Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Васенова Виктория Юрьевна

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛИНИКА, КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ.

14.00.11 - кожные и венерические болезни

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

академик РАЕН, профессор                                Сергеев Юрий Валентинович

Доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор                                Сухих Геннадий Тихонович

Официальные оппоненты:

Доктор мед наук, профессор                                Иванов Олег Леонидович

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Росздрава

Доктор мед наук, профессор                                Ганковская Людмила Викторовна

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Доктор мед наук, профессор                                Степанова Жанна Васильевна

ФГУ "ЦНИКВИ Росмедтехнологий"

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумба, Москва

Защита состоится л27 октября 2008г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

Автореферат разослан л_______ __________ 2008

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                                                        И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Одним из наиболее распространенных заболеваний ногтей является онихомикоз, обусловленный дерматофитной, плесневой и кандидамикотической инфекцией. Частота заболеваемости им в Европе варьирует от 3 до 7%, а в отдельных регионах достигает 60% среди пациентов в возрасте от 18 до 45 лет. С увеличением возраста растет и число больных, достигая максимального пика к 80 годам (А.Ю. Сергеев, 2006, О.Л. Иванов и др., 2007). В России доля больных онихомикозом среди лиц в возрасте до 65 лет составляет 24,9%. Наиболее часто онихомикозы стоп диагностируются у лиц, занятых в угледобывающих производствах, у рабочих крупных металлургических предприятий, трактористов, комбайнеров, тружеников полей, скотников, военнослужащих и спортсменов (Ю.В. Сергеев, 2001).

К предрасполагающим факторам инфицирования грибковой инфекцией следует отнести возможность аутосомно-доминантного наследования повышенной восприимчивости к T. rubrum (Zaias N, 1996).

Отмечается высокая заболеваемость у лиц преклонного возраста, обусловленная замедленным ростом ногтевых пластинок стоп, наличием дистрофических процессов и деформации, связанных с травматизацией, несовершенством неспецифических факторов защиты, снижением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2003; Н.Н. Потекаев, 2001).

Увеличение числа больных детей, страдающих микотической инфекцией чаще всего связано с иммунодефицитом, нейро-эндокринными расстройствами, семейным онихомикозом и низкой санитарной культурой родителей, страдающих грибковой инфекцией (Захарова Е.А. и др., 2008, Зиатдинова Н.В. и др., 2008).

Нередко онихомикоз встречается у пациентов, страдающих диабетом (И.Б. Мерцалова, 2007), сосудистой патологией, ожирением, плоскостопием и деформацией стопы.

При онихомикозе, микозе кистей и стоп происходит нарушение целостности кожных покровов и создаются предпосылки для проникновения вторичной инфекции, при этом возникают серьезные заболевания кожи в виде рожистого воспаления с последующим поражением кровеносных и лимфатических сосудов в виде тромбофлебита, рожистого воспаления и лимфостаза, а также язвенно-вегетирующей пиодермии (В.М. Рукавишникова, 2003, Ю.Н. Перламутров и др., 2006).

Длительное течение грибковой инфекции нередко сопровождается аллергизацией и развитием крапивницы, бронхиальной астмы, ринита, сенной лихорадки, стойких экзематозных реакций и атопического синдрома, значительно ухудшая качество жизни больных (А.А. Кубанова, 2001).

В настоящее время отмечается изменение таксономического состава возбудителей онихомикоза, в котором стали преобладать патогены, считавшиеся ранее факультативными, а теперь относящиеся к категории оппортунистических и потенциально патогенных микроорганизмов (Р.А. Аравийский, 2001; Богуш П.Г., Лещенко В.М., 2008).

Не менее важной остается проблема диагностики грибковой инфекции. По мнению большинства микологов, культуру микромицетов - возбудителей грибкового заболевания удается верифицировать только в 50% случаев, что обусловлено биологическими особенностями дерматофитов, медленным ростом культуры, конкуренцией с бактериальной, дрожжевой и плесневой микрофлорой (А.Ю. Сергеев, 2006). Новый метод идентификации грибковой инфекции осуществляется с помощью ПЦР, позволяет диагностировать Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale (Ю.В. Сергеев, 2008).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении механизма развития онихомикозов, остаются неясными многие вопросы иммунопатогенеза, не исследована роль регуляторов иммунных реакций, высок процент рецидивов при лечении системными антимикотиками. Все перечисленное указывает на важность исследований в этой области, направленных на совершенствование диагностики, терапии и профилактики этой патологии.

Цель исследования.

Изучить особенности эпидемиологии и механизмы воздействия грибковой инфекции на клиническое течение, состояние капиллярной системы, морфологические, иммунологические показатели и психологический статус пациентов, оптимизировать лечение и оценить его влияние на исследуемые параметры.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологические и эпидемиологические аспекты онихомикозов.
2. Проанализировать особенности клинического течения и оценить факторы риска развития онихомикозов.
3. Оценить патоморфологическое состояние ногтевого ложа, пораженного грибковой инфекцией.
4. Рассмотреть влияние грибов в динамике на показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза у больных онихомикозом в зависимости от клинических проявлений.
5. Оценить уровень сывороточных и тканевых цитокинов у больных онихомикозами, выяснить их роль в формировании хронического воспаления.
6. Исследовать функциональное состояние периферических сосудов у больных грибковой инфекцией с помощью доплеровского сканирования.
7. Проанализировать некоторые показатели психологического статуса и качество жизни у больных онихомикозами.
8. Разработать патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных онихомикозами, принципы личной и общественной профилактики.

Научная новизна.

Впервые показано, что одним из важных эпидемиологических факторов распространения грибковой инфекции является семейный онихомикоз, частота которого составила 55%. Вероятность инфицирования при посещении общественных бассейнов, бань или душевых составила 33%, ношении чужой обуви - 18%, различные травмы инициировали микоз в 14% случаев, педикюр - в 7%, занятия спортом - в 4%. Для 1% женщин причиной развития или рецидива онихомикоза стала беременность.

Впервые у больных онихомикозом выявлены отклонения в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, свидетельствующие об иммунологической декомпенсации и показывающие целесообразность включения по показаниям в комплексную терапию иммунокоррегирующего препарата Иммуномакс.

Впервые исследован спектр про- и противовоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1, TNF-, IL-8, IL-10, INF-), сосудистых факторов (TGF-, VEGF), а также iNOS и LL-37 в сыворотке крови, биоптатах и смывах с ногтевого ложа. Установлено, что под влиянием грибковой инфекции происходит снижение количества про- и увеличение противовоспалительных цитокинов в ногтевом ложе, обеспечивающее хронический характер течения воспалительного процесса.

С помощью гистологических и электронно-микроскопических исследований в биоптатах ногтевого ложа впервые выявили морфологические изменения в эпителиальных и соединительнотканных структурах, проявляющиеся увеличением количества клеток шиповатого слоя, уменьшением числа функционально активных фибробластов, сужением просвета капилляров микроциркуляторного русла, обусловленные воздействием грибковой инфекции.

Основываясь на данных доплеровского исследования микроциркуляторного русла нижних конечностей, впервые установлено нарушение гемодинамики у 61% больных онихомикозом без клинически видимой сосудистой патологии, приводящее к гипоксии, снижению специфических и неспецифических факторов защиты, торпидному течению болезни, трудности излечения, что диктует необходимость включения ангиопротекторов в комплексную терапию.

При оценке психосоматического статуса пациентов с онихомикозом выявлен высокий уровень невротизации личности, склонность к соматизации тревоги, обусловленной грибковой инфекцией.

Разработана новая комплексная терапевтическая технология, включающая полное или частичное удаление пораженных ногтевых пластинок, прием системных антимикотиков (орунгал, ламизил), иммуномодулятора Иммуномакс, ангиопротекторов (доксиум, трентал), позволяющая повысить процент излечения до 96.

Практическая значимость работы.

С помощью клинических, морфологических, микроскопических, генетических, иммунологических и функциональных методов исследования удалось повысить этиологическую и топическую диагностику грибковой инфекции, выявить выраженный дисбаланс клеток, дегенерацию коллагеновых и соединительнотканных структур и функциональные изменения сосудов в ногтевом ложе, прогнозировать излеченность, разработать комплексную терапию больных онихомикозами и профилактику рецидивов, предотвратить развитие осложнений и повысить качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одним из наиболее значимых эпидемиологических факторов в распространении грибковой инфекции является внутрисемейное инфицирование, которое было выявлено в 55% случаев. Показано, что средний возраст пациентов составляет 45,6 лет, длительность заболевания - 8,3 года.
2. У больных онихомикозом функциональное состояние сосудов микроциркуляторного русла находится в прямой зависимости от возраста пациентов, продолжительности болезни и площади поражения ногтевой пластинки.
3. Под влиянием микотической инфекции наблюдается гипертрофия эпителия ногтевого ложа за счет гиперплазии клеток шиповатого слоя, обуславливающая формирование гиперкератоза. Отмечено уменьшение числа фибробластов и фиброцитов, лизис коллагеновых волокон в соединительной ткани, отсутствие лимфоцитов и гистиоцитов, свидетельствующее о специфической роли грибов в формировании хронического воспаления в ногтевом ложе. Поражение капилляров микроциркуляторного русла дермы характеризовалось вариабельностью диаметра сосудов (от значительного их расширения до полного закрытия просвета) и отеком эндотелиальных клеток. Введение в комплексную терапию ангиопротекторов (доксиума, трентала) наряду с системными антимикотиками повышает эффективность терапии.
4. Установлено несовершенство клеточного и гуморального звеньев иммунитета, проявляющееся в увеличении количества моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов, активации функции нейтрофилов, снижении количества наивных Т-клеток за счет перехода их в активированное состояние, росте популяции регуляторных CD4+25+ Т-клеток, свидетельствующее об избыточном уровне эндогенной иммуносупрессии. Динамика иммунологических показателей в зависимости от продолжительности заболевания онихомикозом свидетельствует, что в первые годы болезни происходит активация иммунных реакций, опосредованных различными звеньями иммунной системы. По прошествии 5 и особенно 10 лет, происходит истощение ранее активированных звеньев иммунной защиты. Выявленные изменения корректируются иммуномодулятором Иммуномакс, в результате чего выздоровление наступает быстрее (в течение 4 месяцев). Прогностическим маркером оценки продолжительности и эффективности терапии является уровень CD4+ T-клеток в 1 мкл крови. При его уровне более 900 отрастание здоровых ногтевых пластинок происходит в течение 4 месяцев, а при более низком (600) - в течение 6 месяцев.
5. Цитокиновый профиль у больных онихомикозом характеризуется высоким уровнем противовоспалительных цитокинов и низким - провоспалительных, что объясняет отсутствие или незначительную выраженность воспаления в ногтевом ложе. Низкий уровень TGF- и VEGF, обусловленный токсическим воздействием грибов, коррелирует с данными патоморфологического и доплеровского исследований, подтверждающих поражение сосудов при онихомикозе.
6. Разработанная новая комплексная терапевтическая технология, включающая удаление пораженных ногтевых пластинок, применение системных и наружных антимикотиков в сочетании с ангиопротекторами и иммуномодулятором сокращает продолжительность лечения, снижает риск развития рецидива заболевания и повышает эффективность терапии до 96%.
7. Одним из наиболее эффективных терапевтических и профилактических средств являются лаки Циклопироксоламин и Аморолфин, которые обладают широким антимикотическим и антибактериальным спектром и обеспечивают надежную эпидемиологическую защиту здоровых лиц от больных грибковой инфекцией. Применение этих препаратов в виде монотерапии при поверхностных формах онихомикоза приводят к излечению в 69,6% случаев.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной Всероссийской Конференции Медицинская наука, практика, образование. Актуальные проблемы усовершенствования и специализации врачей (Москва, октябрь 2002); на научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии с ККВД № 23 (Москва, РГМУ, 2003 -2007); IX-ХII междисциплинарных симпозиумах Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика (Москва, 2004-2007); научно-практических конференциях по медицинской микологии (VII-Х Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2004-2007); III-V всероссийских конгрессах по медицинской микологии (Москва, март 2005-2007); научно-практической конференции Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика. Терапия. Профилактика (Москва, сентябрь 2005); юбилейной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней, клинической микологии с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ Новое в дерматологии, венерологии косметологии, посвященной 100-летию Университета (Москва, октябрь 2005); IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, июнь 2005); конференции, посвященной памяти профессора М.М. Желтакова (Москва, декабрь 2005-2007); конференции, посвященной 105-летию со дня рождения В.А. Рахманова (Москва, 2006); VI Научно-практической конференции Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика (Москва, сентябрь 2006г); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской Государственной Медицинской Академии (Омск, 2006); Х всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, ноябрь 2006); 3-ей ежегодной конференции Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии (Москва, декабрь 2006); XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, февраль 2007); XI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Дерматовенерология Сибири: наука и практика (Новосибирск, март 2007); заседании Московского общества дерматовенерологов (Москва, март 2007); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, сентябрь 2007); 2 съезде микологов России (Москва, апрель 2008); научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ (Москва, май 2008)

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 76 работ в Российских и зарубежных журналах, в том числе главы в руководстве для врачей Кожные болезни и инфекции передающиеся половым путем и учебном пособии Практическая дерматокосметология.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, внедрены в практику в 10, 18 и 23 ККВД г. Москвы, в клинике Счастливая Семья а также на кафедрах Астраханской, Краснодарской Медицинской Академий и Ростовского Государственного Медицинского Университета, Тверской Государственной Медицинской Академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из разделов: введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы.

Библиографический указатель включает 244 отечественных и зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 29 таблицами, 32 рисунками, 35 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

       Материалы и методы исследования.

Для выполнения задач исследования проведено комплексное обследование больных с онихомикозами, включающее:

• клинический анализ, стандартные клинические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования;
• азерную цитометрию, хемилюминесценцию, иммунодиффузию для оценки иммунного статуса. Количество клеток и фенотип лимфоцитов, относящихся к различным популяциям, а также молекулярные маркеры активации, зрелости и функциональной специализации клеток анализировали методом иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител и проточного лазерного цитофлюориметра FACSCalibur фирмы Becton Dickinson. Определение зрелых цитолитических CD8+ Т-лимфоцитов и NK-клеток ex vivo оценивали по содержанию внутриклеточного перфорина методом проточной лазерной цитофлуорометрии. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови определяли по интенсивности фагоцитоза меченых флюоресцеином бактерий E.coli с последующей оценкой результатов на проточном лазерном цитофлюориметре. Функциональные ответы нейтрофилов на опсонизированный зимозан и ФМА измеряли по хемилюминесценции клеток. Концентрацию иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM определяли турбодиметрическим методом с помощью наборов фирмы Human, иммуноглобулина IgE - иммуноферментным методом с помощью наборов Диа Плюс, циркулирующие иммунные комплексы - турбодиметрическим методом по скорости образования агрегатов в 3% и 4% полиэтиленгликоле;
• анализ экспрессии генов цитокинов и индуцибельной NO-синтазы методом обратной транскрипции (ОТ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в биоптатах из ногтевого ложа;
• уровень VEGF, TGF- и LL-37 определялся с помощью Сэндвич-варианта ИФА;
• патоморфологические и электронномикроскопические исследования проводилось на кафедре гистологии ММА им. И.М. Сеченова. После удаления ногтевой пластинки из ногтевого ложа иссекался фрагмент размером 3х3 мм. Фиксация материала проводилась в течение 12 часов в глютаральдегидовом фиксаторе, затем образцы промывались фосфатным буфером в течение 2 часов. На следующем этапе проводилась фиксация осмием - сначала готовится раствор осмия на воде, затем из этого раствора готовится 1% осмиевый фиксатор на фосфатном буфере. После фиксации проводилось обезвоживание материала спиртом от 30 до 100 градусов по 15 минут, далее ацетоном - 2 смены по 30 минут. В дальнейшем образцы заключали в эпоксидную смолу Эпон-812. Из блоков получали полутонкие срезы (толщина среза 1 - 2 микрона), которые окрашивали трехкомпонентным красителем, содержащим основной фуксин, метиленовый синий и азур II. Электронномикроскопическое исследование. Для этого исследования делались ультратонкие срезы толщиной около 100 nm (1nm=10А). Срезы собирают на специальные сеточки, которые окрашиваются уранилацетатом и цитратом свинца. ПЦР-диагностика проводилась с помощью набора реагентов для определения  ДНК Трихофитон рубрум (Trichophyton rubrum) и Трихофитон ментагрофитес, вар. интердигитале (Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) методом полимеразной цепной реакции ТрифАм, рег. Удостоверение № ФСР 2007/00360.
• дуплексное сканирование артерий нижних конечностей на аппаратах HDI 3500, Voluson 700 датчиками линейного формата 5-9 МГц;
• исследование психологического статуса с помощью сокращенного многоаспектного опросника личности СМОЛ (С. Хатуэй, Дж. Маккинли 1940 г.), характерологического опросника Г. Шмишека (1970 г), метода цветовых выборов (модификации теста Люшера (1948 г.), методики оценки качества жизни;
• статистический анализ данных проводился с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия Ухи-квадратФ и t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

Результаты исследований.

Под нашим наблюдением находились 846 больных онихомикозами, из них 350 мужчин (41%) и 496 (59%) женщин, в возрасте от 8 до 82 лет с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 50 лет, средняя длительность болезни в целом составила 8,3 года, у женщин - 7,5 лет, у мужчин - 9,5 лет. У 41,3% больных длительность заболевания не превышала 5 лет, вместе с тем 15% пациентов страдали грибковой инфекцией более 20 лет. Средний возраст пациентов - 45,6 лет, пик обращаемости среди женщин приходился на 46-55 лет, среди мужчин - от 26 до 55 лет. Женщины чаще, чем мужчины обращались к врачу по поводу онихомикоза - в 59% случаев.

Наличие грибковой инфекции подтверждалось микроскопически - у всех пациентов, культурально и с помощью ПЦР-диагностики - у 40 больных. В результате рост грибов был получен у 24 из 40 человек, что составило 60%. Проведенный анализ показал, что при культуральном исследовании у 40% пациентов случаев высевались дерматофиты, у 7,5% - плесневые грибы и у 5% - дрожжеподобные. Параллельно с помощью ПЦР провели идентификацию грибов у 40 пациентов. В результате Tr. Rubrum был выявлен в 30% случаев, Tr. Interdigitale - в 7,5%.

Важным аспектом эпидемиологии онихомикозов является возможность инфицирования грибковой инфекцией в семье. На наличие больных онихомикозом в семье указали 55% пациентов. Онихомикоз у одного из родителей констатирован в 31% случаев, у 3% больны были оба родителя. Онихомикоз у супругов был выявлен в 19% случаев. На поражение ногтевых пластинок у сына или дочери обратили внимание 6% больных, из них у 1% инфицированы были двое детей. Наличие грибковой инфекции у братьев и сестер констатировано у 4%, у бабушек и дедушек у 3% пациентов. Установлено, что 1 инфицированный в семье был обнаружен у 44% обратившихся больных, двое (помимо пациента) - у 10%, трое - у 1%. При этом у пациентов с продолжительностью заболевания больше 20 лет частота выявления 2 и более инфицированных грибковой инфекцией составила 17,6%. Это свидетельствует о высокой вероятности инфицирования в семье и делает эту проблему особенно актуальной.

Онихомикоз стоп был выявлен в 88,4% случаев, при этом у 51% пациентов обнаружено до 3 пораженных ногтевых пластинок. У большинства пациентов были поражены 1 и 5 пальцы стоп, как наиболее подверженные травмированию.

При поражении ногтевых пластинок стоп превалировал в 67% случаев гипертрофический тип, в 16% - нормотрофический, в 4-7% случаев - другие типы. Ногти на кистях были поражены по гипертрофическому, нормотрофическому и смешанным типам одинаково часто. У 65% больных наблюдался тотальный онихомикоз стоп. Было установлено, что площадь поражения зависела от длительности заболевания. При тотальном онихомикозе она составила 10,3 года.

У 62% пациентов онихомикоз сочетался с микозом стоп, у 38% гладкая кожа стоп была не поражена. Из них 6% больных лечились самостоятельно, используя различные противогрибковые мази, чем, по-видимому, объясняется отсутствие у них признаков микоза стоп. У остальных пациентов наблюдались различные формы поражения кожи кистей, подошв и гладкой кожи, чаще встречалось отрубевидное шелушение подошв.

Выявлена достоверная корреляционная зависимость между продолжительностью онихомикоза и количеством пораженных ногтевых пластинок, а также поражением кожи стоп. То есть тяжесть микотических поражений нарастала с увеличением продолжительности заболевания (рис. 1).

Рис.1. Количество пораженных ногтей на стопах и частота поражения кожи стоп у больных онихомикозом с различной давностью заболевания

У 12% больных течение онихомикоза, микоза стоп и гладкой кожи сопровождалось такими отягчающими симптомами, как рожистоподобное воспаление нижних конечностей с лимфостазом, васкулитом, пиодермией, вросшим ногтем, дисгидрозом кистей.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялись патология ЖКТ (31,5%), сосудов нижних конечностей (33%) и сердечно-сосудистой системы (19,5%).

При оценке предрасполагающих к развитию онихомикоза факторов, мы выяснили, что 33% больных инфицировались в общественных банях и бассейнах, 17% - в результате травмирования ногтевой пластинки, 10% - после ношения чужой обуви. Службу в армии, как провоцирующий фактор расценивали 8% пациентов, 7% женщин полагали, что могли инфицироваться после проведения педикюра, 6% уверены, что получили инфекцию от родственников, 4% - в результате занятий спортом. Для 1% женщин причиной развития или рецидива онихомикоза стала беременность, что, по-видимому, связано со снижением иммунологической реактивности организма.

Было показано, что 40% больных обратились к врачу по поводу онихомикоза впервые. Ранее местное лечение получали 27,8% пациентов, удаление ногтевых пластинок проводилось 13,9%, удаление плюс системный антимикотик - 2,2%, итраконазол в виде монотерапии применяли 8%, тербинафин - 4%. Точно указать, какой системный препарат они получали не смогли 4,1% больных. При проведении комбинированной терапии частота рецидивов составила 2,2%.

Для изучения морфологических изменений в ногтевом ложе были исследованы биоптаты этой области у 25 больных онихомикозом с длительностью заболевания от 5 до 15 лет. Нам удалось обнаружить различные структурные изменения как в эпидермисе, так и в дерме.

В эпидермисе отмечалось увеличение толщины шиповатого слоя, связанное с активной пролиферацией кератиноцитов, наблюдались признаки акантоза. В части препаратов (в 48% случаев) было обнаружено нарушение дифференцировки клеток эпидермиса, которое было более выражено у пациентов с длительностью заболевания от 5 лет и более, что, вероятно, объясняется токсическим воздействием патогенных грибов.

Повышенная пролиферативная активность кератиноцитов и их гибель от инвазии грибов завершаелась развитием подногтевого гиперкератоза. 

На электронограммах в клетках шиповатого слоя отмечалось бухтообразное выпячивание ядерной мембраны, перераспределение хроматина и проминирование ядрышка, увеличение щелевидных пространств между клетками, несформированность десмосом, что подтверждает структурные изменения кератиноцитов.

В сосочковом слое дермы отмечено уменьшение числа функционально активных фибробластов, что свидетельствовало о снижении способности соединительной ткани к регенерации и противостоянию локальному воздействию грибов. При электронной микроскопии в сосочковом слое дермы выявлено преобладание аморфного вещества над волокнистыми структурами.

В некоторых биоптатах в сосочковом и сетчатом слоях дермы обнаруживались адипоциты значительных размеров. Происхождение их в зоне ногтевого ложа неясно, так как подкожно-жировая клетчатка здесь отсутствует. Однако этот феномен ранее не описан и представляет интерес для дальнейшего изучения. Так как грибы обладают липофильными свойствами, не исключено, что они оказывают стимулирующее воздействие на адипоциты для питания патогена.

Ни в одном случае при гистологическом исследовании не было обнаружено острой воспалительной реакции, гранулемы, сосудистого инфильтрата. Наблюдались единичные лейкоциты, преимущественно лимфоциты, а также нейтрофилы и макрофаги.

В дерме обнаружена значительная вариабельность диаметра кровеносных сосудов: от значительного их расширения до полного закрытия просвета. Часть сосудов были полностью закрыты, что указывает на нарушение микроциркуляции в этих зонах. Отмечено поражение стенок капилляров, которое проявлялось отеком эндотелиальных клеток.

Учитывая, что инфицирование грибами и развитие микотического процесса происходит при длительном контакте в семье, при травматизации кожи и ногтевых фаланг, при микро- и макроциркуляторных нарушениях, повышенной потливости и гипергликемических реакциях, возникает необходимость исследовать специфические и неспецифические факторы защиты. 

Основываясь на этом, мы исследовали у больных онихомикозом количественные показатели клеток белой крови, хемилюминесценцию спонтанную, индуцированную зимозаном и ФМА, уровень фагоцитов, NK клеток, CD4+ Т -клеток, CD8+ Т-клеток и сывороточных факторов иммунной системы, а также СОЭ и фагоцитирующую способность нейтрофилов с фагоцитарным индексом. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количественные характеристики клеток белой крови и СОЭ у больных онихомикозом до лечения (n=30).

Показатели	Единицы измерения	Границы нормы	m	sd	НН (%)	ВН (%)	Km
ейкоциты	кл./мкл	4000 - 7500	6423	1459	3	23	1,1
Моноциты	процент	3 - 6,5	8,4	2,3	0	80	1,8
Сегментоядерные нейтрофилы	процент	47 - 68	51	7	33	0	0,9
Палочкоядерные нейтрофилы	процент	1 - 5	5,7	2,2	0	53	1,9
Хемилюминесценция спонтанная	имп./мин на мкл крови	0 - 350	387	236	0	52	2,2
Хемилюминесценция, индуцированная зимозаном	имп./мин на мкл крови	3500 - 9000	9038	3792	0	41	1,4
Хемилюминесценция, индуцированная ФМА	имп./мин на мкл крови	4000 - 10000	12184	6989	0	59	1,7
Фагоцитирующая способность нейтрофилов	процент	62 - 85	76	16	14	27	1,0
Фагоцитарный индекс	индекс	8,5 - 12,2	13	6	27	45	1,2
СОЭ	мм/час	2 - 15	15	11	0	40	1,8
Индекс СОЭ	индекс	0 - 0,3	0,52	1,03	0	53	3,5

Как видно из таблицы 1 у 80% пациентов количество моноцитов было выше нормы, уровень палочкоядерных нейтрофилов и спонтанной хемилюминесценции также оказался выше нормы у 53% и 52% больных соответственно. Повышенными были хемилюминесценция с ФМА у 59% и индекс СОЭ у 53% пациентов.

Выявленное увеличение количества моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов, хемилюминесценции спонтанной, индуцированной зимозаном и ФМА, повышение СОЭ у больных онихомикозом соответствовали наличию хронической вялотекущей инфекции несептического характера.

Результаты исследования фенотипических особенностей CD4+ T-лимфоцитов у больных онихомикозами представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели CD4+ T клеток у больных онихомикозом до лечения (n=30).

Показатели	Единицы измерения	Границы нормы	m	sd	НН (%)	ВН (%)	Km
CD4+ T клетки	процент от лимфоцитов	33 - 49	40	7	21	3	1,0
"Наивные" CD4+CD45RA+/RO- Т-клетки	процент от CD4+ T-клеток	27 - 47	33	12	33	17	0,9
Активированные CD4+CD45RA+RO+ Т-клетки	процент от CD4+ T-клеток	0 - 5	5	4	0	47	2,2
CD4+28- Т-клетки после активации	процент от CD4+ T-клеток	0 - 5	6	4	0	52	2,4
CD4+CD45RA-RO+ T-клетки памяти	процент от CD4+ T-клеток	46 - 66	62	14	17	40	1,1
Регуляторные CD4+CD25+ Т-клетки	процент от CD4+ T-клеток	14 - 20	49	10	0	100	2,9

Общее количество Т-клеток остается в пределах возрастной нормы, однако, снижается количество наивных Т-клеток за счет перехода их в активированные.

Так, число CD4+28- Т-клеток после активации возрастает у 52% больных, а уровень регуляторных CD4+CD25+ Т-клеток в 100% случаев становится выше нормы. Повышенный уровень регуляторных CD4+CD25+ Т-клеток свидетельствует о значительной активации и гиперплазии популяции этих клеток, ответственных за контроль интенсивности реакции Т-клеток других типов и приводит к повышению уровня эндогенной иммуносупрессии, являющейся одним из составляющих элементов функциональной недостаточности иммунной защиты у больных онихомикозом.

Дальнейший анализ количественных показателей CD8+ T-клеток, приведен в таблице 3.

Таблица 3. Показатели CD8+ T-клеток у больных онихомикозом до лечения (n=30)

Показатели	Единицы измерения	Границы нормы	m	sd	НН (%)	ВН (%)	Km
CD8+ T-клетки	процент от лимфоцитов	17 - 30	24	8	24	21	1,0
CD8+ T-клетки	кл./мкл	250 - 600	477	166	7	21	1,1
Наивные CD8+CD45RA+RO- T-клетки	процент от CD8+ T-клеток	40 - 60	54	18	30	40	1,1
Активированные CD8+CD25+ Т-клетки	процент от CD8+ T-клеток	1 - 4	11	9	0	93	4,6
Активированные HLA-DR+CD8+ Т-клетки	процент от CD8+ T-клеток	5 - 20	20	13	7	34	1,6
Активированные CD8+CD45RA+RO+ T-клетки	процент от CD8+ T-клеток	0 - 7	4	3	0	13	1,3
Цитолитические CD8+ Т-клетки, содержащие перфорин	процент от CD8+ T-клеток	7 - 30	40	18	3	67	2,2
Цитолитические CD8+ Т-клетки, содержащие перфорин	кл./мкл	24 - 122	206	159	3	66	2,8
CD8+28- Т-клетки после активации	процент от CD8+ T-клеток	25 - 55	51	16	7	48	1,3
CD8+CD45RA-RO+ T-клетки памяти	процент от CD8+ T-клеток	20 - 50	37	17	20	30	1,1

Представленные данные показывают увеличение числа активированных CD8+25+ Т-клеток в 93% случаев, на фоне снижения числа пациентов с наивными T-клетками вследствие их превращения в T-клетки памяти.

Также у 67% больных отмечено увеличенное количество цитолитических CD8+ Т-клеток, содержащих перфорин, что свидетельствует об активном участии этого звена иммунной системы в формировании иммунного ответа.

Анализ некоторых показателей гуморального звена иммунитета представлен в таблице 4. Констатировано умеренное повышение концентрации IgG в крови у 36% больных, что отражает вялотекущий характер хронической инфекции, при отсутствии увеличения продукции антител классов IgA, IgM и IgE. У 56% больных отмечено повышение активности комплемента, что в совокупности с продукцией IgG связано с развитием иммунного цитолиза в процессе защиты от грибковой инфекции.

Нормальный уровень ЦИК указывает на отсутствие в крови инфекционных антигенов, то есть подтверждает представление о непродуктивной фазе инфекционного процесса. Нет системного повышения уровня С-реактивного белка. Следовательно, инфекционный процесс ограничен небольшим локальным проявлением воспаления без подключения генерализованных механизмов продукции белков острой фазы.

Таблица 4. Показатели гуморального звена иммунитета у больных онихомикозом до лечения (n=30).

Показатели	Единицы измерения	Границы нормы	m	sd	НН (%)	ВН (%)	Km
Иммуноглобулин G	мг %	700 - 1100	1040	328	18	36	1,2
Иммуноглобулин A	мг %	80 - 250	188	80	18	9	1,1
Иммуноглобулин M	мг %	50 - 200	72	29	18	0	0,6
Иммуноглобулин E	МЕ/мл	0 - 120	42	79	0	17	0,7
ЦИК (в 4% ПЭГ)	ед.	0 - 40	37	16	0	30	1,9
Активность комплемента СН50	ед.	42 - 72	78	18	4	56	1,4
Активность комплемента EН50	ед.	14 - 32	26	14	26	41	1,1
C-реактивный белок	мг/л	0 - 6	6	0	0	0	2,0

Для подтверждения высказанных суждений мы изучили корреляционные связи между иммунологическими и клиническими показателями у больных онихомикозом.

Были исследованы изменения иммунного статуса в зависимости от длительности заболевания. Больных распределили на 3 группы: с продолжительностью болезни до 5 лет (I группа - 12 человек), от 5 до 10 лет - (II группа - 10 человек) и свыше 10 лет - (III группа - 8 человек).

У больных со сроком заболевания до 5 лет выявлен широкий спектр изменений, свидетельствующий об активации иммунной защиты. Были активированы звенья фагоцитов, CD4+ Т-клеток,  CD8+ Т-клеток. Кроме того, отмечалась повышенная цитолитическая активность (EH50)системы комплемента.

С увеличением продолжительности заболевания более 5 лет активированные звенья иммунитета истощались, а значения иммунологических показателей снижались, что можно оценить  как псевдонормализацию исходно активированных показателей. Так, уровень лейкоцитов достоверно снижался у больных III группы по сравнению с I группой (p<0,05). Содержание моноцитов и юных форм нейтрофилов было повышенным у пациентов I и II групп, но значительно истощалось в III группе (p<0,05 и p<0,04). Данные представлены в таблице №5.

Таблица 5. Достоверные различия показателей иммунного статуса больных с различной давностью заболевания онихомикозом.

			Среднее значение N = 12	Среднее значение N = 10	Среднее значение N = 8	Достоверность отличия
Показатель	Ед. изм.	Норма	до 5 лет	от 5 до 10 лет	от 10 до 35 лет	5_10	10_35	5_35
ейкоциты	кл./мкл	4000 - 7500	7000	6280	5737	0,28	0,42	0,05*
Палочкоядерные нейтрофилы	кл./мкл	40 - 300	432	382	241	0,50	0,04*	0,01*
Моноциты	кл./мкл	100 - 400	561	577	425	0,83	0,05*	0,05*
Активированные HLA-DR+ CD4+ Т-клетки	процент от CD4+ T клеток	5 - 10	13,5	8,1	8,0	0,05*	0,98	0,03*
Активированные HLA-DR+CD8+ Т-клетки	процент от CD8+ T клеток	5 - 20	25	18	13	0,25	0,38	0,03*
Активированные CD8+CD45RA+RO+ T клетки	процент от CD8+ T клеток	0 - 7	5,9	4,3	2,5	0,15	0,04*	0,01*
Активность комплемента EН50	ед.	42 - 72	32	19	25	0,05*	0,42	0,33
Количество пораженных ногтей на стопах	ед.		4,4	5,0	7,0	0,68	0,20	0,06*
Поражение кожи стоп	ед.		0,58	1,00	0,88	0,02*	0,28	0,18
Степень поражения (суммарный признак)	ед.		1,67	2,30	2,00	0,02*	0,23	0,25

Примечание: * отмечены достоверные отличия

Оценка иммунологических показателей в зависимости от продолжительности заболевания онихомикозом свидетельствует, что в первые годы болезни происходит активация иммунных реакций. По прошествии 5 и особенно 10 лет, отмечается истощение ранее активированных звеньев иммунитета. Это обусловлено воздействием грибов на параметры иммунитета.

У больных со сроком заболевания до 5 лет выявлена активация фагоцитарного звена, CD4+ Т-клеток,  CD8+ Т-клеток, повышенная цитолитическая активность (EH50) системы комплемента, свидетельствующих об активации иммунной системы.

При длительности заболевания более 5 лет активированные звенья иммунитета (активированные HLA-DR+ CD4+ Т-клетки, HLA-DR+CD8+ Т-клетки) истощались, а значения иммунологических показателей снижались, что можно оценить как псевдонормализацию исходно активированных показателей. Так, уровень лейкоцитов достоверно снижался у больных III группы по сравнению с I группой (p<0,05). Содержание моноцитов и юных форм нейтрофилов было повышенным у пациентов I и II групп, но значительно снижалось в III группе (p<0,05 и p<0,04).

У больных с распространенной формой микоза стоп и онихомикоза мы наблюдали истощение популяции CD4+ T-клеток с появлением незрелых и наивных Т-клеток, истощение и изменение фенотипа NK-клеток, компенсаторная гипертрофия NKT-клеток. Эти патологические изменения могут свидетельствовать о несостоятельности клеточного звена иммунной защиты, что создает предпосылки для активной диссеминации микотической инфекции.

Под влиянием микотической инфекции у больных I группы на ранних этапах болезни популяция T-клеток активировалась, у пациентов II группы констатировано достоверное снижение содержания активированных HLA-DR+CD4+ T-клеток (p<0,05), HLA-DR+CD8+ T-клеток (p<0,05) и CD8+CD45RA+RO+ Т-клеток (p<0,05), а в III группе этот процесс был еще более выражен. Выявленная зависимость напрямую коррелирует с длительностью заболевания.

Активность системы комплемента существенно снижалась с увеличением продолжительности заболевания. Наиболее значимым это снижение было в группах II и III (p<0,05), подтверждая угнетение неспецифических факторов защиты.

В целом, описанная динамика иммунологических показателей в зависимости от продолжительности заболевания онихомикозом свидетельствует, что в первые годы болезни происходит активация иммунных реакций, опосредованных различными звеньями иммунной системы. По прошествии 5 и особенно 10 лет, происходит истощение ранее активированных показателей. Это может быть связано с токсическим воздействием грибов на иммунитет или с истощением резервов лимфо- и лейкопэза, питающих активированные звенья иммунитета.

Интересной оказалась оценка корреляционной зависимости клеточных и гуморальных параметров иммунитета от выраженности микотического процесса.

Результаты корреляционного анализа позволили установить, что с увеличением масштаба микотических поражений происходит истощение популяций CD4+ T-клеток (r = -0,42), активированных CD8+45RA+RO+ T-клеток (r = -0,44), активированных  CD8+25+ Т-клеток (r = -0,41), а также эозинофилов (r = -0,45).

По-видимому, у больных с незначительной выраженностью микотического процесса происходит активация CD4+ T-клеток, CD8+ Т-клеток и эозинофилов, что отражает интенсивную иммунную реакцию на патоген и аллергизацию организма в начальном периоде заболевания. Спустя годы (более 5-10 лет), безуспешная элиминация патогена, бесконечно продолжающаяся борьба организма с инфекцией приводит к истощению гемопоэтических резервов, которые ее питают.

Увеличение количества пораженных ногтевых пластинок у больных онихомикозом прямо коррелировало с увеличением количества незрелых дважды негативных CD3+4-8- Т-клеток и наивных CD8+45RA+RO- T-клеток, что отражает неэффективную регенерацию истощенных ростков Т-клеток. Кроме того, у больных с наиболее выраженными проявлениями онихомикоза наблюдалось повышенное содержание NKT-клеток, а также повышенная интенсивность синтеза антител класса IgG. Эти изменения указывают на компенсаторное усиление дополнительных вариантов защиты при недостаточной эффективности основных.

Выявленные нарушения в клеточном звене иммунной системы свидетельствуют о формировании иммунологической декомпенсации под влиянием грибковой инфекции и делают целесообразным введение в комплексную терапию иммунокорректоров.

Нами было проведено изучение уровня тканевых и сывороточных цитокинов (определение наличия мРНК про- и противовоспалительных цитокинов, хемокинов, факторов роста сосудов и индуцибельной NO-синтазы) у пациентов с длительным течением онихомикоза.

Таблица 6. Экспрессия генов цитокинов и NO-синтазы в тканях ногтевого ложа у больных онихомикозами.

Гены	Число больных с мРНК
	Абс.	%
IL-6	9*	47,4
IL-1	5	26,3
TNF-	6	31,6
IL-8	8	42,1
INF-	3	15,8
IL-10	13	68,4
VEGF	8	42,1
iNOS	13	68,4

* - у 4 больных имелись лишь следовые количества мРНК.

В результате обследования было установлено, что маркеры воспалительного процесса - мРНК IL-1 и IL-6 были обнаружены у 73,7% больных (у 26,3% была обнаружена мРНК IL-1 и у 47,4% - мРНК IL-6). Отсутствие или низкий уровень синтеза этих цитокинов возможно связаны с истощением некоторых звеньев иммунной системы под влиянием длительно протекающего микотического процесса. У большинства пациентов (68,4%) отсутствовала продукция мРНК TNF-, играющего важнейшую роль в развитии воспалительного процесса, обусловленного участием макрофагального звена иммунитета. При этом в сыворотке крови был обнаружен повышенный уровень моноцитов (8,4% при норме 6,5%), индуцированный микотической инфекцией, которую макрофаги не в состоянии уничтожить. Макрофаг становится инертным по отношению к инфекции и не оказывает влияния на хроническое течение микоза.

Только у 15% пациентов в биоптате ногтевого ложа была обнаружена мРНК INF-, участвующего в жизнеобеспечении защитных функций. Отсутствие или низкий уровень синтеза INF- свидетельствует об ослаблении функции Т-хелперов 1 типа в формировании местного противогрибкового иммунитета.

Об этом свидетельствует активный синтез почти у всех пациентов IL-10, обеспечивающего ингибирование Th1-клеток, угнетение активности макрофагов, являющихся продуцентами провоспалительных цитокинов.

Констатировано активирование генов IL-8 у 42,1% пациентов свидетельствующее о вовлечении в патологический процесс капилляров, выявляемое у пациентов при гистологическом исследовании ногтевого ложа.

У 68,4% больных в биоптате выявлялась мРНК индуцибельной NO-синтазы, обеспечивающей активацию механизмов локальной неспецифической защиты. Этот фермент синтезируется только под влиянием действия противовоспалительных цитокинов. Оксид азота обладает прямым цитотоксическим действием на клетки бактерий и грибов, попавшие в организм. Его действие осуществляется путем ингибирования жизненно важных групп ферментов, участвующих в цикле Кребса и синтезе ДНК.

Мы оценили уровень тканевого VEGF при грибковой инфекции. Этот ангиогенный фактор влияет на ангиогенез и обеспечивает выживание незрелых кровеносных сосудов, стимулируя эндотелиоциты. Было установлено, что только у 5% больных в биоптате выявляется мРНК VEGF в значимых количествах, что свидетельствует о незащищенности и угнетении роста и развития кровеносных сосудов.

Помимо исследования тканевых цитокинов нами был также изучен уровень LL-37, TGF- и VEGF у 30 пациентов в сыворотке и в смывах  с ногтевого ложа. LL-37 является противомикробным пептидом, который является неотъемлемой частью эпителиального защитного барьера и секретируется гранулоцитами и эпителиальными клетками под влиянием воспаления. Его экспрессия увеличивается при бактериальной инфекции, особенно при нарушении целостности эпителиального покрова в процессе развития воспаления. TGF- - группа ангиогенных полипептидов, стимулирующих рост эндотелиальных клеток, пролиферацию фибробластов и ангиогенез сосудов. В нормальной неповрежденной коже количество TGF- незначительно, но при травматизациии оно возрастает.

Таблица 7. Уровень LL-37, TGF- и VEGF у больных онихомикозом до и после лечения.

Параметры	До лечения	После лечения	Смывы
LL-37 ng/ml	0,670,14*	0,980,18	0,220,07
контроль	1,20,35	1,20,35
TGF- ng/ml	5,561,67**	2,70,89**	0,320,16
контроль	0,620,2	0,620,2
VEGF ng/ml	141,0419,38**	126,431,78**	33,36,6
контроль	54,4418,1	54,4418,1

Примечание:* - р<0,05;

** - р<0,001

До лечения уровень LL-37 в сыворотке был достоверно ниже нормы, после проведенной терапии его значения приближались к стандартным, в смывах же отмечалось выраженное снижение количества кателицидина. По имеющимся литературным данным уровень LL-37 повышается при воспалении, при наличии различных инфекционных агентов, в том числе и грибковых. Наши исследования показали, что при онихомикозах уровень LL-37 снижается. Нами установлено, что при длительно существующем онихомикозе воспалительная реакция в тканях ногтевого ложа практически отсутствует. LL-37 синтезируется гранулоцитами, а в биоптатах отсутствуют клетки лимфогистиоцитарного ряда и, соответственно, признаки воспаления. Этим можно объяснить низкий уровень кателицидина в сыворотке и смывах. Изначально низкий уровень LL-37 в сыворотке крови связан с отсутствием непосредственного контакта с грибковой инфекцией, сконцентрированной в ногтевой пластинке и ногтевом ложе.

Содержание TGF- в сыворотке пациентов до лечения оказалось достоверно выше контроля. После лечения его уровень снижался, но не достигал нормальных значений. При этом в смывах TGF- был в 2 раза ниже нормы и определялся только у 25% больных.

Уместно предположить, что грибы блокировали действие TGF--рецепторов в ногтевом ложе, в результате чего его уровень снижался. В результате нарушался ангиогенез и пролиферация фибробластов. Эти данные коррелируют с результатами патоморфологического исследования, при котором в ногтевом ложе выявлено значительное уменьшение количества фибробластов, увеличение числа склерозированных сосудов при почти полном отсутствии роста новых капилляров. Повышение же уровня TGF- в сыворотке, вероятно, является компенсаторным в ответ на снижение его в зоне поражения.

У пациентов уровень VEGF в смывах был почти в 2 раза ниже нормы в результате воздействия токсинов грибов, а в сыворотке до и после лечения - он был компенсаторно повышен.

Низкий уровень ангиогенного фактора в смывах подтверждает ранее сделанный вывод о формировании хрониосептического микотического процесса, обусловленного возможным блокированием грибковыми токсинами его активности.

Для оценки функционального состояния микроциркуляторного русла мы провели исследование гемодинамики нижних конечностей с помощью дуплексного сканирования.

Проведенные нами исследования не выявили патологии магистральных артерий нижних конечностей у обследованных пациентов. Был получен магистрально неизмененный тип кровотока, не обнаружено изменений структуры комплекса интима медиа, не отмечено нарушений проходимости просвета сосудов. При исследовании дистального отдела артериального русла (межфаланговых артерий первого пальца стопы) до пробы с физической нагрузкой был получен магистрально неизмененный тип кровотока. После пробы с физической нагрузкой у 39% больных была констатирована положительная сосудистая реактивность, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений структуры сосудов. Это выражалось в незначительном изменении систолического компонента (V max) доплеровского спектра (мог либо увеличиваться, либо незначительно уменьшаться), возрастании до положительных величин диастолического компонента (V min) и соответственно снижении количественных показателей периферического сопротивления (RI).

Допплерограмма № 1. Положительная сосудистая реактивность

Правая нога до нагрузки.                Правая нога после нагрузки.

Отрицательная сосудистая реактивность была выявлена у 61% пациентов, что выражалось в отсутствии изменений доплеровского спектра до и после физической нагрузки в межфаланговой артерии большого пальца стопы, что свидетельствует о нарушении кровообращения.

Допплерограмма № 2. Отрицательная сосудистая реактивность

евая нога до нагрузки                        Левая нога после нагрузки.

В таблице представлены данные доплеровского исследования 18 пациентов, из них у первых 7 отмечается положительная сосудистая патология, у больных с 8 по 18 - отрицательная.

Таблица 8. Показатели пациентов с положительной и отрицательной сосудистой реактивностью.

	Правая стопа						евая стопа						Правая стопа	евая стопа
№	До нагрузки			После нагрузки			До нагрузки			После нагрузки
аI гр	V max	V min	RI-1	V max	V min	RI-2	V max	V min	RI-1	V max	V min	RI-2	RI-1 /RI-2 %	RI-1/ RI-2 %
1	24,23	-7,27	1,3	33,43	0	1	14,54	-5,09	1,39	13,09	0	1	23	28
2	20,5	-3,8	1,19	21,3	2,1	0,9	13,8	-5	1,36	17,5	0,8	0,95	24,4	30,1
3	24	-10	1,6	19	-3	1,2	16	-5	1,31	29	12	0,59	25	54,9
4	37	-7	1,2	45	13	0,71	25	-5	1,2	28	8	0,7	40,8	41,6
5	25,42	-4	1,17	17,87	-5,16	0,71	27,41	5	1,18	15,49	-5,56	0,64	39,3	45,8
6	21,6	-10	1,46	21,6	9	0,58	29,1	-10	1,34	23,6	10	0,58	60,2	56,7
7	10	0	1	30,6	12,5	0,59	21,6	-8	1,36	34,1	9	0,74	41	45,6
аII гр
8	29,1	-10,5	1,36	22,6	0,5	1,06	40,6	-11,5	1,28	14,4	4,4	0,69	22	46
9	15	-3	1,23	15	0	1	18	-6	1,33	18	0	1,1	18,6	17,2
10	31,1	-10	1,32	31,8	-10,3	1,32	37,1	-13	1,35	32,8	-7,5	1,23	0	8,8
11	48,9	11,3	0,77	40,7	9,4	0,77	43,9	10	0,77	33,2	6,9	0,79	0	2,5
12	20,2	-9	1,45	16,1	-5,2	1,32	29,2	-9,7	1,33	25,1	-8,2	1,31	8,9	1,5
13	70,2	25	0,68	82,7	25	0,7	46,8	10	0,78	47	10	0,79	2,9	1,3
14	27,8	-0,3	0,97	23,6	-0,3	0,99	19	-8	1,42	11	-3	1,27	2	10,5
15	38,2	-8	1,4	38,2	-8	1,2	61	-8	1,13	53	-7	1,12	14,2	0,9
16	25,5	-8,48	1,31	28	0	1	35,64	-12,8	1,36	24,43	-10,8	1,43	23,6	5,1
17	50,56	11,8	0,77	36,2	6,74	0,81	53,93	9,27	0,83	53,08	10,1	0,81	5,2	2,4
18	70,49	2	0,95	61,47	-1,6	0,97	82,9	8,81	0,89	81	7,21	0,91	2,1	2,2

В норме RI до нагрузки должен быть больше или равен 1 и снижаться до 0,6-0,75 после нагрузки. При этом RI до нагрузки отличается от RI после нагрузки на 35% и более. Это пациенты с положительной сосудистой реактивностью. Если RI после нагрузки больше 0,8, то разница RI max и RI min составляет от 20 до 30%. У этих пациентов сосудистая реактивность также сохранена, но несколько снижена. У этих пациентов (I группа) коэффициент RI-1/RI-2 составлял от 23 до 60%

Обращает на себя внимание, что у пациентов с отрицательной сосудистой реактивностью (II группа) RI после нагрузки выше 0,8 или не изменяется до и после нагрузки. Соответственно RI-1/RI-2 составляет от 0 до 20%.

При сравнении этих групп пациентов мы установили, что у больных с отрицательной сосудистой реактивностью длительность заболевания и количество пораженных ногтей в 2 раза превышали аналогичные показатели у пациентов с положительной сосудистой реактивностью. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9. Сравнительная характеристика клинических параметров пациентов с положительной и отрицательной сосудистой реактивностью.

	I группа	II группа
Возраст	41,6	46,4
Длительность заболевания	4,2	9,5
Количество ногтей	2,1	4,9
Площадь поражения	75%	83,6%

Это позволило сделать вывод, что грибы вызывают нарушение гемодинамики в дистальных отделах микроциркуляторного русла при их длительном персистировании.

Выявленные морфологические изменения сосудистого русла и нарушение гемодинамики коррелируют с низким уровнем IL-1 и IL-6 и сниженным количеством TGF- и VEGF в биоптатах ногтевого ложа.

Для получения представления о характерологических чертах пациентов, страдающих онихомикозами, мы провели оценку психологического статуса таких больных. В результате было установлено, что у обследованной группы пациентов выявлялись более высокие баллы по шкалам ипохондрии и истерии по методике СМОЛ, в этой группе вариативность баллов по шкале истерии меньше, чем в контрольной группе. Одновременное повышение профиля по шкалам ипохондрии и гипомании свидетельствует о повышенной активности, высоком честолюбии и самооценке, в сочетании с тревогой, вызванной невозможностью добиться желаемого положения и реализовать актуальные стремления. При этом на сознательном уровне за источник тревоги и ощущения неблагополучия, нереализованных побуждений индивидом принимается неблагоприятное соматическое состояние.

юди этого типа обычно считают себя соматически больными и отрицательно относятся к попытке трактовать их жалобы как следствие ситуационных или эмоциональных затруднений. Их поведение характеризуется напряженностью и активным стремлением к соматической терапии. Таким образом, у пациентов мы обнаружили наличие невротических реакции на болезнь, хотя нельзя исключать и вариант соматизации тревоги.

При обследовании пациентов с помощью опросника Шмишека обращает на себя внимание то, что экзальтированный тип акцентуации среди пациентов встречается существенно реже, чем у здоровых людей. Это можно интерпретировать как возможность развития у пациентов невротизации на фоне любого типа акцентуации характера.

С помощью теста Люшера, мы выяснили негативное отношение пациентов к жизни в сравнении с испытуемыми из контрольной группы. Тревожный характер негативной установки по отношению к жизни в группе пациентов подтверждается тем, что ими чаще выбирался один или несколько из основных цветов в конце цветового ряда. Преимущественно таким цветом, смещаемым в конец цветового ряда, является красный, что символизирует слабость воли, пассивность, уступчивость, подчиненность, отсутствие агрессивности и возможные проблемы в сексуальной жизни.

Таким образом, проведенный анализ показал, что при длительном воздействии грибы оказывают влияние не только на клеточном и субклеточном уровне, но и оказывают негативное воздействие на сознание пациента, зачастую требуя вмешательства психолога для коррекции этого состояния.

По методике субъективной оценки качества жизни обнаружено, что в группе пациентов чаще встречаются случаи, когда обследуемые оценивают качество жизни по каким-либо пунктам отрицательным баллом, что свидетельствует о негативной оценке качества своей жизни.

На основании сравнения группы пациентов с контрольной группой по психологическому блоку методик можно сделать выводы о том, что в группе пациентов констатируется наличие высокого уровня невротизации личности, невротизации больных онихомикозом свойственна неспецифичность в отношении акцентуаций характера. Обследованные пациенты склонны к соматизации тревоги, для них характерна атрибуция личностной тревоги переживаниям, вызванным соматическим заболеванием. Исходя из вышесказанного, можно рекомендовать в дополнение к проводимому лечению курс психотерапии с целью снижения уровня тревоги и устранения вызвавших ее внутриличностных проблем.

Для оптимизации терапии мы разработали комплексный комбинированный метод лечения, включающий в себя нехирургическое удаление ногтевых пластинок (оно было проведено 534 пациентам) с последующим назначением системного антимикотика (итраконазола или тербинафина), короткого двухэтапного курса иммуномодулятора Иммуномакс, по показаниям применялся гепатопротектор Фосфоглив и сосудистые препараты (Докси-хем, Доксиум, Трентал).

Эффективность удаления ногтевых пластинок и применения обоих антимикотиков составила 93,8% и была практически одинаковой при назначении итраконазола (93,1%) и тербинафина (94,5%). Средняя продолжительность лечения при применении комбинированной терапии составила 6,4 месяца.

Для коррекции выявленных иммунных нарушений пациентам назначался иммуномодулятор Иммуномакс, который усиливал защиту от вирусных и бактериальных инфекций. Препарат вводился после удаления ногтевых пластинок и проведения первого курса орунгала - 3 инъекции по 200 ед внутримышечно, через день, затем следовал недельный перерыв и повторный курс из 3 инъекций иммуномакса. На фоне лечения системными антимикотиками больным назначался доксиум по 0,5 мг 2 раза в день в течении 2-х недель между пульсами итраконазола, что обеспечивало более эффективную доставку препарата в зону поражения, быструю гибель грибов (через 3 месяца они уже не определялись) и более интенсивное отрастание здоровых ногтевых пластинок.

Анализ эффективности комплексной терапии итраконазолом и иммуномаксом показал, что по скорости отрастания ногтевых пластинок основная группа достоверно отличалась от контрольной. В оосновной группе от начала лечения до полного выздоровления в среднем прошло 4,3 месяца, а контрольной - 6,2 месяца. В контрольной группе клиническое выздоровление наблюдалось у 93% больных, а в опытной группе с иммуномаксом - у 96%.

Мы выявили, что в опытной группе после лечения различные формы ониходистрофий наблюдались у 4% больных, а в контрольной - у 10%, что говорит об улучшении качества жизни пациентов.

При проведении корреляционного анализа показателей иммунного статуса до и после лечения онихомикоза в контрольной и исследуемой группах мы установили, что у больных с высоким содержанием общей популяции CD4+ Т-клеток и, в частности, наивных CD4+45RA+RO- Т-клеток до лечения отрастание здоровых ногтевых пластинок происходило быстрее (в течение 4 месяцев). Высокий уровень активации Т-клеток до начала лечения выявлялся у больных с более медленными темпами выздоровления (6 месяцев). Анализируя количественное содержание CD4+ T-клеток в 1 мкл крови, мы установили, что у больных с уровнем CD4+ T-клеток 978258 до начала лечения выздоровление наступало в сроки до 4 месяцев, а при содержании аналогичных клеток в количестве 619100 - в течение 6 месяцев. Эти данные можно рассматривать как прогностические маркеры оценки эффективности терапии.

Можно предположить, что повышенная интенсивность иммунных реакций была обусловлена более высокой антигенной нагрузкой, то есть с большим количеством возбудителей инфекции, продуктов жизнедеятельности гриба и выраженностью дистрофических изменений собственных тканей организма хозяина. Иными словами, более интенсивные реакции иммунитета могут зависеть от количества инфицированных ногтевых пластинок, степени выраженности поражения и наличия микоза стоп. Логично, что исходно более значительные поражения требовали более продолжительного лечения. Отсюда становится понятной прямая корреляция между активностью реакций Т-клеток, нейтрофилов и интенсивностью образования антител, с одной стороны, и продолжительностью лечения, с другой.

У всех больных, получавших Иммуномакс, Доксиум наблюдалась более быстрое отрастание здоровых ногтевых пластинок с нормальным количественным содержанием активированных HLA-DR+CD4+T-клеток после 3-х месячного курса лечения, что свидетельствует о повышении эффективности комплексной терапии.

При проведении сравнительного анализа влияния системного антимикотика лорунгала в виде моно терапии и в виде комплексной терапии было обнаружено, что уровень лимфоцитов до лечения, как в контрольной, так и в опытной группе находится в пределах нормы. После лечения в контрольной группе наблюдается достоверное увеличение количества лимфоцитов, в то время как в опытной группе их число остается неизменным. Уровень спонтанной хемилюминесценции и СD8+Т-клеток до лечения в обеих группах был выше верхней границы нормы. После лечения в контрольной группе он значительно повышался, в то время как в опытной снижался до нормальных значений.

Применяемые нами системные антимикотики обладают фунгицидным и фунгистатическим действием. Под воздействием итраконазола происходит гибель клеток гриба и высвобождение специфических для гриба антигенов, что приводит к увеличению антигенной нагрузки и, как следствие, повышает интенсивность иммунных реакций. Поэтому у больных контрольной группы после лечения антимикотиками происходит увеличение количества лимфоцитов, и в частности, СD8+Т-клеток, нарастает интенсивность хемилюминесценции нейтрофилов. Добавление иммуномакса к антимикотической терапии повышает эффективность функционирования имеющихся клеток иммунной системы (NK, моноцитов, макрофагов, нейтрофилов) и позволяет справиться с инфекцией и инфекционными антигенами без дополнительного увеличения дозы системного антимикотика. Поэтому в опытной группе при применении иммуномакса наблюдалось выздоровление пациентов в более короткий промежуток времени.

Выводы:

1. С помощью культуральной диагностики у 60% больных онихомикозами обнаружен рост грибов, из них у 75% были идентифицированы дерматофиты. С помощью ПЦР-диагностики Tr. Rubrum был выявлен в 30% случаев, Tr. Interdigitale - в 7,5%. Семейный онихомикоз констатирован у 55% больных, при этом у 10% инфицированными оказывались двое членов семьи, у 1% - трое. Приведенные данные подчеркивают важность внутрисемейного пути распространения инфекции и указывают на необходимость разработки комплексной программы, направленной на повышение санитарной культуры, личной профилактики и оптимизации терапии.
2. Клинический анализ обследованных больных показал, что женщины обращаются к врачу по поводу онихомикоза в 59% случаев. У большинства пациентов (65%) наблюдался запущенный тотальный онихомикоз стоп. Установлено, что площадь поражения и количество инфицированных ногтевых пластинок зависит от длительности заболевания. У 68% больных с тотальным онихомикозом средняя продолжительность болезни составляет 10,3 года. Длительное течение болезни повышает риск распространения инфекции и риск развития различных осложнений.
3. В гистологических препаратах ногтевого ложа обнаружены выраженные изменения в эпителиальных и соединительнотканных структурах, проявляющиеся увеличением толщины шиповатого слоя, акантозом, нарушением дифференцировки клеток эпидермиса на слои, уменьшением числа функционально активных фибробластов в сосочковом слое дермы, дегенерацией волокнистых структур, гипертрофией адипоцитов, отеком эндотелиоцитов, приводящим к сужению сосудов и нарушению микроциркуляции. Приведенные данные свидетельствуют о наличии дегенерации эпителиальной и соединительнотканной ткани, более выраженной у пациентов с длительностью заболевания от 5 лет и выше с тотальным поражением ногтевых пластинок.
4. У пациентов с онихомикозом установлены количественные изменения в клеточном звене иммунитета, которые подтверждают наличие вялотекущей хронической инфекции. Корреляционный анализ иммунологических показателей свидетельствует об активации Т-клеточного звена в первые годы болезни и истощении его через 5-10 лет, обусловленном токсическим воздействием грибов.
5. При исследовании цитокинового профиля показано снижение количества про- и увеличение противовоспалительных цитокинов в биоптате ногтевого ложа, подтверждающее наличие хронического продуктивного воспаления. Выявлено снижение уровня VEGF и TGF- в ногтевом ложе и повышение в сыворотке крови, что свидетельствует о угнетении ангиогенеза, подтверждаемом морфологическими данными. Снижение уровня LL-37 у этих пациентов в сыворотке и ногтевом ложе, отражает неспособность этого пептида противостоять грибковой инфекции.
6. У 61% больных онихомикозом без видимой сосудистой патологии констатировано наличие отрицательной сосудистой реактивности, характеризующейся отсутствием реакции капилляров на нагрузку, свидетельствующей о скрыто протекающей сосудистой недостаточности, приводящей к гемодинамическим нарушениям, которые создают благоприятные условия для проникновения грибковой инфекции и развития патологического процесса.
7. При оценке психосоматического статуса пациентов с онихомикозом выявлен высокий уровень невротизации личности с неспецифичностью в отношении акцентуаций характера, склонность к соматизации тревоги. Исходя из вышесказанного, можно рекомендовать в дополнение к проводимому лечению курс психотерапии с целью снижения уровня тревоги и устранения вызвавших ее внутриличностных проблем.
8. Разработана новая терапевтическая технология, включающая удаление ногтевых пластинок, назначение системных антимикотиков, иммуномодулятора Иммуномакс, ангио- и гепатопротекторов, позволяющая повысить эффективность терапии до 96%.

Практические рекомендации.

1. В связи с выявлением семейного онихомикоза в 55% случаев необходимо обследовать всех членов семей пациентов - носителей грибковой инфекции на наличие микоза.
2. Для коррекции выявленной клеточной и гуморальной декомпенсации целесообразно включать в терапевтический комплекс иммуномодулятор Иммуномакс, который корректирует показатели иммунитета и ускоряет выздоровление.
3. Количественное содержание CD4+ T-клеток в крови до лечения является прогностическим маркером в оценке клинической излеченности. При уровне CD4+ T-клеток 978258 отрастание здоровых ногтевых пластинок происходит в течение 4 месяцев, а при содержании аналогичных клеток в количестве 619100 - в течение 6 месяцев.
4. Выявленную патологию капиллярной системы целесообразно корректировать приемом ангиопротекторов (Трентал или Докси-Хем), повышающих эффективность лечения онихомикозов.
5. В связи с высоким уровнем невротизации личности у пациентов с онихомикозом уместно привлекать врачей-психотерапевтов для целью снижения уровня тревоги и устранения вызвавших ее внутриличностных проблем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

       Клинические и иммунологические аспекты больных микозами и онихомикозами// Современная микология в России - 1 съезд микологов, Москва 2002, с. 346.

2. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю.

Осложнения вызванные микотической инфекцией и их устранение с помощью орунгала// Клиника, диагностика и новые технологии терапии дерматозов и инфекций, передающихся половым путем, Москва 2002, с.63.

3. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю.

       Совершенствование терапии и диагностики онихомикозов// Актуальные проблемы дерматовенерологии ХХI век, посвященная 160-летию со дня рождения основателя Казанской школы дерматовенерологии А.Ге и 130-летию кафедры дерматовенерологии КГМУ, Казань, 2003, с.13-14

4. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

       ечение микозов и онихомикозов дифлюканом// Х Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва 2003, с. 132.

5. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Волкова Е.Н.

       Использование батрафена в терапии микозов и онихомикозов// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003, с.100.

6. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Пугачев В.В.

       Опыт применения дифлюкана в терапии микозов и онихомикозов// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003, с.103-106.

7. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Резайкин А.В.

       Патогенез и лечение онихомикозов// Вестник последипломного медицинского образования, Москва, 2003, №1, с. 30.

8. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Резайкин А.В.

       Патогенез и терапия онихомикозов// Первый Российский конгресс дерматовенерологов, Санкт-Петербург, 2003, том 1, с.271-272.

9. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Школьников М.М.

       Комбинированная наружная терапия больных онихомикозами, микозами стоп и гладкой кожи// Успехи медицинской микологии, том II, Москва, 2003, с. 27-28.

10. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Школьников М.М.

       Применение орунгала в комбинированной терапии онихомикоза// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003 , с.101.

11. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

       Принципы диагностики и терапии дерматомикозов// Успехи медицинской микологии, Москва, 2003, том II, с. 25-26.

12. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

       Некоторые аспекты эпидемиологии и терапии онихомикозов// Клиническая дерматология и венерология, №4, 2003, с.56-58.

13. Васенова В.Ю., Сергеев А.Ю., Бутов Ю.С., Школьников М.М.

       Некоторые эпидемиологические аспекты онихомикозов// Вестник последипломного медицинского образования, Москва, 2003, №1, с. 31.

14. Васенова В.Ю., Сергеев А.Ю., Бутов Ю.С.

       Некоторые аспекты эпидемиологии онихомикозов// Первый Российский конгресс дерматовенерологов. Санкт-Петербург, 23-26 сент. 2003, том 1, с. 271.

15. Васенова В.Ю., Сергеев А.Ю., Панова Т.Г.

       Некоторые аспекты эпидемиологии онихомикозов// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003, с.102.

16. Васенова В.Ю.

       Эффективность терапии микозов и онихомикозов дифлюканом// Актуальные проблемы дерматовенерологии ХХI век, посвященная 160-летию со дня рождения основателя Казанской школы дерматовенерологии А.Ге и 130-летию кафедры дерматовенерологии КГМУ, Казань, 2003, с.16-17

17. Сергеев А.Ю., Бутов Ю.С. Сергеев Ю.В., Васенова В.Ю.

Исследования эпидемиологии дематомикозов - уроки для дерматолога// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003, с.112.

18. Сергеев А.Ю., Савченко Н.В., Бутов Ю.С., Мокина Е.В., Васенова В.Ю., Сергеев Ю.В.

Эффективность современной терапии онихомикоза - насколько осуществимы поставленные задачи?// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003, с.113.

19. Сергеев Ю.В., Бутов Ю.С., Сергеев А.Ю., Васенова В.Ю., ещенко В.М.

К программе борьбы с дерматомикозами в России// Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП, Москва, 2003, с.118.

20. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Совершенствование терапии и диагностики онихомикозов.// Актуальные проблемы дерматовенерологии XXI век, Казань, 2003, с. 13-14.

21. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Школьников М.М.

Некоторые аспекты клинического течения и лечения онихомикозов у лиц преклонного возраста// Всероссийская конференция дерматовенерологов Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов. Тезисы научных работ, 27-28 мая 2004, Нижний Новгород, с. 7.

22. Vasenova V.Yu., Butov Yu.S., Rezaykin A.V.

Pathogenesis and therapy of onychomycosis// JEADY. Abstracts of the13th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology, 17-21 November 2004, Florence, Italy, p.384-385.

23. Vasenova V.Yu., Yu.V. Sergeyev, Yu.S. Butov

Some aspects of the epidemiology of onichomicosis// JEADY Abstracts of the13th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology, 17-21 November 2004, Florence, Italy, p.388.

24. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

       Онихомикозы у пожилых// Успехи медицинской микологии, том 4, 2004, с.137-139.

25. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Тактика комбинированной терапии онихомикозов с применением циклопирокса// Сибирский журнал дерматологии и венерологии №5, 2004, с. 43.

26. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Флуконазол (дифлюкан) в терапии микозов и онихомикозов// Проблемы медицинской микологии, 2004, т.6, №2, с. 34-36.

27. Васенова В.Ю., Сергеев Ю.В., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты эпидемиологии онихомикозов// Успехи медицинской микологии, том 4, 2004, с.23-24.

28. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Актуальные проблемы эпидемиологии и терапии онихомикозов. Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы дерматовенерологии  Иркутск 2004,с.49.

29. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Панова Т.Г.

Особенности клинического течения микоза и онихомикоза стоп и кистей у пациентов пожилого возраста.// Российский журнал кожных и венерических болезней, № 2, 2004г, с.34-36.

30. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Тактика комбинированной терапии онихомикозов с применением циклопирокса.// Сибирский журнал дерматологии и венерологии, № 5, 2004, с.43.

31. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Флуконазол (Дифлюкан) в терапии микозов и онихомикозов.// Проблемы медицинской микологии, Том 6, №2, 2004, с. 34-36.

32. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Школьников М.М.

Некоторые аспекты клинического течения и лечения онихомикозов у лиц преклонного возраста.// Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов. Всероссийская конференция дерматовенерологов (тезисы научных работ), Нижний Новгород, 27-28 мая 2004, с.7.

33. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю.

Совершенствование терапии и диагностика онихомикозов.// Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП (Сборник трудов юбилейной конференции), 2005, с. 65.

34. Васенова В.Ю., Резайкин А.В.

Влияние сосудистой патологии на течение онихомикозов// Сибирский журнал дерматологии и венерологии, №6 2005, с.52-53.

35. Васенова В.Ю., Степанова Л.В.

Патоморфологические изменения ногтевого ложа при онихомикозе// Сибирский журнал дерматологии и венерологии, №6 2005, с.53.

36. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты эпидемиологии и терапии онихомикозов// Сибирский журнал дерматологии и венерологии, №6 2005, с.52.

37. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикозов// Российский журнал кожных и венерических болезней №3 2005, с.42-44.

38. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Онихомикозы: клиника, диагностика, лечение// Русский медицинский журнал Том 13, № 16 (240), 2005, с.1098-1100.

39. Васенова В.Ю.

Эпидемиологические и клинические аспекты онихомикозов// Вестник российского государственного медицинского университета №6 (45), 2005, с.13-16.

40. Васенова В.Ю.

Применение ирунина в терапии онихомикозов // Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП (Сборник трудов юбилейной конференции), 2005, с. 66-69.

41. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Применение лака Лоцерил в терапии онихомикозов// Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП (Сборник трудов юбилейной конференции), 2005, с. 70-71.

42. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Гистопатоморфологические изменения ногтевого ложа при онихомикозе и терапия больных// IX всероссийский съезд дерматовенерологов, тезисы научных работ, Том 1, 2005, с.63.

43. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Клинико-патогенетические механизмы развития онихомикоза// IX всероссийский съезд дерматовенерологов, тезисы научных работ, Том 1, 2005г, с.63.

44. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Применение дифлюкана в терапии онихомикоза// Проблемы медицинской микологии Том 7 №2, 2005, с.45-46.

45. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Причинные факторы увеличения числа больных онихомикозами// Проблемы медицинской микологии Том 7 №2, 2005, с.46.

46. Васенова В.Ю.

Опыт терапии онихомикозов с применением Ирунина// V Научно-практическая конференция Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии, 2005, с.17-18

47. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Онихомикозы: клиника, диагностика, лечение// Русский медицинский журнал, Дерматология, Том 13, №16, 2005, с. 1098-1100.

48. Бутов Ю.С, Васенова В.Ю., Ильина Т.А., Хрусталева Е.А.

Фосфоглив в терапии ряда дерматозов// Русский медицинский журнал, Том 14, №5, 2006, с. 353-356.

49. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю.

Применение препарата Термикон в терапии микозов.// Медицинский вестник № 23-24, 2006, с. 18.

50. Васенова В.Ю.

       Онихомикозы.// Мед.сестра, 2006, №5, с.3-4.

51. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Микотическое поражение ногтевого ложа// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, 2006, №1. с. 71-72.

52. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Эпидемиологические аспекты клиники и терапии онихомикозов// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2006, №1. с. 72.

53. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Клинические и ангиологические аспекты онихомикозов и их комплексная терапия// Актуальные вопросы дерматовенерологии, материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии, 2006, с. 11-12.

54. Васенова В.Ю.

Патоморфологические изменения ногтевого ложа при онихомикозе// Успехи медицинской микологии, том VIII (материалы четвертого всероссийского конгресса по медицинской микологии), 2006, с.42

55. Васенова В.Ю.

Некоторые вопросы наружной терапии и профилактики грибковых заболеваний стоп// Успехи медицинской микологии, том VIII (материалы четвертого всероссийского конгресса по медицинской микологии), 2006, с.163-164

56. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю.

Терапия и профилактика онихомикозов батрафеном// Успехи медицинской микологии, том VIII (материалы четвертого всероссийского конгресса по медицинской микологии), 2006, с.161.

57. Васенова В.Ю., Сухих Т., Файзуллин Л.З.

Некоторые показатели тканевых цитокинов у больных онихомикозами// Российский журнал кожных и венерических болезней №6 2006, с.61-64.

58. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикозов// Российский журнал кожных и венерических болезней №6 2006, с.65-68.

59. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Клинико-морфологические аспекты онихомикозов и их комплексная терапия// Тезисы научных работ Х всероссийской конференции дерматовенерологов Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях, 23-24 ноября 2006, Москва, с.57.

60. Васенова В.Ю., Чернов Д. Н., Бутов Ю. С.

Некоторые аспекты психологического статуса больных онихомикозами// Российский журнал кожных и венерических болезней №2 2007, с. 59-64.

61. Васенова В.Ю., Атауллаханов Р. И., Пичугин А. В., Бутов Ю. С.

Особенности иммунного статуса больных онихомикозом. Сообщение 1// Российский журнал кожных и венерических болезней №4 2007, с.63-66.

62. Васенова В.Ю., Атауллаханов Р. И., Пичугин А. В., Бутов Ю. С.

Клинико-иммунологические корреляции у больных онихомикозом. Сообщение 2.// Российский журнал кожных и венерических болезней, № 6, 2007, стр. 51-54.

63. Васенова В.Ю., Атауллаханов Р. И., Пичугин А. В., Бутов Ю. С.

Влияние комплексной терапии онихомикоза на клинико-иммунологические параметры. Сообщение 3// Российский журнал кожных и венерических болезней, № 2, 2008, стр.48-51.

64. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты патогенеза и терапия онихомикозов// Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы дерматовенерологии, посвященной 75-летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета,  Самара, 2007, стр. 52-53

65. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Наружное лечение и профилактика онихомикозов// Успехи медицинской микологии// Москва, 2007, Том IХ, стр.103.

66. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Клиника, патогенез и терапия онихомикозов// Успехи медицинской микологии// Москва, 2007, Том IХ, стр.105-106

67. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Особенности иммунного статуса больных онихомикозами// Сборник трудов Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия) реальность и перспективы Якутск 2007.стр. 35

68. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты патогенеза и терапия онихомикозов// Сборник трудов Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы , 2007, Москва, стр.82-83.

69. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Цитокиновый статус у больных онихомикозом// Современная микология в России, 2 съезд микологов России// Москва, 2008, стр.419

70. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Аллахвердов А.И.

Тактика комбинированной терапии онихомикозов с применением лака Батрафен// Современная микология в России, 2 съезд микологов России// Москва, 2008, стр.420

71. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Школьников М.М.

Принципы терапии онихомикозов// Современная микология в России, 2 съезд микологов России// Москва, 2008, стр.420

72. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикозов// Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии, Москва, 2008, стр.86-88

73. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикозов// Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии, Москва, 2003, стр.29-33

1. Васенова В.Ю. лДерматомикозы. В руководстве для врачей под ред. Бутова Ю.С. Кожные болезни и инфекции передающиеся половым путем// М. Медицина - 2002, с. 49-64.

2. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.

       Бартафен (циклопирокс) в терапии микозов и онихомикозов стоп и кистей// Пособие для врачей, Медпрактика - М, Москва, 2003.

3. Васенова В.Ю. Болезни ногтей В учебном пособии Практическая дерматокосметология Бутов Ю.С., Ахтямов С.Н., Васенова В.Ю., коллектив авторов, // - М.: Медицина, 2003, стр.333-349

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине