Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разное
На правах рукописи
Сатаева Лариса Габбасовна
Институциональные и методические основы лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан
Специальность 15.00.01 Ч Технология лекарств и организация фармацевтического дела
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук
Москва - 2008
Работы выполнена в ГУ ВПО Московская Медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава
Научный консультант: доктор фармацевтических наук, профессор
Елена Анатольевна Максимкина
Официальные оппоненты: доктор фармацевтических наук, профессор
Раиса Сергеевна Скулкова
доктор фармацевтических наук, профессор
Алла Анатольевна Громакова
доктор фармацевтических наук, профессор
Александр Николаевич Щавлинский
Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов
Защита состоится______________________ на заседании диссертационного совета дата, время
Д 208.040.09 при Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (г.Москва, Нихимовский проспект, 49).
Автореферат разослан л_____
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.040.09,
доктор фармацевтических наук, профессор Наталья Петровна Садчикова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Общественно-экономические преобразования, связанные с распадом СССР и переходом к рыночным отношениям, коренным образом изменили систему лекарственного обеспечения населения Республики Казахстан и механизм государственного воздействия с управляющего на регулирующий.
Сокращение потенциала реального воздействия на доступность лекарственной помощи привели к обострению социальных проблем, неравным условиям доступа населения к услугам и товарам фармацевтической отрасли здравоохранения в целом.
Основными факторами, влияющими на доступность лекарственных средств, является упорядоченность институциональной среды, которая регулирует оказание лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями.
В результате исследований, проводимых в области изучения качества оказываемой лекарственной помощи населению и совершенствования нормативно-правовой базы процесса лекарственного обеспечения в РК и России, Багировой В.Л., Битеряковой А.М., Бат Н.М., Глембоцкой Г.Т., Максимкиной Е.А., Мошковой Л.В., Лопатиным П.В., Сбоевой С.Г., Скулковой Р.С., Коржавых Э.А., Переверзевым В.Г., Парфейниковым С.А., Тельновой Е.А., Хабриевым Р.У., Шопабаевой А.Р. Фоминой А.В., Ягудиной Р.И. и их учениками установлено, что сфера обращения ЛС в рыночных условиях нуждается в более жестком контроле со стороны государственных структур и в создании новой нормативно-правовой базы, обеспечивающей эффективное оказание лекарственной помощи населению в новых экономических условиях с учетом современных достижений фармацевтической и экономической науки.
В разработках ученых отмечается, что основным механизмом защиты интересов пациентов в области лекарственного обеспечения в новых экономических условиях является разработка целевых программ и контроль за их исполнением с учетом национальных особенностей, региональной заболеваемости и международного опыта. В тоже время в изученных нами литературных источниках в недостаточной степени разработаны и обоснованы институциональные основы формальных норм (целевых Программ) с точки зрения теории, что не позволяет построить оптимальную модель оказания лекарственной помощи больным СЗЗ с учетом рисков неисполнения Программы и разработки механизмов их снижения.
Решение данных вопросов особенно актуально для РК, с учетом специфики преобладания в фармацевтической отрасли здравоохранения частной собственности (более 98%), снижение экономической доступности ЛС для пациентов, а также платежеспособности населения РК при одновременной необходимости соблюдения Конституционных прав граждан на получения качественной лекарственной помощи.
В этой связи особенно важным является изучение вопросов, связанных с основными аспектами функционирования и развития сформированной в новых экономических условиях системы лекарственного обеспечения (ЛО).
Несмотря на широкое освещение проблем лекарственного обеспечения в научной литературе до настоящего времени не разработаны институциональные и методические основы ЛО больных социально значимыми заболеваниями (СЗЗ), отсутствует модель оптимального предоставления лекарственной помощи, опирающаяся на современные представления новой институциональной экономики, теории общественного выбора, теории принципала и агента, теории контрактов.
.
Социальные гарантии граждан по получению лекарственной помощи значительно уменьшились, что обусловлено не только недостаточностью бюджетного финансирования, но и снижением государственного регулирования фармацевтической отрасли здравоохранения. До настоящего времени не разработаны механизмы снижения рисков при оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями и, соответственно, нет эффективных моделей оптимального лекарственного обеспечения данных больных.
Комплексный анализ по формированию, развитию, институциональным и методическим основам лекарственного обеспечения больных СЗЗ в Республике Казахстан не проводился, не созданы эффективные нормативно-правовые основы функционирования системы лекарственного обеспечения.
В РК не использован институциональный подход к исследованию проблем совершенствования процесса лекарственного обеспечения, нет четких организационных основ нормативно-правового регулирования в сфере управления качеством лекарственной помощи. Для разработки эффективных институциональных и методических основ лекарственного обеспечения целесообразно использовать инновационные достижения и опыт стран СНГ, а также других развитых стран мира.
В связи с этим в диссертационной работе большое внимание уделено вопросам совершенствования всего комплекса задач, связанных с оказанием лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования - разработка институциональных и методических основ Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК, в которой предложены механизмы совершенствования лекарственного обеспечения данной категории больных в РК, учтены возможные риски при ее работе и предложены механизмы их снижения.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
- исследована природно-климатическая, социально-экономическая, экологическая, демографическая, миграционная ситуация (с помощью контурного анализа) и установлена степень их влияния на распространенность СЗЗ по регионам РК;
- изучен международный опыт процесса оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями;
- проанализированы нормативно-правовые документы, характеризующие состояние лекарственного обеспечения и определены имеющиеся в них проблемные вопросы;
- охарактеризована структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях;
- исследована внутренняя среда (основные участники) процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК;
- охарактеризована структура заболеваемости в РК, проанализирована эпидемиологическая ситуация в РК и установлены наиболее проблемные регионы по каждой нозологии социально значимого заболевания;
- разработана методология оптимизации качества ЛО больных СЗЗ и доказана необходимость активной социологизации данного процесса в новых экономических условиях;
- на основе разработанных анкет проведено социологическое исследование степени удовлетворенности больных СЗЗ оказываемой им лекарственной помощью и установлены основные факторы, влияющие на её качество;
- установлены наиболее проблемные в экономическом развитии регионы с низким уровнем доходов населения и обоснованы приоритетные направления в лекарственном обеспечении данной категории больных;
- проведены экспертные оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях согласно Приложениям 1 и 2 Приказа №637 больным СЗЗ в РК, и изучено мнение врачей о целесообразности их отпуска на льготных условиях;
- проанализированы возможности совершенствования процесса лекарственного обеспечения через развитие собственной фармацевтической промышленности и
научный потенциал республики для становления и развития инновационной экономики в фармацевтической отрасли и возможности улучшения лекарственного обеспечения, а также определены наиболее перспективные отечественные производители ЛС;
- разработана организационно-институциональная и структурная модели стратегического управления лекарственной помощью больным СЗЗ в Республике Казахстан и охарактеризованы степени рисков процесса лекарственного обеспечения;
- разработан проект Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК, учитывающая все аспекты оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, снижающая возможные риски, при оказании лекарственной помощи, а также методические указания, регламентирующие основные этапы процесса лекарственного обеспечения данных больных.
Методологическая основа диссертации, предмет, объекты и методы исследования.
Методологической основой исследования являются конституционные права и государственные принципы охраны здоровья граждан, закрепленные в Законах, Указах, постановлениях и других нормативно-правовых и законодательных актах, среди них: Указ Президента РК О государственной программе реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы, Стратегия развития здравоохранения РК до 2010 года, Постановление правительства Республики Казахстан от 29 мая 2002 г. № 584 О концепции лекарственной политики Республики Казахстан, Постановление правительства Республики Казахстан от 30 марта 2000 г. N 468 Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Закон Республики Казахстан от 16 января 2004 г. О лекарственных средствах, Приказ МЗ РК N 554 от 23 июля 2004 г. Об утверждении Перечня видов заболевании и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и специализированные продукты детского и лечебного питания отпускаются бесплатно, Приложение 1 и 2 к приказу МЗ РК № 637 от 23.12.2005 г. Перечень видов заболеваний и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых ЛС отпускаются бесплатно с коэффициентом возмещения 100%, рекомендации ВОЗ в области здравоохранения и лекарственного обеспечения, теория менеджмента, основы нормативно-правового регулирования, методические документы по управлению и экономике фармации.
Предметом исследования является управление процессом оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями, фармацевтическая производственная деятельность и ее возможности в области повышения качества лекарственного обеспечения данных больных (улучшение экономической доступности).
Объектами исследования являются:
- литературные и ведомственные материалы, характеризующие процесс лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями;
- нормативно-правовые и законодательные акты в сфере социальных гарантий по лекарственному обеспечению данной категории больных;
- статистика МЗ РК по заболеваемости населения СЗЗ за 2000-2007 гг.;
- данные государственной статистики по регионам РК;
- листы назначений лекарственных средств из историй болезни больных социально значимыми заболеваниями;
- данные собственных социологических исследований фармацевтических производителей (38), аптечных работников и врачей (более 200 анкет специалистов (провизоров) и 830 анкет больных социально значимыми заболеваниями);
- данные экспертных оценок ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях согласно Приложениям № 1 и 2 Приказа № 637.
В процессе исследования использовались методы логического, системного, институционального, контент-анализов, индукции, дедукции, исторического, статистического, сравнительного, социологического анализов, а также методы стратегического, инновационного менеджмента, моделирования, программно-целевого подхода.
Обработка статистической, социологической информации, а также результаты анализа отчетных материалов осуществлялись с использованием современных компьютерных программ.
Эмпирическую базу исследования составили данные официальной статистики, материалы периодической печати, научной литературы, результаты конкретных социологических исследований, проведенных автором.
В исследованиях нами также использованы материалы дискуссий, конференций, обсуждений, посвященных вопросам лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК.
Научная новизна исследования
Впервые на основе системного изучения институциональных и социально-экономических преобразований в РК с позиции основ институциональной экономической теории обоснованы основные направления, основополагающие принципы и нормативно-правовое регулирование процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях.
Впервые нами разработана организационно-институциональная модель совершенствования ЛО больных СЗЗ в РК на основе социально-экономического анализа и проведенного нами институционального анализа процесса лекарственного обеспечения.
Данная модель разработана в соответствии с современными требованиями ВОЗ к процессу реформирования фармацевтического сектора в ННГ и направленна на обеспечение доступности и реализацию государственных гарантий по оказанию лекарственной помощи больным СЗЗ.
С использованием современной теории управления и структурно-функционального анализа, в результате исследования развития розничного и оптового сегментов фармацевтического рынка, медико-демографической среды, структуры заболеваемости и экспертных оценок ЛС для лечения социально значимых заболеваний и с целью повышения качества, оказываемой лекарственной помощи и повышению её доступности данным больным построена структурная модель стратегического управления сферой обращения ЛС и ИМН.
Впервые изучен российский и мировой опыт в области регулирования лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями для совершенствования данного процесса в Республике Казахстан.
Впервые на основе разработанных нами организационно-институциональной и структурной модели, методологии совершенствования процесса оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, изучения мирового опыта, результатов социально-экономического, социологического анализа и эксперных оценок, с использованием программно-целевого подхода разработаны и внедрены в практику работы Комитета Фармации Министерства Здравоохранения РК Программа Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК и методические рекомендации для ее эффективной работы.
Нами впервые проведены контент и SWOT - анализ законодательства, регламентирующего лекарственное обеспечение. Впервые на основе социологического опроса пациентов, провизоров и фармацевтических производителей установлены наиболее актуальные проблемы ЛО больных СЗЗ.
Нами впервые исследованы возможности фармацевтической отрасли РК по производству импортируемых лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями и проанализирован инновационный потенциал фармацевтической отрасли РК по выпуску ЛС для лечения этих больных. Автором впервые оценено состояние отечественных предприятий фармацевтической промышленности (соответствие оборудования требованиям GMP и т.д.) и предложены основные направления их развития с целью улучшения лекарственного обеспечения изучаемой категории больных. Обоснована необходимость стимулирования развития высокотехнологичных производств, основанных на отечественных научно-технических разработках, способных обеспечить конкурентные преимущества предприятиям республики на ближайшую и долгосрочную перспективу.
Нами было уставлено, что некоторые разработанные ЛС для лечения больных СЗЗ, созданные в стране, являются эффективными и экономически более доступными, чем импортируемые препараты.
Практическая значимость и внедрение результатов исследований
Практическая значимость исследования заключается в возможности применения основных результатов научной работы в качестве инструмента для совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
По результатам исследования разработана:
- комплексная стратегия управления сферой обращения лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний, для рационального использования ресурсного потенциала и поддержки фармацевтической промышленности в РК на основе инновационного подхода к расширению производства лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями.
- проект Программы, направленный на обеспечение доступности и реализацию государственных гарантий по оказанию лекарственной помощи больным СЗЗ.
Теоретические и практические рекомендации автора использованы органами управления лекарственным обеспечением - Комитетом Фармации МЗ РК, казахстанскими фармацевтическими предприятиями, НИИ РК, научно-практическими центрами и ЛПУ. Материалы диссертации использованы для чтения лекций на факультетах повышения квалификации преподавателей.
Обоснованная в диссертации методология, модели и рекомендации, направленные на совершенствование процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ, на развитие институциональных основ стратегии оказания лекарственной помощи в новых экономических условиях положены в основу разработанного нами проекта Программы и методических указаний, направленных на совершенствование процесса лекарственного обеспечения.
Материалы исследования внедрены в виде:
- проекта Программы Комплексное лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями (акт внедрения от 27.09.2007 г., Комитет Фармации Министерства Здравоохранения РК);
- методические рекомендации Методология управления товарными запасами в процессе лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями, Методология автоматизации процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан, Организация контроля за выполнением Программы лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан (акт внедрения 17.10.2007 г., НИИ кардиологии и внутренних болезней РК);
- методические рекомендации Методология автоматизации процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан - (акт внедрения от 23.10.2007 г. Научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии РК);
- методические разработки Методические подходы к разработке системы менеджмента качества на фармацевтическом - предприятии-производителе лекарств для лечения больных социально значимыми заболеваниями, Организация производства инновационных ЛС для совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан (акт внедрения 07.11.2007 г., производственный комплекс фармацевтический завод - Фирма Кызыл-Май).
Отдельные фрагменты диссертации внедрены в учебный процесс института повышения преподавательской квалификации Новосибирского Государственного Университета г.Новосибирск (акт внедрения 31.06.2006 г.)
Апробация работы. Основные теоретические и практические результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях: Институционализм: теория и практика г. Новосибирск, июль 2005 г., Институционализм: теория и практика г. Новосибирск, январь 2006 г., Проблемы повышения конкурентоспособности в условиях глобализации мировой экономики г. Барнаул июнь 2006 г., Летняя школа Российского журнала менеджмента г. Санк-Петербург, июль 2006 г., Фармацевтическая биоэтика г. Москва, апрель 2007 г., на заседании межкафедральной конференции кафедр управления и экономики фармации ФППОП ММА им. И.М.Сеченова и РУДН, апрель 2008 г.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 34 научные публикации, из которых 17 в центральной фармацевтической печати России и РК.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме Фармация научного Совета и является фрагментом исследования кафедры по теме Разработка инновационных подходов к оптимизации практической деятельности субъектов Российского фармацевтического рынка через совершенствование последипломной подготовки специалистов, государственная регистрация № 01.200.606352.
Положения, выносимые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие результаты и положения, выносимые на защиту:
- результаты ситуационного анализа природно-климатической, социально-экономической, экологической, демографической, миграционной ситуация (с помощью контурного анализа) и установлена степень их влияния на распространенность СЗЗ по регионам РК;
- методология оптимизации процесса ЛО больных СЗЗ в РК;
- результаты анализа структуры институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях;
- результаты комплексной оценки качества и доступности, степени удовлетворенности больных СЗЗ оказываемой им лекарственной помощью на современном этапе;
- результаты экспертные оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях согласно Приказа №637 больным СЗЗ в РК;
- теоретическое обоснование основных направлений, основополагающих принципов развития фармацевтической промышленности в РК для выпуска лекарственных средств, предназначенных для лечения социально значимых заболеваний;
- организационно-методический подход к оценке потенциала отечественной фармацевтической промышленности РК в решение вопросов ЛО больных СЗЗ;
- модель стратегии развития и управления инновационными процессами в фармпромышленности РК;
- модель совершенствования процесса выпуска ЛС для ЛО больных СЗЗ в РК;
- теоретическое обоснование главных направлений, основополагающих принципов и моделей развития процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан;
- организационно-институциональная модель совершенствования управления лекарственным обеспечением населения в РК на республиканском уровне в условиях нестабильного внешнего окружения, в том числе больных СЗЗ и институциональные основы оптимизации республиканской системы ЛО больных социально значимыми заболеваниями лекарственными средствами и ИМН;
- структурная модель управления качеством лекарственного обеспечения больным СЗЗ в РК;
- методический подход к разработке ассортимента ЛС для лечения больных СЗЗ, включенных в разработанную нами Программу Комплексного лекарственного
обеспечения больных социально значимыми заболеваниями;
- проект Программы лКомплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, списка использованной литературы и приложений, изложенных на 300 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 45 таблиц, библиография включает 512 литературных источников, в том числе зарубежных - 88.
Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулирована цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов.
В первой главе проведена характеристика контура процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК. Проведен анализ внешнего контура системы лекарственного обеспечения больных СЗЗ (макроконтур), то есть основных макроэкономических показателей РК, социально-экономических индикаторов уровня жизни населения в динамике, изучены демографические и миграционные процессы в РК, а также влияние географических, климатических и экологических особенностей на качество оказываемой лекарственной помощи.
В данной главе отражены традиции и культура лекарственного обеспечения в РК, проведено обобщение теоретического опыта зарубежных стран по оптимизации процесса лекарственного обеспечения данных больных, проанализирован опыт оптовых закупок ЛС и процесса лекарственного обеспечения населения, проживающего в сельской местности в различных странах мира (мегаконтур).
Во второй главе изложен анализ институциональной среды, в которой происходит процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ, проведена классификация действующей системы законодательных актов.
Проведен контент-анализ основных нормативно-правовых документов, регламентирующих процесс оказания лекарственной помощи больным СЗЗ в РК, определены основные принципы, на которых должна строиться эффективная законодательная база в стране. Приведены результаты SWOT - анализа законодательства, регулирующего процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ. Нами проведен институциональный анализ организационной системы ЛО в РК, охарактеризованы основные направления институциональных, инфраструктурных преобразований социально-экономического развития системы лекарственного обеспечения населения страны. Проанализирована деятельность организаций, участвующих в процессе лекарственного обеспечения больных СЗЗ (микроконтур) и изучено современное состояние и тенденции развития сферы обращения ЛС в Республике Казахстан. Освещены приоритеты социальной политики государства и представлен анализ влияния реформирования системы здравоохранения РК на процесс лекарственной помощи. В главе отражена динамика заболеваемости населения РК по основным классам болезней, в том числе и жителей сельской местности, влияния развития отечественной дистрибьюторской сети на качество лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
По результатам исследования предложена разработанная нами современная методология совершенствования нормативно-правового регулирования процесса лекарственного обеспечения в РК.
Третья глава посвящена комплексному анализу доступности и качества лекарственной помощи больным СЗЗ в РК на современном этапе. Нами проведено исследование распространенности этих заболеваний по регионам страны. Проанализирована организация лекарственного обеспечения населения РК в новых экономических условиях, выявлены её проблемы для больных социально значимыми заболеваниями (психическими, туберкулезом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом и др.). Представлены проведенные нами экспертные оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях и применяемых в настоящее время для лечения вышеперечисленных заболеваний. Показана оценка качества лекарственной помощи с точки зрения провизоров и больных. Нами составлен социально-демографический портрет больного СЗЗ в РК, установлена степень удовлетворенности имеющимся в настоящий момент уровнем лекарственной помощи.
В четвертой главе проведен анализ экономических возможностей регионов РК по выпуску лекарственной продукции (экономической мощности и их инвестиционной привлекательности, качества трудовых ресурсов). Проведен анализ возможностей отечественной фармацевтической промышленности РК по производству лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний с учетом факторов культуры и традиций, а также путем проведения анкетирования и интервьюирования производителей ЛС в РК.
Проанализированы основные направления государственного регулирования казахстанской фармацевтической промышленности. Нами определены основные ведущие отечественные производители ЛС в РК, которые наиболее перспективны в области выпуска ЛС для лечения СЗЗ. Установлено, что отечественные производители недостаточно активно участвуют в решении проблем, связанных с лекарственным обеспечением данных больных. Предложена модель стратегии развития и управления инновационными процессами в фармацевтической промышленности РК. Представлен проект модели развития фармацевтических предприятий для выпуска лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний в РК. Показано, что организация производства инновационных лекарственных средств и оптимизация ассортимента выпускаемой лекарственной продукции наиболее перспективными производственными предприятиями - основа совершенствования процесса ЛО больных социально значимыми заболеваниями в РК. Развитие выпуска ЛС отечественного производства будет способствовать повышению экономической доступности лекарственных средств для населения.
Проведена оценка инновационной активности предприятий и соответствия оборудования предприятий требованиям GMP. Выявлены основные причины, не позволяющие предприятиям отрасли расширить ассортимент выпускаемых ими инновационных ЛС. Установлены наименования препаратов, которые могут выпускаться отечественными производителями ЛС.
Нами разработана модель совершенствования выпуска ЛС для лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
В пятой главе проведена диагностика социально-экономического развития регионов в РК. Разработана и теоретически обоснована с позиции институциональной теории организационно-институциональная и структурная модель лекарственного обеспечения больных СЗЗ. На основе программно-целевого подхода к сфере обращения лекарственных средств и оптимизации системы лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями разработана Программа Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК, которая внедрена в практику работы Комитета Фармации МЗ. Нами определены основные риски процесса лекарственного обеспечения в новых экономических условиях и разработаны механизмы снижения рисков, характерных для этого процесса, а также представлены методические подходы к формированию ассортимента лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний, включенных в разработанную нами Программу и проведено моделирование перечня ЛС предлагаемых в разработанной нами Программе для отпуска на бесплатных и льготных условиях.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1 КОНТУРНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ И ПРОБЛЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН БОЛЬНЫХ СЗЗ В НОВЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ.
В настоящее время интеграционная форма анализа лекарственного обеспечения основывается на синтезе системного подхода и контурного анализа.
Контурность процесса лекарственного обеспечения базируется на невозможности получения полной информации о внешней и внутренней структуре системы. В тоже время контурный анализ позволяет определить границы контура процесса оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями (СЗЗ) в Республике Казахстан (РК).
С позиции системного подхода процесс лекарственного обеспечения (ЛО) представляет собой неотъемлемую часть макроэкономики страны, системы общества. Любая система, в том числе и ЛО должна рассматриваться в контексте внешней среды, с которой она взаимодействует. Некоторые факторы внешней среды не поддаются воздействию со стороны системы, на другие система может повлиять, однако, в каждом случае необходимо получить характеристики тех и других факторов.
Внешняя среда является динамично изменяющимся элементом, в связи с этим важнно постоянно отслеживать такие изменения посредством анализа ее индикаторов. Население является потребителем лекарственных препаратов, и естественно, его состав, социально-демографические, экономические и другие характеристики будут определяющими в содержании, организации и механизмах взаимодействия всех субъектов системы лекарственного обеспечения. Для анализа индикаторов внешней макросреды процесса ЛО нами применялась технология SТЕР PV - анализа в ее расширенном варианте. Под внешними контурами (мега- и макро-) нами были определены: мировой опыт лекарственной помощи больным СЗЗ, современная политика лекарственного обеспечения этих больных в РК, традиции и культура процесса ЛО в РК и т.д.
Проводимый нами анализ внешнего контура (макроконтура) базировался на факторном анализе. При отборе факторов использовался логический подход. К основным факторам макроконтура, влияющим на процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ, нами были отнесены: административно-территориальное устройство, природно-климатические факторы, политические, экономические, этнические, экологические, социальные, демографические, миграционные факторы, традиции и культура процесса оказания лекарственной помощи (ЛП). Внутренний контур (микроконтур) был нами определен как система оказания лекарственной помощи внутри страны в целом.
Наличие большой территории с низкой плотностью населения, особенно в степных и полупустынных регионах РК, снижает доступность лекарственной помощи населению. Административно-территориальное деление РК представлено в табл. 1, из которой видно, что в настоящее время страна поделена на 14 крупных регионов с разными экономическими, социальными, территориальными, географическими и экологическими характеристиками:
Административно-территориальное деление Республики Казахстан
на 1 января 2008 года
Таблица 1
Регионы РК | Территория | Районы | Города | Населенные пункты | ||
тыс. км | кол-во | Всего | Обл. | Поселки | Аулы (села) | |
Республика Казахстан | 2724,9 | 168 | 86 | 41 | 174 | 7347 |
Акмолинская | 146,2 | 17 | 10 | 2 | 15 | 688 |
Актюбинская | 300,6 | 12 | 8 | 1 | 2 | 426 |
Алматинская | 224,0 | 16 | 10 | 3 | 15 | 769 |
Атырауская | 118,6 | 7 | 2 | 1 | 11 | 184 |
Восточно-Казахстанская | 283,2 | 15 | 10 | 6 | 25 | 826 |
Жамбылская | 144,3 | 10 | 4 | 1 | 12 | 367 |
Западно-Казахстанская | 151,3 | 12 | 2 | 1 | 5 | 477 |
Карагандинская | 428,0 | 9 | 11 | 9 | 39 | 498 |
Костанайская | 196,0 | 16 | 5 | 4 | 12 | 739 |
Кызылординская | 226,0 | 7 | 3 | 1 | 12 | 265 |
Мангистауская | 165,6 | 4 | 3 | 2 | 6 | 49 |
Павлодарская | 124,8 | 10 | 3 | 3 | 7 | 444 |
Северо-Казахстанская | 98,0 | 13 | 5 | 1 | - | 741 |
Южно-Казахстанская | 117,3 | 12 | 8 | 4 | 11 | 874 |
г. Астана | 0,7 | 2 | 1 | 1 | 2 | - |
г. Алматы | 0,3 | 6 | 1 | 1 | - | - |
Как видно из табл. 1, количество небольших населенных пунктов, в РК значительно больше, чем городов и поселков. Административно-территориальное деление оказывает влияние на возможности быстрой мобилизации ресурсов при оказании лекарственной помощи. Плотность населения в Казахстане составляет 5,5 человека на 1 кв. км. Среди областей наиболее густонаселенной является Южно-Казахстанская область - 18 человек на 1 кв. км, а регионы с наименее низкой плотностью являются - Мангыстауская, Кызылординсская и др. Наличие большой территории с низкой плотностью населения, особенно в степных и полупустынных регионах, снижает доступность лекарственной помощи. Особенности климата (резкая континентальность, неравномерное распределение осадков, преобладание высоких температур), питания (отсутствие в достаточном количестве растительной пищи, содержащей значительное количество витаминов, микроэлементов и т.д.), дефицит воды - влияет на традиционное распространение некоторых видов заболеваний (туберкулез, гепатит, природные очаги чумы, холеры и др.). Для Казахстана в условиях низкой плотности населения во многих регионах вмешательство государства в процесс ЛО крайне необходимо. Кроме этого, на региональном уровне должно производиться донполнительное финансирование лекарственного обеспечения больных, проживающих в сельской местности. Это поможет сохранить в стране единое социальное пространство, стимулиронвать регионы на дальнейшее экономическое развитие. Особенности географического расположения Республики Казахстан (более четверти территории занимают степи, пустыни, а также четверть - горы, моря, озера), характеризует нашу страну как территорию, где необходимо весьма дифференцировано подходить к процессу оказания лекарственной помощи.
Анализ показал, что в новых экономических условиях усилилось экологическое неблагополучие по многим регионам Республики Казахстан. В настоящее время нами выделяются следующие важнейшие этапы становления и развития социального института фармацевтического рынка и процесса лекарственного обеспечения в РК (табл. 2):
Традиции и этапы становления и развития института
екарственного обеспечения в РК
Таблица 2
Наименование этапа развития | Времен Пара- метр | Рыночная подсистема регулирования | Административная подсистема регулирования | Мотивац. подсистема регулирования |
Централиз. управление (этап стабильности) | До начала 90-х годов | Отсутствует | Высокий уровень, общесоюзная система гос. заказа ЛС (высокая степень устойчивости) | Незначительная |
Анархичный этап развития (низкая степень стабильности) | 1991-1997 гг. | Бурное развитие, стихийно развив. конкуренция со стороны некач. ЛС, основной упор делается на получ. прибыли | Отсутствие санкций, норм, правил, регули-рующих произв. и распределительные сектора | Больные несут огромные как прямые, так и косвенные социальные издержки из-за огромного кол-ва фальсифицированных ЛС, (низкой покупательной способности). |
Этап средней стабильности в процессе взаимоотнош разл. соц. групп | С 1997 по 2006 гг. | Присутствует ры- ночная система регул. ЛС (средняя степень устойч.) | Усиление гос. контроля (развитие производств. ЛС регул. GMP, усилен. налогового бремени Ц введены НДС) | Невысокий уровень соц.-экономич. положения большинства населения не позволяет значительно снизить соц. значимые заболевания |
Устойчиво-оптимальный этап развития | Перспектива развития | Напрямую связан с показателями развития фарминдустрии (высокая степень устойчивости) | Гос. и администрат. контроль должен учитывать влияние своих действий на динамику забол высокая устойч.) | Предполагается высокая культура потребления ЛС, снижение соц. издержек общества, что приводит к улучшению качества жизни (высокая степень устойч.) |
Как видно из табл. 2, для института лекарственного обеспечения в РК характерны различные этапы становления. Однако в настоящее время в РК не пройдены этапы, для которых характерно:
1. Выработка и закрепление процедур, связанных с нормами и правилами функционирования фармацевтического рынка и процесса ЛО как социального механизма.
2. Формирование системы, охватывающей всех членов данного социального института, так как еще рано говорить об оптимальном взаимодействии всех составляющих данного механизма.
Значительное влияние на становление социального института ЛО оказывают произошедшие экономические изменения. Общее состояние социальной среды проживания и медико-демографического статуса граждан РК в период реформ резко изменился в результате ухудшения экономической ситуации. О степени произошедших трансформаций и их влияния на возможность получения лекарственной помощи можно судить по динамике изменения индексов основных показателей и по изменению основных социально-экономических индикаторов уровня жизни населения, которые приводятся в табл.3.:
Индексы основных социально-экономических показателей Республики Казахстан
(в процентах к предыдущему году)
Таблица 3
Соц.- экон. показатели | Годы | ||||||
2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |
Уровень безработицы | 12,8 | 10,4 | 9,3 | 8,5 | 8,2 | 7,5 | 7,3 |
Среднемесячная начисленная з/п | 121,2 | 120,4 | 117,5 | 125,5 | 123,3 | 128,7 | 133,7 |
Индекс реальной з/п | 107,1 | 111,1 | 110,9 | 112,3 | 112,7 | 114,5 | 115,3 |
ВВП | 109,8 | 113,5 | 109,8 | 105,7 | 104,8 | 109,8 | 109,3 |
Как видно из табл. 3, численность занятых в экономике возрастает, как и индекс реальной зарплаты и среднемесячная начисленная зарплата, а численность безработных в РК постоянно сокращается (по данным Министерства труда и социальной защиты населения РК). Следовательно, растет возможность населения по приобретению лекарственных средств. Однако особенностью сформированных в РК рыночных отношений явилось значительная ассиметрия, имеющихся у различных групп населения доходов (табл. 4):
Неравномерность распределения доходов населения в РК (%)
Таблица 4
| Период | Доля населения с доходами ниже (%) | Глубина бедности | Острота бедности | Коэффициент Джинни по 20% группам нас. | |
Величины прожи-точного минимума | Стоимости прод. корзины | ||||
2000 | 31,8 | 12,8 | 10,3 | 4,0 | 0,343 |
2001 | 28,4 | 11,7 | 7,8 | 3,1 | 0,322 |
2002 | 20,5 | 8,9 | 6,1 | 2,2 | 0,312 |
2003 | 18,5 | 6,3 | 4,6 | 1,6 | 0,300 |
2004 | 16,3 | 4,3 | 3,3 | 1,0 | 0,293 |
2005 | 13,8 | 1,6 | 1,7 | 0,7 | 0,291 |
2006 | 12,5 | 1,5 | 1,63 | 0,5 | 0,290 |
Приведенные в табл. 4 данные свидетельствуют о снижении показателей глубины и остроты бедности. Во многом это связано со снижением численности безработицы, началом работы промышленных предприятий. Однако по-прежнему уровень доходов таких групп населения, как пенсионеры, инвалиды, студенты, безработные и т.д. значительно отстает от уровня доходов сотрудников коммерческих организаций и других высокооплачиваемых граждан. Поэтому современные тенденции процесса оказания лекарственной помощи не соответствует потенциальным возможностям страны в связи с низкой платежеспособностью населения.
Основными факторами, влияющими на процесс оказания лекарственной помощи, являются:
- демографический фактор;
- уровень заболеваемости;
- фактор территориального размещения.
Численность населения страны на 1.01.2007 г. составила 15219,3 тыс. человек, в том числе городского - 8696,5 тыс. (57,1%), сельского - 6522,8 тыс. человек (42,9%). Начиная с 1991 г., численность населения в РК уменьшилась на 2,5 млн. человек.
Экономические и правовые механизмы процесса оказания лекарственной помощи в РК слабо развиты, а фармацевтический рынок социально деформирован, в то время как в развитых странах мира ведущим является правовое обеспечение системы гарантий оказания качественной лекарственной помощи. Поэтому совершенствование социологизации процесса лекарственного обеспечения зависит от влияния макро- и микросреды, эффективности системы государственного регулирования процесса лекарственного обеспечения.
Проведенное нами исследование показало, что в области лекарственного обеспечения больных СЗЗ имеется ряд проблем, которые должны быть решены в первую очередь:
1. Разработка стратегии управления лекарственным обеспечением больных СЗЗ в новых экономических условиях.
2. Обоснование основных принципов оказания ЛП данной категории населения.
3. Эффективное использование бюджетных средств, выделяемых для закупки ЛС для лечения больных СЗЗ.
4. Рациональный подбор ЛС, отпускаемых больным на бесплатных и льготных условиях.
5. Максимальное включение в список Программы ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях инновационных препаратов отечественных производителей.
6. Разработка стратегии выпуска ЛС отечественными фармацевтическими предприятиями для лечения СЗЗ в РК.
7. В настоящее время для снижения заболеваемости населения в РК необходимо шире использовать мировой опыт для регулирования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями.
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ СРЕДЫ ОСНОВ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
Законодательная база является основой, на которой строится весь процесс лекарственного обеспечения. Невнимание к процессу построения эффективных институтов сказалось на качестве проводимых реформ во всех сферах (социальной и экономической). Основным перспективным методом исследования в экономике является институциональный анализ, который может быть широко применен к процессу оказания лекарственной помощи больным СЗЗ. В настоящее время структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ может быть представлена следующим образом (рис. 2):
аа
Рис 2. Структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ
Государственное управление процессов лекарственного обеспечения осуществляется на формальном уровне. Нами были выделены основные формальные и неформальные институты процесса лекарственного обеспечения в РК. Основу формальных институтов составили: Конституция, общие законы РК, Постановления Правительства, Указы Президента РК, Законы РК в области системы здравоохранения, Программы, Прикладные отраслевые стандарты (Приказы, методические указания). Основу неформальных институтов составили: культура и традиции, модели поведения экономических агентов фармацевтического рынка и др. В ходе исследования нами была выдвинута гипотеза - обширная законодательная база в области лекарственного обеспечения способствует повышению качества оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. В настоящее время Законодательство РК о здравоохранении основывается на Конституцииа Казахстана и включает Закон РК О системе здравоохранения и иные нормативно-правовые акты Республики Казахстан (рис. 2):
Рис 2. Структура органов законодательной власти, ответственных за внедрение и исполнение новых нормативно-правовых и законодательных актов в РК.
Анализ ряда нормативно-правовых актов с помощью SWOT - анализ (Законы РК, основные государственные программы), регламентирующих возможность оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в РК, позволил установить следующие сильные стороны правового обеспечения процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (STRONG SIDE):
1. Наличие Постановлений Правительства, законов, нормативно-правовых актов, гарантирующих на основе Конституции предоставление лекарственной помощи, контроль со стороны государства за процессом лекарственного обеспечения данной категории граждан.
2. Законодательно закрепленное право больных такими социально значимыми заболеваниями, как туберкулез, психические заболевания и т.д. на бесплатное лекарственное обеспечение.
3. Наличие специализированных органов (Комитет Фармации РК, отделы лекарственного обеспечения при Департаментах здравоохранения, ответственные за процесс оказания лекарственной помощи указанным больным).
4. В 1996 г. МЗ РК был впервые подготовлен Список основных лекарственных средств. Список лекарственных средств включал около 300 наименований.
5. Министерством здравоохранения составлены дополнения к Списку основных жизненно важных лекарственных средств, утвержденных постановлением коллегии МЗ РК от 30.04.2002 г.
6. С 1996 г. закупка ЛС органами здравоохранения проводится на тендерной основе с допустимым отклонением от Списка не более 15%.
Слабые стороны процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (WEAK SIDE):
1. Ограниченность ассортимента ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях для данной категории больных.
2. Отсутствие ответственности за срыв тендерных закупок ЛС.
3. Невозможность получать бесплатно большинство ЛС для лечения некоторых социально значимых заболеваний амбулаторно.
4. Невозможность получения ЛС на бесплатных и льготных условиях для лечения сопутствующих заболеваний, при сочетанных инфекциях.
5. Отсутствие механизмов доведения ЛС до пациентов при амбулаторном отпуске (особенно для лиц, страдающих психическими заболеваниями).
6. Высокие закупочные цены на ЛС для лечения больных данной категории;
7. Наличие монополии на фармацевтическом рынке со стороны некоторых частных поставщиков ЛС на реализацию препаратов психотропного действия (диазепам, реланиум и т.д.).
8. Отсутствие механизма рациональности использования ЛС для лечения больных СЗЗ.
9. Во многом декларативный характер большинства нормативно-правовых актов, касающихся вопросов лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
10. Отсутствие в документах анализа рисков, которые могут возникать в ходе исполнения данных законодательных актов.
11. Отсутствие разработанных механизмов снижения данных рисков, с которыми могут быть связаны неисполнения проанализированных нами нормативно-правовых документов.
12. Отсутствие комплексного документа, регламентирующего процесс оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в РК.
Возможности в улучшении лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (OPPORTUNITY):
1. Имеются законодательно закрепленные преимущества для развития собственной фармацевтической промышленности, выпускающей более дешевые и не менее качественные препараты.
2. Расширение номенклатуры ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях.
3. Разработка механизма контроля за отпуском бесплатных ЛС для больных в амбулаторных условиях.
4. Установление ценового порога при закупке лекарств для более рационального использования финансовых ресурсов, выделяемых государством для закупки.
5. Улучшение работы органов, ответственных за лекарственное обеспечение больных.
6. Ужесточение проведения тендеров по закупке ЛС.
7. Ужесточения при составлении списка лекарственных средств, отпускаемых на бесплатной и льготной основе (введение ЛС в списки только на основании принципов доказательной медицины).
8. Усиление принципа рациональности при использовании лекарственных средств для лечения больных социально значимыми заболеваниями.
9. Разработка комплексной Программы лекарственного обеспечения больных СЗЗ, учитывающей уже накопленный правовой опыт в области ЛО в новых экономических условиях, с учетом гарантий, предоставляемых правовыми (формальными институтами 1, 2 и 3 уровня - Конституцией, Государственной программой Развитие здравоохранения в РК на 2005-2010 гг., Указами Президента РК, носящими силу Закона О лекарственных средствах и др.).
10. Разработка оптимальной организационно-институциональной модели процесса лекарственного обеспечения данных больных.
11. Разработка механизмов снижения рисков, связанных с реализацией разработанной комплексной Программы лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
Угрозы процессу лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (TREATS):
1. Зависимость лекарственного обеспечения больных от размера республиканского и местного бюджетов, выделяемых на закупку ЛС.
2. Еще большее ослабление контроля за отпуском бесплатных ЛС амбулаторным больным.
3. Инфляционные процессы и изменения цен на ЛС при тендерных закупках.
4. Возможный срыв тендерных закупок и отсутствие ЛС в лечебных учреждениях в необходимый срок.
5. Возможные изменения цен тендерных закупок.
Анализ внутренних сил и слабостей законодательной базы способствует разработке модели наиболее рационального ЛО больных социально значимыми заболеваниями и оптимальному регулированию социальных проблем, созданию четкого правового института на основе конституционных прав граждан нашей страны.
Анализ внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на процесс ЛО, дает возможность его постоянно совершенствовать. В связи с этим нами была разработана, на основе анализа многих факторов методология улучшения качества лекарственного обеспечения больных СЗЗ, которая состоит из девяти этапов и представлена на рис. 3.:
Характеристика процесса лекарственного обеспечения
больных СЗЗ на основе контурного анализа
Характеристика и анализ современной нормативно-правовой базы, регламентирующей процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК с использованием SWOT-методологии. Выдвижение гипотез и их проверка. Логический анализ полученной информации.
Анализ современной институциональной среды, в которой происходит процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ и работают основные участники данного процесса (фармпроизводители, дистрибьюторы, розничные аптечные организации). Анализ влияния формальных и неформальных норм на качество ЛО данных больных.
Анализ удовлетворенности больных СЗЗ современным уровнем оказания лекарственной помощи осуществляемой на бесплатных и льготных условиях (социологическое исследование). Комплексная оценка качества и доступности ЛО больтных СЗЗ в РК. Методические подходы и выбор теорий при помощи, которых можно провести оптимизацию процесса ЛО.
Проведение экспертных оценок ЛС, входящих в настоящее время в Приказ №637 (регламентирующего бесплатный и льготный отпуск ЛС больным СЗЗ в РК) врачами-экспертами. Анализ современных эффективных подходов к лечению больных СЗЗ.
Анализ развития потенциала собственной фармацевтической промышленности для повышения оптимизации процесса ЛО больных СЗЗ в РК. Методический подход к оценке возможности расширения участия отечественных производителей в процессе ЛО больных СЗЗ (выбор индикаторов, их качественная и количественная оценка).
Разработка моделей совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ с использованием институциональной методологии и т.д. Выделение основных рисков, связанных с процессом лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях. Разработка механизмов их снижения с точки зрения институциональной теории.
Обоснование Программно-целевого подхода к управлению лекарственным обеспечением в РК. Разработка Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных СЗЗ. Моделирование Перечня ЛС, отпускаемых на льготных и бесплатных условиях, согласно Программе.
Получение Программы Комплексного лекарственного
обеспечения больных СЗЗ и методических указаний по ее
эффективной работе.
Рис. 11. Методология оптимизации процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ
в Республике Казахстан
Экономические факторы РК нами оценивалась на основе таких макроэкономических показателей, как: валовый внутренний продукт (ВВП), средний уровень зарплаты, пенсий, показатели безработицы и др. Политические факторы влияния на процесс лекарственного обеспечения рассматривались нами с точки зрения возможности совершенствования государственного регулирования данного процесса. Поэтапный анализ подсистемы управления и регулирования ЛО больных СЗЗ включает в себя множество этапов, на каждом из которых нами исследовалась определенная группа показателей возможности улучшения ЛО больных СЗЗ. Предлагаемая нами методология совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК состоит из следующих этапов (рис. 4):
1 ЭТАП Ц АНАЛИЗ ВНЕШНЕЙ МАКРОСРЕДЫ
2 ЭТАП - АНАЛИЗ ВНЕШНЕЙ МИКРОСРЕДЫ (ОПЕРАТИВНОЙ)
3 ЭТАП Ц АНАЛИЗ ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ ПРОЦЕССА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Рис. 4 Методология совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ
Нами были определены основные направления деятельности органов, ответственных за лекарственное обеспечение населения в РК (Комитета Фармации МЗ РК):
- совершенствование законодательных актов с целью повышения качества лекарственной помощи больным, страдающими сонциально значимыми заболеваниями: болезнями системы кровообращения, туберкулезом, сахарным диабетом и др.
- создание негосударственного фонда страхования лекарственной помощи;
- осуществление финансирования по принципу предоплаты с понследующим зачетом соответствующих сумм (после проверки отнчетных документов органами социальной защиты);
- осуществление закупок лекарственных препаратов по принцинпу госзаказа у предприятий местной фармацевтической пронмышленности.
Выдвинутая нами в начале исследования гипотеза о том, что наличие большого количества нормативно-правовых актов обеспечивает высокое качество лекарственной помощи, не подтвердилась: как показал анализ, имеет значение не только количество изданных законодательных актов, но и механизмы, и эффективный контроль за их осуществлением. Установлено, что, несмотря на принятые в новых экономических условиях нормативно-правовые и законодательные акты, отсутствует стройная и эффективная нормативно-правовая база, регламентирующей комплекс вопросов, связанных с лекарственным обеспечением. Это негативно сказывается на качестве оказываемой лекарственной помощи больным.
Доказано, что основная причина столь значительного распространения социально значимых заболеваний - это снижение жизненного уровня населения, плохая экологическая ситуация в большинстве регионов и ухудшение проведения комплекса профилактических мероприятий. Эпидемиологическая ситуация в изменившихся социально-экономических условиях свидетельствует о необходимости совершенствования системы лекарственного обеспечения
Глава 3. Комплексная оценка доступности и качества лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями в республике казахстан на современном этапе
По нормативам ВОЗ, расходы на здравоохранение не должны быть менее 5 % от ВВП. Фактически эти расходы в Республике Казахстан составили (в процентах к ВВП) в 2001 г. - 1,97 %, 2002 г. - 1,93 %, 2003 г. - 2,08 %, 2004 г. - 2,63 %, в 2005 году - 2, 7%, 2006 г. - 2,8%, 2007 г. - 2, 88%, что ниже мировых стандартов, несмотря на значительные ежегодные темпы роста. При этом самый низкий процент к ВВП отмечался в 2002 г. При сходной с развитыми странами структуре заболеваемости по основным классам болезней потребление лекарств на одного человека в Казахстане на несколько порядков меньше.
В ходе проводимого исследования нами была проанализирована распространенность основных социально значимых заболеваний по всем регионам РК за годы проведенных экономических реформ.
Анализ показал, что в целом уровень заболеваемости СЗЗ возрос. Однако по различным регионам РК уровень распространенности отдельных видов СЗЗ весьма отличается (табл. 5):
Динамика заболеваемости населения социально значимыми болезнями в Республике Казахстан (на 100а000 человек населения)
Таблица 5
Вид | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 |
Туберкулез | 155,7 | 165,1 | 160,4 | 154,3 | 147,3 | 133,8 |
Сифилис | 140,6 | 123,2 | 92,1 | 79,3 | 60,9 | 58,8 |
Психические расстройства и расстройства поведения | 186,5 | 181,0 | 176,9 | 175,2 | 162,5 | 161,3 |
Расстройства поведения, связанные с употреблением наркотиков | 342,7 | 419,7 | 424,7 | 404,1 | 426,6 | 444,8 |
Опухолевые заболевания | 195,9 | 197,3 | 193,4 | 194,2 | 192,5 | 193,3 |
Диабет | 58 | 107 | 111 | 106 | 114,8 | 117,8 |
Болезни системы кровообращения | - | 1394,2 | 1984,4 | 1754,3 | 1845,1 | 1749,2 |
Как видно из данных, представленных в табл. 5, за последние годы в РК возрос уровень заболеваемости туберкулезом и диабетом, количество расстройств поведения, связанных с употреблением наркотиков.
Одним из перспективных методов исследования процесса лекарственного обеспечения являются методы социологических исследований. Их проведение для оценки доступности и качества лекарственного обеспечения необходимо с целью получения следующей информации: по проблемам, интересующим пациентов, связанных с их лекарственным обеспечением, для сбора субъективных оценок по качеству оказываемой лекарственной помощи и т.д.
С целью выяснения наиболее значительных факторов, влияющих на оказание лекарственной помощи больным СЗЗ, нами были разработаны анкеты с вопросами для больных, врачей, представителей аптек и производителей лекарственных средств. Проблема, обусловившая проведение настоящего исследования, определена нами как недостаточно высокий уровень и низкая эффективность оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. Это характеризуется значительным ростом заболеваемости, что показано в табл. 5.
В составленных нами анкетах были разработаны и поставлены вопросы, направленные на изучение процесса оказания лекарственной помощи больным СЗЗ. Анкета для больных служила инструментарием проводимого нами исследования и состояла из 27 вопросов, направленных как на составление социально-демографического портрета больных, так и на изучения качества оказываемой им лекарственной помощи. Анкета для представителей аптек состояла из 28 вопросов, направленных как на составление портрета эксперта, так и на изучение качества оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ с точки зрения провизоров. Анкета для производителей лекарственных средств состояла из 33 вопросов, касающихся как установления проблем развития фармацевтической отрасли нашей республики в целом, так и основных вопросов лекарственного обеспечения населения. Экспертами в проводимом нами исследовании выступили руководители изучаемых нами фармацевтических предприятий, сотрудники отделов маркетинга. Анкета для врачей состояла из двух частей: первая часть из 17 вопросов, направленных, на составление портрета эксперта, так и на изучение качества оказываемой ЛП больным данной категории с точки зрения врачей, а вторая часть представляла собой проведение экспертных оценок ЛС, входящих в Приложение 1 и 2 Приказа № 637, регламентирующего в настоящее время бесплатный и льготный отпуск ЛС больным этими заболеваниями.
Экспертная оценка проводилась на основе балльных оценок. Экспертами были выставлены баллы по следующим критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, расход на курс лечения, экономическая доступность. Исследование было проведено на базе Республиканского научно-практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологии г.Алматы и в психоневрологических диспансерах РК, с целью характеристики процесса ЛП данной категории пациентов в настоящее время. В качестве экспертов были привлечены врачи-психиатры (заведующие отделениями РНПЦППН г.Алматы и психоневрологических диспансеров городов РК (Алматы). Общее количество экспертов-врачей составило 17 человек.
В ходе исследования были получены следующие результаты (рис. 5): наибольшее общее количество баллов получили препараты диазепам (22,2 балла), трифлуоперазин (21,2 балла), галоперидол (19,4 балла), тригексифенидил (19,4 балла), амитриптилин (18,8 балла), хлорпромазин (18,2 балла) и клозапин (18,2 балла). Наименьшую сумму баллов получили препараты зипрекса (оланзапин) (13,2 балла), ламотриджин (13,4 балла), бензобарбитал (14,6 балла), вальпроевая кислота (14,6 балла), карбамазепин (14,8 балла).
По критерию лэффективность по оценке экспертов Республиканского научно-практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологии г.Алматы наивысшую оценку получили препараты тригексифенидил (5 баллов), амитриптилин (4,8 балла), диазепам (4,6 балла), рисперидон (4,6 балла), клозапин (4,6 балла) и галоперидол (4,4 балла).
Рис. 5
По критерию лэффективность по оценке экспертов наименьшую оценку получили препараты: зипрекса (оланзапин) - 3,2 балла, ламотриджин (3,6 балла) и бензобарбитал (3,6 балла). По критерию безопасность наивысшую оценку получили препараты диазепам (4,4 балла), тригексифенидил (4,4 балла), а наименьшую оценку получили хлорпромазин (3,0 балла), трифлуоперазин (3,2 балла) и бензобарбитал (3,2 балла).
По критерию приемлемость наивысшую оценку получили препараты: диазепам (4,4 балла), галоперидол (3,2 балла), а наименьшую оценку получили вальпроевая кислота (1,2 балла), бензобарбитал (1,2 балла). По критерию расход на курс лечения наивысшую оценку получили препараты: диазепам (4,0 балла), клозапин (3,6 балла), а наименьшую оценку получили карбамазепин (2,0 балла), вальпроевая кислота (2,2 балла), ламотриджин (2,2 балла). По критерию лэкономическая доступность наивысшую оценку получили препараты: диазепам (4,8 балла), амитриптилин (4,8 балла), галоперидол (4,8 балла), хлорпромазин (4,8 балла), трифлуоперазин (4,8 балла). Наибольший средний балл у препаратов диазепам (4,4 балла), трифлуоперазин (4,2 балла), галоперидол (3,9 балла). Наименьший средний балл у препаратов зипрекса (оланзапин) (2,64 балла), ламотриджин (2,68 балла) и вальпроевой кислоты (2,92 балла).
На сегодня значительные финансовые средства направляются на закупку ЛС, которые низко оцениваются по всем критериям, особенно по эффективности и безопасности и при этом обладают высокой стоимостью. Закупочная цена таких препаратов как зипрекса (оланзапин) составляет 205 долларов США, рисполент - 190 долларов США.
Как показало исследование, одним из факторов столь высоких цен на психотропные лекарственные средства в РК является значительная степень монополизации рынка лекарственных средств для лечения психических заболеваний.
Большинство психотропных препаратов поступают в лечебные учреждения от 2-3 поставщиков. В настоящее время практически не используется возможности собственной фармацевтической промышленности для производства лекарственных средств психотропного ряда, хотя, как показал проведенный нами анализ, такие препараты, как рисперидон и др. в ближайшее время могли бы производиться на АО Химфарм г.Шымкент. Многие препараты при производстве их отечественными производителями могли бы стать дешевле импортных аналогов на 30-50%. Отечественное производство закупаемых сегодня у зарубежных компаний препаратов позволит сэкономить значительные бюджетные средства на лекарственное обеспечение больных психическими заболеваниями.
Высвобожденные финансовые ресурсы могут быть направлены на закуп также остро необходимых в настоящее время для качественного лекарственного обеспечения лекарств больных данной категории, которые эксперты хотели бы видеть, как отпускаемые пациентам бесплатно или на льготных условиях. Это такие препараты, как сонапакс, хлорпротексен, флуоксетин, рисполент, коаксил, финлепсин, луцетам, фенибут, феназепам, тизерцин, сибазон, амитриптилин (в ампулах) и т.д.
В РК оказание помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности. Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. В РК выявляются в основном распространенные формы туберкулеза органов дыхания, требующие длительных сроков лечения. В настоящее время наибольшее количество зарегистрированных больных туберкулезом в 2005-2006 гг. имелась в Атырауской (209,7 человека на 100а000 населения), Мангыстауской (209,4 человека на 100а000 населения), Актюбинской (208,3 человека на 100а000 населения) областях.
Как показал проведенный нами анализ историй болезней больных туберкулезом, ассортимент назначаемых им лекарств превышает количество ЛС, входящих в схему DOTS - терапии. Довольно часто больным приходится приобретать некоторые лекарства за свой счет (рассасывающие препараты). Не во всех противотуберкулезных диспансерах есть даже противотуберкулезные средства во всех лекарственных формах. В результате экспертной оценки лекарственных препаратов экспертами НИИ туберкулеза РК, противотуберкулезных диспансеров г.Алматы, Астаны и Каскелена были получены следующие данные. Наибольшее общее количество баллов получили препараты: левофлоксацин (17,8), капреомицин (17,3) и офлаксоцин (16,8). А наименьшую оценку получили препараты: пиразинамид (15,2), этамбутол (15,6), стрептомицин (15,6) (рис. 6).
Рис. 6
Экспертами, в качестве пожелания, было высказано следующее: необходимо своевременно проводить тендеры на поставку лекарств в ЛПУ, при государственных закупках противотуберкулезных препаратов главными критериями должны быть безопасность и качество лекарств, а не цена.
Также отмечалось, что при лечении туберкулеза часто возникают побочные реакции, на коррекцию которых необходим ряд современных высокоэффективных корректирующих данные побочные реакции ЛС. Все вышеперечисленные ЛС необходимо отпускать бесплатно, так как больные данной категорией зачастую не имеют финансовых возможностей на их приобретение.
Большинство аптечных организаций, участвующих в настоящее время в процессе ЛО, имеют частную форму собственности - 98%, государственную - 2% (аптеки при ЛПУ). Нами было изучено мнение провизоров о качестве оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. В ходе проводимого исследования нами было проанкетировано 283 провизора, как непосредственно занимающихся лекарственным обеспечением, так и руководителей аптек. Большинство аптечных организаций, участвующих в настоящее время в процессе лекарственного обеспечения имеют частную форму собственности - 98%, соответственно государственную - 2% (аптеки при ЛПУ). Экономическая доступность лекарственной помощи приведена в табл. 28:
Оценка уровня экономической доступности
екарственной помощи больным
Таблица 6
Оценка уровня экономич. доступности | Абсолютный показатель | % |
Отличный | 6 | 2 |
Хороший | 99 | 35 |
Удовлетворительный | 153 | 54 |
Низкий | 25 | 9 |
Итого | 283 | 100 |
Из данных, приведенных в табл. 6 видно, что провизоры оценили современный уровень экономической доступности лекарственной помощи больным социальными заболеваниями как отличный - 2%, удовлетворительный - 54%, хороший - 35 % и низкий - 9 %. Низкий и удовлетворительный уровень экономической доступности лекарственного обеспечения данной категории больных провизоры связывают со слабой нормативно-правовой базой, недостаточным выделением финансов для решения проблем больных, слабым уровнем развития технологий в стране и т.д. - 38 %, со слабой нормативно-правовой базой - 30%, недостаточным выделением финансов для решения проблем больных социально значимыми заболеваниями в РК - 23 %, другое - 9 %.
Оценка уровня торговой надбавки
на лекарственные средства в аптеках РК
Таблица 7
Уровень торговой надбавки | Абсолютный показатель | % |
от 30 % до 50 % | 207 | 73% |
от 50 до 100 % и выше 100 % | 76 | 27% |
Итого | 283 | 100 |
Как видно из данных, представленных в табл. 7, уровень торговой надбавки составил у доминирующего числа (73 %) аптечных организаций от 30 % до 50 %. Однако у некоторых аптек этот показатель значительно выше - от 50 до 100 % и более 100 % - 27%. Анализ показал, что уровень торговой надбавки в основном выше у аптечных организаций, расположенных в сельской местности, где конкуренция значительно ниже, чем в городах и уровень доходов населения значительно ниже. В тоже время на сегодня в РК в сельской местности проживает около 46% населения.
Действующий механизм государственного регулирования ценообразования в РК несовершенен, так как не учитывается социальная значимость экономической доступности ЛС для населения. Поставщиками ЛС для лечения СЗЗ для большинства аптек являются отечественные дистрибьюторы (97%). При выборе поставщика основным критерием для аптек РК являются приемлемые цены (48%), известность и надежность фирмы-поставщика (34%), другое (18%). У большинства (53%) аптечных организаций в общей структуре товарных запасов ЛС составляют 40-60% для лечения СЗЗ. Только у больничных аптек, при ЛПУ, занимающихся лечением данных больных, более 80 % ассортимента приходится на ЛС для их лечения. У доминирующего числа аптечных организаций в ассортименте имеется от 3-5 фармакотерапевтических групп ЛС для лечения данных заболеваний. У большинства аптек (63%) объем товарных запасов ЛС для лечения этих заболеваний составляет до 14 дней. Основной источник информации для провизоров о лекарствах служит информация, получаемая от медицинских представителей - 67 %, большинство пациентов предпочитают при решении о покупке ЛС пользоваться информацией, получаемой от врача - 77 %, консультацией провизора - 18 %, другие источники - 5 %. Провизоры оценили современный уровень качества лекарственной помощи больным СЗЗ как удовлетворительный - 74%, хороший - 16 % и низкий - 10 %.
В результате проведенного исследования нами был получен социально-демографический портрет больных туберкулезом. Распределение респондентов, участвующих в опросе в зависимости от пола, было следующим: мужчины составили 492 человека (59,3%), женщины - 338 человека (40,7%).
Большинство больных находятся в трудоспособном возрасте. В изучаемом контингенте в возрасте до 19 лет Ц 97 человек (11,5%), от 20 до 29 лет - 188 человека (22,7 %), пациентов от 30 до 39 лет - 100 человек (12,0 %), удельный вес лиц в возрасте от 40 до 49 лет составил 117 человека (14,1 %), от 50 до 59 лет - 139 человек (16,7 %), от 60 до 69 лет Ц 125 человек (15,0 %), от 70 лет и старше - 64 человек (7,7 %). По социальному статусу эти больные были представлены так: рабочие - 118 (14,2%), государственные служащие - 106 (12,8 %), студенты, учащиеся - 185 (22,3 %), рабочие сельского хозяйства - 81 (9,8 %), пенсионеры - 88 (10,7 %), безработные - 188 (22,7 %), имеющие другой социальный статус - 64 (7,5 %). Наибольший процент из последних имеют социальный статус безработного 188 человек (22,7%), далее следуют студенты и учащиеся - 185 (22,3 %), к категории государственных служащих относится 106 человек (12,8%).
Распределение уровня образования: начальный уровень образования имели 82 человека (9,9 %), неполное среднее образование - 160 человек (19,3 %), специальное среднее - 231 человек (27,9 %), неполное высшее - 207 человек (24,9 %), высшее - 150 человек (18 %). По уровню образования преобладают больные, имеющие специальное среднее образование 231 (27,9 %), неполное среднее образование - 160 (19,3 %) и неполное высшее образование - 207 (24,9 %).
Уровень доходов в семье больных СЗЗ на одного человека был следующий: до 100 долларов США - 100 человек (12 %), до 150 долларов США - 232 человека (28 %), до 200 долларов США - 365 человек (44 %), свыше 200 долларов США - 92 человека (11 %), более 300 долларов - 41 человек (5,0 %). Как показало исследование, большинство данных больных имеют доход в семье на одного человека от 150 до 200 долларов - 44 %. Доход ниже прожиточного уровня имеет значительный процент опрошенных. Более 200 долларов в месяц на одного человека приходится в семьях только 11 % опрошенных. Лишь данная категория оценивает своё материальное состояние как вполне удовлетворительное.
Большинство респондентов не могут себе позволить расходовать дополнительные средства на оплату лекарств, т. е. участвовать в сооплате или имеют для этого ограниченные финансовые возможности. Было установлено, что высоки собственные расходы на ЛС из-за отсутствия эффективных ЛС в стационарах. Отсутствует необходимая информация, связанная с применяемыми медикаментами, а также лекарственное обеспечение на бесплатных условиях после выписки из стационаров. Социологический опрос провизоров и врачей с целью установления их мнения относительно проблем, связанных с ЛО больных данной категории, показал, что к основным проблемам были отнесены: в ассортименте имеется недостаточное число фармакотерапевтических групп ЛС для лечения СЗЗ, большинство аптек (63,0 %) имеет объем товарных запасов ЛС для лечения данных заболеваний до 14 дней, имеются частые перебои с ЛС, особенно в период проведения тендеров по закупкам ЛС.
Исследование показало, что один из способов оптимизации ЛО (механизм сооплаты), т. е. частичное участие пациентов (наряду с государством) в оплате льготных лекарств мало применим в РК из-за низкой платежеспособности большинства больных. В сложившейся ситуации система расширения льготной лекарственной помощи для данной категории пациентов является безальтернативной. Успешное функционирование системы лекарственной помощи больным данной категории возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех заинтересованных сторон, участвующих в процессе лекарственного обеспечения указанных больных. При таком условии социально-экономический механизм защиты данных больных будет полноценно функционировать. Социальный консенсус необходимо укреплять с помощью законодательных и нормативных актов, организационных мер, а также совершенствования и дальнейшего развития системы лекарственной помощи названным больным.
Глава 4. МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ПОТЕНЦИАЛА отечественной Фармацевтической промышленности РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН В РЕШЕНИИ ВОПРОСОВ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
4.1. Характеристика оценочных индикаторов потенциала региональной фармацевтической промышленности (новая)
Во всех странах мира, в силу различия географического положения, природно-климатических условий, демографической ситуации, истории развития и других факторов, регионы имеют разный уровень социально-экономического развития. Это порождает немало серьезных социально-экономических проблем и влияет на уровень платежеспособного спроса населения на лекарственные средства и возможности осуществления качественного лекарственного обеспечения.
В сложившихся социально-экономических условиях и преобладания импортных ЛС на фармацевтическом рынке РК, низкой доступности лекарств для населения важное государственное значение приобретает разработка стратегических решений использования ресурсного потенциала региона и увеличения вклада отечественной фармацевтической промышленности по выпуску ЛС для лечения больных СЗЗ.
Анализ истории формирования фармацевтической промышленности в РК показывает, что ее становление и развитие не было интенсивным на протяжении многих лет. Практически не выпускались ЛС для лечения социально значимых заболеваний, но потенциал в этом направлении имеется.
Республика Казахстан богата сырьевыми ресурсами, в том числе и растительным лекарственным сырьем, которое потенциально может быть широко использовано для производства лекарственных средств (фитопрепаратов, лекарственных чаев, настоек и т.д.).
Возможности инновационного развития во многом определяются экономическим развитием страны и ее регионов. Анализ показал, что экономическое развитие регионов в РК неравномерное. Самый высокий уровень имеется в крупных городах Казахстана (Алматы, Астана), а также промышленно развитых Карагандинском и Восточно-Казахстанском. Нами было проанализировано экономическое развитие регионов нашей страны. Республика Казахстан разделена на пять крупных экономико-географических регионов: Западно-Казахстанский сформировался как специализирующийся на нефтегазодобыче, металлургической, рыбной промышленности, Южно-Казахстанский - специализируется на цветной металлургии, фармацевтической промышленности. Центрально-Казахстанский регион - отличается добычей угля, металлургической промышленностью, развитием фармацевтической отрасли. В Северо-Казахстанском аграрно-индустриальном регионе также развиты машиностроение и др. Восточно-Казахстанский регион является развитым центром цветной металлургии, легкой и пищевой промышленности. В зависимости от степени развитости показателей социально-экономического развития (уровня доходов населения, вклада в экономику страны и т.д.) нами проведена типологизация регионов РК, а также проведен анализ и оценка основных социально-экономических показателей по группам регионов (рис. 7).
Рис. 7 Типологизация регионов РК в зависимости от уровня доходов населения и развития промышленного производства
Наивысший уровень доходов населения от общереспубликанского уровня в г.Алматы, г.Астана и Карагандинской области. Данный факт может быть объяснен тем, что в новых экономических условиях эти регионы стали основными промышленными и финансовыми центрами Республики Казахстан.
В новых экономических условиях в республику активно вовлекаются иностранные инвестиции, в том числе и в фармацевтическую отрасль.
Зависимость казахстанского здравоохранения от импортных лекарственных препаратов была бы слабой, если бы она имела развитую фармацевтическую промышленность. В Казахстане она традиционно развита плохо. В ходе проведенного нами исследования были установлены ведущие отечественные производители лекарственных средств в РК.
На основе выбранных индикаторов были оценены наиболее перспективные регионы для создания и развития фармпроизводств по выпуску ЛС для лечения больных СЗЗ, а также возможности отечественных фармпроизводителей решать вопросы лекарственного обеспечения больных СЗЗ. Методический подход базировался на выборе индикаторов, их оценке и степени их влияния на развитие фармацевтической промышленности в регионах РК. Нами были выделены следующие основные индикаторы на основе, которых можно провести оценку современную степень развитости и дальнейший потенциал развития фармпромышленности по регионам РК. Это следующие индикаторы: инфраструктурный, институциональный, инновационный, производственный, инвестиционный, экологический, трудовой, финансовый. Нами была определена степень влияния каждого из данных индикаторов на развитие фармпромышленности по регионам РК.
Доходы населения в этих регионах выше, а, следовательно, и экономическая доступность лекарственной помощи лучше. В данных регионах потенциал развития собственной фармацевтической промышленности нами определен более высоким, чем в остальных регионах.
Анализ степени влияния индикаторов на потенциал развития фармпредприятий и наиболее благоприятные регионы по данным индикаторам в РК
Таблица 8
Анализируемый индикатор | Степень влияя-ния индикатора на разв отеч. фармпром. | Наиболее благоприятные регионы РК по степени развитости данного индикатора |
Инфраструктурный | Высокая | гг. Алматы, Астана, Карагандинский, Южно-Казахстанский, Павлодарский, Восточно-Казахстанский, Западно-Казахстанский, Северо-Казахстанский регионы |
Инновационный | Высокая | г. Алматы, Карагандинский регион, Южно-Казахстанский регион |
Производственный | Высокая | г. Алматы, Карагандинский, Павлодарский, Южно-Казахстанский, Восточно-Казахстанский регионы |
Инвестиционный | Средняя | гг. Алматы, Астана, Карагандинский, Восточно-Казахстанский, Павлодар-ский, Костанайский, Атырауский регионы |
Экологический | Низкая | Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанский регион |
Трудовой | Низкая | гг. Алматы, Астана, Карагандинский, Павлодарский, Костанайский, Восточно-Казахстанский, Западно-Казахстанский, Северо-Казахстанский, Атырауский, Мангыстауский регионы и др. |
Финансовый | Средняя | гг. Алматы, Астана |
Анализ данных качественных и количественных индикаторов позволил выделить и сгруппировать следующие регионы по возможности развития в них фармацевтических предприятий, выпускающих ЛС для лечения больных СЗЗ:
Рис 8. Типологизация регионов Республики Казахстан по перспективности выпуска ЛС для лечения СЗЗ в РК
Таким образом, как показал анализ степени влияния проанализированных нами индикаторов на потенциал развития фармпредприятий и наиболее благоприятных для развития фармпроизводств, выпускающих ЛС для лечения больных СЗЗ являются регионы, входящие в первую и вторую группы: гг. Алматы, Карагандинский, Южно-Казахстанский, Павлодарский и Восточно-Казахстанский регионы. В настоящее время здесь имеются наибольшие перспективы развития фармацевтических производств, которые могут выпускать ЛС для лечения больных СЗЗ.
В структуре регионов, где хорошо развита фармацевтическая промышленность, на втором месте после г.Алматы и Алматинской области идет Южно-Казахстанский регион, где работает АО Химфарм г.Шымкент и на третьем месте Актюбинская область. В настоящее время развитие государственной поддержки фармацевтической промышленности находится в прямой зависимости от деятельности органов исполнительной власти, уровня финансирования, а также от работы региональных дистрибьюторов.
Нами было проведено исследование фармацевтических предприятий РК, направленное на изучение возможностей производства инновационных лекарственных средств, используемых для лечения больных социально значимыми заболеваниями. Исследование проводилось на базе 18 фармацевтических предприятий РК, расположенных в различных регионах страны (гг.Алматы, Шымкенте, Астане). В ходе исследования нами были выделены 7 наиболее крупных ведущих предприятий отрасли, которые могут производить лекарственные средства для лечения больных СЗЗ.
Наибольшее количество изученных нами предприятий были открыты в новых экономических условиях (с 1996 по 2000 год). Выделенные нами для более подробного анализа наиболее крупные фармацевтические предприятия в РК имеют ассортимент выпускаемой продукции от 100 до 200 наименований лекарственных средств (АО Химфарм г.Шымкент, ТОО Тес г.Алматы, выпускающий лекарственные сборы), ПК Фирма Кызыл Май г.Алматы, СП ТОО Глобалфарм г.Алматы имеют ассортимент от 50 до 100 наименований.
Как показал анализ, наибольший процент ЛС, выпускаемых для лечения социально значимых заболеваний имеется у СП ТОО Глобалфарм - около 75,0 %, ТОО Тес - около 75,0 %, АО Химфарм г.Шымкент - 25,0 - 50,0 %, ПК Фирма Кызыл Май - 10,0-25,0 %, СП ТОО Экафарм - 5,0-10,0 %. Наибольшая доля инновационных препаратов выпускается следующими предприятиями: ПК Фирма Кызыл- Май более 75,0 %, Карагандинский институт Фитохимии - 75%, АО Химфарм г.Шымкент - 10,0-25,0 %.
На остальных наиболее перспективных предприятиях доля инновационных препаратов составляет не более 5,0 -10,0 %. Это связано в первую очередь с тем, что только на трех предприятиях, выделенных как перспективные, имеются собственные научно-исследовательские лаборатории и соответственно инновационная активность оценивается ими как высокая и очень высокая.
В результате проведенного исследования нами была установлена следующая картина по форме собственности фармацевтических предприятий, работающих в новых экономических условиях. Они распределились следующим образом: частные - 100,0 %, из них организационно-правовую форму собственности АО имели - 10,0 %, ПК - 18,0 %, СП ТОО - 20,0 %, ТОО - 34,0 %, МЧП и ЧП - 15,0 %. Наибольшее число предприятий имеют крупную организационно-правовую форму собственности - СП ТОО и ТОО - 54%.
Исследование показало, что на различных предприятиях РК имеются возможности по промышленному производству лекарств для лечения туберкулеза, гепатита, болезней системы кровообращения.
Нами было установлены фармакотерапевтические группы ЛС, которые могут выпускать изучаемые нами предприятия. Так, АО Химфарм, расположенный в г.Шымкент, может выпускать лекарственные средства для лечения следующих видов социально значимых заболеваний: туберкулеза, болезней системы кровообращения, диабета. Производственный кооператив ТОО Фирма Кызыл Май г.Алматы может производить огромный ассортимент растительных адаптогенов, которые могут применяться при всех социально значимых заболеваниях. Широкое наименование растительных сборов, которые могут применяться при лечение всех СЗЗ выпускает и ТОО Тес.
Такие предприятия, как СП ТОО Глобалфарм, СП ТОО Экафарм могут выпускать лекарственные средства для лечения диабета. Оборудование на этих двух предприятиях полностью соответствует требованиям GMP.
В то время как на других крупных предприятиях отрасли оборудование лишь частично соответствует требованиям GMP. Поэтому эти предприятия, наряду с АО Химфарм г.Шымкент, являются наиболее перспективными производствами, которые могут обеспечить лекарственными средствами больных данными заболеваниями.
Многие из препаратов, которые могут выпускать казахстанские фармацевтические заводы, входят в Приложение №1 и №2 Приказа № 637, регламентирующего номенклатуру лекарств, отпускаемых бесплатно больным социально значимыми заболеваниями, например, гликлазид, фентанил, левофлоксацин, рисперидон и др.
Исследование показало, что практически все руководители проанализированных предприятий считают, что по качеству выпускаемой лекарственной продукции они могут конкурировать с производителями других стран СНГ. Использование потенциала собственной фармацевтической промышленности поможет решить сразу несколько задач: обеспечение экономической доступности лекарств для больных СЗЗ и возможности расширения номенклатуры лекарств, отпускаемых бесплатно согласно Приложению № 1 Приказа № 637.
Фармацевтические предприятия РК имеют большой потенциал для выпуска ЛС, применяемых для лечения больных этими заболеваниями, который необходимо использовать более широко. Важным компонентом стратегии развития и рационального управления инновационной экономикой отрасли является механизм реализации инновационных проектов, система контроля и мотивации ресурсов в этой сфере. Формирование и развитие эффективной инновационной системы в фармацевтической отрасли Республики, основанной на применении знаний и внедрении инноваций, имеет огромное воздействие на обеспечение больных СЗЗ отечественными ЛС.
Оценка инновационной активности фармацевтических предприятий и соответствия оборудования предприятий требованиям GMP
Таблица 9
Наименование предприятия | Соотв. оборуд. треб. GMP | Причины не позвол. расшир. ассорт. | % инновац. препаратов | Оценка инновац. активн. предприятия |
ПК Фирма Кызыл-Май г.Алматы | Да, частично | Недостаточно фин. ресурсов у предприятия | 75% | Очень высокая |
АО Химфарм г.Шымкент | Да, частично | Недостаточно фин. ресурсов у предприятия | 10-25% | Высокая |
ТОО СП Экафарм | Да, полностью | Недостаточно фин. ресурсов у предприятия | нет | Низкая |
ТОО СП Глобалфарм | Да, полностью | Отсутствие соб-ственных инновац. разработок | 5-10% | Средняя |
Карагандинский институт Фитохимии | Да, частично | Недостаточно фин. ресурсов у предприятия | 75% | Очень высокая |
Павлодарский ХФЗ | Да, полностью | Отсутствие соб-ственных инновац. разработок | нет | низкая |
ТОО Тес | Не соотв. | Недостаточно фин. ресурсов у предприятия | 5-10% | Средняя |
Как видно из табл. 9, на большинстве фармпредприятий РК оборудование лишь частично соответствует требованиям GMP, а основной причиной, не позволяющей расширить ассортимент выпускаемых инновационных ЛС, являются слабые финансовые возможности предприятий. Инновационная активность большинства проанализированных нами предприятий была низкой. В нашей стране основными разработчиками и производителями оригинальных фитопрепаратов различного фармакологического действия являются Институт фитохимии МОН РК (г. Караганда), ПК Кызыл-Май (г. Алматы), АО Химфарм (г. Шымкент), и ряд других предприятий (табл. 6). На основе проведенного исследования нами была разработана модель совершенствования выпуска лекарственных средств для лекарственного обеспечения больных СЗЗ (рис. 8).
Рис. 9 Модель совершенствования процесса выпуска ЛС для лекарственного обеспечения больных СЗЗ
Теоретические основы управления каченством лекарственной помощи больным СЗЗ должны соответствовать проводимым социальным и экономическим рефорнмам. Социальный эффект нововведений должен состоять в том, что они способствуют повышению качества жизни больных.
Вмешательство государства в инновационные процессы в фармацевтической отрасли необходимо, чтобы создать стимулы к инновациям, которые не генерирует в достаточной степени несовершенная институциональная среда РК. Основным источником финансирования инноваций в подавляющем большинстве случаев выступают собственные средства предприятий. Свыше 90% обследованных предприятий для финансирования инноваций использонвали прибыль. Однако, такая опора на собственные источники для предпринятий является вынужденной из-за неразвитости кредитной системы, поэтому только эффективно поддерживающая данный процесс нормативно-правовая база сможет изменить ситуацию в лучшую сторону.
ГЛАВА 5 МОДЕЛИРОВАНИЕ И ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
Эффективность процесса лекарственного обеспечения определяется не только законами рынка, но в первую очередь нормативно-законодательной базой, научно-методической основой, разработанной с учетом социально-ориентированной экономической политики государства и возможности применения эффективных моделей. Формирование, внедрение и осуществление действенной модели лекарственного обеспечения - сложный и ответственный процесс, имеющий свои особенности и различия для каждой отдельной страны. В каждой развитой стране мира должна быть создана оптимальная модель по качественному лекарственному обеспечению, основанная на принципах справедливости и доступности лекарственной помощи. Построенная нами модель состоит из входа в систему процесса ЛО, характеристик, входящих в систему объектов, в том числе и с точки зрения институциональной теории. Модель предлагает оценить внешнюю макросреду, микросреду (контурный анализ, социологический анализ и др.), внутреннюю среду процесса ЛО больных СЗЗ.
Результатом эффективной работы данной модели должна стать качественная государственная система гарантий лекарственного обеспечения.
Комплексная организационно-институциональная модель совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан
Недостаточно квалифицированные
Выход Ц определение основных рисков, влияющих на процесс оказания
лекарственной помощи больным СЗЗ
Анализ характеристики и шкалы рисков процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями
Объекты анализа, влияю-щие на качество ЛО, вхо-дящие в модель | Характеристики рисков | Шкалы рисков |
1. % от ВВП, выделяемый на здравоохранение и ЛО | Средняя степень риска, т.к. в настоящее время % от ВВП, выделяемый на здравоохранение и ЛО в РК 2,7%, что значительно ниже уровня развитых стран (10-12% от ВВП). Согласно нормативным документам в ближайшее время будет увеличен до 4% от ВВП. | max риск = 2 % от ВВП min риск = 10-12% от ВВП |
2. Уровень заболеваемости СЗЗ в РК. | Высокая степень риска, т.к. в настоящее время уровень таких СЗЗ как туберкулез один из самых высоких по странам СНГ, 147 чел на 100000 нас. | max риск = 147,8 на 100000 нас. min риск = 50,3 на 100000 нас. |
3. Институциональная среда функционирования процесса ЛО в системе здравоохранения страны | Высокая степень риска, т.к. процесс ЛО хар-ся преобладанием неформальных норм над формальными. | max = доминирование неформальных норм в процессе ЛО min = доминирование формальных норм в процессе ЛО |
4. Социально-экономические условия жизни населения | Средняя степень риска, т.к. имеется неплохая социальная политика в стране и в последнее время наметился экономический рост | max = слабая социальная политика гос-ва, длительное отсутствие экономического роста min = сильная соц. политика гос-ва, значительный и постоянный экономический рост в стране |
5. Политические условия в стране | Низкая степень риска, т.к. имеется политическая стабильность в стране | max риск = отсутствие политической стабильности в стране длительное время min риск = полная политическая стабильность в стране постоянно |
6. Финансовые ресурсы | Высокая степень риска, т.к. на ЛС выделяется незначительный процент согласно международным меркам от финансовых средств, выделяемых на здравоохранение в целом. В РК от бюджета здравоохранения выделяется на ЛО от 12% от общих финансов. | max = 10 % min = 30 % |
7. Технологические ресурсы | Средняя степень риска, т.к. на оборудование на большинстве отечеств. фарм. предприятиях согласно международным меркам значительно устарело | max = отсутствие доступа к современному фармацевтическому оборудованию и финансовых возможностей к его обновлению min = широкий выбор современного фармацев-тического оборудования и большие финансовые возможности к его обновлению |
8. Кадровые ресурсы | Средняя степень риска, т.к. качество подготовки кадров значительно снизилось | max риск = низкое качество образования, отсутствие повышения профессиональной квалификации min = высокое качество образования, частое и качественное повышение проф. квалификации |
9. Отраслевая среда ЛО Производители | Высокая степень риска, т.к. отечественные производители слабо вовлечены в процесс ЛО больных СЗЗ в РК. | max = слабо вовлечены в процесс ЛО больных в РК min = значительно вовлечены в процесс ЛО больных СЗЗ в РК. |
10. Дистрибьюторы | Высокая степень риска, т.к. отечественные дистрибьюторы экономически не заинтересованы в продвижении эффективных, но недорогих ЛС (в том числе и отечественных) используемых для лечения больных СЗЗ в РК. При госзакупках ЛС высока вероятность неблагоприятного отбора поставщиков ЛС. | max = отсутствие ориентированности на запросы пациентов min = высокая ориентированность на запросы пациентов |
11. Работа и техническое оснащение аптечных организаций | Средняя степень риска, т.к. большинство аптек РК недостаточно оснащены технически для быстрого и качественного лекарственного обслуживания пациентов. | max = отсутствие высоквалифицированных кадров, современного технического оснащения. min = наличие высоквалифицированных кадров современного технического оснащения |
12. Органы управления ЛО в РК | Высокая степень риска, т.к. высока степень коррупционной составляющей в процессе проведения государственных закупок ЛС, осуществления вовремя поставок и т.д. | max = высокая степень коррумпированности госорганов здравоохранения min = низкая степень кор-румпированности госорганов здравоохранения |
13. Определение контрактных отношений м/у участниками процесса ЛО | Средняя степень риска, т.к. контракты являются неполными и отсутствуют действенные механизмы к исполнению контрактов | max риск = полное неисполнение контрактных обязательств и отсутствие механизмов к их исполнению min риск = разработка совершенного контракта |
14. Организационно-правовая база процесса ЛО | Высокая степень риска, так как в РК законодательные акты часто изменяются и не всегда учитывают реальные запросы пациентов. Многие реально необходимые ЛС не отпускаются на бесплатных и льготных условиях. | max риск = частое изменение законов, приказов по ЛО и отсутствие учета реальных запросов пациентов. min риск = стабильная и эффективная законодательная база в области ЛО и учет реальных запросов пациентов. |
Разработка механизмов снижения рисков
характерных для процесса лекарственного обеспечения
Риски | Предлагаемые механизмы их снижения с использованием теории принципала и агента, теории трансакционных издержек, теории контрактов, теории общественного выбора и др. |
Нестабильность % ВВП, выделяемого на здравоохранение и ЛО | Заинтересованность государств в снижении уровня СЗЗ и повышении % от ВВП на здравоохранение и ЛО. |
Колебания уровня заболеваемости СЗЗ | Усиление контроля органов управления здравоохранения и ЛО за эпидемиологической ситуацией. Постоянный мониторинг за эпидемиологической ситуацией по регионам РК. |
Не всегда эффективные институциональные изменения в области ЛО | Контроль государства за тем, чтобы проходящие институциональные изменения в области ЛО больных СЗЗ были только положительными. Разработка эффективно работающей законодательной базы (Программы, методические указания и др.) |
Изменения внешних условий процесса ЛО (институцион.среда, социа-льно-экономич. условия и др. факторы). | Введение нормативных актов (законы, Программы), создающих благоприятную институциональную среду в области ЛО. |
Основные ресурсы Финансовые | Разработка долгосрочных программ ЛО со стабильным уровнем финансирования и постоянное повышение уровня расходов государства на здравоохранение и лекарственное обеспечение. |
Технологические ресурсы | Государственная поддержка технического обеспечения отечественных фарм. предприятий (нормативно-правового обеспечения). |
Кадровые ресурсы | Государственная поддержка повышения квалификации провизоров, врачей |
Отраслевая среда ЛО Высокий риск провала рынка, так как сами рыночные агенты процесса ЛО не справляются с задачей эффективного распределения ресурсов. | Создание реально работающих законодательных актов в области создания благоприятных условий для работы отечественных фармпроизводителей, налоговых льгот и т.д. Формирование через органы государственного управления ЛО общих ментальных моделей у участников процесса ЛО больных СЗЗ, что обеспечивало бы более эффективное взаимодействие между ними. Основанные на общих ментальных моделях правила ЛО позволят лучше координировать действия индивидов. У участников ЛО стремление к высокому качеству лекарственного обслуживания должно быть обязательно закреплено не только как формальное правило (в законах, приказах), но и как неформальное правило (через формирование ментальных моделей). Выработка определенных положительных стереотипов поведения по отношению к качеству ЛО. |
Производители | Снижение неопределенности при выпуске ЛС, предназначенных для ЛО больных социально значимыми заболеваниями. Уменьшение специфичности активов участников процесса ЛО (как механизм защиты). |
Аптеки Недобросовестное отношение участников процесса ЛО к своим функциям, в том числе сотрудников аптек | Создание нормативно-правовой базы, вырабатывающей стереотипы поведения (дистрибьюторов, аптек и других участников процесса ЛО), которые будут благоприятно сказываться на потребителях их услуг (больных СЗЗ). Органам управления ответственным за ЛО больных СЗЗ необходимо для участников процесса ЛО создать условия совместимости по стимулам, то есть максимальное вознаграждение при эффективном и качественном ЛО, чтобы стимулировать приложение дополнительных усилий, увеличивающих вероятность высококачественного ЛО. Согласно теории принципала и агента стимулирование высокого уровня усилий оправдано. Участники процесса ЛО больных СЗЗ сделавшие специфические инвестиции в повышение качества лекарственного обслуживания должны быть уверены в том, что они будут сделаны не зря. |
Дистрибьюторы ЛС Не выполнение условий поставок ЛС в ЛПУ после проведения тендеров по закупке ЛС. | В контрактах должны быть четко определены процедуры урегулирования конфликтов. Это позволит распределить риски между участниками процесса ЛО при определенных условиях. Они знают структуру проблем, которые могут возникнуть. Это позволит найти наиболее эффективное решение. |
Недобросовестное по-ведение участников процесса ЛО по отношению к пациентам | Разработка органами управления здравоохранением таких условий для повышения качества оказания лекарственной помощи, которые заставят их придерживаться линии поведения, отвечающей интересам пациентов. Разработка контрактов максимально учитывающих запросы пациентов (согласно теории принципала и агента), где в качестве принципала выступают - органы управления ЛО, а в качестве агентов - участники процесса ЛО. |
| Органы управления ЛО | Создание таких ментальных моделей, которые будут акцентировать внимание агентов ЛО на повышение качества обслуживания больных СЗЗ. Усиление силы государственных органов, как гарантов качества ЛО больных. Создание стимулов положительно влияющих на процесс ЛО больных СЗЗ. Создание информационной инфраструктуры и обеспечение доступа к ней всех потенциальных участников процесса ЛО. |
Экспорт институтов, регулирующих процесс ЛО больных СЗЗ (дистрибьюции ЛС, тендерных закупок ЛС и т.д.) и более широкое использование международного опыта в процессе ЛО. | |
Опр-е контрактных отношений м/у участниками процесса ЛО | Усиление контроля со стороны государственных органов здравоохранения, СМИ и т.д. за информационной прозрачностью при проведении государственных закупок ЛС. Необходимость снижения цены приобретаемой информации участниками процесса ЛО. Все это должно приводить к предотвращению коррупции и сговора в экономических отношениях, связанных с ЛО с участием государственных органов. |
Негативное влияние неформальных отношений между участниками процесса ЛО | Образование сетей формальных институтов, заинтересованных в качестве ЛО больных СЗЗ, расходы на поддержание сети участников данных институтов должны нести государственные органы управления здравоохранением. Поддержание такой сети представляет собой общественное благо. |
Различное соотношение переговорной силы участников процесса ЛО | 1. Свободный доступ всех участников и пациентов к информации. 2. Четкая выработка правовых механизмов ответственности (например, опыт Франции ответственность за активную и пассивную коррупцию). 3. Присоединение к различного рода международным антикоррупционным законодательствам. |
Высокие трансакционные издержки процесса ЛО | Их снижение через создание нормативно-правовой базы, учитывающей культурные, правовые, технологические, инновационные факторы процесса ЛО |
Недостаточно высокая культура ЛО в прошлом | 1. Формирование общности представлений между участниками процесса ЛО относительно будущего поведения. 2. Создание разделяемых всеми членами сети неформальных правил, регулирующих процесс ЛО. 3. Введение коллективных санкций между участниками сети ЛО и развития управления трансакциями между участниками процесса ЛО как сетевые взаимоотношения. Основными параметрами таких взаимоотношений должны стать: взаимная зависимость, репутационное принуждение при выполнении обязательств, взаимная открытость и т.д. |
Частое использование между участниками процесса ЛО отношенческих кон-трактов | Более широкое использование в процессе ЛО больных СЗЗ аппарата теории принципала и агента, теории трансакционных издержек, теория сетей, теория контрактов и др., которые должны быть шире использованы при заключении контрактов с участниками процесса ЛО. |
Коррупции государ-ственных чиновников ответственных за закупки ЛС, так как (чиновники представляют на рынке не собственные, в чужые (в данном случае государственные интересы) | Введение электронных государственных закупок при процессе ЛО данных больных. При такого рода закупках имеется большая вероятность обнаружения и прямого доказательства неправомерности тех или иных операций государственных чиновников, занимающихся закупками ЛС на тендерной основе. Это связано с более прозрачной по сравнению с обычными условиями (с бумажной) процедурой конкурса. При электронных государственных закупках ЛС будут невозможны следующие проявления оппортунизма со стороны организаторов конкурса: - несоответствие цены на товар, установленной в результате конкурса, его реальной закупочной цене (то же касается и объемов продукции) - дискриминация участников конкурса (например, снятие с конкурса кого-то из участников по непонятным причинам) |
Низкая прозрачность процедуры закупок ЛС | Снижению рисков будет способствовать опять таки введение электронных государственных закупок при процессе ЛО данных больных. |
Различная переговорная сила сторон при проведении госзакупок ЛС (большой силой обладаю государственные чинов-ники) | Стремление самих органов управления к заключению между ними и поставщиками ЛС для ЛПУ РК классических контрактов, в которых не должны быть задействованы специфические активы. А если же от поставщиков требуется организовать специфические активы, то должна быть гарантия, что сторона сделавшая такие инвестиции не попадет в положение заложника. Органы управления ЛО должны обеспечить низкую степень неопределенности участникам процесса ЛО. |
Рис. 9 Организационно-институциональная модель лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК
Использование данной модели позволит поднять качество оказываемой лекарственной помощи населению, через поэтапный анализ каждого входящего в модель блока и, по возможности, осуществления коррекции имеющихся в настоящий момент проблем. Как видно из модели, большинство проанализированных нами объектов, влияющих на качество ЛО больных СЗЗ и входящих в предлагаемую нами модель, имеют высокую и среднюю степень риска, а следовательно, для оптимального функционирования модели необходимо разрабатывать мероприятия, которые смогли бы способствовать снижению, имеющихся в настоящее время высоких рисков, связанных с качественной организацией процесса оказания ЛП больным СЗЗ (рис. 9).
Как видно, предлагаемая нами модель рассматривает весь комплекс факторов, влияющих на качество ЛО больных СЗЗ, начиная от основных ресурсов до государственной системы гарантии качества лекарственного обеспечения. Использование данной модели позволит поднять качество, оказываемой ЛП населению, через поэтапный анализ каждого входящего в модель блока и по возможности осуществления коррекции имеющихся в настоящий момент проблем.
Среди основных внешних индикаторов, влияющих на процесс ЛО в модели предлагается проанализировать следующие параметры: процент от ВВП выделяемый на здравоохранение и лекарственное обеспечение, демографическую ситуацию в РК и по регионам за последние годы, распространенность различных нозологий СЗЗ, с выделением проблемных регионов, уровень доходов населения РК, экономическое развитие регионов страны, политические факторы, оказывающие влияние на систему ЛО, определить характер государственного регулирования процесса ЛО. Необходимо выделять благоприятные и неблагоприятные тенденции, имеющиеся в процессе оказания лекарственной помощи в данный период. Как видно из построенной нами модели основными входящими ресурсами в систему ЛО: финансовые, технологические, кадровые. В построение системы участвует как формальная (нормативно-правовая база) среда, так и неформальная (культура и традиции процесса оказания лекарственной помощи населению). Одним из входящих в систему элементов является высокий уровень СЗЗ в РК.
В модели охарактеризована внешняя макросреда процесса ЛО больных СЗЗ с точки зрения % ВВП выделяемого на здравоохранение, ЛО, уровень заболеваемости по регионам. Институциональные изменения в системе здравоохранения РК определены как значительные, а характер государственного регулирование как лояльный. Установлены основные благоприятные и неблагоприятные тенденции в области оказания лекарственной помощи. Определены основные административные барьеры для участников процесса ЛО.
Согласно модели должен проводится анализ внутренней среды процесса ЛО больных СЗЗ с выделением наиболее проблемных регионов по уровню СЗЗ, анализ инновационных разработок отечественных предприятий и НИИ, должен быть проведен анализ современных эффективных ЛС для лечения больных СЗЗ и наличие их в списках, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях. Необходимо определять структуру и количество оптовых и розничных организаций, занимающихся ЛО больных СЗЗ, провести изучение качества оказываемой лекарственной помощи данным больным. Основными методами изучения качества оказываемой ЛП в модели предлагаются - анализ историй болезней, социологические исследования мнений пациентов, врачей, провизоров. Одним из основных выделяемых нами в модели моментов является задание четких контрактных отношений между участниками процесса ЛО через разработанную нормативно-правовую базу.
Для того, чтобы определить имеющиеся возможности совершенствования процесса ЛО нами были также охарактеризованы риски и разработаны шкалы рисков на объекты анализа, влияющие на качество ЛО больных СЗЗ и входящие в предлагаемую нами модель. Это позволило установить факторы, имеющие наиболее высокий уровень риска и в дальнейшем предложить механизмы их снижения. Риски были нами классифицированы как: высокие, средние, низкие. К основным участникам процесса ЛО нами были отнесены: отечественные производители ЛС, дистрибьюторы, аптеки, а также органы управления процессом лекарственного обеспечения Комитет Фармации МЗ РК. Большинство проанализированных нами объектов, влияющих на качество ЛО больных СЗЗ и входящие в предлагаемую нами модель имеют высокую и среднюю степень риска, а, следовательно, для оптимального функционирования модели необходимо разрабатывать мероприятия, которые смогли бы способствовать снижению, имеющихся в настоящее время высоких рисков, связанных с качественной организацией процесса оказания ЛП больным СЗЗ.
Ни один нормативно-правовой акт не реализуется без участия людей, поэтому для их эффективной реализации актуально создание механизмов защиты. Разработанные нами механизмы снижения рисков в процессе лекарственного обеспечения основаны на использовании основных теорий институциональной экономики, как одного из наиболее перспективных методов исследования: теории трансакционных издержек, контрактов, принципала-агента, которые рассматривают процесс ЛО через анализ работы участников этого процесса (рыночных агентов). Помимо организационно-институциональной модели нами была разработана и структурная модель оказания лекарственной помощи больным в нашей стране. С использованием метода структурного моделирования нами предлагается подход к управлению развитием процесса лекарственного обеспечения в РК для совершенствования ЛО больных СЗЗ.
Рис. 10 Структурная модель оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями
Целью разработанной нами структурной модели является предоставление справедливого доступа к высокоэффективным и безопасным ЛС, обеспечение равных прав и возможностей в получении лекарственной помощи.
В данной модели нами определено, что доступ к ЛС для данных больных должен быть равным независимо от социального и материального положения для поддержания и улучшения здоровья. В настоящее время механизмы ответственности за низкое качество ЛО не отработаны. Поэтому разработанные нами механизмы снижения рисков, характерных для процесса ЛО были призваны снижать роль человеческого фактора в процессе ЛО больных СЗЗ. Для эффективного лекарственного обеспечения больных этими заболеваниями невозможно опираться только на рыночные механизмы фармацевтического рынка, а необходимо основываться на взаимовыгодном использовании социальных и экономических целей развития.
В настоящее время фармацевтический рынок РК - это система, которая не способна конструктивно разрешать внутренние противоречия. Если не управлять процессом лекарственного обеспечения как целым, то что-то обязательно будет перевешивать. На сегодня у основных участников процесса ЛО в РК превалируют экономические цели.
Разработанные нами модели отражают пронграммно-целевой подход к преодолению негативного воздейнствия внешней среды посредством специальных методических приемов и методов, а также путем всесторонннего анализа и организационно-методического и институционального решения внутнренних проблем. Универсальность данной модели позволяет использовать ее в качестве инструмента разработки управленческих решений органами, ответственными за ЛО данных больных.
На основе изучения и анализа основных законов РК в области ЛО, нормативно-правовых актов, Закона О лекарственных средствах и стратегии развития здравоохранения РК, национальной политики в области ЛС, зарубежного опыта стран с развитой экономикой нами создана Программа и методические указания.
Разработанные нами модели послужили основой для написания Проекта программы Комплексное лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями в РК, которая включает два направления: разработку органинзационно-экономических подходов к оптимизации систем ЛО льготных категорий населения и разработку нового формулярного списка ЛС, отпускаемых больным СЗЗ на бесплатных и льготных условиях.
Основу при разработке нами Программы составил анализ следующих систем:
Рис. 11 Основные системы, которые были проанализированы
для разработки Программы
Разработанная нами Программа связаны с целями и задачами основной Программы в области здравоохранения РК.
В Программе обозначены общие основополагающие основные принципы достижения цели: повышения качества оказываемой помощи больным СЗЗ и доступность этой помощи независимо от социально-экономического статуса пациента. В Программе проанализирована динамика заболеваемости населения РК социально значимыми заболеваниями по всем регионам нашей страны. Нами были выделены наиболее проблемные регионы по каждой исследуемой нозологии. Разработанная нами Программа будет способствовать преодолению негативных тенденций в состоянии здоровья населения РК. Программа является составной частью в решении важнейшей стратегической задачи (пятая задача, озвученная в Программе Реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы от 13. 09. 2004 г.):
- снижение уровня социально значимых заболеваний
Совершенствование формальных норм - являлась одной из основных задач при создании Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК, которая включала:
1. Анализ текущего состояния лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
2. Анализ воздействия внешней среды.
3. Целеполагание.
4. Отбор участников.
5. Основные мероприятия.
6. Ожидаемые эффекты.
7. Контрольные и корректирующие мероприятия.
Основной целью Программы является - создание эффективной системы оказания лекарственной помощи, основанной на принципах справедливости и дифференциации, направленной на улучшение здоровья населения РК в целом, снижение заболеваемости, инвалидности и смертнности населения от СЗЗ, увеличение продолнжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями на всей территории республики. А также внедрение новой модели представления лекарственной помощи, которая обеспечивала бы эффективное создание, поддержку и использование новых знаний в области разработки инновационных ЛС в целях обеспечения высоких стандартов при оказании ЛП больным СЗЗ заболеваниями в Республике Казахстан. Для достижения цели в программе поставлено двенадцать задач. В результате выполнения всех задач, поставленных нами в Программе, может быть достигнуто значительное улучшение качества жизни больных путем получения оптимальной лекарственной помощи. В Программе нами определены сроки реализации 2009-2017 гг., необходимые ресурсы и источники финансирования, основные исполнители, установлена предварительная оценка ожидаемой эффективности и результативности.
В Программе определено, что больные СЗЗ, являются приоритетной группой в процессе ЛО в Республике Казахстан, для которой необходимо постоянное финансирование. Разработанная нами Программа должна стать основой для осуществления лекарственной политики в каждом регионе страны. Главным объектом Программы является пациент, которому необходима организация персонифицированного учета, оказываемой лекарственной помощи. В Программе нами предлагается введение новых социально уязвимых групп населения для получения лекарственной помощи на бесплатных и льготных условиях, таких, как безработные, пенсионеры и т.д.
В Программе нами предлагается пересмотреть нормативно-правовые, организационные, ресурсообеспечивающие технологии (материальные и финансовые) на основании новых показателей. Нами выделяются следующие основные участники Программы - Комитет Фармации МЗ РК, отечественные фармацевтические предприятия, которые должны поставлять производимые ими инновационные препараты в ЛПУ РК, дистрибьюторы, розничные аптечные организации, ЛПУ РК.
Таблица 7
Участники | Функции |
1. Комитет Фармации МЗ РК | Организация персонифицированного учета. Она должна осуществляться Комитетом Фармации МЗ РК через ведение индивидуального кода (счета) для каждого пациента, обладающего правом на получение ЛП в рамках данной Программы, с целью: - организации адресной помощи всем законодательно закрепленным категориям больных СЗЗ; - рационального использования выделенных на гарантированное обеспечение финансовых средств; - мониторинга отпуска ЛС осуществляющегося на основе перечня ЛС предлагаемого в Программе |
2. Отечественные фармацевтические предприятия | Поставка инновационных ЛС, используемых для лечения СЗЗ в ЛПУ РК. В Программе предлагаются Карагандинский институт фитохимии, Шымкентский химико-фармацевтический завод, ПК ТОО Фирма Кызыл-Май, СП Глобалфарм, СП Экафарм и др. |
3. Дистрибьюторы | Эффективная доставка ЛС по всем регионам РК. Основные дистрибьюторы - это несколько оптовых организаций, с которыми заключается государственный контракт (после проведения тендера) на поставку ЛС в рамках Программы. |
4. Розничные аптечные организации | Качественное представление ЛП больным СЗЗ по всем регионам РК. |
5. ЛПУ (стационары и амбулаторные поликлиники) | Качественное распределение ЛС используемых для лечения СЗЗ. |
Как видно из табл. 7 нами определены пять основных участников. Нами выделены основные государственные кураторы Программы (МЗ РК и Комитета Фармации МЗ РК), разработан механизм контроля за ее реализацией. В результате реализации мероприятий программы в РК будут сформированы:
1. Целостная структура государственной поддержки фармацевтической промышленности и экономически эффективное производство ЛС для лечения этих заболеваний. Это будет достигнуто за счет гарантированной реализации выпускаемых отечественных инновационных ЛС, используемых для лечения СЗЗ.
2. Список новых предлагаемых в Программе лекарств является результатом отбора ЛС на принципах эффективности, безопасности, отсутствия побочных эффектов, экономической доступности и рациональности.
Небольшой ассортимент ЛС отпускаемых на льготных условиях ухудшает практику назначения необходимых лекарств. Высокие бюджетные затраты на ЛС для лечения больных СЗЗ связаны с тем, что большинство из препаратов используемых для лечения являются импортного производства и закупаются через посредников (дистрибьюторов) по высоким ценам.
Процесс совершенствования ЛП должен предусматривать действенность административного управления, интеграцию решений и эффективное использование ресурсов субъектами, участвующими в организации процесса лекарственного обеспечения. Разработка стратегий управления ЛО должно основываться на использовании законодательных и экономических основ регламентирующих производство отечественной лекарственной продукции.
В ходе исследования нами были изучены факторы, влияющие на применение ЛС и совершенствование методов их выбора, основанные на экспертных оценках ЛС врачами, социологических опросах пациентов, врачей, фармацевтических работников, анализе степени удовлетворенности пациентов оказываемой лекарственной помощью. Кроме того, внедрение стратегии ВОЗ Фокус на пациента и надлежащей аптечной практики предполагают использование принципа ориентации на больного и измерение его удовлетворенности качеством предоставляемых товаров и услуг.
Для реализации данной цели нами в Программе рекомендуется расширить список ЛС для бесплатного и льготного отпуска лекарств для лечения больных СЗЗ, входящих в настоящее время в Приложение № 1 и № 2 Приказа № 637. Перечень препаратов, внесенных нами в Программу должен постоянно обновляться с учетом бюджетных ассигнований, выделяемых на лекарственное обеспечение этим больным. Необходимо при лечении учитывать индивидуальные особенности организма, зависящие от среды обитания и совокупности множества других факторов, которые оказывают влияние на процесс лечения. Изучение и учет этих факторов являются основой региональных исследований и разработки дополнительных списков в каждом конкретном ЛПУ. В Программе предусмотрена поддержка перспективных отечественных фармацевтических производств, способных выпускать ЛС для лечения СЗЗ, особенно тех из них, которые имеют собственные инновационные разработки. Проведенное нами исследование показало, что слабая материальная база некоторых предприятий сдерживает внедрение в производство инновационных ЛС с доказанной эффективностью, которые могут быть широко использованы в лечение больных СЗЗ. Отечественные производители могут выпускать ЛС по следующим фармакологическим группам, которые включены в ассортиментный перечень, предлагаемый в Программе: противоопухолевые лекарства (арглабин), противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид, рифампицин и т.д.), гепатопротекторные лекарства (солкосоллин, биаск и т.д.), противовоспалительные (тополин и т.д.), противодиабетические фитосборы, для повышения иммунной системы при ВИЧ - инфекциях (вирустат). Из применяемых в современной медицинской практике препаратов 40,0 % имеют растительное происхождение. Растения являются единственным промышленно значимым источником для получения ряда незаменимых лекарств, в том числе, кардиотонических, противоопухолевых, адаптогенных, антиаритмических. Как показало наше исследование, растительные препараты могут быть произведены в достаточном количестве на территории РК.
Таким образом, в результате разработки Программы нами создана целостная система управления лекарственным обеспечением, разработаны ее институциональные и методические основы.
Общие выводы
1. В результате факторного анализа макроконтура процесса лекарственного обеспечения было установлено, что Республика Казахстан занимает значительную площадь и характеризуется различными природно-климатическими, социально-экономическими условиями проживания. Демографическая ситуация в РК неблагоприятная, так как начиная с 1991 г. произошло снижение численности населения, в основном за счет значительной миграции населения. Социально-экономическая, экологическая ситуации значительно ухудшились, что связано с неравномерным распределением доходов среди населения в новых экономических условиях. Наиболее неблагоприятная экологическая ситуация в настоящее время в Кызылординском, Мангыстауском, Атырауском регионах.
Анализ данных факторов позволили очертить их контуры влияния на процесс оказания лекарственной помощи больным СЗЗ.
2. Осуществлена систематизация правовых актов по основным квалификационным признакам. Проведен ретроспективный анализ нормативно-правовой базы, регулирующей обеспечение граждан лекарствами и определены проблемные вопросы, касающиеся лекарственного обеспечения больных СЗЗ, доказана необходимость разработки комплексной Программы лекарственного обеспечения данных больных. Нормативно-правовая база должна юридически обеспечить гарантированный объем бесплатной лекарственной помощи.
3. Проведенный нами анализ нормативно-правой базы, регламентирующей процесс лекарственного обеспечения, показал, что, несмотря на их значительное количество большинство из них носят декларативный характер. С помощью методологии SWOT - анализа нами были установлены основные сильные, слабые стороны, а также возможности и угрозы процессу ЛО данных больных. Установленные организационные дефекты процесса ЛО необходимо устранять с помощью разработки нормативно-правовых документов, в которых будут отражены механизмы, способствующие повышению качества оказываемой лекарственной помощи.
4. Охарактеризована структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения в новых экономических условиях. Показаны основные институты (формальные и неформальные) и организации, принимающие участие в процессе лекарственного обеспечения больных СЗЗ.
5. Анализ микроконтура процесса лекарственного обеспечения показал, что в рыночных условиях процесс ЛО стал полностью коммерциолизирован, произошло неравномерное развитие розничной аптечных организаций и дистрибьюторской сети по регионам РК, что негативно сказывается на качестве оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. Дистрибьюторы экономически не заинтересованы в продвижении отечественных лекарственных средств, что снижает экономическую доступности лекарств для больных этими заболеваниями. С применением статистического анализа определена инфраструктура фармацевтического рынка в РК. Было установлено, что преобладает частная форма собственности на розничные аптечные организации - 98% и оптовые фармпредприятия - 100%.
6. Проведенное нами исследование показало, что за годы перехода к рынку в РК значительно вырос уровень социально значимых заболеваний по всем нозологиям. Установлено, что высока заболеваемость в экологически неблагоприятных регионах нашей страны (Кызылординском, Атырауском, Мангыстауском и др.). При этом экономическая доступность лекарственных средств для пациентов значительно снизилась. В каждом регионе РК преобладает то или иное заболевание, поэтому можно рекомендовать (органам ответственным за лекарственное обеспечение в каждом регионе) расширять Перечни ЛС для лечения доминирующих СЗЗ за счет средств из местных бюджетов.
7. Разработанная методология улучшения качества ЛО больным СЗЗ в РК с использованием контурного анализа, институциональной теории, системного подхода и других методов позволяет создать модели, учитывающие все факторы, оказывающие влияние на процесс лекарственного обеспечения.
Как показал анализ, Правительстнво и руководящие органы здравоохранения все еще слабо внедряют новые подходы к решению проблем, в области лекарственного обеспечения с учетом уровня доходов большей части больных СЗЗ, имеется слабый уровень социологизации фармацевтического рынка в РК. Сфера обращения ЛС в недостаточной мере ориентирована на производство и реализацию социально значимой продукции и фармацевтических услуг.
8. Нами установлен социально-демографический портрет больного СЗЗ, основные проблемы их лекарственного обеспечения с точки зрения провизоров, врачей, производителей лекарственных средств. В сложившихся социально-экономических условиях необходимость расширения льготной и бесплатной лекарственной помощи для этих больных является безальтернативной. Показано, что экономически мало доступными ЛС являются для большинства пенсионеров, безработных, студентов и работников бюджетной сферы. Лекарственная помощь данной категории больных должна осуществляться дифференцированно и это должно быть закреплено законодательно. Степень удовлетворенности пациентов качеством оказываемой лекарственной помощи в настоящее время - низкая. Основным фактором качественной помощи больные и эксперты считают широкий ассортимент всех необходимых для лечения их заболевания лекарственных препаратов.
9. В ходе исследования установлена значительная дифференциация уровня доходов населения по регионам РК. Выделены регионы с наиболее высокими и низкими доходами у проживающего там населения. Отмечено, что в регионах с низкими доходами (Алматинском, Жамбылском, Костанайском) следует больше внимания уделять экономической доступности лекарств для больных социально значимыми заболеваниями. Несмотря на повышения уровня доходов населения в РК в целом, собственные расходы больных на приобретение лекарственных средств возрастают.
10. Проведены экспертные оценки ЛС, отпускаемых в настоящее время больным СЗЗ в РК на бесплатных и льготных условиях по пяти критериям. Установлены наименования ДС, которые целесообразно закупать по государственному заказу (оценные экспертами наиболее высоко).
11. Установлено, что в РК отечественные производители не обеспечивают потребность органов здравоохранения и больных СЗЗ в высокоэффективных лекарственных средствах в виду традиционной малоразвитости фармацевтической промышленности в РК, при узком ассортименте ЛС для лечения больных СЗЗ, отсутствием собственных инновационных разработок или финансовых средств. Однако в РК имеются возможности для производства ЛС, которые могут быть широко использованы для лечения данных больных на таких предприятиях, как Карагандинский институт Фитохимии, Шымкентский ХФЗ, ПК Фирма Кызыл-Май и др. В настоящее время, однако производственная сфера недостаточно ориентирована на производство ЛС для лечения больных СЗЗ.
12. С учетом проведенных исследований, разработанной методологии, теории стратегического менеджмента, системного, программно-целевого подхода и разработанных организационно-институциональной и структурной моделей нами обоснованы основополагающие принципы оптимизации лекарственного обеспечения и механизмы их реализации, которые нашли отражение в написанной и внедренной нами в работу органов управления лекарственным обеспечением Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК.
Основные работы, опубликованные по теме диссертации
1. Л.Г.Сатаева Анализ формирования аптечных организаций и реформ в фармацевтическом секторе РК и стран СНГ // Вестник КазНМУ.- Алматы. - 2001.- №14 (4). - С. 88 - 89
2. Л.Г.Сатаева Институциональные изменения отношений собственности в новых экономических условиях в РК // Сборник научных трудов участников международного семинара Институциональная теория и ее практическое применение на постсоветском пространстве. Под ред. В.Л Тамбовцева Москва. - МГУ. - 2005. - С. 32-39.
3. Л.Г.Сатаева Изменение институциональной среды и метальных моделей экономических агентов в ходе проведения приватизации в РК в новых экономических условиях // Сборник научных трудов участников международного семинара Институциональная теория и ее практическое применение на постсоветском пространстве. Под редакцией Мкртчян. - Новосибирск. - 2005. - С. 11-15.
4. Л.Г.Сатаева Использование инновационного потенциала фармацевтической промышленности для улучшения лекарственного обеспечения в РК // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - 2006. - №40 (1). - С. 122-124.
5. Л.Г.Сатаева Методические подходы к лекарственному обеспечению больных социально значимыми заболеваниями в РК // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 2006 - №40 (1). - С. 97-99.
6. Л.Г.Сатаева Ситуационный анализ бесплатного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - 2006. -№40 (1). - С. 18-120
7. Л.Г.Сатаева Теоретические и методологические основы конкурентоспособности фармпредприятий РК и роль менеджеров в ее обеспечении // Материалы конференции Повышение конкурентоспособности предприятий в условиях глобализации. - Барнаул .- 2006. - июнь. - С. 11-12
8. Л.Г.Сатаева Анализ влияния развития отечественной дистрибьюторской сети в Республике Казахстан на качество лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Вестник КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова. - 2008. - №3.
9. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Влияние реформ фармацевтического сектора РК на качество лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Денсаулык сактауды дамыту журналы - 2007. - № 1. - С. 81- 82
10. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Анализ ценообразования на лекарственные средства, используемые для лечения больных социально значимыми заболеваниями // Денсаулык сактауды дамыту журналы. - 2007. - № 1. - С. 86 - 88
11. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Анализ проблем развития фармацевтической промышленности в Республике Казахстан // Вестник Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. - 2007. - №1. -С. 148-153
12. В.Л.Багирова., Л. Г.Сатаева Лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Фармация Казахстана. - 2007. - №3. - С. 28-30
13. В.Л. Багирова., Л.Г. Сатаева Внедрение концепции GМР при производстве лекарств для лечения больных социально значимыми заболеваниями // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 3-4. - С. 13 - 14
14. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Развитие социального механизма фармацевтического рынка в Республике Казахстан // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 3-4. - С. 11 - 12
15. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Теоретические основы модели лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 5-6. - С. 10-11.
16. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Анализ российского опыта повышения качества лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Казахстанский фармацевтический вестник. - 2007. - № 5. - С. 12-13
17. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Реформы в здравоохранении Республики Казахстан и их влияние на справедливость лекарственного обеспечения (программный доклад) // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - апрель. - 2007. - С. 11-14
18. Л.Г.Сатаева Этические аспекты оказания лекарственной помощи больным психическими заболеваниями в Республике Казахстан // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва -2007. - С. 84 - 86
19. В.Л. Багирова., Л.Г. Сатаева Анализ демографической ситуации в Республике Казахстан и процесса реформирования фармацевтического сектора // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 32 - 34
20. В.Л. Багирова., Л.Г. Сатаева Развитие инновационного потенциала
фармацевтической отрасли РК как возможность повышения справедливости в оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 41 - 43
21. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Экспертные оценки лекарственных средств, используемых для лечения туберкулезом и вопросы справедливости при оказании лекарственной помощи в Республике Казахстан // Международная Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С.
22. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Влияние реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан на заболеваемость социально значимыми заболеваниями и качество их лекарственного обеспечения // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - 2007. - № 9. - С.18-23
23. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Оценка качества фармацевтической помощи больным социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 39
24. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Анализ законодательства Республики Казахстан в области лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 34 - 36
25. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Исследование вопросов справедливости и этики при оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями по регионам РК // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 37 - 39
26. Сатаева Л.Г. Анализ заболеваемости и процесса лекарственного обеспечения лиц, страдающих расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ // Вопросы наркологии. - Москва. - 2007. - № 6. - С. 83 - 86
27. ВЛ.Багирова., Л.Г.Сатаева Разработка инновационных препаратов - основа повышения качества лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Российский медицинский журнал. - 2008. - № 5.
28. Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Медико-демографическая ситуация как фактор, определяющий потребность населения Республики Казахстан в лекарственных средствах // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - Москва - 2008. - № 8
29. Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Анализ процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - Москва - 2008. - № 8
30. Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Влияние реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан на распространенность социально значимых заболеваний и на адекватность лекарственного обеспечения больных данными заболеваниями // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - Москва - 2008. - № 10
31. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Совершенствование нормативно-правовой базы и экспертные оценки лекарственных средств для лечения пациентов, страдающих психическими заболеваниями - основа повышения качества фармакотерапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2008 - № 8
32. Л.Г.Сатаева Анализ заболеваемости и процесса лекарственного обеспечения больных туберкулезом в РК // Вопросы туберкулеза и болезней легких. - Москва. - 2008. - №11
33. Е.А..Максимкина., Л.Г.Сатаева Совершенствование процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК // Фармация. - 2008. - № 5. - С. 12-17
34. Л.Г.Сатаева Анализ влияние социально-экономического развития на заболеваемость и процесс оказания лекарственной помощи больных туберкулезом в РК // Вопросы туберкулеза и болезней легких. - Москва. - 2008. - №11
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разное