу исследования (с 54% до 4% в группе интервенционной тактики и с 73% по 10% в группе медикаментозной терапии).

Суммарная конечная точка в нашей работе включала смерть, нефатальный инфаркт миокарда, повторные госпитализации в связи с развитием нестабильной стенокардии  и была идентична конечной точки в  исследованию ICTUS.

В группе интервенционной тактики лечения все больные остались живы. Конечная точка была зарегистрирована у 3 (5,45%) из 55 человек; все эти больные относились к подгруппе высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти. В одном случае проведение ЧТКА осложнилось развитием иннфаркта мионкарнда. Дианоз был поставлен на осннонваннии понвыншенния уровння тронпоннинна T, что, по некоторым данным, не оканзынванет сунщенстнвеннного влиянния на пронгноз заболевания (S.Wood, 2007). Двое других больных были госпитализированы в течение года по поводу нестабильной стенокардии. Одному из них была выполнена повторная ангиопластика со стентированием второй пораженной артерии (по данным КАГ рестеноза, тромбоза первого стента выявлено не было), другой пациентке, перенесшей АКШ, проводилась коррекция медикаментозной терапии.

В групнпе мендинканменнтознной такнтинки ленченния  в тенченние гонда нанблюнденния у канжндонго четнвернтонго больннонго (у 12 из 48) разнвинлось однно или ненскольнко ненблангонпринятнных сонбынтий: один больнной умер, 5 пенренненсли иннфаркт мионкарнда, 6 панциненнтов бынли госнпинтанлинзинронванны понвторнно в свянзи с разнвинтинем ненстанбильнной стеннонкарндии. Во всех случаях это также произошло у больных с исходно высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. Таким образом, в нашем исследовании определяющим в прогнозе, являлся не диагноз ОКС без подъема сегмента ST, а риск развития инфаркта миокарда или смерти. Это согласуется с рекомендациями по диагностике и лечению ОКС без подъема сегмента ST, опубликованными в августе 2007 года, подчеркивающими в первую очередь важность определения степени риска развития инфаркта миокарда и смерти.

Трем больным в медикаментозной группе в течение года была проведенена КАГ. У одной больной с однососудистым поражением имплантирован стент без лекарственного покрытия. Втрому пациенту проведена АКШ, третья больная от хирургического лечения отказалась.        

На момент завершения исследования в группе интервенционной тактики лечения было достоверно меньше пациентов, предъявляющих жалобы на стенокардию (р<0,01), страдающих НК (р<0,05) и нарушениями ритма сердца (р>0,05).

Таким образом, у больных с ОКС без подъема сегмента ST проведение реваскуляризации миокарда сопровождалось достоверным улучшением прогноза в течение первого года. По сравнению с медикаментозной терапией, риск развития смерти, инфаркта миокада или повторной госпитализации в связи с развитием нестабильной стенокардией снизился на 78,2%.

Анализ качества жизни, связанного со здоровьем

По данным Сиэтлского опросника  и SF-36 при включении в исследование достоверных различий в оценке своего состояния здоровья между двумя группами пациентов выявлено не было (таблица 10).        

Таблица 10. Динамика качества жизни в течение года по данным опросника SF-36

Группа интервенционного ечения Группа медикаментозной терапии Шкалы опросника SF 36 Первичное анкетиро-вание Повторное анкетиро-вание Достовер ность Первичное анкетирование Повторное анкетирование Достовер-ность Физическое функционирование 54,57 83,28 р<0,001 50,64 48,83 р>0,05 Ролевое физическое  функционирование 17,14 72,86 р<0,001 19,35 28,33 р>0,05 Физическая боль 35,87 71,97 р<0,001 31,55 50,67 р<0,05 Общее здоровье 54,8 71,11 р<0,001 49,33 50,2 р>0,05 Жизнеспособность 49,43 65,57 р<0,001 47,09 46,33 р>0,05 Ролевое эмоциональное функционирование 35,24 78,09 р<0,001 37,63 45,55 р>0,05 Социальное функционирование 54,28% 90,36% р<0,001 51,61% 62,75% р>0,05 Психическое здоровье 57,51% 73,29% р<0,001 55,74% 58,87% р>0,05

Через год качество жизни больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, достоверно (р<0,001) возросло по всем шкалам как Сиэтлского опросника, так и SF-36. В тоже время в группе медикаментозного лечения качество жизни в течение года существенно не изменилось. Полученные данные полностью коррелируют с результатами других исследований. В частности, в исследовании RITA 3 качество жизни больных по опроснику SF-36 и Сиэтлскому опроснику  при интервенционном лечении улучшилось уже через 4 месяца и не изменилось в группе лекарственной терапии. Указанные различия сохранились и к  концу первого года наблюдения.

По данным Сиэтлского опросника в группе интервенционного лечения также отмечалось  достоверное (р<0,001) улучшение качества жизни пациентов в течение года по всем шкалам, причем по шкалам физическая активность, тяжесть стенокардии, восприятие болезни и по суммарной шкале результаты через год наблюдения стали вдвое лучше, а по шкале стабильность стенокардии - более чем в три раза лучше по сравнению с исходными данными.  Качество жизни пациентов в группе медикаментозной терапии в целом не претерпело существенных изменений в течение года.

Это связано с тем, что перечисленные методы исследования являются обязательными для пациентов, которым планируется интервенционное лечение.

Оценка экономических затрат на лечение больных с ОКС без подъема сегмента ST

В группе больных с выбранной интервенционной тактикой лечения мы оценили медицинские затраты только у пациентов после ЧТКА и стентирования  коронарных артерий. Мы не включили в экономическую оценку больных после АКШ в связи с трудностями в определении реальных затрат на проведенное лечение.        

       Средняя стоимость стационарного лечения во время первичной госпитализации в группе интервенционной тактики лечения была достоверно (в 8 раз) выше, а стоимость повторных госпитализаций достоверно (в 3 раза) ниже, чем в группе медикаментозной тактики лечения (таблица 11).

Таблица  11. Средняя стоимость стационарного лечения пациентов  с ОКС без подъема сегмента ST (в рублях)

Стоимость  лечения	Интервенционная тактика лечения	Медикаментозная тактика лечения	Разница в затратах
Первичная госпитализация	255070	31754	223316
Повторные госпитализации	6449	19429	12980
Суммарно	261519	51183	210336

       

Несмотря на это, суммарная стоимость стационарного лечения в течение года в группе ангиопластики оставалась существенно (в 4,6 раза) выше, чем  в группе медикаментозной терапии. В то же время, в связи с очень высокой стоимостью первичной госпитализации в группе баллонной ангиопластики, суммарная стоимость стационарного лечения в течение года оставалась существенно (в 4,6 раза) выше, чем  в группе медикаментозной терапии. Это прежде всего объясняется Столь высокая стоимость первичной госпитализации в группе ангиопластики со стентированием коронарных артерий объясняется, в первую очередь  стоимостью проведения КАГ (14450 рублей) и оперативного лечения (средняя стоимость ЧТКА со стентированием коронарных артерий - 134250 рублей). Необходимо также учесть, что большинству пациентов этой группы были имплантированы стенты Cypher с лекарственным покрытием (стоимость одного стента 68900 рублей).

Средние затраты на оказание амбулаторной помощи (включавшие в себя расходы на лекарственные препараты) одному больному в группе медикаментозной стратегии в течение года оказались в 2,644 раза меньше, чем в группе интервенционной тактики лечения (15950 и 42179 рублей соответственно). Эта разница объясняется, прежде всего, приемом  клопидогреля, причем в большинстве случаев - в течение всех 12 месяцев после проведения ЧТКА со стентированием.

Таким образом, общая стоимость лечения больных в интервенционной группе в течение года оказалась значительно (в 4,8 раза) выше, чем в группе медикаментозной терапии (303698 и 67132 рублей соответственно), что в первую очередь было обусловлено высокой стоимостью первичной госпитализации.

Анализ затраты-эффективность и приращение эффективности затрат у больных с ОКС без подъема сегмента ST

       Для оценки эффективности затрат применения двух стратегий в лечении ОКС без подъема сегмента ST мы использовали методы затраты - эффективность и ланализ приращения затрат.

Под эффективностью мы понимали снижение частоты развития любого из событий, принятых нами как конечная точка (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, повторная госпитализации вследствие нестабильной стенокардии).

В группе ангиопластики прямые медицинские затраты в среднем на одного больного составили 303698 руб,  эффективность - 0,9575 (т.е. в группе ангиопластики 45 из 47 больных в течение года избежали смерти, инфаркта миокарда или повторных госпитализаций). Таким образом, соотношение затраты-эффективность составило 303698 / 0,9575 = 317178 рублей на единицу эффективности. Подобным образом это соотношение было рассчитано в группе медикаментозной терапии, а также отдельно у больных с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти (таблица 12).

Таблица 12. Соотношение затраты - эффективность  в группе больных с ОКС без подъема сегмента ST

Параметры	Группа интервенционной тактики лечения		Группа медикаментозной тактики лечения
	В целом в группе	У больных высокого риска	В целом в группе	У больных высокого риска
Прямые медицинские затраты, руб	303698	326778	67132	87398
Показатель эффективности	0,9575	0,9412	0,75	0,478
Соотношение затраты - эффективность	317178	347193	89509	182841

Оказалось, что соотношение затраты-эффективность в группе ангиопластики почти в 3,5 раза выше, чем в группе медикаментозного лечения. В то же время у больных консервативной группы с высоким риском развития ИМ или смерти  это соотношение было существенное хуже, чем в группе в целом (182841 и 89509 рублей соответственно). Это было связано с низкой эффективностью медикаментозной терапии  и увеличением медицинских затрат на повторные госпитализации.

В дальнейшем, для расчета необходимых дополнительных затрат для предотвращения любого из неблагоприятных событий, принятых нами как конечная точка, мы использовали показатель приращения эффективности затрат.

Эффективность при интервенционной стратегии лечения составила 0,9575, при консервативной - 0,75, а затраты - 303698 и 67132 рублей соответственно. Таким образом, показатель лэффективности приращения затрат для группы в целом составил (303698-67132):(0,9575-0,75)=1140077. Это означает, что при проведении интервенционной тактики лечения необходимые дополнительные затраты для предотвращения развития в течение первого года наблюдения одного из событий, входящих в комбинированную конечную точку (смерть, инфаркт миокарда, повторная госпитализация) составили 1140077 рублей (таблица 13). У больных высокого риска эта сумма оказалась существенно меньше (516797 рублей).

Таблица 13. Анализ приращение эффективности затрат (интервенционная тактика лечения по сравнению с медикаментозной тактикой)

	Разница прямых медицинских затрат	Разница показателей эффективности	Показатель приращения эффективности затрат
В целом в группе	236566	0,2075	1140077
У больных  высокого риска	239380	0,4632	516797

Таким образом, проведение реваскуляризации миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента ST приводит к достоверно большим затратам в течение года на лечение  по сравнению с консервативной тактикой как в целом, так и, особенно, в группах высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти. Несмотря на это, наименьшее приращение затрат на единицу эффективности наблюдается именно в группе больных с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. Это представляет целесообразным выполнение реваскуляризации миокарда, прежде всего, у больных с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти.

Анализ затраты-полезность

Мы попытались экономически оценить динамику качества жизни в группах, воспользовавшись одним из вариантов клинико-экономического анализа, а именно анализом затраты-полезность. При расчете показателя полезности необходимо определить  количество лет качественной жизни (quality adjusted life years), при этом  показатель качества жизни, связанного со здоровьем, должен быть выражен одной цифрой от 0 до 1.  Для определения этого показателя мы использовали регрессионную модель, построенную (J. Brazier, 2002) на основании опросника SF-36 .

При первичном анкетировании показатель полезности был несколько выше в группе медикаментозной терапии (р>0,05) (таблица 14).

Таблица 14. Анализ затраты - полезность у больных с ОКС

Параметры	Группа интервенционной тактики лечения	Группа медикаментозной тактики лечения
Прямые медицинские затраты  (в рублях)	303698	67132
Показатель полезности Первичная госпитализация Через год Приращение	0,616 0,775 0,159	0,625 0,641 0,016
Соотношение затраты-полезность	391868	104730
Затраты на приращение показателя полезности на одну единицу	1910050	4195750

В течение года показатель полезности в группе ангиопластики вырос на 0,159 (р<0,001), а в группе медикаментозной терапии  - практически не изменился (р>0,05). Затраты на один год качественной жизни в группе интервенционной тактики лечения составили 391868 рублей, в группе медикаментозной терапии - 104730 рублей.

Кроме этого мы определили затраты на приращение показателя полезности (утилитарности) на одну единицу, что отображает необходимые затраты на динамику качества жизни в течение года.

       В группе ангиопластики прямые затраты составили 303698  рублей, показатель утилитарности увеличился на 0,159 . Следовательно, затраты на увеличение полезности на одну единицу составили 303698  / 0,159 = 1910050, что существенно меньше, чем в группе медикаментозного лечения. 

Таким образом, в группе интервенционной тактики лечения затраты на один год качественной жизни оказались больше, в то же время затраты на увеличение полезности на одну единицу значительно меньше.

Проведенный анализ затраты-полезность подтвердил экономическую эффективность проведения реваскуляризации миокарда у больных высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти.

Клинико-экономический анализ лечения больных страше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

В группе больных со стратегией удержания синусового ритма за время годичного наблюдения умерло 3 (3,48%)  пациента: 2 женщины и один мужчина (таблица 15).

Таблица 15. Динамика состояния больных с ФП в течение года

Показатели		Стратегия удержания синусового ритма	Стратегия контроля ЧСС	Достоверность различий
Смертность (%)		3,48	0	p>0.05
Тромбоэмболические осложнения в течение года (ОНМК) (%)		2,33	0	p>0.05
ИМ в течение года (%)		2,33	5,88	p>0.05
Среднее количество обращений за амбулаторной помощью на одного пациента		14,8	13,8	p>0.05
Среднее количество вызовов СМП		0,73	0,12	p<0.005
Среднее количество госпитализаций		0,76	0,65	p>0.05
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия в стационаре	варфарин (%)	61,90	70,59	p>0.05
	аспирин (%)	38,09	29,41	p>0.05
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия  в течение года	Варфарин (% от числа больных, принимавших варфарин)	38,46	17,65	p>0.05
	Аспирин (% от числа больных, принимавших аспирин)	78,12	47,06	p>0.05
Геморрагические осложнения в течение года (%)		1,33	0	p>0.05

Смерть одной пациентки, 78 лет, наступила от ОНМК (в анамнезе у больной уже был инсульт и ИМ). Двое больных 71 и 73 лет умерли от повторного инфаркта миокарда.  Умершие больные получали антиагрегантную терапию АСК в дозе 100 - 300 мг.

Из оставшихся 83 пациентов у 8 (9,30%) пароксизмальная форма ФП  перешла в постоянную. Таким образом, в этой группе осталось 75 больных.

Двоим больным в течение года по поводу синдрома слабости синусового узла были имплантированы кардиостимуляторы. У одной пациентки за год дважды развилось ОНМК. Двое пациентов перенесли ОИМ. Явления недостаточности кровообращения у большинства пациентов уменьшились. Большинство повторных госпитализаций (70 из 89)  были связаны с развитием пароксизма ФП.

Для удержания синусового ритма большинство пациентов принимали амиодарон (54,67%) и соталол (36%). Кроме этого несколько больных принимали этацизин, алдапинин и хинидин.

В группе больных со стратегией контроля ЧСС при сохраняющейся ФП за время годичного наблюдения все пациенты остались живы. Количество больных в группе возросло с 17 до 25 в результате их перехода из группы со стратегией удержания синусового ритма. В группе со стратегией контроля ЧСС синусовый ритм не восстанавливался. Одна больная перенесла ОИМ. Явления недостаточности кровообращения у большинства пациентов уменьшились.

Таким образом, две группы больных существенно не отличались по уровню смертности в течение года, количеству тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Пациенты во второй группе несколько реже обращались за амбулаторной помощью (p>0.05), вызывали СМП (p<0.005),  повторно госпитализировались (p>0.05).

Антикоагулянтная терапия варфарином на госпитальном этапе назначалась  несколько чаще больным второй группы. Однако в течение года приверженность к антикоагулянтной терапии в группе больных контроля ритма была выше.

Анализ качества жизни, связанного со здоровьем у больных старше 65лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

При поступлении в стационар больные обеих групп оценивали свое качество жизни как невысокое (таблицы 16, 17). По данным опросника SF 36 наиболее низкие показатели отмечались по шкалам ролевое физическое функционирование  и ролевое эмоциональное функционирование. По данным миннесотского опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью" больные обеих групп набрали более 50 баллов, что свидетельствует об  ограничении их повседневной деятельности, вследствие наличия ХСН.

Таблица 16. Динамика качества жизни больных с фибрилляцией предсердий по данным опросника SF-36

Шкалы SF 36		Стратегия удержания синусового ритма	Стратегия контроля ЧСС	Достоверность различий
Физическое функционирование	Первичное анкетир.	44,78	37,4	p>0.05
	Повторное анкетир.	50,32	52,4	p>0.05
Ролевое физическое функционирование	Первичное анкетир.	14,74	10,3	p>0.05
	Повторное анкетир.	33,87	49,0	p<0.05
Физическая боль	Первичное анкетир.	54,27	49,3	p>0.05
	Повторное анкетир.	59,13	59,4	p>0.05
Общее здоровье	Первичное анкетир.	42,95	36,5	p>0.05
	Повторное анкетир.	45,51	48,8	p>0.05
Жизнеспособность	Первичное анкетир.	38,97	34,1	p>0.05
	Повторное анкетир.	44,35	46,6	p>0.05
Ролевое эмоциональное функционирование	Первичное анкетир.	24,22	11,8	p>0.05
	Повторное анкетир.	47,31	48,9	p>0.05
Социальное функционирование	Первичное анкетир.	48,61	40,2	p>0.05
	Повторное анкетир.	57,66	56,6	p>0.05
Психическое здоровье	Первичное анкетир.	49,33	47,4	p>0.05
	Повторное анкетир.	44,8	51,8	p>0.05

Таблица  17. Динамика качества жизни больных с фибрилляцией предсердий по данным миннесотского опросника

Средние значения (в баллах)	Стратегия удержания синусового ритма	Стратегия контроля ЧСС	Достоверность различий
Первичное анкетирование	51,3	56,8	p>0.05
Повторное анкетирование	39,4	34,2	p>0.05

Повторное анкетирование выявило заметное улучшение качества жизни в обеих группах по данным всех опросников. На наш взгляд, одной из  причин этого может быть время проведения анкетирования. Первый раз больные заполняли опросники во время госпитализации, то есть во время ухудшения своего состояния, а второй раз - на амбулаторном приеме, в психологически комфортной обстановке, во время лобычного для них самочувствия.

При первичном анкетировании с использованием всех опросников (SF-36, линдекс качества жизни, миннесотский опросник) качество жизни больных в группе контроля ЧСС было ниже (p>0.05). По-видимому, это связано с более частым возникновением пароксизмов ФП в последние недели перед госпитализацией (21%  больных в этой группе и 5% больных в группе удержания ритма страдали ежедневными пароксизмами ФП). При повторном анкетировании (через год) наблюдается обратная картина: качество жизни больных в группе контроля ЧСС стало выше (p>0.05). Возможно, это связано с изменением клинической картины: у пациентов этой группы прекратились пароксизмы ФП, была назначена адекватная терапия для уменьшения ЧСС, и, как следствие этого, самочувствие больных значительно улучшилось.

Полученные результаты соответствуют большинству аналогичных исследований (J. Carlsson, 2001, P. Dorian, 2002, D.G. Wyse, 2002) выявивших, что стратегия контроля ЧСС при сохраняющейся ФП при  адекватно подобранном лечении приводит к лучшему качеству жизни, чем стратегия удержания синусового ритма у той же категории больных.

Оценка медицинских затрат на лечение больных с фибрилляцией предсердий

Оценку затрат на лечение больных мы проводили двумя способами: в первом случае затраты оценивались по существующим тарифам ОМС на проведение лечебно-диагностических мероприятий; во втором - исходя из реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в стационаре, рассчитанных для клиники кардиологии планово-финансовым отделом ММА.

Следует уточнить, что стоимость госпитализации по тарифам ОМС определяется исключительно кодом заболевания, с которым выписывали пациента, и этот код мог не совпадать с основным диагнозом, написанным в выписном эпикризе. 

По тарифам фонда ОМС минимальная стоимость  госпитализаций (4151,5 рублей) была у больных, выписанных с диагнозом хроническая ИБС (код по МЭС) и ни разу не проходивших стационарного лечения в течение года. Максимальная (45572 рублей) - у пациента, госпитализировавшегося шесть раз в течение года, причем пять раз из них он поступал в реанимационное отделение, где находился от 2 до 7 дней, а затем переводился в кардиологическое отделение (таблица 18). 

Таблица 18. Затраты на оказание медицинской помощи в течение года  больным с рецидивирующей ФП (в среднем на одного пациента, в рублях)

		Стратегия удержания синусового ритма	Стратегия контроля ЧСС	Разница в затратах
Стационарное лечение	ОМС	13302	12980	322
	Реальные затраты	23511	21897	1613
Амбулаторная помощь	ОМС	3717	3193	524
	Реальные затраты	5737	4828	909
Неотложная медицинская помощь		793	125	668
екарственная терапия		8278	5378	2900
Общая стоимость лечения	ОМС	26092	21676	4416
	Реальные затраты	38316	32228	6088

При оценке реальных затрат минимальная стоимость госпитализаций составила - 6012,7 рублей, максимальная - 86375,68 рублей. 

В группе больных со стратегий контроля ЧСС стоимость стационарного (p>0.05), амбулаторного лечения (p<0.05), затраты на лекарственные средства (p<0.05) оказались меньше как по тарифам ОМС, так и по реальным затратам. Особенно существенно отличались затраты на неотложную медицинскую помощь (p<0.001), что было обусловлено более частыми вызовами СМП в группе больных  со стратегией контроля ритма в связи с развитием пароксизмов ФП.

Общая стоимость лечения в течение года в группе больных  с контролем ЧСС была достоверно меньше, как по тарифам ОМС, так и по реальным затратам, чем в группе больных с выбранной стратегией контроля ритма.

Еще одной задачей исследования являлась оценка реальных затрат на лечение больных. В связи с этим мы рассчитали реальную стоимость первой и последующих госпитализаций, сравнив ее с тарифами фонда ОМС. Стоимость первичной госпитализации для больных со стратегией удержания синусового ритма по данным ОМС составила 7867,9 рублей, а при расчете реальной стоимости 14366,21 рублей, что в 1,83 раза больше. При оценке стоимости госпитализаций в течение всего года реальная стоимость также оказалась  больше в 1,77 раза. Такое различие в стоимости по ОМС по сравнению с реальными затратами объясняется несколькими причинами. Во-первых, наличие сопутствующей патологии требует проведения не учитываемого в современных стандартах обследования,  во-вторых, в стандартах значительно занижена стоимость обследования, в-третьих, в затратах не учитывается стоимость лекарственной терапии, то есть лечение дорогостоящими препаратами значительно повышает реальную стоимость госпитализации.

Анализ минимизации затрат и  затраты-полезность у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий.

В ходе проведенного исследования не получено достоверной разницы в уровне смертности, количестве тромботических и геморрагических осложнений в группе больных старше 65 лет с рецидивирующей ФП и выбранной стратегией контроля ритма,  по сравнению с группой больных с выбранной стратегией контроля ЧСС и сохраняющейся ФП. Это дает возможность  при проведении клинико-экономического анализа использовать метод минимизации затрат. Затраты на лечение больных в группе контроля ритма в течение года оказались на 16% больше, чем в группе контроля ЧСС, что позволяет считать стратегию контроля ЧСС экономически более оправданной,  чем стратегию контроля ритма.

Для экономической оценки динамики качества жизни  мы воспользовались методом затраты-полезность. Расчет показателя полезности, так же как и у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST, мы проводили, используя регрессионную модель, построенную на основании опросника SF-36 (J. Brazier, 2002).

При первичном анкетировании качество жизни в группе больных со стратегией контроля ЧСС было несколько хуже, чем  со стратегией удержания синусового ритма (таблица 19).

Таблица  19. Динамика показателя полезности у больных с ФП

	Первичное анкетирование	Повторное анкетирование	Приращение показателя полезности
Стратегия удержания синусового ритма	0,63	0,757	0,127
Стратегия контроля ЧСС	0,616	0,754	0,138

Через год в обеих группах показатель полезности вырос, более значительно в группе со стратегией контроля ЧСС, однако эта разница была незначительна. На основании известной стоимости лечения в течение года и показателей полезности было определено соотношение затраты - полезность  (таблица 20).

Таблица  20.Соотношение затраты-полезность у больных с ФП

	Стратегия удержания синусового ритма		Стратегия контроля ЧСС
	ОМС	Реальные затраты	ОМС	Реальные затраты
Медицинские затраты за год (в рублях)	26 092	38 316	21 676	32 228
Показатель полезности	0,757		0,754
Соотношение затраты-полезность	34468	50616	28748	42743

Оказалось, что в группе больных с выбранной стратегией контроля ЧСС  это соотношение, как при реальных затратах, так и по тарифам ОМС, лучше, чем в группе удержания ритма, что свидетельствует о меньших затратах, необходимых для улучшения качества жизни при выбранной стратегии контроля ЧСС.

Необходимо напомнить, что в свою работу мы включали только больных старше 65 лет. В связи с этим, полученные результаты и представленные выводы можно распространить только на эту категорию больных.

В заключение еще раз хотелось бы отметить, что, несмотря на лучшее качество жизни и меньшие экономические затраты на лечение больных со стратегией контроля ЧСС при сохраняющейся ФП, вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма должен решаться у каждого больного индивидуально.

Заключение

Несомненно, ведущим фактором в принятии решения по определению тактики обследования и лечения больных являются клинические показатели, то есть влияние на смертность, количество предотвращенных инфарктов миокарда, инсультов, качество жизни и т.д. В то же время в современных условиях невозможно игнорировать стоимость медицинских услуг. На примере разных клинических ситуаций, касающихся как диагностики, так и лечения больных мы попытались показать важность проведения экономической оценки оказания медицинской помощи. Мы воспользовались всеми основными видами клинико-экономического анализа: затраты - эффективность, приращение эффективности затрат, минимизации затрат, затраты - полезность. Практически во всех случаях результаты подобного анализа позволили по-другому оценить  полученные клинические результаты, или, по крайней мере, во многом их дополнить.  Было показано, что тредмил тест, не обладая лучшей прогностической точностью, должен являться первым средством диагностики ИБС; проведение ЧТКА со стентированием является экономически оправданным у больных с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти; тактика контроля ЧСС при сохраняющийся ФП является в целом предпочтительной у больных старше 65 лет с рецидивирующей ФП.

Наиболее спорным моментом нашей работы является определение прямых медицинских затрат. К сожалению, существующие в настоящее время тарифы ОМС не отражают реальную стоимость обследования и лечения. Наличие единых национальных тарифов, адекватно оценивающих медицинские затраты, является необходимым условием становления клинико-экономических исследований в нашей стране.

Выводы

1. Клинико-экономический анализ, учитывающий взаимосвязанную оценку результатов лечения и медицинских затрат, является надежным средством принятия решений при выборе тактики обследования и лечения больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. В диагностике ИБС наибольшей чувствительностью обладают ОФЭКТ и МСКТ, наименьшей - холтеровское мониторирование ЭКГ; наибольшей специфичностью - МСКТ, специфичность других исследований приблизительно одинакова и составляет 70-80%. У больных с низкой вероятностью наличия ИБС лучшей эффективностью в выявлении ИБС обладает МСКТ (за счет высокой прогностической ценности положительного результата), а у больных с высокой вероятностью наличия ИБС - ОФЭКТ (за счет высокой прогностической ценности отрицательного результата).
3. Проведение диагностических тестов (стресс ЭХО-КГ, тредмил тест, МСКТ, ОФЭКТ) для выявления ИБС наиболее целесообразно у больных с умеренной вероятностью наличия заболевания.
4. учшим соотношением затраты-эффективность независимо от претестовой вероятности наличия ИБС обладает тредмил тест. Лучшим показателем приращения эффективности затрат по сравнению с тредмил тестом обладают ОФЭКТ и МСКТ.
5. У больных с ОКС без подъема сегмента ST проведение реваскуляризации миокарда (по сравнению с консервативной тактикой) приводит к достоверному улучшению качества жизни, снижению количества смертей, инфарктов миокарда и повторных госпитализации с нестабильной стенокардией. Проведение ЧТКА со стентированием коронарных артерий экономически оправдано у больных высокого риска развития инфаркта миокарда и смерти. Основными затратами при интервенционном лечении больных с ОКС без подъема сегмента ST являются стоимость оперативного лечения и необходимость последующего длительного приема клопидогреля. 
6. Стратегия восстановления и удержания синусового ритма в целом не имеет  клинических преимуществ по сравнению с контролем частоты сокращений желудочков у пациентов старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий. Стратегия контроля ЧСС сопровождается достоверным уменьшением медицинских затрат на проводимое обследование и лечение в течение года. Адекватная терапия приводит к улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, как у больных со стратегией удержания синусового ритма, так и у больных со стратегией контроля ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий.
7. Существующие тарифы ОМС на оказание медицинской помощи не отражают реальных затрат на обследование и лечение больных в лечебных учреждениях, что предопределяет необходимость разработки общенациональных единых тарифов адекватно оценивающих медицинские затраты.

Практические рекомендации

1. Внедрение в широкую практику дорогостоящих методов диагностики и лечения должно осуществляться после проведения клинико-экономического анализа, сопровождающегося демонстрацией не только клинической эффективности, но расчетом и изучением экономических показателей, выяснением экономической эффективности или убыточности различных программ лечения больных.
2. Для диагностики ИБС независимо от претестовой вероятности наличия заболевания в первую очередь необходимо использовать тредмил тест. Проведение мониторирования ЭКГ по методу Холтера для диагностики ИБС, как правило,  нецелесообразно.
3. Проведение диагностических тестов с целью выявления ИБС (ОФЭКТ, МСКТ, тредмил тест, стресс ЭХО-КГ) у больных высокого риска наличия заболевания малоцелесообразно. У такой категории больных при необходимости следует проводить КАГ.
4. У больных с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти следует активнее применять интервенционные методы лечения, предотвращающие развитие смерти, инфаркта миокарда и улучшающие качество жизни.
5. Решение о целесообразности восстановления у больного синусового ритма необходимо принимать на основании конкретной клинической ситуации, в зависимости от данных обследования, проводимой ранее антиаритмической терапии, переносимости приступов фибрилляции предсердий и возможности дальнейшего контроля приема антиаритмических препаратов. При этом следует учитывать, что восттавновление и удержание синусового ритма у больных старше 65 лет в целом в группе не приводит к улучшению отдаленного прогноза.
6. При проведении клинико-экономического анализа учет прямых медицинских затрат следует осуществлять на основании реальных затрат на обследование и лечение, а не по существующим тарифам ОМС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.Ю. Калашников. Клинико-экономические исследования: реальная или вымышленная польза? // Клиническая медицина, 2004, N 11: 64-67
2. В.Ю. Калашников, Е.Г.Середа. Клинико-экономический анализ стационарного лечения больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. //        Врач,  2005, N 2: 63-64.
3. В.Ю. Калашников, Е.Г.Середа.        Анализ стоимости стационарного лечения пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // XII Национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов, Москва, 2005, с. 400
4. В.Ю. Калашников. Оказание качественной медицинской помощи на основе медико-экономических стандартов - когда миф станет реальностью? // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2005 N7: 44-47
5. В.Ю. Калашников, Е.Г Середа. Анализ затрат на стационарное обследование и лечение больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2005 N4: 33-37
6. В.Ю. Калашников, Е.Г.Середа. Сравнительный анализ стоимости лечения пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. Материалы первого всероссийского съезда аритмологов, тезисы докладов, Россия, 2005, N2 71.
7. С.Н. Митрягина, В.Ю. Калашников, А.Л. Сыркин. Использование анализа затраты-эффективность в выборе методов диагностики ИБС// VII Международная научно-практическая конференция Здоровье и образование в XXI веке, Тезисы докладов, Москва, 2006, 615
8. В.Ю Калашников. Е.Г Середа. М.Г Глезер. А.Л. Сыркин. Клинико-экономический анализ современной тактики медикаментозного лечения больных старше 65 лет с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий // Российский медицинский форум - 2006 Фундаментальная наука и практика, тезисы докладов, Россия, 2006, 63
9. В.Ю. Калашников, С.Н. Митрягина, А.Л. Сыркин, Е.Г. Сорокина. Анализ методов диагностики ИБС у больных с разным риском заболевания // VII Международная научно-практическая конференция Здоровье и образование в XXI веке, Тезисы докладов, Москва, 2006, 617
10. В.Ю.Калашников, С.Н. Митрягина. Выбор методов диагностики ИБС у больных с различной претестовой вероятностью наличия заболевания // XIII научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии, Тезисы докладов, Тюмень, 2006, 57-59
11. В.Ю. Калашников, Е.Г. Середа, М.Г. Глезер, А.Л. Сыркин. Динамика качества жизни у больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляции предсердий в зависимости от стратегии лечения // Клиническая геронтология, 2006; N 10, т.12: 38-42
12. В.Ю. Калашников, С.В. Вострухова, А.Л. Сыркин, В.А. Сулимов, С.А. Абугов, А. Е.Удовиченко. Динамика качества жизни у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в зависимости от тактики лечения // Врач, 2007; N 9: 59-61
13. В.Ю. Калашников, С.Н. Митрягина, А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская. Сравнительный анализ методов диагностики ИБС // Клиническая медицина, 2007;        N 8: 26-29
14. В.Ю. Калашников, С.Н.Митрягина, А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская, Е.Г. Сорокина.        Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2007; N 4:        46-48
15. В.Ю. Калашников, Е.Г. Середа, М.Г. Глезер, А.Л. Сыркин.        Клинико-экономический анализ лечения пациентов страше 65 лет с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007; N 2:        47-54
16. Н.А. Новикова, Е.Г. Сорокина, Н.Д. Саркисова, В.Ю. Калашников, М.Ю. Гиляров. Особенности клинического течения и лечения фибрилляции предсердий у женщин // Врач, 2007; N 9: 2-4
17. В.Ю. Калашников, С.В. Вострухова, Д.Х. Айнетдинова, Е.Г. Сорокина. Отдаленные результаты лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // XIV Российский национальный конгресс Человек и лекарство, Тезисы докладов, Москва, 2007, 109
18. В.Ю. Калашников, С.В. Вострухова. Динамика качества жизни больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST  в течение года в зависимости от тактики лечения // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения, Тезисы докладов,  Санкт-Петербург, 2007, 54
19. В.Ю Калашников, С.В. Вострухова. Сравнительный экономический анализ отдаленных результатов лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Материалы Всероссийской конференции Острый коронарный синдром: стандарты, достижения, перспективы, Тезисы докладов, Ростов-на-Дону, 2008, 63
20. В.Ю. Калашников., С.Н. Митрягина, А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская. Использование клинико-экономического анализа при выборе методов диагностики ишемической болезни сердца // Терапевтический архив, 2008; N4: 8-12.

Список использованных сокращений

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

П - левое предсердие

МЭС - медико-экономические стандарты

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОКС - острый коронарный синдром

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

СМП - скорая медицинская помощь

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭХО-КГ - эхокардиография

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине