Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное

На правах рукописи

ПОРФИРИАДИС Михаил Павлович ПАТОГЕНЕЗ ВЯЛОТЕКУЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНОМ СОСТОЯНИИ И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ИММУНОКОРРЕКЦИИ 14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воложин Александр Ильич Доктор медицинских наук, профессор Шулаков Вадим Валентинович

Официальные оппоненты:

Зав. кафедрой патофизиологии РГМУ, чл-корр. АМН, доктор медицинских наук, профессор Порядин Г.В.

Профессор кафедры общей патологии и патофизиологии РУДН. доктор медицинских наук, профессор Демуров Е.А.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии СПДО МГСУ, доктор медицинских наук, профессор Чергештов Ю.И.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.

Сеченова

Защита состоится " 16Ф декабря 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06 ГОУВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198 г. Москва, ул. МиклухоМаклая, 8.

Автореферат разослан л__________20

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор Г.А. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение воспалительных процессов в челюстно-лицевой области является актуальной проблемой медицины вследствие большой их распространенности. В последние годы не только увеличилось число больных с острым и хроническим воспалением мягких тканей лица и шеи, а также в челюстных костях, но и изменилось их течение (Робустова Т.Г., 2007; Тобоев Г.В., Коротких Н.Г., 2009).

Увеличилось число случаев вялого затяжного течения воспалительных процессов со склонностью к хронизации и развитию осложнений. Это обстоятельство объясняется многими причинами. Наиболее важными из них являются: изменения неспецифической и иммунологической реактивности, вследствие хронических стрессов, нарушения питания, злоупотребления алкоголем, наркотической зависимости, а также неблагоприятной экологической ситуации (Тобоев Г.В., Коротких Н.Г., 2009; Шулаков В.В. и соавт., 2007). Указанные причины часто взаимодействуют и дополняют друг друга, приводя к нарушению течения воспалительного процесса, что требует внесения коррективов в лечение.

Проблема изучения механизмов нарушенной регуляции воспалительного процесса с целью выбора адекватных патогенетически обоснованных методов комплексного лечения и профилактики осложнений, является актуальной для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и клинической патофизиологии. Известно, что течение воспалительного процесса зависит от показателей реактивности организма, опосредованных действием белков острой фазы, цитокинов, активностью системы фагоцитов, состоянием механизмов специфической резистентности, наследственных факторов, свертывающей - противосвертывающей, антиоксидантной и других систем организма (Воложин А.И., 1996; Маянский Д.Н., 2003; Удальцова Н.А., Ермолаева Л.А., Фаизов Т.Т., 2005; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Ксембаев С.С., Ямашев И.Г., 2006). Однако сочетание этих механизмов не определяет в полной мере все многообразие течения воспалительного процесса. В патогенезе воспаления существенная роль принадлежит молекулярным и клеточным механизмам иммунной системы (Маянский Д.Н., 2003). От степени и характера этих изменений в значительной степени зависит выбор тактики лечения воспаления и профилактики как местных, так и общих осложнений, в том числе со смертельным исходом (Каргиев Х.К., 1997).

Любой иммунный ответ определяется функцией иммунокомпетентных клеток, что опосредовано антигенраспознающими рецепторами ТСR и ВСR (Т и В-клеточные рецепторы), а также межклеточными взаимодействиями (Ярилин А.А., 1998; Эфрон А.Г., 2005). При этом возникает каскад реакций, завершающийся активацией генов и синтезом про- и противовоспалительных цитокинов, являющихся важной составляющей межклеточных взаимодействий. Это определяет интенсивность иммунного ответа и других реакций в динамике воспаления (Соколова Т.Ф. и соавт., 2005; Громова А.Ю., Симбирцев А.С., 2005; Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008).

Изменение синтеза медиаторов иммунного ответа - цитокинов приводит к нарушениям функциональной активности лимфоцитов и, как следствие, дизрегуляции течения воспалительного процесса.

Вопрос о характере нарушения иммунного статуса у пациентов с измененным (атипичным) течением воспалительного процесса в челюстнолицевой области находится в стадии изучения (Mustafaev M. at al., 1998).

Необходимо оценивать также функциональную активность факторов, обеспечивающих неспецифическую реактивность, состояние микробиоценоза и антиоксидантной защиты (Царёв В.Н., 1993; Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И., 1993; Воложин А.И., 1996; Робустова Т.Г., Губин М.А., Стародубцев В.С., 1996). Большой интерес в последние годы представляет изучение вопросов апоптоза - индуцированного, активационного и генетически детерминированного отмирания клеток (Зенков Н.К. и соавт., 1999). С одной стороны апоптоз выполняет регуляторную функцию, а с другой, изменение интенсивности апоптоза характеризует состояние других звеньев реактивности и отражает неблагоприятные тенденции развития патологического процесса (Ярилин А.А., 1998; Liles W.C., Rlebanoff S.J., 1995; Kurita-Ochiai T., Fukushima K., Ochiai K., 1997; Oishi K., Machida K., 1997).

Многие доступные и широко используемые в практической медицине методы и средства лечения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области обладают однонаправленностью действия и способны вызывать побочные реакции (Балин В.Н., 1989; Мангал Н., 1994; Дробышев А.Ю., 1996; Агапов В.С., Дробышев А.Ю., Воложин А.И., 1996; Агапов В.С., Дробышев А.Ю., Сашкина Т.И., 1997; Забелин А.С., 1997; Фомичёв Е.В., 1999; Винницкий Л.И., 2000; Эфрон А.Г., 2005).

В доступной литературе имеются отдельные противоречивые сведения, касающиеся методов лечения воспаления с использованием различных иммуномодулирующих препаратов (Ковальчук Л.В. и соавт., 2000; Лесков В.П., Затевахин И.И., 2001; Медведев А.И., 2004; Иванова М.Б., Иванова О.И., Шатиль М.А., 2006; Латюшина Л.С., Долгушин И.И., 2006). Одним из современных иммунотропных препаратов, обладающих кроме иммуномодулирующего действия еще детоксикационным и антиоксидантным эффектом, является полиоксидоний (Некрасов А.В. и соавт., 2001). Эффективность его применения при лечении вялотекущего воспалительного процесса в челюстно-лицевой области на фоне измененных показателей иммунитета изучена не достаточно.

Целью настоящей работы является определение роли неспецифических и иммунных нарушений у больных в патогенезе вялотекущего течения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. На основании клинико-биохимических и иммунологических результатов исследования предложить обоснованное адекватное комплексное лечение больных с применением иммуномодулирующего средства полиоксидония.

Задачи:

1. Оценить патогенетическую роль гуморальных и клеточных показателей иммунитета при гипергическом течении воспаления в челюстно-лицевой области.

2. Установить характер изменений показателей иммунитета при вялотекущем (гипергическом) воспалении в сравнении с нормергическим и гиперергическим воспалением.

3. Определить роль про- и антиоксидантной системы в патогенезе вялотекущего течения воспаления.

4. Обосновать показания к применению полиоксидония в комплексном лечении атипично протекающего воспаления в челюстно-лицевой области. Провести анализ изменений показателей клеточного и гуморального звена иммунитета в результате применения полиоксидония.

5. Показать взаимосвязь между биохимическими показателями, состоянием иммунного статуса и клиническим течением воспаления при иммунодефицитном состоянии в результате традиционного лечения и применения полиоксидония в комплексном лечении.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Снижение количества CD4+ клеток, нарушение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов в сторону уменьшения, дисбаланс клеток, несущих активационные маркеры являются патогенетическими признаками вторичной иммунной недостаточности при гипергическом течении воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области.

2. Эффективным методом микробиологической диагностики является сравнительный анализ данных полимеразоцепной реакции, иммуноферментного определения антимикробных антител и бактериологического исследования с использованием анаэробной техники культивирования.

3. В механизме лечебного действия иммуномодулятора полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий важная роль принадлежит уменьшению периода нормализации большинства измененных параметров иммунной реактивности, включающих величину иммунорегуляторного индекса, уровень экспрессии ранних и поздних маркеров на клетках иммунной и неспецифической защиты, а также готовности клеток к апоптозу.

4. Снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, при гипергическом типе течения воспалительного процесса с большой долей вероятности говорит об уменьшении популяций CD3 и CD4 -лимфоцитов, что позволяет диагностировать наличие вторичной иммунной недостаточности и обосновать необходимость применения в комплексном лечении иммуномодулятора полиоксидония.

5. Показанием для применения полиоксидония является сниженная реактивность организма, приводящая к развитию вялотекущих форм воспаления. Противопоказанием к применению препарата является гиперергическое течение флегмон в челюстно-лицевой области.

Научная новизна Возникновение и развитие острых воспалительных процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области сопровождающееся вторичной иммунной недостаточностью, которая проявляется в периферической крови снижением числа CD4+ клеток, снижением соотношения CD4/CD8 клеток, дисбалансом клеток, несущих активационные маркеры и характеризуется клиническими признаками вялотекущего воспаления. Тип течения воспалительного процесса в челюстно-лицевой области (нормергический, гипергический и гиперергический) зависит от показателей иммунного статуса, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты.

В развитии воспалительных процессов челюстно-лицевой области ведущая этиологическая роль принадлежит Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, Treponema denticola, а также другим возбудителям, не выявляемых культивированием. Эффективным методом микробиологической диагностики является сравнительный анализ данных полимеразоцепной реакции, иммуноферментного определения антимикробных антител и бактериологического исследования с использованием анаэробной техники культивирования.

Впервые установлено, что уровень свободнорадикального окисления связан не только с реактивностью, но и с объемом поражения тканей, и зависит от степени эндогенной интоксикации организма.

Включение в комплекс лечения флегмон иммуномодулятора полиоксидония способствует нормализации по сравнению с традиционным лечением показателей неспецифической реактивности. В механизме лечебного действия полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий проводимых у больных важная роль принадлежит уменьшению периода нормализации большинства измененных параметров иммунной реактивности, включающих величину иммунорегуляторного индекса, уровня экспрессии ранних и поздних маркеров на клетках иммунной и неспецифической защиты, а также апоптоза, по сравнению с данными, полученными при традиционном лечении.

Лечебная эффективность полиоксидония проявляется в условиях адекватного хирургического, общего, местного медикаментозного лечения и обусловлена его иммуномодулирующим, детоксикационным и антиоксидантным действием, а также усилением фагоцитарной функции лейкоцитов.

Впервые показана тесная прямая корреляционная связь между абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови и также абсолютным числом субпопуляций CD3+ и CD4+ у пациентов с гипергическим течением воспалительного процесса. Снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови коррелирует с уменьшением популяций CD3+ и CD4+ и позволяет диагностировать наличие вторичной иммунной недостаточности.

Практическая ценность 1. Показанием для применения полиоксидония является сниженная реактивность организма, клинически проявляющаяся развитием вялокущих форм воспаления, главным образом флегмон. Включение иммуномодулятора полиоксидония в комплексное лечение острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области основывается на совокупном клинико-лабораторном и иммунологическом обследовании пациентов при поступлении и в динамике наблюдения.

2. Диагностика гиперергического течения воспаления основывается на результатах клинико-лабораторных методов исследования неспецифической и иммунологической реактивности больного. Противопоказанием к применению полиоксидония является гиперергическое течение воспалительного процесса - флегмон в челюстно-лицевой области.

3. Предложена схема введения полиоксидония в комплексном лечении больных, включающая 6 внутримышечных инъекций препарата 1 раз в день по 6 мг вещества. Непереносимости препарата не наблюдалось. Для повышения эффективности лечения рекомендуется назначение противомикробных препаратов, основанного на результатах бактериологического исследования раневого отделяемого с помощью традиционного метода и применения полимеразоцепной реакции.

4. Скрининговый анализ реактивности организма при воспалительном процессе в челюстно-лицевой области необходимо проводить в день поступления больного в клинику путем определения абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови. Снижение этого показателя свидетельствует о наличии вторичной иммунной недостаточности, и позволяет обосновать необходимость применения в комплексном лечении иммуномодулирующей терапии.

Внедрение в практику Результаты проведенного исследования внедрены в научную работу кафедры патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ, в научную и клиническую работу клиники госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

ичное участие автора Автором лично обследованы пациенты с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области. Проведен научный анализ клинического течения, биохимических и иммунологических показателей в динамике лечения больных. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Соискателем самостоятельно оформлены статьи по теме диссертации и написана работа, а также сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы

Работа обсуждена на совместном заседании кафедры патофизиологии стоматологического факультета, лаборатории биотехнологии НИМСИ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ФПДО и кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Публикации По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе: 9в журналах, рецензируемых ВАК, 2 учебных пособия для студентов и интернов.

Объем и структура диссертации Текст диссертации изложен на 359 страницах рукописи, иллюстрирован 11 рисунками и 32 таблицами.

Список литературы включает 219 источников, в том числе 1отечественных и 60 зарубежных авторов.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава на кафедре патофизиологии стоматологического факультета и на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для данной работы явились результаты обследования 2пациентов с острыми и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области, которые проводились на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии Московской городской клинической больницы № 36. Научные клинико-лабораторные исследования были проведены на базе лабораторий стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры патофизиологии стоматологического факультета, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.

Общая характеристика обследованных больных Из 262 пациентов с острыми и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области в группу исследования было включено 162 пациента, среди которых было мужчин и 65 женщин в возрасте от 18 до 58 лет. Из числа обследованных лиц 79 больных было с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области; пациент с острыми лимфаденитами и обострениями хронических лимфаденитов околочелюстных лимфатических узлов; 32 больных с флегмонами челюстно-лицевой области. В выборку были включены только пациенты с отсутствием острых и декомпенсированных форм общей соматической патологии, эндокринных и тяжелых соматических заболеваний, что позволило исключить наличие нарушений иммунитета, не связанных со стоматологической патологией.

Каждая группа больных была разделена на две подгруппы в зависимости от того, применялся или нет в комплексном лечении иммуномодулятор полиоксидоний. Препарат вводили внутримышечно ежедневно в течение дней по одной ампуле (1 мл) на инъекцию, что соответствовало 6 мг активного вещества.

1а подгруппа: 33 больных (18 мужчин и 15 женщин в возрасте от 23 до 56 лет) с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области, которым полиоксидоний не вводили;

1б подгруппа: 46 пациентов (25 мужчин и 21 женщина в возрасте от до 48 лет) с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области, которым была проведена иммуномодулирующая терапия с помощью полиоксидония;

2а подгруппа: 21 пациент (12 мужчин и 9 женщин в возрасте от 30 до лет) с острыми лимфаденитами и обострениями хронических лимфаденитов челюстно-лицевой области, которым полиоксидоний не назначали;

2б подгруппа: 30 больных (18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 22 до 44 лет) с острыми лимфаденитами и обострениями хронических лимфаденитов околочелюстной области, которым в комплексном лечении был применен полиоксидоний;

3а подгруппа: 18 больных (13 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до лет) с флегмонами челюстно-лицевой области, которых лечили без применения полиоксидония;

3б подгруппа: 14 больных (11 мужчин и 3 женщины в возрасте от 24 до 52 лет) с флегмонами челюстно-лицевой области, которым был применен полиоксидоний;

В качестве группы сравнения были взяты иммунологические и лабораторные показатели у 21 человека из числа практически здоровых лиц в возрасте от 22 до 35 лет.

Для диагностики типа реактивности организма использованы известные клинико-лабораторные и иммунологические критерии (Серов В.В., Пауков В.С.(ред), 1995; Мангал Н., 1994; Безруков В.М., Робустова Т.Г. (ред), 2000;

Тарасенко С.В., 2002). Нормергический тип реактивности диагностирован у 23 больных (29%), гипергический - у 56 больных (71%); гиперергии не выявлено ни у одного больного с абсцессами мягких тканей челюстнолицевой области.

У 23 человек с лимфаденитами (45%) диагностирован нормергический тип течения воспалительной реакции (10 человек в 2а группе исследования и 13 человек в 2б группе). У 28 человек (55%) диагностирован гипергический тип течения воспалительной реакции (11 больных в 2а подгруппе и больных в 2б подгруппе), гиперергический тип не наблюдали. Больные 2-й подгруппы поступали в клинику в удовлетворительном состоянии и проходили лечение в амбулаторных условиях.

3а подгруппу исследования составили 18 больных (13 мужчин и женщин), которым лечение проводили без иммуномодулятора, а 3б подгруппу составили 14 больных (11 мужчин и 3 женщины), которым назначали полиоксидоний, что составило соответственно 11% и 12% от общего количества пациентов. Одонтогенные флегмоны составили 81% от общего числа случаев заболевания флегмонами.

Количество больных с флегмонами челюстно-лицевой области с нормергическим типом течения воспаления составило 12 человек (37,5%), с гипергическим - 16 человек (50%) и с гиперергическим - 4 человека (12,5%).

Следовательно, имело место увеличение числа случаев вялотекущего, затяжного воспаления, опасного в плане развития тяжелых осложнений как местного, так и общего характера.

Все больные 3-й группы поступали в клинику в экстренном порядке.

Общее состояние оценивалось как удовлетворительное или относительно удовлетворительное у 29 больных (91%), средней тяжести у 3 больных (9%).

Больные проходили лечение в условиях стационара, а затем наблюдались амбулаторно в течение месяца.

Определяли площадь воспалительного инфильтрата с целью изучения динамики изменения его размеров в процессе лечения. Размер инфильтрата рассчитывали как площадь ортогональной проекции фигуры на плоскость. В зависимости от соотношения величин продольных и поперечных размеров проекцию инфильтрата рассматривали либо как круг (при одинаковых размерах), либо как эллипс (при различных размерах). Площадь рассчитывали либо как площадь круга по формуле:

S=R2, либо как площадь эллипса по формуле:

S=ab, где: R - радиус круга; а - большая полуось эллипса; b- малая полуось эллипса; =3,14. Данные выражали в см2.

Исследование клеточного состава периферической крови проводили по общепринятым методикам на 1 и 15 сутки послеоперационного лечения у больных с абсцессами и флегмонами в клинической лаборатории стоматологического комплекса МГМСУ и в клинической лаборатории ГКБ № 36 г. Москвы.

Бактериологическое исследование гнойного экссудата У больных с абсцессами мягких тканей использовали экссудат, полученный непосредственно во время вскрытия гнойного очага. Повторно забирали материал и исследовали экссудат на 3-и сутки после операции.

Взятие материала на исследование у больных с флегмонами производилось на 1-е, 3-и, 5-е сутки после операции вскрытия гнойновоспалительного очага во время перевязки. У больных острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами бактериологического исследования не проводили ввиду отсутствия лоткрытых воспалительных очагов. Взятие материала осуществляли при помощи стандартных тампонов из поливинилформаля АКВИПОР 3500/40, разработанных В.Н.Царевым и Р.В.Ушаковым (Царёв В.Н., 1993; Ушаков Р.В., Сердюк Е.В., Царёв В.Н.,1998).

Материал доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ в контейнерах (пробирки со средами для работы в анаэробных условиях) в течение 1-2 часов при температуре 36370С. Для получения количественной характеристики содержания микроорганизмов в пересчете на 1 мл экссудата использовали методику количественного исследования микрофлоры полости рта.

Культивирование микроорганизмов осуществляли в аэробных (48 часов) и анаэробных (до 7 суток) условиях при t=370C. Для создания анаэробиоза использовали микроанаэростаты (марка 745), в которых атмосферный воздух замещали газовой смесью из 8% азота, 10% углекислого газа и 10% водорода.

Для получения чистых культур облигатно-факультативно-анаэробных микроорганизмов в анаэробных условиях использовали 5% кровяной геминагар, приготовленный на основе сердечно-мозгового агара (USA) с добавлением гемина (5 мкг/мл), менадиона (0,1 мкг/мл) и индикатора анаэробиоза резазурина.

С целью получения чистых культур микроорганизмов в аэробных условиях использовали следующий набор питательных сред: 1-5% колумбийский кровяной геминагар фирмы Bio Mereux (France), 10% желточно-солевой агар, среда Эндо, агар Сабуро. После характеристики полученных изолированных колоний и их подсчета проводился посев для получения чистой культуры на 5% кровяной геминагар для контроля отсутствия роста в аэробных условиях.

Идентификация чистых культур представителей раневой микрофлоры проводилась с помощью мультитеста API (France) для следующих групп возбудителей: API Staph - для стафилококка, API 20 Strept - для стрептококков, API 20A - для анаэробных микроорганизмов, API 20E и API Rapid 20Е - для грамотрицательных бактерий.

Экспресс-диагностику чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам проводили с помощью кассетного микрометода, представляющего собой модификацию определения чувствительности в плотной среде (5% кровяной сердечно-мозговой агар, 5% кровяной агар, АГВ или питательный) с использованием триацетатных кассет, применяемых в фармацевтической промышленности в качестве бластеров (Ушаков Р.В., Сердюк Е.В., Царёв В.Н.,1998). В лунки кассет вносили исследуемые лекарственные препараты в виде раствора необходимых концентраций, либо стандартные диски с антибиотиками. Растворы высушивали в термостате в течение 24 часов, после чего на них наносили расплавленную питательную среду.

При проведении исследования колонии тестируемых микроорганизмов (1-3 колонии с плотной питательной среды суспензировали в 0,2 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в жидкой питательной среде) и вносили в виде бляшки бактериологической петлей (0,002-0,005 мл) с концентрацией 105106 микробных клеток в 1 мл. Затем чашки с тест-системами помещали в анаэростат с газовой смесью.

Иммуноферментный анализ антимикробных антител в сыворотке крови (ИФА) использовали для диагностики белковых и полисахаридных антигенов основных микробных возбудителей (Ушаков Р.В.,1992; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1997).

Белковые антигены анаэробных бактерий получали при комбинации их обработки ультразвуком в буферном солевом растворе, вымораживания и оттаивания, а также обработки лизоцимом. Количество готового раствора белкового антигена доводили до концентрации 1 мкг/мл стерильной дистиллированной водой. Методика получения полисахаридной фракции анаэробных бактерий представляла собой модифицированный метод экстрагирования полисахаридов спиртовым раствором -нафтолана, при котором полисахарид выделяют из осадка дезинтеграта, оставшегося после извлечения растворимых белковых фракций (Царёв В.Н., 1993). Готовый полисахаридный антиген применялся для ИФА в разведениях 1:1000, 1:100(из расчета 35 мг/мл).

Определяли индекс иммуноферментной реакции (оптическая плотность контроля, выражаемая в абсолютных единицах - ЕД. ИФА). Реакция считалась положительной при индексах ИФА выше приведенных значений:

для Prevotella melaninogenica - выше 148 ЕД. ИФА;

- Porphyromonas asaccharolyticus - выше 147 ЕД. ИФА;

- Prevotella oralis - выше 150 ЕД. ИФА;

- Fusobacterium nucleatum - выше 154 ЕД. ИФА;

- Streptococcus intermedius - выше 154 ЕД. ИФА;

- Staphylococcus aureus - выше 140 ЕД. ИФА;

- Streptococcus sanguis - выше 129 ЕД. ИФА;

- Actinomyces naeslundii - выше 190 ЕД. ИФА.

Выявление генетических маркеров микробных возбудителей с помощью полимеразоцепной реакции (ПЦР) с последующей обратной гибридизацией с помощью теста MicroDentR (Германия) было выполнено на аппарате Терцик (фирма Биоком, РФ) с компьютерной программой для проведения ПЦР, рекомендованной фирмой - изготовителем (MicroDentR, Германия).

Методика забора проб для ПЦР-диагностики микроорганизмов гнойного экссудата заключалась в следующем:

- введение стерильного тампона в рану и обеспечение его контакта с раневым экссудатом так, чтобы был исключен контакт с кожей;

- перенос тампона в пробирки Eppendorf и транспортировка их в микробиологическую лабораторию;

- выделение ДНК;

- проведение ПЦР;

- проведение обратной гибридизации;

- электрофорез и учет результатов (Плахтий Л.Я., 2002).

Определение фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови методом индуцированной хемилюминесценции проводили на люминометре L1251 (LKB), регистрируя пик спонтанной и индуцированной фагоцитозом опсонизированного зимозана (С3b - опосредованный фагоцитоз) хемилюминесценции (ХЛ). Для исследования использовали лейкоциты периферической крови в концентрации 21кл./мл., которые выделяли из гепаринизированной крови при помощи желатины.

В полистиреновые кюветы (Clinicon) вносили по 300 мкл раствора Хэнкса, содержащего 0,05% ЧСА, 2 mM HEPES и 1х10-6 М люминола.

Определяли фоновые значения люминесценции. Затем в кюветы вносили по 0,5106 лейкоцитов в объеме 50 мкл и определяли значения спонтанной хемилюминесценции. После снижения интенсивности свечения до исходного уровня в кюветы вносили 30 мкл суспензии зимозана и снова измеряли хемилюминесценцию. Результаты выражали в mV/0,5106 клеток. Вычисляли индекс стимуляции как отношение пика индуцированной к пику спонтанной ХЛ.

Анализ уровней реакций свободнорадикального окисления и общей антиоксидантной активности организма методом хемилюминесцентного анализа проводили с помощью биохемилюминометра БХЛ-06 с программным обеспечением (Кузьмина Е.И. и соавт., 1983). Для оценки использовали следующие параметры динамики хемилюминесценции:

- Imax (импульс/секмг общих липидов) - данный показатель отражает потенциальную способность биологического объекта к свободнорадикальному окислению;

- Imax/S (отн.ед) - отношение максимальной интенсивности к светосумме хемилюминесценции за 30 секунд. Этот коэффициент коррелирует с изменением tg угла наклона кривой хемилюминесценции и характеризует общую (суммарную) антиоксидантную активность сыворотки крови. При этом большей величине данного показателя соответствует более высокая антиоксидантная активность.

Определение субпопуляций лимфоцитов крови, рецепторов клеточной кооперации и маркеров апоптоза клеток проводили методом проточной цитофлуориметрии. Лимфоциты выделяли в градиенте плотности верографин-фиколла (удельная плотность 1,077 г/см3). Клетки отмывали в фосфатно-солевом буфере (PBS) и разводили до концентрации 1-2 1кл./мл. В планшет раскапывали клеточную взвесь (400 тыс. клеток на лунку), добавляли моноклональные антитела (по схеме) по 5 мкл. и инкубировали в течение 30 мин при 40 С. Отмывали дважды холодным PBS c азидом натрия путем центрифугирования по 5 мин при 1000 об/мин.

Использованы моноклональные антитела к следующим маркерам:

а) рецепторов клеточных популяций: CD3, CD4, CD8, CD20;

б) рецепторов клеточной кооперации: CD16 (NK-клетки), CD11b (Интегрин Мас-1 на лимфоцитах и нейтрофилах), CD24 (на лимфоцитах), CD25 (рецептор IL2 на лимфоцитах и моноцитах), CD50 (ICAM-3 лиганд для интегрина LFA-1 на лимфоцитах и нейтрофилах), CD71 (рецептор трансферрина на лимфоцитах и моноцитах);

в) рецепторов апоптоза: CD95 (на лимфоцитах, нейтрофилах и моноцитах), CD3/HLA-DR (на лимфоцитах), HLA-DR (на моноцитах и лимфоцитах).

Для определения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови использовали метод турбодиметрического анализа. Исследуемые и контрольные образцы сывороток смешивали с буфером и антисывороткой к соответствующему классу иммуноглобулинов.

IgA: исследуемые образцы сывороток разводили в 16 раз буфером (калий-фосфатный буфер, содержащий калий фосфорнокислый однозамещенный, калий фосфорнокислый двузамещенный, натрия хлорид, натрия азид, рН 7,4). Для этого брали 20 мкл образца и смешивали с 300 мкл буфера 1.

IgM: исследуемые образцы сывороток разводили в 6 раз буфером 1 (мкл образца и 100 мкл буфера 1).

IgG: исследуемые образцы сывороток разводили в 101 раз буфером 1 (мкл образца и 2000 мкл буфера 1).

Для проведения анализа готовили пробы в пробирках, для чего в них добавляли 900 мкл буфера 2 (калий-фосфатный буфер, содержащий калий фосфорнокислый однозамещенный, калий фосфорнокислый двузамещенный, натрия хлорид, натрия азид, полиэтиленгликоль 6000, рН 7,4), 20 мкл исследуемой сыворотки в соответствующем разведении и 100 мкл антисыворотки соответствующего класса A, М или G. Через 10 мин измеряли оптическую плотность в опытных пробах против холостой пробы при длине волны 340 нм при комнатной температуре (20-250 С). Расчет концентрации иммуноглобулинов проводили по калибровочной кривой.

Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с использованием параметрических методов с помощью пакета стандартная статистика редактора Excel. Достоверность различия средних величин определяли по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области и обоснование назначения иммуномодулирующей терапии Выделяют три основные формы вторичной иммунной недостаточности (ВИН): приобретенную, индуцированную, спонтанную. Последняя форма представляет особую сложность для диагностики. При этом нередко единственным проявлением спонтанной ВИН являются рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания разной локализации, вызванные различными этиологическими факторами, в том числе условно патогенными, сапрофитными микроорганизмами.

Основными клиническими признаками ВИН являются: частые обострения хронических воспалительных заболеваний, персистирующая герпетическая инфекция, длительный субфебрилитет. Лечение воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области, в основе которого лежит осложнение обострения верхушечного периодонтита, вызываемое бактериями (антигенами) поступающими в ткани периодонта по каналу корня зуба является непростой задачей для клиницистов. Такие антигены называются локализованными. В организме существует субпопуляция клеток ТГЗТ, которые являются эффекторами иммунного ответа на локализованные антигены. Задача этих клеток в том, что они при опасности распространения локализованного антигена активируют и инициируют создание барьера с образованием инфекционных гранулем, сформированного мононуклеарными клетками, препятствующего распространению антигена. Функциональная недостаточность ТГЗТ способствует распространению и возникновению осложнения верхнечелюстного периодонтита. Эффекторными клетками ГЗТ являются Th1 CD4+ лимфоциты.

окализованные антигены, попадая в лимфоидные органы, активируют CD4+-лимфоциты, которые синтезируют Ил-2. Они покидают вторичные органы иммунной системы, инфильтрируют ткани, в которых находится локализованный антиген и индуцируют реакции, выявляя соответствующие цитокины (ИНФ-, ГМ-КСФ, хемокины); направленные на локализацию и элиминацию антигена. В подавляющем большинстве это активация макрофагов. В результате образуется воспалительный инфильтрат или гранулема и антиген не распространяется дальше (Ярилин А.А., 1999).

Таким образом, Т-лимфоцитам CD4+ принадлежит ведущая роль в локализации антигенов при обострении верхушечного периодонтита и если они функционально адекватны, осложнения в виде флегмоны, абсцесса, остеомиелита не возникает и образуется гранулема, состоящая из макрофагов, вокруг которых формируется вал, состоящий из ТCD4+ и клеток других типов. Следовательно, распространение антигена происходит в случае функциональной несостоятельности CD4+ лимфоцитов при сниженной активности макрофагов.

С целью определения исходного состояния показателей иммунитета для выявления характерных признаков, позволяющих диагностировать ВИН, что может служить показанием для включения в терапию иммуномодуляторов, было обследовано 16 больных с диагнозом: флегмона поднижнечелюстной, подподбородочной области, субмассетериального пространства.

У больных, поступивших по экстренным показаниям в хирургический стационар, после оказания квалифицированной помощи на следующий день брали венозную кровь из локтевой вены и определяли иммунный статус методом цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител фирмы Сорбент. Определяли количественные маркеры: CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8, CD20+, CD16+ и функциональные маркеры: CD95+, CD23+, CD25+ АнтиIgM, CD71+.

В результате проведенного исследования было показано, что количество Т-лимфоцитов у большинства больных было в пределах нормы (15 чел.) у + остальных - ниже нормы (5 чел.). Что касается CD 4 лимфоцитов, то их количество было снижено или на нижней границе нормы более чем у половины пациентов. В то же время число лимфоцитов CD8+ у трех пациентов было повышено, CD20 повышено у четверых, а соотношение CD4/ CD8 ниже нормы наблюдалось у всех пациентов кроме двух, что свидетельствует о явном дисбалансе CD4+ и CD8 + в сторону преобладания последних. Противоположная картина наблюдалась в отношении маркеров активации клеток: антиген CD25, был значительно выше нормы у всех пациентов, CD95 - у половины, CD23 у четверых, у одного пациента повышен мембранный IgM и CD71 были повышены у подавляющего большинства пациентов, антиген HLA-DR у большинства больных оставался в пределах нормы.

Таким образом, явно прослеживаются несколько фактов: в большей или меньшей степени выражено снижение количества Т-лимфоцитов, особенно Т CD4+, нарушено соотношение CD4/CD8-антигенов, количество активационных маркеров было нормальным или повышенным.

Другими словами, по-видимому, в группу риска при наличии локального хронического очага инфекции одонтогенного происхождения попадают лица с исходно низкими количественными значениями показателей иммунитета.

Но при этом распространение инфекции не всегда вызывает однонаправленные изменения, приводящие к активации клеток и индукции полноценного иммунного ответа. Поэтому у большинства пациентов не формируется достаточной активации иммуннокомпетентных клеток на завершающей стадии иммунного ответа, несмотря на высокую экспрессию маркеров ранней активации: антигены CD71+, Анти-IgM были повышены практически у всех обследованных.

При обсуждении изложенных выше результатов следует подчеркнуть, что патогенез многих заболеваний, имеющих различные клинические проявления, связан с привлечением в него клеток иммунной системы.

Обобщение данных литературы привело к формированию представления об иммуноопосредованных воспалительных заболеваниях. Они характеризуются нарушением регуляции иммунитета, хроническим воспалением и повреждением тканей. К иммунноопосредованным воспалительным заболеваниям относят некоторые артриты, спондилиты, колиты, СКВ, рассеянный склероз, ХНЗЛ и т.д. (Ильина Н.И., Гудима Г.О., 2005). Все эти заболевания имеют яркую клиническую картину, но их патогенез остается не до конца изученным.

Существует другая группа заболеваний, при которых роль иммунной системы не столь фатальна для организма, но их так же можно рассматривать как нарушение основной функции клеток иммунитета, а именно способа защиты организма от микроорганизмов и веществ с антигенными свойствами (Петров Р.В., 1987). К таким заболеваниям относятся, например, осложнения периодонтита и хронического пародонтита, вызванные в основном условнопатогенными микроорганизмами постоянно или переменно присутствующими в ротовой полости. Распространение антигенов в + периапикальной области связано с активацией ТСД4, миграцией макрофагов, которая находится под контролем хемокинов и молекул клеточной адгезии. Мобилизация макрофагов может быть недостаточна при + нарушении функции ТСД4 или блокированием любой из молекул участвующих в этом процессе, то есть возникновением ВИН.

Особенности клинического проявления ВИН и изменений в иммунограмме в значительной мере определяют тактику ведения больных, несмотря на то, что клинические специфические маркеры ВИН не выявлены.

Неспецифическим клиническим проявлением ВИН является обострение хронических воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области.

Наличие клинических проявлений ВИН является показанием для включения в комплексную терапию заболевания иммуномодуляторов.

Иммуномодуляторы - иммунотропные препараты, терапевтические дозы которых действуют только на клетки с измененной функциональной активностью. Иммуномодулирующая терапия назначается исходя из клинических особенностей течения заболевания, если при этом имеются изменения в иммунном статусе, то с учетом и лабораторных признаков (Лусс Л.В., 2005).

Наши исследования показали, что при наличии клинических признаков ВИН больные с гипергическим течением воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области характеризуются явными нарушениями показателей иммунитета: снижением количества CD4+ клеток, нарушением соотношения CD4/CD8 клеток в сторону уменьшения, дисбалансом клеток, несущих активационные маркеры. Учитывая клиническую картину воспаления при обострении хронической инфекции в мягких тканях челюстно-лицевой области и данные исследования показателей иммунитета, мы считаем, что в лечении больных следует применять иммуномодуляторы, что является основанием для назначения современного иммуномодулятора полиоксидония.

2. Результаты клинического обследования больных с острыми воспалительными процессами в челюстно-лицевой области и в динамике лечения В результате клинической оценки эффективности лечения больных с абсцессами мягких тканей установлено, что у большинства больных была одонтогенная причина заболевания (66 человек - 83,5%), а стоматогенная, тонзиллогенная или неясная этиология выявлена у больных (16,5%). Более чем у половины больных (54 человека - 68,3%) выявлены множественные очаги хронической одонтогенной инфекции. Были выделены больные, у которых воспалительная реакция протекала по нормергическому и гипергическому типам. Гиперергического типа воспаления диагностировано не было.

Для абсцессов, развивающихся на фоне нормергического типа течения воспалительной реакции, клинически наиболее характерно было наличие умеренной или слабой болезненности, минимально выраженных явлений интоксикации. Воспалительный инфильтрат имел большие размеры и характеризовался более выраженными клиническими проявлениями воспаления (болезненность, гиперемия, отек). Сроки развития заболевания у пациентов с нормергическим типом течения воспаления не превышали двух недель от момента появления первых признаков.

При абсцессах, развивающихся на фоне гипергического типа реактивности, наблюдали несколько иную картину. Заболевание характеризовалось длительным, вялым течением. Сроки, прошедшие от момента появления первых признаков, составляли более двух недель, а у некоторых около двух месяцев. Признаки инфильтрации и абсцедирования обычно нарастали медленно, постепенно. Другой вариант развития абсцесса характеризовался клинически выраженным началом, но некорректное лечение (чаще применение антибиотиков) приводило к торможению развития симптомов.

У больных контрольной группы исследования, которым полиоксидоний не вводили, при нормергическом типе течения воспалительной реакции размер воспалительного инфильтрата после вскрытия гнойной полости практически не изменялся в течение первых трех суток, а затем постепенно уменьшался и размягчался в течение следующей недели. После 9-х - 10-х суток остаточная небольшая инфильтрация вокруг формирующего рубца сохранялась в течение одной - двух недель (рис. 1). При гипергическом типе течения воспалительной реакции размер инфильтрата практически не изменялся до 7-8 суток, а затем он постепенно рассасывался в течение недели. Остаточная инфильтрация вокруг формирующегося рубца сохранялась более длительное время, чем при нормергии - до месяца и более.

А. Нормергический тип течения воспалительной реакции 1Традиционное лечение Полиоксидоний 1 3 5 7 14 21 В. Гипергический тип течения воспалительной реакции 120 Традиционное лечение Полиоксидоний 1 3 5 7 14 21 Рис. 1. Динамика изменений площади инфильтрата при лечении больных абсцессами мягких тканей при нормергическом (А) и гипергическом (Б) типе течения воспалительной реакции.

Обозначения: по оси абсцисс - сроки лечения, сутки; по оси ординат - площадь инфильтрата, проценты.

Сроки экссудации при нормергическом воспалении составляли в среднем на 2+0,2 дня меньше, чем при гипергическом. Сроки появления видимых островков грануляций при нормергическом и гипергическом воспалении не различались. Эпителизация раны при нормергическом воспалении завершалась в среднем на 4+0,3 дня раньше, чем при гипергическом (рис. 2). Сроки эпителизации обуславливали и общие сроки лечения, которые при нормергическом типе течения воспалительной реакции сокращались в среднем на неделю.

А. Нормергический тип течения воспалительной реакции Эксудация Грануляции Эпителизация В. Гипергический тип течения воспалительной реакции Эксудация Грануляции Эпителизация Традиционное лечение Полиоксидоний Рис. 2. Динамика основных клинических показателей у больных абсцессами мягких тканей с нормергическим (А) и гипергическим (Б) типом течения воспалительной реакции.

Сроки экссудации, появления грануляций и эпителизации статистически не различались при нормергическом и гипергическом воспалении. Однако, по сравнению с теми же показателями у больных, которым полиоксидоний не вводили, отмечено значительное уменьшение всех клинических значений в два и более раз (рис. 2).

Таким образом, применение полиоксидония существенно сократило время нормализации клинических показателей лечения, особенно при гипергическом типе течения воспалительного процесса. Полиоксидоний ускорил нормализацию клинических показаний.

При клинической оценке эффективности лечения больных с острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами челюстно-лицевой области число пациентов с острыми серозными формами лимфаденита составило человек, а с хроническими обострившимися формами - 20. Лимфаденит чаще имел одонтогенную (45%) или стоматогенную (27,5%) природу; реже определяли травматическое (ссадины, порезы - 15,7%) и дерматогенное (гнойничковые заболевания кожи - 3,9%) происхождение.

На основании клинико-лабораторных данных диагностировали типы течения воспалительной реакции: нормергический (23 человека - 45%) и гипергический (28 человек -55%). Нормергический тип течения воспаления был наиболее характерен для острых серозных форм лимфаденитов (человек - 37,2% от общего числа больных). Только в 4 случаях (7,8%) обострение хронических лимфаденитов сопровождалось нормергической реакцией. Гипергический тип течения воспалительной реакции формировался преимущественно у больных с обострением хронического лимфаденита (19 человек - 37,2% от общего числа больных лимфаденитами).

Обострения хронических лимфаденитов сопровождались нормергической реакцией всего лишь в 4 случаях (7,8%). Гипергический тип течения воспалительной реакции в свою очередь, формировался преимущественно у больных с обострениями хронических лимфаденитов (16 человек - 31,3%). У 12 человек (23,5%) гипергическая воспалительная реакция развивалась при острых серозных лимфаденитах.

Среди больных, которым в комплексном лечении лимфаденитов был применен полиоксидоний, нормергический тип течения острой воспалительной реакции диагностирован в 13 случаях. Отмечено, что в результате введения полиоксидония значительно уменьшались болезненность и местные клинические признаки воспаления, которые полностью исчезали к 4,5+0,6 суткам от начала лечения, что в среднем на сутки меньше, чем при обычном лечении. Применение полиоксидония у пациентов с гипергическим типом течения воспалительной реакции привело к сокращению сроков лечения до 5,7+0,5 суток, что на 3,4+0,8 суток меньше, чем при традиционном лечении.

Важным клиническим показателем эффективности лечения при острых и обострившихся формах лимфаденита является характер и количество клинических осложнений. Осложнения при обычном лечении лимфаденитов были у 6 человек (11,8%), а при применении полиоксидония только в 2-х случаях (3,9%) и только на фоне гипергического течения воспаления.

Таким образом, динамика клинических показателей выздоровления в процессе лечения лимфаденитов в большой степени зависила от способа лечения. Введение полиоксидония способствовало повышению эффективности лечения особенно при гипергических типах течения воспалительной реакции.

Клиническая оценка эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области проведена в период обследования и лечения 32 пациентов: одонтогенного происхождения (72%), аденофлегмонами (3,1%), остеофлегмонами (6,3%), в результате нагноения гематом (9,4%), дерматогенными (6,3%) и тонзиллогенными (3,1%).

Были выделены больные с тремя типами течения воспалительной реакции: нормергический тип течения воспалительной реакции диагностирован у 12 человек (37,5%), гипергический тип - у 16 больных (50%), гиперергический тип - у 4-х (12,5%). Состояние средней тяжести было у троих из них, а относительно удовлетворительное - у одного.

У больных с флегмонами челюстно-лицевой области, лечившихся без применения полиоксидония, полная нормализация общего состояния и исчезновение болей отмечалось в среднем к 4,7+1,7 суткам. Нормализация общего состояния и прекращение болей у пациентов с гипергическим воспалением происходило к 6,3+1,4 суткам. Нормализация функции (при исходном нарушении) была более длительной и зависела от объема поражения. В основном это происходило в сроки 9-14 суток.

У больных с флегмонами челюстно-лицевой области, которым в комплексном лечении назначали полиоксидоний, были отмечены различия по ряду показателей заживления по сравнению с больными, которым препарат не применяли. Наиболее значимый положительный эффект применения полиоксидония получен у больных с гипергическим типом течения воспалительной реакции. При анализе динамики клинических показателей заживления отмечено, что относительная структура взаимоотношения фаз раневого процесса не менялась, но их продолжительность по сравнению с традиционным лечением достоверно сокращалась при гиперергическом, но в большей степени при гипергическом типах течения воспалительной реакции (рис.3).

При нормергическом типе воспаления продолжительность фаз раневого процесса несколько увеличивалась на фоне применения полиоксидония.

Данный факт мы рассматриваем как неблагоприятный. Сокращение сроков гноетечения на 2-3 дня при гипергическом и гиперергическом типах воспаления не означало прекращения экссудации. Экссудация переходила в свою серозно-гнойную, а затем серозную фазу, что характеризовало быстрейшее очищение раны и способствовало появлению грануляций в эти же сроки. При гипергическом типе воспаления сроки появления грануляций имели тенденцию к сокращению (от 8,0 + 1,9 до 6,75+ 1,8 дней), при гиперергическом воспалении - от 7,0 + 1,6 до 5,5 + 1,2 дней. Это давало возможность накладывать ранние вторичные швы на 2-3 дня раньше.

При гипергическом и гиперергическом типах воспалительной реакции назначение полиоксидония способствовало улучшению суммарного клинического эффекта выздоравления, что выражалось в сокращении А. Нормергический тип воспалительной реакции.

Гнойная экссудация Грануляции Сроки госпитализации Б. Гипергический тип воспалительной реакции.

Гной ная экссудация Грануляци и Сроки госпи тализаци и В. Гиперергический тип воспалительной реакции.

Гнойная экссудация Грануляции Сроки госпитализации Традиционное лечение Применение полиоксидония Рис.3. Динамика основных клинических показателей у больных флегм продолжительности фаз раневого процесса. Тем не менее, общие сроки заживления и сроки госпитализации у больных с гипергическим воспалением, получавших полиоксидоний были в среднем на сутки больше, а при гиперергическом на 8 суток больше, чем у больных, не получавших полиоксидоний. Мы это связываем с тем, что полиоксидоний назначали наиболее тяжёлым больным с наибольшими объёмами поражения. У этих больных общие сроки рассасывания инфильтрата и эпителизации раны были наибольшими, что обусловливало необходимость более длительной их госпитализации.

Таким образом, нами установлено, что динамика клинических показателей у больных с острыми воспалительными процессами в челюстнолицевой области в значительной степени зависела от способа лечения.

Применение иммуномодулятора полиоксидония способствовало значительному повышению эффективности лечения, особенно при гипергических типах течения воспалительной реакции.

3. Влияние полиоксидония на микробиоценоз воспалительных очагов в динамике лечения пациентов Данные, полученные в результате микробиологических исследований, показали, что ведущая роль в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит облигатным неспорообразующим анаэробным микроорганизмам, составляющим большинство видов представителей нормальной резидентной микрофлоры полости рта. Эти данные полностью согласуются с многочисленными результатами научных исследований, опубликованными в литературе.

Результаты бактериологических исследований структуры бактериальных ассоциаций у больных с различными нозологическими формами воспалительных процессов показали, что процент выделенных бактериальных штаммов для разных родов и видов микроорганизмов существенно не зависел от установленного диагноза. Отмечена лишь тенденция увеличения представителей облигатных неспорообразующих анаэробов при абсцессах на фоне наибольших изменений показателей неспецифической и иммунной реактивности.

Микробные ассоциации характеризовались как участием нескольких видов анаэробных облигатных видов, так и их сочетанием с факультативными анаэробными и аэробными бактериями и грибами.

Отмечено увеличение количества маловирулентных микроорганизмов и микроорганизмов, не свойственных полости рта, в воспалительных очагах у больных с наибольшим снижением реактивности, что согласуется с данными литературы.

Ними проанализированы результаты выявления основных бактерий (в том числе, анаэробных патогенных) в гнойных очагах при различных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области с помощью ПЦР и обратной гибридизации ДНК. На рис.4 представлены сравнительные данные обнаружения искомых пяти видов наиболее значимых анаэробных видов бактерий с помощью бактериологического исследования и ПЦР-диагностики.

А. (при абсцессах) Бак. анализ ПЦР Б. (при флегмонах) Бак. анализ ПЦР Рис. 4. Сопоставление положительных результатов бактериологического исследования (синие столбики) и ПЦР (красные столбики) при абсцессах и флегмонах ЧЛО.

Установлено значительное несоответствие между частотой обнаружения всех исследованных видов микроорганизмов с помощью молекулярноs s a a s l i i u l u l o d l a h i c e t v i i c i t m s a g n r r b n e e o i t f o d.

g.

n n.

i i B T.

t P P c A s s a a s l i i u l u l o d l a h i c e t v i i c i t m s a g n r r b n e e o i t f o d.

g.

n n.

i i B T.

t P P c A генетического исследования и бактериологическим их выделением.

Например, Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis бактериологически выявлялись лишь в единичных случаях при абсцессах и флегмонах, в то время как B.forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola в воспалительных очагах челюстно-лицевой области выявлялись исключительно молекулярно-генетическим методом.

Обнаружение данных микроорганизмов в гнойном экссудате свидетельствует об их участии в возникновении и развитии острых, ограниченных, и разлитых воспалительных процессов. Роль данных микробов в этиологии и патогенезе воспаления, по-видимому, определяется также частотой их обнаружения (рис. 4).

То обстоятельство, что выявляемые с помощью ПЦР бактерии на стадии исследования оказывались нежизнеспособными, обусловлено отсутствием их роста на питательных средах (в условиях анаэробного культивирования) и, вероятно, объясняется различными обстоятельствами. 1. Токсономические особенности данных микроорганизмов таковы, что, участвуя в развитии и распространении воспалительного процесса на начальных этапах, они могли погибать вследствие воздействия многочисленных неспецифических и иммунных факторов в очаге воспаления. К тому же утеря бактериями ассоциантов и изменение структур ассоциаций приводят к потере жизнеспособности микроорганизмов, что также усиливалось возможным нарастанием межбактериального антагонизма. 2. Бактерии в очаге воспаления отличаются нестойкостью во внешней среде и быстро теряют жизнеспособность при взятии материала и транспортировке, а также во время транспортировки (значительное время, неподходящая температура и питательная среда); бактерии могут погибать при пересеве на среду культивирования. Неподходящими могли быть условия культивирования и питательные среды. Таким образом, результаты ПЦР-диагностики позволили уточнить роль отдельных микроорганизмов в этиологии и патогенезе воспалении в челюстно-лицевой области, что определило научную новизну и значимость полученных результатов.

Проведенный комплекс микробиологических исследований показал, что количество и наличие определенных видов микроорганизмов, а также степень бактериальной обсемененности, по-видимому, не определяют тип реактивности пациента, но могли изменяться в зависимости от этого типа. О недостаточно высокой информативности бактериологического метода свидетельствовали результаты сопоставления частоты бактериологического обнаружения отдельных видов микроорганизмов и выявления повышенного титра специфических антител к данным возбудителям (рис. 5). Было показано, что в большинстве случаев число положительных результатов иммуноферментного обнаружения антимикробных антител значительно превышало процент бактериологического выделения искомых микроорганизмов. Возможно, это объясняется длительным поступлением бактериальных антигенов и сенсибилизацией организма к конкретным возбудителям или другими неясными причинами. Совпадение случаев положительного ИФА и высокой концентрации специфических антител характеризовал этиологическую и патогенетическую значимость отдельных видов бактерий при различных формах воспалительных заболеваний.

А. (при абсцессах) Б. (при флегмонах) Бак. анализ ИФА Рис. 5. Сопоставление положительных результатов бактериологического исследования и ИФА при абсцессах и флегмонах ЧЛО.

i i s s s a s s i m i i i l d l u u u i u d a n a t e e d g v r r u a i l e n o u e m g.

s l a r a m.

n e P c s e i r.

t a S u e g S.

t n n n i.

.

.

n P i F A.

P S i s s s s a i s i i m i i u l u l d u d u i e a a t n r g e d r v a u i e u n o l m e.

a a g l s r.

m P s c n e e r.

i S t u a e S g t n n n.

i.

.

.

n P i F.

A P S Несомненный интерес представляло сопоставление положительных результатов и бактериологического исследования, и ПЦР, и ИФА. Однако, ввиду технических ограничений, при проведении ПЦР и ИФА использованы тест-системы к различным видам микроорганизмов. Тем не менее, такие бактерии, как Prevotella melaninogenica и Prevotella intermedia имеют сходные культуральные характеристики и особенности роста, а также сходную антигенную структуру. Поэтому при бактериологическом исследовании колонии данных микроорганизмов трактовались в пользу Prevotella melaninogenica. Те же особенности касаются диагностики P.asacharolyticus и P.gingivalis. Данные факты подтверждались результатами проведенных в рамках данной работы исследований. Так, проведение ПЦР выявило наличие в гнойном экссудате Prevotella intermedia, в то время как бактериологически у тех же больных данный микроорганизм не высевался, что, по-видимому, связано с его трактовкой как Prevotella melaninogenica. Выявление с помощью ПЦР P.gingivalis также не подтверждалось его бактериологическим выделением, возможно, данный микроорганизм бактериологически был диагностирован как P.asacharolyticus. В связи со сходством антигенной структуры этих двух групп облигатных анаэробных бактерий, возможно, предположить и наличие сходных погрешностей при иммуноферментном определении антител к данным видам.

По-видимому, возможно сопоставление суммы положительных результатов выявления Prevotella intermedia и Prevotella melaninogenica с суммой положительных результатов выявления P.gingivalis и P.asacharolyticus по данным различных методов исследования. Фактический материал, полученный в работе, показал, что процент случаев выделения жизнеспособных бактерий рассматриваемых видов всегда значительно ниже, чем процент положительных результатов других микробиологических методов исследований. При этом число положительных результатов ИФА чаще был выше, чем случаев ПЦР-диагностики данных микроорганизмов.

Этот факт можно объяснить тем, что положительные результаты ИФА обеспечиваются повышенной концентрацией специфических антител к конкретным микробным возбудителям в периферической крови, которая, в свою очередь, связана со степенью сенсибилизации организма.

Сенсибилизация, и связанная с ней концентрация антимикробных антител могут быть тем выше, чем продолжительнее поступление антигена в кровь и в ткани. Такое предположение подтверждалось результатами исследований, свидетельствующих о наиболее высокой выработке антимикробных антител у больных с острыми формами воспаления, развившимися в результате обострения в длительно существующих очагах хронической одонтогенной инфекции. Наличие повышенного титра антител к конкретным видам возбудителей указывало на определенную этиологическую роль данных возбудителей в различные периоды развития воспаления.

Выше сообщалось, что результаты молекулярно-генетического выявления определенных видов возбудителей с помощью ПЦР диагностики существенно выше, чем результаты их бактериологического выделения, что связано с обнаружением даже утративших свою жизнеспособность микробных клеток. Однако положительных результатов ПЦР-диагностики все же несколько меньше, чем число положительных результатов ИФА. Это могло быть обусловлено, во-первых, высокой специфичностью ПЦР. Для ИФА специфичность ниже ввиду схожести антигенной структуры рассматриваемых микроорганизмов. Во-вторых, при проведении ПЦР, также как и при бактериологическом обследовании, анализируется состав микрофлоры в конкретном объеме экссудата, взятого в определенный промежуток времени. По-видимому, в анализируемой порции экссудата вероятность обнаружения микроорганизмов, стимулирующих антителообразование в предыдущие периоды воспаления, могла быть ниже, чем при исследовании методом ИФА. Кроме того, при проведении ПЦР и ИФА использованы тест-системы к различным (хотя и схожим по структуре и свойствам) видам микроорганизмов, поэтому приведенный анализ относителен.

По результатам микробиологических исследований установлено, что антибактериальный эффект проводимого лечения выше у тех больных, у которых был использован полиоксидоний. Результат применения иммуномодулятора был наиболее выражен в отношении облигатных неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, что вероятно связано с увеличением выработки антител к этим микроорганизмам. Наибольшее ингибирующее действие отмечено по отношению к пептострептококкам и бактероидам, то есть к наиболее вирулентным видам патагенов. Механизм антибактериального действия полиоксидония, по всей видимости, реализуется путем стимулирования функции различных звеньев неспецифической и иммунной реактивности организма.

4. Состояние неспецифической реактивности организма и антиоксидантной защиты в динамике лечения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области с применением полиоксидония Проведенные исследования неспецифической реактивности организма у больных с различными формами воспалительных заболеваний челюстнолицевой области и анализ основных показателей в динамике лечения позволили выделить наиболее значимые для диагностики и прогнозирования возможных осложнений типы реактивности. Эти типы были диагностированы не только на основании клинических наблюдений, но и путем анализа лабораторных данных. Они выявили, что показателем, достоверно характеризующим различные типы течения воспалительной реакции, является индекс активации фагоцитоза лейкоцитов, отражающий в целом ФАЛ периферической крови. Было показано, что индекс активации оставался низким при гипергическом типе течения воспалительной реакции, умеренно повышался при нормергическом и в наибольшей степени повышался при гиперергическом воспалении, что соответствует литературным данным. Однако нами получены новые данные о том, что величина ФАЛ при нормергическом и гипергичесеком воспалении могут нередко совпадать, то есть этот показатель имеет недостаточное диагностическое значение. Показатели неспецифической реактивности всегда были повышены при гиперергическом типе воспалительной реакции.

Важными в теоретическом и практическим отношении были полученные в работе сравнительные данные по индуцированной и спонтанной ФАЛ в зависимости от нозологической формы заболевания и типа реактивности. Соотношение индуцированной и спонтанной ФАЛ характеризует индекс активации фагоцитоза, который дополнительно позволял судить о функциональном напряжении и резервных возможностях фагоцитарного звена реактивности организма.

Величины показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции фагоцитов в отдельности и во взаимоотношении в большей степени соответствовали типу реактивности и в меньшей степени распространенности, активности и степени отграничения воспалительного очага. Тем более что эти признаки в значительной степени обусловлены реактивностью.

При нормергическом типе течения воспалительной реакции выделены три основных варианта взаимоотношений индуцированной и спонтанной ФАЛ: относительно высокий уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции фагоцитов в сочетании с низкой интенсивностью активированной хемилюминесценции; умеренный уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции в сочетании с умеренным уровнем активированной хемилюминесценции; низкий уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции значительно усиливался при введении активатора. Можно предположить, что перечисленные варианты отражают высокие функциональные возможности лейкоцитарного звена защиты.

При гиперергическом типе воспаления наблюдали высокий уровень хемилюминесценции, как спонтанной, так и индуцированной: кривая хемилюминесценции располагалась на графике существенно выше, чем у пациентов с нормергическим и гипергическим типами воспалительной реакции.

Гипергическому типу течения воспалительной реакции соответствовал низкий или умеренно повышенный уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции. При введении активатора интенсивность свечения либо слабо увеличивалась, либо не изменялась, а в ряде случаев даже понижалась, что характеризует низкий уровень данного звена защиты.

Примерно у 1/3 больных с неспецифическим воспалением интенсивность спонтанной хемилюминесценции была достаточно высокой, но активационные возможности оказывались ниже, чем в контрольной группе, что характеризует функциональное напряжение резервных возможностей фагоцитов и является неблагоприятным прогностическим признаком. У остальных 2/3 больных среднестатистические показатели, характеризующие ФАЛ были низкими.

Важным показателем устойчивости организма к болезнетворным факторам является соотношение про- и антиоксидантной системы ткани. В связи с этим нами были изучены показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и уровень общей антиоксидантной активности организма (ОАОА) у обследуемых больных. Эти показатели с успехом используются для диагностики типа течения воспалительного процесса, прогноза его течения, исходов, а также назначения адекватного лечения и профилактики осложнений.

Интенсивность реакции ПОЛ зависела не столько от реактивности организма, сколько от объема поражения и степени эндогенной интоксикации, поэтому значения данного показателя были наиболее высокими при гипергическом и, особенно, при гиперергическом типах течения воспалительной реакции с распространением воспалительного процесса на несколько клетчаточных пространств. При ограниченных формах воспаления и нормергическом типе реагирования уровень реакций ПОЛ изменялся незначительно, чаще несколько повышался.

Состояние ОАОА организма поддерживалось на достаточно высоком уровне лишь при небольшом объеме поражения на фоне нормергической реакции, то есть, при компенсированном ответе на воспаление со стороны организма. В остальных случаях показатель ОАОА снижался соответственно изменениям реакций ПОЛ: при самом значительном понижении ОАОА наблюдалось наибольшее повышение ПОЛ.

Наибольшее усиление ПОЛ при гиперергии возможно связано с чрезмерным усилением ФАЛ, так как в процессе фагоцитоза возрастает образование активных форм кислорода, составляющих основу ее бактерицидности. Данное обстоятельство обуславливало необходимость включения в комплексное лечение препаратов антиоксидантного действия, что не входило в задачу нашего исследования.

Однако если при острых формах воспаления первичная вспышка ПОЛ рассматривается как реакция на стресс (один из сигналов к запуску стрессреакции) и является защитной реакцией, стимулирующей механизмы реактивности, то при вялотекущем воспалении вторичная вспышка ПОЛ (при продолжительно действующем сигнале) развивается как следствие истощения эндогенных резервов антиоксидантной защиты.

Включение полиоксидония в комплексное лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области способствовало ускорению нормализации показателей неспецифической реактивности у большинства больных.

Наиболее выражен стимулирующий эффект был получен в отношении ФАЛ, что не позволяет применение этого иммуномодулятора при гиперергическом типе течения воспалительной реакции. Избыточная стимуляции лейкоцитов приводит к их быстрой гибели раньше чем произойдет киллерный эффект по отношению к микробам, которые в жизнеспособном состоянии могут вызвать распространение инфекционного воспалительного процесса на окружающие клетчаточные пространства.

Применение полиоксидония при нормергическом воспалении не приводило к избыточной стимуляции ФАЛ, что, вероятно, связано с компенсированным контролирующим влиянием со стороны других звеньев реактивности.

Механизмы опосредованного антиоксидантного (через кратковременную контролируемую стимуляцию ПОЛ) действия полиоксидония не изучены.

Возможно, что стимуляция иммунореактивности обусловлена одновременным усилением уровней ПОЛ и ОАОА защиты, тогда как активация ПОЛ на уровне низкой ОАОА вызывает ингибирующий эффект в отношении иммунокомпетентных клеток. Одновременная активация ПОЛ и ОАОА создает благоприятные условия для формирования адекватного иммунного ответа, что в дальнейшем еще предстоит доказать.

5. Иммунная реактивность организма в динамике лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением полиоксидония Одним из важнейших показателей, отражающих состояние организма при воспалении и эффективности лечения, был выбран иммунный статус, что отражает также направленность работы: изучение роли иммунитета в патогенезе вялотекущего воспалительного процесса в челюстно-лицевой области.

Важной характеристикой иммунитета является процесс активации лимфоцитов, завершающийся пролиферацией и дифференциацией с последующей выработкой защитных антител. Для объективной оценки этих процессов была определена экспрессия на клеточных мембранах ранних и поздних активационных маркеров, а также антигенов интеграции, адгезии, пролиферации. Негативная активация завершается апоптозом - генетически запрограммированной гибелью клеток, которая оценивается по апоптозным маркерам на иммунокомпетентных клетках, к которым относятся Fas-антиген (CD95/APO-1) и лиганд Fas-антигена; мембранный белок, кодируемый bcl-2;

экспрессия P53; апоптозная фрагментация ДНК.

Выявлено, что у всех больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области имеется общая направленность изменений иммунологических показателей и характеризуется:

- тенденцией понижения в периферической крови общего количества Тлимфоцитов при нормергическом типе воспаления за счет преимущественного снижения содержания CD4+-лимфоцитов, что обуславливало уменьшение коэффициента CD4/CD8. При нормергическом типе течения воспалительной реакции эти показатели не изменены либо немного понижены, и при гипергическом не изменены либо повышены;

- отсутствием изменения (при норм- и гипергическом типах воспаления) либо несколько повышенным при гиперергическом типе процесса содержанием цитотоксических CD8+-лимфоцитов;

- неизмененным (при нормергическом и гипергическом типах воспаления) либо несколько повышенным при гиперергическом типе реагирования числом натуральных киллеров;

- тенденцией увеличения числа лимфоцитов, экспрессирующих поверхностный и внутриклеточный антиген апоптоза CD95L, в большей степени, выраженной при гипергическом и особенно при гиперергическом типах течения воспалительной реакции;

- повышением при гиперергическом типе числа дифференцированных Bлимфоцитов, отсутствием этих изменений при норм- и гипергическом типах воспаления;

- отсутствием изменений либо пониженным содержанием иммунокомпетентных клеток с маркерами ранней активации на мембранах при гипергическом воспалении, повышением экспрессии маркеров клеток при нормергическом и гиперергическом типах воспаления;

- повышением экспрессии маркера поздней активации HLA-DR при гипергическом и отсутствием изменений при норм- и гиперергическом типах течения воспалительной реакции;

- неизмененным количеством лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы адгезии CD11b, при нормергическом, пониженным при гипергическом и повышенным при гиперергическом типах реактивности;

- тенденцией повышения числа лимфоцитов, экспрессирующих рецептор адгезии CD54, наиболее выраженной при нормергическом и гипергическом типах течения воспалительной реакции;

- повышением экспрессии маркера пролиферации CD71 при гиперергическом типе реактивности, при нормергическом данный показатель незначительно увеличивался, а при гипергическом типе реактивности чаще имел тенденцию к понижению;

- увеличением при норм- и гиперергическом типах течения воспалительной реакции, но понижением при гипергическом, числа нейтрофильных гранулоцитов, экспрессирующих маркеры адгезии CD11b, CD50 и фагоцитоза - CD16;

- снижением числа нейтрофилов, экспрессирующих поверхностные CDи CD95L, но увеличением количества нейтрофилов с внутриклеточным CD95L;

- усилением уровня гуморального иммунитета за счет преимущественного повышения концентрации в периферической крови IgG, в большей степени выраженной при гип- и гиперергическом типах воспаления.

Данные демонстрируют развитие вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного нарушением количественных и функциональных характеристик Т-лимфоцитов хелперов, а также активационных процессов в иммунокомпетентных клетках, что приводило к усилению Fas-зависимого апоптоза лимфоцитов.

Усиление активности гуморального звена иммунитета наиболее выражено при гиперергическом воспалении, при котором в наибольшей степени подавлялось Т-клеточное звено иммунитета, как отражение компенсаторной В-клеточной активации в острой стадии воспаления. Повышенная экспрессия маркеров зрелых форм лимфоцитов (CD20+IgM, CD20+IgG) свидетельствовала о развернутом иммунном ответе при воздействии антигена. Однако активация В-клеток ответственных за синтез иммуноглобулинов сопровождалась активацией их апоптоза, что могло свидетельствовать о неэффективности гуморального звена иммунной системы. Анализ соотношений CD25/CD95 и HLA-DR/CD95 позволяет заключить, что при остром воспалении преобладал апоптоз иммуннокомпетентных клеток.

Возможно, что инициация апоптозной реакции обусловлена действием патогенной микрофлоры. Например, известно, что карбоксильные кислоты с короткими цепями выделяемые Porphyromonas gingivalis, Prevotella loescheii и Fusobacterium nucleatum индуцируют апоптоз Т-лимфоцитов (Kiener P.A., et al., 1997; Kurita-Ochiai T., Fukushima K., Ochiai K., 1997). Липополисахарид, компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, стимулирует индуцированный бутировой кислотой апоптоз мононуклеарных клеток периферической крови человека (Kurita-Ochiai T., Fukushima K., Ochiai K., 1999), провоспалительные цитокины, например, ИЛ-10, ускоряют апоптоз ЛПС-активированных нейтрофилов. Бактериальные продукты, выделенные из некоторых штаммов Porphyromonas gingivalis, дозозависимо замедляют апоптоз нейтрофилов в эксперименте in vitro. Снижение pH среды при абсцессах ингибирует апоптоз нейтрофилов (Preshaw P.M. et al., 1997).

Апоптоз нейтрофилов сопровождается снижением экспрессии CD16 (FcRIII), опосредующих низкоаффинное связывание IgG-опсонизированных частиц, что может отражаться на их эффекторных функциях (Geatch D.R., et al., 1999).

Таким образом, апоптоз играет важную роль в селекции иммунокомпетентных клеточных популяций при воспалительных заболеваниях пародонта. Одним из ключевых механизмов уничтожения поврежденных или измененных клеток является CD95/CD95L система.

В острой фазе воспаления у обследованных больных отмечен выраженный прирост числа лимфоцитов, несущих активационный антиген CD54.

Экспрессия молекулы межклеточной адгезии CD54 (ICAM-I) на эпителиальных клетках как во время острого, так и во время хронического воспаления ведет к взаимодействию между ними и иммунокомпетентными клетками, несущими лиганды к ICAM-I. Этот процесс находится под регулирующим влиянием цитокинов ИФ и ТНФ, которые увеличивают экспрессию CD54, а также высвобождение его растворимой формы (Sawa T., et al.,1999).

Сравнительный анализ динамики иммунологических показателей на фоне лечения с применением полиоксидония и без его применения показал достижение более высокого положительного результата с применением иммуномодулятора.

Так, при традиционном лечении большинство показателей не достигало нормативных значений даже через месяц наблюдения. При этом снижалось число CD20IgM+ и CD20IgG+ - клеток, что, по-видимому, связано как с трансформацией зрелых В-лимфоцитов в плазматические клетки, так и уходом их в апоптоз.

На фоне традиционного лечения не изменялось, либо продолжало снижаться количество CD4+- лимфоцитов, а также естественных киллеров.

Изучение динамики активационных маркеров показало, что содержание в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих ранние активационные маркеры снижалось до нормальных величин при остром воспалении. Возможно, это обусловлено снижением синтеза интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-12 в ходе разрешения воспаления, которые индуцируют синтез CD23 и CD25 на поверхности лимфоцита.

При остром воспалении на фоне традиционного лечения увеличивалось число лимфоцитов, несущих поздние активационные маркеры HLA-DR и CD95+. Применение полиоксидония способствовало достижению более выраженного нормализующего эффекта в отношении большинства иммунологических показателей. Отмечено, что наибольший эффект достигался у большинства больных с гипергическим воспалением. Показано, что применение полиоксидония при остром воспалении тормозило дальнейшее снижение числа CD4+- лимфоцитов, а у большинства больных значения данного показателя приближались к норме. При исходно низком содержании числа естественных киллеров, процент этих клеток повышался до нормы. Объем численности этих клеток наряду с увеличением CD4+- лимфоцитов, по-видимому, связан с увеличением секреции цитокинов Тхелперов 1 типа (-ИФ и ИЛ-2) в процессе развития ответа острой фазы. В пользу данного предположения свидетельствовало и наблюдаемое на фоне применения полиоксидония снижение общего количества В-лимфоцитов и субпопуляций их зрелых форм.

Применение полиоксидония вызывала более активную перестройку в системе иммунного гомеостаза на фоне ликвидации бактериальной инфекции и воспалительной реакции. Через месяц наблюдения отмечалась положительная динамика более 70% показателей, отличающихся от нормальных при поступлении больных. Случаи лотрицательной динамики данных показателей были редкими, их можно объяснить значительными отличиями от нормы при оценке исходного состояния иммунного статуса.

В целом, применение полиоксидония способствовало увеличению числа клеток, несущих ранний маркер активации CD25 и соотношения HLADR+/CD95+-лимфоцитов, что характеризовало повышение реактивности иммунной системы.

Таким образом, применение полиоксидония в комплексном лечении в острой фазе воспаления способствовало повышению иммунологической реактивности организма и развитию более эффективного иммунного ответа.

Важнейшим эффектом применения иммунотерапии являлось усиление процессов активации иммунной системы и препятствие развитию анергии через уход лимфоцитов в апоптоз.

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторных, микробиологических и иммунологических исследований у больных с острыми ограниченными и разлитыми инфекционными воспалительными процессами челюстно-лицевой области в зависимости от типов течения воспалительной реакции, а также от методов лечения, позволил выделить варианты изменений неспецифических и иммунных показателей в организме.

Так, клинически диагностируемому нормергическому типу течения воспалительной реакции соответствовали минимальные изменения величин большинства показателей неспецифической и иммунной реактивности.

Колебания этих величин, в основном, достоверно не отличались от среднестатистических контрольных значений и укладывались в границы общепринятой нормы. Умеренно повышались лишь показатели ФАЛ и показатели гуморального иммунитета (IgG); содержание лимфоцитов и моноцитов, несущих маркеры ранней активации, а также содержание лимфоцитов, несущих рецептор адгезии CD54.

Для гипергического типа течения воспалительной реакции характерно умеренное повышение СОЭ и ПОЛ на фоне снижения ОАОА; содержание CD3+ и CD4+-лимфоцитов понижалось; содержание CD8+-лимфоцитов и уровень гуморального иммунитета повышались. Незначительно повышалось;

содержание клеток, несущих ранние и поздние активационные маркеры. При гиперергическом типе течения воспалительной реакции отмечена наибольшая степень изменений величин большинства показателей, преимущественно в сторону их повышения. Так, повышались уровни следующих показателей: общего количества лейкоцитов; СОЭ; ФАЛ; ПОЛ;

IgG; содержание натуральных киллеров и клеток, несущих маркеры ранней и поздней активации, пролиферации, адгезии и апоптоза. При этом снижался уровень ОАОА организма и CD72+-лимфоцитов.

Следовательно, тип течения воспалительной реакции обусловлен не столько количественными изменениями в клеточных популяциях, сколько состоянием и соотношением активационных процессов в межклеточных взаимодействиях.

6. Использование скрининговых методов исследований для обоснования иммуномодулирующей терапии гипергического воспалительного процесса в челюстно-лицевой области Теоретические и практические аспекты работы на завершающем ее этапе были дополнены изучением возможности скрининговой диагностики вторичного иммунодефицитного состояния. Такие методы современной иммунологии, как иммуноферментный анализ для определения концентрации растворимых молекул и проточная цитофлуориметрия для идентификации мембранных маркеров клеток оказываются малодоступными из-за достаточно дорогих приборов и систем. Поэтому нами произведена попытка определения взаимосвязи между доступными каждой клинике методами исследованиями и показателями дифференцировочных и активационных маркеров лимфоцитов. Учитывая, что гибель лимфоцитов является одной из основных причин возникновения ИДС, мы в своей работе сравнили информативность методов определения относительного и абсолютного количества лимфоцитов в сравнении с методами определения дифференцировки и функции Т-лимфоцитов у больных с гипергическим течением флегмон.

В результате впервые показана тесная прямая корреляционная связь между абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови и также абсолютным числом субпопуляций CD3+ (R=0,79, n=18) и CD4+ (R=0,78, n=18) у пациентов с гипергическим течением воспалительного процесса. Снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови говорит об уменьшении популяций CD3+ и CD4+, что позволяет диагностировать наличие вторичной иммунной недостаточности.

Применение этого метода может найти широкое применение в клинической практике.

Заключение В результате клинико-лабораторных и иммунологических исследований выделено три основных типа реактивности пациентов, от которых зависел характер течения воспалительного процесса: нормальную, сниженную и повышенную реактивность. Свойства реактивности организма определяются многочисленными эндогенными механизмами, но они не могут объяснить всего многообразия клинического течения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, в первую очередь инфекционного происхождения. В развитии инфекционного воспаления происходит взаимодействие эндогенных и бактериальных этиологических факторов.

Анализ различных вариантов этого взаимодействия был проведен в нашей работе. В первую очередь изучены варианты взаимодействий различных по силе ответа видов реактивности с микрофлорой воспалительного очага.

Показана интегральная степень вирулентности микроорганизмов, которая включала количество выделяемых видов и степень их вирулентности по видовой принадлежности. Хотя надо принять во внимание и то обстоятельство, что одинаковые виды микроорганизмов в разных условиях могут проявлять различную патогенность, например, регистрируемую по активности РНКазы и ДНКазы. Однако эти показатели нами не определялись. Рассмотрены различные варианты соотношений высоко- и низковирулентных видов, выделяемых в больших или меньших количествах и формирующих различные варианты и клинические особенности течения воспаления. Взаимодействия различных по силе эндогенных и бактериальных факторов формировали соответствующие клинические проявления заболевания.

Было установлено, что при пониженной реактивности (в том числе при иммунодефицитном состоянии) наличие в ткани большого количества видов высоковирулентных микроорганизмов при обострении воспаления клинически проявлялось в виде гипергической воспалительной реакции со склонностью к затяжному течению. У больных также со сниженной реактивностью, но при наличии в ткани небольшого количества видов микробов с высокой интегральной вирулентностью также формируется, как правило, гипергическое воспаление. Его клинические особенности могут быть обусловлены преобладанием того или иного микроба, что проявляется внешним видом экссудата, наличием и объемом некротических изменений в ране, и даже признаками газообразования. Согласно нашим данным взаимодействие большого количества низковирулентностных микроорганизмов в очаге, на фоне гипергии организма клинически может проявляться как нормергической, так и ослабленной воспалительной реакцией с небольшим объемом поражения (абсцесс или флегмона, занимающая одно клетчаточное пространство).

Если при нормальной реактивности макроорганизма в ткани попадает большое количество микробов с высокой суммарной вирулентностью, то возможно формирование нормергического типа течения воспалительной реакции, которая переходит в гипергический. Возможно развитие гиперергического типа ответа, особенно в случае сенсибилизации организма антигенами микрофлоры. Все другие варианты взаимодействия неизмененной реактивности организма и микробных агентов преимущественно выражаются в нормергической воспалительной реакции.

При небольшом количестве маловирулентных микроорганизмов и нормальной реактивности, как правило, нагноения не происходит, и воспаление ликвидируется на стадии инфильтрации.

Важным этапом работы было повышение эффективности лечения острых неспецифических инфекционных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области с учетом реактивности организма и комплекса других факторов, определяющих особенности течения патологического процесса. Именно такой подход оказался эффективным у больных с разными формами воспалительных процессов.

Включение в комплексное лечение больных полиоксидония привело к сокращению сроков лечения больных с вялотекущим, гипергическим воспалением и практически исключило возникновение тяжелых осложнений.

Выраженный клинический эффект в результате использования иммуномодулятора был обусловлен активацией фагоцитарной функции лейкоцитов и иммуногенеза. Этот эффект следует рассматривать как положительный при гипергическом типе воспалительной реакции, слабоположительный при нормергическом типе и противопоказан при гиперергическом воспалении. Вторичным по отношению к специфическим проявлениям полиоксидония является его эффект по отношению к прооксидант-антиоксидантной системе, которая в более короткие сроки способствует достижению положительного равновесия. Даже кратковременная активация ПОЛ делает противопоказанным применение полиоксидония при гиперреактивности, когда уровень ПОЛ повышен в наибольшей степени. Известна взаимосвязь между величинами ПОЛ и ФАЛ и в литературе указывалось на опасность для микробицидного эффекта лейкоцитов чрезмерной активации свободно-радикального окисления. При нормергическом воспалении существенных изменений величин показателей ПОЛ и ФАЛ под влиянием полиоксидония не происходит.

В иммунной системе на фоне применения полиоксидония происходит очевидная стимуляция клеточных субпопуляций Т-клеточного звена иммунитета, особенно при вялотекущих формах воспаления. Быстрее нормализовались и показатели гуморального иммунного звена. Таким образом, получены достоверные данные и теоретически обоснован выраженный иммунокоррегирующий эффект полиоксидония, особенно выраженный при сниженной реактивности. При нормальной реактивности эффективность полиоксидония менее выражена и, следовательно, его применение в этом случае мало эффективно, достаточно использование одних традиционных методов лечения.

Получены новые факты о патогенетической роли полиоксидония в иммуногенезе при воспалительных процессах, протекающих при разных типах реактивности организма. Сформулированы и научно обоснованы показания и противопоказания для применения полиоксидония в гнойной челюстно-лицевой хирургии, что позволило в более короткие сроки ликвидировать воспалительный процесс и резко снизить риск более тяжелых осложнений.

Выводы 1. В патогенезе развития вторичной иммунной недостаточности при наличии клинических признаков гипергического течения воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области ведущая роль принадлежит нарушениям показателей иммунитета: снижению количества CD4+ клеток, нарушению соотношения CD4/CD8 клеток в сторону уменьшения, дисбалансу клеток, несущих активационные маркеры.

2. Показатели иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты отражают характер течения воспалительного процесса в челюстнолицевой области и позволяют выделить нормергический, гипергический и гиперергический типы реактивности организма с соответствующей клинической картиной течения заболевания.

3. В развитии воспалительных процессов челюстно-лицевой области ведущая этиологическая роль принадлежит Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, Treponema denticola, а также другим возбудителям, не выявляемым при помощи традиционных методов микробиологических исследований, основанных на культивировании. Эффективным методом микробиологической диагностики является сравнительный анализ данных полимеразоцепной реакции, иммуноферментного определения антимикробных антител и бактериологического исследования с использованием анаэробной техники культивирования.

4. Сочетание относительно высокого уровня спонтанной хемилюминесценции и низкого уровня индуцированной хемилюминесценции фагоцитов характерно для нормергического типа воспаления. Гипергический тип воспаления у пациентов протекает на фоне низкого или немного увеличенного уровня спонтанной хемилюминесценции и, как правило, сниженного уровня индуцированной хемилюминесценции, что характеризуется низким значением индекса активации.

5. Уровень свободнорадикального окисления связан не только с реактивностью, но и с объемом поражения тканей, и, следовательно, зависит от степени эндогенной интоксикации организма. Включение в комплекс лечения флегмон полиоксидония способствует нормализации по сравнению с традиционным лечением показателей неспецифической реактивности. Наиболее выраженный эффект нормализации был в отношении количественных и функциональных показателей лейкоцитарного звена, а также антиоксидантной защиты.

6. В механизме лечебного действия полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий, проводимых у больных, важная роль принадлежит уменьшению периода нормализации большинства измененных параметров иммунной реактивности: величины иммунорегуляторного индекса, уровню экспрессии ранних и поздних маркеров активации на клетках иммунной и неспецифической защиты, а также апоптоза.

7. Лечебная эффективность применения полиоксидония обусловлена комплексным иммуномодулирующим эффектом, бактерицидным и антиоксидантным действием, а также усилением фагоцитарной функции лейкоцитов. Эффективность иммуномодулятора проявляется только в условиях хирургического, общего и местного медикаментозного лечения.

Противопоказанием для назначения полиоксидония является развитие воспаления по гиперергическому типу.

8. Показана прямая и высокая корреляционная связь между абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови и абсолютным числом субпопуляций CD3+ и CD4+ у пациентов с гипергическим течением воспалительного процесса. Снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови с большой долей вероятности свидетельствует о количественном уменьшении популяций CD3+ и CD4+, что позволяет диагностировать наличие вторичной иммунной недостаточности и обосновать необходимость применения в комплексном лечении иммуномодулятора полиоксидония.

Практические рекомендации 1. Включение иммуномодулятора полиоксидония в комплексное лечение острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области основывается на совокупном клинико-лабораторном и иммунологическом обследовании пациентов при поступлении и в динамике наблюдения.

Показанием для применения полиоксидония является сниженная реактивность организма, приводящая к развитию вялокущих форм воспаления, главным образом флегмон.

2. Противопоказанием к применению полиоксидония является гиперергическое течение воспалительного процесса - флегмон в челюстно-лицевой области. Диагностика гиперергического течения воспаления основывается на результатах клинико-лабораторных методов исследования неспецифической и иммунологической реактивности больного.

3. Рекомендуется использовать следующую схему введения полиоксидония в комплексном лечении больных: 1-ю инъекцию препарата делают на следующий день после оперативного вмешательства, затем ежедневно внутримышечно по одной инъекции в утреннее время еще в течение 5 дней. Однократная доза полиоксидония - 6 мг в 1 мл раствора, внутримышечно. Непереносимости препарата не наблюдалось.

4. Для повышения эффективности лечения рекомендуется назначение противомикробных препаратов на основании результатов бактериологического исследования раневого отделяемого с помощью традиционного метода и применения полимеразоцепной реакции.

5. Для скринингового анализа реактивности организма при воспалительном процессе в челюстно-лицевой области в день поступления больного в клинику рекомендуется определение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови. Снижение этого показателя свидетельствует о наличии вторичной иммунной недостаточности, и позволяет обосновать необходимость применения в комплексном лечении иммуномодулятора полиоксидония.

Список сокращений АТ - антитело (а) ИЛ - интерлейкин (ы) ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон (ы) КОЕ - колониеобразующие единицы (количество жизнеспособных бактериальных клеток) ЛПС - липополисахарид Лф - лимфоциты Мн - моноциты Нейтр - нейтрофилы ОАОА - общая антиоксидантная активность ОНФ - опухолево-некротический фактор ПЦР - полимеразная цепная реакция ПОЛ - перекисное окисление липидов СОЭ - скорость оседания эритроцитов ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов ХЛ - хемилюминесценция ЧСА - человеческий сывороточный альбумин CD3,4,8Е - обозначение маркеров кластера дифференцировки лимфоцитов Ig - иммуноглобулины lg - десятичный логарифм HLA - обозначение маркеров главного комплекса гистосовместимости NK - нормальные киллеры Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Шулаков В.В., Порфириадис М.П. Причины вялотекущего течения (гипергического) воспаления в челюстно-лицевой области. Ш Международная конференция Болезни цивилизации в аспекте В.И.Вернадского М., 10-12 октябрь 2005. - 345 С.

2. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И. Состояние иммунного статуса при гипергическом воспалении мягких тканей челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105 летию со дня рождения профессора Ефима Ефимовича Платонова. М., 2006.- С.140141.

3. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И. Особенности иммунного статуса при вялотекущем течении воспаления в челюстно-лицевой области // Материалы YIII ежегодного научного форума Стоматология 2006.

М., 2006. - С.226-227.

4. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В. Показатели иммунной защиты у больных с гипергическим течением воспаления в челюстно-лицевой области. Всероссийский стоматологический форум Дентал-Ревю 7-10.02. 2006. - С.120.

5. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В. Показатели иммунной защиты у больных с гипергическим течением воспаления в челюстно-лицевой области // Ш Всероссийская конференция Образование, наука и практика в стоматологии. По объединенной тематике Пародонтология / Сб. трудов, М., 7-10 февраля 2006 г.

6. Караков К.Г., Власова Т.Н., Лавриненко В.В., Долгалев А.Л., Порфириадис М.П., Плис Е.В. Тактика стоматолога и симптоматическая терапия при вторичных иммунодефицитах. Учебное пособие рек. УМО. Ставрополь, изд. СтГМА, 2007. - 84 С.

7. Караков К.Г., Власова Т.Н., Плескановская Н.В., Воложин А.И., Плис Е.В., Порфириадис М.П. Вторичные иммунодефициты в стоматологии.

Учебно-методическое пособие реком. УМО - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 192 С.

8. Шулаков В.В., Порфириадис М.П., Ермолин Д.В., Царев В.Н. Иммуномикробиологические критерии формирования клинических проявлений вялотекущих заболеваний челюстно-лицевой области // XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Мат. Конф. Россия, СПб., 24-26 мая 2006. - С.219.

Шулаков В.В., Царев В.Н., Порфириадис М.П., Ермолин Д.В.

Возможности применения различных методов микробиологических исследований у больных с гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Там же, С.220.

9. Порфириадис М.П., Караков К.Г., Епископосян С.В. Гипергические воспаления в челюстно-лицевой области, роль в их возникновении вторичной иммунной недостаточности. - Нов.тех. в стоматологии (сб.н.тр.) Москва-Краснодар, 2007. - 148 С.

10. Порфириадис М.П. Нарушение регуляции фагоцитарной и иммунной системы, как причина развития гипо и гиперергического воспаления в челюстно-лицевой области. Материалы IX ежегодного научн.форума Стоматология 2007. - 299 С.

11. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В., Зайченко О.В., Салдусова И.В. Особенности функционирования иммунной системы при развитии вялотекущего воспалительного процесса в челюстнолицевой области // Научные труды YIII Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. 14-17 ноября 2007 г., РУДН, М. - С.510-513.

12. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В., Маркина М.Л.

Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. М., 2007. - №3.- С.35-37.

13. Караков К.Г., Порфириадис М.П., Шулаков В.В. Клиническая характеристика флегмон челюстно-лицевой области и комплексное лечение с применением иммуномодулятора полиоксидония // Врач, 2008.- №5. - С.74-77.

14. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Караков К.Г., Епископосян С.В.

Нарушение функции иммунной системы - основная причина вялотекущего воспаления в челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь, 2008. - 114 С.

15. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В., Смирнов С.Н., Щипкова Т.П. Гипергический тип течения воспалительной реакции, его связь с вторичной иммунной недостаточностью организма при одонтогенных флегмонах // Мат. XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Новые технологии в стоматологии / Россия, СПб, 20-22 мая 2008 г. - С.184.

16. Порфириадис М.П., Царев В.Н., Шулаков В.В. Эффективность применения иммуномодулятора полиоксидония при вялотекущих абсцессах челюстно-лицевой области // Материалы научнопрактической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФОРФ с международным участием Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Россия, Тверь, 30-октября 2008. - С.104-105.

17. Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Бирюлев А.А., Ипполитов Е.В.

Применение полиоксидония у больных с флегмонами челюстнолицевой области // Стоматолог, 2008. - №3.- С.15-20.

18. Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Ермолин Д.В., Бирюлев А.А.

Клиническая эффективность применения препарата полиоксидоний в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами // Вопросы современной стоматологии / К 90-летию со дня рождения А.И.Дойникова. М., 2008.- С.181-190.

19. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Караков К.Г., Епископосян С.В.

Нарушение функции иммунной системы - основная причина вялотекущего воспаления в челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь, 2008. - 114 С.

20. Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Царев В.Н.,Воложин А.И.

Влияние полиоксидония на уровень антителообразования к возбудителям флегмон челюстно-лицевой области и эффективность санации гнойных очагов у пациентов с разными типами реактивности // Стоматолог. М.,2008.-№11.-С.5О-57.

21. Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Царев В.Н. Видовые и количественные характеристики микробных ассоциаций, выделенных из очагов челюстно-лицевой области при вялотекущих абсцессах // Кафедра. - 2008. - №1. - С.38.

22. Сашкина Т.И., Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Воложин А.И.

Роль иммунной системы в развитии гипергического воспалительного процесса в челюстно-лицевой области // Стоматология.- М.-2008том 87, №6.- С.4-8.

23. Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Сашкина Т.И., Воложин А.И., Караков К.Г. Коррекция показателей периферической крови и иммунного статуса при гипергическом течении воспаления в челюстно-лицевой области // Врач.- 2009. - №5 - С.71.

24. Сашкина Т.И., Порфириадис М.П., Воложин А.И. Использование скрининговых методов исследования для обоснования иммуномодулирующей терапии гипергического воспралительного процесса в челюстно-лицевой области.// Стоматология, №4.- 2009.- С. 5. 56-59.

25. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Порфириадис М.П., Караков К.Г.

Развитие воспаления при дизрегуляции иммунной системы.//Врач, 2009.-№ 11.-С.50-26. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В., Воложин А.И., Маркина М. Л., Салдусова И.В. В.Повышение эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области с помощью иммуномодулятора поликсидоний.// Dental Forum. №12.-2009.-С16-20.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное