Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАПУСТЯН

Валерий Андреевич

ИММУНОТЕРАПИЯ  ДИФТЕРИИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.09 Ц инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА Ц 2011

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России		Никифоров Владимир Владимирович
доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России		Малышев Николай Александрович
доктор медицинских наук, профессор		Шамшева Ольга Васильевна

Ведущая организация:  ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.аГабричевского Роспотребнадзора.

Защита состоится л___ _________ 2012 года в 10-00 час. на заседании Диссертационного совета Да208.071.02 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России  (123995, г.аМосква, ул.аБаррикадная, д.а2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России  (123445, г.аМосква, ул.аБеломорская, д.а19).

Автореферат разослан  л____ ___________ 2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Кицак В.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дифтерия не ликвидирована полностью, несмотря на вакцинацию 98,6а% населения. В связи с грубыми нарушениями календаря прививок в 1989-1996 годах в России возникла эпидемия, и сегодня, несмотря на положительные результаты, прогноз ситуации на близкую перспективу не выглядит оптимистичным. В 2003-2008 годах заболеваемость данной инфекцией в стране составила 0,25 на 100атыс. населения, в последние годы 0,04 - 0,01 на 100атыс., число субъектов федерации, где регистрируются случаи болезни, варьирует от 40 в 2006 году до 11 в 2009. Дифтерия существует на всех континентах, не исключено появление новых очагов заболевания. Свидетельство тому сохраняющаяся высокая заболеваемость в Индии, Таиланде, Вьетнаме, на Филиппинах, Гаити, в Иране, Йемене, Непале и Индонезии. Все вышесказанное позволяет считать исследования этой инфекционной патологии актуальными и в настоящее время.

Таким образом, исходя из существующей эпидемиологической ситуации, ясно, что даже проведение активной прививочной кампании не предотвращает появления новых случаев данной инфекции, соответственно растет и число форм болезни, требующих эффективной специфической терапии.

Основным средством лечения дифтерии является противодифтерийная сыворотка (ПДС), способная специфически связывать токсины возбудителя болезни.

В настоящее время ПДС получают из крови лошадей, гипериммунизированных анатоксином коринебактерии дифтерии промышленного штамма PW-8, очищают ферментативными методами  и концентрируют  до стандартного уровня. Препарат, выпускаемый отечественной  промышленностью, предназначен только для внутримышечного применения. Зарубежные аналоги, в частности Serum Antidiphterique Pasteur (Франция) и Diphtheria Antitoxin Behring (Германия), согласно инструкции по применению, в половинной дозе могут вводиться и внутривенно.

Однако в обоих случаях получение необходимого эффекта сопряжено с рядом непреодолимых условий. Как при внутримышечном, так и при внутривенном введении сыворотки происходит сенсибилизация организма, возможно развитие сывороточной болезни и анафилактического шока. При внутримышечном введении препарат оказывает эффект лишь через некоторое время, необходимое для его проникновения из места введения в пораженные токсином органы и ткани, что замедляет появление лечебного эффекта. В этой связи К.В.Бунин (1962) говорит о пределе действия сыворотки, когда увеличение дозы и повышение кратности ее введения не приводят к сколько-нибудь заметному терапевтическому результату ввиду лопережающего действия токсина бактерий по сравнению с поступлением - действием сыворотки.

Столетний опыт применения противодифтерийной сыворотки свидетельствует о ее безусловной лечебной эффективности, однако, степень эффективности оценивается клиницистами неоднозначно.

Действующие в настоящее время официальные инструкции по серотерапии основаны на клиническом опыте 20-50-х годов прошлого столетия, когда применяли неочищенные или недостаточно очищенные сыворотки. Определяя диапазон рекомендуемых доз противодифтерийной сыворотки при разных формах дифтерии, эти инструкции в то же время позволяют врачу в каждом конкретном случае с учетом особенностей течения заболевания варьировать как лечебными дозами, так и схемами применения препарата. Анализ доступных нам клинических материалов свидетельствует, что диапазон применяемых в практике доз противодифтерийной сыворотки составляет от 20 тыс. до нескольких миллионов международных единиц (МЕ) на курс лечения, а кратность введения - от 1 до 13 инъекций на курс.

Решить описанные проблемы могли бы препараты, содержащие гомологичные антитоксины, не обладающие аллергизирующим действием, применение которых позволило бы создавать в короткий период после их введения достаточный защитный уровень специфических антитоксических антител в крови больных. Указанные средства могут быть апробированы и для пассивной иммунопрофилактики дифтерии у контактных лиц, особенно с непереносимостью лошадиной сыворотки, непривитых и у детей.

Цель работы Ч разработка новых препаратов для специфического лечения дифтерии, не обладающих аллергизирующим действием, применение которых позволило бы создавать в короткий период после их введения достаточный защитный уровень специфических антитоксических антител в крови больных, а также оценить их клиническую эффективность и безопасность.

Задачи  работы:

1.аРазработать препараты, содержащие гомологичные противодифтерийные антитела.

2.аПровести клиническую апробацию указанных препаратов и изучить динамику содержания антитоксина в сыворотке крови больных, леченных противодифтерийными препаратами.

3.аИзучить динамику содержания дифтерийного антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных после однократного и повторных введений различных доз лошадиной противодифтерийной сыворотки.

4.аИсследовать динамику содержания дифтерийного антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных после однократного и повторных введений гомологичных дифтерийных антитоксинов.

5.аОценить протективные свойства дифтерийного антитоксина в организме экспериментальных животных в зависимости от его концентрации в сыворотке крови после введения гетерологичных и гомологичных антитоксических препаратов.

6.аОпределить возможности бронхоскопии с целью диагностики и лечения у больных дифтерией в случаях развития нисходящего крупа, а также, определения степени вовлечения дыхательной системы в патологический процесс и восстановления проходимости дыхательных путей.

7.аИзучить частоту встречаемости и характер поражения миокарда у выделителей токсигенных коринебактерий дифтерии.

Научная новизна. Впервые разработаны донорские антидифтерийные иммунопрепараты - донорская антидифтерийная плазма и донорский антидифтерийный иммуноглобулин для внутримышечного введения. Изучены фармакокинетические механизмы действия указанных гомологичных антитоксинов при дифтерии и определены научные основы серотерапии данной патологии с использованием клинико-лабораторного анализа и экспериментального моделирования на животных. В клинических испытаниях доказана полная переносимость донорских антидифтерийных иммунопрепаратов у больных всех групп крови и сопоставимость клинического эффекта с таковым гетерологичной (лошадиной) ПДС. Доказано, что однократное введение больным дифтерией ПДС в дозах от 20 тыс. до 100 тыс. МЕ обеспечивает содержание антитоксина в сыворотке крови в концентрациях от 0,5 до 40,0 МЕ в 1мл.; данные показатели коррелируют с таковыми, полученными в экспериментах на животных. Установлено, что повторное введение гетерологичной ПДС, как правило, не приводит к повышению уровня антитоксина в сыворотке крови больных людей и лабораторных животных, или же повышение концентрации антитоксина неадекватно количеству повторно введенного антитоксина. Повторное введение гетерологичной сыворотки приводит к более быстрому выведению антитоксина из организма. Дифтерийный антитоксин в сыворотке крови экспериментальных животных в концентрациях, создаваемых рекомендованными для лечения дозами сыворотки, обеспечивает высокий уровень защиты животных от дифтерийного токсина: антитоксин в концентрации 0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл обеспечивает защиту 100а% морских свинок от 1,8 - 5,6 LD50 токсина. Показано, что однократное введение экспериментальным животным гомологичного дифтерийного антитоксина обеспечивает более длительное в сравнении с гетерологичным сохранение токсиннейтрализующих антител в организме. Применение у больных дифтерией донорской антидифтерийной плазмы и противодифтерийного иммуноглобулина человека для внутривенного введения, содержащих 200 - 3200 МЕ антитоксина, создает в крови больных концентрацию антитоксина, равную 0,06 - 1,0 МЕ в 1 мл, что обеспечивает клиническую эффективность препаратов, не уступающую таковой при использовании рекомендуемых доз лошадиной ПДС. Разработанный антидифтерийный иммуноглобулин для внутримышечного введения может быть использован для пассивной иммунизации контактных лиц.

Практическая значимость. Создана технология получения донорских противодифтерийных препаратов - плазмы антидифтерийной человека и иммуноглобулина антидифтерийного человека для внутримышечного введения и соответствующая документация: Временные фармакопейные статьи и Инструкции по применению. Станцией переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы заготовлено и передано в инфекционные стационары 417,3 литра антидифтерийной плазмы человека и 3,5 литра иммуноглобулина противодифтерийного человека для внутримышечного введения. Препараты внедрены в клиническую практику в качестве новых средств иммунотерапии дифтерии, что позволяет уменьшить риск развития ятрогенных осложнений и повысить эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.аРазработаны донорские антидифтерийные иммунопрепараты донорская антидифтерийная плазма и донорский антидифтерийный иммуноглобулин для внутримышечного введения. Клиническое применение донорской антидифтерийной плазмы показало полную ее переносимость у больных всех групп крови, а клинический эффект сопоставим с таковым гетерологичной (лошадиной) противодифтерийной сыворотки.

2.аОднократное введение противодифтерийной сыворотки экспериментальным животным в дозах, эквивалентных на 1 кг веса дозам, рекомендованным для лечения дифтерии (10 тыс. - 100 тыс. МЕ), обеспечивает наличие антитоксина в сыворотке крови в достаточно высоких концентрациях (от 0,25 - 2,0 МЕ до 8,0 - 24,0 МЕ в 1мл.) на протяжении 3 - 6 дней с последующей полной элиминацией антитоксина через 9 - 13 суток, независимо от величины введенной дозы.

3.аОднократное введение противодифтерийной сыворотки больным дифтерией в дозах от 20 тыс. до 100 тыс. МЕ обеспечивает содержание антитоксина в сыворотке крови в концентрациях от 0,5 до 40,0 МЕ в 1мл.; данные показатели коррелируют с таковыми, полученными на экспериментальных животных.

4.аПовторное введение гетерологичной противодифтерийной сыворотки, как правило, не приводит к повышению уровня содержания антитоксина в сыворотке крови лабораторных животных и больных людей, или же повышение концентрации антитоксина неадекватно количеству повторно введенного антитоксина. Повторное введение гетерологичной сыворотки приводит к более быстрому выведению антитоксина из организма.

5.аНаличие дифтерийного антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных в концентрациях, создаваемых рекомендованными для лечения дозами сыворотки, обеспечивают высокий уровень защиты животных от дифтерийного токсина. Даже очень низкие концентрации антитоксина (0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл) обеспечивает защиту 100а% морских свинок от 1,8 - 5,6 LD50 токсина.

6.аОднократное введение экспериментальным животным гомологичного дифтерийного антитоксина в сравнении с гетерологичным антитоксином обеспечивает более длительное сохранение токсиннейтрализующих антител в организме. Как и при введении гетерологичного антитоксина, наличие гомологичного антитоксина даже в очень низких концентрациях (0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл) обеспечивает полную защиту морских свинок от 1,8 - 5,6 LD50 дифтерийного токсина.

7.аЛечение больных дифтерией небольшими дозами донорской антидифтерийной плазмы и противодифтерийного иммуноглобулина человека для внутривенного введения (200 - 3200 МЕ), создающими в крови больных концентрацию антитоксина в пределах 0,06 - 1,0 МЕ в 1 мл, обеспечивает высокую эффективность препаратов, не уступающую таковой при использовании рекомендуемых высоких доз лошадиной противодифтерийной сыворотки.

8.аИспользование чрезмерно больших доз сыворотки - более 100 тыс. МЕ и повторное ее введение в процессе лечения необоснованно и нецелесообразно.

9.аНаличие дифтерийного антитоксина в различных концентрациях у большинства больных дифтерией при поступлении в клинику является показателем активной специфической иммунной реакции организма на фоне базисного иммунитета к дифтерии. Целесообразно использование экспресс-теста определения антитоксина до начала специфического лечения. Результаты такого определения могут иметь прогностическое значение и определять рациональную тактику лечения больного.

10.аРазработанный антидифтерийный иммуноглобулин для внутримышечного введения может быть использован для пассивной иммунизации контактных лиц.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу Инфекционной клинической больницы № 1 Департамента здравоохранения города Москвы, Инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения города Москвы, Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы, инфекционных отделений Окружного военного клинического госпиталя 1586 МО РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры инфекционных болезней ГБОУаДПОаРМАПО, кафедры инфекционных болезней ИПК ФМБА России и Городской клинической больницы им. С.П.аБоткина 17 ноября 2011 года.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научной конференции, посвященной 30-летию ЦНИИЭ МЗ РФ (1993), Юбилейной конференции молодых ученых РАМН (1994), Республиканской научно-практической конференции в Санкт-Петербурге (1995), 5-ом Российском Съезде специалистов по лабораторной диагностике (1995), 4-ом научном заседании Европейского общества химиотерапии инфекционных болезней (1996), Юбилейной научной конференции посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней ВМА (1996), заседании Московского научного общества инфекционистов (1996), 7-м Международном Конгрессе по инфекционным болезням (1996), Юбилейной конференции, посвященной 50-летию поликлиники МИД РФ (1997), научной конференции Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины (1997), V Российском национальном конгрессе Человек и Лекарство (1998), II-й Международной конференции, посвященной 100-летию Пермского НПО БИОМЕД (1998), VI Российском Съезде врачей-инфекционистов (2003), VI научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 15 в рецензируемых журналах и 18 в материалах международных конференций, симпозиумов и съездов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 319 машинописных страницах, состоит из введения, 2 глав обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 21 главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 309 источников, из них 148 отечественных и 161 зарубежных, и 8 приложений. Текст иллюстрирован 60 таблицами, 23 рисунками и выписками из историй болезни.

С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Для выполнения поставленных задач были обследованы 4032 человека, в том числе 614 больных дифтерийной инфекцией и 3418 здоровых доноров. Исследования проводились на базе Инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения города Москвы, инфекционного отделения Окружного военного госпиталя 1586 Московского военного округа и Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы.

Среди обследованных больных 472 (76,9 %) составили мужчины и 142 (23,1 %) - женщины.

Под наблюдением находились пациенты всех возрастных групп с преобладанием молодых людей - средний возраст обследованных мужчин составил 30,4+0,61 года, женщин - 39,4+1,23, в целом по группе - 32,47+0,57 года.

Диагностика, анализ клинических симптомов и базисная терапия проводились согласно действующим на момент обследования больных методическим рекомендациям по клинике, диагностике и лечению дифтерии. Окончательный диагноз ставился на основании анамнеза, эпидемиологических предпосылок, клинической картины и результатов лабораторного обследования.

Бактериологическое подтверждение диагноза имело место в 93,0а% случаев (571 больной). У 462 пациентов (80,9а%) выделены C.diphtheriae типа gravis, у 105 (18,4а%) - mitis, у 1 (0,2а%) - intermedius. В 3 случаях (0,5а%) выделены нетипированные токсигенные возбудители дифтерии.

495 больных (80,6 %) поступили в стационар на 1-6 день болезни, остальные на 7а- 28 день. В среднем по группе пациенты госпитализировались на 5,06+0,117 день, причем мужчины - на 5,02+0,129 день, а женщины - на 5,20+0,260. Позднее поступление в клинику было связано с поздним обращением за медицинской помощью, длительными сроками бактериологического обследования на догоспитальном этапе или неэффективным лечением по месту первичного обращения.

Наиболее часто среди обследованных больных диагностировалась локализованная форма дифтерии ротоглотки (18,7 %), реже токсическая форма (8,1 %), значительно реже - распространенная и субтоксическая (4,1 % и 1,3 % соответственно); у 2 (0,3 %) больных выявлена дифтерия носа и у 1 (0,2 %) - дифтерия гортани. В 58 (9,4 %) случаях выявлялись комбинированные формы различной локализации. Остальные обследованные лечились по поводу носительства токсигенных коринебактерий дифтерии.

Сопутствующие заболевания выявлены у 271 больного (44,1 %): у 44 (7,2 %) - заболевания сердечно-сосудистой системы, у 23 (3,7 %) - неврологическая патология, у 4 (0,7 %) - хронические заболевания мочеполовой системы, у 18 (2,9 %) - болезни органов дыхания, у 77 (12,5 %) - заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, у 6 (1,0 %) - аллергические заболевания, у 8 (1,3 %) - различные психические болезни; 78 (12,7 %) пациентов имели сочетанную сопутствующую патологию.

Характерными осложнениями дифтерии являются поражения сердечно - сосудистой системы с развитием миокардиопатий различной тяжести, поражение периферической нервной системы с развитием парезов мягкого неба, верхних и нижних конечностей, диафрагмы и других, развитие нефропатии.

Наиболее часто типичные осложнения дифтерии развивались при комбинированных формах болезни, реже - при токсических и распространенных формах и статистически достоверно наиболее редко - при локализованных. При дифтерии носа, гортани и субтоксической форме болезни указанных осложнений не было.

ечение больных было комплексным, объем и характер терапевтической помощи определялся степенью тяжести болезни. Базисная терапия заключалась в проведении дезинтоксикационных мероприятий (введение гемодеза, коллоидных и кристаллоидных растворов), десенсибилизирующей терапии, назначении антибиотиков (пенициллин, ампициллин, ампиокс, эритромицин, рифампицин, гентамицин, тетрациклин, олететрин), полоскания ротоглотки растворами калия перманганата или фурациллина. 109 больных различными формами дифтерии получили по 16 - 1700 тыс. МЕ на курс лечения противодифтерийной сыворотки. 59 больным вводилась донорская антидифтерийная плазма в объеме 150 - 1525 мл на курс лечения.

В результате проведенного лечения 580 больных (94,5 %) выздоровели, 26 больных (4,2 %) умерли и 8 (1,3 %) переведены для долечивания в неврологические или кардиологические стационары. Пребывание больных в стационаре составило в среднем 17,17+0,632 койко-дня.

Для получения донорских противодифтерийных иммунопрепаратов были обследованы 3418 доноров Станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы.

Среди обследованных доноров было 2871 (84а%) мужчин и 547 (16 %) женщин. Средний возраст доноров составил 38,34+0,155 года, в том числе 38,35+0,167 года для мужчин и 38,27+0,414 года для женщин.

Экспериментальные исследования проводили на кроликах и морских свинках. В опытах было использовано 74 кролика породы Шиншилла весом 3,0-4,5 кг и 468 морских свинок весом 250-450 гр. Животные были предварительно обследованы на отсутствие дифтерийного антитоксина в сыворотке крови. У кроликов кровь брали из краевой ушной вены, у морских свинок из сердца. До начала эксперимента животные находились на карантине не менее одной недели.

В экспериментальных исследованиях использовали коммерческую лошадиную противодифтерийную сыворотку, очищенную методом пептического переваривания с активностью 1500-1900 МЕ/мл. С целью получения более точных результатов специфическая активность каждой использованной серии препарата была подтверждена в реакции нейтрализации токсина классическим методом Рёмера на морских свинках.

Соответствующие виду животных гомологичные гипериммунные сыворотки с активностью от 70 до 100 МЕ/мл получали путем гипериммунизации кроликов и морских свинок дифтерийным анатоксином по схеме.

В экспериментальных исследованиях использовали предварительно изученные дифтерийные токсины, применяемые в лаборатории анатоксинов и сывороток ГИСК им. Л.И.аТарасевича при контроле активности противодифтерийных сывороток и дифтерийного анатоксина.

Содержание антитоксина в исследуемых сыворотках крови больных и доноров определяли различными способами: в реакции пассивной гемагглютинации с коммерческим эритроцитарным антигенным диагностикумом, в реакциях нейтрализации токсина классическими методами Иенсена на кроликах и Рёмера на морских свинках.

Общее содержание Т- (CD3) и В- (CD22) лимфоцитов крови и субпопуляции Т - хеллеров (CD4) и Т-супрессоров (CD8), общее число лейкоцитов крови, лимфоциты, нейтрофилы, моноциты и эозинофилы определяли на проточном цитофлюориметре FACScan (лBecton Dickinson, США) с использованием соответствующих моноклональных антител НЦП МедБио Спектр (Москва). Рассчитывался коэффициент CD4/CD8 (Ка4/8).

Результаты исследования были статистически обработаны на персональном компьютере с применением пакета программ для статистической обработки Statistical Package for the Social Science for Windows 11.0.1. и представлены в виде средних значений и стандартного отклонения от средней величины. Достоверность разницы средних значений показателей определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Корреляционная связь между величинами оценивалась с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона. При небольшом числе наблюдений или несоответствии выборки закону нормального распределения достоверность различий определялась с помощью непараметрических критериев ранговой корреляции Кендалла и Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка донорской антидифтерийной плазмы

Предварительно доноры были обследованы соответственно Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, утвержденной Министерством Здравоохранения СССР 17.10.1973аг., на отсутствие антител к ВИЧ, HBs-антигена, сифилиса, антител к вирусу гепатита С и проведен биохимический анализ крови.

Всего обследовано 1934 постоянных донора Станции переливания крови г.Москвы в возрасте 19 - 62 года. Мужчин было 1648, женщин 286. Большинство обследованных составили мужчины молодого возраста.

Распределение обследованных по группам крови и резус-принадлежности соответствовало популяционным характеристикам: превалировали доноры с А(II) группой крови резус-отрицательной.

Подбор доноров антидифтерийной плазмы проводился методом скрининга сплошного обследования доноров крови на наличие у них специфических противодифтерийных антител с последующим формированием перспективной группы.

Высокие титры антитоксических противодифтерийных антител были обнаружены в крови как мужчин, так и женщин. Частота встречаемости высоких уровней антител была одинаковой в обеих группах: среди мужчин лица с титрами 0,5 МЕ/мл и больше встречались в 5,1а% случаев, среди женщин в 4,9а%.

Проведенное исследование показало, что среди доноров имеется группа лиц с высокой напряженностью противодифтерийного иммунитета, уровень которого позволяет использовать их в качестве доноров специфической противодифтерийной плазмы. Такую группу составляют лица с титром антитоксических противодифтерийных антител 0,5 МЕ/мл и выше. Высокие уровни антител против дифтерии были выявлены среди обследованных со всеми группами крови, что дает возможность использовать препарат в клинических условиях для лечения больных с любой групповой принадлежностью.

Заготавливалась лишь отвечающая всем стандартам плазма прозрачная, золотисто - желтого цвета, без примеси эритроцитов, без мути и хлопьев.

Плазма тестировалась по всем параметрам, установленным для контроля препаратов человеческой крови - стерильность, прозрачность, отсутствие антител к ВИЧ, HBs-антигена и сифилиса, и хранилась до момента применения в замороженном виде при температуре -200С.

Через 1, 3 и 6 месяцев хранения были проведены контрольные определения титра антидифтерийных антител в предварительно заготовленных образцах плазмы, хранившихся, как указано выше. Снижения титра во всех отобранных в работу пробах не выявлено.

В процессе продолжительного наблюдения доноров выявлено, что доноры, привитые против дифтерии в одно и то же время по одинаковой схеме согласно представленным документам из районных поликлиник имеют различный уровень поствакцинального иммунитета.

Для изучения особенностей дифтерийного антителообразования были обследованы 2797 доноров в РПГА с дифтерийным эритроцитарным диагностикумом.

Группы крови определялись цоликлонами А и В, резус-принадлежность желатиновым методом.

иц с О (I) группой крови было 33,8 %,  А (II) - 36,2 %,  В (III) - 22,0 %  и  АВ (IV) 8,0 %. Резус-отрицательными были 87,8 % всех обследованных.

Содержание противодифтерийных антител в крови доноров в целом по группе составило 0,39+0,04 МЕ/мл. Наибольший уровень антител выявлялся при АВ (IV) группе (0,46+0,17 МЕ/мл), наименьший при О (I) (0,34+0,05 МЕ/мл). У доноров, имеющих А-агглютиноген, уровень противодифтерийных антител составил 0,39+0,06 МЕ/мл, В-агглютиноген 0,45+0,10 МЕ/мл. У резус-положительных доноров показатель равнялся 0,40+0,05 МЕ/мл, резус-отрицательных 0,29+0,06 МЕ/мл. Различия между всеми показателями статистически недостоверны.

При анализе содержания противодифтерийных антител с учетом как группы крови, так и резус-принадлежности доноров, выявлены отчетливые закономерности. Наибольший уровень антител 0,48+0,18 МЕ/мл выявлен у резус-положительных доноров АВ (IV) группы, наименьший 0,12+0,03 МЕ/мл у резус-отрицательных доноров О (I) группы (р < 0,05). У доноров с содержанием антител 0,5 МЕ/мл и выше показатели  еще более различались: уровень противодифтерийных антител в крови резус-положительных доноров АВ (IV) группы в 5 раз превосходил соответствующий показатель резус - отрицательных доноров О (I) группы (соответственно 3,89+1,44 МЕ/мл и 0,77+0,13 МЕ/мл; р < 0,05).

Таким образом, лица с генотипом, включающим одновременно оба аггглютиногена и резус-фактор, способны к более выраженному иммунному ответу на дифтерийный антиген.

Разработка донорского антидифтерийного иммуноглобулина

для внутримышечного введения

Всего обследовано 3418 постоянных донора Станции переливания крови г. Москвы, из них 2871 мужчина и 547 женщин.

Высокий уровень антидифтерийных антител в титре 1: 320 и выше (0,5 МЕ/мл и выше) был выявлен у 7,0 % доноров всех групп крови.

Заготавливалась лишь отвечающая стандартам плазма прозрачная, золотисто-желтого цвета, без примеси эритроцитов, без мути и хлопьев.

Плазма тестировалась по всем параметрам, установленным для контроля препаратов человеческой крови стерильность, прозрачность, отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, HBs-антигена и сифилиса, и хранилась до момента применения в замороженном виде при температуре  -20 0С.

Для создания пула (котловой смеси) отобрана плазма 238 доноров всех групп крови.

Для серии № 1 (загрузка № 1) было заготовлено 5660 мл венозной донорской плазмы. Содержание белка в плазме составило 5,6 %; рН сыворотки - 7,55.

Для серии № 2 (загрузка № 2) заготовлено 2000 мл венозной донорской плазмы. Содержание белка 5,1 %; рН сыворотки 7,3. Специфическая активность плазмы в РПГА составила 8 МЕ/мл, в реакции Ремера 1-2 МЕ/мл.

Для серий № 3 и 3` (загрузка № 3) заготовлено 7000 мл венозной донорской плазмы. Содержание белка в плазме 5,3 %; рН сыворотки 7,35. Специфическая активность в РПГА 2-4 МЕ/мл, в реакции Ремера 1 МЕ/мл.

Исходное сырье отвечало всем требованиям и по другим параметрам.

Таким образом, в результате проведенной работы из трех закладок сырья были получены 3 экспериментальные серии иммуноглобулина антидифтерийного донорского.

Технология получения препарата полностью соответствовала регламентированным методам выделения специфических иммуноглобулинов из донорского сырья.

В настоящее время в стране таким методом является способ холодово-спиртовой экстракции иммуноглобулина по Кону. Указанный способ обеспечивает достаточно жесткие параметры технологического процесса, что минимизирует возможность контаминации конечного продукта бактериями и их токсинами.

Основной задачей было получение препарата из общего пула заготовленной плазмы с расчетом соответствующих объемов разноактивной плазмы. Второй задачей было выявить оптимальную методику удаления спирта из полуфабриката при получении антидифтерийной плазмы. В этой связи параллельно, из одной загрузки, были апробированы метод лиофильной сушки и метод диафильтрации. Таким образом удалось получить препараты с практически идентичной специфической активностью, стерильные и апирогенные, однако при применении диафильтрации уровень белка в препарате оказался выше, концентрация раствора хлорида натрия ниже. Электрофоретический анализ состава препарата показал, что в итоге при диафильтрации препарат содержит значительно меньше димеров и полимеров молекул иммуноглобулина, что указывает на большую его структуросберегающую способность.

Сырье и все серии полученного препарата, как было подчеркнуто, оказались стерильными и апирогенными.

Таким образом, настоящий раздел работы показал возможность получения специфического донорского антидифтерийного иммуноглобулина методом холодово - спиртового осаждения по Кону с уровнем специфической активности препарата, позволяющей использовать его в клинике. Следует отметить, что разрешающая способность метода возможность концентрировать специфический антитоксин в процессе его осаждения не превышает 10 - 12 раз и была полностью реализована в настоящей работе.

Клиническое применение донорских антидифтерийных иммунопрепаратов

Для изучения клинической эффективности донорской антидифтерийной плазмы были сформированы 2 группы больных.

Первую группу составили 109 больных, которым вводилась стандартная противодифтерийная сыворотка (ПДС). Данная группа состояла из 29 больных локализованной дифтерией ротоглотки, 24 больных распространенной дифтерией, 5 субтоксической формой, 19 - токсической дифтерией I степени, 20 - II степени и 12 - III степени. Каждый пациент в зависимости от формы болезни получил 20-600 тыс. МЕ ПДС в сутки. На курс лечения указанные пациенты получили 20-1700 тыс. МЕ препарата за 1-13 введений. В среднем каждому пациенту было введено 437,43+18,381 тыс. МЕ гетерологичных антител за 4,90+0,138 введения. В 80,0 % случаев сыворотку вводили внутримышечно, в 13,8 % внутривенно, а в 6,2 % имело место комбинирование указанных способов введения препарата.

Вторую группу пациентов составили 59 больных дифтерией, которым внутривенно была введена одногруппная донорская антидифтерийная плазма (АДП). В группу вошли 8 больных локализованной дифтерией ротоглотки, 5 больных распространенной формой дифтерии ротоглотки, 4 - субтоксической формой, 8 - токсической дифтерией I степени, 13 - II степени и 21 - III степени. Каждый из указанной группы больных получил 150-1525 мл плазмы за 1-6 вливаний. Эти объемы препарата содержали 200-34880 МЕ гомологичных противодифтерийных антител. В среднем один реципиент получил 2457,67+358,644 МЕ антитоксина в 647,14+44,651 мл плазмы.

Обе группы больных при поступлении в стационар были сопоставимы по основным проявлениям заболевания.

Больные токсической дифтерией, которым впоследствии вводилась ПДС, в 44,4 % случаев поступали в стационар в состоянии средней тяжести, в 53,3 % в тяжелом состоянии и в 4,3 % в крайне тяжелом состоянии. Состояние больных, которым впоследствии вводилась донорская антидифтерийная плазма, в 65,2 % случаев при госпитализации расценивалось как среднетяжелое, в 28,3 % тяжелое и в 2,2 % крайне тяжелое. Статистически значимые отличия выявлены лишь в частоте тяжелого состояния больных (р<0,05).

Бледность кожных покровов у больных обеих групп выявлялась в четверти случаев - соответственно 23,8 % и 26,4 %. Акроцианоз же существенно реже - соответственно 6,2а% и 11,3 % случаев.

Некоторые различия наблюдались в частоте встречаемости озноба. Так, у больных первой группы познабливание встречалось в 21,5 % случаев, тогда как у пациентов второй группы статистически достоверно реже (3,4 %). Выраженный же озноб был более характерен для пациентов второй группы (21,8 % против 10,9 %).

Умеренные головные боли беспокоили 35,4 % больных первой группы и 14,8 % больных второй группы (различия статистически недостоверны). На сильные же головные боли жаловались 2,6 % больных первой и 14,8 % - второй группы (различия также статистически недостоверны).

Умеренная слабость была характерна для 24,5 % больных первой и 45,3 % второй группы, выраженная - соответственно для 24,5 % и 23,8 % больных.

Субфебрильная температура тела при поступлении регистрировалась у около половины больных обеих групп - 42,8 % первой и 58,7 % второй. Повышение же температуры тела выше 38,6 0С было у 25,5 % больных первой группы и 22,0 % второй. В среднем в обеих группах больных токсической дифтерией при поступлении в стационар температура составляла 38,1+0,07 0С.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлялись закономерные изменения. У 8,5 % больных первой группы и 15,6 % второй зарегистрирована тахикардия; у 10,7 % первой и 11,1 % второй - расширение границ сердца; у 7,3 % первой и 1,4 % второй - боли в сердце; у 0,4 % первой и 0,7 % второй - аритмии; у 2,6 % первой и 4,4 % второй - шумы в сердце. Около половины больных обеих групп (53,3 % в первой и 46,7 % во второй) имели приглушенные сердечные тоны.

Наиболее характерными изменениями при дифтерии являются местные процессы в ротоглотке.

Среди обследованных контингентов больных данные изменения выявлялись у всех пациентов. Боли в горле слабой интенсивности беспокоили 4,7 % больных первой группы и 11,6 % - второй. Умеренные боли наблюдались чаще - у 67,2 % в первой группе больных и у 66,0 % во второй. На сильные боли в горле жаловались 19,7 % больных первой и 16,3 % больных второй группы.

Осиплость голоса отмечали при поступлении в стационар 20,8 % пациентов первой группы и 17,0 % второй. Гнусавость в этот период выявлена у 5,8 % первой и 2,7 % второй группы больных. Афония не была характерным симптомом в указанный период болезни (0,7 % в обеих группах).

Практически всех больных при поступлении беспокоили боли в горле различной интенсивности. Наиболее часто - в 67,2 % среди больных первой группы и 66,0 % среди второй - предъявлялись жалобы на умеренные боли в горле. Реже пациенты жаловались на боли слабой интенсивности (соответственно в 4,7 % и 11,6 % случаев) и сильные боли (соответственно в 19,7 % и 16,3 % случаев).

Отек подкожной клетчатки шеи также наблюдался у подавляющегося числа больных токсическими формами дифтерии до лечения. Подчелюстной отек шеи был у 23,1 % больных первой группы и 10,5 % второй, до середины шеи - у 31,2 % первой группы и 28,7 % второй, до ключиц - соответственно у 32,7 % и 20,5 % больных и ниже ключиц - соответственно у 14,6 % и 37,7 % больных.

Увеличение подчелюстных лимфатических узлов выявлено у 87,5 % пациентов первой группы и 92,1 % второй, болезненность лимфоузлов - соответственно у 75,7 % и 82,9 %.

Характерным симптомом среди обеих групп больных было увеличение миндалин. Так, увеличение миндалин 1 степени выявлено у 2,4 % больных первой группы и 4,9 % второй, увеличение 2 степени было у 70,4 % первой группы и у 48,8 % второй (различия статистически недостоверно), увеличение 3 степени - соответственно у 18,4 % и 43,9 % (различия также недостоверны).

Характерным симптомом также был отек миндалин и мягкого неба. Слабый отек миндалин выявлен у 4,4 % больных первой группы и 2,2 % второй, умеренный соответственно у 26,7 % и 31,1 %, выраженный - соответственно у 58,9 % и 62,2 %. Слабый отек мягкого неба наблюдался в 3,4 % случаев в первой группе и в 2,2 % во второй, умеренный - соответственно у 47,7 % и 33,3 % больных и выраженный - соответственно у 36,4 % и 60,0 %.

Почти для половины больных (45,1 %) первой группы была характерна гиперемия слизистых ротоглотки, во второй же группе указанный признак наблюдался статистически достоверно чаще (79,5 %). Частота же цианоза слизистых имела обратное соотношение - у больных первой группы данный симптом выявлялся статистически достоверно чаще, чем во второй (соответственно 45,1 % и 18,2 %).

Еще один патогномоничный симптом дифтерии - пленки на миндалинах и мягком небе также был характерен для больных токсическими формами дифтерии. Наложения на миндалинах в виде островков выявлялись у 21,7 % больных первой группы и у 2,2 % - второй (различия статистически достоверны), пленки же - у 74,4 % больных первой и 95,6 % второй (различия статистически достоверны). Налет на слизистых мягкого или твердого неба в виде островков выявлялось в первой группе обследованных в 2,8 % случаев, во второй - в 4,4 %. Налет на небе в виде пленок был у 52,8 % больных первой и 88,9 % второй группы (различия статистически достоверны).

Нарушения глотания выявлялись в обеих группах больных практически с одинаковой частотой. Болезненное глотание в первой группе обследованных было в 24,8 % случаев, во второй - в 26,9 %. Поперхивание при глотании было у 2,2 % больных первой группы и 4,9 % - второй. Невозможность глотания встречалась еще реже (0,7 % обследованных обеих групп).

После начала специфической терапии в обеих группах больных частота выявления описанных симптомов претерпевала закономерные изменения.

В первой группе больных - после введения ПДС - состояние средней тяжести выявлялось статистически с такой же частотой, как и до лечения (51,6 % случаев) до 14-го дня лечения. Во второй же группе - после введения антидифтерийной плазмы - частота встречаемости среднетяжелого состояния становилась статистически достоверно реже и к 14-му дню лечения снижалась до 20,9 %.

Частота тяжелого состояния больных в первой группе определялась статистически достоверно реже, чем при поступлении, к 14-му дню лечения, тогда как во второй группе указанные изменения были зарегистрированы уже к 7-му дню. Число больных, пребывающих в крайне тяжелом состоянии, в обеих группах весь период разгара болезни оставалась практически неизменной и к 14-му дню лечения составила в первой группе 4,2 % случаев, во второй - 1,2 %.

Озноб, как слабый, так и выраженный, в первой группе обследованных переставал регистрироваться уже к 1-3 дню лечения, во второй группе также происходило статистически достоверное уменьшение частоты данного симптома к тому же периоду.

Повышенная температура тела у больных закономерно снижалась в процессе наблюдения и статистически достоверно нормализовалась уже к 1-3 дню наблюдения в обеих группах. Частота выявления субфебрильной температуры тела статистически достоверно уменьшалась,  к 4-7 дню наблюдения достигая в первой группе значения 13,5 %, во второй же группе достоверное снижение указанного показателя происходило уже на 1-3 день лечения. Фебрильная температура тела статистически достоверно выявлялась реже на 1-3 день лечения в обеих группах, достигая соответственно 2,4 % и отсутствия симптома.

Наиболее показательные изменения наблюдались в ротоглотке.

Сильные боли в горле беспокоили больных статистически достоверно реже к 4-7 дню лечения в первой и 8-14 дню - во второй группе больных. Умеренные боли статистически достоверно реже выявлялись на 4-7 сутки лечения в первой и на 1-3 - во второй группе.

Отек шеи в подчелюстной области у больных первой группы в процессе лечения наблюдался статистически достоверно реже и к 8-14 дню составлял 1,4 %. Во второй группе частота его выявления статистически недостоверно увеличивалась, но к указанному периоду также имела тенденцию к уменьшению. Более выраженный отек подкожной клетчатки шеи в обеих группах имел одинаковую тенденцию - к 4-7 дню лечения происходило статистически достоверное снижение показателей его выявления.

Увеличенные лимфоузлы выявлялись статистически достоверно реже по сравнению с начальным периодом болезни в первой группе на 4-7 день лечения, во второй же - уже на 1-3 день. Болезненность лимфоузлов в обеих группах определялась статистически достоверно в 2 раза реже на 1-3 день лечения.

Увеличение миндалин 1-й степени в первой группе обследованных имело тенденцию к более частому выявлению в сравнении с начальным периодом наблюдения, во второй оставалось статистически на прежнем уровне. Увеличение миндалин 2-й степени статистически достоверно более чем в 2 раза реже определялось в обеих группах к 4-7 дню лечения. В отношении же увеличения миндалин 3-й степени такое снижение показателя зарегистрировано только к 8-14 дню лечения.

Выраженный отек миндалин выявлялся в обеих группах больных статистически достоверно в 2-3 раза реже уже на 1-3 день после проведения специфической иммунотерапии. Умеренный отек миндалин был зарегистрирован статистически достоверно реже в обеих группах к 8-14 дню лечения. Динамика выявления слабого отека миндалин была иной - к 1-3 дню частота выявления указанного симптома закономерно возрастала в 2,6-5,8 раза с последующим снижением показателя к 8-14 дню лечения.

Идентичная тенденция наблюдалась относительно отека мягкого неба. Выраженный отек слизистой неба статистически достоверно в 4,1-18,2 раза реже выявлялся в обеих группах на 4-7 день лечения. К этому же периоду происходило снижение частоты встречаемости умеренного отека слизистой мягкого неба (статистически достоверное снижение показателя во второй группе зарегистрировано на 8-14 день лечения). Слабый отек определялся закономерно чаще к 1-3 дню лечения с последующим снижением к 8-14 дню.

Гиперемия слизистых ротоглотки имела тенденцию к снижению частоты выявления в процессе лечения, показатель уменьшался к 8-14 дню лечения в обеих группах, причем во второй - статистически достоверно. Цианоз слизистых в процессе терапии также выявлялся все реже - в первой группе больных статистически достоверное снижение было на 4-7 день лечения, во второй - на 8-14 день.

Пленки на миндалинах выявлялись достоверно реже по сравнению с начальным периодом наблюдения в обеих группах на 4-7 день лечения. Частота выявления наложений в виде островков несколько увеличивалась до 4-7 дня лечения, а затем снижалась к 8-14 дню.

Подобная динамика симптома отмечена относительно налетов на слизистых мягкого и твердого неба. Частота выявления пленок статистически достоверно снижалась к 4-7 дню лечения в 8,1-9,3 раза. Частота же выявления островчатых налетов на 1-3 день лечения закономерно увеличивалась (во второй группе статистически достоверное увеличение показателя наблюдалось до 4-7 дня) с последующим снижением на 8-14 день лечения.

Нарушение глотания также динамически изменялось в процессе терапии. Болезненное глотание беспокоило больных к 8-14 дню лечения в 2,0-5,9 раза реже по сравнению с начальным периодом наблюдения. Частота же поперхивания при глотании имела тенденцию к увеличению на 8-14 день в обеих группах, как и невозможность глотания.

В период ранней реконвалесценции наблюдалась дальнейшая инволюция симптомов заболевания.

Динамика основных симптомов заболевания среди больных локализованной и распространенной формами дифтерии при лечении их гетерологичными и гомологичными противодифтерийными иммунопрепаратами имела ту же тенденцию, что при токсических формах заболевания.

Состояние средней тяжести выявлялось среди больных первой группы (леченые ПДС) до лечения в 55,6 % случаев, среди больных второй группы (леченые антидифтерийной плазмой) - в 61,5 %. В обеих группах в процессе терапии показатель статистически достоверно снижался к 4-7 суткам лечения, составляя соответственно 16,7 % и 3,1 %. Тяжелое состояние было зарегистрировано в первой группе до лечения в 2,4 %, на 1-3 день терапии частота его встречаемости увеличивалась до 10,2 %, а затем вновь снижалась до 4,4 % (различия статистически недостоверны). Во второй группе тяжелое состояние не регистрировалось вовсе. Крайне тяжелое состояние в первой группе выявлялось не чаще 1,9 % случаев, для второй группы не было характерно вовсе.

Температурная реакция также претерпевала обратное развитие. До лечения субфебрильная температура наблюдалась более чем у половины больных, но уже к 4-7 дню наблюдалось статистически достоверное снижение показателя. Такая же динамика отмечена среди больных второй группы. Фебрильная температура была значительно реже - в 17,0 % случаев среди больных первой и 27,2 % - второй группы. К 4-7 дню лечения среди всех обследованных частота указанного показателя статистически достоверно снижалась.

На сильные боли в горле до лечения в первой группе жаловались 18,0 % больных, затем показатель статистически достоверно снижался к 8-14 дню, во второй подобные жалобы до лечения предъявляли 11,7 % с последующей элиминацией симптома. Умеренные боли в горле до лечения беспокоили 66,0 % больных первой группы и к 4-7 дню показатель статистически достоверно снижался. Во второй группе статистически достоверное снижение частоты симптома зарегистрировано уже на 1-3 день лечения. Слабые боли в горле до лечения выявлены в первой группе в 10,2 % случаев, во второй - в 8,4 %. На 1-3 день лечения происходило закономерное увеличение показателя с последующим его снижением к концу периода наблюдения.

Увеличенные лимфоузлы выявлены в первой группе больных до лечения у 86,8 % пациентов, во второй - у 58,3 %. По мере лечения частота данного признака статистически достоверно уменьшалась в обеих группах к 4-7 дню лечения. Такую же динамику имела и болезненность лимфоузлов.

Увеличение миндалин 3-й степени до лечения выявлено несколько чаще среди больных второй группы (различия статистически недостоверны), в процессе же лечения в обеих группах обследованных происходило снижение показателей. Увеличение миндалин 2-й степени было выявлено статистически недостоверно чаще среди больных первой группы. Данный показатель также претерпевал обратное развитие по мере проведения специфической терапии. Увеличение миндалин 1-й степени до лечения выявлялось редко, по мере же обратного развития заболевания частота выявления указанного симптома статистически достоверно увеличивалась, оставаясь на уровне 10,8 - 15,7 % до конца периода наблюдения.

Отек миндалин различной интенсивности - от слабого до выраженного - имел одинаковую тенденцию - статистически достоверное снижение к 4-7 дню лечения в обеих группах. Такая же динамика зарегистрирована относительно отека слизистой мягкого неба.

Гиперемия слизистых оболочек среди больных первой группы выявлена в 42,0 %, второй - в 100,0 % случаев. К 8-14 дню в первой и к 4-7 - во второй происходило статистически достоверное снижение показателя. Цианоз же слизистых в первой группе был выявлен у 52,0 % больных с последующим статистически достоверным снижением уже на 1-3 день лечения. Во второй группе данный признак не выявлялся вовсе.

Пленки на миндалинах в первой группе выявлены у 62,4 % больных до лечения. Во второй - у 47,3 %. В процессе лечения частота выявления наложений на миндалинах статистически достоверно снижалась в обеих группах к 4-7 дню лечения, а на 8-14 день не выявлялись ни у одного больного. Островчатые налеты на миндалинах выявлены до лечения у 31,7 % больных первой группы и 40,9 % второй. К 8-14 дню лечения частота их выявления статистически достоверно снижалась, составляя соответственно 6,1 % и 5,9 %. Такая же тенденция наблюдалась относительно наложений на слизистой мягкого неба при распространенной дифтерии ротоглотки.

Боли при глотании беспокоили около половины больных в обеих группах, а к 8-14 в первой и к 4-7 дню лечения не выявлялось вовсе.

Была исследована также продолжительность отдельных симптомов дифтерии при проведении изучения сравнительной эффективности гетерологичных и гомологичных иммунопрепаратов.

Состояние больных локализованными формами дифтерии становилось удовлетворительным в первой группе больных на 6,66+1,887 день лечения, тогда как во второй группе - статистически достоверно раньше на 2,69+0,499 день. При токсических формах данный показатель был статистически одинаковым и составлял соответственно 14,96+2,596 и 16,22+3,768 дня.

Бледность кожи у больных как локализованными, так и токсическими формами первой группы наблюдалась статистически достоверно более чем в 3 раза дольше, чем во второй группе. Озноб беспокоил больных, получавших ПДС, независимо от формы заболевания, в 2,5 - 3 раза дольше, чем больных, получавших антидифтерийную плазму. Такое же соотношение показателей выявлено и при сравнении продолжительности головных болей и слабости у больных. Нормализация температуры тела как у больных локализованными, так и токсическими формами происходила статистически в одинаковые сроки.

Боли в горле продолжались при локализованной дифтерии в первой группе в 1,7 раза дольше, а при токсической - в 1,4 раза. Отек же шеи регистрировался при токсических формах одинаковое время в обеих группах больных. Увеличенные миндалины выявлялись в первой группе статистически достоверно в 1,4 раза дольше, чем во второй, отек миндалин в 1,2-2,8 раза, гиперемия слизистых почти в 1,5 раза.

Налет на миндалинах был в первой группе при локализованных формах статистически достоверно в 2 раза дольше. При токсических же формах заболевания длительность выявления наложений статистически не различалась.

Анализ основных лабораторных показателей - общего анализа крови и мочи - не выявил в изучаемых группах существенных изменений.

Для больных обеих групп были характерны признаки слабой воспалительной реакции: незначительный лейкоцитоз, имеющий тенденцию к нормализации в процессе лечения, независимо от типа проводимой терапии; появление юных форм в пределах 2,9+1,78 - 3,4+1,12 %, уменьшающиеся при лечении; умеренный палочкоядерный сдвиг. Характерные изменения выявлены среди больных первой группы, где на 4-6 день после введения ПДС происходило статистически достоверное повышение уровня эозинофилов. Подобных изменений во второй группе выявлено не было.

В моче выявлялась умеренная лейкоцит- и эритроцитурия и появление незначительного количества белка.

Изменение основных биохимических показателей заключалось в повышении АСТ и АЛТ в обеих группах весь период наблюдения, причем во второй группе рассматриваемый показатель был статистически достоверно выше с начала обследования. Непостоянный характер носили изменения ЛДГ и щелочной фосфатазы в процессе проводимой терапии. Закономерно происходило умеренное повышение мочевины и креатинина в обеих группах с 4-6 дня лечения.

Таким образом, сравнительное изучение клинической эффективности гетерологичных и гомологичных иммунопрепаратов для специфической терапии дифтерии показало их сопоставимый эффект. Применение донорской антидифтерийной плазмы у больных приводило к более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и местных проявлений болезни, выживаемость же больных при рассматриваемых методах лечения была статистически одинаковой.

Бронхоскопия у больных дифтерией

Особенности течения дифтерии гортани и нисходящего крупа в настоящее время создают значительные диагностические трудности. Наиболее затруднительна диагностика в ранние сроки болезни, когда явления истинного, или нисходящего, крупа еще не выражены. Непрямая ларингоскопия не позволяет в полном объеме установить распространенность процесса, так как ограничивается областью надгортанника и гортани и полностью невозможна при их отеке.

Методом диагностики в этом случае может быть бронхоскопия. Этот метод используется при различных заболеваниях бронхолегочной системы (Гельцер Б. И., Печатников М. Н., 1991; Поваляев В. А., 1991). Сообщений об использовании бронхоскопии при дифтерии нам не встретилось.

Бронхоскопия при дифтерии проводилась с целью как диагностики, так и лечения 11 больным в возрасте 18-47 лет. Использовали фибробронхоскоп Olympus Q-20 (Япония). В ряде случаев бронхоскопия была единственным объективным способом диагностики, позволяющим определить степень распространения патологического процесса.

Во всех случаях диагностированы комбинированная дифтерия зева или носа и нисходящий круп. Обследование проводили со 2-го по 54-й день болезни, в 10 случаях Ч в 1-й день пребывания в стационаре после местной анестезии раствором дикаина. По нашему глубокому убеждению, премедикация больным дифтерией категорически противопоказана. Практически все препараты, традиционно применяемые для этой цели, угнетающе действуют на дыхание. Достигаемый с их помощью миорелаксирующий эффект при нанчинающейся легочной недостаточности может оказаться фатальным из-за выключения из акта дыхания вспомогательной мускулатуры.

В первые дни заболевания, до и непосредственно после проведения серотерапии, патологический процесс характеризовался наличием гиперемии и отека слизистой гортани и трахеобронхиальной системы, ее повышенной ранимостью. По мере развития процесса на гиперемированном фоне появлялись нежные островки паутинообразных белых налетов, которые затем превращались в продольные полосы белого или грязно-серого цвета. Процесс быстро прогрессировал, и в отдельных тяжелых случаях обнаруживались плотные фибринозные пленки в гортани и трахеобронхиальном дереве уже на 2-5-й день болезни.

Отек главного бронха выявлен у 81,9 % больных, отек гортани, трахеи, промежуточного, долевого и сегментарного бронхов Ч у 72,8а-а63,7 %. Гиперемия наблюдалась в главном бронхе в 72,8 % случаев, в бронхах всех других уровней в 63,7 %, в трахее Ч в 54,6 %, в гортани Ч в 36,4 %. Пленки наиболее часто (72,8 % обследованных) встречались в гортани, реже (63,7 %) Ч в трахее и еще реже (54,6-45,5 %) Ч в бронхах. Эрозии также были характерны для процесса в трахеобронхиальном дереве, где встречались в 27,3-54,6а% случаев, тогда как в гортани Ч лишь в 9,1 %. Ранимость слизистой и ее кровоточивость встречались в 9,1 % случаев лишь в трахее и крупных бронхах. У 36,4-45,5 % больных в трахее и бронхах был слизисто-гнойный секрет.

Таким образом, при дифтерии чаще всего поражаются трахея, главный бронх и гортань, реже Ч бронхи II-IV уровня. В зависимости от тяжести болезни и объема проводимого лечения пленки отходили на 2-8-й день болезни, но при тяжелых формах сохранялись до 58-го дня. До этого же времени наблюдались отек и гиперемия слизистой гортани и всей трахеобронхиальной системы.

Санационная бронхоскопия проводилась всем больным Ч 1 с распространенной дифтерией гортани, трахеи и бронхов и 10 с комбинированной дифтерией зева и нисходящим крупом. Показанием к проведению бронхоскопии были появление кашля, изменение тембра и звучности голоса, болевые ощущения при глотании и пальпации шеи в области проекции гортани, наличие в указанных органах массивных фибринозных пленок, гнойного эндобронхита, угроза развития крупа или асфиксии. Манипуляция проводилась каждому больному от 1 до 11 раз. Через бронхоскоп проводили промывание трахеобронхиального дерева раствором диоксидина и удаляли пленки при помощи биопсийных щипцов.

В первые дни болезни до введения сыворотки налет снимался отдельными лоскутами. После проведения сывороточной терапии, лаважа бронхов и антибиотикотерапии пленки приобретали способность легко отделяться от слизистой и без труда снимались биопсийнымн щипцами бронхоскопа. В этот период становилось возможным и спонтанное отхождение их при кашле, что представляет значительную угрозу нарушения бронхиальной проходимости вплоть до обтурации. В данном случае единственным лечебным мероприятием являлось проведение санационной бронхоскопии. Удаление пленок становилось возможным, как правило, не ранее чем через 12 часов после введения сыворотки. Трахею и бронхи промывали раствором диоксидина с аспирацией промывных вод и биопсийными щипцами бронхоскопа удалялись фибринозные пленки (по возможности на максимальной площади), проходимость сегментарных бронхов восстанавливали путем разрушения пленок в их устьях. В этот же или на следующий день процедуру повторяли, при этом, как правило, удавалось извлечь большее число пленок из более крупных бронхов. Затем снова проводили лаваж бронхов с последующим удалением промывных вод со смытыми пленками. При таком характере процедуры максимально достигался желаемый результат: удалялись пленки и патологический гнойный секрет, а также восстанавливалась бронхиальная проходимость и исключался риск обтурации пленками.

Следует отметить, что в первые дни болезни даже на фоне сывороточной и антибиотикотерапии после снятия налета он вновь образовывался Ч сначала в виде нежной белой пленки, а затем вновь формировались классические дифтерийные налеты. Поэтому процедуры по их удалению продолжались до достижения стойкого положительного рензультата.

В последующие дни при достаточно полном лечении происходило обратное развитие процесса, пленки становились рыхлыми, свободно отделялись от слизистой и извлекались слепками, повторяя форму соответствующего органа. Дольше всего налет сохранялся в гортани.

Включение санационной бронхоскопии в комплекс лечебных мероприятий позволило добиться при распространенной дифтерии гортани 100 % выздоровления больных. При комбинированной форме болезни, когда имелась выраженная интоксикация и дыхательная недостаточность смешанного типа, положительный результат лечения достигнут в 81,8 % случаев.

Были также проведены экспериментальные исследования на лабораторных животных по изучению фармакокинетики гомологичного и гетерологичного дифтерийных антитоксинов при использовании разных доз, кратности и способов введения. Полученные результаты сопоставлены с аналогичными данными на клиническом материале от больных дифтерией, леченных дифтерийными антитоксинами.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что однократное введение лошадиной противодифтерийной сыворотки кроликам и морским свинкам в дозах, эквивалентных (из расчета на 1 кг веса) дозам, используемым в клинической практике (от 10 тыс. до 100 тыс. МЕ), обеспечивает наличие антитоксина в их сыворотке в течение достаточно длительного срока - по меньшей мере в течение недели после инъекции. Важно подчеркнуть, что введение животным относительно малых доз сыворотки (эквивалент 10 тыс. МЕ для человека) обеспечивает в течение этого периода достаточно высокую концентрацию антитоксина в пределах 0,25-2,0 МЕ в 1 мл. Следует отметить, что введение животным еще меньшей дозы, не применяемой в клинике (эквивалент 1 тыс. МЕ для человека), обеспечивает в течение 7 суток наличие антитоксина в пределах 0,03 - 0,125 МЕ в 1 мл. Высокие дозы сыворотки (эквивалент 100 тыс. МЕ для человека) создают более высокую концентрацию антитоксина в сыворотке крови (до 8,0 - 24,0 МЕ в 1 мл), однако не увеличивают длительность его нахождения в организме.

Показатели уровня содержания антитоксина в сыворотке крови больных, получивших однократно разные дозы противодифтерийной сыворотки, коррелируют с показателями, полученными в экспериментах на животных, и свидетельствуют о том, что обычно используемые в клинике дозы сыворотки в пределах 20 тыс. - 100 тыс. МЕ при однократном введении создают достаточно высокую концентрацию антитоксина (от 0,5 до 40,0 МЕ в 1 мл) в течение достаточно длительного срока (по крайней мере, в течение 3-6 суток после введения).

В экспериментах на кроликах было показано, что повторные инъекции сыворотки, широко применяемые в клинической практике при лечении дифтерии, не приводят к повышению концентрации антитоксина в сыворотке крови, или же наблюдаемое повышение неадекватно количеству повторно введенной сыворотки. При этом дополнительные инъекции сыворотки не приводят к более длительному сохранению антитоксина в организме. Результаты изучения содержания дифтерийного антитоксина в сыворотке крови больных, получивших противодифтерийную сыворотку в процессе лечения многократно по разным схемам (от 2 до 9 инъекций), подтвердили закономерности, установленные в экспериментах на кроликах у большинства больных, получивших сыворотку повторно, дополнительные инъекции не повышали концентрацию антитоксина, достигаемую после первого введения сыворотки, или это повышение было неадекватно количеству дополнительно введенного антитоксина. Лишь у 16,3 % больных после повторных инъекций больших доз сыворотки имело место значительное повышение концентрации антитоксина, причем в отдельных случаях концентрация антитоксина достигала исключительно высокого уровня (до 400 - 800 МЕ в 1 мл). Учитывая, что однократное введение сыворотки обеспечивает достаточно длительное сохранение антитоксина, мы полагаем, что повторное введение сыворотки при лечении дифтерии не является целесообразным, поскольку при этом не происходит существенного увеличения уровня антитоксина.

Важным элементом серотерапии дифтерии является способ введения сыворотки. Поскольку в практике используются внутримышечный и внутривенный способы ее введения, нами в экспериментах на кроликах проведено сравнительное изучение фармакокинетики дифтерийного антитоксина при этих способах введения.

Полученные результаты свидетельствуют, что единственным преимуществом внутривенного способа введения является обеспечение немедленного создания максимальной концентрации антитоксина в крови. В то же время внутримышечное введение даже относительно небольших доз сыворотки позволяет создать минимальные защитные концентрации антитоксина в крови уже через 1-3 часа после введения. Вероятно, несколько более позднее создание защитных концентраций антитоксина при внутримышечном введении сыворотки не должно играть существенного значения при лечении легких форм дифтерии. Вопрос о целесообразности внутривенного введения сыворотки, на наш взгляд, может рассматриваться лишь при тяжелых, быстро прогрессирующих формах заболевания, при которых максимально раннее поступление антитоксина в кровь и нейтрализация токсина являются решающими факторами, определяющими эффективность серотерапии.

Располагая фактическими данными, характеризующими концентрацию антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных, получивших разные дозы сыворотки, и больных, леченных сывороткой по разным схемам, мы пытались экспериментально оценить степень защиты организма в зависимости от концентрации антитоксина в сыворотке крови животных. Протективные свойства противодифтерийной сыворотки были изучены в опытах на морских свинках по способности защищать животных от летального действия дифтерийного токсина (Таблица 1) и в опытах на кроликах по способности нейтрализовать его дермонекротическое действие (Таблица 2).

Полученные результаты показали, что наличие антитоксина в сыворотке крови обеспечивает высокую степень защиты животных от действия дифтерийного токсина, при

Таблица 1

Протективные свойства противодифтерийной сыворотки при подкожном введении дифтерийного токсина морским свинкам

(сводные данные)

Доза и способ введения сыворотки	Сроки исследования	Количество опытов	Количество животных	Содержание антитоксина в крови (МЕ/мл)	Количество LD50 токсина, после введения которого выживает 100 % животных
150 МЕ/кг веса внутримышечно (эквивалент 10 тыс. МЕ для человека)	через 1-2 суток	3	35	0,5 - 2,0	35,0 - 50,0
	через 5 суток	2	26	0,125	17,7 - 25,0
	через 9 суток	3	20	0,03 - 0,125	1,8 - 4,2
1500 МЕ/кг веса внутримышечно (эквивалент 100 тыс. МЕ для человека)	через 2 суток	2	16	5,0 - 10,0	>283,0

Таблица 2

Способность лошадиной противодифтерийной сыворотки при ее внутримышечном введении нейтрализовать дермонекротическое действие дифтерийного токсина

№№ кроликов	Доза противодифтерийной сыворотки	Содержание антитоксина в сыворотке крови через 24 часа	Минимальная доза токсина, вызвавшая кожную реакцию R (10×10)	Минимальная доза токсина, вызвавшая некроз	Индекс защиты по кожной реакции	Индекс защиты по некротическому действию
1	150 МЕ на кг веса (эквивалент 10 тыс. МЕ для человека)	1,25 МЕ/мл	4×10-3	2×10-2	100	250
2		1,0 МЕ/мл	2×10-3	4×10-3	50	50
3	контроль (сыворотку не вводили)	0	4×10-5	8×10-5	Ч	Ч

этом уровень защищенности находится в прямой зависимости от концентрации антитоксина. Важно отметить, что даже низкие концентрации антитоксина (0,03-0,125 МЕ в 1 мл), создаваемые введением очень малой дозы сыворотки  (15 МЕ на 1 кг веса эквивалент 1 тыс. МЕ для человека), обеспечивают защиту 100а% животных от 5,6 LD50 токсина. Концентрация антитоксина в пределах 0,5 - 2,0 МЕ в 1 мл, создаваемая введением сыворотки в дозе, эквивалентной 10 тыс. МЕ для человека, обеспечивала защиту 100 % животных от 35 - 50 LD50, токсина, а при концентрации антитоксина, равной 5,0 - 10,0 МЕ в 1мл (после введения дозы, эквивалентной 100атыс. МЕ для человека), животные были защищены от 283 LD50 токсина.

Анализ полученных результатов и сопоставление их с данными, характеризующими фармакокинетику дифтерийного антитоксина у больных, леченных противодифтерийной сывороткой, дают основание сделать вывод о необоснованности применения при лечении дифтерии больших Ч более 100 тыс. МЕ Ч доз сыворотки и необходимости повторного ее введения в процессе лечения. Дополнительным основанием для такого вывода является признанная большинством исследователей оценка механизма действия противодифтерийной сыворотки, которая применяется как лечебный препарат, а фактически действует профилактически, нейтрализуя лишь новые порции токсина, продуцируемого возбудителем уже после введения сыворотки, и не может взаимодействовать с токсином, уже связанным с чувствительными клетками, и влиять на процессы, обусловленные действием токсина до введения сыворотки.

С этих позиций для нейтрализации новых порций токсина и предупреждения дальнейшего нарастания интоксикации, с нашей точки зрения, нет необходимости создания в организме чрезмерно высоких концентраций антитоксина, и, следовательно, применения больших доз сыворотки.

Учитывая, что дифтерия является токсикоинфекцией, в основе патогенеза которой лежит перманентное поступление токсина из очага инфекции, мы полагаем, что для нейтрализации реальных количеств поступающего в организм токсина достаточно относительно небольших количеств антитоксина. Мы считаем, что основным фактором, определяющая эффективность серотерапии, является не столько доза сыворотки и количество ее инъекций, сколько максимально раннее ее введение, обеспечивающее своевременную нейтрализацию токсина и предупреждающее его повреждающее действие.

Изучение фармакокинетики гомологичного дифтерийного антитоксина в экспериментах на морских свинках и кроликах подтвердило закономерности, отмеченные для гетерологичного антитоксина в отношении создаваемой концентрации антитоксина в сыворотке крови и ее зависимости от введенной дозы. В то же время введение гомологичного антитоксина обеспечивало более медленное в сравнении с гетерологичным антитоксином снижение концентрации антитоксина в сыворотке крови и, следовательно, более длительное его нахождение в организме. Эти результаты подтверждают известные для других токсинемических инфекций закономерности о более длительном сохранении в организме гомологичных антител в сравнении с гетерологичными. Важно отметить, что введение животным небольших, с клинической точки зрения, доз гомологичного антитоксина (15 МЕ на 1 кг веса эквивалент 1 тыс. МЕ для человека) обеспечивало наличие в сыворотке крови животных антитоксина (до 0,25 - 0,5 МЕ у кроликов, до 0,06 МЕ у морских свинок). Морские свинки, получившие такую дозу гомологичного антитоксина, в течение 17 суток (срок наблюдения) при концентрации антитоксина в сыворотке крови в пределах 0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл в 100 % случаев были защищены от 1,8 - 5,6 LD50 дифтерийного токсина (Таблица 3).

Перспективным препаратом для лечения дифтерии является противодифтерийная плазма, получаемая из крови доноров, иммунизированных в плановом порядке дифтерийным анатоксином. Результаты ограниченных клинических испытаний свидетельствуют об ее клинической эффективности при использовании доз в пределах 200 - 3200 МЕ антитоксина, обеспечивающих у больных концентрацию антитоксина в сыворотке крови в пределах 0,125 - 0,5 МЕ в 1 мл.

Таким образом, анализ полученных нами экспериментальных и клинических материалов свидетельствует о необходимости пересмотра сложившихся концепций серотерапии дифтерии, касающихся прежде всего используемых дозировок гетерологичной сыворотки и кратности ее введения. Результаты наших исследований позволяют прийти к заключению о необоснованности применения больших Ч более 100 тыс. МЕ Ч доз ПДС и повторного ее введения в процессе лечения.

Наиболее перспективным направлением по совершенствованию серотерапии дифтерии является внедрение в практику препаратов, содержащих гомологичный дифтерийный антитоксин. Такие препараты сопоставимы по эффективности с гетерологичной сывороткой, однако лишены многих недостатков последней (необходимы значительно меньшие дозы препарата, более длительная циркуляция антитоксина в крови реципиентов, отсутствие аллергизации организма больных, широкий комплексный терапевтический эффект таких препаратов).

В результате проведенных исследований получены данные, характеризующие особенности специфического иммунитета у больных дифтерией..

Таблица 3

Протективные свойства гомологичной противодифтерийной сыворотки при подкожном введении дифтерийного токсина

морским свинкам

Доза и способ введения сыворотки	Срок исследования (сутки)	Количество животных	Содержание антитоксина в крови (МЕ/мл)	Количество LD50 токсина, после введения которого выживает 100% животных
15 ME на 1 кг веса (эквивалент 1000 ME для человека весом 60 кг)	2	8	0,06	1,8-5,6
	9	8	0,03	1,8
	17	2	0,03	2,0

Установлено, что у большинства обследованных до начала специфического лечения больных (у 59 из 80 обследованных) в сыворотке крови обнаруживался дифтерийный антитоксин в различной концентрации от 0,03 до 40,0 МЕ в 1 мл.

Установлено также, что в процессе лечения сывороткой у ряда больных отмечен очень высокий уровень содержания антитоксина, неадекватный количеству введенного антитоксина, а также наличие антитоксина в высоких концентрациях в поздние сроки, когда гетерологичные антитела полностью выводятся из организма.

Детальный анализ этих материалов с учетом возраста больных, их прививочного анамнеза и тяжести заболевания позволяет заключить, что наличие антитоксина в сыворотке крови больных с подтвержденным диагнозом дифтерии при их поступлении в клинику не является свидетельством того, что инфицирование больного и начальная стадия развития инфекционного процесса происходили на фоне имеющегося активного иммунитета. Мы считаем, что такие больные в момент инфицирования имели лишь базисный иммунитет, который, не препятствуя колонизации возбудителя и развитию инфекционного процесса, вместе с тем обеспечивал ревакцинирующий эффект дифтерийного токсина, продуцируемого возбудителем. В определенной мере это подтверждается тем, что с большей частотой и более высокие уровни антитоксина при поступлении имели лица возрастной группы до 30 лет, которые по анамнестическим данным имели более высокий уровень привитости.

Важно обратить внимание на тот факт, что у больных с более высоким содержанием антитоксина при поступлении в клинику преобладали легкие формы дифтерии, а при отсутствии антитоксина Ч тяжелые формы заболевания. Данные факты свидетельствуют о том, что наличие базисного иммунитета является основой для включения в инфекционный процесс специфических механизмов иммунитета, способствующих более легкому течению заболевания. Мы считаем целесообразной экспресс-оценку уровня специфического иммунитета при поступлении больного в клинику. Результаты такой оценки могут иметь прогностическое значение и в значительной степени определять тактику лечения больного. Наличие антитоксина в сыворотке крови может свидетельствовать об активной иммунной реакции организма и в этих случаях с большей долей вероятности прогнозировать более легкое течение заболевания, а при наличии высокого содержания антитоксина таким больным нецелесообразно введение сывороточных препаратов. Отсутствие антитоксина является свидетельством того, что инфекционный процесс развивается на неблагоприятном фоне, то есть при отсутствии какого-либо специфического иммунитета, и в этих случаях более вероятно развитие тяжелых форм дифтерии. Такие больные безусловно нуждаются в назначении серотерапии как единственного средства специфического лечения, обеспечивающего нейтрализацию токсина.

Изменения сердечно-сосудистой системы у бактериовыделителей

токсигенных коринебактерий дифтерии

Общеизвестным является факт поражения сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией. Наиболее частыми осложнениями являются токсические поражения миокарда различной степени выраженности. Вопрос о возможном поражении сердца у бактериовыделителей токсигенных коринебактерий дифтерии в настоящее время является малоизученным. В связи с этим одной из задач нашей работы явилось изучение возможных поражений сердечно-сосудистой систем у данной категории лиц.

Среди 61 выделителя токсигеных коринебактерий дифтерии, обследованного клинико-инструментальными методами, различные изменения со стороны сердца были выявлены у 4 пациентов (6,6 %).

Больной Щ., 18 лет, солдат срочной службы, история болезни №а140083, поступил в инфекционное отделение Окружного военного госпиталя Московского военного округа по поводу бактериовыделения токсигенной C. diphteriae биовара mitis.

При поступлении жалоб не предъявлял, объективно патологических изменений не выявлено. При плановой ЭКГ на третий день пребывания в стационаре выявлена синусовая брадиаритмия (ЧСС 55-60 в 1 минуту), вертикальное положение электрической оси сердца, зазубренность нисходящей части зубца RаI, III, V1-V3, изменения конечной части желудочкового комплекса в виде асимметрии зубца T I, V1-V6 при Т V6 = Т V1, косовосходящая элевация сегмента ST от 1,5 мм в V6 до 4,0 мм в V3 с поглощением зубца Т, и наличие зубца U во всех грудных отведениях, причем U V2  и V3 = 2,0 мм. Данные изменения на ЭКГ трактовались как дистрофические изменения. Специальная кардиотропная терапия пациенту не проводилась.

Через 2 недели на повторной ЭКГ, при отсутствии жалоб и физикальных изменений, появилась отрицательная динамика в конечной части желудочкового комплекса: инверсия Т II, T V2-V4 двухфазный, T I, III, V4, V6 низкий; сегмент ST кроме ST V2, V3 сместился на изолинию, его конфигурация осталась без изменений; U V3 превысил 3,0 мм. Таким образом, у больного наросли дистрофические изменения в передне-перегородочной области левого желудочка.

На протяжении последующей недели существенных изменений в миокарде не наблюдалось, Т оставался отрицательным, депрессия ST V3-V5 сохранялась. К лечению добавлены препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы (рибоксин, панангин). Обсуждался вопрос о возможном наличии у больного токсического миокардита, в связи с чем к проводимой терапии добавлены нестероидные противовоспалительные средства (индометацин в суточной дозе 100 мг).

Несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшилось и расценивалось как среднетяжелое, появились умеренная слабость, одышка при легкой физической нагрузке, бледность кожи. При аускультации на верхушке сердца выявлено ослабление I тона. АД 90/60 мм рт. ст. На ЭКГ ухудшилось состояние миокарда: T II, III, aVR, V5, V6 снижен, T V1-V4 отрицательный, Т V1-V6 двугорбый. На консилиуме врачей-инфекционистов и врачей-кардиологов выставлен диагноз: инфекционно-токсический миокардит, среднетяжелое течение. В комплекс лечебных мероприятий добавлен преднизолон в суточной дозе 40 мг, проводилась гипербарическая оксигенация.

В течение последующих 10 дней состояние больного оставалось стабильно среднетяжелым, сохранялись нарушения проводимости по правой ветви пучка Гиса, отрицательный Т II, III, аVR, зубец Т V4-V6 - отрицательный и двугорбый.

В последующем имела место постепенная положительная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы. Общий курс лечения составил 72 дня.

Данный клинический случай наглядно демонстрирует тяжелое воспалительное поражение миокарда у бактериовыделителя токсигенных коринебактерий. Подобное поражение миокарда позволяет нам переосмыслить понятие бактериовыделение и расценивать это как субклиническое течение дифтерии.

Изменения миокарда были выявлены также у других больных, но значительно менее выраженные.

Больной З., 34 года, милиционер, история болезни № 4364, поступил на лечение по поводу бактериовыделения токсигенной коринебактерии дифтерии биовара gravis, жалоб на состояние здоровья не предъявлял.

При плановом обследовании на 4 день лечения на ЭКГ были обнаружены нарушение ритма в виде предсердных экстрасистол по типу бигеминии и деформация желудочкового комплекса в стандартных отведениях. На ЭКГ, проведенном после выписки, указанные изменения не выявлялись, определялась лишь умеренная приподнятость сегмента ST V1-V4 и невысокий зубец U там же.

Больной П., 25 лет, водитель, история болезни № 630, госпитализирован как бактериовыделитель токсигенной коринебактерии дифтерии биовара gravis.

На момент поступления жалоб не предъявлял. На 2-й день лечения при плановом ЭКГ-обследовании были обнаружены тахикардия, приподнятость интервала ST выше изолинии более 1,0 мм во всех отведениях.

Через две недели в поликлинике при контрольной ЭКГ ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

Больная С., 15 лет, школьница, история болезни № 866, находилась на лечении по поводу бактериовыделения токсигенной дифтерии gravis. На 3-й день пребывания в стационаре на ЭКГ - синусовый ритм, умеренная деформация комплекса QRS, значительное снижение вольтажа Т II, III, V2-V4 и двухфазный его характер в V3, V4. С отрицательными бактериологическими анализами больная была выписана из стационара.

В поликлинике через 1,5 месяца при контрольном обследовании изменения в сердце проявлялись лишь легкой деформацией зубца R V3,V4.

В четырех вышеизложенных клинических случаях изменения со стороны миокарда расценивались как дистрофические - характеризовавшиеся быстрой положительной динамикой со стороны ЭКГ после проведения эрадикации коринебактерии дифтерии. Дополнительной кардиотропной терапии в данных случаях не требовалось.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения позволяют сделать вывод о возможности поражения миокарда у бактериовыделителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Данные изменения выявлены у 6,6 % больных и проявлялись различной степенью поражения сердечно-сосудистой системы - от незначительных дистрофических изменений, не требующих проведения специального лечения и выявляемых только на ЭКГ, до тяжелого миокардита с явлениями сердечной недостаточности, потребовавшего длительного стационарного лечения.

Эти данные свидетельствуют о том, что у так называемых бессимптомных выделителей коринебактерий дифтерии в ряде случаев при отсутствии классических признаков дифтерии имеют место различные по степени выраженности преимущественно дистрофические поражения сердечной мышцы, определяющие клиническую картину заболевания. Это позволяет переосмыслить трактовку понятия бактериовыделитель, и определять данный контингент как больных субклинической формой дифтерии.

ВЫВОДЫ

1. Для этиотропной терапии дифтерии нами разработаны донорские антидифтерийные иммунопрепараты донорская антидифтерийная плазма и донорский антидифтерийный иммуноглобулин для внутримышечного введения. Авторские клинические испытания донорской антидифтерийной плазмы показали полную ее переносимость у больных с различной групповой принадлежностью крови. Клинический эффект донорской антидифтерийной плазмы был сопоставим с таковым гетерологичной лошадиной сыворотки, но при этом показал большую безопасность в отношении риска развития побочных эффектов.
2. Однократное введение противодифтерийной сыворотки экспериментальным животным в дозах, эквивалентных на 1 кг веса дозам, рекомендованным для лечения дифтерии (10 тыс. - 100 тыс. МЕ), обеспечивает наличие антитоксина в сыворотке крови в достаточно высоких концентрациях (от 0,25 - 2,0 МЕ до 8,0 - 24,0 МЕ в 1мл.) на протяжении 3 - 6 дней с последующей полной элиминацией антитоксина через 9 - 13 суток, независимо от величины введенной дозы.
3. Однократное введение противодифтерийной сыворотки больным дифтерией в дозах от 20 тыс. до 100 тыс. МЕ обеспечивает содержание антитоксина в сыворотке крови в концентрациях от 0,5 до 40,0 МЕ в 1мл.; данные показатели коррелируют с таковыми, полученными на экспериментальных животных. Повторное введение ПДС, как правило, не приводит к повышению уровня содержания антитоксина в сыворотке крови лабораторных животных и больных людей, или же повышение концентрации антитоксина неадекватно его введенному количеству. Повторное введение гетерологичной сыворотки приводит к более быстрому выведению антитоксина из организма.
4. Наличие дифтерийного антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных в концентрациях, создаваемых рекомендованными для лечения дозами сыворотки, обеспечивают высокий уровень защиты животных от дифтерийного токсина. Даже очень низкие концентрации антитоксина (0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл) обеспечивает защиту 100а% морских свинок от 1,8 - 5,6 LD50 токсина.
5. Однократное введение экспериментальным животным гомологичного дифтерийного антитоксина в сравнении с гетерологичным антитоксином обеспечивает более длительное сохранение токсиннейтрализующих антител в организме. Как и при введении гетерологичного антитоксина, наличие гомологичного антитоксина даже в очень низких концентрациях (0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл) обеспечивает полную защиту морских свинок от 1,8 - 5,6 LD50 дифтерийного токсина.
6. ечение больных дифтерией небольшими дозами донорской антидифтерийной плазмы и противодифтерийного иммуноглобулина человека для внутривенного введения (200 - 3200 МЕ), создающими в крови больных концентрацию антитоксина в пределах 0,06 - 1,0 МЕ в 1 мл, обеспечивает высокую эффективность препаратов, не уступающую таковой при использовании рекомендуемых высоких доз лошадиной противодифтерийной сыворотки. Использование чрезмерно больших доз сыворотки более 100 тыс. МЕ и повторное ее введение в процессе лечения необоснованно и нецелесообразно.
7. Наличие дифтерийного антитоксина в различных концентрациях у большинства больных дифтерией при поступлении в клинику является показателем активной специфической иммунной реакции организма на фоне базисного иммунитета к дифтерии.
8. Впервые примененный метод бронхоскопии с диагностической и лечебной целью у больных дифтерией позволил диагностировать заболевание в случаях развития изолированного нисходящего крупа, определять степень вовлечения дыхательной системы в патологический процесс и восстанавливать проходимость дыхательных путей.
9. У 6,6% бактериовыделителей дифтерии имеют место поражения мышцы сердца различной степени выраженности - от легких дистрофических изменений, диагностируемых только на ЭКГ (динамические нарушения проведения, низкий вольтаж и инверсия зубца Т, смещения сегмента S-T) до тяжелого клинически манифестного миокардита. Вышеуказанные варианты поражения сердца в данном случае определяют клиническую картину заболевания. Это позволяет нам изменить трактовку понятия бактериовыделитель и определять данный контингент как больных субклинической формой дифтерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные донорские антидифтерийные препараты могут быть использованы для проведения серотерапии больных дифтерией, кроме того, антидифтерийный иммуноглобулин для внутримышечного введения может быть рекомендован для пассивной иммунизации контактных лиц.
2. Для проведения серотерапии больных дифтерией рекомендовано использование от 200 до 3200 МЕ специфических противодифтерийных антител в зависимости от формы и тяжести заболевания.
3. До начала специфического лечения больных дифтерией целесообразно использование экспресс-теста определения антитоксина. Результаты такого определения могут иметь прогностическое значение и определять рациональную тактику лечения больного.
4. При лечении больных дифтерией в качестве прогностического критерия возможного течения и исхода заболевания необходимо обращать внимание на их групповую и резус-принадлежность. Принадлежность больного к Оа(I) Rh-отрицательной группе крови может свидетельствовать о большей вероятности тяжелого течения заболевания и летального исхода.
5. Для диагностики характера и степени вовлечения в патологический процесс трахеобронхиального дерева и проведения его экстренной санации у больных дифтерией необходимо проведение бронхоскопии.
6. Выявленное вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы при субклинических формах дифтерии требует в отношении данной категории больных такой же настороженности и такого же объема клинических обследований, как и в случаях манифестных форм болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.А.Капустян, В.В.Болдырев, Е.Ф.Седак, В.В.Малеев. Проблемы интенсивной терапии осложненной дифтерии //Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционной патологии / Сборник научных трудов к 30-летию ЦНИИЭ. - М., 1993. - С.80-81.
2. В.А.Капустян, В.В.Болдырев, Е.Ф.Седак. Осложнения дифтерии // Терапевтический Архив. Ц 1993. - № 3. - С. 75-77.
3. В.В.Болдырев, Е.Ф.Седак, Е.М.Михайлова, В.А.Капустян. Первый опыт применения бронхоскопии при дифтерии // Клиническая медицина. Ц 1993. - № 6. - С. 54-56.
4. В.А.Капустян, В.В.Болдырев, Е.Ф.Седак. Локальный статус при дифтерии // Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века / Материалы Юбилейной конференции молодых ученых РАМН. - М., 1994. - С. 66-67.
5. В.А.Капустян, В.В.Болдырев, Е.Ф.Седак. Локальный статус при дифтерии // Вести медицины. 1994. - № 4. - С.10.
6. В.А.Капустян, В.В.Болдырев, В.В.Малеев, Е.М.Михайлова, Е.Ф.Седак. Местные проявления дифтерии // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1994. - № 4. - С. 19-22.
7. В.И.Покровский, В.В.Малеев, В.А.Капустян. Дифтерия у взрослых //Сценарий научного фильма. МЕДИНФОРМФИЛЬМ РАМН. - М., 1994. - 4 с.
8. В.А.Капустян, В.В.Болдырев, Е.Ф.Седак, В.В.Малеев. Рецидивирующая дифтерия // Врач. - 1994. - № 6. - С. 15-16.
9. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина, И.В. Михеева. Модификация реакции пассивной гемагглютинации для скрининга доноров антидифтерийной плазмы // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике / Тезисы докладов, Москва, 1995 - С. 25-26.
10. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина. Получение иммунных плазм направленного действия // Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине / Материалы Международного симпозиума. - Уфа, 1995. - С. 97-99.
11. В.А.Капустян, В.А.Алешкин, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В. Перелыгина. Опыт получения и перспективы использования препаратов, содержащих гомологичные противодифтерийные антитела // Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине / Материалы Международного симпозиума. - Уфа, 1995. - С. 106-109.
12. В.А.Капустян, В.В.Лебедев, Л.В.Серебровская, Н.А.Половинкина, В.В.Малеев. Применение иммуномодулятора Имунофан при дифтерийной инфекции // Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине / Материалы Международного симпозиума. - Уфа, 1995. - С. 35 - 37.
13. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, В.А.Капустян, О.В.Перелыгина, Н.А.Половинкина, Экспериментально - клиническая оценка эффективности применяемых схем серотерапии дифтерии // Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине / Материалы Международного симпозиума. - Уфа, 1995. - С. 109-116.
14. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов. Опыт применения антидифтерийной плазмы человека в иммунотерапии дифтерии // Вестник интенсивной терапии. - 1996. - № 1. -С. 34-35.
15. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Н.Б.Моргулис, А.Г.Бирюкова, В.В.Малеев. Закономерности противодифтерийного иммунитета у доноров с различными группами крови // Инфектология. Достижения и перспективы / Юбилейная научная конференция, посвященная 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней ВМА / Тезисы докладов. - СПб, 1996. - С. 116-117.
16. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина, Н.А.Половинкина, В.П.Голуб, Л.Л.Ефимов. Донорская антидифтерийная плазма человека в комплексном лечении больных дифтерией // Инфектология. Достижения и перспективы / Юбилейная научная конференция, посвященная 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней ВМА / Тезисы докладов. - СПб, 1996. - С. 117-118.
17. В.А.Капустян, В.В.Малеев, Н.А.Половинкина. К патогенезу поражения миокарда при дифтерии // Инфектология. Достижения и перспективы / Юбилейная научная конференция, посвященная 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней ВМА / Тезисы докладов. - СПб, 1996. - С. 118-119.
18. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, В.А.Капустян, О.В.Перелыгина, Н.А.Половинкина, А.К.Токмалаев, В.П.Голуб, Л.Л.Ефимов. К вопросу обоснования используемых схем серотерапии больных дифтерией // Инфектология. Достижения и перспективы / Юбилейная научная конференция, посвященная 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней ВМА / Тезисы докладов. - СПб, 1996. - С. 151-152.
19. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина, В.В.Малеев, Ю.С.Суханов. Перспективы производства донорской антидифтерийной плазмы // Новое в трансфузиологии. - 1996. - Вып. 13. - С. 25-26.
20. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, Ю.С.Суханов, Н.Б.Моргулис, А.Г.Бирюкова, В.В.Малеев. Состояние противодифтерийного иммунитета у доноров во время эпидемии дифтерии // Новое в трансфузиологии. - 1996. - Вып. 13. - С. 22-24.
21. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, Н.Б.Моргулис, А.Г.Бирюкова. Совершенствование массового обследования доноров для получения антидифтерийной плазмы // Новое в трансфузиологии. - 1996. - Вып. 13. - С. 20-21.
22. V.A.Kapustyan, A.G.Bashlaj, A.G.Matokhina, F.F.Rezepov, O.V.Perelygina, I.V. Mikheeva, N.A.Polovinkina. Evaluation of homologous diphtheria antitoxins // Materials of 4th Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases. 1996, Athens, Greece. - Р.220.
23. V.A.Kapustyan, A.G.Matokhina, F.F.Rezepov, O.V.Perelygina. The Comparison of various Schedules for Serotherapy of Diphtheria // Materials of 4th Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases. 1996, Athens, Greece. - Р. 221.
24. V.A.Kapustyan, A.G.Bashlaj, A.G.Matokhina, F.F.Rezepov, O.V.Perelygina, I.V. Mikheeva, N.A.Polovinkina. The Serotherapy of Diphtheria // Materials of 7th International Congress for Infectious Diseases. 1996, Hong Kong. - Р. 11427.
25. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Н.Б.Моргулис, А.Г.Бирюкова, Ю.С.Суханов. Изучение дифтерийного иммунитета у доноров Москвы // Сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Дагестанской Государственной Медицинской Академии. - 1996. - Дагпресс. - С. 71-72.
26. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, И.В.Михеева, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В. Перелыгина. Создание и опыт применения донорских антидифтерийных иммунопрепаратов // Сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Дагестанской Государственной Медицинской Академии. - 1996. - Дагпресс. - С. 73-74.
27. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, Ю.С.Суханов. Опыт создания и основные принципы использования компьютерного банка доноров антидифтерийной плазмы // Служба крови. - 1996. - № 0. - С. 19.
28. В.А.Капустян, В.В.Малеев, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина, И.В.Михеева, Н.А.Половинкина. Гомологичные противодифтерийные препараты // Сборник научно - практических работ Юбилейной конференции, посвященной 50-летию поликлиники МИД РФ. - М., 1997. - С. 122-123.
29. В.А.Капустян, В.В.Малеев, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, А.Е.Платонов, О.В.Перелыгина, А.Г.Башлай. Рациональная иммунотерапия дифтерии // Сборник научно - практических работ Юбилейной конференции, посвященной 50-летию поликлиники МИД РФ. - М., 1997. - С. 125-126.
30. .Н.Евстратов, В.А.Капустян, А.К.Токмалаев, В.П.Голуб, Н.А.Половинкина, Е.В.Петрова. Опыт лечения бактериовыделителей токсигенных Corynebacterium diphtheria // Вестник Российского университета дружбы народов. Ц 1997. - № 2. - С.а88-92.
31. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Е.В.Зайцева, А.Г.Бирюкова, Н.Б.Моргулис, Ю.С. Суханов. Перспективы выпуска антиэндотоксиновой плазмы // Материалы научной конференции Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины. - Киров, 1997. - С. 30-32.
32. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина, А.Г. Бирюкова, Н.Б.Моргулис, Ю.С.Суханов. Первый опыт применение антидифтерийной плазмы в клинике // Материалы научной конференции Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины. - Киров, 1997. - С. 46-47.
33. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина. Сравнительная эффективность иммунопрепаратов, получаемых из крови доноров // Материалы научной конференции Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины. - Киров, 1997. - С. 32-34.
34. .Н.Евстратов, В.А.Капустян, А.К.Токмалаев, В.П.Голуб, Н.А.Половинкина, Е.В. Петрова. Эффективность применения антибиотиков для санации бактеровыделителей токсигенных коринебактерий дифтерии // V Российский национальный конгресс Человек и Лекарство / Тезисы докладов. - Москва, 1998. - С. 68.
35. .Н.Евстратов, В.А.Капустян, А.К.Токмалаев, В.П.Голуб, Н.А.Половинкина, Е.В. Петрова. Санация бактеровыделителей токсигенных коринебактерий дифтерии // V Российский национальный конгресс Человек и Лекарство / Тезисы докладов. - Москва, 1998. - С. 563.
36. Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина, В.А.Капустян. Особенности специфического иммунитета у больных дифтерией и перспективы совершенствования серотерапии // Тезисы докладов II-й Международной конференции, посвященной 100-летию Пермского НПО БИОМЕД. - Пермь, 1998. - С. 21-22.
37. В.А.Капустян, А.Г.Башлай. Обследование доноров крови на новые вирусы // Вестник Службы крови России. - 2001. - № 4. - С. 12-13.
38. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, А.П.Бродская. Вакцинация доноров против вирусного гепатита В // Вестник Службы крови России. - 2001. - № 4. Ц С. 13-15.
39. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, А.П.Бродская. Перспективы применения донорских иммунобиологических препаратов при вирусном гепатите В // Вестник Службы крови России. - 2001. - № 4. Ц С. 16-18.
40. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, О.В.Перелыгина, В.А.Капустян. Исследование специфического иммунитета у больных дифтерией // VI Российский Съезд врачей-инфекционистов. - Материалы съезда. - СПб, 2003. С. 243.
41. В.А.Капустян. Критерии тяжести дифтерии // VI Российский Съезд врачей - инфекционистов. - Материалы съезда. - СПб, 2003. - С. 161-162.
42. А.Г.Башлай, В.А.Капустян, Ф.Ф.Резелов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина. Создание донорских антидифтерийных препаратов // VI Российский Съезд врачей-инфекционистов. - Материалы съезда. - СПб, 2003. - С. 32-33.
43. В.А.Капустян. Противодифтерийный иммунитет у доноров с разными группами крови // VI Российский Съезд врачей-инфекционистов. - Материалы съезда. - СПб, 2003. - С. 162.
44. В.А.Капустян, А.Г.Матохина, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, О.В.Перелыгина. Клиническая апробация антидифтерийной плазмы человека // VI Российский Съезд врачей-инфекционистов. - Материалы съезда. - СПб, 2003. - С.162-163.
45. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, О.В.Перелыгина, В.А.Капустян. Экспериментальное моделирование эффективности противодифтерийных иммунопрепаратов // VI Российский Съезд врачей-инфекционистов. - Материалы съезда. - СПб, 2003. - С. 243-244.
46. В.А.Капустян, А.Г.Башлай, Ф.Ф.Резепов, А.Г.Матохина, О.В.Перелыгина. Разработка и опыт применения донорских антидифтерийных иммунопрепаратов // Эпидемиология и инфекционные болезни. Ц 2007. - №3. Ц С. 40-43.
47. В.А.Капустян, Л.В.Серебровская. Применение иммуномодуляторов при бактериовыделении токсигенных коринебактерий дифтерии // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. № 4. Ц С. 19-20.
48. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, В.А.Капустян, О.В.Перелыгина. История развития и современное состояние проблемы серотерапии дифтерии // Эпидемиология и инфекционные болезни. Ц 2008. - № 1. Ц С. 47-49.
49. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, В.А.Капустян, О.В.Перелыгина. Оценка различных схем серотерапии дифтерии // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2010. - № 1. - С. 81-84.
50. В.А.Капустян, А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, О.В.Перелыгина. Особенности специфического иммунитета у больных дифтерией и перспективы совершенствования серотерапии // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Ц 2010. - № 1. - С. 40-44.
51. А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, О.В.Перелыгина, В.А.Капустян. Сравнительная эффективность гомологичных и гетерологичных иммунопрепаратов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Ц 2010. - № 2. - С. 94-96.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине