Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА

Елена Николаевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

14.00.39 Ц Ревматология

14.00.46 Ц Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН  НАСОНОВ Евгений Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АНАНЬЕВА Лидия Петровна

доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор УГОВСКАЯ Светлана Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится 10 октября 2008 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Государственном учреждении  Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного учреждения  Института ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан _____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  ДЫДЫКИНА И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (аФЛ) (Hughes G.R.V., 1983;  Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Алекберова З.С. и соавт., 1988).  аФЛ - гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов (ФЛ) и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия ФЛ и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови (Roubey R.A., 1996). Обязательные методы лабораторной диагностики АФС включают обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов и определение 2-гликопротеин - 1 (2-ГП 1) зависимых антител к кардиолипину (аКЛ) класса IgG и IgM стандартным иммуноферментным методом (Harris E.N., 1990; Galli M. И соавт., 1990; Matsuura E. И соавт., 1990; McNeil H.P. и соавт., 1990;  Brandt J.T. и соавт., 1995;  Pierangeli S.S. и соавт., 1998; Wilson W. A. и соавт., 1999; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Вместе с тем определение ВА и аКЛ не позволяет выявить весь спектр аФЛ, ассоциирующихся с различными клиническими проявлениями АФС. При наличии у пациентов характерных клинических признаков АФС и низкоположительных или отрицательных результатов тестирования ВА и аКЛ рекомендуется использовать дополнительные лабораторные методы для диагностики АФС, в первую очередь, иммуноферментный анализ (ИФА) антител к  2-ГП I  (а2-ГП I) классов IgG и IgM (Cabral A.R. и соавт., 1996; Miyakis S. и соавт., 2006). Клиническое значение аКЛ и  а2-ГП I класса IgА, а также антител к другим ФЛ и кофакторным  белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтанола-мину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину - ПТ, комплексу фосфатидилсерин/ПТ, белкам C, S, Z  и аннексину V) остается неясным. По мнению большинства исследователей эти субтипы  аФЛ не являются лабораторными критериями достоверного АФС, однако могут оказаться полезными для диагностики вероятного или пре - АФС (Harris E.N., Pierangeli S.S., 2000; Asherson R.A., 2006; Miyakis S. и соавт., 2006). К одной из наиболее сложных проблем лабораторной диагностики АФС относится недостаточно высокая специфичность аКЛ. Показано, что, а2-ГП I обладают большей специфичностью, но меньшей чувствительностью в отношении диагностики АФС по сравнению с аКЛ (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999). Однако в целом результаты изучения диагностической точности иммуноферментного метода определения аФЛ носят противоречивый характер и зависят от выбранного уровня позитивности, подбора групп больных АФС и методических особенностей анализа аФЛ.

  аФЛ являются не только серологическим маркером и критерием диагноза АФС, но и патогенетическим медиатором тромбозов и акушерской патологии при АФС (Pierangeli S.S., Harris E.N., 1996; Rand J.H. и соавт., 2002; Насонов Е.Л., 2004; De Groot P.G., Derksen R.H.W.M., 2005; Giannokopoulos B. и соавт., 2007). Механизмы патогенетического действия аФЛ связаны с подавлением функциональной активности белков каскада свертывания крови (Shibata S. и соавт., 1994; De Groot P.G. и соавт., 1996), угнетением фибринолиза (Schousboe I., Rasmussen M.S., 1995), повреждением эндотелиальных клеток (Del Papa N. и соавт., 1997), активацией тромбоцитов (Wiener M.H. и соавт., 2001;  Lutters B.C. и соавт., 2003) и моноцитов (Zhou H. и соавт., 2004).

Важным фактором поражения сосудистой стенки при АФС служит активация/дисфункция эндотелиальных клеток, индуцированная провоспалительными цитокинами  (фактором некроза опухоли - ФНО, интерлейкином - 1 - ИЛ-1, интерфероном - ИФН), а также 2-ГП 1 зависимыми аФЛ, антиэндотелиальными клеточными антителами и антителами к ДНК, обладающими способностью перекрестно реагировать с эндотелием (Salogin K.V. и соавт., 1992; Cinez D.B. и соавт., 1998). Это проявляется гиперэкспрессией клеточных молекул адгезии (КМА), синтезом провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6), простагландинов, оксида азота, что ассоциируется с развитием тромботической васкулопатии, характерной для АФС. Основными серологическими маркерами дисфункции эндотелия являются растворимые (р) КМА и антиген фактора Виллебранда (ФВАг). Повышение концентрации рКМА (рVCAM-1, pICAM-1, pP-селектина, рЕ-селектина) и ФВАг в сыворотке крови наблюдается при многих воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, опухолевых заболеваниях, атеросклеротическом поражении сосудов, системных васкулитах (Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., 1999). Данные о связи гиперпродукции рКМА и ФВАг с развитием тромботических осложнений при АФС немногочисленны и противоречивы (Nassonov E. и соавт.,  1994;  Баранов А.А., 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000).

Другой механизм активации эндотелия при АФС и СКВ  опосредуется С-реактивным белком (СРБ), который усиливает экспрессию КМА на мембране эндотелиальных клеток (Verma S., Yeh E.T., 2003; Jialal I. и соавт., 2004; Khreiss T. и соавт., 2004; Venugopal S.K. и соавт., 2005). В последние годы СРБ, определяемый в сыворотке высокочувствительными (вч) иммунохимическими методами (вч-СРБ), рассматривается в качестве лабораторного маркера субклинического воспаления сосудистой стенки и возможного патогенетического медиатора тромбоза и атеротромбоза при АФС и СКВ (Насонов Е.Л., 2004). Поэтому изучение связи между сывороточной концентрацией вч-СРБ и клинико-лабораторными проявлениями АФС представляет несомненный интерес.

Внимание исследователей привлекает значение клеточных иммунных реакций в патогенезе АФС (Papo T. и соавт., 1994; Blank M. и соавт., 1995; Visvanathan S., McNeil H.P., 1999;  Yoshida K. и  соавт., 2002). Показано, что развитие АФС ассоциируется с поляризацией клеточного иммунного ответа по Th1 типу, характеризующегося 2-ГП 1 зависимым синтезом ИФН и ИЛ-2 CD4+ Т-лимфоцитами (Karakantza M. и соавт., 2004). Однако комплексное исследование цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и др.), участвующих в  регуляции воспаления и антигенспецифического иммунного ответа, при АФС не проводилось. Также  в рамках АФС мало изучено клинико - патогенетическое значение интегрального маркера активации клеточного иммунитета Ц  неоптерина и Т-клеточного фактора пролиферации и дифференцировки В-клеток - рCD40 лиганда, играющих важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний и кардиоваскулярных осложнений (Насонов Е.Л., 2004).

  Изучение лабораторных биомаркеров АФС представляется актуальным как с теоретических позиций в плане расшифровки иммунологических механизмов развития тромботической васкулопатии, так и с практической точки зрения  для определения оптимальных подходов к диагностике, оценке активности, тяжести течения, прогноза и результатов лечения заболевания.

Цель исследования

       Изучить особенности иммунологических нарушений при АФС в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, оценить роль лабораторных иммунологических маркеров в диагностике и оценке прогноза АФС.

Задачи исследования

1. Разработать стандартный метод ИФА для количественного определения IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови.

2. Изучить связь между уровнем аФЛ в сыворотке крови и основными клиническими признаками АФС.

3. Оценить диагностическую точность и прогностическое значение ИФА аКЛ, а2 - ГП I и аПТ при АФС.

4. Исследовать сывороточный уровень лабораторных маркеров активации/дисфункции эндотелия  - рКМА (рVCAM-1, pICAM-1, pP- селектина, рЕ-селектина) и ФВАг при АФС и оценить их связь с клинико-лабораторными проявлениями ПАФС и СКВ с АФС.

5. Определить сывороточную концентрацию вч-СРБ и его связь с развитием повреждения сосудистой стенки при ПАФС и СКВ с АФС.

6. Изучить клинико-патогенетическое значение серологических маркеров активации клеточного иммунитета при АФС, включая цитокины и их растворимые рецепторы (ФНО и рФНОРI, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18), рCD40лиганд и неоптерин.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение иммунологических факторов повреждения сосудистой стенки при ПАФС и ВАФС, включая исследование  аутоантител (аФЛ), показателей активации клеточного иммунитета (цитокины, рCD40-лиганд, неоптерин), маркеров дисфункции эндотелия (рКМА и ФВАг) и белков острой фазы воспаления (вч-СРБ), в зависимости от основных клинических проявлений заболевания.

Показано, что для диагностики и оценки прогноза АФС наиболее точными и эффективными тестами являются методы ИФА IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I, причем у IgG аКЛ выше диагностическая чувствительность, а у IgG а2 - ГП I - диагностическая специфичность.

При изучении маркеров активации эндотелия отмечена связь между гиперпродукцией рЕ-селектина у больных ПАФС и развитием венозных тромбозов и акушерской патологии. Выявлено увеличение концентрации ФВАг в сыворотках больных ПАФС и ВАФС, сопровождавшееся  наличием венозных тромбозов в анамнезе и поражением клапанов сердца.

Впервые установлено повышение базального уровня вч-СРБ у больных ПАФС, сопоставимое с таковым у больных ВАФС и СКВ. Показано, что при АФС увеличение концентрации вч-СРБ ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и наличием артериальных тромбозов.

При анализе показателей активации клеточного иммунитета  продемонстрировано увеличение сывороточной концентрации Th1 цитокинов (ФНО, ИЛ-18) и рФНО-РI при ПАФС и ВАФС; Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) при ВАФС. Выявлено, что повышение концентрации ИЛ-10 сопровождается уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе и снижением индекса повреждения, в то время как гиперпродукция ИЛ-18, ассоциируется с атеротромботическими нарушениями. При АФС установлена положительная корреляция значений рCD40 лиганда с увеличением числа случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе.  Впервые обнаружено повышение уровня неоптерина при ПАФС и ВАФС,  наиболее выраженное у больных с  поражением клапанов сердца.

Доказана тесная взаимосвязь между образованием антифосфолипидных аутоантител, активацией эндотелиальных клеток, нарушениями Т - клеточной иммунорегуляции и хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

Практическая значимость

На основе полученных данных определен комплекс наиболее информативных и адекватных методов ИФА аФЛ для диагностики АФС и прогнозирования риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или а2 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ 25,0 GPL, IgM аКЛ 24,7 MPL, IgG а2 - ГП I 15,3 ЕД/мл и IgM а2 - ГП I 17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG а2 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ. Наиболее полезными  прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты  ИФА IgG а2 - ГП I, ПНБ - ИФА IgG аКЛ.

Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и рCD40 лиганда в сыворотках больных АФС являются дополнительными лабораторными маркерами тромботических осложнений данного заболевания.

Измерение сывороточной концентрации рКМА (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНО, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина позволяет уточнить активность патологического процесса при ВАФС.

Положения, выносимые на защиту

  1. Иммунологическими маркерами для диагностики АФС являются IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а2 - ГП I, для прогнозирования риска тромботических осложнений и акушерской патологии при АФС - IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I.

  2. Увеличение сывороточной концентрации рКМА и ФВАг отражает активацию/повреждение эндотелиальных клеток при АФС.

  3. Повышенные уровни цитокинов, рCD40 лиганда и неоптерина в сыворотках больных АФС свидетельствуют о выраженной активации клеточного  иммунитета при данном заболевании.

4. Увеличение продукции вч-СРБ является важным фактором тромбообразования при АФС.

Внедрение в практику

       Методы определения аФЛ, рКМА, ФВАг, цитокинов, неоптерина, рCD40 лиганда и вч-СРБ  внедрены в работу клинических подразделений ГУ Института ревматологии РАМН, в практику ГУ Научного центра неврологии РАМН, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, ММА им. И.М. Сеченова и других лечебных учреждений г. Москвы.

       Материалы работы использовались в написании главы Методы определения антител к фосфолипидам в монографии Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. Клиника, диагностика, лечение (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, З.С. Алекберова. - М. - Ярославль, 1995), главы Лабораторная диагностика системных васулитов в монографии Васкулиты и васкулопатии (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999), главы Клиническое значение антифосфолипидных антител в монографии Антифосфолипидный синдром (Е.Л. Насонов. - М., Литтерра, 2004), методического пособия Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний (М.: Биохиммак, 2006), главы Лабораторная диагностика в национальном руководстве по ревматологии (М.: Гэотар-Медиа, 2008).

Публикации

       По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ: 37 статей, 13 тезисов, 11 из которых в иностранной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Четвертой конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), научно-практической конференции Проблема тромбозов в ревматологии (Москва, 2004), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 2004, 2005, 2006), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Амстердам, 2006), 10-ой Всероссийской конференции Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции Роль воспаления в развитии ревматических заболеваний (Москва, 2006), VIII конгрессе Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии (Москва, 2007), научно-практическом семинаре Проблемы диагностики аллергии и аутоиммунных заболеваний (Санкт-Петербург, 2007), 10-ом юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология - 2008 (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции Инновационные технологии в ревматологии (Нижний Новгород, 2008). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 10 апреля 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 31 отечественных и 369 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 127 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика больных

       Обследовано 408 больных, в том числе 82 - с ПАФС (27 мужчин и 55 женщин; средний возраст 36,811,3 лет), 99 - с ВАФС, ассоциированным с СКВ (29 мужчин и 70 женщин; средний возраст 37,911,7 лет) и 227 - с СКВ без АФС (67 мужчин и 160 женщин; средний возраст 33,211,1 лет), наблюдавшихся в ГУ Институте ревматологии РАМН в период с 1993 по 2007 год. Группы больных не различались между собой по возрасту, однако  средняя продолжительность заболевания у больных ВАФС (15,510,0 лет) была выше, чем у  больных ПАФС (10,910,5 лет, p<0,001)  и СКВ (9,38,7 лет, p<0,001). Во всех группах больных преобладали женщины.

Диагноз СКВ основывался на критериях Американской Коллегии Ревматологов (Tan E.M. и соавт., 1982; Hochberg M.C., 1997). Для оценки течения и активности СКВ использовались: классификация В.А. Насоновой (1972), индекс ECLAM (Vitali C. и соавт., 1992), индекс SLEDAI (Bombardier C. и соавт., 1992), индекс повреждения SLICC/ACR (Gladman D.D. и соавт., 1996). Диагноз АФС основывался  на международных диагностических критериях W.А. Wilson  и соавт. (1999). ПАФС верифицировался у больных АФС при отсутствии признаков других заболеваний.

Клинические и лабораторные проявления  АФС в группах больных ПАФС и ВАФС представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, преобладающими признаками АФС в обеих группах были тромбозы, а также повышенные уровни ВА и IgG аКЛ.

Таблица 1

Клинические и лабораторные проявления АФС (n=181)

Признаки

ПАФС

(n=82)

ВАФС (n=99)

Всего (n=181)

n (%)

n (%)

n (%)

Тромбозы

артериальные

венозные

артериальные+венозные

ПНБ*

Сетчатое ливедо

Поражение ЦНС

Поражение клапанного аппарата сердца

Хронические язвы ног

Гемолитическая анемия

Тромбоцитопения

ВА

IgG аКЛ

IgM аКЛ

77 (94%)

17 (21%)

27 (33%)

33 (40%)

27/41 (66%)

47 (57%)

34 (42%)

35 (43%)

18 (22%)

19 (23%)

19 (23%)

64 (78%)

66 (81%)

34 (42%)

92 (93%)

27 (27%)

40 (40%)

25 (25%)

33/49 (67%)

66 (67%)

59 (59%)

51 (52%)

40 (40%)

59 (59%)

42 (42%)

81 (82%)

79 (80%)

38 (38%)

169 (93%)

44 (24%)

67 (37%)

58 (32%)

60/90 (67%)

113 (62%)

93 (51%)

86 (48%)

58 (32%)

78 (43%)

61 (33%)

145 (80%)

145 (80%)

72 (40%)

П р и м е ч а н и е. * - в числителе число женщин с привычным невынашиванием беременности, в знаменателе - число женщин, имевших беременность.

       Оценка характера течения и активности СКВ приведена в табл. 2.  Большинство больных СКВ с/без АФС имели хроническое течение (57%), а также I и II степень активности заболевания (72%).

Таблица 2

Характеристика течения и активности СКВ

Показатели

ВАФС (n=99)

СКВ (n=227)

Всего (n=326)

Течение, n (%) 

острое

подострое

хроническое

Степень активности, n (%)

I степень

II степень

III степень

Индекс активности ECLAМ

(баллы; MSD)

Индекс активности SLEDAI

(баллы; MSD)

Индекс повреждения SLICC

(баллы; MSD)

11 (12%)

21 (21%)

67 (67%)

36 (37%)

40 (40%)

23 (23%)

4,03,1

11,99,4

3,11,9

52 (23%)

56 (25%)

119 (52%)

78 (34%)

82 (36%)

67 (30%)

4,12,8

10,48,1

1,51,8

63 (19%)

77 (24%)

186 (57%)

114 (35%)

122 (37%)

90 (28%)

4,12,8

10,98,5

2,02,0

Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ у больных с/без АФС (с учетом анамнеза) представлена в табл. 3. 

Таблица 3

Клинические и лабораторные проявления СКВ

Показатели

ВАФС

(n=99)

n (%)

СКВ

(n=227)

n (%)

Всего (n=326)

n (%)

Фотосенсибилизация

Эритема в форме бабочки

Дискоидные высыпания

Поражение слизистых оболочек (энантема, язвенный стоматит, хейлит)

Артриты/артралгии

Серозиты

Нефрит

Поражение ЦНС

Гематологические нарушения

Иммунологические нарушения

Антинуклеарный фактор

63 (64%)

62 (63%)

15 (15%)

43 (43%)

84 (85%)

57 (58%)

47 (47%)

59 (60%)

77 (78%)

94 (95%)

86 (87%)

160 (71%)

148 (65%)

33 (15%)

94 (41%)

201 (89%)

148 (65%)

119 (52%)

88 (39%)

155 (68%)

209 (92%)

200 (88%)

223 (68%)

210 (64%)

48 (15%)

137 (42%)

285 (87%)

205 (63%)

166 (51%)

147 (45%)

232 (71%)

303 (93%)

286 (88%)

Контрольная группа состояла из 286 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.

Методы исследования

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ГУ Институт ревматологии РАМН.

  Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в рентгенологическом отделении ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая отделением - к.м.н. И.А.Удельнова).

  Электрокардиографическое,  эхокардиографическое и ультразвуковое исследование внутренних органов проводились в лаборатории функциональной диагностики ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Э.С. Мач). Состояние сосудов конечностей (артерий и вен) и церебрального кровообращения оценивалось методом ультразвукового дуплексного сканирования периферических и церебральных сосудов на УЗ-аппарате Voluson 730 Expert (Австрия) линейным датчиком частотой излучения 7,5 MHz. Тромбозы церебральных сосудов были подтверждены проведением компъютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Исследование гематологических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией  Ц  к.б.н. Л.Н. Кашникова).

       Общее иммунологическое обследование больных, включавшее определение антинуклеарного фактора методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием срезов печени крыс и НЕр-2 клеток человека; IgM-ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации; иммуноглобулинов классов G,M,A методом радиальной иммунодиффузии; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбидиметрическим методом  с помощью преципитации  3,5%  полиэтиленгликолем (молекулярная масса 6000 кДа); общей гемолитической активности комплемента CH50 по 50% гемолизу (метод Кэбот и Мейер), выполнялось в лаборатории клинической иммунологии ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д.м.н., профессор А.И. Сперанский).

ВА определяли по удлинению времени свертывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах при использовании свежей цитратной плазмы, бедной тромбоцитами (Brandt J.T. и соавт., 1995; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Скрининговыми тестами являлись активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), каолиновое время свертывания (КВС), АЧТВ с добавлением яда гадюки Рассела. Подтверждающими методами были коррекция нарушений коагуляции при добавлении ФЛ и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы. Тестирование ВА осуществлялось ручным методом в дубликатах с помощью наборов реагентов Ренам (Россия) в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Л.Н. Кашникова), а также на автоматическом коагулометре  CA 560 (лSysmax, Япония) при использовании наборов реагентов LA1 (Screening Reagent) и LA2 (Confirmation Reagent) фирмы Dade Behring (Германия).

Количественное определение IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови в единицах GPL/MPL проводилось стандартным методом ИФА (Gharavi A.E. и соавт. 1987) в модификации с использованием  калибратора собственного изготовления в пяти разведениях (1:50 - 1:800), тестированного относительно международных стандартов. Средний уровень (MSD) IgG/IgM аКЛ в сыворотках здоровых доноров составил 4,54,1 GPL (n=178) и  7,23,5 MPL (n=87) соответственно. Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ в качестве верхней границы нормы была принята концентрация аКЛ, превышающая средние значения данного показателя у доноров на 5 SD (M+5SD), т.е. 25,0 GPL и 24,7 MPL. Сыворотки с более высокой концентрацией IgG/IgM аКЛ рассматривали как позитивные. Выделены высоко (65,0 GPL и 45,0 MPL), умеренно (35,0-65,0 GPL и 35,0-45,0 MPL), низко (25,0-35,0 GPL и 24,7-35,0 MPL) позитивные и негативные (25,0 GPL и 24,7 MPL) уровни аКЛ.

Концентрацию IgG/IgM а2 - ГП I в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-beta-2-Glycoprotein I IgG/IgM (лORGENTEC Diagnostika, Германия). Верхняя граница нормы для IgG а2 - ГП I и IgM а2 - ГП I (М+5SD), полученная при исследовании 74 сывороток здоровых доноров, составляла 15,3 ЕД/мл и 17,0 ЕД/мл соответственно. Установлены высоко (60,0 ЕД/мл), умеренно (30,0-60,0 ЕД/мл), низко (15,3-30,0 ЕД/мл и 17,0-30,0 ЕД/мл) позитивные и негативные (15,3 ЕД/мл и 17,0 ЕД/мл)  уровни IgG а2 - ГП I и IgM а2 - ГП I соответствено.

       Определение аПТ классов IgG и IgM в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-Protrombin IgG/IgM (лORGENTEC Diagnostika, Германия).  Верхняя граница нормы (М+5SD) при исследовании 33 сывороток здоровых доноров составляла 10,1 ЕД/мл для IgG аПТ и 9,8 ЕД/мл для IgM аПТ, что совпадает с рекомендациями фирмы-изготовителя (10,0 ЕД/мл).

       Определение анДНК в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов KallestadTM Anti-dsDNA Microplate EIA (лBIO-RAD Laboratories, США). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы была принята концентрация анДНК, равная 30,0 МЕ/мл.

       Концентрацию рVCAM-1, рICAM-1, рP-селектина и рЕ-селектина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Parameter human sVCAM-1, sICAM-1, sP-Selectin, sE-Selectin Immunoassay (лR&D Systems, США). У здоровых доноров верхняя граница нормы (М+1SD) для рVCAM-1 составляла 881 нг/мл (n=37), рICAM-1 - 338 нг/мл (n=17), рP-селектина - 174 нг/мл (n=38), рЕ-селектина - 49,9 нг/мл (n=8).

       Количественное определение ФВАг в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом  (Баранов А.А. и соавт., 1997). Верхняя граница нормы для ФВАг (М+3SD), полученная при исследовании  69 сывороток здоровых доноров, составляла 2,48 МЕ/мл.

       Сывороточную концентрацию вчСРБ измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим  методом с латексным усилением на анализаторе BN-100 (лDade Behring, Германия) при использовании реагентов CardioPhase hs CRP (лDade Behring, Германия). Чувствительность метода составляла 0,175 мг/л.

       Определение сывороточной концентрации ИЛ-6 и ФНО- проводили методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Human IL-6 и TNF- UltraSensitive ELISA (лBioSource International, Inc., США); рФНОРI, ИЛ-10, ИЛ-18 и рCD40 лиганда - используя коммерческие тест-системы Human sTNF-R (60 kDa), IL-10, IL-18, sCD40L ELISA (лBender MedSystems, Австрия). У здоровых доноров верхняя граница нормы (М+2SD) для ИЛ-6 составляла 1,58 пг/мл (n=27), ФНО- - 2,35 пг/мл (n=20), рФНОРI - 3,04 нг/мл  (n=54), ИЛ-18 - 51,7 пг/мл (n=20); концентрация ИЛ-10 не превышала 0,01 пг/мл (n=20). Верхняя граница нормы (М+1SD) для рCD40 лиганда соответствовала 7,37 нг/мл (n=36).

       Концентрацию неоптерина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Neopterin ELISA (лIBL, Германия). Верхняя граница нормы (М+2SD) при тестировании 30 сывороток здоровых доноров составляла 11,7 нмоль/л.

       Оценка диагностической точности ИФА аФЛ осуществлялась путем расчета операционных характеристик теста: диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР), отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (ОППР и ОПОР) (Реброва О.Ю., 2003). Наиболее полезными для диагностики АФС являлись лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2; полезными - с ОППР>2 и 5, ОПОР>0,2 и 0,5; не имеющими пользы - с ОППР2 и ОПОР>0,5. Для анализа диагностической эффективности лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая (ROC-кривая),  отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1-специфичность). Клиническая информативность лабораторного теста определялась тем, насколько высоко лежит его ROC-кривая. Для  оценки ROCЦкривых вычислялась площадь под кривой (AUC), варьирующая от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста). Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал для него (ОШ, ДИ 95%) оценивались по методу Woolf (Реброва О.Ю., 2003).

       Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Stаtistica 6,0 (лStatSoft, США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок, результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (SD). Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух  групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп - критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (ИР, 25-й - 75-й процентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными  при p<0,05.

Результаты исследования

Уровень антифосфолипидных антител и

клинико-лабораторные проявления антифосфолипидного

синдрома

Результаты определения концентрации аФЛ в сыворотках  больных ПАФС, ВАФС и СКВ и доноров представлены в табл. 4.

Таблица 4

Уровни аФЛ в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров, Ме (ИР)

аФЛ

Группы обследованных

ПАФС

ВАФС

СКВ

Доноры

аКЛ

IgG (GPL)

IgM (MPL)

56,3 (23,0-123,6)*

n=82

11,2 (6,0-40,2)*

n=80

38,0 (17,5-81,7)*

n=99

14,4 (4,2-38,0)*

n=97

11,3 (5,2-23,8)*

n=224

6,5 (3,3-12,4)

n=221

3,2 (1,5-6,4)

n=178

7,1 (4,6-9,6)

n=87

а2 Ц ГП I

IgG (ЕД/мл)

IgM (ЕД/мл)

15,5 (4,2-62,3)*

n=66

2,3 (1,2-8,3)

n=51

13,4 (5,5-46,9)*

n=73

2,6 (0,9-5,7)

n=35

3,0 (1,5-5,7)

n=96

2,6 (0,9-5,7)

n=31

5,5 (3,9-6,6)

n=74

2,4 (1,5-4,1)

n=74

аПТ

IgG (ЕД/мл)

IgM (ЕД/мл)

3,1 (0,1-7,7)

n=33

0,1 (0,1-2,5)

n=33

4,5 (2,7-8,3)*

n=38

2,6 (0,2-5,4)*

n=38

4,0 (2,7-7,3)*

n=18

1,9 (0,9-4,3)*

n=18

2,2 (0,2-3,1)

n=33

0,6 (0,1-1,8)

n=33

П р и м е ч а н и е. *р<0,05 относительно доноров.

Антитела к кардиолипину

Сывороточный уровень IgG аКЛ у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был достоверно выше данного показателя у доноров (p<0,001).

При ПАФС и ВАФС выявлена более высокая концентрация IgG аКЛ, чем при СКВ (p<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgG аКЛ отмечалось у 72% больных ПАФС, 68%  больных ВАФС и 24% больных СКВ, причем высоко позитивные результаты определения IgG аКЛ имели 46% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 5% больных СКВ.  При ВАФС уровень и частота обнаружения IgG аКЛ у 27 больных с артериальными тромбозами были  выше, чем у 40 больных  с венозными тромбозами Ц  47,9 (33,5-107,3) GPL и 26,7 (14,4-57,3) GPL (p<0,03); 78% и 50% (p<0,05) соответственно. При ПАФС уровень IgG аКЛ  в сыворотках 29 больных с поражением клапанов сердца (72,9; 35,0-143,0 GPL) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 38 больных без патологических изменений клапанов сердца (35,9; 16,7-88,0 GPL; p<0,02). Наряду с этим при ПАФС уровень IgG аКЛ отрицательно коррелировал с количеством тромбоцитов в крови (n=65; r=-0,3; p<0,02). У больных СКВ отмечена положительная корреляция между значениями IgG аКЛ, SLEDAI (n=202; r=0,2; p<0,01), ECLAM (n=170; r=0,2; p<0,03), анДНК (n=181; r=0,3; p<0,001) и ЦИК (n=196; r=0,2; p<0,01).

       Сывороточный уровень IgM аКЛ у больных ПАФС и ВАФС достоверно превышал данный показатель у доноров и больных СКВ (p<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). При СКВ медиана концентрации  IgM аКЛ была в пределах нормы. Увеличение сывороточной концентрации  IgM аКЛ отмечено у 34% больных ПАФС, 39%  больных ВАФС и 12% больных СКВ. Высоко и умеренно позитивные результаты определения IgM аКЛ имели 28% больных ПАФС, 32% больных ВАФС и 4% больных СКВ. У больных АФС обнаружена положительная корреляция между сывороточными уровнями IgM аКЛ и IgG аКЛ (n=177; r=0,4; p<0,001). Увеличение концентрации аКЛ обоих классов выявлено у 29% больных ПАФС, 31% больных ВАФС и 4% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgG аКЛ отмечалось у 44% больных ПАФС, 34% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgM аКЛ встречалось значительно реже - у 5% больных ПАФС, 8% больных ВАФС и 8% больных СКВ. В группе больных АФС с изолированным повышением уровня IgM аКЛ (n=12) артериальные тромбозы (8%) и поражение клапанов сердца (25%) наблюдались с меньшей частотой по сравнению с больными, позитивными одновременно по IgG/IgM аКЛ (n=53) (30% и 55% соответственно; p<0,05), а кожные язвы ног - чаще, чем у больных с изолированным обнаружением IgG аКЛ (n=68) (58% и 28%; p<0,02). При АФС концентрация IgM аКЛ отрицательно коррелировала с количеством тромбоцитов в крови (n=150; r=-0,3; p<0,001). У больных СКВ увеличение сывороточной концентрации  IgM аКЛ было связано с повышением SLEDAI (n=199; r=0,2; p<0,05), ECLAM (n=172; r=0,2; p<0,05) и уровня ЦИК (n=198; r=0,2; p<0,001).

Антитела к 2 - гликопротеину I

       Сывороточный уровень IgG а2 - ГП I у больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров и больных СКВ (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG а2 - ГП I между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). У больных СКВ медиана концентрации IgG а2 - ГП I не превышала таковую у доноров. Увеличение концентрации IgG а2 - ГП I  отмечалось у 50% больных ПАФС, 47% больных ВАФС и 9% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения IgG а2 - ГП I имели 26% больных ПАФС, 21% больных ВАФС и 1% больных СКВ. Уровень IgG а2 - ГП I в сыворотках 5 больных ПАФС с тромбоцитопенией (194,4; 42,2-230,8 ЕД/мл) был выше, чем у 51 больного ПАФС без тромбоцитопении (9,6; 4,1-44,9 ЕД/мл; p<0,01). При АФС обнаружена положительная корреляция между  уровнями IgG  а2 - ГП I и IgG аКЛ (n=139; r=0,6; p<0,001) в крови.  Одновременное увеличение концентрации IgG а2 - ГП I и IgG аКЛ  обнаружено у 44% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 7% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgG аКЛ отмечалось у 29% больных ПАФС, 26% больных ВАФС и 12% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgG  а2 - ГП I встречалось значительно реже, чем IgG аКЛ, - у 6% больных ПАФС, 5% больных ВАФС и 2% больных СКВ. При АФС в группе больных с сочетанной гиперпродукцией IgG аКЛ и IgG  а2 - ГП I (n=58) эти антитела  выявлялись преимущественно в высоких титрах (с частотой 74% и 56% соответственно), а в группах больных с изолированным увеличением IgG аКЛ (n=38)  и IgG а2 - ГП I (n=8) - в низких и умеренных титрах (с частотой 66% и 100% соответственно). В то же время достоверных различий по спектру клинических проявлений в сравниваемых группах больных АФС не обнаружено. При СКВ уровень IgG а2 - ГП I положительно коррелировал с концентрацией анДНК (n=72; r=0,4; p<0,001) и ЦИК (n=196; r=0,2; p<0,01) в крови.

       Достоверных различий по уровню IgМ а2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС и СКВ и здоровых доноров не выявлено (p>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgМ а2 - ГП I отмечалось у 16% больных ПАФС, 6%  больных ВАФС и 3% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения IgМ а2 - ГП I имели 4% больных ПАФС и 3% больных ВАФС. При ПАФС уровень IgM а2 - ГП I в сыворотках 17 больных с ПНБ был выше, чем у 15 больных без признаков акушерской патологии - 8,3 (2,5-23,6) ЕД/мл и 1,9 (1,2-5,3) ЕД/мл соответственно (р<0,05), причем наиболее высокая концентрация IgM а2 - ГП I определялась у 5 больных с ПНБ, но без тромботических осложнений в анамнезе, - 19,2 (4,0-27,2) ЕД/мл. Одновременное увеличение концентрации  IgG а2 - ГП I и IgM  а2 - ГП I  обнаружено у 12% больных ПАФС. Изолированное повышение уровня IgG а2 - ГП I отмечалось у 41% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 7% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgM а2 - ГП I встречалось значительно реже по сравнению с IgG а2 - ГП I - у 4% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 1% больных СКВ. При АФС отмечена положительная корреляционная связь между уровнями IgM  а2 - ГП I и IgM аКЛ в сыворотке крови (n=86; r=0,4; p<0,001). Сочетанное увеличение концентрации  IgM а2 - ГП I и IgM аКЛ  обнаружено 10% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 3% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgM аКЛ отмечалось у 26% больных ПАФС, 49% больных ВАФС и 19% больных СКВ, а IgM а2 - ГП I - только у 6% больных ПАФС.

Антитела к протромбину

Медиана концентрации IgG/IgМ аПТ при ПАФС не отличалась от нормы, а при ВАФС и СКВ была выше, чем у доноров (p<0,05). Достоверных различий по уровню IgG аПТ между больными ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено (p>0,05), в то же время уровень IgМ аПТ у больных ПАФС был ниже, чем у больных ВАФС (p<0,02) и СКВ (p<0,01). Увеличение сывороточной концентрации аПТ класса IgG отмечалось у 18% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 17% больных СКВ; класса IgM  - у 3% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 11% больных СКВ. При ВАФС уровень IgM аПТ у 14  больных с венозными тромбозами был выше, чем у 12 больных с артериальными тромбозами - 5,0 (2,7-8,1) ЕД/мл и 1,5 (0,4-3,7) ЕД/мл (p<0,02). При АФС отмечена положительная корреляционная связь уровня IgM аПТ с концентрацией IgG аПТ (n=71; r=0,5; p<0,001), IgM аКЛ (n=38; r=0,4; p<0,01)  и IgM а2 - ГП I в сыворотке крови (n=20; r=0,5; p<0,02). Позитивными одновременно по IgG аКЛ, IgG а2 - ГП I  и IgG аПТ являлись 7% больных ПАФС и 7% больных ВАФС; позитивными по  IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I, но негативными по IgG аПТ - 38% больных ПАФС и 28% больных ВАФС; позитивными только по IgG аПТ - 7% больных ПАФС, 3% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Позитивными одновременно по IgM аКЛ, IgM а2 - ГП I  и IgM аПТ являлись 5% больных ВАФС; позитивными по  IgM аКЛ и IgM а2 - ГП I, но негативными по IgM аПТ - 13% больных ПАФС; позитивными  только по IgM аПТ - 4% больных ПАФС, 15% больных ВАФС и 12% больных СКВ. При ВАФС повышение уровня IgG аПТ было связано с увеличением концентрации анДНК в крови (n=20; r=0,5; p<0,05). При СКВ обнаружена положительная корреляция значений IgG аПТ с ECLAM (n=12; r=0,7; p<0,01) и уровнем анДНК (n=10; r=0,7; p<0,02), но отрицательная корреляция с количеством тромбозов в анамнезе (n=18; r=-0,5; p<0,03).

       Полученные результаты подтверждают данные многих исследователей о связи между гиперпродукцией аФЛ и развитием АФС (Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Cabiedes J. и соавт., 1995;  Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Guerin J. и соавт., 1997; Решетняк Т.М. и соавт., 1997; Detkova D. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). Уровни IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I в сыворотках больных ПАФС и ВАФС существенно не различались между собой и были достоверно выше, чем у больных СКВ без АФС и у доноров, что соответствует данным других авторов (Cabiedes J. и соавт., 1995; Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Detkova D. и соавт., 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). В отличие от результатов, опубликованных D. Detkova и соавт. (1999) и M.L. Bertolaccini и соавт. (2005), не обнаружено cтатистически значимых различий по среднему уровню IgМ а2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров. Сходные данные об отсутствии  достоверно более высокой концентрации IgМ а2 - ГП I у больных ПАФС по сравнению с больными СКВ без АФС и донорами приводит D.A. Horbach и соавт. (1996). M.L. Bertolaccini и соавт. (2005) выявили более высокий уровень IgG аПТ при СКВ с АФС по сравнению с СКВ без АФС, в то же время концентрация IgМ аПТ  в этих группах больных была примерно одинаковой. По данным  D.A. Horbach и соавт. (1996) значения IgG аПТ при ПАФС и IgМ аПТ - при ПАФС и СКВ с АФС, были выше таковых при СКВ без АФС, однако различий между титрами IgG аПТ у больных СКВ с и без АФС авторами не прослеживалось.

При АФС отмечена достоверная прямая корреляция между сывороточными уровнями различных аФЛ, что совпадает с результатами других авторов (Amengual O. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Detkova D. и соавт., 1999). По этом наиболее выраженная корреляционная взаимосвязь имела место между IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I. У больных с изолированным увеличением аКЛ или а2 - ГП I уровень соответствующих антител был более низким, чем у больных, в сыворотке которых выявлялись оба типа антител. Сходные данные получены A. Tsutsumi и соавт. (1996) и O. Amengual и соавт.(1999) и  E. Cucurull и соавт. (1999).

Показано, что повышение уровня IgG аКЛ при ВАФС и  сочетанное увеличение концентрации IgG аКЛ и IgM аКЛ при АФС ассоциируется с артериальными тромбозами, в то время как возрастание титров IgM аПТ при  ВАФС - с венозными тромбозами. Обнаружение IgG а2 - ГП I и IgG аПТ в сыворотках больных АФС не зависело от локализации тромбозов в сосудистом русле, а уровень IgM а2 - ГП I при тромбозах был в пределах нормы. Анализ систематических обзоров литературы свидетельствует о связи положительных результатов определения аКЛ с артериальными тромбозами, а2 - ГП I - с венозными тромбозами (Galli M. и соавт., 2003). При этом отмечено, что увеличение IgM а2 - ГП I реже сопровождается развитием тромботических осложнений по сравнению с IgG а2 - ГП I.  Имеются  также данные о более частом развитии венозных тромбозов у больных СКВ с АФС в присутствии IgG/IgM аПТ (Horbach D.A. и соавт., 1996; Puurunen M. и соавт., 1996).

Наиболее выраженное повышение уровня IgM а2 - ГП I обнаружено у больных ПАФС с акушерской патологией. По данным литературы развитие акушерской патологии при АФС чаще ассоциируется с обнаружением аКЛ и а2 - ГП I класса IgG (Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Musial J. и соавт., 2003). Однако в некоторых работах указывается на достоверное увеличение у больных АФС с ПНБ титров аКЛ и а2 - ГП I класса IgM (De Laat H.B. и соавт., 2006; Sahin M. и соавт., 2007).

При анализе уровня аФЛ в зависимости от нетромботических проявлений АФС отмечена тесная связь между повышением уровня IgG/IgM аКЛ  и поражением клапанов сердца у больных ПАФС, что соответствует данным, приведенным в литературе (Khamashta M.A. и соавт., 1990; Turiel M. и соавт., 2000). Наряду с этим изолированное увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ наиболее часто имело место у больных АФС с хроническими язвами ног. Сходные результаты о достоверной связи гиперпродукции  IgM аКЛ и  IgM а2 - ГП I с хроническими язвами нижних конечностей представлены J.-C. Wasmuth и соавт. (2002).

В группе больных ПАФС с тромбоцитопенией наблюдалось повышение уровня IgG а2 - ГП I, при этом титры IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I отрицательно коррелировали с числом тромбоцитов в крови. Установлено, что увеличение титров IgG/IgM аКЛ и  IgG/IgM а2 - ГП I при АФС ассоциируется с гематологическими нарушениями, включая тромбоцитопению и гемолитическую анемию (Nojima J. и соавт., 1998; Cucurull E. и соавт., 1999; Detkova D. и соавт., 1999). При этом по данным ряда авторов тромбоцитопения и гемолитическая анемия у больных АФС чаще связаны с гиперпродукцией аФЛ класса IgM, в основном IgM аКЛ, IgM а2 - ГП I и IgM антител к фосфатидилсерину (Lpez-Soto A. и соавт., 1997; Voss A. и соавт., 2001; Musial J. и соавт., 2003;  Sahin M. и соавт., 2007).

Положительные результаты определения аКЛ, а2 - ГП I и аПТ класса IgG при СКВ с и без АФС коррелировали с увеличением концентрации анДНК в крови, что может являться следствием перекрестной реактивности аФЛ и аДНК и косвенно отражать иммунологическую активность патологического процесса, связанного с СКВ. Другими авторами также указывается на положительную корреляцию уровня IgG а2 - ГП I с титрами анДНК (Tsutsumi A. и соавт., 1996) и более высокую концентрацию IgG/IgM аКЛ в сыворотках больных СКВ с АФС при наличии анДНК (Sahin M. и соавт., 2007).

       

Диагностическая точность и прогностическое значение

иммуноферментного анализа антифосфолипидных антител

при антифосфолипидном синдроме

       Результаты оценки диагностической точности и прогностического значения ИФА аФЛ при АФС в зависимости от значений Усut offФ  представлены в табл. 5, 6 и 7. В качестве Усut offФ были проанализированы различные уровни позитивности аФЛ, включая выбранную нами верхнюю границу нормы (M+5SD),  99-ый процентиль нормы, титры, соответствующие умеренно и высоко позитивным результатам определения аКЛ (40 GPL/MPL), а также точку разделения между нормой и патологией, наиболее близкую к перегибу ROC-кривой.

       Анализ операционных характеристик ИФА аФЛ относительно верхней границы нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики АФС (ОППР >2) являются IgG аКЛ, IgM аКЛ, IgG а2 - ГП I и IgM а2 - ГП I (табл. 5). При этом IgG аКЛ и IgM аКЛ обладают более высокой чувствительностью (p<0,01 и p<0,001 по сравнению с IgG а2 - ГП I и IgМ а2 - ГП I

соответственно), а IgG а2 - ГП I и IgМ а2 - ГП I Цспецифичностью

(p<0,01 и p<0,05 по сравнению с IgG аКЛ и IgM аКЛ соответствен-

но). В отличие от IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а2 - ГП I  исследование IgG/IgM аПТ  не представляет диагностической ценности при АФС (ОППР<1,0; ОПОР>1,0). Уровни позитивности относительно 99-го процентиля нормы для IgG аКЛ (16,3 GPL), IgM аКЛ (15,3 MPL), IgG а2 - ГП I (12,0 ЕД/мл) и IgМ а2 - ГП I (13,1 ЕД/мл) оказались

Таблица 5

Диагностическая точность иммуноферментного анализа аФЛ относительно АФС

  Тип аФЛ

аКЛ

  а2 Ц ГП I

  аПТ

IgG 

  IgM

IgG 

  IgM

  IgG

IgM

  Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

25,0 GPL

68,0

76,3

69,9

74,6

2,16

0,54

24,7 MPL

36,7

87,3

69,9

63,3

2,89

0,73

15,3ЕД/мл

47,5

90,6

88,0

72,5

5,1

0,58

17,0ЕД/мл

11,6

96,8

90,9

28,3

3,60

0,91

10,0ЕД/мл

14,1

83,3

76,9

19,7

0,84

1,03

10,0ЕД/мл

7,0

88,9

71,4

19,5

0,84

1,03

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности  (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off

ДЧ(%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

40,0 GPL

51,9

87,5

77,0

62,3

4,15

0,65

40,0 MPL

24,3

96,4

84,3

61,4

6,75

0,79

-

  -

  -

-

Анализ по 99-му процентилю

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

16,3 GPL

80,7

62,9

63,8

80,1

2,17

0,31

15,3 MPL

46,3

79,2

64,1

64,8

2,23

0,68

12,0ЕД/мл

52,5

89,6

88,0

56,6

5,05

0,53

13,1ЕД/мл

12,8

93,5

84,6

27,9

1,97

0,93

- 

-

Анализ по ROC-кривым

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

AUC

ДИ (95%)

24,0 GPL

69,1

75,4

0,798

0,755-

0,842

13,3 MPL

50,8

77,4

0,660

0,605-

0,715

8,1 ЕД/мл

61,9

86,5

0,813

0,758-

0,868

3,2 ЕД/мл

43,0

74,2

0,571

0,456-

0,685

4,1ЕД/мл

50,7

55,6

0,453

0,321-

0,584

2,2 ЕД/мл

42,3

61,1

0,388

0,261-

0,515

П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 6 и7 группой сравнения для расчета операционных характеристик тестов являлись больные СКВ.

ниже соответствующих показателей по верхней границе нормы (М+5SD), что сопровождалось увеличением ДЧ и уменьшением ДС  при сходных значениях ОППР и ОПОР данных тестов. При Усut offФ 40 GPL/MPL наоборот отмечалось уменьшение ДЧ и увеличение ДС на фоне повышения ОППР до 4,15 для IgG аКЛ и 6,75 для IgM аКЛ.  Сравнительная оценка точности ИФА аФЛ по верхней границе нормы (M+5SD) и с помощью ROC-кривых выявила совпадение значений Усut offФ (24,0-25,0 GPL), ДЧ и ДС для IgG аКЛ. По данным ROC-анализа у IgM аКЛ, IgG/IgМ а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ показатели Усut offФ и ДС были ниже, а ДЧ - выше, чем соответствующие параметры, рассчитанные относительно верхней границы нормы (M+5SD). В целом при всех рассмотренных уровнях позитивности IgG а2 - ГП I являлись наиболее специфичными, IgG аКЛ - наиболее чувствительными, а IgG/IgМ аПТ - не имеющими пользы серологическими маркерами АФС. Площадь под ROC-кривой (AUC) при тестировании IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I была примерно одинаковой, превосходя таковую у IgM аКЛ (p<0,001 в обоих случаях) и IgМ а2 - ГП I (p<0,001 в обоих случаях), что свидетельствует о наибольшей эффективности ИФА IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I для диагностики АФС. У IgG/IgМ аПТ диагностическая эффективность при АФС отсутствовала (AUC<0,5).

        При анализе по верхней границы нормы (M+5SD) полезными маркерами  для диагностики тромбозов (ОППР>2 и 5) являлись IgG аКЛ, IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I, среди которых более высокой чувствительностью обладали IgG аКЛ (p<0,001 и p<0,01 по сравнению с IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I соответственно), а специфичностью Ц  IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I (p<0,001 и p<0,01 по сравнению с IgG аКЛ соответственно) (табл. 6). Тестирование IgM а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ не имело диагностического значения (ОППР<1 и ОПОР >1) в отношении тромбозов. При оценке точности ИФА аФЛ для диагностики тромбозов с использованием 99-ого процентиля нормы единственным полезным тестом оказалось определение IgG а2 - ГП I (ОППР - 3,24; ОПОР - 0,60), в то время как у IgG/IgM аКЛ уменьшение Усut offФ сопровождалось понижением ОППР <2.  При Усut offФ 40 GPL/MPL у IgG аКЛ и IgM аКЛ одновременно с уменьшением ДЧ (48,4% -

22,5%) отмечалось повышение ДС до 85,3-95,3% и ОППР - до 3,32-4,79 относительно тромбозов. По данным ROC-анализа  IgG аКЛ, IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I имели сходную ДС для диагностики тромбозов, при этом IgG аКЛ проявляли наибольшую ДЧ. AUC у IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I превышала данный показатель у IgM аКЛ

(p<0,001 в обоих случаях), что указывает на более высокую диагностическую информативность определения IgG аКЛ  и IgG а2 - ГП I относительно тромбозов по сравнению с IgM аКЛ. У IgМ а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ диагностическая эффективность при тромбозах, ассоциирующихся с АФС отсутствовала (AUC<0,5).

Таблица 6

Диагностическая точность и прогностическое значение иммуноферментного анализа аФЛ относительно тромбозов

Тип аФЛ

  аКЛ

  а2 Ц ГП I

  аПТ

IgG 

  IgM

IgG 

  IgM

  IgG

IgM

  Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

OШ

ДИ (95%)

25,0 GPL

61,3

71,6

64,8

68,4

2,16

0,54

4,0

2,67-6,06

 

24,7 MPL

34,1

85,6

66,7

60,5

2,37

0,77

3,08

1,88-5,01

15,3ЕД/мл

44,5

85,7

81,3

52,5

3,11

0,52

10,55

5,53-20,33

17,0ЕД/мл

7,5

88,2

63,1

28,3

0,64

1,05

0,69

0,19-2,51

10,0ЕД/мл

14,3

84,2

76,9

21,1

0,91

1,01

0,89

0,22-3,56

10,0ЕД/мл

7,1

89,5

71,4

20,7

0,68

1,04

0,65

0,12-3,64

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

OШ

ДИ (95%)

40,0 GPL

48,4

85,3

73,8

66,0

3,32

0,6

5,4

3,46-8,51

40,0 MPL

22,5

95,3

80,7

59,2

4,79

0,81

5,94

2,92

12,08

-

  -

  -

-

Анализ по 99-му процентилю

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

OШ

ДИ (95%)

16,3 GPL

73,1

57,3

59,4

71,4

1,71

0,47

3,65

2,41-5,48

15,3 MPL

41,8

76,0

59,3

60,6

1,74

0,77

2,25

1,46-3,46

12,0ЕД/мл

49,6

84,7

81,9

54,6

3,24

0,60

5,45

2,86-10,50

13,1ЕД/мл

9,6

85,3

61,5

27,9

0,65

1,06

0,62

0,19-2,06

- 

-

Анализ по ROC-кривым

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

AUC

ДИ (95%)

OШ

ДИ (95%)

18,6 GPL

69,9

79,8

0,817

0,780-

0,854

4,0

2,67-6,06

13,4 MPL

46,7

80,5

0,634

0,581-

0,688

2,53

1,68-3,82

7,2 ЕД/мл

62,0

82,6

0,751

0,695-

0,808

6,78

3,67-12,45

3,2 ЕД/мл

39,8

64,8

0,498

0,413-

0,583

1,01

0,44-2,29

6,4ЕД/мл

31,4

68,4

0,406

0,279-

0,532

0,99

0,33-2,98

2,2 ЕД/мл

41,4

57,9

0,368

0,245-

0,491

0,97

0,36-2,46

Положительные результаты тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I  ассоциировались с увеличением риска развития тромботических осложнений, причем прогностическое значение  данных антител относительно тромбозов возрастало вместе с повышением Уcut offФ. Наиболее эффективным тестом для прогнозирования тромбозов являлось определение IgG а2 - ГП I относительно верхней границы нормы (M+5SD) (ОШ 10,55; 5,53 - 20,33; ДИ 95%) Риск развития тромбозов при положительных результатах тестирования IgG а2 - ГП I был в 2,6 раза выше, чем у IgG аКЛ (ОШ 4,0; 2,67-6,06; ДИ 95%; p<0,01)  и в 3,4 выше, чем у IgM аКЛ (24,7 MPL; ОШ 3,08; 1,88-5,10; ДИ 95%;  p< 0,001). IgМ а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ не являлись факторами риска тромботических осложнений при АФС.

       Анализ по верхней границе нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики ПНБ по уровню ОППР  (>2 и 5) являются IgМ а2 - ГП I, по уровню ОПОР (>0,2 и 0,5) - IgG аКЛ, причем  IgG аКЛ обладают более высокой чувстви- тельностью (p<0,001), а IgМ а2 - ГП Ц  специфичностью (p<0,001) (табл. 7). IgG а2 - ГП I  и IgM аКЛ оказались менее полезными маркерами ПНБ (ОППР2 и ОПОР>0,5). IgG/IgМ аПТ не имели диагностического значения при ПНБ. Результаты оценки точности ИФА аФЛ  для диагностики ПНБ с использованием 99-ого процентиля нормы в целом совпадали с данными, полученными при анализе операционных характеристик по верхней границе нормы (M+5SD). При Усut offФ 40 GPL/MPL у IgG аКЛ и IgM аКЛ на фоне снижения ДЧ (53,0% -23,1%) отмечалось повышение ДС до

77,8 - 91,0% и ОППР - до 2,39 - 2,57 относительно ПНБ. Оценка точности ИФА аФЛ для диагностики ПНБ с помощью ROC-кривых выявила одинаковые значения Усut offФ (25,0 GPL), ДЧ и более высокий уровень ДС у IgG аКЛ по сравнению с соответствующими параметрами, рассчитанными по верхней границе нормы (M+5SD). У IgM аКЛ, IgG/IgМ а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ по данным  ROC-анализа показатели Усut offФ были ниже, ДЧ - выше, а ДС Ц 

ниже (в случае IgМ а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ) или примерно равны (в случае IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I) при сопоставлении с результатами изучения диагностической точности тестов относительно ПНБ по верхней границе нормы (M+5SD). AUC для

IgG аКЛ относительно ПНБ превышала данный показатель у IgM аКЛ (p<0,001), IgG а2 - ГП I (p<0,001) и IgМ а2 - ГП I (p<0,001). У

Таблица 7

Диагностическая точность и прогностическое значение иммуноферментного анализа аФЛ относительно ПНБ

  Тип аФЛ

  аКЛ

  а2 Ц ГП I

  аПТ

IgG 

  IgM

IgG 

  IgM

  IgG

IgM

  Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

OШ

ДИ (95%)

25,0 GPL

69,7

63,9

37,1

87,3

1,93

0,47

4,21

2,34-7,62

24,7 MPL

35,4

79,5

34,8

79,9

1,73

0,81

2,14

1,21-3,78

15,3ЕД/мл

52,3

72,8

51,1

73,8

1,92

0,66

2,90

1,35-6,18

17,0ЕД/мл

21,2

92,5

63,6

65,2

2,83

0,85

3,30

0,85-12,7

10,0ЕД/мл

13,0

88,9

37,5

66,6

1,17

0,98

1,2

0,28-5,21

10,0ЕД/мл

0

88,9

0

63,5

0

1,12

0

  -

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

OШ

ДИ (95%)

40,0 GPL

53,0

77,8

42,2

84,4

2,39

0,6

3,94

2,23-6,97

40,0 MPL

23,1

91,0

44,1

79,3

2,57

0,85

3,04

1,42-6,50

-

  -

  -

-

Анализ по 99-му процентилю

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

ПЦПР (%)

ПЦОР (%)

ОППР

ОПОР

OШ

ДИ (95%)

16,3 GPL

75,8

52,3

32,7

87,6

1,59

0,46

3,42

1,90-6,18

15,3 MPL

47,7

70,5

33,3

81,3

1,62

0,74

2,17

1,22-3,82

12,0ЕД/мл

54,5

69,1

49,0

73,7

1,79

0,66

2,67

1,25-5,70

13,1ЕД/мл

21,2

90,6

58,3

64,9

2,25

0,87

2,74

0,8-9,41

- 

-

Анализ по ROC-кривым

Cut off

ДЧ (%)

ДС (%)

AUC

ДИ (95%)

OШ

ДИ (95%)

25,1 GPL

69,7

80,3

0,809

0,753-

0,864

4,21

2,34-7,62

13,3 MPL

55,4

76,5

0,648

0,565-

0,730

2,77

1,57-4,86

8,4 ЕД/мл

61,4

75,6

0,678

0,576-

0,779

2,56

1,2-5,48

3,2 ЕД/мл

54,5

63,3

0,603

0,490-

0,716

2,0

0,83-4,81

4,1ЕД/мл

52,2

52,2

0,516

0,370-

0,662

1,25

0,46-3.39

2,2 ЕД/мл

47,8

56,5

0,476

0,325-

0,627

1,25

0,46-3,39

IgG/IgМ аПТ диагностическая эффективность в отношении ПНБ практически отсутствовала (AUC около 0,5). Полученные результаты указывает на более высокую диагностическую информативность определения IgG аКЛ относительно ПНБ при АФС по сравнению с другими субтипами аФЛ. Положительные результаты тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I  ассоциировались с увеличением риска развития акушерской патологии. При уровне позитивности, установленном по верхней границе нормы (M+5SD), определение  IgG аКЛ (ОШ 4,21; 2,34-7,62; ДИ 95%) было более эффективным тестом для прогнозирования ПНБ по сравнению с IgM аКЛ (ОШ 2,14; 1,21-3,78; ДИ 95%; p<0,05) и, в меньшей степени, по сравнению с IgG а2 - ГП I (ОШ 2,90; 1,35-6,18; ДИ 95%; p>0,05). IgМ а2 - ГП I и IgG/IgМ аПТ не имели прогностического значения в отношении ПНБ при АФС.

       Полученные результаты хорошо согласуются с материалами других авторов о диагностической точности аФЛ и их роли в оценке прогноза АФС (Cabiedes J. и соавт., 1995;  Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Roubey R.A., 1996;  Tsutsumi A. и соавт., 1996; Guerin J. и соавт., 1997; Detkova D. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Helbert M. и соавт., 2001; Wasmuth J.C. и соавт., 2002; Campos L.M. и соавт., 2003; Lopez L.R. и соавт., 2004). По данным литературы чувствительность ИФА IgG аКЛ для диагностики АФС составляет 45-68%, IgM аКЛ - 35-69%; специфичность - 71-75% и 72-81% соответственно. Наиболее высокие показатели ДЧ (83%) и ДС (99%) аβ2-ГП I были получены J.Guerin и соавт. (1997). По данным R.аRoubey и соавт. (1996) IgG аКЛ и IgG aβ2-ГП I обладают одинаковой чувствительностью (57,0%) для диагностики АФС, однако в большинстве исследований тестирование IgG аβ2 - ГП I  и IgM аβ2-ГП I имеет большую ДС (83-91% и 87% соответственно) и меньшую ДЧ (23-60% и 23-32% соответственно) при АФС по сравнению с IgG и IgM аКЛ.  J. Musial и соавт. (2003) показано, что при тромбозах AUC у IgG аКЛ (0,660; 0,580-0,740; ДИ 95%) и IgG а2 - ГП I  (0,620; 0,530-0,700; ДИ 95%) сопоставима с таковой у IgM аКЛ (0,630; 0,540-0,710; ДИ 95%), а при ПНБ значения AUC у IgG а2 - ГП I (0,720; 0,570-0,860; ДИ 95%) и IgG аКЛ (0,700; 0,560-0,850; ДИ 95%) примерно равны и несколько выше, чем у IgM аКЛ (0,650; 0,500-0,800; ДИ 95%). Вместе с тем по данным литературы наиболее ценными прогностическими маркерами АФС являются IgG аКЛ и IgG а2 - ГП I, при обнаружении которых относительный риск развития тромботических осложнений составляет 2,49-6,42 и 2,4-9,8,  акушерской патологии - 5,06-19,0 и 7,0 - 27,0 соответственно (Amengual O. и соавт., 1996; Finazzi G. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Galli M. и соавт., 2003; Musial J. и соавт., 2003).

Результаты изучения диагностической точности и прогностического значения ИФА аКЛ и а2 - ГП I зависят от выбранного уровня позитивности. Верхняя граница нормы для IgG аКЛ в сыворотке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM аКЛ - от 3,0 до 20,0 MPL; IgG/IgM а2 - ГП I - от 4,0 до 20,0 ЕД/мл (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Tincani A. и соавт., 2000; Helbert M. и соавт., 2001; Wasmuth J.C. и соавт., 2002; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005; Erkan D. и соавт., 2005). Согласно международным критериям диагностики АФС 2006 года (Miyakis S. и соавт., 2006) верхняя граница нормальной концентрации IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови должна составлять 40 GPL/MPL, что соответствует умеренно и высоко позитивным результатам определения этих антител, или  99 процентилей, IgG/IgM а2 - ГП I - 99 процентилей. В нашей работе уровни позитивности относительно 99-го процентиля нормы для IgG/IgM аКЛ и IgG/IgМ а2 - ГП I оказались ниже соответствующих показателей по верхней границе нормы (М+5SD), что сопровождалось увеличением ДЧ и уменьшением ДС  при снижении ОППР и ОПОР данных тестов относительно диагностики тромботических осложнений АФС. При Усut offФ 40 GPL/MPL, наоборот, отмечалось уменьшение ДЧ и увеличение ДС на фоне повышения ОППР  для IgG аКЛ и IgM аКЛ. Сравнительная оценка точности ИФА аФЛ по верхней границе нормы (M+5SD) и с помощью ROC-кривых выявила совпадение значений Усut offФ (24,0-25,0 GPL) у IgG аКЛ для диагностики АФС и акушерской патологии. Прогностическое значение положительных результатов тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG а2 - ГП I относительно тромбозов и акушерской патологии возрастало вместе с повышением Уcut offФ и было наиболее выраженным при использовании  верхней границы нормы M+5SD. Все это вместе взятое свидетельствует о том, что установленные значения Уcut offФ (M+5SD) у IgG аКЛ (25,0 GPL), IgM аКЛ (24,7 MPL), IgG а2 - ГП I (15,3 ЕД/мл) и IgM а2 - ГП I (17,0 ЕД/мл) отражают оптимальное соотношение операционных характеристик лабораторных тестов (ДЧ, ДС, ОППР, ОПОР) и ОШ для диагностики АФС и оценки риска развития тромбозов и акушерской патологии.

Клиническое значение маркеров дисфункции эндотелия

при антифосфолипидном синдроме

       Результаты определения концентрации рКМА и ФВАг в сыворотках  больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров представлены в табл. 8, корреляционные связи между маркерами дисфункции эндотелия и клинико-лабораторными проявлениями АФС - в  табл. 9.

Таблица 8

Уровни рКМА и ФВАг в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и здоровых доноров, Ме (ИР)

Показатель

Группы обследованных

ПАФС

ВАФС

СКВ

Доноры

рVCAM-1

(нг/мл)

820 (635-1290)*

n=21

1053 (695-1600)*

n=50

1369 (937-1964)*

n=84

615 (560-760)

n=37

рICAM-1

(нг/мл)

294 (160-358)

n=11

270 (170-374)

n=15

282 (242-384)

n=25

290 (244-232)

n=17

рР-селектин

(нг/мл)

103 (80-162)

n=24

123 (92-182)

n=38

168 (122-210)*

n=25

112 (78-144)

n=30

рЕ-селектин

(нг/мл)

54 (40-68)*

n=15

44 (34-58)

n=30

62 (42-74)*

n=17

40 (25-49)

n=8

ФВАг

(МЕ/мл)

1,85 (1,35-2,60)*

n=20

3,20 (1,60-4,20)*

n=31

3,20 (2,10-4,70)*

n=63

1,06 (0,80-1,24)

n=69

П р и м е ч а н и е. *р<0,05 относительно доноров.

Таблица 9

Достоверные корреляционные связи (r) между серологическими маркерами дисфункции эндотелия и клинико-лабораторными проявлениями АФС (p<0,05)

Признаки

рVCAM-1

рР-селектин

рЕ-селектин

ФВАг

SLEDAI

ECLAМ

Тромбоциты

анДНК

Протеинурия

0,3 (128)**

0,6 (74)**

0,6 (82)**

 

0,3 (66)**

0,4 (53)

0,3 (66)**

0,4 (29)*

0,3 (31)*

0,4 (27)*

П р и м е ч а н и е. * - коэффициент корреляции (r) у больных ВАФС,  ** - у больных СКВ с и без АФС; в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя.

Растворимая сосудистая молекула адгезии VCAM-1

       Уровень рVCAM-1 в сыворотках  больных ПАФС и ВАФС значительно превышал данный показатель у здоровых доноров (р<0,0001), но был ниже, чем у больных СКВ (р<0,01 и р<0,02). Увеличение концентрации рVCAM-1 отмечено у 43% больных ПАФС, 62% больных ВАФС и 79% больных СКВ. Сходные результаты получены G. Kaplanski и соавт. (2000), при этом наиболее выраженное повышение уровня рVCAM-1 обнаружено авторами у больных АФС с тяжелыми рецидивирующими тромбозами, тромбоцитопенией и тромботическим поражением почек. Показано, что при CКВ с и без АФС уровень рVCAM-1 положительно коррелирует с SLEDAI (p<0,001), ECLAM (p<0,001) и титрами анДНК (p<0,0001). Эти результаты подтверждаются исследованиями других авторов, в которых уровень рVCAM-1 отражал активность патологического процесса у больных СКВ (Janssen B.A. и соавт., 1994; Spronk P.E. и соавт., 1994; Ikeda Y. и соавт., 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000).

Растворимая межклеточная молекула адгезии ICAM-1

       Медиана концентрации рICAM-1 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ не отличалась от таковой у доноров. Повышение уровня рICAM-1, выявленное у 36% больных ПАФС, 27% больных ВАФС и 36% больных СКВ,  не ассоциировалось с признаками АФС. В литературе имеются сходные данные об отсутствии выраженной гиперпродукции рICAM-1 при СКВ (Janssen B.A. и соавт., 1994; Spronk P.E. и соавт., 1994).

Растворимый Р-селектин

       Сывороточный уровень рР-селектина у больных ПАФС и ВАФС не отличался от данного показателя у доноров и был достоверно ниже, чем у больных СКВ (p<0,0001), что совпадает с результатами F.M.K. Williams и соавт. (2000). Увеличение концентрации рР-селектина отмечено нами у 13% больных ПАФС, 29% больных ВАФС и 47% больных СКВ. Наличие прямой корреляции уровня рР-селектина с числом тромбоцитов (p<0,01)  может свидетельствовать об активации тромбоцитов при АФС. При СКВ с и без АФС повышение уровня рР-селектина коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,05) и суточной протеинурией (p<0,05). В отличие от наших данных в работе I. Takeda и соавт. (1994) четкой связи уровня рР-селектина с активностью СКВ не прослеживалось.

Растворимый Е-селектин

Повышение сывороточного уровня рЕ-селектина по сравнению с донорами установлено при ПАФС (p<0,05) и СКВ (p<0,01). При ВАФС медиана концентрации рЕ-селектина была в пределах нормы (p>0,05). Гиперэкспрессия рЕ-селектина имела место у 60% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 65% больных СКВ. При ПАФС наиболее выраженное увеличение продукции рЕ-селектина выявлено у 4 больных с венозными тромбозами и 6 больных с акушерской патологией в анамнезе Ц  63 (51-71) нг/мл и 67 (54-76) нг/мл (p<0,05 и p<0,01 соответственно по сравнению с донорами). При ВАФС уровень рЕ-селектина положительно коррелировал с SLEDAI (p<0,05). В работе G. Kaplanski и соавт. (2000) статистически значимых различий по уровню рЕ-селектина в сыворотках больных ПАФС, СКВ с АФС и доноров не выявлено.

Антиген фактора Виллебранда

       Сывороточный уровень ФВАг у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был  выше такового у доноров (р<0,0001). При ПАФС выявлена более низкая концентрация ФВАг, чем при ВАФС (р<0,03) и СКВ (р<0,001). Повышение уровня ФВАг отмечено у 30% больных ПАФС, 58% ВАФС и 65% больных СКВ. У 15 больных ВАФС с венозными тромбозами наблюдалось достоверное увеличение концентрации ФВАг по сравнению с данным показателем у 4 больных ВАФС с сочетанными тромбозами  - 4,10 (2,70-5,20) МЕ/мл и 1,60 (1,05-2,35) МЕ/мл соответственно (р<0,05). При ПАФС уровень ФВАг в сыворотках 5 больных с поражением клапанов сердца (3,6; 2,3-3,6 МЕ/мл) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 13 больных без признаков поражения клапанов сердца (1,8; 1,3-2,4 МЕ/мл,  p<0,03). При ВАФС повышение концентрации ФВАг коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,002) и ECLAM (p<0,02). Полученные результаты подтверждают данные других авторов о гиперпродукции ФВАг при СКВ с и без АФС (Woolf A.D. и соавт., 1987; Mackworth-Young C.G. и соавт., 1995; Баранов А.А., 1998; Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина  Н.П., 1998). Наряду с этим  впервые выявлено увеличение концентрации ФВАг при ПАФС.

 

Клинико-иммунологическая оценка высокочувствительного

анализа С-реактивного белка при антифосфолипидном

синдроме

       Сывороточный уровень вч-СРБ у больных ПАФС (n=34; 2,69; 1,35-10,54 мг/л), ВАФС (n=40; 3,68; 1,05-11,99 мг/л)  и СКВ (n=119; 3,21; 1,07-7,75 мг/л) был значительно выше данного показателя у доноров (n=64; 0,81; 0,30-1,97 мг/л) (р<0,001). Достоверных различий по уровню вч-СРБ между группами больных ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено. Концентрация вч-СРБ <1,0 мг/л, соответствующая низкому кардиоваскулярному риску (КВР), чаще выявлялась в контрольной группе (в 53% случаев), чем у больных ПАФС, ВАФС и СКВ (в 21%, 25% и  21% случаев соответственно; p<0,05). Уровень вч-СРБ от 1,0 до 3,0 мг/л, характеризующийся умеренным КВР, наблюдался примерно с одинаковой частотой  при ПАФС (32%), СКВ (27%) и в контрольной группе (33%), несколько реже - при ВАФС (18%). Увеличение концентрации вч-СРБ в диапазоне от 3,0 до 10 мг/л, ассоциирующееся с субклиническим low grade воспалением и высоким КВР, встречалось при ПАФС (21%), ВАФС (30%) и СКВ (34%) более часто по сравнению с контрольной группой (14%), однако статистически значимые различия регистрировались только между больными СКВ и донорами (p<0,05). Повышение уровня вч-СРБ >10 мг/л, связанное с системным персистирующим high grade воспалением и еще более ускоренным КВР, отмечено у 26% больных ПАФС, 27% больных ВАФС, 18% больных СКВ и не выявлено в контрольной группе. Наиболее высокий уровень вч-СРБ наблюдался в сыворотках у 7 больных ВАФС (10,0; 6,77-39,12 мг/л) и 14 больных АФС (6,94; 2,61-10,0 мг/л) с артериальными тромбозами в анамнезе  (p<0,05 по сравнению с данным показателем у 18 больных ВАФС и 30 больных АФС с венозными тромбозами - 2,34; 0,82-3,9 мг/л и 2,34; 0,78-7,0 мг/л соответственно). Вместе с тем повышение уровня вч-СРБ при ПАФС отрицательно коррелировало с титрами IgG а2 - ГПI (табл. 12, p<0,05).  У 9 больных ПАФС с кожными язвами медиана концентрации вч-СРБ (10,54; 2,63-22,58 мг/л) была в 4 раза выше, чем у 23 больных ПАФС без поражения кожи (2,58; 1,09-9,41 мг/л; р<0,05), что в ряде случаев могло быть вызвано присоединением вторичной инфекции. 

       Полученные результаты совпадают с предыдущими данными и работами других авторов о повышении базального уровня вч-СРБ у больных СКВ с и без АФС (Клюквина Н.Г. и соавт., 1997; Barnes E.V. и соавт., 2005; Szalai A.J. и соавт., 2005). Различия с полученными ранее результатами о положительной корреляции уровней СРБ и аФЛ (IgG аКЛ) в крови при СКВ у мужчин (Клюквина Н.Г. и соавт., 1997) могут быть связаны с использованием в настоящей работе высокочувствительного иммунонефелометрического метода определения СРБ вместо ИФА и подбором групп больных. Согласно  исследованиям E.V. Barnes и соавт. (2005) увеличение концентрации вч-СРБ при СКВ является предиктором кардиоваскулярной патологии и не связано с активностью болезни и поражением отдельных органов. По нашим данным в объединенной группе больных СКВ с и без АФС повышение уровня вч-СРБ коррелировало с увеличением ECLAM (n=148; r=0,2; p<0,02) и SLICC (n=150; r=0,2; p<0,05). Вместе с тем при ВАФС связь вч-СРБ с активностью заболевания и тяжестью органного повреждения отсутствовала.

Клиническое значение маркеров активации клеточного

иммунитета при антифосфолипидном синдроме

       Результаты измерения маркеров активации клеточного иммунитета в сыворотках  больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров представлены в табл. 10, корреляционные связи между маркерами активации клеточного иммунитета и клинико-лабораторными проявлениями АФС - в  табл. 11.

Интерлейкин-6

Концентрация ИЛ-6 у больных ВАФС и СКВ была  выше, чем у доноров (p<0,001), а при ПАФС соответствовала ее нормальному уровню, что не совпадает с результатами R.R. Forastiero и соавт. (2005) об увеличении синтеза ИЛ-6 при этом заболевании. Повышение уровня ИЛ-6 отмечено у 18% больных ПАФС, 64%

Таблица 10

Уровни маркеров активации клеточного иммунитета в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и здоровых доноров, Ме (ИР)

Показатель

Группы обследованных

ПАФС

ВАФС

СКВ

Доноры

ИЛ-6

(пг/мл)

0,42 (0,07-1,23)

n=34

2,50 (0,80-5,70)*

n=33

1,65 (0,79-3,53)*

n=124

0,41 (0,22-0,72)

n=27

ФНО

(пг/мл)

3,52 (1,97-4,42)*

n=39

3,72 (2,48-7,26)*

n=41

3,79 (1,94-6,42)*

n=139

0,41 (0,28-0,89)

n=20

рФНО-РI

(нг/мл)

2,23 (1,71-3,22)*

n=31

3,80 (2,12-6,25)*

n=53

2,76 (2,08-4,50)*

n=164

1,74 (1,28-2,16)

n=54

ИЛ-10

(пг/мл)

0,01 (0,01-0,01)

n=22

0,01 (0,01-4,00)*

n=22

0,01 (0,01-3,80)*

n=103

0,01 (0,01-0,01)

n=20

ИЛ-18

(пг/мл)

199 (78-318)*

n=23

358 (185-636)*

n=22

302 (160-558)*

n=102

86 (78-163)

n=20

рCD40 лиганд

(нг/мл)

0,99 (0,53-4,38)

n=20

5,40 (3,30-11,60)*

n=33

7,55 (4,67-12,30)*

n=159

4,00 (0,80-5,85)

n=36

Неоптерин

(нмоль/л)

8,6 (4,5-14,1)*

n=27

11,0 (8,6-21,2)*

n=28

11,2 (6,9-18,8)*

n=128

5,6 (4,0-7,4)

n=30

П р и м е ч а н и е. *р<0,05 относительно доноров.

больных ВАФС и 52% больных СКВ. Выявлена отрицательная корреляция уровня ИЛ-6 с количеством тромбоцитов (p<0,01) у больных ПАФС, указывающая на возможное участие этого цитокина в развитии тромбоцитопении при АФС. При СКВ с и без АФС увеличение концентрации ИЛ-6 связано с повышением SLEDAI (p<0,001), ECLAM (p<0,001) и титров анДНК (p<0,001) в крови, что соответствует результатам М. Linker-Israeli и соавт. (1999) и Yu. Asanuma и соавт. (2006).

Фактор некроза опухоли

Уровень ФНО в сыворотках больных ПАФС, ВАФС и СКВ был примерно одинаковым и значительно превышал таковой у доноров (p<0,001). Увеличение сывороточной концентрации ФНО отмечено у 74% больных ПАФС, 76% больных ВАФС и 68% больных СКВ. Другими авторами получены сходные результаты о повышении уровня ФНО при ПАФС (Forastiero R.R. и соавт., 2005) и ВАФС (Бородин А.Г. и соавт., 2002; 2004). В отличие от данных  А.Г. Бородина и соавт. (2002) не выявлено достоверных различий по уровню ФНО между группами больных СКВ с и без АФС. Показано, что при ПАФС концентрация ФНО у 19 больных с повреждением клапанов сердца (4,04; 2,56-5,20 пг/л) и у  16 боль-

Таблица 11

Достоверные корреляционные связи  (r) между сывороточными  маркерами активации клеточного иммунитета и клинико-лабораторными проявлениями АФС (p<0,05)

Признаки

ИЛ-6

ФНО

рФНО-РI

ИЛ-10

ИЛ-18

рCD40

иганд

Неопте-

рин

Количество

тромбозов в

анамнезе

SLEDAI

ECLAМ

SLICC

Тромбоциты

анДНК

Протеинурия

Триглицериды

Холестерин

ипопротеидов

высокой плот-

ности

0,3***

(147)

0,4***

(143)

- 0,5*

(28)

0,4***

(145)

0,4**

(35)

0,4**

(31)

0,4**

(41)

0,3**

(52)

0,5**

(39)

0,4**

(37)

0,4**

(49)

-0,4

(44)

0,4**

(22)

0,4**

(22)

- 0,7**

(22)

0,4**

(22)

0,5**

(22)

0,3**

(22)

0,3**

(22)

0,5**

(20)

0,6

(35)

- 0,4

(22)

0,5*

(20)

0,4**

(33)

- 0,4**

(33)

- 0,7**

(30)

0,6**

(27)

0,4**

(27)

0,5**

(28)

П р и м е ч а н и е. * - коэффициент корреляции (r) у больных ПАФС, ** - у больных ВАФС, *** - у больных СКВ с и без АФС; в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя.

ных с патологией ЦНС (3,97; 3,54-6,09 пг/мл) была выше, чем у 16 больных без поражения сердца (2,97; 1,87-3,69 пг/мл; р<0,05) и у 21 больного без поражения ЦНС (2,72; 1,97-3,64 пг/мл, p<0,01). При ВАФС уровень ФНО  положительно коррелировал с увеличением  SLEDAI (p<0,01), ECLAM (p<0,05) и  уровня анДНК  ( p<0,01).

Растворимый рецептор фактора некроза опухоли I типа

       Концентрация рФНО-РI у больных ПАФС, ВАФС и СКВ достоверно превышала таковую у доноров (p<0,001), однако при ПАФС медиана  рФНО-РI была ниже, чем при ВАФС и СКВ (p<0,05). Увеличение сывороточного уровня рФНО-РI отмечено у 29% больных ПАФС, 59% больных ВАФС и 48% больных СКВ. При ВАФС концентрация рФНО-РI у больных с тромбоцитопенией (n=4; 6,52; 5,57-12,40 нг/мл) была выше, чем у больных без тромбоцитопении (n=49; 3,66; 2,09-5,62 нг/мл; р<0,05). Уровень рФНО-РI при ВАФС положительно коррелировал с  SLEDAI (p<0,05), ECLAM (p<0,001) и суточной протеинурией (p<0,01).  Ранее наличие тесной взаимосвязи между  увеличением концентрации рФНО-РI и повышением иммуновоспалительной активности заболевания было продемонстрировано у больных СКВ без АФС (Studnicka-Benke A. и соавт., 1996; Gabay C. и соавт., 1997; Lacki J.K. и соавт., 1997; Davas E.M. и соавт., 1999).

Интерлейкин Ц 10

Сывороточный уровень ИЛ-10 у больных ВАФС и СКВ был выше данного показателя у доноров (p<0,05), а при ПАФС не отличался от нормы. Увеличение концентрации ИЛ-10  отмечено у 18% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 39% больных СКВ. При АФС повышение уровня ИЛ-10 коррелировало с уменьшением количества случаев тромбозов в анамнезе (p<0,02), а при ВАФС - со снижением SLICC (p<0,001). Учитывая имеющиеся данные о способности ИЛ-10 подавлять клеточные иммунные реакции Th1 типа (Westerweel P.E. и соавт., 2007), можно предположить, что этот цитокин является протективным фактором в отношении развития тромботических осложнений и тяжелых органных повреждений при АФС. С другой стороны при СКВ с АФС гиперпродукция ИЛ-10 стимулирует гуморальный иммунный ответ Th2 типа в виде активации В-лимфоцитов и усиления синтеза анДНК, индуцируя повышение иммуновоспалительной активности заболевания (Llorente L. и соавт., 1993). Об этом свидетельствует положительная корреляция уровня ИЛ-10 с SLEDAI (p<0,05), ECLAM (p<0,05), титрами анДНК (p<0,01) и суточной протеинурией (p<0,01) у больных ВАФС. Сходные результаты, указывающие на связь повышенных значений ИЛ-10 с клинико-лабораторными параметрами активности СКВ, приводят другие авторы (Hossiau F.A., 1995; Grondal G. и соавт., 2000; Capper E.R. и соавт., 2004).

Интерлейкин Ц 18

Сывороточный уровень ИЛ-18 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был  выше данного показателя у доноров (p<0,05), однако при ПАФС выявлена более низкая концентрация ИЛ-18, чем при ВАФС и СКВ (p<0,02). Увеличение концентрации ИЛ-18 отмечено у 39% больных ПАФС, 59% больных ВАФС и 63% больных СКВ. При ПАФС уровень ИЛ-18 у 5 больных с кожными язвами ног (477; 318-507 пг/мл) значительно превышал таковой у 16 больных без признаков поражения кожи (136; 78-257 пг/мл; р<0,001).  В группе больных ВАФС повышение уровня ИЛ-18 коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,02), ECLAM (p<0,03) и продукции анДНК (p<0,02). Сходные данные о связи гиперпродукции  ИЛ-18 с активностью патологического процесса при СКВ представлены другими исследователями (Wong C.K. и соавт., 2000; Amerio P. и соавт., 2002; Park M.C. и соавт., 2004). У больных АФС обнаружена положительная корреляция значений ИЛ-18 с концентрацией триглицеридов (p<0,001) и отрицательная - с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (p<0,01), что указывает на возможное участие ИЛ-18 в развитии атеросклеротических нарушений при АФС.

Таким образом, при ПАФС установлено повышение уровня Th1 цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНО, рФНО-РI, ИЛ-18), а при ВАФС - увеличение концентрации как Th1, так и Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10).

Растворимый CD40 лиганд

Сывороточный уровень рCD40 лиганда у больных ВАФС и СКВ превышал данный показатель у доноров (p<0,01), а при ПАФС достоверно не отличался от нормы. Увеличение концентрации рCD40 лиганда отмечено у 15% больных ПАФС, 39% больных ВАФС и 51% больных СКВ. При ВАФС у больных с венозными тромбозами (n=19; 7,25; 4,10-12,05 нг/мл) наблюдался более высокий уровень рCD40 лиганда по сравнению с таковым у больных с артериальными тромбозами (n=5; 3,45; 3,30-4,25 нг/мл; p<0,05). При ПАФС и ВАФС обнаружена прямая корреляционная связь между увеличением концентрации рCD40 лиганда и количеством случаев тромбозов в анамнезе (p<0,05). При ВАФС повышение уровня рCD40 лиганда коррелировало со снижением ECLAM (p<0,01) и титров анДНК (p<0,0001). Полученные результаты совпадают с данными литературы о гиперэкспрессии  рCD40 лиганда при ВАФС и СКВ (Kato K. И соавт., 1999; Vakkalanka R.K. и соавт., 1999; Ferro D. и соавт., 2004; Illei G.G. и соавт., 2004), однако в отличие от  других исследователей, мы, а также  M.Bijl и соавт. (2001), не обнаружили связи между увеличением концентрации рCD40 лиганда и повышением активности СКВ. В работе D. Ferro и соавт. (2004) усиление синтеза рCD40 лиганда у больных СКВ сопровождалось гиперпродукцией аФЛ и наличием тромбозов в анамнезе. По нашим данным повышение уровня рCD40 лиганда при АФС отрицательно коррелирует с концентрацией аКЛ (табл. 12), но ассоциируется с увеличением количества случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе, что подтверждает важную роль рCD40 лиганда в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

Неоптерин

       Уровень неоптерина в сыворотках больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров (p<0,05) и не отличался от такового у больных СКВ (p>0,05). Увеличение концентрации неоптерина отмечено у 37% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 47% больных СКВ. У 21 больного ПАФС и ВАФС с поражением клапанного аппарата сердца концентрация неоптерина (18,1; 9,3-30,1 нмоль/л) была в 2 раза выше, чем у 30 больных АФС без признаков поражения сердца (9,1; 6,5-11,8 нмоль/л; р<0,001). При ВАФС повышение уровня неоптерина коррелировало с увеличением SLEDAI (p<0,002), ECLAM (p<0,02) и титров анДНК (p<0,01), что соответствует данным других авторов о положительной корреляции  значений неоптерина с активностью СКВ (Samsonov M.Y. и соавт., 1995; Mahmoud R.A. и соавт., 2005).

Корреляционные связи между лабораторными

биомаркерами антифосфолипидного синдрома

Корреляционные связи между лабораторными биомаркерами АФС представлены в табл. 12. Уровень IgM аКЛ при АФС положительно коррелировал с концентрацией ФНО в крови (p<0,03). Гиперпродукция  IgG аПТ сопровождалась повышением уровней ФНО (p<0,02), ИЛ-6 (p<0,05) и неоптерина (p<0,01). Увеличение концентрации IgM аПТ в сыворотках больных АФС коррелировало с повышением значений  рP-селектина (p<0,05), ФНО (p<0,02) и ИЛ-10 (p<0,01).

       При АФС отмечена положительная корреляция между уровнями рVCAM-1, рЕ-селектина (p<0,05) и рICAM-1 (p<0,01) в крови. Кроме того, у больных АФС гиперпродукция рVCAM-1 положительно коррелировала с уровнями рФНОРI (p<0,01) и ИЛ-18 (p<0,0001), а рР-селектина - с увеличением концентрации ФНО (p<0,01) в крови. Установлена прямая корреляция ФВАг с вч-СРБ при ПАФС (p<0,01) и рФНОРI при АФС (p<0,01).

При АФС выявлена положительная корреляционная связь ИЛ-6 с ФНО (p<0,001), рФНОРI (p<0,001), ИЛ-18 (p<0,01) и неоптерином (p<0,001). Гиперпродукция ФНО при АФС коррелировала с повышением уровня неоптерина (p<0,001) и ИЛ-10 (p<0,01), при ВАФС - с увеличением концентрации ИЛ-18 (p<0,05). Отмечена положительная корреляция между рФНО-РI  и ИЛ-18 (p<0,01) при АФС, рCD40 лигандом (p<0,04) - при ПАФС.  У больных АФС имела место положительная корреляция ИЛ-10 и ИЛ-18 с неоптерином  (p<0,05).

Полученные результаты позволяют предположить, что  аФЛ - зависимая активация эндотелиальных клеток, моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся  увеличением сывороточной концентрации рКМА, ФВАг, вч-СРБ, цитокинов, неоптерина и рCD40 лиганда, играет ключевую роль в развитии дисфункции эндотелия, субклинически текущего воспаления и гиперкоагуляции при АФС.

Таблица 12

Достоверные корреляционные связи  (r) между аФЛ, маркерами повреждения эндотелия, вч-СРБ и показателями активации клеточного иммунитета при АФС (p<0,05)


Показатель

рVCAM-1

рICAM-1

рР-

селектин

рЕ-

селектин

ФВАг

вч-СРБ

ИЛ-6

ФНО-

рФНО-РI

ИЛ-10

ИЛ-18

рCD40

иганд

Неоптерин

IgG аКЛ












-0,4 (53)


IgMаКЛ








0,2 (80)




-0,5 (20)*


IgG а2 Ц ГП I






-0,4 (25)*








IgG аПТ







0,3 (38)

0,3 (48)





0,4 (38)

IgM аПТ



0,6 (13)





0,3 (48)


0,5 (31)




рVCАM-1


0,5 (26)


0,3 (47)





0,5 (35)


0,9 (44)



рICAM-1

0,5 (26)













рР-селектин








0,8 (10)






рЕ-селектин

0,3 (47)













ФВАг






0,7 (13)



0,6 (21)





вч-СРБ





0,7(13)*









ИЛ-6








0,5 (57)

0,6 (48)


0,4 (40)


0,5 (42)

ФНО-



0,8 (10)




0,5 (57)



0,5 (43)

0,5 (22)**


0,7 (45)

рФНО-РI

0,5 (35)




0,6 (21)


0,6 (48)




0,5 (27)

0,8 (7)*


ИЛ-10








0,5 (43)





0,3 (40)

ИЛ-18

0,8 (11)**






0,4 (40)

0,5 (22)**

0,5 (27)




0,4 (40)

рCD40 лиганд 









0,8 (7)*





Неоптерин







0,5 (42)

0,7 (45)


0,3 (40)

0,4 (40)



П р и м е ч а н и е.  *- коэффициент корреляции (r) у больных ПАФС,  ** - у больных ВАФС; в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя.

ВЫВОДЫ

1.        Повышение уровня антифосфолипидных антител, обнаруживаемых в сыворотках больных при использовании стандартных методов иммуноферментного анализа, тесно связано с основными клиническими проявлениями АФС. Диагностическими маркерами АФС служат IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а2-ГП I, при этом IgG аКЛ (ДЧЦ68,0%; ДСЦ76,3%) и IgM аКЛ (ДЧЦ36,7%;  ДСЦ87,3%) обладают большей чувствительностью (p<0,01 и p<0,001), а IgG а2-ГП I (ДЧЦ47,5%; ДСЦ90,6%) и IgM а2-ГП I (ДЧЦ11,6%; ДСЦ96,8%) Ц  большей специфичностью (p<0,01 и p<0,05). По данным ROC-анализа диагностическая точность определения IgG аКЛ (AUC: 0,798; 0,755-0,842; ДИ 95%) и IgG а2-ГП I (AUC: 0,813; 0,758-0,868; ДИ 95%) выше таковой у IgM аКЛ (AUC: 0,660;  0,605-0,715; ДИ 95%; p<0,001) и IgМ а2-ГП I (AUC: 0,571; 0,456-0,685; ДИ 95%; p<0,001). Иммуноферментный анализ IgG/IgМ аПТ является неэффективным тестом для диагностики АФС.

2.        Относительно тромбозов диагностическая точность определения IgG аКЛ (AUC: 0,817; 0,780-0,854; ДИ 95%) и IgG  а2-ГП I (AUC: 0,751; 0,695-0,808; ДИ 95%) превышает таковую у IgM аКЛ (AUC: 0,634; 0,581-0,688; ДИ 95%; p<0,001). Риск развития тромбозов при обнаружении IgG а2-ГП I (ОШ 10,55; 5,53-20,33; ДИ 95%) выше, чем у IgG аКЛ (ОШ 4,0; 2,67-6,06;  ДИ 95%; p<0,01) и  IgM аКЛ (ОШ 3,08; 1,88-5,10; ДИ 95%;  p<0,001). Определение IgМ а2-ГП I и IgG/IgМ аПТ не имеет диагностического и прогностического значения  при тромбозах, ассоциирующихся с АФС.

3.        Относительно акушерской патологии диагностическая точность определения IgG аКЛ (AUC: 0,809; 0,753-0,864; ДИ 95%) превышает таковую у IgM аКЛ (AUC: 0,648; 0,565-0,730; ДИ 95%; p<0,001) и  IgG/IgМ а2-ГП I (AUC: 0,678; 0,576-0,779 и 0,603; 0,490-0,716 соответственно; ДИ 95%; p<0,001). Риск привычного невынашивания беременности при обнаружении IgG аКЛ (ОШ 4,21; 2,34-7,62; ДИ 95%) выше, чем у IgM аКЛ (ОШ 2,14; 1,21-3,78; ДИ 95%; p<0,05) и достоверно не отличается от такового у IgG  а2-ГП I (ОШ 2,90; 1,35-6,18; ДИ 95%;  p>0,05). Уровни IgG/IgМ аПТ не имеют достоверного значения для диагностики, IgМ  а2-ГП I и IgG/IgМ аПТ - для оценки риска развития акушерской патологии при АФС.

4.        Развитие АФС сопровождается повышением уровней серологических маркеров активации сосудистого эндотелия - растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг. Увеличение концентрации рVCAM-1 отмечено при ПАФС и ВАФС,  рЕ-селектина Ц  при ПАФС. Наиболее выраженное повышение уровня рЕ-селектина обнаружено у больных ПАФС с венозными тромбозами и акушерской патологией. Увеличение концентрации ФВАг связано с поражением клапанов сердца при ПАФС и наличием венозных тромбозов при ВАФС. При ВАФС уровни растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг коррелируют с индексами активности SLEDAI и ECLAM.

5.        Увеличение базальной концентрации вч-СРБ при АФС ассоциируется с высоким кардиоваскулярным риском и преобладанием артериальных тромбозов в анамнезе.

6.        ПАФС характеризуется увеличением сывороточной концентрации Th1 цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНО, рФНО-РI, ИЛ-18), ВАФС Ц  Th1 и Th2 (ИЛ-6,  ИЛ-10) цитокинов. При ПАФС повышение уровня ФНО ассоциируется с поражением клапанов сердца и ЦНС, ИЛ-18 - с образованием хронических язв ног. Увеличение концентрации рФНО-РI при ВАФС наиболее выражено у больных с тромбоцитопенией. Повышение уровня  ИЛ-10 при АФС коррелирует с уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе (r=-0,4; p<0,02), при ВАФС - со снижением  индекса повреждения SLICC (r=-0,7; p<0,001), что может иметь протективное значение в отношении развития тромботических осложнений и прогрессирования АФС. Увеличение концентрации ИЛ-18, ассоциирующееся с повышением уровня триглицеридов (r=0,6; p<0,001) и снижением уровня  холестерина липопротеидов высокой плотности в крови (r=-0,4; p<0,01),  является одним из потенциальных факторов атерогенеза у больных АФС. При ВАФС уровни цитокинов и рФНО-РI положительно коррелируют с индексами SLEDAI и ECLAM.

7.        Повышение сывороточного уровня рCD40 лиганда коррелирует с увеличением числа случаев тромботических осложнений у больных ПАФС (r=0,5; p<0,05) и ВАФС (r=0,4; p<0,02) и наличием венозных тромбозов у больных ВАФС, что свидетельствует об участии молекулярных механизмов костимуляции иммунного ответа в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

8.        Увеличение сывороточной  концентрации  неоптерина при АФС служит интегральным показателем цитокинзависимой активации Th1 типа иммунного ответа. При ПАФС и ВАФС повышение уровня неоптерина сопровождается поражением клапанов сердца, при ВАФС - положительно коррелирует с  индексами активности SLEDAI и ECLAM.

9.        Комплексное изучение антифосфолипидных антител, маркеров дисфункции эндотелия, активации клеточного иммунитета и острофазового ответа свидетельствует о существовании тесной патогенетической взаимосвязи между аутоиммунными реакциями, повреждением эндотелиальных клеток, нарушением Т - клеточной иммунорегуляции и  хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки при АФС, что имеет важное значение для углубления представлений о роли иммунопатологических процессов в тромбообразовании, оценки факторов риска кардиоваскулярных осложнений, прогнозирования исходов, разработки новых методов диагностики и лечения АФС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или а2 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ 25,0 GPL, IgM аКЛ 24,7 MPL, IgG а2 - ГП I 15,3 ЕД/мл и IgM а2 - ГП I 17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG а2 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ. Наиболее полезными  прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты  ИФА IgG а2 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ.

2.  Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и рCD40 лиганда в сыворотках больных АФС следует использовать в качестве дополнительных лабораторных маркеров тромботических осложнений данного заболевания.

  3. У больных ВАФС определение сывороточной концентрации растворимых клеточных молекул адгезии (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНО, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина рекомендуется для оценки иммуновоспалительной активности патологического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

       1.        Количественный иммуноферментный метод определения антител к кардиолипину в сыворотке крови / Е.Н. Александрова, Е.Л. Насонов, В.Ю. Ковалев // Клиническая ревматология. - 1995. - №4. - С. 35-39.

       2.        Методы определения антител к фосфолипидам / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, В.Ю. Ковалев, Е.Н. Александрова // Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение) / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, З.С. Алекберова.  - М. - Ярославль, 1995. - С. 104-110.

       3.        Проявления ИБС и состояние коронарных артерий у больных антифосфолипидным синдромом / Ю.А. Карпов, Е.Л. Насонов, М.Ю. Вильчинская, О.В. Фомичева,  М.Г. Творогова, З.С. Алекберова, Е.Н. Александрова, Н.А. Павлов,  Л.М. Сергакова, Л.Е. Самойленко, И.В. Савельева, Т.М. Решетняк // Терапевтический архив. - 1995. Ц  №5. Ц  С. 27-31.

       4.        Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке: оценка диагностических и классификационных критериев / З.С. Алекберова, Т.М. Решетняк, Н.М. Кошелева,  Е.Н. Александрова, Л.А. Калашникова, Е.Л. Насонов,  В.А. Насонова // Клиническая медицина. - 1996. - №6. - С. 39-42.

       5.        Артериальная гипертония и антифосфолипидный синдром / Е.Л. Насонов, Ю.А. Карпов, З.С. Алекберова, М.Ю. Вильчинская, О.А. Фомичева, Е.Н. Александрова,  Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, А.Я. Андреев // Терапевтический архив. - 1996. - №2. - С. 37-47.

       6.        Ишемические нарушения мозгового кровообращения и поражения клапанов сердца при первичном антифосфолипидном синдроме / Л.А. Калашникова, Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова, Н.М. Кошелева, Т.М. Решетняк, В.В. Борисенко, К.В. Саложин // Клиническая медицина. - 1996. - №6. - С. 46-49.

       7.        Особенности поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме / Л.М. Сергакова, О.А. Фомичева, М.Ю. Вильчинская, З.С. Алекберова, Е.Н. Александрова,  Ю.А Карпов, Е.Л. Насонов, О.Ю. Атьков. // Клиническая медицина. - 1996. Ц№9. - С. 39-42.

       8.        Антитела к окисленному липопротеину низкой плотности при системной красной волчанке: связь с антителами к фосфолипидам / Е.Л. Насонов, Т.В. Попкова, Е.Е. Ефремов, Т.М.Решетняк, А.М. Каменева, Е.Н. Александрова,  О.А. Фомичева, З.С. Алекберова // Клиническая медицина. - 1997. - №9. - С. 49-53.

       9.        Антиэндотелиальные антитела и поражение клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме: анализ патогенетических механизмов / Е.Л. Насонов, К.В. Саложин, О.А. Фомичева, Н.Г. Клюквина, Ю.А. Карпов, М.Ю. Вильчинская, Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, А.А. Баранов, Л.М. Сергакова // Клиническая медицина. - 1997. - №2. - С.17-21.

       10.        Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / Е.Л. Насонов, З.С. Алекберова,  Л.А. Калашникова, Т.М. Решетняк, Е.Н. Александрова // Клиническая медицина. - 1998. - №2. - С. 4-11.

       11.        Новые иммунологические данные о синдроме Снеддона / Л.А. Калашникова, И. Чапман, А. Корчин, Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова, С. Шавит, Т.М. Решетняк, Н.М. Кошелева // Клиническая медицина. - 1998. - №6. - С. 34-38.

       12.        Современные представления о патогенезе антифосфолипидного синдрома / Е.Л. Насонов, А.Г. Кобылянский, Т.В. Кузнецова, Е.Н. Александрова, М.Е. Палькеева, А.А. Новиков, В.А. Тищенко // Клиническая медицина. - 1998. - №9. - С. 9-14.

       13.        Лабораторная диагностика системных васкулитов /  Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, К.В. Саложин, Т.В. Бекетова, М.Ю. Самсонов, Е.Н. Александрова // Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль.: Верхняя Волга, 1999. Ц  С. 173-245.

       14.        Levels of soluble VCAM-1, P-selectin and E-selectin in patients with primary antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, T.M. Reshetnyak // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2001. - Vol. 60. - Suppl. I. - P. 194.

       15.        Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома. Часть I. Клапанные поражения сердца при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке / Т.М. Решетняк, Г.П. Котельникова, О.А. Фомичева, Н.Г. Клюквина, Ю.А. Карпов, Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, Л.М. Сергакова, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов // Кардиология. - 2002. - №8. - С. 38-43.

       16.        Кортикостероиды в лечении вторичного антифосфолипидного синдрома / Т.М. Решетняк,  Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. - 2002. - №6. - С. 17-21.

       17.        Растворимые молекулы адгезии при антифосфолипидном синдроме, связанном с системной красной волчанкой, и первичном антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова,  А.А. Новиков, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.В. Решетняк, М.Ю. Самсонов, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2002. - №5. - С. 23-27.

18.        С-реактивный белок - маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) / Е.Л. Насонов, Е.В. Панюгова, Е.Н. Александрова // Кардиология. - 2002. - №7. - С. 53-62.

       19.        Антитела к 2-гикопротеину 1 и антитела к кардиолипину при антифосфолипидном синдроме: анализ чувствительности и специфичности / Е.Н. Александрова, А.А Новиков, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.В. Решетняк, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. - 2003. - №9. - С. 25-31.

       20.        Выживаемость и прогностические факторы риска смерти при антифосфолипидном синдроме: результаты 8-летнего наблюдения / Т.М. Решетняк, З.С. Алекберова, Г.П. Котельникова, Е.Н. Александрова, Э.С. Мач, С.Г. Раденска-Лоповок, Л.А. Калашникова, В.А. Насонова // Терапевтический архив. - 2003. - №5. - С. 46-51.

       21.        Антиген фактора Виллебранда при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.С. Новикова, И.Б. Штивельбанд, А.А. Баранов // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №4. - С. 35-38.

       22.        Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка (обзор литературы) / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Е.Л. Насонов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №11. - С. 16-18.

       23.        Иммунологические маркеры кардиоваскулярной патологии при ревматических заболеваниях / Е.Л. Насонов,  Е.Н. Александрова // Научно-практический симпозиум Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина.:Тезисы докладов. - Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №9. - С. 12-13.

       24.        Клиническое значение антифосфолипидных антител / Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова//Антифосфолипидный синдром /  Е.Л. Насонов. - М.: Литтерра, 2004. - С. 208-248.

       25.        Клиническое значение растворимых рецепторов фактора некроза опухоли у больных системной красной волчанкой /  О.А. Кричевская, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, М.Ю. Самсонов, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. - 2004. Ц  №10. - С. 51-55.

       26.        Клинико-иммунологические проявления первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / Т.М. Решетняк,  Г.Н. Котельникова, Л.А. Калашникова, Т.А. Лисицина,  И.Б. Штивельбанд, Э.С. Мач, Е.Н. Александрова, З.С. Алекберова, Т.Л. Тихонова, А.В. Волков, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №4. - С. 15-23.

       27.        Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Д.С. Новикова // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №4. - С. 47-52.

       28.        The antiphospholipid syndrome: immunological and clinical aspects / T.M. Reshetnyak, E.N. Alexandrova, I.B. Shtivelband, L.V. Kondrateva, A.A.Novikov, L.A. Kalashnikova, Т.А. Lisitsyna, I.E. Shirokova, Z.S. Alekberova, E.L. Nassonov // Thrombosis Research. - 2004. - Vol. 114. - P. 610.

       29.        Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке у мужчин: связь с концентрацией С-реактивного белка / А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина. Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, А.А. Новиков, Э.С. Мач, О.В. Булгакова, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2005. - №6. - С. 61-65.

       30.        Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.М. Решетняк // Научно-практический симпозиум Роль лабораторной информации в диагностике и контроле за лечением ревматологических заболеваний.: Тезисы докладов. - Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №9. - С. 12-13.

       31.        Катастрофический антифосфолипидный синдром: диагностика и терапия / Т.М. Решетняк, Е.Н.Александрова, И.Б. Штивельбанд, С.Г. Раденска-Лоповок // Терапевтический архив. - 2005. - №5. - С. 41-47.

       32.        Разновидности антифосфолипидных антител у больных системной красной волчанкой и первичным антифосфолипидным синдромом / Т.М. Решетняк, Я. Забек, З.С. Алекберова,  Е.Н. Александрова, И. Войцеховска // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №5. - С. 11-18.

       33.        Растворимый лиганд CD40 при аутоиммунных заболеваниях и атеросклерозе / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2005. - №12. - С. 91-95. 

       34.        Фактор некроза опухоли и его растворимые рецепторы при ревматических заболеваниях: клиническое и патогенетическое значение / О.А. Кричевская, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, Р.Т. Алекперов, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №2. - С. 43-46.

       35.        Diagnostic accuracy of the anticardiolipin and antibeta2-glycoprotein I antibody assay for antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M. Reshetnyak, D.S. Novikova, E.L. Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2005. - Vol. 64. - Suppl. III. Ц  P. 250.

       36.        Soluble CD40L in systemic lupus erythematosus /  E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, Т. V. Popkova, D.S. Novikova, N.G. Klukvina, E.L. Nasonov // Там же. - P. 134.

       37.        Von Willebrand factor antigen in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, Т. V. Popkova, T.M. Reshetnyak, D.S. Novikova, A.A. Baranov, E.L. Nasonov // Там же. - P. 251.

       38.        Растворимый лиганд CD40 при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Д.С. Новикова, Н.Г. Клюквина, А.Е. Ильина, Э.С. Мач, А.В. Волков, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2006. - №6. - С. 35-39.

       39.        Растворимые рецепторы -фактора некроза опухолей: связь с атеросклеротическим поражением сосудов при системной красной волчанке у мужчин / А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, А.А. Новиков, Д.С. Новикова, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2006. - №6. Ц  С. 20-24.

       40. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации /  Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова. Ц М.: ЗАО БиоХимМак, 2006. - 71 с.

       41.        Association between soluble CD 40 ligand and subclinical atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus / E.L. Nassonov, T.V. Popkova, A.E. Ilina, N.G. Klioukvina, T.A. Panafidina, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, D.S. Novikova, E.S. Mach // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2006. - Vol. 65. - Suppl. II. Ц  P. 462.

       42.        High-sensitivity C-reactive protein in antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M. Reshetnyak, Т. V. Popkova, D.S. Novikova, L.N. Denisov, E.L. Nasonov // Там же. - P. 452.

       43.        Inflammatory markers in women with systemic lupus erythematosus / T.A. Panafidina, T.V. Popkova, Z.S. Alekberova, E.S. Mach, D.S. Novikova, A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, E.L. Nasonov // Там же. - P. 355.

       44.        The level of protrombin and antiprotrombin antibodies in patients with the antiphospholipid syndrome / L.V. Kondratyeva, T.M. Reshetnyak, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, N.A. Lipatova, A.B. Dobrovolskiy, E.L. Nassonov //  Там же. - P. 627.

       45.        Клинико-иммунологическая оценка высоко-чувствительного метода определения С-реактивного белка при антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.М. Решетняк,  Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, Н.В. Середавкина,  Н.Г. Клюквина, Д.С. Новикова, Э.С. Мач,  Л.Н. Денисов, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2007. - №1. - С. 9-15.

       46.        Elevated serum neopterin levels in antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, Т. V. Popkova,  T.M. Reshetnyak, N.G. Klioukvina, N.V. Seredavkina, E.L. Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2007. - Vol. 66. - Suppl. II. - P.582.

       47.        Лабораторная диагностика / Е.Н. Александрова // Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 35-62.

       48.        Cytokine serum levels in antiphospholipid syndrome /  E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M. Reshetnyak, T.V. Popkova, N.V. Seredavkina, M.V. Cherkasova, L.N. Denisov, E.L. Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67. - Suppl. II. -

P. 590.

       49. Растворимый CD40-лиганд при системной красной волчанке: связь с атеросклеротическим поражением сосудов /  Т.В. Попкова, Т.А. Панафидина, Е.Н. Александрова,  Д.С. Новикова, А.А. Новиков, З.С. Алекберова, Э.С. Мач,  Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2008. - №5. - С. 37-41.

       50.        Интерлейкин -18 при системной красной волчанке: связь с клиническими проявлениями заболевания и атеросклеротическим поражением сосудов / Т.А. Панафидина,         Т.В.Попкова,  З.С. Алекберова, Э.С. Мач, Е.Н. Александрова, Е.Л. Насонов // Там же. - С. 41-46.

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине