Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Чарышкина Юлия Викторовна
ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ C ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.03 - Болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Кирасирова Елена Анатольевна
доктор медицинских наук
Песков Андрей Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Вишняков Виктор Владимирович
доктор медицинских наук
Гунчиков Михаил Викторович
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов (РУДН)
Защита состоится л15 ноября 2012г. в л15 часов л00 минут на заседании диссертационного совета Д 850.003.011 при ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан л___ ___________ 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Лучшева Ю. В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблемы коморбидных состояний в клинической практике в последние десятилетия приобрели большое значение не только в силу особенностей сочетанного течения заболеваний, но и по причине недостаточной изученности их взаимовлияния при оценке механизмов развития болезни, течения и исходов коморбидного состояния (Ивашкин В.Т., Уланова И.Н., 2006; Соломахина Н.И., 2009). По данным литературы хронический тонзиллит (ХТ) в условиях коморбидности с ишемической болезнью сердца (ИБС) протекает у 30-70% больных старшей возрастной группы (Солдатов И.Б., 1997; Дергачев В.В. 2002; Maron B.J., 1997; Cecchi F. et al., 2003) и чаще встречается у женщин старше 50 лет (Гришаева М.В. 1997; Овчинников А. Ю. 1999; Крюков А.И. и соавт., 2010).
Проблемой в оториноларингологии остается изначальная обсемененность ЛОР-органов условно-патогенной микрофлорой (Товмасян А.С., 2009; Гуров А.В., 2011). По данным Лучшевой Ю.В. (2003) в последнее десятилетие наблюдается смена патогенной микрофлоры на условно - патогенную в качестве возбудителя воспалительного процесса. По мнению ряда авторов, (Страчунский Л.С. и соавт., 2001; Яковлев С.В., 2001) эти процессы происходят, в том числе, в результате нерационального назначения антибактериальных препаратов. Подходы к диагностике и лечению ХТ нередко отличаются как в регионах, так и в различных лечебных учреждениях, что порождает не только гипердиагностику, но и недооценку влияния очага хронической инфекции на сопутствующую патологию (Костюк В.Н., 2000; Крюков А.И., 2005) и течение коморбидного заболевания.
Учитывая, что ИБС, по данным ВОЗ, занимает ведущее место среди основных причин смертности населения, становится очевидным важность выявления факторов, осложняющих течение и прогноз ИБС среди пациентов старшей возрастной группы.
Влияние ХТ на ИБС обусловлено тем, что поступающие в организм инфекционно-токсические факторы оказывают повреждающее действие на миокард, нарушается проведение сердечных импульсов, угнетается тканевое дыхание мышцы сердца, что в конечном итоге приводит к дистрофии и ишемии миокарда (Варакина Г. В., 1981; В.В. Романенко, З.В. Романенко. 2009). Увеличение проницаемости ткани нёбных миндалин, изменение их нервного аппарата у пациентов с ХТ вызывают раздражение вегетативной нервной системы, усугубляя кардиальную патологию (Овчинников И.А., 2003; Дмитриева И.А. 2007).
Имеющиеся в литературе сведения о тактике лечения больных ИБС в условиях коморбидности с ХТ посвящены, главным образом, хирургическому лечению тонзиллярной патологии (Пальчун В.Т., Крюков А.И.,1997; Солдатов И.Б., 1997; Крюков А.И. и соавт., 2010; Старосветский А.Б., 2005; Товмасян А.С., 2009)).
Учитывая способность небных миндалин обеспечивать первую линию иммунной защиты при внедрении антигенов в организм через верхние дыхательные пути, в настоящее время многие авторы рекомендуют применять органосохраняющие методы лечения при ХТ (Хмельницкая Н.М., 2000; Аниканова О.А., 2009).
Следует заметить, что множество предлагаемых лечебных воздействий и методик лечения ХТ свидетельствуют об отсутствии единой тактики лечения применительно к конкретному больному ХТ. Учитывая побочные действия системной противомикробной терапии, все большее признание получает местная противомикробная терапия (Пыхтеева Е.Н., 2008; Аниканова О.А., 2009), однако, в доступной литературе мы не встретили данных о влиянии ХТ на течение ИБС и методах лечения больных с сочетанной патологией.
Актуальность работы обусловлена тем, что до настоящего времени не разработан патогенетический подход к лечению больных ХТ в коморбидности с ИБС.
В связи с этим, представляет интерес метод локального применения антисептиков и иммунокорректоров в комплексном лечении больных ХТ с сопутствующей ИБС.
Цель исследования
Изучение влияния хронического тонзиллита на течение ишемической болезни сердца и повышение эффективности лечения больных хроническим тонзиллитом и ишемической болезнью сердца с помощью воздействия антисептика на небные миндалины и использования имунокоррегирующей терапии.
Задачи исследования
1. Выявить частоту встречаемости патологии ЛОР - органов у женщин старше пятидесяти лет, страдающих ишемической болезнью сердца по данным Городской больницы №3 г. Ульяновска.
2. Провести анализ течения ишемической болезни сердца у страдающих ХТ и без него, по данным клинических, инструментальных и биохимических исследований.
3. Оценить эффективность консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с локальным применением 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия.
4. Изучить результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеат натрия на течение ишемической болезни сердца в ближайшем и отдаленном периодах у женщин старше пятидесяти лет с хроническим тонзиллитом в условиях коморбидности с ишемической болезнью сердца.
Научная новизна исследования
Установлено, что в коморбидной патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у женщин старше пятидесяти лет чаще встречается хронический тонзиллит.
Впервые на основании клинических, инструментальных и биохимических показателей доказано, что течение ишемической болезни сердца у пациентов c хроническим тонзиллитом ухудшается, по сравнению с таковым у больных страдающих ишемической болезнью сердца, но без хронического тонзиллита.
Впервые разработан клинически апробирован способ консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца, включающий промывание лакун небных миндалин раствором диоксидина и интраназальное применение дезоксирибонуклеата натрия (патент РФ № 2418597). Доказана эффективность применения этого метода, как в плане лечения хронического тонзиллита. Доказано, что данный метод улучшает течение ХТ и ИБС.
Практическая значимость работы
Разработанный метод консервативного лечения хронического тонзиллита у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует снижению частоты приступов стенокардии, способствует улучшению качества жизни этого контингента больных, не имеет побочных эффектов, прост в использовании и может использоваться в амбулаторных условиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Частота встречаемости хронического тонзиллита в коморбидной патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у женщин старше 50 лет встречается чаще всего, достигая 44,1%.
- Результаты клинических, инструментальных и биохимических методов исследования свидетельствуют, что течение ишемической болезни сердца в условиях коморбидности c хроническим тонзиллитом ухудшается по сравнению с течением без хронического тонзиллита.
- Применение раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением дезоксирибонуклеат натрия у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует восстановлению фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса, сохранению эпителиального покрова небной миндалины, снижению проницаемости ткани нёбных миндалин, что опосредованно влияет на снижение частоты приступов стенокардии.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты диссертации были доложены на научно-практической конференции с международным участием Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии (г. Саранск, 2010); международной научно-практической конференции Инноватика (г. Ульяновск, 2010); совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет (г. Ульяновск, 2011);
Апробация работы прошла 20 .04.2012 года на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО, протокол № 11.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику терапевтических и ЛОР - отделений Центральной городской клинической больницы г.Ульяновска, городской больницы №3 г.Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе при изучении вопросов диагностики и лечения коморбидной патологии на кафедре последипломного образования и семейной медицины медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получен патент РФ на изобретение № 2418597.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами. Библиография содержит 190 источников, из них 136 - отечественных и 54 - зарубежных.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена в ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии ДЗМ и на базе ГУЗ Городская больница №3 г. Ульяновска.а
Сроки проведения исследования 2004-2010 гг. Число пациентов для первичного отбора - 340. Число включенных в анализ пациентов - 120.
Верификацию ХТ проводили согласно классификации Б.С. Преображенского (1964), дополненной и несколько измененной В.Т. Пальчуном (2002).
Критерии включения больных в исследование: женский пол, возраст старше 50 лет, наличие ХТ и стенокардии напряжения I-II функциональный класс (ФК). Следует отметить, что все больные с ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, включенные в исследование по тем или иным причинам отказывались от предлагаемого оперативного лечения- тонзиллэктомии.
Критерии исключения из исследования: мужской пол, возраст младше 50 лет, стенокардии напряжения (III-IV ФК), инфаркта миокарда, ревматической болезни сердца, отказ больных от промывания лакун небных миндалин.
В первичном отборе для решения поставленных задач нами было проведено оториноларингологическое обследование 340 пациентам (таб.1) в возрасте от 50 до 73 лет с ИБС, которые находились на лечении в ГУЗ Городская больница №3 г. Ульяновска, в период с 2004 - 2010 гг. Из общего числа обследованных пациентов преобладали больные с ХТ (44,1%) с сопутствующей ИБС.
В детальное исследование были включены 90 пациенток с диагнозом ХТ и ИБС стенокардией напряжения I-II ФК, и 30 пациенток с диагнозом ИБС стенокардия напряжения I-II ФК без ХТ.
Таблица 1
Структура исследуемых больных с ИБС для первичного отбора (n-340)
Больные ИБС с сопутствующей патологией ЛОР-органов и без нее. | Количество больных n (%) |
ИБС Хронический тонзиллит | 150(44,1%) |
ИБС Хронический синусит | 91 (26,8%) |
ИБС Хронический отит | 69 (20,3%) |
ИБС без сопутствующей патологии ЛОР-органов | 30 (8,8 %) |
Всего | 340 (100%) |
У всех обследуемых больных продолжительность заболеваний ХТ и ИБС были более 3 лет.
Отбор пациентов женского пола обусловлен рядом причин: комплаентностью данной группы больных, преобладанием женщин этой возрастной группы над мужской по обращаемости за медицинской помощью, отказ пациентов - мужского пола от участия в исследовании. Менее половины больных были трудоспособного возраста. Лица пожилого и старческого (старше 60 лет) составили - 67 (56%), моложе 60 лет - 53 (44%) женщин. Средний возраст составил 58 лет. У 81,7 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 62,5% выявлена артериальная гипертензия, у 34,2% больных имело место ожирение 2-3 ст.
Обследование и динамическое наблюдение больных проводили по специально разработанной карте, в которой учитывали жалобы больного, данные анамнеза (в том числе длительность ХТ и ИБС, частоту обострений ХТ и ИБС, их характер).
Оценивали величину небных миндалин (НМ), окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации Б.С. Преображенского- В.Т. Пальчуна (1970).
В исследование не включали больных ХТ с сопутствующими хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха.
Диагноз ХТ ставили на основании наличия местных признаков, а также характерных жалоб и данных анамнеза.
Для проведения бактериологического исследования 50 мкл материала из лакун засевали на кровяной мясо-пептонный агар (КрМПА), приготовленный с использованием 5% донорской крови. После суточного культивирования при 37С определяли видовой состав микроорганизмов, их гемолитическую активность и подсчитывали количество выросших на чашке Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива 1 и окуляра 12. Наличие БГСА определяли после суточного культивирования при 37С с помощью коагуляционного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ). Наличие золотистого стафилококка определяли также после суточного культивирования при 37С на 5% КрМПА с помощью стаф-теста (НПО АКВАПАСТ) в реакции агглютинации. Наличие пневмококков определяли с помощью дисков с желчью и дисков с оптохином (производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии, СПб).
Цитологическое исследование в смывах нёбных миндалин проводили всем пациентам, с помощью шприца производили смыв из глубины лакун НМ путем прокачивания фиксированного объема (0,5 мл) стерильного физиологического раствора. Затем, одной каплей полученного материала заполняли камеру Горяева и при микроскопировании нативного препарата с объективом 40х и окуляром 10х, определяли среднее количество клеток эпителиоцитов в одном большом квадрате камеры.
Оценку состояния общего иммунитета проводили по следующим показателям: тест для определения относительного и абсолютного числа общих Т-лимфоцитов (Е-РОК); тест для определения относительного и абсолютного числа лактивных Т-лимфоцитов - (аЕ-РОК); определение фагоцитарной активности нейтрофилов - процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса; определение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов - аЕС-РОК.
Диагностику и лечение ИБС проводили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г., Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. Схема терапии ИБС стенокардии напряжения I-II ФК в каждой группе больных включала: ацетилсалициловая кислота - 100 мг/сут., симвастатин - 40 мг/сут, нитроглицерин 1 мг (по потребности).
При лабораторных исследованиях определяли следующие биохимические показатели: креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ЛДГ1).
Всем больным с ХТ и ИБС, включенным в исследование, проводили эргоспирометрию с определением пикового потребления кислорода, которую выполняли согласно общепринятым рекомендациям (American Thoracic Society, 2003). Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Мы оценивали следующие показатели: толерантность к нагрузке, выражаемая в метаболических единицах METS, показатель пикового потребления кислорода VO2пик - в процентах, время нагрузки - в минутах.
Всем больным проводили ЭКГ по Холтеру (система Schiller MT-200, Швейцария).
Изучение показателей качества жизни пациентов проводили с помощью опросника SF-36 (Health status profile - Short form 36).
Все исследования проводили в динамике.
1-я контрольная точка (исходный фон) - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте: выявляли жалобы, при фарингоскопии оценивали величину НМ, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Использовали инструментальные методы исследования: эргоспирометрию, холтеровское мониторирование, бактериологическое, цитологическое и иммунологическое исследования.
2-я контрольная точка - через 2 недели от начала лечения - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, оценивали данные фарингоскопии, эргоспирометрии, холтеровского мониторирования, бактериологического, цитологического, иммунологического исследований.
3-я контрольная точка - после лечения через 1 месяц - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с использованием эргоспирометрии, холтеровского мониторирования.
4-я контрольная точка - после лечения через 6 месяц - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с оценкой качества жизни по опроснику SF-36.
5-я контрольная точка - после лечения через 1 год - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, оценивали качество жизни по опроснику SF-36.
Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования до лечения хронического тонзиллита
При поступлении исследуемые больные ХТ и ИБС предъявляли жалобы на боли, сухость, першение в горле, кашель, неприятный запах изо рта, длительную субфебрильную температуру, боли в области суставов. Кардиологические жалобы имели следующий характер: неприятные ощущения в области сердца, дискомфорт, ощущение тяжести, сердцебиение, иногда болевой синдром, вне зависимости от выполняемых физических нагрузок.
У большинства больных ХТ и ИБС при первичном осмотре обнаружено патологическое содержимое лакун НМ жидкий детрит и казеозно-гнойные пробки, гиперемия небных дужек. Гипертрофия небных миндалин отмечена у 2,2% больных, у 97,8% больных - НМ были нормальных размеров или атрофичные.
У 85 % пациентов ХТ был достоверно установлен с детства, а у 15 % больных жалобы появились в течение последних 5-10 лет.
У большинства больных (77%) ХТ заболевание протекало с обострениями 1 раз в 2-3 года, у 23 % больных заболевание протекало без ангин.
При исследовании содержимого лакун небных миндалин монокультуру определяли в 40,8% случаев, два вида микроорганизмов - в 34,3%, 3 и более микроорганизма - в 7,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент выделения золотистого стафилококка (45,6%) и дрожжеподобных грибов рода Candida (25,2%), наряду с высеваемостью БГСА (46,4%). Пневмококк выделен у 14,6% больных.
У больных с ИБС без ХТ в 1-ой контрольной точке уровни активности КФК, ЛДГ, ЛДГ1, соответствовали нормальным показателям, а у больных с ХТ и ИБС на уровне верхней границы нормы, что может свидетельствовать о дистрофических изменениях в миокарде у больных с ИБС в условиях коморбидности с ХТ.
Сравнительная оценка длительности ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании показала, что суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных ИБС в условиях коморбидности с ХТ составила 41,22,1 мин, а у больных ИБС без ХТ 19,41,3 мин, что в два раза меньше.
Динамика показателей эргоспирометрии у больных ИБС без ХТ, и у больных ХТ и ИБС, характеризовалась наибольшими значениями средней толерантности к нагрузке 15,9 METS и 12,8 METS, соответственно.
Наименьшая частота приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования отмечено у больных ИБС без ХТ и составила 1,60,2, (у больных с ХТ и ИБС - 3,30,6), что очевидно связано с отсутствием токсического влияния хронической инфекции, на вегетативную нервную систему (Дмитриева И.А. 2007).
Таким образом, объективные показатели свидетельствовали о том, что ХТ отрицательно влияет на клиническое течение ИБС, приводит к повышению уровней КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, большей продолжительности эпизодов ишемии миокарда при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ, к более низким значениям средней толерантности к нагрузке по данным эргоспирометрии, увеличению числа приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования. Следовательно, полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии ХТ на течение ИБС.
Таблица 2
Показатели иммунитета у больных ХТ и ИБС (n-65)
Параметр | Единицы измерения | Референтные величины | ИБС в условии коморбидности с хроническим тонзиллитом n-65 | |
Количество измерений (n) | Среднее значение параметра (Mm) | |||
Т-лимфоциты (Е-РОК) | % | 40-67 | 10 | 51,40,22 |
109/л | 0,7-1,4 | 10 | 1,20,03 | |
Т-лимфоциты (ЕА-РОК) активные | % | 22-39 | 10 | 18,050,02 |
109/л | 0,4-0,8 | 10 | 0,390,02 | |
Фагоцитоз в нейтрофилах | % | 49-82 | 12 | 45,220,93 |
Фагоцитарный индекс в нейтрофилах | Ед. | 4,0-8,28 | 12 | 3,170,08 |
IgM | г/л | 0,8-1,5 | 11 | 1,410,1 |
IgG | г/л | 8,0-18,0 | 11 | 15,130,54 |
IgA | г/л | 1,5-3,0 | 11 | 2,140,12 |
Исследования иммунитета у больных ХТ в условии коморбидности с ИБС, показало изменения иммунологических параметров у большинства исследуемых. Наблюдалось снижение содержания в крови активных Т-клеток и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом были снижены как фагоцитарная активность нейтрофилов (% количество фагоцитов среди нейтрофилов), так и активность (поглотительная способность) самих фагоцитов (таб.2).
Результаты комплексного консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом и ИБС.
В зависимости от метода местного лечения ХТ все больные были разделены на 4 группы по 30 больных в каждой: пациенты I, II, III группы с ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, IV группа - больные ИБС без ХТ.
В I-й группе в схему лечения включали промывание НМ 0,5% раствором диоксидина, во II-й - 1 % раствором диоксидина. Выбор препарата обусловлен как лечебными свойствами диоксидина активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий, дрожжей и липофильных вирусов, так и его доступностью.
В III-ей группе промывание НМ 0,5% раствора диоксидина дополняли введением дезоксирибонуклеата натрия (ДН) в виде каплей в нос, по 5 капель в каждую половину носа 3 раз/сут. в течение 7 дней.
Дезоксирибонуклеат натрия воздействует на все три основных звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза (Пальчун В.Т. и соавт., 2002). Введение этого препарата было обусловлено изменениями показателей иммунитета у больных ХТ и ИБС.
Промывание НМ проводили шприцем с изогнутой канюлей ежедневно в течении 10 дней. Методика была следующей: пациент открывал рот, шпателем отжимали язык для максимального доступа к поверхности миндалин, после чего предлагали пациенту задержать дыхание на 15-20 с. и промывали каждую из миндалин раствором диоксидина. Затем больной сплевывал и восстанавливал дыхание. Процедура продолжалась 1 - 2 мин. на каждую миндалину.
После окончания курса терапии в 1-й, 2-й, 3-й группах жалобы на болезненность в горле больные не предъявляли, увеличилась работоспособность (субъективные признаки). При фарингоскопии отмечено, что небные миндалины очистились от казеозно-гнойных пробок или жидкого гноя, уменьшилась гиперемия небных дужек (объективные признаки).
Результаты, полученные в I-ой группе пациентов, показали улучшение по субъективным и объективным признакам у 24 пролеченных пациентов, во II-ой группе n-30 - у 21 пациента, а в III-ей группе n-30 - у 26 пролеченных пациентов.
Сроки купирования субъективных и объективных признаков ХТ в I-ой группе пациентов у 9 больных наступили - на 6 сутки и у 9 - на 8 сутки, во II-ой группе у 6 больных - на 6 сутки и у 12 - на 8 сутки, а в III-ей группе у 8 больных - на 4 сутки и у 12 - на 6 сутки (таб.3).
Таблица 3
Продолжительность субъективных и объективно локальных признаков у больных в 3-х группах исследования(n-90)
Группы исследования | Сроки купирования | |||||||||
2 сут | 4 сут | 6 сут | 8 сут | 10 сут | ||||||
n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
1 | 2 | 6,7 | 5 | 16,7 | 9 | 30 | 9 | 30 | 5 | 16,7 |
2 | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 | 6 | 20 | 12 | 40 | 8 | 26,7 |
3 | 4 | 13,3 | 8 | 26,7 | 12 | 40 | 5 | 16,7 | 1 | 3,3 |
Применение 0,5% раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением ДН позволило достичь улучшения, в среднем, на 2 дня раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина.
Сроки купирования объективных признаков (гиперемия небных дужек, казеозно-гнойные пробки или жидкий гной) ХТ в 3-й группе больных происходили достоверно быстрее, в среднем на 1 сутки, чем в 1 и 2 группах (рис.1).
Рисунок 1. Продолжительность объективно локальных признаков у больных в 3-х группах исследования
После проведенного курса лечения, частота высеваемости колоний микроорганизмов достоверно снизилась во всех группах наблюдения.
Таблица 4
Результаты исследования бактериального обсеменения миндалин у больных в 3-х группах исследования (n-90)
Группы исследования | Бактериальное обсеменение миндалин (количество микробных единиц) | |
Исходный уровень | После лечения | |
1 | 45740 948 | 13068 1073* |
2 | 462311134 | 112751054*• 3 |
3 | 47128 1132 | 12084 1212*• 1 |
Примечание. * - различия с исходным фоном достоверны (p<0,05), • - межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.
Наиболее значимое снижение бактериального обсеменения (более чем в 4,1 раза) наблюдалось у пациентов 2-й группы, получавших лечение 1% раствором диоксидина. В 1-й группе бактериальное обсеменение уменьшилось, в среднем, в 3,5 раза, а в 3-й - в 3,9 раза (таб.4).
На фоне более значимого уменьшения бактериального обсеменения во 2-й группе больных, в которой миндалины промывали 1% раствором диоксидина, наблюдалось большее увеличение десквамации эпителия (таб.5).
Таблица 5
Количество эпителиальных клеток в смывах миндалин у больных в 3-х группах исследования(n-90)
Группы исследования | Количество эпителиальных клеток |
1 | 72,5 11,3 |
2 | 124,7 21,5*1,3 |
3 | 73,1 11,6 |
Примечание. * - межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.
Отмечено, что при увеличении концентрации диоксидина в растворе увеличивается его детергенный эффект, что приводит к усилению отторжения клеток и нарушению целостности эпителия - важного барьера на путях внедрения антигенов в вещество небной миндалины с увеличением иммунологической нагрузки. Поэтому нами сделан вывод, что оптимальным для консервативного лечения ХТ является 0,5% раствор диоксидина, который обладает санирующим эффектом и при этом не повреждает эпителиальный покров миндалины - важный барьер иммунной защиты (Хмельницкая Н.М., 2000; Гудима И.А., 2002).
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 2 недели от начало лечения, установлено, что максимальное снижение суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки было достигнуто у больных 3-й группы, по сравнению с таковой у пациентов 1-й и 2-й групп (17,22,1 мин., 25,20,2 мин. и 26,10,3 мин., соответственно).
Сравнительная динамика показателей эргоспирометрии через 2 недели от начало лечения показала, что средняя толерантность к нагрузке у больных 1-й группы составляла - 13,3 METS, во 2-й - 13,3 METS, а наибольшее значение данного показателя отмечалось у пациентов 3-й группы - 16,2 METS. Наибольший результат среднего времени нагрузки по группам наблюдался также у больных 3-й группы - 11,12 мин., а наименьший - у пациентов 2-й группы (10,41 мин.).
В ходе исследования были выявлены статистически значимые различия (p<0,05) средних значений фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса до и после лечения во всех группах. Однако, наиболее выраженные изменения наблюдались у больных на фоне применения раствора диоксидина и ДН (рис.2).
Таким образом, учитывая исходные изменения иммунологических параметров у больных с ХТ в условиях коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексное лечение данной группы больных препарат дезоксирибонуклеат натрия.
Рисунок 2. Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у больных в 3-х группах исследования
Данные эргоспирометрии через 1 месяц после проведенного лечения по группам характеризовалась следующими значениями средней толерантности к нагрузке: у больных в 1-й группы - 13,5 METS, 2-ой - 13,5 METS, а наибольший данный показатель имели пациенты 3-й группы - 16,4 METS. При этом более высокое значение среднего времени нагрузки отмечалось также у пациентов 3-й группы (11,22 мин.), а наименьший - у больных 2-й группы (10,52 мин).
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц от начала наблюдения установлено, что суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных 3-й группы составляло 16,82,1минут, что значительно меньше, чем в 1, 2 группах (25,40,2 и 24,90,3 мин., соответственно).
Наибольшее снижение приступов стенокардии достигнуто у больных в 3-й группе: в среднем - 1,10,3 приступов в неделю за 6 месяцев, что в 2 раза меньше, чем в 1-й, 2-й группах. При проведении корреляционного анализа влияние ХТ на миокард было подтверждено наличием линейной связи между количеством микробных единиц на миндалинах и количеством приступов стенокардии (r=0,57, р=0,02) (приведены коэффициенты корреляции Спирмена).
Таблица 6
аОценка качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных в 3-х группах исследования через 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения
Показатели | Группы исследования | |||||
1 | 2 | 3 | ||||
Физическая активность | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год |
76,31,2 | 76,51,2 | 77,21,6 | 77,51,6 | 86,20,6 •1,2 | 86,30,6 •1,2 | |
Общее состояние здоровья а | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год |
59,81,4 | 59,71,4 | 58,21,1 | 58,21,1 | 79,32,1 •1,2 | 79,32,1 •1,2 | |
Жизненная активность а | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год |
54,31,2 | 54,31,2 | 53,61,2 | 53,71,2 | 73,31,3 •1,2 | 73,41,3 •1,2 | |
Психическое здоровье а | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год | 6 мес. | 1 год |
66,41,5 | 66,41,5 | 65,91,4 | 65,91,4 | 74,41,5 •1,2 | 74,51,5 •1,2 | |
а -Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.
При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после лечения по опроснику SF-36 показатели больных 1-й и 2-й групп оказались по всем векторам статистически достоверно хуже, чем таковые у больных 3-й группы (таб. 6). Качество жизни в 3-ой группе в течение года сохранялось на достигнутом уровне.
Таким образом, улучшение результатов лечения больных ХТ и ИБС при применении комплексной консервативной схемы лечения, включающей: промывание лакун НМ 0,5% раствором диоксидина и интраназальное применение дезоксирибонуклеат натрия обусловлено тем, что восстанавливается фагоцитарная активность и фагоцитарный индекс, сохраняется эпителиальный покров небной миндалины, снижается проницаемость ткани нёбных миндалин, санируется очаг хронической инфекции, в результате прерывается токсическое воздействие на сердце, раздражающее вегетативную нервную систему, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни в сравнении с традиционными методами лечения.
ВЫВОДЫ
- Основной патологией ЛОР-органов у женщин старше пятидесяти лет с ишемической болезни сердца, является хронический тонзиллит (44,1%), реже диагностируется хронический синусит и хронический отит (29,4% и 22,2%, соответственно).
- Суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда (41,2 2,1 мин.) и количество приступов стенокардии (3,30,6) у больных ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с хроническим тонзиллитом в 2 раза больше, чем у больных с ишемической болезнью сердца без хронического тонзиллита, что свидетельствует о более неблагоприятном течении коморбидной патологии.
- Сочетанное применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца позволяет достоверно быстрее купировать объективные признаки (гиперемия небных дужек, казеозно-гнойные пробки или жидкий детрит) хронического тонзиллита, в среднем, на 1 сутки раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина, и способствует восстановлению фагоцитарной активности (до лечения - 38,6 %, после лечения - 64,2 %) и фагоцитарного индекса (до лечения - 3,38 Ед., после лечения - 7,1 Ед.).
- Применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует нормализации таких показателей как, толерантность к нагрузке, пиковое потребление кислорода, отмечается более быстрое восстановление функциональных показателей, уже через 1 месяц после проведенного лечения.
- Комплексная терапия хронического тонзиллита с применением 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия, положительно влияет на течение ишемической болезни сердца, в три раза уменьшает количество приступов стенокардии, улучшает качество жизни в сравнении с традиционными методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С целью повышения эффективности лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца показано применение в качестве иммуномодулятора дезоксирибонуклеат натрия, который вводят по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 7 дней, и ежедневная санация небных миндалин раствором диоксидина 0,5% в течение 10 дней.
- У больных хроническим тонзиллитом и стенокардией напряжения (I-II ФК) при отказе от предлагаемого оперативного лечения, тонзиллэктомии, необходимо включать в комплексное консервативное лечение раствор диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия
- Для улучшения качества жизни больных хроническим тонзиллитом в условии коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексную терапию локальное лечение раствором диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия.
Список публикаций по теме диссертации
- Чарышкина Ю.В. Эффективность комплексного лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина, А.Л. Чарышкин // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2010.- №2.- С. 106-107.
- Чарышкина Ю.В. Оптимизация комплексного лечения хронического тонзиллита / Ю.В. Чарышкина, А.Л. Чарышкин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки:2010.-№3.- С.101-106
- Чарышкина Ю.В. Результаты лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// VIII научно-практическая конференция Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. 20Ч21 мая 2010 г. Москва. С.71-72
- Чарышкина Ю.В. Комплексное лечение хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Труды международной конференции: Инноватика - 2010. - Ульяновск, 2010. - С. 206Ц207.
- Чарышкина Ю.В. Эффективность лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Материалы научно-практической конференции с международным участием: Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии - 2010. - Саранск, 2010. - С. 419-421.
- Чарышкина Ю.В. Оценка эффективности комплексного лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Материалы Всероссийского форума: Пироговская хирургическая неделя: сб. тезисов, приложение к научно-теоретическому журналу Вестник Санкт-Петербургского университета. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 843-844.
- Чарышкина Ю.В. Оценка результатов лечения больных хроническим тонзиллитом в сочетании с ишемической болезнью сердца / Ю.В. Чарышкина, А.Б. Песков, А.Л. Чарышкин // Современные проблемы науки и образования. Ц2012. - № 2; URL:
Авторские свидетельства, патенты
- Чарышкина Ю.В. Способ лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина, А.Л. Чарышкин// Патент на изобретение РФ № 2418597 (по заявке № 2010114889) (приоритет от 13.04.2010 г.; зарегистрировано 20.05.2011; бюллетень №14).
Список сокращений
ДН - дезоксирибонуклеат натрия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КФК - креатинфосфокиназа
ДГ, ЛДГ1 - лактатдегидрогеназа
НМ - небные миндалины
ФК - функциональный класс стенокардии напряжения
ХТ - хронический тонзиллит
ЭКГ - электрокардиография
SF-36 (Health status profile - Short form 36) - опросник изучения показателей качества жизни пациентов
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине