Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МОСКВИЧЕВА

МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009

Работа выполнена в Государственном  образовательном  учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:  заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

Почетный профессор

Розенфельд Лариса Григорьевна

Официальное оппоненты:   заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

  Кудрина Валентина Григорьевна

Ведущая организация:  Московская медицинская академия

  им. И.М. Сеченова

Защита состоится л____ ___________2009г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 001.047.01 при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте ВАК.

Автореферат разослан  л____ ___________2009г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, 

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сложившаяся на протяжении последних десятилетий социально-экономическая ситуация в стране, нанеся существенный ущерб здоровью населения, вышла уже на тот уровень, когда государство не может не признать здоровье нации в качестве высшего национального приоритета, что отмечено в работах В.И. Стародубова (1997), Н.Ф. Герасименко (1998), Д.Д. Венедиктова (1998), Ю.П. Лисицына (1998), Б.Г. Величковского (2001), Ю.Л. Шевченко (2001). Ведущие отечественные исследователи признают состояние здоровья населения России критическим (Щепин О.П., 2001; Стародубов В.И., Соболева Н.П., 2002; Калиниченко А.В., Борцов В.А., 2005), требующим осуществления неотложных мер как со стороны государства, так и системы здравоохранения.

Социально-экономические проблемы в обществе в большей степени отражаются на сельском здравоохранении, в силу того, что преобразования в социальной и экономической жизни страны снизили ресурсное обеспечение сельского здравоохранения, ослабили лечебно-диагностическую базу, материально-техническую оснащенность медицинских учреждений. По мнению исследователей проблем организации медицинской помощи в сельской местности, серьезными  недостатками являются также низкая эффективность использования ресурсной базы, слабые преемственность и взаимодействие всех звеньев системы здравоохранения (Суслин С.А., Галкин Р.А., 2006; Казакова О.С. и соавт., 2008; Суслин С.А., 2008). Как установлено отечественными авторами (Рыбкин Л.И., Рыбкина Н.Л., 1997; Щепин О.П., 1999; Петренко А.П., 2000; Артемов В.А., 2002; Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П., Овчаров В.К., 2002; Общественное здоровье и экономика, 2007), состояние здоровья сельского населения во всех возрастных группах значительно хуже, чем  городского, и имеет стойкую тенденцию к ухудшению. В.А. Рогожников, В.И. Стародубов, Г.Г. Орлова (2004), занимающиеся проблемами сельского здравоохранения, пришли к выводу, что до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования состояния здоровья и здравоохранения в сельском социуме, строящиеся на определенных показателях, которые можно использовать для оперативного и стратегического управления на разных уровнях.

Данное комплексное медико-социальное исследование посвящено анализу состояния здоровья сельских жителей, факторов, его определяющих, существующей системы оказания медицинской помощи, научному обоснованию новых технологий управления сельским здравоохранением и совершенствованию системы организации медицинской помощи сельскому населению.

Цель исследования - на основе комплексного медико-социального исследования дать интегральную оценку здоровья населения сельской местности и разработать научно обоснованную организационно-аналитическую модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов. Разработать программу и план исследования.
2. Оценить состояние организации первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи сельскому населению и провести сравнительный анализ существующих вариантов организационной структуры оказания медицинской помощи в сельской местности.
3. Ретроспективно изучить и проанализировать демографическую ситуацию, уровень и структуру общей и первичной заболеваемости по обращаемости сельского населения в сравнении с городским и населением всей области.
4. Провести углубленный анализ заболеваемости сельского населения в сравнении с городским по данным медицинских профилактических осмотров и населения изучаемых сельских районов по данным медицинских профилактических и целевых осмотров.
5. Определить, оценить и ранжировать приоритетные и управляемые факторы, влияющие на состояние здоровья сельского населения, на основе медико-социальной характеристики, условий и образа жизни населения сельской местности.
6. Разработать организационно-аналитическую модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению и научно обосновать новые технологии управления здравоохранением и организации медицинской помощи в сельской местности, обеспечивающие доступность и качество медицинских услуг.

Научная новизна исследования заключается в том, что в работе впервые:

• дана интегральная оценка состояния здоровья населения сельской местности по данным комплексного анализа медико-демографической ситуации, показателей заболеваемости по обращаемости и по данным медицинских профилактических и целевых осмотров;
• установлены роль и значимость условий и образа жизни сельского населения в субъективной оценке здоровья, проведено ранжирование факторов и определены среди них приоритетные управляемые, условно управляемые и неуправляемые факторы;
• дана комплексная оценка существующей системы организации медицинской помощи жителям сельской местности и проведено сопоставление особенностей состояния здоровья населения сельских районов, имеющих различные варианты организационной структуры оказания медицинской помощи;
• проанализированы показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения сельской местности и разработаны рекомендации по направлениям реструктуризации сельского здравоохранения дифференцированно для районов с различными вариантами организационной структуры оказания медицинской помощи сельскому населению;
• разработаны и применены в научном анализе формулы расчёта показателей оценки здоровья сельского населения и эффективности организации медицинской помощи;
• создана система медико-экономического мониторинга деятельности сельских учреждений здравоохранения на основе разработанных интегральных показателей состояния здоровья и эффективности деятельности системы здравоохранения сельской местности;
• научно обоснована и разработана на основе концептуального подхода организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Научно-практическая значимость работы определяется тем, что на основании результатов исследования:

• теоретически обоснована необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи сельскому населению;
• определены механизмы реализации и разработаны пути совершенствования системы организации медицинской помощи жителям сельской местности, учитывающие результаты интегральной оценки здоровья сельского населения;
• научно обоснованы и внедрены в практику новые технологии проведения медицинских профилактических осмотров и комплексного медико-социального мониторинга сельского населения с использованием выездных профилактических бригад;
• определены механизмы и пути реализации областной целевой программы организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики населению, проживающему в сельских районах;
• разработаны и внедрены новые формы организации профилактической работы в учреждениях здравоохранения, направленные на формирование здорового образа жизни, повышение уровня здоровья и увеличение продолжительности жизни сельского населения;
• предложена система оценки эффективности деятельности лечебно- профилактических учреждений с использованием разработанных автором показателей, специфичных для сельского здравоохранения, позволяющая принимать управленческие решения на региональном и муниципальном уровнях;
• предложены научно обоснованные направления реструктуризации сельского здравоохранения в зависимости от вариантов организационно- управленческой структуры оказания медицинской помощи сельскому населению.

Внедрение в практику.

Результаты  исследования используются в деятельности: органов управления и учреждений здравоохранения сельских муниципальных образований Челябинской области; ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава; ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава; ГОУ ДПО Челябинский областной центр дополнительного образования специалистов здравоохранения.

По материалам исследования разработаны: областная целевая программа Социальная поддержка села Челябинской области на 2005-2010 годы и региональная программа Совершенствование медицинской помощи сельскому населению как подпрограмма областной целевой программы реализации национального проекта Здоровье в Челябинской области на 2006-2010 годы, которые реализуются при непосредственном участии автора. Разработаны и внедрены методические рекомендации Организация комплексного медико-социального мониторинга сельского населения, О порядке подготовки общих врачебных практик муниципальных образований Челябинской области к лицензированию; Организация ведомственной экспертизы качества среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Челябинской области, Организационные технологии профилактики и раннего выявления социально значимых заболеваний; Анализ эффективности  деятельности муниципальных систем здравоохранения. Разработанные технологии используются в деятельности Центральных районных больниц сельских муниципальных образований Челябинской области, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности существующей системы организации медицинской помощи населению сельской местности.
2. Выявленные особенности состояния здоровья сельского населения и их взаимосвязь с вариантами организационно-управленческой структуры здравоохранения сельской местности.
3. Приоритетные управляемые факторы, влияющие на субъективную оценку здоровья сельского населения, и их ранговое распределение.
4. Эффективность разработанной организационно-аналитической модели совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению в обеспечении доступности и качества медицинских услуг.

Публикации и апробация работы.

По результатам исследования опубликовано 52 работы, в том числе 10 работ в журналах, рецензируемых ВАК, 6 на международном, 8 на общероссийском, 12 на региональном уровнях, 5 методических рекомендаций. Основные положения исследования доложены на Первой Международной конференции Проблемы популяционного здоровья Челябинск-Монреаль (Челябинск, 2003год), Всероссийской научно-практической конференции Преждевременная предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения (Москва, 2006 год); Второй научно-практической конференции Уральского Федерального округа Стратегия развития общеврачебной (семейной) практики (Челябинск, 2005 год); Втором Южно-Уральском профилактическом Форуме (Челябинск, 2007 год); Международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2008 год), Южно-Уральском социальном Форуме Здоровая семья, здоровое общество и Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа Полипатии в семейной и клинической медицине (Челябинск, 2008 год), VI съезде врачей Челябинской области, посвященном 75-летию Челябинской области (Челябинск, 2008 год), научно-практической конференции Новые технологии в здравоохранении (Челябинск, 2008 год), третьем Всероссийском съезде врачей общей практики (Иваново, 2008 год). Кроме того, результаты данного исследования докладывались на совещаниях регионального и областного уровня, коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области, на совместном заседании проблемной комиссии, сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения и представителей практического здравоохранения, а также на межотделенческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 379 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов.

Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа  иллюстрирована 118 таблицами, 89 рисунками. Указатель литературы  содержит 419 источников, в том числе 62 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных здоровью, условиям и образу жизни сельского населения, организации медицинской помощи жителям сельской местности. В результате анализа литературных источников выявлено, что в охране здоровья сельского населения, а также в организации и управлении сельским здравоохранением существует много проблем.

Вторая глава посвящена программе, материалу и методологическим подходам к изучаемой проблеме. В ней определены этапы исследования, дана характеристика предмета и объекта исследования. За методологическую основу взята классическая методика комплексного социально-гигиенического исследования, разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета под руководством академика РАМН Ю.П. Лисицына, дополненная и расширенная Л.Г. Розенфельд (1984), и адаптированная автором к цели и задачам настоящего исследования.

Исследование проводилось в 2003-2007 годах, первичный материал собирался ретроспективно с 1998 года, а для применения метода прогнозирования - с 1993 года. Базой исследования явилась Челябинская область и изучаемые Варненский, Пластовский и Троицкий сельские районы. При отборе районов был использован метод паракопий. Критериями отбора, отражающими общность исследуемых сельских районов, явилось то, что эти районы относятся к одной климатогеографической (лесостепной) зоне, равноотдалены от крупных городов, имеют сходные социально-экономические характеристики, в том числе возрастно-половую структуру населения, уровень сельскохозяйственного производства. Критерием отличия послужила различная организационно-управленческая структура здравоохранения данных районов. Предметом исследования явились: существующая система организации медицинской помощи в сельских районах Челябинской области, демографические процессы, заболеваемость городского и сельского населения по обращаемости и по данным профилактических медицинских осмотров, социально-гигиеническая, материально-экономическая, психологическая характеристики, условия и образ жизни жителей Варненского, Пластовского и Троицкого сельских районов. Объектом исследования было городское и сельское население Челябинской области, население изучаемых районов, система организации медицинской помощи в сельских районах области.

Поставленные задачи обусловили использование комплекса методов, включающего в себя социологический, социально-гигиенический, экспертных оценок, математико-статистический, экспериментальный методы.

Источниками информации служили: учетные и отчетные формы лечебно-профилактических учреждений. Из учетных форм использовались формы №025/2у, №025/12у, №030/у, №131/у, №048/у, №039/у, 106/у, из отчетных форм использовались формы №12, №30, №14, №12-Д, №14ДС, №40, №62, №17; отчетная документация Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области; разработанная автором анкета для изучения медико-социальной и психологической характеристик, условий и образа жизни населения исследуемых районов; разработанная автором медицинская карта профилактического приема с календарем профилактических мероприятий по первичной, вторичной, третичной профилактике.

В рамках математико-статистического метода применялись методы параметрической и непараметрической статистики, расчёт относительных и средних величин, их ошибки, прямой метод стандартизации. О достоверности различия показателей сравниваемых групп судили по критерию Стьюдента (t) в случае нормального распределения. Использовались анализ динамического ряда, корреляционный анализ в виде расчёта табличного коэффициента ранговой корреляции по Спирмену, осуществлялось прогнозирование с учетом теории вероятности с помощью статистического пакета SPSS 11,0, использовался графический метод.

Исследование проводилось в 5 этапов в соответствии с разделами программы. Последовательность и содержание этапов, материалы и объем выполненных исследований отражены  на  схеме 1.

На первом, подготовительном, этапе были поставлены и решены следующие задачи: изучено состояние проблемы по доступным литературным источникам отечественных и зарубежных авторов и уточнены аспекты, требующие научного анализа; составлены план, программа сбора, разработки и анализа материала,

Схема 1. Этапы комплексного медико-социального исследования здоровья сельского населения и совершенствования медицинской помощи.

определена экспериментальная база; разработан статистический инструментарий исследования; проведено пилотажное исследование для уточнения и корректировки программы анкетного метода.

       Объем выборочной совокупности при проведении пилотажного исследования составил 295 человек. На этом этапе изучено 285 единиц наблюдения, обработано и проанализировано 285 единиц информации.

       На втором этапе была изучена организация медицинской помощи сельскому населению Челябинской области, материальные и кадровые ресурсы учреждений сельского здравоохранения, доступность и качество медицинской помощи на основании результатов анализа объективных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Основным методом сбора информации была выкопировка сведений из компьютерной базы данных учетной и отчётной документации с последующей обработкой информации методами параметрической статистики. Для применения метода экспертных оценок  использован  составленный бланк экспертной оценки.

Всего на этом этапе проанализирована деятельность 21 ЦРБ, 1 ЦГБ, 7 городских (поселковых) больниц, 64 участковых больниц, 57 амбулаторий, 696 ФАПов.

На третьем этапе было изучено здоровье населения, выявлены особенности здоровья сельского населения области. Решение задач этого этапа осуществлялось в 2 подэтапа.

На первом подэтапе были решены следующие задачи: проведен анализ демографических показателей (рождаемость, смертность, естественный прирост, ожидаемая средняя продолжительность предстоящей жизни) сельского населения Челябинобласти за 1998-2007 гг. в сравнении с городским; составлен прогноз рождаемости и смертности среди городского и сельского населения на период до 2012 года; осуществлен анализ уровня, структуры, динамики общей и первичной заболеваемости по обращаемости населения области за 2002-2007 гг.; проанализированы распространенность и структура основных классов болезней среди населения региона за 2002-2007 гг.; изучены уровень, структура и динамика общей и первичной заболеваемости по обращаемости населения трех сельских  районов области: Варненского, Пластовского и Троицкого за 2005-2007 гг., проведен сравнительный анализ распространенности и структуры общей и первичной заболеваемости по обращаемости ведущих классов болезней среди населения исследуемых сельских районов за 2005-2007 гг. Общий объем статистической совокупности на первом подэтапе третьего этапа составил 1850,0 тыс. единиц наблюдения, на которые собрано и проанализировано 130494 ед. информации. Из общего числа единиц наблюдения 489,0 тысяч были жители сельской местности; 2361,0 тысяч единиц наблюдения - жители городской местности; единицы наблюдения изучаемых районов (130465) вошли в общее количество единиц наблюдения на этом подэтапе и составили около 65% от генеральной совокупности жителей этих районов.

На втором подэтапе осуществлен анализ заболеваемости всего работающего городского и сельского населения Челябинской области, сельского населения Варненского, Пластовского и Троицкого районов по данным профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках дополнительной диспансеризации и целевых профилактических медицинских осмотров, проводимых выездными профилактическими бригадами.

Объем статистической совокупности на втором подэтапе составил 118а726 единиц наблюдения, в том числе: 115а505 работающего населения области, 3221 населения исследуемых районов. Собрано и проанализировано 356178 единиц информации.

На четвертом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика сельского населения Челябинской области, особенности возрастного состава, семейного положения, образовательного уровня, условий и образа жизни, уровня информированности по здоровому образу жизни, медицинской активности, субъективной оценки собственного здоровья, удовлетворенности оказываемой медицинской помощью населения Варненского, Пластовского и Троицкого районов. Проведение социологического исследования основывалось на теоретических разработках, изложенных в трудах А.В. Решетникова (2002, 2003), в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза при t 2, обеспечивающего достоверность на 95%. Статистическая обработка анкет осуществлялась с помощью компьютерной программы SPSS 11,0. Характер составленной анкеты определялся целью социологического исследования.

  Объектом исследования на данном этапе служили жители Варненского, Пластовского и Троицкого районов, прошедшие целевой профилактический медицинский осмотр. Исследование проводилось на выборочной совокупности, которая формировалась случайным методом.

Для выявления значимости факторов, влияющих на здоровье, применена методика выявления степени риска изучаемых факторов с их интегральной оценкой и расчётом интегральных показателей риска (ИПР) для каждого фактора по разработанной нами формуле.

На четвертом этапе изучено 2997 единиц наблюдения и проанализировано 2997 единиц информации.

На пятом этапе на основании проанализированных материалов по здоровью населения, социально-гигиенической характеристике, условиям и образу жизни населения, организации и управлению оказанием медицинской помощи была разработана организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи населению сельских районов Челябинской области, направленная на повышение доступности и качества медицинских услуг.

Всего за 5 этапов исследования изучено 1а975 005 единиц наблюдения, проанализировано 489 954 единиц информации.

Третья глава посвящена изучению организации медицинской помощи сельскому населению области. Проведенным анализом, наряду с общеизвестными особенностями организации медицинской помощи в сельской местности, установлено наличие внутренних особенностей организационно-управленческой структуры здравоохранения в различных сельских районах. Выявлены три основных варианта структуры оказания медицинской помощи в сельской местности.

Первый вариант - централизованный, когда медицинская помощь  сельскому населению предоставляется учреждением здравоохранения - Центральной районной больницей (ЦРБ), являющейся единым юридическим лицом, в структуру которого входят многопрофильный стационар, поликлиника ЦРБ, участковые больницы, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), отделения (пункты) скорой медицинской помощи (СМП) - рисунок 1.

Это наиболее распространенный вариант организационно-управленческой структуры оказания медицинской помощи в сельских районах Челябинской области.

Рис. 1. Централизованный вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Данный вариант характерен для 16 из 24 сельских районов (66,7%). К районам, имеющим централизованный вариант организационно-управленческой структуры, относится изучаемый Варненский район.

Второй вариант - децентрализованный - характеризуется отсутствием в структуре системы здравоохранения муниципального района Центральной районной больницы. Система здравоохранения представлена  несколькими самостоятельными

учреждениями здравоохранения: участковыми больницами, в структуру  каждой из которых входят амбулатории, пункты СМП и ФАПы - рисунок 2.

Данный вариант организационной структуры явился следствием административно-территориального деления, проведенного в области в соответствии с федеральным законом от 06.10.2003г. № 131-ФЗ (законом о местном самоуправлении), которое привело к разделению ряда муниципальных образований, имевших централизованный вариант организационной структуры здравоохранения, на городские округа и сельские муниципальные районы. При этом в городских округах

Рис. 2. Децентрализованный вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

остались Центральные районные больницы, тогда как в сельских  районах структура здравоохранения представлена лишь первым этапом оказания медицинской помощи.

Децентрализованный вариант организации первичной медицинской помощи представлен в двух сельских муниципальных районах из 24 (8,3%) и характеризуется отсутствием приемов врачей-специалистов в структуре амбулаторного приема, специализированных отделений в структуре стационара, отделений родовспоможения и женских консультаций, отделений (пунктов) скорой медицинской помощи, что значительно ограничивает объем и доступность медицинской помощи населению этих сельских районов. Отсутствие ЦРБ в структуре здравоохранения района приводит к невозможности осуществления организационно-методической работы, ведомственного контроля качества медицинской помощи, единого управления здравоохранением на уровне сельского района.  К районам с децентрализованным вариантом организационно-управленческой структуры относится изучаемый Троицкий район.

Третий вариант - смешанный - характерен для сельских районов с центром в городах и представлен наличием в структуре здравоохранения двух или более многопрофильных учреждений здравоохранения - городских больниц, одна из которых выполняет функции Центральной городской больницы (ЦГБ), оказывающей медицинскую помощь сельскому населению. В ее структуру входят участковые больницы, амбулатории, ФАПы и пункты СМП. ЦГБ в данном случае выполняет роль органа управления здравоохранением муниципального района - рисунок 3.

Рис. 3. Смешанный вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Данная модель структуры организации медицинской помощи используется в шести сельских районах (25%) области, к их числу относится изучаемый Пластовский район.

С целью оценки доступности медицинской помощи, оказываемой сельскому населению, нами проанализированы показатели исполнения территориальной программы государственных гарантий сельскими учреждениями  здравоохранения в  сравнении  с городскими,  а  также учреждениями сельских районов, имеющих различные варианты организационной структуры оказания медицинской помощи.

Выявлены особенности анализируемых показателей для сельских районов с различными вариантами организационно - управленческой структуры: наиболее оптимальные соотношения объемных показателей характерны для сельских районов, имеющих первый, централизованный вариант организационной структуры. Наиболее неблагоприятное соотношение объемных показателей амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой медицинской помощи установлено для сельских районов, имеющих децентрализованный вариант организационной структуры - на 46,8%, 40,9%, 41,4% соответственно ниже средних показателей по сельским районам, что свидетельствует о выраженном дефиците доступности всех видов медицинской помощи в данных районах. Для сельских районов со смешанным вариантом организационной структуры установлено превышение объемов оказания стационарной и скорой медицинской помощи - на 30,2% и 8,5% соответственно выше по сравнению со средними по сельским районам, что может свидетельствовать о неэффективной организации и управлении здравоохранением данных районов.

Анализ существующей системы организации медицинского обеспечения населения сельской местности на этапах оказания медицинской помощи показал следующее: для первого этапа характерными являются низкая доступность врачебной помощи, неэффективная работа стационарных отделений участковых больниц, высокий удельный вес госпитализации в участковые больницы по социальным показаниям; недостаточные объемы профилактической работы.

Для второго этапа характерным является низкая степень обеспеченности на амбулаторном этапе врачами наиболее востребованных в соответствии с уровнем заболеваемости и социальной значимостью специальностей, различная степень доступности амбулаторно-поликлинической помощи с наиболее выраженным дефицитом в районах с децентрализованным вариантом структуры здравоохранения.

Особенностью организации стационарной помощи на втором этапе является различная степень её доступности. Сельские жители, проживающие в районах со смешанным вариантом организационной структуры здравоохранения, полностью обеспечены больничной помощью, в районах с централизованным вариантом организационной структуры здравоохранения - в недостаточной степени обеспечены по месту проживания такими видами специализированной стационарной помощи, как кардиологическая, урологическая, эндокринологическая, офтальмологическая, отоларингологическая. Жители сельских районов с децентрализованным вариантом организации медицинской помощи полностью лишены возможности получения стационарной помощи в ЦРБ по месту жительства.

Полученные данные подтверждают, что существенное влияние на состояние здравоохранения в сельской местности на втором этапе оказывают различия организационно-управленческой структуры здравоохранения сельских районов.

Служба скорой медицинской помощи сельской местности имеет отличия от службы СМП городских округов, находящие отражение в объемных и качественных показателях. Интегральным показателем, отражающим доступность скорой медицинской помощи, эффективность и качество её оказания является показатель летальных случаев на 100 вызовов, который на селе в 1,6 раза выше по сравнению с городом (р<0,05). Наиболее высокий показатель летальности отмечается в сельских районах с децентрализованным вариантом организационной структуры, где он составляет 3,5 на 100 вызовов СМП, что в 2,2 раза выше, чем в среднем по сельским районам и в 3,5 раза выше, чем в среднем в городах (р<0,05).

Выявленные проблемы  организации скорой медицинской помощи в сельских районах области  обосновывают необходимость оптимизации деятельности  службы СМП сельских районов как на селе в целом, так  и с учетом  внутренних организационных различий сельских районов.

С целью объективизации оценки эффективности работы учреждений здравоохранения изучаемых районов проведён сравнительный анализ их деятельности с расчётом предложенного нами интегрального показателя эффективности (ИПЭ).

Как следует из результатов анализа, наиболее эффективным является оказание медицинской помощи в Варненском районе (ИПЭ= 17,4), ниже уровень эффективности - в Пластовском районе (ИПЭ= 11,0) и наименее эффективным - в Троицком районе (ИПЭ= -21,1). Полученные результаты объективизируют уровень эффективности  работы учреждений здравоохранения изучаемых сельских районов и могут быть использованы  для дифференцированного подхода к стратегическому и оперативному управлению  здравоохранением каждого сельского района.

В четвертой главе дана комплексная оценка состояния здоровья сельского населения, которая включала анализ демографических показателей и показателей заболеваемости, их динамики и структуры по районам проживания с целью выявления особенностей общих и частных тенденций в здоровье населения сельских районов области.

Анализ демографической ситуации продемонстрировал, что, начиная с 1999 года, в Челябинской области преобладают в основном негативные  процессы, сопровождающиеся уменьшением численности как городского, так и сельского населения, что, по данным О.П. Щепина и соавторов (2007), характеризует демографическую ситуацию в Челябинской области как неблагоприятную, типичную для стадии устойчивой депопуляции и по результатам анализа региональных особенностей демографических процессов позволяет отнести область к группе регионов с устойчивым состоянием демографической стагнации.

Демографическая ситуация, сложившаяся в Челябинской области в целом, имеет свои особенности для сельской местности. Сравнительный анализ рождаемости в городской и сельской местностях установил, что общий коэффициент рождаемости в сельской местности в среднем на 20% выше, чем в городской. С 1998 по 2007 годы уровень рождаемости в сельских районах увеличился на 34,9% (с 10,6 в 1998 году до 14,3 в 2007 году) со среднегодовым темпом прироста 3,5% (р<0,05). Однако составление прогноза уровня рождаемости методом экстраполяции по средним годовым показателям и линейной регрессии дает основание полагать, что при условии сохранения в динамике существующей тенденции социально-экономической ситуации в обществе, системы организации медицинской помощи среднегодовой темп прироста снизится в 3 раза (1,1%), уровень рождаемости на селе составит к 2012 году 14,9  на 1000 населения.

Общий уровень смертности сельских жителей выше, чем городских. В среднем за десять лет он превышал городской уровень на 9,6% (р<0,05). Показатель смертности населения сельской местности за период наблюдения вырос на 17,1% (р<0,05). Сравнение коэффициентов смертности населения, проживающего в городской и сельской местности, выявило более высокий уровень показателей по всем половозрастным группам среди сельского населения. Этот факт при более высоком темпе прироста делает прогноз смертности до 2012 года в сельской местности менее благоприятным, чем в городской. В сельской местности показатель вырастет до 19,2 (на 17,0%), тогда как в городской - до 16,6 на 1000 населения (на 14,5%).

Проведенным анализом установлено превышение показателей смертности трудоспособного населения сельской местности над городскими показателями в среднем за весь период среди мужчин - на 47,4%, а среди женщин - на 21,3% (р<0,05). Гендерный анализ показал, что смертность мужчин трудоспособного возраста статистически достоверно выше смертности женщин этой возрастной группы в 3,6 раза.

Анализ причин смертности установил, что их структура для сельского и городского населения соответствует данным в целом по области, при этом в структуре смертности сельского населения удельный вес смертности от болезней системы кровообращения, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, болезней органов дыхания в среднем выше соответственно на 14,2%, 29,3%, 37,8%, чем у городского населения (р<0,05). Комплекс описанных показателей определил более низкий уровень показателя ожидаемой средней предстоящей продолжительности жизни (ОСППЖ) у сельского населения по сравнению с городским: в 2007 году по сравнению с 1998 разница показателей ОСППЖ для городского и сельского населения увеличилась на 32%. При этом показатель ОСППЖ сельских жителей, как мужчин, так и женщин, ниже данного показателя для городского населения в 2007 году на 3,12 года (5,3%) и на 2,83 года (3,98%) соответственно (р<0,05), что демонстрирует  более неблагоприятный характер демографических  процессов в сельских районах Челябинской области.

