Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Беликова Маргарита Эдуардовна

Инфекционно-воспалительная патология

у новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы: иммунологические механизмы ее развития, прогнозирование, профилактика, коррекция

14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - иммунология и аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иваново 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор		Чаша Татьяна Валентиновна
доктор медицинских наук, профессор		Сотникова Наталья Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор		Рюмина Ирина Ивановна
доктор медицинских наук, профессор		Продеус Андрей Петрович
Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор		Рывкин Аркадий Исаакович

 

Ведущая организация - Государственное учреждение научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится 15 октября 2008 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 028.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 153012, г. Иваново, пр.Ф.Энгельса, д. 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ивановская  государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан л_______________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Перинатальные поражения ЦНС занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных (Таболин В.А., 1997; Яцык Г.В., 1998; Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В. и др., 2002; Чемоданов В.В., Философова М.С., 2003; Шабалов Н.П., 2004; Рывкин А.И., 2005; Барашнев Ю.И. и др. 2007; Clancy R.R., 1991; Menezes M.S., 2003; Raju T.N.K. et al., 2005; Seetha Shankaran etаal., 2005; John S., 2007). В структуре ранней детской инвалидности перинатальные поражения нервной системы составляют от 60% до 70% (Барашнев Ю.И., 2007; Seetha Shankaran etаal., 2005; Corinna M., 2006; Yvonne W. Wu etаal.,а 2006). По данным мировой статистики частота асфиксии в популяции новорожденных составляет от 0,5% до 10%. Гипоксически-ишемические повреждения являются наиболее распространенными среди всей перинатальной патологии нервной системы (Рюмина И.И., 2003 ; Барашнев Ю.И., Медведев М.И., Рогаткин С.О. и др., 2007; Yvonne W. Wu etаal.,а 2006).

Иммунная система новорожденного, как и нервная система, является интегрирующей, ответственной за сохранение постоянства его внутренней среды, особенно в условиях постнатальной адаптации. По мнению Н.Н. Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет выживание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а также степень инвалидизации. На основании современных и высоко информативных методов доказана взаимосвязь иммунной системы и центральной нервной системы (Зайцева Н.С., Самсыгина Г.А. и др., 1995; Сотникова Н.Ю. 2002, 2004; Banks W.A., Kastin A.J. et al., 1995).

У детей с перинатальными поражениями нервной системы изменения иммунологических показателей связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы. Нарушение структуры и функции центрального аппарата нейромодуляции, к которому относятся определенные образования гипоталамуса, лимбической системы, среднего мозга (Абрамов В.В., 1988), приводит к развитию нейрогенного иммунодефицитного состояниия, проявляющегося снижением иммунологической резистентности на экзогенные антигены и активацией аутоиммунных процессов (Евсеев В.А., Магаева С.В., 1988). Тяжелая асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии, вызывает акцидентальную инволюцию тимуса, при этом нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет (Шабалов Н.П., 1996). Этим объясняется высокая частота нарушений иммунного статуса и инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС (Акоев Ю.С., Сенцова Т.Б. и др., 2000; Bolton C.F. et al., 1993; Wilson-Costello D., Friedman H. et al., 2005), которые являются следствием иммунологических нарушений и характеризуются высокой летальностью (Griffin M.P., OТShea T.M. et al., 2005) и инвалидизацией (Nelson K.B., 1998; Steven J. Gross et al., 2005).

Большинство выполненных в настоящее время научных работ отражают состояние иммунного ответа либо при инфекционно-воспалительных заболеваниях, либо при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных без воспалительных процессов (Дегтярева М.В., Таболин В.А., Володин Н.Н. и др. 2000; Ганковская Л.В., 2000; Павлова К.С., 2000; Ковальчук Л.В., 2000; Кетлинский С.А., 2002; Сотникова Н.Ю., 2005; Продеус А.П., 2006; Шабалов Н.П., 2007; Hayward A. 1994; Banks W.A. 1995; Edelson M.B. 1999; Nupponen I. 2001; Thorsten W. 2004; Ng P.C., 2004; Vineet Bh., 2008). Поэтому представляет интерес изучение иммунного статуса у новорожденных с сочетанной соматоневрологической патологией.

Недостаточно изученными остаются особенности цитокинового статуса и экспрессии маркеров активации иммунокомпетентных клеток у новорожденных в зависимости от тяжести перинатальной патологии ЦНС до появления у них клинических признаков инфекционно-воспалительных заболеваний. Остается неясной роль плаценты в формировании нарушений иммунного ответа у детей с хронической внутриутробной гипоксией.

Таким образом, изучение механизмов возникновения инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, определение новых факторов риска развития неонатальных инфекций, выявление характера системного и локального адаптивного иммунного ответа  с учетом роли плаценты при хронической внутриутробной гипоксии плода и внтуририутробной инфекции позволит  разработать прогностические критерии данной патологии и обосновать новые методы коррекции иммунологических нарушений.

Цель научного исследования

Выявить механизмы возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с  перинатальными поражениями ЦНС, связанные с особенностями иммунного ответа  ребенка и иммунологическими отклонениями в плаценте, разработать критерии их прогнозирования и способы профилактики, начиная с антенатального этапа развития.

Задачи научного исследования

1. Установить частоту и клинические формы инфекционно-воспалительной патологии у детей с перинатальными поражениями ЦНС в периоде новорожденности.
2. Оценить особенности фенотипа, активации иммунокомпетентных клеток и цитокинового статуса у новорожденных с церебральной ишемией различной степени тяжести, а также при сочетании церебральной ишемии и инфекционно-воспалительной патологии.
3. Установить особенности иммунологических и морфологических параметров плацент при рождении детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и внутриутробную инфекцию, и выявить взаимосвязи иммунологических параметров иммунокомпетентных клеток лейкоцитарного инфильтрата децидуальных оболочек последов и показателей иммунного статуса пуповинной крови у новорожденных.
4. Выделить критерии для прогнозирования возникновения и течения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с церебральной ишемией в неонатальном периоде и определить их прогностическую ценность.
5. Усовершенствовать антенатальную профилактику иммунологических нарушений и предложить новые способы коррекции нарушений в неонатальном периоде, научно обосновать целесообразность их использования.
6. Разработать систему мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с церебральной ишемией и иммунологическими нарушениями.

Научная новизна исследования

• Разработана концепция о связи иммунного ответа новорожденных с иммунологическими нарушениями в плаценте при внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции, раскрывающая новые механизмы формирования иммунологических нарушений, развития инфекционно-воспалительных заболеваний, а также сопряженность тяжести неврологических нарушений  и воспалительных процессов у детей с  перинатальными поражениями ЦНС.
• Установлено, что при хронической внутриутробной гипоксии в экстрактах децидуальной оболочки плаценты отмечается дисбаланс в системе ИЛ-1, что ведет к стимуляции гуморального  иммунного ответа ребенка с образованием клеток памяти, к снижению функциональной активности нейтрофилов и выработки MIF.
• Показано, что при сочетании хронической внутриутробной гипоксии с внутриутробной инфекцией в децидуальной оболочке плаценты имеются выраженные изменения, раскрывающие механизмы стимуляция всех звеньев иммунитета ребенка.
• Установлены особенности иммунного статуса новорожденных при церебральной ишемии, сопряженные с тяжестью неврологических нарушений: при среднетяжелой церебральной ишемии - снижение функциональной активности макрофагов и противовирусной защиты на фоне повышения сывороточного уровня  ИЛ-4, при тяжелой церебральной ишемии - преимущественная активация иммунного ответа по гуморальному пути и отсутствие адекватного иммунного ответа на инфекционный агент со стороны Т-клеток и макрофагов.
• Выявлены изменения параметров иммунограммы ребенка, предшествующие развитию инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде у детей с перинатальными поражениями ЦНС, составляющие основу прогностического алгоритма этих заболеваний.
• Доказана прогностическая значимость снижения сывороточного уровня IgG  в 2,5 раза по сравнению с возрастной нормой и повышения уровня РАЛ-2 в слюне для возникновения неонатальных инфекций у детей без перинатальных поражений ЦНС.
• Установлены особенности течения тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии и при различных формах иммунного ответа у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в неональном периоде.
• Выявлен механизм снижения инфекционно-воспалительной заболеваемости у новорожденных из группы риска при антенатальной профилактике методом термопульсации, который заключается в нормализации большинства иммунологических показателей в лейкоцитарныхх инфильтратах децидуальных оболочек плацент и периферической крови новорожденных.
• Доказано положительное влияние немедикаментозных методов сухой иммерсии и термопульсации в неонатальном периоде на иммунный статус новорожденных и снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительной патологии. Сухая иммерсия нормализует функциональную активность Т-хелперов и способствует повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов. Термопульсация приводит к повышению содержания цитотоксических лимфоцитов, нормализации соотношения СD4+/СD8+ лимфоцитов и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов.

Практическая значимость исследования

• Предложены новые объективные критерии для прогнозирования возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС в течение периода новорожденности.  Разработаны иммунологические критерии прогноза исхода тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии и оценки эффективности их лечения.
• Представлены формализованные таблицы для прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС.
• Апробированы новые немедикаментозные методы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции иммунологических нарушений у новорожденных.
• Разработана система мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у детей  с перинатальными поражениями ЦНС и иммунологическими нарушениями, начиная с антенатального этапа, включающая формирование групп риска инфекционно-воспалительной патологии, проведение патоморфологического  исследования последа; иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты, пуповинной крови и периферической крови новорожденных; постнатальное прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, а также новые способы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции иммунологических нарушений у новорожденных детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС имеются нарушения во всех звеньях иммунной системы, проявляющиеся изменением поверхностного фенотипа лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и продукции цитокинов. Выраженность нарушений иммунного статуса новорожденного сопряжена с наличием иммунологических отклонений в плаценте и с тяжестью неврологических нарушений в неонатальном периоде.

2. Развитию инфекционно-воспалительной патологии у детей с перинатальными поражениями ЦНС способствует раздражение врожденного иммунитета на фоне нарушения презентации антигена при церебральной ишемии I степени, стимуляция гуморального иммунитета при церебральной ишемии II степени.

3. Немедикаментозные методы, применяемые в антенатальном (термопульсация)  и в неонатальном периоде (термопульсация и сухая иммерсия) оказывают нормализующее влияние на иммунный статус новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и способствуют снижению частоты и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний у этих детей.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на Международной научной Конференции Цитокины. Воспаление. Иммунитет г. С. Петербург, 2002 г.; III Всероссийской конференции иммунологов Гомеостаз и инфекционный процесс г. Сочи, 2002 г.; семинаре с международным участием - Italian Health Cooperation - Актуальные вопросы неонатологии, г. Иваново, 2002 г.; Республиканской научной конференции Иммунология репродукции, г. Иваново, 2005 г.; Конгрессе специалистов перинатальной медицины Новые технологии в перинатологии г. Москва,  2006г.; V Российском Конгрессе  Современные технологии в педиатрии и детской хирургии г. Москва, 2005г.; на Республиканской конференции с международным участием Критические состояния в акушерстве и неонатологии, г. Балашиха, Московской области, 2007 г., XI конгрессе педиатров России, г. Москва, 2007г.

Публикации, внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т.ч. 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, в т.ч. патенты на изобретение (7), новая медицинская технология Прогнозирование иммунологических нарушений и инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных (2006). Материалы исследования включены в монографию Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу отделений патологии беременных, отделений новорожденных, отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделения патологии новорожденных  и II этапа выхаживания недоношенных детей, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Получены патенты на изобретения: Способ ранней диагностики внутриутробной пневмонии у новорожденных №2177154 от 20.12.01 г.; Способ прогнозирования неонатальной инфекционно-воспалительной патологии № 2225008 от 27.02.2004 г.; Способ прогнозирования исхода тяжелых форм неонатальных инфекций №2257585 от 27.07.05 г.; Способ прогнозирования инфекционных заболеваний у доношенных новорожденных №2265222 от 27.11.05 г.; Способ оценки эффективности лечения тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных № 2274864 от 20.04.06 г.; Способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных №2313095 от 20.12.2007 г.; Способ коррекции иммунологических нарушений у новорожденных №2294734  от 10.03.2007г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, который состоит из  введения; обзора литературы; главы отражающей организацию работы, характеристику социально-гигиенического статуса, состояния здоровья, течения беременности и родов у матерей обследованных детей, методы и объем исследований; 4 глав с изложением результатов собственных исследований; заключения, выводов; практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 182 работ отечественных и 122 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками, 54 таблицами.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования проводились по заранее составленной программе.

Первоначально было обследовано:

- 183 доношенных новорожденных, в том числе 130 детей с перинатальными поражениями ЦНС (основная группа), и 53 ребенка, у которых не было симптомов этой патологии, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии при рождении и внутриутробной инфекции (контрольная группа). У этих пациентов было проведено иммунологическое исследование децидуальной оболочки плацент, пуповинной крови и периферической крови на 5 - 7 день жизни.

В основной группе с учетом  наличия признаков внутриутробной инфекции были выделены следующие подгруппы:

- 1 подгруппа без ВУИ (n = 92);

-  2 подгруппа с ВУИ (n = 38).

В зависимости тяжести церебральной ишемии у детей в основной группе были выделены следующие подгруппы:

• новорожденные с церебральной ишемией I степени (легкой) - подгруппа I (n = 34);
• новорожденные с церебральной ишемией II степени (средней тяжести)  - подгруппа II (n = 77);
• новорожденные с церебральной ишемией III степени (тяжелой) - подгруппа  III (n = 19).

Каждая из подгрупп I, II и III, в свою очередь, была разделена на 2 подгруппы в зависимости от отсутствия (подгруппа А) или наличия (подгруппа Б) у обследованных детей инфекционно - воспалительной патологии.

Дополнительно для оценки эффективности антенатальной профилактики иммунологических нарушений были взяты под наблюдение  202 беременные женщины, у которых был диагностирован риск инфекционно - воспалительной патологии у ребенка, и их дети. Среди данного контингента 101 женщина во время беременности получила курс термопульсации и 101 женщина, подобранная рандомизированно, была включена в группу сравнения (традиционное медикаментозное лечение). У 45 новорожденных в группе термопульсации и у 45 в группе сравнения было проведено иммунологическое исследование децидуальной оболочки плацент и периферической крови детей на 5 - 7 день жизни.

Для оценки эффективности немедикаментозной коррекции иммунологических нарушений было обследовано:

а) 96 новорожденных с церебральной ишемией II степени, из которых 48 получили курс сухой иммерсии и 48, подобранных рандомизированно, составили группу сравнения. 24 ребенка  из группы сухой иммерсии и 24 ребенка из группы сравнения были обследованы иммунологически на 5 - 7 и 20 - 22 день жизни (до и после лечения сухой иммерсией). 

б) 120 новорожденных с церебральной ишемией II степени, из которых 60 получили курс лечения термопульсацией и 60 были подобраны рандомизированно и составили группу сравнения. 35 детей  из группы термопульсации и 35 детей из группы контроля были обследованы иммунологически на 5 - 7 и 20 - 22 день жизни (до и после курса термопульсации). 

Проспективное наблюдение всех пациентов, получивших антенатальную профилактику или немедикаментозную коррекцию иммунологических нарушений, было продолжено до 1 года жизни.

Дети наблюдались в динамике в течение неонатального периода в отделениях новорожденных акушерской клиники, а на первом году жизни - в консультативно-диагностической поликлинике.

Для решения поставленных задач применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинические методы включали оценку факторов биологического анамнеза (состояние здоровья матери, характеристику беременности и родов), социального анамнеза и оценку общего состояния, складывающуюся из синдромокомплекса, отражающего функции органов и систем организма. Физическое развитие оценивали с использованием региональных таблиц центильного типа. Диагностика и лечение перинатальных поражений ЦНС проводились совместно с неврологом с использованием методических рекомендаций Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (2000).

Иммунологические методы. При исследовании иммунного статуса в пуповинной и периферической крови новорожденных на 5-7 день жизни определяли: основные классы иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Y. Manchini; фенотип иммунокомпетентных клеток и экспрессию ими активационных маркеров методом проточной цитофлоуриметрии с использованием моноклональных антител (прибор FACScan); сывороточный уровень, спонтанную и стимулированную фитогемагглютинином продукцию лейкоцитами цитокинов (IL-1, FNO, IFN, IFN, IL4, IL8) методом иммуноферментного анализа; содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); продукцию лейкоцитами MIF; функциональное состояние нейтрофилов по показателям спонтанного и стимулированного НСТ-теста. В лейкоцитарных инфильтратах децидуальной оболочки плаценты определяли: разные популяции иммунокомпетентных клеток и экспрессию ими активационных маркеров методом проточной цитофлоуриметрии; содержание цитокинов и растворимых форм их рецепторов (IL1, S IL1R2, RA IL1, VEGF, FNO, IFN, IFN, IL8) в экстрактах децидуальной ткани плаценты методом ELISA.

Определение РАЛ-1 и РАЛ-2 в слюне новорожденных проводили методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмковой, Г.И. Абелева (1961) c использованием стандартных тест - систем к исследуемым белкам.

Патоморфологические методы. Комплексная оценка структурных особенностей плацент включала макроскопическое описание, органометрию, световую микроскопию с использованием элективных методов окраски, гистохимическое исследование, макрометрию, гистостереометрию по модифицированной нами методике А.П. Милованова и А.И. Брусиловского (1986), морфометрию, проведённую с помощью системы анализа изображений ВидеоТесТ - Мастер Морфология 4,0 и электронную микроскопию.

Инструментальные методы. Ультразвуковое сканирование головного мозга новорожденных осуществлялось с помощью ультразвукового аппарата Aloka-SSD-2000 c  использованием датчика 5 мгц через большой родничок. Исследования проводили в коронарной и сагиттальной плоскостях, в 10 стандартных отведениях. Оценивали структурность мозговой паренхимы, состояние желудочковой системы и основных церебральных структур, интенсивность пульсации сосудов. Допплерометрию мозгового кровотока проводили на том же аппарате.

Статическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ математико-статистического анализа Microsoft ExelVersion 7.0. Статистические методы включали определение среднего значения выборки (М), стандартной ошибки среднего (m), среднего квадратичного отклонения (). Достоверность различий статистических совокупностей оценивалась параметрическими методами для различных дисперсий по критерию Стьюдента (t). Для выявления взаимоотношений между изучаемыми показателями применялся линейный корреляционный анализ Пирсона.

       При составлении формализованных таблиц для прогнозирования  инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных использовался последовательный анализ Вальда и оценка информативности по информационной мере Кульбака.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе биологического анамнеза экстрагенитальная патология была выявлена у 41 (77,4%) матерей детей контрольной группы и у 117 (90,0%; P > 0,05) матерей новорождённых с перинатальными поражениями ЦНС. Матери, дети которых имели тяжелую церебральную ишемию, достоверно чаще страдали хроническими заболеваниями почек (52,6%; P < 0,05  по сравнению с контрольной группой) и варикозной болезнью (26,3%; P < 0,05  по сравнению с контрольной группой). В большинстве случаев отмечалось сочетание различных форм экстрагенитальной патологии.

Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез был выявлен у 129 женщин (72,9%) контрольной и основной групп, при этом в подгруппе III заболевания встречались достоверно чаще. В структуре заболеваемости воспалительная патология гениталий занимала первое место, причем у матерей, дети которых имели церебральную ишемию, этот показатель был достоверно выше: 26,5% в подгруппе I, 36,4% в подгруппе II, 57,9% в  подгруппе III против 3,8% в контрольной группе (PК-I  < 0,02; PI-III  < 0,05; PК-II, К-III  < 0,001).

Беременности у всех женщин основной группы протекали с осложнениями. Неосложнённая беременность встречалась только у 20,8% женщин контрольной группы.

Наиболее частой патологией являлись: гестоз второй половины беременности, многоводие, плацентит. Частота фето-плацентарной недостаточности имела тенденцию к нарастанию (9,4%, 44,1%, 74,0%, 100% случаев у женщин контрольной и I - III подгрупп основной группы соответственно). Выявленная патология у матери способствовала развитию хронической гипоксии плода, которая встречалась у детей I - III подгрупп в 100% случаев.

Анализ состояния здоровья новорожденных показал, что большинство детей контрольной группы, I - II подгрупп основной группы родились в удовлетворительном состоянии, что достоверно выше, чем в III подгруппе (PК-III, I-III < 0,001; PII-III < 0,01). Все новорожденные III подгруппы родились в среднетяжелом и тяжелом состоянии.

егкая асфиксия при рождении наблюдалась у 10 (18,9%) детей контрольной группы, у большинства новорожденных I подгруппы  - 31 (91,2%), а также у 36 (46,8%) детей II подгруппы. Среднетяжелая асфиксия при рождении была диагностирована только у пациентов II  и  III подгрупп (39 - 50,6% и 5 - 26,3%, соответственно).  Тяжелая асфиксия  отмечалась только у новорожденных с церебральной ишемией III степени в 47,4% (9) случаев.

У детей I подгруппы на основании клинико-функционального обследования в раннем неонатальном периоде была диагностирована церебральная ишемия I степени. Были выявлены следующие неврологические синдромы: синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости (в 50% случаев), гипертензионный синдром (в 52,9% случаев), синдром угнетения (в 8,8% случаев). У 5,6% пациентов этой группы к концу неонатального периода развился синдром двигательных нарушений, в возрасте от 2 до 3 месяцев неврологическая симптоматика у этих детей нивелировалась.

Неврологическая симптоматика имела более выраженный характер у новорожденных II подгруппы. У всех пациентов была диагностирована церебральная ишемия II степени, у 7 детей (9,1%) - внутрижелудочковые кровоизлияния I степени. Гипертензионный синдром имел место в 77,9% случаев, cиндром угнетения - в 18,2% . Эти клинические синдромы во II подгруппе выявлялись достоверно чаще, чем в I (PI-II < 0,02, PI-II < 0,01 соответственно), а синдром нейро-рефлекторной возбудимости - достоверно реже (6,5%; PI-II < 0,001). У 5 (6,5%) новорожденных отмечался гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 2 детей (2,6%) - судорожный синдром. В 27,3% случаев имело место сочетание нескольких неврологических синдромов. В возрасте от 2-х недель до 1 месяца у 10 детей (13,0%) был выявлен синдром двигательных нарушений, неврологическая симтоматика сохранялась у этих пациентов до 6-10 месяцев.

В III подгруппу вошли новорожденные с наиболее тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС. У всех детей  была диагностирована церебральная ишемия III степени. У 52,6% детей имели место внутрижелудочковые кровоизлияния I и II степени, что достоверно чаще, чем в II подгруппе (PII-III < 0,01). Клинически выявлялись следующие неврологические синдромы: угнетения (57,9%, PII-III < 0,01; PК-III, I-III < 0,001), гипертензионный (42,1%, PК-III < 0,01), судорожный (31,6%, PК-III < 0,01; PI-III < 0,02), гипертензионно-гидроцефальный (21,1%, PI-III, К-III  < 0,05).

Было выявлено, что у новорожденных с церебральной ишемией соответственно тяжести неврологических нарушений увеличивается частота и тяжесть инфекционно-воспалительной патологии.

У 36,1% новорожденных контрольной группы  после 7-го дня жизни были выявлены инфекционно-воспалительные заболевания, в том числе инфекция мочевыводящих путей - 1 (2,8%), везикулопустулез - 5 (13,9%), дакриоцистит - 1 (2,8%), ринит - 5 (13,9%), отит - 2 (5,6%), гнойный конъюнктивит - 3 (8,3%).

Неонатальные инфекции во I подгруппе были диагностированы у 47,1% детей. Они характеризовались локальными проявлениями: везикулопустулез (5 случаев), дакриоцистит (1), инфекция мочевыводящих путей (1), ринит (7), который у 3 детей сопровождался отитом, гнойный конъюнктивит (3), омфалит (1), паронихия (1). У 6 детей отмечалось сочетание двух форм локальных инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, формы инфекционно-воспалительных заболеваний не отличались от тех, которые имели место у новорожденных без церебральной ишемии, но встречались чаще.

Нарастание неврологической симптоматики у детей II подгруппы сопровождалось увеличением инфекционно-воспалительной заболеваемости. Всего заболело 42 ребенка (54,6%), в том числе: 11,7% - везикулопустулезом, 5,2% - дакриоциститом, 28,6% - ринитом, 11,7% - отитом, 10,4% - гнойным конъюнктивитом, 6,5% - омфалитом, 6,5% - инфекцией мочевыводящих путей, 5,2% - пиелонефритом, 13% - энтероколитом.

У всех детей III подгруппы имели место инфекционно-воспалительные заболевания, протекавшие преимущественно в тяжелой форме (пневмония - 89,5%, в т.ч. врожденная - 73,7%, неонатальная - 15,8%, пиелонефрит - 21,1%, системные формы кандидоза - 21,1%, язвенно-некротический энтероколит - 36,9%). У 1 ребенка (5,3%) неонатальная пневмония сочеталась с гнойным менингитом. Также были диагностированы инфекция мочевыводящих путей (10,5%), омфалит (21,1%), дакриоцистит (5,3%), гнойный конъюнктивит (5,3%), везикулопустулез (15,8%), ринит (21,1%), отит (10,5%). Все дети с тяжелой церебральной ишемией на момент иммунологического обследования (5-7 сутки жизни) имели клинические проявления инфекционно-воспалительной патологии, во всех случаях диагностирована внутриутробная инфекция.

Анализ иммунологических показателей детей на 5-7-е сутки жизни показал, что у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС отмечались выраженные изменения практически во всех звеньях иммунной системы.

У детей с церебральной ишемией I степени достоверно снижалось содержании ЕК и нейтрофилов экспрессирующих молекулу адгезии (P < 0,01 в обоих случаях).

При церебральной ишемии средней тяжести, кроме указанных изменений, было отмечено снижение адгезионных свойств лимфоцитов (P < 0,02) и повышение уровня РАЛ-2 в слюне (P < 0,05). Повышение уровня сывороточного ИЛ-4 (P < 0,05), снижение сывороточного ИЛ-8 (P < 0,02) и спонтанного синтеза ИФН (P < 0,05) у пациентов этой подгруппы, свидетельствовали о снижении функциональной активности макрофагов и предположительно стимуляции Т-звена иммунитета по гуморальному пути.

При тяжелой церебральной ишемии отмечалось увеличение содержания ВЦлимфоцитов (P < 0,05), сывороточного уровня IgM (P < 0,001), что, по-видимому, связано с наличием инфекционноЦвоспалительных заболеваний. Исследование параметров активации иммунокомпетентных клеток крови выявило повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер ранней активации CD25, снижение экспрессии маркеров поздней активации цитотоксическими лимфоцитами (CD8+/HLA-DR+), повышение содержания активированных ВЦлимфоцитов (CD20+/HLA-DR+), снижение готовности Т-хелперов к апоптозу (СD4+/95+) (P < 0,05 во всех случаях), значительное повышение адгезионных свойств лимфоцитов (CD11b+) (P < 0,05), особенно натуральных киллеров (CD16+/11b+) (P < 0,01). Особенности активации ИКК у новорожденных с церебральной ишемией III степени свидетельствовали о наличии выраженного воспалительного процесса (повышение содержания CD25+ и CD11b+ лимфоцитов, CD20+/HLA-DR+ клеток), а повышение содержания В-лимфоцитов с маркерами поздней активации указывало на его длительность. Это подтверждалось клиническими данными: у всех детей III подгруппы были выявлены признаки внутриутробной инфекции. Воспалительные процессы у этих детей развивались на фоне некоторого снижения функциональной активности Т-звена иммунитета - снижение поздней активации цитотоксических клеток. В то же время снижение готовности Т-хелперов к апоптозу мы расценили как благоприятный фактор, свидетельствовавший об отсутствии их ранней массовой гибели. C этим согласовались результаты клинического наблюдения - все наблюдаемые дети выздоровели от инфекции.

Важным, по нашему мнению, является наблюдение, что у новорожденных этой подгруппы с низкими значениями соотношения CD8+/CD16+ клеток отмечалось очень тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов. Таким пациентам потребовалось назначение сочетания нескольких антибактериальных препаратов, искусственная вентиляция легких, вазопрессорная поддержка. Это, по-видимому, связано с нарушением цитотоксического ответа и защиты от инфекции.

У детей с тяжелой церебральной ишемией при повышенном содержании в периферической крови цитотоксических лимфоцитов с маркерами поздней активации инфекционно-воспалительные заболевания приобретали затяжное, торпидное течение; им требовалось несколько курсов антибактериальной терапии. Экспрессия HLA-DR молекул  на поверхности CD8+ лимфоцитов  является свидетельством активации цитотоксических Т-клеток при вирусной инфекции и наблюдается при развитии повреждающего аутоиммунного процесса в ответ на инфекционный агент. При повышенном содержании CD8+HLA-DR+, по-видимому, развивается аутоиммунная реакция, поддерживающая воспалительный процесс длительно и с тяжелым течением.

Эти данные позволили разработать способы оценки эффективности лечения и прогноза исхода тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных

Исследование параметров А-звена иммунитета показало, что у новорожденных с тяжелой церебральной ишемией нарушения характеризовались достоверно значимым снижением функциональной активности нейтрофилов, проявляющимся снижением НСТ-активности нейтрофилов (PК-III,II-III < 0,05) и экспрессии на их поверхности поздних активационных маркеров (Нф HLA-DR+), а также повышением содержания в слюне РАЛ-1 и РАЛ-2. Как известно, снижение функциональной активности полиморфноЦядерных лимфоцитов связано с тяжестью перенесенной внутриутробной гипоксии и является предрасполагающим фактором к возникновению инфекционно-воспалительной патологии (Маянский А.Н., 1989). По данным А. Кнутсена и Т. Фишера (2000), нарушение экспрессии молекул адгезии на нейтрофилах и макрофагах у новорожденных свидетельствует об иммунологической недостаточности. Число CD11b - позитивных моноцитов было достоверно снижено при церебральной ишемии III степени по сравнению с аналогичными показателями в остальных подгруппах (PК-III,II-III < 0,02; PI-III < 0,01) и значительно ниже показателей детей контрольной группы (P < 0,02). На наш взгляд, это указывает на снижение функциональной активности макрофагов, т.е. у детей с тяжелой церебральной ишемией, вероятно, была снижена их способность к опсонизированному фагоцитозу.

При церебральной ишемии III степени было выявлено повышение сывороточного уровня ИЛ-1 (P < 0,05), ИЛ-4 (P < 0,02), что указывало на преимущественную активацию Т-звена иммунитета в сторону дифференцировки Тh2 и развитие иммунного ответа по гуморальному пути, а также снижение сывороточного содержания ИФН, индуцированного синтеза ФНО, спонтанного синтеза ИЛ-8 (р<0,05 во всех случаях), свидетельствующие об отсутствии адекватного иммунного ответа на инфекционный агент со стороны Т-клеток и макрофагов. Эти особенности иммунного ответа у новорожденных с тяжелой церебральной ишемией объясняются, на наш взгляд, и наличием инфекционно-воспалительной патологии, и особенностями ее течения (в большинстве случаев тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов), а также наличием тяжелого поражения ЦНС.

Были выявлены особенности иммунного статуса, предшествовавшие развитию инфекционно-воспалительных заболеваний. Так было установлено, что у новорожденных с церебральной ишемией II степени развитие инфекционно-воспалительной патологии связано с повышением относительного содержания натуральных киллеров (P < 0,05), снижением уровня маркеров поздней активации на нейтрофилах (P < 0,01) и повышением уровня IgM (P < 0,05). У новорожденных с церебральной ишемией I степени, перенесших инфекционноЦвоспалительные заболевания в неонатальном периоде, отмечалось увеличение содержания В-лимфоцитов (P < 0,001) и экспрессии маркеров поздней активации на лимфоцитах и на В-клетках (P < 0,05 в обоих случаях), что являлось показателем антигенной стимуляции, возможно, антенатальной, которая, по нашему мнению, могла послужить причиной развития инфекционно-воспалительных заболеваний.

Возникновению неонатальных инфекций у детей без перинатальных поражений ЦНС предшествовало снижение уровня сывороточного IgG (P < 0,05), его содержание было в 2,5 раза ниже возрастной нормы (т.е. воспалительные заболевания развились у новорожденных, которые получили недостаточное количество материнских IgG и поэтому были недостаточно защищены), а также увеличение индуцированного синтеза ИФН (P < 0,05).

У пациентов контрольной группы и у детей с церебральной ишемией, перенесших инфекционно-воспалительные заболевания  в неонатальном периоде, в возрасте 1 месяца был повышен уровень РАЛ-1 в слюне и уровень РАЛ-2 в течение всего неонатального периода.

Установленные особенности иммунного статуса у новорожденных с церебральной ишемией могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии. Они позволят более адекватно определять необходимый объем и тактику лечебных мероприятий в каждом конкретном случае, что будет способствовать повышению их эффективности.

Здоровье новорожденного во многом определяется особенностями его антенатального развития (Кулаков В.И., 2004, Шабалов Н.П., 2004, Malik S., 2008). В этот период действие патологических факторов на плод опосредовано через структурные и функциональные нарушения в плаценте. Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одна из основных причин ее развития  - плацентарная патология (Кулаков В.И., 2004).

Ведущим этиологическим фактором перинатальных поражений ЦНС является внутриутробная гипоксия плода (Кулаков В.И., 2004). Внутриутробная  гипоксия в большинстве случаев связана с плацентарной  недостаточностью (Кулаков В.И., 2004). В развитии инфекционной патологии у плода и новорождённого ведущее место так же принадлежит последу. В настоящее время сведения об оценке состояния последа и влиянии его воспалительных изменений на заболеваемость плода и новорождённого неоднозначны, а нередко и противоречивы (Cотникова Н.Ю., 2003; Кулаков В.И., 2004; Кудряшова А.В., 2006). Это обуславливает необходимость изучения морфологических и иммунологических параметров последа в группе с высоким риском возникновения перинатального поражения ЦНС (с внутриутробной гипоксией и инфекцией). Для решения этой задачи было проведено комплексное морфологическое исследование 183 последов, а также определение основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, экспрессии на их поверхности активационных маркеров и цитокинового статуса в лимфоцитарных инфильтратах децидуальной оболочки плаценты у всех обследованных пациентов.

Для исследования роли внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции в формировании перинатальных поражений ЦНС и иммунологических нарушений у новорождённых с этой патологией, был проведен сравнительный анализ иммунологических и морфологических показателей плацент и иммунологического статуса пуповинной крови в зависимости от наличия внутриутробной инфекции (1 подгруппа без ВУИ;  2 подгруппа с ВУИ).

Комплексное морфологическое исследование последов показало, что органометрические параметры плацент основной группы при наличии и  отсутствии ВУИ были ниже соответствующих показателей в группе контроля, но достоверные различия были отмечены только при сочетании хронической гипоксии плода и  внутриутробной инфекции.

Хроническая плацентарная недостаточность была выявлена в  55 (59,8%) случаях  у пациентов 1 подгруппы. Хронические нарушения материнско-плодового кровотока с I, II стадиями хронической плацентарной гипертензии на фоне очаговой гиперплазии терминальных ворсин и капилляров в них в ряде случаев сочетались с формированием синцитиальных почек и незрелых синцитиокапиллярных мембран. Это приводило к развитию хронической компенсированной (23,9% - 22 женщины), субкомпенсированной (63,0% - 58 женщин) или декомпенсированной (13,0% -12 пациенток) плацентарной недостаточности. Острая плацентарная недостаточность была диагностирована в 8 (8,7%) случаях.

При сочетании хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции гипоплазия плацент в сочетании с пролиферативным децидуитом, виллузитом и эндо-, мезоваскулитом, с диссоциированным нарушением созревания ворсин, хроническими расстройствами материнско-плодового кровообращения, хронической плацентарной гипертензией (II - III стадии) являлась структурной основой хронической плацентарной недостаточности плаценты, которая была диагностирована в 36 (94,7%) случаях и в силу недоразвития процессов адаптации и компенсации в 15 (44,4%) случаях имела субкомпенсированный, а в 14 (38,9%) - декомпенсированный характер. В 10 (26,3%) случаях была выявлена острая плацентарная недостаточность.

Гистологический анализ воспалительных изменений в структурах плаценты позволил детализировать этиологию воспаления во 2 подгруппе. Доля вирусного компонента в этиологии воспаления составляла 39,8%. В 13 (34,2%) случаях была диагностирована вирусная инфекция из группы герпетических, в 14 (36,8%)  - уреаплазменная инфекция. Частота вирусно-бактериального воспаления составила 18 (47,3%) случаев и превалировала (68%) при дородовом излитии околоплодных вод.

Иммуноферментный анализ и RT-PCR диагностика позволили установить более частое инфицирование  матерей во 2 подгруппе уже в I триместре беременности. Перед родами беременные этой подгруппы в 4-х случаях имели обострение герпетической инфекции,  в 4-х случаях - уреаплазменной инфекции и были пролечены. У детей этой подгруппы в периферической крови определялись АТ к HSV 1, 2,  Chlamydia trachomatis, Candida albicans, CMV, Ureaplasma urealiticum и Micoplasma hominis. Однако в большинстве случаев наличие АТ в крови новорождённых не сопровождалось признаками ВУИ данной этиологии. Только у 6 новорожденных 2 подгруппы была клиническая симптоматика внутриутробной инфекции соответствующей этиологии (4 случая  - Chlamydia trachomatis, 2 случая - Candida albicans).

Исследование лейкоцитарных инфильтратов децидуальных оболочек плацент показало, что при хронической внутриутробной гипоксии  (1 подгруппа) достоверно повышался уровень ИЛ-1 и содержание растворимой формы рецептора IL-1 второго типа. В то же время содержание рецепторного антагониста IL-1 достоверно снижалось. Это, по-видимому, могло быть одним из компенсаторных механизмов, связанных с индукцией индуцибельной NO синтетазы (в том числе в эндотелиоцитах и макрофагах)  [Marsden P.A., Heng H.H., Scherer S.W. et al, 1993,  Neumann P.,  Gertzberg N., Johnson A., 2003] и адекватной выработкой  NO в ответ на хроническую гипоксию, которая  регулирует сосудистый тонус и  их проницаемость. Нормальное содержание VEGF (сосудистого эндотелиального фактора роста) в плаценте при хронической внутриутробной гипоксии, как в контрольной группе,  свидетельствует о нормальных компенсаторно-приспособительных реакциях, поскольку VEGF способствует ангиогенезу (Bouloumie A.,. Schini-Kerth V.B, Busse R., 1999), участвует в образовании и сохранении сосудистой сети. При гистологическом исследовании плацент 1 подгруппы  в большинстве случаев было выявлено развитие компенсаторно-приспособительных реакций. В исследованиях, выполненных Хамоевой Ю.А. (1992) и Кудряшовой А.В. (2006) было показано, что увеличение продукции IL-1 в 3 триместре беременности и  его высокий уровень в лимфоцитарных инфильтратах децидуальных оболочек плацент являются важным фактором развития неосложненного течения гестационного процесса. Прямая корреляция между продукцией IL-1 и усилением пролиферативного ответа клеток плаценты на митоген позволила авторам высказать предположение о важной роли этого цитокина в регуляции роста плаценты.

При сочетании хронической внутриутробной гипоксии и  внутриутробной инфекции иммунологические изменения в децидуальной оболочке плацент были более выраженными: достоверно повышалось относительное содержание CD8+ клеток, естественных киллеров, регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+) при снижении количества В-клеток и повышении количества клеток памяти (CD72+), повышалась экспрессия маркеров адгезии и рецепторов к трасферрину (CD71+) на поверхности лимфоцитов. При этом снижался уровень ИЛ-1, ИЛ-8, VEGF и ИФН, был повышен уровень IgA, IgM и IgG. Такие изменения иммунного статуса в децидуальной оболочке плаценты свидетельствовали о длительном воспалительном процессе в плаценте. Пониженные уровни ИЛ-1, VEGF и ФНО в экстрактах децидуальных оболочках плацент в этой подгруппе, по всей вероятности, были связаны с нарушением компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте за счет хронической гипоксии плода, когда в ней развивался воспалительный процесс. При низких концентрациях ИЛ-1 и ФНО, по-видимому, нарушалась индукция индуцибельной NOS в макрофагах и эндотелиоцитах, что приводило к нарушению компенсаторных реакций, связанных с NO - эффектами на сосудистый тонус, их проницаемость. На фоне низкого уровня VEGF, вероятно, нарушалась выработка HIF (гипоксия индуцибельный фактор),  который также тесно связан с NO регуляцией. Низкий уровень VEGF, очевидно, мог способствовать нарушению ангиогенеза в плаценте. При этом гистологическое исследование плацент подтвердило наличие длительного воспалительного процесса в плаценте и недостаточно выраженные компенсаторно-приспособительные реакции.

Результаты иммунологических исследований согласовались не только с морфологическими исследованиями, но и с клиническими наблюдениями. У женщин 2 подгруппы во время беременности в 94,5% случаев отмечались обострения хронических инфекций (в том числе органов мочеполовой системы) и острые инфекционные заболевания (ОРВИ, тонзиллит и др.). У 81,6% женщин активный инфекционный процесс наблюдался 2 и более раз. Плацентит и хориоамнионит были выявлены в 100% случаев.

В момент рождения ребенка функциональная активность систем, обеспечивающих его защиту от вредных воздействий новой для него окружающей среды, является  отражением условий развития плода и его взаимодействий с иммунной системой матери (Кулаков В.И., 2004).  Изучение иммунологического статуса пуповинной крови новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС во взаимосвязи с плацентарными  факторами иммунного ответа позволяет уточнить  механизмы формирования нарушений  иммунитета у новорождённых  с учетом факторов внутриутробной гипоксии и инфекции.

Нами было установлено, что хроническая внутриутробная гипоксия приводит к достоверному повышению содержания в пуповинной крови В-лимфоцитов (CD20+) и среди них клеток памяти (CD72+), к существенному снижению функциональной активности нейтрофилов (снижается показатель спонтанной НСТ активности) и выработки MIF.

Сочетание хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции приводит к стимуляции В-лимфоцитов, сопровождающейся изменением их функциональной активности (повышение уровней IgА, IgМ, IgG),  к повышению содержания Т-хелперов (СD4+), Т-клеток с маркерами поздней активации (CD3+/HLA-DR+), естественных киллеров (CD16+), клеток с маркерами адгезии (CD11b+), продукции  MIF, к увеличению спонтанной и снижению  стимулированной НСТ активности полимофноядерных лейкоцитов.

Корреляционный анализ выявил  ряд существенных взаимосвязей иммунологических показателей децидуальной оболочки плаценты и пуповинной крови. Всего было установлено 10 достоверно взаимосвязанных параметров. Сильная отрицательная взаимосвязь между относительным содержанием цитотоксических клеток (CD8+) в лейкоцитарных инфильтратах децидуальных оболочек и уровнем IgG в пуповинной крови (r = -0,97; P < 0,01), по-видимому, объясняется тем, что цитотоксические Т-клетки за счет выработки цитокинов оказывают влияние на функцию В-клеток. Сильная отрицательная взаимосвязь между количеством регуляторных Т-клеток (CD4+/25+) в плаценте и клеток с маркерами апоптоза (CD95+) в пуповинной крови новорожденных (r = -0,91; P < 0,01), вероятно, объясняется тем, что регуляторные Т-клетки подавляют апоптоз (Lolor Jr. et al., 2000) и таким образом имеют отрицательное воздействие на экспрессию маркеров апоптоза.

Отрицательная взаимосвязь средней силы между уровнем  ИФН в экстрактах децидуальных оболочек плацент и показателем выработки фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов (r = -0,71; P < 0,05), объясняется, скорее всего, тем, что ИФН может влиять на функциональную активность Т-клеток. Аналогичная отрицательная взаимосвязь между уровнем ФНО в экстрактах децидуальной оболочки и продукцией MIF лимфоцитами пуповинной крови (r = -0,71; P < 0,05), поЦвидимому, объясняется влиянием фактора некроза опухоли на функцию Т-клеток.

Отрицательная взаимосвязь слабой силы между уровнем ИЛ-1 в экстрактах децидуальных оболочек плацент и сывороточным уровнем IgM в пуповинной крови (r = -0,42; P < 0,05) в нашей когорте пациентов, по-видимому, объясняется тем, что в случаях сочетания хронической гипоксии плода и внутриутробной инфекции были наиболее высокие уровни IgM в пуповинной крови новорожденных, а уровни ИЛ-1 в децидуальных оболочках плацент их матерей были наиболее низкими, что мы склонны расценивать как отражение нарушения компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте.

Сильная положительная взаимосвязь между концентрацией ИФН в экстрактах децидуальных оболочек и НСТ-активностью нейтрофилов  пуповинной крови (r = +0,88; P < 0,01) объясняется тем, что ИФН оказывает влияние на функциональную активность нейтрофилов, что сказывается на их бактерицидной активности. Сильная положительная связь между ФНО в экстрактах децидуальных оболочек и НСТ-активностью нейтрофилов  пуповинной крови (r = +0, 94; P < 0,01), также может объясняться влиянием фактора некроза опухолей на функциональную активность нейтрофилов.

Положительная взаимосвязь умеренной силы между уровнем ИЛ-8 в экстрактах децидуальных оболочек и НСТ-активностью нейтрофилов пуповинной крови (r = +0,77; P < 0,01) объясняется, видимо, влиянием ИЛ-8 на функцию нейтрофилов, в результате чего усиливается продукция активных форм кислорода.

Отрицательная взаимосвязь средней силы в общей когорте пациентов между уровнем ИФН в экстрактах децидуальной оболочек и уровнем CD11b+ лимфоцитов в пуповинной крови (r = -0,60; P < 0,01), вероятно, объясняется тем, что ИФН может вырабатываться Тδ клетками, которых много в пуповинной крови и которые могут способствовать снижению функциональной активности  лейкоцитов. Во 2-й подгруппе отмечалась прямая корреляционная связь между содержанием ИФН в экстрактах децидуальной оболочек и CD11b+ лимфоцитов в пуповинной крови, что, вероятно, объясняется повышением обоих показателей у пациентов данной подгруппы. При сочетании внутриутробной гипоксии плода и внутриутробной инфекции ИФН может проникать через плацентарный барьер (необходимо учесть, что плацента у пациентов этой подгруппы была более проницаема) и оказывать стимулирующее воздействие на фагоциты плода, в том числе на экспрессию ими адгезионных молекул, что было зафиксировано в наших исследованиях как увеличение относительного содержания CD11b+ клеток в пуповинной крови.

Положительная связь умеренной силы между относительным содержанием клеток, экспрессирующих адгезионные маркеры (CD11b+), в лейкоцитарных инфильтратах децидуальных оболочек плацент и клеток памяти в пуповинной крови (r = +0,58; P < 0,01), вероятно, объясняется внутриутробной стимуляцией клеток памяти, что одновременно сопровождается усилением экспрессии адгезионных молекул.

Выполненные нами исследования позволили сформулировать концепцию о взаимосвязи иммунологических изменений в плаценте при внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции и иммунного ответа у новорожденных, которая объясняет некоторые механизмы формирования иммунологических нарушений и развития инфекционно-воспалительных заболеваний, а также сопряженность тяжести неврологических нарушений и инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде.

По нашим и по литературным данным, иммунные нарушения у детей формируются еще до рождения. Основываясь на ранее проведенных исследованиях (Лихтенштейн В.А., 1988;. Одинец В.А, 1993; Песикин О.Н., 1996; Бабакова Л.А., 1997; Куликова Н.Ю., 1998; Чаша Т.В., 1999), мы выдвинули гипотезу, что курс немедикаментозного воздействия - термопульсация с помощью аппарата ВитаТерм в антенатальном периоде  - может быть использован в качестве безопасной и эффективной профилактики иммунных нарушений у ребенка.  Такое предположение было выдвинуто, учитывая позитивное воздействие термопульсации на фетоплацентарный комплекс, доказанное в предыдущих работах (Песикин О.Н., 1996; Куликова Н.Ю., 1998; Чаша Т.В., 1999).

Нами установлено, что в периоде новорождённости у детей, антенатально получивших термопульсацию, гнойно-септические заболевания диагностировались в 4,2 раза реже, чем у детей группы сравнения (5,9% и 24,8%, соответственно; P < 0,001). Более того, в группе традиционного лечения они были более тяжелыми и проявлялись не только везикулопустулезом и конъюнктивитом, но и омфалитом, гнойным отитом, пневмонией.

На первом году перенесли повторные ОРВИ и стали длительно и часто болеющими 5,9% детей из группы термопульсации и 19,8% - из группы традиционного лечения (P < 0,001). Другие, более тяжелые формы инфекционно - воспалительной патологии  в группе термопульсации перенесли 9 (8,9%) детей. Эти болезни были представлены гнойным отитом, энтероколитом. В  группе традиционного лечения 29,7% детей перенесли более тяжелые формы инфекционно-воспалительных заболеваний, которые, кроме указанных нозологических форм, были также представлены пневмонией и бронхитом (P < 0,001).

Для оценки влияния термопульсации на иммунный ответ новорождённых мы провели исследование иммунологических параметров лейкоцитарного инфильтрата децидуальных оболочек плацент и  периферической крови новорождённых на 5-7 день жизни.

У детей, родившихся у женщин, получавших традиционное лечение по поводу риска инфекционно - воспалительной патологии, в децидуальных оболочках плацент  отмечалось повешение относительного количества цитотоксических лимфоцитов, Т-хелперов с маркерами ранней активации (СВ25+), естественных киллеров, клеток с маркерами адгезии и клеток памяти. Отмечалась тенденция к снижению относительного количества В-клеток и к повышению уровня СD71+ лимфоцитов. При исследовании цитокинового профиля в децидуальных оболочках плацент пациентов этой группы в экстрактах децидуальных оболочек отмечено снижение уровня ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНО, тенденция к повышению концентрации ИФН. Иммунный  статус плацент пациентов с традиционным лечением был близок к таковому у пациентов с внутриутробной гипоксией плода и внутриутробной инфекцией.

После антенатального курса термопульсации большинство средних значений иммунологических показателей в децидуальных оболочках плацент были нормальными (за исключением уровня цитотоксических лимфоцитов ИЛ-1 и IgG), и  иммунологический профиль плацент этих пациентов был близок  к таковому в контрольной группе.

Параметры иммунного статуса детей, родившихся у пациенток из группы риска, получавших во время беременности лишь традиционную медикаментозную терапию, в значительной степени отличались от нормативных показателей, характерных для периода новорожденности. Включение метода термопульсации в комплекс лечения беременных привело к нормализации большинства показателей иммунного статуса новорожденных: уровня HLA-DR+ лимфоцитов и экспрессии маркеров поздней активации на поверхности цитотоксических клеток (CD8+HLA-DR+), относительного содержания Т-хелперов и показателя апоптоза Т-хелперов.

У новорождённых из группы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, получавших антенатально медикаментозную профилактику (традиционное лечение), имела место гиперактивация иммунной системы, в большей степени затрагивавшая состояние В-лимфоцитов. Причем, повышение уровня HLA-DR+ и CD20+HLA-DR+ лимфоцитов позволяли предположить длительность этого процесса. Длительное воздействие активирующего фактора, возможно, вызвало срыв очень важных в раннем неонатальном периоде адаптационных реакций иммунной системы и предопределило развитие транзиторного ИДС с угнетением цитотоксических реакций лимфоцитов.

Параметры В-звена иммунитета после включения термопульсации в комплекс лечения беременных с риском инфекционно-воспалительных заболеваний у их потомства  были лишь немного выше нормативных значений. При этом нормализовались: относительное содержание В-лимфоцитов (CD20+), В-лимфоцитов с маркерами поздней активации (CD20+HLA-DR+) и сывороточный уровень IgG. Уровень циркулирующих иммунных комплексов был достоверно ниже, чем в  группе традиционного лечения, но оставался выше возрастной нормы. Сывороточное содержание IgА и IgМ также имело тенденцию к снижению по сравнению с параметрами группы традиционного лечения, но оставалось выше нормативных значений.

Мы пришли к заключению, что профилактическое применение аппарата ВитаТерм, вероятно, оказывает стимулирующее влияние на компенсаторные механизмы иммунной системы и снижает остроту ее дезадаптационных реакций. Наиболее вероятным благоприятным компонентом антенатального воздействия термопульсации представляется механизм антистрессорного воздействия ритмического тепла на рефлексогенную зону. Как известно, действие различных стрессорных факторов вызывает усиление синтеза ИЛ-1β и служит отражением инфекционно-воспалительного процесса. Данные о содержании ИЛ-1β в супернатантах 24-часовых культур МНК периферической крови свидетельствуют о гиперпродукции цитокина в группе детей, родившихся у пациенток из группы риска развития инфекционно - воспалительной патологии. Применение термопульсации привело к значительному снижению продукции ИЛ-1β, тем самым, ограничив патологическое развитие неспецифических гуморальных реакций и предупреждая последующий срыв адаптационных реакций организма.

Для коррекции иммунологических нарушений, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов  в неонатальном периоде, мы использовали сухую иммерсию. Данный метод применяется для лечения новорождённых с перинатальными поражениями ЦНС, синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, повышенным мышечным тонусом, тремором, снижением двигательной активности и заключается в имитации состояния невесомости (Яцык Г.В., 2001).

Мы использовали метод сухой иммерсии у новорожденных с церебральной ишемией II степени. Из клинических синдромов поражений ЦНС чаще всего отмечались следующие неврологические синдромы: гипертензионный (38 - 79,2% в группе сухой иммерсии и 40 - 83,3% в группе сравнения), угнетения (по 8 - 16,7% детей в каждой группе), гипертензионно-гидроцефальный (6 - 12,5% и 4 - 8,3% соответственно). ВЖК I степени  были диагностированы у 16 (33,3%) детей из группы сухой иммерсии и 14 (29,2%) - группы сравнения.

Сравнительный анализ параметров иммунного статуса до лечения показал отсутствие достоверных различий иммунологических показателей  в исследуемых группах. До лечения у новорождённых обеих групп было выявлено снижение относительного содержания СD3+, СD4+ лимфоцитов и клеток, экспрессирующих маркеры адгезии на лимфоцитах (СD11b+), в том числе на цитотоксических (СD8+/СD11b+) и естественных киллерах (СD16+/СD11b+). Снижение адгезионных свойств иммунокомпетентных клеток связано со снижением их функциональной активности (Lolor Jr. et al., 2000). Анализ показателей В-звена иммунитета до лечения показал, что у детей из обеих групп было выявлено увеличение относительного содержания СD20+ лимфоцитов по сравнению с нормативными показателями. Уровень сывороточного IgG был в переделах возрастной нормы. Уровни IgА и  IgМ были выше средних возрастных значений.

Иммунологическое обследование новорождённых, выполненное после использования метода сухой иммерсии, показало, что в периферической крови детей отмечалось повышение относительного содержания Т-хелперов (СD4+), при этом содержание Т-клеток (СD3+) не изменялось. После медикаментозной терапии было отмечено снижение относительного содержания Т-клеток и достоверно значимое снижение содержания Т-хелперов. Уровень CD4+ стал существенно различаться в группах сухой иммерсии и медикаментозной терапии (P < 0,05) и был выше в группе детей, получивших сухую иммерсию.

После сухой иммерсии у новорождённых достоверно повысилась способность к адгезии лимфоцитов (CD11b+), в том числе цитотоксических лимфоцитов (CD8+/11b+) и натуральных киллеров (CD16+/11b+)  по сравнению с показателями до лечения (P < 0,01 во всех случаях). У детей из группы сравнения перечисленные показатели после лечения имели тенденцию к еще большему снижению, что привело к появлению достоверных различий между группами (P < 0,01 во всех случаях). Уровень нейтрофилов, экспрессирующих маркеры адгезии, у новорождённых из группы сравнения стал также достоверно ниже, чем у детей, получивших сухую иммерсию (P < 0,05).

После медикаментозного лечения отмечалось повышение показателей НСТ-теста. Они превысили возрастную норму, и были достоверно выше, чем после сухой иммерсии, что, вероятно, было связано с микробной антигенной стимуляцией, так как у 58,3% детей из группы сравнения присоединились микробно-воспалительные заболевания. После сухой иммерсии данные показатели имели тенденцию к снижению, однако и до, и после лечения оставались в пределах возрастной нормы.

Перед проведением сухой иммерсии цитокиновый статус пациентов отличался от показателей средних возрастных значений. Были выявлены: низкая спонтанная продукция ИЛ-1, снижение спонтанного и стимулированного синтеза ИФН. После проведения сухой иммерсии не было достоверных изменений в спонтанном и стимулированном синтезе исследованных цитокинов, то есть, сухая иммерсия не влияла на цитокиновый статус.

Таким образом, сухая иммерсия оказывала положительное влияние на функциональную активность ТЦхелперов и способствовала повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов.

Нормализация параметров иммунного статуса привела к снижению инфекционно-воспалительной заболеваемости у этих детей. Клиническое наблюдение обследованных новорождённых показало, что в группе  сухой иммерсии инфекционно-воспалительные заболевания имели 14 (29,2%) новорожденных, причем все эти дети перенесли легкие формы неонатальных инфекций (ринит, конъюнктивит, дакриоцистит, отит, везикулопустулез, паронихия, инфекция мочевыводящих путей). На фоне медикаментозной терапии в группе сравнения заболело 28 (58,3%) детей, что было достоверно выше, чем в группе сухой иммерсии (P < 0,05). Наряду с перечисленными заболеваниями, которые встречались чаще и протекали более тяжело, имели место более тяжёлые формы инфекционно-воспалительной патологии: энтероколит, пиелонефрит, системный кандидоз, омфалит, абсцесс.

При наблюдении за детьми на первом году жизни было установлено, после курса сухой иммерсии дети реже становились длительно и часто болеющими и реже переносили тяжелые формы инфекционно-воспалительной патологии (P < 0,05 в обоих случаях).

В качестве другого немедикаментозного метода коррекции иммунологических нарушений        в неонатальном периоде мы применяли термопульсацию. На момент включения в изучение новорожденные в группах термопульсации и сравнения имели сходную клиническую симптоматику, характерную для церебральной ишемии II степени, и у них не было инфекционно-воспалительных заболеваний. В группе детей, получивших лечение с использованием термопульсации, синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости отмечался у 33 (55,0%) пациентов, синдром угнетения - у 20 (33,3%), гипертензионный - у 7 (11,7%) новорожденных. В группе детей с традиционной терапией синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости диагностировался у 40 (66,7%) пациентов, синдром угнетения - у 18 (30,0%), гипертензионный - у 6 (10,0%) больных.

В группе детей, получавших термопульсацию, в неонатальном периоде достоверно ниже была инфекционно-воспалительная заболеваемость (23,3% против 51,7% в группе сравнения; P < 0,01).

При исследовании периферической крови до лечения достоверных различий в показателях иммунограммы у новорожденных, получавших и не получавших термопульсацию, выявлено не было. При индивидуальном анализе иммунологических показателей у всех обследованных отмечалось низкое содержание маркеров CD8+ и высокое содержание CD3+ и CD4+.

При сравнении иммунологических показателей после лечения в исследуемых группах была выявлена достоверная разница в экспрессии маркеров CD8, CD22, соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, а также концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса М (P < 0,05 во всех случаях). У детей, получавших термопульсацию, отмечалось повышение уровня СD8+ лимфоцитов и снижение соотношения СD4+/СD8+, при этом содержание СD4+ и СD3+ клеток не изменялось. В группе с медикаментозной терапией, напротив, имелась тенденция к снижению содержания СD8+ лимфоцитов и повышению соотношения СD4+/СD8+ клеток. Кроме этого, после традиционного лечения у них повысилось относительное содержание В-лимфоцитов (СD22+) и содержание иммуноглобулинов класса М. При индивидуальном анализе  данных было выявлено, что после курса термопульсации у большинства  детей произошла нормализация сниженных параметров СD8+ лимфоцитов, что привело также к нормализации иммунорегуляторного индекса в отличие от новорожденных в группе сравнения (P < 0,05 в обоих случаях).

Содержание в слюне РАЛ-2 было достоверно выше у детей, не получавших лечение методом термопульсации, чем у детей, получивших курс термопульсации (37,3 ± 9,8 мкг/мл против 101,5 ± 17,9 мкг/мл; P < 0,01). Это могло быть обусловлено большим числом случаев инфекционно- воспалительных заболеваний в этой группе.

При наблюдении за детьми на первом году жизни  было установлено, что острая заболеваемость детей была связана с характером терапии: она была ниже при лечении методом термопульсации. К длительно и часто болеющим  было отнесено 25% детей из группы сравнения, а среди пациентов, получавших термопульсацию, ДЧБ не оказалось (P < 0,001). Острые бронхиты в 1,8 раза  чаще выявлялись у детей из группы сравнения. Среди  эпизодически болеющих 53,3% и 21,7% детей в группах термопульсации и медикаментозного лечения перенесли только одно острое заболевание (P < 0,05).

Учитывая иммунокомпроментированность детей с церебральной ишемией, важен своевременный прогноз возникновения инфекционно-воспалительной патологии.  На основании проведённых исследований нами были разработаны прогностические критерии. Для прогноза инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных на основании многофакторного анализа составлены прогностические таблицы. Для их составления был проведен многофакторный анализ. Всего математическому анализу подвергнуто 95 факторов социального и биологического анамнеза (в том числе ряд иммунологических показателей). Среди них выделены признаки, достоверно влиявшие на формирование указанной патологии. Для оценки значимости как каждого фактора в отдельности, так и их сочетания был проведен последовательный анализ Вальда. Учитывались данные анамнеза, касавшиеся состояния здоровья и условий жизни матерей, особенностей течения у них беременности и родов, послеродового периода и раннего  неонатального периода у ребенка.

К факторам материнского анамнеза, достоверно влиявшим на инфекционно-воспалительную заболеваемость в периоде новорожденности, относились: возраст женщины более 30 лет, наличие у матери экстрагенитальной патологии и микробно-воспалительных заболеваний, осложнения беременности (поздний гестоз, угроза невынашивания, хроническая гипоксия плода), наличие ФПН, ОРВИ в III триместре беременности. Патоморфологическими факторами, оказывавшими существенное влияние на инфекционно-воспалительную заболеваемость у новорожденных были: экссудативное воспаление (гнойное, серозно-гнойное) в плаценте с локализацией в плодовой части с развитием амниохорионита, сочетавшегося с фуникулитом. Иммунологические параметры децидуальной оболочки плаценты, которые достоверно влияли на наличие воспалительных заболеваний у новорождённых: снижение уровня CD20+, ИЛ1 и повышение уровня CD72+, CD16+, CD 11b+. Иммунологические параметры пуповинной крови, достоверно значимые для развития инфекционно-воспалительных процессов в неонатальном периоде: повышение CD16+, CD 11b+, IgM и значение MIF менее 45% и более 100%.

В результате проведённых исследований нами разработана система мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с церебральной ишемией, которая включает:

I. Выявление у беременных риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у ребенка, которое осуществляется на основании анализа клинических данных. Таким женщинам в III триместре беременности рекомендуется в комплекс лечения включать курс термопульсации.

II. В группе риска инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных проводится иммунологического исследования пуповинной крови.

Оценивается выработка фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов (МИ-миграционный индекс), уровень IgM CD16+ и CD 11b+ клеток.  При значении миграционного индекса менее 45% и более 100%, уровня  IgM более 0,08 г/л, относительного содержания CD16+ более 30% и CD11b+ более 21% диагностируют ранние отклонения в иммунном статусе новорождённых.

III. Выполнение патоморфологического исследования плаценты, при котором оценивается наличие воспалительных изменений.

IV. В группе риска выполняется иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты.

Наиболее информативным является исследование уровня ИЛ1, СD72+ и CD11b+. При значениях ИЛ1 ниже 72 пкг/мл и повышение относительного содержания клеток памяти СD72+ более 18%, содержания лимфоцитов с рецепторами адгезии CD11b+ выше 28% в 92% случаев у новорождённых отмечаются признаки инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде.

Для прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС можно использовать разработанную нами прогностическую таблицу.

V. При установлении риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных на основании анализа клинических данных, представленных в пункте I, в сочетании с отклонениями в параклинических исследованиях, приведенных в пунктах IIЦIV, рекомендуется выполнить иммунологическое исследование периферической крови детей на 5-7 день жизни для своевременного выявления характера иммунологических нарушений.

Характер иммунологических нарушений дифференцируется следующим образом:

а) адекватный противоинфекционный иммунный ответ (умеренное повышение содержания ЕК и сывороточного IgM) - риск развития инфекционно-воспалительной патологии не реализуется;

б) нарушение цитотоксического ответа на фоне стимуляции врождённого и гуморального иммунного ответа (снижение уровня цитотоксических лимфоцитов, умеренное повышение ЕК на фоне увеличения уровня В - лимфоцитов, сывороточного содержания IgG и IgM, усиления готовности Т - хелперов к апоптозу) - у детей развиваются локальные формы инфекционно - воспалительных заболеваний в позднем неонатальном периоде;

в) нарушение эффекторного звена клеточного иммунного ответа (снижение уровня Т - хелперов с усилением их элиминации за счет апоптоза) на фоне гиперактивации гуморального (резкое увеличение содержания В - лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов) и врождённого иммунитета (повышение содержания естественных киллеров).  Такая картина иммунологического статуса периферической крови характерна для новорождённых с тяжелыми формами инфекционно - воспалительных заболеваний.

По нашим данным, наиболее точным, специфичным и чувствительным маркером манифестации локальных форм инфекционно-воспалительных заболеваний является повышение содержания CD4+CD95+ лимфоцитов до 4,5% и более. Определение CD95 молекул на поверхности CD4+ лимфоцитов расценивается как показатель активации Т-хелперов, готовности их к апоптозу. Высокий уровень CD95-позитивных клеток у детей с развившейся в неонатальном периоде инфекционной патологией, по-видимому, обусловлен гиперактивацией иммунной системы плода инфекционными антигенами.

Своевременное прогнозирование инфекционно-воспалительной патологии и выявление иммунных нарушений позволяет вовремя провести профилактические и корректирующие мероприятия.

При снижении адгезионных свойств лимфоцитов, относительного содержания естественных киллеров и Т-хелперов мы рекомендуем использовать сухую иммерсию. При снижении относительного содержания цитотоксических лимфоцитов и высоком соотношении CD4+CD8+ клеток эффективным и безопасным методом коррекции иммунологических нарушений у новорожденных и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний может служить термопульсация.

При лечении новорождённых с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний важно основываться на объективных критериях оценки эффективности терапии. Математический анализ показал, что наиболее точным, специфичным и чувствительным маркером прогноза благоприятного исхода тяжелых форм является определение относительного содержания CD8+HLA-DR+  лимфоцитов в периферической крови ребенка в раннем неонатальном периоде. При содержании CD8+HLA-DR+ в периферической крови более 2,4%, может развиться аутоиммунная реакция, поддерживающая воспалительный процесс с длительным и тяжелым течением и способствующая формированию инвалидизирующих последствий. При показателе менее 2,4% можно прогнозировать выздоровление детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний, а иммунный ответ на инфекционные антигены можно считать адекватным. Оценить эффективность назначенного лечения у новорожденных с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний исследование в периферической крови соотношения CD8+/CD16+, при его значениях более 1,3 позволяет оценивать лечение как  достаточное и эффективное.

Внедрение системы мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных заболеваний и иммунологических нарушений у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, способствовало снижению летальности новорожденных с пневмонией, матери которых были госпитализированы в перинатальный центр ФГУ Ив НИИ материнства и детства,  с 8,3% в 2004 г. до 1,7% в 2007 г.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы имеется связь между тяжестью неврологических нарушений и частотой  и тяжестью инфекционно-воспалительной патологии: при церебральной ишемии III степени инфекционно-воспалительные заболевания развиваются у всех пациентов и характеризуются тяжелым течением (наиболее часто отмечаются: пневмония, язвенно-некротический энтероколит, пиелонефрит, системный кандидоз); при церебральной ишемии I и II степени - у половины детей.  У детей с легкой церебральной ишемией инфекционно-воспалительные заболевания обычно имеют легкое течение, преобладают: ринит, везикулопустулез и коньюнктивит; у пациентов со среднетяжелой - кроме указанных нозологических форм диагностируются энтероколит, пиелонефрит и системный кандидоз.

       2. В неонатальном периоде отклонения иммунного статуса у детей соответствуют степени тяжести перинатальных поражений ЦНС: при церебральной ишемии I степени отмечается снижение показателей врожденного иммунитета (снижение адгезионных свойств естественных киллеров и нейтрофилов); при II степени данной патологии - помимо этого угнетение синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ8 и ИНФ-) на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-4; при III степени. Иммунологические отклонения наиболее выражены и характеризуются активацией гуморального звена и врожденного иммунитета на фоне дисбаланса продукции цитокинов.

       3. Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных без перинатальных поражений центральной нервной системы происходит на фоне низкого уровня  IgG, свидетельствующего о его недостаточной трансплацентарной передаче, а также усиленного синтеза ИНФ и повышения уровня РАЛ-2, свидетельствующих об инфицировании и микробной антигенной стимуляции; с церебральной ишемией I степени - на фоне раздражения врожденного иммунитета и нарушения презентации антигена; с церебральной ишемией II степени - на фоне стимуляции гуморального иммунитета.

       4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода ассоциируется с иммунологическими отклонениями в децидуальной оболочке плаценты, отражающими дисбаланс в системе ИЛ-1, морфологическими изменениями, свидетельствующими о развитии компесаторно-приспособительных реакций в плаценте, стимуляцией гуморального иммунного ответа плода, а также с развитием умеренной неврологической патологии у новорожденных. При сочетании хронической внутриутробной гипоксии и внутриутробной инфекции в децидуальной оболочке плаценты отмечаются изменения, свидетельствующие о срыве иммунной защиты,  которые взаимосвязаны со стимуляцией иммунного ответа ребенка. При этом имеют место тяжелые формы перинатальных поражений ЦНС и неонатальных инфекций.

       5. Наиболее значимыми прогностическими критериями возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде являются: в децидуальной оболочке плаценты - низкий уровень ИЛ-1 и В-лимфоцитов, высокое содержание клеток памяти, естественных киллеров и лимфоцитов с маркерами адгезии; в пуповинной крови - повышенный уровень IgM и клеток, экспрессирующих маркер адгезии, нарушение выработки MIF; в периферической крови новорожденных - повышенное содержание Т-хелперов с маркерами апоптоза; в слюне - высокий уровень РАЛ-2.

6. У новорожденных с тяжелыми поражениям ЦНС при благоприятном течении тяжелых форм неонатальных инфекционно-воспалительных заболеваний относительное содержание цитотоксических Т-клеток с маркерами поздней активации не превышает 2,4%, а соотношение  CD8+/CD16+ лимфоцитов может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии.

       7. Антенатальная профилактика методом термопульсации приводит к снижению частоты и тяжести неонатальной инфекционно-воспалительной патологии и к нормализации большинства иммунологических показателей в децидуальной оболочке плаценты (CD4+/CD25+, CD16+, CD11b+, CD72+, ИЛ-8, ФНО) и периферичекой крови новорожденных (CD4+, HLA-DR+, CD8+HLA-DR+, CD20+, IgG, CD8+).

       8. Сухая иммерсия и термопульсация, применяемые в неонатальном периоде у новорожденных с церебральной ишемией средней тяжести, способствуют снижению частоты и тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в неонатальном периоде и на 1-м году жизни и оказывают положительное влияние на иммунный статус новорожденного. Сухая иммерсия нормализует функциональную активность Т-хелперов и способствует повышению сниженных адгезионных свойств лимфоцитов. Термопульсация приводит к повышению содержания цитотоксических лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов.

9. Обоснована система мероприятий у детей  с перинатальными поражениями центральной нервной системы и иммунологическими нарушениями, начиная с антенатального этапа (включающая формирование групп риска инфекционно-воспалительной патологии, проведение патоморфологического и исследования последа; иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты, пуповинной крови и периферической крови новорожденных; постнатальное прогнозирование возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, а также новые способы антенатальной профилактики и постнатальной коррекции), позволяющая снизить частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных заболеваний, нарушений иммунного статуса и оценить эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным женщинам из группы риска инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в третьем триместре рекомендуется в комплекс лечения экстрагенитальной патологии и осложнений беременности включать термопульсацию для профилактики иммунных нарушений и инфекционно-воспалительных заболеваний у детей.
2. Для уточнения прогноза инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных рекомендуется проводить иммунологическое исследование децидуальной оболочки плаценты матери и пуповинной крови.
3. Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС и тяжелой инфекционно-воспалительной патологией для прогноза ее течения и оценки эффективности лечения рекомендуется иммунологическое исследование периферической крови с определением уровня цитотоксических лимфоцитов с маркерами поздней активации и соотношения цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров.
4. Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС при снижении адгезионных свойств лимфоцитов, относительного содержания естественных киллеров и Т-хелперов в периферической крови рекомендуется использовать сухую иммерсию.
5. Новорожденным с перинатальными поражениями ЦНС при снижении относительного содержания цитотоксических лимфоцитов и высоком соотношении CD4+/CD8+ эффективным в периферической крови рекомендуется  термопульсация.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязи  иммунохимических параметров слюны и иммунологических показателей периферической крови у новорожденных с перинатальными поражениями  ЦНС / М.Э. Беликова // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001. - C. 113Ц114.

2. Использование термопульсации для профилактики неонатальных  инфекций / М.Э. Беликова, Т.В. Чаша, Н.Н. Панащатенко, Н.В. Харламова // Материалы III Российского форума Мать и дитя. - М., 2001. - C. 543Ц544.

3. Использование  термопульсации  для профилактики иммунологических  нарушений  у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС/ Н.Н. Панащатенко, Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова, М.Э. Беликова, А.В. Ларионова.// Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001. - C. 110Ц111.

4. Влияние  антенатального использования термопульсации на отдельные параметры  иммунного статуса у новорожденных / И.Ю. Уварова, М.Э. Беликова, Т.В. Чаша // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001. - C. 112Ц113.

5. Показатели иммунного статуса у детей с врожденной пневмонией / Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова, М.Э. Беликова, Н.Н. Панащатенко, Т.Г. Кулагина // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001. - C. 111Ц113.

6. Здоровье детей при антенатальном использовании немедикаментозного метода термопульсации / Т.В. чаша, Н.Ю. Куликова, Е.А. Троицкая, М.Э. Беликова, Н.В. Харламова // Здоровье и образование XXI век: материалы 2-ой международной научно-практической конференции. - М., 2001г. - С. 186.

7. Роль отдельных факторов естественного и приобретенного иммунитета в реализации риска неонатальных инфекций / М.Э. Беликова, Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова, А.В. Кудряшова, Т.Г. Кулагина // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы научно-практической Всероссийской конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора В.Н. Городкова. - Иваново, 2002. Ц  С. 208Ц209.

8. Способ ранней диагностики внутриутробной пневмонии / Посисеева Л.В., Чаша Т.В., Беликова М.Э., Панащатенко Н.Н.  Уварова И.Ю. // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2001. - № 35. - С. 255

9. Значение отдельных  факторов иммунитета в реализации риска неонатальных инфекций / М.Э. Беликова, Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова, Е.А. Троицкая, Т.Г. Кулагина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского Конгресса. - Москва, 2002. - С. 167.

10. Антенатальная профилактика иммунологических нарушений у новорожденных / М.Э. Беликова, Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова, А.В. Кудряшова, Е.А. Троицкая, Н.Ю. Куликова, Т.В. Любимцева // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы научно-практической Всероссийской конференции. - Иваново, 2002. - С. 34Ц37.

11. Роль нарушений специфического иммунного ответа в реализации риска неонатальных инфекций / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Троицкая Е.А., Кулагина Т.Г., Куликова Н.Ю. // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. 1., №2, 2002. - С.146-147.

12. Новый метод диагностики внутриутробной пневмонии / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Панащатенко Н.Н. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского Конгресса. - Москва, 2002. - C.167.

13. Значение иммунохимического исследования слюны для раннего прогнозирования аллергодерматоза у детей / Беликова М.Э. // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы научно-практической Всероссийской конференции. - Иваново, 2002, С.207Ц208.

14. Значение отдельных  факторов естественного  и приобретенного иммунитета в реализации риска неонатальных инфекций / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю.,  Троицкая Е.А., Кулагина Т.Г. // I Всероссийский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. Конгресса. - М., 2002. - С. 167.

15. Значение отдельных факторов естественного и приобретенного иммунитета в реализации риска неонатальных инфекций / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю.,  Троицкая Е.А., Харламова Н.В. // Материалы IV Российского Форума Мать и дитя: тез. докл., - М., 2002. - ч. 3. - С 58. 

16. Немедикаментозная антенатальная профилактика иммунологических нарушений у новорожденных / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Куликова Н.Ю., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Борзова Н.Ю. // Материалы V Российского форума УМать и дитяФ. Тез. докл.. - М., Ц  2003. - С. 515Ц516.

17. Особенности иммунохимических параметров слюны и иммунологических показателей периферической крови у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / Беликова М.Э., Кудряшова А.В., Панащатенко Н.Н., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Чаша Т.В. // Вестник новых медицинских технологий, - Тула, 2003, - № 3, С. 57Ц58.

18. Влияние немедикаментозного метода термопульсации на нервно-психическое развитие детей первого года жизни / Беликова М.Э., Куликова Н.Ю., Чаша Т.В.  // Вестник новых медицинских технологий, - Тула, 2003, - № 3, С. 55Ц56.

19. Особенности отдельных факторов естественного и приобретенного иммунитета у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Жукова Т.П. // Вестник новых медицинских технологий, - Тула, 2003, Ц№ 3, С. 54Ц55.

20. Способ прогнозирования аллергодерматоза у ребенка раннего возраста / Посисеева Л.В., Чаша Т.В., Беликова М.Э., Панащатенко Н.Н. // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2003. Ц  № 15. - С.481.

21. Опыт использования термопульсации у новорожденных с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией / Беликова М.Э., Самсонова Т.В., Харламова Н.В., Чаша Т.В. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2003. - Т. Х, № 4. - С. 35Ц36.

22. Новый метод прогнозирования исхода тяжелых форм неонатальных инфекций / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Сотникова А.В., Кудряшова А.В. // Здоровье и образование: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2004. - С. 21.

23. Цитокиновый профиль у новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Сотникова А.В., Кудряшова А.В. // Здоровье и образование: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2004. - С. 22.

24. Дифференцированный анализ популяционного состава и экспрессии активационных маркеров у детей внутриутробной инфекцией / Сотникова А.В. Беликова М.Э., Сотникова Н.Ю.,  Кудряшова А.В., Чаша Т.В. //  Материалы VI Российского форума Мать и дитя. Ц  М., 2004. - С. 586Ц587.

25. Цитокиновый профиль новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / Сотникова А.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Беликова М.Э., Чаша Т.В. // Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - C. 85Ц86.

26. Дифференцированный анализ состояния иммунной системы новорожденных с внутриутробной инфекцией /Сотникова А.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Беликова М.Э., Чаша Т.В. // Медицинская иммунология. - 2004. - Т. 6., - №3Ц5. - C. 390Ц391.

27. Особенности иммунного статуса у новорожденных детей / Беликова М.Э., Кудряшова А.В., Кулагина Т.Г., Сотникова А.В., Сотникова Н.Ю., Чаша Т.В. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2005. - № 1. - С. 50Ц51.

28. Способ прогнозирования неонатальной инфекционно-воспалительной патологии / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Кулагина Т.Г., Троицкая Е.А., Куликова Н.Ю. // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2004. - № 6. - С. 813.

29. Способ прогнозирования исхода тяжелых форм неонатальных инфекций / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2005. - № 21. - С.419.

30. Способ прогнозирования инфекционных заболеваний у доношенных новорожденных/ Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю.,  Пелевина М.И., Кудряшова А.В. Беликова М.Э., // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2005. - № 33. - С.241.

31. Цитокиновый профиль у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Ларионова А.В. // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. - М., 2005. - С. 556Ц557.

32. Особенности иммунохимических показателей периферической крови у новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Панащатенко Н.Н. // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - P. 217Ц218.

33. Влияние антенатальной термопульсации на параметры иммунного статуса новорожденных / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Харламова Н.В., Куликова Н.Ю. // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - P. 235.

34. Исследование цитокинов при неонатальных инфекциях / Беликова М.Э.,

Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Сотникова А.В., Кудряшова А.В. // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - P. 254Ц255.

35. Метод немедикаментозной профилактики инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Ларионова А.В., Сотникова Н.Ю. // IV Российский когресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. конгресса. - М., 2005. - С. 132.

36. Анализ иммунологических параметров новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией в зависимости от тяжести процесса / Сотникова А.В., Беликова М.Э., Сотникова Н.Ю. // Аллергология и иммунология в педиатрии. -2005.Ц №5. прилож. 1.Ц С. 201.

37. Немедикаментозная антенатальная профилактика иммунологических нарушений у новорожденных / Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Беликова М.Э., Кудряшова А.В. // Современные проблемы материнства и детства: cб. научных трудов. - Иваново, 2005.Ц С. 429Ц435.

38. Влияние метода сухой иммерсии на параметры иммунного статуса у новорожденных детей / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Ларионова А.В. // Перинатальные инфекции: лечить или нет?: Сб. научных трудов. ЦРостов-на-Дону, 2006. - С.35Ц37.

39. Роль врожденных пороков развития в структуре младенческой смертности в Ивановской области / Седова Н.Б., Чаша Т.В.,  Харламова Н.В., Беликова М.Э., Куликова Н.Ю. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 2, С.14Ц16.

40. Позитивное влияние метода сухой иммерсии на параметры иммунного статуса у новорожденных детей / Беликова М.Э., Ларионова А.В. // Областной фестиваль Молодая наука - развитию Ивановской области: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2006. - Иваново, 2006. - С. 99Ц101.

41. Особенности иммунного ответа у новорожденных детей с сочетанной патологией - с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и с инфекционно-воспалительными заболеваниями / Беликова М.Э., Чаша Т.В., Сотникова Н.Ю., Турова А.В., Кудряшова А.В., Ларионова А.В. // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8. - №2Ц3. - С.305Ц306.

42. Цитокиновый профиль новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией / Турова А.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Чаша Т.В., Беликова М.Э. // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - С.682Ц683.

43. Прогнозирование иммунологических нарушений и инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных детей / Посисеева Л.В, Сотникова Н.Ю., Чаша Т.В., Перетятко Л.П., Борзова Н.Ю., Беликова М.Э., Кудряшова А.В. // Медицинская технология № ФС - 2006/220 от 14.08.2006 г. - Иванов, 2007. Ц16 c.

44. Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье / Филькина О.М., Чаша Т.В., Самсонова Т.В., Сотникова Н.Ю., Беликова М.Э., Кудряшова А.В // - Иваново, 2007.Ц 238 с.

45. Способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных / Борзова Н.Ю., Сотникова Н.Ю., Манис С.С., Кудряшова А.В., Беликова М.Э. // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2007. - № 35. - С.600.

46. Способ коррекции иммунологических нарушений у новорожденных / Чаша Т.В., Беликова М.Э., Сотникова Н.Ю., Сотникова А.В., Кудряшова А.В., Ларионова А.В. // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2007. - № 7. - С.304.

47. Особенности иммунного статуса новорожденных от матерей с эндемическим зобом / Сотникова Н.Ю., Чаша Т.В., Кудряшова А.В., Жукова Т.П., Беликова М.Э. // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 2. - С.12Ц15.

48. Организация медицинской помощи новорожденным детям в критических состояниях в Ивановской области / Чаша Т.В., Беликова М.Э., Уваров А.А., Шилова Н.А. // Актуальные проблемы профилактики социального сиротства: Сб. науч. трудов и материалов. - Иваново, 2008. - С. 105Ц106.

49. Влияние сухой иммерсии на иммунный статус новорожденного / Чаша Т.В., Беликова М.Э., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Российский педиатрический журнал. - 2008. - № 4. - С.29Ц32.

50. Антенатальная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний и иммунологических нарушений / Беликова М.Э., Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Чаша Т.В. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - № 3. - С.34Ц36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ - антитело

ДЧБ - длительно, часто болеющие

ВУИ - внутриутробная инфекция

ВЖК Ц	внутрижелудочковое кровоизлияние
ИКК Ц	иммунокомпетентные клетки
НСГ Ц	нейросонография

ЕК - естественный киллер

ИФА - иммуноферментный анализ

мАТ - моноклональное антитело

МНК - мононуклеарные клетки

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РАЛ-1 - растворимый антиген лейкоцитов 1

РАЛ-2 - растворимый антиген лейкоцитов 2

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЦТЛ - цитотоксические Т-лимфоциты

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

CD - кластер дифференциров

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

HSV - вирус простого герпеса

IFN (ИФН) - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL (ИЛ) - интерлейкин

MIF - миграцию ингибирующий фактор

PCR - полимеразная цепная реакция

RT - обратная транскрипция

TCR - Т-клеточный рецептор

Th - Т-хелпер

TNF (ФНО) - фактор некроза опухоли

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине