Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Леонидзе Леван Давидович
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов.
Научный руководитель - профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН, доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц
Официальные оппоненты:
Профессор кафедры акуршерства и гинекологии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский научно-иследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрав РФ, доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина Профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.Н. Сеченова Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова Ведущая организация - ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет.
Защита диссертации состоится л_____ ____________ 2012 года в __ часов на заседании Диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 119333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).
Автореферат разослан л_____ ____________ 2012 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности (МС) в России за последние годы, он остается в 3 раза выше (15 на 100000 живорожденных в 2008 году (Росстат)), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных).
Одной из главных причин МС в России и во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах. Кровотечения входят в "большую пятерку" причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и "опасного" аборта. Акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих причин МС, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78% (Кулаков В.И., 2001).
По данным ВОЗ, из 530000 женщин, ежегодно умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Половина кровотечений вызвана гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. В акушерской практике невозможно найти более грозное осложнение, чем кровотечение в послеродовом периоде. Это распространенное состояние характеризуется стремительным развитием, быстрым возникновением необратимых системных изменений в организме, приводящих к гибели женщины.
В современном акушерстве доминируют гипотонические кровотечения.
Общепризнанными факторами риска развития гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: нарушение репродуктивного здоровья матери, затяжные роды, роды крупным плодом и аномалии родовой деятельности (Al-Zirqi I., 2008).
Необходимо осознавать, что выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как зачастую они бывают комбинированными. Так, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.
Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:
- несвоевременный гемостаз;
- неправильная оценка кровопотери;
- неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
- несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.
При прогрессирующем кровотечении важно быстро и адекватно оценить объем кровопотери. Недооценка потери крови замедляет ответную реакцию врачей на кровопотерю. Современные исследования показали, что даже опытный акушер допускает значительные ошибки в количественной оценке кровопотери, что требует обязательного пересчета для выяснения реальной потери крови (В.Е. Радзинский, 2008). Так, в соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития (информационное письмо от 13 марта 2008г. №1812-ВС), при визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - 20%.
Анализ последних научных данных свидетельствует о том, что массивное кровотечение почти всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком (Рогачевский О.В., 2007; Jirapinyo M., 2007).
Большое значение для выживаемости пациенток и риска развития тяжелых осложнений кровотечения имеет своевременная адекватная инфузионнотрансфузионная терапия (ИТТ). Промедление в начале введения инфузионных сред и несоответствующий объему кровопотери качественный либо количественный набор препаратов зачастую приводят к развитию выраженных гемодинамических нарушений с развитием полиорганной недостаточности. Широкое внедрение в акушерскую практику коллоидных растворов, качественных трасфузионных сред, кровезаменителей с функцией переноса крови позволило оптимизировать схемы инфузионной терапии при акушерских кровотечениях и улучшить исходы лечения (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2007; Bormanis J., 2008).
Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной ИТТ с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха лечения акушерских кровотечений в современных условиях (Bouwmeester F.W., 2005; В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, 2007).
Таким образом, снижение МС от акушерских кровотечений связано, с одной стороны, с выявлением и ведением беременных, угрожаемых по кровотечению, и профилактикой кровотечения, с другой, - со своевременной и полноценной терапией возникшего осложнения: остановкой кровотечения современными методами, коррекцией в системе гемостаза, внедрением новых технологий:
аутоплазмотрансфузии, реинфузии эритроцитов, рациональной инфузионнотрансфузионной и интенсивной терапией кровотечений, проведением адекватной терапии в последовом и послеродовом периодах.
За последние годы в России произошел качественный скачок в организации ургентной помощи при ПРК. На основании собственного и мирового опыта на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007) ведущими акушерами страны был разработан четкий современный стандарт терапии ПРК: рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии;
определены принципы первоначальной ИТТ; предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы. Данные рекомендации получили широкую популяризацию благодаря Национальному руководству по акушерству (под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е.
Радзинского, Г.М. Савельевой, 2007) и были внедрены в передовых лечебных учреждениях страны. Сотрудники кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН приняли активное участие в разработке и внедрении новых стандартов оказания помощи при ПРК. В настоящем исследовании мы задались целью проанализировать первые результаты их внедрения, так как в изученной нами литературе подобных сведений не обнаружено.
Цель исследования - улучшить исходы лечения массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинической характеристики женщин, роды у которых осложнились массивными кровотечениями в раннем послеродовом периоде;
2. Обосновать объемы и качественный состав препаратов для восполнения кровопотери при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде;
3. Оценить эффективность разработанного алгоритма ИТТ при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде.
Научная новизна работы заключается в расширении представлений о патогенезе и факторах риска массивных кровотечений в раннем послеродовом периодах. Впервые дана оценка эффективности современного российского протокола ИТТ при массивных кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах.
Научно-практическая значимость работы заключается в научнообоснованном комплексе мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи женщинам с массивными ПРК на основе установленных практических критериев эффективности протокола ИТТ.
Определена патогенетически обоснованная роль различных инфузионных сред и их сочетаний в комплексе лечения массивных ПРК.
Оценена эффективность современного российского протокола ИТТ при массивных кровотечениях в послеродовом периоде, что является обоснованием для его более широкого внедрения в практику.
Внедрение в практику.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР Российского университета дружбы народов, в практическую работу родильного дома №Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им. Баумана г.
Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению - д.м.н.
Т.В. Златовратская).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2010г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликована 1 научная работа, отражающая основные положения диссертации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Факторами риска ПРК, достоверно чаще других приводящими к массивной кровопотере, являются миома матки, гестоз и коагулопатия;
2. Оценка кровопотери, вычисляемая с дополнительным коэффициентом (при визуальном методе +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе +20%), а также представление объема кровотечения как процент от массы тела (а не только в абсолютных цифрах) позволяют избежать недооценки объема кровопотери, способствуют своевременному началу трансфузионной терапии.
3. В Внедрение протокола ИТТ прекращает широкое применение декстранов в качестве объемзамещающих средств при массивной акушерской кровопотере, что позволяет избежать их негативного влияния на систему свертывания крови, почечную фильтрацию, систему комплемента (аллергические реакции). Препараты ГЭК, напротив, ставшие препаратами выбора при лечении гиповолемии, позволяют безопасно предотвратить тяжелые осложнения геморрагического шока.
Свежезамороженная плазма крови (15-30 мл/кг) показана во всех случаях массивной кровопотери, так как является основным средством профилактики и лечения коагулопатии. Восполнение дефицита эритроцитов (cellsaver, эритроцитсодержащие компоненты крови) в соответствии с протоколом позволяет избежать тяжелой анемии у пациенток с массивными ПРК.
4. Современный российский протокол ИТТ является эффективным компонентом терапии массивных акушерских кровотечений. Его внедрение в комплексе с современными методами остановки кровотечения и интенсивной терапии позволяет предотвратить материнскую смертность избежать тяжелой анемии в послеродовом периоде, сократить сроки пребывания в стационаре.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 1источников, из них 46 на русском и 67 - на других языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Контингент, материалы и методы исследования В связи с тем, что до внедрения российского протокола ИТТ элементы современной ИТТ ПРК использовались в разной степени в предыдущие годы, мы не имели возможности провести статистическое сопоставление результатов современной терапии с архивными данными прошлых лет. Отклониться от протокола ИТТ и создать группу пациенток, не получавших современную терапию, мы посчитали невозможным по этическим соображениям. В сложившейся ситуации мы нашли возможность статистической оценки эффективности протокола ИТТ при массивной кровопотере, исходя из статистического принципа изменяющегося градиента. Заключается он в следующем: известно, что какой-либо численный параметр, изменяясь, приводит к пропорциональному отклонению другого параметра; если этого не происходит, значит, процессу помешал третий фактор.
Применительно к нашему исследованию: известно, что с увеличением объема кровопотери без соответствующей терапии ухудшается состояние больной (снижается артериальное давление, происходит снижение гемоглобина, увеличивается количество осложнений и т.д.); если при сравнении состояния пациенток с патологической и массивной кровопотерей подобных отклонений в состоянии нет, значит, этого не произошло в силу вмешательства третьего фактора - адекватной ИТТ. Таким образом, доказательством эффективности и адекватности современной схемы ИТТ является отсутствие тяжелых осложнений у пациенток с массивной кровопотерей.
В соответствии с целью и задачами научного исследования было обследовано 157 женщин, роды которых осложнились ПРК, а также их новорожденные. Анализу подверглись случаи ПРК, произошедшие в 2008г. на двух клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН: родильного дома №25 Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им.
Баумана г. Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению - д.м.н. Т.В. Златовратская). Пациентки были разделены на четыре группы, в зависимости от метода родоразрешения (вагинальные роды (n=59) и кесарево сечение (n=98)) и объема кровопотери. При вагинальных родах и при кесаревом сечении отдельные группы сформировали женщины с патологической (кровопотеря 1,1% до 1,5% от массы тела) и с массивной кровопотерей (кровопотеря 1,5% и более от массы тела).
Группа 1 - вагинальные роды и патологическая кровопотеря (n=41); Группа - вагинальные роды и массивная кровопотеря (n=18); Группа 3 - кесарево сечение и патологическая кровопотеря (n=68); Группа 4 - кесарево сечение и массивная кровопотеря (n=30).
Таким образом, изучено 109 случаев патологической кровопотери и случаев массивной кровопотери при ПРК.
Нами не проводилось сравнения результатов обследования пациенток после вагинальных родов и кесарева сечения между собой, так как разница в методе родоразрешения делала группы несопоставимыми. Статистическое сравнение выполнялось между группами с одинаковым методом родоразрешения и различным объемом кровопотери. Группа 1 сравнивалась с группой 2, а группа 3 - с группой в отдельности.
В программе исследования были использованы следующие методы:
- клинико-статистическая характеристика обследованных женщин и их новорожденных;
- ультрасонографический метод исследования;
- лабораторные методы исследования;
- статистическая обработка полученных результатов.
Обследование пар мать-новорожденный проводилось по следующей схеме:
изучение анамнестических данных, оценка течения родов и послеродового периода, характеристика новорожденных, результаты общих клинических и специальных методов обследования, статистический анализ результатов.
При сборе анамнеза, помимо стандартного исследования, акцентировалось внимание на предрасположенности женщины к акушерским кровотечениям (артифициальные аборты, воспалительные заболевания внутренних гениталий и половые инфекции, дисфункция яичников, заболевания системы крови, акушерские кровотечения в анамнезе).
Тщательно изучалось течение родов и послеродового периода, проводился хронометраж родового акта, вычисление длительности безводного периода, оценка травматизации мягких тканей половых путей и промежности, применения утеротоников. Проводились попытки выявления ятрогенных причин кровотечения:
немотивированной индукции и стимуляции родовой деятельности, амниотомии при "незрелой" шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения.
После заполнения специально разработанных статистических карт данные переносились в компьютерную базу данных по стандартному принципу. Для каждого качественного признака из первичной карты обследования была выбрана одна переменная в базе данных. Количественные признаки заносились в таблицу в незашифрованном виде.
Зарегистрированные данные были обработаны на персональном компьютере, оснащенном профессиональным пакетом прикладных программ для анализа статистической информации STATISTICA, версия 6.0. (серийный номер AXAR802D898511FA). Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей после создания таблиц сопряженности вычислялся критерий согласия 2 (кси-квадрат) и величины доверительных интервалов (p). Для количественных признаков вычислялось среднее арифметическое (М), ошибка средней арифметической (m), среднеквадратичное отклонение. Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применялись непараметрические методы (критерий Колмогорова-Смирнова).
Достоверность групповых отличий показателей оценивалась на основании tкритерия Стъюдента <0,05.
Все пациентки, включенные в исследование, получили ИТТ в соответствии с российским стандартом лечения ПРК. Данный стандарт утвержден на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007), основные положения стандарта изложены в информационном письме Минздравсоцразвития "Кровотечения в послеродовом периоде" от 13 марта 2008г. №1812-ВС.
Согласно стандарту лечения ПРК, основными звеньями борьбы с акушерскими кровотечениями являются:
1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза.
2. Мероприятия по остановке кровотечения.
3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).
Адекватная оценка кровопотери во время акушерского кровотечения представляет определенные сложности. Это связано с изменениями гемодинамики беременных даже в неосложненных случаях. Практическое применение клинической оценки степени кровопотери при ПРК затруднено, так как ОЦК к концу беременности возрастает на 35-40%, даже выраженная кровопотеря протекает без существенного изменения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Вычисление кровопотери по авторским формулам (М.И.
Боровского, Нельсона, В.А. Кулавского), основанным на лабораторных показателях, также не дают информации о кровопотере в реальном масштабе времени, так как изменение гематокрита может появиться только через 4 часа после массивной кровопотери и позже. Гемоглобин также изменяется с течением времени. Учитывая описанное ранее, и согласно стандарту лечения ПРК, кровопотеря нами высчитывалась с применением дополнительного коэффициента. Мы пользовались визуальным методом определения кровопотери (оценивались объем крови, собранный в почкообразный лоток, интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью) и прибавляли 30% от предполагаемой величины;
определяли вес операционного материала (В) и выполняли вычисление объема кровопотери по формуле Либова [Объем кровопотери = В/2 х 30%(при кровопотере более 1000мл - 20%)].
Для экстренного определения состояния гемостаза выполнялся тест по Lee - White - исследование времени свертывания цельной крови в пробирке. Тест отражает процесс образования протромбиназы преимущественно по внутреннему пути активации, тест мало чувствителен к низким концентрациям гепарина и имеет большой референтный интервал 5-12 мин. Объективные данные о системе гемостаза получали при анализе числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.
Необходимо отметить, что оценка кровопотери проводилась не только в абсолютных цифрах, но и в процентном отношении к массе тела и ОЦК больных.
Это позволило сделать оценку тяжести кровопотери индивидуальной, следовательно, более точной.
Кровопотерю от 1,1% до 1,5% от массы тела считали патологической, 1,5% и более - массивной.
Нами проводилась оценка тяжести кровопотери и клинических проявлений геморрагического шока в соответствии с клиническими признаками. Особое внимание уделялось кровопотере, определенной в процентах от массы тела, шоковому индексу Алговера - Бурри, диурезу.
Инфузионно-трансфузионная терапия проводилась одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее менялся согласно российскому протоколу ИТТ в зависимости от величины кровопотери.
При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществлялось переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.
Переливание эритроцитарной массы производилось при кровопотере, приближающейся к 25% ОЦК и выше. Применялась эритроцитарная масса до 3 дней хранения в консерванте CPD, до 5 дней - в консерванте CPDA-1.
Несмотря на то, что использование аппарата для реинфузии аутоэритроцитов при кесаревом сечении сопряжено с дополнительными трудностями, связанными с присутствием амниотических вод, 25 (25,5%) пациенткам вовремя операции выполнялась данная процедура. Для снижения осложнений применялся отдельный отсос для удаления амниотических вод, отмывание эритроцитов осуществлялось удвоенным объемом раствора.
Все препараты крови переливались с использованием лейкоцитарных фильтров.
Остановка кровотечения проводилась по стандартной схеме. Строго соблюдалась последовательность основных этапов лечения ПРК. При оперативном лечении сохранялась направленность на органосохраняющие вмешательства.
Результаты исследований и их обсуждение Клинико-анамнестическая характеристика пациенток.
Клинико-статистическое изучение обследованных женщин позволило установить следующее.
По возрасту, социальному статусу, росту и весу беременные женщины сравниваемых групп достоверно не различались.
Анамнестическая характеристика женщин по возрасту менархе в сравниваемых группах была идентичной. Продолжительность менструации также достоверных различий по группам не имела, и колебалась в среднем от четырех до пяти дней;
Среднее количество беременностей в группах достоверно не отличалось и составило приблизительно 3,01,4.
Экстрагенитальные заболевания не имели статистически значимых различий и наблюдались более чем у половины всех женщин. Превалировали заболевания органов дыхания.
Анализируя репродуктивное здоровье родильниц, мы выявили, что более 80% из них до наступления беременности имели одно или несколько гинекологических заболеваний. Доминировали среди них хронические воспалительные заболевания гениталий. Среди пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения, высокой была доля женщин с миомой матки, причем у родильниц с массивной кровопотерей (группа 4) частота миомы матки достоверно была выше (9 (30,0%) против 14 (20,6%) в группе 3).
Анализ течения беременности показал, что более чем у половины обследованных рожениц беременность имела осложненное течение. Лидирующее место в группах среди данных осложнений занимала угроза прерывания беременности (около трети всех случаев). Приблизительно у трети пациенток каждой группы отмечалась анемия легкой степени. Далее почти в равных долях выявлялись ранний токсикоз и гестоз. На фоне общего высокого показателя гестоза у всех обследованных женщин, нами отмечено достоверное различие в его частоте по группам среди пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения, (22 (32,4%) пациентки в 3 группе против 14 (46,7%) пациенток в 4 группе).
Сходная тенденция описывалась различными исследователями. Так, по данным О.В. Рогачевского (2007), наиболее тяжелые случаи кровопотери при кесаревом сечении сопряжены с хроническими изменениями гемостаза на фоне тяжелого гестоза, а также с нарушениями сократительной деятельности и тяжесть консервативной миомэктомии при кесаревом сечении.
Срок родов достоверно не отличался в исследуемых группах и составил в среднем 38,41,5 нед. беременности средиженщин, родивших через естественные родовые пути, и 37,51,5 нед. - при кесаревом сечении. Достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено. Приблизительно треть в каждой группе составили пациентки с преждевременными родами.
Большое значение для возникновения гипотонии в послеродовом периоде имеет истощение энергетических возможностей миометрия на фоне различных нарушений сократительной деятельности матки, нерационального использования средств родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности. К такому заключению пришли многие исследователи: Н.Ж. Джардемалиева, (2001), Al-Zirqi I., (2008).
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности наблюдалась в среднем у 20% женщин без различий по сравниваемым группам. Родостимуляция применялась у 19,5% рожениц 1 группы и у 22,2% рожениц 2 группы.
Родовозбуждение применялось у 4,9% женщин 1 группы и у 5,6% пациенток группы. Указанные различия статистически недостоверны.
Среди показаний к кесареву сечению доминировали: рубец на матке, миома матки, нарушения сократительной деятельности матки. Достоверно более высоким был процент миомы матки и тяжелого гестоза в группе 4. Так, частота миомы матки в 3 группе была 20,6%, а в 4 группе - 30,0%. Тяжелые формы гестоза были выявлены у 11,8% пациенток 3 группы и 20,0% женщин 4 группы. По данным Л.Х.
Нусратовой (2000), патологическая кровопотеря определяется у 31-54% родильниц с гестозами.
Изучив массо-ростовые показатели и состояние новорожденных, мы не выявили достоверных отличий в группах по данным параметрам.
Таким образом, как видно из клинической характеристики женщин, сравниваемые группы были статистически сопоставимы по основным клиническим параметрам и факторам риска возникновения послеродового кровотечения, что позволяет говорить о соблюдении принципа рандомизации в данном исследовании.
В то же время нами отмечено появление признаков, свойственных преимущественно массивной кровопотере: повышение частоты миомы матки и гестозов у женщин, роды которых завершились кесаревым сечением.
Анализ кровопотери и ее возмещения.
Среди причин послеродового кровотечения доминировали нарушения сократимости матки, выявленные у 51 (86,4%) пациентки после вагинальных родов и у 90 (91,8%) женщин, перенесших кесарево сечение (рис. 1). Причинами кровотечения также явились случаи приращения плаценты. Сходные данные в своих исследованиях получили А.С. Оленев (2008), Ю.Ю. Соколова (2005), по данным которой, у женщин с послеродовым кровотечением среди осложнений родового акта также лидировали слабость сократительной деятельности матки, превышая 30%.
Кровотечение было расценено как коагулопатическое у 4 (6,8%) родильниц после родов через естественные родовые пути и у 8 (8,2%) пациенток после кесарева сечения. Общая частота коагулопатических кровотечений среди всех женщин составила 7,6%. Частота коагулопатии как причины послеродового кровотечения достоверно выше в группах с массивной кровопотерей. Указанный показатель выше во 2 группе по сравнению с 1 группой более чем вдвое, и в 4 группе - в два раза выше, чем в 3 группе.
11 - Вагинальные роды, патологическая кровопотеря 2 - Вагинальные роды, массивная кровопотеря 3 - Кесарево сечение, патологическая 20 кровопотеря 4 - Кесарево сечение, массивная кровопотеря Гипотония Коагулопатия Прочие Рис. 1. Причины послеродового кровотечения по группам О положительной корреляционной связи между частотой гемостазиологических нарушений и объемом кровопотери говорят многие ученые:
Z. Papp (2003), Г.Д. Азизова (2004), R.C. McMorrow (2008) и другие. На наш взгляд, выявленная статистически значимая закономерность позволяет подтвердить, что коагулопатия является одним из факторов развития массивного послеродового кровотечения.
Средний объем кровопотери у женщин после вагинальных родов составил 1070201мл, по 1 и 2 группам составляя в среднем 850185мл и 1290218мл соответственно.
Нельзя исключить, что достоверная разница в указанном показателе обусловлена преобладанием применения баллонной тампонады в 1 группе. В связи с гипотоническим кровотечением четверти пациенток после вагинальных родов был установлен внутриматочный баллонный катетер: 13 (31,7%) пациенткам 1 группы, и только 2 (11,1%) женщинам 2 группы. Наши данные полностью подтвердили результаты исследования А.С. Оленева (2008), подробно изучившего проблему внутриматочной баллонной тампонады. Впрочем, у описанной тенденции может быть и другое объяснение: нельзя исключить, что применение методов консервативного гемостаза по отношению к женщинам 2 группы было недостаточно своевременным и активным, что могло привести к большей кровопотере.
В связи с неэффективностью консервативной терапии гипотонического кровотечения после вагинальных родов четырем пациенткам выполнена лапаротомия и наложение гемостатических швов по методу B-Lynch (двоим из группы (4,9%) и двоим - из 2 группы (11,1%)), в том числе в одном случае после постановки внутриматочного баллона (2 группа).
Двум пациенткам после вагинальных родов (по одной из группы 1 и группы 2) в связи с истинным приращением плаценты выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Усредненная кровопотеря женщин после кесарева сечения была 1257269мл, которая сложилась из 935192мл в 3 группе и 1580347мл - в 4 группе.
Некоторым пациенткам после кесарева сечения выполнялись дополнительные хирургические методы остановки кровотечения. В связи с гипотонией 21 пациентке (21,4%) выполнено наложение швов по B-Lynch. Пациентки, перенесшие гемостатическое прошивание матки, распределились по группам приблизительно равномерно: женщины 3 группы - 15 человек (22,1%), в 4 группе таких пациенток было 7 (23,3%). Трем пациенткам из 4 группы (10%) была выполнена надвлагалищная ампутация матки в связи с наличием миомы матки и кровотечения.
Таблица Инфузионно-трансфузионная терапия Инфузионно-трансфузионные среды Кристаллоиды Коллоиды Группы 1 абс. 15 9 38 3 25 0 15 (n=41) % 36,6 22,0 92,7 7,3 61,0* 0 36,6* 7,3* 2 абс. 6 4 16 2 18 0 16 (n=18) % 33,3 22,2 88,9 11,1 100* 0 88,9* 77,8* Вагин. абс. 21 13 54 5 43 0 31 роды % 35,6 22,0 91,5 8,5 72,9 0 52,5 28,(n=59) 3 абс. 19 16 58 6 50 3 23 (n=68) % 27,9 23,5 85,3 8,8 73,5* 4,4 33,8* 23,5* 4 абс. 10 8 26 4 30 2 30 (n=30) % 33,3 26,7 86,7 13,3 100* 6,66 100* 93,3* Кес. абс. 29 24 84 10 80 5 53 сечение % 29,6 24,5 85,7 10,2 81,6 5,1 54,1 34,(n=98) ВСЕГ абс. 50 37 138 15 123 5 82 О % 31,8 23,6 87,9 9,6 78,3 8,8 52,2 32,(n=157) * - статистически достоверная разница между сравниваемыми группами, p<0,05;
ты 5% Свеже 0,9% ( включая ГЭК ая плазма реинфузию ) Глюкоза Эритромасса замороженн декстрана желатины Электроли Производн Производн.
Производн.
Физраствор В группах 1 и 3 (с патологической кровопотерей) средний показатель ШИ составил 0,820,31 при вагинальных родах и 0,860,34 - при кесаревом сечении.
ШИ был значительно больше во 2 и 4 группах (с массивной кровопотерей): 1,10,и 1,30,32 соответственно.
Анурии и снижения почасового диуреза ниже 40мл/ч не было отмечено ни у одной пациентки. У большинства исследуемых почасовой диурез сохранялся на уровне 50-60мл/ч. У всех пациенток с массивной кровопотерей развитие геморрагического шока достигало умеренной степени (стадия II). Таким образом, по нашим данным, тяжелой степени геморрагического шока не было ни у одной пациентки. По данным многих авторов, применение комплекса современных методов остановки кровотечения и ИТТ позволяет избежать тяжелых последствий в большинстве случаев (И.А. Салов, 2007, Sinha P., 2007).
В связи с тем, что 25 пациенткам во время кесарева сечения выполнялась интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов, мы имели возможность сопоставить врачебную оценку кровопотери с данными аппарата cellsaver. Из них в 14 (56,0%) случаях врачебная оценка превысила данные по аппарату на 100-150мл.
В 11 (44,0%) произошла недооценка кровопотери, однако во всех случаях она не превысила 100мл. Данная методика позволила максимально объективизировать контроль врачебной оценки объема кровопотери. Сходные результаты получил в своем исследовании О.В. Рогачевский (2007).
При массивной кровопотере во 2 и 4 группах достоверно чаще применялись производные ГЭК (в 100% случаев), свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Данный факт, а также изучение частоты использования других инфузионных сред подтверждает соответствие фактически проводимой терапии объему кровопотери по тому стандарту, который принят российскими акушерами в настоящее время, что имеет ключевое значение для нашего исследования.
Применение производных декстрана (реополиглюкин) сведено до минимума и использовалось лишь во время кесарева сечения в среднем в 5,1% случаев. Нами также отмечено, что производные желатины использовались в 7,3-13,3% случаев (в зависимости от группы). В отличие от препаратов ГЭК, которые за счет силиконизирующего эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, фибриногена, производные желатины не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. Поэтому применение препаратов типа гелофузина оправдано только при ДВС-синдроме.
С целью профилактики и эффективного купирования ДВС-синдрома выполнялась трансфузия СЗП (при кесаревом сечении в группе 4 в 100% случаев), вводились селективные ингибиторы фибринолиза (трансамин) в дозах 500-1500мг приблизительно 20% женщин в каждой группе.
Течение послеродового периода.
Анализ течения послеродового периода у пациенток исследуемых групп показал, что наиболее частым осложнением его была анемия. К третьим суткам анемия легкой степени была обнаружена у 12 (20,3%) пациенток после вагинальных родов (в группе 1 - 8 (19,5%) родильниц, в группе 2 - 4 (22,2%)) и у 25 (25,5%) пациенток после кесарева сечения (в группе 3 - 16 (23,5%) родильниц, в группе 4 - (30,0%). Анемия средней степени тяжести осложнила течение послеродового периода у 21 (35,6%) пациентки 1 и 2 групп (по группам соответственно 14 (34,1%) и 7 (38,8%)) и у 47 (48,0%) женщин, перенесших кесарево сечение (по 3 и 4 группам соответственно 31 (45,6%) и 16 (53,3%)). При анализе анемии на 3 сутки после родов достоверной разницы между подгруппами выявлено не было, тяжелой анемии не было ни у одной пациентки.
Анализ гемоглобина крови проводился в первые и третьи сутки после родов, когда завершалась комплексная ИТТ после массивной кровопотери. У женщин после вагинальных родов, у которых средняя кровопотеря составила 1070201мл, средний уровень гемоглобина на 3 сутки после родов составил 101г/л. Данный показатель достоверно не отличался по группам (105г/л в 1 группе и 97г/л во группе).
У пациенток после кесарева сечения со средней кровопотерей 1257269мл среднее значение гемоглобина, исследованное на 3 послеоперационные сутки, составило 97г/л, которое по группам распределилось следующим образом: группа - 101г/л; группа 4 - 93г/л, статистически достоверной разницы не выявлено (табл.2).
Таблица Основные гемоконцентрационные показатели на третьи сутки после ПРК Эритроциты Гемеглобин (г/л) Гематокрит (%) Группы (млн/л) 1 (n=41) 1056,56 31,22,64 3,20,2 (n=18) 977,93 29,53,45 3,00,3 (n=68) 1015,86 30,12,26 3,10,4 (n=30) 938,37 28,83,72 2,90,Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами (p<0,05) не выявлено.
Таблица Основные показатели гемостаза на третьи сутки после ПРК Фибриноген ВСК (мин.) АЧТВ (сек.) ПТИ (%) Группы (г/л) 1 (n=41) 6,50,48 35,81,32 33,30,18 98,31,2 (n=18) 7,10,46 36,62,12 3,00,13 97,43,3 (n=68) 6,90,55 36,31,18 3,10,15 96,32,4 (n=30) 7,40,52 36,91,25 2,90,21 95,72,Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами (p<0,05) не выявлено.
На фоне ИТТ показатели гемостаза на третьи сутки после ПРК были в пределах, характерных для изокоагуляции (табл. 3).
Таблица Основные биохимические показатели на третьи сутки после ПРК Группы 1 (n=41) 57,81,34 14,81,37 5,00,19 3,80,17 137,34,2 (n=18) 56,42,43 14,92,14 5,20,27 3,60,25 136,25,3 (n=68) 57,31,76 14,51,23 4,90,17 3,70,19 137,12,4 (n=30) 56,82,19 15,11,66 5,10,23 3,50,24 135,33,Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами (p<0,05) не выявлено.
Оценивая полученные биохимические показатели, можно отметить гипопротеинемию во всех исследуемых группах. Остальные показатели находились в пределах нормы. Достоверных различий между сравниваемыми группами не обнаружено.
Калий Общий Общий Натрий ( ммоль / л ) Мочевина ( ммоль \ л ) ( ммоль \ л ) белок ( г / л ) ( мкмоль / л ) билирубин У женщин после родов через естественные родовые пути отмечено 3 случая (5,1%) инфекционно воспалительных осложнений в послеродовом периоде (2 - в группе, 1 - во 2 группе), которые были представлены эндометритом, лохиометрой и субинволюцией матки. После кесарева сечения подобные осложнения встречались несколько чаще, однако также без статистического различия по группам: 9 (9,2%) случаев (6 - в 3 группе, 3 - в 4 группе).
Бльшая часть женщин после вагинальных родов выписана из стационара на 4-6 сутки (без статистической разницы по группам). Пациентки, родоразрешенные путем кесарева сечения, чаще выписывались на 7-9 сутки. Статистически достоверной разницы по группам в данном показателе не выявлено.
Заключение.
Таким образом, необходимо акцентировать внимание на следующих позициях, являющихся основополагающими в диссертационном исследовании.
Сравниваемые группы пациенток, сформированные в нашем исследовании и включающие женщин, родивших через естественные родовые пути и путем кесарева сечения, достоверно отличаются по показателям кровопотери в раннем послеродовом периоде. Разделение на 4 группы с учетом объема кровопотери обоснованно и необходимо для соблюдения статистического принципа изменяющегося градиента;
Нами подтверждена эффективность применения Российского (2007) стандарта ИТТ кровотечений в послеродовом периоде при лечении всех исследованных пациенток с соблюдением принципов индивидуального подбора качественного и количественного состава инфузионно-трансфузионных сред.
В ходе исследования установлено, что основные показатели, отражающие эффективность ИТТ, в подгруппах с заведомо различным объемом кровопотери не выявляют статистически достоверных различий в результатах лечения.
Нами выявлено, что при лечении по стандарту ИТТ негативный эффект массивной кровопотери нивелировался и привел к исходу кровотечения, сходному с показателями женщин, чья кровопотеря в послеродовом периоде была существенно меньше.
Выводы 1. Пациентки с массивным кровотечением, независимо от метода родоразрешения, характеризуются достоверным повышением частоты коагулопатии как причины послеродового кровотечения (более 16%). Факторами, повышающими риск массивной кровопотери при кесаревом сечении, являются миома матки (30,0%) и гестоз (46,7%).
2. Оценка кровопотери, вычисляемая с дополнительным коэффициентом (при визуальном методе +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе +20%), максимально соответствует объективным данным при инструментальной оценке (по величине возвращенных эритроцитов аппаратом для реинфузии). Недооценка кровопотери происходит менее чем в половине случаев и не превышает 100мл. Представление объема кровотечения как процент от массы тела является эффективным способом борьбы с недооценкой акушерской кровопотери, что свидетельствует о своевременном начале ИТТ.
3. Главенствующая роль среди объемзамещающих средств в ИТТ массивной кровопотери должна быть отведена препаратам ГЭК, которые позволяют существенно ограничить использование декстаранов (полиглюкин - 0%, реополиглюкин - 5,1%) и производных желатины.
4. Применение трансфузионных сред (свежезамороженной плазмы и эритромассы) позволяет избежать тяжелых коагулологических нарушений, предотвращает тяжелую анемию, нивелирует гемоконцентрационные отклонения;
5. Эффективность стандарта ИТТ при массивном ПРК подтверждается отсутствием материнской смертности, случаев тяжелой анемии в послеродовом периоде, достоверных различий в количестве послеродовых инфекционновоспалительных осложнений и сроках выписки пациенток (в сравнении со случаями патологической кровопотери).
Практические рекомендации 1. Оценку кровопотери при ПРК необходимо проводить с учетом дополнительного коэффициента (при визуальном методе +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе +20%). Для обеспечения индивидуальной оценки кровопотери необходимо представлять ее как процент от массы тела и ОЦК.
2. Программа ИТТ должна быть построена по принципам Российского протокола ИТТ. Важно своевременное начало инфузии, широкое использование препаратов ГЭК, ограничение применения декстранов, при массивной кровопотере обязательно использование плазмы, эритромассы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Леонидзе Л.Д., Оленев А.С., Апресян С.В. Оптимизация лечения послеродовых акушерских кровотечений. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология - 2010. - №5. - С.9095.
2. Леонидзе Л. Д. Оптимизация лечения послеродовых, акушерских кровотечений. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии. Мать и дитя в кузбассе - 2011.- №1.- С.84-87.
еонидзе Леван Давидович (Россия) Инфузионно-трансфузионная терапия в комплексе лечения массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде Диссертационное исследование посвящено актуальной проблеме современного акушерства - инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) послеродовых кровотечений (ПРК). Факторами риска ПРК, достоверно чаще других приводящими к массивной кровопотере, являются миома матки, гестоз и коагулопатия. Оценка кровопотери, вычисляемая с дополнительным коэффициентом (при визуальном методе +30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе +20%), способствуют своевременному началу трансфузионной терапии. ИТТ в соответствии с Российским стандартом позволяет избежать случаев материнской смертности, тяжелой анемии, сократить койко-день.
Leonidze Levan Davidovich (Russia) УInfusion and transfusion therapy in a complex of massive postpartum hemorrhage treatmentФ The dissertation research is devoted to the actual problem of modern obstetrics - postpartum hemorrhage (PPH). The risk factors for massive PPH are: uterine myoma, gestosis, coagulopathy. The valuation of blood loss amount with extra coefficient (plus 30% to visual method, plus 20% to gravimetric method) furthers to start therapy in proper time. Infusion and transfusion therapy according to the Russian standard of medical treatment of PPH permits to avoid maternal mortality, severe anemia, to abbreviate hospitalization period.