Анализ демографических процессов в изучаемых сельских районах установил наличие особенностей отдельных демографических показателей при общности тенденций в целом. Результаты проведенного изучения демографической ситуации в сельских районах области позволяют оценить её как сложную, требующую разработки мер по улучшению здоровья населения и совершенствованию медицинской помощи жителям сельской местности с учетом особенностей демографических процессов в каждом районе. 

Анализ заболеваемости населения Челябинской области за 2002-2007 годы продемонстрировал негативную динамику в состоянии здоровья как городского, так и сельского населения. Общая заболеваемость взрослого населения области возросла за этот период на 7,6% (р<0,05). Для всего взрослого населения области и городского населения отмечена тенденция роста показателя первичной заболеваемости, а для сельского населения установлено достоверное снижение (на 4,2%) уровня впервые выявленной заболеваемости (р<0,05), который был на 26,4% ниже среднеобластного показателя и на 36,9% ниже, чем для городского населения (р<0,05).

Ранжирование показателей общей заболеваемости взрослого населения области, его городской и сельской популяции показало, что первое место на протяжении всего периода наблюдения во всех популяционных группах занимали болезни органов дыхания (J00-J99), которые в среднем за последние три года (2005-2007гг.) составили 19,3% с уровнем распространенности 231,6, 253,8 и 173,8 на 1000 соответствующего населения. На втором месте были болезни системы кровообращения (I00-I99) c удельным весом 14,5%, 14,3% и 15,0% соответственно и уровнем распространенности заболеваний 173,9, 185,1 и 146,3 на 1000 соответствующего населения. Третье место в структуре общей заболеваемости населения области и его городской популяции занимали травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98), составившие в среднем за три года 8,9% и 9,8% со средним показателем распространенности 106,7 и 125,2 на 1000 населения соответственно. В отличие от городского населения, третье место у сельского населения принадлежало болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) со средним удельным весом 8,6% и средним уровнем распространенности 84,6 на 1000 населения.

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения области, его городской и сельской популяции на первом ранговом месте были болезни органов дыхания (J00-J99) со средним удельным весом соответственно 31,1%, 31,6% и 29,8%, и средним уровнем 180,4, 197,6 и 136,3 на 1000 соответствующего населения. На второе место вышли травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Т98) со средним удельным весом соответственно 18,2%, 19,7% и 12,9% и уровнем 105,2, 123,4 и 59,3 на 1000 населения соответственно. Третью позицию занимали у населения области и городского населения болезни мочеполовой системы (N00-N99), со средним удельным весом - 6,5% и уровнем 37,8 и 40,5 на 1000 населения соответственно. В структуре первичной заболеваемости сельского населения третье место заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) с удельным весом 7,3% и средним уровнем 33,6 на 1000 населения.

При сравнительном анализе выявлены достоверно более низкие показатели распространенности заболеваний по всем приоритетным классам, блокам и рубрикам для всех возрастных групп сельского населения по сравнению с городским в среднем на 23,1%.

Учитывая результаты проведенного анализа демографических показателей и показателей заболеваемости по обращаемости населения области, мы рассчитали индекс обратимости, показывающий число зарегистрированных заболеваний на один случай смерти (Овчаров В.К., 2005, Ларионов Ю.К., 2007). В нашем исследовании индекс обратимости в среднем по всем зарегистрированным заболеваниям для городского населения равен 93,1, а для сельского - 59,9. В классе болезней системы кровообращения (I00-I99) индекс обратимости для городского населения равен 25,4, а для сельского - 16,9. При травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (S00-Т98) - для жителей города составляет 67,6, для жителей села - 22,7, по классу новообразования (С00-Д48) - 21,8 и 14,0 соответственно для городского и сельского населения.

Мы считаем, что выявленные различия обусловлены недостаточной регистрацией заболеваний среди сельского населения как в результате низкой выявляемости, так и вследствие дефектов организации медицинской помощи и статистического учета в сельских учреждениях здравоохранения. Это позволило предложить нам использование индекса обратимости в качестве одного из интегральных показателей оценки эффективности организации медицинской помощи населению.

Проведение сравнительного анализа уровней, динамики и структуры общей и первичной заболеваемости взрослого населения в районах с различной системой организации медицинской помощи, привело к следующим обобщениям. Самый высокий уровень заболеваемости, постоянный рост выявленных и впервые зарегистрированных заболеваний по обращаемости в Варненском районе, на наш взгляд, связан с централизованным типом организации медицинской помощи, характеризующимся доступностью в результате внедрения общеврачебной практики, четкой регистрации заболеваний, отработанной системы мер профилактики. Рост уровня заболеваемости можно объяснить квалификацией врачей, позволяющей обеспечить выявление заболеваний, высокое качество проведения профилактических осмотров и осуществление мониторинга здоровья населения района.

В Пластовском районе, относящемся к районам со смешанным типом организации медицинской помощи, отмечено отсутствие явно выраженной динамики уровня заболеваемости по обращаемости в течение анализируемого периода, более низкие среднегодовые показатели первичной заболеваемости по основным классам болезням, что свидетельствует о недостаточной доступности специализированной медицинской помощи сельскому населению Пластовского района по сравнению с Варненским районом, несмотря на более высокую обеспеченность врачебными кадрами (19,1 против 13,9 на 10а000 населения соответственно).

Для Троицкого района, относящегося к районам с децентрализованным типом организации здравоохранения, характерен крайне низкий уровень доступности врачебной помощи, отражением которого являются самые низкие показатели общей и первичной заболеваемости, выраженное их снижение на протяжении трех лет изучения по основным классам заболеваний.

Сравнительный анализ индекса обратимости в изучаемых сельских районах, имеющих различные варианты организационной структуры управления здравоохранением и оказания медицинской помощи сельскому населению, установил значительные колебания его значений - от 76,7 в Варненском, 66,6 в Пластовском районах до 53,7 в Троицком (р<0,05), что свидетельствует о высоком уровне невыявленной и незарегистрированной патологии у населения Троицкого района.

Наибольшие различия индекса обратимости в изучаемых районах отмечены для болезней системы кровообращения (I00-I99) - 23,9, 19,5 и 13,3 соответственно; болезней органов дыхания (J00-J99) - 226,5, 331,1 и 170,8 и некоторых инфекционных и паразитарных болезней (А00-В99) - 98,2, 111,6 и 52,8, что свидетельствует о существенных различиях в уровне невыявленной и незарегистрированной патологии у населения изучаемых районов по этим классам болезней вследствие имеющихся различий в организации медицинской помощи, обеспечении её доступности и качества.

Результаты проведенного анализа состояния здоровья сельского населения позволили выявить особенности уровня и структуры заболеваемости жителей сельской местности, а также их взаимосвязь с изучаемыми вариантами организации и управления медицинской помощью.

Пятая глава посвящена анализу результатов медицинских профилактических осмотров сельского и городского населения области, а также профилактических и целевых осмотров населения изучаемых сельских районов. Сравнение выявленных при профилактических осмотрах заболеваний с показателями распространенности зарегистрированных по обращаемости показало более высокий уровень их по данным профилактических медицинских осмотров.

Уровень выявленных заболеваний в ходе проведения дополнительной диспансеризации среди городского населения составил - 2046,8 на 1000 обследованных, а среди сельского - 1896,6 на 1000 обследованных (р<0,05). Эти показатели оказались выше показателей общей заболеваемости по обращаемости соответственно на 51,6% (1350,4 на 1000 населения) и на 93,0% (982,6) (р<0,05).

Уровень впервые выявленных по данным профилактических осмотров заболеваний составил 397,8 на 1000 обследованных из числа городского населения, а среди сельского населения - 503,2, по сравнению с показателями по обращаемости - 643,7 и 453,6 на 1000 населения соответственно (при р<0,05). Превышение уровня впервые выявленных при профилактических медицинских осмотрах заболеваний среди сельского населения подтверждает, что более низкие показатели первичной заболеваемости по обращаемости обусловлены недостатками учёта и регистрации заболеваний при обращении и более низкой обращаемостью сельского населения за медицинской помощью.

При ранжировании заболеваний, выявленных на профилактических медицинских осмотрах, первое ранговое место во всех изучаемых популяциях населения занимали болезни системы кровообращения, уровень которых среди сельского населения в 3,0 раза превышает показатель общей заболеваемости по обращаемости, а показатели впервые выявленной патологии - в 4,2 раза выше показателя впервые зарегистрированной заболеваемости.

При этом разница выявленных при профилактических медицинских осмотрах болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (блок I10-I15), среди сельского населения с зарегистрированной общей и первичной заболеваемостью по обращаемости составила соответственно 4,9 и 8,6 раза. Все выявленные различия статистически достоверны (р<0,05) - рисунок 4.

Рис. 4. Сравнение общей и первичной заболеваемости по обращаемости (на 1000 населения) болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (блок I 10-I 15) c уровнем заболеваний этого блока, выявленных при медицинских профилактических осмотрах (на 1000 обследованных) у городского и сельского населения.

Второе ранговое место по выявляемости среди городского и сельского населения принадлежит болезням глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59). Впервые выявленные болезни этого класса оказались на третьем ранговом месте после болезней эндокринной системы, расстройств питания и обмена веществ (Е00-Е99).

Уровень всех и впервые выявленных болезней глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59) для сельского населения был выше соответствующих показателей заболеваемости по обращаемости в 6,1 и в 2,7 раза. Различия статистически достоверны.

Третье ранговое место в структуре выявленной патологии занимали болезни

эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00-E99). Впервые выявленные заболевания этого класса среди сельского населения занимают второе место, оттеснив на третью ранговую позицию болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59). Уровень выявленных при дополнительной диспансеризации болезней эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00-E99) среди сельского населения оказался выше их уровня по обращаемости в 8,7 раз, впервые выявленная патология - выше соответственно в 12,5 раза (р<0,05).

Сравнительный анализ уровня заболеваемости городского и сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров установил превышение показателей заболеваемости по приоритетным классам болезней среди сельского населения - таблица 1.

Таблица 1

Сравнительный анализ уровня заболеваемости городского и сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров

Классы болезней	Выявленные заболевания			Впервые выявленные заболевания
	Городское население	Сельское население	Различия показателей (в %)	Городское население	Сельское население	Различия показателей (в %)
1. Болезни системы кровообращения	449,4	456,9	+1,7% p>0,05	89,5	100,3	+12,1% р<0,05
2. Болезни эндокринной системы	350,3	371,9	+6,2% р<0,05	78,5	96,7	+23,2% р<0,05
3. Болезни глаз	381,7	430,4	+12,8% р<0,05	47,9	83,8	+75,4 р<0,05
4. Болезни мочеполовой системы	184,5	225,4	+22,2% р<0,05	49,7	63,5	+27,8% р<0,05
5. Болезни костно-мышечной системы	252,4	229,6	-9% р<0,05	37,7	43,4	+15,2% р<0,05

Уровень и структура выявленных при профилактических осмотрах заболеваний имеют особенности в изучаемых сельских районах. Показатели уровня выявленных заболеваний статистически достоверно выше показателей общей заболеваемости по обращаемости: в Варненском в 1,2 раза, в Пластовском районе в 1,9 раза, в Троицком - в 2,9 раза  (p<0,05).

Уровень впервые выявленной патологии в Пластовском и Троицком районах выше показателя впервые зарегистрированных заболеваний по обращаемости в 1,5 и в 1,7 раза соответственно, в Варненском районе впервые выявленных заболеваний меньше, чем было впервые зарегистрировано по обращаемости в 2,6 раза (при р<0,05).

Установлен более высокий уровень выявленной при профилактических медицинских осмотрах патологии, особенно значимый для болезней системы кровообращения, занявших первое ранговое место в Варненском и Троицком районах, третье - в Пластовском районе. В Троицком районе уровень выявленной патологии в 7,5 раз превышает показатель общей заболеваемости, а впервые выявленной - в 11,4 раза, в Варненском районе - в 1,8 и в 1,5 раза, в Пластовском районе превышение составляет соответственно в 1,5 и 2,0 раза (р<0,05). Болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00-E99) занимают второе ранговое место в Варненском и Троицком районах, первое - в Пластовском. Показатель уровня выявленных и впервые выявленных при профилактических осмотрах болезней этого класса в Варненском районе - выше в 8,2 и в 11,3 раза соответствующих показателей по обращаемости (р<0,05), среди населения Пластовского района выше в 7,9 и в 21,3 раза, (р<0,05).

Болезни мочеполовой системы (N00-N99) занимают второе ранговое место в Пластовском районе, четвёртое - в Варненском и Троицком районах. Показатели выявляемости при профилактических осмотрах болезней этого класса в Пластовском районе выше показателей заболеваемости по обращаемости - в 4,4 раза,  в Варненском и Троицком районах - в 2,2 и в 4,0 раза соответственно (р<0,05).

С целью определения степени отклонения показателей заболеваемости по обращаемости от уровня распространённости заболеваний, нами разработан интегральный коэффициент скрытой заболеваемости (ИКСЗ). Результаты сравнительного анализа ИКСЗ для городского и сельского населения свидетельствуют о его превышении для сельского населения по сравнению с городским по основным классам заболеваний, занявших ведущие ранговые места по результатам дополнительной диспансеризации (ИКСЗ составил 1,04 и 0,13 соответственно). Полученные данные свидетельствуют о более значительном уровне невыявленной заболеваемости в группе сельского населения, что ведёт к накоплению хронической патологии вследствие несвоевременной диагностики и отсутствия мер по вторичной и третичной профилактике. Среди изучаемых сельских районов наибольшее значение ИКСЗ установлено для Троицкого района - 2,9 при показателях для Варненского и Пластовского районов 1,2 и 1,9 соответственно.

Наиболее высокий уровень невыявленной патологии в соответствии с рассчитанными коэффициентами установлен в отношении болезней эндокринной системы (Е00-Е99), для которых ИКСЗ составил 19,2 и 13,4 соответственно для сельского и городского населения. Для изучаемых районов ИКСЗ по данному классу болезней составил соответственно 7,9, 8,2 и 30,9 для Пластовского, Варненского и Троицкого районов. В отношении болезней системы кровообращения (I00-I99) превышение уровня выявленных заболеваний над зарегистрированной заболеваемостью определило значения интегрального коэффициента для сельского и городского населения 5,2 и 3,9 соответственно, для населения изучаемых районов - соответственно 1,5, 1,8 и 7,5. Полученные данные, свидетельствующие о более высоком уровне скрытой патологии у сельского населения, позволяют не только прогнозировать уровень истинной заболеваемости, оценивать эффективность организации медицинской помощи и качество проводимых медицинских осмотров, но и научно обоснованно планировать проведение лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты проведённого анализа продемонстрировали, что уровень выявленных при медицинских профилактических осмотрах заболеваний превышает показатели заболеваемости по обращаемости. Степень различия в показателях заболеваемости по обращаемости и по данным профилактических осмотров в изучаемых районах позволяют предположить наличие взаимосвязи уровня здоровья населения территории с организацией медицинской помощи и системой управления здравоохранением, так как именно они во многом определяют доступность и качество медицинской помощи, полноту регистрации заболеваний.

В шестой главе представлены результаты анализа условий и образа жизни, субъективной оценки собственного здоровья, приоритетных факторов, оказывающих влияние на здоровье жителей сельской местности, а также удовлетворённости медицинской помощью и потребности в медицинских услугах сельского населения.

На основании изучения особенностей социально-гигиенической характеристики сельских жителей Челябинской области нами сделано заключение о наличии дополнительных факторов риска для здоровья по сравнению с городским населением. К ним следует отнести низкий уровень дохода на одного члена семьи (до 84,4% опрошенных имеют доход ниже прожиточного минимума), тяжелые условия труда (у 46,2% опрошенных), дополнительную нагрузку по работе в личном подсобном хозяйстве (80,6%), неудовлетворенность условиями своего труда (около 60%), неудовлетворенность организацией медицинской помощи (до 48% опрошенных), неумение организовать свой отдых (до 20,4%), низкую медицинскую активность (у 52,2%), высокую распространенность душевного дискомфорта (до 83,5%). Перечисленные факторы более выражены у сельских жителей, занятых сельским трудом, что делает их более уязвимыми с точки зрения здоровья.

Проведенный анализ условий и факторов, влияющих на самооценку собственного здоровья жителями сельской местности, позволил разделить их на управляемые, условно управляемые и неуправляемые. К неуправляемым мы отнесли биологические (пол и возраст), к условно управляемым - социальный и семейный статус, характер труда, к управляемым - поведенческие, психологические и социально-экономические факторы.

С целью определения уровня значимости нами рассчитан интегральный показатель риска для каждого фактора, с помощью которого проведено ранжирование групп ведущих факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья по самооценке жителями сельской местности. Выявлено, что из всех изучаемых факторов, ведущие ранговые позиции по расчету интегрального показателя риска (ИПР) и коэффициента корреляции, занимают: напряженный климат в трудовом коллективе (32,0 и 0,870,1), психологически дискомфортное состояние личности (15,1 и 0,750,02), принадлежность к мужскому полу (11,0 и 0,870,15), неудовлетворенность условиями труда (9,3 и 0,970,1), низкая медицинская активность (7,6 и 0,940,09), социальный статус (4,84 и 0,940,05), несоблюдение принципов рационального питания (4,4 и 0,610,15), неблагополучный семейный статус (3,6 и 0,910,05), злоупотребление алкоголем (3,2 и 0,82 0,15).

Ранговое распределение групп ведущих факторов установило, что наиболее высокие интегральные показатели риска низкой самооценки собственного здоровья имеют управляемые психологические факторы (средний ИПР равен 23,5), второе место принадлежит управляемым социальным факторам (ИПР равен 15,3), третье - неуправляемым биологическим (7,1), четвёртое - управляемым поведенческим факторам - 6,7,  пятое - экономическим факторам (2,8) - таблица 2.

Таблица 2

Ранговое распределение ведущих факторов, оказывающих влияние

на индивидуальное и популяционное здоровье

Факторы	Интегральный показатель риска	Ранговое место
Психологические	23,5	I
Социальные	15,3	II
Биологические	7,1	III
Поведенческие	6,7	IV
Экономические	2,8	V

Объединение совокупности факторов в соответствующие группы и их ранжирование показало, что по влиянию на здоровье приоритетными управляемыми в ранговом порядке являются психологические, социальные и поведенческие.

В седьмой главе представлена разработанная на основе концептуального подхода организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи населению, в основу которой положены объективные результаты нашего исследования состояния здоровья сельского населения, медико-социальная характеристика жителей сельской местности, приоритетные управляемые факторы, определяющие здоровье, анализ существующей системы организации медицинского обеспечения сель ского населения. Целью разработки и внедрения организационно-аналитической модели явилось сохранение и укрепление здоровья, снижение заболеваемости и преждевременной смертности населения сельской местности, повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи сельскому населению - рисунок 5.

Рис. 5. Организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Определены задачи, приоритетные стратегические направления, механизмы и условия реализации организационно-аналитической модели совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению, а также критерии эффективности функционирования данной модели. Приоритетными стратегическими направлениями формирования организационно-аналитической модели системы совершенствования оказания медицинской помощи сельскому населению являются:

• совершенствование системы управления здравоохранением сельской местности;
• решение вопросов кадровой обеспеченности учреждений здравоохранения сельской местности;
• развитие профилактической направленности здравоохранения сельской местности;
• отработка оптимальной системы организации медицинской помощи населению, проживающему в сельской местности;
• развитие и совершенствование системы управления качеством на всех этапах оказания медицинской помощи сельскому населению;
• повышение структурной эффективности  сельского здравоохранения;
• развитие информационных технологий в системе  здравоохранения сельской местности;
• осуществление мониторинга состояния здоровья сельского населения и факторов риска;
• разработка системы мониторинга показателей эффективности работы  учреждений здравоохранения сельской местности и внедрение её в деятельность органов управления здравоохранением районов.

Обозначенные приоритеты стратегического характера и мероприятия по их реализации позволили нам разработать тактические подходы формирования организационно-аналитической модели совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению  на основе модернизации традиционных и внедрения новых организационных технологий, а также конкретные мероприятия  по повышению качества медицинских услуг, предоставляемых населению сельских районов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Исходя из многовариантности муниципальных систем управления здравоохранением сельских районов, разработаны предложения по совершенствованию системы управления здравоохранением, основанные на принципах централизации управления, сохранение этапности, программно-целевого планирования и самостоятельности муниципального здравоохранения.

Учитывая значимость решения кадровых вопросов в обеспечении доступности и качества медицинской помощи, разработан комплекс мероприятий по управлению кадровыми ресурсами, осуществляемых на уровне муниципального района и региона.

Значимость профилактического направления обосновала необходимость разработки структурно-организационной схемы реализации профилактического направления в сельских учреждениях здравоохранения - рисунок 6.

Рис. 6. Структурно-организационная схема реализации профилактического направления на уровне ЦРБ.

Разработаны и предложены оптимальная система организации медицинской помощи сельскому населению, учитывающая этапность медицинского обеспечения на селе, и схема повышения структурной эффективности сельского здравоохранения с учетом различий в вариантах организационно-управленческой структуры - рисунок 7.

Рис. 7. Комплекс мероприятий по оптимизации системы организации первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи сельскому населению на II этапе.

Учитывая особенности сельского здравоохранения разработана схема внедрения информационных технологий, обеспечивающая повышение эффективности управления и обеспечение доступности и качества медицинской помощи жителям сельской местности.

Разработаны и внедрены методика комплексного медико-социального  мониторинга  здоровья и факторов риска, влияющих на  здоровье сельского населения, осуществляемая выездными профилактическими бригадами, и система мониторинга показателей эффективности работы сельских учреждений здравоохранения с учетом предложенных показателей, специфичных для здравоохранения сельской местности, и разработанных интегральных показателей. Возможность практического их использования, эффективность внедрения и информативность подтверждены экспертами в 96% случаях.

Результаты внедрения отдельных направлений организационно-аналитической модели продемонстрировали ее медико-социальную и экономическую эффективность.

Одним из показателей медико-социальной результативности внедрения в сельских районах разработанных организационных технологий явилось увеличение числа выявленных на ранних стадиях социально значимых заболеваний и рост за изучаемый период численности больных, находящихся под диспансерным наблюдением: с артериальной гипертонией - на 99,2%, с ишемической болезнью сердца - на 39,9%, с сахарным диабетом - на 35%, злокачественными новообразованиями - на 13,2%.

Внедрение основных направлений организационно-аналитической модели на всех этапах оказания медицинской помощи сельскому населению обусловило положительную динамику показателей структурной эффективности сельского здравоохранения. В течение 2005-2007 годов организовано 105 общеврачебных практик в сельской местности с охватом обслуживанием врачами общей практики 22% сельского населения. Опрос сельских жителей, проживающих в пилотных районах по внедрению описанного комплекса организационных технологий оказания медицинской помощи, включающего развитие общеврачебных практик и стационарзамещающих форм медицинского обслуживания, телемедицинского дистанционного консультирования, мониторинга здоровья сельского населения, работы выездных профилактических бригад, показал высокую степень удовлетворенности оказываемой медицинской помощью - полностью удовлетворены предоставленными медицинскими услугами 78 из 100 опрошенных (коэффициент социальной удовлетворенности по Л.А. Линденбратену (1995) равен 0,78).

Развитие менее ресурсоёмких стационарзамещающих технологий  дало экономическую эффективность более 19 млн. рублей в год.

Результатом развития информационных технологий явилась организация телемедицинской системы области, внедрение которой позволило повысить доступность высококвалифицированной специализированной медицинской помощи сельским жителям за счет внедрения телемедицинского консультирования, дистанционных форм диагностики без транспортировки пациентов ЦРБ (ЦГБ) отдаленных сельских районов к месту проведения консультации.

Внедрение работы выездных профилактических бригад по проведению комплексного медико-социального мониторинга здоровья сельского населения позволило сформировать электронные регистры пациентов с социально значимыми и другими заболеваниями, в том числе выявленными впервые в ходе профилактических осмотров; лиц с поведенческими факторами риска, способствующими развитию хронических неинфекционных заболеваний; пациентов, подлежащих дообследованию и лечению с использованием высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Осуществление мониторинга здоровья и факторов риска в целевых группах сельского населения в совокупности с мониторингом стандартных показателей здоровья, позволило целенаправленно планировать объем и характер медицинской помощи и профилактических мероприятий.

Таким образом, нами предложена организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению, разработанная на основании проведенного комплексного медико-социального исследования, направленного на научное обоснование новых технологий организации медицинской помощи населению Челябинской области, проживающему в сельской местности.  Полученные нами результаты внедрения отдельных направлений модели свидетельствуют о том, что ее реализация, несомненно, позволит обеспечить доступность, качество и эффективность медицинской помощи сельскому населению.

ВЫВОДЫ

1. Наряду с общеизвестными особенностями организации медицинской помощи сельскому населению выявлены три основных варианта организационной структуры оказания медицинской помощи на селе, функционирующие в области: централизованный, децентрализованный, смешанный. Установлено, что различия организационно-управленческой структуры здравоохранения сельских районов оказывают существенное влияние на уровень здоровья, доступность, эффективность и качество оказания медицинской помощи сельскому населению.
2. Разработанный интегральный показатель эффективности (ИПЭ), специфичный для здравоохранения сельской местности, позволяет оценивать эффективность работы системы здравоохранения сельских районов, имеющих различные варианты организационно-управленческой структуры. Наиболее эффективным является оказание медицинской помощи в районах с централизованным вариантом организационно-управленческой структуры (ИПЭ=17,4), несколько ниже уровень эффективности в районах со смешанным вариантом (ИПЭ=11,0), наименее эффективным - в районах с децентрализованным вариантом (ИПЭ=-21,1) при р<0,05.
3. Ретроспективный анализ выявил ухудшение демографической ситуации в сельских районах Челябинской области в течение последнего десятилетия. Показатель смертности сельского населения за 1998-2007 годы вырос на 17,1% (р<0,05), трудоспособного населения - на 8,6% (р<0,05). Средний показатель смертности в сельской местности за этот период превышает аналогичный показатель по городу на 9,6% (р<0,05), что делает прогноз смертности до 2012 г. в сельской местности менее благоприятным, чем в городе при прогнозируемой стабилизации уровня рождаемости до 2012 года. Показатель ожидаемой средней продолжительности предстоящей жизни сельского населения на 4,9% ниже, чем городского (р<0,05).
4. Установлен более низкий уровень показателей общей и первичной заболеваемости по обращаемости во всех возрастных группах сельского населения по сравнению с городским. За изучаемый период выявлен рост общей заболеваемости по обращаемости сельского населения области на 8,6% при снижении первичной заболеваемости на 4,2%, что свидетельствует о накоплении хронической патологии. Высокий уровень незарегистрированных заболеваний у жителей сельской местности подтверждает  расчет индекса обратимости, который в среднем по всем зарегистрированным заболеваниям для сельского населения ниже, чем для городского - 59,9 и 93,1 соответственно (р<0,05), что свидетельствует о высоком уровне незарегистрированной патологии у сельского населения.
5. Общий уровень заболеваний, выявленных при медицинских профилактических осмотрах, превышает показатели общей заболеваемости по обращаемости для городского населения - на 51,6%, для сельского населения - на 93% (р<0,05). Уровень выявленных и впервые выявленных заболеваний превысил показатель общей и первичной заболеваемости по обращаемости по основным классам болезней: для болезней системы кровообращения среди сельского населения в 3,0 и 4,2 раза, среди городского - в 2,2 и 3,7 раза (p<0,05); для болезней глаза и его придаточного аппарата - соответственно в 6,1 и в 2,7 раза - для сельского населения и в 3,3 и в 1,2 раза - для городского населения (р<0,05), для болезней эндокринной системы - для сельского населения - в 8,7 и в 12,6 раз, для городского - в 6,9 и в 8,4 раза соответственно (р<0,05). Анализ интегральных коэффициентов скрытой заболеваемости (ИКСЗ) подтвердил более высокий уровень невыявленной патологии по ведущим классам болезней в популяционной группе сельского населения по сравнению с городским (ИКСЗ 1,04 и 0,13 соответственно).
6. Особенностью заболеваемости сельского населения является превышение в сравнении с городским по результатам медицинских профилактических осмотров уровня показателей выявленных по приоритетным классам болезней заболеваний на 6,2% - 22,2%, впервые выявленных - на 12,1% - 75,4% (р<0,05).
7. Установлено наличие взаимосвязи уровня здоровья населения территории с вариантом организации и управления здравоохранением сельских районов при прочих равных условиях. Индекс обратимости для изучаемых сельских районов составил 76,7 для Варненского, 66,6 для Пластовского и 53,1 для Троицкого районов, интегральный коэффициент скрытой заболеваемости - соответственно  0,42; 1,4; 2,6.
8. Выявлено, что приоритетными факторами условий и образа жизни, влияющими на здоровье сельского населения, являются: напряженный климат в трудовом коллективе (интегральный показатель риска (ИПР) равен 32,0, r=0,870,1) психологически дискомфортное состояние личности (ИПР 15,1 и r=0,750,02), неудовлетворённость условиями труда (9,3 и  0,970,1), низкая медицинская активность (7,6 и  0,940,09), неблагополучный семейный статус (3,6 и  0,910,05), злоупотребление алкоголем (3,2 и  0,820,15). Ведущими управляемыми факторами, влияющими на самооценку собственного здоровья сельского населения, являются психологические (средний ИПР равен 23,5); социальные (15,3) и поведенческие (6,7) факторы.
9. Анализ отечественной и зарубежной литературы, результаты проведённого нами исследования показали, что в  настоящее время отсутствует оптимальная система организации медицинской помощи населению сельской местности, существующие организационные формы медицинской помощи сельскому населению нельзя считать достаточно эффективными как с медицинских, так и с социально-экономических позиций.
10. Организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению, разработанная на основе концептуального подхода с использованием результатов комплексного медико-социального исследования, позволила научно обосновать новые технологии управления здравоохранением и организации медицинской помощи, способствующие повышению доступности, эффективности и качества медицинской помощи жителям сельской местности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Законодательной и исполнительной власти области:

1.1. Рассмотреть возможность совершенствования нормативной базы по вопросу сохранения и расширения социальных льгот для медицинских работников сельской местности.

1.2. Проработать правовую основу и механизм обеспечения учреждений здравоохранения сельской местности выпускниками медицинских ВУЗов.

1.3. Предусмотреть в бюджете на последующие годы на программно-целевой основе финансовые средства для укрепления материально-технической базы и развития новых организационных технологий в сельских учреждениях здравоохранения.

2. Министерству здравоохранения Челябинской области:

2.1. Обеспечить поэтапное внедрение предложенной организационно-аналитической модели совершенствования медицинской помощи сельскому населению.

2.2. Внедрить систему оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений сельской местности на основе разработанных показателей, специфичных для здравоохранения сельских районов.

2.3. Распространить опыт внедрения организационных технологий профилактики и раннего выявления социально значимых заболеваний на основе межведомственного взаимодействия во все сельские районы области.

2.4. Внедрить опыт работы выездных профилактических бригад в сельских районах области с целью осуществления мониторинга здоровья сельского населения.

2.5. Разработать территориальные стандарты и клинико-организационные руководства по оказанию медицинской помощи сельскому населению на всех этапах.

2.6. Обратиться в Минздравсоцразвития РФ с предложением о включении предложенных показателей, специфичных для сельского здравоохранения, в учётные и отчётные формы с целью повышения учёта и анализа уровня и структуры заболеваемости населения и оценки эффективности деятельности сельских учреждений здравоохранения.

3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования:

3.1. Проработать механизм оплаты профилактической работы, осуществляемой в учреждениях здравоохранения сельской местности, в том числе выполняемой медицинскими работниками выездных профилактических бригад.

3.2. Внедрить дифференцированные тарифы оплаты медицинских услуг, оказываемых врачами общей практики, с учетом результативности и качества оказываемой медицинской помощи.

4. Главам сельских районов Челябинской области:

4.1. Разработать и принять муниципальные целевые программы привлечения и закрепления медицинских кадров в сельских учреждениях здравоохранения с включением мероприятий по предоставлению социального пакета, введению муниципальных надбавок к заработной плате, предоставлению жилья.

4.2. Создать условия для сохранения и укрепления кадрового состава и материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий и участковых больниц в отдалённых сельских поселениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Москвичева, М.Г. Актуальные вопросы профилактики сердечно-сосудистых и других осложнений у больных сахарным диабетом /М.Г. Москвичева // Актуальные вопросы клинической медицины / под ред. проф. В.А. Привалова. - Челябинск. - 2001. - С. 95-96.

2. Москвичева, М.Г. Актуальные вопросы профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом / М.Г. Москвичева // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ врачей Клиники Челябинской государственной медицинской академии/ под ред. С.Л. Кремлева. - Челябинск: Издательство Челябинская государственная медицинская академия, 2002. - С. 119-121.

3. Москвичева, М.Г. Южно-Уральский Центр популяционного здоровья: задачи и перспективы развития / Ю.Ю. Шамурова, О.Ф. Калёв, Ю.С. Шамуров, М.Г. Москвичева // Проблемы популяционного здоровья: материалы первой междунар. конф. - Челябинск - Монреаль. - 2003. - С. 73-76.

4. Москвичева, М.Г. Сахарный диабет как проблема популяционного здоровья / М.Г. Москвичева // Проблемы популяционного здоровья: материалы первой междунар. конф. - Челябинск - Монреаль. - 2003. - С. 278-282.

5. Москвичева, М.Г. Этапы развития общей врачебной практики в Челябинской области / О.Ф. Калев, М.Г. Москвичева, Г.Н. Баранова // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики Российской Федерации. - Чебоксары. - 2004. - С. 37-38.

6. Москвичева, М.Г. Общая врачебная (семейная) практика в Челябинской области. Этапы развития и реализация концепции. / М.Г. Москвичева, О.Ф. Калев., Г.Н. Баранова, Н.К. Смирнова // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области (25-26 ноября 2004 г.) - Челябинск. - 2004. - Том I. - С. 18-28.

7. Москвичева, М.Г. Здоровье населения Челябинской области и основные направления развития здравоохранения области на 2005-2008 годы. / В.А Шепелев., А.В. Козлов, М.Г. Москвичева // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы V съезда врачей Челябинской области (25-26 ноября 2004г.) - Челябинск. - 2004. - Том I. - С. 5-18.

8. Москвичева, М.Г. Новые организационные технологии инфекционной службы в условиях сельского здравоохранения. / М.Г. Москвичева, О.И. Сагалова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. 25-27 октября 2006 года. - Нижний Новгород. - 2006. - С. 17-18.

9. Москвичева, М.Г. Приоритетные направления развития регионального здравоохранения / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева // Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения: научные труды Всероссийской науч.-практ. конф. 30-31 мая 2006 года. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - С. 110-114.

10. Москвичева, М.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, как приоритетное направление в снижении предотвратимой смертности в Челябинской области в рамках национального проекта Здоровье / В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, Г.Н. Баранова // Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения. Научные труды Всероссийской науч.-практ. конф. 30-31 мая 2006 года. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - С. 162-164.

11. Москвичева, М.Г. Опыт внедрения принципов стандартизации в здравоохранении субъекта Федерации. / Л.А. Габбасова, М.Г. Москвичева, О.А. Собенин, И.М. Зарецкая // Проблемы стандартизации в здравоохранении - М.: 2006. - № 11 - С. 3-5.

12. Москвичева, М.Г. Организация комплексного медико-социального мониторинга сельского населения: методич. рекомендации. - Челябинск., 2006. - 46 с.

13. Москвичева, М.Г. Комплексный подход к управлению онкологической ситуацией в крупном промышленном регионе (на примере Челябинской области) / А.В. Важенин, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева и др. Всего 15 человек // Высокотехнологические онкорадиологические центры. Научные и методические аспекты: сб. материалов науч.-практ. конф. Научные и организационные проблемы создания и эффективного использования высокотехнологичных центров 2005-2007 гг. Выпуск 1. - М.: 2007. - С. 99-102.

14. Москвичева, М.Г. Рекреационное природопользование - важная составляющая формирования здоровья населения / Л.Г. Розенфельд, В.И. Сорокун, М.Г. Москвичева, В.Р. Тесленко, И.В. Сорокун // Проблемы управления здравоохранением - 2007. - № 5 (36) - С. 5-7.

15. Москвичева, М.Г. Онкологическая ситуация как общесоциальная проблема и эффективные пути ее решения в УрФО и Челябинской области. / А.В. Важенин, А.С. Доможирова, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, Д.В. Доксов, В.Н. Шевченко // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 4. - С. 24-28.

16. Москвичева, М.Г. Реализация национального проекта Здоровье в Челябинской области / В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, О.Ф. Калев, Г.Н. Баранова // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): материалы IV Межрегиональной науч.-практ. конф. УрФО. Челябинск. - 2007 г. - С. 6-12.

17. Москвичева, М.Г. Общая врачебная (семейная) практика в Челябинской области. Этапы развития. Реализация в рамках национального проекта Здоровье. / М.Г. Москвичева, Л.Г. Розенфельд // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.- практ. работ. - Выпуск III. - Челябинск - 2007. - С. 141-144.

18. Москвичева, М.Г. Характеристика демографических процессов среди сельского населения Челябинской области / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ. Выпуск III. ЦЧелябинск, 2007. - С. 106-109.

19. Москвичева, М.Г. Онкологическая ситуация в Челябинской области: эффективные пути управления. / А.В. Важенин, А.С. Доможирова, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2007. - № 2. - С. 11-14.

20. Москвичева, М.Г. Пути эффективного управления онкологической ситуацией (на модели Челябинской области) / А.В. Важенин, А.С. Доможирова, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, Д.В. Доксов, В.Н. Шевченко // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 2. - С. 28-30.

21. Москвичева, М.Г. Проблемы здравоохранения сельской местности в условиях реализации административной реформы / М.Г. Москвичева // материалы междунар. науч.-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья 16-17 апреля 2008 г. : Бюлл. национального НИИ общественного здоровья. - Выпуск 2. - М., 2008. - С. 18-20.

22. Москвичева, М.Г. Особенности медицинского обеспечения сельского населения. / М.Г. Москвичева, Л.Г. Розенфельд // Уральский медицинский журнал. - 2008 г. - № 4. - С. 126-133.

23. Москвичева, М.Г. Проблемы здравоохранения сельской местности и пути их решения. / М.Г. Москвичева // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. /под общей ред. проф. Г.М. Гайдарова. - Иркутск, 2008. - С. 59-63.

24. Москвичева, М.Г. Особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи населению сельских районов Челябинской области. / М.Г. Москвичева // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегионал. науч.-практ. конф. УрФО/ под ред. проф. О.Ф. Калева. - Челябинск. - 2008. - С. 17-22.

25. Москвичева, М.Г. Социально-гигиенический портрет жителей сельской местности Челябинской области / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе: сб. науч. работ организаторов здравоохранения Урала. - Екатеринбург, 2008. - С. 287-293.

26. Москвичева, М.Г. Новые организационные технологии управления онкологической ситуацией в сельских районах Челябинской области. / Л.Г. Розенфельд, А.В. Важенин, М.Г. Москвичева // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. /под общей ред. проф. Г.М. Гайдарова. - Иркутск, 2008. - С. 331-335.

27. Москвичева, М.Г. Общеврачебная медицина как перспектива развития первичной медико-санитарной помощи сельскому населению / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева // Инновационные технологии в медицине: сб. материалов 2-го Чешско-Российского медицинского Форума. - Челябинск, 2008. - С. 10-11.

28. Москвичева, М.Г. Новые организационные, лечебные и диагностические технологии в здравоохранении Челябинской области / В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, А.Л. Журавлев, А.Н. Саевец // Инновационные технологии в медицине: сб. материалов 2-го Чешско-Российского медицинского Форума. - Челябинск, 2008. - С. 7-9.

29. Москвичева, М.Г. Анализ демографической ситуации как механизм планирования стратегии совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению Челябинской области. / М.Г. Москвичева // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы Региональной науч.-практ. конф. дерматовенерологов Уральского Федерального Округа. - Челябинск, 2008. - С. 9-12.

30. Москвичева, М.Г. Анализ медико-социальной характеристики жителей сельской местности / М.Г. Москвичева // Семья и демография: региональная политика: материалы Второго Южно-Уральского социального форума. 13-14 ноября 2008 года, Часть 1. - Челябинск, 2008. - С.49-51.

31. Москвичева, М.Г. Характеристика демографической ситуации в Челябинской области в период с 1998 по 2007 год. / В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева // Семья и демография: региональная политика: материалы Второго Южно-Уральского социального форума. 13-14 ноября, Часть 1. - Челябинск, 2008. - С. 60-62.

32. Москвичева, М.Г. Проблемы и перспективы развития службы скорой медицинской помощи сельской местности / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева // Проблемы управления здравоохранением. - 2008 - № 5 (42) - С. 36-42.

33. Москвичева, М.Г. Проблемные вопросы организации медицинской помощи сельскому населению / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева // Проблемы управления здравоохранением. - 2008, № 4(41). - С.11-18.

34. Москвичева, М.Г. Демографическая ситуация в Челябинской области и пути ее улучшения на основе программно-целевого подхода / М.Г. Москвичева // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. трудов. Выпуск VII. - Челябинск, 2008. - С.7-9.

35. Москвичева, М.Г. Оценка состояния здоровья сельского населения по данным профилактических медицинских осмотров / М.Г. Москвичева // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегионал. науч.-практ. конф. Уральского Федерального округа. - Челябинск: Издательство Челябинская государственная медицинская академия, 2008 - С. 14-17.

36. Москвичева, М.Г. Опыт работы выездных профилактических бригад как новой формы организации медицинской помощи сельскому населению. / М.Г Москвичева, Л.Г. Розенфельд // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.XV, № 3 - С. 162-164.

37. Москвичева, М.Г. Формирование государственного и муниципальных заказов - как инструмент повышения структурной эффективности системы здравоохранения Челябинской области. / М.Г. Москвичева, А.Н. Саевец, К.Л. Алексеева, Ч.Ю. Ведом // Материалы VI съезда врачей Челябинской области (27-28 ноября 2008 г.): сб. науч.-практ. статей врачей Челябинской области. - Челябинск: Изд-во Челябинская государственная медицинская академия, 2008. - С. 32-37.

38. Москвичева, М.Г. Отношение населения Челябинской области к организации медицинского обслуживания в учреждениях здравоохранения области / М.Г. Москвичева, С.Г. Зырянов, А.Н. Саевец, и др. Всего 8 чел.. // Материалы VI съезда врачей Челябинской области (27-28 ноября 2008 г.): сб. науч.-практ. статей врачей Челябинской области. - Челябинск: Изд-во Челябинская государственная медицинская академия, 2008. - С. 38-41.

39. Москвичева, М.Г. Анализ демографических процессов в Челябинской области. / М.Г. Москвичева // Материалы VI съезда врачей Челябинской области (27-28 ноября 2008 г.): сб. науч.-практ. статей врачей Челябинской области. - Челябинск: Изд-во Челябинская государственная медицинская академия, 2008. - С. 41-45.

40. Москвичева, М.Г. Анализ состояния здоровья сельского населения по данным профилактических медицинских осмотров. / М.Г. Москвичева // Материалы VI съезда врачей Челябинской области (27-28 ноября 2008 г.): сб. науч.-практ. статей врачей Челябинской области. - Челябинск: Изд-во Челябинская государственная медицинская академия. 2008. - С. 45-46.

41. Москвичева, М.Г. Организация ведомственной экспертизы качества работы среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Челябинской области: методические рекомендации./ М.Г. Москвичева, И.М. Зарецкая - Челябинск, 2008.Ц34 с.

42. Москвичева, М.Г. О порядке подготовки общих врачебных практик муниципальных образований Челябинской области к лицензированию. Территориальный  стандарт:/ методич. рекомендации / М.Г. Москвичева, Г.Н. Баранова, С.В. Лучинина, Л.А. Ковалевская и др. Всего 7 чел. - Челябинск, 2008. - 63 с.

43. Москвичева, М.Г. Организационные технологии профилактики и раннего выявления социально значимых заболеваний: методич. рекомендации / М.Г. Москвичева, А.В. Королев - Челябинск, 2008. - 48 с.

44. Москвичева, М.Г. Новые подходы к вопросу совершенствования медицинской помощи сельскому населению / М.Г Москвичева // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т.XVI, № 1-3 - С. 159-161.

45. Москвичева, М.Г. Сравнительный анализ заболеваемости городского и сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров / М.Г. Москвичева // Уральский  медицинский  журнал. - 2009. - № 1 (55). - С. 121-127.

46. Москвичева, М.Г. Опыт реализации мер, направленных на снижение смертности от сердечно - сосудистых заболеваний на  уровне региона / М.Г. Москвичева, Г.Н. Баранова, А.В. Королёв // От первичной профилактики - к высоким технологиям; мат. IV Съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 163-166.

47. Москвичева, М.Г. К вопросу об эффективности дополнительной диспансеризации, проводимой  в рамках Национального  проекта Здоровье/ М.Г. Москвичева, Л.Г. Розенфельд, И.В. Розенфельд // Материалы I Уральского конгресса по формированию здорового образа жизни.ЦЕкатеринбург, 2009 - С.14Ц16.

48. Москвичева, М.Г. Опыт разработки системы мониторинга показателей эффективности муниципальных систем здравоохранения / М.Г. Москвичева, Ч.Ю. Ведом // Бюлл. национального НИИ общественного здоровья РАМН. - Выпуск 2 - М., 2009. - С. 86-88.

49. Москвичева, М.Г. Роль информационных технологий в совершенствовании системы здравоохранения сельской местности / М.Г. Москвичева, Л.Г. Розенфельд // Бюлл. национального НИИ общественного здоровья РАМН. - Выпуск 3 - М. 2009. - С. 126 - 129.

50. Москвичева, М.Г. Медицинская активность населения, проживающего в сельской местности / Л.Г. Розенфельд, М.Г. Москвичева  // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 2. - С. 8-11.

51. Москвичева, М.Г. Анализ эффективности  деятельности муниципальных систем здравоохранения: методич. рекомендации / М.Г. Москвичева, Ч.Ю. Ведом. - Челябинск, 2009. - 42 с.

52. Москвичева, М.Г. Особенности заболеваемости населения, проживающего в сельской местности Челябинской области / М.Г. Москвичева // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2009. - № 3.- С. 34Ц37.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине