Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДМИТРУК ВАДИМ СТЕПАНОВИЧ

Хронотерапевтический подход в решении проблемы лечения псориаза

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Научный консультант:        доктор медицинских наук, профессор

       Зуев Андрей Викторович

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор        Максимова Юлия Владимировна

(Новосибирский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой медицинской генетики и биологии медико-профилактического факультета)

       доктор медицинских наук

       Свечникова Наталья Николаевна

(Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН, г.аНовосибирск, ведущий научный сотрудник)

       доктор медицинских наук, профессор

       Кохан Муза Михайловна

(Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, г.аЕкатеринбург, руководитель научного клинического отдела)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л_____ ______________2012 года в _______ часов на заседании диссертационного совета ДМ208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г.аНовосибирск, Красный проспект, 52; (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г.аНовосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан л______ _______________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета                        Т.Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность. Уровень заболеваемости псориазом в России составляет от 1,5а% до 3а%, а в условиях Сибирского региона этот показатель может повышаться до 8а% [Милевская С.Г., 1996; Хайрутдинов В.Р., Кубанов А.А., 2004; Самцов А.В. и соавт., 2007]. Среди пациентов дерматологического профиля удельный вес данным хроническим заболеванием кожи составляет 17а%аЦа27а% [Гришаева Е.В., Кохан М.М., Засадкевич Ю.М., 2010; ЛукьяноваА.М., 2011]. При всём многообразии методов лечения, ни один из них не гарантирует полного излечения, а частая манифестация заболевания в трудоспособном возрасте способствует социальным и экономическим потерям [Волкославская В.Н., Гутнева А.Л., 2011].

Накопленные к настоящему времени значительные научные исследования свидетельствуют о значимости иммунных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии псориаза [Ключарева С.В., Пащинина Д.А., Дубровина А.А., Мельникова Н.Б., 2011]. Среди множества выявленных патогенетических механизмов заболевания основополагающим является иммунопатологический, в основе которого лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата [Ghoreschi K. et al., 2003; GaspariаA.A., 2006]. Оценка состояния иммунной системы позволяет наиболее информативно охарактеризовать стадии активности патологического процесса при псориазе, типы его течения и определить наиболее эффективные методы терапии [Шакуров И.Г., Кирасиров Р.К., Кабакин И.В. и др., 2010].

Временная организация иммунной системы, выражающаяся в биоритмах ее отдельных параметров, синхронизированных между собой, - установленный факт. Эта организация представляет собой комплекс миграционных, пролиферативных и дифференцировочных процессов, связанных метаболическими путями и обладающих эволюционно закрепленными ритмами [Гвинер Э., 1984; Талыбова А. М., Владимирова Е. В., 2010].

Имеется большое количество работ, которые указывают на стимулирующее влияние мелатонина на функции иммунной системы. Мелатонин является гормоном эпифиза и физиологическим регулятором биоритмов [Арушанян Э.Б., 2005; Левин Я.И., 2005; Данилов С. И., КарякинааЛ.аА., Данилов С. С., 2010].

В настоящее время научными исследованиями доказана важная роль нарушений метаболизма липидов в патогенезе псориаза. Многие ученые отводят важную роль нарушениям липидного обмена и рассматривают псориаз как своеобразный липоидоз кожи или холестериновый диатез [Baer A.аN., Costello P.аB., 1991; Pietrzak A., Jaziencka I., 1998]. Считается, что псориаз возникает на фоне изменения холестеринового обмена, так как холестерин является основным компонентом межкорнеоцитарной цементирующей субстанции эпидермиса и принимает участие в процессах кератинизации [Прохоренков В.И., 2002; Зыкова О.С., Соболевская И.С., Мяделец О.Д. и др., 2011].

В современных условиях наиболее эффективным является комплексный подход к терапии псориаза, сочетающий в себе применение средств, оказывающих системное лечебное действие и лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы в коже, а также восстанавливающих количественную и качественную целостность поверхностной липидной пленки кожи [СкрипкинаЮ.аК. и соавт., 1999]. Для этих целей применяются различные космецевтические средства, основное действие которых направлено на восстановление гидролипидной пленки кожи, одной из таких мазей является Карталин [Cолятова В.М., Карталов М.Г., Дмитрук В.С., 2008].

ечение псориаза представляет собой большие трудности из-за нерешенности многих вопросов патогенеза заболевания, а также ограниченности применения ряда базисных лекарственных средств в виду их выраженного действия в целом на организм. Важным аспектом в терапии данного дерматоза, особенно вне фазы обострения, является использование различных физиотерапевтических методов лечения [Милявский А.И., 1989; Левицкий Е.Ф., Капилевич Л.В., Зайцев А.А., 1997; Круглова Л.С., ЛяшенкоаА.Ю., Навасардян М.Г., 2010].

В последнее время широкое применение в терапии различных заболеваний получило использование электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия). Имеются данные об иммуномодулирующем и иммунопротективном действии данного излучения. Данный физический фактор с успехом применяется в кардиологии, онкологии, гастроэнтерологии, гинекологии, педиатрии [Русак Ю.Э., 1999; Адаскевич В.П., 2000].

Таким образом, благодаря учету временных факторов при любых лечебных воздействиях и знанию временной организации физиологических процессов в организме больного псориазом, можно увеличить эффективность лечения и вовремя проводить профилактику рецидивов заболевания.

Цель исследования. Разработать новое направление терапии сезонных обострений псориаза, обоснованное на закономерностях изменений иммунобиохимических показателей у пациентов в течение года.

Задачи исследования

1. Оценить иммунный статус у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.
2. Исследовать состояние гидролипидной пленки кожи у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.
3. Определить зависимость клинико-морфологических показателей (индекса PASI) от состояния гидролипидной пленки кожи и иммунного статуса у пациентов с различными вариантами сезонных обострений в течение года.
4. Изучить эффективность применения в комплексной терапии псориаза с различными вариантами сезонных обострений экзогенного мелатонина.
5. Определить критерии эффективности применения в комплексной терапии при различных сезонных вариантах псориаза наружных средств, восстанавливающих гидролипидную плёнку.
6. Разработать и обосновать методику применения КВЧ-терапии при комплексном лечении больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.
7. Оценить отдаленные результаты и прогностические критерии эффективности разработанных комплексов и дифференцировать показания к их применению.

Научная новизна. Впервые проведены в различные сезоны года комплексные исследования уровня иммунологических показателей у пациентов с  различными вариантами сезонных обострений и определена их взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение количества CD4+ на 37,7а%, иммунорегуляторного индекса на 101,9а%. При осенне-зимнем варианте псориаза уровень CD4+ увеличивается на 40,4а%,а иммунорегуляторный индекс возрастает на 104,2а%.

Впервые изучено состояние поверхностной липидной пленки кожи у больных псориазом в различные сезоны года и выявлена их взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. У больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания. У пациентов с псориазом с различными сезонными вариантами отмечается в сравнении со здоровыми людьми: увеличение фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, уменьшение жирных кислот и триглицеридов.

Впервые дано патогенетическое обоснование и доказан клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) со стандартной терапией при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс PASI после лечения в группе с КВЧ-терапией, уменьшался на 23а% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и на 42а% при осенне-зимнем варианте.

Впервые доказана клиническая эффективность комплексной терапии с применением экзогенного мелатонина при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза Индекс PASI после лечения в группе с комплексной терапией, включающей экзогенный мелатонин, уменьшался на 19,4а% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и на 37,7а% при осенне-зимнем варианте.

Впервые дано патогенетическое обоснование и доказан клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением наружной коррекцией параметров липидной мантии кожи у больных с различными сезонными вариантами течения заболевания. Доказано, что применение наружных средств, нормализующих состав липидной пленки кожи, особенно при осенне-зимнем варианте псориаза, повышает эффективность терапии данного дерматоза. После проведенного лечения с Карталином в группе больных псориазом осенне-зимней формой отмечалось приближение 4-х показателей ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых. У больных с весенне-летней формой псориаза после проведенного лечения с использованием Карталина отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых.

Впервые предложен алгоритм лечебно-диагностической тактики ведения больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Практическая значимость. Для коррекции выявленных нарушений гидролипидной пленки кожи обоснован и внедрен метод лечения псориаза с использованием средства Карталин в течение двух месяцев в качестве наружной терапии дерматоза у больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Обоснована и внедрена в практику методика комплексного лечения, включающая препарат, содержащий экзогенный мелатонин, который применялся в течение 30 дней по 1,5 мг, один раз в сутки на ночь у больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Разработан, апробирован и внедрен в практику здравоохранения новый метод индивидуализированного комплексного лечения больных различными сезонными вариантами псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) с индивидуализированным подбором длины волны.

Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностической тактики ведения больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели, характеризующие структуру поверхностной липидной пленки кожи, у пациентов с псориазом изменяются в окологодовом ритме и отличаются от сезонных колебаний состава липидной мантии у здоровых людей.
2. У больных псориазом имеются корреляции между клинико-морфологическими проявлениями и показателями липидов поверхностной липидной пленки кожи.
3. Применение средства Карталин в комплексном лечении больных псориазом с различными сезонными вариантами позволяет проводить коррекцию выявленных нарушений, что и приводит к повышению эффективности терапии.
4. Патологические изменения иммунитета у больных псориазом возникают в период клинической ремиссии и определяются при различных вариантах сезонных обострений заболевания.
5. Комплексный метод лечения, включающий иммуномодулятор экзогенный мелатонин - Мелаксен, применяемый при различных сезонных вариантах обострения псориаза, позволил повысить эффективность терапии и увеличить сроки ремиссии заболевания.
6. КВЧ-излучение (диапазона 4,7-5,1 мм) оказывает положительное влияние на иммунную систему больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Совместное индивидуализированное воздействие КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) со стандартной терапией при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза способствует уменьшению клинических проявлений заболевания.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены на конференциях: Актуальные вопросы дерматологии и венерологии (Кемерово, 2003; Томск, 2006, 2010, 2012), Юбилейная научно-практической конференция, посвященная 85-летию кафедры дерматовенерологии ИГМУ (Иркутск, 2006), Амурская весна (Хабаровск, 2007), Развитие дерматовенерологической службы в республике Бурятия (Улан-Удэ, 2007), Дерматовенерология Сибири: наука и практика (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2012); на втором конгрессе дерматовенерологов России (Санкт-Петербург, 2007), на Vамеждународной конференции дерматовенерологов Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика (Алматы, 2008), на VIIамежрегиональной научно-практической конференции Дальневосточная осень (Владивосток, 2008), на XVII краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии, посвященная 95-летию со дня рождения профессора Ф.И. Колпакова (г. Красноярск, 2008), на научно-практической конференции Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине (г. Уфа, 2009), на конференции Евромедика-2011 (Ганновер, 2011), на 17 съезде дерматовенерологов Чехии (Брно, 2011), на 6 съезде дерматовенерологов Беларуси (Витебск, 2011). Материалы диссертации обсуждены на заседании Томского, Кемеровского, Тюменского и Омского филиалов Российского общества дерматовенерологов, а также на заседании кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2006 Ц2012).

Внедрение в практику. Разработанные методы комплексного лечения пациентов с различными сезонными вариантами псориаза внедрены в практику клиники кожных и венерических болезней, а также в педагогический процесс на кафедре дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета, в Томском областном кожно-венерологическом диспансере, Кемеровском областном кожно-венерологическом диспансере и в клинике Томского Научно-исследовательского института курортологии и физиологии. Издано 1 методическое пособие для врачей, которое утверждено Научным Советом РАМН Минздравсоцразвития России по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 монографии и 57 научных работ. Основные результаты представлены в 19 публикациях, из них - 14астатей в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты исследований, и получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 209астраницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 5аглав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, содержит 23 таблицы, 8 фотографий и 33арисунка. Библиографический указатель включает 200 отечественных и 146 иностранных источников.

ичное участие автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для достижения поставленной цели методологически были выделены 2аблока исследования: биохимический и иммунологический. В основу настоящей работы положены результаты обследования 324 больных псориазом, находившихся в дерматовенерологической клинике Сибирского государственного медицинского университета.

При выполнении поставленных задач были обследованы и пролечены пациенты с кожными проявлениями вульгарной формы псориаза с легкой и средней степенью тяжести заболевания в период с 2001 по 2011 год.

Исследовательские точки: до и после лечения

Задачи исследования	Исследуемые параметры	Клинические группы	Группы контроля	Здоровые доноры
Оценка клинико-морфологических параметров Изучение иммунологического статуса	Индекс PASI IgA, IgM, IgG, ЦИК, CD3, CD4, CD8, CD16, CD 25,CD72	А1 = 30 А2 = 33	D1 = 30 D2 = 27	30
		В1 = 32 В2 = 30
Оценка клинико-морфологических параметров Исследование биохимических показателей ПЛП	Индекс PASI ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС	С1 = 40 С2 = 32	E1 = 35 E2 = 35

Рис. 1. Дизайн исследования

В качестве контрольной группы были исследованы показатели гидролипидной плёнки кожи, а также клеточный и гуморальный иммунитет в различные сезоны года у 30 здоровых людей. Исследования иммунного статуса больных псориазом проводились в иммунологической лаборатории ЦНИЛ ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России. Материалом исследования поверхностной липидной пленки кожи послужил смыв с кожи с разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов по методике, разработанной в отделе биохимии Центральной научной исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) г. Томска [Огородова Л.аМ., 2003 год].

Критерии включения: 1) Информированное согласие пациента на проведение исследований и лечения. 2) Наличие клинически подтвержденного вульгарного псориаза в легкой и средней степени тяжести, с частотой обострений не более 1 раза в год, с различными вариантами сезонных обострений заболевания. 3) Возраст 30-50 лет. 4) Нормальный и комбинированный тип кожи.

Критерии исключения: 1) Аутоиммунные заболевания. 2)аОнкологические заболевания. 3) Применение иммуномодулирующих препаратов других групп. 4) Беременность и лактация. 4) Соматические заболевания (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром), влияющие на липидный обмен.

Для выполнения первого блока клинико-иммунологических исследований были выделены 3 группы (A, B, D), в каждой из которых проводилась различная комбинация комплексной терапии (рис. 1). В свою очередь каждая из исследуемых групп делилась на 2 подгруппы в зависимости от сезонности обострений заболевания (осенне-зимняя и весенне-летняя формы). В подгруппах А1 (n = 30) и А2(n = 33) соответственно пациенты с осенне-зимним и с весенне-летним типами обострений получали комплексную терапию в сочетании с КВЧ-терапией.

В подгруппе В1 (n = 32) и В2 (n = 30) больные псориазом с осенне-зимними и весенне-летними типами обострений получали комплексную терапию в сочетании с экзогенным мелатонином. Пациенты с псориазом с различными сезонными формами, получавшие традиционную комплексную терапию: гипосенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационные средства, витамины и индифферентные и редуцирующие мази составляли подгруппы D1а(n = 30) и D2 (n = 27).

Для выполнения второго блока клинико-биохимических исследований были выделены две группы (С и Е), в каждой из которых проводились различные варианты комплексной терапии псориаза. Каждая из групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от сезонности обострений заболевания. В подгруппах С1 (n = 40) и С2 (n = 32) соответственно пациенты с осенне-зимним и с весенне-летним типами обострений получали комплексную терапию в сочетании с наружной терапией в виде мази Карталин.

Пациенты с псориазом с различными сезонными форами, получали стандартную комплексную терапию: гипосенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационные средства, витамины, в качестве наружной  терапии крем Унны, ланолиновую и серную 2 % мази, составили подгруппы Е1 (n = 35) и Е2а(n = 35).

Клинический метод оценки эффективности лечения с помощью индекса PASI. Для оценки клинической эффективности проводимой пациентам терапии использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), с помощью которого определяется площадь поражённой поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориатической болезни.

Иммунологические методы исследований. Определение основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови проводилось методом радикальной иммунодиффузии в геле [Manchini, 1965]. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови основано на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3а% полиэтиленгликоле с последующим фотометрическим определением плотности преципитата [Барановский П.В. и соавт., 1982]. Определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, CD72+) проводили с помощью иммунофлюоресцентного метода. В качестве оборудования для определения субпопуляций лимфоцитов использовался люминесцентный микроскоп с возможностью попеременно и одновременно проводить наблюдение в фазовом контрасте, проходящем и отражённом свете.

Описание биохимических методов исследований. Для проведения исследования липидного спектра кожи служил спиртовой экстракт липидных компонентов поверхностной липидной пленки кожи (ПЛП) с псориатических бляшек (ПБ). Далее липиды экстрагировали по методу J. Folch (1957). Из пробы по методу J. Folch выделяли липидный экстракт. Далее проводили разделение липидов методом тонкослойной хроматографии. Хроматограммы сканировали. С помощью специально разработанного программного обеспечения проводили построение графика распределения интенсивности окраски полос по длине пластинки с расчетом конечных результатов в относительных процентах с дальнейшим пересчетом на мг %.

Методика проводимого физиотерапевтического метода лечения и техническая характеристика аппарата "Стелла-2". Пациенты А1 и А2 группы получали КВЧ-излучение с помощью аппарата УСтелла-2Ф. Длительность КВЧ-терапи составляла 10 дней. Вначале физиотерапевтической лечебной процедуры пациенту проводился подбор индивидуальной лечебной частоты, согласно методики, разработанной в Томском НИИ курортологии и физиотерапии (Голосова О.Е. и соавт. 1998г). Методика лечения была следующая: с 1 по 5 сеанс КВЧ-терапия проводилась на точки Е-36 (цзу-сань-ли) и GL4 (хэ-гу); с 6 по 10 сеанс лечение проводилось на точки VG20 (бай-хуэй), RP6а(сань-инь-цзяо) и GL11 (цюй-чи).

Статистическая обработка результатов исследований. Данные полученные в результате клинических и лабораторных методов обследования переводились в электронный вариант в формате MS Excel. Статистическая обработка полученных данных проводится с использованием программы Statistica for Windows 6.0.. Для всех имеющихся выборок данных проверяли гипотезу нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики:Х - среднее арифметическое, m - ошибка средней. В случае, где закон распределения случайных величин исследуемых показателей являлся нормальным (параметрическим), для сравнения средних величин изучаемых параметров использовали критерий Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок. Различие двух сравниваемых величин считали достоверным, если вероятность их тождества оказывалась меньше 5 % (pа<а0,05).

Показатели, значения которых не подчинялись нормальному закону распределения, были обработаны с помощью методов непараметрической статистики - критерия Манна-Уитни для независимых показателей и критерия Вилкоксона - для связанных. И результаты в данном случае представляли в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей Me (Q1ЦQ3).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели клеточного и гуморального иммунитета в контрольной группе в течение года претерпевали сезонные колебания, которые характеризовались уменьшением соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров популяции лимфоцитов в зимний период с последующим их увеличением в весенне-летний сезон. При исследованиях показателей гуморального иммунитета выявлены минимальные изменения показателей всех видов иммуноглобулинов в сыворотке крови - зимой, с последующим их повышением к лету.

На рисунке 2 показатели индекса PASI в D2 группе у больных с весенне-летними проявлениями псориаза при каждом сезонном исследовании отличаются друг от друга. Наиболее благоприятное клиническое течение псориаза приходится на осенне-зимний период. Максимальное значение индекса PASI регистрируется в летний период. Летние и осенние показатели достоверно отличаются от весеннего уровня (p < 0,05).

Минимальные клинико-морфологические проявления у пациентов группы D1 определяются в летний период (рис. 2). Последующее ухудшение клинической картины с разгаром болезни наблюдается осенью. При сравнении индекса PASI в начале года (весной) с другими сезонными показателями эти данные достоверно отличны друг от друга (p < 0,05).

Таким образом, у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза (группа D2) в период обострения патологического процесса на коже наблюдается нарушение физиологического баланса в Т-клеточном звене иммунитета. Патологическое отклонение происходит в соотношении Т-хелперов и Т-лимфоцитов с супрессивной функцией в пользу (CD4+) лимфоцитов. Также в группе D2 в период сезонного обострения происходит увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов с низкоаффинными рецепторами к интерлейкину-2 (CD25+). В гуморальном звене иммунной системы максимальное количество циркулирующих иммунных комплексов наблюдается летом (табл. 1).

Таблица 1

Сезонные изменения показателей иммунитета и индекса pasi

у больных с весенне-летними проявлениями псориаза (группа D2)

Показатели	Весна	ето	Осень	Зима
PASI (баллы)	25,040,12	26,180,21#	18,020,16#	17,080,20
ейкоциты(*10/мл)	6,840,23	6,430,19	6,010,14#	6,180,41
имфоциты(*10/мл)	33,040,46	30,020,51#	24,090,40#	26,230,32#
СD3+	78,420,60	82,040,26#	72,610,83#	72,550,59#
CD4+	50,310,43	56,830,72#	47,360,44#	49,350,32
CD8+	19,470,71	18,610,70	24,880,56#	22,980,15#
CD4/CD8	2,580,21	3,050,32	1,900,22#	2,140,17
CD16	13,460,60	14,220,42	12,010,66	12,340,30
CD25	5,010,75	5,210,42	4,900,28	4,700,34
CD72	13,180,77	16,260,48#	18,330,79#	12,200,55
IgA(мг/мл)	1,640,25	1,810,11	1,730,14	1,990,10
IgG(мг/мл)	12,660,16	14,030,19#	16,040,14#	12,130,12
IgM(мг/мл)	1,340,26	1,650,22	1,690,34	1,450,12
ЦИК (у.е.)	0,0230,06	0,0270,06	0,0170,07	0,0190,09

Примечание: # - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей иммунитета в начале года (весной) с другими сезонами.

Таблица 2

Сезонные изменения показателей иммунитета и индекса pasi

у больных с осенне-зимними проявлениями псориаза (группа D1)

Показатели	Весна	ето	Осень	Зима
PASI (баллы)	23,52±0,25	17,5 ± 0,31#	21,74 ± 0,22#	23,91 ± 0,35
ейкоциты(*10/мл)	6,93 ± 0,47	6,42 ± 0,33	5,93 ± 0,59	5,65 ± 0,45
имфоциты(*10/мл)	32,73±1,49	25,51±1,55#	20,55±0,65#	21,05± 0,75#
СD3+	71,04 ± 0,71	76,06±0,81#	77,12 ± 0,23#	72,55 ± 1,59
CD4+	39,09 ± 1,41	55,22±0,90#	58,51±1,52#	37,56 ± 1,53
CD8+	30,54 ± 1,83	20,04±0,91#	20,07±1,02#	33,31 ± 1,15
CD4/CD8	1,31 ± 0,23	3,08 ± 0,32#	3,03 ± 0,27#	1,14 ± 0,36
CD16	11,54 ± 0,49	9,14 ± 0,43#	12,52 ± 0,56	10,07 ± 1,05
CD25	5,25 ± 1,15	5,63 ± 1,42	5,07 ± 1,09	6,82 ± 0,26
CD72	11,39 ± 1,02	7,59 ± 1,15#	8,55 ± 0,90#	12,08 ± 1,05
IgA(мг/мл)	1,85 ± 0,25	2,74 ± 0,29#	2,62 ± 0,29#	1,92 ± 0,37
IgG(мг/мл)	12,75±1,15	12,59 ± 0,74	17,99 ± 1,03#	10,35±0,24#
IgM(мг/мл)	1,92±0,32	1,64±0,39	1,94 ± 0,32	3,23 ± 0,22#
ЦИК (у.е.)	0,051±0,003	0,012±0,003#	0,027±0,006#	0,031±0,005#

Примечание: # - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей иммунитета в начале года (весной) с другими сезонами.

При сравнении иммунологических показателей пациентов с осенне-зимним обострением заболевания (группа D1) следует отметить ряд схожих направлений в динамике изменений иммунограммы.

Наиболее неблагоприятные в клиническом течении заболевания сезоны, со стороны клеточного иммунитета, характеризуются снижением относительно высокого уровня Т-хелперных лимфоцитов (CD4+) до нормальных пределов при максимальных значениях Т-киллеров/супрессоров. Это приводит к повышению соотношения (CD4+/CD8+) в 2 и более раза летом и осенью в группе D1, при сравнении с цифрами полученными зимой. При этом их резкий подъем в группе D2 начинается в зимне-весенний период. Увеличение относительного процентного количества Т-супрессоров предшествует клиническому улучшению. Т-супрессорный механизм подавления иммунных реакций является естественным механизмом гармонизации иммунного ответа, удерживающего его от чрезмерности.

При псориазе, как видно из данного исследования, этот механизм может нарушаться и приводить к нарушениям в клеточно-опосредованном звене иммунного ответа с нарушением толерантности к собственным антигенам.

Стимуляцию Т-хелперной активности связывают с повышением синтеза интерлейкина-2, о чем косвенно свидетельствует заметные изменения относительного числа Т-клеток с низкоаффинными рецепторами для интерлейкина-2 (CD25+). Этот феномен может быть связан с активацией иммунной системы во время ответа на антиген. Известно, что увеличение числа клеток с достаточной для выявления моноклональными антителами плотностью (CD25+) рецептора возникает при пролиферации Т-клеток под воздействием Т-клеточного ростового фактора интерлейкина-2.

Естественные киллеры (NK-клетки) и В-лимфоциты в течение года претерпевают незначительные колебания в нормальном диапазоне.

При исследовании гуморального иммунитета выявлена следующая закономерность: на пике ухудшения клинической картины в группе D1 в осенне-зимний периоды увеличивается уровень иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммуноглобулины А и G изменяются в течение года в пределах нормы. Значения показателей уровня иммуноглобулина М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в наиболее неблагоприятный для группы D1 осенне-зимний сезон повышены. Увеличение индекса PASI пропорционально увеличению значений данных параметров иммунной системы. Образование повышенного количества ЦИК свидетельствует о длительном контакте с избытком антигена и характерно для состояния иммунореактивности. В свою очередь циркулирующие иммунные комплексы могут подавлять гуморальный и клеточный иммунитет, действуя на клетки, несущие Fc-рецепторы, т.е. приводить к снижению количества Т-супрессоров.

Проведенные собственные исследования подтвердили факт патологических отклонений большинства иммунологических показателей в крови у больных псориазом, в сравнение с показателями здоровых людей. При этом изменения показателей иммунитета у пациентов с весенне-летним обострением псориаза имеют разнонаправленный характер по сравнению с показателями иммунитета у пациентов с осенне-зимним обострением.

Для иммунной системы характерна ритмичность функционирования, изменения которой, при хронических заболеваниях, способствуют снижению её адаптационных возможностей и могут приводить к рецидивам болезни. Поскольку ритмические колебания функций нейроэндокринной системы (тимус) и иммунной системы синхронизированы между собой, необходима коррекция нарушений сезонных (цирканнуальных) ритмов иммунитета у пациентов с псориазом с помощью экзогенного мелатонина.

Применением экзогенного мелатонина при различных сезонных вариантах течения псориаза. При описании клинико-морфологических изменений у пациентов с комплексной терапией, включающей экзогенный мелатонин (группа В1), отмечается более выраженное (на 37,1 %) снижение индекса PASI, чем в группе с традиционным лечением (рис. 3). При этом наблюдаются достоверные различия иммунологических показателей до и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами (ра<а0,05) (табл. 3). Изучение относительного числа (%) Т-хелперных лимфоцитов (CD4+) до и после стандартного лечения с экзогенным мелатонином выявило, что высокий уровень лимфоцитов (CD4+) в крови больных псориазом на фоне иммуномодулирующей терапии изменялся до нормальных величин (p < 0,05).

В группе со стандартной терапией (группа D1) псориаза данный параметр иммунной системы оставался на протяжении всего лечения пациентов выше нормальных показателей, достоверно изменяясь до и после лечения (p < 0,05).

Рис. 3. Изменение индекса PASI у больных осенне-зимними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без назначения мелатонина и с мелатонином

Относительное количество лимфоцитов Т-хелперов (CD4+) в крови больных псориазом до лечения находилось выше нормального уровня. После проводимой терапии в группе со стандартным лечением (группа D1) этот показатель стал еще выше в сравнении с начальными цифрами. В группе пациентов, где проводилась стандартная терапия с применением экзогенного мелатонина (группа В1), уровень Т-хелперов (CD4+) снизился почти на 20а% (табл. 3).

Таблица 3

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии у пациентов с осенне-зимними проявлениями псориаза

Исследуемый Показатель	Контрольная Группа (n = 30)	Стандартное лечение (n = 30)		Стандартное лечение с мелатонином (n = 32)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Общее количество лейкоцитов	7,92 0,34	5,93±0,49	5,95±0,45	5,920,41	6,570,31
Общее количество лимфоцитов	32,70 ± 1,71	30,55±0,65	28,05±0,75	29,990,32 p2а<а0,05	25,040,16 p2а<а0,05
СD3+	70,03 ± 1,47	76,230,90 p1а<а0,05	77,210,25 p1а<а0,05	73,230,61 p2а<а0,05	74,43 0,51 p2а<а0,05
CD4+	41,83 ± 1,95	55,72 ±1,35 p1а<а0,05	58,51 ± 1,52 p1а<а0,05	52,56±0,93 p1а<а0,05 p2а<а0,05	43,51±1,52 p2а<а0,05
CD8+	27,07 ± 1,37	19,31 ±1,71 p1а<а0,05	20,07 ± 1,02 p1а<а0,05	19,541,71 p1а<а0,05 p2а<а0,05	26,221,67 p2а<а0,05
CD4+/CD8+	1,68 ± 0,33	2,89±0,37 p1а<а0,05	2,92±0,41 p1а<а0,05	3,00±0,24 p1а<а0,05 p2а<а0,05	1,66±0,35 p2а<а0,05
CD16+	12,53 ± 1,37	14,221,20	14,030,65	14,911,88	10,481,49
CD25+	3,22 ± 0,71	5,01 ± 0,60 p1а<а0,05	4,12 ± 0,26 p1а<а0,05	5,080,45 p1а<а0,05 p2а<а0,05	3,86 ± 0,26 p1а<а0,05 p2а<а0,05
CD72+	13,66 ± 1,48	10,420,30	10,240,25	10,370,94	10,330,78
IgА(мг/мл)	1,47 ± 0,39	3,150,28	3,000,26	2,840,44	2,530,31
IgG(мг/мл)	9,12 ± 1,62	14,80,35 p2а<а0,05	13,60,45 p2а<а0,05	14,080,97 p2а<а0,05	11,550,85 p2а<а0,05
IgM(мг/мл)	1,45 ± 0,25	1,780,23	1,800,25	1,650,22	1,270,28
ЦИК (у.е.)	0,017 ± 0,006	0,0150,002	0,0150,002	0,0110,002	0,0180,002 p1а<а0,05

Примечания: p1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами;  p2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

При исследовании иммунного статуса у пациентов с псориазом, получавших стандартную терапию (группа D1), относительное число (%)  Т-киллеров/супрессоров до и после лечения оставалось в нормальном диапазоне. В группе В1 (стандартная терапия с применением экзогенного мелатонина) этот параметр иммунитета повышался почти на 50а%, но не выходил за границы нормы (табл. 3).

Соотношение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) до лечения в обеих группах было явно выше нормы почти в 2 раза. После лечения в группе D1 - стандартная терапия данный показатель остался на прежнем уровне, а в группе В1, где проводилось лечение с применением адаптогена, этот параметр иммунной системы снизился до нормальных величин.

В обеих таблицах 3 и 4 отмечено достоверное снижение (ра<а0,05) (CD25+) с рецепторами к интерлейкину-2, после проводимого лечения псориаза при всех сезонных вариантах заболевания, но наиболее заметное изменение этого показателя отмечалось в группах с применением адаптогена экзогенного мелатонина (группа В1).

При исследовании корреляционной связи индекса PASI с показателями иммунитета в обеих исследуемых группах с различными вариантами сезонных обострений была определена корреляционная связь между индексом PASI и тремя показателями иммунитета. При проведении статистического анализа была отмечена прямая зависимость между клиническими проявлениями псориаза и содержанием (CD4+), при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения r = 0,51 и r = 0,48 в группе больных, получавших стандартную терапию (группа D1) и r = 0,57 и r = 0,76 в группе с применением средства экзогенного мелатонина (группа В1).

Также прямая зависимость была статистически подтверждена между клиническими проявлениями псориаза и иммунорегуляторным индексом (CD4+/CD8+), коэффициент корреляции при этом r = 0,52 и r = 0,69 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа D1); и rа= 0,48 и r = 0,66 в группе больных с применением экзогенного мелатонина (группа В1). Используя метод корреляции Спирмана, была выявлена прямая зависимость между индексом PASI и содержанием в крови больных ЦИК, коэффициент корреляции при этом r = 0,49 и r = 0,71 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа D1); и r = 0,53 и rа=а0,74 в группе больных с применением экзогенного мелатонина (группа В1).

Таким образом, независимо от типа лечения индекс PASI коррелирует от следующих показателей иммунитета (CD4+; CD4+/CD8+; ЦИК). При сравнении клинико-морфологических изменений у пациентов со стандартной терапией, включающей экзогенный мелатонин, отмечается более выраженное снижение индекса PASI (на 19,4а%), чем в группе с традиционным лечением.

При этом различия до и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами достоверны (ра<а0,05) (рис. 4). При сравнении изменений показателей иммунитета следует отметить, что после применения комплекса стандартной терапии с экзогенным мелатонином в группе B2 наблюдалась более выраженная нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (табл. 4).

Рис. 4. Изменения индекса PASI у больных с весенне-летними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без назначения мелатонина и с мелатонином.

В Т-клеточном сегменте иммунитета соотношение иммуннорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) максимально приблизилось к нормальным показателям в группе B2, в которой использовался экзогенный мелатонин в период начальных патологических отклонений (р < 0,05).Уровень лимфоцитов с маркерами (CD16+) лестественных киллеров и В-лимфоцитов (CD72+) незначительно варьировал до лечения и после него в диапазоне нормальных показателей (табл. 4).

Таблица 4

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза

Исследуемый показатель	Контрольная Группа (n=30)	Стандартное лечение (n=27)		Стандартное лечение с мелатонином (n=30)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Общее количество лейкоцитов (*10/мл)	7,66 ±0,48	7,320,49	6,920,21	7,710,44	7,340,36
Общее количество лимфоцитов (*10/мл)	33,81± 1,63	36,221,61 P1а<а0,05	32,041,53	34,011,37	29,081,52 Р2а<а0,05
СD3+	73,52 ± 2,31	77,011,47	74,661,42	79,141,41 P1а<а0,05	72,421,55 Р2а<а0,05
CD4+	43,07 ± 1,43	51,121,21 P1а<а0,05	50,721,31 P1а<а0,05	51,831,17 P1а<а0,05	48,611,34 P1а<а0,05
CD8+	27,53 ± 0,75	21,42 ±1,31 P1а<а0,05	23,06 ±1,64 P1а<а0,05	19,04 ±1,47 P1а<а0,05	24,32 ±1,28 P1а<а0,05 Р2а<а0,05
CD4+/CD8+	1,61 ± 0,41	2,38 ±0.24	2,19 ±0,23	2,72 ±0,27	1,99 ±0,34
CD16+	11,02 ± 1,08	11,34 ±0,46	10,28 ±0,51	12,64 ±0,40	9,21 ±0,36 Р2а<а0,05
CD25+	2,82 ± 0,77	4,91±0,46 P1а<а0,05	4,18±0,34 P1а<а0,05	5,15±0,47 P1а<а0,05	3,83±0,37 P1а<а0,05 Р2а<а0,05
CD72+	8,52 ± 1,18	10,13±0,51	12,36±0,83 P1а<а0,05 Р2а<а0,05	11,64±0,42 P1а<а0,05	14,82±0,50 P1а<а0,05 Р2а<а0,05
IgA(мг/мл)	2,43± 0,38	2,64±0,42	2,83±0,61	2,74±0,40	2,95±0,32
IgG(мг/мл)	11,67±0,55	12,04±0,61	14,02±0,41 P1а<а0,05 Р2а<а0,05	11,91±0,38	15,82±0,26 P1а<а0,05 Р2а<а0,05
IgM(мг/мл)	1,52 ± 0,26	1,81±0,31	1,80±0,36	1,71±0,32	1,32±0,26
ЦИК (у.е.)	0,016 ±0,005	0,016±0,002	0,018±0,004	0,019±0,004	0,013±0,003

Примечания: p1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами; p2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

При сравнении индекса PASI через контрольные отрезки времени в течение года видно, что более стойкая ремиссия наблюдается в группах (группа В1 и группа В2) с применением адаптогена - экзогенного мелатонина.

Применением КВЧ-терапии при различных сезонных вариантах течения псориаза. В таблице 5 и на рисунке 7 показаны результаты исследований иммунологических показателей и индекса PASI у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза.

Примечание:* - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей PASI до и после лечения в одной группе; ^ - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей PASI в группе А1 и D1.

Рис. 7. Изменение индекса PASI у больных осенне-зимними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без КВЧ-терапии и с КВЧ-терапией

В группу D1 (n = 30) входили лица с осенне-зимним обострением псориаза, которым проводилась только стандартная терапия. Группу А1 (n = 30) составляли больные с осенне-зимними проявлениями псориаза, получавшие в комплексе со стандартной терапией КВЧ-терапию. Пациенты А1 группы получали КВЧ-излучение с помощью аппарата УСтелла-2Ф. Длительность КВЧ-терапии составляла 10 дней. В качестве контрольной группы для сравнения использовали иммунологические показатели 30 здоровых добровольцев.

При описании клинико-морфологических изменений у пациентов с комплексной терапией, включающей КВЧ-терапию, отмечается более выраженное (на 23,9 %) снижение индекса PASI, чем в группе с традиционным лечением (рис. 8). При этом наблюдаются достоверные различия иммунологических показателей до, и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами (р < 0,05) (табл. 6).

Относительное количество лейкоцитов (*10/мл) в крови больных псориазом с осенне-зимним обострением до и после лечения остается нормальным и достоверно не отличается друг от друга (табл. 6). При сравнительной характеристике изменений иммунологического статуса у 30апациентов А1 группы, которым проводилась КВЧ-терапия, с 30 больными, которым проводилась традиционная терапия - группа D1, не отмечено достоверного повышения Т-лимфоцитов (CD3). В иммунограмме пациентов группы А1 определяется повышение хелперных Тлимфоцитов (CD4) после КВЧ-излучения в сравнении с показателями после традиционной терапией (табл. 6).

Т-лимфоциты (CD8), обладающие супрессорно-цитотоксическими свойствами, вначале и по окончанию лечения достоверно не отличались в исследуемых группах A1 и D1 (табл. 6).

Соотношение иммуннорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) до лечения в обеих группах было явно выше нормы почти в 2 раза. После лечения в группе D1 - стандартная терапия данный показатель остался на прежнем уровне, а в группе А1, где проводилось лечение с применением КВЧ-терапии, этот параметр иммунной системы снизился до нормальных величин.

В обеих таблицах 5 и 6 отмечено достоверное снижение (р < 0,05) (CD25+) с рецепторами к интерлейкину-2, после проводимого лечения псориаза при всех сезонных вариантах заболевания, но наиболее заметное изменение этого показателя отмечалось в группах с применением волн КВЧ-диапазона (группа А1).

Таблица 5

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии у пациентов с осенне-зимними проявлениями псориаза

Исследуемый показатель	Контрольная Группа (n=30)	Стандартное лечение D1(n=30)		Стандартное лечение с КВЧ-терапией A1(n=30)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Общее количество лейкоцитов (*10/мл)	7,92 0,34	5,93±0,49	5,95±0,45	6,720,32	6,430,33
Общее количество лимфоцитов (*10/мл)	32,70 ± 1,71	30,55±0,65	28,05±0,75	31,990,32	30,210,26
СD3+	70,03 ± 1,47	76,231,90	77,211,25	71,111,51	72,13 1,53
CD4+	41,83 ± 1,95	55,72 ±1,35 p1а<а0,05	58,51 ± 1,52 p1а<а0,05	57,61±0,93 p1а<а0,05 p2а<а0,05	44,22±1,33 p2а<а0,05
CD8+	27,07 ± 1,37	19,31 ±1,71 p1а<а0,05	20,07 ± 1,02 p1а<а0,05	19,541,71 p1а<а0,05	22,021,21
CD4+/CD+	1,68 ± 0,33	2,89±0,37 p1а<а0,05	2,92±0,41 p1а<а0,05	2,94±0,22 p1а<а0,05 p2а<а0,05	2,01±0,35 p2а<а0,05
CD16+	12,53 ± 1,37	14,221,20	14,030,65	13,911,45	12,381,12
CD25+	3,22 ± 0,71	5,01 ± 0,60 p1а<а0,05	4,12 ± 0,26 p1а<а0,05	5,680,51 p1а<а0,05 p2а<а0,05	3,73± 0,37 p1а<а0,05 p2а<а0,05
CD72+	13,66 ± 1,48	10,420,30	10,240,25	12,370,44	11,300,24
IgA(мг/мл)	1,47 ± 0,39	3,150,28	3,000,26	3,190,34	2,830,51
IgG(мг/мл)	9,12 ± 1,62	12,80,35	13,60,55	14,030,97	13,510,75
IgM(мг/мл)	1,45 ± 0,25	1,780,23	1,800,25	1,550,28	1,470,38
ЦИК (у.е.)	0,017 ± 0,006	0,0150,002	0,0150,002	0,0160,002	0,0180,002

Примечания: p1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами; p2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

При сравнении клинико-морфологических изменений у пациентов со стандартной терапией, включающей КВЧ-терапию, отмечается более выраженное снижение индекса PASI (на 18,1 %), чем в группе с традиционным лечением. При этом различия до и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами достоверны (р < 0,05) (рис. 7). При сравнении изменений показателей иммунитета следует отметить, что после применения комплекса стандартной терапии с КВЧ-терапией в группе А2 наблюдалась более выраженная нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (табл.а5).

Примечания:* - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей PASI до и после лечения в одной группе; ** - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей PASI в группе А2 и D2

Рис. 8. Изменения индекса PASI у больных с весенне-летними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без назначения КВЧ-терапии и с КВЧ-волнами

В Т-клеточном звене иммунитета соотношение иммуннорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) и относительное количество лимфоцитов CD25, имеющих рецепторы для интерлейкина-2 приходит к показателям здоровых людей в группе А2, в которой использовалась КВЧ-терапия в период прогрессирования заболевания (р < 0,05). Уровень лимфоцитов с маркерами (CD16+) лестественных киллеров и В-лимфоцитов (CD72+) незначительно варьировал до лечения и после него в диапазоне нормальных показателей (таблица 5). Изменения гуморального звена иммунитета также не носили патологический характер и достоверно не менялись после лечения в группе А2 (табл. 5).

Таблица 6

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза

Исследуемый показатель	Контрольная Группа (n=30)	Стандартное лечение D2(n=27)		Стандартное лечение с КВЧ-терапией А2(n=33)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Общее количество лейкоцитов (*10/мл)	7,66 ±0,48	7,320,49	6,920,21	7,120,44	7,340,36
Общее количество лимфоцитов (*10/мл)	33,81± 1,63	36,221,61	32,041,53	36,191,37	29,141,33 р2а<а0,05
СD3+	73,52 ± 2,31	77,011,47	74,661,42	78,321,41 p1а<а0,05	74,020,65 р2а<а0,05
CD4+	43,07 ± 1,43	51,121,21 p1а<а0,05	50,721,31 p1а<а0,05	48,231,27 p1а<а0,05	43,211,04 p2а<а0,05
CD8+	27,53 ± 0,75	21,42 ±1,31 p1а<а0,05	23,06 ±1,64 p1а<а0,05	20,04 ±1,17 p1а<а0,05	26,12 ±1,08 p1а<а0,05 р2а<а0,05
CD4+/CD8+	1,61 ± 0,41	2,38 ±0.24	2,19 ±0,23	2,40 ±0,27	1,65 ±0,22 р2а<а0,05
CD16+	11,02 ± 1,08	11,34 ±0,46	10,28 ±0,51	12,64 ±0,40	10,21 ±0,25
CD25+	2,82 ± 0,77	4,91±0,46 p1а<а0,05	4,18±0,34 p1а<а0,05	5,25±0,37 p1а<а0,05	3,54±0,32 p1а<а0,05 р2а<а0,05
CD72+	8,52 ± 1,18	10,13±0,51	12,36±0,83 p1а<а0,05 р2а<а0,05	11,64±0,42 p1а<а0,05	12,12±0,47 p1а<а0,05
IgA(мг/мл)	2,43± 0,38	2,64±0,42	2,83±0,61	2,74±0,40	2,95±0,32
IgG(мг/мл)	11,67±0,55	12,04±0,61	14,02±0,41 p1а<а0,05 р2а<а0,05	12,91±0,58	13,82±0,56 p1а<а0,05
IgM(мг/мл)	1,52 ± 0,26	1,81±0,31	1,80±0,36	1,61±0,30	1,52±0,26
ЦИК (у.е.)	0,016 ±0,005	0,016±0,002	0,018±0,004	0,017±0,004	0,015±0,003

Примечания: p1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами;

p2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

Прямая зависимость была статистически подтверждена между клиническими проявлениями осенне-зимней формой псориаза и иммунорегуляторным индексом (CD4+/CD8+), коэффициент корреляции при этом r = 0,52 и r = 0,69 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа D1); и rа=а0,48 и r = 0,66 в группе больных с применением КВЧ-терапии (группа А1). Таким образом, независимо от типа лечения индекс PASI коррелирует от следующих показателей иммунитета (CD4+; CD4+/CD8+).

При исследовании корреляционной связи индекса PASI с показателями иммунитета в обеих исследуемых группах с различными вариантами сезонных обострений была определена корреляционная связь между индексом PASI и тремя показателями иммунитета. При проведении статистического анализа была отмечена прямая зависимость между клиническими проявлениями весенне-летней формы псориаза и содержанием (CD4+), при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения r = 0,51 и r = 0,48 в группе (D2) больных, получавших стандартную терапию и r = 0,57 и r = 0,76 в группе с применением КВЧ-терапии (А2).

Отдалённые результаты проводимого лечения оценивались во всех группах по истечению 3, 6 и 9 месяцев после окончания лечения.

Динамика изменений клинических показателей отражена во всех исследуемых группах: при сравнении индекса PASI через контрольные отрезки времени видно, что более стойкая ремиссия наблюдается в группах А1 и А2 с применением КВЧ-терапии.

Состояние поверхностной липидной пленки кожи у здоровых лиц в различные сезоны года. Проведённый анализ результатов исследования показал, что фракции нейтральных липидов (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в составе ПЛП кожи у здоровых людей изменялись в зависимости от сезона года (табл.а7). При рассмотрении содержания каждой фракции ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в разные сезоны года у здоровых лиц оказалось, что самое высокое содержание ФЛ отмечалось в летний период, составляя 12,77а%аа0,31а%. Весной уровень ФЛ снизился до 11,86а%аа0,02а%, а осенью и зимой составлял 11,78а%аа0,03а% и 11,78а%аа0,02 а% соответственно, оставаясь практически на одном уровне.

Таблица 7

Относительное содержание нейтральных липидов у здоровых лиц в зависимости от сезона года (х m), %.

	Фосфолипиды, %	Холестерин, %	Жирные кислоты, %	Триглицериды, %	Эфиры холестерина, %
ВЕСНА	11,86аа0,02	19,73аа0,03	5,92аа0,03	26,99аа6,17	38,88аа0,06
ЕТО	12,77аа0,31 р1а<а0,05	19,72аа0,05 р1а>а0,05	5,85аа0,05 р1а>а0,05	19,86аа0,05 р1а>а0,05	38,78аа0,06 р1а>а0,05
ОСЕНЬ	11,78аа0,03 р2а<а0,05	19,55аа0,13 р2а>а0,05	5,85аа0,05 р2а>а0,05	20,82аа0,02 р2а<а0,05	38,83аа0,07 р2а>а0,05
ЗИМА	11,78аа0,02 р3а>а0,05 р1а<а0,05	20,19аа0,02 р3а<а0,05 р1а<а0,05	5,94аа0,03 р3а<а0,05 р1а>а0,05	21,75аа0,03 р3а<а0,05 р1а>а0,05	39,61аа0,07 р3а<а0,05 р1а<а0,05

Примечания: здесь: p1 - по сравнению с весной; p2 - по сравнению с летом; p3 - по сравнению с осенью

Сезонные изменения состояния поверхностной липидной пленки кожи у больных с псориазом. Посезонное исследование нейтральных липидов (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) ПЛП кожи у больных с весенне-летним и осенне-зимним псориазом показало, что липидный состав отличается не только в зависимости от сезона года, но и находится в зависимости от сезонного варианта псориаза. Было выявлено, что весной уровень ФЛ у больных с весенне-летним псориазом (табл. 8) достоверно увеличивался в сравнении с показателем ФЛ у здоровых лиц, составляя соответственно и 12,66а%аа0,02 % и 11,86а%аа0,02а%. При сравнении сезонных вариантов между собой было обнаружено, что у больных с осенне-зимним псориазом (группа Е1) уровень ФЛ достоверно выше, соответственно (12,66аа0,02) % при весенне-летнем (группа Е2) и (13,96аа0,07) % при осенне-зимнем (группа Е1).

При исследовании ХС у больных с весенне-летним псориазом было обнаружено увеличение его уровня во все сезоны года. Весной ХС увеличивался статистически значимо в сравнении с показателем ХС у здоровых лиц, составляя 22,20а%аа0,03а% и 19,73а%аа0,03а% соответственно. Летом уровень ХС у больных с весенне-летней формой (группа Е2) по сравнению с показателем ХС у здоровых лиц достоверно увеличивался, составляя 22,05а%аа0,15а% и 19,72а%аа0,05 %а.

Исследование ЖК в группе больных весенне-летним псориазом (группа Е2) показало уменьшение их содержания во все сезоны года, при этом весной содержание ЖК у больных псориазом в сравнении с показателем ЖК у здоровых лиц уменьшалось (p*а<а0,05), составляя 5,49аа0,03 % и 5,92аа0,03а%. Летом содержание ЖК у больных псориазом с весенне-летним псориазом  (группа Е2) уменьшалось статистически значимо в сравнении с показателем у здоровых людей и составляло 5,50аа0,03 % и 5,85аа0,05 %.

Дальнейшее исследование фракций выявило снижение ТГ у больных с весенне-летним псориазом (группа Е2) во все сезоны года по сравнению со здоровыми лицами. При этом весной было обнаружено достоверное уменьшение содержания ТГ в сравнении с показателем ТГ у здоровых лиц, составляя соответственно 18,89аа0,05 % и 26,99аа6,17 %. Летом уровень ТГ у больных с весенне-летним псориазом (группа Е2) уменьшался (p*а<а0,05) по сравнению с показателем у здоровых лиц, составляя 19,11аа0,23 % и 19,86аа0,05 % соответственно, а по сравнению с весной изменение оказалось недостоверным, что означает одинаковое содержание ТГ в весеннее и летнее время.

При исследовании ЭХС было выявлено, что его содержание у больных псориазом в сравнении с группой здоровых людей увеличивается во все сезоны года. При этом весной уровень ЭХС у больных с весенне-летним псориазом (группа Е2) в сравнении с показателем ЭХС у здоровых лиц увеличивался статистически значимо, составляя соответственно 40,05аа0,03 % и 38,88аа0,06 %. Было выявлено, что у больных с осенне-зимним псориазом (группа Е1) уровень ЭХС повышался (pа<а0,05) в сравнении с таковым показателем у больных с весенне-летним псориазом (группа Е2) и составлял соответственно 40,25аа0,04 % и 40,05аа0,03 %.

При исследовании корреляционной связи индекса PASI с показателями ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в обеих группах было обнаружено, что корреляционная связь имеется только с двумя показателем ПЛП Ч ФЛ и ЭХС. Была выявлена прямая зависимость между клиническим проявлением псориаза и содержанием ФЛ, при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения rа=а0,52 и rа=а0,49 соответственно в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Е1 и Е2), и rа=а0,58 и rа=а0,74 в группе с применением средства Карталин (группа С1 и С2). Такая же прямая зависимость была обнаружена между клиническим проявлением псориаза и содержанием ЭХС, коэффициент корреляции при этом составлял rа=а0,54 и rа=а0,72 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Е1 и Е2), и rа=а0,48 и rа=а0,64 в группе больных с применением средства Карталин (группа С1 и С2). Таким образом, независимо от типа лечения индекс PASI зависит от содержания ФЛ и ЭХС в ПЛП кожи.

Изменение показателей поверхностной липидной пленки кожи до и после комбинированного лечения c применением средств восстанавливающих ПЛП кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами. После проведенного лечения с Карталином в группе больных псориазом осенне-зимней формой (группа С1) отмечалось приближение 4-х показателей ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых: ФЛ 12,17 % (p2а>а0,05); ХС 20,00 % (p1а>а0,05); ЖК 6,00 % (p1а>а0,05); ЭХС 39,00 % (p1а>а0,05). После проведенного стандартного лечения в этой же группе больных к нормальным показателям приближается всего один показатель ПЛП (ЖК), составляя 6,00 % p1а>а0,05 (табл. 8).

Таблица 8

Относительное содержание нейтральных липидов у больных с осенне-зимним вариантом псориаза, %

Исследуемый показатель	Контрольная группа	Стандартное лечение Е1 n=35		Стандартное лечение с Карталином C1 n=40
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ФЛ, %	11,80	14,00 p1а<а0,05	13,00 p1а<а0,05 p2а<а0,05	14,60 p1а<а0,05	12,17 p1а>а0,05 p2а<а0,05
ХС, %	20,05	23,00 p1а<а0,05	22,00 p1а<а0,05 p2а<а0,05	22,00 p1а<а0,05	20,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05
ЖК, %	6,00	5,30 p1а<а0,05	6,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05	5,60 p1а<а0,05	6,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05
ТГ, %	21,14	18,60 p1а<а0,05	18,00 p1а<а0,05 p2а>а0,05	22,00 p1а<а0,05	20,11 p1а<а0,05 p2а<а0,05
ЭХС, %	39,15	40,00 p1а<а0,05	40,14 p1а<а0,05 p2а>а0,05	40,25 p1а<а0,05	39,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05

Примечания: p1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами;

p2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

У больных с весенне-летней формой (группа С2) псориаза после проведенного лечения с использованием Карталина отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых: ФЛ 12,00 % (pа>а0,05); ЖК 6,00 % (pа>а0,05); ЭХС 39,17 % (pа>а0,05) (табл. 9). После проведенного стандартного лечения в этой же группе больных оказалось, что к показателям ПЛП кожи здоровых лиц приближается всего один показатель (ЖК), составляя 6,00 % (p1а>а0,05).

В связи с выявленными закономерностями, в процессе терапии псориаза должны учитываться основные принципы хрономедицины: во-первых, анализ временной организации функций организма как средство диагностики его состояния; во-вторых, оптимизироваться лечебные и профилактические методы воздействия на организм с учётом циклической организации физиологических, метаболических и иммунных процессов. На основании этих принципов предложен алгоритм противорецедивной терапии сезонных обострений псориаза.

Таблица 9

Относительное содержание нейтральных липидов у больных с весенне-летним вариантом псориаза, %

Исследуемый показатель	Контрольная группа	Стандартное лечение E2 (n=35)		Стандартное лечение с Карталином C2 (n=32)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ФЛ, %	12,00	13,00 p1а<а0,05	12,70 p1а<а0,05 p2а>а0,05	14,60 p1а<а0,05	12,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05
ХС, %	19,80	22,00 p1а<а0,05	22,20 p1а<а0,05 p2а>а0,05	22,00 p1а<а0,05	20,00 p1а<а0,05 p2а<а0,05
ЖК, %	6,00	5,75 p1а<а0,05	6,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05	5,55 p1а<а0,05	6,00 p1а>а0,05 p2а<а0,05
ТГ, %	20,40	18,60 p1а<а0,05	19,00 p1а<а0,05 p2а<а0,05	19,00 p1а<а0,05	20,71 p1а<а0,05 p2а<а0,05
ЭХС, %	38,85	40,20 p1а<а0,05	40,60 p1а<а0,05 p2а>а0,05	40,00 p1а<а0,05	39,17 p1а>а0,05 p2а<а0,05

Примечания: p1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами;

p2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

ВЫВОДЫ

1. У больных псориазом с различными сезонными вариантами течения имеются иммунологические изменения клеточного иммунитета. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение количества CD4+ на 37,7а%, иммунорегуляторный индекс повышен на 101,9а%. При осенне-зимнем варианте псориаза уровень CD4+ увеличивается на 40,4а%, иммунорегуляторный индекс возрастает на 104,2а%.
2. Выявлены закономерности изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами: увеличение фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, уменьшение жирных кислот и триглицеридов. При этом у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.
3. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом обнаружена прямая зависимость между индексом PASI и уровнем фосфолипидов и этерифицированного холестерина, т.ае. чем больше уровень фосфолипидов и этерифицированного холестерина, тем больше индекс PASI. Также выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью иммунологических сдвигов (иммунорегуляторный индекс) и индексом PASI.
4. Применение экзогенного мелатонина приводит к нормализации иммунологических показателей: CD4, иммунорегуляторного индекса. Включение экзогенного мелатонина в комплексную терапию псориаза способствует снижению индекса PASI и увеличению длительности ремиссии заболевания. При весенне-летнем варианте псориаза индекс PASI снижается на 19,4а% и сохраняется достоверно ниже на 18,4а%, при осенне-зимнем варианте заболевания индекс PASI уменьшается на 37а% и сохраняется достоверно ниже на 32,5а%, по сравнению с показателями индекса у пациентов, получавших стандартную терапию без применения адаптогена.
5. Применение Карталина в комплексной терапии псориаза приводит к нормализации большинства показателей поверхностной липидной пленки кожи, особенно у больных с осенне-зимним вариантом псориаза.
6. КВЧ-терапия оказывает иммуномодулирующее действие на иммунную систему больных псориазом в комплексе с традиционной терапией и как отдельно применяемый метод лечения (увеличение количества  Т-лимфоцитов CD3; уменьшение иммунорегуляторного индекса). Разработана и обоснована новая комплексная методика КВЧ-терапии, позволяющая индивидуализировать лечение больных псориазом и повысить его эффективность.
7. Отдалённые результаты наблюдения (через год) за больными различными сезонными формами псориаза, получавшими комбинированную терапию, включающую КВЧ-терапию или эндогенный мелатонин, свидетельствуют о более благоприятном течение псориаза (более низкие показатели индекса PASI) в сравнении с контрольной группой. При комплексе с эндогенным мелатонином индекс PASI уменьшается на 48 %; при комплексе с КВЧ-терапией индекс PASI уменьшается на 29 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период выявленного максимального отклонения в системе иммунитета (при осенне-зимней форме в августе-сентябре; при весенне-летней форме в феврале-марте) рекомендуется проводить комплекс стандартной терапии псориаза.
2. В стандартную терапию псориаза рекомендуется включать методы информационной (КВЧ-терапии) и фармако-терапевтичекой иммунокоррекции (экзогенный мелатонин) для нормализации иммунологических механизмов, приводящих к рецидивам заболевания.
3. Профилактическое средство Карталин можно рекомендовать в качестве наружной терапии в период проведения курса стандартной терапии, а также для постоянного использования как средство по уходу за проблемной кожей в период клинической ремиссии у больных псориазом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитрук В.С., Дмитрук С.Е., Левицкий Е.Ф. Природные и физические факторы в терапии псориаза (монография) // Томск ; НТЛ, 2003.- 146 с.
2. Дмитрук В.С., Корсун В.Ф., Суворов К.Н. Псориаз: старинные и современные методы лечения (монография) // Москва : Центрополиграф, 2005. - 303 с.
3. Дмитрук В.С., Зуев А.В., Халдин А.А., Киселев С.Г. Физиотерапия псориатического артрита // Российский журнал кожных и венерических болезней. Ц 2003. Ц № 6. - С.17-19, автора - 0,25 п.л.
4. Дмитрук В.С., Пестерев П.Н., Левицкий Е.Ф. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза (статья) // Бюллетень Сибирской медицины. Ц 2005. Ц № 4. Ц С.45, автора-0,66 п.л.
5. Дмитрук В.С., Солятова В.М., Стрига Л.В. Биоритмологические характеристики иммунитета у больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болезней. Ц 2008. Ц № 2. - С.24-27, автора - 0,33 п.л.
6. Дмитрук В.С., Солятова В.М., Карталов М.Г. Применение средства Карталин в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. Ц 2008. Ц № 4. - С.76-79, автора - 0,33 п.л.
7. Дмитрук В.С., Стрига Л.В. Влияние мелатонина на состояние иммунитета при псориазе // Бюллетень Сибирской медицины. Ц 2009. Ц
   № 4. - С.148-151, автора - 2 п.л.
8. Дмитрук В.С., Дмитрук С.И., Карталов М.Г. Карталин - альтернативное решение в комплексной терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. Ц 2009. Ц № 2. - С.76-79, автора - 1 п.л.
9. Дмитрук В.С. Карталин Ц препарат выбора в наружной терапии хронических дерматозов // Вестник дерматологии и венерологии. Ц 2009. Ц №а5. - С.99-101, автора - 3 п.л.
10. Дмитрук В.С., Солятова В.М., Стрига Л.В., Зуев А.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза // Клиническая дерматология и венерология. Ц 2009. Ц № 2. Ц С.42-45, автора - 1 п.л.
11. Дмитрук В.С., Солятова В.М., Стрига Л.В., Зуев А.В. КВЧ-терапия в лечении псориатического артрита // Клиническая дерматология и венерология. Ц 2009. Ц № 4. - С.84-87, автора - 1 п.л.
12. Дмитрук В.С., Карталов М.Г., Дмитрук С.Е., Романенко Т.В. Исследование структурно-механических свойств мази Карталин // Бюллетень сибирской медицины. Ц 2009. Ц № 3. - С. 48-52, автора - 1,25 п.л.
13. Дмитрук В.С. Лечение больных псориазом сочетанным применением мази Карталин и КВЧ-терапии // Вестник дерматологии и венерологии. Ц 2010. Ц № 6. - С.65-67, автора - 3 п.л.
14. Дмитрук В.С. Опыт применения мази Карталин при ладонно-подошвенной форме псориаза и других кератодермиях // Бюллетень сибирской медицины. Ц 2011. Ц № 1. - С. 112-116, автора - 5 п.л.
15. Дмитрук В.С., Стрига Л.В., Зуев А.В. Опыт применения экзогенного мелатонина в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. Ц 2011. Ц № 2. Ц С.56-58, автора - 1 п.л.
16. Дмитрук В.С., Стрига Л.В., Зуев А.В., Солятова В.М. Колупаева Е.Е. Изучение липидного спектра кожи у больных псориазом // Клиническая дерматология и венерология. Ц 2011. Ц № 2. - С.22-24, автора - 0,75 п.л.
17. Дмитрук В.С., Карталов М.Г., Мартова Г.В., Дмитрук С.И. Kartalin in the treatment of chronic inflammatory skin conditions // Program Abstracts Internationaler Kongress Fachmesse Evromedica 2011. - С.38
18. Дмитрук В.С., Карталов М.Г., Мартова Г.В., Дмитрук С.И. Kartalin - prostredek lecby cronickych dermatoz // Cesko-slovenska dermatologie. - 2011. - №5. - С. 260
19. Дмитрук В.С., Карталов М.Г., Солятова В.М. Патент на изобретение №2382638 от 27.02.10 г. Способ лечения псориаза.

Список сокращений и условных обозначений

КВЧ-излучение	крайневысокочастотное излучение
КВЧ-терапия	крайневысокочастотная терапия
НЭЖК	неэтерифицированные жирные кислоты
ОФЛ	общие фосфолипиды
ОХ	общий холестерин
ПЛП кожи	поверхностная липидная пленка кожи
PASI (Psoriasis Area and Severity Index)	индекс, с помощью которого определяется площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориатической болезни
СЖК	свободные жирные кислоты
СХС	свободный холестерин
ТГ	триглицериды
ФЛ	фосфолипиды
ЦИК	циркулирующие иммунные комплексы
ХС	холестерин
ЭХС	этерифицированный холестерин
Ig	иммуноглобулины (А, G, M)
NK	натуральные киллеры
CD3	зрелые Т-лимфоциты
CD4	Т-хелперные лимфоциты
CD8	супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты
CD16	натуральные киллеры
CD25	Т-лимфоциты с рецепторами к интерлейкину-2
CD72	В-лимфоциты

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине