Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АБРАМОВСКИХ

Ольга Сергеевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С  ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских  наук

Челябинск Ц 2011

Работа выполнена в научно-исследовательском институте иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор	Телешева Лариса Федоровна
доктор медицинских наук, профессор	Долгушина Валентина Федоровна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Караулов Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор	Ярилин Александр Александрович
доктор медицинских наук, профессор	Роговская Светлана Ивановна

Ведущая организация: Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г.Екатеринбург

Защита состоится л  октября 2011 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:  454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан л  ___________ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Латюшина Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

С открытием и признанием вирусной этиологии рака шейки матки (РШМ) пересматриваются многие подходы к цитологическому скринингу, ранней диагностике и лечению предраковых состояний. Исходя из современных представлений,  РШМ - потенциально предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии морфологической формы предрака -  дисплазии шейки матки или  цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН),  когда своевременно начатое лечение имеет оптимально-радикальный эффект, позволяющий добиться полного регресса патологического очага [Ашрафян Л.А. и др., 2002; WHO, 1996]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в области онкологии и вирусологии,  заболеваемость РШМ в Российской Федерации не снижается.  Кроме этого, в последнее десятилетие отмечается  рост заболеваемости у молодых женщин, особенно в возрасте до 29 лет  [Чиссов В.И., 2009].

Основным экзогенным фактором, играющим ключевую роль в развитии интраэпителиальных дисплазий и выступающим в качестве пускового механизма неопластической трансформации эпителия шейки матки,  является инфицирование высокоонкогенными типами  вируса папилломы человека (ВПЧ)  [Кисина В.И., Кубанов А.А., 2005;  Бебнева Т.Н., 2007; Киселев Ф.Л., 2007;  Bosch F.X. et al., 1995; WHO, 2006;  Stanley M.A.  et al.,  2007;  zur Hausen H., 2009].  Широкий полиморфизм клинических проявлений, частое бессимптомное течение папилломавирусной инфекции (ПВИ), сложность и высокая стоимость диагностических лабораторных исследований, отсутствие единых протоколов ведения пациенток с различными формами инфекции создают для практических врачей  определенные трудности.

В настоящее время благодаря  широкому внедрению молекулярной диагностики  существует возможность определять ВПЧ в заражённых эпителиальных клетках даже при отсутствии цитологических изменений, что предполагает раннее проведение профилактических мероприятий  [Караванова Е.А. и др., 2007; Nelson J.H., 2000]. Однако достоверно оценить уровень заболеваемости  ПВИ на сегодняшний день  не представляется возможным, так как эта инфекция не подлежит обязательной государственной регистрации и учету. К тому же ввиду высокой распространенности 16 типа ВПЧ,  все молекулярно-биологические исследования сосредоточены именно на этом генотипе, а относительно клинической значимости других высокоонкогенных типов ВПЧ при патологических процессах шейки матки сведения малочисленны и разноречивы. Между тем, изучение региональных особенностей инфицированности и вариаций частоты встречаемости генотипов ВПЧ  крайне важны для организации мероприятий по ранней диагностике и профилактике РШМ.

Инфицирование ВПЧ высокого риска (ВПЧ ВР) является ключевым моментом в инициации опухолевого процесса,  но недостаточным условием для его прогрессии [Роговская С.И., 2003; Прилепская  В.Н., 2007;  Свидинская Е.А., Джибладзе Т.А., 2010].  Вирусом заражаются 8 из 10 женщин, ведущих активную половую жизнь, но в течение 6-18 месяцев у 80% он уходит из организма самонстоятельно, без какого-либо лечения, не вызынвая заболеваний. Только у 10-20% женщин с персистирующей  ВПЧ-инфекцией может разнвиться  РШМ [Frazer I.H., 2007]. Факторы, определяющие характер и течение патологического процесса, обусловленного ВПЧ,  и самое главное, риск развития злокачественной трансформации цервикального эпителия полностью не изучены, между тем, их значение трудно переоценить. В настоящее время в качестве таких факторов активно исследуются генетические, молекулярно-биологические, иммунологические и пролиферативные маркеры. 

В многочисленных работах подчеркивается, что важную роль  в  генезе  малигнизации эпителия  шейки  матки  играет  иммунная  система [Киселев Ф.Л., 2007; Падруль В.М., 2007; Семенов Д.М. и др., 2008;  Rudolf S. et al., 2001; Benton C. et al., 2002; Stanley М., 2006]. Показано, что наиболее часто  ВПЧ-инфекции разрешаются в результате формирования Th1-иммунного  ответа. Однако  высокоонкогенные типы ВПЧ  активно подавляют эндогенный ответ на уровне системы интерферонов и тормозят активацию Toll-подобных рецепторов, что в сочетании с низкими уровнями вирусного белка, образуемого в рамках инфекционного цикла, а также отсутствием воспаления и виремии, способствует длительному игнорированию этой инфекции иммунитетом [Stanley М., 2006;  2009] и,  вероятно, может привести к прогрессированию заболевания до интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III) и риску развития карциномы.

Благоприятный фон для развития диспластического процесса шейки матки создает хроническое воспаление [Абелев Г.И., Эрайзер Т.Р., 2008; Castle P.E. et al., 2001] вследствие взаимосвязанных нарушений местного, системного иммунитета, кровоснабжения подлежащей стромы и клеточного обновления эпителиального пласта [Лебедева М.И.,  2008]. В связи с чем, изучение иммунологических особенностей течения хронического цервицита, ассоциированного с  ПВИ, как звена цепи последовательных событий мультистадийного процесса канцерогенеза, представляет значительный интерес.

В некоторых работах  была показана прямая взаимосвязь между концентрацией высокоонкогенных типов ВПЧ  и риском развития цервикальных неоплазий. Персистенция вируса с высокой нагрузкой может способствовать быстрой прогрессии цитологически нормальных клеток шейки матки в диспластически измененные и даже опухолевые [Мелехова Н.Ю. и др., 2006;  Куевда Д.А. и др., 2007;  Josefsson A.M. et al., 2000;  Dalstein V. et. al., 2003;  Botezatu A. et. al., 2009]. Однако роль количественной нагрузки ВПЧ  в  прогнозе развития цервикальных неоплазий окончательно не определена.  Наряду с этим,  остается открытым вопрос о взаимосвязи  между количеством вирусной  ДНК и показателями иммунитета, что может иметь  определяющее значение в понимании механизмов  иммунного ответа при ВПЧ-инфекции.

Все вышеизложенное  определяет актуальность исследований, направленных на поиск молекулярно-биологических и иммунологических маркеров неопластической трансформации,  что позволит усовершенствовать алгоритмы обследования и  ведения женщин с патологическими процессами шейки матки, ассоциированными с ПВИ, а также индивидуально прогнозировать развитие цервикальных неоплазий.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и спектр генотипов вируса папилломы человека высокого риска у женщин, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области.
2. Установить типоспецифические характеристики вируса папилломы человека высокого риска у  женщин с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I, II, III степени.
3. Исследовать иммунологические показатели цервикальной  слизи у женщин с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
4. Изучить иммунологические показатели  периферической крови у женщин с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
5. Оценить концентрацию вируса  папилломы человека высокого риска у женщин с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
6. Провести анализ взаимосвязей между количеством вируса папилломы человека высокого риска  и  показателями системного и местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом и  цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
7. Определить маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

  Научная новизна

Впервые получены данные по частоте инфицирования  и распространению высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин амбулаторно-поликлинического приема, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области. Установлено, что ВПЧ ВР идентифицируются у 43,9%  обследованных женщин  с преобладанием 16, 31, 51 типов и инфицированием одним генотипом  в 60,6% случаев.  Показано, что ВПЧ ВР обнаруживается в цервикальном канале 61% женщин с патологией шейки матки и  44,8% женщин  без клинико-морфологических изменений на шейке матки  и иной гинекологической патологии.  Наиболее  высокий показатель инфицированности при патологии шейки матки зарегистрирован у  пациенток  с  ЦИН II  -  92,8% , с ЦИН III Ц  77,1%  и у больных с РШМ 1-3 стадии - 65,8%.  ВПЧ ВР выявляется в цервикальном канале  58,8% женщин с наличием остроконечных кондилом шейки матки,  56,5% больных с ЦИН  I и 53,3%  пациенток  с хроническим цервицитом.  Реже ВПЧ ВР встречается у больных с лейкоплакией шейки матки -  в 27,2% случаев.  Впервые установлены особенности  спектра и удельного веса  12 генотипов ВПЧ ВР у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III. Показано, что при цервикальной патологии частота встречаемости генотипов ВПЧ ВР неодинакова, при этом инфицирование 16 и 33 типами ВПЧ ассоциировано с прогрессией цервикальных неоплазий.

Впервые дана комплексная оценка иммунологических показателей цервикальной слизи и периферической крови  у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, ассоциированных с ПВИ. Установлено, что у пациенток с заболеваниями шейки матки и наличием ВПЧ-инфекции, наблюдаются однонаправленные  изменения факторов местного иммунитета,  характеризующиеся повышением активности лизосомальных ферментов нейтрофилов,  уровней ИФН-  и Th-2 цитокинов. 

Показано, что развитие и прогрессирование ВПЧ-ассоциированных ЦИН сопровождается изменениями иммунной реактивности, выраженность и характер которых зависит от степени диспластического процесса. У больных с ЦИН I изменения иммунологических показателей характеризуются повышением sIg A,  снижением фагоцитарных реакций нейтрофилов и уровней ИЛ-2, ИЛ-8 в цервикальной слизи. В системном иммунитете установлено повышение содержания нейтрофилов,  концентрации  Ig G,  активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов при пониженном количестве лимфоцитов,  CD3-19+ клеток и  уровней ИЛ-1, ИЛ-2,  ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-.

Развитие  ЦИН II сопровождается  повышением показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, концентрации Ig G и уровней ИФН-, ИЛ-2 в цервикальной слизи.  В периферической крови наблюдается  повышение CD3+CD8+ клеток и снижение соотношения CD4+/ CD8+ при повышенном  содержании лимфоцитов, снижение показателей функциональной активности нейтрофилов,  ЦИК и С3 компонента комплемента, рост уровней РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-.

У больных с ЦИН III в системе локальной защиты зарегистрировано снижение показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности, количества жизнеспособных нейтрофилов  и уровней ИФН-, ИЛ-4, ФНО-. Показатели системного иммунитета характеризуются уменьшением числа лимфоцитов, несущих CD3+CD16+56+  и CD3+HLA-DR+ рецепторы,  снижением лизосомальной активности нейтрофилов и уровней ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-10 и  ФНО-,  повышением функциональной активности нейтрофилов, концентрации Ig A, M, G и  уровня РАИЛ-1.

Установлено значение вирусной нагрузки ВПЧ ВР, которое определяется выше порога клинической значимости (более 3 lg ВПЧ на 105 клеток человека) у пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН независимо от степени поражения.  Впервые выявлены взаимосвязи вирусной нагрузки ВПЧ ВР с показателями местного и  системного иммунитета у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, подтверждающие влияние количества вирусной ДНК на иммунологические процессы, протекающие в ответ на ПВИ и обусловленную ей патологию. 

Впервые с использованием ROC-анализа и метода логистической регрессии установлены иммунологические маркеры прогрессии ЦИН I, II и III, ассоциированных с ПВИ.

Теоретическая и  практическая значимость

Результаты комплексного исследования иммунологических факторов цервикальной слизи и периферической крови позволяют расширить представление о роли иммунной системы, в частности клеточного звена иммунитета, гуморальных факторов и системы цитокиновой регуляции, в развитии хронического воспалительного процесса и неопластической патологии шейки, ассоциированных с ПВИ.  Нарушение функционирования иммунной системы может рассматриваться одним из факторов прогрессии цервикальных неоплазий.

Полученные сведения о взаимосвязи вирусной нагрузки, превышающей порог клинической значимости,  с  иммунологическими показателями цервикальной слизи и  периферической крови свидетельствуют о дозозависимых отношениях между вирусом папилломы человека и различными параметрами иммунной системы, что вносит существенный вклад в понимание механизмов иммунного ответа и подтверждает значимость определения концентрации вирусной ДНК при патологических процессах шейки матки. 

Результаты исследований по частоте встречаемости и изучению спектра высокоонкогенных типов ВПЧ определяют необходимость проведения молекулярного генотипирования у пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН I, II и III для определения типоспецифического риска и прогнозирования  неопластической патологии.

Выявленные  иммунологические маркеры прогрессии  цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, позволяют сформировать группы риска по развитию неопластической патологии шейки матки в зависимости от степени тяжести патологических изменений эпителия шейки матки с целью ранней профилактики РШМ.  Использование молекулярного генотипирования и количественного определения ДНК ВПЧ высокого риска, исследование иммунологических факторов цервикальной слизи и периферической крови  расширяют возможность ранней диагностики цервикальных неоплазий, что в конечном итоге,  позволит снизить заболеваемость РШМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области, определяется  высокая частота инфицирования и широкий спектр генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) вируса папилломы человека высокого риска. У пациенток с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II  и III степени 16 тип является преобладающим в структуре генотипов вируса папилломы человека высокого риска. Другие типы вируса папилломы человека высокого риска выявляются в разном проценте случаев, из которых с наибольшей частотой  идентифицируются  31, 33 и 56  типы. Частота выявления 16 и 33 типов возрастает по мере увеличения степени тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
2. Наличие папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки сопровождается  изменением иммунной реактивности с преобладанием нарушений в клеточном звене и цитокиновом профиле локального иммунитета, выраженность и характер которых зависит от степени тяжести патологического процесса.
3. Концентрация  вируса папилломы человека высокого риска  у больных с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III определяется выше порога клинической значимости,  и установлена ее взаимосвязь с параметрами местного и системного иммунитета.
4. Выявленные изменения иммунологических показателей цервикальной слизи и периферической крови позволяют определить маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, и сформировать группы риска по  их развитию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику женских консультаций МУЗ ГКБ №2 и  МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска,  в НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧеГМА Росздрава и  используются в педагогическом процессе на кафедрах  микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики,  акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО ЧеГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на: 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006); конференции, посвященной, 25-летию ЦНИЛ ЧеГМА Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека (Челябинск, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции Генодиагностика инфекционных заболеваний (Москва, 2007); научно-практической конференции Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция (Челябинск, 2007);  VII Российской конференции  иммунологов Урала (Архангельск, 2009);  Российской научной конференции Персистенция микроорганизмов (Оренбург, 2009); VIII Всероссийском форуме Дни иммунологии в Санкт-Петербурге - 2009 (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской         научно-практической конференции Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья (Москва, 2010);  II-ом Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010);  Российской научно-практической конференции Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ (Челябинск, 2010);  VIII Российской конференции  иммунологов Урала (Сыктывкар, 2010); межрегиональном форуме Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы (Санкт-Петербург, 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции c международным участием Молекулярная диагностика -2010 (Москва, 2010);  4-ой Всероссийской конференции Иммунология репродукции (Пермь, 2010);  Всероссийской научно-практической конференции Современные аспекты дерматовенерологии (Екатеринбург, 2010); школе-семинаре Вирусная инфекция: ключевые вопросы (Челябинск, 2011); научно-практической конференции Пути развития онкогинекологической помощи в регионах РФ (Челябинск, 2011); школе-семинаре Алгоритмы диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем (Челябинск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50  научных работ, в том числе 29 из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из  введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 198 отечественных и 201 иностранных авторов. Диссертация изложена на 221 страницах компьютерного текста, включает 8 рисунков и 24  таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период  2007-2010 гг. был проведен лабораторный скрининг на наличие ВПЧ высокого риска методом ПЦР у  2520 пациенток  амбулаторно-поликлинического приема женских консультаций МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска, государственного лечебно-профилактического учреждения Челябинского окружного клинического онкологического диспансера. Все женщины являлись жительницами г.Челябинска и Челябинской области более 5 лет и не проходили ранее тестирование на ДНК ВПЧ. Возраст обследованных женщин варьировал от 16 до 79 лет, что в среднем составило  32,5  0,42 лет.

Из 2520 пациенток амбулаторно-поликлинического приема  лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля г.Челябинска в дальнейшее исследование включены 773 женщины. С патологией шейки матки  было 639 пациенток, у которых на основании анамнеза, активного выявления жалоб, гинекологического обследования, ультразвукового исследованияа органов малого таза, цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса, простой и расширенной кольпоскопии,  биопсии шейки матки  были выставлены следующие диагнозы: остроконечные кондиломы (ОКК) шейки матки (n=17), хронический цервицит (n=298), лейкоплакия шейки матки (n=11), ЦИН  I,  II и III степени (n=234) и РШМ 1-3 стадии (n=79).  У 134 женщин не было обнаружено клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии. Диагностика цервикальных интраэпителиальных неоплазий  проводилась в соответствии МКБ-Х (1995), рака шейки матки в соответствии с классификацией TNM и FIGO (1997).

В иммунологическое  обследование включено  156 женщин с патологией шейки матки и наличием ВПЧ высокого риска в цервикальном канале.  Отбор больных для иммунологического исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения.  Критерии включения: 1) патология шейки матки, подтвержденная  морфологическим  исследованием;  2) наличие ВПЧ высокого риска в цервикальном канале, подтвержденное методом ПЦР; 3) возраста от 19 лет до менопаузы;  4) информированное согласие пациентки. Критерии исключения: 1) хронический эндометрит в стадии обострения; 2) аденомиоз и  миома тела матки; 3) беременность; 4) хламидийная, цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции урогенительного тракта; 5) экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; 6) инфекционный, аллергический, аутоиммунный и лимфопролиферативный синдромы; 7) онкологические заболевания; 8) прием антибактериальных, противовирусных и иммунотропных препаратов на протяжении последних 3 месяцев.

На основании критериев включения и исключения было  сформировано 4 группы больных:  1 группа - 40 пациенток с  хроническим цервицитом;  2 группа  - 40 больных с ЦИН I; 3 группа - 38 больных с ЦИН II;  4 группа - 38 больных с ЦИН III. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациенток -  27,2 1,84 лет.  Контрольную группу составили 40 женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии с наличием ВПЧ высокого риска.  Средний возраст - 24,051,11 лет.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало: сбор анамнеза, активное выявление жалоб, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследованиеа органов малого таза, простую и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, гистологические исследование биоптатов экзоцервикса, бактериоскопическое, бактериологическое, молекулярно-биологическое исследование материала из цервикального канала,  иммунологическое исследование цервикальной слизи и периферической крови.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Aloka 3500 по методикам, описанным в руководстве Ультразвуковая диагностика в акушерской и гинекологической практике (1990).

Простая и расширенная кольпоскопия проводилась по общепринятой методике [Прилепская В.Н. и соавт., 1997] с помощью видеокольпоскопа Sensitec-SLC (Китай). Данные кольпоскопических картин интерпретировали согласно Международной кольпоскопической терминологии (Рим, 1990 г.), обновленной Международной Ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопииа (Барселона,а 2003 г.).

Цитологическое исследование мазков-соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводилось после тщательного высушивания и фиксации клеточного материала 96 этиловым спиртом в течение 15 минут. Окраску препаратов производили по Романовскому-Гимзе. Для интерпретации результатов цитологического исследования была использована классификация Папаниколау.

Для проведения гистологических исследований  биоптат, полученный на 9Ц10 день менструального цикла, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. С каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5Ц7 мкм.  После предварительного депарафинирования срезы окрашивались по общепринятым методикам [Меркулов Г.А, 1961; Лили Р., 1969; Виноградов В.В., 1971; Автандилов Г.Г, 1994]. Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. При патогистологическом исследовании изучалась активность воспалительного процесса в шейке матки. При установлении степени активности воспалительного процесса при хроническом цервиците были использованы критерии, предложенные Евтушенко В.П. (2002).

Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенткам осуществлялось микробиологическое исследование согласно методическим рекомендациям МЗ РФ О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем (Приказ № 286 от 07.12.93), которое включало бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением  условно-патогенной (энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, грибов) и нормальной флоры (бифидо- и лактобактерий), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация более 104 КОЕ/мл).  Культуральной диагностике всегда предшествовало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам.

Материалом для молекулярно-биологического исследования послужили соскобы эпителиальных клеток цервикального канала, взятые одноразовыми цитощеточками. Для обработки взятого клинического материала и выделения ДНК использовался набор реагентов ДНК-сорб-АМ. Выявление и количественное определение ДНК ВПЧ высокого риска проводили с помощью тест-системы АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL.  Результаты концентрации ДНК ВПЧ выражались в lg (ВПЧ на 100 тыс. клеток) и оценивались следующим образом: менее 3 lg - малозначимая, от 3 до 5 lg - значимая и более 5 lg - повышенная вирусная нагрузка. Анализ данных осуществляется автоматически, с помощью программы AmpliSens FRT HR HPV Screen Results Matrix.xls. Генотипирование  ВПЧ высокого риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов проводили с помощью тест-системы АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL. Анализ данных осуществляется автоматически, с помощью программы AmpliSens FRT HR HPV Genotype Results Matrix.xls. Для проведения амплификации и детекции  хламидийной, герпеcвирусной (ВПГ I и II), цитомегаловирусной (ЦМВ)  и  трихомонадной инфекций  использовались наборы реагентов АмплисенсR Chlamidia trachomatis - FL,  АмплисенсR HSV I, II - FL, АмплисенсR  CMV - FL, АмплисенсR Trichomonas vaginalis - FL. Все молекулярно-биологические исследования  проводили методом  ПЦР в режиме реального времени на приборах Rotor-Gene 3000  и Rotor-Gene 6000  (лCorbett Research, Австралия) с использованием соответствующих тест-систем производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (г.Москва). 

Для оценки иммунологических показателей у женщин исследовались цервикальная слизь и периферическая кровь в первую фазу менструального цикла.  В цервикальной слизи определяли: общее количество лейкоцитов; абсолютное и относительное содержание жизнеспособных нейтрофилов; количество апоптозных нейтрофилов; показатели функциональной активности нейтрофилов; концентрацию иммуноглобулинов A, M, G, секреторного иммуноглобулина A  и  уровни цитокинов ИФН-, ИФН-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-.  В периферической крови определяли: абсолютное число лейкоцитов; абсолютное и относительное количество гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопулций; функциональную активность нейтрофилов; концентрацию иммуноглобулинов A, M, G, ЦИК, С3 и С5 компонентов комплемента;  уровни цитокинов  ИФН-, ИФН-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-.

При иммунологическом обследовании было проведено:

- подсчет общего числа лейкоцитов, абсолютного и относительного количества гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций в крови методом проточной цитометрии на лазерных проточных цитометрах EpicsТМ XLТМ и Cytomics FC (Beckam Coulter,США); для определения субпопуляционного состава лимфоцитов использовали  двухпараметрические реагенты линии IQTest: CD3-FITC/CD19-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/(CD16+56)-PE, CD3-FITC/CD25-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE производства Beckam Coulter (США);

- оценка функциональной активности нейтрофилов в цервикальной слизи и периферической крови  с исследованием фагоцитарных реакций и содержания лизосом [Фрейдлин И.С., 1986], кислородозависимого метаболизма в НСТ тесте [Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979];

- определение концентрации иммуноглобулинов A, M, G (Ig A, Ig M, Ig G) в цервикальной слизи и сыворотке крови с помощью тест-систем ООО Хема (г.Москва), секреторного иммуноглобулина A (sIg A) в цервикальной слизи с использованием тест-систем ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск) методом ИФА на приборе Personal Lab (Италия);

- определение ЦИК в сыворотке крови методом,  предложенным В.Гашковой и соавт. (1978);

- определение общей активности комплемента по 50% гемолизу в сыворотке крови [Резникова Л.С., 1967]

- определение уровней  ИФН-, ИФН-, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО- в цервикальной слизи  и сыворотке крови,  концентраций С3 и С5 компонентов комплемента в сыворотке крови с использованием тест-систем ООО Цитокин(г. Санкт-Петербург) методом ИФА на приборе Personal Lab (Италия).

Статистические методы. Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде асредней арифметической и ее стандартной ошибки (Мm). При анализе количественных признаков оценка адостоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощьюа критерияа 2аа и точногоа критерияа Фишера. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена. Для оценки диагностической эффективности различных показателей системного и местного иммунитета использовали: в случае одного показателя - ROC-анализ с построением характеристических кривых соотношения чувствительности и специфичности (ROC-кривых), в случае нескольких показателей - бинарную логистическую регрессию. Разведочный анализ данных проводили в ходе анализа главных компонент. При этом для выбора числа латентных переменных руководствовались критериями Кэттелла и Кайзера, а для упрощения решения применялось прямоугольное вращение Варимакс [ФакторныйЕ, 1989].  Во всех случаях различия, связи и зависимости считали статистически значимыми при р<0,05. Расчеты и графические построения выполнены в пакетах ROCKIT (v. 1.0.1 beta 2), KyPlot (v.2.0 beta 15) и Statistica а6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании общей инфицированности среди 2520 пациенток амбулаторно-поликлинического приема методом ПЦР у 43,9 %  (n=1106)  обследованных выявлена  ДНК ВПЧ ВР.  Наиболее часто ВПЧ ВР обнаруживался у женщин в возрасте 19-34 лет (51,8%), несколько реже в возрастной группе 16-18 лет (42,3%). У женщин старше 35 лет частота инфицирования высокоонкогенными типами вируса постепенно снижалась, достигая 22,5% в группе женщин 45 лет и старше, что не противоречит литературным данным (рис.1). 

Рис. 1. Частота выявления ВПЧ высокого риска  у обследованных женщин в зависимости от  возраста

Для организации целевых мероприятий по ранней  диагностике и профилактике РШМ крайне важны не только сведения об уровне инфицированности  ВПЧ ВР, но и данные о встречаемости различных генотипов на территории РФ в целом и каждом регионе в отдельности. С этой целью всем женщинам с положительным результатом ВПЧ ВР методом ПЦР в режиме реального времени было проведено молекулярное генотипирование - дифференциация 12 генотипов высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) с использованием типоспецифических праймеров (рис.2). 

На первом месте по распространенности оказался 16 тип, встречающийся в 27,8% случаев, превышая аналогичные показатели в некоторых  регионах РФ, в том числе Свердловской и Московской областях (23,6% и 18,2%, соответственно) [Современные подходы..., 2009].  Второе и третье место по частоте встречаемости заняли  31 и  51 типы ВПЧ (11,2 % и  8,6%,  соответственно).  Частота определения других генотипов ВПЧ ВР (18,33,35,39,45,52,56,58,59)  колебалась от 8,3 до 3,9%. При анализе количества определяемых генотипов среди ВПЧ-позитивных женщин установлено преобладание инфицирования одним типом ВПЧ ВР  в 60,6% (n=670), тогда как коинфицирование 2 и более генотипами определялось в 39,4% случаев (n=436). Это отличает наши данные от результатов, полученных Видяевой И.Г. и соавторами (2008),  в работе которых показано, что микстинфекция несколькими типами ВПЧ  характерна для населения европейской и центральной части России.

