Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
МАКСУТОВА ДИНА ЖУСУПОВНА
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
14.00.01 Ч Акушерство и гинекология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова Росздрава
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Самойлова Татьяна Евгеньевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО лМосковский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится л_____ _______________2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).аа
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.
а
Автореферат разослан У____Ф ___________ 2009 года.
а аа
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Зайдиева Я. З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Органосохраняющее лечение миомы матки становиться одним из приоритетных направлений, в связи с развитием современных лечебных технологий и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем. Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет прекратить развитие заболевания, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции (Доброхотова Ю.Э., 2006; Савельева Г.М., 2007; Тихомиров А.Л., 2002; Ravina J.H., 2003; Spies J.B., 2005). Частота возникновения заболевания миомой матки составляет 15Ч17% у женщин старше 30 лет, и у 30Ч35% женщин, достигших пременопаузального возраста (Вихляева Е.М., 2004; Кулаков В.И., 2006; Flake G.P., 2003).
По данным ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, по поводу миомы матки выполняется до 50Ч70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60,9Ч95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24Ч26,8%), (Вихляева Е.М., 2004; Кулаков В.И., 2006). Ряд исследователей обращает внимание, что у больных, особенно в репродуктивном возрасте, перенесших гистерэктомию, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально зависимых органов (Доброхотова Ю.Э., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999). Миомэктомия, позволяющая сохранить детородную функцию, сопровождается существенным числом осложнений Ч у 25Ч30% пациенток наблюдается рецидив заболевания и/или возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомии, что приводит к расширению объема оперативного вмешательства (Ткаченко Э.Р., 2001; Candiani G.B.,1999; Fauconnier A., 2000). Медикаментозное лечение аналогами гонадолиберинов также не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, эти препараты имеют известные побочные эффекты (Кулаков В.И., 2006; Сметник В.П., 2005).
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки Ч эмболизации маточных артерий (ЭМА) (Бреусенко В.Г., 2007; Доброхотова Ю.Э., 2007; Тихомиров А.Л., 2002; Andrews T.A., 2003; Nicolic B., 2000). Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских и зарубежных стационаров включает в себя более 500000 наблюдений (Cавельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2007; Worthington-Kirsch R.L., 2005).
Современное развитие высоких технологий привело к появлению в 2000 г. революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки Ч аблации фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). С 2004 г. система для ФУЗ-МРТ аблации опухолей ExAblate, разработанная компанией InSightec*, зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. С 2006 г. впервые в РФ на базе ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Росздрава (Москва) применяется новый неинвазивный метод лечения миомы матки Ч фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии органов малого таза (Лядов К.В., Курашвили Ю.Б., 2007). С апреля 2007 г. система ExAblate используется в лечении миомы матки в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (Москва).
ФУЗ-МРТ является современной альтернативой инвазивным и малоинвазивным операциям при лечении миомы матки. Это полностью неинвазивная, легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную функцию. Согласно приказу №220 (№48) Министерства здравоохранения и социального развития РФ технология Ч аблация фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) Ч включена в перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.
В настоящее время в США, Японии и Европе имеется опыт применения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки (Andrews T.A., 2003; Hindley J., 2002; Jolesz F., 2008; Spies J.B., 2001; Stewart E.A., 2007; Zupi E., 2003). Учитывая недостатки того или иного из известных в настоящее время в России методов лечения миомы матки, разработки и внедрение новых способов лечения этого заболевания являются весьма актуальными. Однако каждый из этих методов имеет определенные недостатки и противопоказания. Таким образом, на данном этапе необходимо точно определить локно для применения как ЭМА, так и для ФУЗ-МРТ аблации миомы. В связи с этим, мы посчитали необходимым в своей работе сравнить клиническую эффективность и безопасность малоинвазивного метода лечения (ЭМА) и неинвазивного метода лечения миомы матки (ФУЗ-МРТ аблация миомы матки), а также оценить качество жизни больных миомой матки после данных методов лечения.
Основной целью исследования явилось определение клинической эффективности и безопасности ФУЗ-МРТ аблации и ЭМА при лечении больных миомой матки на основании клинико-инструментального анализа.
В соответствии с указанной целью были определены следующие задачи:
1. Оценить эффективность и безопасность ФУЗ-МРТ аблации в лечении больных миомой матки в зависимости от локализации, размеров миоматозных узлов.
2. Выработать алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы.
3. Разработать алгоритм ведения (мониторинг) после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
4. Оценить эффективность и безопасность ЭМА у больных с миомой матки.
5. Оценить состояние яичников у больных миомой матки после ФУЗ-МРТ аблации миомы и ЭМА.
6. Определить качество жизни женщин после проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА.
7. Представить сравнительную эффективность различных методов лечения миомы матки: ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Научная новизна
Проведенное исследование является первой работой, в которой продемонстрирована целесообразность применения и клиническая эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста в сравнительном аспекте.
Впервые на современном методическом уровне систематизированы и разработаны принципы и подходы к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Это позволило научно обосновать целесообразность дифференцированного применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Впервые разработаны методики проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и определены алгоритмы применения в зависимости от локализации, размеров миоматозных узлов. Впервые разработан алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и дальнейшего мониторинга. Изучены особенности клинических проявлений, объем матки, локализация и объем миоматозных узлов у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности малоинвазивного (ЭМА) и неинвазивного (ФУЗ-МРТ аблация) методов лечения миомы матки.
Впервые изучено влияние ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на функцию яичников у больных с миомой матки на основании контроля ФСГ, эстрадиола (E2) в сыворотке крови и результатов ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием.
На основании изучения особенностей влияния ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на регресс клинической симптоматики миомы матки, а также уменьшение размеров матки и миоматозных узлов через 7Ч10 дней, 3, 6 и 12 мес. разработаны критерии дифференциального назначения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста.
Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных миомой матки после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Практическая значимость
Практическое значение работы состоит в реализации алгоритма представляющего собой научное обоснование объема и последовательности применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.
С помощью трансвагинального УЗИ с ЦДК и МРТ с контрастированием качественно и количественно изучено кровоснабжение матки и миоматозных узлов до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы.
Результаты проведенного исследования позволяют предложить в практику алгоритм избирательного подхода к ведению и лечению миомы матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста методами ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, предусматривающий тщательный отбор пациенток на предварительном этапе с выделением выборочного контингента женщин, которым возможно назначение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы при строгом динамическом контроле после лечения.
Дифференцированный подход к назначению ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы у женщин репродуктивного возраста и пременопаузального возраста позволяют повысить эффективность лечебного воздействия в зависимости от исходных размеров опухоли, уменьшить число осложнений и сохранить репродуктивное здоровье женщины. На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику новый неинвазивный метод лечения миомы матки Ч ФУЗ-МРТ аблация миомы матки.
Положения, выносимые на защиту:
- Применение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации у женщин с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста сопровождается регрессом клинических симптомов, уменьшением объема матки, миоматозных узлов и прекращением кровотока в центре миоматозного узла. Динамическое комплексное обследование с использованием УЗИ органов малого таза, цветового допплеровского картирования, МРТ органов малого таза с контрастированием адекватно отражает состояние матки и миоматозных узлов, а также маточного и внутриопухолевого кровотока до, после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки через 7Ч10 дней, 3, 6 и 12 мес.
- ЭМА обладает высокой клинической эффективностью (95%) при лечении больных как с множественной миомой матки, так и с единичной миомой, с субмукозной локализацией узлов I, II типа и шеечно-перешеечной локализацией (91%). Преимущество ЭМА заключается в одновременном влиянии на все миоматозные узлы независимо от локализации и размеров.
- ФУЗ-МРТ аблация миомы является перспективным неинвазивным методом лечения миомы матки (клиническая эффективность составляет 93,3%) с определенными техническими ограничениями: локализация миоматозных узлов по передней стенке матки и в области дна, размерами в среднем до 8,0 см, с интерстициально-субмукозной, интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией. Ограничением для более широкого применения ФУЗ-МРТ аблации является возможность воздействия фокусированным ультразвуком только на доступные миоматозные узлы и в количестве не более 3Ч4.
- Качество жизни больных непосредственно после ФУЗ-МРТ аблации миомы значительно превосходит качество жизни больных после ЭМА, что связано с особенностями техники проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы, отсутствием инвазии, отсутствием постэмболизационного синдрома, коротким сроком госпитализации и наличием минимальных осложнений. Спустя 3Ч6 мес. после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы качество жизни больных становится идентичным.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий. Материалы работы используются на практических занятиях и при чтении лекций акушерам-гинекологам, аспирантам, клиническим ординаторам кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 26 научных работ, в том числе 7 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены IX Российском Форуме Мать и дитя (Москва, 2007г.), заседании секции интервенционной радиологии Московского общества медицинских радиологов (Москва, 2008г.), международном конгрессе От проблем гинекологической эндокринологии к гендерным различим старения (Москва, 2008г.), заседании общества акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения г.Алматы (Республика Казахстан, 2008г.), всероссийской научно-практической конференции Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья (Москва, 2009г.), на XXII международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2009г.). Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава Ч 23 апреля 2009 г.
ичное участие автора в разработке проблемы
В ходе выполнения работы автором осуществлено: подбор больных (165 чел.); обследование пациенток до ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, непосредственное участие в проведении ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, наблюдение пациенток в процессе лечения, через 7Ч10 дней, 3, 6 и 12 мес. после лечения; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; анализ результатов клинико-лабораторно-инструментальных исследований в динамике лечения; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований; тренинг по фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ с участием зарубежных и российских радиологов и акушеров-гинекологов (Россия-Великобритания); курс эндоскопической хирургии на кафедре эндоскопической хирургии МГМСУ (Москва).
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 61 таблицу, 37 рисунков, 14 диаграмм, 1 анкету. Список литературы содержит 503 источника, в том числе 80 работ отечественных авторов и 423 работы зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу настоящей работы положен анализ клинического наблюдения за 165 больными с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 23 до 55 лет, средний возраст которых составил 39,01,3 лет) с клиническими проявлениями миомы, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологической эндокринологии, научно-поликлиническом отделении, отделении функциональной диагностики и рентгенорадиологическом отделении ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий, а также в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий. У всех пациенток с миомой матки было получено информированное согласие на проведение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы. Из 165 больных с миомой матки, при УЗ-скрининге и МРТ-исследовании, были рандомизированы для проведения ФУЗ-МРТ аблации 43 (26,1%) пациентки, для ЭМА Ч 92 (55,7%) больные с миомой матки. Согласно разработанному алгоритму ведения пациенток с симптомной миомой матки при подготовке к ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации (см. приложение 1), из дальнейшего обследования были исключены 30 больных с миомой матки: 12 (7,3%) пациенткам предложено оперативное лечение и 18 (10,9%) больным, в связи с настоятельной просьбой избежать наркоза и с высоким риском оперативного вмешательства из-за выраженного спаечного процесса, предложено медикаментозное лечение (а-ГнРГ).
Критерии включения: возраст больных от 23 до 55 лет (средний возраст 39,01,3 лет), размеры миоматозных узлов от 2 до 10 см, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, отсутствие беременностей и гормонального лечения в течение 4 мес. до настоящего обследования.
Критерия исключения: субсерозные миомы на тонком основании; сочетанная гинекологическая патология, требующая оперативного вмешательства; тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества; наличие противопоказаний к проведению МРТ: клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов и/или трансплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.
Оперативное лечение было предложено 12 (7,3%) больным: множественная миома с субсерозным расположением одного из узлов на тонком основании (n=2); множественная миома в сочетании с аденомиозом III степени (n=3); сочетание миомы матки с эндометриоидными кистами яичников (n=2). При проведении всем больным раздельного диагностического выскабливания (РДВ) полости матки под контролем гистероскопии подтверждено субмукозное расположение узла 0 типа диаметром до 3,0 см у 2-х пациенток и гистероскопия дополнена резектоскопией (в дальнейшем этим больным ЭМА не проводилась, учитывая незначительные размеры и интерстициальное расположение оставшихся миоматозных узлов). По результатам гистологического исследования соскобов эндометрия еще 5 пациенток были исключены из исследования: сложная гиперплазия эндометрия (n=2); аденокарцинома (n=1), дисплазия шейки матки тяжелой степени (n=2). Этим больным настоятельно было рекомендовано оперативное радикальное лечение.
Клинико-инструментальное обследование пациенток проводилось в динамике: за 7Ч10 дней до ЭМА (n=92) и до ФУЗ-МРТ аблации (n=43); через 7Ч10 дней после ЭМА (n=92) и ФУЗ-МРТ аблации (n=43); и спустя 3, 6 и 12 мес. после ЭМА (n=92) и после ФУЗ-МРТ аблации (n=43). Оценивались объективные ультразвуковые биометрические параметры матки и доминантного узла с применением ЦДК, через 3, 12 мес. после ФУЗ-МРТ аблации проводилось МРТ с контрастированием. В целях выяснения фолликулярного резерва яичников у больных миомой матки до ЭМА, ФУЗ-МРТ аблации и через 6 мес. после этих вмешательств определяли содержание ФСГ и E2 в сыворотке крови (на 3Ч4-й день менструального цикла). Кроме того, анализировали общее состояние пациенток, характер менструального цикла, интенсивность, болезненность менструаций, наличие урогенитальных расстройств и болевого синдрома.
Помимо общепринятого клинического обследования, были использованы следующие специальные методы:
Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и допплерографией производилось на аппарате УAspenФ фирмы ACUSON (США) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5Ч3,5Ч4,0 МГц) и трансвагинального (4,0Ч6,0Ч8,0 МГц) датчиков. Всего произведено 775 эхографических исследований. Все УЗИ поэтапно состояли из трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, трансабдоминальной и трансвагинальной цветной допплерографии (скоростной и энергетической) с последующей допплерометрией. ЦДК и допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Изучали максимально возможное количество визуализируемых цветовых локусов, в которых определяли характер кровотока (артериальный или венозный), исчисляли PSV, RI и PI. Допплерометрические показатели регистрировались по контуру опухоли, а также в периферической и центральной части опухоли. Всего произведено 520 допплерографических исследований. Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле: 0,523x(АBС), где A Ч продольный, B Ч переднезадний, C Ч поперечный размеры (функция Volumen в режиме двойного окна).
Магнитно-резонансная томография органов малого таза была проведена больным до ФУЗ-МРТ аблации миомы для исключения сопутствующих гинекологических заболеваний, уточнения локализации миоматозных узлов, их размеров, количества, изучения интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием, топографического взаимодействия с крестцом, петлями кишечника, мочевым пузырем, кожей. МРТ-исследования проводили больным на сверхпроводящем томографе Signa (General Electric, США), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,5Т. По шкале интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием миоматозные узлы при МРТ-исследовании были разделены на 3 МРТ-типа: МРТ-тип темная, МРТ-тип серая, МРТ-тип белая. После ФУЗ-МРТ аблации миомы для определения характера кровотока в миоматозных узлах использовали Т1ВИ, полученные через 3Ч5 минут после внутривенного введения препаратов Gd-ДТПА (Дотарем, Gerbe, Франция; Магневист, Гадовист, Schering AG, Германия; Омнисан, Nycomed, Дания).
При патоморфологическом исследовании изучали ткани миоматозных узлов, эндометрия. РДВ полости матки под контролем гистероскопии проводили пациенткам перед ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, при необходимости дополняли гистерорезектоскопией (удаление субмукозной миомы матки размерами до 3Ч4 см). Ткани миоматозных узлов после гистерорезектоскопии исследовали морфологическими методами.
Радиоиммунологические методы. Концентрацию гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, прогестерона, E2, ТТГ, трийодтиронина, тироксина, пролактина до и после лечения) определяли с использованием иммуноферментных тест-систем концерна Hofmann La Roche на автоматическом анализаторе Cobas core этой же фирмы (Швейцария), а также хемилюминесцентных тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulife (USA). Забор крови проводился утром, натощак из локтевой вены на 3Ч5-й и 21Ч23-й день цикла (прогестерон, пролактин). Всем больным до проведения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки исследовался уровень бета-ХГч с целью исключения беременности.
ЭМА проводилась в хирургическом стационаре, оснащенном рентгенохирургической операционной, под комбинированной анестезией с использованием седативных средств Ч 43 (46,7%) больным или под эпидуральной анестезией (ЭА) Ч 49 (53,3%) больным. Только первым 3-м больным чрескожная пункция и катеризация бедренных артерий для доступа в сосудистое русло выполнялась билатерально, остальным Ч через правый односторонний доступ. Целью эмболизации являлась полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов и дистального отдела магистральной маточной артерии. Перед проведением эндоваскулярной окклюзии артерий, питающих миоматозные узлы, в обязательном порядке производили аортографию инфраренального отдела абдоминальной аорты, что позволяло выявить возможную гиперплазию яичниковых артерий и степень их участия в кровоснабжении миоматозных узлов. После этого выполняли тазовую аортографию с захватом области повздошных артерий и области матки. После определения источников и типа кровоснабжения миоматозных узлов выбирали наиболее развитую артерию и суперселективно проводили в нее катетер Roberts 5F (COOK, США), устанавливая его дистальнее отхождения влагалищной ветви маточной артерии. После достижения окклюзии сосудистого русла миоматозного узла катетер Roberts 5F (COOK, США) выводили в инфраренальный отдел аорты и устанавливали в контралатеральной маточной артерии, по возможности также близко к миоматозному узлу, т.е. проводилась двусторонняя окклюзия маточной артерии. Для окклюзии просвета маточных артерий использовали эмболизирующие средства Ч частицы поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300Ч500 мкм, гидрогель в виде сфер размерами 500 мкм и в виде цилиндров длиною 10 мм, диаметром 0,5 мм. Сигналом к окончанию введения эмболов в сосудистое русло являлось замедленное протекание контрастного вещества по просвету маточной артерии и появление симптома стояния контраста. После завершения ЭМА выполняли контрольную аортографию для исключения возможных дополнительных источников кровоснабжения узлов.
ФУЗ-МРТ аблацию миомы матки осуществляли на установке Exablate-2000 (фирма Insightec, Израиль), объединенной в единую систему с МРТ 1,5 Тл (фирма General Electric Signa, США). Пациентку размещали на модифицированном столе на животе в водном резервуаре, погружая кожу передней брюшной стенки (рис.1).
Рис. 1. Схематическое изображение пациентки, находящейся в горизонтальном положении на системе ExAblate 2000 (InSightec). Ультразвуковой передатчик расположен в герметичном резервуаре с водой, встроенном в стол МР томографа.
Для улучшения акустической связи в дегазированную воду между пациенткой и датчиком помещали тонкую (2Ч4 мм) гелевую мембрану. Затем выполняли базовые МРТ в 3-х проекциях с целью точной визуализации миомы и детальной оценки ее пространственного расположения. Далее проводилось планирование лечения, которое заключается в очерчивании зоны воздействия внутри узла миомы, выборе точек-мишеней для коагуляции и проверке пути прохождения волн ультразвука. Врач кабинета ФУЗ-МРТ выбирает зону аблации и обрисовывает ее на коронарном изображении. Затем эта зона автоматически показывается и в других проекциях (аксиальной и сагитальной). Следующим этапом явилось определение критических анатомических структур для планирования оптимальной и безопасной траектории ультразвукового луча. В протоколе лечения определяется глубина, частота расположения спотов, габариты, наклон, а также параметры ультразвука: частота от 0,950 мГц до 1,25 мГц (чем она ниже тем больше проникающая способность), энергия (от 500 Дж до 5000 Дж), продолжительность импульса (от 10 до 40 сек.), мощность (от 50 до 300 Вт). Споты, ультразвуковые волны, проходящие через кишку или лонную кость, крестец программа расценивает как критичные и на мониторе обозначает споты красными, программа блокирует попытки осуществить включение энергии в таких случаях. Споты, ультразвуковые волны, проходящие рядом с критическими органами, программа обозначает на мониторе Ч желтыми. Зеленые споты обозначают полностью безопасные, запланированные соникации, т.е. последовательных воздействий ультразвуком на небольшие фрагменты опухоли (рис.2.).
Рис. 2. Контроль спотов во время планирования лечения
Врач только при необходимости, изменяет направление ультразвукового пучка и частоту импульса. После планирования лечения, система Exablate - 2000 (фирма Insightec, Израиль) выполняла ФУЗ-МРТ аблацию миомы матки. Каждые 3 сек. во время импульса фокусированного ультразвука на магнитно-резонансных томограммах показываются изменения температуры в области воздействия, что дает возможность контролировать ход процедуры в режиме реального времени. После каждого произведенного импульса фокусированного ультразвука объем обработанной ткани отображается в виде синего пятна, что позволяет контролировать правильность выполнения процедуры. Больные находились в постоянном визуальном и голосовом контакте с персоналом, имели в руке пульт с кнопкой экстренной остановки процедуры; в ходе лечения постоянно контролировалось артериальное давление, пульс, общее самочувствие. Продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ зависила от объема узлов опухоли и их количества, и в среднем составила 3,5Ч4 ч. Для лечения больных были использованы протоколы для ФУЗ-МРТ аблации в зависимости от МРТ-типа миомы. При наличии МРТ-типа темные миомы использовали умеренные энергии ультразвука в среднем до 1300 Дж, мощность в среднем составила 45Ч80 Вт и частота 1,25 мГц. ФУЗ-МРТ аблация МРТ-типов серые и белые миомы требовала использования более высоких концентраций энергии (до 3500 Дж) и мощности (до 160 Вт), что вызывало неприятные ощущения у больных. Число соникаций, т.е. последовательных воздействий ультразвуком на небольшие фрагменты опухоли, варьировалось от 57 до 102; продолжительность импульса составляла от 15 до 35 с. Сразу по завершении процедуры проводилось контрольное МРТ-сканирование с контрастированием. Эффективность процедуры ФУЗ-МРТ аблации миомы матки оценивалась путем измерения соотношения зон без контрастирования ко всему объему узла. Результат менее 30% Ч расценивался как неудовлетворительный, 30-50% Ч как удовлетворительный, более 50% Ч расценивался как положительный результат. Через 3 мес. выполнялось МРТ-исследование с контрастированием и решался вопрос о необходимости повторной процедуры. Если имелась положительная динамика Ч увеличение зоны без контрастирования, уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, то больные находились под дальнейшим наблюдением. При отсутствии положительной динамики необходимо проводить повторную ФУЗ-МРТ процедуру или решать вопрос о применении других методов лечения.
Методика оценки качества жизни
Для оценки тяжести состояния и качества жизни женщин до и после лечения мы использовали шкалу оценки качества жизни UFS-QOL, специально модифицированную для пациенток, страдающих миомой матки (Spies J.B., 2002). Данная шкала оценки валидна, надежна и чувствительна. Она представляет собой анкету, состоящую из 2-х разделов. Первый раздел содержит вопросы с помощью которых оценивается тяжесть состояния, второй Ч непосредственно уровень качества жизни по 6 отдельным параметрам (шкалам): обеспокоенность, активность, бодрость Ч утомляемость, контроль, самовосприятие, половая функция. Шкалы ранжированы значениями от min 0 до max 100. При этом максимальные значения соответствуют наилучшему качеству жизни. Опрос женщин проводился путем анкетирования до выполнения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и через 6 мес. после лечения.
Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0, Stat Soft Inc (США). Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных были использованы данные описательной статистики, приведены min и max значения, средние значения, значения среднего стандартного отклонения, критерий , критерий Стьюдента (t) для несвязанных групп. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого меньше 0,05 (p<0,05), [Гланц, 1999].
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты обследования и лечения больных с миомой матки методом ЭМА
В результате проведенных рандомизированных исследований направление на ЭМА получили 92 больные с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 31 до 53 лет, средний возраст Ч 42,01,51), с клиническими проявлениями миомы матки. Все больные имели показания к хирургическому лечению, однако они категорически отказывались от его проведения в связи с настойчивым желанием сохранить матку (37%), из-за боязни операции и длительного периода восстановления после нее (82%). В связи с возрастом или семейным положением, ни одна из больных репродуктивного возраста не планировала в будущем реализовать свою детородную функцию, у 83,7% женщин была реализована репродуктивная функция. Основными клиническими симптомами при обследовании больных с миомой матки были: боли внизу живота различной интенсивности и длительности (47,8%), меноррагии (57,6%), мено-метроррагии (30,4%). Большинство женщин (n=76) предъявляли несколько жалоб. До проведения ЭМА концентрации ФСГ и E2 у 79 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста, в 13 случаях (женщины в возрасте 47Ч49 лет) отмечалось повышение уровня ФСГ (до 84,5 мЕ/л) и снижение E2 (до 43,4 пмоль/л), что свидетельствовало об уменьшении фолликулярного резерва яичников в пременопаузе. По результатам гистологического исследования соскобов эндометрия было выявлено, что у 90,2% сохранился овуляторный менструальный цикл (это обусловлено средним возрастом исследуемой группы), у каждой третьей больной (31,6%) отмечалась доброкачественная патология эндометрия: полипы или очаговая гиперплазия. При гистероскопии у 32 женщин (34,8%) выявлена деформация и/или увеличение полости матки за счет субмукозного расположения узлов (I и II типа) или больших интерстициальных узлов, у 19 (20,7%) Ч аденомиоз I и II степени. При субмукозном расположении узла 0 типа (до 3 см в диаметре) у 2 больных дополнительно произведена гистерорезектоскопия. На основании этих данных мы придерживаемся мнения о необходимости проведения РДВ под контролем гистероскопии всем женщинам перед органосохраняющими вмешательствами, в частности перед ЭМА.
Обязательным моментом при проведении ультразвукового обследования у всех больных перед ЭМА являлось исключение лейомиосаркомы. В основу распознавания саркомы матки были положены как клинические признаки (быстрый рост саркомы в пременопаузальном периоде, менометроррагии), так и эхографические критерии, предложенные В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным (1990): наличие в миоматозной матке зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления, появление кистозной дегенерации в узле или его резкое увеличение, у больных, находящихся в пре- и постменопаузальном возрасте. Необходимо констатировать, что ни в одном из наших наблюдений указанные выше признаки не были обнаружены. В процессе обследования у 71 (77,2%) женщин была выявлена множественная миома матки, у 21 (22,8%) Ч единичный миоматозный узел. При УЗИ до ЭМА средний объем тела матки (учитывались размеры матки вместе с узлами) колебался от 1190,0 до 120,8 см, составив в среднем 400,336,1 см. Диаметр доминантного узла варьировал от 4 до 10 см, а средний объем его достигал 137,438,7 см (min Ч 34,6 , max Ч 543 см, (p<0,05). Общее количество миоматозных узлов (объемом более 10 см) достигало 152, из них в большинстве случаев (n=78) локализация миоматозных узлов была интерстициальная, в 60 случаях Ч субсерозная на широком основании. В 14 случаях узлы имели субмукозную локализацию 0, I и II типа. Максимальный диаметр узлов был 10 см. У 19 (20,7%) больных множественная миома матки сочеталась с аденомиозом (определялись отдельные кисты в толще миометрия и неоднородность ткани миометрия). С помощью цветного допплеровского картирования были выявлены особенности кровотока маточных артерий, сосудов по периферии и внутри доминантных узлов (лвнутриопухолевого) до ЭМА. Скорость кровотока в центральных отделах была ниже, чем в периферических отделах узлов миомы.
Во время проведения ЭМА, только у одной больной из-за явного одностороннего кровоснабжения миоматозного узла мы ограничились односторонней окклюзией маточной артерии. У одной пациентки из-за особенностей анатомии внутренних подвздошных артерий селективная катетеризация маточных артерий оказалась крайне затруднительной. В нашем исследовании у 53 (57,6%) пациенток были использованы частицы поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300Ч500 мкм, у 39 (42,4%) пациенток в качестве эмболизирующих частиц использованы микросферы гидрогеля (полигидроксиэтилметакрилат), размерами 500 мкм. У 27 (29,3%) пациенток ЭМА мы дополняли цилиндрическими эмболами из гидрогеля, длиною 10 мм, диаметром 0,5 мм. Считаем, что для повышения уровня эффективности и безопасности данной операции, использование цилиндрических эмболов часто является необходимостью для исключения случаев непреднамеренной окклюзии как яичниковых артерий, так и соседних ветвей внутренней повздошной артерии. В виду того, что в последнее время ЭМА выполняют молодым женщинам с нереализованной репродуктивной функцией использование такой методики должно быть обязательным. Среднее время пребывания в стационаре наших больных составило 4,31,1 суток. Трудоспособность была восстановлена через 7Ч10 дней у 92 (100%) больных, что связано с развитием постэмболизационного синдрома в послеоперационном периоде: у 62 (67,4%) Ч легкой степени, у 30 (32,6%) Ч средней степени выраженности, длительностью в среднем Ч 5,21,6 суток. В соответствии с данными аналогичного исследования, проведенного в Канаде, болевой синдром после ЭМА отмечается у 92 % женщин (Pron G. et al., 2003). По мнению большинства специалистов, постэмболизационный синдром (за исключением тяжелой степени выраженности) может рассматриваться как побочный эффект ЭМА, а не осложнение, поскольку развивается практически у всех больных (Bradley E.A.,1998; McLucas B., 2003). После ЭМА всем больным (в среднем в течение 3Ч4 дней) проводилось лечение постэмболизационного синдрома, включающее назначение ненаркотических анальгетиков, дезинтоксикационной терапии, противовоспалительных препаратов. Об эффективности лечебного воздействия свидетельствовал тот факт, что ни одна пациентка не была госпитализирована повторно.
Результаты оценки болевого синдрома после ЭМА
в условиях эпидуральной анестезии (ЭА)
После проведенного анкетирования, в исследуемой группе пациенток с использованием ЭА (n=49), средний балл боли после ЭМА в первые сутки составил 2,30,6 балла, по сравнению с группой больных с использованием комбинированной анестезией в сочетании с седативными средствами (n=43) составил 8,40,9 балла, (p<0,05). При этом основной пик болевой активности приходился именно на первые 24 часа после ЭМА. На 2 сутки после ЭМА эпидуральный катетер удалялся, и у 75% пациенток отмечали умеренный болевой синдром. Необходимо отметить, что даже после удаления эпидурального катетера, показатели боли в этой группе больных достоверно ниже, чем в группе больных с использованием комбинированной анестезией в сочетании с седативными средствами. В нашем исследовании, не было отмечено осложнений и побочных эффектов, связанных с проведением ЭА, что свидетельствует о низкой травматичности и эффективности данной методики.
Оценка клинической эффективности ЭМА проводилась на основании уменьшении объема менструальной кровопотери, боли, дизурических нарушений и редукции размеров матки и миоматозных узлов. У всех больных происходит уменьшение объема кровопотери во время менструации сразу в первые циклы после ЭМА. Уменьшение боли и давления на соседние органы наблюдалось параллельно с сокращением образования, также начиная с 1Ч3-го мес. после процедуры. У 76 (82,6%) больных менструальный цикл остался регулярным, у 16 (17,4%) больных развилась аменорея в течение первых 6Ч8 мес. после ЭМА (возраст этих женщин был в диапазоне 46Ч49 лет). У 9 (9,8%) больных, имеющих единичные миоматозные узлы интерстициально-субмукозной локализации, через 1,5Ч5 мес. после ЭМА произошла миграция их в полость матки и самопроизвольная трансцервикальная экспульсия (ТЦЭ). Первоначально (до ЭМА) средний объем узлов у этих больных составлял 97,38,7 смз, перед самопроизвольной ТЦЭ объемы их уменьшились в среднем примерно в 2 раза (56,74,8 смз). ТЦЭ узлов происходила в виде выхождения нескольких некротизированных кусков без видимых кровяных выделений, сопровождалась незначительными схваткообразными болями. Через 6Ч8 мес. после ЭМА, у 2-х больных с субмукозной локализацией узлов после сокращения объемов до 22 и 28 см узлы были удалены при гистерорезектоскопии. После проведения антибактериальной терапии и контрольной гистероскопии с целью исключения дефектов стенки матки больные были выписаны на 3-е сутки. При динамическом ультразвуковом исследовании через 2 мес. после ТЦЭ и гистерорезектоскопии патологических изменений в матке не обнаружено. Следует отметить, что наряду с уменьшением объемов несколько интерстициально-субсерозных узлов мигрировали в толщу миометрия, а субмукозные узлы II типа характеризовались тенденцией к смещению в направлении к полости матки. Через 3 мес. после ЭМА эндометрит был отмечен у 1 больной при субмукозной миоме матки. Пациентке была проведена антибактериальная, противоспалительная, дезинтоксикационная терапия в течение 5 дней, затем она была выписана в удовлетворительном состоянии. Адекватное определение показаний к ЭМА и правильная тактика ведения постэмболизационного периода при субмукозной миоме способствовала восстановлению топографии полости матки у 87% больных, регенерации сократительной способности миометрия и нормализации менструальной функции у 97% больных с данной локализацией узлов.
При единичных узлах шеечно-перешеечной локализации уменьшение размеров миомы, восстановление архитектоники цервикального канала и одновременная экспульсия позволили добиться полноценного излечения у всех 7 больных. До ЭМА первоначальный средний объем шеечно-перешеечных узлов составлял 64,73,8 смз, через 1,5Ч3 мес. после ЭМА объемы их уменьшились в среднем примерно в 2,5 раза (25,82,6 смз), затем произошла самопроизвольная ТЦЭ в виде выхождения нескольких некротизированных кусков без видимых кровяных выделений. Больным была проведена гистероскопия для контроля целостности стенки матки. После проведения антибактериальной, противоспалительной и дезинтоксикационной терапии больные были выписаны на 5-е сутки. При ультразвуковом исследовании через 3 мес. после ТЦЭ патологических изменений в матке не обнаружено.
Ранее было отмечено, что до ЭМА в 88% случаев больные с миомой матки жаловались на обильные длительные мено- или менометроррагии. Через 6 мес. после ЭМА, все пациентки отмечали улучшение общего состояния Ч отсутствие постоянной боли, дизурических явлений, чувства давления на соседние органы. Только у пяти больных менструации сопровождались болевыми ощущениями. Все пациентки с 1Ч2-ой менструации отмечали умеренность менструальной кровопотери (продолжительность менструации в среднем составила 3Ч4 дня), менструации были регулярными, безболезненными. Через 6 мес. после ЭМА, концентрации ФСГ и E2 у 65 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста. У 16 больных (средний возраст 48,51,2 лет) отмечалось повышение уровней ФСГ (до 86,3 мЕ/л) и снижение E2 (до 48,2 пмоль/л) уже на фоне развившейся постоянной аменореи. Остальные показатели соответствовали нормальным значениям для женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста.
По данным ЦДК, на 7Ч10 сутки после ЭМА, отсутствовали цветные локусы как по периферии (n=81), так и внутри узла (n=92). Подобная картина свидетельствовала о происходящих дегенеративных изменениях, обусловленных процессами острой ишемии. При мониторном наблюдении за структурой миоматозных узлов через 3Ч6 мес. уменьшение эхопозитивных сигналов сопровождалось появлением полостей пониженной (по сравнению с миометрием) эхогенности, что являлось продолжающимися деструктивными изменениями в них. При динамическом эхографическом наблюдении у всех больных использовались оба критерия измерения: общий объем матки и объем доминантного миоматозного узла (табл. 1.).
Таблица 1.
Показатели среднего объема матки и доминантного узла у больных после ЭМА
Показатели | Исх. | 7 дн. | 3 мес. | 6 мес. | 12 мес. | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Средний объем матки, см | 400,3 | 100 | 317,6 | 79,3 | 167,5 | 41,8 | 133,1 | 33,3 | 94,1 | 23,5 |
Средний объем доминантного узла, см | 137,4 | 100 | 116,3 | 84,6 | 85,2 | 62 | 56,4 | 41 | 30,7 | 22,3 |
Согласно представленным данным, через 6 мес. после ЭМА объем матки сократился на 66,7%, доминантного узла Ч на 59% (от первоначальных размеров), через 12 мес. Ч на 76,5 и 77,7% соответственно (р<0,05). Через 6 мес. у всех 92 больных при допплерографии цветные локусы как по периферии, так и внутри доминантных миоматозных узлов не определялись, что позволило констатировать отсутствие в них кровотока. Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии возобновления кровотока в узлах, т.е. о длительности положительного эффекта ЭМА. Максимальное уменьшение объема матки и сокращение доминантного узла происходило в диапазоне от 7 до 90 дней. При этом максимальная скорость сокращения матки и доминантного узла (2,3 и 1,6% в день соответственно) наблюдалась в первые дни после ЭМА. Подобные данные о скорости уменьшения размеров матки и доминантного узла приводит и B. McLucas. Через 3Ч6 мес. после ЭМА наряду со значительным уменьшением размеров матки и миоматозных узлов, сократилось количество узлов с 152 до 114, за счет значительного сокращения их объемов (узлы менее 2 см в диаметре не учитывались). Наиболее частая локализация миоматозных узлов осталась прежней, а именно: интерстициальная и субсерозная. Помимо, уменьшения количества узлов до 114, преимущественно за счет мелких (до 2 см в диаметре соответственно объемом менее 10 см), не визуализируемых по УЗИ, также уменьшения объемов узлов и изменение эхосемиотики, наблюдалась и миграция миоматозных узлов.
При МРТ исследовании 19 пациенток через 12 мес. после ЭМА во всех случаях отмечалась положительная динамика заболевания в виде уменьшения размеров миоматозных узлов (особенно крупных), размеров матки, степени деформации и ассиметрии стенок тела матки, что сопровождалось незначительной дислокацией миоматозных узлов. Все узлы принимали более четкие, ровные контуры, округлую форму. У этих пациенток отмечалось уменьшение степени распространения аденомиоза. Полость матки и функциональный эндометрий приобретали более четкие контуры и однородную структуру.
При динамическом УЗИ с ЦДК, через 7Ч10 дней после ЭМА, наблюдалось некоторое снижение кровотока в маточных артериях: PSV до 32,2 в левой и до 32,6 в правой; через 3, 6 и 12 мес. показатели соответствовали исходным. Кровоток внутри узла сразу после проведения селективной ЭМА отсутствовал у всех больных, по периферии Ч у 66 больных. В немногочисленных цветовых локусах, определяемых по периферии миоматозных узлов, анализ допплерометрических показателей выявил достоверные изменения численных значений PSV, RI и PI по сравнению с первоначально полученными данными (р>0,05). Однако значения показателей периферического сопротивления сосудов, расположенных в центральных отделах узлов, свидетельствовали об отсутствии кровотока в них (р<0,05), (табл.2).
Таблица 2.
Изменения PSV, RI, PI в кровеносных сосудах миомы у больных после ЭМА (MSE)
PSV | RI | PI | ||||
по периферии | в центре | по периферии | В центре | по периферии | в центре | |
До лечения | 28,65,6 | 16,74,8 | 0,560,1 | 0,540,1 | 0,920,2 | 0,890,2 |
После лечения | - | - | - | - | - | - |
р | н.зн. | н.зн. | н.зн. | p<0,05 | н.зн. | p<0,05 |
Таким образом, эффективность непосредственно операции ЭМА была достаточно высокой вследствие отсутствия кровотока внутри наибольших узлов у всех больных и по периферии у 66 пациенток. Только у 4-х больных через 7Ч10 дней и через 3 мес. после ЭМА сохранялся слабый кровоток в капсуле узлов, но отсутствовал в паренхиме. При сопоставлении этих данных с данными сокращения объема матки и доминантного узла именно у этих 4-х больных отмечено более медленное изменение последних показателей. После ЭМА только через 7Ч10 дней наблюдалось некоторое снижение кровотока в маточных артериях, через 3 мес. показатели соответствовали исходным.
Ни в одном наблюдении после ЭМА не потребовалось выполнение гистерэктомии и миомэктомии. Через 3Ч3,5 г. после ЭМА у 42 (79,2%) пациенток менструальный цикл регулярный, они отмечали уменьшение менструального кровотечения, у 11 (20,8%) возникла менопауза (в возрасте 46Ч49 лет). Все женщины отмечали исчезновение болей и давления на соседние органы.
В заключении можно сделать вывод, что ЭМА является одним из наиболее современных, малоинвазивных, безопасных, высокоэффективных органосохраняющих методов лечения миомы матки, который должен широко внедряться в клиническую практику гинекологических стационаров. ЭМА может проводиться при всех локализациях миоматозных узлов (за исключением субсерозных узлов на тонком основании), независимо от количества узлов и размеров, поскольку мы не обнаружили различий в скорости и/или эффективности сокращений их в зависимости от размеров. Обосновано применение ЭМА у пациенток с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей и вен малого таза и т.д.), поскольку риск при оперативном вмешательстве (соответственно при анестезиологическом пособии) намного выше. По нашим данным, эта малоинвазивная эндоваскулярная операция в течение 3Ч3,5 лет приводит к уменьшению размеров матки и миоматозных узлов на 78,9 и 81,3%, (р<0,05) соответственно, быстрому устранению клинических симптомов заболевания (95%). Все наши пациентки трудоспособны, практически все высказали удовлетворенность проведенной процедурой и были не разочарованы в выборе ЭМА в качестве основного метода лечения.
Результаты обследования и лечения больных с миомой матки
методом ФУЗ-МРТ аблации
В результате проведенных рандомизированных исследований направление на ФУЗ-МРТ аблацию миомы получили 43 больные с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 27 до 55 лет, средний возраст Ч 41,01,2 г.), с клиническими симптомами миомы матки.
Показаниями к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки явились: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до10 см, интерстициально-субсерозные, интерстициальные и интерстициально-субмукозные узлы, количество миоматозных узлов не более 3Ч4.
Противопоказаниями для ФУЗ-МРТ аблации миомы явились: грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, выраженное retroflexio-versio, ожирение IIЧIII степени, размеры миоматозных узлов менее 2 см, тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества.
Противопоказания для проведения МРТ: клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов и/или трансплантатов, наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.
Большинство пациенток (74,4%) были в репродуктивном возрасте. Это придало особую актуальность выполнению ФУЗ-МРТ аблации миомы матки в качестве основного метода лечения, направленного на устранение основных клинических проявлений миомы матки и возможность сохранения репродуктивной функции. У 30,2% пациенток отмечались боли внизу живота периодического характера слабой интенсивности. Нарушение менструального цикла по типу мено-метроррагии отмечено у 16,3% больных. Обращали на себя внимание наличие жалоб на слабость у 34,8% больных, учащенное мочеиспускание Ч у 42%. У 1 больной (в возрасте 55 лет) жалобы были на чувство сдавления соседних органов в виде дизурических явлений и постоянные запоры. Роды
имели 40 (93%) женщин, искусственные аборты Ч 26 (60,5%), привычное невынашивание и внематочная беременность составили одинаковый процент случаев (7,0%). Бесплодие ни у одной больной не наблюдалось. ФУЗ-МРТ аблация миомы матки проводилась трем нерожавшим женщинам (7%) в связи с категорическим отказом больных от оперативного вмешательства, наличием обильных длительных менструаций и доступного единичного интерстициального миоматозного узла для ФУЗ-МРТ аблации Ч по передней стенке матки размером 5,0Ч6,0 см, а по МРТ - исследованию тип миомы Ч темная.
Всем больным было проведено РДВ полости матки под контролем гистероскопии. По данным результатам гистологического исследования соскобов эндометрия у 69,8% больных сохранился овуляторный менструальный цикл, в то время как очаговая гиперплазия эндометрия наблюдалась у 7 (16,3%) женщин и эндометрий без функциональной активности у 5 (11,6%) больных. При гистероскопии у 5 женщин (11,6%) выявлена деформация и/или увеличение полости матки за счет субмукозного расположения узлов (I и II типа), у 8 (18,6%) Ч аденомиоз I и II степени.
До ФУЗ-МРТ аблации миомы, концентрации ФСГ и E2 у 32 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста, в 10 случаях (женщины в возрасте 47Ч49 лет) отмечалось повышение уровня ФСГ (до 83,4 мЕ\л) и снижение E2 (до 41,2 пмоль/л), что свидетельствовало об уменьшении фолликулярного резерва яичников в пременопаузе. Одна пациентка находилась в постменопаузе (плазменная концентрация ФСГ составляла 85,7 мЕ/л, E2 Ч 39,6 пмоль/л).
В процессе обследования, при УЗИ органов малого таза у 24 (55,8%) женщин была выявлена множественная миома матки, у 19 (44,2%) Ч единичный миоматозный узел. При УЗИ выявлено, что средний объем тела матки (учитывались размеры матки вместе с узлами) колебался от 82,0 до 687,5 см, составив в среднем 240,028,0 см. Диаметр доминантного узла варьировал от 2,0 до 9,0 см, а средний объем его достигал 109,014,8 см (min Ч 18,7, max Ч 382,3 см (p<0,05). Общее количество миоматозных узлов (объемом более 10 см) достигало 63, из них 32 располагались интерстициально, 26 Ч субсерозно на широком основании и 5 узлов имели субмукозную локализацию I и II типа. У 9 (21%) больных миома сочеталась с аденомиозом (определялись отдельные кисты в толще миометрия и неоднородность ткани миометрия), у одной из них выявлена узловая форма аденомиоза. Показатели RI, PI, PSV в восходящих ветвях маточных артерий у всех больных не отличались от нормативных (женщины репродуктивного возраста без миомы матки). Скорость кровотока внутри доминантных узлов (18,45,9 см/с) ниже скорости кровотока по периферии (29,38,5 см/с), (p<0,05). Для определения возможности и целесообразности проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки 43 пациенткам проведена магнитно-резонансная томография с целью уточнения локализации миоматозных узлов, их размеров, количества и изучения интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием, топографического взаимодействия с крестцом, петлями кишечника, мочевым пузырем, кожей. Также оценивалась степень увеличения матки, ассиметрия ее стенок, степень деформации полости матки особенно при наличии субмукозных узлов. Учитывая частое сочетание миомы матки и аденомиоза, оценивалась степень изменения переходно-соединительной зоны, ее утолщение за счет пенетрации базального слоя эндометрия (его железистого и стромального компонентов).
ФУЗ-МРТ аблация миомы матки у 20 (46,5%) из 43 больных прошла без технических трудностей. При проведении базовой МРТ органов малого таза у 14 (32,6%) из 43 женщин возникли непредсказуемые интраоперационные трудности (расположение петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой), несмотря на доступность миоматозного узла при диагностической МРТ органов малого таза. Этим больным проводили висцеральный массаж и наполнение мочевого пузыря теплым 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 450Ч500 мл в коленолоктевом положении больной. Затем проводили повторную базовую МРТ органов малого таза. Данная манипуляция была эффективной и ФУЗ-МРТ аблация миомы матки удалось провести у 7 из 14 больных. У 7 больных на МРТ-снимках расстояние между крестцом и миоматозным узлом по задней стенке было меньше 4 см. В связи с этим в прямую кишку вводили специальный баллон, что у всех больных привело к доступности миоматозного узла для воздействия ФУЗ-энергией. У 4 больных с послеоперационными рубцами на передней брюшной стенке (у 1 Ч нижнесрединный рубец и у 3 Ч кожный рубец по Пфаненнштилю), ФУЗ-МРТ аблация прошла успешно без технических сложностей и осложнений во время и после ФУЗ-МРТ процедуры. Наличие МРТ-типов миомы белая и серая у 2 больных не привело к нагреву миоматозных узлов, в связи с плохой поглощаемостью тканью миомы фокусированного ультразвука и нагревом ее ткани всего лишь до 40Ч45С. При увеличении энергии до 3000Ч3500 Дж, мощности до 120Ч160 Вт, больные отмечали боли внизу живота, в крестце, что вынудило отказаться от продолжения лечения. Из 34 успешных ФУЗ-МРТ аблаций манипуляция проводилась однократно у 30 больных и двухкратно Ч у 4 в связи с техническими трудностями (у 2 больных Ч из-за наличия МРТ-типа миомы белая и МРТ-типа миомы серая, у 2 больных Ч в связи с частичным интерпонированием петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой).
Таким образом, ФУЗ-МРТ аблация миомы матки была эффективной Ч у 34 и неэффективной Ч у 9 больных (из них у 7 Ч в связи с расположением петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой; по одному случаю было наличие МРТ-типа миомы белая и МРТ-типа миомы серая.
Состояние больных во время проведения ФУЗ-МРТ аблации было удовлетворительным. Во время соникаций у 16 женщин наблюдались тянущие боли внизу живота, у 2 Ч боли в крестце, иррадирующие в ногу и жжение кожи. Частота пульса у больных наблюдалось в среднем в пределах 80Ч85 ударов в 1 мин, артериальное давление Ч до 120/80 мм рт. ст. Хотелось бы отметить, что осложнений во время проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы не наблюдалось. Средняя интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки оценивалась на основании объема зоны без перфузии, т.е. зоны воздействия ФУЗ на участок миомы матки (по данным МРТ с контрастированием), и в среднем она составила 81,2%. У 32 (94%) больных интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составила в среднем 70,00,3% (от 50 до 90%), у 2 больных интраоперационная эффективность составила в среднем 40,00,2% (от 30 до 50%), больным было предложено наблюдение в течение 3Ч6 мес. с последующим решением о возможности проведения других органосохраняющих методов лечения миомы матки или проведения повторной ФУЗ-МРТ аблации миомы. У 4 (11,8%) больных интраоперационная эффективность составила только 20Ч30%, что было обусловлено: 1) наличием МРТ-типом миомы серая и МРТ-типом миомы белая Ч у 2 (5,9%) больных; 2) частичным расположением петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой Ч также у 2 (5,9%) больных. Этим больным было предложено оперативное лечение, объем которого определялся в соответствии с их репродуктивными планами. В раннем послеоперационном периоде у 3 (8,8%) женщин в течение суток наблюдались боли внизу живота тянущего характера, которые купировались применением нестероидных противоспалительных препаратов. В течение двух суток у 2 (5,9%) больных сохранялась субфебрильная температура до 37,0Ч37,2С, у 3 (8,8%) отмечался лейкоцитоз до 11 тыс. Кровянистые или сукровичные выделения из половых путей отсутствовали. Среднее время пребывания больных в стационаре после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составило в среднем 1,10,3 суток. Большинство (96%) пациенток вернулись к своей обычной деятельности через одни сутки.
Через 7Ч10 дней после ФУЗ-МРТ аблации миомы больным было проведено УЗИ органов малого таза с ЦДК. Объем матки уменьшился в среднем на 23,6% и объем доминантного узла Ч на 21%. По данным ЦДК, кровоток внутри узла сразу после проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы отсутствовал у 32 больных, уменьшение интенсивности кровотока в центральных отделах узлов отмечено у 2 больных.
Таким образом, эффективность непосредственно ФУЗ-МРТ аблации миомы была достаточно высокой вследствие отсутствия кровотока внутри миоматозных узлов у 32 больных. Только у 2 больных в течение 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы сохранялись единичные цветовые локусы, соответствующие кровеносным сосудам по периферии узлов. Показатели периферического сопротивления у данных женщин были несколько выше по сравнению с исходными. Данное обстоятельство свидетельствовало о достижении цели Ч термическом некрозе миоматозных узлов, подвергшихся ФУЗ-МРТ аблации. У 1 больной кровоток в центре миоматозного узла сохранился (МРТ-тип белая миома).
Через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы на динамическое обследование явилось 30 больных, из них у 29 Ч менструальный цикл сохранился, одна пациентка (возраст 55 лет) находилась в постменопаузе до ФУЗ-МРТ процедуры. В течение первых 3 менструальных циклов у 28 больных наряду с уменьшением размеров опухоли наблюдалось уменьшение менструальной кровопотери, болей и давления на соседние органы. Только у 2 больных отмечались боли тянущего характера во время менструации, у 3 сохранились обильные менструации, не приводящие к анемизации. Через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки у 2-х больных, у которых интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации составила в среднем 40,00,2% (от 30 до 50%), отсутствовали жалобы на обильные, болезненные менструации, также отмечалось значительное уменьшение размеров матки и миоматозных узлов и в связи с тем, что они были в возрасте 48Ч49 лет было решено от проведения повторной ФУЗ-МРТ аблации миомы воздержаться. По данным МРТ органов малого таза, через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации объем матки уменьшился в среднем на 31,1% (252,429,9 против 173,919,4 см), объем доминантного узла Ч на 40% (132,810,1 против 79,76,9 см). При проведении МРТ органов малого таза с контрастированным усилением у 28 женщин зона без перфузии составляла свыше 50%, у 2 Ч меньше 30% от объема узла, что связано с наличием МРТ-типов миомы серая и белая.
Таким образом, процедура ФУЗ-МРТ аблации миомы матки была проведена 34 больным. Эффективность непосредственно операции ФУЗ-МРТ аблации была достаточно высокой на основании прекращения кровотока в миоматозных узлах у 32 (94%) больных и уменьшения интенсивности кровотока в центральных отделах узлов у 2 (6%) больных, через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы отмечалось значительное сокращение объема матки (в среднем на 31%) и миоматозных узлов в (среднем на 40%).
Через 6 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки на контрольное динамическое обследование явились 27 пациенток. У 26 пациенток менструальный цикл сохранился, одна пациентка находилась в постменопаузе. Все обследованные больные отмечали, что менструации стали регулярными, умеренными и безболезненными. Функция соседних органов не страдала. Через 6 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы у 17 женщин концентрации ФСГ и E2 соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста, в 9 случаях (женщины в возрасте 47Ч49 лет) отмечалось повышение уровня ФСГ (до 82,8 мЕ\л) и снижение E2 (до 36,2 пмоль/л), что свидетельствовало об уменьшении фолликулярного резерва яичников в пременопаузе.
По данным УЗИ органов малого таза, через 6 мес. после ФУЗ-МРТ аблации объем матки сократился на 36,3%, доминантного узла Ч на 43,7% (от первоначальных размеров), (р<0,05). Анализ допплерометрических показателей выявил достоверные изменения численных значений PSV, RI и PI в немногочисленных цветных локусах, определяемых по периферии миоматозных узлов, по сравнению с первоначально полученными данными (р<0,05), (табл.4).
Таблица 4.
Изменения PSV, RI, PI в миоматозных узлах через 6 месяцев
после ФУЗ-МРТ аблации (MSE)
PSV | RI | PI | ||||
По периферии | В центре | По периферии | В центре | По периферии | В центре | |
До ечения | 25,35,7 | 19,45,9 | 0,740,1 | 0,620,1 | 1,670,4 | 0,980,2 |
После ечения | 26,26,3 | - | 0,780,1 | - | 1,680,4 | - |
р | н.зн. | р<0,05 | н.зн. | р<0,05 | н.зн. | р<0,05 |
По данным табл.4., кровоток в центральных отделах миоматозных узлов отсутствовал (р<0,05).
Таким образом, эхографические и допплерографические показатели, полученные в ходе обследования больных до и после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки, свидетельствуют не только об уменьшении размеров доминантных узлов, изменении их эхографической структуры, но и также о снижении кровоснабжения и интенсивности кровотока по периферии миоматозных узлов за счет повышения резистентности сосудистой стенки и отсутствии кровотока в центральных отделах.
Через 8 мес. после ФУЗ-МРТ аблации одной пациентке с МРТ-типом миомы белая произведена лапароскопическая миомэктомия в связи с отсутствием положительного эффекта от лечения.
При повторном динамическом исследовании 19 пациенток через 12 мес. после ФУЗ-МРТ аблации во всех случаях отмечалась положительная динамика заболевания в виде регресса клинических симптомов миомы матки, уменьшения объемов миоматозных узлов (особенно крупных) и объемов матки. У наших пациенток было отмечено улучшение общего состояния: в 98% случаев были устранены симптомы менометроррагии, в 97% Ч болевой синдром, в 83% Ч проявления сдавления соседних органов. Через 12 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки 19 пациенткам проводилось контрольное МРТ с контрастированием (остальным 15 пациенткам не проводилось в силу высокой стоимости данного метода исследования и из-за дальнего места жительства пациенток). Так, по данным МРТ органов малого таза с контрастированием, зона без перфузии в миоматозных узлах составила в среднем 88%, что свидетельствует о высокой результативности данного метода лечения.
Таким образом, клиническая эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки через 12 мес. составила 93%. По данным МРТ органов малого таза (через 12 мес.) у всех пациенток отмечалось значительное сокращение объемов матки и доминантных миоматозных узлов в среднем на 42,2 и 46,4%, (р<0,05). Эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки (по данным УЗИ с допплерометрией) была достаточно высокой на основании прекращения кровотока в центре миоматозного узла у 100% больных и уменьшения кровотока по периферии миоматозного узла у 63% больных. Все пациентки были трудоспособны сразу же после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Все высказали удовлетворенность проведенной процедурой и были не разочарованы в выборе данного метода лечения.
Оценка качества жизни пациенток с миомой матки до и после проведения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации
В соответствии с поставленными задачами все пациентки после проведенного анкетирования до проведения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки были разделены на 3 группы по значению критерия индекса тяжести состояния (ИТС). Его значения рассчитывались по формуле:
Полученная сумма баллов - min возможное значение
Индекс тяжести состояния =--------------------------------------------------------------------------Х 100
Возможное исходное значение
Сумма баллов первых 8 вопросов оценивалась из расчета: никогда - 1 балл, всегда - 5 баллов. Значения от 0 до 30 определили как легкую степень проявления миомы матки, от 30 до 60, и более 60 как среднюю и тяжелую степени, соответственно (табл. 5).
Таблица 5.
Средние значения индекса тяжести состояния, объемов матки и узлов в исследуемых группах больных до ЭМА (n=92)
группы | Степень тяжести заболевания | Значения индекса тяжести состояния | Средний индекс тяжести | Средний V матки | Средний V доминантного узла |
I (n=19) | егкая | до 30% | 22,36,8 | 253,2128,4 | 112,084,7 |
II (n=55) | средняя | от 30 до 60% | 44,87,1 | 328,5142,1 | 120,392,2 |
III (n=18) | тяжелая | более 60% | 71,24,5 | 796,3 184,6 | 278,7134,3 |
I группу составили 19 пациенток с миомой матки, среднее значение ИТС больных составило 22,36,8% (min и max значения составили 2 и 27%). Средний объем матки и доминантного миоматозного узла составили 253,2128,4 и 11284,7 см соответственно. II группу составили 55 пациенток с миомой матки. Среднее значение ИТС больных составило 44,87,1% (min и max значения составили 31 и 58%, соответственно). Средний объем матки и доминантного миоматозного узла составили 328,5142,1 и 120,392,2 см соответственно. Наиболее выраженные проявления симптомов были отмечены в III группе (18 больных). Средний ИТС больных составил 71,24,5% (min и max значения составили 62 и 76% соответственно). Средний объем матки и доминантного миоматозного узла составили 796,3184,6 и 278,7134,3 см соответственно.
Проанализировав результаты анкетирования больных до проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки, больные были также разделены на 3 группы по значению критерия индекса тяжести состояния (ИТС): легкую, среднюю, тяжелую (табл. 6.).
Таблица 6.
Средние значения индекса тяжести состояния (ИТС), объемов матки и узлов в исследуемых группах больных до ФУЗ-МРТ аблации миомы матки (n=43)
группы | Степень тяжести заболевания | Значения индекса тяжести состояния | Средний индекс тяжести | Средний V матки | Средний V доминантного узла |
I (n=14) | егкая | до 30% | 21,55,6 | 238,1108,4 | 107,372,1 |
II (n=20) | средняя | от 30 до 60% | 43,26,1 | 310,4128,7 | 116,883,4 |
III(n=9) | тяжелая | более 60% | 68,73,8 | 684,2189,1 | 267,4122,5 |
I группу составили 14 пациенток с миомой матки, среднее значение ИТС больных составило 21,55,6% (min и max значения составили 3 и 28%).Средний объем матки и доминантного миоматозного узла составили 238,1108,4 и 107,372,1 см соответственно. II группу составили 20 пациенток с миомой матки. Среднее значение ИТС больных составило 43,26,1% (min и max значения составили 32 и 56% соответственно). Средний объем матки и доминантного миоматозного узла составили 310,4128,7 и 116,883,4 см соответственно. Наиболее выраженные проявления клинических симптомов были отмечены в III группе (9 больных). Средний ИТС больных составил 68,73,8% (min и max значения составили 62 и 73% соответственно). Средний объем матки и доминантного миоматозного узла составили 684,2189,1 и 267,4122,5 см соответственно.
Оценка индекса тяжести состояния (ИТС) и шкал качества жизни (ШКЖ) больных с миомой матки до и после ЭМА
При оценке результатов ЭМА отмечен выраженный регресс симптоматики миомы матки и, как следствие этого, значительное уменьшение значений ИТС больных во II и III группах, при этом значения ИТС через 6 мес. составили 17,4 и 12,6%, соответственно. Таким образом, уменьшение ИТС больных во II и III группах через 6 мес. после ЭМА составило на 27,4 и 58,6% соответственно. Что касается изменений в I группе, то они были самыми незначительными и составили 11,7%3,4 (уменьшение на 10,6%), причем следует отметить, что min и max значение его составили 2 и 20% соответственно. Было установлено, что ИТС больных после проведенной ЭМА сопоставим во всех трех группах, что может свидетельствовать об эффективности данной операции, как у пациенток с невыраженной симптоматикой, так и в тяжелых случаях. При оценке параметров ШКЖ до ЭМА наименьшие показатели были отмечены в III группе, причем общий индекс качества жизни (ИКЖ) в ней составил 55,3%11,4. Необходимо отметить сравнительно небольшое снижение значений ШКЖ у больных I группы до ЭМА по сравнению со значениями ШКЖ у больных II и III группы, что связано с легким течением заболевания и низким значением ИТС больных. В I группе больных, после выполнения ЭМА, практически отсутствует динамика изменений значений ШКЖ, при этом достоверно статистически значимо улучшение только по параметру контроль.
Среднее значение ИКЖ через 6 мес. после ЭМА составило 82,3%5,3 (увеличение на 23,6%). Наибольшее увеличение средних значений (улучшение) отмечено по параметрам: обеспокоенность Ч 84,7%5,0 (увеличение на 26,1%), активность Ч 82,7%5,3 (увеличение на 26,5%), половая функция Ч 92,3% 3,7 (увеличение на 23,9%). Наиболее выраженная динамика ШКЖ была отмечена у пациенток III группы. Улучшение отмечено по все параметрам, причем значения таких показателей как обеспокоенность, активность, самовосприятие и половая функция были выше более чем в 2 раза от исходных показателей до проведения ЭМА. При сравнении результатов после ЭМА, происходит выравнивание показателей как ШКЖ, так и общего ИКЖ во всех группах. Так, значения ИКЖ во всех группах практически не отличаются, более того, значение такого параметра, как активность, в III группе после ЭМА оказалось высоким (86,6%), что однозначно свидетельствует о высокой эффективности проведенного лечения. При сравнении показателей качества жизни в I группе изменения до и после ЭМА минимальны, относительно II и III групп, однако это не означает худшего результата лечения, а лишь подчеркивает, что первоначально у этих больных клинические симптомы матки не приводили к серьезным изменениям качества жизни. Следует отметить, что в III группе, где были самые низкие показатели ИКЖ, у 53% пациенток было субмукозное расположение миоматозных узлов. При этом после ЭМА отмечалось выравнивание показателей ИКЖ во всех группах, причем в I группе, где были самые легкие симптомы, локализация была преимущественно субсерозной (76%). В заключении хотелось бы отметить, что общий ИКЖ после ЭМА стал почти одинаков во всех группах больных. При этом его значения практически вплотную приблизились к норме (100%). Это свидетельствует о высокой клинической результативности ЭМА у больных, страдающих миомой матки, особенно в отношении больных с субмукозной локализацией миоматозного узла в виду излечимости этих больных в связи с ТЦЭ узлов.
Оценка индекса тяжести состояния (ИТС) и шкал качества жизни (ШКЖ) больных с миомой матки до и после ФУЗ-МРТ аблации
При оценке результатов выраженный регресс симптоматики миомы матки и, как следствие этого, значительное уменьшение значений ИТС после ФУЗ-МРТ аблации миомы отмечены во II и III группах (значения ИТС составили 15,2 и 11,8% соответственно. Таким образом, уменьшение ИТС больных во II и III группах через 6 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы составило на 64,8 и на 82,8% соответственно. Что касается изменений в I группе, то они были самыми незначительными, среднее значение составило 11,4%4,8 (уменьшение на 10,1%). При этом ИТС больных после проведенной ФУЗ-МРТ аблации миомы сравнялся во всех трех группах, что свидетельствует об эффективности данной операции, как у пациенток с невыраженной симптоматикой, так и в тяжелых случаях. При оценке параметров ШКЖ до ФУЗ-МРТ аблации миомы наименьшие показатели были отмечены в III группе, причем общий ИКЖ в ней составил 57,4%28,5. Также необходимо отметить сравнительно небольшое снижение в I группе, что связано с невыраженной симптоматикой и низким значением ИТС. Такие значения ШКЖ, как обеспокоенность, активность и половая функция в I группе, близки к норме (100%), их средние значения Ч 84,3, 79,2 и 84,3% соответственно. Показатели в III группе во всех шкалах снижены в 2 раза относительно нормы, причем значения их остаются практически на одном уровне.
Анализируя результаты оценки качества жизни больных с миомой матки I группы после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки, практически отсутствует динамика изменений значений шкал качества жизни, при этом достоверно статистически значимое улучшение только по параметру контроль. Однако, несмотря на отсутствие значительного увеличения значений параметров качества жизни, в I группе больных ИТС уменьшился на 10,1%, что свидетельствует о положительном клиническом эффекте ФУЗ-МРТ аблации миомы. Значения параметров качества жизни после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки у пациенток II группы существенно выше. Так, среднее значение ИТС после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составило 85,2%8,1 (увеличение на 18%). Наибольшее увеличение средних значений (улучшение) отмечено по параметрам: обеспокоенность 89,2%7,1 (увеличение на 12,5%), активность 92,3%6,1 (увеличение на 27,5%), половая функция 93,5%5,7 (увеличение на 25,1%). Наиболее выраженная динамика ИКЖ была отмечена у пациенток III группы. Следует отметить, что у пациенток этой группы наблюдается значительное клиническое улучшение в виде изменения характера менструации, длительности, обильности и болезненности. Таким образом, отмечено улучшение по все параметрам, причем значения таких показателей как обеспокоенность, активность, самовосприятие и половая функция были выше более чем в 1,5 раза от исходных показателей до лечения. Наиболее низкие показатели шкал отмечены в III группе, в то время как значения в I группе составили в среднем 86,3%. Однако при сравнении результатов после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки, происходит выравнивание показателей, как ШКЖ, так и общего ИКЖ во всех группах. Так, значения ИКЖ во всех группах практически не отличаются, более того, значение такого параметра, как активность, в III группе после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки оказались самыми высокими (89%), что однозначно свидетельствует о высокой эффективности проведенного лечения.
При сравнении показателей в I группе изменения до и после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки минимальны, относительно II и III групп, однако это не означает худшего результата лечения, а лишь подчеркивает, что сами эти изменения невелики в сравнении с остальными группами.
Проведенные нами исследования по шкале UFS-QOL показали, что до ФУЗ-МРТ аблации миомы у всех женщин наблюдалось снижение показателей качества жизни. При этом страдали такие показатели, как обеспокоенность, активность, бодрость/утомляемость, контроль, самовосприятие, половая функция и общий ИКЖ. Через 6 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы наблюдалось повышение (улучшение) таких параметров качества жизни, как активность и бодрость/утомляемость. Выявлены достоверные различия между показателями качества жизни больных с миомой матки до и после ФУЗ-МРТ аблации миомы.
Сравнительная оценка качества жизни больных с миомой матки до и
после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации
Проведен сравнительный анализ качества жизни больных после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки, выполненных по поводу миомы матки, с использованием шкалы UFS-QOL. До ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки у всех больных отмечалось снижение показателей качества жизни. При этом больше всего страдали обеспокоенность, активность, бодрость/утомляемость, контроль, самовосприятие, половая функция. Наиболее выраженное снижение качества жизни наблюдалось у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность, а также у женщин с ациклическими маточными кровотечениями. Качество жизни улучшилось как после ЭМА, так и после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Однако более полное и быстрое улучшение показателей качества жизни наблюдалось после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. При сравнении значений качества жизни больных через 6 мес. после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки, мы отметили, что такие показатели как, обеспокоенность, активность, самовосприятие, контроль были достоверно выше у больных после ФУЗ-МРТ аблации миомы, по сравнению с показателями качества жизни больных после ЭМА. Необходимо отметить, что значение общего ИКЖ больных после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составило 86,5%, что достоверно выше значения ИКЖ больных после ЭМА 84,7%.
Таким образом, улучшение показателей качества жизни наблюдается как после ЭМА, так и после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Однако темпы повышения показателей качества жизни больных после ФУЗ-МРТ аблации миомы значительно превосходят таковые после ЭМА в связи с особенностями техники проведения, отсутствием инвазии в брюшную полость, проведением операции без анестезии, коротким сроком госпитализации, быстрым восстановлением трудоспособности, отсутствием постэмболизационного синдрома и наличием минимальных осложнений (ожог кожи I степени, субфебрильная температура, наличие слабой воспалительной реакции), (Stewart E.A.,2003; Tempany C.M.,2003; Worthington-Kirsch R.L.,2002). Необходимо, что все пациентки трудоспособны спустя 6 мес. после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Все высказали удовлетворенность проведенной процедурой и были не разочарованы в выборе ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки в качестве основного метода лечения.
ВЫВОДЫ
1. Клиническая эффективность ЭМА при лечении миомы матки (через 12 мес.) составляет 95%: регресс симптомов менометроррагии Ч в 99,8% случаев, болевого синдрома Ч в 96% случаев, симптомов сдавления соседних органов Ч в 89% случаев.
2. Через 12 мес. после ЭМА наблюдается уменьшение объема матки в среднем на 76,5% и доминантных миоматозных узлов в среднем на 77,7%, (р<0,05); прекращение кровотока в центральных отделах миоматозного узла в 100% случаях и прекращение кровотока в периферических отделах миоматозного узла Ч в 87% случаях.
3. ЭМА является безопасной операцией в связи с отсутствием ишемического повреждения яичников и изменениями гормонального фона. При ЭМА интраоперационные осложнения (односторонняя катетеризация маточных артерий, неполная катетеризация маточных артерий) наблюдаются в 3,3% случаев, послеоперационные осложнения: аменорея Ч в 17,4% случаев (в возрасте 48,51,3 лет), транцервикальная экспульсия узла Ч в 17,4%.
4. ЭМА может быть с успехом использована при одиночной субмукозной миоме 0, I, II типа и при единичных узлах шеечно-перешеечной локализации (91%), поскольку в послеоперационном периоде происходит трансцервикальная экспульсия узлов (в 76,2% случаев), что приводит к полному излечению больных.
5. Клиническая эффективность ФУЗ-МРТ аблации при лечении миомы матки (через 12 мес.) составляет 93%: регресс меноррагий (98%), уменьшения боли (97%) и давления на соседние органы (83%).
6. Через 12 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы у больных отмечалось сокращение объемов матки в среднем на 42,2% и доминантных миоматозных узлов в среднем на 46,4% (р<0,05); прекращение кровотока в центре миоматозного узла у 100% больных и прекращение кровотока по периферии миоматозного узла у 63% больных.
7. Индивидуализация применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки заключается в определении доступности миоматозных узлов для фокусированного ультразвука (предпочтительно локализация узлов по передней стенке и в дне матки), определении МРТ-типов миомы (МРТ-тип темная, МРТ-тип серая, МРТ-тип белая), необходимости проведения дополнительных манипуляций (висцеральный массаж, наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором, введение в прямую кишку баллона), при этом интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы снижается до 60,6%.
8. При сравнении результатов лечения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы наблюдается более выраженное уменьшение объемов матки (на 34,3%) и миоматозного узла (на 31,3%) после ЭМА, чем после ФУЗ-МРТ аблации. По данным допплерометрии кровоток в центральных отделах миоматозного узла отсутствует в 100% случаев как при ЭМА, так и после ФУЗ-МРТ аблации миомы; кровоток в периферических отделах миоматозного узла после ЭМА отсутствует в 87% случаев, однако после ФУЗ-МРТ аблации кровоток по периферии миоматозного узла сохраняется в 63% случаев.
10. У пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь IЧII стадии (в 18,5% случаев), варикозное расширение вен нижних конечностей (21,7%), ожирение I,II степени (13,2%), ангиодисплазия венозно-кавернозный ангиоматоз нижних конечностей (1,1%) ЭМА и ФУЗ-МРТ аблация миомы матки являются методами выбора с учетом противопоказаний к этим методам лечения.
11. Значение общего ИКЖ больных после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составило 86,5%, что выше аналогичного показателя после ЭМА 84,7% (р<0,05), в связи с особенностями техники проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы, отсутствием постэмболизационного синдрома, отсутствием инвазии, проведением операции без анестезии, отсутствием кровопотери во время процедуры, коротким сроком госпитализации, быстрым восстановлением трудоспособности и наличием минимальных осложнений.
Практические рекомендации
1. ЭМА рекомендована больным с симптомной миомой матки при всех видах локализации и расположении миоматозных узлов, независимо от количества узлов, за исключением субсерозных узлов на тонком основании.
2. ЭМА следует проводить под эпидуральной анестезией для снижения тяжести постэмболизационного синдрома.
3. При выявлении маточно-яичниковых анастомозов ЭМА следует выполнять с использованием цилиндрических эмболов из гидрогеля длиною 10 мм, диаметром 0,5 мм.
4. В послеоперационном периоде (после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы) необходим динамический контроль (УЗИ с ЦДК) не менее 12 мес., осуществляемый врачом акушером-гинекологом с целью коррекции возможных осложнений
5. ФУЗ-МРТ аблацию миомы целесообразно рекомендовать больным с симптомной миомой матки при всех видах локализации (за исключением субсерозных узлов на тонком основании), преимущественно при расположении миоматозных узлов по передней стенке матки и в области дна, размерами в среднем до 8,0 см, и количеством не более 3Ч4.
6. При проведении ФУЗ-МРТ аблации миомы матки необходимо соблюдать протоколы лечения миомы матки в зависимости от МРТ-типа миомы (МРТ-тип темная, МРТ-тип серая). При МРТ-типе миомы белая проведение ФУЗ-МРТ аблации нецелесообразно.
7. Применение разработанного алгоритма ведения больных миомой матки способствует повышению эффективности и безопасности при ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И., Максутова Д.Ж. Оценка качества жизни пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу лейомиомы матки // Матер.14-го Российского национального конгресса Человек и лекарство. Ч М., 2007. Ч С. 30Ч31.
2. Сухих Г.Т., Сметник В.П., Самойлова Т.Е., Куринов С.Б., Максутова Д.Ж., Дусунбаева Л.Ш. Фокусированная ультразвуковая аблация - перспективный неинвазивный метод лечения лейомиомы матки // Здоровье и болезнь. Ч 2007. Ч №10(66). Ч С. 87Ч93.
3. Кулаков В.И., Сметник В.П., Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Дусунбаева Л.Ш. Актуальные проблемы лечения лейомиомы матки // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. Ч 2007. Ч №4. Ч С. 104Ч107.
4. Самойлова Т.Е., Сметник В.П., Максутова Д.Ж., Дусунбаева Л.Ш. Клиническая безопасность неинвазивной аблации миомы матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии органов малого таза // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. Ч 2007. Ч №4. Ч С.109Ч111.
5. Сметник В.П., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И., Максутова Д.Ж., Дусунбаева Л.Ш. Эмболизация маточных артерий - малоинвазивный метод лечения больных с множественной миомой матки в сочетании с ангиодисплазией // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. Ч 2007. Ч №4. Ч С. 111Ч114.
6. Сухих Г.Т., Волобуев А.И., Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Куринов С.Б., Кулабухова Е.А. Клиническая безопасность неинвазивной аблации миомы матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии органов малого таза // Матер. 9-го Всерос. науч. форума Мать и дитя. Ч М., 2007. Ч С.529Ч530.
7. Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И., Максутова Д.Ж. Эмболизация маточных артерий - альтернатива в лечении множественной миомы матки у больных с ангиодисплазией // Акуш.и гин. Ч 2008. Ч №1. Ч С. 68Ч69.
8. Коков Л.С., Ситкин И.И., Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж. Оценка качества жизни у пациенток перенесших эмболизацию маточных артерий // Диагностическая и интервенционная радиология. Ч 2008. Ч №3. Ч С.41Ч43.
9. Сухих Г.Т., Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Куринов С.Б. и др. Опыт применения фокусированной ультразвуковой абляции при лейомиоме матки// Акуш. и гин. Ч 2008. Ч №4. Ч С.24Ч28.
10. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Куринов С.Б., Сметник В.П. Сравнительная клиническая эффективность и безопасность фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки и эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки // Рос. вестн. акуш.-гин. Ч 2008. Ч Т.8. Ч №2. Ч С. 44Ч49.
11. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С, Ситкин И.И. Качество жизни больных с лейомиомой матки после проведения малоинвазивных и неинвазивных методов лечения // Вестник РУДН (Серия Медицина). Ч 2008. Ч №5. Ч С. 240Ч244.
12. Максутова Д.Ж., Куринов С.Б., Самойлова Т.Е., Сметник В.П. Фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки в сочетании с узловой формой аденомиоза// Вестник РУДН (Серия Медицина). Ч 2008. Ч №5. Ч С. 234Ч 239.
13. Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Куринов С.Б., Кулабухова Е.А., Сметник В.П. Эффективность фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ // Диагностическая и интервенционная радиология. Ч 2008. Ч №3. Ч С.95Ч98.
14. Кулаков В.И., Сметник В.П., Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Дусунбаева Л.Ш. Фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов - новый неинвазивный метод лечения лейомиомы матки // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. Ч 2008. Ч №1. Ч С. 65Ч 67.
15. Максутова Д.Ж. Анализ клинической эффективности и безопасности фокусированной ультразвуковой аблации и эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. Ч 2008. Ч №1. Ч С. 68Ч74.
16. Максутова Д.Ж., Куринов С.Б., Самойлова Т.Е., Сметник В.П., Кулабухова Е.А. Возможности и перспективы применения фокусированной ультразвуковой аблации при лечении узловой формы аденомиоза // Проблемы репродукции. Ч Спец. выпуск. Ч М., 2008. Ч С. 97Ч99.
17. Максутова Д.Ж. Современные методы лечения миомы матки // Здоровье и болезнь. Ч 2008. Ч № 6 (72). Ч С. 30Ч34.
18. Максутова Д.Ж. Современные патогенетические аспекты миомы матки // Здоровье и болезнь. Ч 2008. Ч № 6 (72). Ч С.28Ч29.
19. Максутова Д.Ж., Дусунбаева Л.Ш., Оспангалиева С.М., Чупин А.Н. Рождающийся субмукозный узел (клинический случай) // Здоровье и болезнь. Ч 2008. Ч № 6 (72). Ч С.149Ч153.
20. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И. Эмболизация маточных артерий у больных с лейомиомой матки отдаленные результаты)// Матер. 4-го съезда акуш.-гин. России. Ч М., 2008. Ч С.409Ч411.
21. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у больных с ангиоматозом нижних конечностей // Матер. 4-го съезда акуш.-гин. России. Ч М., 2008. Ч С.411Ч 412.
22. Сухих Г.Т., Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Куринов С.Б., Кулабухова Е.А., Сметник В.П., Гус А.И. Использование фокусированного ультразвука под контролем МРТ при лечении лейомиомы матки // Матер. 4-го съезда акуш.-гин. России. Ч М., 2008. Ч С.495Ч 496.
23. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И. Ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с лейомиомой матки // Рос.вестн. акуш.-гин. Ч 2009. Ч Т.9. Ч №1. Ч С. 49Ч 52.
24. Максутова Д.Ж. Применение фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (обзор литературы)// Проблемы репродукции. Ч 2009. Ч №2. Ч С. 30Ч36.
25. Максутова Д.Ж., Куринов С.Б., Самойлова Т.Е., Кулабухова Е.А., Сухих Г.Т., Сметник В.П. Технология неинвазивной аблации опухолей фокусированным ультразвуком под контролем МРТ // Современные методы диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Ч М., 2009. Ч С. 246Ч247.
26. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И., Сухих Г.Т. Оценка индекса тяжести состояния и качества жизни больных до и после ЭМА при миоме матки // Современные методы диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Ч М., 2009. Ч С.247Ч248.
Приложение 1
Алгоритм ведения пациенток с симптомной миомой матки
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине