Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

МУШКОВА ИРИНА АЛЬФРЕДОВНА

ИНФРАКРАСНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА
В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРМЕТРОПИИ, ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОГО И СМЕШАННОГО АСТИГМАТИЗМА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011

  Работа выполнена в ФГУ МНТК Микрохирургия глаза

  им. акад.С.Н. Федорова Росмедтехнологии

Научный  консультант:                доктор медицинских наук

Дога Александр Викторович

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук,  профессор

Сидоренко Евгений Иванович.

доктор медицинских наук

Кишкина Влентина.Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Александрович

Ведущая организация:.        Учреждение Российской академии  медицинских наук НИИ глазных  болезней РАМН

Защита состоится  л  3 октября    2011 г.  в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета по защите  докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ Межотраслевой  научно-технический комплекс Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии по адресу: 127486 Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова МЗ Росмедтехнологии

Автореферат разослан         июля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета  д.м.н. Агафонова В.В.

 

Список использованных в работе сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита АДФ- аденозиндифосфорная кислота АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ВГД - внутриглазное давление ВРСП - время разрыва слезной пленки ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза  дБ - децибелы дптр. - диоптрия  DTK - диодная термокератопластика ИК - инфракрасный ИК Yag-Ho лазер - инфракрасный гольмиевый лазер ИК YAG Er лазер  инфракрасный эрбиевый лазер ТК - лазерная термокератопластика  ДГ- лактатдегидрогеназа КЛ - контактные линзы КМ - конфокальная микроскопия КФК - креатинфосфокиназа МГТУ им. Н.Э. Баумана - Московский государственный технический университет имени Н.Э. Баумана МДА Цмалоновый диальдегид МКОЗ - максимально корригируемая острота зрения НКОЗ - низкоконтрастная острота зрения ОАА - объем абсолютной аккомодации

ОЗ - острота зрения ОЗБК - острота зрения без коррекции ОКТ - оптическая когерентная томография ПКЧ - пространственно-контрастная чувствительность ПЭК - плотность эндотелиальных клеток ПЧ - Пространственная частота тестовых изображений С - секторальная ЛТК СРО - свободно-радикальное окисление СЖ - слезная жидкость СП - слезная пленка ССГ - синдром сухого глаза СОД - супероксидидмутаза ТАГ - триацилглицериды ФГУ МНТК МГ - Федеральное государственное учреждение УМежотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова РосмедтехнологииФ ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ФСК - функциональный слезный комплекс ЦС ЛТК циркулярно-секторальная ЛТК

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Гиперметропия составляет среди всех аметропий 41-64% (Аветисов С.Э.,1993; Сергиенко Н.М., 1991). Кроме снижения зрения вдаль и вблизи, у пациентов возникают астенопические жалобы при работе на близком расстоянии, от 25 до 95% гиперметропов страдают амблиопией, расстройством бинокулярного зрения и косоглазием (Ивашина А.И. с соавт., 1995).

Очковая и контактная коррекция часто не обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию пациентов с гиперметропией (Федоров С.Н. с соавт., 1984,1992,1994;  Barraquer J.I., 1980), по этому методы лазерной коррекции этой аномалии рефракции в последнее время получили широкое распространение.

Появление лазерного кератомилеза (ЛАЗИК), сущность которого заключается в эксимерлазерном испарении только стромальной части роговицы, значительно расширило возможности коррекции аметропий. Но ЛАЗИК - дорогостоящий метод, не лишен осложнений, связанных, прежде всего, с воздействием излучения на центральную оптическую зону и возможностью помутнения роговицы, повышением внутриглазного давления и др. (Балашевич Л.И., 2002, 2009; Шелудченко В.М., 2003; Alio J.I., 2000; Rosman M., 2008 и др.). Поэтому всегда была привлекательна возможность усиления оптики роговицы путем воздействия только на ее периферическую часть (Федоров С.Н. с соавт., 1987; Семенов А.Д. с соавт., 1991, 1999; Гацу А.Ф., 1983, 1996; Куликова И.Л., 2006, 2009).

Инфракрасная лазерная коррекция гиперметропии - лазерная термокератопластика, основана на способности коллагеновых волокон роговицы к сокращению в результате теплового воздействия. Основанием для этого является то, что водосодержащие ткани глаза имеют резко выраженные максимумы поглощения именно в среднем инфракрасном  диапазоне (Чечин П.П., 1997; Эскина Э.Н., 1999; Attia W., et al., 2000). В результате меняется форма роговицы - увеличивается радиус кривизны на периферии, уменьшается в центре, усиливая ее оптическую силу (Волков В.В. с соавт., 1985, 1991; Семенов А.Д. с соавт., 1986; Паштаев Н.П. с соавт., 2002; Куликова И.Л. с соавт., 2004, 2006, 2009; NanoY.D., Muzzin S., 1998; Eggink C.A. et al., 2000; Hycl J. et al., 2003; Ooi EH. et al., 2008.

Излучение в инфракрасном спектральном диапазоне является перспективным для рефракционной хирургии и может стать наиболее универсальной альтернативой эксимерным лазерам. В настоящее время известно несколько инфракрасных лазеров как с ламповой накачкой, так и диодных  с длиной волны 10,6 мкм, 1,54 мкм, 1,86 мкм, 2,06 мкм, 2,08 мкм, 2,12 мкм и других, имеющих клиническое применение. Но отсутствие стандартизованных технологий, отработанных режимов воздействия, глубокого изучения действия излучения на ткани глаза ограничивает широкое внедрение лазерной термокератопластики в рефракционную лазерную хирургию.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является создание системы коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма на основе  лазерной термокератопластики.

Для достижения  цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать медико-технические требования для создания новой инфракрасной лазерной установки для кератокоагуляции при коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма на основе изучения физических аспектов, термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия инфракрасного излучения с роговичной тканью.
2. Рассчитать рефракционный эффект кератокоагулята, обосновать факторы, его определяющие  и разработать  программу расчетов  рефракционных  операций, связанных с энергетическим воздействием на роговицу инфракрасной лазерной системы ОКО-1.
3. На основе экспериментальных исследований изучить условия протекания денатурации коллагена и динамики репаративного процесса в роговице при воздействии инфракрасного лазерного излучения, оценить  безопасность выбранных режимов лазерной термокератопластики при воздействии офтальмологической лазерной системы ОКО-1.

4.        Разработать медицинскую технологию лазерной термокератопластики коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма на базе данной установки.

5.        Изучить клинические, in vivo морфологические и метаболические особенности регенерации роговицы в динамике послеоперационного периода.

6.        Оценить клинико-функциональные результаты коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма с использованием офтальмологической лазерной системы ОКО-1.

7.        Разработать методику лазерной термокератопластики для коррекции пресбиопии и изучить функционально-эргономические показатели у пациентов с гиперметропией и пресбиопией после операции.

8.        Провести сравнение клинико-функциональных результатов и качества оптики после операций лазерной термокератопластики и ЛАЗИК на однотипных группах пациентов.

Научная новизна исследования

1.        Впервые разработаны медико-технические требования к  новой инфракрасной лазерной установке для коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма, которые реализованы в отечественной лазерной офтальмологической установке ОКО-1.

2.        Экспериментальными исследованиями доказано, что установка ОКО-1 позволяет получить интрастромальный кератокоагулят без повреждения эндотелия, исключает деструктивное воздействие лазерного излучения за пределами зоны воздействия.

3.        Математическая модель тепловых процессов в роговице при лазерной термокератопластике позволяет определять оптимальные параметры энергетического воздействия;

4.        Математическая модель деформации роговицы и  программа расчета рефракционного эффекта при коррекции гиперметропии и астигматизма на установке ОКО-1 позволяет достигнуть точности коррекции 1,0 дптр. от планируемой в 71,2 % случаев при сферической гиперметропии, 69,7 % - при гиперметропическом и 95,9 % - при смешанном астигматизме.

5.        Создана эффективная и безопасная  медицинская технология лазерной термокератопластики при коррекции гиперметропии до 3,0 дптр., пресбиопии,  гиперметропического и смашанного астигматизма до 3,5 дптр. на базе установки ОКО-1.

Практическая значимость работы

1.        На основе изучения физических аспектов, термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия  инфракрасного  излучения с роговичной тканью, разработаны медико-технические требования к  новой инфракрасной лазерной установке для кератокоагуляции  и реализованы при создании отечественной лазерной офтальмологической установки ОКО-1, которая является серийно выпускаемым офтальмологическим прибором.

2.        Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику метод лазерной термокератопластики на базе установки ОКО-1, позволяющий добиться высоких и стабильных результатов при коррекции гиперметропии до 3,0 дптр, пресбиопии,  гиперметропического и смашанного астигматизма до 3,5 дптр и обеспечивающий медицинскую реабилитацию пациентов;

3.        Разработанная математическая модель тепловых процессов в роговице позволяет моделировать процессы кератокоагуляции  при разработке новых лазеров инфракрасного диапазона.

4.        Разработанная методика лазерной термокератопластики для коррекции пресбиопии в сочетании с гиперметропией, основанная на формировании рефракции цели с учетом состояния аккомодационной функции глаза, позволяет добиться высоких показателей остроты зрения и тонких зрительных функций у гиперметропов пресбиопов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный метод коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма - лазерная термокератопластика на базе лазерной системы ОКО-1, является эффективным и безопасным, а полученные результаты - стабильными при наблюдении в течение 5 лет.
2. Разработанные и реализованные в установке ОКО-1 параметры и алгоритмы лазерной термокератопластики являются безопасными для применения в клинике, позволяют получить интрастромальный кератокоагулят с минимальным повреждением эпителия, интактным эндотелием, исключают деструктивное воздействие лазерного излучения за пределами зоны воздействия.

3. Математическая программа моделирования тепловых процессов в роговице, прогнозирования и расчета рефракционного эффекта лазерной термокератопластики позволяет определять оптимальные параметры энергетического воздействия, достигнуть точность коррекции 1,0 дптр. от запланированной в 71,2 % случаев при сферической гиперметропии, 69,7 % - при гиперметропическом и 95,9 % - при смешанном астигматизме, что позволяет считать лазерную термокератопластику  на базе установки ОКО-1 и методом выбора в системе кераторефракционной хирургии гиперметропии.

Апробация работы        

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 6-м Всесоюзном координационном совещании по спектроскопии полимеров (Минск, 1989),  Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 1990), научно-технической конференции Прикладные проблемы лазерной медицины (Москва, 1993), 6-м съезде офтальмологов России (Москва, 1994),  научно-практической конференции Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий (Москва, 1999), 7-м и 8-м съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005), Всероссийской научно-практической конференции Федоровские чтения (Москва, 2002, 2006), научно-практической конференции Новые лазерные технологии в офтальмологии (Калуга, 2002), 3-й и 4-й Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003, 2006), международной конференции Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине (Минск, 2004), Международной научно-практической конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых Актуальные проблемы офтальмологии (Москва, 2006, 2007), Всероссийской конференции Ерошевские чтения  Клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения (Самара, 2007), 105 DOG Congress (Berlin, 2007), Nidek Navex Seminar Middle East & Africa (Dubai, 2007), научно-клинической конференции в ФГУ МНТК МГ (Москва, февраль, март, декабрь 2010).

Внедрение в практику

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития выдала разрешение на применение новой медицинской технологии Инфракрасная лазерная кератопластика в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма  ФС № 2010/148 от 6 мая 2010. Разработанная технология используется в Центре лазерной хирургии ФГУ МНТК МГ, в глазном отделении детской Морозовской больницы (Москва), в глазном отделении госпиталя им. Бурденко (Москва). С помощью разработанной технологии за последние годы выполнено более 2 500 операций ЛТК с высокими функциональными результатами. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению отечественных и иностранных специалистов Научно-педагогического центра ГУ МНТК МГ,  для обучения студентов на кафедре глазных болезней МГМСУ.

Публикации

Опубликовано 63 научные работы, 15 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 в зарубежных лицензируемых журналах, 1 монография в зарубежном издании, 5 - в материалах зарубежных специализированных конференциях, 1 регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ на новую медицинскую технологию, получено 2 патента и 1 свидетельство РФ на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 64 рисунками. Список литературы включает 388 источников, из которых 149 - отечественных и 233 - иностранных.

Спекртоскопические, калориметрические и теоретические исследования, включенные в главы 2 и 3 проводились совместно с лабораторией Методы и устройства управления оптическим излучением НИИ радиоэлектроники и лазерной техники МГТУ им. Н.Э. Баумана (зав. лабораторией - С.И. Хоменко).

Морфологические исследования, включенные в главу 2, выполнены совместно с сотрудниками лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза ФГУ МНТК МГ (старший научный сотрудник В.И.Васин и научный сотрудник Е.В. Ларионов).

Математическое моделирование теплофизических процессов в роговице при ЛТК выполнено совместно с сотрудниками сектора теплофизических исследований факультета Космонавтики Московского авиационного института (канд. тех. наук Н.А. Божков, В.М. Карпов).

Математическая модель деформации роговицы глаза после ЛТК и программа прогноза рефракционного эффекта разработана совместно с заведующим отделом научно-математического обеспечения ФГУ МНТК МГ (канд. тех. наук А.Н. Бессарабов).

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Теоретическое обоснование и оптимизацию конструкционных параметров ИК лазерной системы для кератокоагуляции проводили на основе термодинамических расчетов и математического моделирования процессов взаимодействия ИК излучения с роговичной тканью.

В экспериментальной части работы исследования велись в направлении определения оптимальных энергетических параметров ЛТК, условий протекания денатурации коллагена, динамики репаративного процесса в роговице и оценки безопасности выбранных режимов ЛТК на основе спектроскопических, калориметрических и морфологических методов. Для этого в рамках  спектроскопических исследований использовали 9 трупных роговиц человека. Эксперименты in vivo выполняли на 22-х роговицах 11-ти кроликов породы шиншилла при калориметрических исследованиях и на 24Цх глазах 12-ти кроликов при морфологических исследованиях. Результаты последних оценивали на основании данных сканирующей, электронной и световой микроскопии полутонких срезов с подкраской толуидиновым синим.

Результаты клинических исследований базировались на результатах проведения ЛТК и ЛАЗИК на 1236-ти глазах 876-ти пациентов при гиперметопии, пресбиопии, гиперметропическом и смешанном астигматизме. На 962-х глазах 726-ти пациентов была выполнена операция ЛТК, на 264-х глазах 150-ти пациентов - ЛАЗИК (табл.1). Из 876-ти пациентов 442 (50,5%) были женщины, 434 (49,5%) - мужчины. Средний возраст (М± ) 46.18±0.97 лет (от 16 до 66 лет).

Исследования пациентов проводили по технологии, принятой в ФГУ МНТК МГ. Технология включала в себя как общеофтальмологические, так и специальные методы, такие как биомикроскопия, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, гониоскопия, авторефрактометрия, офтальмометрия, определение остроты и поля зрения, офтальмотонометрия, ультразвуковая биометрия и кератопахиметрия, кератотопография, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, конфокальная микроскопия роговицы.

Таблица 1

Распределение глаз пациентов по типу операции, 
виду и степени рефракции по сфероэквиваленту (дптр)

Вид и степень аномалии рефракции (дптр.)	ТК	АЗИК	ВСЕГО
Hm до 1,5	15 (13,0%)	92 (7,5%)	251 (20,5%)
От 1,75 до 3,0	247 (20,1%)	138 (11,2%)	385 (31,3%)
Более 3,25	113 (9,2%)	34 (2,8%)	147 (26,7%)
Всего:	519 (42,3%)	264 (21,5%)	783 (63,8%)
Ast простой гиперметропический	111 (9,1%)	-	111 (9,1%)
Сложный гиперметропический	274 (22,4%)	-	274 (22,4%)
Смешанный	58 (4,7%)	-	58 (4,7%)
Всего:	AstЦ443 (36,2%) Hm-519 (42,3%)	264 (21,5%)	1226 (100%)

Офтальмоэргономические исследования зрительных функций включали в себя исследования пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ), чувствительности к ослеплению, низкоконтрастной остроты зрения (НКОЗ), чувствительности к засвету, гетерофориий (горизонтальных и вертикальных) и порогов стереоскопического зрения.

Для оценки состояния функционального слезного комплекса (ФСК) использовали тест Ширмера-1 и тест Ширмера-2 (модификация Jones), тест оценки времени разрыва слезной пленки (ВРСП).

Биохимическое исследование слезной жидкости (СЖ) включало анализ показателей общего белка, мочевины, мочевой кислоты, активности γ- глутамилтранспептидазы (ГГТП), α-амилазы, триацилглицеридов (ТАГ), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, малонового диальдегида (МДА), глюкозы, холестерина. 

Компьютерную обработку данных исследований проводили с использованием стандартных статистических программ.

Разработка медико-технических требований для создания новой ИК

азерной установки для кератокоагуляции на основе изучения

физических аспектов, термодинамических расчетов

и математического моделирования процессов взаимодействия ИК

излучения с тканью роговицы

Разработка технологических аспектов ЛТК являлась основой для медико-технических требований новой отечественной ИК лазерной установки и велась в направлении определения оптимальных энергетических параметров - длины волны и энергии лазерного излучения.

Результаты проведенных нами спектроскопических исследований позволили определить коэффициенты пропускание роговицы для любой нужной длины волны в диапазоне 1,0 - 2,3 мкм и подбирать лазерное излучение под конкретную задачу. Исследования показали, что длина волны 1,32 мкм (89%; 960 мкм-1) с высоким коэффициентом пропускания является травматичной для роговицы и не может быть рекомендована к использованию в технологии ЛТК. С другой стороны, излучение с длиной волны 1,88 мкм имеет коэффициент пропускания всего 10% (0,49 мм-1), что вызывает поверхностную, неэффективную кератокоагуляцию, хотя и безопасную для эндотелия. Промежуточное положение занимают излучения с длиной волны 1,54 (60% - 0,9 мм-1), 2,06 и 2,09 мкм (32% - 0,74 мм-1 и 38% - 0,78мм-1). Оптимальным с точки зрения глубокой и равномерной коагуляции роговицы является излучение с длиной волны 1,44 и 2,12 мкм (51 и 50% пропускания). Мы отдали предпочтение длине волны 2,12 мкм, так как при генерации излучения 1,44 мкм технически затруднена селекция данной длины волны от излучения 1,32 и 1,06 мкм, имеющих повышенную проникающую способность в роговице. Длина волны 2,12 мкм является когерентным излучением в заданном оптическом диапазоне.

Использование методов математического моделирования позволило проанализировать влияние режимов лазерного воздействия на температурные поля и размеры зон тканевого повреждения при ЛТК. В результате создана математическая модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице, позволяющая рассчитывать распределение температуры в зоне воздействия для любого сочетания параметров роговицы и режимов работы лазерной установки.

Проведенные расчеты показали, что рефракционный эффект кератокоагулята определяется совокупностью его геометрических и пространственных характеристик (объема, формы, высоты и глубины формирования). Расчетные параметры коагулята были внесены в созданную математическую модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице. Это позволило рассчитывать рефакционный эффект ЛТК с учетом  распределение температуры в зоне воздействия. 

Разработанные параметры оптической системы фокусировки лазеров с оптимальными значениями длины волны 2,12 мкм позволили получать кератокоагуляты заданного объема и глубины.

На базе разработанных параметров и режимов работы в МГТУ им. Н.Э. Баумана была создана новая отечественная ИК лазерная установка, получившая название ОКО-1.

Экспериментальное обоснование применения ИК лазерной системы

ОКО-1 в рефракционной хирургии роговицы

Экспериментальная часть работы была направлена на изучение условий протекания денатурации коллагена, динамики репаративного процесса в роговице и оценку безопасности выбранных режимов ЛТК на основании калориметрических и морфологических исследований. 

Калориметрические исследования

Целью этой части работы явилось изучение температурного диапазона, условий протекания денатурации коллагена роговицы и определение необходимого объема энергетического воздействия для формирования кератокоагулята заданных параметров.

Калориметрические исследования были проведены на 12-ти нативных роговицах 6-ти кроликов. Анализ полученных термограмм показал, что денатурация роговицы состоит из 2-х процессов, характеризующихся двумя пиками:  малый - денатурация белков и полисахаридов, находящихся в клетках эпителия и стромы роговицы с максимумом температуры 57,5 С и большой пик, определяющий процессы денатурации коллагена, с максимумом  63,5 С.

Для определения физиологического состояния роговицы в процессе репарации было проведено калориметрическое исследование еще 10-ти роговиц 5-ти кроликов спустя 30 суток после ЛТК. Отмечено изменение термодинамических параметров малого пика - температура плавления понизилась на 2С, а амплитуда пика повысилась, это подтвердило протекание интенсивных репаративных процессов, происходящих к 1 месяцу после операции.

Определив температуру денатурации коллагена, была вычислена удельная энтальпия (необходимая энергия для денатурации ткани единичной массы) структурного перехода коллагена, равная 47,8+1,04 Дж/г, в том числе для основного пика - 33,3+1,61 Дж/г. Данные исследования были внесены в созданную математическую модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице и оптимизированную на основе выявленной зависимости рефракционного эффекта коагулята от пространственных и геометрических его характеристик. Это позволило рассчитывать рефакционный эффект ЛТК с учетом  распределение температуры в зоне воздействия для любого сочетания параметров роговицы и режимов работы лазерной установки.

Морфологические исследования роговицы при оптимальном и максимальном воздействии лазерной энергии длиной волны 2,12 мкм

При равном коэффициенте поглощения излучения уровень энергии является основным повреждающим фактором. Поэтому морфологические исследования проводили после воздействия лазерного излучения в выбранном оптимальном и избыточном энергетическом режиме.

Объектом исследований служили 24 глаза 12-ти кроликов. Под местной анестезией наносились 24 лазерных кератоаппликации по двум окружностям с диаметром 6,0 и 7,0 мм. Энергия определялась по разработанной программе расчетов и на  правом глазу составляла 90,6 мДж, на левом - 120,5 мДж. Сроки наблюдения составили 1 час, 3-и, 7-е, 14-е сутки, 1 и 3-и месяца после ЛТК. Передняя и задняя поверхности роговицы исследовались при помощи сканирующей микроскопии. Ультраструктура клеток и волокон стромы, эпителия и эндотелия была подвергнута электронной микроскопии  с предварительной  световой микроскопией полутонких срезов с подкраской толуидиновым синим.

На трансмиссионной электронной микроскопии коагулята по степени хаотичности расположения коллагеновых пластин и наличию ожоговых глыбок стромального материала была выделена интактная, переходная и зона коагуляции. В центре кератокоагулята - термическая деструкция коллагеновых молекул, испарение воды и летучих фрагментов (зона коагуляции). Соседние зоны подвергнуты слабому тепловому воздействию, характеризующемуся процессами денатурации (переходная зона).

Исследования сканограммы эндотелия сразу после операции при оптимальной энергии ЛТК не выявили никаких патологических отклонений. Сканограммы эндотелия при избыточной энергии продемонстрировали отсутствие эндотелиальных клеток под коагулятом и на расстоянии от него.

Исследования полутонких срезов роговицы после ЛТК с избыточной энергией показали, что в месте воздействия нарушалась целостность Боуменовой мембраны, эпителиальная пробка была выражена значительно и внедрялась в строму. Часть стромальных волокон оказалась разрушенной, что привело к резкому истончению роговичной ткани в зоне воздействия. Десцеметова мембрана так же оказалась задействованной в патологическом процессе, что выражалось в возникновении ретро-корнеальной пленки.

Исследования роговицы после ЛТК при оптимальном энергетическом режиме  показали, что ее структура тоже изменялась: образовался защитный эпителиальный пласт, волокна стромы в месте воздействия лазера становились более компактными. Но интактность десцеметовой мембраны и эндотелия указывали на то, что все эти изменения были скомпенсированы и не могли привести в будущем к грубым нарушениям в роговице  (помутнению, отечности и развитию ретрокорнеальных пролиферативных процессов). Это позволило морфологически подтвердить безопасность предложенной операции в случае соблюдения разработанных технологических принципов.

Медицинская технология  ЛТК с использованием  лазерной системы ОКО-1 в коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма

Итогом экспериментальной части исследований явилось создание в 2000 году в МГТУ им. Н.Э. Баумана офтальмологической лазерной системы ОКО-1, в основе которой находится твердотельный YAG: Ho3+, Tm3+, Cr3+Ц лазер с длиной волны 2,12 мкм, работающий в импульсном режиме с частотой до 10 Гц, энергией в импульсе от 10 до 500 мДж, временем экспозиции - 0,5 - 2,0 сек. и с регулируемой глубиной фокусировки. Это позволило перейти к разработке технологии ИК лазерной коррекции гиперметропической рефракции.

Для ЛТК отбирались пациенты по общепринятыми показаниями к кераторефракционной хирургии (Коршунова Н.К., 1992; Куренков В.В., 2002; Brint S., 2000; Buratto L., 2002).

Операции проводились амбулаторно, под местной эпибульбарной анестезией, с использованием операционного микроскопа при 8-кратном увеличении. Пациент фиксировал взгляд на точечном световом сигнале в объективе микроскопа. Для разметки центральной зоны использовали отметчики с диаметром окружности  6,0 или  7,0 мм, которые помещали на роговицу так, чтобы отражение от фиксационной точки было в центре разметчика, и слегка надавливали. На эпителии оставался отпечаток, ограничивающей центральную зону. Для разметки второго круга использовали отметчик с 12-ю лучами.

Операцию начинали с коагуляции центральной оптической зоны. При сферической гиперметропии первый круг коагулятов наносили на пересечении  центральной зоны и радиальных лучей. Второй - в шахматном порядке между коагулятами первого круга так, чтобы зоны перифокального отека роговицы между коагулятами не соприкасались. В результате формировалась равномерная зона натяжения роговицы.

При сложном гиперметропическом астигматизме второй круг коагулятов наносился в оси слабой рефракции. При простом и смешанном астигматизме коагуляты наносились так же по двум диаметрам, секторально, соответственно оси слабой рефракции. Энергия воздействия и количество коагулятов рассчитывалась по разработанным номограммам в зависимости от степени гиперметропии, возраста пациента, оптометрических параметров и составляла от 130 до 190 мДж на коагулят.

После завершения операции эпибульбарно инстиллировали раствор  антибактериального препарата (к примеру, тобрекса). Давались рекомендации по лечению - инстилляции антибактериальных препаратов (тобрекс, витабакт) в течение 5 - 7 дней, глюкокортикостероидов (дексаметазон, дексапос) - 3-х дней. Контрольный осмотр с проверкой рефракции и остроты зрения назначался на следующий день, через 7 суток, 1, 3, 6, 12 месяцев, каждый год после ЛТК.

По описанной технологии ЛТК была проведена на 962-х глазах 726-х пациентов. Во время операции были отмечены следующие осложнения, обусловленные ошибками техники операции:

1.        Смещение оптической зоны при разметке роговицы (9 глаз, 0,9 %). Мера устранения - перестановка разметки.

2.        Неравномерность нанесения коагулятов по отношению к разметке и друг к другу (11 глаз, 1,1 %). Для устранения по окончанию периода формирования рефракции - через 3-6 месяцев, выполнили докоррекцию.

3.        Коагуляция влажной роговицы (7 глаз, 0,7 %) привела к недокоррекции. Для устранения осложнения по окончанию периода формирования рефракции - через 3-6 месяцев выполнили коррекцию остаточной гиперметропии.

Количество осложнений после ЛТК было незначительно: на 4-х глазах (0,4%) в  сроки до 3-х месяцев после ЛТК на фоне общей аденовирусной инфекции  возник аденовирусный конъюнктивит; у 7-и пациентов на 9-ти глазах (0,9 %) в сроки до 6-ти месяцев мы наблюдали проявление синдрома сухого глаза; на 29-ти глазах (3,0 %) в период от 6-ти месяцев до 2-х лет после ЛТК были выполнены повторные операции по поводу индуцированного астигматизма свыше 1,5 дптр.

Важное достоинство ЛТК состоит в том, что воздействие легко может быть повторено, также имеется возможность дробного вмешательства или более поздней докоррекции полученных ранее результатов.

Клинические, in vivo морфологические и метаболические аспекты послеоперационного состояния роговицы

Целью данного раздела работы явился  анализ клинико-функционального состояния роговицы в различные сроки после ЛТК, основанный на обследовании 162-х глаз 93-х пациентов и проведенный с учетом энергетических параметров операции.

Клиническая картина послеоперационного периода и типы рубцевания роговицы в зоне лазерного воздействия

Для раннего послеоперационного периода характерно наличие умеренно выраженного роговичного синдрома, конъюнктивальной инъекции глазного яблока, некротизированного эпителия над коагулятами, окруженного зоной отека стромы (табл. 2). Коагуляты соединялись между собой стромальными стяжками, обеспечивающими увеличение кривизны роговицы в центре. Время реэпителизации зоны коагулятов в группе с минимальной энергией воздействия было до 3-х суток, а при максимальной энергии  коагуляции -  до 7-и суток. Выраженность всех симптомов зависела от количества коагулятов и энергии лазерного воздействия.

  Таблица 2

Клиника раннего послеоперационного периода после ЛТК

Стенпень Hm (дптр)	N глаз	Энернгия (мДж)	Симптомы воспаления: частота в % и время проявления
			Боль		Слезотеченние		Светобонязнь		Некроз эпитенлия над коагулянтами (% случаев)	Очищенние некнротизи-рованнного эпинтелия (сутки)	Эпите-лизанция коагунлятов (сутки)
			вре-мя (час)	N глаз в %	вре-мя (час)	N глаз в %	вре-мя (час)	N глаз в %
0,0-1,5	39	140-150	0-4	45	4-6	58	0-4	37	9	0,5-1	1-3
1,75-3,0	64	160-170	2-6	73	6-12	91	0-12	56	39	2-3	2-4
3,25-4,5	59	180-190	3-12	87	6-24	90	6-24	77	88	3-7	4-7

По биомикроскопической картине к 3-м месяцам после операции происходила дифференцировка коагулятов по типам рубцевания: 1 тип - коагуляты с четкими границами, хорошо выраженной структурой, рубцы практически прозрачны, 2 тип - плотные слабо прозрачные бесструктурные рубцы с увеличенным диаметром и нечеткими границами. К 1-му году после операции коагуляты выглядели как нежные полупрозрачные образования, конусовидной формы, над некоторыми были видны отложения светло-бурого пигмента, стромальные стяжки слабо определялись, центральная оптическая зона роговицы оставалась прозрачной.

Результаты эндотелиальной микроскопии роговицы у пациентов в динамике послеоперационного периода после ЛТК

Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) была изучена в динамике послеоперационного периода у пациентов трех групп в зависимости от энергии воздействия (140 - 150, 160-170 и 180-190 мДж соответственно) (табл.3).  Через 1 месяц после ЛТК отмечалось снижение ПЭК на 1,9%, 2,2% и 2,7% по группам. С 1-го месяца до 5-и лет после ЛТК снижение ПЭК отмечалось с 1,9 до 3% в 1-й группе, с 2,2 до 3,4% - во 2-й, с 2,7 до 3,9% в 3-й, что соответствовало физиологической  норме.

Результаты динамической неинвазивной визуализации структур переднего отрезка глаза с помощью оптической когерентной томографии

По данным оптической когерентной томографии  (ОКТ) у 27-ми глаз 18-ти пациентов с гиперметропией средней степени на первые сутки после ЛТК отмечалось выраженное утолщение роговицы в проекции коагулята (на 49,1%), с проминенцией последнего в переднюю камеру (табл. 3). Это было обусловлено асептическим реактивным отеком всех слоев роговицы. Возвращение к дооперационным значениям происходило к трем месяцам после ЛТК. Спустя 3 года толщина роговицы в проекции коагулятов оставалась стабильной, хотя и локально истонченной (-2,7%).

Таблица 3

Динамика показателей толщины роговицы (в мкм)
в проекции коагулятов до и после ЛТК по данным ОКТ (M)

Показатель	До операции	Срок после операции
		1 сутки	1 неделя	1  мес.	3 мес.	6 мес.	1 год	3 года
Толщина роговицы в области коагулятов	590 17	879 61 **	824 54**	642 27*	593 18	584 21	572 17	574 22
Разница данных толщины роговицы с дооперацион. значением, %	-	+ 49,0	+ 39,7	+ 5,8	+ 0,5	- 1,0	- 3,1	- 2,7

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05 и p<0,01, соответственно)

Данные неинвазивного изучения гистоморфологии роговицы с помощью конфокальной микроскопии в динамике  послеоперационного периода  ЛТК

Конфокальная микроскопия (КМ) была выполнена на 27-ми глазах 18-ти пациентов с гиперметропией средней степени с 7-ми суток и до 24-х месяцев после ЛТК. В раннем послеоперационном периоде отмечено повреждение эпителия с  формированием лэпителиальной пробки над коагулятом из псевдокератинизированных эпителиоцитов, а так же  асептический реактивный отек корнеальных структур. До 1 месяца в строме на фоне выраженного отека отмечали гиперцеллюлярность. Структура центральной зоны роговицы не нарушалась.

В позднем послеоперационном периоде, начиная с 12 месяцев после ЛТК эпителий в проекции коагулята - структурный. Коагулят представляет собой оптически плотное фиброзное образование. Между соседними коагулятами определялись линии натяжения, обусловленные сокращением коллагеновых волокон и укорочением фибрилл. Десцеметова мембрана была прозрачной. Технология операции позволяет сохранять нервные волокна между коагулятами, выполняющими нейротрофическую функцию, с чем, вероятно, связаны редкие случаи нейротрофической эпителиопатии и синдрома сухого глаза после ЛТК.

Состояние функционального слезного комплекса (ФСК) у пациентов после ЛТК. Сравнительная оценка состояния ФСК у пациентов после операции ЛАЗИК и ЛТК

Рефракционные операции на роговице, такие как ЛТК и ЛАЗИК, оказывают выраженное и многофакторное повреждающее воздействие на ФСК. Проведенное сравнительное исследование ФСК до операции и в течение 12 месяцев после ЛТК (32 глаза) (табл.4) и ЛАЗИК (37 глаз), как золотого стандарта рефракционной хирургии роговицы (табл.5).

Таблица 4

Динамика показателей ФСК у пациентов  после операции ЛТК (M)

	Контроль	1 сутки	3 суток	1 месяц	3 месяца	12 месяцев
Тест Ширмера-1	19,5±1,1	27,62,4*	22,12,1*	18,91,3*	19,11,8	19,61,2
Тест Ширмера-2	12,2±0,4	-	12,82,1	11,81,6	11,61,1	12,40,3
ВРСП	19,2±0,8	-	13,42,1*	14,80,7*	16,70,9*	18,90,9
Состояние эпителия роговицы	1,8±0,3	12,11,9*	11,81,7*	2,40,6*	1,90,3	1,81,1

Примечание: * различие средних достоверно по сравнению контролем (p<0,05)

Через 24 часа после ЛТК отмечено статистически достоверное повышение суммарной слезной секреции. Степень повреждения эпителия составила в среднем 12,11,9 балла.

На третьи сутки отмечается снижение рефлекторной слезопродукции, которая все же остается повышенной по сравнению с контролем. Степень повреждения эпителия уменьшается до 11,81,7 баллов.

К 1 месяцу после ЛТК отмечалось незначительное снижение суммарной (Тест Ширмера-1) и достоверное снижение базальной слезопродукции (Тест Ширмера-2) по сравнению с контролем, средняя величина ВРСП приближалась к нижним границам нормы. Степень повреждения эпителия уменьшилась и составила в среднем 2,40,6 балла.

К 3-м месяцам после ЛТК восстанавливалась стабильность слезной пленки, суммарная и базальная слезопродукция при сохранении минимальной степени повреждения эпителия, что свидетельствовало о восстановлении нейрорефлекторных взаимоотношений глаза и органов слезопродукции. В дальнейшем сохранялись нормальные показатели ФСК.

Сопоставление результатов ФСК после ЛТК и ЛАЗИК, выявило, что хотя после ЛТК степень поражения эпителия роговицы, продукция рефлекторной СЖ и  базальной слезопродукции были достоверно выше,  но, в отличие от ЛАЗИК, не сменились гипосекрецией в дальнейшем.

Таблица 5

Динамика показателей ФСК у пациентов после операции ЛАЗИК (M)

	Контроль	1 сутки	3 суток	1 месяц	3 месяца	12 месяцев
Тест Ширмера-1	20,5±1,5	22,41,2*	18,60,9*	18,20,4*	18,60,6*	19,72,1
Тест Ширмера-2	12,3±0,5	-	5,80,2*	8,70,3*	10,50,4*	12,40,5
ВРСП	19,1±0,7	8,10,6*	9,80,8*	12,31,5*	14,60,9*	18,30,7
Состояние эпителия роговицы	1,9±0,5	3,90,4*	3,60,3*	2,40,2*	2,10,2*	1,90,2

Примечание: * различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05)

Изучение метаболических аспектов регенераторного процесса после ЛТК в сравнительном аспекте с ЛАЗИК

юбое вмешательство на роговице сопровождается местными метаболическим сдвигами, для неинвазивной оценки которых может использоваться слезная жидкость (СЖ) (Касавина Б.С., Кузнецова Т.П., 1978; Петрович Ю.А., Терехина Н.А., 1990; Майчук Н.В., 2008). Нами был исследован биохимический состав СЖ 34-х глаз 29-ти пациентов после ЛАЗИК и 31-го глаза 25-ти пациентов после ЛТК, начиная с 3-х суток и до 12-ти месяцев.

После обеих операций отмечались как общие закономерности, (нарушение энергоемких процессов, дефицит  энергетических субстратов и т.д.), так и специфические отличия. Так при операции ЛАЗИК превалировали признаки оксидативного стресса: увеличение содержания продуктов перекисного окисления липидов на фоне недостаточности маркеров системы антиоксидантной защиты (АОЗ) (табл.6). Послеоперационное реактивное воспаление, поддерживаемое продуктами свободно-радикального окисления (СРО), сопровождалось длительным сохранением превышения уровня малонового диальдегида (МДА) над фоновыми значениями. Ингибирование АОЗ выражалось в снижении активности ферментов супероксидидсмутазы (СОД) и каталазы.

Таблица 6

Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после ЛАЗИК ( M)

	Контроль Км, n = 40	2 суток n = 42	1 месяц n = 28	3 месяца n = 22	6 месяцев n = 20	12 месяцев n = 18
Общий белок, г/л	19,11,8	15,82,1**	16,21,3**	16,41,5*	16,70,9*	19,31,7
Мочевина, моль/л	3,870,5	4,100,8	3,940,7	3,910,3	3,890,6	3,900,3
ДГ, Ед/л	11,90,9	14,31,2**	12,11,1	12,31,3	11,90,6	11,80,5
МДА, мкмоль/л	1,390,22	1,880,17**	1,580,37*	1,510,32*	1,490,17*	1,410,13
СОД, Ед/л	25,12,0	22,72,4**	23,92,5*	24,62,1	24,12,0	25,32,1

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05 и p<0,01, соответственно)

При операции ЛТК специфические изменения касались нарушений белкового обмена (табл. 7). Механическое повреждение клеток роговицы в результате хирургической травмы и цитотоксического действия продуктов клеточного распада, запускающих вторичную альтерацию, привело к повышению содержания в СЖ конечных продуктов биодеградации белка (мочевина) и обмена пуриновых оснований, входящих в состав нуклеопротеидов (мочевая кислота). Активное потребление пластических материалов, расходуемых на нужды репаративного процесса, привело к снижению содержания пластических материалов и активности ферментов трансмембранного переноса аминокислот в СЖ. Также отмечалось увеличение активности ЛДГ (маркера деструкции эпителиоцитов), что свидетельствовало о массивном разрушении клеток роговицы, индуцированном ЛТК. Вышеперечисленные изменения были обусловлены термическим воздействием ИК лазера на белковые структуры роговицы.

Таблица 7

Динамика биохимических показателей СЖ у пациентов после ЛТК (M)

	Контроль КНм n = 40	3 суток n = 32	1 месяц n = 27	3 месяца n = 22	6 месяцев n = 19	12 месяцев n = 16
Общий белок, г/л	18,91,9	13,71,3**	17,51,3*	18,21,4	18,71,1	18,81,7
мочевина, моль/л	3,920,7	9,81,2**	4,10,3*	4,00,5*	3,940,5	3,910,8
ДГ, Ед/л	11,81,1	18,92,1**	14,91,2**	13,41,5*	12,11,1	11,40,8
МДА, мкмоль/л	1,320,35	2,060,75**	1,460,22*	1,440,27*	1,340,21	1,310,29

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05 и p<0,01, соответственно)

Таким образом, комплексный анализ течения послеоперационного периода, сопоставление полученных результатов с данными неинвазивных метаболических и in vivo морфологических исследований, а так же с параметрами ФСК, позволило выявить морфологические и функциональные особенности  послеоперационного течения ЛТК и подтвердить клиническую безопасность данной технологии в выбранном энергетическом диапазоне.

Рефракционные и функциональные результаты ЛТК в коррекции гиперметропией, гиперметропического и смешанного астигматизма

Анализ рефракционных и функциональных результатов ЛТК при сферической гиперметропии базируется на данных 166-ти человек (198 глаз), 97 мужчин, 69 женщин, средний возраст 45.17±0.95 лет (от 16 до 66 лет).

Для проведения многофакторного регрессионного корреляционного анализа с целью определения наиболее значимых факторов, влияющие на рефракционный эффект ЛТК, пациенты были разбиты на 3 рефракционные группы по степени гиперметропии (0.0-1.5 дптр., 1.5-3.0 дптр. и выше 3 дптр.) и на 4 возрастные группы (до 30 лет, 30-40, 40-50, старше 50 лет). Пациенты были прооперированы по стандартной технологии.  Энергия воздействия изменялась от 130 до 190 мДж в зависимости от степени гиперметропии, возраста пациентов и оптометрических параметров глаза.

Анализ результатов коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма с помощью ЛТК основывается на данных 312 пациентов (443 глаза). Из них 214 пациентов (274 глаза) со сложным гиперметропическим астигматизмом - 1-я группа; 98 пациентов (169 глаз) с простым (58 глаз) и смешанным (111 глаз) астигматизмом составили 2-ую группу. Мужчин было 173, женщин - 139. Средний возраст составил 47.0±3.9 года (от 21 до 67 лет).

Величина роговичного астигматизма в обеих группах колебалась от 0,75 до 5,0 дптр. В первой группе средний сфероэквивалент составил 3,73±1,04 дптр,  во второй - 0,03±0,7 дптр. На 412-ти глазах был прямой астигматизм, на 31-ом - обратный.

В 1-й группе выполнялась циркулярно-секторальная ЛТК (ЦС ЛТК), которая заключалась в нанесении интрастромальных роговичных коагулятов по окружности с дополнительной коагуляцией в слабой оси рефракции роговицы. Во 2-й группе выполнялась секторальная ЛТК (С ЛТК): 2-3 коагулята на диаметре 6,0 мм и 3-4 коагулята на диаметре 7,0 мм. Количество коагулятов и энергия воздействия (от 150 до 190 мДж) зависели от степени астигматизма и определялись по разработанным номограммам.

Рефракционный эффект и зрительные функции оценивались в 1 сутки, 1, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев, 1, 2 года и более после операции по показаниям офтальмометрии, объективной и субъективной рефракции. ОЗ исследовалась без коррекции (ОЗБК) и с очковой  коррекцией (МКОЗ) (табл.8, 10).

В результате ЛТК степень сферической гиперметропии  уменьшилась с 3,15±0,98 дптр перед операцией до 0,50±0,06 дптр через два года после  (р<0,01) (табл.8). Точность хирургической коррекции в пределах ±1.0 дптр составила 72,2%. Эмметропия имела место в 52% случаев, слабая миопия до - 1,0 дптр. - в 4%, остаточная гиперметропия до 1,0 дптр. - в 16,2%, а более 1,0 дптр. при высокой степени исходной гиперметропии  - в 27,8% случаев.

Таблица 8

Рефракционные результаты ЛТК при гиперметропии,
гиперметропическом и смешанном астигматизме (M±)

Группы пациентов		До ЛТК	Сроки после операции
			1 месяц	3 месяца	6 месянцев	1год	2 года
Сфериченская гинперментропия (n=198)	M	3,15	0,08*	0,28*	0,66*	0,48*	0,50*
		0,98	0,24	0,18	0,15	0,12	0,06
	Доля глаз (%) с рефракцией <1,0 от планир.	20 (10,1%)	110** (55,6%)	127** (64,1%)	135** (68,2%)	138** (69,6%)	141** (71,2%)
Гиперментропиченский аснтигмантизм (n=274)	M	3,74	0,24*	0,31*	0,44*	0,46*	0,49*
		0,88	0,12	0,11	0,08	0,07	0,06
	Доля глаз (%) с рефракцией <1,0 от планир.	0	177** (64,6%)	181** (66,1%)	186** (67,9)	189** (69%)	191** (69,7%)
Смешаннный  аснтигматизм (n=169)	M	0,03	-0,69*	-0,65*	-0,63*	-0,46*	-0,26*
		0,47	0,13	0,12	0,11	0,09	0,08
	Доля глаз (%) с рефракцией <1,0 от планир.	58 (34,3%)	156** (92,3%)	157** (92,9%)	160** (94,7%)	161** (95,3%)	162** (95,9%)

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05 и p<0,01, соответственно)

В соответствии с оптимизацией рефракции после ЛТК наблюдалось повышение ОЗБК: с 0,29±0,10 до 0,68±0,06 к двум годам после операции (р<0,01), при этом, свыше 70% имели ОЗБК больше 0,5 (табл.10).

При изучении динамики рефракционного эффекта ЛТК при коррекции астигматизма отмечены следующие закономерности: в группе пациентов со сложным гиперметропическим астигматизмом cреднее значение сфероэквивалента до операции  составило 3,74±0,88 дптр. (табл.8). Сфероэквивалент стабилизировался к 6 месяцам и через 2 года равнялся 0,49±0,06 дптр. Точность коррекции в пределах ±1,0 дптр. от планируемой составила 69,7% глаз.

Величина цилиндра по абсолютной величине уменьшилась с 2,61±0,14 дптр. до операции до 0,61±0,20 дптр. через 2 года после ЛТК (табл. 9).

Таблица 9

Степень астигматизма до и после ЛТК при гиперметропическом и смешанном астигматизме по данным рефрактометрии по абсолютной величине (M+)

Группы пациентов		Исходный астигматизм	Сроки после операции
			1 месяц	3 месяца	6 месяцев	1год	2 года
Гиперметропический астигматизм (n=274)	M	2,61	0,34**	0,25**	0,92**	0,65**	0,61**
		0,14	0,16**	0,15**	0,22**	0,21**	0,2*
Смешанный  астигматизм (n=169)	M	2,93	1,35**	0,08**	0,38**	0,31**	0,49**
		0,15	0,26**	0,17*	0,19**	0,21**	0,21**

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,01 и p<0,001, соответственно)

При смешанном астигматизме через 2 года после операции сфероэквивалент рефракции изменился с 0,03±0,47 дптр перед ЛТК до -0,26±0,08 дптр через 2 года после операции и находился в пределах 1,0 дптр от планируемой в 95,9% случаев (табл.8). Величина цилиндра по абсолютной величине уменьшилась с 2,93±0,15 дптр до операции до 0,49±0,21 дптр через 2 года после ЛТК (табл. 9).

Оптимизацией рефракции после ЛТК стимулировала  повышение ОЗБК в обеих группах с астигматизмом: с 0,18±0,09 до 0,54±0,06 в первой группе и с 0,21±0,04 до 0,64±0,07 во второй к двум годам после операции (р<0,01), при этом, 69% глаз в первой группе и 68,6% во второй  имели ОЗБК больше 0,5 (табл.10).

Множественный регрессионный анализ проводили с применением программного обеспечения SPSS v.10.0. В порядке убывания значимости вклада последовательность переменных имела вид: энергия излучения, возраст (накопленное значение множественного коэффициента корреляции 0.6), степень асферичности, градиент толщины, диаметр роговицы, рефракция роговицы (накопленное значение множественного коэффициента корреляции 0.8). Исследования показали, что ЛТК наиболее эффективна при гиперметропии до 3,0 дптр, корреляционные зависимости рефракционного эффекта ЛТК максимально выражены  у пациентов старше 40 лет.

Таблица 10

Динамика остроты зрения без коррекции (M+)

Группы пациентов		До ЛТК	2 года после ЛТК
Сферическая г (n=198)	M	0,29	0,68**
		0,10	0,06
	Количество случаев с остротой зрения >0,5	29	141**
	%случаев с остротой>0,5	14,6	71,2**
Гиперметропический астигматизм (n=274)	M	0,18	0,54**
		0,09	0,06
	Количество случаев с остротой зрения >0,5	16	189**
	%случаев с остротой>0,5	5,8	69,0**
Смешанный  астигматизм (n=169)	M	0,21	0,64**
		0,04	0,07
	Количество случаев с остротой зрения >0,5	21	116**
	%случаев с остротой>0,5	12,4	68,6**

Примечание: *, ** различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,01 и p<0,001, соответственно)

Результаты сравнительного анализа функциональных показателей у пациентов после ЛТК и гиперметропического ЛАЗИК

Целью данного раздела работы было проведение сравнительного анализа результатов ЛТК в оптимальном рефракционно-возрастном диапазоне у пациентов, отобранных в результате множественного регрессионного анализа согласно критериям включения (лвозраст, рефракция) из общей группы и гиперметропического ЛАЗИК, выполненного по стандартной технологии на эксимерной установке Микроскан-ЦФП (Россия). В процессе  операции использовали микрокератом Zyoptix (Baush&Lomb, USA).

ТК выполнена 96 пациентам (168 глаз), ЛАЗИК - 87 пациентам (171 глаз). Во время операций ЛАЗИК и ЛТК как и  в послеоперационном периоде осложнений не было выявлено.

При гиперметропии до 3,0 дптр. точность хирургической коррекции в пределах ±0.5 дптр через 1 год составила 86,3% при ЛТК и 86,5% при ЛАЗИК соответственно (табл. 11).

Таблица 11

Рефракционные результаты коррекции гиперметропии методом ЛТК
и ЛАЗИК через 1 год после операции

	Группа ЛТК	Группа ЛАЗИК
Эмметропия (0,5дптр.)	145 (86,3%)	148 (86,5%)
Миопия до >1,0 дптр.	5 (3,0%)	8 (4,7%)
Гиперметропия > 1,0 дптр.	10 (5,9%)	4 (2,3%)
Гиперметропия <1,0 дптр.	8 (4,8%)	11 (6,4)%

ОЗБК в обеих группах повысилась в среднем с 0,290,04 до 0,840,05 и с 0,320,05 до 0,860,04 при  ЛТК и ЛАЗИК соответственно. МКОЗ так же повысилась в обеих группах в среднем с 0,910,02 до 0,940,05 после ЛТК и с 0,920,04 до 0,950,07 после ЛАЗИК (табл.12). После ЛАЗИК на 8-х глазах из 171 отмечено снижение на 1 строку МКОЗ. После ЛТК ни в одном случае потери строк МКОЗ не определялось.

Таблица 12

Результаты сравнительного анализа коррекции гиперметропии методами  ЛАЗИК и ЛТК

	Группа ЛТК		Группа ЛАЗИК
	До операции	После операции	До операции	После операции
Средний сфероэквивалент рефракции, дптр (М ±)	2,110,38	0,290,07*	2,460,28	0,250,04*
Острота зрения без коррекции  (М ±)	0,290,04	0,840,05*	0,320,05	0,860,04*
Максимально корригированная острота зрения до операции (М ±)	0,910,02	0,940,05	0,920,04	0,950,07
Количество пациентов (количество глаз)	96 (168 )		87 (171)

Примечание: * различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05)

Таким образом, оба метода коррекции - ЛТК и ЛАЗИК, в  определенных рефракционных и возрастных группах (старше 40 лет и до 3 дптр.) сопоставимы по основным параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости.

Результаты исследования визуально-эргономических показателей у пациентов с гиперметропией и пресбиопией после ЛТК

Результаты этого раздела работы базируются на данных 104 глаз 52 гиперметропов в возрасте от 41 до 63 лет, которым проводили ЛТК. В зависимости от предоперационного объема абсолютной аккомодации (ОАА) пациенты были разделены на 2 группы: I группа: ОАА от 0,75 до 1,5 дптр (среднем  1,240,27) - 27человек, 54 глаза, II группа в: ОАА от 1,75 до 2,75 дптр. (в среднем  2,010,29) - 25 человек, 50 глаз. Рефракция цели в первой группе - миопия слабой степени, во второй - эмметропия.

До операции величина гиперметропической рефракции составляла от 1,0 до 3,5 дптр (в среднем 2,160,97 и  2,260,81 дптр в 1-й и 2-й группе соответственно). В исследуемых группах ОЗБК для дали варьировала от 0,3 до 1,0 (в среднем 0,520,25), для близи - от 0,1 до 0,4 (в среднем 0,190,10); МКОЗ - от 0,7 до 1,0 (в среднем 0,910,12). Снижение МКОЗ наблюдалось в 32,7% случаев и было обусловлено рефракционной амблиопии. Очковой коррекцией для дали постоянно пользовались 69,2% пациентов. Все пациенты (100%) пользовались очками для чтения. Большинство (86,5%) предъявляли астенопические жалобы. После операции наблюдение осуществляли в сроки 1 день, 1 неделя, 1, 3, 6 месяцев, 1 год, 3 года.

В качестве контрольной группы для определения возрастной нормы офтальмоэргономических показателей были обследованы 30 эмметропов (60 глаз) с пресбиопией без сопутствующей офтальмопатологии в возрасте от 42 до 61 года, ОЗБК  вдаль - 0,9-1,0.

Изучение динамики рефракционного эффекта ЛТК позволило выявить миопизацию в раннем послеоперационном периоде, имеющую тенденцию к регрессу: в первой группе в среднем от -3,30,73 дптр через 1 неделю до -2,130,54 дптр через 3 месяца после ЛТК, во второй группе в среднем от -1,860,48 дптр до -0,450,1 дптр через 1 неделю и 3 месяца после ЛТК. В 6 месяцев рефракция стабилизировалась до -1,660,58 дптр в среднем в первой  и -0,180,11 - во второй группе.

Исследование ОЗ в первой группе выявило следующую динамику: через 1 неделю после ЛТК ОЗБК вдаль имела низкие значения  в среднем 0,170,08 в 1-й группе и  0,240,08 - во 2-й, вблизи был получен высокий результат (в среднем 0,860,08 - в первой и 0,780,09 - во 2-й группе).  Через 6 месяцев ОЗБК вдаль в среднем равнялась 0,410,08 и 0,890,12 в 1-й и 2-й группах, вблизи - в среднем 0,380,11 и 0,730,12 соответственно. В последующем статистически значимых изменений ОЗ не происходило.

Через 1 год после операции в первой группе очками для дали пользовалось 26% пациентов, очками для чтения - 15%. У пациентов второй группы сохранялась высокая ОЗБК вдаль, никто не пользовался очковой коррекцией для дали; для работы вблизи всем пациентам (100%) были необходимы очки, но оптически слабее дооперационных на 1,85 дптр: с 3,711,07 дптр перед ЛТК до 1,860,67 дптр после операции. В двух группах никто из оперированных не предъявлял астенопических жалоб.

Динамика офтальмоэргономических показателей у гиперметропов с симптомами пресбиопии

До операции чувствительность к ослеплению, НКОЗ и НКОЗ при засвете были достоверно снижены по сравнению с контролем. Через 1 неделю после ЛТК наблюдали их ухудшение. Но к 3 месяцам после ЛТК все показатели восстанавливались до дооперационного уровня (табл. 13).

До ЛТК показатели порога контрастной чувствительности (ПКЧ) у обеих групп были достоверно снижены по сравнению с нормой. Через 1 неделю и до 1 месяца после операции наблюдалось уменьшение ПКЧ. К трем месяцам показатели ПКЧ восстанавливались и соответствовали дооперационным значениям.

Исследование динамики аккомодационной функции оперированных глаз показало, что в обеих группах намечалась тенденция к постепенному повышению ОАА, начиная с первой недели после ЛТК. Стабилизация ОАА происходила к третьему месяцу после операции. На протяжении 3 лет наблюдения существенных изменений ОАА не выявляли.

Таким образом, анализ визуально-эргономических показателей свидетельствуют об эффективности метода ЛТК для коррекции гиперметропии у пациентов с симптомами пресбиопии.

Таблица 13

Функциональные показатели (M) у пациентов первой и второй групп
(до и в различные сроки после ЛТК) и в контроле

Исслед пока- затель	До ТК		После ЛТК				Контроль
			1 нед.	1 мес.	3 мес.	1 год
ОЗ при засв.	I гр.	0,780,13	0,42 0,11** (0,10 0,02)	0,610,14*** (0,190,07)	0,710,18* (0,260,08)	0,77 0,14 (0,35 0,05)	0,930,1
НКОЗ		0,440,12	0,29 0,09** (0,08 0,03)	0,350,13** (0,10,04)	0,410,1 (0,140,07)	0,51 0,15 (0,2 0,07)	0,710,1
НКОЗ при засв.		0,210,09	0,15 0,10 (0,05 0,02)	0,180,08 (0,070,02)	0,200,11 (0,090,05)	0,240,12 (0,130,04)	0,380,17
ОЗ при засв.	II гр.	0,810,16	0,44 0,11** (0,15 0,08)	0,650,14*** (0,220,10)	0,770,12 (0,430,07)	0,86 0,18 (0,78 0,14)	0,930,1
НКОЗ		0,450,13	0,31 0,09** (0,11 0,05)	0,390,08 (0,120,08)	0,440,13 (0,230,08)	0,53 0,11 (0,4 0,12)	0,710,11
НКОЗ при засв.		0,230,07	0,16 0,08 (0,06 0,03)	0,210,1 (0,080,04)	0,250,09 (0,140,03)	0,25 0,07 (0,21 0,09)	0,380,2

*, **, *** Различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05; p<0,01 и p<0,001, соответственно)

В скобках приведены результаты обследования в послеоперационном периоде без дополнительной коррекции

Результаты аберрометрических исследований у пациентов с гиперметропией после ЛТК и ЛАЗИК

Целью данной части исследований явилось изучение динамики аберраций при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и ЛТК. Проведенный анализ базируется на результатах обследования 49-ти глаз (32-х пациентов). 

Возраст обследуемых от 35-ти до 45-ти лет, гиперметропия от 1,5 до 4,0 дптр, срок наблюдения - 1 год. Всем пациентам, до и после операции (ЛАЗИК и ЛТК), кроме стандартных методов,  проводили кератотопографию роговицы и анализ волнового фронта всего оптического тракта глаза. Аберрации высшего порядка определяли при ширине зрачка 4 мм и 6 мм. Исследование проводили на приборе OPD-Scan ARK-10000 (NIDEK).

Пациенты были разделены на  две группы. В первую вошли 14 пациентов (22 глаза), оперированных ЛАЗИК, во вторую - 18 пациентов (27 глаз), оперированных ЛТК. Средняя степень гиперметропии - 2,60,27 дптр в первой и 1,460,03 дптр - во второй группе. МКОЗ в среднем 0,930,04 в первой и 0,960,01 - во второй группе.  Через год рефракция после ЛАЗИК  составила в среднем 0,130,06, а после ЛТК - 0,60,05 дптр. В первой группе ОЗБК в среднем - 0,840,05, МКОЗ в среднем - 0,920,03, а во второй  0,640,05 и 0,950,01 соответственно.

После операции в обеих группах RMSTotal (среднее  квадратичное  отклонение волнового фронта, вызванное всеми аберрациями) при ширине зрачка 6 мм было снижено за счет коррекции аберраций низших порядков: в среднем с 2,90,22 до 1,70,18 после ЛАЗИК и в среднем с 2,60,24 до 1,420,21 после ЛТК. Вклад аберраций высших порядков в общую аберрацию составил около 30 %,  после обеих операций. RMSHO при ширине 6 мм увеличилось в 1,5 раза после ЛАЗИК в среднем с 0,360,05 до 0,540,05 и в 1,4 раза после ЛТК - в среднем с 0,320,05 до 0,450,04.  После ЛАЗИК отмечена высокая корреляция между степенью гиперметропии и аберрациями высших порядков (r = 0,71). После ЛТК (r = 0,12) корреляция фактически отсутствовала. После ЛАЗИК возросли трефойл Х, кома Х и сферическая аберрация, а после ЛТК - кома  Y, трефойл Y.

Результаты проведенных исследований показали, что глаза у пациентов пресбиопического возраста с гиперметропией имели положительную сферическую аберрацию. После ЛАЗИК индуцировалась отрицательная сферическая аберрация, увеличенная в 2 раза по абсолютному значению. После ЛТК сферическая аберрация возросла, оставаясь положительной. Следовательно, ЛТК изменила кривизну роговицы более естественно.

Таким образом, наши исследования рефракционных и функциональных результатов ЛТК показали, что данная операция эффективна у пациентов с гиперметропической рефракцией до 3,5 дптр. Для пациентов старше 40-ка лет зависимость рефракционного эффекта от исходных оптометрических параметров становится более значимой. Анализ функционально-эргономических показателей свидетельствует об эффективности метода ЛТК для коррекции гиперметропии у пациентов с симптомами пресбиопии. Сравнительные исследования рефакции, зрительных функций и качества оптики при ЛТК и ЛАЗИК показали, что оба метода в определенных рефракционных и возрастных группах (старше 40 лет и до 3 дптр) сопоставимы по основным параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что механизм поглощения инфракрасного лазерного излучения определяется гидроксильными группами, находящимися в роговичной ткани; лазерное излучение с длиной волны и 2,12 мкм является оптимальным для лазерной кератокоагуляции.

2. Разработаны и обоснованы  с использованием методов математического моделирования и термодинамических расчетов алгоритмы кератокоагуляции, а так же основные конструкционные параметры для современного инфракрасного лазера, главными из которых являются: тип лазера - твердотельный YAG: Ho с ламповой накачкой, режим генерации - импульсный, длина волны - 2,12 мкм и регулируемая глубина фокусировки, явившиеся базой для создания отечественной лазерной установки ОКО-1.

3.        Рассчитан рефракционный эффект кератокоагулята, доказано, что факторами,  его определяющими, является размер, форма, место локализации. Разработана программа расчетов рефракционных операций, связанных с воздействием на роговицу лазерной системы ОКО-1.

4.        В эксперименте установлено, что денатурация коллагена роговицы наступает при температуре 63,5 С, а в процессе регенерации роговичной ткани происходят изменения ее термодинамических свойств. Разработанные энергетические параметры и алгоритмы кератокоагуляции, обеспечивают формирование кератокоагулята с минимальным повреждением эпителия, интактным эндотелием, исключающие деструктивное воздействие излучения за пределами зоны воздействия, доказывая безопасность применения лазерной установки ОКО-1.

5.        Разработанная медицинская технология лазерной термокератопластики для коррекции гиперметропии, пресбиопии, гиперметропического и смешанного астигматизма на базе лазерной установки ОКО-1, включающая алгоритмы отбора пациентов, расчета и проведения операции, подходы к профилактике и лечению  послеоперационных осложнений, наиболее эффективна при коррекции гиперметропической рефракции до 3-х дптр у пациентов в возрасте старше 40 лет, где сопоставима по параметрам безопасности, эффективности и предсказуемости с ЛАЗИК и является методом выбора в системе рефракционной реабилитации пациентов.

6.        Клинические и метаболические особенности регенерации роговицы в динамике послеоперационного периода после инфракрасной лазерной термокератопластики зависят от энергии излучения и количества коагулятов, расположенных интрастромально, без повреждения десцеметовой мембраны и эндотелия; роговица в фокусе коагуляции утолщается, затем происходит локальное уменьшение объема со стабилизацией толщины к 1 году после операции, ультраструктура центральной оптической зоны и внутренних структур глаза не нарушается.

7.        Доказано, что разработанная  медицинская технология лазерной термокератопластики на базе лазерной установки ОКО-1 и ЛАЗИК в сравнительной оценке состояния функционального слезного комплекса и метаболических аспектов регенераторного процесса, позволяют при ЛТК сохранить части нервных волокон субэпителиального неврального сплетения, что обеспечивает целостность рефлекторной дуги слезопродукции и нейротрофическую функцию роговицы. Комплексный анализ слезной жидкости выявил особенности послеоперационного метаболического статуса лазерной термокератопластики и ЛАЗИК:  после ЛТК - в системе синтез/распад белка, после ЛАЗИК - в системе свободно-радикальное окисление/антиоксидантная защита.

8.        Доказана высокая эффективность технологии лазерной термокератопластики на разработанной установке в коррекции гиперметропической рефракции:

А) при сферической гиперметропии до 3,5 дптр (по сфероэквиваленту) точность хирургической коррекции в пределах ±1.0 дптр от планируемой составила 72,2%., острота зрения без коррекции не ниже 0,5- в 71,2 %; 

Б) в коррекции гиперметропического астигматизма до 5,5 дптр (по сфероэквиваленту) точность коррекции 1,0 дптр от планируемой составила 69,7 %, острота зрения без коррекции не ниже 0,5 достигнута в 69,0 %; 

В) В коррекции смешанного астигматизма от 0,75 дптр до 5,0 дптр (по абсолютной величине) точность коррекции 1,0 дптр от планируемой (по сфероэквиваленту) составила, 95,8%, острота зрения без коррекции не ниже 0,5 достигнута в 68,6 %.

9. Разработанные технологические подходы  к коррекции методом лазерной термокератопластики у пациентов с пресбиопией и гиперметропией, основанные на меньшем первичном гиперэффекте и более стабильном рефракционном результате, а так же на необходимости определения рефракции цели с учетом объема абсолютной аккомодации, показали, что в результате лазерной термокератопластики происходит восстановление офтальмоэргономических показателей до дооперационного уровня и улучшение аккомодационной функции пресбиопического глаза, что позволяет рекомендовать проведение лазерной термокератопластики  пациентам, для которых тонкие зрительные функции имеют важное профессиональное значение.

10. Аберрометрическими исследованиями оптики роговицы доказано, что вклад аберраций высших порядков в общую аберрацию как при ЛАЗИК, так и при ЛТК составляет около 30 %, но технология лазерной термокератопластики позволяет увеличивать кривизну роговицы более естественным образом, меняя дефокус без отрицательно влияющего на качество зрения изменения сферической аберрации.

Практические рекомендации

1.  При гиперметропической рефракции до 3,0 дптр у пациентов старше 40 лет рекомендовано проведение ЛТК по разработанной нами технологии как эффективного метода коррекции, оставляющего интактной центральную оптическую зону роговицы.

  2. Для проведения ЛТК рекомендовано использование офтальмологической лазерной системы ОКО-1, созданной на основе  разработанных нами основных конструкционных, энергетических параметров и алгоритмов кератокоагуляции, обеспечивающих формирование кератокоагулята с минимальным повреждением эпителия и эндотелия.

3. При ЛТК целесообразно пользоваться разработанной нами  программой расчетов рефракционных операций, связанных с воздействием на роговицу лазерной системы ОКО-1 и обеспечивающей точность коррекции  ±1.0 дптр при сферической гиперметропии до 3,5 дптр в 72,2%,  в коррекции гиперметропического астигматизма до 5,5 дптр - в 69,7 %, в коррекции смешанного астигматизма от 0,75 дптр до 5,0 дптр - в 95,8%,

4. Перед проведением  ЛТК у гиперметропов пресбиопического возраста следует определять рефракцию цели с учетом ОАА: от 0,75 до 1,5 дптр рефракцией цели является миопия слабой степени, от 1,75 до 2,75 дптр - эмметропия. Полученная рефракция позволит пациентам сохранить зрительную работоспособность вдаль и вблизи.

  5.  При выявлении у пациентов-гиперметропов признаков ССГ, выбор метода лазерной коррекции рекомендовано сделать в пользу ЛТК, так как  ЛТК позволяет сохранить нервные волокона субэпителиального сплетения, что обеспечивает целостность рефлекторной дуги слезопродукции и нейротрофическую функцию роговицы, то есть не усугубляет проявления ССГ.

Список научных публикаций по теме диссертации

1. Амбарцумян Р.В., Антонова Е.Г., Афанасьева Н.И., Мушкова И.А., Колдышев М.Ю., Билан Н.Н. Спектральные исследования коллагена роговицы после воздействия инфракрасного лазера с длиной волны 2,94 нм. 6-е Всесоюз. координационное совещание по спектроскопии полимеров (25-28 окт. 1989 г., Минск): Тез. докл.  Минск,; 1989: 7.

2. Комаров В.В., Кубиков Ф.Ф., Мушкова И.А., Нехин И.Е. Операционный кератометр. Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии:2-я Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых:Тез. докл. М.; 1991: 37-38.

3. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Плыгунова Н.Л., Мушкова И.А., Амбарцумян Р.Р., Кошелев Е.Л., Финеев Н.Е. Хирургическая коррекция гиперметропии методом интрастромальной лазерной кератокоагуляции. 2-й междунар. симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва:Тез. докл. М.; 1991: 52.

4. Хоменко С.И., Фефилов А.П., Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Возможность испарения роговичной ткани при помощи твердотельных лазеров 3,0 мкм диапазона (предварительные результаты). Прикладные проблемы лазерной медицины: Материалы научно-техн. конф.  М.; 1993: 161-162.

5. Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Плыгунова Н.Л., Божков Н.П., Карпов В.М., Безрук Г.А., Финеев Н.Е. Математическое моделирование и прогнозирование зоны тканевого повреждения при инфракрасной лазерной рефракционной кератопластике. 6-й съезд офтальмологов России: Тез. докл.  М.; 1994: 251.

6. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Борзенок С.А., Комах Ю.А. Инфракрасная лазерная кератопластика: результаты спектроскопических исследований роговицы человека. Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. работ научно-практ. конф. офтальмологов России, посв. 100-летию Вологодской офтальмологической больницы. Вологда; 1997: 54.

7. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Васин В.И. Инфракрасная лазерная кератопластика: результаты морфологических исследований роговицы. Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения: Тез. межрегион. научно-практ. конф. Тамбов; 1997: 78-79.

8. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А., Хоменко С.И. Инфракрасная лазерная кератопластика для коррекции гиперметропического астигматизма. Ерошевские чтения: Тез. Всерос. научно-практ. конф., посв. 95-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского. Самара; 1997: 128-129.

9. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Инфракрасная лазерная кератопластика: результаты клинических исследований. Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье: Материалы научно-практ. конф. офтальмологов Дальневосточного региона и Восточной Сибири. Хабаровск; 1998: 62-63.

10. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий: Научно-практ. конф. М.; 1999: 28-29.

11. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Интрастромальная лазерная кератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии и астигматизма. 2-й Российский симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. М.; 2000; (Ч. 1): 6.

12. Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная кератопластика для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма. 7-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. М.; 2000; (Ч. 1): 231.

13. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма. 3-й Росс. симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. докл. М.; 2001: 8-9.

14. Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма. Новые лазерные технологии в офтальмологии. Калуга; 2002: 121-122.

15. Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н., Ивашина А.И., Мушкова И.А., Хоменко С.И. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии - математическое обеспечение. Федоровские чтения - 2002. М.; 2002: 24-39.

16. Антонова Е.Г., Бассарабов А.Н., Мушкова И.А. Прогнозируемость рефракционного эффекта лазерной термокератопластики (ЛТК) для коррекции гиперметропии. Материалы 3-й Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург; 2003; (Ч. 1): 131-133.

17. Мушкова И.А., Клюваева Т.Ю. Применение мягких силикон-гидрогелевых контактных линз в рефракционной хирургии роговицы. Актуальные вопросы контактной коррекции: Тез. докл. М.; 2003: 42-43.

18. Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): калориметрические, спектроскопические и морфологические исследования. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Материалы междунар. конф. Минск; 2004; Т. 1: 24-31.

19. Мушкова И.А., Антонова Е.Г. Инфракрасная кератопластика (ЛТК) в коррекции аномалий рефракции. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. Минск; 2004: 26.

20. Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Бессарабов А.Н. Прогнозируемость лазерной термокератопластики (ЛТК) для коррекции гиперметропии. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. Минск; 2004: 131.

21. Мороз З.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК): коррекция индуцированного астигматизма после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса. Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. М.;  2005: 472-473.

22. Мушкова И.А., Антонова Е.Г. Лазерная термокератоплпстика /ЛТК/:5- летний опыт коррекции гиперметропии, гиперметропического и  смешанного астигматизма. Съезд офтальмологов, 8-й: Тез. докл. М.; 2005: 260.

23. Семенов А.Д., Дога А.В., Мушкова И.А., Антонова Е.Г., Бессарабов  А.Н. Лазерная термокератопластика /ЛТК/: калориметрические,  спектроскопические и морфологические исследования. Офтальмохирургия; 2005; (3): 4-11.

24. Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика// Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков: Сб. науч. тр.- М.: РГМУ, 2006.- С. 82

25. Мушкова И.А. Прижизненная гистоморфология роговицы после лазерной термокератопластики по данным конфокальной микроскопии на приборе Confosсan 4// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ- М.,  2006.- С. 444

26. Мушкова И.А., Майчук Д.Ю., Дога А.В. Использование конфокальной микроскопии для оценки качества репаративно-восстановительного процесса в роговице у пациентов после лазерной термокератопластики на приборе Око-1 // Федоровские чтения - 2006. Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Сб. науч. ст.-М., 2006.- С. 355-358

27. Мушкова И.А., Майчук Д.Ю. Использование конфоральной микроскопии на приборе Confoscan 4 для оценки качества репаративно-восстановительного процесса  в роговице у пациентов после лазерной термокератопластики// Материалы 4 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2006.- С. 197-198 

28. Мушкова И.А., Дога А.В., Семенов А.Д,  Антонова Е.Г. Лазерная термокератопластика (ЛТК): клинические аспекты послеоперационного состояния роговицы //Офтальмохирургия .- 2006.- №2.- С. 4-10

29. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Майчук Д.Ю. In vivo confocal microscopy of the corneal regenerating processes after laser thermokeratoplasty//Journal of the Intraocular Implant &Refractive Society, India.- 2006.- Vol. 3.-  N 2.- P. 14-18

30. Мушкова И.А., Дога А.В., Майчук Д.Ю., Антонова Е.Г. Лазерная термокератопластика (ЛТК): динамика послеоперационного состояния функционального слезного комплекса// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2006: Сб. науч. статей.- М., 2006.- С. 186-194

31. Дога А.В., Мушкова И.А. Качалина Г.Ф. The investigation of the corneal regeneration processes after laser thermokeratoplasty using in vivo confocal microscopy// Nidek Navex Seminar Middle East & Africa.- Dubai, 2007.- P. 13

32. Малюгин Б.Э. Мушкова И.А. Хирургическая коррекция пресбиопии методом лазерной термокератопластики // Актуальные проблемы офтальмологии: 2-я Всерос.науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал. : Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди.- М., 2007.- С. 170-171

33. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Сравнительный анализ индуцированных аберраций высоких порядков после коррекции гиперметропии методом ЛАСИК и ЛТК // Актуальные проблемы офтальмологии: 2-я Всерос.науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал. : Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди.- М., 2007.- С. 180-182

34. Семенов А.Д., Дога А.В., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика  (ЛТК): клинические аспекты послеоперационного состояния органа зрения// // Ерошевские чтения: Тр. Всерос. конф.- Самара, 2007.-  С. 490-494

35. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Holmium: YAG laser thermokeratoplasty (LTK) to correct hyperopia in presbyopic patients// XXV Congress of the ESCRS. - Stockholm, 2007.- P. 140

36. Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Laser thermokeratoplasty for presbyopia solution in hyperopic patients// 105th DOG Congress: Absracts,CD-dick.- Berlin, 2007

37. Дога А.В., Мушкова И.А. Confocal assessment of the corneal response to Laser Thermo-keratoplasty in patients with hyperopia//  105th DOG Congress: Absracts,CD-dick.- Berlin, 2007

38. Дога А.В., Семенов А.Д., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика: клинико-функциональные аспекты послеоперационного состояния органа зрения// Вестник Российской академии медицинских наук.- 2007.-№8.- С. 36-42

39. Дога А.В., Семенов А.Д., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф. Инфракрасные лазеры в коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма// Современные технологии катарактальной  и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст .- С. 75-79

40. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Cравнительный анализ индуцированных аберраций высоких порядков после коррекции гиперметропии методом ЛАСИК и ЛТК// Современные технологии катарактальной  и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст .- С. 111-115

41. Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Дорри А.М., Пахомова А.Л., Мушкова И.А. Опыт применения оптического когерентного томографа для переднего отрезка глаза OCT Visante (Carl Zeiss Meditec inc., Германия) // Современные технологии катарактальной  и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст .- С. 126-131

42. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А. Особенности лазерной термокератопластики у гиперметропов слабой и средней степени пресбио-пического возраста// Современные технологии катарактальной  и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. ст .- С. 182-190

43. Дога А.В., Мушкова И.А. Conforal microscopy of corneal wound healing after Ho: YAG Laser thermokeratoplasty// Journal or Refractive Surgery.- 2007.- Vol. 23- №9.- Suppl.- P. S1047-1049

44. Тахчиди Х.П., Дога А.В., Мушкова И.А. Russian technologies of infrared refractive microsurgery of the cornea// Mastering the techniques of laser applications in ophthalmology.- New Delhi, Jaypee Brothers.- 2008.- P. 872

45. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А. Особенности формирования рефракционного эффекта, динамики зрительных и офтальмоэргономических показателей у гиперметропов пресбиопического возраста после лазерной термокератопластики// Офтальмохирургия.- 2008.- №1.- С. 13-21

46. Дога А.В., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф. Лазерная термокератопластика: метаболические аспекты регенераторного процесса// Федоровские чтения - 2008: 7-я научно-практ. конф. с международным участием: Сб. науч. ст.- М., 2008.- С. 99

47. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Захарова И.А., Мушкова И.А., Пахомова А.Л., Дорри А.М. Персонализированная абляция на лазерной установке VISX S4 STAR (USA)// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. ст.- М., 2008.- С. 56-60

48. Семенов А.Д., Мушкова И.А., Майчук Н.В, Кишкин Ю.И. Конфокальная микроскопия роговицы в определении показаний к коррекции индуцированной аметропии после передней дозированной радиальной кератотомии методом ЛАЗИК // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. ст.- М., 2008.- С. 215-219

49. Майчук Н.В., Мушкова И.А., Дога А.В. Confocal microscopy of the cornea: indications and contraindications for LASIK after radial keratotomy (RK)// APAO AAO Joint Congress: Abstract Book.- Bali, 2009.-P. 39-40

50. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Иванова Е.В. Особенности динамики сферической аберрации при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и ЛТК// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: Сб. науч. ст.- М., 2009.- С. 275-280

51. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Семенова Н.А. Определение оптимального рефракционного диапазона коррекции гиперметропии методом ЛТК на основе анализа его функциональных результатов в сравнительном аспекте с результатами ЛАЗИК// Там же.- С. 325-332

52. Качалина Г.Ф. Мушкова И.А. Иванова Е.В. Особенности динамики аберраций высших порядков в лазерной коррекции гиперметропии// Офтальмохирургия.- 2010.- №1.- С. 4-9

53. Дога А.В. Мушкова И.А. Майчук Н.В. Комплексная диагностическая оценка изменений глазной поверхности у пациентов после лазерной термокератопластики// Кубанский научный медицинский вестник.- 2010.- №2.- С. 27-32

54. Дога А.В., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф., Иванова Е.В. Сравнительная оценка динамики сферической аберрации при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и лазерной термокератопластики (ЛТК)// Бюллетень СО РАМН.- 2010.- №5.- С.133-136

55. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Роль визуализации роговицы in vivo в определении тактики повторных кераторефракционных вмешательств после коррекции гиперметропии различными методам// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: Сб. науч. ст. - М, 2010.- С. 306-310

56. Мушкова И. А., Дога А. В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): оптимизация длины волны и энергии излучения на основе анализа распределения лазерной энергии в ткани роговицы// Кубанский научный медицинский вестник.- 2011.- №1.- С. 182-188

57. Мушкова И.А., Дога А.В., Майчук Н.В., Бессарабов А.Н. ЛТК при гиперметропии: оптимальный рефракционный диапазон // Офтальмохирургия.- 2011.- №1.- С.15-23

58. Дога А.В.., Семенов А.Д., Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Тактика коррекции индуцированных рефракционных нарушений после различных методов термокератопластики диапазон // Офтальмохирургия.- 2011.- №2.- С. 6-11

59. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Комплексная оценка состояния функционального слезного комплекса у пациентов после лазерной термокератопластики// Офтальмохирургия.- 2011.- №2.- С. 12-19

60. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): программное обеспечение принятия решений при выборе плана хирургии// Врач и информационные технологии.- 2011.- №2- С. 23-30

61. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная кератопластика: рефракционные и функциональные результаты при коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма// Современные технологии в медицине.- 2011.- №2.- С. 47-51

62. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика: термодинамические исследования// Лазерная медицина.- 2011.- №1.-С. 41-43
63. Мушкова И.А., Майчук Н.В. Коррекция децентрации оптической зоны роговицы метод ом ЛТК после ФРК// Офтальмохирургия.- 2011.- №3.- С. 52-54

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Свидетельство ГК по изобретениям и открытиям СССР № 1709596 от 09.02.1991 г. (соавт. Федоров С.Н., Ивашина А.И, и др.).
2. Способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Патент № 2121327 от 10.11.1998 г. (соавт. Федоров С.Н., Ивашина А.И, и др.).
3. Офтальмологический лазер. Патент № 2166304 от 10.05.2001 г. (соавт. Федоров С.Н., Хоменко С.И., Ивашина А.И, и др.).

Автобиография

Мушкова Ирина Альфредовна в 1981 году окончила лечебный факультете  Ярославского медицинского института. С 1981 по 1983 гг. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского медицинско-стоматологического институту им. Н.А. Семашко. В 1983 году поступила на обучение в аспирантуру на кафедру глазных болезней того же института. 1987 году защитила кандидатскую диссертацию на тему Отдаленные результаты хирургической коррекции миопии слабой и средней степени методом кератотомии. В 1988 году была принята на работу в МНТК МГ на должность старшего научного сотрудника в отдел рефракционной хирургии. С 2002 года и по настоящее время работает в Центре лазерной хирургии в должности старшего научного сотрудника.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине