Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КЛИМОВ

Алексей Григорьевич

ИСКУССТВЕННОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ГАЗООБМЕНА
У ПОСТРАДАВШИХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
В ПЕРИОД ОЖОГОВОГО ШОКА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Малахов Сергей Федорович

доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович

доктор медицинских наук профессор Лебединский Константин Михайлович        

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Защита состоится л___ ___________2008 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д215.002.07 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.  С.М. Кирова.

Автореферат разослан л____ ___________2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Борис Николаевич Богомолов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД		-		артериальное давление
АДср		-		артериальное давление среднее
ВВЛ		-		вспомогательная вентиляция легких
ВчВВЛ		-		высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
ИВЛ		-		искусственная вентиляция легких
ИнгП		-		ингаляционное поражение
ИТП		-		индекс тяжести поражения
ИТТ		-		инфузионно-трансфузионная терапия
ИФ		-		индекс Франка
КОС		-		кислотно-основное состояние
КУО2		-		коэффициент утилизации кислорода
МОК		-		минутный объем кровообращения
ОДН		-		острая дыхательная недостаточность
ОПС		-		общее периферическое сопротивление
ПБ		-		показатель баланса
СИ		-		сердечный индекс
УО		-		ударный объем
усл. ед.		-		условная единица
ЦВД		-		центральное венозное давление
ЧСС ЧЭСД		-		частота сердечных сокращений чрескожная электростимуляция диафрагмы
ЭКГ		-		электрокардиография
ЦВД		-		центральное венозное давление
Assist. CMV		-		вспомогательная контролируемая механическая вентиляция егких
BE		-		дефицит оснований
BEа		-		дефицит оснований в артерии
BEV		-		дефицит оснований в вене
DO2		-		доставка кислорода
Hb		-		гемоглобин
PS		-		поддержка давлением
PvO2		-		напряжение кислорода в венозной крови
PаО2		-		напряжение кислорода в артериальной крови
S		-		площадь
SIMV-VC		-		синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких с контролем по объему
SvO2		-		насыщение гемоглобина венозной крови кислородом
VO2	-		потребление кислорода

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Внимание к проблеме ожогов определяется все большей частотой их получения в быту, на производстве, в условиях катастроф мирного времени и региональных военных конфликтов, сложностью патогенеза и лечения ожоговой болезни, а главное, высокой летальностью (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1995; Малахов С.Ф., 2002; Opara K.O. et al., 2006; Fordyce T .A. et. al., 2007).  Общая летальность от ожогов в целом по России составляет 5,48-9,45% (Азолов В.В. с соавт., 2002; Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002), а в ряде Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6-5% (Aldemir M. et. al., 2005). За последние 20 лет в России увеличилась доля пострадавших с глубокими ожогами - с 35,7% до 41,4%. Более того, отмечено увеличение числа пациентов с критическими ожогами на площади свыше 40% поверхности тела среди всех больных с глубокими ожогами (Азолов В.В. c соавт., 1999; Альтшулер Е.М. с соавт., 2002).

Анализ тенденций в развитии вооружений дает основание полагать, что в будущих войнах, даже если они будут вестись с применением обычных видов оружия, удельный вес обожженных в структуре санитарных потерь может увеличиться, и у 50% пострадавших будут тяжелые термохимические поражения дыхательных путей (Крутов В.С., Иванькович В.А., 1996; Сидельников В.О. с соавт., 2002; Volkers H.J., 1988).

Сочетание обширного ожога кожи и термоингаляционного поражения дыхательных путей сопровождается тяжелым течением  как ожогового шока, так и последующих периодов ожоговой болезни (Шлык И.В., 2000; Малахова М.Я., Козулин Д.А., 2002; Maybauer D.M. et al., 2006; Mlcak R.P. et al., 2007).

Инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий у обожженных (Баткин А.А. с соавт., 2002; Адмакин А.Л., 2003; Zeng J.Z. et al., 1995; Arlati S. et al., 2007). Однако  парадоксальность ситуации состоит в том, что пострадавшим с ингаляционным поражением необходимо введение еще больших объемов жидкости, тогда как у них и так имеется риск гипергидратации (Hemington - Gorse S.J., 2005; Pallua N., von Bulow S., 2006). Вместе с тем от характера и степени адекватности проводимой противошоковой терапии во многом зависит последующее течение ожоговой болезни (Zhan J.H. et al., 2006).

Нарушение гемодинамики (Carlson D.L. Horton J.W., 2006; Fang L.S., 2006), реперфузия легких при интенсивной терапии гиповолемии (Jaskille A.D.et al., 2007), искажение нейрореспираторного драйва и поражение недыхательных функций легких (Гаврилин С.В., 1994; Huang Y. et al., 2005; Ipaktchi K. et al., 2006), возникающие во время ожогового шока, способствуют развитию нарушений газообмена у обожженных. Недостаточная оксигенация артериальной крови в период ожогового шока на фоне значительного увеличения энерготрат, связанных с дыханием, приводит к нарушению переноса кислорода кровью и доставки его к тканям (Yan B.G. et al., 2005). Таким образом, при тяжелой ожоговой травме нарушается функционирование всех звеньев системы газообмена.

Нарушения транспорта кислорода еще более выражены при сочетании ожога кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. Отсюда адекватная респираторная терапия на самих ранних этапах лечения тяжелообожженных является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии. Однако до сих пор в стратегии и тактике ее применения, в выборе показаний к ней много неясного. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: на основании объективной оценки тяжести состояния обожженных и с учетом прогнозирования вариантов течения ожоговой болезни обосновать рациональную методику искусственного поддержания газообмена в период ожогового шока у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой.

Задачи исследования.

1. Сопоставить влияние различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии на газообмен в период ожогового шока.
2. На основании оценки гемодинамического профиля, жидкостных секторов, транспорта кислорода провести сравнительный анализ состояния пострадавших в шоке с изолированной и комбинированной термической травмой и обосновать необходимость использования у них различных подходов к респираторной терапии.
3. Разработать новые показания к респираторной поддержке в комплексном лечении ожогового шока у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой, исходя из вероятности прогрессирования у них дыхательной недостаточности вследствие специфики поражения.
4. Оценить влияние лупреждающей тактики респираторной терапии на исходы лечения пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой.
5. Разработать объективную оценку состояния обожженных и методику прогнозирования исхода комбинированной и изолированной термической травмы и на этой основе уточнить показания к использованию респираторной терапии в упреждающем режиме.
6. Определить эффективность использования ЧЭСД на фоне ВВЛ у тяжело обожженных при переводе их на самостоятельное дыхание.

Научная новизна.

Материалы работы подтвердили ведущую роль неадекватного транспорта кислорода в возникновении тканевой гипоксии у пострадавших в состоянии ожогового шока. Показано большое значение инфузионной терапии в профилактике и устранении нарушений транспорта и потребления кислорода. Установлена бльшая эффективность расширенной инфузионно-трансфузионной терапии в варианте диеты Паркланда по сравнению с ограничительной по объему тактикой водной нагрузки.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к тактике респираторной терапии у пострадавших с комбинированной и изолированной термической травмой в период ожогового шока. Впервые предложена и доказана целесообразность искусственного поддержания газообмена в упреждающем (не дожидаясь развития явных клинических признаков острой дыхательной недостаточности) режиме, исходя из локализации, глубины и распространенности ожогов. С учетом этого обстоятельства разработаны и определены показания к ранней респираторной терапии как у пострадавших с изолированной, так и комбинированной термической травмой. Полученные данные доказали, что новый подход к респираторной поддержке у обожженных ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода, и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения.

С использованием многофакторного анализа произведена оценка информационной значимости различных клинических и биохимических параметров, на этой основе разработана новая методика определения тяжести состояния обожженных и прогнозирования исхода у них комбинированной и изолированной термической травмы. Показана возможность использования результатов прогнозирования для обоснования целесообразности начала ранней респираторной терапии.

Уточнены роль и место чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание после продленной респираторной поддержки.

Научно-практическая значимость.

Произведена сравнительная оценка эффективности инфузионно-трансфузионной терапии в варианте диеты Паркланда и ограничительной по объему тактикой водной нагрузки. Показано, что своевременная регидратация обожженных с использованием диеты Паркланда сопровождается более быстрой стабилизацией гемодинамики и улучшением транспорта кислорода и его потребления. Данное обстоятельство имеет чрезвычайно большое значение для совершенствования стратегии и тактики лечения тяжелообожженных.

Доказана целесообразность использования респираторной терапии в упреждающем (не дожидаясь развития явных клинических признаков острой дыхательной недостаточности) режиме с учетом не только тяжести дыхательной недостаточности на момент поступления обожженного в стационар, но и локализации, глубины и распространенности ожогов. Показано, что такой подход ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода, и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения обожженных. Сформулированные четкие показания к респираторной поддержке у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой в период ожогового шока облегчают практическим врачам принятие решения о применении искусственной и (или) вспомогательной вентиляции легких. Отмечено, что комбинированная термическая травма, в отличие от изолированной, сопровождается более тяжелыми нарушениями производительности сердца, тканевой перфузии, транспорта кислорода, и что показания к респираторной терапии у обожженных этих категорий должны быть различными.

Разработаны три математических модели оценки тяжести обожженного и прогнозирования исхода изолированной и комбинированной термической травмы (для изолированной и для комбинированной термической травмы, а также луниверсальный алгоритм). Оценены их достоинства и недостатки и показано, что все пациенты с сомнительным и неблагоприятным прогнозом нуждаются в упреждающей респираторной терапии независимо от тяжести нарушения газообмена на момент вынесения прогностического заключения. Подобный подход позволяет снизить частоту легочных осложнений, в ряде случаев предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и улучшить результаты лечения.

Разработана методика чрескожной электрической стимуляции диафрагмы (ЧЭСД) при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание после продленной респираторной поддержки. Показано, что добавление ЧЭСД к вспомогательной вентиляции легких сокращает сроки адаптации к самостоятельному дыханию, улучшает отхождение мокроты, уменьшает частоту трахеобронхитов и пневмоний и снижает энергозатраты пациента, что в условиях тяжелого течения ожоговой болезни имеет большое значение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ключевую роль в возникновении тканевой гипоксии у обожженных в состоянии ожогового шока играет неадекватный транспорт кислорода. Расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте диеты Паркланда способствует его нормализации, но не является эксклюзивным способом профилактики и лечения дыхательной недостаточности.
2. У обожженных с обширными изолированными поражениями кожного покрова применение ранней (до появления клинических признаков ОДН) респираторной поддержки способствует более благоприятному течению ожогового шока.
3. Комбинированная термическая травма утяжеляет течение ожоговой болезни и усугубляет нарушения газообмена. Применение респираторной поддержки в упреждающем режиме облегчает стабилизацию гемодинамики, улучшает транспорт и потребление кислорода у обожженных в шоке и, в конечном счете, улучшает результаты лечения больных с комбинированной термической травмой.
4. Алгоритмы, полученные с помощью многофакторного анализа, дают возможность объективно оценить тяжесть ожоговой травмы, в том числе с ориентацией на исход, и упростить выбор показаний к использованию респираторной поддержки в упреждающем режиме.
5. Использование чрескожной электрической стимуляции диафрагмы на фоне вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) оптимизирует перевод тяжелообожженных с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Апробация работы: материалы работы обсуждались на заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1995, 1999), на VIII научной конференции по проблеме "Ожоги" (1995), на научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (1997), на конференции, посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1997), на II Международном симпозиуме Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи (1998), на конгрессе Комбустиология на рубеже веков (2000), на международной конференции л Респираторная поддержка на рубеже XXI века (Красноярск, 2001), на международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им.  И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра Актуальные проблемы термической травмы (2002), на X Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии (2003), на 14-ом Международном конгрессе по респираторной терапии (Шотландия, 2004), на симпозиуме Место альбумина в интенсивной терапии (Санкт-Петербург, 2006), на международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006), на X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (2006).

Публикации и внедрение: опубликовано 45 работ в центральной и местной печати, 2 методические рекомендации. Методика внедрена в практику в клинике термических поражений ВМедА. Издан Атлас боевых ожогов, получены три патента на изобретение: Способ лечения ожогового шока (2002 г.), Способ лечения ожогов и термохимических поражений дыхательных путей (2002 г.), Способ лечения респираторного дистресс-синдрома (2002 г.). Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 338 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 330 названий работ на русском языке и 442 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (94) и рисунками (13).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для реализации цели и задач, стоящих перед исследованием, использованы данные в общей сложности о 584 пострадавших с ожогами, проходивших лечение в клинике термических поражений ВМедА им. С.М.Кирова и в НИИСП им. проф. И.И. Джанелидзе. В 319 случаях сведения были получены в результате ретроспективной обработки историй болезни, 265 наблюдений сделаны в ходе проспективного исследования. Пострадавшие ретроспективной группы с изолированной термической травмой по ее тяжести распределились следующим образом: 58 обожженных (41 %) имели небольшие по площади ожоги кожи, 82 человека (59%) с обширными ожогами кожи (ИТП>130 усл. ед.) переносили тяжелый ожоговый шок.

Степень тяжести комбинированного термохимического поражения также была различной. 61 человек (34%) имели ИТП не более 71 усл. ед. У этих пострадавших диагностировали ингаляционную травму легкой степени. С учетом определенной угрозы развития осложнений их помещали под наблюдение на 1-2 суток в отделение реанимации и интенсивной терапии, где им проводили диагностические фибробронхоскопии, ультразвуковые ингаляции лекарственных средств и другое лечение с учетом характера травмы.

54 (30%) обожженных с комбинированной термической травмой имели индекс тяжести поражения от 71 до 130 условных единиц. У 24 обожженных с ИТП от 71 до 130 усл. ед. диагностировали легкую степень ингаляционного поражения (ИнгП), у 22 - среднюю и у 8 - тяжелую ингаляционную травму.

64 (36%) пострадавших, суммарный ИТП которых составил более 130 усл. ед., по степени тяжести ингаляционной травмы распределились следующим образом: 20 обожженных имели легкую степень, 38 - среднюю степень и 6 - тяжелую степень ингаляционного поражения.

Среди обожженных проспективной группы с изолированной термической травмой признаки ОДН уже при поступлении в стационар имелись у 67 человек (42%). В связи с этим респираторная терапия им была начата при оказании неотложной помощи. У остальных (92 пациента - 58%) использован ранний подход к респираторной поддержке. ИТП у них был >130 усл. ед., и у всех был констатирован тяжелый ожоговый шок. Среди обожженных с комбинированной термической травмой ОДН, обусловленную сопутствующей патологией при поступлении в стационар, имели 12 человек. В связи с этим респираторная поддержка им была начата сразу после госпитализации. Остальным пострадавшим (n=94) ее проводили, ориентируясь, прежде всего, на тяжесть термического поражения кожных покровов и ингаляционного поражения дыхательных путей. Среди них 43 обожженных имели ИТП больше 71 усл. ед., но меньше 130 усл. ед. При этом у 19 человек была легкая степень ингаляционного поражения, у 15 - средняя, а у 9 пострадавших - тяжелая.

51 обожженный имели тяжелую комбинированную термическую травму (ИТП>130 усл. ед.). Из них у 14 констатировали легкую степень ингаляционного поражения, у 24 - среднюю степень, а у 13 - тяжелую.

Таким образом, для решения задач, связанных с оценкой респираторной терапии, в совокупности было отобрано 386 историй болезни: 186 - из проспективного и 200 - из ретроспективного массивов. Среди больных, включенных в исследование проспективно, 92 человека имели изолированнную, а 94 - комбинированную термическую травму. Из 200 человек ретроспективного массива изолированная ожоговая травма была у 82 человек, а комбинированная - у 118. В конечном итоге было сформировано 4 группы (табл.1): № 1 - пострадавшие с изолированной термической травмой, которым проводили раннюю респираторную терапию (проспективная группа); № 2 - обожженные с изолированной термической травмой, получавшие стандартную противошоковую терапию (ретроспективная группа); № 3 - пострадавшие с комбинированной термической травмой, которым проводили опережающую респираторную поддержку (проспективная группа); № 4 - пострадавшие с комбинированной термической травмой, получавшие стандартную терапию (ретроспективная группа).

Основанием для включения больных в группы 2 и 4 (ретроспективные, контрольные) явилось нарастание у них ОДН, потребовавшей использования в процессе лечения ожоговой болезни ИВЛ. В основных группах (1 и 3) респираторную терапию подключали более активно с учетом тяжести ожоговой травмы независимо от конкретных показателей газообмена. Показания к различным методам респираторной терапии были определены на основании представлений о наиболее вероятных вариантах течения ожоговой болезни при различных ожогах, которые сформировали, исходя из литературных данных и собственного практического опыта.

Для доказательства правильности избранного подхода сначала проанализировали эффективность предупреждения и устранения ОДН у пострадавших 1-й и 2-й групп, в каждой из которых были сформированы подгруппы в зависимости от анализируемых показаний к респираторной терапии (табл. 2).

При выявлении у пострадавших: а) поражения дыхательных путей продуктами горения легкой степени в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и ожогом кожи (ИТП более 130 усл. ед.); б) поражения дыхательных путей продуктами горения средней степени в сочетании с ожогом кожи (ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.) выполняли микротрахеостомию, через которую проводили инжекционную высокочастотную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью под давлением 2-4 кгс/см2 с частотой от 250 до 300 в минуту (5 Гц) аппаратом "Спирон-601". Пострадавшим с поражением дыхательных путей средней степени тяжести и ожогом кожи (ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.) проводили респираторную поддержку посредством ВВЛ через интубационную трубку в режиме SIMV-VC или PS.

Для оценки эффективности объема и темпа противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии была создана группа из 31 пострадавшего с тяжелыми изолированными и комбинированными поражениями из массива проспективного исследования. Для ориентировочного расчета вводимой им жидкости использовали специальную расчетную формулу Паркланда. Эти расчеты предусматривали стабильность почасового удельного введения жидкости (3-4 мл/кг/ % ожога в сутки) и необходимость назначения белковых препаратов (из расчета 10-15 г альбумина на 1 литр вливаемой жидкости) с 8-го часа после травмы. Расчетные данные корригировали в зависимости от мониторинга основных показателей центральной и периферической гемодинамики, лабораторных данных.

Группу сравнения сформировали из числа пострадавших, лечившихся в клинике термических поражений ВМедА до 1985 г. В нее включили 39 обожженных с абсолютно аналогичными поражениями кожи и дыхательных путей, которым ИТТ проводили на основании ориентировочных схем, разработанных Л.Б. Розиным с соавт. (1975). Объем суточной ИТТ в этой группе был существенно меньшим и в среднем составлял 2-3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1% площади глубокого ожога. Коллоидные препараты у них использовались с первых часов противошоковой терапии. Объем жидкости, вливаемой обожженному в первые сутки после травмы, в зависимости от тяжести шока и массы тела не превышал 3-4,5 л. Во вторые сутки вливалось около двух третей количества, введенного в первые 24 ч.

Таблица 1

Характеристика пострадавших в группах (Mm)

Признак	Группы
	1	2	3	4
Число пострадавших	92	82	94	118
Возраст (лет)	41,01,9	39,01,0	41,11,4	38,61,0
Пол (женщин/мужчин), чел.	25/67	22/60	32/62	29/89
Площадь поверхностных ожогов, %	29,72,3	29,52,3	22,90,8	24,91,3
Площадь глубоких ожогов, %	34,51,9	32,52,1	23,71,0	22,70,8
Степень ингаляционной травмы			1,90,1	1,70,1
Индекс Франка, ед.	133,34,0	127,04,3	94,02,9	92,32,5
ИТП, усл. ед.	163,13,2	156,63,0	143,43,2	142,22,9

Таблица 2

Сформированные подгруппы обожженных

Подруппа	n	Показания для ранней респираторной поддержки
1.1.	31	Глубокий ожог на S>45% поверхности тела
2.1.	26
1.2.	11	Глубокий ожог на S>40% поверхности тела и предполагаемая активная тактика хирургического лечения
2.2.	11
1.3.	17	Поверхностный ожог (II-IIIа ст.) на S>60% поверхности тела
2.3.	15
1.4.	33	Циркулярный глубокий ожог на грудной клетке на S>30%
2.4.	30
3.1.	19	Ожог верхних дыхательных путей, поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи с ИТП>71 усл. ед., но менее 130 усл. ед.
4.1.	24
3.2.	15	Поражение дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП>71 усл.ед., но менее 130 усл. ед.
4.2.	22
3.3.	9	Поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени + ожог кожи с ИТП>71 усл.ед. и менее 130 усл.ед.
4.3.	8
3.4.	14	Поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи с ИТП>130 усл. ед.
4.4.	20
3.5.	24	Поражение дыхательных путей продуктами горения средней степени +  ожог кожи с ИТП>130 усл. ед.
4.5.	38
3.6.	13	Поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени +  ожог кожи с ИТП>130 усл. ед.
4.6.	6

Для подтверждения наличия исходно более тяжелых нарушений производительности сердца, тканевой перфузии, транспорта кислорода у пострадавших с комбинированной термической травмой по сравнению с пострадавшими, имеющими изолированные ожоги кожи, из проспективного исследовательского массива пострадавших были сформированы еще 2 подгруппы. Исследования проводили при поступлении пострадавших в стационар до начала противошоковой терапии.

27 пострадавших в возрасте 4417,6 лет имели изолированные ожоги кожи на площади 2510,2, в том числе глубоких - 5,24,14. Индекс тяжести поражения у них составлял 60,013,7. Подгруппу сравнения для этих пациентов составили 23 пострадавших в возрасте 43,89,2 лет, которые кроме ожога кожи (S=222,01/5,34,5%) имели термохимическое поражение дыхательных путей. ИТП у них был равен 59,120,3. То есть, по характеру ожога кожных покровов эти подгруппы были сопоставимы.

Учитывая большое число факторов, влияющих на результаты лечения обожженных, при оценке эффективности нового подхода к респираторной терапии особое внимание уделяли сопоставимости исследовательских подгрупп. Кроме того, в качестве одного из важнейших критериев оценки избранной тактики использовали степень совпадения или расхождения ожидаемых результатов лечения с фактическими. Для исключения субъективизма в трактовке полученных результатов посчитали необходимым максимально объективизировать прогноз, для чего разработали специальные математические прогностические модели. При этом последние использовали не только для проверки результатов выбранной тактики лечения, но и для правильной трактовки тяжести состояния обожженного, а в последующем и для уточнения показаний к проведению ранней респираторной терапии.

Для доказательства целесообразности подключения к вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при отключении пациента от респиратора сформировали еще две подгруппы, характеристика их представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика пострадавших с различными методами перевода

с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание (Mm)

Признак	Методы
	SIMV-VC	SIMV-VC+ЧЭСД
Число пострадавших	56	53
Возраст (лет)	472	461
Пол (женщин/мужчин), чел.	18/38	21/32
Площадь поверхностных ожогов, %	17,01,0	18,01,0
Площадь глубоких ожогов, %	24,01,0	22,02,0
Индекс Франка, ед.	95,03,0	92,03,0

Методы обследования. Площадь ожоговых ран определяли с помощью правил УдевятокФ и УладонейФ. Глубину ожоговых ран оценивали по изменениям болевой, тактильной чувствительности, сосудистой реакции. Для объективизации тяжести ожогового шока использовали модифицированный индекс Франка (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1981), который рассчитывали по формуле:

ИФ=ППО+ПГО3,

где: ИФ - индекс Франка, ППО - площадь поверхностных ожогов, ПГО - площадь глубоких ожогов.

При поступлении, через 12 ч, 24 ч и 48 ч после травмы фиксировали состояние гемодинамики: ЧСС, качество пульса, АД, ЦВД. Регистрацию показателей центральной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела аппаратом РГ-4-02 в модификации В.А. Эстрина. Состояние центральной гемодинамики оценивали с помощью показателей минутного объема кровообращения, сердечного индекса, ударного объема, ударного индекса, общего периферического сопротивления.

Оценку состояния газообмена осуществляли на основании комплекса показателей, которые можно получить с помощью методов полярографии крови, оксигемометрии, пульсоксиметрии, капнометрии. Параметры ИВЛ определяли или регистрировали на основании данных, получаемых с измерительных приборов и дисплеев аппаратов ИВЛ.

Используя метаболический компьютер аппарата Энгстрем-Эрика, фиксировали метаболизм обожженных при проведении им респираторной терапии. Контроль биомеханики дыхания осуществляли на основании определения ряда показателей, измерение которых необходимо для оценки степени повреждения лёгких, подбора параметров ИВЛ и их коррекции. С помощью микропроцессора аппарата ИВЛ регистрировали статическую растяжимость и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей.

На основании данных газового состава крови рассчитывали показатели транспорта и потребления кислорода, коэффициент утилизации кислорода. Об объеме интерстициального пространства судили по показателю баланса, который определялся как отношение между имеющимся и должным объемом внеклеточной жидкости.

Перевод пациента на самостоятельное дыхание осуществляли через вспомогательную вентиляцию легких с постепенным и плавным прекращением аппаратной поддержки, используя различные режимы ВВЛ, выбор которых зависел от длительности предшествующей ИВЛ, а также электрическую стимуляцию диафрагмы. Последнюю проводили 6 раз в сутки аппаратом "ЭСД-2П". Длительность сеанса составляла 20-30 мин.

При комбинации вспомогательной вентиляции легких с ЧЭСД оценивали газообмен в легких, центральную гемодинамику, основной обмен. Основной обмен определяли по данным газового анализа с использованием калорийного эквивалента при данном дыхательном коэффициенте.

Для определения прогностически информативных показателей течения ожоговой болезни использовались данные физикального обследования, клинического, биохимического исследования крови, газового состава и КОС, рентгенологического исследования органов грудной клетки, результаты ЭКГ.

Методика диагностики ингаляционной травмы. Для диагностики ингаляционной травмы использовали данные анамнеза, осмотра, клинического, лабораторного, рентгенологического обследования, фибробронхоскопии. Диагностическую фибробронхоскопию выполняли в первые сутки от момента травмы. Степень тяжести поражения трахеобронхиального дерева оценивали по предложенной И.В. Шлык (2000) балльной оценке ингаляционной травмы. Для уточнения степени тяжести ингаляционного поражения использовали методику хромобронхоскопии (Шпаков И.Ф., 1997), которая предусматривала эндотрахеобронхиальное введение витального красителя (0,25% водного раствора метиленового синего), способного окрашивать невидимые глазом нити фибрина и проникать в цитоплазму поврежденных клеток. Разность в интенсивности окраски полей указывала на глубину повреждения слизистой, а размеры пятен - на границы поврежденных участков. Интенсивность окрашивания и площадь полей оценивали визуально.

При дыхательной недостаточности фибробронхоскопию выполняли через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю на фоне ИВЛ.

Для оценки тяжести общего состояния обожженных с ИнгП пользовались принятым на кафедре термических поражений ВМедА индексом тяжести поражения, который учитывал площадь и глубину ожога кожи, оценивая 1% ожога I-II степени в 1 усл. ед., 1% ожога IIIа степени - в 2 усл. ед. и 1% ожога IIIб-IV степени - в 3 усл. ед. Известно, что ингаляционное поражение утяжеляет ожоговую травму, воздействуя на организм пораженного приблизительно так же, как и глубокий ожог кожи площадью 5-10-15% поверхности тела (Долинин В.А. с соавт.1979). В связи с этим при наличии ингаляционного поражения продуктами горения легкой степени к ИТП прибавляли 10 условных единиц, если диагностировали ИнгП продуктами горения средней степени - 30 условных единиц, а когда определяли поражение продуктами горения тяжелой степени - 45 единиц.

Методика разработки прогностических алгоритмов. Методика разработки прогностических алгоритмов складывалась из следующих этапов: выбор объекта прогнозирования и аргументов (показателей, определяющих объект прогнозирования), выбор технологии разработки прогностического алгоритма, разработка прогностического алгоритма, проверка полученного алгоритма. Метод многофакторного регрессионного анализа позволил установить связь между функцией и аргументами в виде стандартной формулы:

Y=A0+A1X1+...+AnXn,

где: Y - функция (объект прогноза), А0 - свободный член уравнения (постоянная составляющая уравнения), X1...Xn - аргументы функции (признаки, определяющие объект прогноза), A1-An - коэффициенты уравнения.

Для обозначения функции исхода ожоговой травмы ("выжил" или "погиб")  применялись величины: для выживших пострадавших "+1" и "-1" - для погибших. Выбор аргументов прогностического уравнения осуществлялся путем сравнения групп выживших и погибших пострадавших по всем исследуемым показателям. При этом для параметрических показателей применялось сравнение средних величин по критерию t (Стьюдента), а для непараметрических показателей анализировались частоты встречаемости признаков с расчетом -квадрат. Проверка полученных алгоритмов осуществлялась методом обратной связи на независимых выборках. Главным критерием надежности полученного алгоритма являлись частота правильных предсказаний исхода у выживших, а также погибших и общая частота совпадения реальных исходов с прогнозами. Разработанные прогностические алгоритмы сравнивали с общепринятыми: с использованием индекса Франка (до 30 ед. - благоприятный, 30-60 ед. - сомнительный, более 60 ед. - неблагоприятный) и правила сотни: возраст+общая площадь ожогов (до 100 - благоприятный, более 100 - неблагоприятный).

Статистическая обработка. Полученные данные в процессе исследования обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA 6,0. Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики. Проверка статистических гипотез выполнялась на основе непараметрических методов (тест Калмагорова-Смирнова).

Различие в частоте осложнений оценивали методом непараметрической статистики с использованием -коэффициента. Для этого использовали таблицу, отражающую частоту осложнений при использовании различных методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы при поиске критериев для объективной оценки эффективности проводимого обожженным лечения произведено изучение информационной значимости широко применяемых в практической работе индекса Франка и правила сотни. Полученные данные показали, что эти способы определения тяжести ожога непригодны для вынесения заключения о вероятном исходе ожоговой болезни. При использовании индекса Франка в группе умерших прогноз был ошибочным в 50% случаях. Ошибка при применении правила сотни в той же группе составила 65%. Это дало основание приступить к разработке новых алгоритмов, ориентированных не только на определение тяжести пациентов, но и на исход лечения.

Используя методику многофакторного регрессионного анализа, было проверено множество комбинаций признаков у пострадавших сначала с изолированной, а затем и комбинированной термической травмой, проверена их информационная значимость, разработано в общей сложности 18 алгоритмов, из которых отобраны три наиболее точных: для изолированной термической травмы, для комбинированной термической травмы и универсальный.

Прогностический алгоритм исхода изолированной термической травмы учитывал возраст, общую площадь ожогов, площадь глубоких ожогов, сдвиги кислотно-основного состояния. При его проверке среднее совпадение прогностических решений с реальными составило 98,5%, минимальное совпадение - 93%.

Yиз.тр.=BEa  Х 0,0166-0,0106 Х возраст-0,00109 Х общая площадь ожогов - 0,0224 Х площадь глубоких ожогов  (1),

где  Yиз.тр - прогностический индекс при изолированной термической травме.

Прогностический алгоритм исхода комбинированной термической травмы дополнительно учитывал сдвиги кислотно-основного состояния и факт ингаляционного поражения. При его проверке среднее совпадение прогностических решений с реальными составило 94,1%.

Y=-0,02192883ВEa + 0,04581526возраст + 0,02942907площадь поверхностных ожогов - 0,28289431площадь глубоких ожогов + A, (2),

где Yкомб.тр - прогностический индекс при комбинированной термической травме, А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при ингаляционной травме I степени А= +0,02295852; при ингаляционной травме II степени А= -0,14185564; при ингаляционной травме III степени А= -1,01447618).

Универсальный прогностический алгоритм, пригодный для прогнозирования как при изолированной, так и комбинированной травме учитывал не только факт наличия, но и отсутствия ингаляционного поражения:

Y=BEa  Х 0.00324+0.003454 Х возраст+0,001867 Х площадь поверхностных ожогов - 0,02722 Х площадь глубоких ожогов + А  (3),

где  Y - универсальный прогностический индекс,

А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при отсутствии ингаляционной травмы А= +1,201; при ингаляционной травме I степени А= +1,174; при ингаляционной травме II степени А=  +0,964; при ингаляционной травме III степени А= -0,803).

Общее совпадение прогностического заключения, вынесенного с использованием этого алгоритма, с реальным исходом у пострадавших с комбинированной термической травмой составило 93,5%, при изолированной травме - 87,9%.

На основании результатов прогнозирования появилась возможность относить пациентов к трем группам: а) с благоприятным прогнозом (больше 0,5), б) с сомнительным прогнозом (от -0,5 до 0,5), в) неблагоприятным прогнозом (менее -0,5).

Таким образом, полученные данные позволили использовать эти алгоритмы как для оценки состояния обожженного, так и для составления прогноза течения ожоговой болезни. Кроме того, составленное с его помощью представление о вероятном исходе мы соотносили с реальными данными, и результаты сопоставления использовали при дальнейшей работе по доказательству эффективности ранней респираторной терапии.

Комплексный подход к оценке системы дыхания обусловил необходимость использования разнообразных методов исследования, чтобы всесторонне проанализировать особенности изменений у тяжелообожженных как транспорта кислорода кровью, так и атмосферно-легочного газообмена и тканевого дыхания.

Полученные нами данные подтвердили тот факт, что при ожоговом шоке происходит значительное снижение разовой производительности сердца, резко возрастает ОПС при относительно стабильном артериальном давлении, развивается тахикардия (при низких показателях ЦВД) на фоне гемоконцентрации. В целом анализ показателей гемодинамики позволял заподозрить развитие гипоперфузии тканей на фоне гиповолемии (табл.4).

Известно, что нарушения баланса воды и электролитов у пострадавших во время ожогового шока обусловлены переходом внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство обожженных и неповрежденных тканей, усилением тока жидкости в обожженные ткани вследствие повышения в них осмотического и онкотического давления. То, что во время ожогового шока вода скапливалась в третьем водном пространстве, подтвердили и наши результаты (отмечено увеличение общего содержания воды в организме обожженного по показателю баланса: ПБ=1,13±0,25).

О нарушениях в системе кровообращения и уменьшении перфузии тканей свидетельствовали и данные, отражавшие состояние транспорта кислорода и газообмена в тканях (табл. 5). В частности, у пострадавших с изолированной термической травмой (ретроспективная группа) при поступлении в стационар сатурация венозной крови была сниженной (61,8±7,2%), также как и PvO2 (до 23,1±4,4 мм рт.ст.). При этом потребление кислорода в тканях повышалось до 158,5±25,6 мл/минм-2 при сохранении задолженности по доставке - 478,1±33,7 мл/минм-2. На фоне сниженного сердечного выброса отмечались признаки нарушения окислительных процессов в тканях в виде конечного сдвига кислотно-основного состояния в сторону ацидоза: BE= -6,51,1. При этом важно подчеркнуть, что при поступлении явного нарушения газообмена в легких (судя по PaO2) не было ни в 1-й, ни во 2-й группах.

Таблица 4

Динамика средних величин показателей газообмена в легких, центральной гемодинамики у пострадавших с изолированной ожоговой травмой при упреждающей респираторной поддержке и при традиционной терапии (Mm)

Показатель	1-я группа (n=92)			2-я группа (n=82)
	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч
ЧСС, мин-1	116,8 10,4	103,4 7,4**	98,2 4,9**	123,8213,3	113,57,1**	103,1 5,4**
АДср, мм рт.ст	97,2 14,8	98,4 11,8**	92,0 15,4*	87,4 13,9	91,8 14,5**	85,5 15,7*
Hb, г/л	153,6 19,3	139,0 16,7	122,8 12,2**	148,4 19,3	142,9 15,4	124,3 9,8**
Ht, %	54,3 6,2	41,3 5,9**	37,6 5,0**	53,4 5,0	48,60 4,1***	41,1 2,9**
МОК, л/мин	4,2 0,4	5,3 0,4**	5,6 0,8**	4,36 0,5	4,6 0,7**	4,4 0,4**
СИ, л/минм-2	2,34 0,03	3,7 0,28***	3,9 0,3**	2,39 0,16	2,8 0,23**	2,7 0,5*
УО, мл	36,7 9,4	58,0 4,1**	63,7 2,2**	44,4 5,7	42,1 5,1**	39,1 2,6*
ОПС, динсмсек-5	1689,4 307,3	1823,1 178,2***	1779,4 173,5***	1655,2 137,6	1709,1218,9*	1834,5 339,1***
ЦВД, мм вод.ст.	28,4 15,7	88,3 25,3**	91,6 19,8**	29,3 13,6	57,0 15,2**	79,1 15,7***
PaO2, мм рт.ст.	67,3 9,4	93,7 17,2	98,5 12,7	88,57 7,45	62,3 17,1	79,3 6,9
PvО2, мм рт.ст.	22,3±3,4	33,04±2,1***	35,12±1,32***	23,4±1,64	27,3±1,92*	33,4±1,62
SvO2, %	57,311,0	67,813,4**	75,49,0**	60,49,82	68,37,6*	67,38,1**
BЕa, мэкв/л	-7,5 1,6	1,6 3,7**	1,3 1,8**	-8,6 0,5	-5,46 3,6**	2,9 3,2**
BЕv, мэкв/л	-6,0 2,4	1,9 5,1**	1,9 0,4**	-5,8 2,1	-4,9 2,9	3,8 2,7**

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении с исходным значением; ** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с исходным значением и контрольной группой.

Таблица 5

Динамика средних величин показателей транспорта и потребления кислорода у пострадавших с изолированной ожоговой травмой

Показатель	1-я группа (n=92)			2-я группа (n=82)
	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч
DO2, мл/минм-2	394,3 38,1	588,9 44,3***	645 23,7**	478,1 33,7	487,4 19,3**	390,1 38,13*
VO2, мл/минм-2	147,3 39,3	193,1 25,1**	208,3 17,1**	158,5 25,6	176,2 19,4**	135,5 4,7**
КУО2, %	33,2 1,4	34,1 1,7	32,5 2,1**	32,6 0,3	31,7 0,4	28,8 0,5**

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении с исходным значением; ** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с исходным значением и контрольной группой.

Таким образом, результаты исследования подтвердили известный в общем-то факт, что ожоговый шок характеризуется повышенным потреблением кислорода за счет активизации метаболизма, увеличения энергозатрат, и что возможности системы кровообращения оказываются явно недостаточными для предупреждения развития тканевой гипоксии. В этих условиях недостаточная по объему и темпу инфузионно-трансфузионная терапия может привести к снижению транспорта и потребления кислорода и способствовать сохранению нарушений перфузии органов и тканей.

Полученные нами данные показали, что инфузионно-трансфузионная терапия в варианте диеты Паркланда была более эффективной, чем ограниченное по объему введение жидкости (не более 4,2±1,8 л). В процессе лечения это проявилось в более значимом повышении разовой производительности сердца: УО через 48 ч увеличился на 35% , СИ - на 45%. Прирост DO2 к исходу 2 суток составил 31%. Потребление кислорода увеличилось на 38%. В группе же обожженных, которым проводили ограниченную ИТТ, эффект противошоковой терапии был недостаточным: через сутки прирост УО составил только 6,6% , к исходу 2-х суток только 4,2%. Уровень потребления кислорода через 48 ч снизился на 20,1%.

Следует отметить, что расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте диеты Паркланда не предупреждала усугубления дыхательных расстройств. Уже через сутки PaO2  у многих больных снижался до 6411,4 мм рт.ст (в среднем - до 727,8 мм рт.ст.). Таким образом, эти данные свидетельствовали, что подобная тактика противошоковой терапии, безусловно способствует нормализации газообмена в тканях, но не является эксклюзивным способом профилактики и лечения дыхательной недостаточности.

В конечном итоге полученные результаты позволили заключить, что: а) в период ожогового шока имеют место серьезные нарушения тканевого газообмена вследствие неблагоприятных сдвигов в системе транспорта кислорода; б) пострадавшим с изолированным термическим поражением противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия должна быть достаточной по объему и темпу проведения; в) присоединение осложнений со стороны внешнего дыхания и вентиляционной и (или) паренхиматозной дыхательной недостаточности, а также усугубление нарушений транспорта кислорода потенциально опасно из-за возможного усиления нарушений тканевого газообмена.

Известно, однако, что и массивная ИТТ сама по себе может оказать неблагоприятное действие на функцию легких и газообмен в них. Данное обстоятельство лишний раз акцентировало внимание на необходимости очень тщательно взвешивать показания к использованию у тяжело обожженных методов искусственного поддержания газообмена и целесообразности коррекции традиционных критериев перевода пациентов на ИВЛ с учетом особенностей протекания ожоговой болезни.

При наличии у пострадавшего в момент поступления в стационар явных признаков ОДН, сложности в принятии решения о проведении респираторной поддержки, как правило, нет. В этом случае ориентируются на общепринятые подходы. Трудности же нередко возникают при тяжелой термической травме или комбинированном термическом поражении с большой вероятностью неблагоприятного течения ожоговой болезни, когда, однако, отсутствуют явные признаки катастрофы в системе дыхания.

Известно, что наиболее тяжелые функциональные нарушения развиваются при глубоких ожогах, особенно превышающих 45% площади поверхности тела. При оценке полученных нами данных оказалось, что применение у таких пострадавших (с изолированной термической травмой) опережающей респираторной поддержки приводило к существенному улучшению результатов лечения. В этой подгруппе процент выживших составил 84%, тогда как в контрольной всего 15% (χ2=26,6, р=0,0000).

Применение активной хирургической тактики лечения тяжелообожженных в ранние сроки является дополнительной нагрузкой на пострадавшего, так как ранние некрэктомии проводятся, как правило, на фоне нестойкой компенсации систем жизнеобеспечения. Анализ лечения обожженных с глубокими ожогами на площади более 40%, которым выполнялись некрэктомии, показал, что его результаты были значительно лучше тогда, когда искусственную вентиляцию легких начинали как можно раньше: в исследуемой проспективной подгруппе выжило 73% обожженных, в контрольной - 27% (χ2=4,55, p=0,033).

Обширные поверхностные ожоги II-IIIа ст. являются дермальным повреждением, они сопровождаются нарастающим отеком, гиперемией ожоговой раны, нарушением местного кровотока в виде предстаза и стаза. Частично глубокие (IIIа ст.) и поверхностные ожоги могут превратиться в глубокие при инфицировании с сохраняющимися сосудистыми нарушениями. Местные изменения при повреждении тканей IIIа ст. выливаются в классическую воспалительную реакцию, которая является причиной всех микроциркуляторных изменений, наблюдаемых в ожоговой ране. При обширных ожогах IIIа ст. эти нарушения прогрессируют достаточно быстро, обусловливая усиление действия других этиопатогенетических факторов формирования ожоговой болезни (интоксикация, электролитные изменения и пр.). Использование ранней респираторной терапии в группе пострадавших с термическим ожогом кожи на площади более 60% несколько улучшило результаты лечения. В проспективной подгруппе выжили 71% пострадавших, тогда как в контрольной - 60% (2=0,4087, p=0,529). Реальные исходы были лучше у пострадавших с обширным дермальным поражением, получавшим раннюю респираторную поддержку: из 17 выжило 12 человек, тогда как в контрольной группе благоприятное течение ожоговой болезни из 15 было у 9 пострадавших.

Наличие глубокого циркулярного ожога на туловище (S=30%), по нашему мнению, также является показанием к использованию ранней респираторной поддержки. Во-первых, глубокий ожог на такой площади сам по себе является тяжелым, во-вторых, подсыхание струпа может усугубить нарушения вентиляции легких. Выживаемость пострадавших с таким термическим поражением, у которых использовалась ранняя респираторная поддержка, была лучше: 71% и 43% соответственно в основной и в контрольной подгруппах (2=4,46, р=0,0347).

Оценка течения ожогового шока в целом по первым двум группам подтвердила правильность выбранной тактики ранней респираторной терапии. В 1-й группе течение ожогового шока было более благоприятным, чем во 2-й.

При одинаковой инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших группы сравнения разовая производительность сердца практически не изменялась, тогда как при лечении тяжело обожженных исследуемой группы отмечено улучшение показателей гемодинамики (рис. 1). Уровень потребления кислорода у пострадавших исследуемой группы повысился на 31%, а во второй группе - только на 11%. Нормализация КОС в исследуемой группе также наступала быстрее (рис. 2).

Сопоставление прогнозируемых результатов лечения с реальными также показало, что в исследуемой 1-й группе реальный исход был лучше прогнозируемого. Во 2-й же группе прогнозируемые исходы с помощью двух формул фактически совпали с реальными (табл. 6). Это, с одной стороны, подтвердило правильность используемых формул прогнозирования, а с другой, свидетельствовало об эффективности тактики упреждающей терапии.

В процессе поиска дополнительных аргументов в пользу целесообразности использования респираторной терапии в упреждающем режиме, мы проанализировали результаты лечения пострадавших проспективной и ретроспективной групп с различной тяжестью ожоговой травмы. При этом выяснили, что у обожженных с ИТП менее 130 усл. ед, но более71 усл. ед., при использовании ранней респираторной поддержки выжило 86% пострадавших, тогда как без нее - только 65% (2=5,64, p=0,0176).

Эффективной была ранняя респираторная поддержка и у обожженных с ИТП > 130 усл. ед.: среди них выжили 71% пострадавших (против 42%, 2=9,24, p=0,0024 при традиционном подходе).

Рис. 1. Динамика показателей гемодинамики у пораженных с изолированной термической травмой

Рис. 2. Динамика показателей газообмена, транспорта и потребления кислорода у пострадавших с изолированной термической травмой

Таблица 6

Сопоставление прогнозируемых и реальных результатов лечения

у пострадавших1-й и  2-й групп

Показатели	Прогностические формулы
	для изолированной термической травмы		универсальная
	1-я группа n=92	2-я группа n=82	1-я группа n=92	2-я группа n=82
Коэффициент прогнозирования	0,4260,061	0,3810,0490	0,4250,056	,4730,061
Вероятность неблагоприятного исхода, чел. (%)	46 (50)	41 (50)	46 (50)	41 (50)
Умерло реально, чел. (%)	23 (25)	44 (54)	23 (25)	44 (54)
Выжило реально, чел. (%)	69 (75)	38 (46)	69 (75)	38 (46)

Таким образом, можно констатировать, что у пострадавших с изолированной термической травмой показаниями к использованию методов искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме являются:

- глубокий ожог кожи более 45% поверхности тела;

- глубокий ожог кожи боле 40% поверхности тела при предполагаемой активной тактике хирургического лечения (ранняя некрэктомия);

- локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке на площади более 30% поверхности тела;

- поверхностный ожог (II-IIIа ст.) на площади более 60%.

При разработке показаний к ранней респираторной поддержке у пострадавших с комбинированной термической травмой мы учитывали отягощающее влияние поражения дыхательных путей на течение ожоговой болезни. Сопоставление тяжести состояния пациентов с комбинированной и изолированной ожоговой травмой показало, что при комбинации ожога с термохимическим поражением дыхательных путей отмечались более тяжелые нарушения гемодинамики: ЧСС=123,813,3 (в подгруппе  сравнения - 116,8104), АДср=87,413,9 (в подгруппе  сравнения - 97,214,8), производительности сердца: УИ=20,4±0,71 мл/м2 (в подгруппе  сравнения - 34,3±1,82 мл/м2), а также более высокое ОПС (1962492,15 дин/ссм-5 против 1655,2137,6 дин/ссм-5). У них также были более выраженными нарушения тканевой перфузии: PvО2=23,14,4 (в контроле PvО2=33,151,63, p<0,05) и транспорта кислорода (VO2=147,3±39,3 мл/минм-2; DO2=394,3±38,1 мл/минм-2 против, соответственно, VO2=158,5±25,6 мл/минм-2 и DO2=478,1±33,7 мл/минм-2).

Известно, что ингаляционная травма легкой степени в сочетании с обширными ожогами кожи может оказать определенное влияние на течение ожоговой болезни, реализуясь в развитии гнойных трахеобронхитов, пневмоний. В наших наблюдениях превентивное добавление к традиционному лечению ВчВВЛ через микротрахеостому никак не сказалось на конечных результатах лечения: в исследовательской подгруппе выживших было 95%, а в контрольной 96% (2=0,03, р=0,8654). Однако вычленение из всех таких пациентов только обожженных с тяжелыми ожогами кожи (ИТП > 130 усл. ед.) и ингаляционным поражением легкой степени позволило заметить разницу в исходах. При опережающей респираторной поддержке результаты лечения были лучше: 86% выживших, тогда как при отсутствии ее - 55% (2=4,14, р=0,0418).

При ингаляционной травме средней степени тяжести местные деструктивные изменения в виде повреждения реснитчатого эпителия бронхов с нарушением дренажной функции и системные воспалительные реакции приводят к повышению сосудистой проницаемости, образованию отеков и экссудации, развитию обструкции дыхательных путей. В профилактике усугубления этих расстройств превентивная респираторная поддержка может оказаться вполне эффективной. Наши данные это подтвердили, показав, что результаты лечения пострадавших с ИТП менее 130 усл. ед., но более 71 усл. ед с в таком случае были лучше: 87% выживших в исследовательской подгруппе и только 55% - в контрольной (2=4,2, р=0,0404). Выбранная тактика была эффективной и у более тяжелых пострадавших с ИТП >130 усл. ед. и с ингаляционной травмой средней степени: в исследовательской подгруппе выжило 75%, в контрольной подгруппе - только 37% (2=8,58, р=0,0034).

При ингаляционной травме тяжелой степени использовать превентивно респираторную поддержку имеется еще больше оснований. При подобной травме часто возникает механическая обструкция дыхательных путей, явления выраженного системного бронхоспазма, отёк слизистой оболочки дыхательных путей и повышение секреции слизи, нарушается вентиляция различных сегментов лёгких вплоть до полного её прекращения из-за обтурации тех или иных отделов трахеобронхиального дерева. Несмотря на выраженные изменения при фибробронхоскопии (тотальное наслоение копоти, участки некрозов, изъязвлений слизистой трахеобронхиального дерева, геморрагии и резкий отек), выраженные нарушения газообмена в легких часто наступают не сразу, а лишь через несколько часов. Оценка эффективности респираторной терапии у этой категории пострадавших подтвердила целесообразность проведения ее в упреждающем режиме: в исследовательской подгруппе выжило 67% пострадавших, в контрольной подгруппе все обожженные погибли (2=8,24, р=0,0041). Если ИТП составлял более 130 усл. ед., а ингаляционная травма была тяжелой степени, в основной подгруппе выживаемость уменьшалась до 46%, в контрольной же подгруппе все пострадавшие также погибали (2=4,05, р=0,0442).

Сопоставление течения шока в 3-й и 4-й группах подтвердило целесообразность использования ранней респираторной поддержки (рис. 3). К концу первых суток от начала противошоковой терапии у пациентов 3-й группы отмечено уменьшение тахикардии на 15% (в 4-й группе - только на 7%), стабильные показатели среднего артериального давления (в 4-й группе АДср снизилось на 7%). В исследуемой группе пострадавших отмечена более эффективная коррекция гиповолемии: ЦВД через 24 ч от начала интенсивного лечения увеличивалось на 64% , в контрольной группе эта картина наблюдалась только к окончанию 2 суток лечения.

Рис. 3. Динамика показателей гемодинамики, гемоконцентрационных показателей у пострадавших с комбинированной термической травмой

При исследовании показателей центральной гемодинамики отмечена более стойкая стабилизация разовой производительности сердца: к концу первых суток УО увеличивался на 56%, а у пострадавших 4-й группы он оставался сниженным в течение 2 суток противошоковой терапии (табл. 7). Отмеченное уменьшение венозной гипоксемии на 39% к концу 1 суток (в исследуемой группе по сравнению с контрольной, в которой улучшение этого показателя фиксировали только к окончанию 2 суток интенсивной терапии) свидетельствовало о более быстром восстановлении периферического кровотока. В 3-й группе пострадавших также констатировали улучшение газообмена в легких (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей газообмена и КОС у пострадавших с комбинированной термической травмой

Быстрое улучшение транспорта кислорода в 3-й группе также подтверждало эффективность избранной тактики респираторной терапии: транспорт кислорода уже через 24 ч от начала лечения увеличивался на 30% (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей транспорта и потребления кислорода у пораженных с комбинированной травмой

Таблица 7

Динамика показателей центральной гемодинамики, газообмена в легких у пострадавших с комбинированной термической травмой (Мm)

Показатель	Ранняя респираторная поддержка n=94			Стандартная противошоковая терапия n=118
	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч
ЧСС мин-1	119,6 11,3	101,5 5,7**	100,2 3,9**	116,9 13,3	109,56,8**	113,1 7,3**
АДср, мм рт.ст	96,2 17,4	91,1 12,7**	89,1 14,1*	90,3 14,7	83,9 17,1**	88,5 14,6*
Hb, г/л	151,8 17,6	135,4 13,4*	128,9 14,7**	145,4 17,2	142,7 11,3	136,3 10,8**
Ht, %	54,4 7,6	42,4 5,9**	40,6 5,0***	53,8 5,0	49,4 4,1**	47,1 4,7***
МОК, л/мин	4,3 0,5	5,2 0,8**	5,4 0,3**	4,16 0,7	4,6 0,3	4,4 0,4
СИ, л/минм-2	2,39 0,05	3,1 0,28***	3,5 0,34**	2,38 0,14	2,6 0,34**	2,4 0,7**
УО, мл	33,4 7,3	48,6 5,8***	56,9 2,7**	46,475,2	42,7 4,1***	49,5 4,6**
ОПС, дин см сек -5	1962492,15**	1523189,7**	1381175,1**	1704 250	1809 214,8**	1938357,2**
ЦВД, мм вод.ст.	19,7 16,9	58,8 25,3***	84,3 11,7***	22,6 18,4	27,1 14,2**	35,8 18,2**
paO2, мм рт.ст.	62,5 11,8	94,2 11,3**	96,5 9,4*	68,4 14,7	63,6 15,8	68,9 13,5
pvО2v, мм рт.ст.	23,1±4,4	32,04±3,1***	34,12±1,54***	31,15±1,63	32,14±2,01*	36,13±1,72
BЕa, мэкв/л	-9,5 4,1	-1,76,8**	1,3 4,6**	-7,7 1,4	-2,21 3,8**	2,9 1,2**

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении с исходным значением; ** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с исходным значением и контрольной группой.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали достаточную эффективность ранней респираторной поддержки при проведении противошоковой терапии пострадавшим с комбинированной термической травмой, что реализовалось в оптимизации процесса транспорта кислорода, быстрой стабилизации показателей центральной гемодинамики, разрешении кризиса микроциркуляции.

Сопоставление прогнозируемых результатов лечения пациентов с реальными исходами послужило дополнительным доказательством эффективности упреждающей респираторной поддержки. Как оказалось, в 3-й группе реальный исход был лучше прогнозируемого, в контрольной же результаты прогнозирования с помощью двух формул фактически совпали с реальными исходами (табл. 8).

Таблица 8

Результаты прогнозирования исходов у пострадавших с комбинированной термической травмой (Mm)

Показатели	Прогностические формулы
	для комбинированной термической травмы		универсальная
	3-я группа n=94	4-я группа n=118	3-я группа n=94	4-я группа n=118
Коэффициент прогнозирования	0,05±0,03	0,1±0,04	0,10,1	0,40,1
Вероятность неблагоприятного исхода, %	50	50	50	50
Умерло реально, %	27	49	27	49
Выжило реально, %	73	51	73	51

В конечном итоге можно констатировать, что раннее использование методов искусственного поддержания газообмена показано при следующих комбинированных термических поражениях:

- поражении дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП более 71 усл. ед., но менее 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой и крайне тяжелой степени + ожог кожи (ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.);

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени + ожог кожи (ИТП более 130 усл. ед.).

Ориентация на характер ожоговой травмы при определении оснований для подключения респираторной терапии, по нашему мнению, должна существенно облегчить принятие решения об использовании ИВЛ (ВВЛ) в процессе интенсивной терапии обожженных. Однако на практике далеко не всегда сразу после поступления удается четко определить реальную глубину и площадь ожогов. Пользуясь тем, что разработанные нами алгоритмы позволяли относить обожженных к трем категориям (с благоприятным, неблагоприятным и сомнительным исходом), было интересно оценить, нельзя ли такую градацию использовать и для уточнения показаний к респираторной терапии. Кроме того, совершенствование тактики ведения тяжело обожженных с учетом их тяжести представляется очень интересным, так как поиск путей улучшения лечения пациентов с сомнительным и неблагоприятным прогнозом продолжается все время.

Пользуясь установленными нами доверительными интервалами, позволяющими отнести обожженных к той или иной прогностической группе и луниверсальным алгоритмом (№ 3), из числа пострадавших всех четырех групп с изолированной и комбинированной термической травмой были выделены обожженные с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом. Сопоставление результатов лечения по критериям процент выживших и летальность показало, что при благоприятном прогнозе они были совершенно одинаковыми, независимо от использованной тактики. Если же речь шла о сомнительном или неблагоприятном прогнозе, то при использовании респираторной поддержки в упреждающем режиме они оказались лучше (табл. 9 и рис. 13). В проспективной группе обожженных с изолированной термической травмой, прогноз которых был оценен как сомнительный, погибло 23% пострадавших. В контрольной группе летальный исход был зафиксирован в 69% . В проспективной группе летальный исход был у 43% пострадавших с неблагоприятным прогнозом. В контрольной группе все обожженные, прогноз которых был неблагоприятным, погибли.

Снижение летальности было и в проспективных группах пострадавших с комбинированной термической травмой. Летальный исход был зафиксирован у 15% пострадавших, прогноз которых был сомнительным, и у 25% пострадавших с неблагоприятным прогнозом. В контрольной группе погибло 57% пострадавших с сомнительным прогнозом и 100% обожженных, прогноз которых был неблагоприятным.

Соответственно, среди тех, кому проводили респираторную терапию в упреждающем режиме, были лучше результаты и по критерию выживаемости.

В конечном итоге мы пришли к заключению, что объективная оценка состояния обожженных с помощью математического прогностического алгоритма позволяет не только правильно оценивать прогноз течения ожоговой болезни, но и упрощает принятие решения об использовании респираторной поддержки в упреждающем режиме. Надо полагать, что констатация сомнительного или неблагоприятного прогноза должна служить основанием для использования респираторной поддержки даже без явных признаков ОДН, а благоприятного - придерживаться обычной тактики.

Таблица 9

Прогностическая и реальная выживаемость обожженных с изолированной и комбинированной термической травмой

Выживаемость, %	Проспективная группа				Ретроспективная группа
	сомни- тельный прогноз		неблаго- приятный прогноз		сомни- тельный прогноз		неблаго- приятный прогноз
	изол. трав- ма	комб. трав- ма	изол. трав- мА	комб. трав- ма	изол. трав- ма	комб. трав- ма	изол. трав- мА	комб. трав- ма
	43	32	7	22	45	63	5	14
Прогнозируемая	50	50	5	0	50	50	5	0
Реальная	77	85	57	75	31	43	0	0

Рис. 13. Летальность среди обожженных с сомнительным и неблагоприятным прогнозом в проспективной и ретроспективной группах

Чрезвычайно важным является и вопрос о методике перевода пациентов, которым длительное время проводилась искусственная респираторная поддержка, на самостоятельное дыхание. Интоксикация, гипоксия, повышенный энергообмен и некоторые другие факторы, как правило, способствуют развитию усталости либо слабости дыхательной мускулатуры обожженных. В связи с этим нами проверен вариант тренировки дыхательных мышц с помощью электростимуляции. В ходе исследования была отработана методика вентиляционной поддержки c использованием ВВЛ (SIMV-VC) и подключением электростимуляции диафрагмы. Изменяя длительность электрического импульса, фиксировали параметры вентиляции легких, гемодинамики, учитывали комфортность для больного. Результаты исследования показали, что при длительности электрического импульса 0,8 мсек достигается увеличение VT на 18% , артериальной оксигенации на 17%, отсутствует отрицательное влияние на гемодинамику.

Не менее важной представлялась и задача обеспечения стабильности эффекта и предупреждения развития преждевременного снижения дыхательного объема в результате "утомления" диафрагмы. Для выбора параметра ЧЭСД-амплитуды электрического импульса провели исследование изменения вентиляции, гемодинамики и комфортности для больного при 5 показателях: 15 В, 25 В, 35 В, 45 В и 50 В.

Отчетливое положительное влияние на вентиляцию и газообмен в легких получено при амплитуде электрического импульса 35-45 В. В частности, VT на фоне комбинированной ВВЛ увеличивался на 18% , PETO2, соответственно, на 10%. При максимальной амплитуде электрического импульса 50 В отмечалось незначительное увеличение дыхательного объема на фоне увеличения ЧСС и уровня артериального давления. Комфортное состояние больные отмечали при амплитуде электрического импульса 35-45 В.

Перевод пациента на самостоятельное дыхание осуществляли через вспомогательную вентиляцию легких с постепенным и плавным прекращением аппаратной поддержки, используя различные режимы ВВЛ, выбор которых зависел от длительности предшествующей ИВЛ. При появлении слабых попыток к самостоятельному дыханию включали сначала режим вспомогательной искусственной вентиляции (Assist. CMV), а затем SIMV-VC. Учитывая имеющуюся выраженную слабость дыхательных мышц у пострадавших с длительным течением ожоговой болезни, использовали комбинированную вспомогательную вентиляцию легких в течение 4-5 дней перед переводом больного на самостоятельное дыхание. Для этого на фоне проводимой ВВЛ аппаратом Энгстрем-Эрика в режиме SIMV-VC 6 раз в сутки для тренировки дыхательных мышц, улучшения дренажной функции бронхов проводили электростимуляцию диафрагмы аппаратом УЭСД-2ПФ в течение 20-30 мин.

После наложения электродов устанавливали частоту электростимуляции диафрагмы, равную общей частоте дыхания пациента (fсам.+fап.). На начальном этапе для синхронизации электростимуляционного дыхания с самостоятельным дыханием использовали ручное включение аппарата УЭСД-2ПФ. В последующем использовали автоматический режим работы электростимулятора. Длительность электрического импульса составляла 0,7-0,8 мсек, амплитуда электрического имульса - 35-45 В. Через 15-20 мин от начала электростимуляции диафрагмы увеличивали амплитуду электрического импульса на 5-10 В. Отношение длительности пачки электрического импульса к длительности интервала между пачками устанавливали 1:2,1:3.

На фоне вспомогательной вентиляции легких с использованием ЧЭСД отмечали улучшение отхождения мокроты. В конечном итоге в исследуемой группе SIMV-VC+ЧЭСД (n=53) по сравнению с SIMV-VC (n=56) гнойные трахеобронхиты и пневмонии были реже. Достоверность различия частоты возникновения гнойного трахеобронхита и пневмонии в группах оценивали методом непараметрической статистики с использованием χ-коэффициента. У обожженных основной группы частота пневмоний во время ожоговой болезни диагностировалась в 42% случаях, тогда как у обожженных, получавших стандартную респираторную терапию с использованием ВВЛ в режиме SIMV-VC - в 64% . Различие в частоте осложнений было статистически достоверно: χ2=5,67 (p=0,0172).

Гнойный трахеобронхит в группе пострадавших, которым проводили ВВЛ в виде SIMV-VC+ЧЭСД, встречался реже, чем у обожженных, получавших стандартную респираторную поддержку в виде SIMV-VC: 37% и 68% соответственно (χ2=9,04, p=0,0019).

Результаты исследований показали, что энергообмен у тяжелообожженных на фоне сочетания ВВЛ (SIMV-VC) и ЧЭСД был статистически достоверно меньшим, чем при обычной ВВЛ-SIMV-VC.

Таким образом, использование комбинации вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) и ЧЭСД благоприятно сказывалось на состоянии тяжело обожженных, статистически достоверно снижая частоту развития пневмоний, улучшая отхождение мокроты, снижая энергозатраты.

ВЫВОДЫ

1. У обожженных расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте диеты Паркланда в бльшей степени способствует устранению возникающих в период шока нарушений транспорта и потребления кислорода, чем ограничительная по объему тактика водной нагрузки.
2. Комбинированная термическая травма сопровождается более тяжелыми нарушениями производительности сердца, тканевой перфузии и транспорта кислорода, чем изолированные ожоги кожи, что влияет на тактику респираторной терапии у этой категории пострадавших.
3. У пострадавших с изолированной термической травмой показаниями к использованию в период шока методов искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме являются:

- глубокий ожог кожи более 45% поверхности тела;

- глубокий ожог кожи боле 40% поверхности тела при предполагаемой активной тактике хирургического лечения (ранняя некрэктомия);

- локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке на площади более 30% поверхности тела;

- поверхностный ожог (II-IIIа ст.) на площади более 60%;

- отнесение обожженного к прогностическим группам с сомнительным или неблагоприятным прогнозом.

4. При комбинированной термической травме основаниями для раннего использования в период шока методов искусственного поддержания газообмена служат ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед. и поражением дыхательных путей продуктами горения легкой степени, а также ожоги дыхательных путей средней или тяжелой степени в сочетании с ожогами кожи при ИТП более 71 усл. ед. или отнесение обожженного к прогностическим группам с сомнительным или неблагоприятным прогнозом.
5. Использование в период шока ранней респираторной поддержки у обожженных с изолированной и комбинированной термической травмой улучшает газообмен, ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения.
6. Объективная оценка состояния обожженных с помощью разработанных прогностических алгоритмов облегчает прогнозирование течения ожоговой болезни и упрощает принятие решения об использовании респираторной поддержки в упреждающем режиме.
7. На этапе перевода тяжелообожженных с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание использование чрескожной электростимуляции диафрагмы совместно со вспомогательной вентиляцией оказывает тренирующее действие на дыхательные мышцы, улучшает дренажную функцию бронхов и снижает частоту возникновения гнойных трахеобронхитов и пневмоний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки состояния обожженного и прогноза течения ожоговой болезни у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой целесообразно использовать следующие прогностические алгоритмы:

для изолированной ожоговой травмы

а) Yиз.тр.=BEa  Х 0,0166-0,0106 Х возраст-0,00109 Х общая площадь ожогов - 0,0224 Х площадь глубоких ожогов,

где  Yиз.тр - прогностический индекс при изолированной термической травме.

для комбинированной ожоговой травмы

б) Y=-0,02192883ВEa + 0,04581526возраст + 0,02942907площадь поверхностных ожогов - 0,28289431площадь глубоких ожогов + A,

где Yкомб.тр - прогностический индекс при комбинированной термической травме, А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при ингаляционной травме I степени А= +0,02295852; при ингаляционной травме II степени А=  -0,14185564; при ингаляционной травме III степени А= -1,01447618).

для изолированной и комбинированной ожоговой травмы

в) Y=BEa  Х 0.00324+0.003454 Х возраст+0,001867 Х площадь поверхностных ожогов - 0,02722 Х площадь глубоких ожогов + А,

где  Y - универсальный прогностический индекс,

А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при отсутствии ингаляционной травмы А= +1,201; при ингаляционной травме I степени А= +1,174; при ингаляционной травме II степени А=  +0,964; при ингаляционной травме III степени А= -0,803).

Независимо от использованного алгоритма, при Y < -0,5 прогноз для жизни неблагоприятный, при Y от -0,5 до 0,5 сомнительный и при Y > 0,5 благоприятный.

2. Отнесение находящихся в состоянии шока обожженных с изолированной или комбинированной травмой к группам с сомнительным или неблагоприятным прогнозом служит основанием для подключения к программе лечения искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме. Искусственную или вспомогательную вентиляцию легких у пострадавших, по прогностическому алгоритму отнесенных к группе с благоприятным прогнозом, следует проводить только при наличии явных признаков ОДН.
3. У пострадавших с изолированной термической травмой показаниями к использованию в период шока методов искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме являются:

- глубокий ожог кожи более 45% поверхности тела;

- глубокий ожог кожи боле 40% поверхности тела при предполагаемой активной тактике хирургического лечения (ранняя некрэктомия);

- локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке на площади более 30% поверхности тела;

- поверхностный ожог (II-IIIа ст.) на площади более 60%.

4. При комбинированной термической травме показаниями к раннему использованию методов искусственного поддержания газообмена служат:

- ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед. и поражением дыхательных путей продуктами горения легкой степени;

- ожоги дыхательных путей средней или тяжелой степени в сочетании с ожогами кожи при ИТП более 71 усл. ед.

5. При поражении дыхательных путей продуктами горения легкой степени и ожоге кожи с ИТП более 130 усл. ед.; поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени и ожоге кожи с ИТП более 71 усл. ед., но менее 130 усл. ед. респираторную поддержку можно проводить через микротрахеостому в виде высокочастотной вентиляции легких.
6. Вспомогательная вентиляция легких через интубационную трубку в режиме SIMV-VC или PS может быть использована при поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени и ожоге кожи с ИТП более 130 усл. ед.;
7. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку показана при:

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой и крайне тяжелой степени и ожоге кожи с ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени и ожоге кожи с ИТП более 130 усл. ед.

8. На этапе перевода тяжелообожженных на самостоятельное дыхание в течение 4-5 дней вспомогательную вентиляцию легких целесообразно дополнять электростимуляцией диафрагмы 6 раз в сутки в течение 20-30 минут по следующей методике:

- после наложения электродов устанавливать частоту электростимуляции диафрагмы равной общей частоте дыхания пациента (fсам.+fап.);

- на начальном этапе комбинированной ВВЛ для синхронизации электростимуляционного дыхания с аппаратом ИВЛ использовать режим ручного включения аппарата УЭСД-2ПФ, в последующем используя автоматический режим работы электростимулятора;

- длительность электрического импульса выставлять 0,7-0,8 мсек, амплитуду электрического импульса - 35-45 В;

- отношение длительности пачки электрического импульса к длительности интервала между пачками - 1:2, 1:3;

- через 15-20 минут от начала электростимуляции диафрагмы увеличивать амплитуду электрического импульса на 5-10 В.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перевод тяжелообожженных с длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание (соавт. Листвин Н.Г.) // Тез. докл. VIII научной конференции по проблеме "Ожоги". С-Пб., 1995. С.73.
2. Использование анальгетика просидола у обожженных ( соавт.  Порембский Я.О.) // Тез. докл. VIII научной конференции по проблеме "Ожоги". С-Пб., 1995. С.74.
3. О современной тактике лечения острого периода ожоговой травмы // Тез. докл. VIII научной конференции по проблеме "Ожоги".   С-Пб., 1995. С.74. 
4. Комплексная интенсивная терапия ребенка с субтотальным ожогом (соавт. Порембский Я.О.) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1996. т. 155,  № 3. С. 106.
5. Случай успешной терапии РДСВ супероксиддисмутазой (соавт.  Листвин Н.Г., Тарасенко М.Ю.) // Тез. докл. конференции по проблеме Ожоги. Свердловск, 1997. С. 26.
6. Искусственное питание больных с ожоговой травмой (соавт. Хорошилов И.Е.,. Тарасенко М.Ю,  Соколов В.А.) // Тез. конференции, посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга //Terra Medic. 1997.    №1.   С. 90-91.
7. Выбор респиратора при лечении термохимических поражений дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт.  Шиянов М.В.) // Тез.  докл. научной конференции,  посвященной 150-летию клинического отдела ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". С-Пб., 1997. С. 412-413.
8. Оптимизация газообмена в легких у тяжелообожженных (соавт.  Шиянов М.В.) //  Тез.  конф.,  посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Terra Medic. 1997 . №1. С.90-91.
9. Modern principles of fluid resuscitation of a burn shock (coauthors:  Tarasenko М., Porembsky Y.O., Suchanov A.V., Sidelnikov V.O.)// Materials The First Joint Russian-American Meeting On Burns And Fire Disasters. Moscow, 1997. P.16.
10. Respiratory therapy of thermochemical injuries of respiratory tracts (coauthors: Schpakov I.F., Tarasenko M.V., Porembsky Y.O., Suchanov A.V., Sidelnikov V.O.) // Materials The First Joint Russian-American Meeting  On Burns And Fire Disasters. Moscow, 1997. P. 22.
11. Применение антигипоксантов и антиоксидантов при лечении тяжелообожженных (соавт. Парамонов Б.А., Тарасенко М.Ю.) // Материалы II Международного симпозиума Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998.    С. 112-114.
12. Современные подходы к диагностике и лечению термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт.  Парамонов Б.А., Веневитинов И.О., Шпаков И.Ф.) // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. Вып. II, № 14. С. 39-42.
13. Современные подходы к диагностике и лечению термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт. Парамонов Б.А., Веневитинов И.О., Шпаков И.Ф.) // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. Т. 14,  вып.II.   С. 39 -42.
14. Оптимизация газообмена в легких у тяжелобожженных (соавт.  Шиянов  М.В.) //Материалы  Второго конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. С-Пб., 1998. С. 27.
15. Первый опыт применения препарата Эрисод при ожоговом шоке (соавтСидельников.  В.О., Парамонов Б.А.) // Материалы  Второго конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. С-Пб., 1998. С. 32.
16. Диагностика и лечение термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт.  Шпаков И.Ф.) // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 2. С.12-15.
17. Delivery, Absorption and Extraction of Oxygen During the Acute Period of Burn Disease in Severe Burn Patients (coauthors: Koshil U.E., Tarasenko M.U., Paramonov B.A.,  Suhanov A.V.,  Kosulin D.A.) // Materials The 3rd Asian-Pacific Burns Conference. Taipei, 2000.   P. 23-25.
18. Central hemodynamics and oxygen transport in severe burnt patients with respiratory trauma (coauthors:  Koshil U.E. ,  Tarasenko M.U.,  Suhanov A.V.) // Materials The 3rd Asian-Pacific Burns Conference. Taipei, 2000. P. 25-26.
19. Using  the  Integral Rheography in Antishock Therapy Measurement in Severe Burnt Patients (coauthors: Koshil U.E., Тarasenko M.U., Paramonov B.A., Suhanov A.V., Kosulin D.A.) // Materials The 3rd Asian-Pacific Burns Conference. Taipei,  2000. P. 27-28.
20. Центральная гемодинамика, транспорт кислорода у тяжелообожженных с ингаляционной травмой (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю.,  Суханов А.В.) // Материалы конференции Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 2000. С.193-194.
21. Оценка эффективности инфузионной терапии у тяжелообожженных в период шока (соавт.  Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю.,  Суханов А.В.,  Козулин Д.А., Парамонов Б.А.) // Материалы конференции Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб.,  2000. С. 194-195.
22. Прогностическая оценка тяжести комбинированной термической травмы (соавт.  Полушин Ю.С., Грицай А.Н.,  Широков Д.М.) // Материалы конференции Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 2000.  С.195.
23. Центральная гемодинамика при различных подходах противошоковой терапии у тяжелообожженных (соавт.  Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Козулин Д.А., Парамонов Б.А.) //  Материалы конференции Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 2000. С. 196-197.
24. Доставка, потребление и экстракция кислорода в острый период ожоговой болезни у тяжелообожженных (соавт.  Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Козулин Д.А., Парамонов  Б.А.) // Материалы конференции Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 2000. С. 197.
25. Центральная гемодинамика, транспорт кислорода у тяжелообожженных с ингаляционной травмой (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Парамонов Б.А.) // Материалы конференции Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 2000. С. 197-198.
26. Особенности течения шока у тяжелообожженных с ингаляционной травмой (соавт. Кошиль Ю.Е.) // Тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. С.123-124.
27. Оптимизация тактики респираторной терапии у тяжелообожженных (соавт. Полушин Ю.С.) // СПб.: ВМедА, 2000.  68 с.
28. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики у тяжелообожженных (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю.) // Тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. С. 123-124.
29. Поддержка гемодинамического статуса при проведении интенсивной терапии ожогового шока (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю.) // Материалы конгресса Комбустиология на рубеже веков. Москва,  2000. С. 101-102.
30. Особенности респираторной терапии у тяжелообожженных (соавт.  Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Е. // Актуальные проблемы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. СПб., 2001. вып. 3. С. 45-52.
31. Эффективность ранней респираторной терапии у пораженных с изолированной термической травмой в остром периоде ожоговой болезни  Тез. докл. V Всероссийской научной конференции  26-27 апреля 2001г. л Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. СПб.: ВМедА,  2001.   С. 199-200.
32. Нарушения газообмена и их коррекция у пораженных с комбинированной термической травмой в остром периоде ожоговой болезни // Тез. докл. V Всероссийской научной конференции  26-27 апреля 2001г. л Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. СПб.:  ВМедА. 2001. С. 200.
33. Психологические аспекты ухода за тяжелообоженными в ОРИТ  // Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии. СПб.: ВМедА,  2001. Выпуск 3. 36 с.
34. Коррекция нарушений газообмена в остром периоде ожоговой болезни (соавт. Полушин Ю.С.) //  Сборник трудов международного конгресса Респираторная поддержка на рубеже XXI века, 18-20 сентября 2001 г. Красноярск, 2001. С. 52-53.
35. Влияние различных объемов инфузионной терапии на транспорт и потребление кислорода в период шока у тяжелообожженных (соавт. Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Д.) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова . 2001. № 3. С.60-63.
36. Нарушения газообмена и их коррекция в остром периоде ожоговой болезни (соавт. Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Д. // Анестезиология и реаниматология им. И.И. Грекова. 2001. № 4. С. 57-60.
37. Нарушения газообмена и коррекция у пораженных с комбинированной термической травмой // Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.  Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, 27-29 июня 2002 г. л Актуальные проблемы термической травмы. СПб.,  2002.   С. 97-98.
38. Нарушения газообмена и их коррекция у пораженных в остром периоде ожоговой болезни // Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.  Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, 27-29 июня 2002 г. л Актуальные проблемы термической травмы. СПб., 2002. С. 98-99.
39. Изменение гемогидрообращения у обожженных в остром периоде ожоговой болезни (соавт. Кичемасов С.Н., Тарасенко М.Ю., Матвеенко А.В., Адмакин А.Л.) // Тез. докл. X Всероссийской конференции, 18-19 сентября 2003 г. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. СПб., 2003. С. 104-105.
40. Современные принципы патогенетической терапии ожогового шока (соавт. Сидельников В.О., Тарасенко М.Ю.,  Адмакин А.А.) // ВМЖ. 2003. №12. с. 34-39.
41. Ожоговая болезнь //Анестезиология и реаниматология:  Руководство  / Под ред. Ю.С. Полушина /. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - С. 491-498.
42. Атлас боевых ожогов /под ред. Б.В. Гайдара //СПб.: ВМедА. 2005. 387 с.
43. Опережающая респираторная терапия у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой  // Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20-22 июня 2006 г.  Скорая медицинская помощь . 2006. №3.   С. 59-60.
44. Treatment of Pulmonary Gas Exchange Impairment in Acute Severe Burns  // European Respiratory Journal (14th ERS Anneal Congress, Glasgow, UK, September 4-8, 2004). 2007. Vol. 24, № 48. P. 264.
45. Использование чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание (соавт.  Полушин Ю.С. ) // Анестезиология и реаниматология.   2007. №3.   С. 13-15.

Патенты:

• Способ лечения ожогового шока (2002 г.);
• Способ лечения ожогов и термохимических поражений дыхательных путей (2002 г.);
• Способ лечения респираторного дистресс-синдрома (2002 г.).

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине