ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.01.08 - Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара-2012

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ПЫРКОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ

ИСХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор,

Кельцев Владимир Алексеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Каганова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра педиатрии института последипломного образования, заведующий кафедрой.

Муталов Айрат Гайнетдинович

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра педиатрии института последипломного образования, заведующий кафедрой.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится л_1_ ноября 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( 443001,г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан л______________ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета Гасилина

Елена Станиславовна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) - одно из наиболее частых ревматических заболеваний взрослых и детей, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов, деструкцией хрящевой и костной ткани, развитием широкого спектра внутрисуставных проявлений [Алексеева Е.И., 2010] .

Одной из особенностей ювенильного идиопатического артрита является раннее развитие инвалидности, степень которой, как и качество жизни ребенка, а также возможность его социальной, психологической и профессиональной адаптации в дальнейшем определяют именно своевременность начала и адекватность проводимого лечения [Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007].

В основе патогенеза РА лежит единовременная активация как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Одной из центральных фигур в развитии событий при РА и ЮИА является TNF - цитокин, который с одной стороны, играет важную роль в регуляции дифференцировки, роста и метаболизма различных клеток, а с другой - выступает в роли медиатора воспаления при многих заболеваниях человека [Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007].

Лечение ЮИА остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной ревматологии. Прогресс в лечении ревматических заболеваний в последние годы, связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название биологические агенты. В настоящее время к ним относят препараты синтезированные с помощью методов генной инженерии: моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов, лантивоспалительные цитокины и ингибиторы цитокинов (растворимые рецепторы, антагонисты) и др. Особый интерес вызывает применение моноклональных антител, максимальная избирательность которых обеспечивает селективное действие на иммунную систему, позволяющее устранить необходимое звено в патогенетической цепи. Одним из первых биологических агентов, применяемых в ревматологической практике был инфликсимаб, который представляет собой химерные IgG1 моноклональные антитела, состоящие на 75% из человеческого и на 25% - из мышиного белка. Внутривенно введенный инфликсимаб связывает находящийся в циркукляции и мембранно-связанный ФНО и тем самым блокируют его эффекты. Моноклональные антитела также вызывают лизис клеток, продуцирующих ФНО за счет клеточной цитотоксичности [Алексеева Е.И., 2010, Кельцев В.А.,2008, 2010, 2012] .

Учитывая селективное воздействие инфликсимаба на иммунную систему и возможные осложнения при его длительном применении необходим иммунологический контроль к его назначению, контроль эффективности, что позволит оценить стойкость ремиссии. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследований.

Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к назначению традиционного базисного препарата метотрексата и инновационного генно-инженерного биологического агента инфликсимаба для лечения детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом.

Задачи исследования

1. Исследовать закономерности клеточного и цитокинового ответа при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом инфликсимабом и метотрексатом.

2. Дать оценку патогенетической роли цитоплазматических лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1 в развитии и течении ювенильного идиопатического артритов у детей и подростков.

3. Провести сравнительный анализ клинической и иммунологической эффективности метотрексата и генно-инженерного препарата инфликсимаба при лечении детей, больных различными формами ювенильного идиопатического артритов.

Научная новизна

Доказана прямая зависимость уровня интерлейкина ФНО- в сыворотке крови от степени активности воспалительного процесса, количества пораженных суставов и длительности заболевания что дает основание использовать данный показатель для прогноза исхода заболевания.

Показано, что высокий уровень ИЛ-1 в сыворотке крови при полиартрите и олигоартрите распространяющемся при давности заболевания более трех лет делает прогноз заболевания неблагоприятным в плане костно-деструктивных нарушений.

Высокий уровень внутриклеточных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1 на ранних этапах развития ЮИА является неблагоприятным фактором прогноза и исхода заболевания и является показанием для назначения в качестве лечения генно-инженерных биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба.

Практическая значимость

Для ранней диагностики ЮИА у детей подростков должно быть в полном объеме проведено клиническое и иммунологическое исследование и, в частности, показатели клеточного CD4+, СD95+,CD4+/CD8+, CD8+, HLA-DR и гуморального ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО- иммунитета.

Высокая концентрация интерлейкина ФНО- в сыворотке крови у больных в дебюте ЮИА дает основание использовать данный показатель для прогноза исхода заболевания;

Неблагоприятные реакции, выявленные у больных ЮИА при лечении метотрексатом отмечались почти у 140 больных, что требует необходимости мониторирования уровня печеночных трансфераз, уровня форменных элементов крови и общего анализа мочи для предотвращения развития серьезных нежелательных явлений не реже 1 раза в три месяца. Неэффективная терапия метотрексатом детей, больных ЮИА в течение 3 месяцев является показанием к назначению им лечения генно-инженерными препаратами.

Положения, выносимые на защиту

1. Ювенильный идиопатический артрит характеризуется нарушением в кооперации клеточного взаимодействия иммунной системы и дисбалансом провоспалительных (IL-1, IL-6, TNF-) и противовоспалительных цитокинов (IL-4), что определяет тяжесть течения заболевания у детей..

2. Высокий уровень сывороточных и внутриклеточных лимфоцитарных и моноцитарных IL-1 на ранних этапах развития ЮИА является неблагоприятным фактором прогноза и исхода заболевания и является показанием для назначения в качестве лечения генно-инженерных биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба.

3. Применение клинических и иммунологических параметров гомеостаза должно использоваться при выборе тактики лечения и мониторирования эффекта от проводимой терапии.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях День кардиоревматолога (Самара, 2010, 2011); на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов Аспирантские чтения (Самара, 2010, 2011); на Всероссийской конференции ревматологов России (Нижний Новгород, 2010); на XVI и XVII Российских национальных конгрессах Человек и лекарство (Москва, 2010,2011); на XV конгрессе педиатров России (Москва, 2011).

Основные положения диссертации изложены в 13 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе научных журналах, рецензируемых ВАК РФ четыре работы и одно рационализаторское предложение.

Апробация проведена на совместном заседании кафедры факультетской педиатрии, кафедры детских инфекций и кафедры детских болезней ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития Российской Федерации от л03 сентября 2011 года (протокол №1).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики и прогнозирования течения ЮИА у детей и подростков внедрены в лечебно - диагностическую работу кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса кафедры факультетской педиатрии и при преподавании детской ревматологии у слушателей ИПО СамГМУ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 198 наименований, из которых 36 отечественных и 162 иностранных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России Клинико-иммунологические и нейроэндокринные аспекты диагностики и лечения диффузных заболеваний соединительной ткани у детей и подростков (№ гос. Регистрации 01200602384).

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения СОККД (главный врач д.м.н. С. М. Хохлунов).

Иммунологические исследования выполнены на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета (директор - д.м.н., профессор Л. Т. Волова).

Иммунологические исследования проводились до начала лечения, через 6 и 12 месяцев в ходе терапии базисными препаратами.

В основу работы положены результаты обследования 128 детей, из них 98 больных ювенильным идиопатическим артритом и 30 здоровых детей контрольной группы. Для постановки и верификации диагноза использовались классификационные критерии ювенильного идиопатического артрита (Durban,1997, Эдмонтон, 2001). Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера на фоне комплексной терапии и в динамике сроком от одного года до трех лет.

Для исследования функционального состояния иммунной системы были обследованы дети в возрасте от 7 до 17 лет. Все дети были разделены на две подгруппы по полу и возрасту. В первую подгруппу вошли дети от 7 до 11 лет (22 мальчика и 24 девочки), во вторую - от 12 до 17 лет (16 мальчиков и 36 девочек). Распределение больных ЮИА в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных ювенильным идиопатическим артритом

Пол	Всего	Возраст, годы
Пол	Всего	7-11 лет	12-17 лет
девочки	60	24	36
мальчики	38	22	16
итого	98	46	52

Из таблицы 3.1 видно, что в число обследованных детей вошли 60 (60,8%) девочек и 38 (39,2%) мальчиков. Вследствие недостаточного количества больных младше 7 лет на момент исследования, данная группа не была сформирована

Все дети, больные ювенильным идиопатическим артритом, были распределены на три подгруппы в зависимости от длительности заболевания (таблице 2).

Таблица 2

Распределение больных, страдающих ЮИА, в зависимости от длительности заболевания

Количество больных	Длительность заболевания			Всего
Количество больных	до 1 года	от 1 до 3 лет	более 3 лет	Всего
абс.	20	30	48	98
%	20,7	31,1	48,2	100,0

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК Препарат, к их поверхностным антигенам (СD). Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови (25 ЕД/мл) с помощью центрифугирования в градиенте плотности Фиколл-верографина (S = 1,077 г/см3) по стандартной методике (Фримель, 1987 г.).

Для выделения фенотипа использовали моноклональные антитела к CD-антигенам лимфоцитов человека и меченные FITC Fab - фрагменты антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ МедБиоСпектр, Россия. Исследование основных классов иммуноглобулинов (А, G, M) осуществлялось методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (Manchini G. et al., 1965) в модификации Фехея (Fehey et al.,1965) с использованием моноспецифических антисывороток против иммуноглобулинов человека, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты выражали в г/л. Методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО Протеиновый контур (г.Санкт-Петербург, 2006г.), мы определяли уровни следующих цитокинов: ИЛ-1,ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-.

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/смЗ). Спонтанную продукцию ИЛ-1 Т- лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина А при 37С, в атмосфере 5% СО2. В качестве активатора для симуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА(лSigma, 50 ng/ml) плюс иономицин (лSigma, l g/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых aнти-CD3-моноклональных антител (ООО Сорбент, г. Москва), реконъюгированных ИЛ-1 -антител (лCaltag).

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Карты заполнялись на каждого пациента и включали данные анамнеза заболевания и жизни, особенности клинического течения суставного синдрома, данные лабораторного, инструментального, серологического, иммунологического и морфометрического исследований. Использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов парной корреляции. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента при исследовании данных, представленных в интервальной шкале и теста Манна-Уитни при сравнении независимых выборок порядковых шкал и при распределении, не отвечающем закону нормального распределения. Критический анализ информации - важнейший принцип научно - обоснованной медицинской практики (Котельников Г. П., Шпигель А.С., 2000)

Критический уровень статистической значимости (p) принимали равным 0,05. Коэффициент корреляции (r) использовался для определения наличия взаимосвязи между свойствами, силы связи между признаками в группах. В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, полученные значения показаны как М m. Единицы измерений приведены в системе СИ. Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере Intel Pentium 4 CPU 3.00GHz в среде Windows 2003 с использованием программ Microsoft Excel.

В исследование не включались больные с функциональными нарушениями IV класса, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов; хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии; дыхательная недостаточность II - III степени; злокачественные опухоли), требующие активного лечения. Исключались больные, получавшие системную глюкокортикоидную терапию, а в случае локального введения стероидов соблюдался перерыв в течение 6 месяцев после последней инъекции.

Результаты исследования

Изучение преморбидного фона детей, больных ЮИА, показало, что у 16% детей выявлен отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям (ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, геморрагический васкулит).

Отягощенный перинатальный анамнез выявлен у 32 человек (32,3%), в том числе: токсикозы, гестозы беременных, железодефицитные анемии, инфекционные заболевания во время беременности, неблагоприятный акушерский анамнез отмечен у матерей 16 детей (16,2%). У 10 детей (10,4%) наблюдались нарушения периода адаптации новорожденных, недоношенными родились 6 детей (6,4%). В течение первого года жизни 14 человек (14,2%) состояли на диспансерном учете у невролога с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы.

На первом году жизни 31,8% детей были преждевременно переведены на искусственное вскармливание, вследствие чего практически у всех детей отмечались различные аллергические реакции на введение новых блюд прикорма.

У 9,1% детей отмечалась лекарственная аллергия преимущественно на антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины и НПВП неселективного действия. Пищевая аллергия - у 11,4% детей в виде крапивницы, кожного зуда, кашля.

У 27,3% детей выявлена хроническая патология различных органов и систем: хронический тонзиллит, гастродуоденит, отит, пиелонефрит, бронхит, бронхиальная астма. У 59,0% человек - частые острые респираторные инфекции.

Практически здоровыми до возникновения ювенильного идиопатического артрита считались только человек 9,1% из 98 обследованных детей.

При изучении анамнеза и жалоб наблюдавшихся детей были выявлены факторы, непосредственно предшествовавшие развитию данного заболевания.

У 46 больных нам удалось установить факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. Из них у 29 детей это были острые и хронические инфекционные заболевания. У 13 человек развитие ЮИА было спровоцировано травматическим повреждением одного или нескольких суставов. У 4 детей заболевание было связано с переохлаждением. У остальных 52 детей (53,7%) фактор, предшествующий началу развития заболевания, не был установлен.

У 74 детей (74,7%) варианты клинического течения ЮИА были представлены в виде олигоартрита, у 24 детей (26,3%) - полиартрита. Из 74 человек с олигоартритом у 54 наблюдался персистирующий вариант, у 20 детей - распространяющийся олигоартрит. 24 человека (27,3%) наблюдались с диагнозом полиартрит серонегативный. Из 98 обследованных детей ни у одного ребенка не было выявлено РФ.

ечение детей, больных ЮИА, проводилось на базе специализированного детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения СОККД. Оно носили комплексный характер и было направлено на подавление патогенетических механизмов заболевания, устранение воспалительных реакций, санацию очагов хронической инфекции, восстановление функций опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза.

Комплексная терапия ЮИА основывалась на сочетании нестероидного противовоспалительного препарата и базисного препарата, оказывающего длительное патогенетическое действие.

Использовались следующие нестероидные противовоспалительные препараты: нимесулид в дозе 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема, диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг/сутки на 3 приема.

Из "базисных" препаратов назначались: препараты инфликсимаб 3- мг/кг массы тела; цитостатические препараты (метотрексат) из расчета 10мг на 1м поверхности тела, внутримышечно, 1 раз в неделю. Данные препараты назначались на длительный срок.

Инфликсимаб был назначен 16 больным с полиартикулярным вариантом и 8 олигоартикулярным распространяющимся вариантом ЮИА из расчета 3 мг на кг массы тела. Схема применения инфликсимаба была следующей: вторая инфузия проводилась через 2 недели после первой, третья - через 4 недели после второй, каждая последующая инфузия осуществлялась через 8 недель после предыдущей.

Таким образом, анализируя клиническую картину, данные лабораторных и дополнительных методов исследования детей, больных ЮИА, можно выделить ряд особенностей. В группах младшего и старшего школьного возраста ювенильный идиопатический артрит встречался практически с равной частотой. В обеих группах заболевание чаще встречалось у девочек. У большинства детей, страдающих ЮИА, наблюдались значительные нарушения в состоянии преморбидного фона. У большей половины детей выявлены факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. При персистирующем олигоартрите преобладает поражение крупных и средних суставов нижних конечностей (69,7%). Распространяющийся олигоартрит протекал преимущественно с поражением коленных,межфаланговых суставов кистей и стоп, голеностопных и лучезапястных суставов с последующим вовлечением в патологический процесс тазобедренных, плечевых, локтевых суставов. Суставной синдром при полиартрите характеризовался симметричностью поражения и приблизительно одинаковой частотой поражения всех групп суставов. Функциональное состояние суставов у большинства обследованных детей соответствовали 1 и 2 функциональным классам (81,8%). Рентгенологические изменения соответствовали 0 и I стадиям (79,5%).

Наиболее наглядно изменения иммунологических показателей представлены в возрастной группе от 7 до 11 лет, где отмечалось незначительное повышение в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M и снижение титра комплемента (ТК) относительно нормы. В значениях Ig G и количестве ЦИК определялись значительные колебания показателей в зависимости от варианта течения ЮИА относительно нормы и между собой (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА

Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА

В старшей возрастной группе от 12 до 17 лет наиболее значительные изменения относительно нормы мы выявили у детей с распространяющимся олигоартритом.

Изменение CD-маркеров лимфоцитов периферической крови при различных вариантах ЮИА, независимо от возраста, соответствовало основным патогенетическим механизмам ЮИА: существенное повышение Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), выраженное снижение активности Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью (CD8+), соответствующее повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD4+/CD8+). Кроме того, отмечалось умеренное увеличение содержания В-лимфоцитов (CD19+), а также четко проявляющиеся признаки нарушения взаимодействия между различными субпопуляциями лимфоцитов (повышение CD95+ и HLA-DR+лимфоцитов). Наиболее выраженными данные изменения были в возрастной группе от 7 до 11 лет, при полиартрите (рис.3).

Рис. 3. Изменение CD-маркеров при различных формах ЮИА в группе детей

от 7 до 11 лет

Преобладание реакций того или иного звена иммунитета в патогенезе заболевания определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцитов - хелперов 1-го или 2-го типа и спектром цитокинов, которые они вырабатывают в ответ на антигенную стимуляцию.

Различные клинические и биологические проявления ЮИА, включающие лихорадку, артрит, атрофию мышц, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышенным синтезом и активностью ИЛ-1 альфа и бета, ФНО- и ИЛ-6. Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность синовита.

Учитывая выше изложенное, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ЮИА. Для расчета нормы использовались данные, полученные в результате обследования 30 условно здоровых детей, находившихся на диагностическом обследовании в детском отделении СОККД, не имеющих признаков острых и хронических воспалительных заболеваний (таблица 3).

Таблица 3

Показатели цитокинового профиля здоровых детей, пг/мл

ИЛ-1	ИЛ-4	ИЛ-6	ФНО-
81,2-88,6	42,4-48,5	96,4-99,8	7,1-9,3

Анализируя содержание интерлейкинов в зависимости от степени воспалительного процесса, во всех случаях мы отметили повышение уровня провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных интерлейкинов (рис.4).

Рис.4. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови в зависимости от степени активности ЮИА

Определенный интерес представляли субпопуляции СД3-лимфоцитов и моноцитов, содержащих цитоплазматические цитокины ИЛ-1 у больных ЮИА в зависимости от активности и длительности заболевания и, в частности, активированные цитокины, то есть интерлейкины внутриклеточные выходящие в кровеносное русло при стимуляции специальными реагентами. По количеству их в сыворотке в ответ на стимуляцию можно судить о возможности иммунной системы отвечать на антигенный стимул, а уровень их в крови является важным показателем в прогнозировании течения заболевания и адекватности проводимой терапии.

Рис. 5. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1 у больных ЮИА при длительности заболевания менее одного года

Рис. 6. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1 у больных ЮИА при длительности заболевания от одного года до трех лет

Рис. 7. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1 у больных ЮИА при длительности заболевания более трех лет.

В острый период заболевания содержание внутриклеточного ИЛ-1 спонтанно секретируемого лимфоцитами и моноцитами было высоким. При воздействии стимуляции уровень интерлейкина был высоким, что является адекватной реакцией на воспалительный процесс (рис.5). Снижение уровня спонтанной и стимулированной секреции ИЛ-1 при стимуляции лимфоцитов и моноцитов у больных ЮИА с длительностью заболевания до трех лет и более можно расценивать как нарушение адекватной реакции на воспалительный процесс и рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор течения ревматоидного артрита (рис.6, 7).

Проведенные исследования позволили сделать заключение о том, что цитокиновые показатели можно использовать как ранние диагностические критерии и, в частности, для ювенилного артрита специфичным является: высокий уровень интерлейкина ФНО- в сыворотке крови возможно использовать как ранний диагностический критерий заболевания: четко выражена закономерность снижения уровня ИЛ-1 в сыворотке крови при олигоартрите персистирующем при увеличении длительности заболевания.

Таким образом, для ювенильного артрита характерными особенностями являются:

мониторирование костно-деструктивных изменений возможно при постоянном контроле уровня IL-1 в сыворотке крови при всех вариантах ювенильного идиопатического артрита, что может значительно снизить инвалидизацию больных;
TNF- является важным диагностическим критерием для оценки активности ювенильного артрита и прогностическим фактором исхода заболевания;
высокий уровень внутриклеточных IL-1 моноцитарного (M) и лимфоцитарного происхождения (L) IL-1 на ранних этапах ЮИА является неблагоприятным фактором прогноза и исхода заболевания.

Для оценки эффективности базисных препаратов при различных вариантах течения ЮИА использовались критерии Американской коллегии ревматологов ( ACR-pedi) и следующие факторы межклеточного взаимодействия: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-.

Формирование групп проводилось так, чтобы в каждой группе были представлены все возрастные категории и распределение детей и взрослых осуществлялось по полу, лабораторной активности и количеству пораженных суставов (олиго- и полиартрит). Количество больных в группах для достоверного статистического сопоставления определили не менее 10 человек .

Индивидуальная эффективность терапии у детей оценивалась по критериям ACR-pedi (снижение на 30%, 50% и 70% показателя состояния здоровья по оценке пациентом и/или родителями по ВАШ, показателя активности болезни по оценке врачом по ВАШ, индекса качества жизни по CHAQ, числа суставов с активным артритом, числа суставов с нарушением функции и СОЭ). Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев, кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года.

На рисунке 8 показана эффективность метотрексата согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pedi).

Рис. 8. Эффективность метотрексата при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей

При лечении больных ЮИА метотрексатом удовлетворительный результат был получен у 52% детей через 6 месяцев после начала терапии, и у 61 % - после года применения. Хороший эффект наблюдался у 40 % больных через 6 месяцев лечения и у 30% после года применения. Отличный результат отмечали 8% больных после 6 месяцев от начала приема, и у 9 % - через 12 месяцев. Как видно из рисунка, эффективность препарата связана с длительностью его применения, так как с увеличением длительности терапии, возрастал процент пациентов с удовлетворительным и отличным ответом на терапию.

На рисунке 9 видно, что удовлетворительный эффект на фоне лечения инфликсимабом отмечался у 12% больных через 6 месяцев после начала лечения и у 6% после года лечения. Хороший эффект был у 28% детей после 6 месяцев от начала терапии инфликсимабом и у 34% - после года терапии. Отличный результат отмечался у 60% пациентов через 6 месяцев после начала лечения и у такого количества детей после года лечения. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший результат несколько возрос, а отличный оставался на прежнем уровне.

Рис. 9. Эффективность инфликсимаба при лечении ювенильного идиопатического артрита

Помимо изучения эффективности базисных препаратов по динамике клинико-лабораторных показателей, мы оценивали изменение содержания интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО- в сыворотке крови для каждого варианта течения и ЮИА. Результаты проведенного исследования полностью подтверждают эффективность препаратов, оцениваемую по динамике суставного синдрома и воспалительной активности по лабораторным данным.

Динамика изменений интерлейкинов в сыворотке крови на фоне базисной терапии представлена на рисунках 10, 11.

На фоне проводимой терапии полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита метотрексатом, выявлено значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов, а именно: ИЛ-1 и ИЛ-6. Изучая уровни содержания провоспалительных интерлейкинов у детей с распространяющимся и персистирующим олигоартритами, выявлено значительное снижение ИЛ-1 при использовании метотрексата препаратов. Достоверное снижение уровня ИЛ-6 наблюдалось в группе детей, получавших метотрексат.

Рис.10. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при ЮИА распространяющемся олигартрите

Рис. 11. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при полиартикулярном варианте ЮИА

Результаты нашего исследования эффективности и переносимости инфликсимаба (ремикейд) показали, что данный препарат существенно расширил возможности лечения пациентов с тяжелым ЮИА. Это проявилось в быстрой и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса (число воспаленных и болезненных суставов, СОЭ, СРБ и др.) у большинства больных. Отчетливое улучшение часто регистрировалось уже после первой инфузии. При анализе терапевтической активности инфликсимаба при ЮИА, закончивших 12-месячный курс лечения положительный эффект был отмечен у 86% пациентов. У 21% больных ЮИА была зарегистрирована клиническая ремиссия. Такой результат заслуживает весьма высокой оценки, поскольку ранее данные больные длительно и очень активно лечились без существенного положительного эффекта. При сопоставлении данных совпадение результатов оценки эффективности базисной терапии, как по клинико-лабораторным, так и по иммунологическим показателям наблюдалось в 86% случаев. Единичные расхождения не являются значимыми и позволяют говорить о том, что иммунологические показатели в достаточной степени позволяют оценить эффективность базисной терапии по ее воздействию на ключевые патогенетические звенья.

При полиартикулярной форме и распространяющимся олигоартрите с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом. При олигоартрите персистирующем варианте ЮИА препаратами выбора является метотрексат.

Таким образом, мы проследили группу больных с различными вариантами ЮИА. Были выявлены особенности клиники, суставного синдрома в зависимости от возраста дебюта заболевания. Патологический процесс отражался во всех звеньях иммунной системы, и характер клеточного звена был тесно связан с цитокиновой регуляцией. При сопоставлении данных оценки эффективности базисных препаратов по иммунологическим параметрам, отмечена высокая степень влияния исследуемых препаратов на изменение основных звеньев иммунной системы.

Помимо анализа клинической эффективности, важной составляющей в определении предпочтений при назначении базисной терапии является безопасность и переносимость препаратов, для чего проводилась клинико-инструментальная и лабораторная оценка их действия:

прицельное клиническое обследование больных для выявления признаков побочного действия базисных препаратов;
общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин, калий), общий анализ мочи 1 раз в месяц;
офтальмологическое обследование 1 раз в 3 месяца;
рентгенография органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев при приеме иммунодепрессантов и цитостатических препаратов.

Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице 4 с распределением по использованию базисных препаратов.

Таблица 4

Нежелательные реакции, выявленные в ходе сравнительных клинических испытаний базисных препаратов при ЮИА

Побочные эффекты	Метотрексат	Инфликсимаб
Побочные эффекты	n = 74	n = 24
Гастралгии	22
Диспепсические расстройства	28
Эритематозные высыпания	12	4
ейкопения, агранулоцитоз	4
Микрогематурия	6
Головная боль	9
Головокружения	11
Артериальная гипертензия
аллопеция	19
Повышение активности трансаминаз	29	2
Всего:	140	6

На основании полученных данных побочных осложнений при лечении больных метотрексатом было больше, чем при терапии инфликсимабом.

Таким образом, переносимость терапии инфликсимабом, в целом, была удовлетворительной. Частота тяжелых и серьезных нежелательных явлений не было. Основную обеспокоенность вызывали лабораторные признаки гепатотоксичности, наблюдавшиеся в нашем исследовании довольно часто (у 29 пациентов) при лечении больных метотрексатом. Повышение активности трансаминаз при лечении инфликсимабом (2 человека) не сопровождалось клиническими проявлениями, не приводило к серьезным нарушениям функции печени и в ряде случаев уменьшалось или прекращалось в ходе продолжающегося применения инфликсимаба на фоне использования гепатопротекторов, после кратковременного уменьшения разовой дозы инфликсимаба и/или после модификации сопутствующей лекарственной терапии.

Проведенные исследования показали, что инфликсимаб в сочетании с метотрексатом обладает выраженным противовоспалительным эффектом у детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА. При лечении только метотрексатом эффективность проводимой терапии была значительно ниже и не всегда эффективной. У подавляющего большинства пациентов при лечении инфликсимабом в сочетании с метотрексатом достоверное снижение клинических и лабораторных показателей и иммунологических показателей активности болезни отмечалось уже через неделю терапии, тогда как у детей в терапии которых использовался метотрексат Ч только через 30 недель лечения. Оценка эффективности лечения инфликсимаба в комбинации с метотрексатом по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов показала, что отмечался более быстрый и выраженный терапевтический эффект, чем при лечении только метотрексатом. Инфликсимаб в сочетании с метотрексатом индуцировал развитие стойкой клинико-лабораторной ремиссии (по критериям АCRpedi) у 57,7% больных в среднем через 1 год лечения, а терапия метотрексатом дала ремиссию через 12 месяцев от начала терапии лишь у 16% детей. Наряду с высокой терапевтической эффективностью инфликсимаба в комбинации с метотрексатом это сочетание хорошо переносилось больными.

Таким образом, быстрое снижение клинических, лабораторных, иммунологических показателей активности болезни, полное восстановление функции суставов практически у подавляющего большинства больных, стойкий эффект препарата у пациентов свидетельствует в пользу целесообразности его назначения детям на ранних стадиях ювенильного идиопатического артрита в случае неэффективности метотрексата в течение 1-3 месяцев лечения.

Резюмируя полученные данные можно констатировать, что оптимальный выбор базисного препарата осуществляется для конкретной формы ЮИА. При полиартикулярном и распространяющемся олигоартикулярном вариантах ЮИА с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом. При персистирующем олигоартикулярном варианте ЮИА препаратом выбора являются метотрексат.

ВЫВОДЫ

2. Неблагоприятный прогноз в плане костно-деструктивных поражений дает длительное повышение уровня IL-1 в периферической крови у детей, больных ЮИА .

3. Высокий уровень внутриклеточных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1 на ранних этапах развития ЮИА является неблагоприятным фактором прогноза и исхода заболевания и является показанием для назначения в качестве лечения генно-инженерных биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба.

4. Инфликсимаб в сочетании с метотрексатом индуцировал развитие стойкой клинико-лабораторной ремиссии (по критериям АCRpedi) у 57,7% больных в среднем через 1 год лечения, а терапия метотрексатом дала ремиссию через 12 месяцев от начала терапии лишь у 16% детей. Наряду с высокой терапевтической эффективностью инфликсимаба в комбинации с метотрексатом это сочетание хорошо переносилось больными. Это дает основание рекомендовать проводить генно-инженерную терапию на ранних стадиях ювенильного идиопатического артрита в случае неэффективности метотрексата в течение 1-3 месяцев лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики ЮИА у детей подростков должно быть в полном объеме проведено клиническое и иммунологическое исследование и, в частности, показатели клеточного CD4+, СD95+,CD4+/CD8+, CD8+, HLA-DR и гуморального ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 иммунитета.

2.Высокая концентрация интерлейкина ФНО- в сыворотке крови у больных в дебюте ЮИА дает основание использовать данный показатель для прогноза исхода заболевания;

4. Неблагоприятные реакции, выявленные у больных ЮИА при лечении метотрексатом отмечались почти у 129 больных, что требует необходимости мониторирования уровня печеночных трансфераз, уровня форменных элементов крови и общего анализа мочи для предотвращения развития серьезных нежелательных явлений не реже 1 раза в три месяца.

5. Неэффективная терапия детей, больных ЮИА в течение 3 месяцев является показанием к назначению лечения генно-инженерными препаратами.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кардиоревматологического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера, а так же могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и санаториях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Кельцев, В.А. Терапевтическая эффективность сандиммуна неорала и метотрексата по данным динамики интерлейкина-6 (ИЛ-6) у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова, Н.В.Лагода. // XVII Российский национальный конгресс Человек и Лекарство. Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.391.
Кельцев, В.А. Ритуксимаб - эффективность и безопасность при лечении тяжелых форм ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // XVII Российский национальный конгресс Человек и Лекарство. Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.391.
Пыркова, С.А. Терапевтическая эффективность инфликсимаба при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом. /[Текст] Пыркова С.А. В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина. // XVII Российский национальный конгресс Человек и Лекарство. Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.392.
Пыркова, С.А. Содержание интерлейкина-1 (ИЛ-1) в крови в зависимости от вида базисной терапии у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА)./ [Текст] Пыркова С.А. В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина. // XVII Российский национальный конгресс Человек и Лекарство. Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.393.
Гребенкина, Л.И. Терапевтическая эффективность сандиммуна неорала и плаквенила при лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). /[Текст] Л.И.Гребенкина, В.А.Кельцев, С.А.Пыркова. // XVII Российский национальный конгресс Человек и Лекарство. Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.394.
агода, Н.В. Клиническая эффективность нурофена (ибупрофена) при лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). /[Текст] Н.В.Лагода, Л.И.Гребенкина, В.А.Кельцев, С.А.Пыркова. // XVII Российский национальный конгресс Человек и Лекарство. Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.395.
Кельцев, В.А. Сравнительный анализ эффективности циклоспорина и метотрексата при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии Москва 14-17 февраля 2011 с. 388.
Кельцев, В.А. Клинико-иммунологические показатели ремиссии у больных ювенильным идиопатическим артритом при лечении инфликсимабом. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии Москва 14-17 февраля 2011 с. 389.
Кельцев, В.А. Предикторы раннего артрита у детей и подростков. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии Москва 14-17 февраля 2011 с. 390.
Гребенкина, Л.И. Эффективность лечения детей, больных полиартикулярной формой ювенильного идиопатического артрита инфликсимабом в сочетании с метотрексатом по сравнению с терапией метотрексатом. /Гребенкина Л.И., Пыркова С.А. // Аспирантский вестник Поволжья. Ц Самара. - №1-2. Ц 2011. Ц с. 82-87.
Кельцев, В.А. Безопасность и эффективность лечения детей, больных полиартикулярной формой ювенильного идиопатического артрита инфликсимабом. / Кельцев В.А., Гребенкина Л.И., Пыркова, С.А., Тепикина Е.Н., Пряничникова Н.С. // Казанский медицинский журнал, 2011, 92,6, 482-489.
Пыркова, С.А., Горюнов С.А. Диагностическая и прогностическая значимость сывороточных и внутриклеточных цитокинов у детей и подростков, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артрита. /Пыркова С.А., Горюнов С.А.// Аспирантский вестник Поволжья. Ц Самара. - № 5-6 Ц 2011. -25-31
Кельцев, В.А. Оценка эффективности и безопасности лечения детей, больных полиартикулярной формой ювенильного идиопатического артрита, инфликсимабом в сочетании с метотрексатом по сравнению с терапией метотрексатом. /Кельцев В.А., Гребенкина Л.И., Пыркова С.А., Пряничникова Н.С., Горюнов С.А., Лагода Н.В.// Вопросы современной педиатрии, 2012, том 11, №2, 82-89.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

Пыркова С.А. Способ оценки активности ювенильного идиопатического

идиопатического артрита у детей и подростков (рационализаторское

предложение) ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России №156 от

1.09.2011г.

Перечень сокращений

АНФ(ANA) - антинуклеарный фактор

БТ - базисная терапия

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГК - глюкокортикостероидные гормоны

ИЛ(IL) - интерлейкин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

МБАРП - модифицирующие болезнь антиревматические препараты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СОККД - Самарский областной клинический кардиологический диспансер

ТК - титр комплемента

ФНО- (TNF-) - фактор некроза опухоли альфа

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

ЮИА - ювенильный идиопатический артрит

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

АСR - Американская коллегия ревматологов

CD3+, CD4+ и др. - маркеры иммунокомпетентных клеток

EULAR - Европейская антиревматическая лига

HLA - человеческие лейкоцитарные антигены

HAQ - опросник качества жизни

Ig - иммуноглобулины

IU - международные единицы