ИНТЕГРАЦИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКИХ СЛУЖБ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ И ГРАЖДАНСКОЙ СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.26 - фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

РУССКИХ ОЛЕГ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ИНТЕГРАЦИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКИХ СЛУЖБ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ И ГРАЖДАНСКОЙ СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.26 Ц фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

М о с к в а

2 0 0 8

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор д.м.н., профессор Николай Сергеевич Стрелков)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

доктор медицинских наук, профессор Яков Максимович Вахрушев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Анна Семеновна Свистунова (ММА им. И.М. Сеченова)

доктор медицинских наук, профессор Ирина Михайловна Сон (МНПЦБТ КЗ г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич Григорьев (МГМСУ Росздрава)

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится л23 сентября 2008 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан л____ __________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вера Аркадьевна Фирсова

Актуальность проблемы

Данные литературы показывают, что на общую ситуацию по туберкулезу оказывает высокий уровень заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы (Ковалева С.И и совт., 1996; Kendig N., 1998, Юрьева М.А., 2002; Лямина Е.Л и соавт., 2003; Кононец А.С., 2004; Казимирова Т.Л. и соавт., 2004; Мархаев А.Г., 2004; Нечаева О.Б., 2005, Морозова Т.И и соавт., 2005; Шилова М.В., 2005,2006,2007).

В литературе имеются многочисленные работы, в которых подчеркивается, что риск заболеть туберкулезом в УИС во много раз выше, чем в общей популяции (Кучеров А.Л., 1990; Бубочкин Б.П., 1995; Кривонос П.С и соавт., 2004; Marco A и совт., 1998; Braun M.M и соавт., 2002). Доказательством является то, что почти четверть всех впервые выявленных в России больных туберкулезом находились в УИС (Колесников В.В и соавт., 2002; Шилова М.В., 2006).

Все основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в пенитенциарном секторе в десятки раз превышают аналогичные показатели в гражданском секторе, что определяет напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу в регионах страны. Это является большой медико-социальной проблемой для общества (Хоменко А.Г и соавт., 1999; Нечаева О.Б и соавт., 2005; Авдеев Г.С и соавт., 2006; Sanchez A., 2004).

В условиях изменившейся социально-экономической обстановки в стране, приведшей к росту уровня заболеваемости туберкулезом, обозначилась эпидемически значимая в отношении этого заболевания категория населенияЦлица, больные туберкулезом, освободившиеся из мест лишения свободы (Ковалев Г.К., 1994; Колесников В.В и соавт., 2002; Зарбуев А.Н., 2005; Кривонос И.С и соавт., 2005). Обращает на себя внимание то, после освобождения 40,0-60,0% больных туберкулезом, не обращаются в противотуберкулезные учреждения и не продолжают лечение (Сидорова С.В и соавт., 2003; Герасимов Э.А., 2004; Нечаева О.Б и соавт., 2005, Шилова М.В., 2006). Многие из них являются социально-дезадаптированными лицами. В последующем асоциальное поведение таких больных значительно увеличивает риск развития хронических форм туберкулеза и повышает вероятность развития ЛУ МБТ к ПТП (Самойлова А.Г и соавт., 2005).

В настоящее время остаются неизученными вопросы организации лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом, освободившимся из УИС, а также не разработаны подходы к организации проведения среди них эффективных противотуберкулезных мероприятий.

В современных условиях для эффективной борьбы с туберкулезом в обществе приоритетным направлением является интеграция и преемственность в совместной противотуберкулезной деятельности систем МЗ и УФСИН (Морозова Т.И и соавт., 2005; Сырку С.В и соавт., 2005). Интеграция противотуберкулезных служб является важным шагом, направленным на: обеспечение правильного ведения больного от выявления заболевания туберкулезом до завершения лечения после ареста, перевода или освобождения; предоставление противотуберкулезной помощи всем заключенным; соблюдение стандартов обучения персонала, диагностики и лечения больных туберкулезом во всех секторах; повышение ответственности среди заключенных и освободившихся лиц, больных туберкулезом; эффективное использование ресурсов и передового опыта учреждений гражданской и пенитенциарной систем (Maher D.,2005).

Однако на сегодняшний день не разработан системный подход в совместной противотуберкулезной работе заинтересованных ведомств в отношении больных туберкулезом, освободившихся из УФСИН. Интеграция служб обеспечит координацию всех структур и ведомств в проведении эффективных лечебно-профилактических мероприятий с бывшими осужденными, больными туберкулезом, что будет способствовать улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу.

Решение указанных задач является актуальным, так как открывает новые подходы в организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом после освобождения из УИС.

Цель исследования:

Совершенствование интеграции фтизиатрических служб гражданской и пенитенциарной систем здравоохранения, направленное на повышение эффективности лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом, освободившимся из мест лишения свободы.

Задачи исследования:

Провести сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу и показателей, характеризующих качество организации противотуберкулезных мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза за 10 лет (1996-2005 гг.) в ведомствах систем МЗ УР и УФСИН УР.
Составить краткосрочный прогноз основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в пенитенциарном и в гражданском секторах УР на период до 2010г.
Изучить роль социальных, медицинских, эпидемических факторов, влияющих на уровень заболеваемости туберкулезом в системах МЗ УР и УФСИН УР.
Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения туберкулеза легких и эффективности стационарного этапа стандартной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких в системах УФСИН УР и МЗ УР.
Изучить дальнейшую судьбу и эффективность проведения организационных, лечебно-профилактических мероприятий среди больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы в УР.
Разработать алгоритм интеграции различных ведомств по адекватному взаимодействию в противотуберкулезной работе и научнообоснованные рекомендации медико-социального и организационного характера по улучшению диспансерного обслуживания бывших осужденных, больных туберкулезом.

Научная новизна работы:

* Впервые проведен комплексный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за последние 10 лет (1996-2005гг.) в пенитенциарном и гражданском секторах УР, который выявил особенности в тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу в системах УФСИН УР и МЗ УР.

* Впервые составлен научный прогностический анализ динамики основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в системах УФСИН УР и МЗ УР.

* Проанализирована роль социальных, медицинских и эпидемических факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом в пенитенциарном и гражданском секторах УР, и научно обосновано их значение в системе УФСИН УР и МЗ УР. Установлено, что значимыми факторами риска в системе УФСИН УР являются эпидемические и социальные факторы, а в системе МЗ УР наиболее значимым - организационно-медицинский фактор.

* Впервые проведен сравнительный анализ особенностей клинического течения и эффективности лечения больных ТОД в системах УФСИН и МЗ УР.

* Впервые изучена судьба больных ТОД, освободившихся из мест лишения свободы. Доказано, что особую эпидемическую опасность представляет группа больных ТОД молодого трудоспособного возраста, освободившихся по причине окончания срока наказания с активным туберкулезным процессом в легких.

* Разработан научно-обоснованный алгоритм интеграции ведомств систем МЗ, УФСИН, МВД, Минюста, общественных организаций по оптимизации в совместной противотуберкулезной работе и подготовлен комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом, освободившимся из мест лишения свободы.

Практическая значимость работы

1. Полученные данные о динамике эпидемиологических показателей по туберкулезу в системах УФСИН УР и МЗ УР позволяют реально оценить сложившуюся эпидемическую ситуацию.

2. Результаты краткосрочного прогностического анализа эпидемиологических показателей по туберкулезу позволяют рационально планировать противотуберкулезные мероприятия в системах УФСИН УР и МЗ УР.

3. Полученные данные о значимости социальных, медицинских и эпидемических факторов риска в развитии туберкулеза в гражданском и пенитенциарном секторах УР, позволяют сконцентрировать внимание фтизиатрических служб на самые значимые факторы.

4. Выявленные особенности клинического течения туберкулеза и лечения больных ТОД позволяют рационально подходить к объему диагностических и лечебных мероприятий в системах УФСИН УР и МЗ УР.

5. Использование в практической работе разработанных алгоритма взаимодействия различных ведомств и комплекса противотуберкулезных мероприятий, позволит улучшить интеграцию фтизиатрических служб гражданского и пенитенциарного секторов УР, а также и других ведомств.

Основные положения, выносимые на защиту:

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в системе УФСИН УР и МЗ УР в последние годы продолжает оставаться напряженной. Однако в пенитенциарном секторе УР отмечается стабилизация основных эпидемиологических показателей по туберкулезу и продолжающийся их рост в гражданском секторе УР.
Применение краткосрочного прогностического анализа основных эпидемиологических показателей по туберкулезу позволяет рационально планировать организационные и медицинские противотуберкулезные мероприятия, как в пенитенциарном секторе УР, так и в гражданском.
Анализ и учет значимого влияния социальных, медицинских и эпидемических факторов риска развития туберкулеза определяет приоритетные направления в работе фтизиатрических служб в системах УФСИН УР и МЗ УР.
Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в пенитенциарном и гражданском секторах УР определяют различия, как в клиническом течении туберкулезного процесса, так и в эффективности лечения больных ТОД.
Больные туберкулезом легких, освободившиеся из мест лишения свободы имеют неодинаковую эпидемическую опасность, 2/3 из них после освобождения не обращаются за медицинской помощью в противотуберкулезные учреждения.
Интеграция пенитенциарной и гражданской противотуберкулезных служб требует внедрения новых эффективных организационных форм, улучшения материально-технического обеспечения и строгой преемственности в работе с другими ведомствами.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе противотуберкулезных учреждений систем УФСИН УР и МЗ УР. Материалы диссертации отражены в монографии Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарном и гражданском секторах Удмуртской республики, предназначенной для врачей-фтизиатров, эпидемиологов, статистиков пенитенциарной и гражданской систем, а так же в информационном письме Современные тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу в России и Удмуртской Республике и методических рекомендациях Оптимизация организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы. Материалы диссертации используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе кафедры фтизиатрии ИГМА. Планируется издание совместного приказа между МЗ УР и УФСИН УР.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Научно-практических конференциях медицинских работников УФСИН РФ по УР (Ижевск, 2004, 2006, 2007, 2008); Международной конференции Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии (Новосибирск, 2003); Научно-практической конференции Становление и развитие противотуберкулезной службы республики (Ижевск, 2003); VII республиканской научно-практической конференции Современные проблемы туберкулеза в Удмуртии (Ижевск, 2005); Научно-практической конференции Влияние социально-экономических преобразований на здоровье и здравоохранение; 15-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза (Санкт-Петербурга 2006); Межрегиональной научно-практической юбилейной конференции фтизиатров (Оренбург, 2007), VIII Российском съезде фтизиатров Туберкулез в России (Москва, 2007). Работа апробирована на межкафедральном заседании Ижевской государственной медицинской академии (12.02.2008).

Публикации. Результаты исследования опубликованы в монографии, информационном письме и в 34 в научных журналах и сборниках, из которых в 9 - рецензируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения и библиографического указателя, содержащего 181 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 41 рисунками.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, поставлена цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен аналитический обзор литературы, в котором отражены данные современной эпидемической ситуации по туберкулезу в мире и в России, как в гражданском обществе, так и в пенитенциарной системе; дается анализ медико-социальных и клинических аспектов туберкулеза легких в гражданском и пенитенциарном системах здравоохранения, а так же взгляды на решение проблемы организации дальнейшего наблюдения больных туберкулезом легких, освободившихся из мест лишения свободы в современной эпидемической обстановке

Во второй главе изложена методика работы.

Настоящее исследование проводилось с 1996г. по 2007г. в ведомствах систем УФСИН России по УР и МЗ УР. Проведен детальный и комплексный сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в системах УФСИН УР и МЗ УР, основанный на результатах исследования данных официальной статистической отчетности, отчетной и учетной документации по туберкулезу медицинского отдела УФСИН России по УР и РКТБ г. Ижевска за период с 1996г. по 2005г. Данные для оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и деятельности противотуберкулезных учреждений по организации своевременного выявления больных туберкулезом получены из следующих отчетных документов:

- отчетная форма №33 Сведения о больном туберкулезом; заполняемая на больных, зарегистрированных и состоящих на учете в учреждениях МЗ УР;

- отчетная форма № 030-4/у Контрольная карта диспансерного наблюдения;

- отчетная форма №035/у Журнал для записи заключений ВКК;

- отчетная форма 089/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза;

- отчетная форма №5 Сводная годовая отчетная форма обо всех умерших с указанием причины смерти;

- отчетная форма №4-туб, заполняемая на больных, зарегистрированных и состоящих на учете в учреждениях системы УФСИН.

На основании данных отчетных форм, содержащих сведения о туберкулезе, были рассчитаны и детально проанализированы основные эпидемиологические показатели по туберкулезу (интенсивные и экстенсивные), характеризующие эпидемическую ситуацию и показатели, характеризующие качество организации противотуберкулезных мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза в учреждениях ведомств систем УФСИН УР и МЗ УР за 10 лет

Нами был проведен научный краткосрочный прогностический анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в двух ведомствах УР на период до 2010г. Для разработки данного прогноза в настоящем исследовании были использованы статистические данные об основных эпидемиологических показателях по туберкулезу за период с 1996г по 2005г. в системах УФСИН УР и в МЗ УР, на основании этого мы составили их прогноз на период до 2010г. Обработка данных для построения модели прогноза проводилась с использованием статистического пакета Statistica 6, в результате чего были рассчитаны логарифмические уравнения и построены модели прогнозов основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в двух ведомствах.

Было изучено влияния социальных, медицинских и эпидемических факторов на формирование туберкулеза, а также изучение особенностей клинического течения и эффективности стационарного этапа лечения больных туберкулезом легких в учреждениях системы УФСИН УР в сравнении с системой МЗ УР.

Исследование проводилось в туберкулезной больнице при исправительном учреждении строгого режима (ЛИУ №4) системы УФСИН УР г. Ижевска и в РКТБ г. Ижевска. Объектом настоящего исследования послужили больные туберкулезом, находившиеся на лечении в туберкулезных отделениях ЛИУ №4 и РКТБ в 2006г. С целью изучения влияния социальных, медицинских и эпидемических факторов риска в развитии туберкулеза в системах УФСИН УР и МЗ УР, особенностей клинического течения туберкулеза и эффективности стационарного этапа химиотерапии больных ТОД, было обследовано 500 больных ТОД. Все лица мужского пола. Основную группу составили 250 больных туберкулезом, находившиеся на лечении в туберкулезной больнице ЛИУ №4, из которых 150 - это впервые выявленные больные туберкулезом легких (I группа) и 100 - это больные активными формами ТОД, состоящие на диспансерном учете по IА, IБ, IВ, IIА, IIБ группе учета (т.е. все контингенты больных активным туберкулезом легких, за исключением всех впервые выявленных больных туберкулезом легких) - (II группа). Группу сравнения составили 250 аналогичных больных ТОД I и II групп, которые лечились в РКТБ и никогда не находились в местах лишения свободы. Группы больных основной и сравнения формировались методом сплошной выборки и были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания и степени воспалительного процесса (p>0,05). Была разработана специальная анкета, которую заполняли на больных туберкулезом легких обеих групп, которая состояла из 6 основных разделов и 24 пунктов, содержащих 2 и более параметров. От всех больных, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие.

Для изучения особенностей клинического течения, анкеты заполнялись по данным медицинской карты стационарного больного ТОД среди I и II групп исследования. Для анализа эффективности стационарного этапа лечения анкеты заполнялись только на впервые выявленных больных ТОД (I группа). Для этого использовался комплекс анамнестических, клинических, лабораторных, микробиологических и рентгенотомографических и функциональных показателей.

Для изучения дальнейшей судьбы больных ТОД, освободившихся из УФСИН УР и результатов проведения среди них организационных и лечебно-профилактических мероприятий использованы официальные данные специального и медицинского отделов ЛИУ 4, личные карты осужденных, а при освобождении данные медицинских карт амбулаторного больного при взятии на диспансерный учет.

В настоящем исследовании использованы следующие методы исследования: математический и статистический анализ, медико-социальный опрос, выкопировка данных из первичной медицинской документации, экспертная оценка, эпидемиологический анализ и моделирование прогноза. Анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики (критерий Стьюдента, анализ динамических рядов, графический анализ). Все количественные данные представлены в виде средних и стандартных отклонений (М+m). Во внимание принимались только статистически значимые различия при р<0,05. Полученный материал был обработан на персональном компьютере типа Pentium IV.

Третья глава посвящена комплексному анализу основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за период с 1996г. по 2005г. в пенитенциарном и гражданском секторах УР. Выделены два временных периода наблюдения: I - с 1996г. по 2000г. и II с 2001г. по 2005г. Установлено, что в I периоде отмечался неуклонный рост всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в обоих ведомствах, причем темпы роста показателей в системе УФСИН УР значительно опережали аналогичные темпы роста показателей в гражданском секторе УР. Нами доказано, что в I периоде ПЗ ТОД в системе УФСИН УР на 107,7% или в 5,8 раз увеличивался быстрее по сравнению с ПЗ ТОД в системе МЗ УР, темпы роста которых составили 130,0% и 22,3% соответственно. Максимальные значения ПЗ ТОД в системе УФСИН УР и в системе МЗ УР зарегистрированы в 2000г. и составили соответственно 2811,9 и 65,3 на 100а000.

Значительный рост имел и ПР ТОД, который за I период в системе УФСИН УР вырос на 74,2%, превысив темпы роста ПР ТОД в гражданском секторе УР на 36,9% или в 1,2 раза. Максимальные значения ПР ТОД в системе УФСИН УР и в системе МЗ УР зарегистрированы также в 2000г. и составили 11 233,7 и 252,7 на 100а000.

Установлено, что самыми быстрыми темпами в I периоде в системе УФСИН УР увеличивался ПС от ТОД. Темпы роста ПС от ТОД в системе УФСИН УР составили 165,9%, а в системе МЗ УР 63,2%. Таким образом, в системе УФСИН УР зарегистрировано превышение темпов роста ПС от ТОД на 102,6% или в 2,6 раза над аналогичным показателем в системе МЗ УР. Сравнительный анализ эпидемиологических показателей за I период показал, что в системе УФСИН УР зарегистрировано превышение всех основных показателей по туберкулезу над аналогичными показателями гражданского сектора УР в среднем в 8-44 раза.

С точки зрения автора диссертации, основными причинами ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в УР и, особенно, в системе УФСИН УР за I период, следует считать: резкое ухудшение экономических условий, снижение уровня жизни населения, рост преступности и отсутствие государственной программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах.

Во II периоде, благодаря принятию программы по борьбе с туберкулезом для учреждений УИС, совершенствованию материально-технической базы медицинской службы УФСИН УР, зарегистрировано снижение всех основных эпидемиологических показателей: ПЗ ТОД на 50,8% или в 2 раза, ПР ТОД на 49,4% или в 2 раза, ПС от ТОД на 65,3% или в 2,9 раза. В свою очередь, в гражданском секторе УР почти все основные эпидемиологические показатели продолжали расти: ПЗ ТОД на 10,9%, ПС от ТОД на 29,9%, только ПР ТОД имел медленную тенденцию к снижению на 9,1% или в 1,1 раза.

В табл. 1. 2, 3 представлены данные сравнительного анализа динамики ПЗ, ПР и ПС от ТОД среди спецконтингента УФСИН УР и гражданского населения УР в период с 1996г. по 2005г.

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что если в I периоде в системе УФСИН УР отмечалась неблагоприятная ситуация по туберкулезу, проявляющаяся в высоких темпах роста всех основных эпидемиологических показателей, то уже к концу II периода, отмечается стабилизация эпидемической обстановки, характеризующаяся значительным снижением в 2 и более раз всех основных показателей.

Проведен сравнительный анализ показателей, характеризующих качество организации своевременного выявления больных туберкулезом в системах УФСИН УР и МЗ УР, который показал определенные преимущества, имеющиеся в пенитенциарном секторе УР. За весь период наблюдения в пенитенциарных учреждениях УР отмечался близкий к 100,0% охват спецконтингента ИУ флюорографическими осмотрами на туберкулез и, как следствие, высокий удельный вес больных, выявленных этим методом активно - 97,3%. В учреждениях системы МЗ УР соответствующие показатели оказались значительно ниже и составляли 57,0% и 51,6% соответственно.

Важными показателями, характеризующими своевременность выявления больных туберкулезом, явилось отсутствие в клинической структуре ТОД среди впервые выявленных больных в системе УФСИН УР фиброзно-кавернозной формы туберкулеза и больных ТОД, умерших в течение первого года наблюдения в 2005г. В гражданском секторе УР доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных в последние годы увеличилась с 0,6% в 1996г. и до 1,5% в 2005г. Остается на крайне высоком уровне и удельный вес больных, умерших от туберкулеза в первый год наблюдения, который составил в 2005г. - 31,5%, увеличившись за 10 лет в 1,5 раза.

Организация своевременного выявления больных туберкулезом легких характеризуется также числом бактериовыделителей и числом больных, имеющих деструкцию в легочной ткани из числа впервые выявленных больных. Установлено, что удельный вес больных ТОД в системе МЗ УР, имеющих бактериовыделение оказался в 1,9 раз, а деструкцию легочной ткани в 1,4 раза выше, чем в системе УФСИН УР. Для оценки качества организации микробиологической и рентгенологической диагностики туберкулеза проанализирован показатель соотношения удельного веса больных туберкулезом с бактериовыделением (МБТ+) и деструкцией в легочной ткани (CV+), средний показатель которого в системе УФСИН УР составил 53,0%, а в гражданском секторе УР - 84,5%, р<0,01. Это свидетельствует о том, что в системе УФСИН УР хуже, чем в системе МЗ УР поставлена работа по бактериологической диагностике туберкулеза легких в виду недостаточной оснащенности лабораторий.

Таблица 1

Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди спецконтингента УФСИН УР и гражданского населения УР за 1996-2005 гг. на 100 000 соответствующих лиц

Год	ПЗ ТОД в системе УФСИН УР	% снижения (роста)	Показатель наглядности	ПЗ ТОД в системе МЗ УР	% снижения(роста)	Показатель наглядности	Показатель соотношения
1996	1221,3	-	100,0	53,4	-	100,0	1/23
1997	1943,0	+59,1	159,1	57,5	+7,6	107,7	1/34
1998	2110,0	+8,5	172,8	55,6	-3,3	104,1	1/38
1999	2090,5	-0,9	171,1	58,4	+5,0	109,4	1/36
2000	2811,9	+34,4	230,2	65,3	+11,8	122,3	1/43
2001	2519,4	-10,4	206,3	66,8	+2,3	125,1	1/38
2002	1675,0	-33,5	137,1	64,2	-3,9	120,2	1/26
2003	1301,4	-22,3	106,5	78,7	+22,6	147,4	1/17
2004	1515,4	+16,4	124,1	74,3	-5,5	139,2	1/18
2005	1238,5	-18,3	101,4	74,1	-0,3	138,8	1/17

Таблица 2

Динамика уровня распространенности ТОД среди спецконтингента системы УФСИН и гражданского населения системы Минздрава УР в динамике за период с 1996 по 2005 г. на 100 000 соответствующих лиц

Год	ПР ТОД в системе УФСИН УР	% снижения (роста)	Показатель наглядности	ПР ТОД в системе МЗ УР	% снижения (роста)	Показатель наглядности	Показатель соотношения
1996	6450,0	-	100,0	184,1	-	100,0	1/35
1997	7250,0	+12,4	112,4	208,2	+13,1	113,1	1/35
1998	10819,0	+49,2	167,7	217,1	+4,2	118,0	1/50
1999	10928,1	+1,0	169,4	218,5	+0,6	118,7	1/50
2000	11233,7	+2,7	174,2	252,7	+15,6	137,3	1/44
2001	10046,0	-10,5	155,7	274,4	+8,4	149,0	1/37
2002	10655,0	+6,3	165,2	268,4	-2,2	145,8	1/40
2003	11479,0	+7,5	178,0	303,0	+13,0	164,6	1/38
2004	6013,1	-47,6	93,2	287,2	-5,2	156,0	1/21
2005	5085,0	-18,3	78,8	249,4	-15,2	135,4	1/20

Таблица 3

Динамика уровня смертности от ТОД среди спецконтингента УФСИН УР и гражданского населения УР в динамике за период с 1996г. по 2005г. на 100 000 населения.

Год	ПС от ТОД в системе УФСИН УР	% снижения (роста)	Показатель наглядности	ПС от ТОД в системе МЗ УР	% снижения (роста)	Показатель наглядности	Показатель соотношения
1996	63,7	-	100,0	10,6	-	100,0	1/6
1997	69,2	+8,4	108,6	10,0	-5,6	94,3	1/10
1998	83,2	+20,2	130,6	10,4	+4,0	98,1	1/8
1999	119,4	+43,5	187,4	15,0	+44,2	141,5	1/8
2000	169,4	+41,8	265,9	17,3	+15,3	163,2	1/10
2001	107,4	-36,5	168,6	16,4	-5,2	154,7	1/6,5
2002	30,4	-71,6	47,7	19,7	+20,1	185,8	1/1,5
2003	28,0	-7,9	43,9	20,7	+5,0	195,3	1/1,3
2004	24,2	-13,5	38,0	21,0	+1,4	198,1	1/1,1
2005	37,3	+54,1	58,5	21,3	+1,4	200,9	1/1,7

Четвертая глава посвящена построению и анализу краткосрочного прогноза основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в пенитенциарном и в гражданском секторах УР на период до 2010г. Прогностический анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу показал, что до 2010г. в системе УФСИН УР ожидается снижение всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу. Наряду с этим, в гражданском секторе УР прогнозируется их рост, что, несомненно, будет отрицательно влиять на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в УР. С тоски зрения автора диссертации, для стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу в УР, необходима интенсификация всех противотуберкулезных мероприятий в гражданском секторе, повышение контроля за их исполнением, улучшение качества жизни населения и совместная деятельность с пенитенциарным сектором.

Пятая глава посвящена изучению роли социальных, медицинских, эпидемических факторов, влияющих на уровень заболеваемости туберкулезом в системах МЗ УР и УФСИН УР. В настоящем исследовании мы изучили следующие данные: возрастной состав впервые выявленных больных, их профессиональную занятость, семейное положение, уровень образования, место жительства, вредные привычки, обстоятельства выявления туберкулеза, сроки своевременности его выявления, сопутствующие заболевания и наличие контакта с больными туберкулезом. Для этого использовались анамнестические и клинические данные на момент поступления больных в стационар. Возраст больных туберкулезом колебался от 18 до 65 лет, чаще это были лица молодого возраста. Существенных различий в возрастном составе среди больных туберкулезом легких обеих групп не выявлено.

Доказано, что ведущим фактором риска в развитии туберкулеза в пенитенциарном секторе явился эпидемический - контакт с больными туберкулезом, который был установлен у 93,32,0% впервые выявленных больных ТОД в системе УФСИН УР и у 32,04,7% среди больных в системе МЗ УР, р<0,001. Причиной является то, что в пенитенциарном секторе заключенные и подследственные часто находятся в скученных условиях, в результате чего возможен тесный и длительный контакт с больными туберкулезом. Доказано, что существенное значение в заболеваемости туберкулезом в пенитенциарном секторе УР имеют также социальные и медицинские факторы. Статистически значимыми факторами, способствующими развитию туберкулеза в местах лишения свободы, являются: отсутствие работы среди спецконтингента ИУ (54,74,1% больных), р<0,05; неустроенность семейной жизни (одиноких было 28,13,7% больных, разведенных - 24,73,5% больных), р<0,001; низкий образовательный уровень (начальное образование - 12,02,6% больных), р<0,001; наличие вредных привычек (88,32,6% больных), р<0,05; курение (56,64,0% больных), р<0,001; хронический алкоголизм (19,33,2% больных), р<0,05.

В гражданском секторе наиболее значимым является организационно-медицинский фактор: несвоевременное выявление больных туберкулезом - более 2 лет (23,33,3% больных), р<0,001, или позднее выявление заболевания (21,42,6% больных), р<0,001, при этом 40,7% больных туберкулезом выявляются по обращаемости. Такие социальные факторы, как возраст и место жительства больных туберкулезом, оказались одинаково значимыми, как в гражданском, так и в пенитенциарном секторах УР.

Все сказанное позволяет сделать вывод, что для стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу в местах лишения свободы необходимо шире воздействовать на наиболее значимые факторы риска, используя социальные и воспитательные возможности пенитенциарной системы (трудоустройство, дополнительное образование, санитарную пропаганду, должное медицинское обеспечение, соблюдение санитарно-гигиенических условий содержания спецконтингента). Результаты исследования позволили определить и медико-социальную характеристику (лпортрет) осужденного или подследственного, имеющего риск заболеть туберкулезом: это - одинокий или разведенный мужчина молодого трудоспособного возраста с низким образовательным уровнем, отсутствием специальности и работы, имеющий несколько вредных привычек, страдающий алкоголизмом и имеющиеся указания на тесный контакт с больными туберкулезом в камере СИЗО или в исправительном учреждении.

В шестой главе проведен сравнительный анализ клинического течения ТОД в системах УФСИН УР и МЗ УР, который показал существенные различия в клиническом течении заболевания, особенно в группе впервые выявленных больных. Выявлено, что в современных условиях у впервые выявленных больных ТОД в системе УФСИН УР в отличие от аналогичных больных в системе МЗ УР имеются следующие особенности течения заболевания:

1. Преобладание бессимптомного варианта течения заболевания у 76,63,5% больных (в системе МЗ УР - у 44,74,0% больных), р<0,001. Это связано со своевременностью выявления больных ТОД в местах лишения свободы, когда туберкулезный процесс регистрируется еще до появления клинических симптомов.

2. Отсутствие изменений в клинических и биохимических анализах крови Цу 58,72,6% больных (в системе МЗ УР - у 42,03,6% больных), р<0,01.

3. Преобладание в клинической структуре благоприятных форм ТОД - у 93,72,7% больных (в системе МЗ УР - у 78,03,4% больных), р<0,05. А также отсутствие остропрогрессирующих форм заболевания, что связано с 100,0% охватом спецконтингента системы УФСИН УР флюорографическими обследованиями 2 раза в год.

4. Преобладание ограниченного поражения в легочной ткани - у 84,03,0% больных (в системе МЗ УР у 64,43,4% больных), р<0,01.

5. Низкий удельный вес больных ТОД с наличием бактериовыделения у 22,02,3% больных (в системе МЗ УР - у 52,04,3% больных), р<0,001 и деструкцией в легочной ткани - у 38,04,0% больных (в системе МЗ УР - у 58,74,2% больных), р<0,001, что свидетельствует как своевременном выявлении заболевания, так и о возможных недостатках в работе лабораторных и рентгенологических служб в системе УФСИН УР.

6. Высокая частота первичной резистентности МБТ к ПТП у больных в системе УФСИН УР - у 21,23,3% больных (в МЗ УР - у 19,53,2% больных), р>0,05, особенно к изониазиду (42,718,7% больных) и рифампицину (14,313,3% больных) по сравнению с больными МЗ УР (37,512,8% и 7,23,7% соответственно), р< 0,05.

Вместе с тем, сравнительный анализ клинического течения у больных ТОД II группы различий в особенностях течения заболевания не выявил.

Таким образом, резюмируя сказанное, можно сделать вывод, что если течение ТОД у впервые выявленных больных ТОД в пенитенциарном и гражданском секторах УР значительно различается, то среди больных ТОД II группы различий в особенностях течения ТОД не выявлено. С нашей точки зрения, в организации проведения лечения особое внимание необходимо уделять группе впервые выявленных больных.

В седьмой главе проведен сравнительный анализ эффективности химиотерапии впервые выявленных больных ТОД на стационарном этапе в системах УФСИН УР и МЗ УР по критерию прекращения бактериовыделения с учетом ЛЧ и ЛУ МБТ к ПТП и критерию закрытия деструкции легочной ткани.

Установлено, что эффективность лечения больных туберкулезом легких по критерию прекращения бактериовыделения с ЛЧ МБТ оказалась в 1,2 раза выше среди больных туберкулезом легких в системе УФСИН УР (88,52,3% больных), чем среди больных в системе МЗ УР (74,23,3% больных), р<0,01. Причиной является возможность проведения в ранние сроки контролируемой химиотерапии в условиях исправительных учреждений, благоприятной структурой клинических форм ТОД (рис. 1).

Рис. 1. Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных туберкулезом легких I группы в системе ИУ УР и в гражданском секторе здравоохранения УР с ЛЧ МБТ к ПТП.

В свою очередь, доказано, что эффективность лечения больных туберкулезом легких с ЛУ МБТ оказалась в 2 раза выше в системе МЗ УР (85,72,8% больных), чем в пенитенциарном секторе (42,93,7% больных), p<0,001, что свидетельствует о том, что в УИС остро стоит проблема лечения больных туберкулезом с ЛУ МБТ к ПТП. В гражданском секторе УР по сравнению с УФСИН УР имеется лучшее обеспечение гражданской противотуберкулезной службы резервными ПТП, а также большие возможности использования всего комплекса различных методов патогенетической, симптоматической терапии, физиотерапии по сравнению с УФСИН УР (рис. 2).

Рис. 2. Сроки прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом легких в системе ИУ УР и в гражданском секторе УР с ЛУ МБТ к ПТП.

Установлено, что общий показатель эффективности лечения впервые выявленных больных ТОД в системах УФСИН УР и МЗ УР по критерию прекращения бактериовыделения как с ЛЧ, так и ЛУ МБТ к ПТП составил 77,2%. Больший вклад в формировании данного показателя принадлежит противотуберкулезной службе системы МЗ УР (67,9%) и 32,1% в системе УФСИН УР. Следовательно, лечение больных с бактериовыделением лучше организовано в системе МЗ УР.

Сравнительный анализ эффективности химиотерапии по критерию закрытия деструкции легочной ткани показал, что существенных различий в частоте и сроках закрытия полостей распада у впервые выявленных больных туберкулезом легких в системе УФСИН УР и в системе МЗ УР не выявлено. Однако несколько чаще по данным рентгенотомографических исследований полости распада закрывались у больных в гражданском секторе УР (у 79,53,3% больных), чем в системе УФСИН УР (у 71,63,7% больных), p>0,05. По видимому, это связано с широкими возможностями всего спектра комплексного лечения больных туберкулезом в гражданском секторе и более качественно проводить рентгенотомографические исследования.

Установлено, что всего в системах МЗ УР и УФСИН УР закрытие полостей распада легочной ткани произошло у 76,6% больных ТОД, причем большую долю в результативность данного показателя внесла противотуберкулезная служба системы МЗ УР (63,1%), в то время как в системе УФСИН УР полости распада закрывались у 36,6% больных.

Резюмируя сказанное, можно сделать вывод, что лечение впервые выявленных больных ТОД оказалось эффективнее в системе МЗ УР, чем в системе УФСИН УР.

Доказано, что наиболее частыми факторами, способствующими снижению эффективности лечения больных ТОД на стационарном этапе явились ПР на ПТП, сопутствующие заболевания и досрочное прекращение лечения. При проведении химиотерапии ПР на ПТП чаще возникали у впервые выявленных больных туберкулезом легких в системе УФСИН УР - 51,34,1%, чем у больных в гражданском секторе УР - 36,73,9%, p<0,05. В структуре ПР на ПТП у больных ТОД преобладали токсические реакции, которые выявлялись у 29,33,7% больных в системе УФСИН УР и у 19,33,2% больных в системе МЗ УР, p<0,05. Риск развития ПР на ПТП в процессе проведения химиотерапии у больных ТОД в системе УФСИН УР во многом зависел от наличия у больных сопутствующих заболеваний, которые регистрировались у 53 больных (68,83,7%) в системе УФСИН УР и у 28 больных (50,93,9% больных) в системе МЗ УР, р<0,05. Это обстоятельство необходимо учитывать при проведении мероприятий для устранения и коррекции ПР больным туберкулезом. Ввиду слабой обеспеченности средствами симптоматической терапии, возможность лечения сопутствующей патологии у больных ТОД в пенитенциарной системе УР, недостаточная.

Проанализированы данные о соблюдении режима впервые выявленными больными туберкулезом стационарного этапа лечения в системе ИУ УР и в муниципальном секторе системы здравоохранения УР. Результаты сравнительного анализа показали, что закончили стационарный этап лечения в сроки, в соответствии с рекомендуемыми, в пенитенциарном секторе, как строго режимном учреждении, большинство впервые выявленных больных туберкулезом (92,72,1% больных), в то время, как в системе МЗ УР, лишь две трети больных (73,33,6%), р<0,001. Это свидетельствует не столько о правильном отношении к противотуберкулезному лечению больных туберкулезом в ИУ, сколько об режимных и медицинских требованиях к обязательному лечению. В гражданском секторе УР основными причинами досрочной выписки больных было злоупотребление спиртными напитками, грубость с медперсоналом и самовольный уход (табл. 4).

Таблица 4

Соблюдение режима стационарного этапа лечения в системах УФСИН УР и МЗ УР

Соблюдение режима	Число больных, в т.ч.
	УФСИН УР		МЗ УР			Всего
	абс.ч	Мm	абс.ч.	Мm	р	абс. ч	%
Досрочное прекращение лечения	11	7,31,9	40	26,73,3	р<0,001	51	17,0
Окончание лечения по срокам	139	92,72,1	110	73,33,6	р<0,001	249	83,0
Всего	150	100,0	150	100,0		300	100,0

Таким образом, в гражданском секторе более затруднительно организовать длительное лечение и соблюдение больными туберкулезом режима лечения.

Восьмая глава посвящена изучению дальнейшей судьбы и эффективности проведения организационных и лечебно-профилактических мероприятий среди больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы в УР.

Всего в 2003г. из ЛИУ 4 г.Ижевска освободилось 342 больных ТОД. Доказано, что больше всего больных ТОД освободились по окончании срока наказания - 51,5%. Данная категория больных представляет наибольшую эпидемическую опасность, т.к. большинство из них не закончили курс лечения в ЛИУ или оно оказалось неэффективным, 43,8% больных ТОД освободилось условно досрочно после завершения курса противотуберкулезного лечения с обязательными отрицательными результатами мокроты на наличие МБТ. По амнистии освободилось 1,2% больных и по состоянию здоровья - 3,5% больных, которые переправлены санитарным транспортом в гражданскую туберкулезную больницу (рис.3).

Рис. 3. Распределение больных ТОД, освободившихся из ЛИУ-4.

В местах лишения свободы имеются особенности диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, которое заканчивается сразу же в день освобождения независимо от полноценности проведенного лечения, активности процесса. Поэтому из заключения больные ТОД освобождаются с различной активностью туберкулезного процесса. Установлено, что у 85,1% больных туберкулезом при освобождении имелся активный туберкулезный процесс в легких и у 14,9% больных - неактивный. Таким образом, с активными туберкулезными изменениями освобождается в 5,7 раз больше больных, чем с неактивными изменениями. Это свидетельствует о том, что ежегодно на свободу выходит достаточно большое число больных ТОД с активным процессом.

Как было отмечено, эпидемическую опасность больных ТОД, освободившихся из мест лишения свободы, определяет не только активность туберкулезного процесса в легких, но и причины освобождения, которые определяются решением суда. Установлено, что больше всего больных активным ТОД освободились по причине окончания срока наказания - 53,6% (156 больных), а с неактивным процессом - по УДО -52,9% (27 больных) (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь активности процесса больных ТОД и причин освобождения

Причины освобождения	Число больных, в т.ч.
	с активным процессом в легких		с неактивным процессом в легких		Всего
	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс. ч.	%
окончание срока наказания	156	53,6	20	39,3	176	51,5
УДО	123	42,3	27	52,9	150	43,8
амнистия	-	-	4	7,8	4	1,2
состояние здоровья	12	4,1	-	-	12	3,5
Итого	291	100,0	51	100,0	342	100,0

Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные туберкулезом легких с наличием деструкций в легочной ткани и бактериовыделения. Установлено, что на момент освобождения являлись бактериовыделителями 27 больных (7,9%), а у 67 больных (19,6%) сохранялась деструкция в легочной ткани, при чем у 17,0% больных с бактериовыделением имелась ЛУ МБТ к ПТП. Все это свидетельствует о том, что в гражданский сектор УР поступает достаточно большое число эпидемически опасных больных ТОД, которые в случае необращения за медицинской помощью и отсутствия лечения будут оказывать отрицательное влияние на развитие эпидемической ситуации в УР.

Мы изучили возрастной состав больных ТОД на момент их освобождения из ЛИУ (рис. 4).

Рис. 4. Возраст больных туберкулезом, освободившихся из ЛИУ -4.

Анализ данных, представленных на рис. 4 показал, что основное число больных туберкулезом, освободившихся из ЛИУ, были в возрасте 20-39 лет - 239 чел. (69,9%), в возрасте 40-59 лет 100 чел. (29,3%) и в возрасте 60 лет и старше - 3 чел. (0,8%). Таким образом, значительное число из освободившихся больных ТОД - это лица молодого трудоспособного возраста, что является неблагоприятным фактором в прогностическом и эпидемическом отношении, характеризующимся возникающими проблемами в поисках работы, в трудоустройстве, в семейной жизни и их социальной дезадаптированности, что приводит, как правило, к рецидиву преступлений.

Необходимо отметить, что, несмотря на высокую заболеваемость туберкулезом заключенных, структура клинических форм туберкулеза у освободившихся больных ТОД оказалась благоприятной, что связано со своевременностью выявления больных ТОД и принудительным лечением туберкулеза в местах лишения свободы. Установлено, что на момент освобождения больных ТОД из ЛИУ№4, преобладающей клинической формой туберкулеза была инфильтративная - 70,2% (у 240 больных), удельный вес очаговой формы составил 21,6% (74 больных), хронических форм (фиброзно-кавернозная, кавернозная, цирротическая) - 3,8% (13 больных).

Особый интерес представляют сведения о дальнейшей судьбе бывших заключенных, больных ТОД и эффективности проведения среди них организационных и медицинских мероприятий в гражданском секторе (рис. 5 и табл. 6).

В результате исследования установлено, что после освобождения из системы УФСИН УР 59,1% больных ТОД не встали на диспансерный учет, 3,5% больных возвратились обратно в пенитенциарный сектор и 17,8% больных ТОД убыли за пределы УР. Только 19,6% бывших осужденных, больных ТОД, взяты на диспансерный учет в гражданские противотуберкулезные учреждения.

Рис. 5. Дальнейшая судьба больных ТОД, освободившихся из ЛИУ 4.

Таким образом, 80,4% больных ТОД после освобождения лоторвались от дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения.

Необходимо заметить, что больше всего больных ТОД (66,7%) не обратившихся за медицинской помощью после освобождения, освободились по УДО. Это диктует необходимость проведения дополнительных мероприятий в отношении больных ТОД, подлежащих досрочному освобождению, с разъяснением им обязательного и своевременного обращения в противотуберкулезные учреждения в ближайшие дни после освобождения.

Проанализированы результаты диспансерного наблюдения 67 больных ТОД, которые после освобождения из ЛИУ 4 обратились за медицинской помощью в гражданскую службу УР. Результаты исследования показали, что через год на диспансерном учете состояло 37,3% больных, из них через два года - 22,4% больных, а через 3 года - 7,5%.

Все это свидетельствует о том, что большинство бывших осужденных больных ТОД, не проявляют инициативы по сохранению своего здоровья, прекращают лечение, меняют место жительства, многие из них нарушают закон, что приводит к возвращению в пенитенциарную систему.

Таблица 6

Сведения о дальнейшей судьбе больных ТОД во взаимосвязи с причинами освобождения из ЛИУ

	Число больных ТОД в т.ч., освободившихся по
	Окончании срока наказания		УДО		состоянию здоровья		амнистии		Всего
	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Встали на ДУ в гражданской службе	23	13,1	32	21,3	12	100,0	-	-	67	19,6
Оторвались от диспансерного наблюдения	98	55,7	100	66,7	-	-	4	100,0	202	59,1
Возврат в пенитенциарную систему	10	5,7	2	1,3	-	-	-	-	12	3,5
Нет сведений	45	25,5	16	10,7	-	-	-	-	61	17,8
Итого	176	100,0	150	100,0	12	100,0	4	100,0	342	100,0

На основании полученных данных, можно сделать вывод, больные туберкулезом, освободившиеся из пенитенциарного сектора снижают показатели работы гражданской противотуберкулезной службы и представляют реальную эпидемическую опасность для гражданского населения.

В связи с этим в координированной политике эффективной борьбы с туберкулезом должна иметь место четкая интеграция противотуберкулезной работы, преемственность заинтересованных министерств и служб в мониторинге, передаче данных, обследовании и лечении больных туберкулезом, прибывших из заключения, а также возвратившихся обратно.

Основанный на результатах клинического исследования и разработанные алгоритм межведомственного взаимодействия в противотуберкулезной работе систем Минздрава, УФСИН, Минюста, МВД, социальных и общественных организаций (рис. 6) и методические рекомендации по оптимизации работы с больными туберкулезом, освободившимися из мест лишения свободы, позволят улучшить интеграцию и преемственность фтизиатрических служб гражданского и пенитенциарного секторов, что будет способствовать улучшению ситуации по туберкулезу в УР.

Таблица 6

СТРУКТУРА ИНТЕГРАЦИИ ВЕДОМСТВ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЕ

ВЫВОДЫ

1. Туберкулез в местах лишения свободы оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в УР.

В I периоде наблюдения (1996-2000гг.) все основные эпидемиологические показатели по туберкулезу увеличивались как в системе УФСИН УР, так и в системе МЗ УР, причем они были в 6,5-32 раза выше в системе УФСИН УР, чем в системе МЗ УР.

Во II периоде наблюдения (2001-2005гг.) зарегистрировано снижение всех эпидемиологических показателей в пенитенциарном секторе УР, в то время как в гражданском секторе УР, зарегистрирован их рост.

2. Темпы роста ПЗ ТОД в I периоде наблюдения в системе УФСИН УР на 107,7% опережали аналогичный показатель в системе МЗ УР. Во II периоде в системе МЗ УР темп роста ПЗ ТОД составил 10,9% на фоне снижения ПЗ в системе УФСИН УР в 2 раза.

3. Темпы роста ПР ТОД в I периоде в системе УФСИН УР опережали аналогичные темпы роста ПР ТОД в системе МЗ УР в 1,9 раз. Во II периоде в системе УФСИН УР темп снижения ПР ТОД был в 5,4 раза выше аналогичного показателя в системе МЗ УР.

4. Темп роста ПС от ТОД в I периоде в системе УФСИН УР в 2,6 раза превышал аналогичный показатель в гражданском секторе УР. Во II периоде в системе МЗ УР темп роста ПС от ТОД составил 29,9% при одновременном снижении ПЗ от ТОД в системе УФСИН УР на 65,3%.

5. Организация своевременного выявления больных ТОД лучше поставлена в системе УФСИН УР, чем в гражданском секторе УР: охват флюорографическими осмотрами спецконтингента составил 100,0%, удельный вес больных ТОД, выявленных этим методом 97,0%, не определялись фиброзно-кавернозная форма туберкулеза и больные ТОД, умершие в течении первого года наблюдения.

6. Качество организации работы лабораторной и рентгенологической служб было значительно лучше в системе МЗ УР, чем в системе УФСИН УР: среднемноголетний показатель соотношения удельного веса больных ТОД с МБТ (+) и CV (+) в системе МЗ УР составил 84,5%, а в системе УФСИН УР 53,0%.

7. Прогностический анализ эпидемиологических показателей показал, что на период до 2010г. в системе УФСИН УР ожидается снижение всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, в то время как в гражданском секторе УР, предполагается их рост.

8. Социальные и эпидемические факторы являются значимыми для развития туберкулеза в пенитенциарном секторе. В гражданском секторе наиболее значимым является организационно-медицинский фактор: несвоевременное выявление, более 2 лет (23,3% больных ТОД) или позднее выявление (21,4%), а так же значительное число больных ТОД (40,7%), которые выявляются по обращаемости.

9. В современных условиях течение ТОД у впервые выявленных больных в пенитенциарном секторе характеризуется: более благоприятной структурой клинических форм ТОД, ограниченным поражением в легочной ткани, низким удельным весом больных ТОД с наличием бактериовыделения и деструкцией легочной ткани и преобладание легкого и бессимптомного варианта клинического течения.

10. Эффективность лечения больных ТОД по критерию прекращения бактериовыделения с ЛЧ МБТ оказалась в 1,2 раза выше в системе УФСИН УР (88,5% больных), чем в системе МЗ УР (74,2% больных). В свою очередь, эффективность лечения больных ТОД с ЛУ МБТ была в 2 раза выше системе МЗ УР (85,7% больных), чем в пенитенциарном секторе (42,8% больных). Снижению эффективности лечения на стационарном этапе в пенитенциарном секторе УР способствуют наличие побочных реакций на ПТП (51,3% больных), сопутствующие заболевания (68,8% больных) и МЛУ МБТ (у 28,3% больных). В системе МЗ УР важным фактором снижающим эффективность лечения больных ТОД, является досрочное прекращение больными лечения (26,7%).

11. После освобождения больных ТОД из системы УФСИН УР 59,1% не встали на диспансерный учет, 3,5% больных возвратились обратно в пенитенциарный сектор и 17,8% больных ТОД, убыв за пределы УР, лоторвались от диспансерного наблюдения. Только 19,6% из освободившихся больных ТОД, взяты на диспансерный учет в гражданские противотуберкулезные учреждения, что обусловлено медико-социальным портретом этих больных.

12. Внедрение в практическую работу разработанного алгоритма и методических рекомендаций позволят улучшить интеграцию фтизиатрических служб гражданского и пенитенциарного секторов УР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется для определения тенденции эпидемического процесса по туберкулезу использовать метод краткосрочного прогностического анализа динамики основных эпидемиологических показателей.

2. С целью уменьшения неблагоприятного влияния на заболеваемость туберкулезом в системе УФСИН ряда социально-медицинских и эпидемических факторов, необходимо среди спецконтингента шире использовать медико-социальные, гигиенические и воспитательные возможности пенитенциарной системы (трудоустройство осужденных, дополнительное их образование, санитарное просвещение, должное медицинское обеспечение, соблюдение санитарно-гигиенических норм содержания спецконтингента и психологическая реабилитация).

3. Для повышения диагностики туберкулеза в пенитенциарном секторе важным условием является оптимизация медицинского снабжения и совершенствование материально-технической базы медицинской службы: рентгенофлюорографическим и лабораторным оборудованием, полноценным обеспечением ПТП, применением хирургических методов лечения

4. Рекомендуется для повышения эффективности лечения больных ТОД в системе УФСИН шире применять спектр патогенетической и симптоматической терапии, направленный на уменьшении побочных реакций на ПТП. В гражданском секторе необходимо использовать непрерывное медико-социальное просвещение больных и их родственников с целью мотивации на длительное и полноценное лечение.

5. Рекомендуется в практической деятельности межведомственных противотуберкулезных служб применять разработанный алгоритм по интеграции и методические рекомендации по оптимизации оказания противотуберкулезной помощи больным ТОД, освободившимся из пенитенциарных учреждений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Русских, О.Е. Структура клинических форм туберкулеза, явившихся причиной смерти больных туберкулезом органов дыхания / О.Е. Русских, Е.Е. Полушкина, И.И. Шайнуров // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Материалы науч.-практ. конф. - СПб, 1997. - С. 19-20.

2. Русских, О.Е. Структура клинических форм туберкулеза в закрытых учреждениях Удмуртской Республики / О.Е. Русских, Е.Е. Полушкина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. - Ижевск, 1997. - С. 171-173.

3. Русских, О.Е. Казеозная пневмония в исправительных учреждениях УР / О.Е. Русских, Е.Е. Полушкина // Актуальные проблемы фтизиатрии: Материалы науч.-практ. конф. - Ижевск, 1997. - С. 195-196.

4. Русских, О.Е. Факторы, способствующие возникновению и распространению туберкулеза среди спец контингентов ИТУ / О.Е. Русских, Е.Е. Полушкина, И.С. Чумарева // Социальные вопросы здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф. - Ижевск, 1997. - С. 271.

5. Русских, О.Е. Судьба больных туберкулезом, освободившихся из ИТУ / О.Е. Русских, И.С. Чумарева // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходных период: Тез. докл. науч. сессии. - Екатеринбург, 1998. - С. 40.

6. Русских, О.Е. Факторы риска заболеваемости и смертности от туберкулеза населения в УР / О.Е. Русских, Е.Е. Полушкина, О.В. Додина // Российское государство: прошлое, настоящее, будущее: Материалы научн.-практ. конф.. - Ижевск, 1998. - С. 271.

7. Русских, О.Е. Заболеваемость туберкулезом среди больных с психическими расстройствами в местах лишения свободы / О.Е. Русских, С.В. Терсинских // Совершенствование фтизиатрической и пульмонологической помощи населению промышленного региона в переходный период: Тез. докл. науч. сессии - Екатеринбург, 1998. - с.40.

8. Русских, О.Е. Сопоставление динамики заболеваемости и болезненности туберкулезом в учреждениях здравоохранения и ИТУ МВД УР / О.Е. Русских, Е.Е. Полушкина // Пробл. туб. - 1998. - №5. - С. 12-13.

9. Русских, О.Е. Эпидемиологические показатели по туберкулезу в ИТУ МВД Удмуртии / О.Е. Русских, И.А. Ваганова // Тезисы IV съезда науч.-мед. ассоциации фтизиатров. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 39.

10. Русских, О.Е. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в исправительных учреждениях России и причины, влияющие на нее / О.Е. Русских // // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. - Ижевск, 1999. - С. 218.

11. Русских, О.Е. Становление и организация противотуберкулезной службы учреждения ЯЧ 91/4 и совместная деятельность с РКТБ г. Ижевска / О.Е. Русских, А.А. Дедюхин, М.В. Бабак, М.В Михайлов // Молодые ученые на рубеже веков: Тез. докл. науч. сессии - Ижевск, 2000. - С. 37-38.

12. Русских, О.Е. Актуальность проблемы туберкулеза в местах лишения свободы / О.Е. Русских, А.Р. Барышников // Становление и развитие противотуберкулезной службы республики: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию фтизиатрической службы г. Ижевска. - Ижевск, 2000. - С. 113-115.

13. Русских, О.Е. Современные тенденции в организации противотуберкулезной службы уголовной системы УР / О.Е. Русских, А.А. Дедюхин, М.В. Михайлов // Становление и развитие противотуберкулезной службы республики: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию фтизиатрической службы г. Ижевска. - Ижевск, 2000. - С. 24-26.

14. Русских, О.Е. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в местах лишения свободы и факторы ее определяющие: автореф. дисЕ.канд.мед. наук / О.Е. Русских. - Ижевск, 2001.

15. Русских, О.Е. Лекарственная устойчивость микобактерий у больных с различными формами туберкулеза / Е.Е. Полушкина, О.Е. Русских, Е.Ф. Упорова // Труды ИГМА. - Ижевск,2003. - Т.ХLI. - С. 257-258.

16. Русских, О.Е., Заболеваемость туберкулезом работников уголовно-исполнительной системы в УР / О.Е. Русских, А.А. Дедюхин, М.В. Михайлов // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2003. - №9. - С. 5-6.

17. Русских, О.Е. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в местах лишения свободы Удмуртской республики / О.Е. Русских, А.А. Дедюхин, М.В. Михайлов // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Материалы науч.-практ. конф. С международным участием. - Новосибирск, 2003. - С. 145-146.

18. Русских, О.Е. Медико-социальная экспертиза осужденных больных туберкулезом / О.Е. Русских, Е.В. Зорина, В.С. Бобылева // Труды ИГМА. - Т.XLII. - Ижевск, 2004. - С. 173-174.

19. Русских, О.Е. Туберкулез в России / О.Е. Русских // Влияние социально-экономических преобразований на здоровье и здравоохранение: Материалы науч.-практ. конф. - Ижевск, 2005. - С. 25-27.

20. Русских, О.Е. Развитие туберкулеза у больных различный социально-демографической принадлежности / О.Е. Русских, В.В. Данилова // Тезисы 15-го Нац. Конгресса по болезням органов дыхания и 1-го Учредительного конгресса Евроазиатского респираторного общества. - Москва, 29.11-2.12.2005. - с. 190. - №694.

21. Русских, О.Е. Медико-социальные факторы риска развития туберкулеза у социально-дезадаптированных лиц / О.Е. Русских, Е.Н. Жиглова // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: сб. науч. работ / Под ред. Ю.Н. Левашева. - СПб, 2006. - С. 301-303.

22. Русских, О.Е. Медицинская и социальная характеристика больных туберкулезом из различных видов очагов / О.В. Моисеева, О.Е. Русских // Вестник Российского государственного университета. - 2006. - №5. - С. 103-107.

23. Русских, О.Е. Сравнительная характеристика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в УФСИН УР и МЗ УР / О.Е. Русских // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №9. - С. 35-38.

24. Русских, О.Е. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в Удмуртской республике / Е.Е. Полушкина, Р.В. Газизуллина, О.Е. Русских. // Тезисы XXIII межрегион. науч.-практ. конф. фтизиатров. - Оренбург, 2007. - С. 22-24.

25. Русских, О.Е. О диагностике туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети / О.Е. Русских // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе: Материалы сб. науч. работ / Под ред. Е.Е. Полушкиной. - Ижевск, 2007. - С. 55-57.

26. Русских, О.Е. Значение социальных факторов на возникновение туберкулеза в местах лишения свободы / О.Е. Русских // Здравоохр. Российской Федерации. - 2007. - №6. - С. 50-51.

27. Русских, О.Е. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией в исправительных учреждениях УР / Я.М. Вахрушев // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII-го российского съезда фтизиатров. - Москва, 2007. - С. 31.

28. Русских, О.Е. Заболеваемость детей из семейных контактов с больными, отбывавшими ранее наказание в исправительных учреждениях / О.В. Моисеева, О.Е. Русских // Пермский медицинский журнал. - 2007. - №5. - С. 126-130.

29. Русских, О.Е. Сравнительный анализ динамики показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания в пенитенциарной и гражданской системе здравоохранения УР / О.Е. Русских // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2007. - №8. - С. 38-39.

30. Русских, О.Е. Социальные вопросы фтизиатрии / О.Е. Русских, Я.М. Вахрушев, О.В. Шпилевая // Труды ИГМА. - Т.45. - 2007. - С. 170-171.

31. Русских, О.Е. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарном и гражданском секторах Удмуртской республики / О.Е. Русских, В.А. Стаханов, Е.Е. Полушкина, Ижевск, 2007. - 68с.

32. Русских, О.Е. Особенности медико-социальной экспертизы туберкулеза в уголовно-исполнительной системе / О.Е. Русских, В.С. Бобылева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2007. - №4. - С. 12-14.

33. Русских, О.Е. Особенности туберкулеза органов дыхания у больных, освободившихся из мест лишения свободы в Удмуртской Республике / О.Е. Русских // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №2. - С. 9-12.

34. Русских, О.Е. Заболеваемость туберкулезом сотрудников пенитенциарных учреждений Удмуртской республики / О.Е. Русских, М.В. Михайлов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №3. - С. 18-20.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ИУ - исправительные учреждения

У - лекарственная устойчивость

Ч МБТ - лекарственно-чувствительные МБТ

У МБТ - лекарственно-устойчивые МБТ

МЗ - Министерство здравоохранения

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МБТ - микобактерии туберкулеза

ПЗ - показатель заболеваемости

ПР - показатель распространенности

ПС - показатель смертности

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПР - побочные реакции

РКТБ - Республиканская клиническая туберкулезная больница

СИЗО - следственный изолятор

ТОД - туберкулез органов дыхания

УФСИН - Управление федеральной службы исполнения наказания

УР - Удмуртская Республика

УИС - Уголовно - исполнительная система