Рис.2. Частота встречаемости генотипов ВПЧ высокого риска  у обследованных женщин

Результаты проведенного молекулярно-биологического исследования показали, что ВПЧ ВР обнаруживался в цервикальном канале  390 (61%) пациенток с заболеваниями шейки матки  и  60 (44,8%)  женщин  без клинико-морфологических изменений на шейке матки. Максимальная встречаемость  ВПЧ ВР  среди женщин с патологией шейки матки наблюдалась у больных ЦИН II  -  в 92,8 %, ЦИН  III - в 77,1%  и  РШМ 1-3 стадии - в 65,8% случаев, что не противоречит результатам отечественных и зарубежных исследований  [Видяева И.Г. и др., 2008; Самойлова Н.А., 2009; Вязовая А.А. и др., 2010; Brown D.R. et al., 2002;  Bao Y.P. et al., 2007; 2008;  Chen H.C. et al., 2010]. У женщин с ОКК шейки матки ВПЧ ВР в цервикальном канале  был обнаружен в 58,8% наблюдений. У пациенток с ЦИН  I и хроническим цервицитом  высокоонкогенные типы ВПЧ определялись практически в равном проценте случаев (56,5% и  53,3%, соответственно), что согласуется  с  результатами, полученными в  работах Бойко И.В. (2009) и Ахматовой А.Н. (2010). Обращает на себя внимание высокий процент выявления ВПЧ-инфекции у пациенток с хроническим цервицитом, так как  постоянная нагрузка вирусами в условиях хронического воспаления инициирует генетическую нестабильность эпителиоцитов и обеспечивает вероятность появления трансформированных клеток [Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004;  Рудакова Е.Б. и др., 2004;  Le Bitoux M.A., 2008; Boccardo E., 2010]. У женщин с лейкоплакией шейки матки был выявлен наиболее низкий процент встречаемости ВПЧ ВР - 27,2%, что свидетельствуют о роли других факторов в развитии данной патологии.

Согласно поставленным задачам далее нами был проведен детальный анализ результатов клинико-морфологического, микробиологического и молекулярно-биологического обследований пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН I, II и III, ассоциированных с ПВИ. В результате  клинического, кольпоскопического и морфологического исследований установлено,а что изолированное течение хронического цервицита на фоне ПВИ имело место у 25,3% женщин с данной патологией. У 74,7% пациенток хронический цервицит сочетался с другими заболеваниями шейки матки, в том числе с эктопией шейки матки в 67,1% случаев. Показано, что в 85,1% случаев  ЦИН  I, II и III, ассоциированные с ВПЧ ВР, сочетались с другими заболеваниями шейки матки, среди которых в 66,5%  был диагностирован хронический цервицит в ассоциации с эктопией шейки матки.  Полученные результаты подтверждают значимую  роль  хронического воспаления в развитии цервикальных неоплазий.

При изучении количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН I, II и III при помощи микробиологического и  ПЦР методов  установлено, что наиболее часто в ассоциации с  ВПЧ ВР были выявлены  Ureaplasma urealiticum > 104 КОЕ/мл (69,4%),  Mycoplasma hominis > 104 КОЕ/мл (35,6%) и практически в равном проценте случаев Candida spp.,  Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis (33%, 32,8%, 32,5%, соответственно). Только для пациенток с хроническим цервицитом и наличием ВПЧ ВР характерно выделение Streptococcus agalactiae, Corynebacterium spp.,  Mobiluncus spp.  и  Trichomonas vaginalis.  С увеличением степени тяжести цервикальных неоплазий частота коинфицирования ВПЧ ВР с другими определяемыми микроорганизмами  снижалась, и  при ЦИН III не регистрировалось выделение  таких микроорганизмов, как Chlamydia trachomatis,  Virus herpes simplex I, II и Trichomonas vaginalis.

       Изучение спектра генотипов ВПЧ ВР у женщин с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III показало, что лидирующую позицию  по частоте встречаемости занимал ВПЧ 16 типа (табл.1). На втором месте у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I  определялся ВПЧ 31 типа, а у больных с ЦИН II и III - ВПЧ 33 типа.  ВПЧ 31 и 33 типов, входящие в филогенетическую группу 9,  являются генетически  родственными типами по отношению к ВПЧ 16 типа и, как следствие, могут обладать значительным  канцерогенным потенциалом.  У  больных с ЦИН II и III  16, 33 типы  ВПЧ встречались чаще, чем у женщин без патологии шейки матки,  что отражает  связь этих типов со степенью диспластических изменений.  При этом у больных с ЦИН II отмечено увеличение частоты инфицирования 16 типом и снижение случаев обнаружения 31 типа относительно пациенток с ЦИН I. В то время как у пациенток с ЦИН I установлен наиболее высокий процент обнаружения 18 типа и  минимальная частота инфицирования 35 типом, что достоверно чаще относительно пациенток с хроническим цервицитом.

Таблица 1

Частота встречаемости  генотипов ВПЧ  высокого риска у обследованных женщин 

Тип	Стат. показа-тели	Женщины без клинико-морфологических изменений на шейке матки (n = 102)	Больные
			Хронический цервицит (n = 268)	ЦИН I (n = 97)	ЦИН II (n = 88)	ЦИН III (n = 84)
16	n	26	62	25	38 р*=0,01 рI-II  =0,01	38 р*=0,005
	%	25,5	23,1	25,8	43,2	45,3
18	n	2	15	9 р*=0,04	6	4
	%	2,0	5,6	9,3	6,9	4,8
31	n	12	35	18	6 рI-II  =0,02	6
	%	11,8	13,1	18,6	6,9	7,1
33	n	2	17	6	10 р*=0,02	10 р*=0,01
	%	2,0	6,3	6,2	11,4	11,9
35	n	10	13	2 р*=0,04	4	2
	%	9,8	4,9	2,1	4,5	2,4
39	n	6	23	6	4	2
	%	5,9	8,6	6,2	4,5	2,4
45	n	4	13	4	4	2
	%	3,8	4,9	4,1	4,5	2,4
51	n	10	25	8	0	0
	%	9,8	9,3	8,2	0	0
52	n	8	23	6	4	6
	%	7,8	8,6	6,2	4,5	7,1
56	n	10	27	8	4	8
	%	9,8	10,1	8,2	4,5	9,5
58	n	6	4 р*=0,04	2	6	6
	%	5,9	1,5	2,0	6,9	7,1
59	n	6	11	3	2	0
	%	5,9	4,0	3,1	2,2	0

Примечание: р* - различия частоты встречаемости генотипов у больных  по сравнению с женщинами без клинико-морфологических изменений на шейке матки; рI-II  - различия частоты встречаемости генотипов у больных с ЦИН II по сравнению с больными ЦИН I; n - количество типоспецифических сигналов.

У  женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки и ЦИН I  в разном проценте случаев определялись все другие анализируемые типы ВПЧ ВР, тогда как при ЦИН II не выявлялся ВПЧ 51типа, а при ЦИН III - ВПЧ 51 и 59 типов.  Предположение о  том, что при инфицировании 16 типом вероятность персистенции выше, в то время как для 51 типа высока вероятность элиминации, отраженное в работе  Насоновой В.С. и соавт. (2008),  нашло подтверждение в нашем исследовании, учитывая то, что неопластическая трансформация цервикального эпителия является следствием персистирующей  ВПЧ-инфекции.

Суммарный показатель частоты встречаемости 10 анализируемых генотипов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), за исключением 16 и 18 типов, составил:  у пациенток с хроническим цервицитом - 71,3%, у больных с ЦИН I - 64,9%, с ЦИН II - 50,0%, с ЦИН III - 49,9%.  Данный факт является убедительным доказательством того, что поиск методом ПЦР  наиболее часто назначаемых врачами  16 и 18 типов ВПЧ может значительно снизить выявление случаев инфицирования  другими высокоонкогенными типами и не определить контингент риска по развитию неопластических процессов шейки матки. 

С точки зрения некоторых  авторов,  коинфицирование несколькими типами ВПЧ может являться одним из показателей активации вирусной инфекции и фактором прогрессии заболевания  [Евстигнеева Н.П.,  2007;  Золотоверхая Е.А. и др., 2007;  Мишина С.В., 2009; Frazer I.N., 1998; Fife K.H. et al., 2001;  Lee S.A. et al., 2003]. В нашем исследовании не установлено ассоциации сочетания двух и более типов  ВПЧ ВР в зависимости от характера и тяжести заболевания шейки матки. Так, у пациенток с хроническим цервицитом, ЦИН I и III  преобладал 1 тип вируса в 53,8%, 60,6% и 59,3%  соответственно, а при ЦИН II  моно- и микст инфекция ВПЧ ВР встречалась с одинаковой частотой. 

Учитывая полученные результаты, нам представилось интересным изучить типовой состав ВПЧ-инфекции при инфицировании одним генотипом. Из особенностей проведенного анализа следует отметить, что в случае моноинфекции у больных с хроническим цервицитом встречались все анализируемые типы ВПЧ ВР, тогда как при любой степени ЦИН не определялись 35, 39 и 59 типы. Кроме этого, при ЦИН II моноинфекция была представлена всего тремя типами ВПЧ ВР, а именно 16, 33 и 58, а остальные изучаемые генотипы (за исключением 51 типа) обнаруживались в составе микстинфекции.  При моноинфекции ВПЧ ВР у пациенток с хроническим цервицитом 35 тип встречался реже (р=0,02), а у больных с ЦИН II и III 16 тип чаще (р=0,0003 и р=0,002, соответственно) по сравнению с женщинами без клинико-морфологических изменений на шейке матки. У пациенток с ЦИН I моноинфекция 31 типа  ВПЧ обнаруживалась чаще, чем у пациенток с хроническим цервицитом (р=0,006).

Таким образом, выявленное в ходе работы широкое распространение ПВИ  при заболеваниях шейки матки свидетельствует о необходимости проведения исследований методом ПЦР для обнаружения ВПЧ высокого риска  при осмотрах женщин с данной патологией. Однако только качественное выявление вируса малоэффективно, поскольку нами показано, что  вирусоносительство широко распространено, особенно среди лиц молодого возраста.  В  то время как молекулярное генотипирование является эффективным методом определения риска наличия диспластического процесса  и прогноза дальнейшего протекания заболевания.

Несмотря на важность и значимость определения генотипа, вероятность последующего развития заболевания, обусловленного ВПЧ ВР,  в значительной степени определяется состоянием иммунной реактивности организма [Молочков В.А. и др., 2005; Семенов Д.М. и др., 2008; Вакцины для профилактикиЕ, 2009; Benton C. et al., 2002; Sheu B.C. et al., 2007; Frazer I.H., 2009; Stanley М., 2009].  Поэтому следующим этапом нашего исследования  стало проведение комплексного иммунологического обследования  156 женщин с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, ассоциированных с ПВИ. Контрольную группу составили 40 женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии с наличием ВПЧ ВР. Отбор больных для иммунологического исследования осуществлялся на основании критериев включения и исключения.

Патологические изменения в эпителии и тканях шейки матки, обусловленные ВПЧ ВР, имеют локальный характер, следовательно, одной из задач нашего исследования стало изучение функциональной активности нейтрофилов, гуморальных факторов  и уровней цитокинов цервикальной слизи у  больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, ассоциированных с ПВИ.

Необходимо отметить, что нейтрофилы цервикальной слизи, являясь представителями системы врожденного иммунитета, обеспечивают первую линию защиты против инфекции [Телешева Л.Ф., 2000; Пинегин Б.В., 2007].  Проведенный сравнительный анализ клеточных факторов местной защиты репродуктивного тракта установил повышение лизосомальной активности  нейтрофилов у женщин всех групп больных с цервикальной патологией относительно контрольных значений (табл.2). Высокая активность лизосомальных ферментов является весьма чувствительным маркером клеточного неблагополучия [Цыганкова О.В., 2009].  Выявленные однонаправленные изменения, выражающиеся в повышении показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста нейтрофилов, у больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и II, с одной стороны, обеспечивают цитотоксическую и цитолитическую функцию нейтрофилов  [Нестерова И.В., 2010].  С другой стороны, активные формы кислорода, продуцируемые нейтрофилами в очаге воспаления, имеют огромный канцерогенный потенциал, реализация которого может привести к увеличению количества мутаций в клетках и внести значительный вклад в мультистадийный процесс канцерогенеза [Мальцева Н.В., 2007; Knaapen A.M., 2006].

Таблица 2

Количество и функциональная активность нейтрофилов в цервикальной слизи у  женщин с папилломавирусной инфекцией, M m

Показатели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n = 40	ЦИН  II n = 38	ЦИН III n = 38
Общее количество лейкоцитов,109 /л	18,124,91	21,225,50	16,893,74	15,292,99	20,275,02
Количество жизнеспособных нейтрофилов, %	29,154,16	40,255,29	29,714,47	39,331,49 р*=0,04	24,505,56 pII-III =0,02
Количество жизнеспособных нейтрофилов,109/л	6,162,40	6,761,57	5,351,80	5,891,15	5,952,57
Количество апоптозных нейтрофилов, %	18,642,29	34,184,30 р*=0,008	30,001,85 р*=0,002	29,833,98	20,804,08
изосомальная активность нейтрофилов, у.е.	29,3810,76	130,1835,30 р*=0,002	152,1434,84 р*<0,001	146,5030,83 р*=0,001	132,4032,09 р*=0,02
НСТЦтест спонтанный, %	13,152,52	23,833,75 р*=0,04	21,713,59 р*=0,02	29,002,17 р*<0,001 pI-II =0,04	17,503,26 pII-III =0,01
НСТЦтест спонтанный, у.е.	0,150,03	0,290,05 р*=0,03	0,240,03 р*=0,04	0,350,03 р*=0,001 pI-II =0,03	0,180,03 pII-III =0,002
НСТЦтест индуцированный, %	14,621,99	36,255,27 р*<0,001	32,574,42 р*=0,005	31,332,78 р*<0,001	17,503,78 pII-III =0,008
НСТЦтест индуцированный, у.е.	0,170,03	0,470,08 р*=0,002	0,390,06 р*=0,005	0,370,04 р*=0,001	0,210,04 pII-III =0,01
Функциональный резерв нейтрофилов, у.е.	1,430,18	2,180,44	2,000,38	1,120,15	1,320,22
Активность фагоцитоза нейтрофилов, %	41,623,34	54,503,28 р*=0,02	40,001,73 pХЦ-I =0,001	38,672,89	38,173,58
Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у.е.	8,877,76	1,480,17	1,020,09 pХЦ-I =0,01	1,030,11	1,050,13
Фагоцитарное число, у.е.	2,630,26	2,690,19	2,520,13	2,640,20	2,780,29

Примечание к таблицам 2 - 8: р* Цдостоверность различий показателей больных от группы контроля; pХЦ-I - достоверность различий показателей больных с ЦИН I  от показателей пациенток с хроническим цервицитом; pI-II - достоверность различий показателей больных с ЦИН  II  от показателей больных с ЦИН I; pII-III - достоверность различий показателей больных с ЦИН III  от показателей  больных с ЦИН II; n- число обследованных женщин.

При  проведении количественной оценки  апоптоза нейтрофилов в цервикальной слизи установлено  его повышение в группах больных с хроническим цервицитом и  ЦИН I.  Одновременно зарегистрированная у этих женщин гиперпродукция активных форм кислорода нейтрофилами может быть одним из фактором их ускоренной гибели. Феномен апоптоза, являющийся фундаментальным биологическим процессом, способствует удалению потенциально опасных нейтрофилов для предупреждения воспалительного эксцесса [Долгушин И.И. и др., 2009]. 

Отличительной характеристикой по сравнению  с группой контроля при хроническом воспалительном процессе шейки матки  стала повышенная активность фагоцитарных реакций нейтрофилов, при ЦИН II - повышение относительного количества жизнеспособных нейтрофилов.  Торможение процесса апоптоза и увеличение срока жизни нейтрофилов может происходить вследствие постоянного хронического воздействия цитокинов на нейтрофилы [Мальцева В.Н., 2009]. Но именно живые нейтрофилы, а не апоптозные,  обладают способностью посылать активационные сигналы и представлять антигенные молекулы дендритным клеткам, что ведет к экспрессии на последних CD40+, CD86+, HLA-DR и  крайне важно для реализации противоопухолевой защиты [Нестерова И.В., 2010; Megiovanni A.M., 2006].

При сравнении показателей функциональной активности нейтрофилов в исследуемых группах больных установлено, что развитие ЦИН I характеризуется снижением  активности и интенсивности фагоцитоза, а ЦИН II - повышением спонтанной НСТ-редуцирующей активности и интенсивности. ЦИН III сопровождается более выраженными изменениями функционального состояния нейтрофилов - снижением показателей как спонтанного, так и индуцированного НСТ-теста при уменьшении относительного количества жизнеспособных нейтрофилов в цервикальной слизи, что  указывает на нарушение эффективной работы полиморфно-ядерных лейкоцитов, возможно опосредованно под действием цитокинов,  и подтверждает важную роль врожденного иммунитета в противовирусной и противоопухолевой защите.

При исследовании гуморальных факторов цервикальной слизи (табл.3)  зарегистрировано  снижение sIg A  у больных с хроническим цервицитом и ЦИН III относительно контрольной группы, которое может быть обусловлено  как повреждением эпителия слизистых оболочек, синтезирующего его секреторный компонент, так и истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях длительно персистирующей вирусной инфекции.  У больных с ЦИН I установлено повышение sIg A при сравнении с аналогичным показателем группы больных с  хроническим воспалительным процессом шейки матки. В группе больных с ЦИН II  определялись повышенные уровни  Ig A и Ig G относительно контрольных значений,  концентрация последнего возрастала и по сравнению с  больными ЦИН I.  Появление повышенного количества иммуноглобулинов в цервикальной слизи может свидетельствовать об активном поступлении новых антигенов через эпителиальный пласт, утративший свою барьерную функцию [Прилепская В.Н., 2002]. 

Таблица 3

Показатели гуморальных факторов иммунитета  в цервикальной слизи у женщин с папилломавирусной инфекцией, Mm

Показатели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n = 40	ЦИН  II n = 38	ЦИН III n = 38
sIg А, г/л	0,0810,001	0,0280,006 р*=0,01	0,0770,016 pХЦ-I=0,02	0,0580,008	0,0440,012 р*=0,03
Ig А, г/л	0,140,04	1,461,24	0,280,07	0,270,04 р*=0,014	0,210,05
Ig М, г/л	0,040,02	0,020,01	0,080,02	0,090,03	0,070,02
Ig G, г/л	0,440,06	0,540,07	0,470,06	0,720,03 р*=0,002 pI-II =0,006	0,410,09

Изучение цитокинового профиля является важным этапом при иммунологическом обследовании пациенток с вирусной инфекцией, так как интерфероны и интерлейкины являются главными медиаторами межклеточных взаимодействий.  Проведенный анализ уровней цитокинов в цервикальной слизи установил некоторые однонаправленные изменения у пациенток с патологией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, относительно значений контрольной группы (табл.4). Так, у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III установлено  повышение уровня ИФН-.  Так как  ИФН- считается иммунным интерфероном,  синтез которого осуществляется только иммунокомпетентными клетками в ходе развернутого иммунного ответа [Мейл Д., 2007], полученные результаты, по нашему мнению, отражают специфический клеточный ответ на присутствие ВПЧ ВР  на всех этапах патологического процесса шейки матки. Однако, несмотря на то, что ИФН- обладает прямым антивирусным и иммуностимулирующим действием, при определенных обстоятельствах он может быть иммуносупрессором  и фактором,  способствующим персистенции [Маянский А.Н., 1998; Чурина Е.Г., 2009]. Нарушение рецепторного аппарата вирустрансформированных клеток, экспрессирующих рецепторы к ИФН-,  при длительной персистенции делает их нечувствительными к действию изучаемого лимфокина и приводит к тому, что по принципу обратной связи происходит его увеличение в цервикальной слизи у больных с изучаемой патологией.

У больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и II зарегистрировано повышение уровня ИЛ-4,  который, с одной стороны, может отражать регуляторную роль Th2 цитокинов в ингибировании пролонгированного воспалительного ответа, ограничивая, таким образом, тяжесть повреждения тканей [Кубанов А.А., 2005].  С другой стороны, некоторыми авторами ИЛ-4 позиционируется как  проонкологический  цитокин, повышенная экспрессия которого может способствовать прогрессированию неопластического процесса [Мелехова Н.Ю., 2006; Телетаева Г.М., 2007; Глухова Т.Н. и др., 2010].

Таблица 4

Уровни цитокинов в цервикальной слизи  у женщин

с папилломавирусной инфекцией, M m

Показа-тели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n =40	ЦИН  II n =38	ЦИН III n =38
ИФН-, пг/мл	927,81327,2	1515,57525,5	1155,3355,9	2403,61524,2 р*=0,02 pI-II =0,03	806,46255,66 pII-III =0,004
ИФН-, пг/мл	543,23116,1	1343,56521,8 р*=0,048	1238,76195,1 р*=0,007	1443,61315,4 р*=0,006	1007,4599,73 р*=0,008
ИЛ-1, пг/мл	2230,39629,2	7651,51945,2 р*=0,01	4663,31597,7	3498,22911,9	4869,61800,2
РАИЛ-1, пг/мл	5366,33776,1	4629,41143,1	6351,18979,5	5281,21144,0	7168,91353,3
ИЛ-2, пг/мл	196,9617,6	861,92384,64 р*=0,04	216,8630,6 pХЦ-I =0,04	988,87400,46 р*=0,003 pI-II =0,009	390,5790,31
ИЛ-4, пг/мл	92,1310,03	602,72186,50 р*=0,004	271,8561,43 р*=0,007	357,0388,30 р*=0,008	182,7949,96 pII-III =0,049
ИЛ-8, пг/мл	9737,25 1692,3	14402,02 3775,31	5693,33943,2 pХЦ-I =0,04	10451,14 2705,63	7986,34 3005,97
ИЛ-10, пг/мл	168,6720,84	376,60107,81	739,29266,95	732,50356,47	951,34167,72 р*=0,002
ФНО-, пг/мл	138,395,77	404,73126,05	187,3934,54	458,74108,75 р*=0,02	141,0310,66 pII-III =0,003
ИЛ10/ ФНО-, пг/мл	1,190,13	1,540,42	4,331,44	1,280,28 pI-II =0,02	7,461,59 р*=0,001 pII-III <0,001

У  больных с хроническим воспалительным процессом и ЦИН II установлены высокие уровни ИЛ-2, который не только стимулирует синтез других  продуцируемых Т-клетками цитокинов, в частности ИФН- и ФНО- [Телетаева Г.М., 2007],  что нашло отражение в изменении цитокинового профиля у больных исследуемых групп, но и может активировать Т-регуляторные клетки, которые обладают выраженным иммуносупрессивным действием, в том числе через ИЛ-4 и ИФН- [Чурина Е.Г. и др.,  2009].

Отличительными особенностями цитокинового профиля относительно контрольной группы при хроническом цервиците стало повышение ИЛ-1, который запускает комплекс местных защитных реакций, вовлекающий практически все типы клеток-эффекторов воспаления в элиминацию патогена и восстановление целостности поврежденной ткани [Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж.,  2008].  Активация хемотаксиса, продукции кислородных радикалов и фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов является составной частью иммуностимулирующего действия ИЛ-1 [Телетаева Г.М., 2007], что и было зарегистрировано у больных с хроническим цервицитом.

При ЦИН II характерным отличием от контрольной группы стало повышение уровней ИФН- и ФНО-.  Повышение локальной продукции  ФНО- у пациенток данной группы  может быть связано с активацией  воспалительной реакции при увеличении очага цитопатологических изменений и свидетельствовать о проявлении его проканцерогенной активности [Ашрафян Л.А. и др., 2009]. Однако гиперпродукция ИФН- и ФНО- может являться и компенсаторным механизмом на ранних этапах неопластической трансформации, оказывая антипролиферативное и апоптотическое действие посредством подавления экспрессии белков Е6/Е7 на транскрипционном уровне в ВПЧ-инфицированных клетках  [Кубанов А.А., 2005]. 

У больных с ЦИН III особенностью цитокинового профиля явилось достоверное повышение уровня ИЛ-10 в цервикальной слизи, хотя тенденция к увеличению его концентрации отмечалась уже при ЦИН I и II.  ИЛ-10, подавляя Т-клеточный иммунный ответ и функции нейтрофилов [Телетаева Г.М., 2007], способствует  стимуляции опухолевого роста и является неблагоприятным прогностическим фактором, свидетельствующим о прогрессировании мульстидайного процесса канцерогенеза [Bais A.G., 2005]. Повышение концентрации ИЛ-10 при повышенном уровне ИФН-  у больных с ЦИН III может быть связано с особенностями регуляции механизмов клеточной кооперации на начальных этапах опухолевой прогрессии [Pardo-Govea T. et al., 2005], и являться косвенным подтверждением активации иммуносупрессивных Т-регуляторных клеток.

Изменения цитокинового профиля при межгрупповом сравнительном анализе имели свои особенности.  У больных с  ЦИН I относительно изучаемых показателей  пациенток с хроническим цервицитом отмечалось снижение ИЛ-2 и ИЛ-8, что нашло отражение в  изменении функционального состояния нейтрофилов у пациенток данной группы. У больных с ЦИН II при сравнении с больными ЦИН  I установлено повышение ИЛ-2, который действуя как ростовой фактор для  В-лимфоцитов, повышает  синтез иммуноглобулинов, зарегистрированный у больных этой группы. Также  одним из механизмов действия ИЛ-2 является усиление генерации активных форм кислорода, что также было отмечено у пациенток с ЦИН II. 

У больных с ЦИН III выявлено понижение  уровней ИФН-, ИЛ-4  и ФНО-  в цервикальной слизи по сравнению с больными ЦИН  II.  Снижение уровней  ИФН- и ФНО-, биологическим эффектом которых при вирусиндуцированных заболеваниях является ингибиция репродукции  вирусов  и пролиферации опухолевых клеток, может быть  связано как с истощением противовирусных механизмов защиты [Ota K., 2010], так и с иммуносупрессивным действием онкобелков Е6/Е7 ВПЧ ВР [Молочков В.А., 2005;  Bottley G., 2008;  Beglin M., 2009]. Недостаточная выработка ИФН- и ФНО- поддерживает длительную персистенцию вируса и обусловливает опухолевую трансформацию эпителиальных клеток. К тому же, снижение регулятора специфических реакций ИЛ-4, свидетельствующее об угнетении Т-хелперной функции лимфоцитов, может способствовать  прогрессии неопластической трансформации эпителиоцитов. 

По данным Железниковой Г.Ф. (2009) информативным показателем течения и  исхода патологического процесса, обусловленного инфекционным агентом, является соотношение ИЛ-10/ФНО-,  прогрессирующий рост которого связан с нарастанием тяжести состояния. У пациенток с ЦИН II  соотношение ИЛ-10/ФНО- было ниже относительно больных с ЦИН I за счет повышения в этой группе уровня ФНО-.  Тогда как у больных с ЦИН III соотношение ИЛ-10/ФНО- в несколько раз превышало значение как контрольной группы, так  и пациенток с ЦИН II, что свидетельствует о нарушении баланса цитокинпродуцирующей активности Th1/ Th2 ответа в сторону последних. Превалирование иммунного ответа по гуморальному типу  создает благоприятные условия  для формирования неопластических процессов и играет значимую  роль в прогрессировании заболеваний, ассоциированных с вирусной инфекцией [Наследникова И.О. и др., 2007].

Таким образом, при патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, независимо от характера и глубины поражения  цервикального эпителия наблюдаются выраженные изменения показателей функционального состояния нейтрофилов,  гуморальных факторов и цитокинового профиля цервикальной слизи, которые имеют как однонаправленный характер, так и отличительные особенности в каждой группе больных, связанные с прогрессией заболевания.

По мере углубления цитопатологического процесса, обусловленного вирусной инфекцией, происходит включение гуморальных и клеточных звеньев системного иммунитета. Поэтому следующей задачей нашего исследования явилось изучение иммунологических факторов периферической крови у женщин с хроническим цервицитом и ЦИН I,  II,  III степени, ассоциированных с ПВИ.

Результаты, полученные при изучении клеточного состава периферической крови, выявили  снижение количества лейкоцитов  у больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и ЦИН II по отношению к контрольной группе (р=0,02, р=0,03 и р=0,01, соответственно). Однонаправленные изменения, выражающиеся в снижении абсолютного количества нейтрофилов, установлены в группах больных с хроническим воспалительным процессом шейки матки и ЦИН II (р=0,02 и р=0,01, соответственно),  а снижение абсолютного содержания лимфоцитов выявлено у больных с ЦИН I, II и III (р=0,03, р=0,04 и р=0,04, соответственно).  Снижение числа лимфоцитов указывает на истощение резерва основного звена противовирусной и противоопухолевой защиты у больных с цервикальной неоплазией и может являться следствием вирусиндуцированного апоптоза [Прилепская В.Н., 2009; Stanley М., 2006, 2010]. При сравнительном  анализе форменных элементов крови между изучаемыми группами больных установлено снижение относительного количества лимфоцитов (р=0,001)  и повышение относительного числа нейтрофилов (р=0,01) у больных с ЦИН I при сравнении с аналогичными показателями пациенток с хроническим цервицитом. У больных с ЦИН II по сравнению с больными ЦИН I отмечалось повышение относительного содержания лимфоцитов (р=0,01). 

Исследование поверхностных дифференцировочных маркеров лимфоцитов показало (табл.5), что у больных с хроническим цервицитом относительно контрольной группы достоверных отличий в субпопуляционном составе лимфоцитов установлено не было. Тогда как у больных с ЦИН I и II  установлены количественные изменения CD3+CD4+ и CD3-CD19+ в сторону снижения их абсолютных значений, что может являться следствием опосредованного иммуносупрессивного действия  онкобелков Е6/Е7 ВПЧ ВР и  указывает на недостаточную работу главной популяции клеток-эффекторов.

Выявленные изменения содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+19-) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+8+), являющихся отличительными характеристиками у больных с ЦИН I,  связаны как со снижением относительного содержания клеток, несущих эти рецепторы, так и с уменьшением абсолютного количества лимфоцитов  крови. Особенностью субпопуляционного состава лимфоцитов  у пациенток с ЦИН III, ассоциированной с ПВИ, относительно контрольных значений  стало снижение количества лимфоцитов, несущих на своей поверхности CD3+HLA-DR+ рецепторы,  что указывает на незначительный исходный уровень активированных Т-клеток.

Межгрупповой сравнительный анализ у больных с ЦИН I относительно пациенток с хроническим воспалительным процессом выявил снижение абсолютного содержания В-лимфоцитов, которое может быть обусловлено недостаточной работой пониженного количества Т-хелперов и  длительной антигенной стимуляцией [Мейл Д., 2007].  Повышение относительного и абсолютного количества CD3+8+ при пониженном содержании Т-хелперов отразилось  на снижении соотношения CD4+/ CD8+лимфоцитов у больных с ЦИН II относительно пациенток с ЦИН I.  Снижение соотношения CD4+/ CD8+, отражающее неэффективность клеточного иммунитета, свидетельствует о слабом пролиферативном ответе Т-клеток на ВПЧ ВР.  Высокий  уровень лимфоцитов, несущих CD3+8+ рецепторы, с одной стороны может обеспечить реализацию их цитотоксической функции,  с другой стороны - способствовать  формированию иммуносупрессивной среды, выступая в роли клеток-супрессоров. 

Таблица 5

Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, M m

Показатели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n = 40	ЦИН  II n = 38	ЦИН III n = 38
Количество лимфоцитов 109 / л	3196,5378,0	2415,0226,5	1947,5133,4 р*=0,03	2146,8132,6 р*=0,04	2161,5163,2 р*=0,04
СD3+19-, %	76,261,81	75,051,88	75,572,26	75,571,74	76,431,18
СD3+19-, 109 / л	2488,0320,7	1823,2201,8	1477,8120,8 р*=0,03	1630,2118,9	1632,699,39
СD3+4+, %	46,422,38	46, 381,67	49,071,65	42,912,37	48,222,35
СD3+4+, 109 / л	1452,1171,6	1120,8119,5	947,8369,75 р*=0,049	909,8660,54 р*=0,02	1043,090,35
СD3+8+, %	25,782,19	22,741,70	19,620,96 р*=0,03	28,561,93 pI-II =0,001	25,252,02
СD3+8+, 109 / л	897,15154,7	575,7795,80	393,1740,74 р*=0,04	624,4365,08 pI-II =0,04	535,6744,85
СD4+/СD8+,  отн.	2,070,30	2,210,20	2,580,18	1,640,19 pI-II =0,007	2,080,23
СD4+/СD8+, 109 / л	2,090,31	2,220,24	2,620,21	1,740,21 pI-II =0,02	2,180,27
СD3+16+56+, %	2,620,60	3,410,48	2,180,46	4,671,29	1,980,47 pII-III =0,04
СD3+16+56+, 109 / л	84,2319,48	82,8514,04	45,8310,04	104,2927,15	42,8310,45
СD3-16+56+,  %	9,531,06	8,871,69	10,502,56	10,210,90	9,381,26
СD3-16+56+, 109 / л	305,1548,50	209,8539,12	208,3346,59	227,0032,87	212,0037,40
СD3-19+, %	9,920,82	11,500,85	9,370,22	9,270,82	11,731,10
СD3-19+, 109 / л	290,3127,86	275,0028,40	181,5012,22 р*=0,007 pХЦ-I =0,03	193,5715,59 р*=0,01	261,0035,41
СD3+25+, %	2,260,37	3,470,61	2,670,32	2,600,27	1,970,43
СD3+25+, 109 / л	70,6214,55	81,6214,07	53,678,26	57,868,73	47,3313,22
CD3+HLA-DR+, %	1,760,35	2,760,84	1,300,25	2,070,47	0,620,16 р*=0,004 pII-III =0,01
CD3+HLA-DR+, 109 / л	49,088,90	52,4616,47	23,173,36	47,4311,69	14,504,95 р*=0,001 pII-III =0,02

У больных с ЦИН III при сравнении  с ЦИН II установлено снижение CD3+HLA-DR+ клеток и относительного количества СD3+16+56+ лимфоцитов.  Снижение количества Т-NK клеток,  ответственных за противовирусный и противоопухолевый ответ,  приводит к утяжелению течения вирусных инфекций  и может способствовать развитию вирусиндуцированных онкологических заболеваний [Нестерова И.В., 2005;  Кишкун А. А., 2009; Ярилин А.А.,  2009], что нашло подтверждение в полученных нами данных.

При изучении показателей функциональной активности нейтрофилов в каждой группе больных относительно контрольных значений выявлены отличительные особенности (табл.6).

Таблица 6

Показатели функциональной активности нейтрофилов  в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, M m

Показатели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n = 40	ЦИН  II n = 38	ЦИН III n = 38
изосомальная активность нейтрофилов, у.е.	274,5610,46	286,007,01	302,508,49 р*=0,02	286,008,60	258,867,05 pII-III =0,03
НСТЦтест спонтанный, %	30,543,64	19,311,97 р*=0,02	28,884,13 pХЦ-I =0,04	21,632,31	29,863,58
НСТЦтест спонтанный, у.е.	0,500,06	0,310,05 р*=0,03	0,500,09	0,400,07	0,460,06
НСТЦтест индуцированный, %	32,082,54	30,542,08	35,503,38	24,881,92 pI-II =0,048	42,004,17 pII-III =0,001
НСТЦтест индуцированный, у.е.	0,540,06	0,500,04	0,550,05	0,360,03 р*=0,03 pI-II =0,008	0,720,09 pII-III <0,001
Функциональный резерв нейтрофилов, у.е.	1,290,14	1,720,14 р*=0,04	1,500,17	1,320,21	1,830,23 р*=0,046
Активность фагоцитоза нейтрофилов, %	44,623,56	53,852,56 р*=0,03	47,632,88	46,883,28	48,572,20
Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у.е.	1,160,17	1,510,19	1,340,12	1,080,14	1,690,15 р*=0,03 pII-III =0,005
Фагоцитарное число, у.е.	2,550,20	2,670,21	4,661,21	2,210,18 pI-II =0,001	3,570,37 pII-III =0,002

У пациенток с хроническим цервицитом установлено снижение активности и интенсивности спонтанного НСТ-теста на фоне повышения активности фагоцитарных реакций;  у  больных  с ЦИН I - повышение лизосомальной активности, с ЦИН  II - снижение интенсивности индуцированного НСТ-теста;  с ЦИН III - повышение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов. 

Межгрупповой сравнительный анализ показал повышение спонтанной НСТ-редуцирующей активности у больных с ЦИН I; снижение фагоцитарного числа и показателей индуцированного НСТ-теста у больных с ЦИН II;  повышение интенсивности фагоцитоза, фагоцитарного числа, индуцированного НСТ-теста и снижение лизосомальной активности нейтрофилов у больных с ЦИН III.  Изменения функциональной активности нейтрофилов периферической крови, характеризующиеся нарушением фагоцитарных реакций, кислородзависимой и кислороднезависимой  биоцидности,  свидетельствуют о вовлечении их  в развитие и прогрессирование патологического процесса шейки матки, ассоциированного с ПВИ.

При анализе факторов гуморального звена иммунитета  у больных с хроническим цервицитом,  ЦИН I и ЦИН III по отношению к контрольным значениям отмечалось повышение концентрации в сыворотке крови Ig M (табл.7). Установленный нами факт преимущественного синтеза  Ig M  у пациенток, инфицированных ВПЧ ВР, согласуется с данными других авторов и может служить признаком нарушения регуляторной функции Т-хелперов [Семенов Д.М., 2008]. Рост количества  Ig A наблюдался в группах больных с хроническим цервицитом и ЦИН III, а снижение С3 компонента комплемента в группе больных с ЦИН II и  III при сравнении с контрольными значениями. Снижение концентрации Ig G, важнейшего иммуноглобулина, определяющего завершенность и эффективность иммунного ответа, установлено у больных с хроническим цервицитом по отношению к контрольной группе.

  При межгрупповом сравнении гуморальных факторов периферической крови установлено повышение концентрации Ig G у больных с ЦИН I относительно пациенток с  хроническим цервицитом.  У больных с ЦИН  II по сравнению с  ЦИН I отмечалось снижение ЦИК и С3 компонента комплемента. ЦИН III сопровождалось повышеными концентрациями  Ig A,  M и  G  при сравнении с аналогичными показателями больных с ЦИН II.

Einstein M.H. (2008) предположил, что повышенная выработка  Ig G может являться ранним индикатором прогрессии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III), ассоциированных с высокоонкогенными типами ВПЧ.  Полученные нами результаты согласуются с этим предположением, поскольку мы установили повышение содержания Ig G  у пациенток с ЦИН I и дальнейшее его прогрессирующее увеличение в крови при  утяжелении диспластического процесса, ассоциированного с ПВИ.

Таблица 7

Показатели гуморальных факторов иммунитета  в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, M m

Показатели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n =40	ЦИН  II n =38	ЦИН III n =38
ЦИК, у.е	91,0812,28	84,159,95	94,007,84	66,006,63 pI-II =0,04	80,176,15
СН 50, у.е.	56,081,55	56,231,23	56,251,30	56,941,15	56,671,30
Ig А, г/л	1,770,25	2,580,34 р*=0,03	2,070,19	1,880,18	2,630,18 р*=0,005 pII-III =0,001
Ig М, г/л	1,480,32	2,880,44 р*=0,004	2,410,32 р*=0,006	1,900,29	5,141,73 р*=0,002 pII-III =0,02
Ig G, г/л	17,692,63	8,981,43 р*=0,01	13,091,07 pХЦ-I =0,009	13,390,86	14,920,68 pII-III =0,01
С3, г/л	1,830,33	1,110,09	1,190,10	0,790,08 р*=0,01 pI-II =0,008	0,880,05 р*=0,02
С5, г/л	0,170,03	0,190,09	0,110,02	0,220,09	0,090,005

Изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета находят своё отражение и подтверждаются сдвигами в цитокиновом профиле периферической крови у женщин с цервикальной патологией, ассоциированной с ПВИ (табл.8).  В группах больных с хроническим цервицитом и ЦИН II, III при сравнении с группой контроля определялся повышенный уровень ИЛ-8, который, являясь основным хемокином, участвующим в процессах активации, хемотаксиса и миграции нейтрофильных лейкоцитов,  играет важную роль в инициации и поддержании патологического процесса [Рязанцева Н.Ф., 2006].

Активация клеток  и усиление продукции провоспалительных цитокинов является необходимой в начальных фазах воспаления, однако становится проблемной, если степень активации перестает быть адекватной, когда первоначально защитный механизм перерастает в патологический [Лысенко О.В., 2006].  Подтверждением этого в  нашем исследовании стало повышение уровней ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-10 и  ФНО- относительно контрольной группы, которое  наблюдалось как у больных с хроническим цервицитом, так  и при ЦИН II. При этом, необходимо отметить, что гиперпродукция  ФНО- является одним из основных механизмов  активации инфекционного процесса при его переходе из латентного состояния в фазу клинических проявлений и может свидетельствовать о прогрессировании заболевания [Зима А.П., 2007].  Только у больных с ЦИН I изменений в цитокиновом профиле периферической крови относительно контрольной группы зарегистрировано не было.

Таблица 8

Уровни цитокинов в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, M m

Показатели	Группа контроля n = 40	Больные
		Хронический цервицит n = 40	ЦИН I n =40	ЦИН  II n =38	ЦИН III n =38
ИФН-, пг/мл	14,884,06	10,911,25	11,760,97	18,75,33	18,044,84
ИФН-, пг/мл	21,110,62	23,550,97 р*=0,03	21,931,15	23,670,46 р*=0,02	20,640,99 pII-III =0,008
ИЛ-1, пг/мл	4,930,47	6,330,56	4,720,29 pХЦ-I =0,02	5,060,21	5,550,19
РАИЛ-1, пг/мл	339,6559,55	319,0441,77	245,6042,32	518,24113,1 pI-II =0,04	658,64104,38 pII-III =0,008
ИЛ-2, пг/мл	4,740,91	19,834,32 р*<0,001	7,242,15 pХЦ-I =0,03	10,741,07 р*=0,002 pI-II =0,04	5,791,19 pII-III =0,01
ИЛ-4, пг/мл	1,740,25	2,200,38	1,020,17 pХЦ-I =0,04	1,420,09	1,210,10
ИЛ-8, пг/мл	5,371,09	93,6024,29 р*<0,001	5,810,40 pХЦ-I =0,001	24,314,99 р*=0,008 pI-II =0,01	55,5817,30 р*=0,004
ИЛ-10, пг/мл	4,770,48	10,641,99 р*=0,003	6,260,69 pХЦ-I =0,008	7,860,37 р*<0,001 pI-II =0,049	5,321,02 pII-III =0,001
ФНО-, пг/мл	1,100,10	2,550,32 р*=0,001	1,420,18 pХЦ-I =0,01	5,321,29 р*<0,001 pI-II =0,002	1,190,11 pII-III =0,001
ИЛ10/ ФНО-, пг/мл	5,060,89	3,540,16	4,470,45	3,660,39	4,620,75

При сравнительном анализе уровней цитокинов между изучаемыми группами больных установлено снижение  уровней как про-, так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-) у больных с ЦИН I относительно пациенток с хроническим цервицитом. Выявленные изменения  цитокинового профиля соотносятся  с недостаточной активностью лимфоцитарного звена,  нарушением функционального профиля нейтрофилов  и  неэффективной работой гуморальных факторов  иммунной системы, установленных в данной группе больных, что, в свою очередь, поддерживает  персистенцию высокоонкогенных типов ВПЧ и инициирует дальнейшую прогрессию заболевания. 

При ЦИН II уровень РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-  в периферической крови возрастал относительно больных с ЦИН I, что свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой сети и, согласуется с данными ряда авторов,  которые наблюдали генерализованную активацию клеток иммунной системы при персистирующих инфекционных и онкологических заболеваниях [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2006].  ИЛ-4, ИЛ-10 и ФНО-  в условиях вирусной инфекции как напрямую, так и опосредованно могут выполнять функции супрессорных факторов,  обуславливая истощение и  дисрегуляцию иммунной системы, и тем самым создавать благоприятные условия для прогрессии заболевания.

У пациенток с ЦИН III относительно больных с ЦИН II установлено снижение уровней  ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-10, ФНО-  при увеличении концентрации РАИЛ-1.  Дефицит ФНО-, который зарегистрирован не только в крови, но и в цервикальной слизи у пациенток данной группы,  по нашему мнению,  является ключевым событием в прогрессии от ЦИН II до ЦИН III.  Секреция макрофагами ФНО-,  который подавляет большинство вирусных транскриптов,  является одним из иммунных механизмов контроля экспрессии вирусных белков в пролиферирующих ВПЧ-инфицированных клетках. На поздних стадиях прогрессии потеря этого транскрипционного контроля  сопровождается высоким уровнем экспрессии онкобелков Е6/Е7 и  клинически соответствует развитию  тяжелых поражений плоскоклеточного эпителия [Г. цур Хаузен, 2008], что нашло подтверждение в нашей работе. В то же время, прогрессирующее увеличение противовоспалительного цитокина - РАИЛ-1  у больных с ЦИН II и III, на наш взгляд, имеет компенсаторный характер. Вероятно, высокие концентрации этого медиатора  блокируют действие эндогенного ИЛ-1, который может выступать в роли ростового фактора для трансформированных в тканях клеток [Симбирцев А.С., 2008], а также осуществляют блокаду  Toll-подобных рецепторов, тем самым ограничивая гиперактивацию и контакт нейтрофилов с окружающей средой. 

Нарушения иммунного статуса  играют важную, но не единственную роль в исходе течения ПВИ. В качестве одного из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание, рассматривается высокий уровень вирусной нагрузки, хотя ее прогностическая ценность однозначно не определена. На основании данных мировой литературы установлены  и валидизированы пороговые значения концентрации ВПЧ: 3 логарифма геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека (3 lg на 105  клеток)  - порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека (5 lg на 105 клеток) - порог прогрессии [Куевда Д.А.  и др., 2006].

Исследование вирусной нагрузки показало, что у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I концентрация ВПЧ ВР превышала порог прогрессии  (5,320,56 и 5,790,25 lg ВПЧ на 105 клеток, соответственно), однако достоверных отличий по сравнению с аналогичным показателем женщин без цервикальной патологии зарегистрировано не было.  Особо настораживают высокие показатели вирусной нагрузки у больных с ЦИН I, так как Song S. et al. (2006) показали, что при легкой степени дисплазии  с повышенной количественной нагрузкой прогрессия происходит в два раза чаще, чем у пациенток с низкими концентрациями или отсутствием ВПЧ ВР.

По мере углубления морфологических изменений,  средний показатель вирусной нагрузки снижался, и у больных с ЦИН II и III определялся в пределах верхней границы значимой  нагрузки (4,80,33 и 4,90,2 lg ВПЧ на 105 клеток, соответственно). При этом концентрация вирусной ДНК у больных с ЦИН  II была достоверно ниже, чем у больных с ЦИН I (p=0,02) с сохранением данной тенденции у больных с ЦИН III. По нашему мнению, одной из причин снижения вирусной нагрузки может являться повышенная  экспрессия онкогенов Е6/Е7 в результате ускользания вируса от вне- и внутриклеточных механизмов контроля, направленных на подавление экспрессии вирусных онкобелков в инфицированных пролиферирующих тканях. Данное предположение согласуется с исследованиями, проведенными  Куевда Д.А. и др. (2010), в которых была показана обратная взаимосвязь между экспрессией  Е7 и  концентрацией ВПЧ ВР у больных с ВПЧ-ассоциированным РШМ.

Анализ распределения вирусной нагрузки у пациенток с цервикальной патологией показал, что концентрация вируса  менее 3 lg на 105 клеток человека определялась только у пациенток с хроническим цервицитом в 18,2% наблюдений. У пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки и ЦИН I в большем проценте случаев преобладала повышенная нагрузка (54,5% и 68,8%, соответственно),  а при ЦИН II и  III - значимая вирусная нагрузка (57,1% и 55,3%, соответственно), что отразилось на среднем показателе концентрации ВПЧ ВР в каждой группе больных. 

Антигенная нагрузка  может оказывать влияние  на способность иммунной системы контролировать инфекционный процесс или способствовать хроническому, а в некоторых случаях и прогрессирующему течению  заболевания [Мейл Д., 2007; Sallie R., 2005]. В связи с чем,  значительный интерес представляет изучение корреляционных связей вирусной нагрузки с показателями местного и системного иммунитета у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III степени. 

В  результате корреляционного анализа установлено, что у женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки присутствовали только  положительные связи вирусной нагрузки с  показателями функциональной активности нейтрофилов цервикальной слизи и периферической крови. Цитотоксический потенциал, представленный активными формами кислорода,  нейтрофилы используют для элиминации антигенов, чужеродных и собственных трансформированных клеток [Геринг Т.П. и др., 2010; Нестерова И.В. и др., 2010].  Но, как показали результаты проведенного анализа связи вирусной нагрузки с показателями спонтанного и индуцированного НСТ-теста нейтрофилов цервикальной слизи, зарегистрированные в группе контроля, не сохранялись у пациенток с цервикальной патологией. Тогда как положительная связь с лизосомальной активностью нейтрофилов крови,  исчезающая при хроническом цервиците,  появлялась вновь у больных с ЦИН I  и III, но уже отрицательного характера.

У пациенток с хроническим цервицитом отсутствовали  корреляционные связи между вирусной нагрузкой и показателями местного иммунитета, но  регистрировались взаимосвязи положительного характера с количеством лимфоцитов,  СD3-16+56+ клетками и интенсивностью индуцированного НСТ-теста нейтрофилов периферической крови. Таким образом, повышение вирусной нагрузки у пациенток с хроническим цервицитом контролируется работой механизмов врожденного иммунитета при помощи NK-клеток и полиморфноядерных лейкоцитов, вероятно обеспечивающих как напрямую, так и опосредованно через цитокины,  сдерживание активной репликации вируса. 

Наибольшее количество корреляционных взаимосвязей c преобладанием отрицательных наблюдалось в группе больных с ЦИН I, что отражает высокую степень функционального напряжения иммунной системы в ответ на повышенную дозу антигена при данной патологии. Взаимосвязи положительного характера установлены между вирусной нагрузкой и показателями функциональной активности нейтрофилов,  Ig M и G периферической крови.  Интерес представляют отрицательные связи вирусной нагрузки с количеством лейкоцитов и ИЛ-1 цервикальной слизи, с  показателями форменных элементов,  количеством CD3+4+, CD3+8+, CD3-19+, CD3+16+56+ лимофцитов,  ЦИК и Ig A периферической крови. Появление отрицательных взаимосвязей вирусной нагрузки с лейкоцитами и ИЛ-1 цервикальной слизи, вероятнее всего связанное с блокадой Toll-подобных рецепторов,  может негативно отразиться  на функциональном профиле как нейтрофилов, так и Т- и В-лимфоцитов, инфильтрирующих ткани. Несостоятельность местных защитных реакций, обусловленная дефицитом ИЛ-1, может привести к неэффективной активации адаптивного противовирусного ответа на системном уровне.  По-нашему мнению, выявленные отрицательные взаимосвязи вирусной нагрузки с  показателями Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов, T-NK клеток и  В-лимфоцитов крови являются этому подтверждением. Возможно, полученные результаты отражают патогенетический механизм развития ЦИН I на фоне активной репликации вируса.

У больных с ЦИН II происходило снижение количества взаимосвязей относительно пациенток с ЦИН I с образованием новых, в основном отрицательных связей вирусной нагрузки  с ИФН-,  ИФН-, РАИЛ-1 и  ИЛ-2 цервикальной слизи, а также с количеством клеток крови, несущих CD3+19-, CD3+HLA-DR+ и CD3+25+ рецепторы. Таким образом, при повышении концентрации вирусной ДНК в этой группе больных  иммунная система реагировала падением  уровней интерферонов, РАИЛ-1 и ИЛ-2 цервикальной слизи, которое может быть обусловлено блокадой интерферонсигнальных путей, торможением созревания антигенпредставляющих клеток и угнетением экспрессии МНС  онкобелком Е7 ВПЧ ВР. Результатом нарушения выработки интерферонов и цитокинов на местном уровне может стать недостаточная активация Т-клеточного звена иммунитета, что нашло отражение в зарегистрированных нами отрицательных взаимосвязях вирусной нагрузки с Т-лимфоцитами,  маркерами ранней и поздней активации.  В то же время, рост вирусной нагрузки у больных с ЦИН II ассоциирован с увеличением количества жизнеспособных нейтрофилов и концентрацией sIg А цервикальной слизи, содержанием нейтрофилов  и количеством В-лимфоцитов периферической крови. Из полученных данных следует, что несостоятельность иммунной системы у пациенток с ЦИН II при повышении антигенной нагрузки выражается в нарушении локальной продукции цитокинов и низкой активности Т-лимфоцитарного иммунного ответа.

У пациенток  с ЦИН III  относительно пациенток с ЦИН II сохранялись взаимосвязи вирусной нагрузки с CD3+19- и CD3+HLA-DR+ лимфоцитами, но изменяли свою направленность на положительный знак. Также у пациенток данной группы рост вирусной нагрузки сопровождался притоком лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, увеличением числа CD3+4+ лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+, но  снижением экспрессии CD3+8+  клеток и угнетением фагоцитарной реакцией нейтрофилов крови. Появление положительных корреляционных связей уровня вирусной нагрузки  с содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов и CD3+HLA-DR+ клеток может быть связано с процессами вторичной активации иммунной системы при тяжелых ВПЧ-индуцированных поражениях цервикального эпителия, сопровождающихся гиперэкспрессией  онкопротеинов Е6/Е7. 

Полученные результаты корреляционного анализа  также показали, что у больных с ЦИН I и III в корреляционных связях с вирусной нагрузкой задействованы основные эффекторы  противовирусного иммунитета - Т-цитотоксические лимфоциты, снижение которых  при высоких концентрациях вируса является неблагоприятным признаком и ассоциируется  с прогрессией заболевания [Новиков Д.К., 2009; Sallie R., 2005].

Таким образом, изменение характера и направленности взаимосвязей между концентрацией ВПЧ ВР и параметрами иммунной системы и/или появление новых, нехарактерных для предыдущей группы, указывает на дезорганизацию иммунной системы и ее функциональную несостоятельность в ответ на антигенную нагрузку, что создает благоприятные условия для развития диспластического процесса и дальнейшей его прогрессии.

Учитывая важность ранней диагностики и профилактики  РШМ, мы предположили, что выявленные в ходе проведенного исследования иммунологические показатели, по которым статистически значимо различались исследуемые группы больных, могут быть использованы в качестве маркеров прогрессии  цервикальных неоплазий, ассоциированных с ВПЧ ВР. Для решения этой задачи были применены два статистических метода: ROC-анализ и бинарная логистическая  регрессия.

Техника ROC-анализа заключается в расчёте чувствительности и специфичности диагностики во всём диапазоне значений одного показателя, используемого в качестве предиктора. Такими предикторами являются:  для прогноза развития ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки - абсолютное количество СD3+4+ (х109/л) крови меньше  1375х109/л; для прогноза развития  ЦИН I  у пациенток с хроническим цервицитом - активность фагоцитоза нейтрофилов слизи (%) меньше  52%;  для прогноза развития ЦИН II  у пациенток с ЦИН I -  относительное количество СD3+8+ (%) крови больше 22,2%; для прогноза развития ЦИН III у пациенток с ЦИН II - уровень ФНО- крови (пг/мл) меньше 1,762 пг/мл.

Важным преимуществом ROC-анализа перед другими методами является его наглядность и возможность получения единственного значения предиктора, которое можно рекомендовать в качестве порогового. Вместе с тем, в него невозможно включить сразу несколько показателей, что снижает эффективность диагностики и её надёжность. Поэтому в качестве метода, позволяющего учитывать несколько показателей,  использовалась бинарная логистическая регрессия.

Для всех четырех интересующих переходов одного заболевания в другое полученные модели содержали по два показателя, для каждого из которых приводится коэффициент регрессии. Для  прогноза развития ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки  такими показателями стали:  количество СD3+4+ (х109/л) и лизосомальная активность нейтрофилов крови (у.е.).  Полученная модель является статистически значимой  (18,76; Р<0,0001) и в 100 % случаев прогнозирует развитие ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки.

Для прогноза развития  ЦИН I  у пациенток с хроническим цервицитом показателями, вошедшими в модель, стали активность фагоцитоза нейтрофилов слизи (%) и количество СD3-19+ (х109/л) крови. Полученная модель является статистически значимой  (19,22; Р=0,0001) и в 80 % случаев прогнозирует развитие ЦИН I у пациенток с хроническим цервицитом.

Для прогноза развития ЦИН II  у пациенток с ЦИН I в модель вошли следующие показатели: количество СD3+8+ (%) периферической крови  и  уровень ФНО- крови (пг/мл).  Полученная модель является статистически значимой  (15,71; Р=0,0004) и в 85,7 %случаев прогнозирует развитие ЦИН II у больных с ЦИН I.

Для прогноза развития ЦИН III у пациенток с ЦИН II показателями, вошедшими в модель, стали уровень ИФН- слизи (пг/мл) и ФНО- крови (пг/мл) Полученная модель является статистически значимой  (20,69; Р<0,0001) и в 100 % случаев прогнозирует развитие ЦИН III  у больных с ЦИН II.

Зная коэффициенты регрессии, рассчитывается Логит (Р) и далее - само значение Р:

[1]

где P - вероятность отнесения пациента к группе риска,  ai - коэффициенты регрессии, Xi - значения вошедших в модель показателей.

[2]

где e  - константна, равная 2,718281828

Применение данных уравнений подразумевает формальную подстановку значений иммунологических показателей, полученных при обследовании каждой пациентки, и вычисление значения вероятности отнесения ее к группе риска. Если Р<0,5, то у пациентки отсутствует риск,  если P0,5, то у пациентки присутствует риск прогрессии заболевания.

Таким образом, ключевым моментом, определяющим исход заболевания шейки матки, ассоциированного с ПВИ, является дисбаланс межклеточной кооперации, в первую очередь, локальных факторов иммунитета, механизм регуляции которых тесно связан  с продукцией цитокинов. Нарушение выработки про- и противовоспалительных медиаторов на местном уровне, опосредованное компонентами вируса, хроническим воспалительным процессом и увеличением очага цитопатологических изменений, сопровождается неэффективной активацией адаптивного иммунного ответа, что  приводит к прогрессированию инфекции до интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III). 

С практической точки зрения,  установленные в результате проведенных исследований,  молекулярно-биологические характеристики вируса и иммунологические маркеры позволяют дифференцированно подходить к тактике ведения женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки, индивидуально прогнозировать развитие цервикальных неоплазий и повысить эффективность лечебных мероприятий, что своевременно будет способствовать ранней профилактики РШМ. 

ВЫВОДЫ

1. Вирусы папилломы человека  высокого риска (16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59)  идентифицируются  у  43,9 % женщин, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области,  с преобладанием 16, 31 и 51 типов. Инфицирование одним генотипом вируса папилломы человека  высокого риска установлено в  60,6%  случаев. 
2. Вирусы папилломы человека высокого риска обнаруживаются в цервикальном канале 61% женщин с патологией шейки матки, а именно:  у  58,8%  пациенток  с остроконечными кондиломами шейки матки, у 53%  - с хроническим цервицитом,  у 27,2%  -  с лейкоплакией шейки матки,  у 56,5%  - с  цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I степени,  у  92,8%  -  с  цервикальной интраэпителиальной неоплазией  II степени, у 77,1%  - с цервикальной интраэпителиальной неоплазией  III степени,  у  65,8%  - с раком шейки матки 1-3 стадии.  У  44,8% женщин  без клинико-морфологических изменений на шейке матки  и иной гинекологической патологии  установлено инфицирование вирусом папилломы человека  высокого риска.
3. У больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I, II, III степени наиболее распространенным является вирус папилломы человека 16 типа. На втором месте по частоте встречаемости у больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I степени  определяется 31 тип,  у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II и III степени  -  33 тип вируса папилломы человека.  Частота выявления 16 и 33 типов возрастает по мере увеличения степени тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
4. У пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, установлены однонаправленные изменения факторов местного иммунитета: повышение активности лизосомальных ферментов нейтрофилов и уровня ИФН- цервикальной слизи. 
5. Для больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией,  по сравнению с женщинами без патологии шейки матки  характерно повышение активности фагоцитоза нейтрофилов и уровня ИЛ-1 в цервикальной слизи. Показатели системного иммунитета отличает повышение активности фагоцитоза нейтрофилов, снижение показателей спонтанного НСТ-теста и концентрации Ig G.
6. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, относительно  пациенток с хроническим цервицитом изменения иммунологических показателей характеризуются  снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, повышением sIg A, падением уровней ИЛ-2 и ИЛ-8 в цервикальной слизи;  снижением содержания лимфоцитов и количества CD3-19+ клеток,  повышением активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов при увеличении их количества и росте концентрации  Ig G,  падением уровней ИЛ-1, ИЛ-2,  ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО- в периферической крови.
7. У больных с  цервикальной интраэпителиальной неоплазией  II степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией,  по сравнению с изучаемыми показателями больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I степени  установлено  повышение показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, концентрации Ig G и  уровней ИФН-, ИЛ-2 в цервикальной слизи;  снижение соотношения CD4+/CD8+ при повышенном  содержании CD3+CD8+ клеток и лимфоцитов, снижение показателей индуцированного НСТ-теста,  фагоцитарного числа нейтрофилов,  ЦИК и С3 компонента комплемента, рост уровней РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО- в периферической крови.
8. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией  III степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, относительно пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией  II степени зарегистрировано снижение показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности  и  количества жизнеспособных нейтрофилов, уровней ИФН-, ИЛ-4, ФНО- в системе локальной защиты; снижение числа лимфоцитов, несущих CD3+CD16+56+  и CD3+HLA-DR+ рецепторы,  лизосомальной активности нейтрофилов, уровней  ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-10 и  ФНО-, повышение показателей  индуцированного НСТ-теста, интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов, концентрации Ig  A, M, G, уровня РАИЛ-1 в  системном иммунитете.
9. У больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией  I степени показатели вирусной нагрузки составляют  5,320,56 и 5,790,25 lg ВПЧ на 105 клеток человека, соответственно, что превышает порог прогрессии. По мере углубления морфологических изменений вирусная нагрузка снижается, и у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II и III степени определяется на уровне 4,80,33 и 4,90,2 lg ВПЧ на 105 клеток человека, соответственно.  Установлены корреляционные связи между концентрацией вируса папилломы человека высокого риска и иммунологическими показателями цервикальной слизи и периферической крови, количество, характер и направленность которых изменяются в зависимости от тяжести патологического процесса шейки матки.
10. При помощи  ROC-анализа и бинарной логистической регрессии определены иммунологические маркеры, позволяющие с высокой точностью  определить риск прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам, у которых в цервикальном канале идентифицирована ДНК вируса папилломы человека высокого риска  (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы),  рекомендуется определение концентрации вируса папилломы человека высокого риска (вирусная нагрузка) методом ПЦР. 
2. Женщинам с папилломавирусной инфекцией при вирусной нагрузке более 3 lg ВПЧ на 105 клеток человека  рекомендуется  проведение иммунологического обследования, включающего следующие  показатели: в  цервикальной слизи -  активность фагоцитоза нейтрофилов (%) и ИФН- (пг/мл);  в периферической крови -  лизосомальная активность нейтрофилов (у.е.),  количество СD3+4+ (х109/л), СD3+8+ (%), СD3-19+ (х109/л) и уровень ФНО- крови (пг/мл).
3. С учетом полученных результатов иммунологического обследования  рекомендуется сформировать  группы пациенток высокого риска прогрессии  цервикальных интраэпителиальных неоплазий I, II, III (табл.9).  Применение данных формул подразумевает формальную подстановку значений иммунологических показателей и вычисление значения вероятности отнесения пациентки к группе риска. Если Р<0,5 -  у пациентки отсутствует риск прогрессии заболевания,  если P0,5 - у пациентки присутствует риск прогрессии заболевания.

Таблица 9

Определение риска прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I, II, III у женщин с папилломавирусной инфекцией

Прогноз развития	Материал	Показатели	Модель
ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки Ц ЦИН I	периферическая кровь	изосомальная активность нейтрофилов (ЛА нф), у.е.	огит (Р) = - 6,1852 + 0,05835 ЛА нф крови + (-0,01062) СD3+4+ крови;
		СD3+4+, 109 / л
Хронический цервицит Ц ЦИН I	цервикальная слизь	активность фагоцитоза нейтрофилов (АФ нф), %	1)  Логит (Р) = 21,8200 + (-0,2973) АФ нф слизи + (-0,03757) СD3-19+ крови;
	периферическая кровь	СD3-19+, 109 / л
ЦИН I Ц ЦИН II	периферическая кровь	СD3+8+, %	1) Логит (Р) = - 9,646 + 0,3798 СD3+8+ крови + 0,6303 ФНО- крови;
		ФНО-,  пг/мл
ЦИН II Ц ЦИН III	цервикальная слизь	ИФН Ц, пг/мл	1) Логит (Р) = 6,3552 + (-0,0007052) ИФН- слизи + (-3,4158) ФНО- крови;
	периферическая кровь	ФНО-, пг/мл

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамовских, О.С. Частота выявления ВПЧ 16/18 типов у женщин с патологическими процессами шейки матки методом ПЦР/ О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф.Телешева, И.Ю. Орнер // Современные проблемы диагностики и лечения дисбактериозов: материалы конф., посвящ. 10-летию НП - диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧеГМА и 60-летию ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ. - Челябинск, 2004. - С.3-4.
2. Телешева, Л.Ф. Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ у сотрудников предприятия газовой промышленности Челябинской области/ Л.Ф.Телешева, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина, Н.А. Луговская // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конф., посвящ. 25-летию ЦНИЛ ЧеГМА. - Челябинск, 2006. - С. 169-171.
3. Телешева, Л.Ф. Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов у женщин с папилломавирусной инфекцией, работающих на промышленном предприятии Челябинской области / Л.Ф.Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина //1-ый Российско-Чешский медицинский форум: сб.материалов. - Челябинск, 2006. - С.179-181.
4. Абрамовских, О.С. Анализ частоты выявления ВПЧ у женщин с предраком и раком шейки матки, проживающих в Челябинской области / О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, Л.Ф.Телешева, К.В. Никушкина, М.А. Беренда // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского. - М.: Универ. Книга, Паис, 2007. - Т.3. - С.75-76.
5. Бойко, И.В. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией/ И.В. Бойко, О.С. Абрамовских, А.Н. Ахматова // Урал. мед. журн. Ц 2008. Ц №2. Ц С.20-23.
6. Телешева, Л.Ф. Активность противоопухолевого иммунитета у женщин с предраком и раком шейки матки, ассоциированным с вирусом папилломы человека, в Челябинской области / Л.Ф.Телешева, И.Л. Батурина,  И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских // Мед. иммунология. Ц2009. Ц Т.11, №4-5. Ц С. 438-439.
7. Беренда, М.А.  Выявление ВПЧ ВКР у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, проживающих в Челябинской области / М.А. Беренда, О.С. Абрамовских, А.Н.Ахматова, Л.Ф.Телешева, К.В. Никушкина // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2009. - С.16-18.
8. Телешева, Л.Ф. Изменение апоптической активности СД95+ клеток у женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией/ Л.Ф.Телешева, И.Л. Батурина,  И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских // X Международный конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб.тр. - Казань, 2009. - С.210.
9. етяева, О.И. Иммунологические особенности персистирующей папилломавирусной инфекции шейки матки / О.И. Летяева, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, М.А. Беренда // Вестн. Урал. мед. акад. науки.  Ц 2009. Ц №2/1. Ц С.119-120.
10. Савочкина,  А.Ю. Иммунологические показатели в диагностике воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин /  А.Ю. Савочкина, Ю.С. Андреева, И.И. Долгушин, Л.Ф. Телешева, Е.А. Мезенцева, К.В. Никушкина,  О.С. Абрамовских, Е.В. Плеханова, М.А. Свиридов,  С.И. Марачев, А.И. Рыжкова // Вестн. новых мед. технологий.  Ц 2009. ЦТ.16, №1. Ц С.77-79.
11. Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность применения препарата Ликопид в лечении хронического цервицита, аасоциированного с ВПЧ-инфекцией / В.Ф. Долгушина, О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда // Всероссийская научно-практическая конференция Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: сб.тез. - М., 2009. - С.62-63.
12. Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотропной терапии хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией / В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева. А.Н.Ахматова, О.С.Абрамовских // Урал. мед. журн. Ц2009. Ц №3 (57). Ц С.58-62.
13. Абрамовских, О.С. Особенности местного иммунитета цервикального канала у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, ассоциированными с одним и более типами ВПЧ ВКР / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Беренда, А.Н. Ахматова // Мед. иммунология. Ц2009. Ц Т.11, №4-5. Ц С. 400.
14. Абрамовских, О.С. Особенности состояния местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией  / О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда // Всероссийская научно-практическая конференция Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: сб.тез. - М., 2009. - С.3-4.
15. Абрамовских, О.С. Анализ иммунологических показателей цервикальной слизи у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска/ И.Ю. Орнер,  Л.Ф. Телешева, И.Л. Батурина, М.А. Зотова // Мед. наука и образование Урала. Ц 2010. Ц№3. Ц С.78-80.
16. Абрамовских, О.С.  Анализ спектра генотипов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при цервикальной патологии / О.С. Абрамовских, М.А.Зотова, Л.Ф.Телешева // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. - С.4.
17. Абрамовских, О.С. Ассоциация вируса папилломы человека высокого канцерогенно риска с сопутствующими урогенитальными инфекциями вирусно-бактериальной природы / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, О.И. Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: Всерос. науч.-практ.конф.: тез.докл. - М.: Анахарсис, 2010. - С.55-56.
18. Абрамовских, О.С.  Вирусная нагрузка при цервикальной патологии, ассоциированной с вирусом папилломы человека  / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, В.С. Насонова // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. - С. 122.
19. Абрамовских, О.С. Вирусная нагрузка при эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, В.Ф. Долгушина, Д.А. Куевда, Л.В. Плаксина // Молекулярная диагностика: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского. - М.: Киселева Н.В., 2010. - Т.3. - С.350-352.
20. Абрамовских, О.С. Инновационный подход к диагностике папилломавирусной инфекции урогенитального тракта женщин Челябинской области / О.С. Абрамовских, М.А. Беренда, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации: материалы  I науч.-практ. конф. ЦЧелябинск: Изд-во ЧеГМА, 2010. - С.11-13.
21. Абрамовских, О.С. Оптимизация диагностики папилломавирусной инфекции в Челябинской области / O.С. Абрамовских, М.А. Зотова, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, А.Н. Ахматова, К.В. Никушкина, Л.Г. Хавлюк // Материалы Российской научно-практической конференции Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ. - Челябинск, 2010. - С.5-6.
22. Зотова, М.А. Особенности течения папилломавирусной инфекции при эктопии шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева, В.С. Насонова // Молекулярная диагностика: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского. - М.: Киселева Н.В., 2010. - Т.3. - С.364-366.
23. Долгушина, В.Ф. Персистенция папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом / В.Ф. Долгушина, А.Н. Ахматова, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, М.А. Беренда // Урал. мед. журн. Ц 2010. Ц №3 (68). Ц С.91-94.
24. Абрамовских, О.С. Перспективы использования иммуннокорригирующей терапии в лечении папилломавирусной инфекции в сочетании с дисбиозом вагинального биоптата у женщин репродукивного возраста / О.С. Абрамовских, О.И. Летяева, М.А. Зотова // Материалы итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ НИИ ОММ Минздравсоцразвтия России. - Екатеринбург, 2010. - С.9-11.
25. Абрамовских, О.С. Показатели функционального состояния нейтрофилов при патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией/ О.С. Абрамовских // Мед. иммунология. Ц 2010. Ц Т. 12, № 4-5. Ц С. 409-412.
26. Абрамовских, О.С. ПЦР-диагностика папилломавирусной инфекции у девочек подросткового возраста / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, Л.Ф. Телешева, Л.В. Плаксина // Молекулярная диагностика: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского. - М.: Киселева Н.В., 2010. - Т.3. - С.352-354.
27. Абрамовских, О.С. Результаты иммунокорригирующей терапии в лечении папилломавирусной инфекции в сочетании с бактериальным вагинозом / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, О.И. Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: Всерос.я науч.-практ. конф.: тез.докл. - М.:Анахарсис, 2010. - С.84-85.
28. Долгушин, И.И. Содержание цитокинов в цервикальной слизи  женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, в зависимости от вирусной нагрузки / И.И. Долгушин,  В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, А.Н. Ахматова // Цитокины и воспаление.  Ц 2010. ЦТ.9, №4. Ц С.20-22.
29. Зотова, М.А. Спектр генотипов и вирусная нагрузка у женщин с эктопией шейки матки и хроническим цервицитом / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, О.И. Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: Всероссийская науч.-практ.конф.:тез.докл. - М.:Анахарсис, 2010. - С.85-86.
30. Орнер, И.Ю. Сравнительный анализ иммунологических показателей периферической крови у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских,  И.Л. Батурина, М.А. Зотова, К.В. Никушкина, Л.Ф. Телешева // Рос. аллергол. журн. Ц 2010. Ц №5, Вып.1. Ц С.212-213.
31. Абрамовских, О.С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при неопластической патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека/ О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер,  М.А. Зотова, И.Л. Батурина, Л.Ф. Телешева, К.В. Никушкина, Л.Ф. Чернова// Вестн. Урал. мед. акад. науки.  Ц 2010. Ц№2/1 (29). Ц С. 86.
32. Телешева, Л.Ф. Уровни ИФН-, ИФН- и ФНО- в периферической крови и цервикальной слизи женщин с папилломавирусной инфекцией / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер,  И.Л. Батурина, М.А. Зотова, К.В. Никушкина, Е.А.Мезенцева. Л.В.Плаксина // Рос. иммунол. журн. -2010.- Т.4 (13), №4. Ц С.428.
33. Зотова, М.А. Факторы врожденного иммунитета цервикального секрета при эктопии шейки матки, ассоциированной  с папилломавирусной инфекцией / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева // Мед. наука и образование Урала. Ц 2010. Ц №3. Ц С.100-102.
34. Абрамовских, О.С. Характеристика нейтрофилов цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией в зависимости от вирусной нагрузки / О.С. Абрамовских, А.Н. Ахматова, В.Ф. Долгушина, М.А. Зотова, К.В. Никушкина, Л.Ф. Телешева // Рос. аллергол. журн. Ц 2010. Ц №5, Вып.1. Ц С.3-4.
35. Абрамовских, О.С. Характеристика цитокинового статуса при персистенции  папилломавирусной инфекции / О.С. Абрамовских, В.Ф.Долгушина, И.В.Бойко, М.А.Зотова, К.В. Никушкина, Е.А.Мезенцева // Рос. иммунол. журн. - 2010. Ц Т. 4 (13), №4.Ц С.428.
36. Зотова, М.А. Цитокиновый профиль цервикальной слизи у женщин с латентной папилломавирусной инфекцией / М.А.Зотова, В.Ф.Долгушина, А.Н. Ахматова, Л.Ф.Телешева, И.Ю. Орнер, Е.А.Мезенцева // Вестн. Урал. мед. акад. науки. Ц 2010. Ц №2/1 (29). Ц С. 85.
37. Телешева, Л.Ф. Цитокиновый статус периферической крови и цервикальной слизи у женщин  с неопластическими процессами шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер // Вестн. Урал. мед. акад. науки. Ц 2010. Ц№4 (32). Ц С. 49-51.
38. Абрамовских, О.С. Частота встречаемости вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска  при  патологии шейки матки в Челябинской области / О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, Д.А. Куевда // Вестн. Урал. мед. акад. науки. Ц 2010. Ц№3 (31). Ц С. 122-125.
39. Абрамовских, О.С. Анализ взаимосвязей количества вируса папилломы человека высокого риска и показателей местного иммунитета у пациенток с цервикальными неоплазиями / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, К.В. Никушкина // Вестн. Урал. мед. акад. науки. Ц 2011. Ц №2/1 (35). Ц С. 82-83.
40. Абрамовских, О.С. Возрастные аспекты папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста Челябинской области / О.С. Абрамовских, О.И. Летяева // Вестн. Юж.-Урал. гос. ун-та. Ц 2011. Ц №7(224), вып.26. Ц С.116-119.
41. Абрамовских,  О.С. Локальные показатели функциональной активности нейтрофилов и уровней иммуноглобулинов при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией/ О.С. Абрамовских, Л.Ф.Телешева // Рос. иммунол. журн. -2011. Ц Т.5 (14), №2.Ц С.163-168.
42. Зотова, М.А. Папилломавирусная инфекция у женщин при цитологической норме и цервикальной эктопии / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских // Вестн. Новосиб. Гос. Ун-та. Ц 2011. Ц Т.9, Вып.2. Ц С.48-52.
43. Абрамовских, О.С. Показатели функциональной активности нейтрофилов и уровней цитокинов цервикальной слизи  при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки/ О.С. Абрамовских. В.Ф. Долгушина, М.А. Зотова// Иммунология.  - 2011.- Т.32, №3. Ц С.143-146.
44. Долгушина,  В.Ф. Распространенность различных генотипов ВПЧ при патологии шейки матки / В.Ф. Долгушина, О.С. Абрамовских // Акушерство и гинекология. -2011. - №4. Ц С.69-74.
45. Абрамовских, О.С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска/ О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А.Зотова  // Иммунология.  - 2011.- Т.32, №2. Ц С.85-87
46. Абрамовских, О.С. Факторы гуморального иммунитета у женщин с папилломавирусной инфекцией / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, А.В. Троянова // Вестн. Урал. мед. акад. науки. Ц 2011. Ц №2/1 (35). Ц С. 83-84.
47. Абрамовских, О.С. Цитокины при неопластических процессах шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска /  О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева  // Рос. иммунол. журн. -2011. Ц Т.5 (14), №1.Ц С.66-68.
48. Телешева, Л.Ф. Цитокиновый профиль при  неопластических  заболеваниях шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / Л.Ф. Телешева,  О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер // Иммунология.  - 2011.- Т.32, №2. Ц С.88-89.
49. Абрамовских, О.С. Частота встречаемости вируса папилломы человека 16 типа при цервикальной патологии / О.С. Абрамовских, М.А.Зотова // Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - С. 5.
50. Абрамовских, О.С. Частота встречаемости Chlamydia trachomatis при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека / О.С. Абрамовских, М.А.Зотова // Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - С. 6.

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине