Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Мостовая Ольга Сергеевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С МОДИФИЦИРОВАННЫМ БИОКОМПОЗИЦИОННЫМ АНТИМИКРОБНЫМ ПОКРЫТИЕМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович.

Научный консультант:

доктор технических наук, профессор Лясникова Александра Владимировна.

Официальные оппоненты:

Панин Андрей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии;

Островская Лариса Юрьевна доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, доцент кафедры терапевтической стоматологии.

Ведущая организация:аФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России.

Защита состоится л мая 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Современная стоматология ставит перед врачом все более значимые цели и задачи по реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов.

Возможность использования дентальных имплантатов позволяет возместить практически любые отсутствующие зубы.

Немаловажным становится решение вопроса о проведении операции немедленной имплантации, то есть установки инфраструктуры имплантата в лунку зуба сразу после его удаления. Такое вмешательство позволяет снизить количество операций, сократить время лечения, сохранить максимальный объем кости и использовать имплантаты большего диаметра (Г. Мовсесян, 2011; Funato, 2007; M. de Sanctis 2009; Kahnberg K.-E., 2009; R. Vidal, 2010;

Zafiropoulos G.-G, 2010; Waasdorp J.A., 2010; Kusek E.R., 2011).

Одной из основных причин несостоятельности внутрикостных конструкций является микробная инвазия в периимплантатную область, что особенно важно при проведении немедленной имплантации, так как удаленный зуб часто имеет признаки хронического воспаления в периодонтальных тканях.

Давно разработаны и внедрены в клиническую практику препараты на основе серебра. Доказано, что раствор серебра, полученный путём электролиза, обладает более высоким антимикробным эффектом, чем пенициллин, биомицин и другие антибиотики, и оказывает губительное действие на антибиотикоустойчивые штаммы бактерий. Бактерицидный эффект серебра проявляется при концентрации 0,1Ч 0,2 мг/л и времени контакта от 10 до 60 минут (А.С. Куркаев, В.Я. Сквирский, Ф.В. Баллюзек, 2008).

Однако длительное функционирование имплантата невозможно без эффекта остеоинтеграции. Помимо определенной пористости необходимо наличие биоактивного композиционного внешнего слоя поверхности, получаемого по технологии плазменного напыления, и вещества, стимулирующего остеообразование на границе с имплантатом (гидроксиапатита) (Лепилин А.В., 2008; Лясников В.Н., 2011).

Таким образом, мы считаем актуальными модификацию биокомпозиционного гидроксиапатитового покрытия инфраструктур имплантатов путем придания ему антибактериальных свойств, проведение экспериментальных исследований и клинической апробации дентальных имплантатов для проведения непосредственной имплантации.

Цель исследования: обосновать применение дентальных имплантатов с модифицированным антимикробным биокомпозиционным покрытием при проведении операции непосредственной установки инфраструктуры в лунку удаленного зуба.

Задачи исследования:

1. Определить технологические моменты изготовления биокерамического покрытия с добавлением серебра, проведение структурного анализа поверхности.

2. Изучить антимикробное воздействие покрытия на референтные штаммы микроорганизмов, встречающихся в полости рта в норме и при патологии.

3. Провести эксперимент на животных (крысах) с целью изучения взаимодействия костной ткани и модифицированного антимикробного биокерамического покрытия и исследовать макро- и микропрепараты кость-имплантат.

4. Внедрить в клиническую практику дентальные имплантаты с биоактивным композиционным покрытием с антимикробными свойствами.

Научная новизна исследования Впервые модифицировано биокомпозиционное покрытие поверхности инфраструктуры дентального имплантата путем придания ему антимикробных свойств. Проведены исследования морфологии покрытия, определен его химический состав, исследована зона контакта поверхности инфраструктуры с костной тканью, показана однородность покрытия. При определении чувствительности микроорганизмов к антимикробному компоненту покрытия продемонстрировано угнетение роста микрофлоры, входящей в состав зоны потенциальной непосредственной имплантации. В эксперименте in vivo доказано отсутствие влияния антимикробной составляющей поверхности на процессы остеоинтеграции. Впервые в клиническую практику внедрена операция непосредственной установки в лунку удаленного зуба дентального имплантата с модифицированным серебросодержащим биокомпозиционным покрытием.

Научно-практическая значимость исследования Впервые модифицировано биокомпозиционное покрытие поверхности инфраструктуры дентального имплантата путем придания ему антимикробных свойств, что позволит глубже взглянуть на решение вопроса о непосредственной и отсроченной имплантации. Использование дентальных имплантатов с предложенным покрытием будет способствовать совершенствованию качества оказания хирургической стоматологической помощи путем сокращения сроков реабилитации пациентов, снижения количества возможных воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы и учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, отделения стоматологии №1 Консультативной стоматологической клиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ им. В.И. Разумовского; кафедры биотехнические и медицинские аппараты и системы ГБОУ ВПО Саратовский государственный технический университет им. Ю.А.Гагарина; медицинской клиники ООО Медстом (г. Саратов); отделения хирургической стоматологии ООО Стоматология Ваш доктор (г. Саратов).

Апробация работы Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати; доложены на 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета Молодые ученые - здравоохранению региона (Саратов, 2009); на X Всероссийской научно-практической конференции Новые технологии в стоматологии и имплантологии (Саратов, 2010); на Международной научно-практической конференции Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине (Томск, 2010); на Всероссийском конкурсе научных работ бакалавров и магистрантов, проводимого в рамках реализации Федеральной целевой программы Научные и научно-педагогические кадры России на 2009 - 2013 гг. (Саратов, 2010); на Всероссийской заочной научной конференции для молодых ученых, студентов и школьников Актуальные вопросы биомедицинской инженерии (Саратов, 2011).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России;

кафедры Биотехнические и медицинские аппараты и системы ГБОУ ВПО Саратовский государственный технический университет им. Ю.А.

Гагарина (Саратов, 2012).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Расширение показаний к использованию дентальных имплантатов требует от разработчиков, производителей и клиницистов вносить изменения в структурные элементы имплантационных компонентов, в частности, модифицировать химический состав поверхности инфраструктуры.

2. Модификация гидроксиапатитового биокерамического покрытия дентального имплантата путем введения в поверхностный слой ионов серебра позволяет придать конструкциям антимикробные свойства, что свидетельствует о перспективе их использования в потенциально инфицированной операционной ране.

3. Введение серебра в биокерамическое покрытие дентального имплантата не позволяет считать указанный элемент примесью, нарушающей костеобразование, идущее на границе лимплантат-кость, что не препятствует процессам контактного остеогенеза на поверхности инфраструктуры.

4. Клиническое применение инфраструктур с модифицированным антибактериальным биокерамическим покрытием для установки непосредственно в лунку удаленного зуба позволяет снизить количество осложнений и увеличить срок функционирования несъемной ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

ичный вклад автора в исследование Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела анализ современной литературы по выбранной теме, микробиологическое исследование антимикробных свойств модифицированного биокомпозиционного серебросодержащего покрытия.

Совместно с сотрудниками межкафедральной проблемной лаборатории травматологии, хирургии и ортопедии животных факультета ветеринарной медицины и биотехнологии ФГОУ ВПО Саратовский государственный аграрный университет им. Н.И. Вавилова она проводила операции установки миниимплантатов подопытным животным для исследования взаимодействия костной ткани и модифицированного антимикробного биокерамического покрытия, осуществляла подготовку макропрепаратов для дальнейшего исследования. Автором лично были проведены обследование, составление плана лечения и операции непосредственной установки дентальных имплантатов в лунки удаленных зубов 140 пациентам, кроме того, в течение года она выполняла диспансерное обследование прооперированных пациентов. Статистическая обработка и анализ полученных результатов осуществлены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверно обоснованные выводы и представлены практические рекомендации.

Объем и структура диссертации Диссертация написана на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, в том числе 88 отечественных и 1иностранных авторов. В диссертации представлены 14 таблиц и 60 рисунков.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа; из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, издано 1 учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060105 - Стоматология.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы формирования антибактериального серебросодержащего биокомпозиционного покрытия дентального имплантата, исследования его топографии и химического состава Для получения серебросодержащего гидроксиапатита использовали 0,02%-ный раствор AgNO3 и порошок гидроксиапатита. Порошок серебросодержащего гидроксиапатита исследовали при помощи лазерного микроспектрального анализа на установке СПЕКТР-2000.

Напыление покрытий осуществляли при разных режимах аппаратом на установке электроплазменного напыления порошковых материалов ВРЕС 744.3224.001 на титановые образцы размером 552 мм. Полученные покрытия были проанализированы при помощи компьютеризированного комплекса АГПМ-6М. Исследовали морфологию покрытий, пористость и связанные с ними характеристики. Проводили исследование отобранных образцов методом лазерного микроспектрального анализа. Наличие серебра в плазмонапыленном титаново-гидроксиапатитовом покрытии фиксировали по линии 3280,6 в спектрах лазерного микроанализа.

При изготовлении дентальных имплантатов с антимикробным биокомпозиционым покрытием производили расчет количества серебра на поверхности одной инфраструктуры на основании данных о технологическом процессе, а также сведений о среднесуточном содержании серебра в рационе человека - 80 мкг (Войнар А.О., 1953).

Для напыления использовали порошок серебросодержащего гидроксиапатита (20% AgNO3, 80% гидроксиапатит). Расчеты произведены на основании среднего размера цилиндрического имплантата длины 13 мм и диаметра 4,1 мм.

Материалы и методы микробиологического исследования антимикробных свойств покрытия Материалами исследования являлись референтные (музейные) штаммы различных микроорганизмов (Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans) и титановые пластины размером 5х5х2 мм с нанесенным на одну их поверхность 5х5 мм биокерамическим покрытием с различным содержанием серебра.

Штаммы микроорганизмов были предоставлены музеем кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии факультета ветеринарной медицины и биотехнологии ФГБОУ ВПО Саратовский государственный аграрный университет им. Н.И. Вавилова.

Нами изготовлено пять различных типов пластин, отличающихся качественно-количественным содержанием серебра: пластина №1 (контроль) - биокерамическое покрытие без ионов серебра; пластина №2 (опыт) - биокомпозиционное покрытие, насыщенное 0,02%-ным раствором нитрата серебра в ультразвуковой ванне в течение одной минуты; пластина №(опыт) - биокомпозиционное покрытие, насыщенное 0,02%-ным раствором нитрата серебра в ультразвуковой ванне в течение двух минут; пластина №3 (опыт) - биокомпозиционное покрытие, насыщенное 0,04%-ным раствором нитрата серебра в ультразвуковой ванне в течение одной минуты; пластина №3 (опыт) - биокомпозиционное покрытие, насыщенное 0,04%-ным раствором нитрата серебра в ультразвуковой ванне в течение двух минут.

Антимикробные свойства модифицированного серебросодержащего антибактериального покрытия исследовали с использованием диффузионных методов: диско-диффузионного метода и метода регистрации показателей роста микроорганизмов на спектрофотометре.

При проведении диско-диффузионного метода питательную среду готовили из сухой среды промышленного производства в соответствии с инструкцией изготовителя. При приготовлении суспензии микроорганизмов использовали указанные выше референс-штаммы микроорганизмов, из которых приготавливали милиарную взвесь концентрацией 1,5108 КОЕ/мл.

Оптическую плотность определяли методом спектрофотометрии (спектрофотометр PowerWaveЩ для микропланшет, Bio-Tek Instruments, США). Инокуляцию суспензии микроорганизмов осуществляли путем засевания 0,2 мл инокулюма на агар и равномерно распределяли его по питательной среде.

После инокуляции на поверхности агара размещали титановые пластины с биокомпозиционным покрытием без ионов серебра (контроль) и с различным его содержанием (опыт). В каждую чашку Петри помещали пять пластин (№1, №2, №2, №3, №3) на равноудаленном друг от друга расстоянии таким образом, чтобы сформированное покрытие имело прямой контакт с питательной средой. После наложения пластин чашки Петри помещали в термостат при температуре 35 С на 24 часа. Через сутки измеряли зоны задержки роста в области каждой пластины с использованием штангенциркуля.

Для проведения спектрофотометического исследования использовали спектрофотометр PowerWaveЩ для микропланшет. В ходе спектрофотометрического исследования готовили милиарную взвесь каждого штамма микроорганизма (1,5108 КОЕ/мл). В каждую пробирку погружали пластину с различным содержанием серебра. Для спектрофотометрического исследования использовали три вида пластин (№1, №2, №3), так как посчитали, что пластины №2, №2 и №3, №3 имеют попарно приблизительно одинаковые потенциальные антимикробные свойства.

Начиная с момента контакта пластины с взвесью микроорганизмов и в дальнейшем через каждый час, из каждой пробирки стерильной пипеткой забирали 0,2 мл бульона, помещали в микропланшеты и фиксировали показания спектрофотометра. Фиксацию результатов проводили при длине волны в 420 нм и 570 нм. Продолжительность эксперимента составляла часов, так как, начиная с шестого часа, отмечали резкое (до 60 % за один час) возрастание числовых показателей спектрофотометра, что связывали с увеличением количества и повышенной адсорбцией микроорганизмов на поверхности пластины. Этот факт считали невозможным in vivo, так как в организме присутствуют явления фагоцитоза и происходит очищение операционной раны. Моделирование подобной ситуации in vitro не представляется возможным.

Материалы и методы исследования взаимодействия костной ткани и модифицированного антимикробного биокерамического покрытия in vivo Материалом исследования послужили дистальные эпифизы бедренных костей сорока белых крыс-самцов линии Вистар, которым были установлены имплантаты.

Нами были изготовлены сорок цилиндрических имплантатов из материала титан марки ВТ - 1-00. Диаметр имплантата составил 1,5 мм, длина 5 мм. Соответственно методике изготовления, имплантаты отличались микроструктурой: поверхность двадцати имплантатов формировали путем плазменного напыления многослойного биокомпозиционного гидроксиапатитового покрытия и двадцати имплантатов - модифицировали путем введения в частицы гидроксиапатита ионов серебра.

Крысы были пронумерованы и разделены следующим образом:

а) двадцать крыс, которым в дистальный эпифиз бедренной кости установили имплантаты с биокомпозиционным гидроксиапатитовым покрытием (группа контроля);

б) двадцать крыс, которым в дистальный эпифиз бедренной кости установили имплантаты с модифицированным антимикробным биокерамическим покрытием (опытная группа).

На 20-е сутки были выведены из эксперимента двадцать крыс: десять крыс, которым были установлены имплантаты с биокомпозиционным гидроксиапатитовым покрытием; десять крыс, которым были установлены имплантаты с модифицированным антимикробным биокерамическим покрытием. На 40-е сутки вывели из эксперимента оставшиеся двадцать животных. Таким образом, согласно типу поверхности устанавливаемого имплантата и срокам выведения животных из эксперимента, были сформированы четыре исследуемые группы.

Весь процесс работы с экспериментальными животными осуществлялся в соответствии с приказом Минздрава СССР от 12.08.1977 N 755 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных" и проводился на базе межкафедральной проблемной лаборатории травматологии, хирургии и ортопедии животных факультета ветеринарной медицины и биотехнологии ФГОУ ВПО Саратовский государственный аграрный университет им. Н.И.

Вавилова совместно с канд. вет. наук, доцентом А.В. Красниковым.

После выведения животных из эксперимента осуществляли подготовку препаратов. Скелетировали бедренную кость, выделяли ее полностью и удаляли, погружали кость в 10%-ный раствор нейтрального формалина сроком на 24 часа. Удаляли все мягкие ткани, очищали поверхность.

Фиксированные образцы помещали в холодный 5,2%-ный раствор гипохлорита натрия марки А для дезорганификации. Костными кусачками аккуратно удаляли кость в области имплантата таким образом, чтобы скол проходил по поверхности искусственной конструкции, и визуализировали границу костная ткань-имплантат. Костной фрезой отделяли дистальный эпифиз бедренной кости с установленным дентальным имплантатом. Все образцы подготавливали к электронно-микроскопическому исследованию.

Исследования морфологии образцов лимплантат - костная ткань проводили на сканирующем электронном микроскопе TESCAN MIRA II LMU.

Материалы и методы клинического применения эндооссальных имплантатов с биокерамическим модифицированным антимикробным покрытием Под наблюдением находились 140 пациентов, обратившихся за лечением в Консультативную поликлинику Клинической больницы им. С.Р.

Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета с 2008 по 2010 гг. с диагнозом: хронический периодонтит зуба. Возраст пациентов варьировался в пределах от 21 до 68 лет.

Все пациенты были разделены на две равные группы по семьдесят человек, выполняя условие приблизительного соответствия количества пациентов в каждой возрастной группе. Группа №1 представлена пациентами, которым планировали проведение операции удаления зуба с немедленной установкой инфраструктуры в лунку дентального имплантата КИСВТ-СГТУ-01 с модифицированным антимикробным серебросодержащим биокерамическим гидроксиапатитовым покрытием.

Группа №2 - группа сравнения - представлена пациентами, которым планировали операцию удаления зуба с немедленной установкой в лунку инфраструктуры КИСВТ-СГТУ-01 с биокерамическим покрытием.

Пациентам группы №1 было установлено 127 эндооссальных имплантатов с модифицированным антимикробным серебросодержащим биокерамическим гидроксиапатитовым покрытием. Пациентам группы №было установлено 126 эндооссальных имплантатов с биокерамическим гидроксиапатитовым покрытием. Всего - 253 имплантата.

Во всех случаях назначали профилактический пятидневный курс антибактериальных препаратов, прием которых обычно назначали за сутки до операции, но не позднее чем за 1 час до операции. Препаратами выбора считали группу пенициллина. Назначали аммоксиклав (Quicktab S) по таблетке (625 мг) каждые 12 ч. При аллергических реакциях на пенициллины назначали антибиотики группы фторхинолонов - цифран СТ (Ranbaxy) по таблетке (500 мг) каждые 12 ч. Параллельно с антибиотиками принимали антигистаминные препараты - фексадин 180 мг (Ranbaxy).

По истечении трех месяцев на нижней челюсти и пяти месяцев на верхней приступали ко второму этапу хирургического вмешательства, в ходе которого устанавливали гингивоформеры. На полное формирование слизистой оболочки отводили в среднем около трех недель.

По прошествии определенного нами времени переходили к ортопедическому этапу имплантационного лечения. В течение трех-четырех недель изготавливали и фиксировали несъемные комбинированные цельнолитые конструкции с керамическим покрытием.

Для определения отдаленных результатов применения дентальных эндооссальных имплантатов с модифицированным антибактериальным серебросодержащим биокерамическим покрытием и биокерамическим гидроксиапатитовым покрытием проводили диспансерное наблюдение больных спустя один год после операции.

Статистическая обработка результатов экспериментально-клинических исследований осуществлялась из общей матрицы данных EXCEL 7.(Microsoft, USA) и включала определение показателей средней, ее среднеквадратичного отклонения. Статистическую значимость результатов определяли с использованием критерия Стьюдента с учетом поправки Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты исследования топографических и химических свойств сформированного антибактериального серебросодержащего биокомпозиционного покрытия дентального имплантата Проведено исследование морфологии, пористости антибактериального покрытия, полученного в ходе напыления серебросодержащего гидроксиапатита на поверхность титана. В результате были отобраны образцы с покрытиями, обладающие оптимальной для взаимодействия с костной тканью структурой.

Покрытие, напыленное на дистанции 80 мм, является значительно более рельефным (количество элементов в поле зрения больше почти в 3,7 раза). В то же время это покрытие однородное по морфологии, так как дисперсия размеров его элементов меньше почти на 30%, чем при напылении на дистанции 120 мм. Остальные параметры покрытий практически сходны, поскольку средний размер наиболее часто встречающихся частиц составляет в обоих случаях 2,9 мкм.

Далее проводили исследование отобранных образцов методом лазерного микроспектрального анализа. Наличие серебра в плазмонапыленном & титаново-гидроксиапатитовом покрытии фиксировали по линии 3280,6 в спектрах лазерного микроанализа. Результаты количественного анализа покрытий, полученных при разных дистанциях напыления, показаны в табл.

1.

Таблица Количественный анализ серебросодержащего плазмонапыленного титановогидроксиапатитового покрытия Режим Содержание, % напыления Ca P Ti Ag L=80 мм 72 14 0,8 13,1L=120 мм 73 13 0,7 13,1С учетом анализа результатов исследований разработана технология нанесения антимикробных покрытий на дентальные имплантаты, особенностью которой является использование при подготовке поверхности перед напылением ультразвуковой воздушно-абразивной обработки на режимах, исключающих размерную эрозию, введение дополнительной операции УЗ химического травления этой поверхности с целью получения равномерного рельефа при увеличенной шероховатости в растворе 2М HNO+ 1M HF в течение 5 минут с интенсивностью УЗ 9,6 Вт/см2. Дополнительно при напылении титана подложке сообщаются ультразвуковые колебания малой амплитуды (5-6 мкм), способствующие более полному (до 90%) заполнению лунок микрорельефа и увеличению вследствие этого адгезии.

При напылении серебросодержащего гидроксиапатита амплитуду УЗК увеличивают до 12-15 мкм.

Ожидаемое количество серебра из расчета на площадь поверхности имплантата среднего размера 4,1х13 мм будет составлять 24,43 мкг при среднесуточном содержании ионов серебра в рационе человека - 80 мкг (Войнар А.О., 1953).

В результате проведенного исследования предложен способ насыщения гидроксиапатита ионами серебра; определены технологиеские условия для создания биокерамического антимикробного покрытия титана путем плазменного напыления частиц; разработаны режимы плазменного напыления нового покрытия. Полученная поверхность по своим топографическим и химическим свойствам наиболее соответствует костной ткани при возможных процессах остеоинтеграции.

Результаты микробиологического исследования антимикробных свойств покрытия В эксперименте, проведенном по аналогии с диско-диффузионным методом, измеряли диаметр зоны сдерживания роста микроорганизмов в области каждой из установленных пластин с биокомпозиционным покрытием с различным содержанием серебра (рис. 1).

Рис. 1. Диаметр зоны сдерживания роста микроорганизмов.

Результаты диско-диффузионного метода представлены в виде их средних значений с указанием стандартного отклонения (табл. 2).

Таблица Результаты диско-дифуззионного метода исследования модифицированного биокерамического покрытия Вид микроорганизма Номер пластины Диаметр зоны сдерживания роста, мм 1 2 7,82,Streptococcus mutans 2 10,52,3 14,62,3 18,12,1 2 8,13,Staphylococcus aureus 2 9,91,3 15,32,3 17,72,1 2 7.52,Escherichia coli 2 10,02,3 15,92,3 16,61,1 2 8,51,Candida albicans 2 11,12,3 15,92,3 17,02,Пластина №1, не имеющая в своем составе серебра, не оказывала влияния на рост микроорганизмов. Результаты влияния характеристик остальных пластин на рост флоры показывают прямую зависимость от количества серебра на диаметр сдерживания роста по периметру пластины.

Учитывая отсутствие роста микроофлоры на значительном расстоянии от края пластины, мы можем говорить о диффузии серебра в окружающую питательную среду, то есть о потенциальном влиянии антимикробной составляющей на инфицированную рану на расстоянии от поверхности инфраструктуры.

Результаты спектрофотометрического исследования представлены в виде их средних значений с указанием стандартного отклонения (табл. 3). В графе Изменение прозрачности указана разница между результатами в начале эксперимента (0 часов) и при его окончании (5 часов) в процентах, при этом за 100% принята величина в начале эксперимента (0 часов).

Получены три пары рядов при двух длинах волны спектрофотометра для каждого из трех различных видов покрытия, воздействующего на одну из четырех используемых в эксперименте культур микроорганизмов. Внутри каждой пары одного типа покрытия и штамма микрофлоры при различных значениях длины волны определяли статистическую значимость результатов параметра Изменение прозрачности с использованием критерия Стьюдента и интерпретацию данных, выбрав критическое значение р<0,01. Такое значение позволяет говорить о статистической значимости всех трех пар рядов результатов при взаимодействии различных видов покрытия с отдельным штаммом микроорганизмов с учетом поправки Бонферрони.

Таблица Результаты спектрофотометрического исследования модифицированного биокерамического покрытия ИЗМЕНЕНИЕ Streptococcus mutans ВРЕМЯ Р ПРОЗРАЧНОСТИ, № ПЛАСТИНЫ 0 1 2 3 4 % 1 Длина волны 420 нм 0,180 0,188 0,203 0,224 0,257 0,298 65,62,1 <0,0,010 0,008 0,007 0,014 0,012 0,0Длина волны 570 нм 0,101 0,106 0,114 0,125 0,143 0,164 62,71,0,005 0,007 0,007 0,004 0,004 0,02 Длина волны 420 нм 0,170 0,179 0,189 0,201 0,222 0,250 47,14,1 <0,0,006 0,005 0,009 0,007 0,014 0,0Длина волны 570 нм 0,097 0,101 0,106 0,112 0,123 0,138 42,22,0,006 0,005 0,005 0,009 0,004 0,03 Длина волны 420 нм 0,179 0,183 0,188 0,195 0,210 0,237 32,52,7 <0,0,008 0,004 0,005 0,011 0,009 0,0Длина волны 570 нм 0,099 0,102 0,105 0,109 0,117 0,127 28,72,0,004 0,004 0,003 0,007 0,005 0,0ИЗМЕНЕНИЕ Staphylococcus aureus ВРЕМЯ ПРОЗРАЧНОСТИ, № ПЛАСТИНЫ 0 1 2 3 4 % 1 Длина волны 420 нм 0,334 0,351 0,379 0,417 0,478 0,559 67,42,8 <0,0,012 0,009 0,014 0,025 0,015 0,0Длина волны 570 нм 0,167 0,175 0,189 0,206 0,234 0,272 62,82,0,006 0,008 0,009 0,008 0,014 0,02 Длина волны 420 нм 0,340 0,353 0,371 0,393 0,432 0,499 46,92,4 <0,0,009 0,006 0,012 0,008 0,016 0,0Длина волны 570 нм 0,169 0,176 0,185 0,197 0,217 0,243 43,72,0,006 0,004 0,009 0,005 0,011 0,03 Длина волны 420 нм 0,342 0,350 0,362 0,378 0,406 0,443 29,72,7 <0,0,008 0,007 0,004 0,012 0,015 0,0Длина волны 570 нм 0,170 0,176 0,182 0,190 0,204 0,214 26,12,0,003 0,005 0,004 0,007 0,006 0,0ИЗМЕНЕНИЕ Escherichia coli ВРЕМЯ ПРОЗРАЧНОСТИ, № ПЛАСТИНЫ 0 1 2 3 4 % 1 Длина волны 420 нм 0,239 0,251 0,271 0,298 0,341 0,404 69,13,8 <0,0,007 0,004 0,008 0,014 0,019 0,0Длина волны 570 нм 0,125 0,131 0,141 0,154 0,176 0,205 64,32,0,004 0,006 0,007 0,007 0,011 0,02 Длина волны 420 нм 0,232 0,242 0,255 0,272 0,300 0,345 48,72,5 <0,0,007 0,006 0,008 0,008 0,017 0,0Длина волны 570 нм 0,110 0,115 0,121 0,129 0,143 0,159 45,32,0,003 0,005 0,004 0,008 0,008 0,03 Длина волны 420 нм 0,241 0,245 0,253 0,263 0,282 0,312 29,83,4 <0,0,003 0,005 0,005 0,008 0,012 0,0Длина волны 570 нм 0,123 0,127 0,132 0,138 0,148 0,154 25,72,0,002 0,004 0,004 0,008 0,006 0,0ИЗМЕНЕНИЕ Candida albicans ВРЕМЯ ПРОЗРАЧНОСТИ, № ПЛАСТИНЫ 0 1 2 3 4 % 1 Длина волны 420 нм 0,245 0,257 0,277 0,304 0,348 0,406 65,72,4 <0,0,006 0,011 0,009 0,016 0,024 0,0Длина волны 570 нм 0,133 0,139 0,150 0,164 0,187 0,216 62,42,0,004 0,008 0,009 0,007 0,018 0,02 Длина волны 420 нм 0,239 0,249 0,263 0,280 0,311 0,351 46,92,3 <0,0,005 0,005 0,011 0,012 0,009 0,0Длина волны 570 нм 0,126 0,131 0,138 0,147 0,162 0,181 43,72,0,003 0,006 0,006 0,009 0,008 0,03 Длина волны 420 нм 0,244 0,253 0,262 0,274 0,296 0,324 32,82,7 <0,0,006 0,006 0,009 0,008 0,012 0,0Длина волны 570 нм 0,121 0,125 0,130 0,135 0,145 0,156 28,43,0,002 0,004 0,004 0,005 0,009 0,0Таким образом, модификация биокомпозиционного покрытия дентального имплантата путем введения в него ионов серебра позволяет достичь антимикробных свойств поверхности. Определяется прямая зависимость выраженности противобактериальной активности и количества введенного серебра. Модифицированное покрытие может быть использовано в зоне потенциально инфицированной раны.

Результаты исследования остеоинтегративных свойств модифицированного плазмонапыленного биокерамического покрытия Визуальный осмотр скелетированных образцов костной ткани выявил наличие обнажения имплантатов, расположение искусственных структур непосредственно под мягкими тканями и их подвижность у одного имплантата в группе №1, одного имплантата в группе №2, двух имплантатов в группе №3 и одного имплантата в группе №4. Данные осложнения мы связываем с переломом костной стенки на этапе установки имплантата в кость и потерей возможной первичной стабильности, что не было выявлено нами на этапе операции. Указанные препараты были исключены из эксперимента, но мы не учитывали их как отрицательный результат по причине отсутствия возможности течения процессов остеоинтеграции и контактного остеогенеза на поверхности неправильно установленных образцов.

В остальных 35 препаратах не наблюдали обнажения поверхности имплантата, нарушения стабильности, и вся инфраструктура была покрыта костной тканью. Это в равной мере касается всех групп препаратов, и нами не выявлена разница при контакте как биокомпозиционного гидроксиапатитового, так и модифированного серебросодержащего покрытия с костной тканью.

Проведенное микроскопическое исследование с использованием сканирующего электронного микроскопа TESCAN MIRA II LMU препаратов костная ткань-имплантат показало следующие результаты.

При изучении образцов групп №1 наблюдали контакт костных структур с биокомпозиционной гидроксиапатитовой поверхностью. Не выявлены очаги резорбции кости, пустоты. По поверхности имплантата частично прослеживаются костные балки (рис. 2 а, б, в). При изучении групп №отмечали уплотнение костных структур на поверхности имплантата. У всех препаратов отсутствуют очаги резорбции костной ткани (рис. 3 а, б, в).

Рис. 2 а Рис. 2 ба Рис. 2 в Рис. 2 а, б, в. Зона контакта костная ткань-имплантат. Растровая электронная микроскопия образца с биокомпозиционным гидроксиапатитовым покрытием через 20 суток при различных увеличениях.

Рис. 3 а Рис. 3 б Рис. 3 в Рис. 3 а, б, в. Зона контакта костная ткань-имплантат. Растровая электронная микроскопия образца с биокомпозиционным гидроксиапатитовым покрытием через 40 суток при различных увеличениях.

Все указанное позволяет сделать вывод о том, что процессы контактного остеогенеза и остеоинтеграции на биокомпозиционном гидроксиапатитовом покрытии идут стабильно и в достаточно короткие сроки. Эти результаты подтверждают ранее опубликованные данные об остеоинтегративных свойствах гидроксиапатитового покрытия (Бутовский К.Г., Лясникова A.B., Лепилин А.В., 2004).

Исследование образцов группы №2 показали соответствие скорости образования костной ткани на поверхности модифицированного антимикробного серебросодержащего покрытия с образцами группы №(рис. 4 а, б, в). Костные структуры располагаются также непосредственно на поверхности имплантата, отсутствуют очаги резорбции. Такая же картина наблюдалась при изучении препаратов группы №4 (рис. 5 а, б, в).

Рис. 4 а Рис. 4 ба Рис. 4 в Рис. 4 а, б, в. Зона контакта костная ткань-имплантат. Растровая электронная микроскопия образца с модифицированным антимикробным биокерамическим покрытием через 20 суток при различных увеличениях.

Рис. 5 а Рис. 5 б Рис. 5 в Рис. 5 а, б, в. Зона контакта костная ткань-имплантат. Растровая электронная микроскопия образца с модифицированным антимикробным биокерамическим покрытием через 40 суток при различных увеличениях.

Таким образом, проведенное исследование in vivo возможного влияния антимикробного компонента - частиц серебра - на процессы контактного остеогенеза показало соответствие картины формирования костных структур как на биокомпозиционном гидроксиапатитовом, так и на модифицированном антимикробном покрытии, что дает право утверждать об отсутствии отрицательного влияния введенного в поверхность серебра на остеоинтегративные свойства покрытия.

Результаты клинического применения эндооссальных имплантатов с биокерамическим модифицированным антимикробным покрытием В группе №1 70 пациентов (установлено 127 имплантатов) в первые три дня после оперативного вмешательства оценивали свое общее состояние как удовлетворительное; отсутствовали самостоятельные и самопроизвольные болевые ощущения. При осмотре отмечались лишь умеренный отек мягких тканей и гиперемия слизистой оболочки в области операции.

В 2 случаях (установлены имплантаты в области удаленных зубов 1.1 и 2.1) визуализировалась резорбция кости по периметру инфраструктур. После обезболивания и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута определены частичное отсутствие вестибулярной стенки и подвижность внутрикостной конструкции. Мы связывали это с переломом стенки лунки во время установки имплантата с чрезмерным усилием. Имплантаты были удалены, и через шесть месяцев проведено успешное лечение с использованием имплантата по классическому протоколу Бранемарка.

Проведенное по прошествии периода остеоинтеграции протезирование удовлетворило пациентов как по функциональным, так и эстетическим требованиям.

Диспансерное наблюдение было проведено у 100% больных через год.

Пациенты не предъявляли жалоб, при осмотре все конструкции были стабильны, слизистая оболочка на границе с супраструктурой не имела изменений, была бледно-розового цвета. На рентгенограмме в области шеек инфраструктур отмечали у трех конструкций (2,36%) резорбцию костной ткани на 5 мм, что расценивали как чрезмерную потерю кости. Во всех остальных случаях резорбция альвеолярной кости - не более чем на 1-2 мм.

Состоятельность имплантатов группы №1, считая осложнением большой объем потери костной ткани, составила 97,64%, а выживаемость, то есть стабильность конструкции в полости рта, - 98,43%.

В группе №2 70 пациентов (установлено 126 имплантатов) в первые три дня после оперативного вмешательства оценивали свое общее состояние как удовлетворительное, отсутствовали самостоятельные и самопроизвольные болевые ощущения. При осмотре отмечались лишь умеренный отек мягких тканей и гиперемия слизистой оболочки в области операции.

В одном случае (установлен имплантат в области удаленного зуба 2.4) визуализировалась резорбция кости по периметру инфраструктур. После обезболивания и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута определены частичное отсутствие вестибулярной стенки и подвижность внутрикостной конструкции. Мы связывали это с переломом стенки лунки во время установки имплантата большого диаметра с чрезмерным усилием. В двух случаях (установлены имплантаты в области удаленных зубов 4.6 и 1.2) на рентгенограмме при проведении второго этапа имплантации - раскрытия инфраструктуры - определялось отсутствие плотного контакта костной ткани и поверхности имплантата. В результате клинико-рентгенологического обследования был поставлен диагноз периимплантит. Данное осложнение связывали с наличием очага хронической инфекции в области удаленного зуба и нарушением механизмов контактного остеогенеза на границе с имплантатом. Имплантаты были удалены, и через шесть месяцев проведена успешная операция реимплантации.

Проведенное протезирование удовлетворило пациентов как по функциональным, так и эстетическим требованиям.

Диспансерное наблюдение было проведено у 100% больных через год.

Пациенты не предъявляли жалоб, при осмотре все конструкции были стабильны; слизистая оболочка на границе с супраструктурой не имела изменений, имела бледно-розовый цвет. На рентгенограмме в области шеек инфраструктур отмечали у девяти конструкций (7,14%) резорбцию костной ткани на 5 мм, что расценивали как чрезмерную потерю кости. Во всех остальных случаях резорбция альвеолярной кости не более чем на 1-2 мм.

Состоятельность имплантатов группы сравнения, считая осложнением большой объем потери костной ткани, составила 92,86%, а выживаемость, то есть стабильность конструкции в полости рта, - 97,62%.

Показатели состоятельности конструкций в полости рта с опорой на имплантаты за период функционирования в течение одного года составили 97,64% в группе №1 и 92,86% - в группе №2.

Полученные данные представляются нам важным результатом в свете многочисленных данных литературы о том, что одной из причин несостоятельности конструкций с опорой на имплантаты является микробная инвазия в периимплантатную область (Ткаченко В.М., 2008; Ахмедов Г.Д., 2010; Миш К.Е, 2010; S.-W. Chang, 2009).

ВЫВОДЫ 1. Модификация биокомпозиционного гидроксиапатитового покрытия дентального имплантата путем введения ионов серебра для придания ему антимикробных свойств позволяет создать однородную по своим топографическим и химическим свойствам пористую структуру.

2. Ионы серебра, введенные в биокомпозиционное гидроксиапатитовое покрытие дентального имплантата, подавляют рост штаммов основных групп микроорганизмов, встречающихся в полости рта в норме и при патологии за счет диффузии в окружающие ткани, что позволяет использовать данное соединение при установке инфраструктуры в потенциально инфицированную область, например, непосредственно в лунку удаленного зуба.

3. Модификация апробированного ранее биокомпозиционного гидроксиапатитового покрытия путем введения ионов серебра для придания ему антимикробных свойств не приводит к нарушению процессов остеоинтеграции.

4. Использование дентальных имплантатов с антимикробным биокомпозиционным покрытием позволяет осуществлять профилактику возможных воспалительных осложнений при установке инфраструктуры непосредственно в лунку удаленного зуба, сократить сроки имплантологического лечения, использовать внутрикостные конструкции максимального размера, предотвращая афункциональную атрофию костной ткани, что приводит к более длительному и эффективному функционированию всех элементов имплантационной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Экспериментальные и клинические исследования дентальных имплантатов с модифицированным биокомпозиционным антимикробным покрытием позволяют рекомендовать их применение в стоматологической практике.

2. Модификация поверхности дентального имплантата может осуществляться путем достижения равномерного по своим топографическим и химическим свойствам покрытия, что не нарушало бы процессы остеоинтеграции, а макро- и микродизайны конструкции позволяли использовать ее в максимально возможном количестве клинических ситуаций.

3. Для непосредственной установки инфраструктуры в лунку удаленного зуба предпочтительным является использование дентальных имплантатов, обладающих характеристиками поверхности, которые направлены на профилактику возможных воспалительных осложнений и стимуляцию процессов костеобразования, чему в немалой степени способствует гидроксиапатитовое многослойное биокомпозиционное покрытие с антимикробными свойствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Мостовая, О.С. Возможности проведения немедленной дентальной имплантации после удаления зубов /О.С. Мостовая, О.В. Семикина, Д.А.Смирнов //Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С. 239 - 240.

2. Мостовая, О.С. Установка дентальных имплантатов при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи /О.С.Мостовая, Д.А.Смирнов // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2008. - С. 138 - 139.

3. Мостовая, О.С. Необходимость использования имплантатов Плазма Поволжья и возможности применения биокомпозиционных нанопокрытий/ О.С.Мостовая, Д.А.Смирнов// Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2009. - С. 406 - 407.

4. Мостовая, О.С. Разработка, комплексное исследование, внедрение в практику дентальных имплантатов с наноструктурированным биокерамическим покрытием / О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, Д.А.Смирнов // Четвертый Саратовский салон изобретений, инноваций и инвестиций. Часть 1. - Саратов, 2009. - С. 43.

5. Применение дентальных имплантатов Плазма Поволжья для восстановления дефектов зубных рядов/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, Д.А.Смирнов, М.А. Листопадов // Профессиональное стоматологическое издание Дентал Юг: Имплантология. - Новороссийск, 2009. - №4 (64). - С. 22 - 24.

6. Использование местноанестезирующих препаратов при проведении операции дентальной имплантации/О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, Д.А.Смирнов, М.А. Листопадов // Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике Обезболивание в стоматологии: Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 56 - 57.

7. Комплексное исследование физико-химических и медико-биологических свойств антимикробных биокомпозиционных покрытий дентальных имплантатов/ О.С.Мостовая, А.В. Лясникова, А.В. Лепилин и др. // Вестник Сарат. гос. техн. ун-та.- 2010. - №1 (44). - С. 83 - 90.

8. Реабилитация пациентов с дефектами зубных рядов с использованием системы дентальных имплантатов Плазма Поволжья/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, А.В. Красников и др. // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2010. - № 2 - 3. - С. 38 - 42.

9. Клиническое применение дентальных имплантатов с антибактериальным покрытием/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, А.В.Лясникова и др. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Саратов, 2010. - С. 92 - 94.

10. Разработка технологии нанесения и исследование свойств биокомпозиционных серебросодержащих покрытий дентальных имплантатов/ О.С. Мостовая, А.В. Лясникова, А.В. Лепилин и др. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2010. - С. 94 - 96.

11. Микробиологическое исследование серебросодержащего биокомпозиционного плазмонапыленного покрытия дентальных имплантатов/ О.С. Мостовая, Д.А.Смирнов, А.В.Красников и др. // Труды XVIII Московского международного ветеринарного конгресса. - М., 2010.

- С. 170 - 171.

12. Непосредственные дентальные имплантаты с антимикробным покрытием/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, В.Н. Лясников и др. // Институт стоматологии: научно-практический журнал. -2010. - №(46) - С.34-36.

13. Разработка технологии получения композиционных биокерамических покрытий внутрикостных стоматологических имплантатов с антимикробными свойствами и их внедрение с клиническую практику/ О.С. Мостовая, А.В. Лясникова, А.В.Лепилин и др. // Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине:

Материалы международной научно-практической конференции. - Томск, 2010. - С. 99 - 107.

14. Разработка, комплексное экспериментальное исследование, клиническое внедрение дентальных имплантатов с антимикробным биокерамическим покрытием/ О.С.Мостовая, А.В. Лепилин, А.В.Лясникова, Д.А. Смирнов // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - №1 (21). - С. 89 - 95.

15. Комплексная реабилитация пациентов с использованием дентальных имплантатов при неблагоприятных анатомо-топографических условиях /О.С.Мостовая, Д.А.Смирнов, А.В.Лепилин и др.// Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010.- №1 (21). - С. 21 - 25.

16. Мостовая, О.С. Особенности поверхности дентального имплантата и ее взаимодействие с окружающей тканью/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, Д.А. Смирнов // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - №2 (22). ЦС. 116 - 121.

17. Мостовая, О.С. Модификация поверхности имплантата путем создания биокомпозиционного антибактериального плазмонапыленного покрытия / О.С. Мостовая, А.В. Лясникова, Д.А.Смирнов // Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития:

Сборник научных трудов. - Одесса, 2010. - Т. 19. - С. 43 - 45.

18. Исследования морфологии и химических свойств биокомпозиционного серебросодержащего покрытия дентальных имплантатов/ О.С.Мостовая, А.В. Лепилин, С.Б. Вениг и др. // Российский стоматологический журнал. - 2010.- №5. - С. 11 - 14.

19. Мостовая, О.С. Антимикробное биокерамическое покрытие дентальных имплантатов/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, А.В. Лясникова // Биосовместимые материалы и покрытия: Материалы Всероссийского конкурса научных работ бакалавров и магистрантов, проводимого в рамках реализации Федеральной целевой программы Научные и научнопедагогические кадры России на 2009 - 2013 гг. - Саратов, 2010. - С. -62.

20. Модифицированное гидроксиапатитовое покрытие дентальных имплантатов/ Актуальные вопросы биомедицинской инженерии: Сборник материалов Всероссийской заочной научной конференции для молодых ученых, студентов и школьников// О.С. Мостовая, А.В.Лепилин, А.В.

ясникова, Е.С. Красникова. - Саратов, 2011. - С. 74 - 78.

21. Мостовая, О.С. Модификация биокомпозиционного покрытия дентального имплантата путем придания ему антимикробных свойств/ О.С. Мостовая, А.В. Лепилин, А.В. Лясникова. //Образование, наука и практика в стоматологии по единой тематике Пути повышения качества стоматологической помощи: Сборник трудов IX Всероссийской научнопрактической конференции. - М., 2012. - С. 144 - 146.

22. Дентальная имплантология: Учебное пособие /А.В. Лепилин, Д.А.Смирнов, О.С. Мостовая и др. - Саратов: Изд-во Саратовского государственного медицинского университета, 2011. - 199 с.

Подписано в печать 23.03.2012 г. Объем 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: г.Саратов ул. Московская, 1    Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине