ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

СУКМАНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г.аМосква)

Защита состоится л___ _________2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан л_______________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.аП.аДробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижающим качество жизни и обусловливающим высокую смертность и инвалидизацию больных [Dickstein K., 2008; Jessup M., 2009]. По данным исследованиий IMPROVEMENT и ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в России составляет 5,3а%, а в европейской ее частиаЦа12,3а%, средний возраст больных с клинически манифестированной ХСНасоставляета69аЦа70алет [ClineаC., 2003; Агеев Ф.аТ., Мареев В.аЮ., ФоминаИ.аВ., 2006]. Тенденция к постарению населения планеты в последние десятилетие может вызвать еще большую распространенность ХСН [БолааС.аДж., 1998; ВоронковаЛ.аГ., 2003., Беленков Ю.аН.,а2003]. Вследствие возрастных изменений миокарда и артериального сосудистого русла на структурном и молекулярном уровнях у больных пожилого возраста возрастает частота ХСН обусловленной диастолической дисфункцией [CaruanaаL., 2000; RoseаE.аA., 2002; ZileаM.аR., 2002; KawaguchiаI., 2003; Соломахина Н.аИ., 2009; Агеев Ф.аТ., 2010]. Хроническая сердечная недостаточность рассматривается как синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушений нейроэндокринной регуляции и представляющий собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической или диастолической миокардиальной дисфункции [PackerаM., 1992; ОльбинскаяаЛ.аИ., 2002]. Пациентам с ХСН присущи различные метаболические расстройства, включающие нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов, на фоне которых усугубляется течение основных этиологических факторов сердечной недостаточностиаЦаартериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) и утяжеляются проявления самой сердечной недостаточности, ее клиническое течение и прогноз [АлмазоваВ.аА., 1999; Былова Н.аА., 2009; Яхонтов Д.аА., 2010]. Одним из важных факторов развития ХСН считается дисфункция эндотелия [Николаев К.Ю., 2006; Небиеридзе Д.В., 2006; МартыноваА.аИ., 2005; РеброваА.аП., 2005]. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы во многом предопределяют особенности развития ХСН у пациентов старших возрастных групп [ZileаM.аR.,2002; Gioda C.аR., 2010; КорушкоаО.аВ., 1983; ЛазебникаЛ.аБ., 2000; ПреображенскийаД.аВ., 2005]. Пропорционально возрасту ухудшается NO - продуцирующая функция эндотелия, способствуя развитию более ранней и выраженной его дисфункции [SchraufstatterаI.аU., 1987]. Развитие оксидативного стресса при ХСН стимулируют возрастающее симпатическое влияние и повышение активности РААС, что, в свою очередь, способствует активации системы цитокинов и прогрессированию эндотелиальной дисфункции, играющих ключевую роль в развитии как ХСН, так и метаболических нарушений [Ohta Y., 2011; Беленков Ю.аН., 2000; ОльбинскаяаЛ.аИ., 2002]. Повышение активации САС ведет к нарушению отношения инсулин-глюкагон в пользу глюкагона, повреждению рецепторов к инсулину с формированием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и нарушению толерантности к глюкозе как наиболее частому проявлению нарушения углеводного обмена при ХСН [BjerreаM., 2010; ОльбинскаяаЛ.аИ., 2002; Поскребышев.аС.,2003]. В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе нарушение продукции оксида азота (NO), являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям [CipollaаM., 2001; ArcaroаG., 2002; ШестаковааМ.аВ., 2001]. Известно, что гиперурикемия при ХСН служит маркером дисфункции эндотелия и нарушенного оксидативного метаболизма, характеризующегося повышением уровня свободных радикалов, которые повреждают кардиомиоциты и эндотелий сосудов с развитием нарушения сократительной способности миокарда и вазоконстрикции [Duan X., 2008; Doehner W., 2008]. В качестве другого надежного маркера нарушения функции эндотелия и системных изменений микроциркуляции рассматривается микроальбуминурия (МАУ), наличие которой ассоциируется с высокой вероятностью сердечно - сосудистых осложнений и которая связана с гиперактивацией РААС, в том числе активацией ангиотензина II [OskarssonаH.аJ., 1997; BlumаA., 1998; ОльбинскаяаЛ.аИ., 2001]. Наиболее информативным маркером прогрессирования дисфункции левого желудочка (ЛЖ) является повышение уровня МНП и особенно его фракции Nt-pro BNP, содержание которой коррелирует с функциональным классом ХСН, является прогностическим показателем летального исхода и может отражать прогностическую значимость метаболических нарушений, дисфункции эндотелия и системного воспаления [OxenhamаH., 2003; YamaguchiаH., 2004; Kotaska K., 2006; Jungbauer C.аG., 2010; Federico C., 2010; Macheret F., 2011; Aalbers J., 2011; СкворцоваА.аА., 2003; БугримовааМ.аА., 2006; Агеев Ф.аТ., 2009; Барбараш О.Л., 2010]. Несмотря на активное обсуждение роли метаболических нарушений и дисфункции эндотелия при ХСН, вопросы комплексного подхода к изучению и оценке нескольких взаимосвязанных процессоваЦаметаболических сдвигов, дисфункции эндотелия, неспецифического воспаления, оксидативного стресса при различных клинико-гемодинамических вариантах ХСН изучены недостаточно. Учитывая возрастные особенности данных состояний, представляется актуальным обоснование интегративной оценки больных с ХСН в различных возрастных группах для рассмотрения клинико-гемодинамических вариантов течения заболевания и метаболических нарушений в рамках единого процесса. Комплексная оценка больного с различными клинико-гемодинамическими вариантами ХСН не только улучшит понимание взаимосвязи между нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов, иммунологическими процессами и уровнем сердечно-сосудистого риска при диастолической и систолической дисфункции, но и будет способствовать оптимизации их лучшей коррекции.

Цель исследования. Обосновать диагностическую значимость комплексного подхода к изучению различных вариантов хронической сердечной недостаточности с позиции оценки клинико-гемодинамических и метаболических параметров в различных возрастных группах.

Задачи исследования

1. Изучить и сопоставить клинико-гемодинамические показатели при различных вариантах ХСН во взаимосвязи c метаболическими нарушениями, уровнем BNP-фрагмента pro BNP, маркерами дисфункции эндотелия и оксидативного стресса у больных различных возрастных групп.

2. Оценить состояние углеводного, липидного и пуринового обменов у больных с диастолической и систолической ХСН в различных возрастных группах.

3. Сопоставить содержание оксида азота, цитокинов, уровни микроальбуминурии и С-реактивного белка как маркеров дисфункции эндотелия при диастолической и систолической ХСН в различных возрастных группах.

4. Оценить выраженность активации свободнорадикальных процессов при различных клинико-гемодинамических вариантах ХСН у больных среднего и пожилого возраста.

5. Проанализировать корреляционные взаимосвязи клинико-гемодинамических параметров с метаболическими показателями, уровнем BNP-фрагмента pro BNP, маркерами функции эндотелия и оксидативного стресса у больных с диастолической и систолической ХСН различных возрастных групп.

Научная новизна исследования. Впервые проведена дифференцированная оценка клинико-гемодинамических показателей, структурно-функциональных параметров миокарда в сопоставлении с метаболическими нарушениями у больных с диастолической и систолической ХСН среднего и пожилого возраста.

Впервые на основании полученных статистически значимых взаимосвязей обоснована необходимость ранней диагностики обменных нарушений (гипергликемии, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперурикемии), оценки функции эндотелия при диастолической и систолической ХСН в различных возрастных группах.

Впервые выявлено, что больные пожилого возраста как с диастолической, так и с систолической ХСН имеют меньший, чем лица среднего возраста, уровень BNP-фрагмента pro BNP, что, очевидно, связано с возрастным компенсаторным истощением системы натрийуретических пептидов, более выраженном при систолической дисфункции ЛЖ.

Впервые проанализирована значимость изменений уровня BNP-фрагмента pro BNP, нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, оценки уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-) и показателей оксидативного стресса (МДА, каталаза) у больных с разными типами ХСН как факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания.

Впервые выявлены возрастные различия роли метаболических нарушений, дисфункции эндотелия и активации оксидативного стресса при различных типах ХСН. Обнаружено, что у лиц пожилого возраста снижается роль метаболических нарушений в прогрессировании дисфункции ЛЖ. Последнее проявляется более низкими показателями инсулина, С-пептида, меньшим числом лиц с инсулинорезистентностью и дислипидемиями в пожилом возрасте как при диастолической, так и систолической ХСН.

Впервые установлено, что для пациентов среднего возраста при разных типах ХСН характерны более выраженные, чем для пожилых, метаболические нарушения, определяющиеся большим числом больных с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и большей частотой дислипидемий, инициирующих развитие дисфункции эндотелия и способствующих прогрессированию сердечной недостаточности.

Впервые показано, что нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка у больных среднего возраста в большей степени ассоциировано с прогрессированием гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и большей частотой дислипидемий, а в группе пожилых также с активацией провоспалительных цитокинов и маркеров оксидативного стресса.

Впервые определено, что для диастолической ХСН независимо от возраста больных характерна большая частота инсулинорезистентности и дислипидемий, а систолической ХСН свойственна большая частота гиперурикемии.

Впервые дано обоснование интегрального подхода к оценке клинико-гемодинамических вариантов сердечной недостаточности, обменных нарушений, дисфункции эндотелия у больных ХСН для возможности их ранней коррекции.

Практическая значимость. Комплексная оценка клинико-гемодина-мических показателей, метаболических нарушений, уровня BNP-фрагмента pro BNP, про- и противовоспалительных цитокинов, маркеров оксидативного стресса, МАУ у больных с диастолической и систолической ХСН позволяет не только выявлять метаболические нарушения при различных вариантах дисфункции ЛЖ, но и обосновывает необходимость комплексного подхода к обследованию больного с ХСН. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы с учетом метаболических нарушений, активации провоспалительных цитокинов, повышения уровня МАУ, СРБ, показателей оксидативного стресса определяют дифференцированный подход к лечению больных различных возрастных групп уже на стадии диастолической ХСН. Определение уровня BNP-фрагмента pro BNP, про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4), МК, показателей оксидативного стресса (МДА, каталазы), МАУ при поступлении в стационар позволит объективизировать тяжесть больного с ХСН, а при последующем изучении данных показателей проследить клиническую динамику состояния и эффект проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интегративная оценка метаболических параметров и лабораторных маркеров функции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью подтверждает связь клинико-гемодинамических вариантов ХСН с метаболическими нарушениями и дисфункцией эндотелия.

2. Уровень BNP-фрагмента pro BNP у больных среднего возраста как с диастолической так и с систолической ХСН достоверно превышает норму, а у больных с систолической ХСН среднего возраста достоверно выше, чем у пожилых лиц с систолической дисфункцией.

3. При диастолической ХСН показатели инсулинемии, частота выявления инсулинорезистентности и смешанной дислипидемии у больных среднего возраста выше, чем у пожилых; у больных с диастолической дисфункцией независимо от возраста определяется большая частота инсулинорезистентности и дислипидемий, чем при систолической дисфункции, в то время как систолическая ХСН характеризуется более высоким уровнем мочевой кислоты и большей частотой гиперурикемии.

4. Нарушение функции эндотелия и активация процессов перекисного окисления липидов встречаются у больных с систолической дисфункцией с одинаковой частотой независимо от возраста, но более высокие уровни ФНО- и ИЛ-1, а также МДА у больных пожилого возраста независимо от клинико-гемодинамического варианта ХСН определяют более значимое нарушение функции эндотелия.

5. Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных среднего и пожилого возраста в большей степени ассоциирована с метаболическими нарушениями, а у пожилых лиц - в одинаковой степени с метаболическими нарушениями и с дисфункцией эндотелия; снижение систолической функции ЛЖ у больных пожилого возраста сопряжено с более выраженными, чем у больных среднего возраста, нарушениями функции эндотелия и активацией оксидативного стресса.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Международной конференции Гемореология и микроциркуляция (Ярославль, 2007), на II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), на III конгрессе общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), на 5-ой Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертензия и ее осложнения (Волгоград, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии (Москва, 2010), на заседании проблемной комиссии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2011).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ Краевая клиническая больница (г. Барнаул), отделений КГУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер (г. Барнаул) и используются в лечебном процессе кардиологического и поликлинического отделений Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав: Материалы и методы исследования, л Результаты собственных исследований, Обсуждение результатов, л Заключение, выводов, практических рекомендаций и содержит 81 таблицу, 5 рисунков. Список литературы включает в себя 333 источника, в том числе 117 отечественных и 216 зарубежных авторов.

ичный вклад автора. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. На базе отделения артериальной гипертонии Алтайского краевого кардиологического диспансера (КГУЗ АККД) за период с 2005 по 2008 год было обследовано 249 мужчин с диастолической и систолической ХСН в возрасте 25аЦа74 лет. Дизайн исследования: одномоментное описательное исследование пациентов с систолической и диастолической ХСН различных возрастных категорий. Проведение настоящего клинического исследования было одобрено этическим комитетом КГУЗ АККД. Все испытуемые подписывали форму информированного согласия до момента включения в исследование.

Критерии включения в исследование: больные мужского пола в возрасте 25аЦа74 лет с систолической либо диастолической дисфункцией ЛЖ в стадии замедленной релаксации, с ХСН IIаЦаIII ФК NYHA (1964) и I, IIА и IIБ стадиями по классификации В.аХаСтражеско и Н.аД.аВасиленко (1935), регулярно получавшие на догоспитальном этапе не менее одного года терапию основными препаратами, рекомендованными для лечения ХСН.

Критерии исключения: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ) давностью менее месяца, аневризма ЛЖ, клапанные пороки сердца, тяжелые расстройства функции печени и почек, диффузные заболевания соединительной ткани, некомпенсированный гипо-, гипертиреоз, тяжелые заболевания органов дыхания, сахарный диабет, тяжелые последствия инсульта, онкологическая патология любой локализации. Не включались в исследование пациенты, не принимавшие ингибиторы АПФ (АРА II) и (или) -блокаторы на догоспитальном этапе.

Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от возраста и типа ХСН, группу контроля составили 30 практически здоровых добровольцев.

В первую группу вошли 69 мужчин с диастолической ХСН в возрасте
31аЦа55 лет, (средний возраст - 49,1аа0,5 лет). Различные формы ИБС диагностированы у 17 (24,6а%) больных, из них 6а(35,2а%) перенесли ОИМ давностью более 1 месяца. Стенокардию напряжения имели 11 (64,7а%) больных первой группы: из них 3 (27,2а%)аЦаI ФК, 4а(36,3а%)аЦаIIаФК и 4 (36,3%)аЦаIII ФК. Эссенциальная артериальная гипертония диагностирована у 63 (91,3а%) больных первой группы, в том числе I стадия ГБ - у 3 (4,7а%), II стадия - у 39 (61,9а%) , III стадия - у а21а(33,3а%) пациента. У 11 (15,9а%) больных выявлено сочетание АГ и ИБС. При первичном контакте 1-яастепень АГ диагностирована у 4 (6,3а%), 2-яаЦау 6 (9,5а%), 3-яаЦау 53 (84,1а%) пациентов. Изолированная артериальная гипертония как причина ХСН определена у 52а(75,3а%) больных. У большинства больных ХСН была I стадии, II ФК по NYHA; 2(2,8%) пациента имели ХСН IIА стадии по классификации Стражеско-Василенко и 1(1,4%) пациент имел ХСН IIБ стадии и III ФК (NYHA). Вторую группу составили 77 больных с диастолической ХСН в возрасте 62аЦа72алет (средний возраст 68,1аа0,3алет). Различные формы ИБС имели 18а(23,3а%) больных, из них у 4 (22,2а%) был диагностирован постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), а у 16 (88,8а%)аЦастенокардия напряжения IIаЦаIII ФК. Артериальная гипертония диагностирована у 67 (87,0%) больных второй группы, в том числе у 47а(70,1а%) аII стадия и у 19а(28,3а%)аЦаIII стадия ГБ, у одного (1,4а%) больного диагностирована I стадия ГБ. Артериальная гипертония 2-йастепени при первичном осмотре диагностирована у 9 (11,6а%); 3-й степениаЦау 58а(86,5а%) больных. У 74 (96,1а%) больных данной группы выявлена I, а уа3а(3,9а%)аЦаIIА стадия ХСН по классификации Стражеско-Василенко, II ФК ХСН (NYHA) диагностирован у 75 (97,4а%), III ФКаЦау 2а(2,5а%) больных. В третью группу включен 51 мужчина в возрасте 26аЦа56 лет (средний возраст 48,4аа1,0 лет) с систолической ХСН. Различные формы ИБС имели 38а(74,5а%) больных. Стенокардия напряжения III ФК диагностирована у 8а(61,5%) больных, II ФКаЦаУ 5а(38,4а%); ПИКСаЦау а24 (63,1а%) обследованных. Артериальную гипертонию имели 39 (76,4а%) больных, в том числе ГБ III стадииаЦа24а(61,5а%) и II стадииаЦа15 (38,4а%) пациентов. У большинства больных третьей группы диагностирована АГ 2-й степени. По классификации Стражеско-Василенко 33(64,7%) больных имели IIА стадию, а 18(35,2%) IIБ стадию ХСН; II ФК ХСН диагностирован у 29(56,8%), III Цй у 22(43,1%) пациентов. Четвертую группу составили 52 мужчины с систолической ХСН в возрасте 65аЦа75 лет (средний возраст - 67,6аа0,4 лет). Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 51а(98,0а%) больных, в том числе у 26 (50,9а%) больных имел место ПИКС; у 32 (62,7а%) пациентов была выявлена стенокардия напряжения II ФК; 18 больных (35,2а%) имели стенокардию напряжения и ПИКС. Артериальная гипертония диагностирована у 42а(80,7а%) больных: ГБ II стадииаЦау 16 (38,0а%) и III стадииаЦау 26 (61,9а%) обследованных. На момент обращения АГ 1-й степени определена у 3 (7,1а%), 2-й степениаЦау 32а(52,3а%), 3-й степениаЦау 7 (16,6а%) больных. У 23(44,2%) больных диагностирован II ФК ХСН, у 29(55,7%) - III ФК. По классификации Стражеско-Василенко IIA стадию ХСН имели 39(75,0%), IIБ - 13(25,0%) больных. Группу контроля составили 30апрактически здоровых мужчин в возрасте 35аЦа55 лет (средний возраст 46,2аа7,6 лет).

Методы исследования. Запись ЭКГ проводили в 12 стандартных отведениях на аппарате BIOZET 8500, холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью системы Astrocard Meditek версия программы Standart II. Клинико-функциональное состояние сердца оценивали по данным эхокардиографии (Эхо-КГ) в М или В доплер-режимах на эхокардиографе Acusson 128XP10M. Снижение ФВ менее 45 % расценивали как критерий систолической дисфункции ЛЖ (ВНОК, 2009 г). Для оценки наличия и степени диастолической дисфункции использовали комбинированную оценку ТМДП и скорости движения митрального кольца. Критериями включения в группу лиц с диастолической дисфункцией было наличие показателя Е/А < 1 и ВИВР > 100, м/сек, (ВНОК, 2009 г). Биохимические исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории Алтайского краевого кардиологического диспансера, Алтайского краевого диагностического центра и Новосибирского областного диагностического центра. Гликемический индекс НОМА-IR, отражающий резистентность тканей к инсулину рассчитывали по формуле: глюкоза в ммоль/л (натощак) инсулин в мкЕд/мл (натощак) / 22,5. За критерий инсулинорезистентности принимали величину индекса НОМА > 2,5. Уровень гликированного гемоглобина HbA1C определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью наборов Roche (Швейцария). Показатели липидного обмена определяли с помощью энзиматического колориметрического метода с использованием стандартных наборов Biokon (Германия). Содержание ХСЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда:

ХСЛПНП ммоль/л = (ОХС, ммоль/л - ХСЛПВП, ммоль/л) - (ТГ, ммоль/л) /2,2

Уровень мочевой кислоты определяли колориметрическим методом, основанным на ее способности восстанавливать фосфорно-вольфрамовый реактив с образованием соединения голубого цвета.

Исследование натрийуретических пептидов. Содержание BNP-фрагмента pro BNP в плазме крови определяли иммуноферментным методом набором БИОХИММАК (ВСМ), Россия. Для популяции по исследованию группы контроля референс-диапазон составил от 0,007 до 0,15 фмоль/мл, МааmаЧа(0,07аа0,006) фмоль/мл.

Определение оксида азота. Использован метод количественного определения общего нитрита (NO2) в сыворотке с помощью набора БИОХИММАК, Россия. Принцип метода основан на ферментном превращении NO в NO2 с участием фермента нитрит-редуктазы. В группе контроля МааmаЧа(3,8аа0,1)амкг/л.

Определение содержания цитокинов. Концентрации ФНО-, ИЛ-1 и ИЛа4 определялись в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с помощью наборов ИФА-ВЕКТОР БЕСТ, Россия. В группе контроля диапазон ФНО- составил от 0,001 до 3,4 нг/мл, MааmаЧа(1,4аа0,2) нг/мл; ИЛ-4 - от 0,09 до 2,1 нг/мл, MааmаЧа(0,9аа0,09) нг/мл; ИЛ-1 - от 0,002 до 0,2 нг/мл, Mааm Ч (0,05 0,01) нг/мл.

Определение С-реактивного белка. Концентрацию СРБ определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью набора СРБ-ВИТАЛ, Россия. В группе контроля референс-диапазон составил 0,06 до 3,9 мг/л, МааmаЧа(3,9аа0,1) мг/л.

Показатели оксидативного стресса. Для оценки состояния оксидативного стресса определяли содержание продуктов перекисного окисления липидов (МДА, ДК) и показателей антиоксидантной защиты (каталаза, SH группы). Определение первичных продуктов ПОЛаЦаДК проводили с использованием метода В. Н. Верболович (1989), основанного на экстракции ДК смесью гептан-изопропанол. Для определения одного из промежуточных продуктов ПОЛаЦаМДА использовали методику М.аС. Гончаренко, А.аМ. Латиновой (1985) с тиобарбитуровой кислотой. Свободные SH группы в эритроцитах определяли по методу Х.аМ. Рубиной, А.аА. Романчук (1961). Метод определения активности каталазы по М.аА.аКоролюк основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс [КоролюкаМ.аА., 1988]. Диапазон показателя ДК в группе контроля составил 21,0аЦа33,1амкмоль/л, МааmаЧа(28,5аа0,5) мкмоль/л; МДАаЧа10,1аЦа13,5 мкмоль/л, МааmаЧа(7,5аа0,1) мкмоль/л; SH группы Ч 33,1аЦа42,4 мкмоль/л, МааmаЧа(39,1аа0,4) мкмоль/л; каталазы (КАТ) Ч 33,2аЦа41,1 мкмоль/л, МааmаЧа(36,8аа0,4) мкмоль/л.

Определение микроальбуминурии. Концентрацию альбумина в моче определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью набора ВЕСТОР-БЕСТ, Россия. За нормальные показатели принимали значения МАУ < 25 мг/л.

Статистическая обработка материала. Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: leo.biostat@gmail.com) под руководством кандидата технических наук, доцента В.аП.аЛеонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 9 и SPSS-19. Оценку нормальности распределения признаков в каждой группе проводили с помощью 4-х критериев: Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk), Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov), Крамера фон Мизеса (Cramer-von Mises) и критерия Андерсона-Дарлинга (Anderson-Darling). В том случае, когда одни критерии имели уровень значимости менее 5 %, а другие - боле 5 %, вывод делали по критерию Шапиро-Уилка как самому важному критерию. Если распределение признака принималось приближенно нормальным, то для анализа использовался параметрический критерий (Т-критерий Стьюдента). Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M m, где М - среднее, m - ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Для анализа взаимосвязи между количественными признаками использовался корреляционный анализ с оценкой ранговых коэффициентов корреляции Спирмена, а также метод частного парциального корреляционного анализа. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и множеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов [Леонов В. П., 1990; David W., 2000].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ и их обсуждение

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей, структурно-функциональных параметров сердца, уровня мозгового натрийуретического пептида, метаболических показателей у пациентов с диастолической ХСН различных возрастных групп. Основными причинами развившейся ХСН у больных обеих групп были АГ, ИБС и их сочетание. У пациентов обеих групп с диастолической ХСН несколько чаще диагностирована сопутствующая патология щитовидной железы, почек и органов дыхания без значимых различий между группами (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

с диастолической ХСН различных возрастных групп

Показатель	1-я группа N = 69	2-я группа N = 77	p 1-2
Возраст, лет	49,1 0,5	68,1 0,3	< 0,001
II ФК ХСН NYHA	66 (95,6 %)	75 (97,4 %)	> 0,05
III ФК ХСН NYHA	3 (4,4 %)	2 (2,5 %)	> 0,05
Окружность талии, см	103,5 1,4	101,9 2,0	> 0,05
ИМТ, кг/м	32,0 0,8	30,8 0,8	> 0,05
Абдоминальное ожирение	36 (52,1 %)	38 (49,3 %)	> 0,05
Ожирение I степени	4 (11,1 %)	22 (57,8 %)	< 0,001
Ожирение II степени	15 (41,6 %)	11 (28,9 %)	> 0,05
Ожирение III степени	17 (47,2 %)	5 (13,1 %)	< 0,01
САД, мм рт. ст.	170,9 3,7	161,2 3,9	> 0,05
ДАД, мм рт. ст.	106,7 2,1	96,8 2,3	> 0,05
Частота сердечных сокращений (ЧСС), в мин	75,4 1,1	76,3 1,3	> 0,05
Тахикардия покоя (ЧСС более 80 в мин), абс. (%)	9 (13,0 %)	11 (14,2 %)	> 0,05
Хрипы в легких, абс. (%)	2 (2,8 %)	3 (3,8 %)	> 0,05
Продолжение таблицы 1
Отеки, абс. (%)	1 (1,4 %)	0	> 0,05
Желудочковая экстрасистолия, абс. (%)	6 (8,6 %)	5 (6,4 %)	> 0,05
Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, абс. (%)	0	1(1,2 %)	> 0,05
Наджелудочковая экстрасистолия, абс. (%)	10 (14,4 %)	10 (12,9 %)	> 0,05
Пароксизмы фибрилляции предсердий,абс. (%)	12 (17,3 %)	13 (16,8 %)	> 0,05
Тест с 6-минутной ходьбой, м	387,5 4,3	374,1 6,2	> 0,05

Примечание: p - достоверность различий показателей между группами

По данным Эхо-КГ выявлено, что с возрастом развиваются выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ (табл. 2). Это проявляется в тенденции к переходу стадии замедленной релаксации к более тяжелой псевдонормализации и рестрикции и может быть обусловлено возрастными физиологическими изменениями, происходящими в мышце сердца, а также характером основного заболевания и имеющимися нарушениями метаболического статуса.

Таблица 2

Структурно-функциональные параметры сердца у больных с диастолической ХСН различных возрастных группах

Показатель	1-я группа, N = 69	2-я группа, N = 77
Возраст, лет	49,1 0,5	68,1 0,3***
П, мм	32,5 0,7	41,4 0,8***
КДР, мм	51,5 0,7	50,3 0,8
КСР, мм	32,5 0,6	30,6 0,7
ЗСЛЖ, мм	11,0 0,2	11,2 0,2
МЖП, мм	11,7 0,3	11,8 0,2
ФВ ЛЖ, %	67,9 0,7	69,1 1,2
ОТС, см	0,43 0,01	0,40 0,01
ФУ, %	37,9 1,4	36,3 1,6
Е/А	0,7 0,02	0,9 0,01***
ВИВР, м/сек.	112,5 0,9	114,1 0,9
ММЛЖ, г	286,1 15,4	272,8 12,2
ИММЛЖ	162,6 5,2	141,6 6,2**

Примечания: ** - p < 0,01; *** - p < 0,001

Уабольных с диастолической ХСН среднего и пожилого возраста выявлено более высокое, чем в группе контроля, содержание BNP-фрагмента pro BNP, что свидетельствует о высокой степени напряжения сердечной мышцы при данном типе сердечной недостаточности. Причем уровень BNP-фрагмента pro BNP у больных среднего возраста оказался достоверно выше, чем в группе контроля ((0,41аа0,03) фмоль/мл против (0,07аа0,006) фмоль/мл, соответственно, pа<а0,001) и недостоверно выше, чем у пожилых. У больных с диастолической ХСН среднего возраста выявлены более выраженные, чем у пожилых, нарушения углеводного обмена (табл. 3).

Таблица 3

Показатели углеводного, липидного и пуринового обмена уа

больных с диастолической ХСН различных возрастных групп

Показатель	1 группа N = 69	2 группа N = 77
Возраст, лет	49,1 + 0,5	68,1 0,3***
Глюкоза натощак, ммоль/л	4,0 0,1	5,4 0,1 ***
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л	5,9 0,1	6,4 0,1*
С-пептид, нг/мл	3,3 0,4	1,2 0,2*
Инсулин, мМЕ/л	18,0 1,0	13,4 0,8***
Индекс НОМА-IR, ед.	4,8 0,3	3,4 0,2**
HbAlC, %	5,7 0,2	6,0 0,1
Общий холестерин, ммоль/л	5,5 0,1	5,3 0,2
ХСЛПНП, ммоль/л	3,0 0,2	3,5 0,2
Триглицериды, ммоль/л	1,7 0,1	1,7 0,08
ХСЛПВП, ммоль/л	1,2 0,04	1,09 0,04*
Мочевая кислота, мг/дл	4,6 0,2	4,2 0,2

Примечания:*- p < 0,05;**-p < 0,01;***- p < 0,001

Это проявлялось в более высоких значениях показателей глюкозы, инсулина, С-пептида, индекса НОМАЦIR и преобладании больных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью (62,3а% против 49,3а% в группе пожилых), что, связано с наличием у большинства пациентов среднего возраста АГ и АО и совместно с дислипидемией влияет на формирование дисфункции эндотелия и процессы сердечного ремоделирования.

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей, структурно-функциональных параметров сердца, уровня мозгового натрийуретического пептида, метаболических показателей у пациентов с систолической ХСН различных возрастных групп. Больные с систолической ХСН составили соответственно 3-ю (среднего возраста) и 4-ю (пожилые) группы обследованных (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая характеристика больных

с систолической ХСН различных возрастных групп

Показатель	3-я группа N = 51	4-я группа N = 52	p 1-2
Возраст, лет	48,4 1,0	67,6 0,4	< 0,001
II функциональный класс ХСН по NYHA	29 (56,8 %)	23 (44,2 %)	> 0,05
III функциональный класс ХСН по NYHA	22 (43,1 %)	29 (55,7 %)	> 0,05
IIА стадия ХСН	33 (64,7 %)	39 (75,0 %)	> 0,05
IIБ стадия ХСН	18 (35,2 %)	13 (25,0 %)	> 0,05
Окружность талии, см	97,1 3,0	91,8 2,0	> 0,05
ИМТ кг/м	27,7 1,1	25,3 0,6	> 0,05
Число пациентов с абдоминальным ожирением: из них:	21 (41,1 %)	11 (20,7 %)	< 0,001
Ц ожирение I степени	15 (71,4 %)	10 (19,6 %)	< 0,001
Ц ожирение II степени	4 (19,0 %)	1 (1,9 %)	< 0,001
Ц ожирение III степени	2 (9,5 %)	0	< 0,05
САД, мм рт. ст.	129,0 3,8	134,0 3,6	> 0,05
ДАД, мм рт. ст.	84,4 2,4	84,6 2,3	> 0,05
ЧСС, в мин.	89,4 2,2	79,8 3,2	< 0,01
Тахикардия покоя (ЧСС > 80 в мин)	49 (96,0 %)	42 (80,7 %)	< 0,05
Хрипы в легких, абс.(%)	38 (74,5 %)	23 (44,2 %)	< 0,01
Периферические отеки, абс.(%)	5 (9,8 %)	11 (13,2 %)	> 0,05
Цианоз, абс. (%)	7 (13,7 %)	5 (9,6 %)	> 0,05
Гепатомегалия, абс.(%)	13 (25,4 %)	9 (17,3 %)	> 0,05
Желудочковая экстрасистолия, абс.(%)	35а(68,6 %)	23 (44,2 %)	< 0,05
Желудочковая тахикардия, абс.(%)	4 (7,8 %)	2 (3,8 %)	> 0,05
Наджелудочковая экстрасистолия, абс.(%)	20 (39,2 %)	13 (25,0 %)	> 0,05
Пароксизмы фибрилляции предсердий, абс(%)	12 (23,5 %)	8 (15,3 %)	> 0,05
Тест с 6-минутной ходьбой, м	290,4 13,1	310,7 14,6	> 0,05

Примечания:*- p < 0,05;**-p < 0,01;***- p < 0,001

Пациентов с ИБС в группе пожилых было больше, чем в группе среднего возраста (98,0а% против 74,5а% соответственно, pа<а0,001), в обеих группах преобладали больные со стенокардией напряжения. Больше половины больных обеих групп имели АГ, с преобладанием 2-й степени и III стадии гипертонической болезни у пациентов среднего возраста и пожилых. Достоверных различий в структуре сопутствующих заболеваний у больных обеих групп не выявлено. Основные симптомы ХСН (одышка, слабость, учащенное сердцебиение, ночное диспноэ) имелись у пациентов обеих групп, но частота их наличия преобладала у пожилых. В группе среднего возраста было больше лиц с АО, чем среди пожилых, причем преобладали больные с I и II степенями ожирения.

В 3-й и 4-й группах примерно поровну было пациентов с II и III ФК ХСН. В группе среднего возраста и среди пожилых преобладали лица с IIА и IIБ стадиями ХСН, без достоверных различий между группами. По характеру предшествовавшей медикаментозной терапии значимых различий между пациентами обеих групп не выявлено. Нарушение систолической функции ЛЖ проявлялось одинаково низкими в обеих группах показателями ФВ и ФУ, без статистически значимых межгрупповых различий (табл. 5).

Таблица 5

Структурно-функциональные параметры сердца у больных с систолической ХСН различных возрастных групп

Показатель	3-я группа, N = 51	4-я группа, N = 52
Возраст, лет	48,4 1,0	67,6 0,4***
П, мм	50,4 0,9	47,4 1,3
КДР, мм	70,9 1,2	66,4 1,6*
КСР, мм	59,3 1,3	54,6 1,7*
МЖП, мм	9,4 0,4	9,9 0,3
ЗСЛЖ, мм	9,0 0,4	9,4 0,3
ФВ ЛЖ, %	34,1 1,2	36,2 1,4
ОТС, см	0,2 0,01	0,3 0,01*
ФУ, %	15,7 0,9	15,3 1,6
ММЛЖ, г	386,4 18,8	349,4 28,1
ИММЛЖ	192,7 10,2	198,0 14,1
Е/А	1,7 0,2	1,2 0,4
ВИВР, м/сек.	91,0 2,9	97,9 3,5

Примечания: ** - pа<а0,01;*** - pа<а0,001

В связи с преимущественным увеличением показателя ИММЛЖ при нормальных значениях ОТС в обеих группах преобладало ремоделирование ЛЖ по эксцентрическому типу: в 3-й группе эксцентрическая ГЛЖ диагностирована у 14 (27,4а%), а в 4-й группе - уа9а(17,2а%) больных. У 13 (25,4а%) больных 3-й и у 4 (7,6а%) - 4-й группы наряду с систолической также диагностирована диастолическая дисфункция ЛЖ, соответствующая стадии псевдонормализации.

У пациентов с систолической ХСН среднего возраста уровень BNP-фрагмента pro BNP был достоверно выше (ра<а0,01), чем в группе пожилых, что может быть связано с преобладанием в группе среднего возраста лиц с более тяжелымиаЧаХСН IIА и IIБ стадиями, а возможно - и с возрастным истощением компенсаторных механизмов системы натрийуретических пептидов (табл. 6).

Таблица 6

Уровень BNP-фрагмента pro BNP у больных с систолической ХСН

различных возрастных групп

Показатель

3-я

группа

N = 51

4-я

группа

N = 52

Группа

контроля

N = 30

p 1-2

p 1-3

p 2-3

Возраст, лет

48,4 1,0

67,6 0,4

46,2 7,6

p<0,001

p>0,05

BNP-фрагмент

pro BNP, Фмоль/мл

0,2 0,03

0,1 0,02

0,07 0,006

p<0,01

p<0,001

p>0,05

Примечание: p - достоверность различий показателей между группами

Пациенты среднего возраста, в отличие от пожилых, имели более выраженные метаболические нарушения, а также отличались большим числом больных с АО, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и дислипидемиями. Инсулинорезистентность диагностирована у 18а(35,2а%) больных среднего возраста и у 8 (15,3а%) в группе пожилых (pа<а0,05), что, вероятно, связано с преобладанием в третьей группе лиц с абдоминальным ожирением.

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей и метаболических параметров у больных с диастолической и систолической ХСН среднего возраста. У больных среднего возраста с систолической ХСН достоверно чаще, чем у лиц с диастолической ХСН, документирована ИБС (74,5а% и 27,5а% случаев соответственно; pа<а0,001). С другой стороны, у больных с диастолической дисфункцией чаще диагностирована АГ (91,3а% и 76,4а% случаев соответственно; pа<а0,05). Процессы сердечного ремоделирования были более выражены у больных с систолической ХСН, но в группе лиц с диастолической ХСН, несмотря на сохраненную систолическую функцию ЛЖ, сердечное ремоделирование проявлялось утолщением МЖП и ЗСЛЖ, а также большими значениями показателя ОТС (pа<а0,001). У больных с диастолической ХСН среднего возраста содержание BNP-фрагмента pro BNP достоверно (pа<а0,001) превышало его уровень уалиц с систолической ХСН. При сравнении значений метаболических показателей у больных среднего возраста с разными типами ХСН оказалось, что больные с диастолической дисфункцией имеют более высокий уровень базальной инсулинемии, чем больные с систолической дисфункцией ((18,0аа1,0) мМЕ/л против (9,2аа0,5) мМЕ/л, pа<а0,001), а также С-пептида ((3,3аа0,4) нг/мл против (1,8аа0,2) нг/мл, pа<а0,001) и индекса НОМА-IR ((4,8аа0,3) ед. против (2,6аа0,1) ед., pа<а0,001), что связано с преобладанием в данной группе пациентов с АГ и АО. Больных с инсулинорезистентностью и дислипидемиями оказалось больше в группе с диастолической ХСН, а с гиперурикемией - с систолической ХСН (табл. 7).

Таблица 7

Частота различных метаболических нарушений

у больных среднего возраста с диастолической и систолической ХСН

Показатель	Больные с диастолической ХСН, N = 69	Больные с систолической ХСН, N = 51
Возраст, лет	49,1 0,5	48,4 1,0
Инсулинорезистентность, абс. (%)	43 (62,3 %)	18 (35,2 %) **
Гиперхолестеринемия, абс. (%)	44 (63,7 %)	20 (39,2 %)*
Повышение уровня ХСЛПНП, абс. (%)	41 (59, 4 %)	22 (43,1 %)
Смешанная дислипидемия, абс. (%)	43 (62,3 %)	12 (23,5 %)**
Снижение уровня ХСЛПВП, абс. (%)	11 (15,9 %)	15 (29,4 %)
Гипертриглицеридемия абс. (%)	30 (43,4 %)	13 (25,4 %)*
Гиперурикемия, абс. (%)	2 (2,8 %)	13 (25,4 %)**

Примечание: статистически значимое различие между группами: *pа<а0,05; **аpа<а0,01

Сравнительная оценка клинико-гемодинамических показателей и метаболических параметров у больных с диастолической и систолической ХСН пожилого возраста. Среди больных пожилого возраста с систолической ХСН оказалось достоверно больше лиц с различными формами ИБС, чем в группе с диастолической ХСН (50аЦа96,1а% и 18аЦа23,3а% соответственно; pа<а0,001). Стенокардия напряжения II ФК диагностирована при систолической ХСН у 32 (61,5а%) больных, ПИКС - у 26 (50,0а%), что достоверно превышает аналогичные показатели у лиц с диастолической ХСН. Артериальная гипертония определялась у абсолютного большинства больных как в группе с диастолической ХСН (87,0а%), так и в группе с систолической ХСН (80,7а%). В группе с систолической дисфункцией было достоверно больше, чем в группе с диастолической дисфункцией больных с сочетанием ИБС и АГ (59,6а% и 6,1а%, соответственно; pа<а0,001), что могло способствовать более выраженной миокардиальной дисфункции. В обеих группах выявлены больные с абдоминальным ожирением, причем в группе с диастолической ХСН их было достоверно больше, чем в группе с систолической ХСН (49,3а% против 20,7а%, pа<а 0,001) при преобладании лиц с I степенью ожирения. Средний показатель ИМТ был достоверно выше у больных с диастолической дисфункцией. Более выраженные объективные симптомы ХСН были присущи лицам с систолической дисфункцией. В группе больных с диастолической ХСН преобладали лица с I стадией ХСН (pа<а0,001) по классификации Стражеско-Василенко, а в группе больных с систолической ХСН с II А стадией и III ФК ХСН (pа<а0,001). Сердечное ремоделирование выявлено у больных пожилого возраста как при диастолической, так и при систолической ХСН. У больных с систолической ХСН оказались достоверно выше (pа<а0,001), чем в группе с диастолической дисфункцией, средние значения показателей ММЛЖ и ИММЛЖ. В группе лиц с диастолической ХСН выявлено утолщение МЖП и ЗСЛЖ и более высокие, чем у лиц с систолической ХСН, значения показателя ОТС (0,4аа0,01 против 0,3аа0,01, pа<а0,001 соответственно), наряду с изменениями показателей диастолической функции.

В группе пожилых с диастолической ХСН средние значения показателя BNP-фрагмента pro BNP (0,3 а0,09) фмоль/мл не отличались от значений у больных с диастолической ХСН (0,1 а0,02) фмоль/мл, pа>а0,05, в то же время, превышая норму, что подтверждает значимость определения МНП при сохраненной систолической функции ЛЖ.

Уровень инсулинемии и индекс НОМА-IR были выше у больных с диастолической ХСН, чем с систолической. Средние значения уровня инсулина составили (13,4аа0,8) мМЕ/л при диастолической дисфункции и (10,5аа1,0) мМЕ/л - при систолической, p < 0,001; а индекса НОМА-IR - (3,4аа0,2) ед. при диастолической дисфункции и (2,5аа0,1) ед. при систолической, pа<а0,001.

Количество больных с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, дислипидемиями было достоверно больше в группе с диастолической ХСН пожилого возраста, чем с систолической (табл.8).

Таблица 8

Частота различных метаболических нарушений

у больных пожилого возраста с диастолической и систолической ХСН

Показатель	Диастолическая ХСН, N = 77	Систолическая ХСН, N = 52
Возраст, лет	68,1 0,3	67,6 0,4
Инсулинорезистентностью, абс. (%)	38 (49,3 %)	8 (15,3 %)***
Гиперхолестеринемия, абс. (%)	48 (62,3 %)	16 (30,7 %)**
Повышение уровня ХСЛПНП, абс. (%)	40 (51,9 %)	14 (26,9 %)**
Снижение уровня ХСЛПВП, абс. (%)	9 (11,6 %)	14 (26,9 %)*
Гипертриглицеридемия, абс. (%)	33 (42,8 %)	15 (28,8 %)*
Смешанная дислипидемия, абс. (%)	31 (40,2 %)	9 (17,3 %)**
Гиперурикемия, абс. (%)	4 (5,1 %)	14 (26,9 %)*
Метаболический синдром, абс. (%)	29 (37,6 %)	13 (25,0 %)*

Примечания: * - p < 0,05; ** - p < 0,01;*** - p < 0,001

Частота встречаемости гиперурикемии оказалась больше (pа<а0,05) в группе пожилого возраста с систолической ХСН, что объясняет обнаруженные ассоциации уровня мочевой кислоты с ФВ ЛЖ, размерами его полостей и тяжестью клинических проявлений ХСН (например, определена отрицательная связь 6-минутного теста и уровня мочевой кислоты: r = -0,34, pа<а0,01).

Сравнительная оценка маркеров дисфункции эндотелия и оксидативного стресса у больных с диастолической и систолической ХСН различных возрастных групп. Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-1), рассматривавшихся нами в качестве маркеров дисфункции эндотелия, был достоверно выше у больных обеих групп с диастолической ХСН в сравнении с контролем. Уровень ФНО- и ИЛ-1 в группе пожилых были выше, чем у пациентов среднего возраста (pа<а0,001), и чем в контроле (pа<а0,001) (табл. 9).

Таблица 9

Показатели состояния эндотелия у больных

с диастолической ХСН различных возрастных групп

Показатель	1-я группа N = 69	2-я группа N = 77	Группа контроля N = 30	p 1-2	p 1-3	p 2-3
Возраст, лет	49,1 0,5	68,1 0,3	46,2 7,6	< 0,001	> 0,05	< 0,001
МАУ, мг/л	13,1 0,7	10,1 0,9	2,6 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
СРБ, мг/л	6,2 0,3	7,4 0,6	3,9 0,1	< 0,05	< 0,001	< 0,001
NO, мкг/л	8,1 0,2	6,2 0,2	1,9 0,1	< 0,001	< 0,001	< 0,001
ФНО-, нг/мл	2,5 0,1	3,4 0,1	1,4 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
ИЛ-1, нг/мл	0,2 0,03	0,3 0,01	0,05 0,01	< 0,001	< 0,05	< 0,001
ИЛ 4, нг/мл	1,4 0,2	2,2 0,3	0,9 0,1	> 0,05	< 0,05	< 0,05

Примечание: p Ч достоверность различий показателей между группами

Уровень СРБ был достоверно (pа<а0,05) выше у пожилых больных с диастолической ХСН, чем у лиц среднего возраста. Содержание NO было достоверно (pа<а0,001) выше у больных группы среднего возраста и пожилых с диастолической ХСН в сравнении с группой контроля, что может быть связано с его гиперпродукцией в ответ на гемодинамическую перестройку ЛЖ.

У больных с диастолической ХСН среднего возраста, в отличие от пожилых, выявлена более выраженная экскреция альбумина с мочой (13,1аа0,7) мг/л против (10,1а а0,9) мг/л, pа<а0,001, которая также рассматривается как один из маркеров наличия дисфункции эндотелия. Содержание МДА (18,3аа0,01) мкМ/л у пожилых больных с диастолической ХСН превышало соответствующий показатель (15,8аа0,03) мкМ/л, pа<а0,001, у больных среднего возраста, хотя уровень SH групп был достаточно высоким и в группе больных среднего возраста.

Определена взаимосвязь клинических показателей с активацией системы цитокинов и индексом инсулинорезистентности (ИЛ-1 и теста 6-минутной ходьбы, r = -0,25, pа<а0,01) и САД и индекс НОМА, r = 0,16, pа<а0,05). Подтверждено, что содержание NO при диастолической ХСН зависит от активации цитокинов (NOаи ФНО-, rа=а-0,34, pа<а0,001) и уровня BNP-фрагмента pro BNP (r =-0,16, pа<а0,05).

Содержание провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-1) у больных среднего и пожилого возраста с систолической ХСН оказалось достоверно больше, чем в группе контроля, а у пожилых уровень ФНО- достоверно выше, чем у пациентов среднего возраста. Также у лиц пожилого возраста уровень МАУ был выше, чем у больных среднего возраста ((14,2аа1,0) мг/л и (9,0аа0,8) мг/л соответственно, pа<а0,001), что отражает более выраженную степень дисфункции эндотелия у пожилых (табл. 10).

Больные с повышенным уровнем ФНО- и ИЛ-1 преобладали в группе пожилого возраста с систолической ХСН по сравнению с пациентами среднего возраста. Содержание МДА у пожилых больных с систолической ХСН (19,5аа0,4)амкМ/л было выше, чем в группе среднего возраста (17,3аа0,6)амкМ/л, pа<а0,05. Таким образом, больным с систолической ХСН независимо от возраста присущи нарушения функции эндотелия, что подтверждается высоким содержанием СРБ и активацией системы цитокинов и оксидативного стресса.

Таблица 10

Показатели состояния эндотелия у больных

с систолической ХСН различных возрастных групп

Показатель	3-я группа N = 51	4-я группа N = 52	Группа контроля N = 30	p 1-2	p 1-3	p 2-3
Возраст, лет	48,4 1,0	67,6 0,4	46,2 7,6	< 0,001	> 0,05	< 0,001
МАУ, мг/л	9,0 0,8	14,2 1,0	2,6 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
СРБ, мг/л	6,0 0,4	7,3 0,9	3,9 0,1	> 0,05	< 0,001	< 0,001
NO, мкг/л	6,1 0,6	5,9 0,2	1,9 0,1	> 0,05	< 0,001	< 0,001
ФНО-, нг/мл	3,6 0,2	4,6 0,1	1,4 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
ИЛ-1, нг/мл	0,23 0,07	0,34 0,03	0,05 0,01	> 0,05	< 0,05	< 0,001
ИЛ 4, нг/мл	2,1 0,3	1,2 0,2	0,9 0,1	< 0,05	< 0,05	< 0,05

Примечание: p Ч достоверность различий показателей между группами

В то же время, пожилым больным вследствие более длительного анамнеза ХСН, большей частоты артериальной гипертонии, возрастных изменений NO-продуцирующей функции эндотелия присущи более выраженные нарушения функции эндотелия, чем пациентам среднего возраста. В группе лиц с систолической дисфункцией среднего возраста уровень ФНО- был (3,6аа0,2) нг/мл, что превышало соответствующий показатель (2,5 0,1) нг/мл, p< 0,001 группы с диастолической дисфункцией (табл. 11).

Таблица 11

Показатели состояния эндотелия

у больных с диастолической и систолической ХСН среднего возраста

Показатель	Диастолическая ХСН N = 69	Систолическая ХСН N = 51	Группа контроля N = 30	p 1-2	p 1-3	p 2-3
Возраст, лет	49,1 0,5	48,4 1,0	46,2 2,7	> 0,05	> 0,05	> 0,05
МАУ, мг/л	13,1 0,7	9,0 0,8	2,6 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
СРБ, мг/л	6,2 0,3	6,0 0,4	3,9 0,1	> 0,05	< 0,001	< 0,001
NO, мкг/л	8,1 0,2	6,1 0,6	1,9 0,1	< 0,001	< 0,001	< 0,001
ФНО-, нг/мл	2,5 0,1	3,6 0,2	1,4 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
ИЛ-1, нг/мл	0,20 0,03	0,23 0,07	0,05 0,01	> 0,05	< 0,05	< 0,05
ИЛ 4, нг/мл	1,4 0,2	2,1 0,3	0,9 0,1	< 0,05	< 0,05	< 0,05

Примечание: p Цадостоверность

Уровень МАУ оказался выше у больных с диастолической дисфункцией, чем с систолической, что определяет значимое развитие эндотелиальной дисфункции уже на этапе диастолической ХСН. Содержание МДА у больных с систолической дисфункцией среднего возраста было достоверно выше, чем при диастолической дисфункции (17,3аа0,6) мкМ/л против (15,8аа0,03) мкМ/л, pа<а0,001.

В целом, лицам с систолической ХСН среднего возраста оказалась присуща более выраженная степень дисфункции эндотелия, но у больных с диастолической ХСН на фоне высокой частоты АГ, преобладания лиц с ожирением, метаболических нарушений, функция эндотелия также значительно нарушена. Активации провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных цитокинов у больных с систолической ХСН, а также более высокий, чем в группе с диастолической дисфункцией, уровень МАУ, свидетельствуют о более выраженном нарушении функции эндотелия у пожилых больных при систолической дисфункции ЛЖ.

У больных пожилого возраста с систолической ХСН уровень ДК, МДА также выше, чем в группе с диастолической ХСН, а уровень каталазы у больных с диастолической ХСН ниже, чем в группе с систолической ХСН, что свидетельствует о выраженной активации оксидативного стресса у пожилых больных с систолической сердечной дисфункцией (табл. 12). Предпосылками данных сдвигов являются возрастные изменения NO-синтезирующей функции эндотелия, а также инсулинорезистентность, возникающая на фоне нарушения микроциркуляции в органах и тканях.

С помощью метода бинарной логистической регрессии из вышеизученных признаков определены ряд предикторов формирования того или иного варианта дисфункции ЛЖ. Оказалось, что у больных среднего возраста МАУ, С-пептид, инсулин и индекс НОМА, а у пожилых МДА, ФНО- и ожирение являются факторами, в наибольшей степени прогнозирующими тип ХСН.

Таблица 12

Показатели оксидативного стресса

у больных с диастолической и систолической ХСН пожилого возраста

Показатель	Диастолическая ХСН, N = 77	Систолическая ХСН, N = 52	Группа контроля, N = 30	p 1-2	p 1-3	p 2-3
Возраст, лет	68,1 0,3	67,6 0,4	46,2 7,6	> 0,05	< 0,001	< 0,001
МДА эритроцитов, мкМ/л	18,3 0,01	19,5 0,4	11,5 0,2	< 0,001	< 0,001	< 0,001
SH группа,мкмоль/л	40,5 0,3	46,6 0,2	49,1 0,4	< 0,001	< 0,001	> 0,001
КАТ, мкмоль/л	38,3 0,7	42,5 0,2	45,8 0,4	< 0,001	< 0,05	> 0,001
ДК эритроцитов, мкМ/л эр	47,4 1,1	51,1 1,0	28,5 0,5	< 0,05	< 0,001	< 0,001

Примечание: p- достоверность

Полученные данные позволяют считать, что с возрастом, особенно при развитии систолической дисфункции, вклад метаболических нарушений в прогрессирование сердечной недостаточности снижается, зато возрастает активация системы цитокинов, оксидативного стресса, играющих ключевую роль в развитии синдрома метаболической кахексии. Изучение различных клинико-гемодинамических вариантов ХСН в совокупности с метаболическими сдвигами у пациентов, независимо от возраста, выявило тесную взаимосвязь типа дисфункции ЛЖ, обменных нарушений, дисфункции эндотелия и активации оксидативного стресса, что должно способствовать оптимизации подходов к профилактике и терапии.

ВЫВОДЫ

На формирование клинико-гемодинамических вариантов и характер течения ХСН оказывают влияние основное заболевание сердечно-сосудистой системы, способствующее развитию сердечной недостаточности, выраженность обменных нарушений и состояние функции эндотелия.
Уровень BNP-фрагмента pro BNP является интегральным маркером дисфункции ЛЖ при диастолической и систолической хронической сердечной недостаточности, однако, его значения у больных среднего возраста с диастолической дисфункцией (0,4аа0,03) фмоль/мл выше, чем у больных с систолической дисфункцией (0,2аа0,03) фмоль/мл, pа<а0,001, а при систолической ХСН у больных среднего возраста выше, чем у пожилых.
Больные с диастолической ХСН независимо от возраста характеризуются более высокими показателями инсулина, С-пептида, индекса НОМА-IR, большей частотой инсулинорезистентности, чем больные с систолической сердечной недостаточностью. Нарушения углеводного обмена у лиц среднего возраста при обоих клинико-гемодинамических вариантах хронической сердечной недостаточности более выражены, чем у пожилых, что подтверждается более высокими значениями гликемии, инсулина, С-пептида и большей частотой инсулинорезистентности.

4. При систолической ХСН процессы сердечного ремоделирования более выражены у больных среднего возраста, а при диастолической ХСН - у пожилых и определяются достоверно большим размером левого предсердия на фоне более высоких значений Е/А как одного из основных маркеров прогрессирования диастолической дисфункции.

5. В пожилом возрасте как при диастолической, так и при систолической ХСН дисфункция эндотелия более значима, чем в среднем возрасте, что проявляется большей степенью активации провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1); содержание NO в крови у больных с диастолической и систолической ХСН независимо от возраста превышает норму, при этом у пациентов пожилого возраста уровень NO при систолической ХСН выше, чем при диастолической.

6. При систолической ХСН у пожилых больных уровень МАУ статистически значимо выше, чем у лиц среднего возраста, и превышает таковой при диастолической ХСН в соответствующих возрастных группах.

7. Активация свободнорадикальных процессов свойственна больным с диастолической и систолической ХСН независимо от возраста; как при диастолической, так и при систолической ХСН уровень МДА достоверно выше у пожилых в сравнении с лицами среднего возраста, а при систолической ХСН достоверно выше, чем при диастолической.

8. Выявленные ассоциативные взаимосвязи подтверждают, что на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности наряду с дисфункцией эндотелия у пациентов среднего возраста в большей степени влияют метаболические нарушения, а у пожилых - активация оксидативного стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с диастолической и систолической ХСН независимо от возраста рекомендована комплексная оценка клинико-гемодинамических параметров, метаболических нарушений и функции эндотелия для определения влияния данных факторов на течение сердечной недостаточности и разработки оптимального плана лечебно-профилактических мероприятий.

2. Для ранней диагностики как диастолической, так и систоличской дисфункции ЛЖ рекомендовано определять уровень ВNP-фрагмента pro BNP, а дальнейшее мониторирование его содержания позволит оценить динамику состояния и эффект проводимой терапии.

3. Для снижения влияния метаболических нарушений на функцию ЛЖ рекомендовано с молодого возраста проводить коррекцию абдоминального ожирения как ключевого звена обменных нарушений.

4. Больным с различными клинико-гемодинамическими вариантами ХСН, особенно имеющим абдоминальное ожирение, рекомендована ранняя диагностика гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в связи с влиянием последних на активацию системы цитокинов, оксидативный стресс и функциональное состояние миокарда.

5. Больным с диастолической и систолической дисфункцией ЛЖ рекомендовано определение и мониторинг уровня мочевой кислоты, МАУ, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и показателей оксидативного стресса (МДА и каталаза), с целью адекватной оценки тяжести ХСН и эффекта проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА., Осипова И.аВ. Метаболические нарушения и функция эндотелия у пациентов с систолической и диастолической сердечной недостаточностью пожилого возраста / Кардиоваскулярная терапия и профилактика.аЦ 2009.аЦ № 5.аЦ С. 33-37, авторааЦа0,2 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Метаболические показатели, маркеры функции эндотелия и оксидативного стресса у пациентов пожилого возраста с систолической и диастолической ХСН / Сердечная недостаточность.аЦ 2009.аЦ Т. 10, № 2.аЦ C. 116-119, авторааЦа0,25 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА., Поспелова Т.аИ. Метаболические нарушения и функция эндотелия при диастолической ХСН в разных возрастных группах / Сердечная недостаточность.аЦа2010.аЦ Т 11, № 2 (58).аЦ С.116-119, авторааЦа0,17 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА., Поспелова Т.аИ. Показатели функции эндотелия, морфофункциональные параметры сердца и метаболический статус при диастолической хронической сердечной недостаточности у больных разных возрастных групп / Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.аЦ 2010.аЦ Том 3, № 3.аЦ С . 72-75, авторааЦа0,17 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Метаболический статус, уровень оксида азота и маркеров хронического воспаления у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью среднего возраста и пожилых / Пермский медицинский журнал.аЦ 2010.аЦ Т. 27, № 1.аЦ С. 83-90, авторааЦа0,5ап.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ. Нарушения в системе цитокинов и оксидативный стресс у больных хронической сердечной недостаточностью различных возрастных групп / Вестник Российской академии медицинских наук.аЦ 2010.аЦ № 2. Ц С. 25-28, авторааЦа0,17 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА., Поспелова Т.аИ., Кузинская О.аС., Косоухов А.аП. Клиническая картина, морфофункциональные параметры и функция эндотелия у пациентов с систолической ХСН разных возрастных групп / Цитокины и воспаление.аЦ 2010.аЦ Т. 9, №3.аЦ С. 30-34, авторааЦа0,13ап.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Значение оксидативного стресса и дисфункция эндотелия при диастолической ХСН у пациентов разных возрастных групп / Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 4 (78).аЦ С. 22-26, авторааЦа0,25 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Функция эндотелия и уровень мозгового натрийуретического пептида у мужчин с систолической сердечной недостаточностью в разных возрастных группах / Цитокины и воспаление.аЦа2009.аЦ Т. 8, № 1.аЦ С. 23-26, авторааЦа0,25 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Метаболический статус, функция эндотелия и морфофункциональные показатели сердца при диастолической хронической сердечной недостаточности у мужчин разных возрастных групп / Российские медицинские вести.аЦ 2009.аЦ Т. 14, № 3.аЦ С. 37-44, авторааЦа0,5ап.л.
Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ., Воробьева Ю.аА. Клинико-гемодинамические параллели и метаболический статус у пациентов с различными типами ХСН / Актуальные вопросы клинической кардиологииа: сборник научных работ. - 2008.аЦ С. 96-100, авторааЦа0,17 п.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА. Морфофункциональные параметры, метаболические нарушения и показатели функции эндотелия при диастолической ХСН в разных возрастных группах / Сибирский медицинский журнал.аЦ 2009.аЦ № 1 (выпуск 1).аЦ С. 135, авторааЦа0,6 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Метаболические нарушения и функция эндотелия у мужчин пожилого возраста с разными типами ХСН / Сибирский медицинский журнал.аЦ 2009.аЦ № 1(выпуск 1). - С.135-136, авторааЦа0,13ап.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ., Орлова А. Ф., Воробьева Ю. А. Клинико-гемодинамические параллели и метаболический статус у пациентов с различными типами хронической сердечной недостаточности / Кардиоангиология и ревматология. - 2009.аЦ №а1-2. - С.10-14, авторааЦа0,13 п.л.
Воробьева Ю.аА., Яхонтов Д.аА., Сукманова И.А., Дымова Д.аМ., Соболева А.аБ. Показатели гемодинамики и метаболический статус у больных с диастолической ХСН в зависимости от ИМТ / II конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности : сборник тезисов. - Москва, 2007. - С. 79, авторааЦа0,03 п.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ., Орлова А.аФ., Воробьева Ю.аА. Метаболические и микроциркуляторные нарушения у больных различными типами хронической сердечной недостаточности (тезисы) / Гемореология и микроциркуляция (отмолекулярных мишеней к органам и системным изменениям) : материалы международной конференции. - Ярославль, 2007. - С. 184, авторааЦа0.03 п.л.
Яхонтов Д.аА., Воробьева Ю.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ. Метаболические нарушения у мужчин с систолической и диастолической ХСН при ожирении / Сердечная недостаточностьаЦа2008 : тезисы III Конгресса общероссийской общественной организации. - Москва, 2008 - С.104-105, авторааЦа0,25 п.л.
Яхонтов Д.аА., Воробьева Ю.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ. Метаболический статус и параметры гемодинамики у пациентов с систолической ХСН при нормальной массе тела и ожирении (тезисы) / Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2008. - С.74, авторааЦа0,03 п.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики, метаболизма и функции эндотелия у пациентов с систолической ХСН в разных возрастных группах / Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2009.аЦ С.355, авторааЦа0,04ап.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Метаболические показатели, маркеры функции эндотелия и оксидативного стресса у пациентов с систолической и диастолической ХСН пожилого возраста / Российский национальный конгресс кардиологов : сборник тезисов.аЦ Москва, 2009.аЦ С. 75, авторааЦа0,06 п.л.
Сукманова И.аА., Яхонтов Д.аА. Функция эндотелия и уровень мозгового натрийуретического пептида у мужчин систолической ХСН в разных возрастных группах / Российский национальный конгресс кардиологова:асборник тезисов .аЦаМосква, 2009. - С. 73-74, авторааЦа0,13 п.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА., Воробьева Ю.аА. Клинико-гемодинамические параллели и метаболический статус у пациентов с различными типами хронической сердечной недостаточности / II Съезд кардиологов Сибирского Федерального округа : материалы съезда. - Томск, 2007. - С. 28, авторааЦа0,04 п.л.
Яхонтов Д.аА., Сукманова И.аА., Дымова Д.аМ. Показатели гемодинамики, метаболический статус и функция эндотелия при систолической ХСН на фоне артериальной гипертензии у пациентов разных возрастных групп / Артериальная гипертензия и ее осложнения : научно-практическая17 конференция.аЦаВолгоград, 2009. ЦаС. 28-29, авторааЦа0,08 п.л.
Yachontov D., Sukmanova I., Dymova D., Vorobijeva Ju . Microcirculation and Endothelial Function in Heart Failure Patients with Metabolic Disorders (тезисы) / Annual Meeting of the Society for Microcirculation and Vascular Biology(GFMVB). - Aachen, 2008. - P.147, авторааЦа0,03 п.л.
Yachontov D., Sukmanova I., Dymova D., Vorobijeva Ju. Microcirculation and Endothelial Function in Heart Failure Patients with Metabolic Disorders / 25th Conference of the Europen Society on Microcirculation. - Budapest, Hungary, 2008. - P.216, авторааЦа0,03 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ Цаангиотензинпревращающий фермент

ВИВР Цавремя изоволюметрического расслабления

ГБ Цагипертоническая болезнь

ГЛЖ Цагипертрофия левого желудочка

ДАД Цадиастолическое артериальное давление

ДK Цадиеновые конъютаты

ЗСЛЖ Цазадняя стенка левого желудочка

ИЛ Цаинтерлейкин

ИММЛЖ Цаиндекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ Цаиндекс массы тела

КАТ Цакаталаза

КДР Ц конечно-диастолический размер

КСР Ц конечно-систолический размер

П Цалевое предсердие

ХСЛПВП Цахолестерин липопротеинов высокой плотности

ХСЛПНП Цахолестерин липопротеинов низкой плотности

МДА Цамалоновый диальдегид

МЖП Цамежжелудочковая перегородка

МНП Цамозговой натрийуретический пептид

НОМА Цаиндекс инсулинорезистентности

ОТС Цаотносительная толщина стенок

ОХСа Цаобщий холестерин

ПОЛ Цаперекисное окисление липидов

РААС Царенин-ангиотензин-альдостероновая система

САД Цасистолическое артериальное давление

САС Цасимпатико-адреналовая система

СРБ ЦаС-реактивный белок

ТГ Цатриглицериды

ТМДП Цатрансмитральный диастолический поток

УО Цаударный объем

ФВ Цафракция выброса

ФК Цафункциональный класс

ФНО Цафактор некроза опухоли

ФУ Цафракция укорочения

Е/А Цасоотношение скоростей раннего диастолического наполнения и

наполнения в систолу предсердий

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog