Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МАРКОСЯН ТИГРАН ГРИШАИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ

ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ЭРЕКЦИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,
ечебная физкультура, курортология и физиотерапия

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, в.н.с.

отдела физиотерапии ФГБУ РНЦ медицинской реабилитации

иакурортологии Росздрава  Орехова Элеонора Михайловна 

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой курортологии и физиотерапии

ФГВБОУ ВПО Военно-медицинская академия

им.С.М.Кирова МО РФ Пономаренко Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

гл.н.с. урологического отделения ГБУЗ МО

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского Дутов Валерий Викторович

Ведущая организация: ФГУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России

Защита диссертации состоится л20 декабря 2012г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Да462.001.03 при ФМБЦ им.аА.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им.аА.И.аБурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФМБЦ им.аА.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46.

Автореферат разослан л 19 ноября 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н., профессор                         Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Разработка новых преимущественно, немедикаментозных методов лечения и профилактики при распространенных соматических заболеваниях составляет основу приоритетного направления научных исследований в области современной физиотерапии. Это обусловлено безопасностью и широким спектром действия физических факторов на регуляторные и адаптивные системы организма, что способствует повышению эффективности и расширения диапазона их применения  (Walsh P.C.,1991; Lue T.,1998; Пушкарь Д.Ю.,2003).  Особую значимость это имеет при урологических заболеваниях с нарушением мочеиспускания и эрекции.

Актуальность этой проблемы подчеркивается широкой распространенностью урологической патологии с расстройством мочеиспускания и эрекции, при которой наблюдается безуспешное или малоэффективное лечение. Что зачастую связано с недостаточной изученностью нейрофизиологических компонентов вышеуказанных расстройств, которые, как правило, рассматриваются лишь с позиции поражения данных функций при тяжелых неврологических заболеваниях (Крупин В.Н.,2005; Steers W.D.;1998). Кроме того, понимание характера  нарушений уродинамики нижних мочевых путей затруднено, вследствие многоуровневого характера нервной регуляции мочевых путей (Гехт Б.М.; Касаткина Л.Ф.,2007; Зиновьева О.Е.,2006; Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е.,2001; Крупин В.Н.,2005; Лопаткин Н.А.,1998; Пытель Ю.А., Борисов В.В.,1992; Kataria R., Bajpai M.,1997; Kim J.Y.,Chung E.J.,2007; Rapidi C.A., Karandreas N., 2006).

В настоящее время расстройствам иннервации и сократительной способности тазового дна  придается важное значение в патогенезе расстройств мочеиспускания и эрекции (Петров С.Б.,2004; Пушкарь Д.Ю, Гумин Л.М.,2006; Крупин В.Н.,2005; Swash M., Snooks S.J.,1985).  Несмотря на прогресс современной нейрофизиологии и инструментальной диагностики, оценка неврологических компонентов урологических заболеваний весьма затруднительна, так как в отличие от крупных соматических мышц, двигательные элементы тазового дна, небольших размеров, труднодостижимы для изучения. По этой причине, до настоящего времени данные об электрической активности и сократимости мышц тазового дна единичные, а результаты неоднозначные и разрозненные (Кастакина Л.Ф.,2001; Крупин В.Н.,2005; Podnar S.,2006).

В тоже время недостаточно изучены нейрогенные и сосудистые  компоненты полового члена, которые могут дать более широкую информацию о скрытых механизмах формирования эректильной дисфункции. Все это обосновывает разработку новых диагностических подходов к выявлению скрытых механизмов денервационно-реинервационных процессов и проводящей системы по кортикоспинальному тракту, обеспечивающих многоуровневый характер регуляции уродинамики и эрекции.

В последние годы наряду с традиционной электромиостимуляцией, появились не менее эффективные  обладающие рядом бесспорных преимуществ, методы повышения функциональной активности нервно-мышечного аппарата, основанные на использовании магнитных полей высокой индукции, что может лежать в основе устранения нейромышечных механизмов расстройства мочеиспускания  и эрекции (Улащик В.С.,2003; Винников А.А.,2008; Орехова Э.М.,2010).

Все вышеизложенное определило цель и задач настоящего исследования.

Цель работы: разработать и дать научное обоснование лечебно-диагностических технологий для применения при различной урологической патологии, сопровождающейся, расстройствами мочеиспускания и эрекции.

Задачи  исследования:

1. Разработать диагностические методы выявления и оценки скрытых денервационно-реинервационных процессов мышц тазового дна и импедансметрии полового члена и отработать нормативные параметры для ее применения при расстройствах уродинамики и эрекции у больных с различными урологическими заболеваниями.
2. В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированной и локальной магнитостимуляции на клиническую симптоматику,  показатели геометрии и состояние гемоциркуляции в области предстательной железы у больных хроническим простатитом.
3. Оценить влияние комбинированной и локальной магнитостимуляции на функциональную активность мышц тазового дна и электрофизиологические особенности  кортико-спинального тракта и нейрогенные механизмы формирования уродинамических расстройств и эректильной дисфункции у пациентов с различной урологической патологией.
4. Выявить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на выраженность дизурических явлений с учетом частоты микций в сутки  и скорости мочеиспускания у больных со стрессовым недержанием мочи.
5. Провести сравнительное изучение выраженности нейрогенного компонента возникновения тазовой боли по данным функциональной активности мышц тазового дна,  электрофизиологической проводимости по кортикальному тракту и состояния вегетативной регуляции, с учетом качества у жизни пациентов с хронической тазовой болью.
6. Определить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на степень выраженности эректильной дисфункции и сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена у больных с эректильной дисфункцией с учетом показателей интра-кавернозного теста, эходопплерографии и спектральной пенильной биоимпедансметрии.
7. Выявить с помощью нового метода спектральной  импедансметрии полового члена патогенетические механизмы формирования эректильной дисфункции и оценить возможности корригирующего влияния на них магнитной стимуляции.
8. В сравнительном аспекте изучить эффективность применения методов магнитной стимуляции по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании научно обосновано применение новых диагностических технологий для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна с помощью игольчатой электромиографии (ЭМГ), а также состояния проведения по кортикоспинальному тракту с помощью транскраниальной и сегментарной  магнитной стимуляции,  у пациентов, страдающих различными  урологическими заболеваниями, сопровождающимися расстройствами уродинамики и эрекции.

Впервые применен разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной импедансметрии полового члена, позволяющий у больных с расстройствами эректильной функции определить генез  особенности ее развития, что особенно важно при назначении различных лечебных мероприятий.

Доказано, что применение комбинированной магнитной стимуляции при транскраниальном воздействии и на область промежности способствует быстрому купированию основной клинической симптоматики у больных с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, стрессогенным недержанием мочи, хронической тазовой болью  эректильной дисфункцией, что подтверждается результатами тестирования с использованием международных шкал  индексов IPSS, QOL, NIH-CPSI и ISIQ SF.

Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции определяется восстановлением функциональной активности нервно-мышечного аппарата тазового дна, в большей степени при применении высокоиндуктивных магнитных полей на область промежности и улучшением проведения по кортикоспинальному тракту при применении низкоиндуктивных магнитных полей по трансцеребральном воздействии.

Наряду с этим установлено, что комбинированная магнитная стимуляция способствует улучшению кровообращения в области предстательной железы и, что особенно важно, полового члена, что подтверждается данными эходопплерографии и спектральной импедансметрии.

Установлено, что применение комбинированной магнитной стимуляции устраняет андрогенный дефицит и восстанавливает в целом гормональный фон у больных гормональной формой эректильной дисфункции, что подтверждается данными опросника AMS, шкалы оценки снижения андрогенов Morley и уровнем половых гормонов в крови.

Повышение качества мочеиспускания и эрекции у наблюдаемых больных, достигаемое в большей степени при комбинированной магнитной стимуляции, подтверждается такими показателями как количество микций в сутки, скорость и продолжительность мочеиспускания, а также всех показателей полноценной эрекции.

Высокие клинические результаты в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции основываются на устранении вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, что значительно повышает качество жизни больных, что сопровождается улучшением  психо-эмоционального состояния больных по данным медико-психологического тестирования.

Практическая ценность

Для практического здравоохранения разработаны высокоинформативные диагностические технологии для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна  проведения по кортикоспинальному тракту, а также применение пенильного биоимпеданса для выявления генеза эректильных расстройств и нейрососудистых механизмов возникновения эректильной дисфункции и дизурического синдрома  при урологической патологии.

Разработанные методы диагностики просты в осуществлении, основаны на применении малогабаритных отечественных диагностических устройств, что является основанием для их применения в широкой клинической практике.

Разработанный высокоэффективный лечебный метод (в среднем 92%) комбинированной магнитной стимуляции при урологической патологии, в том числе при таких социально значимых заболеваниях, как хронический простатит и эректильная дисфункция, от которых во многом зависит демографический потенциал страны.

Разработанный лечебный метод основан на применении одного отечественного, сертифицированного малогабаритного отечественного физиотерапевтического аппарата АМТа2Ц"АГС", что делает его использование доступным в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение нейрофизиологических методов диагностики функционального состояния мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта, позволяет выявить скрытые денервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна и нейрогенные механизмы расстройства уродинамики и эректильной дисфункции.
2. Разработанный нами метод спектральной импедансметрии полового члена позволяет выявить особенности кровоснабжения полового члена и механизмы формирования эректильной дисфункции.
3. Включение в лечебный комплекс метода магнитной стимуляции, особенно при комбинированном воздействии позволяет купировать клиническую симптоматику при такой урологической патологии как хронический простатит, стрессовое недержание мочи, хроническая тазовая боль и  эректильная дисфункция, что подтверждается данными международных шкал и индексов, а также восстановлением до уровня здоровых лиц показателей мочеиспускания и эрекции.
4. Восстановление до уровня здоровых лиц сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, что может рассматриваться как важный ангиокорригирующий компонент улучшения уродинамики и  эрекции.
5. Коррекция гормональных нарушений у больных с эректильной дисфункцией проявляется в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции, что подтверждается восстановлением до значений физиологической нормы уровня половых гормонов в крови и данными специального опросника AMS, информативно отражающего андрогенный дефицит.
6. Применение магнитной стимуляции в большей степени при комбинированной методике способствует коррекции вегетативной регуляции уродинамики и  эрекции, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния и качества жизни больных в целом.

Связь выполненной работы с проблемным планом

ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

       Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

• 3-th North Eastern European Meeting (NEEM). NEEM 09-0003, 2009, Szсzecin, Poland;
• Третьем международном медицинском форуме Индустрия здоровья, 2010;
• IV Всероссийском конгрессе Мужское здоровье, Москва, 2008;
• Пленуме правления Российского общества  урологов, Санкт-Петербург,  2008;
• Пленуме правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 2009;
• 8-м Российском научно-образовательном Форуме Мужское здоровье и долголетие Москва, 2010;
• VI  Российском конгрессе Мужское здоровье, Москва,  2010;
• Пленуме правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010;
• V конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва,  2010;
• V международной конференции  Новые технологии клинической и спортивной реабилитации,  Москва, 2011;
• VII  Российском конгрессе с международным участием Мужское здоровье, Ростов-на-Дону, 2011;
• Третьем Международном конгрессе Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве, Сочи, 2011;
• 6-м Конгрессе Профессиональной Ассоциации андрологов России, Куба, 2011;
• VI  конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2011;
• V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы, Санкт-Петербург, 2011 г.
• Пленуме Правления Российского общества урологов, Кисловодск, 2011;
• VIII-ом конгрессе Мужское здоровье с международным участием,  Ереван, 2012;
• VII Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2012.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России  11 июня 2012г.

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 56 научных работы, из них 17 в центральной печати. По результатам проведенного исследования получен Государственный патент №2444989 от 12.октября 2011 г (Заявка №2010139403/14(056351).

Внедрение научных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Клиники ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, урологического  и неврологического отделений ОАО Международного медицинского центра Моситалмед, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России и на факультете последипломного факультета НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на  268  страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация иллюстрирована  52 иллюстрациями и  26  таблицами. Список литературы представлен 231 источником, из которых 103 - отечественных, 128 Ц зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

Для решения поставленных задач в исследование были включены 245 больных мужского пола с расстройствами мочеиспускания и эрекции в возрасте от 23 до 67 лет, средний возраст составил 37,69,5лет, из которых 60 пациентов с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей (хронический простатит), 45 - со  стрессовым недержанием мочи, 60 пациентов хронической тазовой болью, 60 пациентов с эректильной дисфункцией и 20 здоровых лиц, без каких либо патологических состояний, все исследования которых принимались за значения нормы.

Все больные методом рандомизации были разделены на 3 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

заболевание	основная	сравнение	контроль
хронический простатит (n=60)	20	20	20
стрессовое недержание мочи (n=60)	20	20	20
хроническая тазовая боль (n=60)	20	20	20
эректильная дисфункция (n=60)	20	20	20

Всем больным наряду с общеклиническим обследованием проводились специальные методы исследования (эхографические, нейрофизиологические, уродинамические и др.)

Для выявления скрытых денервационно-реиннервационных расстройств мышц тазового дна, участвующих в акте мочеиспускания, эрекции, тазовой боли  всем больным проводилась разработанная нами игольчатая электромиография (ЭМГ) мышц промежности, формирующих диафрагму таза и участвующих в образовании замыкательного аппарата уретры - наружного сфинктера ануса, m. levator ani, m. bulbospongiosus, наружного сфинктера уретры, m. Ischiocavernosus с оценкой средней длительности и амплитуды ПДЕ, числа полифазных потенциалов, а также наличия спонтанной (денервационной) активности мышечных волокон (потенциалов фибрилляций и положительных острых волн). ЭМГ активность мышц была изучена с двух сторон (справа и слева), для оценки симметричности денервационных изменений.

Для оценки проводящей способности  кортикоспинального тракта в отношении мышц тазового дна, выполнялась транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с регистрацией времени моторного ответа (ВМО) с мышц конечностей и промежности, а также времени центрального моторного проведения (ВЦМП).

Больным хроническим простатитом проводили ТРУЗИ простаты, эходопплерографию простаты, ЭМГ тазового дна с ТМС, урофлоуметрию, ретроградную уретрографию и уретроскопию;

Больным с эректильной дисфункцией проводили: ТРУЗИ простаты, эходопплерографию простаты и полового члена, ЭМГ тазового дна с ТМС и вариационную биоипмедансметрию полового члена;

Больным с недержанием мочи проводили комплексное уродинамическое исследование, урофлоуметрию, цистоскопию и цистографию, ЭМГ тазового дна с ТМС и оценку вегетативных и психогенных механизмов;

Больным с хронической тазовой болью проводили ТРУЗИ простаты, эходопплерографию сосудов простаты, урофлоуметрию, ЭМГ тазового дна с транскраниальной магнитной стимуляцией и оценку вегетативных и психогенных механизмов.

Для оценки функциональной активности полового члена была проведена вариационная импедансметрия, позволяющая определить приоритетный генез эректильной дисфункции сосудистого, гормонального или нейрогенного генеза.

С этой целью были оценены спектральные пики вариаций биоимпеданса на частотах дыхания и волны Майера.

Исследование проведено с помощью оригинального программно-аппаратного комплекса, включающего в себя высокочувствительный и малошумящий импедансметр, способный регистрировать не только крупномасштабные изменения биоимпеданса, обусловленные пульсовыми колебаниями артериального давления, но и его малые вариации различного генеза.

Кроме того, всем больным проводилось анкетирование с использованием международных шкал и индексов. Так, у больных хроническим простатитом и хронической тазовой болью использовались: международная система Оценки Симптомов при заболеваниях Предстательной железы (International Prostatae Symptom Score Ц шкала IPSS),  анкетирование  по бальной шкале оценки симптомов хронического простатита NIH-CPSI, предложенной Национальным институтом здоровья США и оценка качества жизни и личного отношения больных к имеющимся расстройствам микции с помощью индекса качества жизни (Quality of Life  - QOL).

У пациентов недержанием мочи помимо анализа анкет IPSS и QOL, были изучены данные короткой версии опросника Международного совета по Недержанию (International Consultation on Incontinance Questionare  Short Form - ISIQ SF).

У пациентов с эректильной дисфункцией признаки андрогенного дефицита оценивались с помощью опросника AMS (Aging Males Symptoms), применялась также шкала оценки снижения андрогенов Morley, позволяющая оценить тяжесть андрогенного дефицита.

Методы лечения

       В соответствии с задачами исследования больным основной группы проводилась высокоинтенсивная импульсная магнитная миостимуляция на область промежности от аппарата АМТа2Ц"АГС" (Россия) цилиндрическим (S-образным) индуктором, интенсивность магнитного поля в импульсе 1100 мТл., 4 импульса с интервалом 40 мс сгруппированы в серии, продолжительность серии 120 мс, частота серий  25 в минуту. Продолжительность процедуры  10 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.

       Последовательно, без временного интервала воздействие импульсным магнитным полем осуществляли на лобную область с помощью цилиндрического (S-образного) индуктора с индукцией 20 мТл в  низкоинтенсивном режиме с частотой импульсов 10 Гц, продолжительность процедуры  10 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.

       Больным группы сравнения осуществляли воздействие на область промежности по описанной выше методике.

Больные контрольной группы получали процедуры плацебо от АМТа2Ц"АГС" (Россия) без включения аппарата с полной имитации проведения процедуры.

Все больные перед началом проведения магнитотерапии получали в течение 2-х недель медикаментозную терапию в соответствии со стандартом лечения при конкретной урологической патологии.

Весь полученный цифровой материал подвергался статистическому анализу с использованием критерия Стъюдента, корреляционного анализа. Различия оценивали как достоверные при Р<0,05. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC. Статистическая обработка данных проведена на РС Pentium-2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследование включено 60 пациентов с верифицированным диагнозом хронического простатита в возрасте от 25 до 51 года с длительностью заболевания не более 5 лет.

У 60% больных обострения заболевания отмечались 1-2 раза в год, а у 20% 1 раз в 2 года  у 20% больных обострения возникали 3-4 раза в год.

В клинической картине у 83,3% наблюдаемых больных отмечался болевой синдром, в 81,7% случаев - дизурический и в 80% случаев астено-невротический синдром.

При оценке тяжести состояния наблюдаемых больных нами были использованы, как указывалось выше, международные индексы  шкалы.

В среднем все проявления заболевания соответствуют средней степени выраженности, вместе с тем, индивидуальный анализ показал, что у 6 пациентов (10%) клинические проявления соответствовали тяжелой степени заболевания, что выражалось не только выраженностью дизурических явлений (по данными IPSS - 26 баллов и QOL - 5,1 баллов), но и усилением негативного отношения к заболеванию - NIH-CPSI  составил 38,4 балла.

При изучении результатов ТРУЗИ предстательной железы у больных хроническим простатитом было выявлено нарушение нормальной геометрии предстательной железы в виде изменения ее формы, структуры, размеров и объема (табл.2).

Таблица 2

Результаты ТРУЗИ простаты у больных хроническим простатитом

Параметры Группа	Размеры простаты, мм			Объем простаты, см?	наличие УЗ признаков нарушения структуры простаты
	Поперечный	Передне-задний	Верхне-нижний
Здоровые	301,3	18,31,1	24,21,2	22,01,3	-
Хронический простатит	371,1 Р**	22,61,1 Р*	27,21,1 Р*	38,41,6 Р***	+++

Примечание: Р Ц сравнение со здоровыми;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Анализируя данные таблицы 2, можно сделать заключение о том, что у наблюдаемых больных отмечается увеличение размеров предстательной железы, в большей степени поперечного размера, что, по видимому способствует достоверному увеличению объема простаты в 1,7 раза.

Учитывая, что  основным условием развития хронического воспаления, в том числе и в предстательной железе, является расстройство локального кровообращения, нами было проведено эходопплерографическое исследование сосудов простаты с оценкой наиболее информативных показателей.

У больных, включенных в исследование, наблюдалось достоверное снижение кровообращения в артериальном звене в 1,6 раза, преимущественно за счет увеличения сосудистого сопротивления (увеличение индекса резистивности в 1,6 раза).

Выявленный дефицит кровоснабжения простаты формировался на фоне выраженной конгестии, о чем свидетельствует снижение максимальной скорости по венозным сосудам в 2 раза, что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак при хроническом простатите.

При индивидуальном анализе было установлено, что наиболее выраженные сосудистые нарушения в области простаты отмечаются у больных с отягощенным анамнезом.

Как указывалось выше, основное внимание в настоящем исследовании было уделено разработке и изучению диагностической ценности новых подходов к выявлению  скрытых денервационно-реиннервационных расстройств мышц тазового дна, участвующих в акте мочеиспускания и эрекции у больных хроническим простатитом. Для этой цели, мы провели игольчатую электромиографию (ЭМГ) мышц тазового дна, а также совместно с транскраниальной магнитной стимуляцией  оценили проводящую способность кортикоспинального тракта.

Анализ результатов показателей при игольчатой электромагнитной стимуляции выявил у обследованных пациентов увеличение средней длительности и снижение амплитуды потенциала действия мышечных единиц (ПДЕ), а также полифазию ПДЕ более 15%, превосходящую нормативные показатели и констатацию потенциалов фибрилляции и положительных острых волн  (ПФ, ПОВ) свидетельствует о наличии скрытых денервационных расстройств мышц тазового дна, а регистрация высокочастотных, полифазных ПДЕ свидетельствует о скрытой реиннервации мышц тазового дна.

При изучении результатов трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у больных хроническим простатитом были выявлены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствует увеличение латентного коркового и сегментарного ВМО (10% и 14,3% соответственно),  время центрального моторного проведения (ВЦМП) было удлинено на 20%. Наряду с этим у 25% больных выявлялось  угнетение сакральных рефлексов, что является свидетельством нейрогенного компонента в развитии заболевания.

Таким образом, у больных хроническим простатитом при обследовании  помимо выраженных клинических проявлений заболевания, были выявлены серьезные нейрогенные расстройства функционального состояния мышц тазового дна и проводимости кортикоспинального тракта.

Все больные процедуры магнитной стимуляции переносили хорошо, ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов или развития негативных реакций в процессе лечения.

После проведенного лечения отмечен более выраженный регресс клинической симптоматики под влиянием комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось в полном купировании дизурического синдрома у 95% больных, болевого синдрома у 91,7% больных и у 93,3% астено-невротического синдрома.

Регресс клинической симптоматики подтверждался результатами оценки  индексов IPSS, QOL и NIH-CPSI. Полученные результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Динамика основной клинической симптоматики у больных хроническим простатитом под влиянием курса магнитной стимуляции

Показатели Группы	IPSS, баллы	QOL, баллы	Частота микций за сутки	Индекс NIH-CPSI	Q max, ср. ариф. (мл/сек)	Q ave, ср. ариф. (мл/сек)
До лечения	181,2	3,60,18	122,0	361,3	16,21,4	7,20,4
основная	1,30,1 Р1***	0,50,01 Р1**	4,80,3 Р1*	60,5 Р1*	25,31,2 Р1**	12,21,1 Р1**
сравнение	90,2 Р1***, Р2**	1,90,08 Р1***,Р2**	80,1   Р2*	151,0 Р1*,Р2**	19,81,1 Р1**,Р1*	10,01,0 Р1*
контроль	161,0 Р2**	3,10,3 Р2**	101,1 Р2*	271,2 Р2***	17,81,2 Р2**	7,80,3 Р2*

Примечание: Р1 - сравнение до и после лечения;  Р2 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Так, как свидетельствуют данные таблицы 3, показатели индексов IPSS и QOL были сведены до минимума, что подтверждало почти полное купирование дизурических расстройств и болевого синдрома у наблюдаемых больных. Об этом свидетельствовало также высокодостоверное снижение количества микций в 2,5 раза, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и особенно контроля - в 1,5 и 1,2 раза соответственно. Достаточно убедительно об этом свидетельствует также динамика показателей максимальной (Q max) и средней (Q ave) скорости мочеиспускания. Уменьшение дизурических и болевых явлений естественно сопровождалось значительным повышением оптимистического отношения больных к заболеванию, о чем свидетельствовала динамика индекса NIH-CPSI, наиболее выраженная у больных основной группы.

При изучении механизма формирования клинического эффекта, нами была дана оценка динамики показателей локальной гемоциркуляции по данным эходопплерографии в предстательной железе у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции (табл.4).

Анализ полученных результатов выявил преимущество вазокорригирующего действия комбинированной магнитной стимуляции (при 2-х локализациях воздействия), о чем свидетельствовало восстановление до уровня здоровых лиц не только максимальной скорости кровотока в артериальных сосудах простаты, но, что самое главное  устранение венозной конгестии, что подтверждалось увеличением более чем в 2 раза скорости кровотока по венозным сосудам.

Таблица 4

Динамика показателей локальной гемоциркуляции по данным эходопплерографии в предстательной железе у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции

Изучаемые показатели	здоровые (n=20)	до лечения (n=60)	после лечения
			основная	сравнение	контроль
Vmax, (см/с) в артериальных сосудах	8,60,3	5,30,1 Р1***	8,70,2 Р2***	6,30,07 Р1*,Р2*,Р3*	5,50,2 Р1***,Р3***
Vmax, (см/с) в венозных сосудах	4,80,2	2,40,1 Р1***	4,90,2 Р2***	3,70,01 Р1*,Р2*,Р3*	2,50,1 Р1***,Р3***
индекс резистивности (RI)	0,560,01	0,90,03 Р1***	0,580,02 Р2***	0,740,02 Р1*,Р2*,Р3*	0,860,02 Р1***,Р3***

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

В группе сравнения были получены достоверные, но менее значимые результаты, а в группе контроля существенной динамки изучаемых показателей не отмечалось.

Устранение гемодинамических нарушений в области простаты у больных основной группы сопровождалось улучшением геометрии простаты до уровня здоровых лиц, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и особенно контроля (табл.5).

Кроме того, при комбинированной магнитной стимуляции в большей степени, чем в группе сравнения и контроля  восстанавливались размеры, объем и нарушенная структура  предстательной железы у больных хроническим простатитом.

При обследовании больных хроническим простатитом до лечения были выявлены скрытые денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна и нарушения проведения по кортикоспинальному тракту, что, на наш взгляд, является определяющим  патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть состояния больных,  прогноз заболевания.

Таблица 5

Динамика показателей геометрии простаты у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции по данным ТРУЗИ

Параметры Группа	Размеры простаты, мм			Объем простаты, см?	наличие УЗ признаков нарушения структуры простаты
	Поперечный	Передне-задий	Верхне-нижий
Здоровые	301,3	18,31,1	24,21,2	22,01,3	-
До лечения	371,1 Р**	22,61,1 Р*	27,21,1 Р*	38,41,6 Р***	+++
основная	291,1	18,81,0	24,31,0	21,51,0	-
сравнение	32,21,0	19,31,1	25,51,1	27,20,9	+
контроль	36,51,1 Р**	22,11,1 Р*	27,82,1 Р*	37,61,1 Р***	++

Примечание: Р Ц сравнение со здоровыми;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Анализ результатов динамики показателей игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции подтвердил более значимые результаты у пациентов основной группы, что сопровождалось восстановлением до уровня здоровых лиц показателей средней длительности и амплитуды  ПДЕ (табл.6). При локальной магнитной стимуляции были получены схожие результаты, свидетельствующие об улучшении функциональной активности мышц тазового дна, чего не наблюдалось у больных контрольной группы.

Наряду с этим, под влиянием комбинированной магнитной стимуляции было отмечено восстановление проведения по кортикоспинальному тракту до уровня здоровых лиц, чего не наблюдалось ни в группе сравнения, ни в группе контроля (табл.7). 

При интегральной оценке регресса клинической симптоматики  и динамики результатов специальных методов исследования, по которым мы судили о терапевтической эффективности применяемых методов лечения, в результате чего, с большой степенью достоверности было констатировано преимущество комбинированной магнитной стимуляции (95%) по сравнению с локальной магнитной стимуляцией - 80% и особенно медикаментозной терапии - 60%.

Таблица 6

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции

Показатели  Группы	Средняя длительность ПДЕ (мс)	Средняя амплитуда ПДЕ (мВ)	Полифазия	Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)
здоровые	5,6 0,1	0,360,01	5%	-
До лечения	7,60,2 Р*	0,60,03 Р*	16% Р*	N=4 Р*
основная	5,5 0,1	0,370,01	4%	-
сравнение	6,50,2 Р*	0,480,03 Р*	9% Р*	N=1 Р*
контроль	7,40,3 Р*	0,590,02 Р*	14% Р*	N=3 Р*

Примечание: Р Ц сравнение со здоровыми;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таблица 7

Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у больных хроническим простатитом под влиянием курса лечения

Показатели Группы	атентность кВМО (мс)	атентность сВМО (мс)	ВЦМП, мс	Полифазия кВМО
здоровые	40,11,2	22,9 1,0	17,6 1,0	N (5%)
до лечения	45,6 1,1 Р*	32,8 1,1 Р**	12,4 1,1	>N (15%)
основная	40,31,0	23,2 1,2	17,4 1,2	N (5%)
сравнение	42,91,3	27,8 1,0	15,1 1,1	N (10%)
контроль	44,9 1,2 Р*	31,6 1,4 Р**	13,3 1,0	>N (12%)

Примечание: Р Ц сравнение со здоровыми;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Высокая терапевтическая эффективность комбинированной магнитной стимуляции подтверждается сохранением полученных клинических результатов до 1 года у 95% больных, и, что особенно важно, сохранение данных нейро-физиологических и электро-миографических параметров, в то время как при применении локальной магнитной стимуляции полученные результаты у подавляющего большинства больных хроническим простатитом (75%) сохранялись до 6 месяцев и лишь у 25% - до 1 года,  у 58,3% больных контрольной  группы, полученные результаты сохранялись в течение 6 месяцев, а у остальных от 3-х до 5-и месяцев.        

Вторую группу больных с дизурическими расстройствами составили 45 больных со стрессовым недержанием мочи. Все пациенты ранее не имели органической патологии нижних мочевых путей и не были оперированы на тазовых органах. 

При эхографическом исследовании почек, мочевого пузыря и простаты органической патологии не выявлено. Клинических и анамнестических данных о наличии у пациентов грубых неврологических заболеваний, приведших к недержанию мочи, не отмечено. 

При трансректальном ультразвуковом исследовании простаты (ТРУЗИ) изменений размеров и объема предстательной железы не было выявлено ни в одном случае, а  при эходопплерографии сосудов простаты расстройств органного кровотока также не отмечалось. 

При урофлоуметрии  нарушений скоростных параметров микции и  при последующем  эхографическом исследовании мочевого пузыря остаточной мочи также не  было выявлено ни у одного больного.

Всем пациентам данной категории, в соответствии с Медико-экономическими стандартами (МЭС) была выполнена смотровая цистоскопия, с целью оценки анатомического состояния нижних мочевых путей и органической причины недержания мочи, при которой морфологических изменений мочевого пузыря не выявлено. 

При проведении комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры (КУДИ)  у  42,8% больных было выявлено снижение давления в мочеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря и гипотония детрузора, у остальных больных уродинамических изменений обнаружено не было.

Таким образом, у пациентов, включенных в исследование предварительными клиническими, лабораторными и бактериологическим исследованиями были исключены  воспалительные и органические процессы нижних мочевых путей и аденома предстательной железы.

Все пациенты данной группы помимо анкетирования по шкалам IPSS и QOL, отвечали на вопросы специального опросника по недержанию мочи (ISIQ SF). Исследования позволили объективно оценить выраженность дизурических явлений и недержания мочи. Результаты клинических и функциональных исследований  и опросников представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика основной клинической симптоматики у больных со стрессовым недержанием мочи под влиянием курса магнитной стимуляции

Показатели Группы	IPSS, баллы	QOL, баллы	Частота микций за сутки	Индекс ISIQ SF	Q max, ср. ариф. (мл/сек)	Q ave, ср. ариф. (мл/сек)
исход	16,21,0	4,20,1	18,41,1	21,41,3	19,01,5	6,80,5
основная	2,80,1 Р1***	1,20,09 Р1***	5,20,2 Р1**	4,80,2 Р1**	29,41,4 Р1***	13,61,1 Р1**
сравнение	7,10,2 Р1**, Р2*	2,10,1 Р1*, Р2**	9,30,1 Р1***, Р2*	9,50,5 Р1*, Р2**	22,61,6 Р2*	10,21,0 Р1*
контроль	14,41,4 Р2***	3,80,2 Р2**	12,60,2 Р2*	17,11,1 Р2***	20,61,8 Р2*	7,90,5 Р2*

Примечание: Р1 - сравнение до и после лечения;  Р2 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Как свидетельствуют данные таблицы 8,  основной жалобой у всех больных, включенных в исследование, было учащенное мочеиспускание до 18-20 раз в сутки. Кроме того, дизурический синдром у наблюдаемых больных характеризовался снижением максимальной и средней скорости мочеиспускания. Это подтверждалось данными IPSS и QOL, которые были сопоставимы с результатами анкетирования больных с хроническим простатитом, однако увеличение этих показателей в основном было за счет дизурического синдрома, при отсутствии болевого. Обращает на себя внимание, выраженное увеличение показателей специального опросника по недержанию мочи  ISIQ SF до 21,41,3.

При изучении функциональной активности тазового дна у больных со стрессовым недержанием мочи были выявлены явления их денервации, о чем свидетельствовало повышение средней длительности ПДЕ в 1,71 раза  амплитуды  ПДЕ в 2,2 раза (табл.9).

Таблица 9

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных со стрессорном недержанием мочи под влиянием магнитной стимуляции

Показатели  Группы	Средняя длительность ПДЕ (мс)	Средняя амплитуда ПДЕ (мВ)	Полифазия %	Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)
здоровые	5,60,1	0,360,01	5	-
исход	9,60,6 Р1***	0,80,05 Р1***	55	5
основная	5,80,3 Р2***	0,40,02 Р2***	6	-
сравнение	7,20,4 Р2*	0,520,03 Р2**	25	-
контроль	8,90,5 Р3*	0,720,04 Р3**	48	3

Примечание: Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Наряду с этим, при игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных со стрессовым недержанием мочи в 55% случаев выявлялось появление острофазных потенциалов, что свидетельствует о выраженной полифазии. В 5 случаях выявлялась спонтанная активность, не встречающаяся у здоровых лиц. Регистрация высокочастотных, полифазных ПДЕ - признак реиннервации. Появление потенциалов фибрилляции и положительных острых волн  (ПФ, ПОВ) являются  показателями регистрируемой спонтанной активности  мышечных волокон, то есть денервации.

Результаты изучения нейрофизиологических показателей кортикоспинального тракта представлены в таблице 10.

Как свидетельствуют данные таблицы 10, у наблюдаемых больных отмечаются нарушения проведения по кортико-спинальному тракту, о чем свидетельствует повышение латентности коркового и сегментарного ВМО на 17% и на 25% соответственно. Это сопровождалось увеличением времени центрального моторного проведения (ВЦМП) на 18%.

Таблица 10

Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у пациентов со стрессовым недержанием мочи под влиянием курса лечения

Показатели  Группы	атентность кВМО, мс	атентность сВМО, мс	ВЦМП, мс	Полифазия кВМО
здоровые	40,11,2	22,9 1,0	17,6 1,0	N (5%)
исход	47,12,1 Р1*	27,6 1,2 Р1**	20,71,2	>N (55%)
основная	41,02,0 Р2**	23,31,3 Р2*	17,71,1 Р2*	5%
сравнение	44,21,1 Р1**	24,41,1 Р2**	19,41,2	15%
контроль	46,22,5 Р3**	26,21,6 Р3**	20,31,0	45%

Примечание: Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таким образом, у  больных со стрессовым недержанием мочи выявлены грубые нейрогенные расстройства функции мышц промежности и проводимости кортикоспинального тракта, являющиеся основной причиной недержания мочи.

Анализ регресса клинической симптоматики под влиянием курса лечения выявил более значимые результаты при применении комбинированной  магнитной стимуляции (транскраниальной и локальной на область промежности), что подтверждалось, прежде всего, значительным снижением количества микций в сутки в 3,54 раза, практически до уровня здоровых лиц на фоне достоверного увеличения максимальной  средней скорости мочеиспускания в 1,54 раза и 2 раза соответственно, что свидетельствует об улучшении тонуса детрузора и функциональной активности мышц тазового дна.

Это подтверждалось и данными IPSS, QOL и ISIQ SF, которые снизились в 5,8 раза, в 3,5 раза и 4,5 раза соответственно, что сопровождалось значительным улучшением психологического статуса, определяющего отношение больного к своему состоянию, что достоверно более значимо, как свидетельствуют данные таблицы 11, чем в группе сравнения и особенно контроля.

При сравнительном изучении основных саногенетических механизмов формирования клинического эффекта разных методик магнитной стимуляции, было выявлено, что наиболее выраженное корригирующее влияние на функциональное состояние мышц тазового дна оказывает комбинированная магнитная стимуляция, что проявляется восстановлением до уровня здоровых лиц средней длительности и амплитуды ПДЕ. Это подтверждается также и значительным уменьшением проявлений полифазии в 10 раз, т.е. также приближением их к нормальным величинам  отсутствием спонтанной мышечной активности.

При применении локальной магнитной стимуляции также были получены достоверные, хотя и менее  значимые результаты. У больных контрольной группы динамика касалась лишь полифазии  спонтанной активности.

       При изучении электрофизиологических особенностей кортикоспинального тракта после проведенного лечения, у больных основной группы было отмечено достоверно более выраженное (до уровня здоровых лиц) улучшение нейрофизиологического обеспечения уродинамики, о чем свидетельствовало увеличение  показателей времени коркового и сегментарного моторного ответов, а также, что особенно важно,  времени центрального моторного проведения (ВЦМП) - основного критерия проводящей способности кортикоспинального тракта, чем в группе сравнения и, особенно, контроля.

Таким образом, применение комбинированной магнитной стимуляции является патогенетическим методом, устраняющим как грубые нейрогенные нарушения, так и восстанавливающим тонус мышц тазового дна  детрузора.

В третью группу вошли 60 больных с хронической тазовой болью, не имеющие ни в анамнезе, ни в период обследования воспалительных и органических изменений нижних мочевых путей. 

При трансректальном ультразвуковом исследовании простаты (ТРУЗИ) ни в одном случае не было выявлено изменений формы, объема и структуры предстательной железы, а при эходопплерографии сосудов простаты - расстройств органного кровотока. При урофлоуметрии  нарушений скоростных параметров микции не выявлено, при  эхографическом исследовании мочевого пузыря, имело место наличие остаточной мочи до 50 мл.

При обследовании была отмечена симптоматика с преобладанием резко выраженного болевого синдрома, локализующегося в области промежности и пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедер. При неврологическом обследовании в 81,7% случаев было отмечено снижение кожной чувствительности промежности и внутренней поверхности бедер, а в 46,7% случаев выявлялось угнетение сакральных рефлексов.

Основная клиническая симптоматика, выявленная при обследовании у больных с хронической тазовой болью перед началом лечения представлена в таблице 11.

Таблица 11

Динамика основной клинической симптоматики у больных с хронической тазовой болью под влиянием курса магнитной стимуляции

Показатели Группы	IPSS, баллы	QOL, баллы	Частота микций за сутки	Объем остаточной мочи	Q max, ср. ариф. (мл/сек)	Q ave, ср. ариф. (мл/сек)
исход	17,41,1	4,80,1	8,40,7	43,22,5	24,01,3	8,60,4
основная	3,20,1 Р1***	0,60,03 Р1***	5,60,2 Р1*	20,11,4 Р1**	32,31,5 Р1**	15,21,1 Р1**
сравнение	7,00,3 Р2**	2,20,1 Р2*	6,20,3 Р1*	31,51,5 Р1*,Р2**	28,42,0	12,01,3 Р1**
контроль	15,10,8 Р2**	3,90,2 Р2**	7,90,5 Р2**	41,02,6 Р2**	25,31,7 Р2**	9,30,5 Р2**

Примечание: Р1  Ц сравнение до и после лечения;  Р2 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Как следует из таблицы 11, у наблюдаемых больных показатели индексов IPSS и QOL свидетельствуют о выраженной тяжести состояния, причем, в отличие от больных со стрессовым недержанием мочи не за счет дизурического синдрома, а за счет болевого синдрома на фоне практически не измененного количества микций в сутки. Вместе с тем, несмотря на нормальное количество микций в сутки, скоростные показатели мочеиспускания как максимальные, так  средние были достоверно снижены в 1,4 раза  в 1,8 раза соответственно, что также было, возможно связано с наличием болевого синдрома.

При изучении основных механизмов болевого синдрома при проведении игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных с хронической тазовой болью выявлялось значительное уменьшение средней длительности и  амплитуды потенциала действия мышечных волокон тазового дна (ПДЕ), что свидетельствует о наличии  дегенерационных процессов в мышцах тазового дна, что во многом определяет причину возникновения боли. Возможно, формирование болевого синдрома связано с выявленными процессами реиннервации, о чем свидетельствуют наличие острофазных,  высокочастотных, полифазных потенциалов, а также спонтанной мышечной активности, свидетельствующей о денервации (табл.12).

Изучение нейрогенного компонента возникновения тазовой боли, результаты которого, представлены в таблице 13, позволили выявить значительное нарушение проводимости по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствует повышение латентности как коркового, так и сегментарного моторного ответа на трансцеребральную магнитную стимуляцию (в 1, 27 и 1, 58 раза соответственно), что сопровождалось достоверным снижением времен центрального моторного проведения.

Таблица 12

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных с хронической тазовой болью под влиянием магнитной стимуляции

Показатели  Группы	Средняя длительность ПДЕ (мс)	Средняя амплитуда ПДЕ (мВ)	Полифазия %	Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)
здоровые	5,60,1	0,360,01	5	-
исход	10,60,5 Р*	0,80,03 Р**	45	N=4
основная	5,90,4 Р1**	0,40,01 Р1*	7	-
сравнение	7,20,6 Р*	0,60,02 Р*	15	N=2
контроль	9,70,7 Р*,Р2***	0,760,04 Р*,Р2***	35	N=4

Примечание: Р Ц сравнение с нормой, Р1  - сравнение до и после лечения;  Р2 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таблица 13

Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у пациентов с хронической тазовой болью под влиянием курса лечения

Показатели  Группы	атентность кВМО, мс	атентность сВМО, мс	ВЦМП, мс	Полифазия кВМО
здоровые	40,11,2	22,9 1,0	17,6 1,0	N (5%)
исход	48,72,5 Р**	36,21,6 Р**	12,90,9 Р**	46%
основная	40,42,8 Р1**	22,31,5 Р1**	17,91,2 Р1**	7%
сравнение	44,32,1	28,41,3 Р2*	16,31,3 Р1*	16%
контроль	47,92,6 Р2**	34,51,9 Р2*	13,01,1 Р2*	38%

Примечание: Р Ц сравнение с нормой, Р1  - сравнение до и после лечения;  Р2 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таким образом, у наблюдаемых больных выявлен выраженный невротический компонент возникновения боли, который по данным транскраниальной магнитной стимуляции свидетельствует о значительном нарушении проводящей способности кортикоспинального тракта, а также выраженных нарушениях функциональной активности мышц тазового дна.

Учитывая зависимость индивидуального восприятия боли от наличия вегетативной дисфункции, мы оценили вегетативный статус у наблюдаемых больных методом кардиоинтервалографии с оценкой основных показателей по Баевскому.

При обследовании у 91,7% больных выявлялась вегетативная дисфункция по типу гиперсимпатикотонии. Это проявлялось достоверным снижением Моды и вариационного размаха в 1,34 раза и 1,42 раза соответственно на фоне достоверно значимого повышения амплитуды Моды и интегрального показателя вегетативной нервной системы - индекса напряжения в 1,34 раза  и 2 раза соответственно (табл.14).

Таблица 14

       Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных с хронической тазовой болью под влиянием магнитной стимуляции

Показатель	Здоровые	До лечения n=60	После лечения
			Основная	Сравнение	Контроль
Мо, с	0,790,01	0,570,03 Р1***	0,770,03 Р2***	0,650,01 Р2**	0,580,01 Р1***, Р2***, Р3**
АМо, %	27,91,1	37,01,2 Р1**	28,11,5 Р2**	32,51,6 Р2*	36,12,1 Р1***,Р3**
Х, с	0,340,01	0,240,01 Р1**	0,330,02 Р2**	0,290,02 Р2*	0,260,02 Р1**,Р3**
ИН, усл.ед.	75,11,2	152,55,7 Р1***	77,22,6 Р2***	101,86,9 Р2***	147,9 7,2 Р1***,Р3***

Примечание: достоверность различий  - Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение с исходом; Р3 Цсравнение с основной группой; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Учитывая, что болевой синдром неизбежно приводит к нарушению психо-эмоционального состояния больных и снижению их качества жизни, мы провели медико-психологическое тестирование наблюдаемых больных с использованием теста САН, которое позволило выявить значительное психо-эмоциональное нарушение, проявляющееся в достоверном снижении всех изучаемых показателей - самочувствия, лактивности и настроения, свидетельствующее об ухудшении качества жизни больных за счет снижения функциональных резервов психического здоровья (табл.15)

Таблица 15

Динамика показателей теста САН у больных с хронической тазовой болью под влиянием магнитной стимуляции

Изучаемые показатели	Норма	До ечения	После лечения
			основная	сравнение	контроль
Самочувствие	5,50,2	4,30,1 Р1*	5,60,13 Р2**	5,20,2 Р2*	4,40,2 Р1*
Активность	5,30,21	4,10,12 Р1*	5,30,24 Р2**	5,00,15 Р2*	4,20,3 Р1*
Настроение	5,40,15	3,80,11 Р1**	5,30,17 Р2**	5,10,2 Р2*	4,00,22 Р1**

Примечание: достоверность различий  - Р1 Ц между нормой и до лечения; Р2 - сравнение с показателями до лечения

* - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Таким образом, результаты обследования больных с хронической тазовой болью подтвердили нейрогенный генез тазовой боли, отражающийся на развитии вегетативной дисфункции по типу гиперсимпатикотонии и приводящий к психо-эмоциональным нарушениям.

После курсового применения магнитной стимуляции у больных с хронической тазовой болью было выявлено преимущество комбинированной методики, что приводило к быстрому купированию клинической симптоматики, прежде всего, болевого синдрома, что подтверждалось данными тестов IPSS и QOL, которые высокодостоверно снизились (в 5,44 раза и в 8 раз соответственно), что достоверно выше, чем при применении локальной электромиостимуляции (в 2,48 раза и 2,18 раза соответственно), в контрольной группе отмечалась лишь положительная тенденция в динамике этих показателей.

Купирование дизурических явлений проявлялось уменьшением объема остаточной мочи в 2,16 раза  и увеличения максимальной  средней скорости мочеиспускания в 1,33 раза  в 1,77 раза соответственно, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

При изучении основных нейрофизиологических показателей мышц тазового дна у наблюдаемых больных было установлено, что под влиянием комбинированной магнитной стимуляции отмечается значительное повышение функциональной активности мышц тазового дна, о чем свидетельствует снижение средней длительности и амплитуды мышечных потенциалов тазового дна в 1,8 раза  и в 2,0 раза соответственно, а также уменьшение явлений полифазии в 6,5 раза  отсутствие после лечения спонтанной активности.

Эти данные убедительно свидетельствуют об устранении скрытых денервационно-реинвационных расстройств мышц тазового дна, а анализ результатов изучения проводимости кортикоспинального  тракта после курса применения комбинированной магнитной стимуляции показал восстановление до нормальных значений как коркового, так и сегментарного ответа.

Подобные результаты были получены при оценке влияния разных методов магнитной стимуляции на состояние вегетативной нервной системы и психо-эмоциональных статус больных с хронической тазовой болью, проявляющиеся в полном устранении вегетативной дисфункции и психо-эмоциональных нарушений у больных основной группы, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно, контроля.

Таким образом, комбинированная магнитная стимуляция, в большей степени, чем локальная, особенно медикаментозная терапия, способствует купированию основных нейрогенных компонентов боли, проявляющихся в виде устранения скрытых денервационно-реинвационных расстройств мышц тазового дна на фоне улучшения проводимости кортикоспинального тракта, что сопровождается восстановлением функционального состояния вегетативной нервной системы и психо-эмоционального статуса больных.

Особое внимание в исследовании было уделено изучению патогенетических механизмов при эректильной дисфункции.

С этой целью в исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 23 до 59 лет. При стандартном урологическом обследовании воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у наблюдаемых больных не выявлено.

По современным представлениям для определения степени выраженности эректильной дисфункции следует проводить интракавернозный тест альпростадилом. Полученные результаты проведения этого теста представлены в таблице 16.

При оценке основных показателей этого теста было установлено увеличение времени тумесценции в 4,5 раза на фоне увеличения длительности тумесценции в 2 раза. Одним из показателей подтверждающих эректильную дисфункцию у наблюдаемых больных было увеличение времени наступления ригидной эрекции в 2,5 раза, вместе с тем длительность собственной эрекции была снижена в 2,34 раза, в то время как длительность детумесценции сокращена в 2,3 раза.

Таблица 16

Динамика показателей интракавернозого теста с альпростадилом у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

Параметры Группы	Время наступления тумесценции, мин	Длительность тумесценции, мин	Время наступления ригидной эрекции, мин	Длительность эрекции, мин	Длительность детумесценции, мин
здоровые	6,40,2	4,10,2	8,10,3	82,52,7	95,93,6
исход	28,51,4 Р1*	8,30,3 Р1***	20,11,0 Р1*	35,21,9 Р1**	41,73,1 Р1*
основная	7,10,3 Р2**	4,30,1 Р2**	8,50,4 Р2*	80,94,3 Р2*	90,75,0 Р2*
сравнение	14,61,0 Р2*,Р3*	6,50,2 Р2*,Р3*	14,51,1 Р2**,Р3*	52,62,5 Р2*,Р3*	67,94,3 Р2*,Р3*
контроль	24,71,6 Р3*	8,00,4 Р3**	19,61,3 Р3*	39,01,5 Р3*	46,51,2 Р3**

Примечание: достоверность различий  - Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение с исходом; Р3 Цсравнение с основной группой; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Полученные результаты объективно подтверждают среднюю степень тяжести эректильной дисфункции у наблюдаемых больных.

При допплерогроэхографическом исследовании сосудов простаты у больных с эректильной дисфункцией (табл.18) выявлено значительное снижение скорости кровотока как по артериальным сосудам, так, что особенно важно, и по венозным сосудам (в 1,49 раза и в 1,61 раза).

Подобная картина наблюдалась и при исследовании сосудов полового члена (табл.19), при котором было констатировано снижение систолической скорости кровотока в 1,6 раза, о чем также свидетельствовало и снижение пульсового индекса (Pi) в 1,2 раза. Явления сосудистой дисциркуляции в артериальном звене у наблюдаемых больных обусловлены достоверным повышением сосудистого сопротивления как в кавернозных артериях, так и дорсальных (повышение значения индекса в Ri 1 и Ri 2 в 1,17 и 1,15 раза соответственно).

Таблица 18

Динамика показателей эходопплерографического исследования сосудов простаты у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

Параметры Группа	Средняя максимальная скорость  кровотока в артериях простаты, см/с	Средняя максимальная скорость  кровотока в венах простаты, см/с	Ri (индекс резистентости) по капсулярным ветвям  артерий	Ri (индекс резистентости) по уретральным ветвям артерий
здоровые	8,51,3	4,20,1	0,540,012	0,760,02
исход	5,70,9 Р1**	2,60,1 Р1*	0,790,03 Р1*	0,930,04 Р1**
основная	8,71,1 Р2*	4,20,12 Р2**	0,560,02 Р2*	0,790,03 Р2*
сравнение	7,20,9	3,10,1 Р2*,Р3*	0,670,01 Р2*,Р3*	0,840,03 Р2*,Р3*
контроль	5,90,6 Р1*,Р3*	2,60,14 Р1*,Р3*	0,770,04 Р1*,Р3**	0,920,02 Р1*,Р3**

Примечание: Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таблица 19

Динамика показателей эходопплерографии сосудов полового члена у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

Параметры Группа	Максимальная систолическая скорость потока, см/с	Pi (индекс пульсации), см/с	Ri 1 (индекс резистентости)  в кавернозных артериях	Ri 2 (индекс резистентости)  в дорсальных артериях
здоровые	36,61,2	1,80,04	0,820,02	0,950,07
исход	22,51,4 Р1*	1,40,07 Р1**	0,960,03 Р1**	1,10,08 Р1**
основная	35,91,4 Р2**	1,760,06 Р2**	0,830,01 Р2*	0,960,05 Р2*
сравнение	42,52,1 Р2*,Р3*	1,620,07 Р2*,Р3*	0,870,01 Р2*,Р3*	1,030,01
контроль	23,61,2 Р1*,Р3*	1,460,04 Р1*,Р3***	0,930,02 Р1*,Р3***	1,060,05

Примечание: Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Принимая во внимание данные литературы о том, что при эректильной дисфункции важное значение имеет развитее гормонального дисбаланса, мы, прежде всего, выявляли наличие скрытого андрогенного дефицита с помощью опросника AMS (Aging Males Symptoms). Результатами проведенного исследования у 35% была выявлена легкая степень андрогенного дефицита (274,8 балла), у 48,3% - средняя степень (386,4 балла) и у 17% больных - тяжелая степень (более 50 баллов). При анализе шкал оценки снижения андрогенов Morley были получены аналогичные данные: легкая степень андрогенного дефицита - в 30% случаев, средняя степень в 56,5% и тяжелая в 13,5% случаев.

Для уточнения генеза эректильной дисфункции нами было проведено изучение уровня половых гормонов в крови у наблюдаемых пациентов. При обследовании в 25% случаев было выявлено снижение уровня свободного тестостерона крови, а у 10% больных отмечалось сочетание тестостеронового дефицита с повышением уровня пролактина, что позволило отнести эту группу больных к  гормонозависимой форме эректильной дисфункции. 

В ходе эхографического исследования с фармакологическими пробами вазоактивными препаратами у 52% пациентов был выявлены признаки нарушения гемоциркуляции как в артериальном, так и в венозном звене локального кровотока, на основании чего эти больные были отнесены к группе пациентов к сосудистой форме эректильной дисфункции.

Нейрогенная эректильная дисфункция была выявлена в 13% случаев на основании  наличия гипостезии промежности и внутренней поверхности бедер при отсутствии у этих пациентов в анамнезе  неврологической патологии.

При изучении нейрогенных механизмов формирования эректильной дисфункции нами было проведено исследование функциональной активности мышц тазового дна и полового члена с помощью игольчатой электромиографии (табл.20 и 21).

Как свидетельствуют данные таблиц 20 и 21 у обследованных больных наблюдается нарушение функциональной активности мышц тазового дна и полового члена, о чем свидетельствует снижение средней длительности ПДЕ в 1,96 раза и 1,4 раза соответственно на фоне снижения средней амплитуды ПДЕ в 2,2 раза и 2,1 раза соответственно, что свидетельствует о скрытых денервационных процессах в отношении этих мышц. Наличие полифазии и спонтанной активности свидетельствует о скрытых реиннервационных расстройствах мышц тазового дна и полового члена.

При ТМС у пациентов с ЭД отмечены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту в виде увеличения латентности коркового и сегментарного на 11%,  удлинения ВЦМП  у всех пациентов более чем на 46% (табл.22).

Наиболее значимыми показателями при ЭМГ исследовании оказались спонтанная активность мышечных волокон и полифазия ПДЕ, свидетельствующие о текущем денервационном процессе.

Таблица 20

Динамика показателей игольчатой электромиографии мышц  тазового дна у больных с эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

Показатели  Группы	Средняя длительность ПДЕ (мс)	Средняя амплитуда ПДЕ (мВ)	Полифазия %	Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)
здоровые (n = 20)	5,60,1	0,360,01	5	-
исход	11,00,3 Р1*	0,790,02 Р1**	40	N=5
основная	5,70,2 Р2*	0,390,01 Р2***	5	-
сравнение	7,10,4 Р2*,Р3*	0,620,03 Р2*,Р3**	12	N=2
контроль	9,40,2 Р1*,Р3**	0,750,02 Р1*,Р3***	30	N=5

Примечание: Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

        Таблица 21

Результаты игольчатой электромиографии m. bulbocavernosus у больных с эректильной дисфункцией

Показатели  Группы	Средняя длительность ПДЕ, мс	Средняя амплитуда ПДЕ, мкВ	Полифазия, %	Спонтанная активность (ПФ/ПОВ)
здоровые	5,6 0,2	0,360,01	5	-
исход	7,70,2 Р1*	0,750,02 Р1***	20	n=4 (1)/(2)
основная	5,7 0,1 Р2*	0,380,01 Р2*	5	-
сравнение	6,70,17 Р2*,Р3**	4,460,01 Р2*,Р3**	10	-
контроль	7,50,15 Р1*,Р3*	0,720,01 Р1*,Р3**	15	n=4 (1)/(2)

Примечание: Р1 Ц сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

       

Таблица 22

Результаты исследования кортикоспинального тракта для m. bulbocavernosus у больных с эректильной дисфункцией

Показатель Группы	атентность коркового ВМО, мс	атентность сегментарного ВМО, мс	ВЦМП, мс	Асимметрия ВЦМП (%)
здоровые	40,91,1	22,4 1,3	18,4 1,2	N 5
исход	45,1 1,2 Р1*	32,8 1,1 Р1*	12,3 1,2 Р1*	0.700.85
основная	40,61,4 Р2**	22,61,3 Р2*	18,21,3 Р2*	5%
сравнение	42,91,0 Р2*	25,01,5 Р2*	16,21,1 Р2*	15%
контроль	44,21,1 Р1*,Р3*	31,11,0 Р1*,Р3*	13,11,0 Р1*,Р3*	35%

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01.

 

Таким образом, у больных эректильной дисфункцией отмечается выраженное изменение половой функции, клинически проявляющееся в увеличении времени и длительности тумесценции на фоне увеличения времени наступления ригидной эрекции, снижения длительности собственной эрекции и сокращения длительности детумесценции. Основной причиной развития и степени выраженности эректильной дисфункции являются скрытые денервационно-реинвационные расстройства мышц тазового дна и полового члена и нарушения проводимости кортикоспинального тракта.

Под влиянием проведенного лечения, наиболее выраженные клинические результаты получены при применении комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось улучшением половой функции в виде устранения основных проявлений эректильной дисфункции.

Полученные клинические результаты были объективизированы результатами интеркавернозного теста.

У больных основной группы практически полностью восстановилась эректильная дисфункция до уровня здоровых лиц, по таким показателям, как время наступления, так и продолжительности тумесценции, а также по показателю времени наступления  ригидной эрекции, продолжительности собственной эрекции и детумесценции, т.е. у наблюдаемых больных отмечалось значительное повышение качества эрекции.

У больных группы сравнения была получена подобная динамика, но достоверно менее выраженная.

В контрольной группе отмечалась тенденция к улучшению эрекции, но по отдельным показателям.

Для изучения основных механизмов формирования терапевтического эффекта под влиянием магнитной стимуляции было изучено сосудистое обеспечение простаты и полового члена методом эходопплерографии.

Более высокие результаты по улучшению эректильной функции, несомненно, связаны с компенсацией кровообращения как в предстательной железе, так и, что особенно важно, в половом члене, что сопровождалось увеличением систолической скорости в половом члене до уровня здоровых лиц за счет уменьшения сосудистого сопротивления в кавернозных и дорзальных артериях.

Восстановление нарушенного кровотока в простате и половом члене связано, как с местной стимуляцией мышц тазового дна, так и в большей степени, за счет центральных механизмов регуляции сосудистого русла у этих больных.

Улучшение биоэлектрической активности мышц тазового дна под влиянием магнитной стимуляции также представлены более высокими результатами применения комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось восстановлением до нормальных значений средней длительности и амплитуды ПДЕ, уменьшением полифазии и спонтанной активности, что свидетельствует о купировании выявленных нами в исходном состоянии скрытых денервационно-реинвационных расстройств мышц тазового дна и полового члена.

При локальной стимуляции мышц тазового дна отмечалась также выраженное повышение электрофизиологических свойств не только таза, но и полового члена, хотя и менее значимые, чем при комбинированной магнитной стимуляции.

В контрольной группе отмечалась лишь положительная тенденция к улучшению функционального состояния изучаемых мышц.

Еще больший вклад в устранении эректильной дисфункции под влиянием комбинированной магнитной стимуляции вносят нейрогенные механизмы регуляции половой функции, о чем свидетельствуют результаты исследования состояния кортикоспинального тракта для m. bulbocavernosus. Так, у больных основной группы сократилось время коркового  сегментарного ответа и времени ЦМП до уровня здоровых лиц, практически исчезла асимметрия ВЦМП, что достоверно более эффективно, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

Важное значение при эректильной дисфункции имеет генез возникновения развивающегося заболевания, который во многом определяет характер течения и прогноз заболевания. Наиболее информативным при этом является разработанная нами оригинальная спектральная импедансметрия полового члена. 

При оценке диагностических возможностей гармонического анализа биоимпеданса полового члена мы сравнили гармонические параметры в группах пациентов с сосудистой (n=36), гормонально-сосудистой (n=12) и с нейрогенной эректильной дисфункцией (n=12). В связи с тем, что у всех наблюдаемых больных преобладал сосудистый компонент, видимо поэтому, нами были получены сходные показатели спектральных резонансных гармоник. Поэтому в дальнейшем мы брали за основу средние значения всех обследованных больных (табл.23).

Таблица 23

Динамика инцидентность резонансных колебаний импеданса полового члена у больных сосудистой эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции

Группы	Без резонансов	Только ближние резонансы	Ближние и дальние резонансы	Только дальние резонансы
здоровые	25%	60%	15%	0%
исход	5%	5%	80%	10%
основная	20%	60%	20%	0%
сравнение	15%	45%	35%	5%
контроль	5%	10%	75%	10%

По результатам обследования у больных эректильной дисфункцией было выявлено преобладание дальних  резонансных гармоник 90% (80% и 10%), в отличие от здоровых лиц, у которых в спектрограмме преобладали  ближние резонансные гармоники - 85% (25% и 60%).

Увеличение резонансной частоты пенильных артерий у подавляющего большинства больных с эректильной дисфункцией свидетельствует о повышении жесткости этих артерий. На основании указанных представлений, наличие дальнего диапазона резонансов, можно предложить их в качестве диагностического признака артериального дефицита в пенильных артериях.

При изучении обзорного спектра биоимпеданса полового члена у больных с эректильной дисфункцией было выявлено снижение высоты пиков майеровского пика  М1 и респираторного пика R1, которые свидетельствуют о преобладании сосудистого и дыхательного компонентов спектрограммы. Снижение С1, С2 и С3 свидетельствует о снижении различных спектров кардиограммы, все это достаточно объективно позволяет диагностировать нарушения сосудистого компонента эректильной дисфункции (табл.24).

Таблица 24

Динамика высоты спектральных пиков биоимпеданса полового члена у больных эректильной дисфункцией под влиянием магнитной стимуляции (mSEM, миллиОм).

Группа	M1	R1	C1	C2	C3
Норма	4,50,1	8,50,03	1,30,03	0,60,02	0,50,02
исход	1,30,05 Р1***	3,00,06 Р1***	1,00,02 Р1**	0,40,02 Р1*	0,30,01 Р1**
основная	4,40,13 Р2**	8,40,18 Р2***	1,30,02 Р2*	0,60,12 Р2*	0,50,02 Р2*
сравнение	2,70,1 Р2*,Р3*	6,20,2 Р2*,Р3*	1,20,01 Р2**,Р3*	0,50,11 Р2*,Р3*	0,40,01 Р2***,Р3**
контроль	1,40,08 Р1***,Р3*	3,20,15 Р1*,Р3**	1,00,01 Р1*,Р3*	0,40,01 Р1*,Р3*	0,30,02 Р1*,Р3*

Примечание: Р1 - сравнение с нормой; Р2 - сравнение до и после лечения;  Р3 - сравнение с основной группой после лечения;  * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

Таким образом, диагностическая ценность импедансной спектрометрии полового члена основана на сочетанном определении количественных и качественных показателей.  Этот анализ позволяет предполагать сосудистую ЭД на основании выраженного снижения пиков M1 и R1, а также наличия дальних резонансных гармоник в области частот 8-12 Гц. Предложенный и внедренный в практику новый нейрофизиологический способ оценки состояния сосудистого русла полового члена значительно повышает точность диагностики расстройств регионарного кровообращения и может быть использован на всех стадиях нарушения гемодинамики полового члена.

Под влиянием комбинированной магнитной стимуляции были получены более выраженные положительные клинические результаты в отношении инцидентности резонансных колебаний импеданса полового члена у больных сосудистой эректильной дисфункцией, что проявлялось перестройкой частотного спектра резонансных гармоник у больных эректильной дисфункцией с приближением частотных характеристик к показателям здоровых лиц, что подтверждалось высокодостоверным снижением дальних резонансных гармоник с 90%  до 20%, за счет чего увеличился диапазон ближних резонансных гармоник с 5% до 60% и безрезонансных состояний с 5% до 20%, что свидетельствует о снижении жесткости пенильных артерий и улучшении их эластичности за счет чего более качественно обеспечивается артериальное кровоснабжение полового члена. Полученные результаты были более значимыми, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

Преимущество сосудистого обеспечения полового члена при применении комбинированной магнитной стимуляции у больных эректильной дисфункции подтверждается также и полным восстановлением высоты спектральных пиков импеданса полового члена M1 и R1, а также С1-3 до уровня здоровых лиц, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно контроля.

На основании совокупной оценки регресса клинической симптоматики  динамики специальных методов исследования была установлена более высокая терапевтическая эффективность при применении комбинированной магнитной стимуляции (в среднем 92%), по сравнению с локальной стимуляцией мышц промежности (в среднем 78%) и особенно по сравнению с медикаментозной терапией (в среднем 59%).

Высокая терапевтическая эффективность применения комбинированной магнитной стимуляции подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими о более длительном сохранении достигнутой ремиссии в среднем у 80% больных в течение 1 года, что достоверно более значимо, чем при применении локальной магнитной стимуляции (в среднем у 65% в течение 9-12 месяцев) и особенно медикаментозной терапии, при которой ремиссия у всех больных, включенных в исследование не превышала полугода.

Таким образом, разработанный метод комбинированной магнитной стимуляции является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения больных эректильной дисфункции, основанный на коррекции сосудистых и нейрогенных нарушений регуляции половой функции, а разработанные нами оригинальные методы позволяют выявить скрытые денервационно-реинвационные расстройства мышц тазового дна и полового члена и проводимости кортикоспинального тракта, а также выявить характер эректильной дисфункции, что чрезвычайно важно для ранней диагностики и контроля коррекции при проведении лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Применение игольчатой электромиографии позволяет выявить скрытые денервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна, а транскраниальная и сегментарная электростимуляция информативно отражает состояние проведения по кортикоспинальному тракту и позволяет выявить роль нейрогенного компонента в возникновении  нарушений уродинамики и эрекции.
2. Разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной пенильной биоимпедансметрии позволяет оценить состояние кровообращения полового члена, а также диагностировать различные виды васкулогенной эректильной дисфункции.
3. Применение магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированной методике вызывает быстрое  выраженное купирование  основной клинической симптоматики при всех изучаемых урологических заболеваниях, что подтверждается  данными международных шкал  и индексов IPSS, QOL, NIH-CPSI и ISIQ SF.
4. Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированном воздействии базируется на устранении дисциркуляции в области предстательной железы и полового члена, что подтверждается результатами эходопплерографии, свидетельствующими об увеличении скорости артериального и венозного кровотока, а также данными спектральной пенильной биоимпедансметрии.
5. Под влиянием преимущественно комбинированной магнитной стабилизации отмечается устранение гормонального дисбаланса у больных гормональной формой эректильной дисфункции в виде ликвидации андрогенного дефицита и восстановления до нормального уровня  содержания половых гормонов в крови.
6. Использование в лечебном комплексе магнитной стимуляции, в большей степени при комбинированном воздействии способствует купированию дизурического синдрома  у больных со стрессогенным недержанием мочи, что подтверждается восстановлением до уровня здоровых лиц количества микций в сутки, скорости и продолжительности мочеиспускания.
7. Комбинированная магнитная стимуляция, в большей степени, чем локальная, вызывает повышение качества эрекции, проявляющееся полным восстановлением эрекции до уровня здоровых лиц, по таким показателям, как время наступления  и продолжительность тумесценции, время наступления  ригидной эрекции, продолжительность собственной эрекции и детумесценции.
8. Под влиянием как комбинированной магнитной стимуляции, так и локальной - в области промежности отмечается  улучшение вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, а устранение явлений вегетативной дисфункции по типу гиперсимпатикотонии лежит в основе обезболивающего эффекта и коррекции сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, что сопровождается улучшением  психо-эмоционального состояния больных.
9. Применение комбинированной магнитной стимуляции вызывает более выраженный терапевтический эффект (в среднем 92%), по сравнению с локальной стимуляцией мышц промежности (в среднем 78%) и особенно по сравнению с медикаментозной терапией (в среднем 59%). Высокая терапевтическая эффективность применения комбинированной магнитной стимуляции подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими о более длительном сохранении достигнутой ремиссии в среднем у 80% больных в течение 1 года, что достоверно более значимо чем при применении локальной магнитной стимуляции (в среднем у 65% в течение 9-12 месяцев) и особенно медикаментозной терапии, при которой ремиссия у всех больных, включенных в исследование не превышала полугода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании урологических больных для уточнения нейрогенных  и сосудистых компонентов нарушения уродинамики и эрекции целесообразно использовать нейрофизиологические методы, в частности игольчатую электрографию мышц промежности, транскраниальную  сегментарную магнитную стимуляцию, ультразвуковую эходопплерографию сосудов предстательной железы  полового члена, а при эректильной дисфункции - новый, разработанный нами метод спектральной пенильной биоимпедансметрии, позволяющие не только информативно отражать тяжесть нарушений уродинамики  эрекции, но и оценивать степень коррекции выявленных нарушений под влиянием лечебных мероприятий.
2. Ценность этих диагностических методов подтверждается также возможностью многократного их использования у одного и того же пациента при необходимости проведения динамического контроля.
3. Комбинированная магнитная стимуляция показана больным с нарушениями  мочеиспускания и эрекции, а также при наличии хронической тазовой боли.
4. окальная магнитная стимуляция мышц промежности показана при нарушениях функционального состояния мышц тазового дна при выявлении в них скрытых денервационно-реиннервационных процессов, что может иметь место при хронической тазовой боли и хроническом простатите.
5. Противопоказаниями для применения магнитной миостимуляции являются общие противопоказания для применения методов физиотерапии, наклонность к кровотечению,  выраженная гипотония.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аляев Ю.Г. Григорян В.А., Никитин С.С., Маркосян Т.Г. Оценка состояния мышц тазового дна при обследовании пациентов с нарушениями эректильной функции. Материалы IV Всероссийского конгресса Мужское здоровье. 12-14 ноября Москва 2008 г. - С. 152-153.
2. Маркосян Т.Г. Нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна  в обследовании пациентов с расстройствами мочеиспускания. Материалы Российской научной конференции с международным участием Фундаментальные исследования в уронефрологии. Саратов 2009 г. Ц С. 144-147.
3. Григорян В.А., Никитин С.С.  Маркосян Т.Г. Роль денервационных изменений мышц дна таза в развитии нарушений эректильной функции у мужчин. Материалы Пленума правления Российского общества  Санкт-Петербург 29-31 октября  2008г. - С. 149-150.
4. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Роль скрытых денервационных и проводниковых нарушений в изменении функции мышц тазового дна у женщин с нарушениями мочеиспускания.  Материалы Пленума правления Российского общества  Санкт - Петербург 29-31 октября  2008г. - С. 172-173.
5. Markosyan T.G.,  Nikitin S.S., Grigoryan V.A. Pelvic floor muscles evaluation in patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy EAU 3-th North Eastern European Meeting (NEEM). NEEM09-0003. 11-12 SEPTEMBER 2009, Szezecin, Poland.
6. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Применение препаратов, улучшающих питание нейронов, в комплексной терапии эректильной дисфункции. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Нижний Новгород 16-18 сентября  2009г. - С. 346-347.
7. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Крупинов Г.Е. Нейромидин в лечении недержания мочи у пациентов с раком простаты, перенесших сеанс высокоинтенсивной ультразвуковой аблации (HIFU). Материалы Пленума правления Российского общества урологов Нижний Новгород 16-18 сентября  2009г. - С. 514-515.
8. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Расстройства иннервации мышц тазового дна у пациентов с нарушениями эректильной функции. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Нижний Новгород 16-18 сентября  2009г. - С. 515-516.
9. Аляев Ю.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Маркосяне Т.Г. Особенности диагностики и лечения больных нейрогенной эректильной дисфункцией. Материалы 8-го Российского научно-образовательного Форума Мужское здоровье и долголетие Москва, 17-18 февраля 2010 г, стр. 17 - 18.
10. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Оценка скрытых денервационных изменений в диагностике и лечении больных эректильной дисфункцией. Материалы VI  Российского конгресса Мужское здоровье Москва 16-18 июня  2010г. - С. 335 - 336.
11. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Особенности и диагностики и лечения нарушений мочеиспускания у больных миелопатиями с расстройствами иннервации мышц тазового дна. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Краснодар 29 сентября -1 октября 2010г. - С. 164-165.
12. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Бабалов Э.Э., Петровский Н.В.  Особенности медикаментозной терапии нейрогенных расстройств эрекции. Материалы Пленума правления Российского общества урологов Краснодар 29 сентября -1 октября 2010г. - С. 368-369.
13. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Роль функционального состояния мышц тазового дна и кортико-спинального тракта в расстройствах мочеиспускания у пациентов с раком и гиперплазией простаты. Онкоурология.  Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. Москва 6 - 8  октября 2010г. - С. 80-81.
14. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Безруков Е.А., Маркосян Т.Г. Новый способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва 2010, №2, стр.  83 - 89.
15. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А.. Диагностика и медикаментозная терапия нейрогенных  расстройств мочеиспускания. /Эффективная фармакотерапия. Урология. 2011 г №1, стр 12 - 18.
16. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Бабалов Э.Э. Современные методы диагностики эректильной дисфункции. /Сеченовский вестник 2010 г №2 (2), стр 43 - 51.
17. Маркосян Т.Г., Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Кирпатовский В.И., Мудрая И.С., Никитин С.С., Попов Е.Г., Ревенко С.В. Ритмические колебания пенильного биоимпеданса человека в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции. / Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011 г., Том 151, № 4 АПРЕЛЬ 385.
18. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А. Функциональное состояние мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта в диагностике расстройств мочеиспускания  /Московский хирургический журнал  2010 №4 (14) стр.17-26.
19. Маркосян Т.Г. Современный подход к обследованию и лечению больных хроническими заболеваниями  нижних мочевых путей с учетом роли скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц тазового дна. /Материалы V международной конференции  Новые технологии клинической и спортивной реабилитации 28 Ц 29 апреля Москва 2011 г, стр.105.
20. Маркосян Т.Г.  Современные подходы к лечению, наблюдению и реабилитации нейроурологических больных.  /Материалы V международной конференции  Новые технологии клинической и спортивной реабилитации 28 - 29 апреля Москва 2011 г, стр.104.
21. Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С. Роль скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц промежности в расстройствах мочеиспускания и эрекции. /Медицинский вестник Башкортостана научно-практический  журнал Т6, №2, март-апрель, 2011 г, стр. 211 - 215.
22. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец  Е.Н. Особенности обследования и лечения пациентов хронической тазовой болью. / Материалы VII  Российского конгресса с международным участием Мужское здоровье Ростов-на-Дону 26-28 апреля  2011г., С. 130 - 132.
23. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С..  Значение денервационных  изменений мышц тазового дна в расстройствах мочеиспускания  у пациентов раком и аденомой простаты. / Материалы VII  Российского конгресса с международным участием Мужское здоровье Ростов-на-Дону 26-28 апреля  2011г., С. 176 - 178.
24. Маркосян Т.Г., Мудрая И.С., Никитин С.С.,  Ревенко С.В.. Новый способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции. / Материалы VII  Российского конгресса с международным участием Мужское здоровье Ростов-на-Дону 26-28 апреля  2011г., С. 225 - 227.
25. Т.Г. Маркосян, Н.Б. Корчажкина, С.С. Никитин.  Новые методы нейрофизиологической диагностики в обследовании больных расстройствами мочеиспускания и эрекции. / Материалы Третьего Международного конгресса Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве Сочи 2011г., С. 143 - 144.
26. Маркосян Т.Г., И.С. Мудрая, С.С. Никитин, С. В. Ревенко.  Диагностика васкулогенной эректильной дисфункции с помощью оценки биомпеданса полового члена. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия № 2Ц2011 Материалы 6"го Конгресса ПААР (Куба, 3Ц14 апреля 2011). 136 стр.
27. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Функциональное состояние мышц тазового дна и проводимости кортикоспинального тракта в патогенезе эректильной дисфункции. /Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия № 2Ц2011, Материалы 6"го Конгресса ПААР (Куба, 3Ц14 апреля 2011) стр. 136.
28. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Роль скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц тазового дна в формировании нарушений тазовых функций после радикальной позадилонной простатэктомии. /Онкоурология, Материалы VI  конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 5-7 октября 2011 г, стр. 109. 
29. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Реабилитация и восстановительное лечение больных с расстройствами мочеиспускания после хирургического лечения рака предстательной железы. /Онкоурология, Материалы VI  конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 5-7 октября 2011 г, стр. 110.
30. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Арзуманян Э.Г. Роль функционального состояния мышц тазового дна и кортикоспинального тракта в нарушениях мочеиспускания при заболеваниях простаты. /Урология, 2011, №3, стр.18 - 22.
31. Маркосян Т.Г. Современные подходы к диагностике и восстановительному лечению больных нейрогенной эректильной дисфункцией. / V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. Санкт-Петербург, 27-29 апреля 2011 г., стр.139 - 140.
32. Маркосян Т.Г. Реабилитация и восстановительное лечение нейроурологических больных.  / V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. Санкт-Петербург, 27-29 апреля 2011 г., стр.140 - 141.
33. Патент на изобретение №2444989 (заявка 2010139403/14(056351). Дата подачи заявки 27.09.2010 г. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Маркосян Т.Г., Ревенко С.В., Никитин С.С., Мудрая И.С., Лимонов Е.В. RU. Способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции.
34. Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г., Никитин С.С.. Роль скрытых денервационно-реиннервационных изменений мышц тазового дна в расстройствах мочеиспускания у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 102 - 104.
35. Никитин С.С., Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г.. Роль игольчатой миографии в оценке функционального состояния мышц тазового дна. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 131 - 132.
36. Маркосян Т.Г., Мудрая И.С., Никитин С.С.,  Ревенко С.В..  Ритмические колебания пенильного биоимпеданса  в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 119 - 120.
37. Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Игольчатая электромиография мышц тазового дна в обследовании женщин со стрессовым недержанием мочи. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 101 - 102.
38. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Тактика обследования и лечения пациентов хронической тазовой болью. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 117 - 119.
39. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Функциональное состояние мышц тазового дна при эректильной дисфункции. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 116 - 117.
40. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Роль скрытых денервационных изменений мышц тазового дна в расстройствах мочеиспускания  у пациентов раком и аденомой простаты. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 115 - 116.
41. Маркосян Т.Г., Мирцхулава К.А., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Лечение, наблюдение и реабилитация больных нейроурологического профиля в амбулаторных условиях. /Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Кисловодск 7-9 сентября 2011 г, стр. 113 - 115.
42. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Реабилитация и восстановительное лечение больных расстройствами мочеиспускания и эрекции после хирургического лечения рака простаты. Онкоурология №1 2012 г, стр. 74-79. 
43. Корчажкина Н.Б.,  Маркосян Т.Г., Никитин С.С.. Современная диагностика, восстановительное лечение и реабилитация больных нейрогенными расстройствами мочеиспускания и эрекции.  Вестник восстановительной медицины №1 (47) февраль 2012, стр. 30 - 37. 
44. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н.,. Бодров А.В, Сергеев П.В.. Новые нейрофизиологические методы диагностики расстройств мочеиспускания и эрекции. /1921 - 2011 гг. Орловская больница скорой медицинской помои им. Н.А. Семашко - 90 лет. Сборник статей, Орел 2011 г монография 420 стр, 305 - 309.
45. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С.. Недержание мочи у мужчин. Фарматека. Репродуктивное здоровье. №4 (237) 2012, стр.27 - 31.
46. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н.. Иннервация мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта у пациентов хронической тазовой болью. /VIII конгресс Мужское здоровье с международным участием Сборник научных трудов, книга 1, Ереван 26 - 28 апреля 2012г, Г.12, стр. 88 - 89.
47. Маркосян Т.Г., И.С.Мудрая, С.С. Никитин, С.В. Ревенко. Диагностика и лечение васкулогенной эректильной дисфункции с учетом особенностей биоимпеданса полового члена. /VIII конгресс Мужское здоровье с международным участием Сборник научных трудов, книга 2, Ереван  26 - 28 апреля 2012г, О.17, стр. 120 - 121.
48. T. G. Markosyan, Yu. G. Alyaev, P. V. Glybochko, V. I. Kirpatovsky and I. S. Mudraya, et al. Rhythmic Oscillations of Human Penile Bioimpedance in Healthy Individuals and in Patients with Vascular Erectile Dysfunction Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 2011, Volume 151, Number 4, Pages 405-410.
49. Markosyan T.G., Revenko S.V., Nikitin S.S., Mudraja I.S.. A novel method to diagnosticate vasculogenic erectile dysfunction by harmonic analysis of penile bioimpedance. Internationaler Kongress & Fachmesse (Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation) Euromedica  Hannover 31.05. - 01.06. 2012, P. 159 Ц 160.
50. Markosyan T.G., Korchaghkina N.B., Nikitin S.S.. Modern diagnostics, restorative treatment and rehabilitation patients with neurogenic disorders of urination and erection. Internationaler Kongress & Fachmesse (Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation) Euromedica  Hannover 31.05. - 01.06. 2012, P. 160 - 161.
51. Маркосян Т.Г., Ревенко С.В., Мудрая И.С. Диагностика пенильной сосудистой недостаточности с помощью изучения органного биоимпеданса. /Материалы XII  съезда Российского Общества Урологов, Москва 18 - 21 сентября 2012 г, стр. 39 - 40.
52. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С., Перец Е.Н. Особенности иннервации мышц тазового дна при стрессовом недержании мочи.  /Материалы XII  съезда Российского Общества Урологов, Москва 18 Ц 21 сентября 2012 г, стр. 223.
53. Маркосян Т.Г., Корчажкина Н.Б., Никитин С.С. Скрытые денервацонно-реиннервационные изменения мышц тазового дна у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. /Материалы XII  съезда Российского Общества Урологов, Москва 18 - 21 сентября 2012 г, стр. 223.
54. Никитин С.С., Корчажкина Н.Б., Маркосян Т.Г. Электромиографические характеристики мышц тазового дна в норме.  /Материалы XII  съезда Российского Общества Урологов, Москва 18 Ц 21 сентября 2012 г, стр. 224.
55. Маркосян Т.Г., Котенко К.В. Инновационные корргирующие технологии в восстановительном лечении расстройств мочеиспускания //Научно-практический журнал Физиотерапевт, №11, 2012, стр.13-17.
56. Маркосян Т.Г., Котенко К.В. Применение комбинированной магнитной стимуляции для лечения эректильной дисфункции// Научно-практический журнал Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, №12, 2012, стр.23-26.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине