Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ГРОМАДА

НАТАЛЬЯ  ЕВГЕНЬЕВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ГИПОКСИЧЕСКИМ

ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ

И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Ковтун Ольга Петровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Марина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Романенко Владислав  Александрович

доктор медицинских наук, профессор  Зеленцова Вера Леонидовна

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится л____ __________2009 г. в____часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, Зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с текстом автореферата - на сайте ВАКа Министерства образования и науки Российской Федерации:

Автореферат разослан л___________2009 г.

Ученый секретарь Cовета по защите

докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Гришина

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема изучения перинатальной патологии нервной системы у детей раннего возраста остается актуальной, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных - 80% (Баранов А. А., 2008; Барашнев Ю. И., 2005; Володин Н. Н., 2001).

Перинатальные факторы, вызывающие развитие церебральной гипоксии-ишемии приводят в дальнейшем к неврологическим и соматическим расстройствам, инвалидизации, социальной дизадаптации, что придает данной проблеме медико-социальную значимость. Среди детей, впервые признанных инвалидами, 57% составляют больные ДЦП. Формирование церебрального паралича у 50% доношенных имеет пренатальную этиологию и в 36% - пери/неонатальное происхождение (Васильева Е.М. и др., 2005; Ларина О.А., 2005; Митиш М.Д., 2004; Морозов В.И., 2005; Пальчик А.Б., 2006; Яцык Г.В. и др., 2007). 

До настоящего времени изучение последствий гипоксического поражения ЦНС у детей различного гестационного возраста проводилось в сравнительном аспекте. Многие патогенетические модели формирования патоморфологических изменений головного мозга, толерантность к гипоксии, особенности адаптации, возможность прогнозирования у доношенных детей неясны (Володин Н.Н. и др., 2001; Чехонин В.П. и др., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Ballanyi K., 2004; Murata Y. et al, 2005).

Недостаточно изучены последовательность, динамика восстановления функциональной активности ЦНС у доношенных, перенесших критические состояния в перинатальном периоде, и структура исходов заболевания (Ахмадеева Э.Н., 2005; Каплина С.П., 2001; Лобанова Л.В., 2000; Лукашевич И.П., 2008).

Не определены стандарты по тактике ведения, оценке эффективности и обоснования применения нейрометаболической терапии (Брин И.Л., 2006; Николаева Е.А. и др., 2005; Сухоруков В.С., 2008).

В течение последних 15 лет широко изучается состояние иммунной системы, изменение энзиматической активности иммунокомпетентных клеток, нейробиохимические маркеры нейродеструктивных и репаративных механизмов  при гипоксии у новорожденных (Володин Н.Н. и др., 2001; Дегтярева М.В., 2000; Ковтун О.П. и др., 2006; Левитина Е.В., 2002; Голосная Г.С., 2005; Allan S., 2002). Исследования, посвященные изучению ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови у новорожденных с гипоксией, единичны и информация в них разноречива (Вознюк И.А. и др., 2000; Hupperts B. et al, 2004; Tuaeva N.O. et al, 2005).

Данные последних лет свидетельствуют о влиянии перенесенной гипоксии в перинатальном периоде на формирование митохондриальной и иммунной недостаточности (Измайлова Т.Д. и др., 2005; Николаева Е.А. и др., 2007; Синчихин С.П. и др., 2008; Сухоруков В.С. и др., 2007). В то же время, представления о значении качественных изменений лимфоцитов на уровне внутриклеточных ферментов, цитокин-гормональных реакций, которые могут влиять на реализацию иммунного ответа и ход патологического процесса, имеют неоднородный характер (Воеводин Д.А. и др., 2006; Пшенникова М.Г., 2000; Скворцова В.И. и др., 2000; Hava M.G. et al, 2004; Rodriguez M. et al, 2001).

  Для практического здравоохранения необходимо предложить алгоритм определения тяжести состояния и модель прогнозирования исходов гипоксического поражения ЦНС по стартовым клинико-анамнестическим и лабораторно- инструментальным  стартовым показателям.

Цель работы

  Установить закономерности иммунологических и структурно-метаболических нарушений при гипоксическом поражении ЦНС у доношенных новорожденных в динамике заболевания, выявить маркеры оценки тяжести и прогноза с последующей оптимизацией лечения.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска, структуру и клинические особенности течения гипоксического перинатального поражения ЦНС у доношенных новорожденных на 1-м году жизни.

2. Выявить особенности развития и состояние здоровья доношенных детей с последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза в течение 3-х лет катамнестического наблюдения.

3. Исследовать показатели иммунологического профиля и определить участие цитокиновой регуляторной сети в механизмах нейроиммуно-эндокринного взаимодействия у новорожденных с гипоксией в зависимости от степени тяжести и нейроморфологических изменений ЦНС.

4. Определить количественное содержание ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови, маркеров апоптоза, в зависимости от тяжести гипоксического поражения ЦНС.

5. Выявить особенности нарушения клеточного энергообмена по результатам цитохимического исследования ферментов лимфоцитов в периферической крови СДГ, α-ГФДГ, МДГ, ГДГ, ЛДГ в зависимости от тяжести процесса в ЦНС.

6. Установить корреляционные связи между структурно-метаболическими, иммунологическими, нейробиохимическими показателями и факторами апоптоза, оценить их роль в патогенезе постгипоксических структурных изменений мозга.

7. Разработать методы патогенетической терапии перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза на основе применения препарата Элькар, ИВТ и их сочетания.

8. Создать на базе стартовых показателей состояния здоровья новорожденных модель прогнозирования исходов гипоксического поражения ЦНС.

Научная новизна

Впервые на репрезентативной группе больных в процессе катамнестического наблюдения в течение 3-х лет был проведен мониторинг показателей иммунологического профиля и цитокин - опосредованных реакций с гормональными эффектами интерлейкинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4), содержания ДНК в ядрах периферических лимфоцитов (кариометрия), показателей клеточного энергообмена на модели иммунокомпетентной клетки - лимфоцит, который является единой мигрирующей, информационной, интегративной клеткой и способен отражать изменения, происходящие в организме новорожденного на фоне гипоксического перинатального поражений ЦНС.

Впервые разработаны модели формирования механизмов компенсаторно-адаптационных, цитокин-индуцированных, иммунно-гормональных, структурно-метаболических и нейробиохимических реакций при гипоксическом поражении ЦНС различной степени тяжести.

Комплексное  проспективное динамическое наблюдение и  исследование детей  с последствиями гипоксического  поражения ЦНС в течение 3-х лет позволило выявить объективные клинико-лабораторные маркеры тяжести:  иммунологические, нейробиохимические и цитокин-гормональные реакции ЦНС,  показатели нарушения энергообмена клетки.

Впервые рассмотрена роль маркера апоптоза в патогенезе заболевания - изменение количественного содержания ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови (кариометрия). Доказано, что низкие показатели кариометрии  коррелируют с развитием деструктивных процессов в ЦНС.

В результате проведенных исследований установлена связь между тяжестью перенесенной гипоксии у доношенных новорожденных и развитием соматических заболеваний, неврологических расстройств в раннем возрасте.

  Впервые на основании проведенных исследований на клиническом материале, верифицированном иммунологическими и энергометаболи-ческими показателями, патогенетически обоснованы показания для применения препарата Элькар в сочетании с информационной радиоволновой терапией (ИВТ) при лечении перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей.

Новизна исследования заключается в создании алгоритма определения категории больных по тяжести состояния и правила прогнозирования исходов заболевания у доношенных детей по стартовым показателям.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований определены факторы, влияющие на формирование компенсаторно-адаптивных реакций и нейродеструктивных повреждений ЦНС, большинство из которых являются управляемыми и могут быть предупреждены при дальнейшем развитии акушерских и перинатальных технологий. Показаны особенности клинической картины, проанализированы результаты лабораторно-инструментальных данных с различными структурными повреждениями ЦНС, позволяющие неонатологам, педиатрам определить особенности и последовательность восстановления утраченной функциональной активности ЦНС и других органов и систем у доношенных детей.

Материалы исследования дают основание для проведения ранней, комплексной и более объективной дифференциальной диагностики гипоксических поражений ЦНС у доношенных детей. Практическую значимость для неонатологов, педиатров, неврологов перинатальных центров, организаторов здравоохранения имеют:

- разработанный метод диагностики определения степени тяжести перинатальной гипоксии (кариометрия), с высокой чувствительностью  и специфичностью (89% и 96%) позволит определить тактику ведения, прогноз заболевания по стартовым показателям неонатального периода;

- выявленные особенности адаптационно-компенсаторных иммунно-гормональных и цитокин-индуцированных реакций, показатели ферментативной митохондриальной активности, определение маркеров апоптоза по данным кариометрии и нейробиохимическим показателям в неонатальном периоде позволят педиатрам и неврологам прогнозировать неврологические и соматические исходы у доношенных детей, разработать индивидуальные схемы наблюдения и профилактику заболеваний у указанного контингента детей;

- сочетанное применение препарата Элькар и ИВТ у доношенных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС позволит повысить эффективность проводимых терапевтических мероприятий, направленных на восстановление двигательного, психоречевого дефицита и профилактировать развитие вторичной митохондриальной и иммунной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение гипоксического перинатального поражения ЦНС у доношенных новорожденных характеризуется полисиндромностью клинических проявлений, торпидностью неврологических и соматических расстройств.

2. Механизмы формирования компенсаторно-адаптационных и структурных нарушений в ЦНС имеют дифференциальные отличия в зависимости от степени тяжести и обусловлены иммунопатологическими цитокин-индуцированными реакциями и цитокин-гормональными эффектами интерлейкинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4), усилением цитотоксической активности лимфоцитов, Fas-индуцированного апоптоза, снижением количества ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови, нарушением ферментативного статуса клетки.

3. Лимфоцит как интегративная, информационная, мигрирующая,  иммунокомпетентная клетка является универсальной моделью для исследования механизмов формирования гипоксического повреждения ЦНС.

4. Количественное содержание ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови (кариометрия), является маркером степени тяжести гипоксического поражения ЦНС, определяет исход заболевания.

5. Сочетанное применение препарата Элькар и информационно-радиоволновой терапии патогенетически обосновано: способствует благоприятному исходу заболевания, сокращает частоту двигательного и психоречевого дефицита, нормализует иммунологические показатели, влияет на оптимизацию метаболического статуса иммунокомпетентных клеток.

6. Созданная система информативных анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных критериев является основой для оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов заболевания по стартовым показателям.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы по диагностике степени тяжести перинатального гипоксического поражения ЦНС, прогнозирования течения и исходов заболевания используются в практической деятельности неонатологов и педиатров отделений патологии новорожденных № 1, 2, 4 МУ ГДБ № 5, отделения новорожденных роддома и кабинета катамнестического наблюдения МКБ № 14  г. Екатеринбурга.

Клинико-лабораторная оценка эффективности применения препарата Элькар и информационной радиоволновой терапии в составе комплексной терапии гипоксического поражения ЦНС у детей в раннем восстановительном периоде и в течение 3 лет  используется неонатологами и педиатрами в отделениях МУ ГДБ № 5, ОДКБ № 1 педиатрами поликлинических отделений г. Екатеринбурга.

  Данные методики применяются в практической работе врачей-иммунологов отделения клинической иммунологии ФГУН ЕМНЦ профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий, внедрены в практическую деятельность областного центра планирования семьи и репродукции г. Екатеринбурга. Результаты проведенного исследования используются в лекционном курсе и в тематике практических занятий для врачей-курсантов ФПК и ПП, аспирантов, ординаторов, интернов и студентов 4, 5 и 6 курсов ГОУ ВПО УГМА на кафедре неврологии детского возраста и неонатологии и ФПК и ПП педиатрии.

  ГОУ ВПО УГМА Росздрава утверждены и тиражированы методические рекомендации для студентов и врачей постдипломной подготовки методические рекомендации: Методика неврологического обследования здорового доношенного новорожденного (1999г.) и Принципы диагностики и лечения перинатальных повреждений нервной системы у детей (2001г.).

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на VII Всероссийском научном форуме с международным участием имени акад. В.И.Иоффе, Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 23-26 июня 2003г.; на объединенном иммунологическом форуме 31 мая - 4 июня 2004г.,
г. Екатеринбург; на региональных конференциях по проблемам неонатологии и неврологии, г. Екатеринбург, 18 ноября 2003 г. , 15 мая 2007 г. и в марте 2008г.; на научно-практической конференции Актуальные вопросы вскармливания и питания детей при острых и хронических заболеваниях г. Екатеринбург, 9 ноября 2006 г.; на областной конференции Нарушения энергообмена у детей 18 мая 2006 г., г. Екатеринбург; на V Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии,
г. Москва, 24-26 октября 2006 г.; на XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени акад. В.И.Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии 28-31 мая 2007 г.; на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы психиатрии и неврологии, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, 18-19 октября 2007 г.; на объединенном иммунологическом форуме, г. Санкт-Петербург, IV съезде иммунологов России, XII Всероссийском форуме Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, IX конгрессе РААКИ, 30 июня - 5 июля 2008 г.; на Всероссийском III съезде детских патоморфологов, г. Санкт-Петербург, 19-20 мая 2008 г.

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО УГМА 13 марта 2009 г. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 работы. Из них 9 в рецензируемых научных журналах перечня ВАК. Получены 2 патента на изобретение (№ 2345363,  № 2345364).

Структура и объем диссертации

  Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения 1, библиографического списка из 310 источников (в том числе 148 зарубежных), иллюстрирована 68 таблицами и 58 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в период с 2002 по 2007 гг. на кафедре неврологии детского возраста и неонатологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, на базе отделений неонатологии № 1 и № 2 роддома МКБ № 14 , отделений патологии новорожденных № 1 и 2 МУ ГДБ № 5, куда поступали дети из роддомов г. Екатеринбурга на 5-7-е сутки жизни,  кабинета катамнестического наблюдения  на базе роддома МКБ № 14 и отделения неврологии  № 4 МУ ГДБ № 5. 483 ребенка с гипоксическим ППЦНС наблюдались с  периода новорожденности и в дальнейшем в течение 3-х лет. Исследования проводили в 1-3-и сутки, 5-7-е , 25-27-е сутки, 3-6 мес., 9-12 мес., 1год 6 мес., 2 года, 2 года 6 мес., 3 года. Группу контроля составили 60  здоровых детей.

На первом этапе исследования в возрасте 1-3 дня - 1 мес. у 483 новорожденных проводили анализ факторов риска, клинико-лабораторных особенностей течения ППЦНС гипоксического генеза.

В зависимости от тяжести гипоксического поражения ЦНС  новорожденные были разделены на 3 группы: 1-я группа - дети с легкой степенью  перинатального поражения ЦНС  (n=110); 2-я - дети с перинатальным поражением ЦНС средней тяжести (n=199);  3-я - с перинатальным поражением ЦНС тяжелой степени (n=174). Тяжесть течения заболевания определялась в соответствии с Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных  (Володин Н.Н и  соавт., 2000г. и  критериям тяжести по Барашневу Ю.И., 2005г.)

Критериями исключения из исследования были: наличие ВПР (множественные) и ВПР головного мозга; врожденной эндокринной патологии; дети из двоен; недоношенные дети; новорожденные с ВУИ и гнойно-септическими заболеваниями; дети, которым проводили переливание компонентов крови до забора крови на иммунологическое исследование.

  На втором этапе исследования после 25-27 дня жизни  дети,  вошедшие в основные группы, были  разделены на 2 группы с сохранением  принципа репрезентативности для дальнейшего динамического клинического наблюдения в течение  3-х лет. Группу А составили 248 детей с гетерогенной неврологической  и соматической симптоматикой и в зависимости от степени тяжести ППЦНС гипоксического генеза они были разделены на 3 группы: 1-я - дети с ППЦНС легкой степени А1  (n=72); 2-я - дети с ППЦНС средней степени тяжести  А2 (n=97); 3-я - дети с ППЦНС тяжелой степени А3 (n=79), которые соотвествовали основным группам 1, 2 и 3.

В группу Б вошли 197 детей для исследования эффективности применения в комплексной терапии информационной радиоволновой терапии (ИВТ), метаболической терапии с применением препарата Элькар и их сочетания в возрасте от 4-х недель до 3-х лет. Из них 102 ребенка составили группу детей с ППЦНС средней тяжести (группа Б1) и 95 детей с тяжелой степенью поражения (группа Б2).

Группы сформированы методом случайного отбора с применением компьютерной программы - генератора случайных чисел и были сопоставимы по основным характеристикам: гестационному возрасту, полу, антропометрическим параметрам, факторам риска развития перинатальной патологии, степени тяжести, клиническим синдромам, наличию сопутствующей соматической патологии, проводимой патогенетической терапии и общему объему оказанной медицинской помощи.

  Наряду с клиническим наблюдением у 150 детей ( группы А) - А1 ( n=50) , А2 (n=50), А3 ( n=50) соответственно, группы контроля (n=50) и у 197 детей группы Б  с 1-3 дня жизни  проводили динамическую проспективную оценку результатов иммунологических, нейробиохимических, структурно-метаболических, инструментальных методов исследования в течение 3-х лет в регламентированные периоды наблюдения.

  На третьем этапе по результатам проведенных исследований представлено обоснование определения категории больных по степени тяжести и прогноза заболевания по стартовым показателям с применением математического метода дискриминантного анализа.

  Лечение новорожденных в роддоме и в отделениях патологии новорожденных проводилось с учетом современных технологий в неонатологии, строго индивидуально, интенсивная терапия соответствовала стандартной многокомпонентной программе  этиологической и посиндромной терапии.

Для объективизации оценки неврологического состояния больных использовали специальную балльную шкала Neo-Neuro (Ellisson P., 1993).

  Психомоторное развитие детей на 1-м году жизни  оценивали по шкале Журбы Л.Т. и Мастюковой Е.М., 1981г., а также проводили тестирование по шкале КАТ/КЛАМС, и по шкале психомоторного развития (по Гриффитс).

Оценку морфофункциональной зрелости проводили с использованием шкалы Дж. Балларда  (1991г.). Оценку физического развития определяли по стандартам физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет (2001г., г. Екатеринбург).

Всем детям в динамике проводили НСГ с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС и наблюдения за трансформацией выявленных структурных церебральных нарушений с помощью аппарата фирмы Siemens Aloca 3500 plus путем последовательного получения десяти стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях. Ишемические изменения оценивали согласно классификации L. S. de Vries et al., Классификация ВЖК, основана на данных НСГ (М.аLevene,аL.Crespigny, 1983).

Для объективной оценки функционального состояния органов и систем применялись: ультразвуковое исследование сердца, печени, почек, тимуса, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, компьютерная томография (на аппаратах фирмы Siemens). По показаниям проводилась электромиография (электронейромиограф Nichon Kohden MEB 7102K Neuropack 2), электроэнцефалография (электроэнцефалограф Энцефалан 09,  2005г.),  полисомнография (полисомнограф/видео ЭЭГ мониторинг Grass-Telefactor Comet, 2006г.), элетрокардиография с использованием электрокардиографа Heart Minor liko, 2003г. Клинические лабораторные и биохимические исследования осуществлялись по стандартным методикам согласно требованиям медико-экономического стандарта.

Иммунологические исследования проводили на базе ЦНИЛ УГМА и ФГУН  ЕМНЦ.

Анализировалась лейкоцитарная формула. Количественное определение субпопуляций лимфоцитов проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Определение концентрации  интерлейкинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови и ликворе выполнено на тест - системах ELISA - IL-4, ELISA - IL-6, ELISA - TNF, IL-1  производства ООО Протеиновый контур, г. СанктЦПетербург, методом твердофазного ИФА.

Определение концентрации кортизола в сыворотке крови и ликворе выполнено на тест - системе HUMAN ELISA (Германия), методом ИФА. Количественное определение нейронспецифической енолазы (NSE) в сыворотке крови и ликворе проводили, используя тест UBI MAGIWEL tm NEURON SPECIFIC ENOLASE QUANTI TATIVE CM-901, основанный на принципе твердофазного иммуноферментного анализа.

Кариометрию (плоидометрию) лимфоцитов периферической крови проводили на базе патологоанатомического отделения ФГУЗ  ЦМСЧ №15 ФМБА России, г. Снежинск, Челябинской области.

Автором данной работы разработан способ диагностики степени гипоксии - кариометрия (плоидометрия) лимфоцитов периферической крови (определение количественного содержания ДНК в ядрах лимфоцитов) с использованием компьютерных микротелефотометрических автоматизированных систем с математическим моделированием гистопатологического процесса. Получены  2 патента на изобретение № 2345363, № 2345364.

Метод кариометрии разработан на основании методологии и медицинской морфометрии, методики (плоидометрии лимфоцитов), предложенной и усовершенствованной Г.Г. Автандиловым (1990г, 2002г.). Количество ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови вычислялось по плотности окрашивания ядер десинтометрически с построением гистограмм в относительных единицах - пикселах. В каждом препарате вычисления производились не менее чем по 25 ядрам. Определялись средние величины, минимальное и максимальное значение относительных единиц с применением непараметрического критерия метода углового преображения Фишера и критерия Розенбаума. Число единиц наблюдения в выборках определялось по таблице Г.Г. Автандилова.

Активность дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови определяли количественным цитохимическим методом по Р. П. Нарциссову (1969г., 1997г.). Цитохимическое определение активности ферментов энергообмена проводили наборами реактивов фирмы ООО МНПК Химтехмаш, ГосНИИ ИРЕА: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), малатдегидрогеназы МДГ) в лимфоцитах периферической крови. Метод основан на свойстве пара-нитротетразолия фиолетового при восстановлении в процессе реакций, катализируемых дегидрогеназами, образовывать в местах локализации изучаемого фермента нерастворимые в воде округлые гранулы формазана. Реакции проводились на мазках крови. Среда для выявления активности фермента состояла из инкубационной среды и субстрата, специфичного для выявляемого фермента. Подсчет гранул формазана после проведения реакции осуществлялся в 20 лимфоцитах под микроскопом Olympus CX31 10x40 в проходящем свете. Активность фермента выражалась средней на одну клетку величиной активности фермента.

Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel. Достоверность полученных результатов оценивалась парным методом по t - критерию Стьюдента, также использовался непараметрический критерий Манна-Уитни  и метод Фишера (различия считались достоверными при p<0,05). Для анализа данных применялись методы суммарных статистик, корреляционного,  дискриминантного, множественного регрессионного анализа. Для построения решающего правила по предложенной выборке были использованы математические методы распознавания образов, реализованные в пакетах STATGRAPH, КВАЗАР, КВАЗАР-ПЛЮС (разработанные Институтом механики и математики УрО РАН).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Значимые факторы формирования перинатального  гипоксического поражения ЦНС и клинико-лабораторная характеристика детей

в зависимости от степени тяжести

Исследование, проведенное с использованием дискриминантного анализа, определило информативно значимые перинатальные факторы риска в развитии гипоксического поражения ЦНС: курение матери, поздние гестозы, ХФПН, артериальная гипертензия, ОРЗ во время беременности, аномалия родовой деятельности, длительный безводный период, экстренное кесарево сечение, мекониальные воды с аспирацией. Все вышеописанные факторы риска встречались чаще в 2-3 раза у детей  2 и 3 групп по сравнению с 1 и достоверно чаще в 3 группе, по сравнению со 2 группой (<0,05). Значимыми факторами интранатального риска развития тяжелой гипоксии были слабость родовой деятельности, незапланированное кесарево сечение, длительный безводный период. Для гипоксии средней тяжести отличительной особенностью были стремительные роды.

Большинство новорожденных А1 группы (94,6%) родились без признаков гипоксии. У детей А3 группы доминировала асфиксия тяжелой степени (74,5%) и СДР II типа. Новорожденным, родившимся в тяжелом состоянии,  в родильном зале проводился комплекс реанимационных мероприятий (86,6%) с последующей ИВЛ (78,8%) от 2 до 7 суток.

Анализируя частоту клинических неврологических синдромов острого периода можно отметить, что у детей 1 группы доминантными неврологическими синдромами были: СПНРВ (25,5%). У детей со средне-тяжелой степенью поражения ЦНС (2 группа) ведущими в клинике были: синдром внутричерепной гипертензии (44,2%), мышечной гипотонии (32,7%) и вегето-висцеральных нарушений (33,7%). У детей 3 группы клиническая характеристика представлена в основном синдромом угнетения (55,2%), который наблюдался в 2 раза чаще по сравнению с группой 2 (<0,05). Синдром угнетения сопровождался у 18 новорожденных (12,4%) судорогами различного характера и 10,4% детей с тяжелой гипоксией находились в состоянии комы. Результаты нейросонографического сканирования на данном этапе показали, что церебральная ишемия I ст. определялась у детей с легкой степенью поражения (17,4%), II ст. - в 97,5% у детей со средне-тяжелой степенью поражения и  у всех детей 3 группы - в виде церебральной ишемии III ст.

ВЖК отсутствовали у детей 1 группы. Частота ВЖК во 2 и 3 группах была одинаковой, но тяжесть была большей у новорожденных 3 группы (ВЖК IIIЦIV ст. - 4,8%).

В раннем неонатальном периоде к 27-28 дню жизни больные с тяжелой степенью поражения ЦНС вышли из состояния комы и синдрома угнетения. Купировались судороги. В то же время у детей А3 группы в 2 раза чаще формировался гипертензионно-гидроцефальный синдром, в 4 раза - центральные парезы (17,2%) (<0,05) по сравнению с группой - А2 (4,5%) (<0,05). 

К 3-6 месяцам ведущим неврологическим синдромом у  наблюдаемых детей был синдром двигательных расстройств (47,1%), причем, 42,8% составили дети с синдромом мышечной гипотонии А3 группы и 21,1% - группы А2, синдром пирамидной недостаточности диагностирован у 31,75%  и 25,1%  пациентов соответственно. Нормализация клинической картины была достигнута у 47,9% детей, из них  89,2% составили дети с легкой степенью поражения ЦНС. В этом периоде наблюдения синдром задержки психомоторного развития являлся ведущим и диагностирован у 58,1% детей А3 группы, в 5 раз чаще, по сравнению с группой 2А (<0,05). Гидроцефально-гипертензионный синдром зарегистрирован у 27,1% больных и демонстрировал тенденцию к компенсации и нормализации (<0,05) после 6 месяцев.

Наиболее стабильным по клиническим проявлениям и жалобам в течение первого года жизни был синдром вегето-висцеральных нарушений (<0,05).

Особенностью течения перинатального поражения ЦНС на 1-м году жизни было появление у пациентов диссомнических расстройств в возрасте 6 месяцев (<0,05) и постоянство их регистрации далее на всех периодах наблюдения (36,1%). У детей с легкой степенью ППЦНС вышеописанные синдромы встречались в единичных случаях.

Патогенетическими закономерностями формирования у тяжелых детей ПВЛ (6,2%), субкортикальной лейкомаляции (4,2%), развития ВЖК были: острая гипоксия в родах, СДР II типа на фоне морфологических признаков незрелости головного мозга, преимущественно у детей с ЗВУР.

Исходы гипоксических поражений ЦНС у наблюдаемых детей

в возрасте 1-го года

Исходы гипоксических поражений ЦНС у наблюдаемых детей в возрасте 1-го года зависели от степени тяжести перинатальной гипоксии, перинатальных факторов риска, тяжести структурных поражений ЦНС, признаков морфологической незрелости, адекватной патогенетической терапии (рис. 1).

Процент инвалидности составил 11,4% у детей группы А3. В структуре инвалидности преобладала следующая патология: ДЦП, окклюзионная гидроцефалия, эпилепсия.

Рис. 1.  Частота различных исходов перинатального поражения ЦНС

в возрасте 1 года

К концу позднего восстановительного периода (к 1 году жизни) наблюдался регресс клинической симптоматики, но двигательные расстройства имели тенденцию к сохранению в резидуальном периоде
(рис. 2). Задержка психомоторного развития сформировалась у 55,9% у больных А3 группы и у 21,6% детей группы А2. У детей со среднетяжелой степенью ППЦНС доминировали функциональные расстройства в виде астено-невротического (астенического) синдрома, ликвородинамических нарушений, диссомний. Синдром нарушения сна доминировал в группе А3 (<0,05). У детей  группы А1 указанные синдромы наблюдались редко (<0,05). В ряде наблюдений имело место сочетание нескольких неврологических синдромов.

Основными структурными повреждениями головного мозга в возрасте 1 года по данным нейровизуализации в группах наблюдения были расширение МПЩ у 26,2% детей, резидуальная вентрикуломегалия у 23,8% и только у детей группы А3 диагностирована ПВЛ (6,2%), субкортикальная лейкомаляция (4,2%), атрофия коры (6,2%) и негрубая атрофия мозгового вещества (13,8%).

Наряду с неврологической симптоматикой, у наблюдаемых детей преимущественно А3 группы, были выявлены рахит, анемия, синдром раздраженного кишечника, аллергический дерматит. Частыми осложнениями у детей были респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей в виде ОРВИ, бронхита и ЛОР заболеваний, которые у пациентов группы А3 диагностированы более часто, чем в группе А1 и А2 (<0,05). Гипотрофия IЦII степени зарегистрирована у детей с тяжелым  гипоксическим поражением ЦНС (15,2%). Сопутствующая соматическая патология имела положительную динамику в общей группе наблюдения в течение  1 года жизни. 

Рис. 2. Ведущие клинические синдромы перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза у детей А1, А2 и А3 групп в 1 год (%)

На естественном вскармливании находились дети А1 и А2 групп (85,5% и 66,3%) по сравнению с А3 (35,2%).

Анализ особенностей развития и состояния здоровья детей с последствиями гипоксического перинатального поражения ЦНС
в раннем возрасте

В раннем возрасте у детей сохранились и сформировались различные формы неврологического дефицита: у детей А1 и А2 групп в единичных случаях в виде миатонического синдрома и пирамидной недостаточности. В А3 группе наблюдения формирование неблагоприятных исходов отмечалось более часто (<0,05) по сравнению с А2 группой по такой неврологической патологии, как нарушение двигательной сферы в виде пирамидной недостаточности (20,1% в сравнении 4,1%), и психоречевого развития (33,1%  в сравнении 8,5%).

Рис. 3.  Частота различных исходов перинатального поражения ЦНС

в возрасте 3 лет

Наблюдение в течение 3-х лет показало более низкий процент выздоровления (34,2%) и высокий инвалидизации - 11,4% у детей А3 группы.

В группе А2 было зарегистрировано выздоровление у 65,3% и в А1 -  у 90,2%. Больные дети  группы А3 с органическими поражениями ЦНС составили 17,7% к концу 3 года жизни. Неврологические нарушения в виде гипердинамического расстройства детства в общей группе наблюдения составили 39,2% (рис. 3).

Сравнительный анализ физического развития детей на 2-3 году показал, что число детей с нормальным физическим развитием зарегистрировано в группе А1 и А2 (94%, 74,3%) по сравнению с А3 группой (66%).

Рис. 4. Динамика инфекционных заболеваний респираторной системы (ОРВИ) в течение 3-х лет жизни

В структуре заболеваемости в раннем возрасте доминировали инфекционная патология верхних и нижних дыхательных путей, аллергический дерматит, дисбактериоз, функциональные расстройства в виде  дискинезии желудочно-кишечного тракта. Нарушения со стороны  желудочно-кишечного тракта наблюдались у детей А3 группы (23,1%) в 3 раза чаще по сравнению с А2 группой (6,5%)(<0,05) (рис. 4-5).

Рис. 5. Динамика частоты синдрома нарушения роста флоры кишечника у наблюдаемых детей в течение 3-х лет

В раннем возрасте в первую группу здоровья вошло 90,1% детей А1 группы и только 56,3% и 33,8% детей А2 и А3 групп, а хроническая патология сформировалась у 14% и 35,2% больных, перенесших  перинатальную гипоксию среднетяжелой и тяжелой степени.

Иммунологические показатели у наблюдаемых детей с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от  степени тяжести

Анализируя данные иммунологических показателей  1-3 дня у детей с различной степенью  тяжести ППЦНС  можно отметить формирование первичного иммунного ответа, аналогичного ответу здоровых новорожденных. 

Для детей А2 группы характерным отличием был лимфоцитоз (СД4+, СД3+, СД8+, СД25+, СД16+, СД95+, СД20+), моноцитоз. Усиление цитотоксической активности наблюдалось в основном у детей А3 группы (СД8+), на фоне нейтропении и моноцитоза. Увеличение СД95+  во 2 и 3 группах свидетельствует об активации Fas-индуцированного апоптоза.

У детей А1 группы показатели 1-3 дня достоверно не отличались от нормативных, за исключением увеличения количества СД20+. Во А2 и А3 группах наблюдения отмечались высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови ФНО-, ИЛ-1 в первые 7 дней в 6, 7, 8 раз превышающие (<0,001) нормативные значения, в то время, как в группе А1,  достоверных отличий не наблюдалось (>0,05) ( табл. 1).

  На 5-7 день жизни показатели иммунологического профиля у детей А1 группы были наиболее физиологическими. У пациентов А2 группы изменения иммунологических показателей можно расценить как достаточно высокую напряженную адаптационно-компенсаторную реакцию иммунологической системы с увеличением количества всех клеток, за исключением нейтрофилов и тенденцию к повышению антител класса IgM.

  Количественные характеристики интерлейкинов были аналогичны предыдущему возрастному периоду (табл. 2).

       Характерными отличиями А3 группы было увеличение количества  клеток активации цитотоксичности (СД8+), повышенной экспрессии СД16+, СД95+, моноцитоз, нейтропения на фоне отсутствия  адекватного увеличения СД4+, СД3+, СД20+. Количество Т-цитотоксических клеток в ответ на гипоксию было достоверно значимым во А2 и А3 группах (<0,05) по сравнению с А1. Снижение нейтрофилов свидетельствует о перераспределении клеток в очаг повреждения, в то же время, тенденция к снижению нейтрофилов является адекватной физиологической реакцией для здоровых детей в 5Ц7 дней жизни.

Таблица 1

Значимые показатели иммунного профиля детей исследуемых групп

в возрасте 1-3 дня  (Мm)

Показатели	А1 группа n=50	А2 группа n=50	А3 группа n=50	Контрольная группа  n=50	Достоверность различий,
	1	2	3	4
Ил 1β, пг/мл	13,30,87	50,82,8	80,96,7	10,21,9	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
Ил 4, пг/мл	56,42,8	159,67,8	185,09,4	28,42,1	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
Ил 6, пг/мл	15,41,8	9,11,5	6,10,9	18,21,9	1:3<0,001 2:4, 3:4<0,001
ФНО-, пг/мл	15,11,6	90,55,4	159,27,1	14,21,8	1:2, 1:3 <0,01 2:4, 3:4<0,001
ейкоциты, 109/л	14,00,69	14,90,62	14,30,71	14,10,64	1:3<0,001
Нейтрофилы, 109/л	9,70,19	9,90,15	9,50,18	10,10,24	2:3<0,05 3:4<0,001
Моноциты, 109/л	0,70,09	0,90,09	0,880,08	0,70,04	2:4, 3:4<0,001
имфоциты, 109/л	3,40,28	4,00,21	3,40,38	3,20,35	2:4<0,001
CD-3+, 109/л	2,80,15	3,10,09	2,70,12	2,40,16	2:3<0,05 2:4<0,001
CD-16+, 109/л	0,090,03	0,190,06	0,440,01	0,090,01	1:3<0,001 2:3<0,05 3:4<0,001
CD-20+, 109/л	0,480,11	0,430,11	0,280,09	0,20,08	1:4<0,001
CD-4+, 109/л	2,20,12	2,30,11	2,00,11	1,90,09	2:4<0,001
CD-8+, 109/л	0,60,09	0,70,04	0,80,07	0,50,08	1:2, 1:3 <0,01 2:4, 3:4<0,001
CD-4+/ CD-8+, 109/л	3,70,09	3,30,08	2,50,09	3,80,13	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
CD-25+, 109/л	0,10,01	0,240,02	0,380,02	0,080,01	2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
CD-95+, 109/л	0,080,01	0,360,02	0,680,07	0,060,01	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001

Таблица 2

Показатели иммунного профиля детей исследуемых групп

в возрасте 5-7 дней (Мm)

Показатели	А1 группа n=50	А2 группа n=50	А3 группа n=50	Контроль-ная группа, n=50	Достоверность различий,
	1	2	3	4
Ил 1β, пг/мл	18,21,1	59,82,1	86,54,8	14,00,81	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
Ил 4, пг/мл	60,84,8	189,69,8	245,610,1	38,92,4	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
Ил 6, пг/мл	16,72,1	10,21,99	38,42,2	20,02,3	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
ФНО-, пг/мл	18,10,69	114,010,2	175,29,8	18,50,56	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
ейкоциты, 109/л	11,40,65	11,50,52	10,80,59	11,00,39	2:4<0,001
Нейтрофилы, 109/л	5,50,19	4,80,12	5,00,18	5,80,14	1:2, 1:3 <0,01 2:4, 3:4<0,001
Моноциты, 109/л	0,70,08	0,80,09	0,80,08	0,60,03	2:4, 3:4<0,001
имфоциты, 109/л	4,90,35	5,60,32	5,10,31	4,30,38	1:2, 1:3 <0,01 2:4<0,001
CD-3+, 109/л	4,00,11	4,30,18	3,00,16	2,520,19	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4<0,001
CD-16+, 109/л	0,150,02	0,550,03	0,60,02	0,10,02	1:2, 1:3 <0,01 2:4, 3:4<0,001
CD-20+, 109/л	0,570,11	0,70,09	0,310,09	0,290,08	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4<0,001
CD-4+, 109/л	3,00,12	3,30,11	2,20,11	2,10,09	1:3 <0,001 2:3<0,05 1:4, 2:4<0,001
CD-8+, 109/л	1,00,01	1,00,03	0,750,05	0,420,04	1:3 <0,001 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
CD-4+/ CD-8+, 109/л	3,00,01	3,30,08	2,90,05	5,00,03	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 1:4, 2:4, 3:4<0,001
CD-25+, 109/л	0,120,02	0,380,02	0,450,02	0,10,01	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
CD-95+, 109/л	0,110,04	0,450,02	0,780,03	0,10,01	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001

Результаты исследования показали, что у новорожденных А3 группы показатели цитокинов в крови и ликворе (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4) коррелировали с массивностью патологического процесса, повреждением структур мозга в виде ишемии III степени и ВЖК II-III степени с последующим развитием гидроцефалии, ПВЛ, кистозной дегенерацией и атрофией (<0,05), r=0,85, r=0,79 (табл. 3 и табл. 4).

Таблица 3

Динамика уровней цитокинов в СМЖ  у новорожденных с органическим и без органического поражения ЦНС в неонатальном периоде

Группы/возраст			Показатели (пг/мл)
			ИЛ-1β	ФНО-	ИЛ - 4	ИЛ - 6
С органическими поражениями (С) (n=32)	3-7 сутки	1	99,22,9	131,82,1	150,17,1	12,31,5
	21-28 сутки	2	220,51,1	87,13,1	69,45,8	32,11,1
Без органических поражений (Б) (n=35)	3-7 сутки	1	35,62,4	58,13,4	200,16,9	10,21,6
	21-28 сутки	2	12,30,19	25,13,12	69,66,2	29,21,4
Сравнение показателей <0,05			Б1 и С1, Б2 и С2, Б1 и Б 2, С1 и С2,	Б 1 и С1, Б2 и С2, Б1 и Б 2, С1 и С2,	Б1 и С1, Б1 и Б2, С1 и С2,	Б1 и Б2, С1 и С2,

Повышение уровня противовоспалительного ИЛ-4, по-видимому, играет роль в уравновешивании провоспалительного каскада и ограничении последующего повреждения тканей и отражает существование баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Сравнительная характеристика иммунологических показателей в зависимости от степени тяжести гипоксического повреждения ЦНС в раннем восстановительном периоде (25-27 суток) показала, что в А2 и А3 группах  в этот период наблюдалось снижение уровня ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-4 в сыворотке крови, но показатели не имели нормативных значений. Данная теннденция сохранялась на протяжении 3-6 месяцев с последующей нормализацией к концу первого года. Это указывает на то, что патологический процесс на фоне ишемизации головного мозга и нейродеструктивных  нарушений не завершен.

Таблица 4

Значимые показатели иммунного профиля в сыворотке крови доношенных детей в неонатальном периоде в зависимости от формирования органического поражения ЦНС

Показатели	Без органических поражений (Б) (n=35)			С органическими поражениями (С) (n=32)			Сравнение показателей <0,05
	0-3 сутки	5-7 сутки	21-28 сутки	0-3 сутки	5-7 сутки	21-28 сутки
	1	2	3	1	2	3
ИЛ-1β(пг/мл)	109,40,39	82,20,6	89,90,5	88,50,8	93,80,6	98,990,6	Б1:С1, Б2: С2, Б3: С3
ИЛ-4(пг/мл)	220,51,5	179,81,2	80,60,9	271,31,4	100,71,2	40,70,8	Б1: С1, Б2: С2, Б3: С3
ИЛ-6(пг/мл)	7,60,11	8,40,15	32,10,19	5,90,11	6,40,14	19,80,18	Б1: С1, Б2: С2, Б3: С3
ФНО-α(пг/мл)	144,813,4	150,21,1	157,51,1	189,61,3	168,91,3	239,80,83	Б1: С1, Б2: С2, Б3: С3
Моноциты (109/л)	0,780,09	0,670,012	0,620,011	0,910,011	0,740,013	0,490,011	Б1: С1, Б2: С2, Б3: С3
СД16+,(109/л)	0,320,13	0,390,09	0,540,013	0,430,01	0,640,011	0,850,01	Б2: С2, Б3: С3
СД95+,(109/л)	0,20,05	0,260,06	0,30,04	0,410,01	0,520,01	0,620,08	Б1: С1, Б2: С2, Б3: С3
СД25+,(109/л)	0,510,03	0,590,03	0,360,01	0,720,03	0,90,02	0,440,01	Б1: С1, Б2: С2, Б3: С3

Таблица 5

Показатели иммунного профиля детей исследуемых групп в возрасте 1 месяц (Мm)

Показатели	А1 группа n=50	А2 группа n=50	А3 группа n=50	Контрольная группа  n=50	Достоверность различий,
	1	2	3	4
Ил 1β, пг/мл	11,00,91	39,81,2	80,62,4	10,10,5	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
Ил 4, пг/мл	40,22,4	55,15,8	90,16,8	34,02,2	1:3 <0,001 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
Ил 6, пг/мл	25,11,9	19,91,5	34,21,9	24,01,5	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 3:4<0,001
ФНО-, пг/мл	14,60,81	75,84,3	138,25,8	17,41,2	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
ейкоциты, 109/л	10,90,24	10,30,21	9,40,41	10,80,3	1:3 <0,001 3:4<0,001
Нейтрофилы, 109/л	3,20,21	3,10,21	2,50,15	3,00,18	1:3 <0,001 3:4<0,001
Моноциты, 109/л	0,60,11	0,60,19	0,50,09	0,60,11	2:3<0,05 3:4<0,001
имфоциты, 109/л	6,80,29	6,50,21	6,10,28	7,10,29	3:4<0,001
CD-3+, 109/л	4,00,15	4,30,14	4,00,11	3,90,12	2:3<0,05 2:4<0,001
CD-16+, 109/л	0,30,06	0,610,09	0,740,09	0,30,09	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
CD-20+, 109/л	1,20,09	0,890,11	0,750,09	1,60,18	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
CD-4+, 109/л	2,80,09	3,30,11	2,50,09	2,60,19	2:3<0,05 2:4<0,001
CD-8+, 109/л	1,30,11	1,10,09	0,90,11	1,30,09	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001
CD-4+/ CD-8+, 109/л	2,20,11	3,30,08	2,80,11	2,00,09	1:2, 1:3 <0,01 2:4, 3:4<0,001
CD-25+, 109/л	0,10,03	0,30,01	0,40,01	0,110,02	1:2, 1:3 <0,01 2:4, 3:4<0,001
CD-95+, 109/л	0,10,05	0,40,09	0,820,08	0,0850,1	1:2, 1:3 <0,01 2:3<0,05 2:4, 3:4<0,001

В раннем восстановительном периоде отмечалась тенденция к нормализации клеточного состава  и гуморального звена иммунитета у детей А1 группы.  У детей А2 группы изменения свидетельствуют о формировании вторичного иммунного ответа с  повышенными компенсаторными реакциями. В тоже же время, у пациентов с тяжелой гипоксией (группа А3) наблюдаются процессы лиммунологической декомпенсации с дефицитом лимфоцитов, моноцитов и тенденцией к снижению СД3+, СД4+  (табл. 5).

Количество клеток  СД95+ достоверно увеличено  во А2 и А3 группах по сравнению со здоровой группой детей и группой А1  (<0,001), что возможно указывает на пролонгированное течение  патологического процесса с признаками апоптоза.

Поздний восстановительный период характеризовался нормализацией клеточного звена иммунитета, лимфоцитопенией СД20+, увеличением СД3+, СД8+, СД16+, снижением IgA, IgG в основном у пациентов А3 группы (<0,05), что по-видимому, связано с формированием вторичной иммунной недостаточности и объясняет более частую заболеваемость ОРЗ, ЛОР- патологию, нарушение роста микрофлоры кишечника, рахит, анемию по сравнению с детьми группы контроля.

Исследование иммунологического профиля у детей с тяжелым поражением ЦНС в динамике на 2-3 году жизни  констатирует  формирование вторичной иммунной недостаточности с лимфоцитопенией СД20+, увеличением количества цитотоксических клеток СД8+ и снижением IgG и IgA (<0,05).

В неонатальном периоде отмечалось достоверное повышение концентрации НСЕ в сыворотке крови у детей А2 и А3 группы (<0,05), которое достигало нормативных значений к 1 году только у больных А2 группы (табл. 6).

Формирование органического поражения ЦНС сопровождалось выраженной тенденцией к повышению уровня интерлейкинов и  НСЕ в крови и ликворе (табл. 7, рис. 6 и 7).

Таблица 6

Средние значения уровня  НСЕ в крови (мкг/л) у новорожденных в зависимости от степени тяжести (1-3дня - 9-12 мес.)

Возраст		Группа 1 (n=50)	Группа 2 (n=50)	Группа 3 (n=50)	Группа контроля (n=50)	Достоверность отличий, <0,05
		1	2	3	4
1-3 дня	а	18,460,05	34,190,11	71,62,86	18,50,05	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4
5-7 дней	б	18,970,11	44,970,17	70,822,9	18,810,05	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4
1 мес	в	15,850,05	46,620,35	60,72,78	15,910,04	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4
3-6 мес.	г	14,030,05	29,720,08	41,491,42	14,020,04	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4
1 год	д	12,410,05	20,780,21	32,751,32	12,480,05	1:3, 3:4
Достоверность отличий, <0,05		<0,05	<0,05	а:г, а:д, б:г, б:д, в:д, г:д	<0,05

Таблица 7

Динамика концентрации НСЕ  в  СМЖ у наблюдаемых детей в неонатальном периоде с органическими и без органических поражений ЦНС

Возраст, сутки	НСЕ, мкг/л		Достоверность различий,
	Без органических поражений, (n=35) M m	С органическими поражениями, (n=32) M m
3 - 7 дней	2,30,1	202,112,2	<0,001
14-е - 21-28-е	2,40,2	100,110,5	<0,001
Достоверность различий,	-	<0,05

Рис.6. Корреляционные связи между цитокиновым профилем, НСЕ, кортизолом в сыворотке крови и ликворе у детей с органическими и без органических поражений ЦНС гипоксического генеза (3-7 сутки)

Рис.7. Корреляционные связи между цитокиновым профилем, НСЕ, кортизолом в сыворотке крови и ликворе у детей с органическими и без органических поражений ЦНС гипоксического генеза (21-28 сутки)

Определялось значительное увеличение кортизола в крови и ликворе (<0,001) в первые трое суток у детей с тяжелым поражением ЦНС и значительным снижением к 5-7 суткам у детей А3 группы (<0,05), с последующим угнетением его продукции в течение 3-6 месяцев у пациентов А2 и А3 групп (табл. 8).

Таблица 8

Средние значения уровня кортизола в крови (нмоль/л) у новорожденных в зависимости от степени тяжести гипоксического поражения ЦНС (1-3дня - 3-6 мес.)

Возраст	Обозначения	Группа А1 (n=50)	Группа А2 (n=50)	Группа А3 (n=50)	Группа контроля (n=50)	Достоверность отличий
		1	2	3	4
1-3 дня	а	486,32,88	647,82,46	110019,52	303,88,52	<0,05
5-7 дней	б	275,21,3	128,32,66	86,259,15	275,61,18	1:2, 1:3, 2:4, 2:3, 3:4 <0,05 1:4  >0,05
14 дней	в	266,41,09	194,05,29	127,61,58	267,82,96	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4 <0,05 1:4 >0,05
1 мес.	г	224,55,9	336,55,58	109,12,48	239,47,8	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4 <0,05 1:4 >0,05
3-6 мес.	д	231,17,04	238,06,54	230,55,82	232,56,7	1:2, 1:3, 2:3, 2:4, 3:4, 1:4 >0,05
Достоверность отличий		а:б, а:в, а:г, а:д, б:г,в:г- <0,05 г:д - >0,05	а:б, а:в, а:г, а:д, б:г, г:д, в:г -<0,05	а:б, а:в, а:г, а:д, б:г, г:д, в:г -<0,05	а:б, а:в, а:г, а:д, б:г,в:г -<0,05 г:д - >0,05

Наличие представленных корреляционных связей между продукцией кортизола и уровнем цитокинов указывает на связующую роль цитокиновой  регуляторной сети в механизмах нейроиммуноэндокринного модулирования и нейродеструктивных процессов (r=0,64, r=0,74) при гипоксическом перинатальном поражении ЦНС (рис. 6, 7).

Количественное определение ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови у новорожденных при гипоксическом перинатальном

поражении ЦНС

Для оценки степени гипоксии мы разработали метод кариометрии лимфоцитов: количественное определение ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови по оптической плотности (чувствительность метода - 89%, специфичность - 96%).  Обследовано 195 доношенных новорожденных в течение 1 года. Их них 150 детей с различной степенью тяжести поражения ППЦНС. Контрольная группа составила 45  здоровых детей.

Опытным путем установлено, что среднее количественное значение ДНК в ядрах лимфоцитов исследуемых популяций констатирует степень тяжести гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных в 1-3 сутки, и в течение 1-го месяца жизни имеет прогностическое значение.

Результаты исследования кариометрии лимфоцитов показали, что чем ниже показатели оптической плотности ядер лимфоцитов периферической крови новорожденных, тем тяжелее церебральные нарушения. Для легкой степени тяжести показатели кариометрии - 3000-3050 услов. ед., для средней - 2088-2125, для тяжелой - 910-938. У новорожденных А2 и А3 групп в первые трое суток определялось снижение (<0,001)) среднего количества ДНК в ядрах лимфоцитов в 2-3 раза по сравнению с группой здоровых детей.        У больных с формированием органического поражения ЦНС показатели кариометрии были достоверно низкими в остром и  раннем восстановительном периодах (<0,001). Восстановление показателей наблюдалось после первого полугодия жизни.

В А1 группе у детей с легким поражением ЦНС на 5-7 сутки жизни отмечалось увеличение среднего количества ДНК в ядрах лимфоцитов (<0,001) и нормализация показателей к 28 дню жизни. Повышение показателей у детей с легкой гипоксией на 5-7-е сутки указывает на высокие компенсаторные возможности этих детей  (рис. 8).

По видимому, на фоне тяжелой гипоксии запускаются механизмы нарушения репликации ДНК, что сопровождается активацией апоптоза.

Рис. 8.  Динамика средних величин оптической плотности ядер лимфоцитов (кариометрия) в зависимости от степени тяжести гипоксического поражения центральной нервной системы у детей

Возможно, опосредованное цитокинами и нарушением энергообмена количественное снижение ДНК в ядрах лимфоцитов в условиях гипоксии, нарушает трансформацию пролимфоцитов в полноценные лимфоциты (иммунокомпетентные клетки), участвующих в иммунных реакциях и процессах клеточного энергетического метаболизма центральной нервной системы (r= - 0,79).

Анализ показателей активности ферментов митохондриальных и клеточных ферментов лимфоцитов у детей при ППЦНС

гипоксического генеза

Анализ показателей активности ферментов показал, что у новорожденных с легкой степенью поражения ЦНС отмечается компенсаторное повышение СДГ и -ГФДГ, ЛДГ и ГДГ, что указывает на активацию аэробного и анаэробного путей превращения глюкозы и обеспечивает динамическое равновесие окислительно-восстановительных реакций, протекающих  в лимфоцитах.

На фоне тяжелой перинатальной гипоксии обнаружено состояние повышенного энергетического метаболизма лимфоцитов в первые 3-е суток (СДГ, -ГФДГ, МДГ, ГДГ и ЛДГ) аналогично группам А1 и А2 групп.

Рис. 9.  Динамика цитохимического анализа активности митохондриального фермента СДГ в лимфоцитах детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза

В дальнейшем на 5-7 сутки наблюдалось  снижение  активности СДГ, в некоторых случаях до низких значений и активности ЛДГ у доношенных детей с тяжелой  интранатальной гипоксией (группа А3) на фоне ИВЛ и СДР. В  совокупности это отражает угнетение аэробного и анаэробного клеточного энергообмена, что для клетки является энергетической  катастрофой (<0,05). Эти показатели ассоциируются с тяжелыми неврологическими синдромами острого периода (r= 0,89) (рис. 9-11).

Одновременно у детей А3 группы на 5-7-е сутки достоверно снижались показатели -глицерофосфатдегидрогеназы, участвующей в глицерофосфатном переносе восстановительных эквивалентов из цитозоля в митохондрии (<0,001).

Рис. 10.  Динамика цитохимического анализа активности митохондриального фермента -ГФДГ в лимфоцитах детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза

Рис. 11. Динамика цитохимического анализа активности клеточного фермента ЛДГ в лимфоцитах детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза

На следующих этапах исследования в раннем восстановительном периоде у детей А2 и А3 групп состояние энергообмена характеризовалось дефицитом активности митохондриальных ферментов СДГ,  -ГФДГ и повышением МДГ и ГДГ на фоне тенденции к снижению лимфоцитов, лимфопении - СД20+ (r=0,92). Стабилизация  показателей клеточного энергообмена наблюдалась к 9-12 мес. жизни. У детей, перенесших перинатальную гипоксию, определялась корреляционная взаимосвязь между нарушением  энергетического метаболизма клеток  и снижением функциональной активности  надпочечников (уровнем кортизола в крови) r= 0,72.

Результаты исследования иммунологических, цитокин-гормональных реакций, определения количества ДНК в ядрах лимфоцитов, нейробиохимических маркеров апоптоза, показателей цитохимической активности ферментов энергообмена лимфоцитов позволили установить наличие их взаимосвязи в неонатальном периоде и прогностическое значение в зависимости от степени тяжести гипоксического поражения ППЦНС у детей в период новорожденности. Дискриминантный и регрессионный анализ, определение парных и множественных корреляций вышеописанных результатов исследований позволили определить значимые информативные признаки неонатального периода в механизмах формировании адаптационно-компенсаторных реакций и патологических нейродеструктивных процессов при гипоксическом поражении ЦНС и представить их в виде  патогенетических графических моделей (рис. 12, 13, 14).

Рис. 12. Механизмы формирования компенсаторно-адаптационных процессов ЦНС в неонатальном периоде у детей А1 группы

Рис. 13. Механизмы формирования компенсаторно-адаптационных процессов ЦНС в неонатальном периоде у детей А2 группы

Рис. 14. Механизмы формирования нейродеструктивных процессов ЦНС в неонатальном периоде у детей А3 группы

Сочетанное применение препарата Элькар и ИВТ в комплексном лечении гипоксического поражения ЦНС у детей

  В комплексном лечении детей, перенесших перинатальную гипоксию, применение метаболически активных энерготропных препаратов обосновано. В частности, возможно использование L-карнитина (Элькар - 20% р-р L-карнитина), функции которого связаны с метаболизмом глюкозы, аминокислот, с транспортом жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, в которой происходит процесс β-окисления с образованием АТФ.

В основе ИВТ лежит биологически обратная связь, реализованная во взаимодействии электромагнитных излучений в миллиметровом, инфракрасном и части видимого диапазонов волн, модулированных информационными сигналами инфранизких частот, идентичных сигналам здоровых органов с биологическими структурами организма человека, с их информационными сигналами на молекулярном, клеточном, органном уровнях. Терапевтический эффект обусловлен воздействием на биологически активные точки. Ежедневно, на одну процедуру применяли 4-5 зон БАТ (VG-20, TR-19 справа и слева, VG-16, VG-14, VC-8). Воздействовали по 3 минуты на каждую зону. В процессе лечения зоны чередовали. Курс лечения 8-10 суток. Курсы лечения повторяли с перерывами в 2-4 недели, в течение 6-12 месяцев и более.

       В основные группы исследования вошли доношенные новорожденные в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС: Б1 группа - дети с гипоксической энцефалопатией средней степени тяжести (n=102), Б2  группа - дети с тяжелой гипоксической энцефалопатией (n=97). Группа Б1 была разделена на 3 подгруппы: Б1(б+Э) n=34, в которой дети с 4-х недель жизни получали кроме базисной терапии препарат Элькар; Б1(б+ИВТ) n=34 - в дополнение к базисной терапии - ИВТ; Б1(б+Э+ИВТ) n=34 - сочетание этих методов лечения. Аналогично составлены подгруппы наблюдения для детей группы Б2. Клинико-лабораторные характеристики группы Б3 (n= 36) и Б4-  (n= 36) сравнения соответствовали Б1 и Б2 группам, но дети, входящие в их состав, не получали Элькар, ИВТ, а только базисную терапию. Суточная доза Элькара составляла 75-150 мг/кг в 2 приема, длительность 1-го курса не менее 1 -1,5 месяца. Затем курсы повторяли каждые 2 месяца в течение 3-х лет наблюдения. Средняя доза препарата составляла в первые 1-6 месяцев - 75-150мг/сутки, 6-12 месяцев от 150 до 225мг/сутки, 1 год - 3 года от 200 до 300мг/сутки.

Как показали результаты наблюдения, применение препарата Элькар  в сочетании  с ИВТ  является наиболее оптимальным вариантом лечения у детей основных групп наблюдения. В возрасте 1 года (независимо от степени тяжести) дети формировали в 2 раза реже (<0,001) резидуальную церебральную органическую недостаточность и патологические синдромы (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика  неврологических

синдромов в группах сравнения после лечения препаратом Элькар в сочетании с ИВТ  (возраст 1 год)

Неврологические синдромы	Группы детей
	Получавших базисную терапию и препарат Элькар+ИВТ		Получавших базисную терапию
	Б1 группа n=34 %	Б2 группа n=32 %	Б3 группа n=36 %	Б4 группа n=36 %
Синдром двигательных нарушений: Пирамидная неростаточность Парезы Миатонический синдром	2,9* 0 2,9*	25** 6 12,5**	22,2 0 22,2	55,6 7,2 41,7
Синдром ликвородинамических нарушений	8,4*	21,9**	27,7	52,7
Астеноневротический синдром	8,82*	15,6**	38,9	72,2
Синдром нарушения сна	14,7*	37,5**	55,6	94,5
Синдром задержки психо-предрречевого развития	5,9*	37,5**	30,6	83,3
Задержка психомоторного развития	2,9*	31,3**	17,6	69,4

Примечание:  * - достоверность различий между Б1 группой  детей, получавших базисную терапию в сочетании с препаратом Элькар, ИВТ и группой детей Б3, получавших базисную терапию.

* * - достоверность различий между Б2 группой  детей, получавших базисную терапию в сочетании с препаратом Элькар, ИВТ и группой детей Б4, получавших базисную терапию.

К 3 годам наблюдалось более быстрое восстановление двигательных, речевых нарушений, улучшились когнитивные функции и в  2 - 4 раза чаще отмечался регресс синдрома ликвородинамических нарушений, астеноневротического  и диссомнии (<0,05), чем в сравниваемых группах на фоне базисной терапии.

Отчетливо прослеживалась нормализация нейровизуализационной картины, регресс ишемии, кровоизлияний в раннем восстановительном периоде на фоне сочетанной терапии. Применение ИВТ в сочетании с препаратом Элькар  позволило снизить частоту соматических заболеваний в 2-4 раза у детей в группах наблюдения в течение 1 года жизни и в раннем возрасте (<0,05). 

На фоне сочетанной терапии иммунологические показатели нормализовались достоверно (<0,001)  к 1 году (рис. 15 - 17).

ИЛ - 1

Рис. 15. Динамика иммунологических показателей на фоне лечения препаратом Элькар в сочетании с ИВТ и в группах сравнения

ФНО-

Рис. 16. Динамика иммунологических показателей на фоне лечения препаратом Элькар в сочетании с ИВТ и в группах сравнения

СД-95+ (109/л)

Рис. 17. Динамика иммунологических показателей на фоне лечения препаратом Элькар в сочетании с ИВТ и в группах сравнения

Таблица 10

Сравнительная характеристика данных кариометрии (отн. ед.) у доношенных детей с гипоксическим поражением ЦНС с учетом проводимой терапии

Сроки наблюдения	Группы детей					Достоверность различий, <0,05
	Получавших базисную терапию + Элькар и ИВТ		Получавших базисную терапию		Контрольная группа n=50
	Б1 группа n=34	Б2 группа n=32	Б3 группа n=36	Б4 группа n=36
	1	2	3	4	5
1 мес.	351023,1	332026,1	290022,4	273626,9	336527,3	1:3, 2:4, 1:5, 3:5, 4:5
3-6 мес.	327036,1	320033,1	305032,1	295031,4	310038,6	1:3, 2:4, 1:5, 4:5
12 мес.	298028,1	300525,3	289030,8	287026,8	290024,8	1:3, 2:4, 1:5, 2:5

СДГ

Рис. 18. Показатели ферментов клеточного энергообмена на фоне лечения препаратом Элькар в сочетании с ИВТ и в группах сравнения

-ГФДГ

Рис. 19. Показатели ферментов клеточного энергообмена на фоне лечения препаратом Элькар в сочетании с ИВТ и в группах сравнения

Сравнительное динамическое сопоставление неврологического, соматического статуса, иммунологических показателей, ферментативного статуса лимфоцитов, количественного содержания ДНК в ядрах иммунокомпетентных клетках свидетельствует о преимущественном положительном влиянии сочетанного применения препарата Элькар и ИВТ в раннем и позднем восстановительном периодах ППЦНС гипоксического генеза с различной степенью тяжести (табл. 10 и рис 18, 19) . По-видимому, ИВТ и препарат Элькар влияют на метаболизм, компенсируют клеточную энергетику, предупреждают развитие вторичной иммунной и митохондриальной недостаточности, модулируют цитокиновые реакции,  блокируют процессы апоптоза, улучшают транспортные и ферментативные системы не только лимфоцита, но и нейрона.

Алгоритм оценки степени тяжести состояния с применением математического метода дискриминантного анализа

В процессе дискриминантного анализа, проводимого по ретроспективным данным, определяется алгоритм решающего правила классификации (или прогноза состояния), сравнительная информативность каждого признака и вероятность прогноза по совокупности признаков.

Всего проанализировано 160  клинико-анамнестических и лабораторных признаков. В процессе дискриминантного анализа определены значимые отличия между группами наблюдения по 19 клинико-анамнестическим показателям, и 29 лабораторным показателям: иммунологическим, нейробиохимическим, показателям активности ферментов клеточного энергообмена и кариометрии.

Алгоритм (решающее правило классификации) отнесения каждого ребенка к той или другой группе степени тяжести имеет следующий вид:

Dm = ΣKi × Хi + const,

       где

       m= 1, 2, 3, 4 (группы), т.е. D1, D2, D3; Ki- весовые коэффициенты правила классификации, Xi- значения показателей, Σ - знак суммирования, Dm - дискриминантная (разделяющая)  функция для каждой группы,

Если D1 < 0,  D2 < 0, D3 > 0  то ребенок относится к группе 1.

Если D1 > 0,  D2 > 0, D3 > 0 то ребенок относится к группе 2.

Если D1 > 0,  D2 > 0, D3 < 0  то ребенок относится к группе 3.

Если D1 < 0,  D2 < 0, D3 < 0  то ребенок относится к группе 4 (контроля). Рассчитываются также координаты центров группирования на дискриминантной плоскости по каждой группе.

Определены правила прогноза тяжести патологии и принадлежность данного пациента к той или иной группе по значениям стартовых признаков (данные в 1-3 день прогноз на 5-7 день и  т.д.).

ВЫВОДЫ

1. Структура неврологических синдромов острого и восстановительного периодов у доношенных новорожденных в течение первого года жизни характеризуется сочетанием органических, функциональных неврологи-ческих расстройств и значительным представительством соматической патологии.
2. У доношенных детей с гипоксическим поражением ЦНС тяжелой степени в остром периоде ведущими были синдромы угнетения (55,2%) и вегето-висцеральных нарушений (35,9%), при среднетяжелой - гипертензионный синдром - 44,2% и вегето-висцеральных нарушений - 33,7%, с легкой степенью - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (25,5%).
3. Клинические проявления, трансформация синдромов заболевания и исходы в течение 1 года имеют различия по клинико-лабораторным данным и темпу регресса неврологических отклонений в зависимости от степени тяжести.  Синдром двигательных нарушений имел тенденцию к сохранению с формированием пирамидной недостаточности и парезов у детей с тяжелой степенью поражения (40,2%, 6,4%), а  синдром вегето-висцеральных нарушений и гипертензионно-гидроцефальный трансформировались в астено-невротический и синдром ликвородинамических нарушений (35,2% и 35,9%). При среднетяжелом и тяжелом поражении ЦНС отмечается постоянство регистрации диссомнических расстройств у 28,6% и 71,7%, темповой задержки психомоторного развития у 21,6% и 55,9% детей соответственно. Нормализация неврологического статуса к 1 году наблюдается у 88,9% детей с легкой степенью, у 54,6% -  со среднетяжелой и у 29,1% больных с тяжелой  перинатальной гипоксией.
4. Структура синдромов последствий перинатального гипоксического поражения нервной системы у детей раннего возраста имеет неоднородный характер - наибольшая частота и гетерогенность проявлений наблюдается при нарушениях  двигательной сферы  у пациентов со среднетяжелой  и тяжелой степенью поражения ЦНС (8,5% и 38,9%) и сопровождается у  8,5% и 33,1% детей патологией психоречевого развития, симптомами дисфункции вегетативной нервной системы в виде астенического синдрома - у 12,6 % и 24,1%, диссомниями Ц  у 20,6% и 30,3 %  детей.
5. В структуре исходов ППЦНС у детей раннего возраста выздоровление составляет у детей с легкой степенью  - 90,2%,  в группе больных со средней тяжестью - 65,3%.  Наиболее неблагоприятными в плане прогноза были дети с тяжелой перинатальной гипоксией. Их отличает низкий процент выздоровления - 34,2%, формирование органических поражений ЦНС в 17,7% и инвалидизации  - в 11,4% случаев.
6. Определение количественного содержания ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови (кариометрия) по оптической плотности позволяет определить степень тяжести гипоксического поражения ЦНС, прогноз заболевания по стартовым показателям неонатального периода: для легкой степени тяжести параметры кариометрии - 3000-3050, для средней - 2088-2125, для тяжелой - 910-938 относит. ед.
7. У новорожденных с гипоксическим  поражением ЦНС средней и тяжелой степени установлены особенности формирования иммунологических изменений в остром периоде с активацией стресс-систем,  цитокин-гормональными эффектами интерлейкинов и их повышенной экспрессией (ИЛ-1β и ФНО-, ИЛ-4). Констатировано перераспределение иммунокомпетентных клеток с повышением цитотоксических, естественных киллерных клеток, клеток активации, маркеров апоптоза.
8. Экспрессия цитокинов, уровень нейронспецифической енолазы в сыворотке крови и ликворе, количество ДНК в ядрах лимфоцитов являются дифференциально-диагностическими признаками структурных гипоксических поражений ЦНС и могут быть использованы в качестве ранних диагностических и прогностических критериев тяжести перинатальной гипоксии.
9. В оценке тяжести поражения нервной системы объективным маркером являются цитохимические показатели энергообмена лимфоцитов. Энергетический метаболизм клеток у детей с гипоксическим поражением ЦНС характеризуется дисбалансом функциональной активности митохондрий, снижением резервных возможностей энергообеспечения клетки, сопровождается снижением функциональной активности надпочечников и на уровне иммунокомпетентных клеток формирует пути реализации иммунного ответа.
10. Степень и продолжительность иммунологических и структурно-метаболических нарушений коррелирует с тяжестью гипоксического поражения ЦНС и определяет прогноз болезни. У доношенных детей с легкой степенью поражения эти изменения имеют компенсаторно-адаптивный характер. При среднетяжелых гипоксических поражениях в течение первого года жизни наблюдается восстановление клеточного иммунитета на фоне дисиммуноглобулинемии. Снижение частоты заболеваний и регресс большинства дисфункциональных состояний происходит в течение 2-3 года жизни на фоне активации факторов врожденного и приобретенного иммунитета. У детей с тяжелым процессом формируется вторичная иммунная и митохондриальная недостаточность.
11. Сочетанное применение препарата Элькар и ИВТ значительно повышает эффективность проводимых терапевтических мероприятий, направленных на восстановление двигательного и интеллектуального дефицита. На репрезентативном клиническом материале, верифицированном иммунологическими, цитохимическими исследованиями и данными кариометрии доказано, что сочетание этих методов лечения максимально эффективно в нивелировании психоречевых расстройств, парасомний и коррекции моторной сферы.
12. Информативными признаками, позволяющими прогнозировать формирование органического поражения ЦНС у доношенных детей являются: длительный безводный период, экстренное кесарево сечение, ишемия и ВЖК III степени, ИВЛ более 5-7 дней, высокие уровни интерлейкинов ИЛ-1, ФНО- в крови и ликворе, повышенная экспрессия СД95+, СД16+, снижение СД8+ и СД20+, моноцитопения, лимфоцитопения, нейтропения, низкие показатели кариометрии, повышение концентрации НСЕ в крови и ликворе, снижение активности ферментов энергетического обмена (СДГ, -ГФДГ, ЛДГ) и концентрации кортизола в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод кариометрии для оценки тяжести состояния новорожденных при гипоксическом перинатальном поражении ЦНС может быть рекомендован для использования в отделениях реанимации, интенсивной терапии и отделениях патологии новорожденных.
2. При оценке состояния детей периода новорожденности и при прогнозировании целесообразно учитывать совокупность информативных иммунологических и нейробиохимических показателей с параметрами ферментативного статуса клеток и содержанием ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови.
3. Рекомендуемый комплекс клинико-лабораторных признаков, объединенных в прогностические правила в неонатальном периоде, дает возможность неонатологам, неврологам оценить нервно-психическое и физическое развитие ребенка по стартовым показателям.
4. Новорожденным детям группы риска по развитию неврологической патологии рекомендуется в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, с целью предупреждения вторичной иммунной и митохондриальной недостаточности, включить препарат Элькар с курсами по 1,5 - 2 месяца и ИВТ  курсами 8 -10 сеансов с перерывом 1 - 1,5 месяца в течение 1 года жизни и в раннем возрасте.
5. Доношенные дети с тяжелой перинатальной гипоксией в течение раннего возраста имеют отклонения иммунологических параметров и клеточного энергообмена, что требует динамического наблюдения иммунолога и разработки индивидуальной программы вакцинопрофилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Громада Н.Е. Методика неврологического обследования здорового доношенного новорожденного : метод. рекомендации / Н.Е.Громада; Уральская гос. мед. академия.- Екатеринбург, 1999 .- 38с.
2. К вопросу об инвалидизирующих поражениях  ЦНС с периода новорожденности / Н.Е.Громада, Н.Н.Кузнецов, И.И.Деев [и др.] // Репродуктивное здоровье населения города Екатеринбурга в последнее пятилетие XX века : материалы научн.-практ. конф. врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров города Екатеринбурга. Екатеринбург, 16 декабря 1999 г. - Екатеринбург, 1999 .- С.55-56.
3. Нейроиммунологические изменения в системе беременная с гестозом - новорожденный / Н.Е.Громада, Н.Н.Кузнецов, И.И.Деев [и др.] // Репродуктивное здоровье населения города Екатеринбурга в последнее пятилетие XX века : материалы науч.-практ. конф. врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров города Екатеринбурга. Екатеринбург, 16 декабря 1999 г. - Екатеринбург, 1999 .- С.54-55.
4. Эффективность препаратов, улучшающих метаболизм клетки при лечении перинатальных повреждений ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста / Н.Е.Громада, Н.А.Акрамова, О.А.Демина [и др.] // Актуальные проблемы клинического акушерства, гинекологии и неонатологии : сб. науч. тр. - Екатеринбург, 1999 .- С.206-210.
5. Перинатальные повреждения нервной системы у новорожденных. Комплексная терапия / Н.Е.Громада, В.Б.Чудаков, Л.С.Кузнецова [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии и проблемы неврологии детского возраста : сб. науч. тр. посвящен 50-летию образования МУ Детская больница № 5. - Екатеринбург, 2000 .- С.32-33.
6. Ковтун О.П. Принципы диагностики и лечения перинатальных повреждений нервной системы у детей : метод. рекомендации / О.П.Ковтун, Н.Е.Громада, О.А.Львова ; Министерство здравоохранения Свердловской области, Уральская гос. мед. академия .- Екатеринбург .- 2001 .- 60с.
7. Громада Н.Е. Применение актовегина в комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // Мать и дитя : тез. докл. IV Российского форума. Москва, 21-25 октября, 2002 г. - М., 2002 .- С.500.
8. Особенности неврологического статуса новорожденных, перенесших роды в условиях функционально узкого таза / Н.Е.Громада, С.Ю.Лазарев, В.Б.Ковалев [и др.] // Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогноз здоровья : сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2002 .- С.120-123.
9. Громада Н.Е. Особенности адаптационных иммунологических возможностей у новорожденных детей с перинатальным повреждением ЦНС / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Е.В.Аронскинд // Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей : сб. науч. ст. - Екатеринбург, 2003 .- С.100-103.
10. Нервно-психическое развитие детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника / Е.В.Аронскинд, О.П.Ковтун, Н.Е.Громада [и др.] // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2003 .- №3 .- С.76-79.
11. Роль цитокинов в системном патоиммунологическом процессе при перинатальном повреждении ЦНС гипоксического генеза у новорожденных / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Е.В.Аронскинд [и др.] // Медлайн-Экспресс .- 2003 .- №11 .- С.20-22.
12. Характеристика отдельных факторов иммунитета и их значение в формировании адаптационных реакций у новорожденных в норме и при перинатальном поражении ЦНС / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Т.В.Бушуева [и др.] // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге : материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием имени академика Иоффе В.И. Санкт-Петербург, 23-26 июня, 2003 г. - СПб., 2003 .- № 5, №3-4 .- С.333.
13. Громада Н.Е. Пятилетний опыт применения кортексина при лечении отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза / Н.Е.Громада // Terra Medica .- 2004 .- №2 .- С.48-50.
14. Громада Н.Е. Иммунологические и биоэнергетические нарушения у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза / Н.Е.Громада // Объединенный иммунологический форум : тез. докл. г. Екатеринбург, 31 мая - 4 июня, 2004 г. - Екатеринбург, 2004 .- С.41.
15. Особенности иммунитета недоношенных детей, перенесших критические состояния периода новорожденности / Е.В.Аронскинд, И.А.Тузанкина, Н.Е.Громада [и др.] // Объединенный иммунологический форум : тез. докл. г. Екатеринбург, 31 мая - 4 июня, 2004 г. - Екатеринбург, 2004 .- С.311.
16. Гипербилирубинемии новорожденных (принципы диагностики и лечения) : учебное пособие для студентов и врачей постдипломной подготовки / Е.В.Аронскинд, О.П.Ковтун, Н.Е.Громада [и др.] .- Екатеринбург, 2005 .- 40с.
17. Реабилитация детей с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксически-ишемического и гипоксически-геморрагического генеза / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Е.Б.Николаева [и др.] // В кн.: Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации .- Екатеринбург: СВ-96 .- 2005 .- С.88-95.
18. Громада Н.Е. Влияние радиоволновой информационной терапии на клинико-функциональные показатели и состояние иммунитета у детей с перинатальным поражением ЦНС / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // Вестник Уральской медицинской академической науки .- 2006 .- №4 .- С.101-104.
19. Громада Н.Е. Принципы комплексной терапии у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // В кн.: Актуальные вопросы вскармливания и питания детей при острых и хронических заболеваниях. - Екатеринбург .- 2006 .- С.15-16.
20. Громада Н.Е. Применение препарата Элькар в комплексном лечении детей с перинатальным поражением ЦНС / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. Москва, 24-26 октября, 2006 г. - М., 2006 .- С.205.
21. Опыт применения энерготропных препаратов в составе комплексной терапии у детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Т.В.Бушуева [и др.] // Вопросы современной педиатрии .- 2006 .- Т.6, №1 .- С.162.
22. Применение радиоволновой информационной терапии у детей с гипоксическими перинатальными поражениями центральной нервной системы / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Т.В.Бушуева [и др.] // Уральский медицинский журнал .- 2006 .- №5 .- С.49-54.
23. Применение энерготропных препаратов в составе комплексной терапии у детей с перинатальным поражением ЦНС / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Т.В.Бушуева [и др.] // В кн.: Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня, 2006 г. - Ярославль, 2006 .- С.172.
24. Эффективность метаболической энерготропной терапии при различных заболеваниях у детей / Н.Е.Громада, Л.М.Лебедева, Н.Н.Липатова [и др.] // Практика педиатра .- 2006 .- Октябрь .- С.34-36.
25. Громада Н.Е. Иммунные нарушения и биоэнергетическая недостаточность у детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы и их коррекция / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // Российский вестник перинатологии и педиатрии .- 2007 .- №1 .- С.26-30.
26. Громада Н.Е. Роль цитокинов в гормональных реакциях у детей с гипоксическими перинатальными поражениями ЦНС / Н.Е.Громада // Вестник Уральской медицинской академической науки .- 2007 .- №2 .- С.63-67.
27. Громада Н.Е. Эффективность комплексной терапии у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС. Катамнестическое наблюдение / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI конгресса педиатров России. Москва, 5-8 февраля, 2007 г. - М.: Гэотармедиа, 2007 .- С.182-183.
28. Громада Н.Е. Эффективность препарата кортексин в комплексной терапии у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, В.В.Ворошнин // В кн.: Материалы I Балтийского конгресса по детской неврологии. Санкт-Петербург, 8-9 июня, 2007 г. - СПб., 2007.
29. Громада Н.Е. Клинико-диагностическое значение цитокинов и нейроспецифической енолазы у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС / Н.Е.Громада // В кн.: Материалы Всероссийского научного конгресса с международным участием, посвященного 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева. Казань, 27-30 июня, 2007 г. - Казань, 2007 .- С.99-100.
30. Громада Н.Е. Анализ цитокино-гормональных взаимодействий у детей с перинатальным гипоксическим повреждением ЦНС / Н.Е.Громада // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге : материалы XI Всероссийского научного форума с международным участием им. академика В.И.Иоффе. Санкт-Петербург, 28-31 мая, 2007 г. - СПб., 2007 .- С.257.
31. Громада Н.Е. Нарушение энергетического обмена митохондрий у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / Н.Е.Громада, В.В.Ворошнин // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии : материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. Санкт-Петербург, 18-19 октября, 2007 г. - СПб., 2007 .- С.200.
32. Громада Н.Е. Результаты консервативного лечения пиелоэктазий  у новорожденных на фоне перинатального гипоксического поражения ЦНС / Н.Е.Громада, Т.Б.Аболина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы VI Российского конгресса. Москва, 23-25 октября, 2007 г. - М., 2007 .- С.123-124.
33. Громада Н.Е. Эффективность метода кариометрии лимфоцитов в диагностике тяжести гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных / Н.Е.Громада // Российский вестник перинатологии и педиатрии .- 2008 .- №2 .- С.19-23.
34. Громада Н.Е. Изменения уровня цитокинов и показателей кариометрии у новорожденных с перинатальной гипоксией / Н.Е.Громада // Российский иммунологический журнал .- 2008 .- Т.2(11), №2-3 .- С.327.
35. Громада Н.Е. Синдром мышечной гипотонии: особенности конституции или гипоксия / Н.Е.Громада // Российский вестник перинатологии и педиатрии .- 2008 .- Т.53, №6 .- С.42-47.
36. Громада Н.Е. Цитокиновый профиль и количественное значение ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови у новорожденных с гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы / Н.Е.Громада // Цитокины и воспаление .- 2008 .- Т.7, №3 .- С.14-18.
37. Громада Н.Е. Применение плоидометрии лимфоцитов в диагностике гипоксических состояний у новорожденных / Н.Е.Громада, С.Е.Брохман // В кн.: Труды III съезда Российского общества детских патологов. Санкт-Петербург, 19-20 мая, 2008 г. - СПб., 2008 .- С.11-14.
38. Громада Н.Е. Структурно-параметрические и биоэнергетические клеточные нарушения у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Коррекция / Н.Е.Громада // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы VII Российского конгресса. Москва, 21-23 октября, 2008 .- М., 2008 .- С.178.
39. Громада Н.Е. Диагностическое значение цитокинов у новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением центральной нервной системы / Н.Е.Громада // Уральский медицинский журнал .- 2008 .- Т.52, №12 .- С.140-145.
40. Громада Н.Е. Особенности иммунологической реактивности и клеточного энергообмена у новорожденных с тяжелым гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун // Вестник Уральской медицинской академической науки .- 2008 .- №4 .- С.51-54.
41. Энергодефицитный диатез и гипоксия у новорожденных / Н.Е.Громада, О.П.Ковтун, Е.Б.Николаева [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии : материалы I конгресса педиатров Урала. Екатеринбург, 22-23 мая, 2008 г. .- Екатеринбург, 2008 .- С.47-48.
42. Патент на изобретение №2345363 Российская Федерация, МПК G01N 33/52. Способ оценки степени тяжести гипоксического перинатального поражения ЦНС у доношенных новорожденных детей / Заявитель и патентообладатель Громада Н.Е.; авторы : Н.Е.Громада, С.Е.Брохман, А.В.Панов .- № 2007134551/15; заявл. 17.09.2007; опубл. 27.01.2009 // Офиц. бюллетень Изобретения. Полезные модели - М.: ФИПС, 2009 .- №3 (V ч.) .- С.1333.
43. Патент на изобретение №2345364 Российская Федерация, МПК G01N 33/52. Способ оценки степени тяжести гипоксического перинатального поражения ЦНС у доношенных новорожденных детей / Заявитель и патентообладатель Громада Н.Е.; авторы : Н.Е.Громада, С.Е.Брохман, А.В.Панов. - № 2007134610/15; заявл. 17.09.2007; опубл. 27.01.2009 // Офиц. бюллентень Изобретения. Полезные модели .- М.: ФИПС, 2009 .- №3 (V ч.) .- С.1334.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

α-ГФДГ - альфа глицерофосфатдегидрогеназа

БАТ - биологическая активная точка

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПР - врожденные пороки развития

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром

ГДГ - глутаматдегидрогеназа

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДН -  дыхательная недостаточность

ДЦП - детский церебральный паралич

ЗПРМ - синдром задержки психомоторного развития

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВТ - информационная радиоволновая терапия

ИЛ - интерлейкин (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4)

ДГ - лактатдегидрогеназа

МДГ - малатдегидрогеназа

МПЩ - межполушарная щель

НСГ - нейросонография

НСЕ - нейронспецифическая енолаза

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

РЦОН - резидуальная церебральная органическая недостаточность

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СДР - синдром дыхательных расстройств

СМЖ - спинномозговая жидкость

СПНРВ - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

ФНО- - фактор некроза опухолей

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ГРОМАДА

НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ГИПОКСИЧЕСКИМ

ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ

И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии
ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 18.03.09.

_____________________________________________________________________________________________________

Подписано в печать 18.03.2009г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ №77. Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине